Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой СГи ПД
_____________Т.В. Честнова
«____» __________ 2013 г.
Вопросы по эпидемиологии
Эпидемиология - это наука, которая изучает закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей и разрабатывает меры борьбы и профилактики. Первоначально предметом считались все массовые заболевания – эпидемии (в основном инфекционные), т.е. предметом стал эпидемический процесс. Сейчас – возникновение и распространение любого патологического состояния и состояние здоровья.
Эпидемический очаг – место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых возбудитель способен передаваться от источника инфекции к людям. Границами очага определяются особенностями механизма передачи конкретной инфекционной болезни и специфическими особенностями среды, в которой пребывает источник инфекции.
Метод эпидемиологического обследования очагов — специфическая совокупность приемов, которая предназначена для изучения причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в этом очаге. Это означает, что целью эпидемиологического обследования очага является выявление источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи и контактных, подвергшихся риску заражения.
Приемы, используемые эпидемиологом при проведении эпидемиологического обследования очагов:
• опрос больного и лиц, с ним соприкасавшихся;
• изучение медицинской и другой (ветеринарной, по организации водоснабжения, питания, жилищно-коммунального благоустройства и т. п.) документации;
• санитарное обследование очага;
• лабораторные и инструментальные исследования больного, контактных и подозреваемых факторов передачи;
• эпидемиологическое наблюдение в течение максимального инкубационного периода.
Продолжительность существования эпидемического очага определяется временем пребывания источника и сроком максимального инкубационного периода конкретной инфекции. После убытия больного или его выздоровления очаг сохраняет свое значение в течение максимального инкубационного периода, так как возможно появление новых больных.
Время между максимальным и минимальным инкубационным периодом. Необходимо знать точную дату заражения.
Эпидемиологическое обследование очагов малоэффективно (или может быть неэффективным) при следующих обстоятельствах: • единичный случай заболевания (за исключением экзотических инфекций); • наличие при данной нозоформе носительства, особенно если оно доминирует по частоте по отношению к манифестным формам инфекции; • вероятность общения в различных местах (транспорт, магазины и т. д.); • вероятность заражения на значительном расстоянии от местонахождения источника инфекции (например, контаминация продукта на пищевом предприятии — заражение в домашних условиях).
И действительно, в стационарах хотя и имеет место смена пациентов, но она строго контролируема, под контролем находится система питания (даже принесенные извне продукты могут быть учтены и даже исследованы), учитываются все медицинские манипуляции, особенно инъекции, включая введение препаратов с помощью сосудистых и других катетеров, различные инвазивные диагностические и лечебные процедуры, характер наркоза, оперативные вмешательства и т. д.
Эпидемиологическое определение случая представляет собой набор стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания/состояния.
Стандартное эпидемиологическое определение случая обеспечивает единообразную диагностику каждого случая, независимо от того, когда или где он возник и кто его выявил, позволяет сравнить количество случаев, возникших в определенное время/в определенном месте с количеством случаев, возникших в другое время/в другом месте.
В отличие от показателей инцидентности, которые отражают частоту возникновения заболеваний, показатель превалентности используется для количественного описания состояния заболеваемости. Превалентность отличается от инцидентности тем, что учитывает не только те заболевания, которые возникли за изучаемый период времени, а все, которые имеются в наблюдаемом периоде, т. е. описывает уровень распространенности болезни. При этом речь идет либо о достаточно коротком периоде времени (периодная превалентность), либо (гораздо чаще) о конкретном моменте времени (моментная или точечная превалентность).
В количественном отношении показатель превалентности (П) определяется как отношение числа всех существующих в определенный момент (короткий период) времени случаев заболевания (Р) к численности популяции риска в этот же момент времени (N): П=P(*10n)/N
Прием сопутствующих изменений обычно используется при оценке событий в динамике (выявление изменений во времени, пространстве и т.д.). Британские и американские врачи отметили, что динамика смертности от рака легкого и динамика количества сигарет, выкуриваемых в день, синхронны. Это позволию им сформулировать гипотезу о факторе риска (причине) смерти от рака.
К аналитическим приемам исследования относятся: - Приемы формальной логики, - Приемы статистики (оценка коэффициента корреляции, коэффициента регрессии, относительного риска, отношения преобладаний и др.). - Когортные исследования. - Исследования случай-контроль. Цель аналитических приемов исследования — оценка гипотез о причинах (факторах риска) возникновения заболеваний (других исходов).
Наиболее простыми и доступными приемами для оценки гипотез являются приемы биостатистики, с помощью которых проводится статистическое испытание гипотез. Так, если в двух группах населения выявлены различия в показателях заболеваемости и эти различия гипотетически связывают с каким-либо фактором, то в пределах каждой группы статистически достоверно должны быть чаще те, кто подвержен действию этого фактора, по сравнению с теми, на кого этот фактор не оказывает действие, или это действие менее выраженное. При оценке событий в динамике используется корреляционный анализ. При этом сопоставляются частотные показатели возникшей патологии и частотные или количественные характеристики упомянутого фактора. В зависимости от величины коэффициента корреляции судят о силе связи между предполагаемой причиной и ее действием (заболеваемостью). Чем сильнее связь (например, г=0,9), тем вероятнее значение этой причины. Важно, однако, иметь в виду необходимость дифференциации причинно-следственных статистических связей от обычных непричинных, случайных. В последнем случае речь идет о синхронизации событий, не связанных между собой. Чаще всего это наблюдается тогда, когда одна категория явлений влияет одновременно на две другие, в результате между последними проглядывается кажущаяся связь. Здесь для исключения ошибок очень важно профессиональное мастерство. В процессе оценки гипотез одни из них подтверждаются, другие отвергаются, при этом формируют новые гипотезы.
21. 31.Что такое когортные исследования? В когортном исследовании из популяции отбираются две или более группы (когорты), изначально не имеющих изучаемого заболевания. Отличаются группы тем, что на одну воздействует изучаемый фактор, а на другую нет. После этого они сравниваются между собой на предмет появления данного заболевания. Проспективным называется исследование, когда сбор данных осуществляется в настоящее время и продолжается до осуществления анализа. Другими словами, экспонированные и неэкспонированные субъекты включаются в исследование (либо случайно, либо в зависимости от наличия или отсутствия воздействия фактора прежде, чем появляется исход). Однако существует и другая возможность: популяцию, где уже возникли случаи интересующего нас заболевания, можно точно так же разделить на когорты, отличающиеся по наличию или отсутствию воздействия изучаемого фактора риска в прошлом, и сравнить распределение изучаемых исходов в когортах (при наличии соответствующей информации о воздействии). Другими словами, субъекты исследования подбираются после наступления исхода. Такое когортное исследование называется ретроспективным (историческим).
22, 32. Что такое исследования «случай-контроль»?
При организации исследования «случай-контроль» из популяции отбираются лица, исходя из того, имеется или не имеется у них изучаемое заболевание (любой другой изучаемый исход). Структура исследования случай-контроль подразумевает наличие двух групп наблюдения: Опытная группа (случаи) включает лиц, у которых выявлено данное заболевание (либо иной изучаемый исход). Контрольная группа (группа сравнения) включает лиц, у которых данное заболевание (либо любой исход) отсутствует. Опытную и контрольную группы делят затем на две подгруппы: «экспонированных» и «неэкспонированных» к изучаемому фактору риска. При формировании группы случаев необходимо быть уверенным в однородности исхода, поскольку похожие заболевания или исходы могут иметь разные факторы риска, например: не все заболевания кишечными инфекциями, выявляемые в изучаемой популяции только по наличию диарейного синдрома, могут быть отобраны для исследования. Следует стремиться по возможности использовать «инцидентные» (вновь диагностированные) случаи, нежели «превалентные» (уже существующие в данный момент времени). Исследование «случай-контроль» обладает рядом очевидных преимуществ. Прежде всего, эта схема аналитического исследования превосходна для редких заболеваний (в когортном исследовании в такой ситуации численность изучаемой популяции может оказаться непомерно высокой). Исследование «случай-контроль» позволяет быстро получить ответ и является поэтому методом выбора при расследовании вспышек. Проблемы, возникающие при проведении исследований «случай-контроль», связаны с тем, что интересующие данные о воздействии фактора могут быть недоступны или неточны. Иногда просто не удается выбрать достаточное количество контролей, удовлетворяющих сформулированным выше требованиям.
Абсолютный риск, связанным с потенциальным фактором риска (Re), измеряет вероятность изучаемого исхода у лиц, подверженных действию данного фактора («экспонированных к нему»). Rэ = а/а+b
Абсолютный риск при отсутствии действия фактора риска (R ne ) отражает вероятность изучаемого исхода у лиц, не находящихся под воздействием данного фактора (« не экспонированных к нему»). R н э = с/с+d
Относительный риск (RR)это показатель, полученный в результате деления абсолютных рисков. RR = Rэ/R нэ. Если относительный риск больше единицы, то возникновение болезни может быть связано с данным фактором риска.
Доверительный интервал- диапазон всех возможных значений точной оценки, в котором, если повторить исследование неограниченное количество раз, будет содержаться истинная оценка с вероятностью не менее 95%. По сути вычисление доверительных интервалов для RR представляет собой попытку совместить представление о размерах воздействия фактора и оценку вероятности случайности наблюдаемых различий в заболеваемости лиц, подверженных действию изучаемого фактора и свободных от него. Если изучаемый фактор действительно является причиной заболевания, то нижняя граница доверительного интервала должна быть больше 1.
Разность рисков – это разница между абсолютными рисками при наличии и отсутствии экспозиции к изучаемому фактору, показывает абсолютное увеличение заболеваемости в связи с действием фактора. RD=Re-Rne.
Иногда этот показатель называют атрибутивным риском. Атрибутивная фракция – это отношение разности рисков к абсолютному риску у экспонированных, выражается в процентах. Представляет собой долю всех случаев заболевания у экспонированных.
Организм (макроорганизм) становится хозяином для того вида постороннего живого агента, который находит условия для питания и размножения. В том случае, если организм не может стать средой обитания для микроорганизма (из-за отсутствия необходимых условий не включаются его метаболические процессы), последний отмирает или (и) механически удаляется как инородное тело. Речь, таким образом, идет о видовой восприимчивости к тому или иному паразиту или, наоборот, невосприимчивости. В прошлом это последнее явление называлось видовым иммунитетом, хотя к иммунитету оно не имеет никакого отношения. Так, человек страдает от вируса кори, но не болеет чумой собак, вызываемой вирусом, сходным с вирусом кори; болеет брюшным тифом, но безразличен к внедрению Salmonella pullorum, которая вызывает тяжелую смертельную инфекцию у кур.
Неспецифические факторы защиты; механические (кожа, слизистые покровы, лимфатические узлы), клеточные (макро- и микрофаги), гуморальные (комплемент, лизоцим, бета-лизин, интерферон и др.) — обладают ограниченными возможностями (за исключением кожных покровов). Поэтому в эволюционном развитии постепенно сформировалась дополнительная, новая система, обеспечивающая борьбу с помощью механизмов, направленных строго специфично против внедрившегося паразита. Речь идет об уже упомянутой иммунной системе.
Источник инфекции (первое звено элементарной ячейки) — это естественная среда обитания паразита, где происходит его питание (включение метаболических процессов), размножение и осуществляется затем выход, выброс за пределы источника. Источником при инфекциях, которые свойственны лишь человеку, т. е. антропонозах, может быть, разумеется, только человек. Источник инфекции при формировании эпидемического процесса, вызванного патогенными паразитами, — это больной человек (манифестная форма инфекции разной степени выраженности) или носитель (за исключением кори и некоторых других нозоформ, которые вызываются как бы абсолютно патогенными возбудителями). При инфекциях, вызываемых непатогенными паразитами, источником является только здоровый человек.
Первичное носительство — это носительство людей, которые встречаются с паразитом впервые в жизни, т. е. бессимптомная инфекция не может быть связана с защищающей функцией иммунитета.
Вторичное (иммунное) носительство представляет большую эпидемическую угрозу. При некоторых нозоформах иммунитет, защищая от заболевания, не в состоянии обеспечить уничтожение возбудителя. В таких случаях носители выделяют возбудителя достаточно длительное время и в больших количествах (концентрация его в выделениях достигает значительных цифр). Опасность таких носителей усугубляется невозможностью их выявления без наводящих эпидемиологических данных или без специальных лабораторных исследований.
механизм передачи — обеспечивает распространение паразита в популяции тем быстрее, чем более приспособлен к условиям жизни людей в обществе. В настоящее время этом отношении наиболее значим воздушно-капельный механизм передачи, поскольку при его действии, если отсутствуют эффективные средства вмешательства в эпидемический процесс, заболеваемость особенно высока.
Восприимчивый организм.Из вышесказанного можно заключить, что вероятность включения в циркуляцию паразита третьего звена — реципиента или восприимчивого организма — зависит как от состояния самого организма, так и от мощности источника инфекции и эффективности механизма передачи. Чем дольше выделяется паразит и чем выше его концентрация в выделениях, тем больше вероятность получения достаточной дозы для возникновения инфекционного процесса у восприимчивых людей.
Фекально-оральному механизму передачи соответствует основная локализация возбудителя в пищеварительной системе организма хозяина. В связи с тем, что паразит локализуется чаще всего в кишечнике, эти заболевания называют обычно кишечными инфекциями. Между тем после обнаружения микроорганизмов, которые вегетируют в слизистой оболочке желудка (хеликобактер), правомерно говорить о желудочно-кишечных инфекциях. Известно немало примеров первичного рака пищевода.
К основным нужно отнести водный и пищевой путь фекально-орального механизма передачи. Это связано, во-первых, с тем, что именно указанные пути могут обеспечить заражение достаточно большими дозами возбудителя. Во-вторых, надо иметь в виду, что инфекционный процесс может развиться в том случае, если возбудитель оказывается в (на) восприимчивых тканях. Чаще всего локализация инфекционного процесса связана со слизистой оболочкой кишечника (именно поэтому укоренилось понятие «кишечные инфекции»). Попадание в указанные слизистые оболочки возможно практически только после заглатывания зараженной пищи или воды (при пустой ротовой полости глотательный акт невозможен).
Пищевые продукты заражаются контаминированными руками источника инфекции (конечно, возможно заражение продуктов при использовании контаминированной воды для мытья посуды, в которую затем кладут продукты, или для мытья самих продуктов — такой вариант возможен, им нельзя пренебрегать, но не следует и преувеличивать его значимость). Опасно заражение руками источника инфекции продукта после термической обработки (молочные, мясные, рыбные продукты, кондитерские изделия и т. д.) или продукта, который не подвергается термической обработке (овощи, фрукты и др.). Допускается заражение продуктов мухами. Мухи, как фактор передачи, изучались многократно с помощью различных методов (энтомологических, микробиологических, экспериментальных, эпидемиологических и др.). Выводы были самые разнообразные — от признания их ведущей, доминирующей роли в передаче возбудителя, до полного отрицания их значимости.
Объективный анализ значения так называемого «мушиного фактора» позволяет высказать несколько замечаний: 1) мухи не являются биологическим хозяином возбудителей кишечных инфекций — в организме мух размножение не наблюдалось; 2) мухи-копрофилы за счет челночных перемещений могут на лапках и брюшке механически перенести возбудителей с фекальных масс на пищевые продукты, но количество возбудителя при этом не может быть значительным; 3) обилие мух может привести к тому, что механический перенос возбудителей с фекальных масс на пищевые продукты может приобрести эпидемическое значение, т. е. становится опасным; 4) мухи могут оказать влияние на заболеваемость только летом; 5) летний сезонный подъем заболеваемости, уровень которого зависит от внешней температуры, наблюдается не только в местах, где концентрация мушиной популяции велика, но и в городах с чрезвычайно малым числом мух, что свидетельствует о наличии статистической, но отнюдь не всегда причинно-следственной, связи между обилием мух и высокой летней заболеваемостью. Итак, можно отметить, что при высокой концентрации мушиной популяции их роль в переносе возбудителей кишечных инфекций может быть опасной, но в условиях средних широт и при малом числе мух в любых климатических зонах их значение или ничтожно, или вообще они не играют роли. Сезонный летний подъем заболеваемости имеет другую причину, хотя при множестве мух он может быть более выражен. Оказавшийся в пищевом продукте возбудитель может какое-то время сохраняться, хотя в зависимости от физико-химических особенностей продукта, температуры хранения, свойств (устойчивости) самого микроорганизма и некоторых других характеристик идет понижение его концентрации, а затем и гибель. В некоторых случаях при определенных обстоятельствах (продукт представляет собой хорошую среду для размножения, хранение готовой продукции при благоприятствующей росту бактерий температуре) возможно накопление возбудителя в продукте. Но это касается только бактериальных форм, вирусы в продукте могут сохраняться, но не размножаться.
Эпидемический процесс проявляется по-разному в зависимости от того, размножается или только сохраняется возбудитель в продукте. При заражении продукта в самом очаге или за его пределами (на предприятии-изготовителе, при транспортировке, в магазине, рынке и т. п.), если затем не последует накопление возбудителя (или оно будет незначительным), эпидемический процесс будет проявляться в основном в виде единичных (спорадических) случаев, т. е. очаговость практически будет (может) отсутствовать. В тех местах, где население обеспечивается доброкачественной водой, такой пищевой путь заражения определяет при некоторых нозоформах (дизентерия и некоторые другие) сложившийся ординарный уровень заболеваемости По существу, в этом ординаре отражается вероятность заражения пищевых продуктов, а именно состояние санитарно-гигиенического обеспечения всей системы питания населения.
Локальные пищевые вспышки, которые являются результатом накопления возбудителя в продукте перед самым его потреблением, развиваются, как правило, остро: резкий подъем заболеваемости, резкий спад (если продукт после однократного потребления полностью израсходован), затем некоторое время возможно вялое течение эпидемического процесса (так называемый контактный хвост).
Водный путь передачи инфекции. Водные эпидемии. Вода контаминируется фекальными массами, поступающими в почву (канализационную систему, в частности). Этот процесс заражения воды может быть либо кратковременным и даже моментным, либо длительным, как бы постоянным, перманентным. Соответственно, можно говорить об острых или хронических водных эпидемиях и вспышках . Пример острой водной вспышки в небольшом городе показан на рисунке. Особенно демонстративны острые водные эпидемии при сочетайной аварии централизованных систем водоснабжения и канализации. Крупные водные эпидемии (вспышки), как правило, полиэтиологичны. Это проявляется, в частности, в том, что имеет место последовательное развитие эпидемий (вспышек) различных по природе заболеваний.
Контактно-бытовой путь передачи, т. е. заражение за счет контамини рованных предметов обихода (игрушки, посуда и т. д.), реализуется лиш при неблагоприятном стечении обстоятельств, прежде всего в детских уч реждениях, в которых не соблюдается предусмотренный необходимы] санитарно-гигиенический режим. Контактно-бытовая передача при кишечных инфекциях, поскольк объекты внешней среды контаминированы небольшим количеством фе кальных масс и, соответственно, небольшой дозой возбудителя, по-види мому, имеет значение в распространении лишь некоторых (но не всех кишечных инфекций. При действии контактно-бытовой передачи обязательно должна быть очаговость (как уже говорилось, вероятность за ражения контактно-бытовым путем зависит от тесноты общения), а так же медленное и не очень мощное развитие эпидемического процесс.
Воздушно-капельному механизму передачи соответствует локализация возбудителя в дыхательной системе организма. Необходимо отметить, что существует несколько названий обсуждаемого механизма передачи. Наряду с приведенным в заголовке названием эта группа инфекций имеет наименования аэрогенных, аспирационных, аэрозольных, капельных.
Человек при разговоре, особенно громком, при актах, сопровождающих патологию — кашле, чиханье, выбрасывает в воздух в виде капелек слизь, находившуюся на поверхности эпителия (первая фаза механизма передачи). За счет кинетической энергии выброса капельки слизи летят вперед на несколько метров (при громком разговоре) и даже до десятка метров (при чиханье, особенно при кашле). Пространство, в котором оказываются выброшенные капельки, проецируется на землю (пол) в виде эллипса, именуемого динаминеской проекцией. В зоне динамической проекции под действием гравитационных сил (притяжение Земли) происходит оседание капелек. Быстрее всего оседают крупные капельки (диаметром примерно 100 мк), хотя, обладая наибольшей кинетической энергией, они летят дальше всего. Процесс оседания ускоряется за счет агрегации (коагуляции) частиц и завершается в течение нескольких секунд — это срок существования капельной фазы аэрозоля. В зоне динамической проекции концентрация аэрозольных частиц (капелек) максимальная для каждого эпизода формирования аэрозолей и более или менее постоянная, поскольку оседание сопровождается уменьшением объема, занятого аэрозолями. Наряду с оседанием наблюдается рассеивание мелких аэрозольных частиц (диаметр примерно 10 мк и меньше). Рассеивание сопровождается уменьшением концентрации аэрозольных частиц пропорционально квадрату расстояния, т. е., например, на расстоянии 3 м от места формирования аэрозоля концентрация уменьшается в 9 раз, 4 м — в 16 раз и т. д.
Рассеивание продолжается до достижения постоянной (единой) концентрации для данного объема помещения, в условиях открытого пространства (вне помещений) рассеивание даже при отсутствии ветра ведет к очень быстрому падению концентрации до нулевого уровня. Эти мелкие частицы начинают по поверхности подсыхать, формируя так называемые ядрышки (внутри сохраняется влажный субстрат), затем полностью высыхают, превращаясь в пыль. Осевшие на поверхность капельки также высыхают и при движении воздуха (при уборке помещения и т. д.) могут формировать вторичные твердофазные аэрозоли — пыль (все разбираемые процессы характеризуют вторую фазу механизма передачи). Наряду с представленной достаточно принципиальной, хотя и весьма схематичной, трансформацией физического состояния аэрозоля (так называемым его «физическим распадом»), имеет место также «биологический распад», т. е. отмирание микроорганизмов, находящихся в аэрозольных частицах. Вдыхание аэрозолей, содержащих микроорганизмы, ведет к заражению (третья фаза механизма передачи). Крупные аэрозольные частицы (примерно 100 мк) оседают в самых верхних отделах дыхательного тракта (носу и носоглотке), чем мельче аэрозольные частицы, тем они глубже проникают в дыхательную систему. Аэрозольные частицы размером менее 50 мк оседают не все: движение воздуха в дыхательном тракте ведет к тому, что часть мелких и, соответственно, легких частиц при выдохе удаляется. Чем мельче частицы, тем вероятность их удаления выше. Указанное обстоятельство весьма заметно сказывается на характере развития эпидемического процесса.
заболеваемость гриппом, корью (в допрививочное время), ветряной оспой, краснухой, менингококковой инфекцией (в последнем случае — если учитывать не только генерализованные манифестные формы) и другими болезнями, возбудители которых слабоустойчивы во внешней среде, занимает доминирующее положение в патологии (или инфицированности — менингококковая инфекция) дыхательных путей. Заболеваемость дифтерией (допрививочное время), скарлатиной и стрептококковой ангиной, стафилококковой инфекцией дыхательных путей была всегда (даже если учесть носительство) ниже (или иногда равнялась) заболеваемости вышеназванными нозоформами. Инцидентность (не превалентность) при туберкулезе также уступает инцидентности при нозоформах, вызванных слабоустойчивыми возбудителями. устойчивость возбудителя во внешней среде при инфекциях дыхательных путей не имеет принципиального значения: заражение происходит на достаточно близком расстоянии чрезвычайно быстро, т. е. практически только капельной фазой аэрозоля. Надо, правда, заметить, что и капельная фаза с увеличением расстояния между источником инфекции и восприимчивыми людьми, как уже сказано, постепенно теряет свое значение. Впрочем, вполне возможно заражение пылью и после удаления источника инфекции, хотя весь эпидемиологический опыт показывает наибольшую опасность именно тесного общения с больным, который выделяет туберкулезную палочку. Но, как уже говорилось, не заражение пылью обеспечивает сохранение паразитического вида — туберкулезной палочки. Следует остановиться также на особенности заражения при натуральной оспе. Опасность заражения окружающих появляется при тесном общении с больным примерно с 5-6-го дня после начала заболевания.
Болезни с контактным механизмом передачи включают: бактериальные инфекции (гонорея, сифилис и др.), вирусные (ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, вирусные гепатиты В, С и др.), грибковые (урогенитальный канди-доз, дерматомикозы), протозойные (трихомонадный уретрит и др.) и паразитарные (чесотка и др.). Такое многообразие болезней объясняется тем, что их возбудители избрали для своей жизни и размножения поверхность тела человека, обладающую большой протяженностью. Поверхность тела покрыта кожей и ее придатками (волосы, ногти), а также наружными слизистыми оболочками (глаза, половые органы, отчасти рот), где также могут поселяться возбудители этих инфекций. Кроме того, к этой группе относятся случаи, когда микроорганизмы используют для своего поселения (жизни и размножения) глубоколежащие ткани. Среди инфекций с контактным механизмом передачи преобладают хронические формы, их возбудители способны длительное время персистировать на коже, слизистых оболочках, в крови. На первый взгляд кажется, что контактный механизм передачи самый легкий — достаточно простого соприкосновения и передача осуществится. Однако и этот механизм передачи имеет много особенностей.
Только в этой группе болезней существует передача без участия внешней среды прямым контактом (сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В и др.). При некоторых болезнях рассматриваемой группы заражение происходит опосредовано через такие объекты окружающей среды, как одежда, белье, посуда (чесотка, грибковые поражения и др.). Возбудитель из зараженного организма попадает во внешнюю среду в результате отделения частиц пораженных тканей (чешуйки эпидермиса, волос и т. п.) и патологических выделений воспаленных органов (слизь, гной и т. п.). Внедрение возбудителя в новый организм происходит через повреждения (даже самые незначительные) кожных покровов и слизистых оболочек. Некоторые возбудители способны активно внедряться в ткани неповрежденных покровов (чесоточный клещ и др.). Следует отметить, что возбудители инфекций наружных покровов имеют свои специфические места обитания. Так, например, чесоточный клещ не способен паразитировать на коже ладони, а только в межпальцевых складках тыльной поверхности кисти, грибки стригущего лишая паразитируют на волосистой части головы и т, д. Возбудители тех инфекций, которые передаются прямым контактом, не обладают устойчивостью во внешней среде. Возбудители, которые передаются не только прямым контактом, но и опосредовано, обладают высокой устойчивостью. Контактный механизм передачи (прямой контакт, а не опосредованный) для всех обсуждаемых болезней сформировался в процессе эволюции и обеспечивает сохранение видов возбудителей. Чрезвычайно высокая пораженность населения заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), и другими инфекциями наружных покровов определяет медицинскую и социальную значимость этой проблемы. Борьба с данными болезнями должна быть направлена на нравственное и гигиеническое воспитание, обучение безопасному половому поведению. Эта проблема является столь актуальной, что в нашей стране введена новая специальность — врач по гигиеническому воспитанию.
Прерывание естественных путей передачи обеспечивается следующими мероприятиями: • соблюдение правил личной гигиены; • исключение случайных половых связей; • индивидуализация всех предметов личной гигиены (расчески, мочалки, зубные щетки и др.); • предупреждение микротравм в быту. Кроме естественных путей передачи, значительная роль в передаче многих инфекций наружных покровов принадлежит искусственным путям (инфекции, передающиеся через кровь, раневые инфекции и т. п.).
Искусственные пути передачи связаны с деятельностью человека. Л. В. Громашевский (1965 г.) назвал такие атипичные способы заражения «артефактами». В патологии человека различные артефакты могут приводить к единичным случаям, а иногда и к множественным заражениям. Так, вирус гепатита В может находиться длительное время в крови у больного и при проведении без соблюдения правил асептики медицинских манипуляций (взятие крови на исследование, инъекции разного рода и т. п.), связанных с нарушением целостности кожи, может вызвать целую цепь заражений. Прерывание искусственных путей передачи обеспечивается следующими мероприятиями: • применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек; • дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария; • использование перчаток при выполнении процедур, сопряженных с риском заражения; • грамотное использование дезинфектантов; • введение эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения различных манипуляций; • строгое соблюдение гигиены рук и др. Одним из средств профилактики этих инфекций является вакцинация, однако в настоящее время она применяется только в отношении вирусного гепатита В.
Термин «трансмиссивные инфекции» применительно к нозоформам, в циркуляции возбудителей которых участвуют членистоногие, был предложен Е. Н. Павловским. В мировой литературе под понятием «трансмиссия» понимается передача возбудителя вообще, независимо от способа передачи (независимо от особенностей механизма передачи). При инфицировании от зараженных членистоногих говорят о «векторе» или «векторном заражении». В связи с тем, что в отечественной науке и практике укоренилось предложение Е. Н. Павловского, оно принимается при изложении материала и в настоящем учебнике. Трансмиссивные инфекции широко распространены в природе. Это связано с тем, что среди диких представителей животного мира, популяции которых могут быть существенно разрежены, возможность сохранения паразитических видов в значительной степени зависит от какого-то дополнительного связующего фактора. В качестве связующего элемента могут выступать так называемые эктопаразиты — членистоногие, которые для питания используют кровь различных теплокровных и хладнокровных животных. Таким образом, в эволюции сформировалась необычная — кровяная — локализация паразита. На фоне множества трансмиссивных зоонозных инфекций число антропонозных заболеваний совсем не велико — это паразитарные тифы (сыпной и вшивый возвратный тифы, не исключено — волынская лихорадка), малярия и некоторые гельминтозы. При зоонозных трансмиссивных нозо-формах человек, как правило, является биологическим тупиком (невелика вероятность повторного нападения некоторых членистоногих, например, иксодовых клещей, на одного и того же человека, возможно —-невысокая концентрация возбудителя в крови людей). Наряду с этим нужно отметить, что при некоторых нозоформах человек может оказаться активным участником циркуляции возбудителей (желтая лихорадка, лихорадки денге, некоторые лейшманиозы и др.), т. е. человек становится источником инфекции, причем иногда доминирующим (желтая лихорадка городов). Необходимо подчеркнуть, что в циркуляции возбудителей трансмиссивных инфекций принимают участие только те виды членистоногих, в организме представителей которых возможно накопление (размножение) паразита или имеет место определенный цикл его развития (механический перенос не может обеспечить доставку возбудителя в дозировках, необходимых для развития инфекционного процесса).
возбудитель трансмиссивных инфекций является паразитом как человека (животного), так и членистоногого, причем хорошо адаптированным к жизни в организме последнего. Эта адаптация проявляется в том, что инфекция может развиваться только у представителей одного вида членистоногого (риккетсия Провачека — платяная вошь), либо одного рода (плазмодии малярии — комары рода Анофелес), либо иногда — семейства (вирус клещевого энцефалита — Иксодовые клещи). В ряде случаев инфекция для членистоногого сопровождается болезнью, нередко смертельной. Так, платяная вошь переносит заражение риккетсиями Провачека очень тяжело — инфицированная вошь живет всего несколько дней, максимально 1 мес, в отличие от здоровой, срок жизни которой равен примерно 2 мес. В связи с изложенным возникает вопрос: относить ли членистоногого к переносчикам или правильнее говорить о том, что он является промежуточным, а возможно, основным хозяином. Сложившийся антропоцентризм в науке привел к признанию, что членистоногие — это не более, чем переносчики. Между тем, например, при малярии половой цикл развития плазмодий происходит в теле комара, в теле человека — бесполый цикл, что позволяет признать основным хозяином плазмодий комаров рода Анофелес, человека — промежуточным (если провести некоторые аналогии с гельминтозами, при которых основным хозяином считается тот, в организме которого происходит развитие половых форм). У многих членистоногих, в частности иксодо-вых клещей, имеет место трансфазная и трансовариальная передача паразита потомству (вируса клещевого энцефалита, боррелий — возбудителей иксодового клещевого боррелиоза). Голодные клещи могут сохранять возбудителя месяцами и годами, наиболее ярко эта особенность проявляется у аргасовых клещей — в их теле возбудители клещевого возвратного тифа могут сохраняться многие годы. Таким образом, многие членистоногие по существу являются источником инфекции (в их теле происходит питание, размножение возбудителей и выход их за пределы организма членистоногого).
Членистоногие заражаются при кровососании теплокровных, а иногда хладнокровных животных. После размножения или завершения определенного цикла развития паразита членистоногое становится опасным для человека или животных. Заражение человека может быть при кровососании (обозначается как «специфическая инокуляция» или просто «инокуляция»), что наблюдается чаще всего. Однако при некоторых заболеваниях заражение реализуется не при кровососании (возбудитель отсутствует в ротовом аппарате и слюне насекомого), а при так называемой контаминации. В патологии человека этот способ заражения эволюцион-но сформировался при паразитарных тифах — вшивом сыпном и вшивом возвратном тифах. Заражение сыпным тифом реализуется при втирании фекальных масс вшей, возвратным — при раздавливании вшей и втирании гемолимфы насекомого. Сезонность при трансмиссивных инфекциях полностью зависит от периода активности членистоногого. При природно-очаговых заболеваниях и при малярии — это весенний (поздневесенний), летний или осенний (раннеосенний) период. При паразитарных тифах, наоборот, пик заболеваемости приходится на зимнее время, которое связано с наибольшей интенсивностью размножения вшей в толще хорошо сохраняющей тепло человечьего тела многослойной одежды. Заболеваемость антропо-нозными трансмиссивными инфекциями (паразитарные тифы) сейчас в нашей стране или полностью отсутствует (возвратный тиф), или иногда кое-где регистрируется в очень небольших количествах (сыпной тиф). Единичные случаи малярии — это результат завоза из неблагополучных регионов мира.
внутрибольничных инфекциях в большинстве случаев действуют те же пути передачи, что и за пределами стационара, иногда возникают ситуации, в которых заражение происходит необычным образом. Например, при тех же норовирусных инфекциях персонал, ухаживающий за больными, рискует заразиться «воздушно-капельным» путем, связанным с генерацией так называемых «рвотных аэрозолей». Пути передачи, реализация которых связана не с эволюционно сложившимся механизмом передачи внутрибольничных инфекций, а с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ, и специфичные для госпитальных условий, принято называть искусственными. Очевидным примером является заражение традиционными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, малярия и др.) или инъекциях. Более того, долгое время было принято считать, что реализация искусственных путей заражения вирусным гепатитом В, например, в ситуациях, связанных с оказанием медицинской помощи, является главным и чуть ли не единственным обстоятельством, обеспечивающим поддержание эпидемического процесса этой инфекции.
Внутрибольничные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны как с экзогенным заражением (которое связано преимущественно с реализацией искусственных путей передачи), так и эндогенным инфицированием, которое в ряде стационаров может преобладать над экзогенным. При эндогенных внутрибольничных инфекций заражение связано с собственной (нормальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретенной пациентом в условиях ЛПУ (и которая длительно колонизирует пациента). При этом инфекция возникает в связи с действием факторов лечебно-диагностического процесса в том же биотопе или других биотопах (транслокация). Примером может служить возникновение инфекции в области хирургического вмешательства при попадании в рану микроорганизмов, заселяющих кожу пациента или его кишечник. Иногда возможны варианты эндогенного инфицирования, при котором смена биотопов потенциальными возбудителями подразумевает попадание микроорганизмов за пределы определенного биотопа, когда его собственная флора переносится из одного участка организма в другой руками пациента или медицинского персонала. Экзогенные внутрибольничных инфекций могут быть связаны как с реализацией естественных путей передачи (пищевой, водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой и др.), так и с искусственными путями, которые преобладают. Искусственные пути передачи классифицируются так же, как и естественные, по конечному фактору передачи. Строгой классификации не существует, выделяют контактный путь передачи (наиболее близкий к естественному путь передачи, факторами передачи являются руки медицинского персонала и предметы ухода за пациентами), инструментальный, аппаратный, трансфузионный и др. Хотя, как уже отмечалось, роль медицинских работников в качестве источников внутрибольничных инфекций относительно невелика, важнейшим фактором передачи инфекции являются руки медицинского персонала. Наибольшее эпидемическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой, количество микроорганизмов также может быть весьма велико. Во многих случаях возбудители ВБИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя
Основная задача исследования эпидемиологии неинфекционных заболеваний заключается в накоплении материалов и анализе закономерностей возникновения и распространения неинфекционных заболеваний, оценке и сопоставлении их, профессиональном осмыслении и на основании этого разработке рациональных подходов к профилактике заболеваемости и летальности. Эпидемиологический подход, предусматривающий сравнение заболеваемости в подгруппах населения, широко применялся и применяется для изучения причин возникновения любой патологии. Эпидемиология внесла вклад в познание причин ревматизма и ревматической болезни сердца. С помощью эпидемиологического метода была выяснена роль социальных и экономических факторов, способствующих возникновению вспышек ревматизма. Это позволило резко снизить заболеваемость ревматизмом в ряде стран. На рисунке представлена динамика заболеваемости ревматизмом в Дании. Эпидемиология сыграла положительную роль в решении проблемы недостаточности йода. Недостаточность йода вызывает эндемический зоб. В 1915 г. было обосновано, что эндемический зоб легче всего поддается профилактике путем добавления йода в поваренную соль. Во многих странах были продемонстрированы впечатляющие возможности предложенной массовой профилактики.
Эпидемиология сыграла решающую роль в выявлении причин многих болезней, вызванных зафязнением окружающей среды. Эпидемиология сыграла важную роль в разработке профилактики гипертонии. Эпидемиологические исследования помогли определить масштаб проблемы, установить тот уровень кровяного давления, при котором лучше всего начинать профилактику.
Генетически обусловленные заболевания представляют собой классический пример вертикальной передачи наследственного материала, который обеспечивает здоровье или развитие различных патологических состояний. Именно к генетически детерминированным заболеваниям наиболее применимо понятие вертикального механизма передачи как эволюционно-обусловленного, обязательного, а не случайного. Все качества (свойства), определяющие индивидуальные колебания в пределах «нормы», генетически детерминированы. Например, устойчивость к инфекции за счет неиссякаемых факторов защиты, степени полноценности иммунного ответа. В данном разделе представлен эпидемиологический подход изучения генетически обусловленных заболеваний и наследственной предрасположенности к той или иной патологии. Эпидемиология генетически обусловленных заболеваний не только требует изучения их на молекулярном уровне с использованием специфических генетических приемов исследования, но и популяционных исследований на базе принципов эпидемиологической диагностики.
Факторы риска генетических заболеваний Эпидемиологическая диагностика лежит в основе изучения причин и закономерностей распространения генетических факторов и наследственной предрасположенности возникновения патологии. Предметом этих исследований является изучение причин возникновения и закономерностей развития наследственных болезней и факторов наследственной предрасположенности, зависящих как от определенных биологических (генетических), так и от природных, и социальных условий. Эпидемиологические методы представляют собой совокупность приемов, которые позволяют выявить и изучить конкретные факторы риска развития и распространения наследственно передающихся форм патологии, установить механизм их действия, оценить и выявить причины того или иного заболевания и разработать систему профилактики.
Эпидемический очаг – место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых возбудитель способен передаваться от источника инфекции к людям. Границами очага определяются особенностями механизма передачи конкретной инфекционной болезни и специфическими особенностями среды, в которой пребывает источник инфекции.
Метод эпидемиологического обследования очагов — специфическая совокупность приемов, которая предназначена для изучения причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в этом очаге. Это означает, что целью эпидемиологического обследования очага является выявление источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи и контактных, подвергшихся риску заражения. Продолжительность существования эпидемического очага определяется временем пребывания источника и сроком максимального инкубационного периода конкретной инфекции. После убытия больного или его выздоровления очаг сохраняет свое значение в течение максимального инкубационного периода, так как возможно появление новых больных.
Эпидемиологическое обследование очагов малоэффективно (или может быть неэффективным) при следующих обстоятельствах: • единичный случай заболевания (за исключением экзотических инфекций); • наличие при данной нозоформе носительства, особенно если оно доминирует по частоте по отношению к манифестным формам инфекции; • вероятность общения в различных местах (транспорт, магазины и т. д.); • вероятность заражения на значительном расстоянии от местонахождения источника инфекции (например, контаминация продукта на пищевом предприятии — заражение в домашних условиях).
И действительно, в стационарах хотя и имеет место смена пациентов, но она строго контролируема, под контролем находится система питания (даже принесенные извне продукты могут быть учтены и даже исследованы), учитываются все медицинские манипуляции, особенно инъекции, включая введение препаратов с помощью сосудистых и других катетеров, различные инвазивные диагностические и лечебные процедуры, характер наркоза, оперативные вмешательства и т. д.
Эпидемиологическое определение случая представляет собой набор стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания/состояния.
Целью описательных приемов исследования является определение проблем медицины и профилактики в общем и по нозологическим формам болезней. Формирование гипотез о факторах риска.
Задачами описательных (дескриптивных) приемов эпидемиологических исследований являются описание интенсивности, динамики, пространственной характеристики и структуры заболеваемости (смертности и т. д.) и, соответственно, выявление времени, групп и территорий повышенного риска заболеваемости.
В отличие от показателей инцидентности, которые отражают частоту возникновения заболеваний, показатель превалентности используется для количественного описания состояния заболеваемости. Превалентность отличается от инцидентности тем, что учитывает не только те заболевания, которые возникли за изучаемый период времени, а все, которые имеются в наблюдаемом периоде, т. е. описывает уровень распространенности болезни. При этом речь идет либо о достаточно коротком периоде времени (периодная превалентность), либо (гораздо чаще) о конкретном моменте времени (моментная или точечная превалентность).
Динамика — это распределение абсолютных чисел или частотных показателей (интенсивности) во времени. Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оценить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предположения о возможных причинах изменений и прогнозировать развитие ситуации в будущем. несколько основных составляющих: 1. Однонаправленные изменения (тенденции, тренды). Речь при этом идет об оценке наиболее общих закономерностей динамики процесса (рост, снижение, стабилизация). 2. Периодические подъемы заболеваемости, возникающие в определенное время (через определенные временные интервалы). Периодические подъемы заболеваемости в отдельные годы с определенной ритмичностью часто называют цикличностью. Стабильное (повторяющееся из годав год) повышение заболеваемости в определенные месяцы года именуют сезонностью. 3. Случайные колебания, т. е. подъемы заболеваемости, возникающие в любое время, вне ритмических колебаний, появляющиеся неожиданно. Этот вид подъемов именуют вспышками (хотя не все принимают этот термин в данном контексте).
Сделать предположения (высказать гипотезы) о причинах сложившейся ситуации, т. е. о причинно-следственных связях между возникшей заболеваемостью (следствие) и тем конкретным фактором, который привел к такой заболеваемости. Гипотеза, таким образом, означает попытку мысленно проникнуть в суть недостаточно понятного еще явления.
в практику введены логические приемы, с помощью которых формируются гипотезы о возможных факторах риска заболеваний: • прием различия; • прием сходства; • прием сопутствующих изменений; • прием аналогии, • прием остатков
К аналитическим приемам исследования относятся: - Приемы формальной логики, - Приемы статистики (оценка коэффициента корреляции, коэффициента регрессии, относительного риска, отношения преобладаний и др.). - Когортные исследования. - Исследования случай-контроль. Цель аналитических приемов исследования — оценка гипотез о причинах (факторах риска) возникновения заболеваний (других исходов).
В когортном исследовании из популяции отбираются две или более группы (когорты), изначально не имеющих изучаемого заболевания. Отличаются группы тем, что на одну воздействует изучаемый фактор, а на другую нет. После этого они сравниваются между собой на предмет появления данного заболевания. Проспективным называется исследование, когда сбор данных осуществляется в настоящее время и продолжается до осуществления анализа. Популяцию, где уже возникли случаи интересующего нас заболевания, можно точно так же разделить на когорты, отличающиеся по наличию или отсутствию воздействия изучаемого фактора риска в прошлом, и сравнить распределение изучаемых исходов в когортах (при наличии соответствующей информации о воздействии). Другими словами, субъекты исследования подбираются после наступления исхода. Такое когортное исследование называется ретроспективным (историческим). ретроспективным называют исследование, когда анализируемые данные относятся к прошлому. При организации исследования «случай-контроль» из популяции отбираются лица, исходя из того, имеется или не имеется у них изучаемое заболевание (любой другой изучаемый исход). Структура исследования случай-контроль подразумевает наличие двух групп наблюдения: Опытная группа (случаи) включает лиц, у которых выявлено данное заболевание (либо иной изучаемый исход). Контрольная группа (группа сравнения) включает лиц, у которых данное заболевание (либо любой исход) отсутствует. Опытную и контрольную группы делят затем на две подгруппы: «экспонированных» и «неэкспонированных» к изучаемому фактору риска.
В идеале, лица, входящие в контрольную группу, должны отличаться от лиц опытной группы только тем, что у них отсутствует изучаемое заболевание, что вряд ли достижимо. Существует несколько общих правил формирования контрольной группы. - Целесообразно формировать контрольную группу из той же исходной популяции, что и случаи. Часто выбор очевиден: при возникновении вспышки в детском саду в контрольную группу целесообразно отбирать детей, посещающих то же детское учреждение. - Контрольная группа должна быть отобрана из популяции в то же время, в которое отбирается опытная группа. - И случаи, и «контроли» должны отбираться независимо от подлежащего изучению воздействия. - При отборе контрольной группы должны использоваться те же критерии отбора, что и для опытной группы. - В количественном отношении следует отбирать 1—4 (лучше 2-4) «контроля» на 1 случай.
Абсолютный риск, связанным с потенциальным фактором риска (Re), измеряет вероятность изучаемого исхода у лиц, подверженных действию данного фактора («экспонированных к нему»). Rэ = а/а+b
Абсолютный риск при отсутствии действия фактора риска (R ne ) отражает вероятность изучаемого исхода у лиц, не находящихся под воздействием данного фактора (« не экспонированных к нему»). R н э = с/с+d
Относительный риск (RR)это показатель, полученный в результате деления абсолютных рисков. RR = Rэ/R нэ. Если относительный риск больше единицы, то возникновение болезни может быть связано с данным фактором риска.
Доверительный интервал- диапазон всех возможных значений точной оценки, в котором, если повторить исследование неограниченное количество раз, будет содержаться истинная оценка с вероятностью не менее 95%. По сути вычисление доверительных интервалов для RR представляет собой попытку совместить представление о размерах воздействия фактора и оценку вероятности случайности наблюдаемых различий в заболеваемости лиц, подверженных действию изучаемого фактора и свободных от него. Если изучаемый фактор действительно является причиной заболевания, то нижняя граница доверительного интервала должна быть больше 1.
Разность рисков – это разница между абсолютными рисками при наличии и отсутствии экспозиции к изучаемому фактору, показывает абсолютное увеличение заболеваемости в связи с действием фактора. RD=Re-Rne.
Иногда этот показатель называют атрибутивным риском. Атрибутивная фракция – это отношение разности рисков к абсолютному риску у экспонированных, выражается в процентах. Представляет собой долю всех случаев заболевания у экспонированных.
Систематическая ошибка – возникает в эпидемиологических исследованиях при получении результатов, систематически отличающихся от фактических величин. (сист. ошибка выбора, наблюдения, ответа).чтобы исключить необходимо случай и контроль выбирать из одной популяции, стандартизация инструментов измерения, множество ист инф и множество контр групп.
Случайная ошибка – расхождение, объяснимое исключительно случайностью, между результатов наблюдения за выборкой и фактической величиной.
Рандомизация – распределение изучаемых лиц или явлений по группам, осуществляемое по случайному принципу.
Рестрикция – ограничение состава изучаемых групп только лицами, не подвергались воздействию потенциально мешающего фактора.
Подбор контролей – подбор контролей к каждому случаю так, чтобы оно не отличалось ни по одному из подозреваемых мешающих факторов, избавляя тем самым от необходимости стратификации по множеству факторов. Попарный подбор – сравнивают не между всеми случаями и контролями, а между парами.
К экспериментальным приемам исследования относятся контролируемый, неконтролируемый, естественный эпидемиологический эксперимент и моделирование эпидемического процесса. Целью экспериментальных приемов исследования является доказательство гипотез, количественная оценка эффективности средств и методов профилактики. Контролируемый эксперимент — это проспективное исследование, в ходе которого исследователь активно внедряет (или имеет возможность управлять ими) один или несколько факторов, представляющих непосредственный интерес, в то время как другие факторы остаются неизменными или контролируются. Чаще всего изучаемыми факторами являются мероприятия, направленные на лечение и/или профилактику заболеваний. Эти мероприятия в данном контексте часто называют вмешательствами. Оценке могут подвергаться самые различные вмешательства: применение новых лекарств/способов лечения, новые медицинские технологии, новые методы профилактики, новые программы скрининга/диагностики, новые методы организации медицинской помощи и т. п. При этом изучаемыми исходами (события/явления, которые имеются/отсутствуют после вмешательства) могут быть не только болезнь/выздоровление или смерть/выживание, но и отдельные клинические (лабораторные) тесты, субъективные признаки (данные опросов).
Эпидемиологические испытания принято иногда классифицировать в зависимости от изучаемой популяции и характера вмешательства. Если изучаемая популяция состоит из пациентов, т. е. лиц, уже имеющих определенное заболевание, а основной целью является оценка эффективности новых лекарственных препаратов (методов лечения), такое исследование называется клиническим испытанием. Если субъектами исследования являются лица, свободные от данного заболевания, а вмешательство направлено на его профилактику, такие исследования называют полевыми испытаниями.
Рандомизация представляет собой распределение участников исследования по группам таким образом, чтобы каждый из них имел известные и равные шансы оказаться в одной из групп. Наиболее эффективным способом рандомизации является генерация случайных чисел с помощью соответствующих компьютерных программ. Важным элементом протокола рандомизированных контролируемых испытаний является «ослепление» участников. Возможно проведение «двойных слепых» (когда ни пациенты, ни врачи, изучающие их состояние, не знают о том, кто получает испытываемое вмешательство) и даже «тройных слепых» (анализ данных проводится «вслепую») РКИ. Рандомизированные клинические испытания проводятся с плацебо-контролем. Для количественной оценки результатов рандомизированных контролируемых испытаний применяются следующие показатели: абсолютный и относительный риск, разность рисков, атрибутивная фракция и др.
Неконтролируемый эксперимент широко применяется на практике для оценки эффективности мероприятий. Эти исследования основаны по принципу: «проведем мероприятие и посмотрим, что получилось». Бесспорно, они имеют определенную диагностическую значимость, однако в большой степени подвержены ошибкам. Например, снижение заболеваемости после применения новой вакцины может быть связано не с эффектом иммунизации, а естественным снижением, отражающим, например, характер многолетней динамики эпидемического процесса.
Под естественным экспериментом понимают обычно ситуацию, в которой повышение (прекращение) заболеваемости происходит под действием природных факторов или факторов, являющихся побочным следствием человеческой деятельности, т. е. не зависящих от воли исследователя (авария на атомной электростанции, разрушительное землетрясение, сброс токсичных отходов в водоем, неосторожное применение нового лекарственного препарата и т. п.). Такая ситуация может представить уникальные данные, которые вряд ли возможно получить в специально организованном исследовании.
В основе доказательной медицины лежит клиническая эпидемиология являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок. Главнейший постулат клинической эпидемиологии — любое решение в медицинской практике должно опираться строго доказанные научные факты — лег в основу доказательной медицины. Доказательная медицина — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предлагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Выполнение этапов: 1. формулировка четкого вопроса. 2. поиск в литературных источниках лучшей доказательной инф. 3. критическая оценка найденных доказательств. 4. внедрение полученных результатов в мед.практику. 5. оценка эффективности внедрения.
Приемы: рандомизированное контролируемое испытание. Случай-контроль и когортные исследования (менее достоверны).
Данные отдельных рандомизированных контролируемых испытаний часто оказываются противоречивыми. Причин может быть много, однако наряду с возможными методическими дефектами, очень часто эта проблема связана с недостаточной статистической мощностью каждого отдельного исследования. Одним из способов решения данной проблемы является создание систематических обзоров и их количественной разновидности — мета-анализа.
Мета-анализ – обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований, посвященных одной проблеме, а итоговый результат представлен в виде обобщенного показателя.
1 этап – выявление и отбор из всех имеющихся по данной проблеме статей наиболее надежных исследований с той точки зрения качества их проведения и достоверности результатов.
2 этап – оценка соответствия каждой статьи заранее установленным критериям с указанием либо общего показателя качества, либо отдельных качественных характеристик исследования.
3 этап – объединение количественных результатов отобранных исследований.
Эпидемический процесс, по очень удачному определению Л. В. Громошевского, представляет собой цепь связанных между собой инфекционных состояний. Это внешнее, нередко видимое (при развитии патологии) событие отражает циркуляцию среди людей (в популяции) паразитов, т. е. живых агентов, эволюционное развитие которых привело к тому, что их жизнь стала возможной только за счет других видов, в том числе за счет людей. При взаимодействии паразита с организмом хозяина, как уже сказано, имеют значение как некоторые переменные факторы (например, инфицирующая доза и вирулентность), так и достаточно стабильные характеристики паразитического агента.
Доза инфицирующая (ID) — наименьшее количество патогенных микроорганизмов данного штамма и определенной вирулентности, способное вызвать развитие инфекционного процесса у человека или животного, чувствительного к данному возбудителю.
Вирулентность отражает степень патогенности различных штаммов конкретного патогенного вида. Количественный признак. ПАТОГЕННОСТЬ - видовое свойство возбудителя, характеризующее его способность размножаться и вызывать те или иные патологические изменения в организме без дополнительной адаптации. Качественный признак.
Паразиты по генетически детерминированной патогенности упрощенно (грубо) могут быть разделены на три группы: - патогенные, - условно-патогенные, - непатогенные.
В группу патогенных паразитов включают тех агентов, которые в обычных условиях, совсем не обязательно отягченных какими-либо дополнительными неблагоприятными обстоятельствами, вызывают заболевания, причем с достаточно четкой клинической характеристикой (часто не обязательно лабораторное подтверждение). К таким паразитам должен быть отнесен вирус кори, не исключено — вирус натуральной оспы, брюшного тифа, холеры, краснухи и т. д. К условно-патогенным относится множество микроорганизмов, постоянных обитателей организма хозяина или свободно живущих, т. е. в последнем случае тех, для которых организм хозяина не является обязательной средой обитания.
Условно-патогенные паразиты могут вызвать заболевание лишь при каких-то отягчающих обстоятельствах, в частности при следующих: • заражение необычно большими дозами • повышение вирулентности паразита • существенное ослабление защитных функций организма хозяина • необычные, т. е. эволюционно не обусловленные, способы заражения (необычные «входные ворота»). К непатогенным паразитам относится большая группа микроорганизмов, чаще всего — это постоянные обитатели кожи и слизистых покровов, а также просвета кишечника. Как правило, для них характерен сапрофитичсский способ питания (утилизация неживых органических субстратов).
Механизмы передачи определяют способы перемещения инфекционного агента из заражённого организма в восприимчивый организм. Для этого возбудитель должен быть выведен из заражённого организма, некоторое время пребывать во внешней среде и внедриться в восприимчивый организм. Выделяют фекально-оральный, аэрогенный (респираторный), кровяной (трансмиссивный) и контактный механизмы передачи. Указанные механизмы передачи характерны для подавляющего большинства инфекций человека; с позиций эпидемиологии пути их распространения рассматриваются как горизонтальная передача возбудителя. Существует также группа заболеваний (обычно вирусных), возбудители которых способны трансплацентарно переходить от матери к плоду (вертикальная передача). Факторы и пути передачи. Факторы передачи — элементы внешней среды, обеспечивающие передачу возбудителей инфекционных болезней. Ими могут быть вода, различные пищевые продукты, воздух, почва, членистоногие переносчики, бытовые предметы и т.д. Пути передачи определяют конкретные факторы передачи или их сочетание, обеспечивающие перенос инфекционного агента от больного человека или от носителя здоровому. Обычно механизмы передачи инфекционного агента имеют несколько путей.
• Фекально-оральный механизм включает алиментарный, водный или контактно-бытовой пути передачи. • Кровяной (трансмиссивный) механизм включает передачу возбудителей через укусы переносчиков, парентеральный и половой пути передачи. • Аэрогенный (респираторный) механизм включает воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути передачи возбудителя. • Контактный механизм включает раневой и контактно-половой пути передачи.
Человек болеет в результате заражения паразитами животных. Это возможно потому, что ряд паразитов животных не имеет закрепленной в эволюции строгой адаптации к жизни в организме какого-то определенного вида хозяина, поскольку популяции многих животных достаточно разрежены и существование паразитических видов за их счет практически не реально. Некоторое биологическое сходство с животными, прежде всего с теплокровными, привело к тому, что от подобных возбудителей может пострадать человек. В таких случаях говорят о зоонозах. При зоонозах эпизоотический процесс, если в циркуляцию возбудителя вовлекаются люди, формирует эпидемический процесс.
В тех случаях, когда эпизоотический процесс развивается среди домашних животных (включая птиц), говорят об антропургических очагах. К антропургическим должны быть отнесены также очаги, которые формируются за счет так называемых синантропных животных, т. е. не одомашненных, но живущих около человека — в его домах или населенных пунктах (крысы, домовая мышь, голуби, воробьи и т. д.).
Наличие эпизоотии среди диких животных свидетельствует о существовании природно-очаговых инфекций, которые могут быть опасны для человека.
Человек может пострадать при заражении факультативными паразитами, для которых основной средой обитания является внешняя среда. Такие нозоформы получили не совсем удачный термин — сапронозы. Хотя всем этим агентам свойственен сапрофитический способ питания (они существуют за счет утилизации неживых органических субстратов), вряд ли правильно было брать этот признак за основу, поскольку две другие группы (антропонозы, зоонозы) названы по месту основного обитания. Люди заражаются при попадании возбудителя из внешней среды (например, возбудителями газовой гангрены и столбняка, которые проникают в раны из почвы), однако иногда возможно заражение от человека (в стационарах регистрируются вспышки, вызванные свободноживущей во внешней среде синегнойной палочкой, которые оказываются результатом заражения пациентов друг от друга из-за нарушений правил асептики и антисептики при медицинских манипуляциях).
Популяционный иммунитет (раньше его чаще всего называли коллективным иммунитетом) — это приобретенное состояние специфической защищенности популяции (всего населения, отдельных его групп), слагающееся из иммунитета индивидуумов, входящих в эту популяцию. Уровень популяционного иммунитета состоит из совокупной защищенности отдельных людей и характеризуется удельным весом таких лиц в популяции. Если все люди, входящие в популяцию, иммунны, популяционный иммунитет равен 100%, в этом случае развитие эпидемического процесса невозможно. Однако эта идеальная ситуация при естественном развитии эпидемического процесса (клинически выраженные формы инфекции, носительство) или не встречается вовсе, или встречается чрезвычайно редко (подобная ситуация иногда встречается среди местных жителей, проживающих в природных очагах), хотя искусственно с помощью вакцинации подобное положение создать вполне возможно. популяционный иммунитет, формируемый в условиях стихийной циркуляции паразита (без активного вмешательства человека), влияет на ход и развитие эпидемического процесса, т. е. проявляется его некоторая регулирующая функция.
В. Д. Беляков с сотрудниками в 70-е гг. сформулировал теорию (концепцию) внутренней саморегуляции эпидемического процесса, определяющей его саморазвитие. Главное в этой теории — это указание на то, что эпидемический процесс, т. е. межпопуляционное взаимоотношение паразита и хозяина, представляет собой систему, подчиняющуюся внутренним саморегуляционным процессам. Механизм, сущность саморегуляции эпидемического процесса слагается из следующих компонентов.
1. Популяции хозяина и паразита неоднородны по генотипным и фенотипным свойствам, характеризующим их отношение друг к другу. 2. В эпидемическом процессе имеет место взаимообусловленная изменчивость биологических свойств обеих взаимодействующих популяций. делают вывод о том, что изменение уровня заболеваемости в ходе эпидемического процесса связано с изменением вирулентности возбудителя. 3. Имеет место фазовая самоперестройка популяции паразита, которая определяет неравномерность развития эпидемического процесса. 4. влияние социальных и природных факторов на формирование эпидемического процесса.
Смысл классификаций инфекционных болезней заключается в том, что прежде всего выбирается некий один кардинальный признак, по которому возможна дифференциация групп (в нашем случае инфекций), а затем по группам распределяются конкретные явления, события (отдельные нозоформы). Возможна многоступенчатая классификация.
Возможна классификация инфекционных болезней по этиологии (вирусные, бактериальные инфекции, риккетсиозы, микозы, гельминтозы и т. д.).
Важна классификация инфекционных болезней на базе эволюционно сформировавшегося основного хозяина (основного места обитания) — на антропонозы, зоонозы, сапронозы.
Л. В. Громашевский исходя из эволюционно сложившей основной локализации паразита и, соответственно, механизма передачи (предложил свою классификацию инфекционных болезней — разделение всех инфекционных заболеваний на 4 группы. Эта классификация инфекционных болезней наиболее продуктивна, хотя как показывают современные данные, она пригодна практически только для антропонозов, впрочем, и здесь имеются некоторые исключения (например, золотистый стафилококк, стрептококк группы А, вирус герпес типа 1 существуют как вид при действии не одного, а двух механизмы передачи — воздушно-капельного и контактного). Для зоонозных инфекций применить эту классификацию инфекционных болезней, как уже сказано, не всегда возможно, поскольку в животном мире существование паразитов за счет нескольких механизмов передачи вполне закономерно.
Эпидемический процесс, его проявления могут быть описаны (представлены) как с точки зрения его происхождения (заболеваемость, постоянно регистрируемая в наблюдаемой популяции, или проникновение возбудителя в популяцию извне), так и с учетом его количественных, в том числе динамических, характеристик. При заносе возбудителя извне говорят об экзотических заболеваниях и экзотической заболеваемости. Так, мы относим к экзотичным для нашей страны холеру, различные тропические лихорадки (к счастью, последние при заносах не дают дальнейшего распространения заболеваний из-за отсутствия условий для передачи возбудителя) и некоторые другие нозоформы. К экзотичным заболеваниям может быть отнесен грипп, вызванный новой разновидностью вируса гриппа А, которая зародилась за пределами нашей страны, новая разновидность коронавирусной инфекции (атипичная пневмония). Экзотичными заболеваниями могут быть нозоформы для населения не всей страны, а для жителей отдельных регионов, областей, краев и более мелких административных единиц.
Эндемичными заболеваниями обозначаются нозоформы, которые постоянно регистрируются в нашей стране, т. е. заболеваемость которыми возникает за счет собственных источников инфекции. Исключение таких болезней из разряда эндемичных возможно только за счет активного, причем чаще всего весьма энергичного и дорогостоящего вмешательства общества (вакцинация неиммунных детей, а при дифтерии и природно-очаговых заболеваниях — также и взрослых; приведение санитарно-гигиенического состояния, в частности коммунального благоустройства, населенных пунктов в соответствие с современными требованиями, усиление карантинных мероприятий на границах и т. д.). Важно также при заносах (экзотичные инфекции) не допустить распространение заболеваемости за счет внутренних очагов, т. е, формирование эндемичности.
эмерджентные инфекции — это болезни (и возбудители), возникшие или появившиеся внезапно и этим обусловившие чрезвычайные ситуации, как правило, очень напряженные.
Ординарная заболеваемость — это сложившийся уровень заболеваемости под действием достаточно стабильных социальных, природных и биологических факторов.
Вспышка — это подъем заболеваемости выше сложившегося ординара в каком-то ограниченном коллективе (детское учреждение, школа, какое-либо предприятие и т д.), без распространения заболеваний в пространстве за пределами пораженного коллектива. Эпидемия — подъем заболеваемости выше ординара в большой популяции (город, район, область и т д ). Пандемия - вовлечение в эпидемический процесс, который ведет к заболеваемости выше ординара, населения многих стран, континентов или всего населения Земли. Следует остановиться еще на одном термине (понятии) — спорадическая заболеваемость. Этот термин воспринимается не однозначно, одни эпидемиологи отождествляют данное понятие с ординаром, другие — под спорадической заболеваемостью понимают появление заболеваний, не имеющих между собой очевидной эпидемической связи, т. е. о спорадической заболеваемости говорят при отсутствии очаговости (доминирующее представление о спорадической заболеваемости). Надо между тем отметить, что иногда в виде спорадических случаев, сумма которых приводит к повышению ординарного уровня, может развиваться эпидемия.
Биологический фактор эпидемического процесса — это эволюционно сложившийся характер популяционных взаимоотношений биологических видов — паразита и хозяина. Биологический фактор имеет значение в формировании сезонности, в ряде случаев — в масштабах развития эпидемического процесса (он определяет — в зависимости от cocтояния популяционного иммунитета или вирулентности возбудителя уровень заболеваемости). Особенно ярко это видно при «детских» инфекциях (страдают дети — неиммунная часть населения), при природно-очаговых заболеваниях (чаще всего болеют пришлые, не подвергавшиеся проэпидемичиванию, люди), возникновении новой разновидности вируса гриппа А, появление которой приводит к развитию пандемий.
Социальный фактор эпидемического процесса — это различные формы общения людей, способствующие или препятствующие проявлению паразитизма (степень к центрации людей в семьях, населенных пунктах, на предприятиях, учебных и оздоровительных учреждениях, санитарно-гигиенические условия труда, быта, мест отдыха). Общая оценка социального фактора может быть проведена по ypoвню инцидентности или превалентности (пораженности) населения. Тесные и многообразные контакты людей в современном обществе приводят к высокой (наиболее высокой) заболеваемости воздушно-капельными (дыхательных путей) инфекциями, т. е. именно для этой группы инфекций современные общественные отношения оказываются наиболее адекватными. Очень часто социальными обозначают те нозоформы, распространение которых связано с низкой материальной обеспеченностью и бытовой неустроенностью (туберкулез и пр.) или нарушениями сложившихся санитарно-гигиенических условий (дизентерия, сыпной тиф и др.). В случае указанных нозоформ речь идет о том, что какая-то группа людей отличается по материальным или бытовым характеристикам от возможно большей части населения, или население каких-то областей или регионов имеет не соответствующее современным требованиям коммунальное благоустройство.
Природный фактор эпидемического процесса — это климатические и ландшафтные условия, которые наряду с социальным фактором способствуют или препятствуют развитию эпидемического процесса. Особенно большое значение этот фактор имеет при природно-очаговых заболеваниях и при некоторых трансмиссивных антропонозах (малярия и др.). Природный фактор, так же как и социальный, оказывает влияние через биологическую сущность эпидемического процесса, воздействуя на популяцию и хозяина и паразита, а также на механизм передачи (последнее особенно отчетливо проявляется при трансмиссивных инфекциях). Роль природного фактора сказывается в развитии сезонности. Кроме того, надо указать на значение солнечной радиации, в частности на ее колебания.
Оперативный анализ осуществляется с учетом общей эпидемиологической оценки, формулируемой на основе ретроспективного анализа. Оперативный анализ, куда органически включается эпидемиологическое обследование очагов, как показывает само название, предусматривает постоянное, непрерывное слежение за эпидемической ситуацией. Речь идет о повседневной, еженедельной, а иногда ежемесячной (в рамках оперативного анализа) фиксации данных регистрации, т. е. постоянно оценивается уровень заболеваемости с учетом структуры (степени вовлечения в эпидемический процесс различных групп населения), территориального распределения заболеваний, а также динамики во времени. По существу в основе оперативного анализа заложена идея постоянного слежения за возможными изменениями эпидемической ситуации.
Итак, задача оперативного эпидемиологического анализа заключается быстром (немедленном) выявлении факта изменения сложившегося ypoвня заболеваемости и установлении причин этого изменения, т. е. имеется в виду определение развития вспышек (как локальных, так и диффузныая расшифровка их сути). Именно поэтому для оценки изменений необходимо иметь представление об обычных показателях, характерных для данного времени и территории, т. е. следует располагать сведениями об ординаре на благополучных этапах. Ординарный уровень служит эталоном, по которому устанавливаются возможные изменения в развитии эпидемического процесса. Данные не только общего ординарного уровня, но и дифференцировочных для различных групп населения способствуют более точной оценки возможных изменений эпидемической ситуации, в частности при выделении вспышек в период сезонного подъема, поскольку определение вспышечной заболеваемости на фоне общего подъема заболеваемости весьма затруднительно. На основе регистрационных данных, которые заносятся в компьютер или специальный журнал, ставятся две параллельные задачи: 1. Для каждой нозоформы составляется учетная рабочая таблица, эпид.схема, которая в основе может иметь недельный интервал времени. 2. Обобщение данных систематического обследования очагов для выявления конкретных, иногда доминирующих причин, возникновения заболевания.
Итак, задача оперативного эпидемиологического анализа заключается быстром (немедленном) выявлении факта изменения сложившегося ypoвня заболеваемости и установлении причин этого изменения, т. е. имеется в виду определение развития вспышек (как локальных, так и диффузныая расшифровка их сути). Именно поэтому для оценки изменений необходимо иметь представление об обычных показателях, характерных для данного времени и территории, т. е. следует располагать сведениями об ординаре (для оперативного анализа в зависимости от нозоформы и периода наблюдения ежедневного, недельного, иногда месячного) на благополучных этапах. Ординарный уровень служит эталоном, по которому устанавливаются возможные изменения в развитии эпидемического процесса. Как правило, наряду с информацией об общем ординарном уровне необходимо иметь представление об ординарных уровнях для различных spynn населения (разные возрастные группы, посещающие и непосещающие детские учреждения, жители различных территорий и т.д. Данные не только общего ординарного уровня, но и дифференцировочных для различных групп населения способствуют более точной оценки возможных изменений эпидемической ситуации, в частности при выделении вспышек в период сезонного подъема, поскольку определение вспышечной заболеваемости на фоне общего подъема заболеваемости весьма затруднительно. В последнем случае важно на основе оперативного анализа уловить возникающее отклонение от сложившегося соотношения между ординарами, характеризующими заболеваемость разных групп населения в более менее благополучный период, а также на этапе невысокого сезонного подъема.
Смысл ретроспективного анализа заключается в том, что он, во-первых, дает исчерпывающую характеристику эпидемического процесса в статике (уровень в выбранный отрезок времени) и в динамике за прошедший период. Во-вторых, выявляет (должен выявлять) причины и ведущие тенденции их действия, которые определяли эпидемическую ситуацию в прошлом (недавнем прошлом). Эти тенденции носят обычно устойчивый характер, поэтому позволяют экстраполировать полученные данные на последующий период. Ретроспективный эпидемиологический анализ осуществляется ежегодно — по времени он совпадает с ежегодным отчетом о деятельности противоэпидемического учреждения, но это совсем не значит, что он не может быть осуществлен при необходимости в любое время года. Особенно ценно, если ретроспективный анализ проводится в течение многих лет (ежегодно) по единой схеме. При такой системе работы, как правило, хорошо устанавливаются основные (устойчивые) тенденции в характере и причинах развития эпидемического процесса, прослеживается также действие какого-то случайного явления (вспышки), искажающего общую картину развития эпидемического процесса.
Ретроспективный анализ в значительной степени базируется на данных, которые собираются и систематизируются постоянно при оперативном анализе, поэтому от качества выполнения последнего зависит как результативность ретроспективного анализа, так и объем выполняемой при этом работы. Кроме того, для ретроспективного анализа необходима следующая информация:
• подробная общая учетная документация об инфекционных заболеваниях, включая ту, которая не могла быть использована при оперативном анализе: • данные демографической характеристики населения, • данные о социальных и природных факторах, о их возможных изменениях (например, о различиях в отдельные годы уровня среднелетней температуры воздуха); • данные о санитарно-гигиенической характеристике системы водоснабжения, питания, жилищ, детских учреждений и т. п.; • данные о соблюдении законодательства о специфической профилактике. • данные, которые предоставила нам бесплатная юридическая консультация онлайн в той или иной интересующей нас области. Ретроспективный анализ осуществляется в отношении каждой нозоформы в отдельности.
Ретроспективный анализ состоит из 4 последовательно реализуемых частей (этапов); 1. Составление программы анализа с учетом специфики нозоформы. 2. Группировка собранного материала в таблицы (заполнение таблиц) и затем наглядное оформление данных таблиц в виде диаграмм, графиков, картограмм и т. д. в соответствии с разработанной программой. 3. Описательный этап для констатации фактов (общая характеристика эпидемического процесса в статике и в динамике — во времени и в пространстве; заболеваемость разных групп населения также в статике и в динамике). 4. Аналитический этап (собственно анализ для выявления причинно-следственных связей).
ПЕРВЫЙ ЭТАП-это составление программы, которая позволяет характеризовать заболеваемость населения в целом и различных его групп не только в статике, но и динамике - во времени и в пространстве. По существу программа представляет собой совокупность трафаретов таблиц.
Таким образом, программа в последующем, т.е. в процессе реализаций ретроспективного анализа, выявление групп риска, мест (территорий) риска, времени риска, а на аналитическом этапе также факторов риска-установление причин сложившейся эпидемической ситуаций. Этот набор трафаретов таблиц, в общем, стандартен для каждой нозоформы, он готовится заранее на оснований имеющихся научных и практических данных, именно поэтому возможен многолетний ретроспективный анализ. Однако он обязательно должен учитывать местные особенности и сложившуюся ситуацию, которая может иметь определенную специфику. Кроме того, в этот набор должны ретроспективном анализе постоянно вносится коррективы с учетом последних теоретических и практических данных. В ряде случаев при оценке многолетней динамики в разных группах населения для выявления тенденций целесообразно представлять материал не в интенсивных показателях, а в так называемых показателях наглядности, взяв для каждой группы заболеваемость в каком - либо году за 100%.При нозоформах, для профилактики которых используются средства специфической профилактики (вакцинация и ревакцинация), в программу ретроспективного анализа, как уже сказано ретроспективном анализе, вводится таблица учета процента охвата прививками. Кроме того, поскольку при возможности осуществляются выборочные иммунологические исследования примерно через полгода после прививок лиц, которые по плану подвергались(должны были подвергаться)вакцинаций и ревакцинаций, в программу должна включаться таблица, отражающая эту деятельность. Показатели полноценности проведенной специфической профилактики имеют большое значение на аналитическом этапе.
Все приведенные трафареты таблиц должны быть заготовлены не только для данных, характеризующих население изучаемой территорий в целом, но и для отдельных мест, входящих в эту территорию(городские жители - жители сельских мест; жители разных городов; жители разных районов города; жители разных сельских районов; жители мест, различающихся климатическими условиями; жители промышленных зон - жители, находящиеся вне промышленных зон). Наряду с многолетней динамикой заболеваемости при ретроспективном анализе большое значение имеет оценка внутригодовой динамики. Она важна не только для установления величины и продолжительности сезонного подъема, но и для определения причинно-следственных связей, поскольку при многих нозоформах высокий головой показатель заболеваемости определяется, как правило, высоким уровнем сезонного подъема. Иначе говоря, для понимания причин высокого годового уровня необходима расшифровка причин высокого сезонного подъема заболеваемости. В некоторых случаях при поиске причин изменения эпидемической ситуаций важно сопоставление не только показателей сезонного подъема, но и межсезонного уровня, сложившегося, а разные годы. При изучений характера развития эпидемического процесса имеет значение очаговость, поэтому на этапе разработки программы должны быть подготовлены трафареты таблиц и предложены индексы для оценки этого явления.
Возможны и другие показатели, характеризующие очаговость. При разработке программы ретроспективного анализа при некоторых нозоформах приходится учитывать возможность инвалидизаций и смертельных исходов. В связи с этим осуществляется подготовка трафаретов дополнительных таблиц. В них предусматривается регистрация абсолютных цифр умерших, а так же графы для выделения летальности и смертности для всего населения и для групп риска.
ВТОРОЙ ЭТАП ретроспективного анализа - заполнение трафаретов таблиц, расчет индексов и для наглядности- графическое изображение данных. На этом этапе требуется контроль точности учета всех зарегистрированных случаев инфекций и правильное распределение данных по таблицам. При заполнений таблиц внутригодовой динамики данных, характеризующих разные сравниваемые группы населения, часто целесообразно использовать показатели в процентах по отношению к какому-либо году, принятому за 100%, или по отношению к годовому итогу, принятому за 100%.Такая система позволяет получить наглядные сопоставимые данные в случаях, когда разные группы населения имеют существенные отличия по инцидентности. Внутригодовая динамика может быть представлена в совокупности за ряд лет (скажем за 5 лет) или за год.
Это связано систем, что эпидемический год соответствует календарному - он начинается обычно в сентябре-октябре.
На этом этапе вычисляются все показатели: инцидентность, превалентность, очаговость, инвалидность, летальность, смертность. В некоторых случаях могут возникнуть сложности с определением инцедентности. Это связано с тем, что численность населения может меняться (миграционные процессы, особенно внутригодовые -выезды на летний отдых).Однако, несмотря на сложности, этот показатель должен быть вычислен, поскольку без него рассчитывать на эффективность ретроспективного анализа невозможно. Летальность, которая свидетельствует о тяжести инфекционного процесса или а некоторых случаях о качестве лечебных мер, как уже сказано, представляется как % умерших среди заболевших той иной нозоформой. Надо, однако, помнить, что показатель летальности существенно зависит от принятой системы клинической и лабораторной диагностики инфекций и, соответственно, регистраций и учета пострадавших. С другой стороны, помощью показателя летальности можно сопоставлять последствия заболевания не только для групп населения, которые полностью (или почти полностью) учитываются, но и в отношений тех, общее число которых может быть неизвестно (мигранты, беженцы). Приведенные индексы позволяют в последующем судить о сущности реализующихся потенциальных возможностей развития эпидемического процесса в поражаемых популяциях, а так же в ряде случаев о своевременности и эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий при складывающемся неблагополучий.
При длительно развивающемся инфекционном процессе возникает немало трудностей при регистраций и учете и, соответственно, при дальнейшем анализе. Это связано с множеством факторов: длительная инкубация, медленное развитие симптомов болезни, широко распространенное носительство (бессимптомная инфекция), которая имеет место либо параллельно манифестным формам инфекций, либо предшествуют манифестаций.
ТРЕТИЙ ЭТАП - описательный - предусматривает определение групп риска, мест (территорий) риска, а так же времени риска. Это возможно при сопоставлений данных таблиц и графического материала.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - аналитический - позволяет выявить причинно-следственные связи с использованием логических приемов, чаще всего с помощью приема сопутствующих изменений (корреляционный анализ) и сравнительных приемов, т.е. сопоставлений (метод различия и сходства). На этом этапе обязательно применение приемов биостатики (определение достоверности различия или сходства, в ряде случаев используются исследования типа случай - контроль или ретроспективные кагорные). населения.
Эпидемиологический надзор — это непрерывная оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса для определения причин его развития и своевременного принятия решения, обеспечивающего проведение адекватных ситуации мероприятий. Эпидемиологический надзор проводится в противоэпидемических учреждениях всех уровней, причем предусмотрен обязательный обмен информацией между учреждениями смежных уровней. Успех диагностической работы противоэпидемической службы зависит, прежде всего, от точности и достоверности регистрации и учета больных. Это зависит от 1. Диагностика заболеваний при эпидемическом надзоре, определяющая дальнейшую их регистрацию, зависит от квалификации клиницистов и их отношения к учету не только клинически явно выраженных случаев, но и легких, «атипичных» форм (такие «атипичные», легко протекающие заболевания при некоторых нозоформах могут доминировать). В настоящее время для того, чтобы легкие формы не прошли мимо специфической диагностики и регистрации, разрабатывается и предлагается так называемое «стандартное определение случая», где указываются все возможные особенности проявления соответствующей нозоформы. Помогают лабораторные, особенно микробиологические, исследования (последние, как правило, только при положительных результатах, причем тоже отнюдь не всегда, поскольку на фоне развития легкой формы одной болезни возможно носительство других возбудителей). Лабораторные методы часто бывают полезными при дизентерии, дифтерии (выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки) и некоторых других нозоформах. К сожалению, подобное микробиологическое подтверждение заболевания противоэмпидемической службой возможно не всегда. 2. Полнота регистрации и учета больных зависит от поведения самих больных. В ряде случаев больные не считают нужным обращаться за мед.помощью. 3. Сознательное занижение показателей заболеваемости
Практической службой реализуются профилактические и противоэпидемические мероприятия. Первые проводятся в предвидении возможного появления заболеваний, вторые в условиях развития эпидемического процесса. И те и другие строятся с учетом внутренней структуры эпидемического процесса, т. е. в отношении источников инфекции, механизма передачи и восприимчивого населения. Эти мероприятия могут проводиться на основании достижений науки и практики исходя из общих установок. Но, как правило, они проводятся на основании данных эпидемиологического надзора, т. е. после установления в результате диагностической деятельности конкретных причинно-следственных связей. Однако, наряду с положением о том, что мероприятия должны строиться на основе выводов диагностической деятельности, надо иметь в виду и следующее. Как уже сказано, мероприятия осуществляются в отношении всех трех звеньев, но это не значит, что всегда нужно придерживаться указанного принципа.
Структура эпидемического процесса (его элементарная ячейка) складывается из трех связанных между собой следующих друг за другом частей. Из сказанного следует, что нейтрализация любого из этих трех звеньев автоматически исключает возможность развития и существования эпидемического процесса. В некоторых случаях, когда нет достаточно эффективных средств борьбы, приходится вести работу в отношении всех трех звеньев, что позволяет в результате получить произведение от эффективности в отношении каждого звена. Однако это связано как бы с «распылением» сил и средств противоэпидемической и других служб и часто не дает желаемого результата. Если есть возможность сосредоточить усилия в отношении одного звена (или иногда двух), против которого имеются эффективные средства борьбы, то целесообразно воспользоваться именно этой установкой. При этом надо иметь в виду, что и стратегия и тактика борьбы в системе профилактической и противоэпидемической работы могут различаться.
Профилактическая и противоэпидемическая работа должна обязательно планироваться, поскольку продуманная заранее деятельность может предусмотреть все необходимые и возможные общие и частные мероприятия. В тех случаях, когда решение задачи реально только при участии различных служб и ведомств, а также в ряде случаев органов власти, эпидемиологи выступают инициаторами подготовки так называемых комплексных проблемно тематических планов или проблемно-целевых планов. Готовятся планы также для собственной работы эпидемиологического отдела или профильных эпидемиологов. Во всех планах предусматриваются сроки исполнения, исполнители (ответственные исполнители), в комплексных проблемно-тематических и проблемно-целевых планах —также административное и материатьное обеспечение.
Дезинфекция — система знаний и практическая деятельность, направленная на удаление и уничтожение возбудителей инфекционных болезней во внешней среде, их переносчиков (членистоногих) и грызунов. Термин «дезинфекция» имеет два значения: во-первых — это уничтожение возбудителя во внешней среде, во-вторых, термин является собирательным, в котором подразумевается совмещение трех функций* 1) собственно дезинфекция, т. е. уничтожение возбудителя во внешней среде; 2) уничтожение членистоногих (насекомые, клещи), которые участвуют в передаче возбудителя при трансмиссивных (кровяных) инфекциях или сами вызывают патологию (чесоточный клещ); этот раздел имеет название дезинсекция 3) борьба с грызунами, которые при некоторых нозоформах являются источниками инфекции; этот раздел носит название дератизация.
Профилактическая дезинфекция проводится при отсутствии обнаруженных источников инфекции, но предполагая их наличие. Ее проводят в лечебно-профилактических, детских учреждениях, в местах общего пользования, на пищевых и производственных объектах, в банях, парикмахерских и др. Цель профилактической дезинфекции — снизить обсемененность объектов внешней среды, тем самым уменьшить риск заражения людей. Проводится профилактическая дезинфекция либо постоянно, либо периодически, в некоторых случаях она носит разовый характер Очаговую дезинфекцию проводят в эпидемических очагах. Цель очаговой дезинфекции — предупреждение заражения лиц, окружающих больного, и предупреждение выноса возбудителя за пределы очага. В зависимости от условий проведения различают текущую (при наличии источника инфекции) и заключительную (после удаления источника) дезинфекцию.
Текущую дезинфекцию проводят непрерывно в течение всего заразного периода. Она проводится в квартирных очагах, в больницах, в изоляторах. В зависимости от места нахождения больного текущую дезинфекцию осуществляют проинструктированные лица, ухаживающие за ним, или медицинские работники. Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации, выздоровления или смерти больного. При хронических инфекциях (туберкулез) после переезда больного на новое место жительства. Заключительная дезинфекция, как правило, проводится однократно силами сотрудников дезинфекционных станций, медицинским персоналом ЛПУ, детских учреждений, а также проинструктированными лицами. Как при текущей, так и, особенно, при заключительной дезинфекции часть предметов подлежит камерному обеззараживанию, т е некоторые вещи (матрацы, другие постельные принадлежности, иногда одежда) выносят за пределы очага (должна соблюдаться осторожность для предупреждения заражения персонала или контаминации объектов внешней среды). В очагах особо опасных инфекций заключительную дезинфекцию проводят в закрытых костюмах соответствующего типа в зависимости от характера инфекции После окончания работ все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку.
Существуют следующие методы дезинфекции • механические, • физические, • химические Механические методы дезинфекции включают вытряхивание, выколачивание, обработку пылесосом, стирку и мытье, проветривание и вентиляцию помещений, фильтрацию воды, подметание. Механические методы дезинфекции рассчитаны на уменьшение концентрации микроорганизмов на объектах. Учитывая тот факт, что для проявления инфекции имеет значение доза возбудителя, это мероприятие может быть в ряде случаев весьма эффективным. Физические методы дезинфекции основаны на уничтожении микроорганизмов под воздействием физических факторов. К ним относятся сжигание, прокаливание, обжигание, кипячение, использование сухого горячего воздуха, солнечного света, радиоактивного излучения и др.
Физическое воздействие на микроорганизмы можно осуществлять также в комбинации с химическими методами в специальных газовых камерах. В зависимости от действующего вещества камеры делят на: • паровые; • пароформалиновые; • горяче-воздушные; • газовые. Газовые камеры должны быть надежно герметизированы. Камерная газовая дезинфекция в связи с высокой токсичностью для человека применяется редко (для обработки документов и антикварных вешен). Однако газовые камеры стали все шире использоваться для стерилизации инструментария и некоторых других предметов в центральных стерилизационных отделениях (ЦСО) стационаров. Химические методы дезинфекции основаны на применении химических препаратов, которые оказывают на микроорганизмы бактерицидное, спороцидное, вирулецидное и фунгицидное воздействие. Для дезинфекции используют препараты, различающиеся по механизму действия. Чаще всего используют окислители, галоидные препараты, четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), спирты, альдегиды и яр.
Стерилизация – это полное уничтожение микроорганизмов, их вегетативных форм с медицинского инструментария и предметов медицинского назначения.
Стерилизации подлежат все предметы, контактировавшие с раневой поверхностью, загрязненные кровью или инъекционными формами лекарственных препаратов, а также инструменты, которые при использовании могут повредить целостность слизистых оболочек
Методы стерилизации включают:
1) физический (паровой, воздушный, радиационный;
2) химический (стерилизующие растворы и газы). К воздушному методу стерилизации относится обработка инструментов в сухожаровых шкафах. В стандартном воздушном стерилизаторе инструмент должен находиться 1 ч при температуре 180 °C.
Паровой метод стерилизации предполагает автоклавирование. Используются два режима:
1) температура пара 120 °C, давление 1,1 атм на протяжении 45 мин;
2) температура пара 132 °C, давление 2 атм в течение 20 мин.
Мягкий инвентарь, металлические и стеклянные изделия для стерилизации помещают в металлические биксы или двухслойные мешки из плотной ткани и осуществляют автоклавирование при температуре 132 °C, давлении 2 атм в течение 20 мин.
Изделия из резины стерилизуют в тех же упаковках, но при другом температурном режиме – 120 °C и давлении 1,1 атм на протяжении 45 мин. На биксах отмечаются дата и время проведения стерилизации. При подготовке предметов медицинского назначения к стерилизации в упаковку закладывается термовременная лента «Винар». При соблюдении определенного режима стерилизации она меняет свой цвет. Соответствие цвета индикаторной ленты шкале для сравнения возможно только при строгом соблюдении режима стерилизации. В специальном журнале учета стерилизации фиксируется время начала и окончания процесса стерилизации и наклеивается фрагмент изменившей цвет винар-ленты.
Радиационный метод стерилизации (γ-излучение) используется в заводских условиях.
Для проведения стерилизации химическим методом чаще всего применяют 6 %-ный раствор перекиси водорода. При комнатной температуре раствора время стерилизации составляет 6 ч, при нагревании раствора перекиси водорода до 50 °C время стерилизации сокращается до 3 ч. Стерилизация газовым методом (окисью этилена, парами формальдегида) проводится обычно в заводских условиях для обработки одноразовых инструментов и изделий медицинского назначения (шприцев, шовного материала и др.).
Дезинсекция — уничтожение насекомых и клещей, являющихся переносчиками возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний, а также других членистоногих, которые доставляют человеку беспокойство и неудобства. В обшем комплексе профилактических мероприятий, направленных на снижение инфекционных заболеваний, дезинсекция занимает значительный удельный вес. Выбор способов и средств, с помощью которых производят дезинсекционные мероприятия, необходимо делать с учетом биологических и экологических особенностей каждого вида членистоногого, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к охране окружающей среды от загрязнения ядохимикатами, и с учетом развития устойчивости членистоногих к применяемым препаратам.
Дезинсекция, так же как и дезинфекция, делится на профилактическую и очаговую. Профилактическую дезинсекцию проводят с целью предупреждения выплода насекомых и клещей, а также заселения ими жилых и хозяйственных построек. Очаговую дезинсекцию проводят в очагах трансмиссивных инфекционных и паразитарных болезней и чесотки, а также при кишечных инфекциях в случае наличия в очагах мух.
Существуют следующие методы дезинсекции: • механические; • физические; • химические; • биологические; • комбинированные. Механические методы дезинсекции в некоторых случаях включают удаление членистоногих вместе с пылью и мусором при обметании стен, подметании полов, обработке пылесосом, уборке дворовых территорий. Важное место занимают методы дезинсекции, основанные на предупреждении залета членистоногих в помещение путем засетчивания окон, дверей, и уничтожение их различными способами (липкие ленты, мухоловки, специальные ловушки и т. д.).
Физические методы дезинсекции включают использование высокой температуры, в частности сухой или увлаженный воздух, водяной пар, горячую или кипящую воду. В последние годы предложено использовать токи ультравысокой частоты (УВЧ), ультразвук, ионизирующее излучение.
При химических методах дезинсекции используют вещества для уничтожения насекомых (инсектициды), клешей (акарициды), личинок (лар-вициды), яиц насекомых и клещей (овициды). Химические вещества в зависимости от целей и задач дезинсекции могут быть применены в виде дустов, эмульсий, суспензий, мыл, мазей, растворов, аэрозолей, отравленных приманок, специальных карандашей, лаков, красок и т. д В организм членистоногих инсектициды могут проникать различными путями. В зависимости от путей и способов проникновения инсектициды подразделяются наследующие группы; - Контактные дезинфектанты — которые проникают в организм членистоногих через наружные покровы (кутикулу) в результате непосредственного контакта членистоногого (всего тела или его частей) с инсектицидом. - Кишечные дезинфектанты — которые проникают в тело членистоногого при поступлении в организм с пищей или водой. - Фумиганты дезинфектанты — проникают через дыхательную систему. - Системные дезинфектанты — способные уничтожать кровососущего членистоногого (вши, блохи, комары, клещи, др.) путем одно- или многократного контакта с прокормителем, получающим определенную дозу губительного для членистоногого препарата.
Некоторые инсектициды по действию на членистоногих могут быть отнесены одновременно к двум или трем группам. Для защиты от нападения членистоногих (насекомые, клещи), а не для уничтожения (в ситуациях, когда это невозможно), применяются репелленты (препараты, отпугивающие членистоногих или действующие другими способами). Репелленты чаще всего используются в полевых условиях, но могут применяться в помещениях (отпугивание комаров и т. п.). Биологические методы дезинсекции В последнее десятилетие важное значение в борьбе с членистоногими приобрели биологические средства. К ним относятся возбудители болезней членистоногих: бактерии, вирусы, грибы, простейшие, гельминты. Наиболее перспективными являются бактерии. Продолжаются исследования по разработке режимов химической стерилизации насекомых. Основным критерием оценки качества проводимых дезинсекционных мероприятий является плотность членистоногих на объектах окружающей среды.
Дератизация — система профилактических и истребительных мероприятий, направленных на уничтожение или снижение числа грызунов, опасных в эпидемическом отношении и приносящих экономический ущерб. Виды дератизационных мероприятий Дератизация включает профилактические и истребительные мероприятия. Ведущее значение принадлежит профилактическим мероприятиям. Дератизация направлена на то, чтобы лишить грызунов убежищ и затруднить их доступ к пище. Это строительно-технические мероприятия, препятствующие проникновению грызунов в помещения, лишающие их доступа к воде и продуктам питания, а также очистка населенных мест, лишающая грызунов убежищ и источников питания, своевременная уборка урожая, уничтожение зарослей сорняков. Истребительные дератизационные мероприятия — это мероприятия направленные на сокращение численности популяции грызунов. Дератизационные мероприятия проводятся в населенных пунктах (жилища, склады, хозяйственные постройки) или в местах, прилежащих к жилью человека. Целесообразность полевой дератизации в природных очагах чумы нуждается в серьезной эпидемиологической оценке. Наиболее эффективной организационной формой борьбы с грызунами является сплошная систематическая дератизация.
Существуют следующие методы дератизации: • механические; • химические; • биологические. Механический метод дератизации основан на использовании ловушек и капканов. Этот способ уничтожения грызунов безопасен для человека, является объективным и наглядным, поэтому он применяется для изучения эффективности дератизации.
Химический метод дератизации заключается в отравлении грызунов ядовитыми веществами — родентицидами (от лат. rodentis — грызущий и caedo — убиваю). Эти вещества действуют при поступлении в кишечник или легкие (фумиганты). Используются для дератизации яды острого действия, яды хронического действия и газы. Биологический метод дератизации основан на использовании особенностей хищников (кошек, лисиц, коршунов и др.) — естественных врагов грызунов. Вопросы дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях (поликлиники, стационары, МСЧ и т. п.) будут изложены в главе по эпидемиологии госпитальных инфекций.
Специфическая профилактика — это искусственное создание иммунитета у отдельных людей или популяционного иммунитета, хотя чаще всего эти задачи решаются параллельно. Различают активный и пассивный искусственный иммунитет. Первый создается с помощью вакцин, второй — с помощью препаратов, содержащих антитела против какого-нибудь возбудителя. В основе специфической профилактики лежит стремление искусственно более или менее полноценно воспроизвести естественные процессы, происходящие в организме при борьбе с проникшим паразитом. Иначе говоря, специфическая профилактика имеет определенные ограничения- она не может быть использована при сифилисе, грибковых заболеваниях, гельминтозах и при некоторых других группах или отдельных нозоформах, в патогенезе которых защитная функция иммунитета или ничтожна, или отсутствует вовсе. При выборе стратегии и тактики использования специфической профилактики в современных условиях исходят из нескольких положений.
1. Чем активнее механизм передачи возбудителя, тем более показано применение средств специфической профилактики. При инфекциях, возбудители которых распространяются за счет особенно активной, практически не поддающейся контролю, воздушно-капельной передачи, часто единственным способом предотвратить распространение заболеваний среди населения или ограниченной популяции (детские, воинские коллективы и т. д.) является использование специфической профилактики. Если при каких-либо воздушно-капельных инфекциях существует эффективная защита за счет вакцинации, то говорят об «управляемых» с помощью средств специфической профилактики заболеваниях (корь, дифтерия и др.). Иногда из-под контроля могут выйти и другие механизмы передачи (при возникновении войн, других социальных бедствий и т. д.). В таких случаях также может возникнуть необходимость во всеобщей (или ограниченной какими-то коллективами) вакцинации. Очень часто из-за высокого риска заражения и невозможности контролировать вероятность заражения людей широко используются прививки в природных очагах (клещевой энцефалит, туляремия и др.). 2. От специфической профилактики следует отказываться, если проблему борьбы с той или иной нозоформой можно решить (успешно решить) иными средствами. Вакцинация — это введение чужеродного агента в организм, которое может привести к нежелательным побочным реакциям (неспецифическая болезненная реакция, которая иногда может быть тяжелой; аллергическая реакция; провоцирование имеющихся хронических заболеваний; при использовании вакцин, содержащих аттенуи-рованного, т. е. ослабленного, но живого, возбудителя — специфичная реакция и т. п.). Борьба с брюшным тифом в недавнем прошлом решалась с помощью вакцинации всего населения или каких-то групп (войска), однако сейчас заболеваемость снижена до невысоких уровней с помощью постепенного приведения водоснабжения в соответствие с существующими санитарно-гигиеническими требованиями — необходимость в прививках отпала. 3. Необходимо вводить специфическую профилактику даже при невысокой заболеваемости (при невозможности активного вмешательства в эпидемический процесс иными средствами) против тех нозоформ, для которых характерно часто тяжелое течение болезни, отсутствуют эффективные средства лечения, однако они имеют высокую социальную значимость. Речь идет об оценке последствий заболеваемости: какова летальность, инвалидность, смертность, инвалидизация (показатель, характеризующий относительное число инвалидов среди населения). Инцидентность полиомиелита (имеются в виду тяжелые, паралитические формы, часто ведущие к смерти) в допрививочное время редко поднималась до показателя 10 на 100 тыс. населения. Однако высокая летальность, инвалидность заставили разработать и применять вакцину против этого заболевания. 4. Целесообразно по возможности сужать круг людей, подлежащих специфической профилактике, выявляя предельно точно группы риска. Такая система особенно результативна при зоонозных инфекциях. Прививкам подлежат только те группы населения, которые имеют непосредственную связь с животными (уход, выпас, лечение и т. д.) либо заняты переработкой животного сырья. При природно-очаговых заболеваниях прививаются лица, направляющиеся на работу или отдых в зону активно действующего очага. 5. При очень редко регистрируемых случаях заболеваний нозоформами, даже если они достаточно тяжелы и не всегда поддаются специфическому лечению, прививки предпочитают не проводить, поскольку нагружать организм огромного числа людей посторонними агентами, которые могут вызвать нежелательные реакции, из-за редчайших случаев заболеваний, часто выглядит нецелесообразным. Так, в предгорных и прилегающих к ним равнинных районах Северного Кавказа от Черного моря до Каспийского моря в отдельные годы регистрируются от одного до нескольких случаев Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ). Конечно, прививать все проживающее в этом регионе население против вируса КГЛ вряд ли целесообразно. Возможно, после более точного эпидемиологического картографирования местности возникнет необходимость разработки препарата и специфической профилактики ограниченного круга людей, находящегося в зоне действия точно установленного и очерченного природного очага (или нескольких таких изолированных очагов).