Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Заполните контактные данные (гарантируем конфиденциальность):
Имя:
Возраст:
Пол:
Город:
E-mail:
Телефон для связи:
Выберите вариант ответа или напишите свой.
1. Испытываете / испытывали ли Вы время от времени внезапный приступ страха?
да
нет
2. Как давно вас беспокоят приступы страха?
меньше месяца
3 месяца
6 месяцев
год
3 года
5 лет
10 лет
более 10-и лет
3. В каких ситуациях возникают подобные чувства?
в метро
при поездках на автомобиле
в пробках
в самолете
в лифте
в туннелях
дома, в одиночестве
в дальних поездках
в любом месте, где нет медицинской помощи
может возникнуть где угодно
+ Свой вариант...
4. Сколько по времени длится приступ паники?
несколько секунд
несколько минут
10 минут и более
около получаса
больше часа
всегда по-разному
5. Как долго длится приступ паники на пиковой точке?
минуту
5 минут
10 минут
15 минут
30 минут
1 час
весь день длится!!!
6. Насколько силен приступ паники по 10-и бальной шкале?
Полное спокойствие 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 Не могу это выносить
7. Что вы делаете во время приступа страха?
Ничего не делаю. Жду, когда пройдет
Пью таблетки
Покидаю место, где случился приступ
Звоню в скорую
Стараюсь отвлечься, переключиться на другое
+Свой вариант...
8. Как часто у вас возникают приступы?
несколько раз в день
1 раз в день
несколько раз в неделю
1 раз в неделю
несколько раз в месяц
1 раз в месяц
Реже чем раз в месяц
9. Отказываетесь ли Вы от посещения мест, где случались приступы страха/дискомфорта, чтобы избежать их повторения?
да
отказываюсь частично
нет
5. За последний месяц как часто Вам приходилось беспокоиться и опасаться очередного приступа паники по шкале от 0 до 10-и?
Не беспокоился 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 Постоянно беспокоюсь
6. В социальных ситуациях, когда за Вами наблюдают или оценивают, испытываете ли Вы страх, тревогу, беспокойство?
да, всегда
только в ситуации с незнакомыми/малознакомыми людьми
редко беспокоюсь
мне все равно, что обо мне подумают другие
7. Испытывали ли Вы приступ страха/тревоги вне социальных ситуаций?
да
нет
8. Часто ли Вы тревожитесь о своем будущем, переживаете о здоровье близких, о финансовом благополучии и пр.?
я не думаю об этом
редко переживаю
часто переживаю
постоянно переживаю
9. Какие мысли у вас возникают перед началом и во время приступа паники?
Вдруг я умру?
Вдруг упаду в обморок?
Вдруг остановится сердце?
Вдруг сойду с ума?
Может у меня шизофрения?
Вдруг инфаркт?
Вдруг инсульт?
Вдруг задохнусь?
Вдруг я утрачу над собой контроль и сделаю что-то с собой?
Вдруг я утрачу над собой контроль и сделаю что-то с другими?
+Напишите свои другие мысли...
10. Имеете ли Вы при себе "спасательные средства" (таблетки, алкоголь и пр.) на случай, если станет плохо?
Я принимаю таблетки и они всегда со мной
Я принимаю таблетки, но они лежат дома
Ношу с собой, но не употребляю
Не принимаю таблетки
11. Отметьте все минимально выраженные симптомы во время приступа страха / тревоги.
Затруднение дыхания
Сердцебиение/замирание сердца
Удушье
Оцепенение/покалывание/дрожь
Тошнота/дискомфорт в животе
Боль в груди/дискомфорт
Ощущение жара/холода
Потливость
Чувство нереальности
Неустойчивость/головокружение/предобморочное состояние
Страх смерти
Страх утратить контроль/сойти с ума
12. Проходили медицинское обследование здоровья? Каковы результаты?
Ответ...
13. Уже проходили лечение? Какие результаты?
Ответ...
14. Дополнительная информация. Если есть что еще сказать пишем сюда.
Ответ...
Сохраните документ, и отправьте его нам по почте на paniki.net@gmail.com, результаты мы вышлем вам в ответном письме.