Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Гиперосмолярная кома (некетоацидотическая) — кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмолярности крови и характеризующаяся резкой дегидратацией организма, которая проявляется сухостью слизистых оболочек и снижением тургора кожных покровов, а также уменьшением ОЦК.
МКБ-10 • E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой • E11.0 Инсулинонезависимый сахарный диабет с комой • E12.0 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с комой • E13.0 Другие уточнённые формы сахарного диабета с комой • E14.0 Сахарный диабет неуточнённый с комой.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гиперосмолярная кома возникает преимущественно у пожилых лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В 30% случаев гиперосмолярная кома — первое проявление сахарного диабета 2 типа.
ПРИЧИНЫ
Состояние, как правило, возникает у больных сахарным диабетом 2 типа с большим стажем при:
■ нарушении питьевого режима;
■ приёме диуретиков;
■ длительной диарее.
Состояние свойственно одиноким пожилым людям, а также лицам, проживающим в домах престарелых.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При сборе анамнеза следует обратить внимание на проявления декомпенсации углеводного обмена, которые могут за несколько недель и месяцев предшествовать развитию гиперосмолярного синдрома:
■ полиурия;
■ полидипсия;
■ слабость.
На протяжении нескольких дней в результате недостаточного поступления жидкости в организм наблюдают нарастание признаков гиперосмолярного синдрома.
■ Симптомы дегидратации, которые проявляются с гораздо большей интенсивностью, чем при диабетическом кетоацидозе, — гиповолемический шок:
✧ сухость кожи и видимых слизистых оболочек;
✧ снижение тургора мягких тканей;
✧ артериальная гипотензия;
✧ тахикардия;
✧ жажда;
✧ олигурия;
✧ резкая слабость;
✧ адинамия.
■ Неврологические расстройства:
✧ нарушение сознания от дезориентации, делирия до полной потери сознания (на стадии комы);
✧ повышения судорожной готовности разной степени, от мышечного «подёргивания» до фокальных и генерализованных судорог;
✧ мышечной ригидности, вызванной раздражением мозговых оболочек;
✧ афазии;
✧ нистагма;
✧ патологических знаков (симптом Бабинского);
✧ парезов в стадии выраженной гиперосмолярности, что может привести к диагностическим ошибкам; данное состояние нередко ошибочно расценивают как острое нарушение мозгового кровообращения.
Дыхание нормальное, если нет дыхательной недостаточности, обусловленной пневмонией.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Повышение уровня гемоглобина и гематокрита в результате сгущения крови.
■ Повышение концентрации факторов свёртывания крови.
■ Концентрация глюкозы плазмы крови более 30 ммоль/л.
■ Осмолярность более 350 мосм/л.
■ Кислотно-щелочное состояние не изменено (при условии отсутствия лактацидоза).
■ Отличительные черты комы — кетонемия и кетонурия отсутствуют (очень редко отмечают лёгкую кетонемию и кетонурию).
■ Электролиты: концентрация натрия обычно повышена, концентрация калия в норме или повышена при анурии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Состояние дифференцируют с другими видами комы, в том числе с комами при сахарном диабете — диабетической (кетоацидотической), лактатацидотической и гипогликемической.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
По возможности в обследовании и лечении пациента должен принимать участие эндокринолог.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Регидратация.
■ Восполнение дефицита инсулина.
■ Коррекция водно-электролитных нарушений.
■ Коррекция лечения сопутствующих заболеваний, спровоцировавших развитие гиперосмолярного синдрома.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Больной с гиперосмолярной прекомой и комой подлежит обязательной госпитализации в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Экстренность ситуации требует начала регидратационной терапии и введения инсулина сразу же, как только установлен диагноз, т.е. уже на догоспитальном этапе.
■ Для устранения дегидратации:
✧ в течение первых 30 мин внутривенно вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
✧ далее вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 ч;
✧ терапию продолжают введением 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч [приблизительно 7 мл/(кг·ч)] в течение 4 ч (или до устранения дегидратации);
✧ в дальнейшем продолжают инфузию со скоростью 250 мл/ч [приблизительно 3,5 мл/(кг·ч)], контролируя содержание глюкозы в крови.
■ В связи с особенностью комы, резко выраженной гиперосмолярностью введение гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида желательно начать как можно раньше. Его проводят в стационаре.
■ При проведении инсулинотерапии используют только инсулины короткого действия.
✧ Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) вводят внутривенно болюсно в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/(кг·ч) (примерно 5–10 ЕД/ч).
✧ Так же, как и в случае с кетоацидозом, более выгоден и физиологичен следующий способ инсулинотерапии: на фоне проводимой регидратации — внутримышечное (в дельтовидную или ягодичную мышцу; во втором случае при наборе раствора в шприц нужно использовать иглу для внутримышечных инъекций и через неё же потом вводить инсулин) введение инсулина растворимого в дозе 8 ЕД каждый час.
✧ Перед каждой инъекцией желательно проконтролировать уровень глюкозы в крови.
■ При снижении уровня глюкозы в крови до 13–14 ммоль/л переходят на внутривенное введение 5% раствора декстрозы; введение инсулина растворимого не прекращают.
■ С момента начала действия инсулина наблюдают тенденцию к развитию гипокалиемии. Большинство пациентов с гиперосмолярной комой имеют дефицит калия даже при его нормальном, а также и повышенном уровне в крови.
✧ Исследование уровня калия проводят:
– до начала терапии;
– через 1 ч после её начала;
– далее как минимум каждые 2 ч до нормализации калиемии.
✧ При концентрации калия в сыворотке крови менее 5,5 ммоль/л проводят инфузию препаратов калия (например, калия хлорида со скоростью 20 ммоль/ч).
✧ При отсутствии возможности воспользоваться лабораторной диагностикой экстренное (при условии отсутствия анурии) введение калия (30% раствор калия хлорида) начинают со скоростью 1,5 г/ч.
■ Парентеральное введение жидкости прекращают, если состояние пациента стабильное, и он может самостоятельно пить, нет тошноты и рвоты.
■ В процессе лечения больной нуждается в тщательном наблюдении:
✧ за состоянием жизненно важных функций;
✧ за состоянием психики;
✧ диурезом;
✧ уровнем глюкозы в крови.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
■ Имеется чрезвычайно высокая склонность к развитию пневмоний (что резко отягощает прогноз), других инфекционных осложнений и тромбозов с ДВС-синдромом.
■ Возможное осложнение терапии — отёк мозга при избыточном введении 0,45% раствора натрия хлорида.
ПРОГНОЗ
При своевременно начатом правильном лечении прогноз благоприятный.