Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ІМ. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО
Садчикова МАРИНА ВІКТОРІВНА
УДК 616.33-006-036-07-091.8
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ І МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЕКСПАНСИВНОГО ТА ІНФІЛЬТРАТИВНОГО РАКУ ШЛУНКА
14.01.07 – онкологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ- 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор
Дудніченко Олександр Сергійович,
завідувач кафедри онкології та дитячої онкології
Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук
Налєскіна Леся Анатоліївна,
провідний науковий співробітник
відділу механізмів лейкозогенезу
Інституту експериментальної патології,
онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України
доктор медичних наук, професор
Чорний В'ячеслав Олександрович,
завідувач науково-дослідного відділення абдомінальної онкології
Інституту онкології АМН України
Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра онкології, м.Київ.
Захист дисертації відбудеться “27” листопада 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України за адресою: 03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є.Кавецького НАН України.
Автореферат розісланий 25.10.2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук Н.В. Бородай
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Рак шлунка (РШ) у структурі онкологічної захворюваності в Україні займає друге місце, при цьому більше половини пацієнтів вмирає протягом року з моменту встановлення діагнозу (Шалимов С.А. и соавт., 1998). Так, за даними канцерреєстру України, у 2000 році захворюваність на РШ склала 30,1 випадків на 100 000 населення; 66,0% хворих померло, не проживши і року, що насамперед залежить від несвоєчасної діагностики. Реальна питома вага РШ I і II стадії складає лише 5%, в той час як III стадії – 40%, IV стадії – 55% [Лищишина Е.М., 1998]. Однією з причин пізньої діагностики карцином шлунка є різноманітність їх клінічних проявів, що пов'язано з гетерогенністю новоутворень.
У 1965 році Р. Lauren виділив два морфологічних типи раку шлунка: кишковий і дифузний, а на кілька років пізніше S.C. Ming (1977) близькі до них – експансивний (ЕРШ) та інфільтративний тип раку шлунка (ІРШ). Такий поділ карцином шлунка отримав досить широке визнання онкоморфологів. У численних дослідженнях було показано, що зазначені типи пухлин розрізняються не тільки за гістологічною структурою, але й за епідеміологією, віковим піком захворюваності, характером попередніх передракових захворювань (Correa P.,1988).
Водночас, практично не визначені залишаються клінічні характеристики різних типів карцином. Представлені в літературі клінічна симптоматика і дані клініко-лабораторного дослідження є “усередненими”, без урахування типу РШ. Виняток становлять роботи Ю.М. Меликової (1969), що присвячені вивченню однієї з форм інфільтративних новоутворень – так званого первинно-виразкового РШ.
Дискусійними є уявлення про передпухлинні процеси і морфогенез різних типів РШ, які значною мірою визначають особливості клінічних проявів карцином шлунка. На думку більшості авторів, кишковий (експансивний) тип РШ виникає на фоні атрофічного гастриту, тоді як дифузні (інфільтративні) новоутворення розвиваються при наявності незміненої або малозміненої слизової оболонки (Минг, 1987; Kato I., 1992; Popiela T. et al., 1996; Jedrychowski W. et al., 1997). За даними цих дослідників розвитку ЕРШ передує дисплазія епітелію, тоді як при ІРШ подібні зміни відсутні.
Іншу точку зору мають Бутов Ю.Л., Мриль В.М. (1988); Садчиков В.Д. (1995); Василенко І.В. із співавторами (2001). Вони вважають, що ІРШ також завжди виникає на фоні хронічного гастриту, але інших його форм ніж ЕРШ. Особливості гастритичного фону накладають відбиток на характер диспластичних змін епітелію, які при ІРШ виявляються настільки ж закономірно, як і при ЕРШ, але в іншому морфологічному виявленні.
Досі не вивчени особливості розвитку метастазів у регіонарні лімфовузли при різних типах пухлини.
Нарешті, виживаність хворих і критерії прогнозу в залежності від типа пухлин шлунка у віддалений термін після хірургічного лікування також недостатньо з'ясовані.
Таким чином, вивчення вище вказаних актуальних питань серед розглянутих недоліків у проблемі раку шлунка, на наш погляд, відповідає запитам сучасної медицини. Ці недоліки обґрунтовують необхідність порівняльного дослідження клінічних проявів і морфологічних особливостей експансивного та інфільтративного типів РШ для поліпшення діагностики і підвищення ефективності лікування.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України “Комбіноване лікування хворих з пухлинними захворюваннями шлунково-кишкового тракту з використанням доопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії” (№ держреєстрації 0198U002285).
Мета дослідження. Вивчити клінічні прояви і їх зв'язок з особливостями морфології і морфогенезу експансивного та інфільтративного раку шлунка, проаналізувати і виділити найбільш істотні фактори, що впливають на прогресування пухлинного процесу.
Задачі дослідження:
1. Провести комплексне клініко-морфологічне дослідження передпухлинних процесів при експансивному та інфільтративному РШ і вивчити динаміку та роль дисплазії епітелію слизової оболонки шлунка у виникненні раку у хворих на хронічний гастрит і виразкову хворобу.
2. Порівняти особливості клінічних проявів експансивного та інфільтративного раку шлунка.
3. Провести порівняння морфологічних особливостей і морфогенезу експансивних та інфільтративних карцином шлунка і зв'язок цих характеристик з клінічними проявами захворювання.
4. Проаналізувати причини пізньої діагностики раку шлунка.
5. Провести аналіз причин смерті хворих на РШ I-II стадії у віддалені строки після хірургічного лікування і визначити фактори, що впливають на прогресування пухлинного процесу.
Об'єкт дослідження. Історії хвороби, амбулаторні карти, патогістологічні заключення, згідно з результатами морфологічного дослідження та гістологічні препарати гастробіоптатів і операційного матеріалу хворих на рак шлунка I - II стадії; карти реанамнезу хворих на РШ III-IV стадії, патогістологічні заключення, згідно з результатами морфологічного дослідження повторних гастробіоптатів хворих на хронічний гастрит і виразкову хворобу.
Предмет дослідження. Особливості клінічних проявів, передпухлинних процесів і морфогенезу ЕРШ та ІРШ I-II стадій; віддалені результати хірургічного лікування та фактори, що впливають на його ефективність; причини пізньої діагностики РШ; динаміка дисплазії епітелію при хронічному гастриті і виразковій хворобі.
Методи дослідження. Клініко-статистичний аналіз даних: (вивчення особливостей розподілу хворих за статтю і віком; локалізацією пухлин, частотою різної клінічної симптоматики, виживанням і частотою різних причин смерті хворих, з'ясування факторів, що впливають на перебіг пухлинного процесу і прогноз захворювання, визначення діагностичної інформативності ендоскопічного і рентгенологічного методів дослідження, аналіз частоти різних причин пізньої діагностики РШ; оцінка результатів динамічного спостереження за розвитком дисплазії у слизовій оболонці шлунка при хронічному гастриті і виразковій хворобі); гістологічний і гістохімічний:(вивчення особливостей морфології і морфогенезу різних типів РШ, передпухлинних процесів і метастазів у лімфовузли); морфометричний: (визначення площі пухлин, особливостей поширення різних форм хронічного гастриту, кишкової метаплазії і дисплазії епітелію у топографо- анатомічних відділах шлунка).
Наукова новизна одержаних результатів. Систематизовані клінічні прояви експансивного та інфільтративного типу раку шлунка і вперше обґрунтовано зв'язок клінічного перебігу кожного типу новоутворень з особливостями передпухлинного процесу і морфогенезу карцином. Встановлено, що при обох типах РШ частота метастазування в регіонарні лімфовузли зростає зі збільшенням площі пухлини і глибини інвазії її в стінку шлунка, однак при інфільтративних карциномах метастази виникають при менших значеннях цих показників. Показано, що поряд з глибиною інвазії стінки шлунка пухлиною, кількістю і характером метастазів в лімфатичні вузли найбільш суттєвим фактором, що обумовлює прогресування карцином шлунка, є інвазія пухлинних клітин у вени. Запропоновано та апробовано прогностичний індекс, за величиною якого можна з високою часткою ймовірності передбачати характер перебігу пухлинного процесу у хворих на РШ після операції і необхідність призначення додаткового спеціального лікування. Вперше виявлено, що у хворих на ІРШ I-II стадії, які прожили після хірургічного лікування більше п'яти років, злоякісні новоутворення інших локалізацій спостерігаються значно частіше, ніж у пацієнтів з ЕРШ.
Практичне значення одержаних результатів. Систематизація особливостей клінічних проявів різних типів раку шлунка, результати аналізу причин його пізньої діагностики можуть сприяти оптимізації раннього виявлення захворювання. Пацієнтів, у гастробіоптатах яких виявлена виражена дисплазія епітелію слизової оболонки шлунка, слід зараховувати до групи підвищеного ризику щодо виникнення раку з наступним регулярним ендоскопічним контролем із взяттям множинних прицільних біопсій для виключення або своєчасного визначення ознак злоякісного росту. Хворі на ІРШ у зв'язку із значною частотою розвитку злоякісних новоутворень інших локалізацій (16%) у віддалені строки після хірургічного лікування повинні розцінюватись як група ризику щодо виникнення вторинного раку. Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційного дослідження впроваджені в роботу Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру та використовуються у навчальному і лікувальному процесі кафедр хірургії та проктології, онкології та дитячої онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. На підставі вивчення даних літератури і проведеного патентного пошуку за темою дисертації автором були визначені мета і задачі дослідження. Дисертантом самостійно проведена вибірка матеріалу, вивчення амбулаторних карт, історій хвороби, результатів морфологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалу, катамнезу хворих, морфометричного дослідження, складання та аналіз карт реанамнезу хворих, статистична обробка отриманих кількісних показників, аналіз отриманих даних, формулювання висновків дисертації.
Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на 6 конгресі патологів України ”Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз” (Вінниця, 1998); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю міської клінічної лікарні № 2 і
75-річчю кафедри хірургії і проктології ХМАПО (Харків, 2000); науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (Харків, 2001).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 5 - у журналах, рекомендованих ВАК України. Дисертант є співавтором однієї монографії.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 189 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 4 глав власних досліджень, обговорення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включає 64 вітчизняних та 223 зарубіжних джерел. Матеріали дисертації ілюстровані 26 таблицями та 29 макро- та мікрофотографіями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети відібрані дані 200 спостережень РШ у хворих віком від 21 до 84 років з місцево поширеним пухлинним процесом, що відповідає за системою TNM – рТ1 (ранній рак, РРШ - 59 спостережень) і рТ2 (розповсюджений рак, РзРШ - 141 спостереження). 100 спостережень за критеріями S. Ch. Ming (1977) віднесені до ЕРШ (I-а група спостережень) і 100 – до ІРШ (II-а група спостережень). Усім хворим було проведено тільки хірургічне лікування.
При відборі матеріалу керувалися тим, наскільки повноцінно(з урахуванням можливостей більшості лікувальних установ) проведено обстеження хворих, дослідження біопсійного та операційного матеріалу, а також враховували можливість тривалого спостереження за хворими після операції (не менше 3–5 років).
При вивченні історій хвороби та амбулаторних карт аналізували анамнез, скарги, результати фізикального обстеження хворих, клініко-лабораторного, ендоскопічного і рентгенологічного дослідження.
При макроскопічному вивченні шлунків, що були резектовані, встановлювали локалізацію пухлини і її розміри, а межі визначали візуально з боку слизової оболонки і на розрізі – прошиванням лігатурою з боку серозної оболонки. Макроскопічні форми РРШ верифіковані відповідно до класифікації Японського суспільства ендоскопістів (1967), РзРШ – за класифікацією R. Borrmann (1926). Для мікроскопічного дослідження вирізали шматочки тканини через усю пухлину від вхідного до вихідного відділу шлунка на всю товщину його стінки, а також із країв резекції. Для аналізу брали також і всі лімфовузли, що визначалися макроскопічно, по великій і малій кривизні шлунка та у вилучених сальниках. У 52 випадках РРШ і 68 РзРШ вирізали смужки слизової оболонки шлунка з його різних топографо-анатомічних відділів за схемою Ю.М. Лазовського (1956). Матеріал для гістологічного дослідження фіксували у 10%-ому розчині нейтрального або забуференого за Лілі формаліну і заливали у целоїдин-парафін або парафін. Гістологічні зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван Гізон. Для визначення характеру секрету використовували забарвлення муцикарміном, карміном Беста, альціановим синім при рН 1,0 і 2,5, за допомогою ШИК-реакції. У 26 спостереженнях на кріостатних зрізах вивчали активність сукцинат (СДГ)- лактат (ЛДГ)-і глюкозо-6-фосфат (Г-6-ФДГ) дегідрогеназ (за методом Нахласа), а також кислої і лужної фосфатаз (за методом Гоморі).
На гістологічних препаратах оцінювали морфо-гістологічні особливості новоутворень (гістологічна форма – за Міжнародною класифікацією пухлин стравоходу і шлунка, 1990). Аналізу підлягали такі параметри: мікроскопічно зумовлені межі пухлин; частота їх ерозування і виразки; площа і глибина інвазії пухлини у стінку шлунка; інвазія пухлинних клітин у лімфатичні і кровоносні судини; наявність і характер метастазів у лімфатичні вузли; характер змін неураженої пухлиною слизової оболонки в різних топографо-анатомічних відділах шлунка (форми хронічного гастриту, частота виявлення і поширеність кишкової метаплазії і дисплазії епітелію). Гістологічне і гістохімічне дослідження виконані на кафедрі патологічної анатомії ХМАПО МОЗ України.
Площу карцином обчислювали у гістотопограмах шляхом множення подовжнього діаметра на середню товщину пухлини, яку вираховували під бінокулярною лупою в 15-20 рівновіддалених одна від одної ділянках за допомогою сітки Г.Г. Автанділова для макроскопічних досліджень з “кроком “ 0,5 мм.
Глибину інфільтрації пухлиною стінки шлунка визначали за схемою, прийнятою на кафедрі патологічної анатомії ХМАПО (1995), відповідно до якої виділялося шість її рівнів, що оцінювали в балах від 0 до 5. Інфільтрація поверхневих відділів слизової оболонки при збереженні під пухлиною залоз – 0 балів; інфільтрація слизової оболонки на всю глибину – 1; інфільтрація підслизового шару – 2; інфільтрація внутрішньої третини м'язового шару – 3; інфільтрація середньої третини м'язового шару – 4; інфільтрація зовнішньої третини м'язового шару – 5. Виражений у балах рівень інфільтрації карциномою стінки шлунка позначали як індекс інвазії (І. Інв.).
Метастази РШ в лімфовузли в залежності від характеру ураження градуювали
за ступенями наступним чином: 1 – наявність груп пухлинних клітин у синусах;
2 – формування пухлинними клітинами ізольованих вузлуватих розростань;
3 – формування пухлинними клітинами вузлуватих розростань, які частково зливаються (тенденція до дифузного росту); 4 – повне або майже повне заміщення тканини лімфовузла пухлинними клітинами.
За допомогою спеціально складених карт було проведено реанамнез у 126 хворих віком від 33 до 78 років з карциномами III – IV стадій (рТ3-рТ4) (III-я група спостережень) для вивчення причин пізньої діагностики РШ.
Для вивчення тенденцій розвитку дисплазії (Д) слизової оболонки шлунка у осіб, які страждають на хронічний гастрит (698 хворих), виразкову хворобу шлунка (114 хворих) і виразку 12-палої кишки (119 хворих) віком від 30 до 65 років (IV-а група спостережень) ми дослідили гастробіоптати. При наявності в гастробіоптатах дисплазії різного ступеня вираженості облік проводився за найбільшим ступенем. Відповідно ступеня вираженості дисплазії, хворі були розподілені на три групи –
ДI – 200 спостережень, ДII – 84, ДIII – 24. Шість пацієнтів, у яких протягом першого півріччя було виявлено рак шлунка, з дослідження були виключені. У випадках відсутності в повторних біоптатах дисплазії хворих виключали з подальшого спостереження, а при виявленні іншого, ніж в попередніх гастробіоптатах, ступеня вираженості дисплазії при наступному обстеженні - переводили у відповідну групу. Відсутність дисплазії або виявлення менш вираженого її ступеня, ніж в попередньому обстеженні, розцінювали як поліпшення стану; виявлення більш вираженого ступеня – як погіршення стану; в такому ж ступені – як стабільне. Двадцять чотири пацієнти в процесі проведення дослідження випали із спостереження. Весь цикл дослідження тривав 4 роки. Через 1,5 роки після першого обстеження під наглядом були залишені хворі, у яких в останніх біоптатах були виявлені ДII та ДIII.
Кількісні показники, які були отримані при аналізі матеріалу, піддавали обробці за методами варіаційної і непараметричної статистики та дисперсійного аналізу.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Проведене нами дослідження дозволило визначити ряд нових клініко-морфологічних характеристик та закономірностей росту, притаманних ЕРШ та ІРШ, і, таким чином, підтвердити дані літератури при наявність відмінних особливостей між цими новоутвореннями. Насамперед це стосується віку і статі хворих: середній вік осіб з ЕРШ (як раннім, так і розповсюдженим) - 57,8±0,7 року, що вірогідно вище, ніж при ІРШ (51,6±1,1 років). Інфільтративні новоутворення в осіб, молодших 45 років, зустрічалися майже в 2,5 рази частіше, ніж експансивні, а у пацієнтів, старших за 60 років, – у 1,8 рази рідше. При обох типах пухлин вік хворих із РРШ був у середньому на 9,9 років меншим, ніж при РзРШ. Зазначений період часу, напевно, відбиває терміни переходу РРШ у РзРШ. Серед хворих на ЕРШ було 74% чоловіків, 26% жінок, на ІРШ – 66% та 34% відповідно.
Відмічені особливості у локалізації ЕРШ і ІРШ: перші майже в 3/4 спостережень містилися в нижній третині, а другі - більше, ніж у половині випадків, – у середній третині шлунка. ІРШ виявляв велику схильність до ураження інтермедіарної зони з поширенням на сусідні регіони шлунка.
Виявлені істотні відмінності між різними типами новоутворень при порівнянні макро- і мікроскопічно визначених меж пухлини, особливо РзРШ. Межа пухлин обох типів, що верифікувалася гістологічно, як правило, перевищувала таку, що реєструвалась макроскопічно. При цьому в середньому таке перевищення в ІРШ було майже в 2,5 рази більше, ніж в ЕРШ (до 31 мм та до 13 мм відповідно). Виявлена також залежність ступеня розбіжності макро- і мікроскопічно визначених меж від макроскопічної форми пухлини. Найменшою розбіжність була при бляшкоподібних карциномах обох типів; найбільшою – при ЕРШ у випадках блюдцеподібних, а при ІРШ – у випадках інфільтративно-виразкових новоутворень. Як правило, гістологічно верифікована експансія РШ у проксимальному напрямку була більшою, ніж у дистальному.
Ми не можемо погодитися з тими дослідниками, які стверджують, що ІРШ виникає у незміненій слизовій оболонці. Як при ранніх, так і при розповсюджених карциномах обох типів у слизовій оболонці нами виявлені зміни, притаманні тим або іншим формам хронічного гастриту з розвитком дисплазії епітелію. Проте при кожному типі новоутворень відзначалися певні особливості зазначених передпухлинних процесів. При ІРШ вірогідно частіше зустрічалися форми хронічного гастриту (ХГ) з гіперплазією фовеолярного шару і збереженням залозистого апарату слизової оболонки шлунка; збереження головних залоз спостерігали майже вдвічі частіше, ніж при ЕРШ. При експансивних пухлинах переважали форми ХГ з атрофією залоз.
Обидва типи карцином виникали у зоні розташування гермінативних клітин шлункових ямок або кишкових крипт з дисплазією епітелію. Однак ЕРШ на ранніх етапах розвитку розростався переважно по передіснуючим шлунковим ямкам і кишковим криптам до поверхні слизової оболонки і лише надалі, з поширенням на залозистий шар останньої, починала чітко проявлятися інвазія пухлинних клітин в її власну пластинку. Інвазія пухлинних клітин у власну пластинку слизової оболонки шлунка і їх ріст між передіснуючими епітеліальними структурами, що здавлювались і досить швидко руйнувались, відмічалась вже на ранніх етапах ІРШ. З такими особливостями морфогенезу ЕРШ і ІРШ пов'язана, на наш погляд, різна частота утворення ерозій та сполучення з виразками. При ан- і гіпоацидних станах частота ерозування і виразок пухлин складала 21,5±5,3%, а при норм- і гіперацидних – 82,1± 4,7% (р<0,001); питома вага пухлин з ерозіями і виразками на фоні зниженої кислотоутворюючої функції шлунка - 19,1±4,8%, на фоні нормальної або підвищеної функціі – 80,9±4,8% (р<0,001). Як відзначалося вище, при ІРШ удвічі частіше, ніж при ЕРШ, відмічалось збереження залоз фундального відділу шлунка, що корелює з більш високою частотою норм- і гіперацидних станів. Збереження кислотопродукуючої функції шлунка – важливий, але не єдиний фактор, що обумовлює утворення ерозій і виразок при РШ. Виражена схильність пухлинних клітин при ІРШ до інвазії у власну пластинку слизової оболонки шлунка приводить до здавлення судин, насамперед вен, і порушення трофіки. На користь такого механізму формування ерозій, а в наступному і виразок, може свідчити наявність у поверхневих відділах слизової оболонки над пухлиною різко розширених повнокровних венул і капілярів, які виявлялись також у дні вже сформованих ерозій. Відомо (Аруин Л.И. и соавт., 1998), що важливу протективну роль проти агресивної дії шлункового соку виконує слизовий бар'єр, що представлений мукоїдом, який продукується поверхнево-ямковим епітелієм. Можливо, серед факторів, які перешкоджають ерозуванню і виразці РШ, певне місце займає секреторна, слизоутворююча активність пухлинних клітин. Збережена секреторна активність в ІРШ характеризується, як правило, внутрішньоклітинним накопиченням слизу, тоді як в експансивних – переважно позаклітинною екскрецією з утворенням шару слизу на поверхні пухлинних клітин. Визначеними особливостями передпухлинних процесів, морфогенезу і морфології розглянутих типів РШ можна пояснити розбіжності в частоті виникнення ерозій у пухлині. Частота ерозування при ранніх ІРШ у 3,6 раза більше, а при розповсюджених ІРШ – у 2,1 рази більше, ніж при ЕРШ відповідних стадій.
Нами виявлені загальні та відмінні риси у метастазуванні обох типів РШ у лімфовузли. При обох типах карцином відмічена залежність частоти виникнення метастазів у лімфовузли від глибини інвазії пухлини в стінку шлунка і її площі. При індексі інвазії “0” метастази не виявлені в жодному випадку. При наступних рівнях інвазії частота метастазування, як правило, наростала, особливо в лімфовузли групи N2, при цьому спостерігалось два помітних піки її збільшення: при індексі інвазії “2” і “4–5”. Зазначене значною мірою, певно, пов'язано з особливостями лімфообігу у стінці шлунка (Wanke M. Magen, 1971; Lehnert at all., 1985). Лімфатичні судини у поверхневих відділах слизової оболонки практично відсутні, але добре представлені в її залозистому шарі, де вони формують сплетіння на межі із tunica muscularis mucosae. Найбільші лімфатичні сплетіння у стінці шлунка розташовані у підслизовому і субсерозному шарах та в глибоких відділах м'язового шару. У внутрішніх відділах останнього, що прилягають до підслизового шару, лімфатичні судини розвинуті слабко, чим може бути обумовлена відсутність істотних відмінностей у частоті виникнення метастазів у лімфатичні вузли при другому і третьому рівнях інвазії. При обох типах РШ, незалежно від розповсюдженості, площа пухлин з метастазами була вірогідно більшою площі однотипних карцином без метастазів. Розбіжності у метастазуванні експансивних та інфільтративних РШ полягають у наступному: при ІРШ як у цілому, так і за різних рівнів інвазії (1–5) відзначалась тенденція до більш частого метастазування в лімфовузли, особливо групи N2, ніж при ЕРШ. Середній індекс інвазії розповсюдженого ЕРШ із метастазами (4,1±0,13) і без метастазів (3,2±0,08) у лімфовузли вищий за індекс інвазії розповсюдженого ІРШ (3,0±0 і 3,8±0,13 відповідно (р<0,001)). При ІРШ пухлини без метастазів були тільки третього рівня інвазії, тоді як у 17,1±6,5% випадків ЕРШ без метастазів були четвертого і п'ятого рівнів інвазії. Площа експансивних пухлин з метастазами вірогідно більша площі подібних інфільтративних карцином.
Клінічні прояви РШ I–II стадії обох типів неспецифічні і представляють симптоматику, обумовлену фоновими захворюваннями (у переважній більшості ХГ) і тими факторами морфогенезу пухлин, що нашаровуються на них. І при експансивних, і при інфільтративних карциномах зустрічались різні форми ХГ. Однак при ЕРШ переважали форми ХГ, які супроводжуються атрофією залоз зі зниженням секреторної функції шлунка, а при ІРШ частіше спостерігалось збереження залозистого апарата слизової оболонки органа і його секреторної функції. Відзначене позначалось на частоті скарг хворих із різними якісними проявами. У випадках ЕРШ переважали скарги, що характерні для ХГ зі зниженою кислотопродукуючою функцією шлунка, а при ІРШ частіше зустрічались скарги, притаманні норм- і гіперацидним гастритам. Більш виражена схильність інфільтративних пухлин до формування ерозій і виразок обумовлює і більш часту появу у хворих виразкової симптоматики, у тому числі больового синдрому, ознак шлункової кровотечі. Цим пояснюється висока частота ургентних операцій хворих з карциномами інфільтративного типу. На матеріалі нашого дослідження і за даними аналізу операційного матеріалу за 1990–2000 рр. по трьох прозектурах м. Харкова у випадках термінових операцій інфільтративні пухлини складали 2/3 усіх РШ, тоді як при планових операціях визначалась перевага експансивних новоутворень. Цікавим є також факт, що при ургентно виконаних операціях частка РРШ вища, ніж при планових. Так, частота ранніх карцином у хворих, які були оперовані з приводу раку шлунка, в різні роки коливалась від 3,5 до 5,4%, а у випадках ургентних операцій - в середньому склала 8,4%.
На власному матеріалі встановлено, що у доопераційний період РШ був діагностований у 93,5% хворих, які надійшли до клініки планово, і у 60,0% ургентних хворих. У зв'язку із різноманіттям і неспецифічністю клінічних проявів захворювання основне місце у верифікації РШ належить рентгенологічному і ендоскопічному дослідженням, проте інформативність цих методів не завжди висока. Так, частка помилкових рентгенологічних висновків склала 31,6%, а невірної візуальної ендоскопічної оцінки характеру процесу (без урахування даних гістологічного вивчення гастробіоптатів) – 17,5%. При РРШ ці показники виявилися ще вищими: 55,1% і 24,5% відповідно. При обох методах дослідження діагностичні помилки зустрічалися вдвічі частіше при ІРШ, ніж при ЕРШ. При ІРШ найбільші труднощі в тлумаченні характеру рентгенологічно виявлених змін мали місце у випадках II і III типів РРШ і дифузних форм РзРШ, переважно 3 рівня інвазії, ендоскопічно – у випадках IIc і III типів РРШ і практично з однаковою частотою при дифузних і інфільтративно-виразкових формах РзРШ. У спостереженнях ЕРШ при рентгенологічному дослідженні діагностичні помилки найчастіше зустрічались при IIа і III типах ранніх, бляшкоподібних і поліпоподібних формах розповсюджених пухлин, а при фіброгасроскопії (ФГС) – при I і III типах РРШ і поліпоподібних РзРШ. У групі хворих, яким проводилися і рентгенологічне, і ендоскопічне дослідження, РШ не розпізнано в 14,4±3,2% випадків, що істотно не відрізнялось від частоти діагностичних помилок при ендоскопії. У цілому діагностична інформативність ФГС вірогідно вища порівняно з інформативністю рентгенологічного дослідження. При цьому варто враховувати, що візуальна ендоскопічна оцінка змін у шлунку, як правило, уточнюється при гістологічному дослідженні гастробіоптатів. У випадках, коли проведена ФГС із повноцінним взяттям біопсійного матеріалу (на всю глибину слизової оболонки та з достатньою кілкістю гастробіоптатів), частота розпізнавання РШ склала 98,0%, тобто діагностичні можливості методу у порівнянні з тільки візуальною оцінкою сутності виявлених змін підвищились у 1,2 рази. Сказане свідчить про неприпустимість проведення ФГС без біопсії. Таким чином, з огляду на викладене, методом вибору в діагностиці РШ варто визнати ФГС з біопсією.
Морфологічне дослідження тенденцій розвитку дисплазії епітелію слизової оболонки шлунка при хронічному гастриті і виразковій хворобі показало, що особливості гістологічних змін значною мірою залежать від ступеня виразності і тривалості існування дисплазїї. Під впливом лікування зворотний розвиток слабко вираженої дисплазії (Д I) відзначався практично з однаковою частотою в усі терміни спостереження і за півтора роки виявлений у 92,8±2,0% випадків. Регресія помірно вираженої (Д II) і вираженої (Д III) дисплазії за цей період виявлена у 87,6±3,8% і 60,0±10,0% хворих відповідно і визначалася в основному протягом першого півріччя, тоді як у наступний термін спостереження диспластичні зміни епітелію переважно набували стабільного характеру. Показано, що при ХГ дисплазія особливо виражена, більш стабільна, ніж при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.
За чотирирічний період спостереження у 8,0±5,5% хворих із Д III був виявлений РШ. Розвиток РШ на фоні Д I і Д II не відмічався. З огляду на це, виражена дисплазія, виявлена в гастробіоптатах при ХГ і виразковій хворобі, може бути основою для формування груп хворих з підвищеним ризиком по виникненню РШ.
Необхідно також відзначити, що при РШ, при хронічному гастриті і при виразковій хворобі частота виявлення в гастробіоптатах слабко і помірно вираженої дисплазії епітелію істотно не відрізнялися. Виражена дисплазія у хворих на РШ I-II стадії виявлена у 37% спостережень, а у пацієнтів з ХГ і виразковою хворобою – у 3,6% випадків, тобто при карциномах вона зустрічалася в 10 разів частіше. У зв'язку з цим, при наявності вираженої дисплазії в гастробіоптатах, хворих варто піддавати повторним ФГС із множинними біопсіями для виключення вже існуючого РШ.
Для вивчення причин пізньої діагностики РШ ми додатково до матеріалів I-ої і
II-ої групи дослідження проаналізували історії хвороби та/або амбулаторні карти, дані морфологічного дослідження резектованих шлунків та/або гастробіоптатів і результати реанамнезу 126 хворих з новоутвореннями III–IV стадії (рТ3-рТ4) (III-я група спостереження). Це дозволило виділити такі причини пізньої діагностики РШ:
1. Недооцінка клінічних проявів захворювання мала місце у 42,1 % хворих на РШ III-IV стадії, хоча скарги на ті чи інші диспептичні порушення відзначені у 94,2% осіб і в переважній більшості з них мали тривалу, як правило, багаторічну історію. При РРШ диспепсичні порушення спостерігалися у 88,8% хворих.
2. Пізнє звертання хворих за медичною допомогою при РШ III–IV стадії визначено у 30,1±4,1%, а при новоутвореннях II стадії – у 22,0±3,5% випадків, в той же час 66 із 69 хворих (95,7±2,5%) скаржились на ті або інші диспептичні розлади протягом тривалого часу: від 6–10 місяців до 6–8 років.
3. Псевдонегативні результати рентгенологічного дослідження. При проведенні звичайного (без подвійного контрастування) рентгенологічного дослідження при РШ III–IV стадії пухлини діагностовано у 90,5±3,2%, при РШ II стадії – у 78,9±3,9%, при РШ I стадії – у 44,9±7,2% випадків Таким чином при РРШ більше, ніж у половині спостережень отримано псевдонегативний результат, а при інфільтративному РРШ він мав місце у 60,7±9,4% спостережень.
4. Неповноцінність ендоскопічного дослідження. Нерепрезентативний біопсійний матеріал, в якому були відсутні елементи пухлини, склав 27% спостережень, у 80% з яких цей недолік був ліквідований при повторних ФГС, а 20% хворих зазнали повторного дослідження лише через 1,5-3 роки і у всіх було знайдено розповсюджений РШ.
5. Діагностичні помилки при морфологічному дослідженні біопсійного матеріалу: при перегляді гістологічних препаратів гастробіоптатів вони виявлені у 4-х випадках (1,7±0,8%), “затримавши” оперативне лікування хворих на 1–3,5 років; всі помилки були припущені при ІРШ, гістологічна картина яких симулювала запальний процес.
6. Тимчасова ефективність протизапальної і противиразкової терапії мала місце у 17% хворих, з яких у 70% при контрольній ФГС з біопсією після лікування встановлений діагноз РШ, а 30% пацієнтів багаторазово отримували курси протизапальної терапії з тимчасовим поліпшенням стану, однак через 3-6 років після першого звертання у них теж був встановлений діагноз РШ.
За нашими даними виживаність хворих РШ I-II стадії у цілому по термінах спостереження після оперативного лікування склала: 3 роки – 80,8%, 5 років – 66,3%, 10 років – 44,2%, 12,5 років і більш – 25,5%. Скоректована виживаність (залежна від прогресування РШ), дорівнювала відповідно 83,2%, 71,1%, 66,7% і 62,4%. Показники виживаності, у тому числі і скоректованої, безсумнівно, важливі для характеристики ефективності лікування онкологічних хворих, але не дають достатньої інформації для більш повної його оцінки. У зв'язку з цим ми проаналізували причини смерті хворих на РШ у різний термін після оперативного лікування в залежності від типу і розповсюдженості РШ. Найбільше число хворих (56, що склало 45,5% від усіх померлих) загинуло від прогресування РШ, яке спостерігалось у 13,6% випадків РРШ і 34,0% РзРШ. Усі хворі при прогресуванні пухлинного процесу вмерли протягом
5-ти років, а більш половини з них – у перші 3 роки після операції, що підтверджує оптимальність загальноприйнятого п'ятирічного спостереження за хворими на РШ для оцінки ефективності лікування. У більш пізній термін причинами смерті хворих на РШ були серцево-судинні захворювання і злоякісні новоутворення інших локалізацій. Так, частка серцево-судинних захворювань серед причин смерті хворих у перші 5 років після операції становила 14,3%, у терміни спостереження від 5 до 10 років – 70,6%, а від 10 до 12,5 років і більше – 27,3%. При цьому їх частота у пацієнтів з ЕРШ була удвічі вища, ніж при ІРШ; у чоловіків – у 1,4 рази більше, ніж у жінок. Збільшення, в більш пізній термін спостереження частки серцево-судинної патології як причини смерті хворих на рак шлунка, вірогідно, обумовлено віковим фактором, з яким можна пов'язати і велику частоту цієї патології серед хворих на ЕРШ: середній вік хворих був на 6,2 роки більшим за вік хворих на ІРШ.
Злоякісні новоутворення (ЗН) інших локалізацій як причина смерті хворих на рак шлунка зареєстровано у 24 випадках (19,5%) із 123 померлих: у 8 в терміни спостереження від 5 до 10 років і в 16 - понад 10 років, що складає відповідно 23,5 і 72,7% від загальної кількості хворих, які померли в ці періоди. У цілому за весь час спостереження ЗН інших локалізацій виявлені в 14,5% хворих, що значно вище онкозахворюваності у популяції. При ІРШ ЗН інших локалізацій зустрічалися вдвічі частіше, ніж при ЕРШ, причому якщо при перших “спектр” пухлин був досить різноманітний, то при останніх переважав рак товстої кишки: у 7 випадках з 8, що явно виходить за межі простого збігу.
Як відзначалося вище, вивчення виживаності і причин смерті хворих на РШ необхідне для оцінки ефективності лікування і прогнозування подальшого перебігу процесу. Найбільший інтерес викликає вивчення прогностичних факторів. Скориставшись одно- і багатоваріантним статистичним аналізом, ми вивчили вплив на прогресування пухлинного процесу таких факторів, як вік, стать хворих, локалізація, тип, макроскопічна форма, розміри, площа, глибина інвазії пухлин, наявність метастазів у лімфовузли та інвазії пухлинних клітин у лімфатичні і кровоносні судини. При вивченні лімфовузлів враховували характер їх ураження метастазами, кількість уражених лімфовузлів групи N1і N2, що свідчить про поширеність метастатичного процесу.
У результаті проведеного аналізу виділено три основні, найбільш інформативні фактори: глибина інвазії пухлини у стінку шлунка, кількість і характер метастазів у регіонарні лімфовузли, інвазія пухлинних клітин у вени, між якими, з одного боку, і прогресуванням пухлинного процесу, з іншого, виявлений суттєвий прямий кореляційний зв'язок (величина коефіцієнта кореляції рангів Спірмена складала 0,789-0,892 при р<0,01-0,001).
Скориставшись бальним підходом до оцінки зазначених факторів (Холдин С.А., 1966; Березкин Д.П., 1989), ми застосували його для створення прогностичного індексу (ПІ), який використали для визначення прогнозу захворювання.
ПІ=vІ Інв. ґ [1 + N1кс + 2 ґ N1вузл. + 3 ґ N1диф. + 4 ґ N1мас. + 2 ґ (N2кс + 2 ґ N2узл. +
+ 3 ґ N2диф. + 4 ґ N2мас.)] ґ Інв.в [(+) — ґ 6, (–) — ґ 1],
де І Інв. – індекс інвазії; N1 і N2 – кількість уражених метастазами лімфовузлів групи N1 і N2; кс – метастаз, обмежений крайовим синусом; вузл. – вузлуватий метастаз; диф. – дифузний метастаз; мас. – масивний метастаз; Інв.в – інвазія пухлинних клітин у вени (при наявності її ґ6, при відсутності ґ1).
Результати наших досліджень показали, що обмеженість числа показників, висока інформативність і відносна простота ранжирування факторів роблять доступним визначення ПІ для обох типів РШ у повсякденній практичній роботі.
На підставі зіставлення величин ПІ з прогресуванням карцином встановлено, що критичне значення цього показника дорівнює 14 балам: у жодного хворого з ПІ, нижчим цієї величини, не відзначене прогресування РШ. Значення ПІ значною мірою корелює і з тривалістю життя хворих за умов прогресування пухлинного процесу: 75% пацієнтів з ПІ від 14 до 24,2 балів пережили трирічний термін після операції, і жоден не дожив до нього при ПІ більшому за 24,2.
Порівняння значень ПІ при новоутвореннях середньої і нижньої третини шлунка показало, що при РШ середньої третини частота ПІ 24,0 і менше була у два, а у випадках інфільтративних карцином – у сім разів вища. Крім того, при ІРШ середньої третини шлунка виявлена і достовірно велика частота прогресування пухлинного процесу. Оскільки усім хворим були зроблені однотипні операції – субтотальна резекція шлунка, вищевказане може свідчити про неадекватність обсягу хірургічного втручання, виконаного при карциномах середньої третини шлунка, особливо інфільтративних. На користь цього положення свідчить і той факт, що мінімальне значення ПІ при новоутвореннях дистального відділу шлунка з прогресуванням пухлинного процесу було вищим, ніж при карциномах середньої третини органа і склало 17,3.
На підставі вище зазначеного ми вважаємо, що величина ПІ може бути використана не тільки для передбачення подальшого клінічного перебігу захворювання, а і служити орієнтиром для призначення хворим на РШ після оперативного втручання додаткового лікування. При карциномах нижньої третини шлунка таке лікування показане при значеннях ПІ 17,3 і вище, а середньої третини – у випадках виконання хворим субтотальної резекції шлунка – при “критичній” величині ПІ 14,0.
ВИСНОВКИ
1. У 92,5% хворих на експансивний та інфільтративний РШ I-II стадії в анамнезі відзначається хронічна патологія органів травлення, а при гістологічному дослідженні слизової оболонки шлунка у всіх 100% спостережень виявлені зміни, що характерні для різних форм хронічного гастриту; ЕРШ переважно розвивається на фоні хронічного гастриту з атрофією залоз, ІРШ – хронічного гастриту зі збереженням залоз і гіперплазією фовеолярного шару слизової оболонки шлунка. Обидва типи раку виникають у зоні розташування гермінативних клітин шлункових ямок чи кишкових крипт із вираженими ознаками дисплазії епітелію, однак при ЕРШ пухлинні клітини спочатку ростуть по передіснуючих епітеліальних структурах слизової оболонки, а при ІРШ - вже на ранніх етапах інфільтрують власну пластинку останньої, що сприяє більш частому ерозуванню і виразці карцином даного типу.
2. У гастробіоптатах хворих на рак шлунка частота виявлення вираженої дисплазії в 10 разів перевищує таку у хворих на хронічний гастрит і виразкову хворобу. У результаті дослідження повторних гастробіоптатів встановлено, що слабко і помірно виражена дисплазія епітелію слизової оболонки шлунка в хворих на хронічний гастрит і виразкову хворобу під впливом протизапальної терапії, як правило, піддається зворотному розвитку. Регресія вираженої дисплазії епітелію у таких хворих виявлена в 60,0 %, а в 8% - на її фоні виник РШ.
3. У цілому і експансивний, і інфільтративний РШ частіше зустрічається в чоловіків. У групі хворих старшої вікової категорії частота інфільтративних карцином у чоловіків перевищує таку у жінок у два, а експансивних – у три рази. Подібних статевих відмінностей в осіб молодого віку не виявлено. Середній вік хворих на РРШ (47,7±1,4 року) при кожному типі новоутворень майже на 10 років менший середнього віку пацієнтів з РзРШ (57,6±0,7 року), а середній вік хворих з експансивними новоутвореннями (57,8±0,7 року) на 6,2 роки більший, ніж з інфільтративними (51,6±1,1 року).
4. У 94,2% хворих на РШ I-II стадії відмічена неспецифічна диспептична симптоматика, яка відображає особливості морфогенезу і попередніх захворювань при кожному типі новоутворень. При ЕРШ переважно спостерігається клінічна картина, характерна для хронічного гастриту зі зниженою, а при ІРШ – зі збереженою кислотопродукуючою функцією шлунка і значно частіше зустрічається виразкова симптоматика.
5. Найбільш частими причинами пізньої діагностики РШ є пізнє звертання хворих за медичною допомогою, недооцінка хворими і лікарем клінічних проявів захворювання, помилки при рентгенологічному та ендоскопічному, рідше гістологічному дослідженні, тимчасова ефективність призначеного після помилкового діагнозу консервативного лікування.
6. Протягом перших п'яти років після хірургічного лікування із 200 обстежених хворих на РШ померло 67 осіб, у переважної більшості яких (83,6%) причиною смерті стало прогресування пухлиного процесу. Встановлено фактори, що найбільш істотно позначаються на несприятливому клінічному перебігу пухлинного процесу: глибина інвазії пухлини у стінку шлунка, метастази в регіонарні лімфовузли, інвазія пухлинних клітин у вени. На основі бальної оцінки цих показників запропоновано обчислення прогностичного індексу, за величиною якого можна з високою часткою ймовірності судити про характер перебігу пухлинного процесу у хворих на РШ після операції і необхідність призначення додаткового спеціального лікування.
7. У більш віддалені терміни спостереження основною причиною смерті хворих на РШ були серцево-судинна патологія та злоякісні новоутворення інших локалізацій. Злоякісні новоутворення інших локалізацій у два рази частіше спостерігали у випадках ІРШ. При ЕРШ серед вторинних новоутворень переважав рак товстої кишки, а при ІРШ – відзначались новоутворення різного генезу.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Василенко И.В, Садчиков В.Д., Галахин К.А., Сургай Н.Н., Сидорова Ю.Д., Садчикова М.В., Фоменко П.Г., Курик Е.Г. Предрак и рак желудка // Киев: Книга плюс, 2001. – 225 с. (Проводила літературний пошук, приймала участь в написанні розділів “Предрак желудка”, “Морфогенез рака желудка”, “Биопсийная диагностика рака желудка”)
2. Садчикова М.В. Аналіз причин пізньої діагностики раку шлунка // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2001. – № 2. – С.504-506.
3. Садчиков В.Д., Галахин К.А., Садчикова М.В., Маслов А.В., Олейник А.Е. Морфогенез основных типов раннего рака желудка (сообщение 1) // Экспериментальная и клиническая медицина. – 2001. – № 3. – С. 32-34. (Проводила літературний пошук, підбір хворих, аналіз отриманих даних. Приймала участь у розробці висновків роботи).
4. Садчиков В.Д., Галахин К.А., Садчикова М.В., Маслов А.В., Олейник А.Е. Морфогенез основных типов раннего рака желудка (сообщение 2) // Экспериментальная и клиническая медицина. – 2001. – № 4. – С. 29-31. (Провела аналіз результатів морфологічного дослідження. Приймала участь у розробці висновків).
5. Садчиков В.Д., Садчикова М.В. Анализ причин смерти больных раком желудка I-II стадий в отдаленные сроки после операции // Вісник морфології. – 2001. – № 2. – С.273-275. (Проводила літературний пошук, підбір хворих, аналіз отриманих даних, статистичну обробку матеріалу. Приймала участь у розробці висновків роботи).
6. Садчиков В.Д., Садчикова М.В. Прогнозирование у больных раком желудка после оперативного лечения // Проблеми медичної науки та освіти. – 2002. – № 2. – С. 52-54. (Проводила підбір хворих, статистичну обробку та теоретичне узагальнення результатів роботи).
7. Садчиков В.Д., Дудниченко А.С., Садчикова М.В. Хроническая язва и рак желудка // Проблеми медичної науки та освіти. – 2000.– № 3.–С.17-20. (Проводила підбір матеріалу, виконала аналіз та статистичну обробку матеріалу).
8. Садчиков В.Д., Галахин К.А., Садчикова М.В. Дисплазии эпителия желудка: тенденции развития и клиническое значение // Проблеми медичної науки та освіти.– 2001.– № 3. – С. 47-49. (Проводила літературний пошук, підбір хворих, аналіз отриманих даних. Приймала участь у розробці висновків роботи).
9. Садчиков В.Д., Галахин К.А., Садчикова М.В. Трудности и пути их преодоления при диагностике рака желудка по гастробиоптатам // Проблеми медичної науки та освіти. – 2001. – № 2. – С. 61-63. (Проводила літературний пошук за проблемою статті, підбір хворих. Приймала участь у розробці висновків роботи).
10. Садчиков В.Д., Галахин К.А., Садчикова М.В., Счастный Л.И., Котык Е.А, Маслов А.В., Данищук З.Н. Кишечная метаплазия и дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка при экспансивном раке // Щорічник “Наукові записки з питань медицини, біології, хімії, аграрії та сучасних технологій навчання”. Випуск 1. Частина 1 – Київ: Тернопіль, 1997. – С.427.
11. Садчиков В.Д., Галахин К.А., Садчикова М.В., Счастный Л.И., Котык Е.А, Маслов А.В., Данищук З.Н. Кишечная метаплазия и дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка при инфильтративном раке // Щорічник “Наукові записки з питань медицини, біології, хімії, аграрії та сучасних технологій навчання”. Випуск 1. Частина 1 – Київ: Тернопіль, 1997. – С.428.
12. Котык Е.А., Счастный Л.И., Михайлик Л.А., Садчикова М.В. Состояние гастральной системы при раке желудка // Матеріали 6 Конгресу патологів України ”Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз”. – Вінниця, 1998. – С.143.
13. Садчикова М.В. Клинико-морфологические особенности ранних экспансивных и инфильтративных раков желудка // Сборник научных работ, посвященный 100 летию городской клинической больницы № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО “Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии”. – Харьков, 2000. – С.145.
14. Садчикова М.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка I-II стадии // Матеріали науково - практичної конференції молодих вчених Харківськоі медичноі академії післядипломноі освіти. – Харків, 2001. – С. 67-68.
15. Садчикова М.В., Садчиков В.Д. Причины смерти больных раком желудка в отдаленные сроки после оперативного лечения // Матеріали X з'їзду онкологів України.– Київ, 2001. – С.129.
АНОТАЦІЯ
Садчикова Марина Вікторівна. Клінічні прояви і морфологічні особливості експансивного і інфільтративного раку шлунка. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07- онкологія.- Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ, 2002.
На 200 спостереженнях раку шлунка (РШ) I-II стадії вивчено особливості клінічних проявів експансивного та інфільтративного типів новоутворень. Продемонстровано їх залежність від характеру передпухлинних процесів і морфогенезу карцином, які притаманні для кожного з цих типів. При різних типах РШ виявлено загальні і відмінні риси метастазування пухлин у регіонарні лімфовузли. Вивчено вплив різних факторів на прогресування пухлинного процесу у віддалені строки після хірургічного лікування. Показано, що, поряд з глибиною інвазії стінки шлунка пухлиною, кількістю і характером метастазів в лімфатичні вузли, найбільш суттєвим фактором, що обумовлює прогресування карцином шлунка, є інвазія пухлинних клітин у вени. Запропоновано обчислення прогностичного індексу, за величиною якого можна з високою часткою ймовірності передбачати характер перебігу пухлинного процесу у хворих на РШ після операції і необхідність призначення додаткового спеціального лікування. Проаналізовано причини пізньої діагностики РШ та частоту діагностичних помилок при рентгенологічному і ендоскопічному дослідженні та обґрунтована перевага останнього.
Ключові слова: експансивний та інфільтративний рак шлунка, клінічні прояви, передпухлинні процеси, морфогенез.
АННОТАЦИЯ
Садчикова Марина Викторовна. Клинические проявления и морфологические особенности экспансивного и инфильтративного рака желудка.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07- онкология.- Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев, 2002.
Диссертация посвящена изучению особенностей клинических проявлений экспансивного (ЭРЖ) и инфильтративного рака желудка (ИРЖ) и их зависимости от предопухолевых процессов, морфологии и морфогенеза опухолей, а также анализу факторов, влияющих на прогрессирование опухолевого процесса в отдаленный период после хирургического лечения. Изучено 200 наблюдений рака желудка I-II стадии. Всем больным проведено только хирургическое лечение. Средний возраст больных с ЭРЖ был на 6,2 лет выше такового лиц с ИРЖ. Возраст больных при раннем раке обоих типов в среднем на 10 лет был ниже возраста пациентов с распространенными опухолями. При ИРЖ достоверно чаще встречались формы хронического гастрита с гиперплазией фовеолярного слоя и сохранением желез слизистой оболочки, при экспансивных карциномах – атрофический гастрит. Оба типа карцином возникают в зоне расположения герминативных клеток с дисплазией эпителия слизистой оболочки желудка, но при инфильтративных новообразованиях в большей степени проявляется ранняя инвазия опухолевых клеток в собственную пластинку слизистой оболочки. При обоих типах карцином прослеживается зависимость частоты возникновения метастазов в лимфоузлы от глубины инвазии опухоли в стенку желудка и её площади. Однако, площадь экспансивных новообразований с метастазами достоверно больше площади подобных инфильтративных карцином. Клинические проявления обоих типов РЖ I –II стадии неспецифичны и по существу представляют собой симптоматику, обусловленную фоновыми заболеваниями (в подавляющем большинстве ХГ), и наслаивающимися на них факторами морфогенеза опухолей. В случаях экспансивных карцином превалируют жалобы, характерные для гастрита с пониженной кислотопродуцирующей функцией желудка, а при ИРЖ - жалобы, наблюдаемые при норм– и гиперацидных гастритах. Более выраженная склонность инфильтративных опухолей к эрозированию и изъязвлению обуславливает и более частое появление у больных РЖ симптоматики язвенной болезни, в том числе болевого синдрома, признаков желудочного кровотечения. В связи с отсутствием специфичности клинических проявлений рака желудка, основное место в его верификации принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому исследованию, однако методом выбора в диагностике этой патологии следует признать ФГС с прицельной биопсией. Этот вид диагностики должен быть первым из обязательных исследований у лиц с симптомами диспепсии. Проведение ФГС без биопсии недопустимо, поскольку только результаты биопсии дают объективную информацию о характере патологического процесса в слизистой оболочке желудка. Проведен анализ причин поздней диагностики рака желудка. Выявлена выраженная прямая коррелятивная связь прогрессирования РЖ в отдаленные сроки после операции с глубиной инвазии опухоли, метастазами в лимфоузлы и инвазией опухолевых клеток в вены. На основе балльной оценки этих факторов предложено вычисление прогностического индекса, величина которого может служить ориентиром для назначения больным дополнительного лечения.
Ключевые слова: экспансивный и инфильтративный рак желудка, клинические проявления, предопухолевые процессы, морфогенез.
ANNOTATION
Sadchikova Maryna Viktorovna. Clinical manifestation and morphological peculiarities of the expansive and infiltrative stomach cancers - Мanuscript
Thesis for the candidate's degree by speciality 14.01.07 – oncology. – R.E.Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology, National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.
Based on 200 observations of the stomach cancer (SC) in the I-II stages, the peculiarities of clinical picture both of expansive and infiltrative type tumor have been studied. Their dependence on the character of pre-tumor processes and on morphogenesis of both type carcinomas has been shown. For different types of the SC, the common and specific features of tumor metastases into regional lymph-nodes have been revealed. The influence of different factors on the progressing of tumor at long term period after the surgery has been studied. It was demonstrate that along with infiltration of gastric wall tumor metastases into regional lymph nodes the main factor is invasion tumor cell to vein that cause tumor progressive. The formula for prognostic index has been proposed and aprobate on which size it is possible to judge about of current tumor process with a high share of probability at the patient SC after surgical treatment and necessity of purpose of additional special treatment. The reasons for the late diagnostics of the SC and the frequency of diagnostic errors during the X-ray and endoscopies studies have been analyzed. The advantage of the second method has been proven.
Key words: expansive and infiltrative stomach cancer, clinical picture, pre-tumor processes, morphogenesis.