Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ф КГМУ 4/3-04/02
от 14 июня 2007 г.
Кафедра патологической анатомии и судебной медицины
ЛЕКЦИЯ
Тема: Стромально-сосудистые дистрофии (диспротеинозы). Морфология системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани. Амилоидоз».
Дисциплина «Патологическая анатомия 1»
Специальность 5B130100 - «Общая медицина»
Курс 2
Караганда 2012 г.
Заведующий кафедрой,
д.м.н., профессор: Тусупбекова М.М.
Тема «Стромально-сосудистые дистрофии (диспротеинозы). Морфология системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани. Амилоидоз».
Цель: научить определять причины, механизмы развития и функциональное значение стромально-сосудистых дистрофий, а также отличать от других патологических процессов на основании их морфологической характеристики.
План лекции
Стромально-сосудистые дистрофии как сущность системной прогрессирующей дезорганиза ции соединительной ткани.
Морфология мукоидного набухания
Морфология фибриноидного набухания
Морфология гиалиноза
Амилоидоз. Определение
Виды амилоидоза
Клинический случай (ситуационная задача)
У больного 53-х лет, длительно страдавшего бронхоэктатической болезнью с кровохарканьем, появились отеки на лице, в области поясницы, в моче - белок 33мг/л. Смерть наступила от легочного кровотечения. Результаты аутопсии: почки увеличены в объеме, уплотнены, поверхность разреза имеет сальный вид. Гистологически отмечено отложение в клубочках и по ходу канальцев гомогенных эозинофильных масс, которые избирательно окрашиваются конго-рот и дают метахромазию с метиловым фиолетовым.
Тезисы лекции
Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии разви ваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. Стромально-сосудистые дистрофии развиваются на территории гистиона, ко торый, как известно, образован отрезком микроциркуляторного русла с окружающими его элементами соединительной ткани (основное вещество, волокнистые структуры, клетки) и нервны ми волокнами. Понятным становится в связи с этим преоблада ние среди механизмов развития стромально-сосудистых дистро фий нарушений транспортных систем трофики, общности морфогенеза, возможности не только сочетания различных ви дов дистрофий, но и перехода одного вида в другой.
В одних случаях в основе этой дезорганизации лежит прогрес сирующая деструкция соединительной ткани — прогресси рующая дезорганизация как следствие де струкции соединительной ткани, в других — синтез аномального белка — прогрессирующая дез организация как следствие синтеза ано мального белка в соединительной ткани.
Этот вид системной дезорганизации обусловлен в большинст ве случаев инфекцией, чаще стрептококковой, и тяжелыми им мунными (аутоиммунными) нарушениями, которые наиболее ярко выражены при ревматических заболеваниях. Определенное значение в их возникновении имеют и наследственные факторы.
Начальные изменения системной дезорганизации соедини тельной ткани находят впарапластической субстан ции (основное вещество соединительной ткани), где накапли ваются гликозаминогликаны (хромотропные вещества), главным образом за счет гидрофильных гиалуроновых структур, а также плазменные белки, преимущественно глобулины. Накопление гликозаминогликанов связано с активной деятельностью фибробластов, а глобулинов — как с усиливающейся гидрофильностью соединительной ткани, так и с нарастающей плазморрагией. Коллагеновые фибриллы практически не страдают, если не считать некоторого их разволокнения; однако "упаковка" колла геновых фибрилл в волокне становится более рыхлой.
Несмотря на общие пато- и морфогенетические механизмы мукоидного набухания при ревматических заболеваниях, оно имеет определенное своеобразие в зависимости от особенностей этиологии и патогенеза каждого из заболеваний; следует учиты вать также и структурно-функциональные особенности органов, что показано при ревматизме, системной красной волчанке, рев матоидном артрите.
Поверхностная дезорганизация соединительной ткани обыч но прогрессирует, становится глубокой, захватывающей как интерстициальное (межуточное) вещество, так и коллагеновые структуры — развиваются фибриноидные измене ния, или фибриноидное набухание. Это уже необ ратимый процесс, завершающийся фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом.
В дальнейшем было показано, что в формировании фибриноида, помимо деструкции коллагеновых волокон, большую роль играет состояние основного вещества, прежде всего его гликоз аминогликанов, которые способны осаждаться щелочными бел ками, высвобождающимися при повреждении волокнистых и клеточных структур соединительной ткани. Было установлено, что в построении фибриноида принимают участие и белки плаз мы, в первую очередь фибриноген с последующим превращени ем его в фибрин.
При нарушениях иммунологического гомеостаза образование фибриноида обусловлено главным образом иммунокомплексным повреждением соединительной ткани с последующей абсорбцией фибрина — "фибриноид иммунных комплексов", "фибриноид де струкции". Однако при различных ревматических болезнях, па тогенез которых связан с нарушением иммунологического го меостаза, образуется разный фибриноид. Так, анализ фибрино идных изменений сердца при ревматизме показал, что расщепле ние коллагеновых фибрилл, как и изменения склеивающего ве щества коллагеновых волокон, может быть причиной последую щей инсудации плазменных белков, прежде всего фибриногена, при этом поврежденные коллагеновые волокна приобретают тинкториальные свойства фибрина. В очагах фибриноида обна руживают фибрин, иммуноглобулины, комплемент. Подобную характеристику имеет и фибриноид при ревматоидном артрите. При системной красной волчанке — классической иммунокомплексной болезни — фибриноид имеет свою особенность. В фибриноиде определяется ядерный материал, что связано со своеоб разием иммунных комплексов — высокая комплементсвязываю-щая активность комплексов, их лизирующие, лейкотаксические и хемотаксические свойства, а главное, антинуклеарная направ ленность комплексов.
Системный гиалиноз как сосудов, особенно микро циркуляции, так и собственно соединительной ткани завершает процессы системной ее дезорганизации.
Сложный гиалин, среди микрофибрилл которого вид ны разрушенные элементы соединительной ткани, — это "гиа лин деструкции", так как основой его является обычно "фибриноид". Поэтому сложный гиалин отличает высокое со держание фибрина, наличие в нем иммунных комплексов. Слож ный галин и "старый" фибриноид имеют много общих черт. Это понятно, так как к их образованию причастны одни и те же им мунопатологические механизмы.
■ Итак, системная дезорганизация соединительной ткани как следствие ее прогрессирующей деструкции представлена следую щими последовательно сменяющими друг друга процессами, со ставляющими сущность стромально-сосудистых (мезенхимальных) диспротеинозов:
– мукоидным набуханием (нарушение обмена белков и гликоза-
миногликанов основного вещества, плазморрагия, набухание
коллагеновых волокон);
– фибриноидным набуханием с образованием фибриноида (де струкция коллагеновых волокон и основного вещества, плазмор рагия, образование белково-полисахаридных комплексов);
– гиалинозом (деструкция коллагеновых волокон и основного вещества, плазморрагия, преципитация белков плазмы, образо вание белка гиалина)
Амилоидоз
Амилоид — гликопротеид, основным компонентом которого является фибриллярный белок (F-компонент), имеющий харак терную ультраструктуру. F-компонент связан в амилоиде с плаз менными глюкопротеидами (Р-компонент). Оба эти компонента обладают антигенными свойствами. Амилоидное вещество метахроматично, дает характерную люминесценцию с тиофлавинами.
Белок амилоидных фибрилл синтезируется клетками, кото рые получили название "амилоидобласты" (В.В.Серов). Они представлены при генерализованном амилоидозе макрофагами, плазматическими клетками, кардиомиоцитами, гладкими мы шечными клетками сосудов и др. Фибриллы амилоида образуют ся на цитолемме амилоидобластов в ее инвагинатах.
Образующееся амилоидное вещество выпадает по ходу рети кулярных (периретикулярный амилоидоз) либо коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) во локон. Встречается и смешанный вариант выпадения амилоида.
Выпадая в тканях, амилоид вытесняет специализированные клетки паренхиматозных органов и замещает клетки стенки со судов. Его рост напоминает рост опухоли.
Генерализованный амилоидоз может быть проявлением само стоятельного заболевания — приобретенного (первичный, или идиопатический; старческий) или наследственного (наследствен ный), может быть осложнением болезни или второй болезнью (вторичный, или реактивный, амилоидоз).
В последние два десятилетия благодаря успехам биохимии, иммунологии, генетики и молекулярной биологии в проблеме амилоидоза получены новые факты, позволяющие пересмотреть многие ее положения.
1. Доказана гетерогенность белка амилоидных фибрилл — выделено несколько видов специфического фибриллярного бел ка амилоида — АА, АL, FАР, ASC1. Это значит, что единого ами лоида при генерализованном амилоидозе нет, существуют раз личные его виды. На основании био(гисто)химических признаков очерчены группы генерализованного амилоидоза — АА, АL, FАР, ASC1-амилоидоз. Выделение таких групп амилоидоза оказа лось весьма перспективным. Оно показало, что каждая из этих групп представлена этиологически разными его формами (схема 5).
АА-амилоидоз включает не только вторичные (реак тивные) формы, но и наследственные — периодическую болезнь и синдром Макла — Уэльса.
АL-амилоидоз представлен первичным амилоидозом и амилоидозом при так называемой неопластической плазмоклеточной дискразии, или "моноклоново-белковым амилоидозом".
FАР-амилоидоз — это семейная амилоидная полиней-ропатия, этническая принадлежность которой оказалась доста точно широкой: заболевание встречается не только в Португа лии, как считали раньше, но и в Японии, Швеции, Англии, Поль ше, Греции, Германии, Израиле.
ASC1- амилоидоз — старческий системный амилоидоз.
Эти данные свидетельствуют об условности деления амилои доза в зависимости от возможной причины его возникновения, т.е. на первичный, вторичный, наследственный, старческий и т.д. Условность такого деления подтверждается и рядом более убеди тельных фактов. Так, среди больных первичным амилоидозом, с одной стороны, найдена подгруппа с плазмоклеточной дискразией, с другой — случаи семейного амилоидоза; среди форм АА-амилоидоза, помимо вторичного и наследственного, описывают ся идиопатические случаи.
2. Идентифицированы циркулирующие в крови предшест венники белка фибрилл амилоида при генерализованных формах амилоидоза АА, АL, FАР, ASC1-формы.
Предшественником АА-белка амилоид ных фибрилл является α-глобулин, на званный сывороточным амилоидным бел ком — SAА. Доказана возможность трансформации его в АА-белок с образованием амилоидных фибрилл in vivo.
У человека и животных SАА ведет себя подобно "острофаз ному" белку: содержание его в сыворотке после применения вос палительного стимула повышается в несколько сотен раз. Уста новлено влияние SАА на активность киллеров, взаимодействие Т-лимфоцитов с макрофагами, синтез антител плазматическими клетками. Таким образом, можно говорить об определенной свя зи между содержанием SАА в сыворотке крови и состоянием си стем моноцитарного фагоцита и лимфоцита. Это открывает пер спективы изучения патогенеза АА-амилоидоза.
SАА синтезируется главным образом гепатоцитами, хотя по казана возможность синтеза его и другими клетками — фибробластами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. В гепатоцитах осуществляются не только синтез, но и деградация SАА до его субъединиц, что определяет постоянство содержания SАА в сы воротке крови в ничтожных (до 1 мкг/мл) количествах в нор мальных условиях. Содержание SАА в сыворотке крови зависит и от активности макрофагальной системы. Часть циркулирую щего SАА фильтруется в почечных клубочках и реабсорбируется — это второй путь метаболизма SАА. Об этом свидетельству ет обнаружение SАА в подоцитах и мезангиальных клетках, спо собных к фагоцитозу. Второй путь метаболизма SАА позволяет понять особую "заинтересованность" почек при АА-амилоидозе ("нефропатический амилоидоз").
Предшественником АL-белка амилоид ных фибрилл (моноклонального белка) являются λ-и κ-легкие цепи иммуноглобулинов или их фрагменты. Среди легких цепей найдены определенные, бо лее амилоидогенные типы. Белок амилоидных фибрилл образу ется из сывороточного предшественника либо при нарушении де градации моноклональных легких цепей, что ведет к появлению промежуточных полипептидов, способных к агрегации в фибрил лы, либо при возникновении легких цепей с особыми структура ми в связи с "аминокислотными заменами". Один из этих меха низмов предусматривает участие в построении амилоидных фиб рилл клеток, способных к деградации, другой — способных к синтезу белка.
При FАР-амилоидозе белок фибрилл амилоида образуется из преальбумина плазмы с различными "аминокислотными замена ми" при разных этнических вариантах FАР, что пытаются объ яснить образованием мутантов. Выявленное высокое содержа ние преальбумина в цереброспинальной (спинномозговой) жид кости связывают с активным синтезом его хориоидальным спле тением. Этим объясняют особенности клинической симптомати ки полиыейропатии. В сыворотке крови у больных FАР-амилоидозом и в группе риска уровень преальбумина снижен в А—6 раз, что отличает этот амилоидоз от других форм генерализованного амилоидоза и свидетельствует о расходовании предшественника на построение белка амилоидных фибрилл. Однако депрессию преальбумина при FАР-амилоидозе можно рассматривать и как генетически запрограммированное нарушение его метабо лизма.
При старческом системном амилоидозе предшествен ником фибриллярного белка ASC1, кото рый рассматривается как мутантный бе лок, также является сывороточный преальбумин. Считают, что в связи с нарушением метаболизма преальбумина в пожилом и старческом возрасте склонность к об разованию ASC1 из циркулирующего в крови предшественника повышается, чем и объясняют снижение содержания преальбу мина в сыворотке при этой форме амилоидоза. Не исключается аффинность предшественника к определенным тканям (кардиомиоцит, гладкая мышечная клетка сосудов).
На основании приведенных данных можно обосновать патоге нез АА- и АL-форм генерализованного амилоидоза.
Патогенез АА-амилоидоза. Основные этапы патогенеза АА-амилоидоза следующие:
– стимуляция синтеза SАА (печень) интерлейкином-1 в резуль тате активации системы моноцитарных фагоцитов, что ведет к резкому увеличению содержания предшественника АА-белка в плазме крови;
– усиленная, но неполная ферментативная дегратация SАА макрофагами, появление белка АА;
– сборка на поверхности макрофагов-амилоидобластов фиб рилл амилоида из фрагментов деградирующего SАА (белка АА) под воздействием амилоидстимулирующего фактора (АСФ) и при участии деградирующей активности сыворотки (ДАС). В этой системе следует найти место второму (почечному) пути ме таболнзма 8 АА, о котором уже упоминалось и которой делает понятным преимущественное поражение почек при АА-амилоидозе.
Существует гетеро генность как био(гисто)химических свойств фибриллярного бел ка амилоида, так и патогенеза генерализованного амилоидоза. С гетерогенностью генерализованного амилоидо за связано огромное разнообразие его клинико-морфологиче-ских проявлений в виде самостоятельных заболеваний и ослож нений многих других болезней, которые выступают нередко в ка честве вторых болезней. Все это позволяет говорить не об амилоидозе, а об амилоидозах, которые, являясь системными (гене рализованными), становятся морфологической и патогенетиче ской основой системной дезорганизации соединительной ткани, в основе которой лежит прогрессирующий синтез аномального фибриллярного белка.
Иллюстративный материал
Схема 1. Морфогенез системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани вследствие ее деструкции
Схема 2. Соотношение этиологических и био(гисто)химических форм генерализованного амилоидоза
Схема 3. Патогенез АL-амилоидоза
Литература
Основная:
А. И. Струков, В. В. Серов Патологическая анатомия : учебник для студ. мед. вузов / А. И. Струков, В. В. Серов. - 5-е изд., стер. - М.: Литтерра, 2010. - 848 с: ил.
Дополнительная:
Контрольные вопросы (обратная связь)
Дайте определение стромально-сосудистых диспротеинозов
Назовите стадии дезорганизации соединительной ткани
Что такое хромотропный отек?
Дайте морфологическую характеристику мукоидного набухания
Дайте морфологическую характеристику фибриноидного набухания
Дайте морфологическую характеристику гиалиноза
Теории развития амилоидоза
Виды амилоидоза
Морфологическая характеристика органов и тканей при амилоидозе
Причины смерти при амилоидозе