Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.Ф.И. О.:
. Пол: мужской.
. Возраст 65 лет.
. Дата рождения: 24.03.1947 год.
. Постоянное место жительства: Россия г. Москва.
. Профессия: Директор оркестра МГАДМТ им.Н.И. Сац
. Дата поступления: 15.02.2012 год
. Дата курации: 15.02.2012 год
2. ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на боли, похолодание, чувство онемения в стопах, наличие болезненной язвы в области задней поверхности левой голени, общую слабость.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).
Со слов больного известно, что длительное время (с конца 90-х годов) страдает облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. В 2005 году находился на лечении в 13 ГКБ по поводу облитерирующего атеросклероза, трофической язвы левой голени. На фоне проведенного курса язвенный дефект закрылся. С ноября 2011 г. Появились боли в стопах, вновь открылся язвенный дефект в области задней поверхности левой голени, по поводу чего находился на стационарном лечении в 3 х/о ГКБ №13 в январе 2012 года. В настоящее время в связи с нарастанием болевого синдрома, появлением отека левой голени обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в 3 х/о с целью оперативного лечения.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Социальный анамнез: Рос и развивался в соответствии с возрастом
Вредные привычки: нет
Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий, нефроангиосклероз, сахарный диабет 2 типа.
Эпидемиологический анамнез: детские инфекционные заболевания. Грипп. ОРВИ. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.
Хирургический анамнез: не оперирован.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Прием медикаментов: нет
Лекарственная непереносимость:
|
Препарат |
Реакция |
|
Лидокаин |
шок |
|
Феназепам |
Отек Квинке |
|
Повязка бранолинд |
Отек Квинке |
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
1) Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Критичен. Адекватен.
Телосложение: гиперстенический тип
Рост: 187 см.
Масса тела: 68 кг
ИМТ: 19.4 (небольшой недостаток веса)
Осанка: прямая
Походка: медленная
Температура тела: 36,2
Выражение лица: спокойное
Кожные покровы: кожные покровы обычной окраски, бледно-розового цвета. Видимые слизистые обычной окраски.
Оволосенение по мужскому типу. Форма ногтей обычная, их исчерченности нет. Ногтевые пластинки розовые. Волосяной покров на нижних конечностях не выражен.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно
Лимфатические узлы: регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Питание повышенное.
Кости, мышцы: костно-мышечная система без отклонений, болезненность мышц не наблюдается, степень развития мышц удовлетворительная, тонус симметричен
Суставы: не изменены
2) Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания больной не предъявляет.
Осмотр: нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное. Отделений из носа и носовых кровотечений нет. Гортань без деформаций и припухлостей, голос громкий, чистый. Грудная клетка гиперстенической формы, лопаты и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника нет. Дыхание везикулярное с жестким отеком. Хрипов нет. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Частота дыхания 16 движ/мин.
При пальпации: болезненных участков нет, эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое и симметричное с обеих сторон.
При перкуссии: при сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук. Хрипов нет.
Топографическая перкуссия:
|
Верхняя граница легких |
Справа: |
Слева: |
|
Высота стояния верхушек спереди |
На 4 см выше ключицы |
На 4 см выше ключицы |
|
Высота стояния верхушек сзади |
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
|
Ширина полей Кренинга |
6 см |
6 см |
|
Нижняя граница легких: |
||
|
По окологрудинной линии |
6 ребро |
6 ребро |
|
По передней подмышечной линии |
6 ребро |
6 ребро |
|
По средней подмышечной линии |
7 ребро |
7 ребро |
|
По задней подмышечной линии |
8 ребро |
8 ребро |
|
По лопаточной линии |
Остистый отросток 10 грудного позвонка |
Остистый отросток 10 грудного позвонка |
|
По околопозвоночной линии |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии справа и слева-7 см.
При аускультации: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон на симметричных участках.
3) Система органов кровообращения
Жалобы: на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие преимущественно в левую сторону. Боли неинтенсивные, постоянные усиливаются при физической нагрузке и эмоциональном напряжению Купируются приемом нитроглицерина. Беспокоит одышка.
Осмотр: Патологических изменений яремных вен не выявлено, пульс на обеих сонных артериях слабого наполнения, прослеживается дефицит пульса. Выпячиваний в области сердца не выявлено, патологической пульсации не наблюдается.
При пальпации: верхушечный толчок не пальпируется, эпигастральной пульсации не выявлено.
При перкуссии: Границы сердца расширены влево +2 см (левая граница сердца располагается на уровне 4го межреберья по передней подмышечной линии)
При аускультации: Пульс аритмичный. АД 130/90 мм рт. ЧСС 72 уд. /мин. Пульс 68 уд. /мин
В 1й точке аускультации имеется ослабление I тона.
Во 2й точке аускультации акцент II тона на легочной артерии.
В 3й точке аускультации акцент II тона на легочной артерии.
В 4й точке аускультации ослабление I тона. Шумов не выявлено.
В 5й точке аускультации ослабление I тона. Шумов не выявлено.
При исследовании сосудов: пульсация на a. femoralis dex. - ослаблена, на a. poplitea dex. - резко ослаблена, на a. tibialis dex. - почти не определяется, на a. dorsalis pedis dex. - не определяется. Пульсация на a. femoralis sin. - резко ослаблена, на a. poplitea dex., a. tibialis dex., a. dorsalis pedis dex. - резко ослаблена. Шейные вены не набухшие, как положительной так и отрицательной пульсации не наблюдается. Вены брюшной стенки не расширены. Поверхностные вены нижних конечностей варикозно расширены, относительно безболезненны.
4) Желудочно-кишечный тракт.
Жалоб со стороны органов пищеварения больной не предъявляет. Аппетит сохранен, стул регулярный - 1 раз в сутки, безболезненный, оформленный, коричневого цвета; признаков желудочного, пищеводного, кишечного, геморроидального кровотечения не выявлено.
Осмотр: полость рта: язык розовый влажный, сосочковый слой развит хорошо, чистый. Трещины и язвы отсутствуют. Состояние зубов нормальное. Десны, мягкое и твердое небо розовые; геморрагии, изъязвления отсутствуют. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтики, венозных коллатералей не обнаружено.
При перкуссии: кишечный тимпанит по всей поверхности брюшной стенки. Наличие в брюшной полости свободной или осумкованной жидкости не обнаружено.
При пальпации: поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный во всех отделах. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи, бедренных, паховых грыж нет. симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Поверхностных расположенных опухолевидных образований не обнаружено.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка-определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, не урчащий, редкоперистальтирующий; слепая кишка-пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, в виде мягко-эластического образования, диаметром в 2 см, безболезненно, с ровной поверхностью, смещается при пальпации; поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного при пальпации, безболезненного, не урчащего; восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются; большая кривизна желудка (нижняя граница желудка) - определяется по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка, пальпируется в виде валика на протяжении 10 см; привратник - определяется в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии и горизонтальной линией проведенной на 3 см выше пупка. Пальпируется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1 см, то появляется, то исчезает при пальпации. Опухолей желудка и кишечника не обнаружено, свободной жидкости в брюшной полости нет.
При аускультации: перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Жалоб на болезненность в области печени и желчного пузыря больной не предъявляет.
Осмотр: выпячивания в области правого подреберья о ограничения в этой области в дыхании нет.
При перкуссии: границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени: по средино-ключичной линии, верхний край абсолютной тупости сердца на уровне 6-ого ребра, снизу на уровне реберной дуги: по средино-ключичной линии снизу, нижняя граница абсолютной тупости печени определяется в точке разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени по левой реберной дуге определяется на уровне парастернальной линии, размеры по правой срединно-ключичной линии 9см; по передней срединной линии 8см; по левой реберной дуге 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.
При пальпации: нижний край печени прощупывается на 2 см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивается, безболезненный, эластичный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Георгиевского, Лепене отрицательны.
При аускультации: шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Жалоб на болезненность в области селезенки больной не предъявляет.
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии: продольный размер селезенки 7 см, поперечный размер-5 см.
При пальпации: селезенка не пальпируется.
Жалобы: болей в верхних отделах живота (в области поджелудочной железы), в том числе опоясывающего характера нет. Тошноты, рвоты, увеличенного газообразования, поносов, запоров нет.
При пальпации: не пальпируется.
5) Система органов мочеотделения.
Осмотр: в поясничной область: покраснение кожи, припухлость, отечность, сглаживание контуров поясничной области отсутствует. В надлобковой области ограниченного выбухания не наблюдается.
При перкуссии: в поясничной области симптом поколачивания справа и слева отрицательные.
При пальпации: почки не пальпируются. Мочевой пузырь: наполненный мочевой пузырь прощупывается над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, безболезненно. При пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) болезненности не выявлено. Верхняя граница мочевого пузыря при его наполнении определяется на 2 см ниже пупка.
6) STATUS LOCALIS (местное состояние)
Кожные покровы обеих голеней багрового цвета, каких-либо высыпаний не обнаружено. На задней поверхности левой голени, на границе нижней и средней трети имеется язвенный дефект размером 6х8х0.5 см с подрытыми краями, вокруг раны гиперемия до 10х10 см, в дне раны налет фибрина, умеренное количество гнойного отделяемого, вялые грануляции. Также имеется участок некроза сухожилия размером 2х1 см. На обеих голенях, а также нижней трети бедра отмечается сухость и шелушение кожных покровов. При пальпации болезненность локализуется в области язвенного дефекта - на остальных участках конечность безболезненная. Движение обеих конечностей ограничено, ввиду резко выраженных отеков и сопутствующих болевых ощущений.
6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови (16.02.2012 10.46)
|
Показатели |
16.02.12 |
Норма |
|
Гемоглобин г/л |
143,00 г/л |
(130,00-160,00) |
|
Эритроциты |
5,19 10е12/л |
(4,00-5,00) |
|
Лейкоциты |
6,04 10е9/л |
(4,50-9,00) |
|
Нейтрофилы % |
61,60 % |
(48,00-78,00) |
|
Лимфоциты % |
19,20 % |
(19,00-46,00) |
|
Моноциты % |
10,90 % |
(3,00-11,00) |
|
Тромбоциты |
189,00 10е9/л |
(0,15-0,40) |
|
СОЭ мм/час |
25,00 мм/час |
(2,00-10,00) |
Клинический анализ крови (27.02.2012 12.29)
|
Показатели |
27.02.2012 |
Норма |
|
Гемоглобин г/л |
145,00 г/л |
(130,00-160,00) |
|
Эритроциты |
5,23 10е12/л |
(4,00-5,00) |
|
Лейкоциты |
6,24 10е9/л |
(4,50-9,00) |
|
Нейтрофилы % |
61,60 % |
(48,00-78,00) |
|
Лимфоциты % |
15,90 % |
(19,00-46,00) |
|
Моноциты % |
13,90 % |
(3,00-11,00) |
|
Тромбоциты |
189,00 10е9/л |
(150,00-380,00) |
|
СОЭ мм/час |
25,00 мм/ч |
(2,00-10,00) |
Биохимический анализ крови (27.02.2012 13.37)
|
Общ. белок |
67,00 г/л |
66,00 |
|
Мочевина сыв. |
15,40 мм/л |
21, 20 |
|
креатинин |
152,90 мкМ/л |
151,00 |
|
Глюкоза сыв. |
||
|
Билирубин общ. |
23,50 мкМ/л |
40,50 |
|
АСТ |
22,10 ед/л |
33,00 |
|
АЛТ |
26,00 ед/л |
33,00 |
|
Железо сыв. |
Общий анализ мочи (16.02.2012 12.27)
|
Цвет |
Соломенно-желтый |
|
Прозрачность |
Прозрачная |
|
Белок г/л |
Не обнаружено |
|
Относительная плотность |
|
|
Глюкоза |
Не обнаружено |
|
Лейкоциты |
Не обнаружено |
|
Эпителий |
Единичные |
|
Эритроциты |
|
|
Соли |
RW, ВИЧ, HCV, HBS - отрицательны.
ЭКГ - Отклонение ЭОС влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда.
Консультация эндокринолога: Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Осложнение: Трофическая гнойно-некротическая язва задней поверхности левой голени. Критическая ишемия левой стопы.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Преходящая желудочковая экстрасистола. Полная блокада ЛНПГ. НК 2А (ФК4).
Гипертоническая болезнь 3 стадия, 2 степень, по ВОЗ, риск ССО 4.
атеросклероз облитерирующий конечность нижняя
Нефроангиосклероз. Консервативная стадия хронической почечной недостаточности (азотемия) ХПН 1.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на усиление постоянных ноющих болей в нижних конечностях в области трофических язв, на увеличение отека, особенно в области голеней и стоп.
анамнеза: со слов больного известно, что он ранее отмечал появление трофических язв на задней поверхности голени, которые не эпителизировались самостоятельно. По этому поводу ранее находился на стационарном лечении в ГКБ №13. В результате производимой консервативной и местной терапии, был выписан с временным положительным эффектом.
данных осмотра и физикальных методов исследования: на задней поверхности левой голени, на границе нижней и средней трети имеется язвенный дефект размером 6х8х0.5 см, в дне некрозы и гнойное отделяемое. Границы четкие, на одном уровне с неизмененной кожей, контур неровный.
8. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ведущим звеном в патогенезе трофических язв различной этиологии является резкое снижение кровотока в системе микроциркуляции <http://medarticle.moslek.ru/articles/25756.htm>, приводящее к прогрессирующей ишемии, некробиозу и некрозу тканей. При облитерирующих поражениях артерий конечностей расстройства микроциркуляции вызваны уменьшением притока артериальной крови, шунтированием по артериоловенулярным анастомозам, запустеванием микроциркуляторного русла. В основе нарушения трофики при сахарном диабете и диффузных заболеваниях соединительной ткани лежат васкулиты. Изменения и системе микроциркуляции приводят к нарушению окислительно-восстановительных и обменных процессов в тканях с преобладанием анаэробных и катаболических процессов. Внедрение микробов в некротические ткани вызывает развитие воспалительных процессов и аллергических реакций.
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) <http://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=%D1%83%D0%B7%D0%B0%D1%81&source=web&cd=1&ved=0CFQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.varikoz.ru%2Ftherapy%2Fdiagnostics%2Fultrazvukang%2F&ei=rQKwT7C9KKX24QTY6tSXDQ&usg=AFQjCNEESTc2VA6I5hgQKX2d03_0yvARzg>
2. Компьютерная томография сосудов нижних конечностей
. Транскутанное измерение напряжения кислорода
10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Соблюдение преимущественно постельного режима с ограничением пребывания в вертикальном положении.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления поваренной соли, животных жиров и углеводов (стол№9)
. Для непрерывного очищения раны - ношение суперадсорбирующей повязки Hartman Tenderwet 24 active (менять 1 раз в сутки)
. Системная антибактериальная терапия:
Антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда (III поколение):
Цефоперазон + Сульбактам 4г /сутки с интервалом 12 часов (2г\ 2 раза в сутки)
Медикаментозное лечение:
. Антигистаминные препараты:
Супрастин по 1 таблетке 3 р\день
. Дезагреганты:
Пентоксифиллин 2% - 5,0 + NaCl 0,9% - 200,0 внутривенно
Никотиновая кислота 1,0 - внутримышечно
. Неспецифические противовоспалительные средства:
Диклофенак 3,0
. Актовегин 2 драже 3 р\сутки (усиливает трофику и стимулирует процесс регенерации)