Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
БИЛЕТ №24
Рак молочной железы
Клиника и диагностика: в доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.
Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда опухоль выявляют неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2--5 см.
Узловая форма. Узел плотной консистенции, чаще безболезненный, поверхность его неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и
расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера опухолевого узла куперовы связки вовлекаются в процесс на большем протяжении и происходит втяжение кожи-- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и
соска. Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли по протокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" –признак распространения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях, сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью.
Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом Пайра) указывает на прорастание в нее опухоли. Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро прогресире увеиченируплотнения участка молоной железы без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате
распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин требует особого внимания, так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией
кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз подтверждает пункционная биопсия.
Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим
сосудам (раковый лимфангоит).
Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на
железистую ткань, кожу и подкожную клетчатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь. Рак Педжета. Встречается в 3--5% наблюдений рака молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.
Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностные кровоточащие язвочки), деформация соска, разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает
обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при исследовании корочек, чешуек, содержимого пузырьков.
Диагностика: трудности при постановке диагноза рака молочной железы возникают только в начальных стадиях заболевания. Опухоль молочной железы диаметром --10 мм, особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации.
Ранняя диагностика возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска (женщины старше 35 лет; женщины с дисгормональными заболеваниями молочной железы; оперированные в прошлом на молочной железе; страдающие заболеваниями матки, придатков, дисменореей; женщины, у которых во время массового профилактического обследования были обнаружены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной наследственностью). Профилактическое диспансерное обследование проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.
В раннем выявлении рака молочной железы важная роль принадлежит самообследованию, чему необходимо научить женщин.
Международная классификация рака молочной железы
При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса
(Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличие тдаленных метастазов (М--metastasis).
Т -- первичная опухоль.
Tis--преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутрипротоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно опухоль в молочной железе не определяется.
ТО -- опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 -- опухоль диаметром до 2 см.
Т2 -- опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за пределы соска.
ТЗ -- опухоль диаметром от 5 до 10 см.
Т4 -- опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры опухоли.
N -- регионарные лимфатические узлы.
NO -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.
N1 -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные.
N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны между собой, ограниченно подвижные.
N3 -- лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек
руки на стороне поражения.
М -- отдаленные метастазы.
M0 -признаков отдаленных метастазов нет.
M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.
Клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в
которой выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса.
1 стадия -- опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;
2а стадия -- опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружающую клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
26 стадия -- опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием метастазов в подмышечные лимфатические узлы;
3a стадия -- опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, прорастающая кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
36 стадия -- опухоль любого размера с множественными метастазами в подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;
3в стадия -- опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы надключичной области:
4 стадия -- распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следующие сочетания TNM по
Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенности процесса, морфологического строения опухоли, возраста больной, состояния менструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующих заболеваний. Методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой терапией или с лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормональной терапией). Ведущим в лечении рака молочной железы является хирургический метод. В I и Па стадиях
показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распространение получила радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, -- удаление молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой (с лимфатическими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей. При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, ІІа стадий, у пожилых людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти -- удаление молочной железы единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (с лимфатическими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1—3 и ТЗ--4N1M1, при тотальном поражении молочной железы, фиксации ее к грудной стенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считать
сочетание лучевой, химио- и гормонотерапии.
Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также при менопаузе до 10 лет заключается в подавлении экстрогенной. активности путем
введения гормональных препаратов, а при быстро прогрессирующем заболевании -- двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функции надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу после овариэктомии больным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функцией
яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В этом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторами фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всей жизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетание
гормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем в половине наблюдений.
Химиотерапия -- применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечении первично-операбельного рака молочной железы, а также при лечении больных с рецидивами рака. Противоопухолевые препараты: винкристин, метотрексат, 5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиотерапию -- сочетание 3--4 препаратов с разным механизмом действия. Лучевая терапия -- применяют в комплексном лечении рака молочной железы, используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 25 Гр' (2500 рад), на
крыльцовую область 21 Гр (2100 рад). Надключичную и парастернальную области облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр (4500 рад). При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочное прерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшем лечении.
Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальной мастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано с нарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки, бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную и противовоспалительную терапию. С развитием микрохирургической техники стали находить применение операции создания лимфовенозного анастомоза. Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3--5 лет после операции. Лечение: лучевая, химио-, гормонотерапия. Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столько
от метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты получены при лечении непальпируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5 мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ), так и рака с начальными признаками инвазии.
Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часто развивается на фоне гинекомастии, характеризу- По Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, показатель поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях
заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазов показана комбинированная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами.
Инфекционный эндокардит
Инфекцио́нный эндокарди́т (ИЭ) — инфекционное поражение ткани клапанов и эндотелия различными возбудителями. Хотя чаще всего в патологический процесс вовлекаются клапаны сердца, он может также проявляться эндартериитом (например, при коарктации аорты) или развиваться на поверхности инородных тел (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимуляторов, сосудистые протезы и др.)
Этиология
Почти все известные патогенные бактерии могут быть причиной развития ИЭОколо 85 % случаев ИЭ обусловлено стафилококками, стрептококками или энтерококками К микроорганизмам, которые наиболее часто выделяют при ИЭ, относят:
Стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и др.)
Стрептококки
Coxiella burnetii
Энтерококки (Enterococcus faecalis и др.)
Грибы (чаще рода Candida)
Патогенез [править]
Важное условие развития ИЭ — повреждение эндокарда или эндотелия, которое может возникать в результате пороков клапанов, микротравм, операции, проникновения инородных тел и др. К повреждённому эндотелию прикрепляются тромбоциты, образуется небольшой, первоначально стерильный тромб. Затем такой тромб инфицируется различными возбудителями, циркулирующими в крови. Таким образом формируется вегетация, состоящая из бактерий, тромба, лейкоцитов и тканевого детрита. Вегетация — характерный признак ИЭ, обнаруживаемый при эхокардиоскопии. Сами бактерии также способны напрямую повреждать клапаны сердца с образованием различных дефектов, фистул и абсцессов.
Образование крупных и подвижных вегетаций может привести к эмболии. При эндокардите левых отделов сердца, чаще происходит эмболия артерий головного мозга, селезёнки, почек и нижних конечностей. При поражении правых отделов — тромбоэмболия лёгочной артерии.
Классификация
Согласно современной классификации, предложенной Европейским обществом кардиологов, различают:
В зависимости от локализации инфекции и наличия/отсутствия внутрисердечного материала:
Левосторонний ИЭ нативного клапана
Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ЭПК)
ранний ЭПК (< 1 года после операции на клапане)
поздний ЭПК (> 1 года после операции на клапане)
Правосторонний ИЭ
Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор)
В зависимости от способа заражения
ИЭ, связанный с медицинской помощью
Нозокомиальный — ИЭ, развившийся у пациентов, госпитализированных > 48 часов до появления признаков/симптомов ИЭ
Ненозокомиальный — проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, получавшего медицинскую помощь, а именно:
уход медицинской сестры на дому или внутривенная терапия, гемодиализ, внутривенная химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ
получение интенсивной терапии за 90 дней до возникновения ИЭ
проживание в доме престарелых или длительное лечение
Внебольничный ИЭ — проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, не подходящего под критерии нозокомиального ИЭ
ИЭ, связанный с внутривенным приёмом наркотических веществ
Активный ИЭ:
ИЭ с длительной лихорадкой и положительной культурой крови или
Активная воспалительная морфология, обнаруженная при операции или
Пациент, получающий антибиотикотерапию или
Гистопатологические данные активного ИЭ
Возратный:
Рецидив (повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом < 6 месяцев после начального эпизода)
Реинфекция (инфекция с различными микроорганизмами или повторный эпизод ИЭ, вызванный одним и тем же микроорганизмом > 6 месяцев после начального эпизода)
Ранее различали острую и подострую формы ИЭ. Сейчас использовать такую терминологию не рекомендуют, так как при раннем назначении антибактериальной терапии различия в течении острого и подострого ИЭ зачастую размыты
Клиническая картина
Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.
Симптомы ИЭ неспецифичны: лихорадка, озноб, повышенная утомляемость, ночная потливость, боль в суставах, снижение массы тела. Такие симптомы могут носить стёртый характер или даже отсутствовать у пожилых и лиц с иммунодефицитом. Дополнительные признаки — тёплая сухая кожа, тахикардия и увеличение селезёнки. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства: кожа шелушится, тургор её снижен, волосы ломкие. У части больных на коже может наблюдаться геморрагическая сыпь. Это проявления васкулита. Петехиальные высыпания бывают на слизистых полости рта, на конъюнктивах и складках век - симптом Лукина-Либмана. Узелки Ослера — болезненные, выпуклые образования красного или пурпурного цвета, появляющиеся на ладонях, стопах и особенно часто на подушечках пальцев. Это редкое проявление инфекционного эндокардита, который патогномически относится к подосторой форме. Узелки появляются после других характерных признаков и симптомов и исчезают спонтанно через несколько дней. Пятна Рота - кровоизлияния в сетчатку с белым центром. Характерны для подострого инфекционного эндокардита , однако они возникают также при лейкозах , сахарном диабете и многих других болезнях.
Диагностика
Вегетации на трикуспидальном клапане, видимые при эхокардиографии. Стрелкой указана вегетация.
Окончательный диагноз устанавливают при получении положительных результатов посева крови и данных об обнаружении вегетаций при эхокардиографии.
Диагностические критерии Дьюка
Утверждённые в 1994 году Службой эндокардита Университета Duke (в модификации J.Li, одобренные Американской кардиологической ассоциацией в 2005 гобщепринятые критерии Дьюка представляют собой набор больших и малых критериев, используемых для установления диагноза эндокардитаБольшие критерии:
Положительный посев крови:
возбудители типичные для ИЭ, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus gallolyticus, микроорганизмы НАСЕК-группы, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага;
возбудители согласующиеся с ИЭ, выделенные из крови при соблюдении следующих условий: как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трёх, или большинство положительных результатов из 4-х проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч);
однократное выявление Coxiella burnetii или титра IgG к этому микроорганизму >1:800;
Доказательства поражения эндокарда:
вегетация, абсцесс или отхождение протеза при ЭхоКГ;
новая клапанная регургитация
Малые критерии:
Предрасположенность (предрасполагающее заболевание сердца или употребление наркотиков)
Лихорадка >38 °C,
Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты лёгкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Джейнуэя
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор;
Микробиологические доказательства: положительная посев крови, который не соответствует большому критерию, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ
Диагноз ИЭ считают достоверным при наличии двух больших, или одного большого и трёх малых, или пяти малых критериев. Диагноз ИЭ считают вероятным при наличии одного большого и одного малого или трёх малых критериев.
Эхокардиография
Среди различных визуализирующих исследований методом выбора считают ЭхоКГ. Её результаты служат основой для дальнейшего ведения пациента. Доказано, что в отношении выявления вегетаций, деструктивных осложнений и абсцессов транспищеводная ЭхоКГ обладает большей чувствительностью по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ . При серьёзных клинических подозрениях на эндокардит и неубедительных или отрицательных данных трансторакальной ЭхоКГ следует проводить транспищеводное исследование. Напротив, отрицательные данные транспищеводной ЭхоКГ в значительной степени ставят под сомнение диагноз ИЭ. Тем не менее при сохранении существенных клинических признаков (например, при положительном посеве крови и выделении типичного возбудителя) транспищеводную ЭхоКГ следует повторить через несколько дней, особенно при наличии предрасполагающих заболеваний сердца (например, при протезе клапана сердца). Показано, что отрицательные результаты повторной транспищеводной ЭхоКГ характеризуются высокой отрицательной прогностической ценностью в отношении ИЭ и могут служить «золотым стандартом» для исключения диагноза ИЭ. В связи с увеличением частоты распространенности предшествующего лечения антибиотиками, приводящего к получению ложноотрицательных посевов крови, и эндокардита протезов клапанов, затрудняющего визуализацию вегетаций, было предложено модифицировать критерии Дьюка. Модификация подразумевает включение в эту систему пациентов с отчетливыми вегетациями (по данным ЭхоКГ) и признаками системного воспаления, но с отрицательными результатами посевов крови, при условии, что они ранее получали антибактериальную терапию. Кроме того, добавлено требование исключать эндокардит у пациентов с протезами клапанов на основании повторного получения отрицательных результатов транспищеводной ЭхоКГ. Более того, для исключения эндокардита на фоне ку-лихорадки следует рутинно применять серологические методы, поскольку при этом заболевании микроорганизмы из крови не выделяют.
Лечение
Антибактериальная терапия
Если диагноз ИЭ достоверен или вероятен, проводят антибактериальную терапию. При выделении конкретного возбудителя, определяют его чувствительность к антибиотикам. Продолжительность лечения зависит от течения заболевания, но составляет не менее 4 недель внутривенного введения антибиотиков. Реакцию на лечения оценивают по характеру лихорадки и изменениям C-реактивного белка, лейкоцитов. Также проводят контрольные эхокардиоскопии.
Стрептококковый эндокардит естественного клапана, чувствительный к бензилпенициллину [править]
Бензилпенициллин 3—6 млн ЕД в/в каждые 6 ч. в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель.
Стафилококковый эндокардит естественного клапана [править]
Оксациллин 2—3 г в/в каждые 6 ч. в течение 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 3—5 дней. Или ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 6 недель.
Стафилококковый протезный эндокардит [править]
Оксациллин 2—3 г в/в каждые 6 ч. в течение 6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель + рифампицин 300 мг каждые 8 ч. в течение 6 недель.
Эмпирическое лечение при отрицательных посевах крови [править]
Естественного клапана: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 4—6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель.
Протезированного клапана: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 4—6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. в течение 2 недель + рифампицин 300—450 мг каждые 8 ч. в течение 4—6 недель.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
ХСН
Неэффективная антибактериальная терапия или сепсис
Крупные, подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии
Абсцесс сердца
Вовлечение в процесс протеза клапана
При тяжёлом повреждении или разрушении клапана, обычно выполняют протезирование. В некоторых случаях проводят пластику клапана и удаление вегетаций.
Ситуационная задача № 24.
У водолаза М., 25 лет, работающего в кислородном изолирующем снаряжении, после всплытия с глубины и случайного удара по дыхательному мешку наблюдалась внезапная кратковременная потеря сознания. Возник болезненный мучительный кашель с пенистой мокротой, боли в груди, усиливающиеся при кашле. Отмечается цианоз и одутловатость лица, умеренное набухание вен шеи. Дыхание резко учащенное и поверхностное, иногда прерывистое. Пульс 110 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД=100/55 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. При перкуссии над легкими звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот вздут, перистальтика сохранена, но ослаблена. Печень и селезенка не увеличены. Отчетливых неврологических симптомов выявить не удалось.
Задание:
1. Установите диагноз.
2. Обоснуйте объем и характер мероприятий неотложной медицинской помощи на ПМП корабля.
3. Дайте лечебно-эвакуационную характеристику пострадавшему.
Баротравма легких, баротравматический пневмоторакс
Водолаза, поднятого из воды с признаками баротравмы легких, быстро освобождают от снаряжения. Водолаз с баротравмой легких является тяжелобольным. Иногда у пострадавшего нет почти никаких жалоб, отмечаются лишь ноющая боль за грудиной и незначительное, кровохарканье. Это не должно успокаивать оказывающих первую помощь, так как заболевание может обостриться в любой момент — наступит потеря сознания, начнутся серьезные расстройства сердечной деятельности и дыхания.
Основным методом лечения баротравмы легких является лечебная рекомпреесия (повторное воздействие на пострадавшего повышенного давления), которая проводится по режимам лечебной рекомпрессии (см. приложение 15.8). Присутствие в камере врача-физиолога во всех случаях баротравмы легких является обязательным.
Для устранения спазма голосовой щели применяют сернокислый атропин или адреналин (последний нельзя применять при обильном кровотечении).
Легочное кровотечение останавливают, применяя противодифтерийную сыворотку, 10-процентный раствор хлористого кальция, витамин К и т. д. Для стимуляции дыхательного центра применяется цититон. Чтобы предупредить появление кашля, дают кодеин и дионин.
При остановке дыхания делают искусственное дыхание по способам Каллистова, «изо рта в рот», «изо рта в нос», Лаборда. Способы искусственного дыхания с надавливанием на грудную клетку применять запрещается.
При отсутствии рекомпрессионной камеры на месте спуска принимают срочные меры для эвакуации пострадавшего в ближайшую рекомпрессионную камеру независимо от состояния пострадавшего. При этом до помещения в камеру пострадавшего рекомендуется включить на дыхание кислородом.
Больных с баротравмой легких транспортируют только на носилках, не разрешая передвигаться самостоятельно даже при кажущемся хорошем состоянии. Не ранее чем через 6 часов после окончания лечебной рекомпрессии и исчезновения признаков заболевания пострадавшего на носилках эвакуируют в лечебное учреждение для дальнейшего лечения. В этот период больной должен находиться вблизи рекомпрессионной камеры и в полном покое.
Ситуационная задача №22
Главный корабельный старшина Н., 24 лет, во время взрыва в отсеке ПЛ получил ранение правой кисти. Без оказания первой помощи доставлен на ПМП ПЛ. Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс – 100 уд./ мин. АД – 100/60 мм. рт. ст. Имеется обширная рваная рана на ладонной поверхности правой кисти, распространяющаяся на тыл. В ране множественные отломки пястных костей и костей запястья. Вскрыт лучезапястный сустав. Пальцы кисти бледные, нечувствительные на ощупь, активные движения в них отсутствуют.
Ваш диагноз?
Окажите первую врачебную и квалифицированную хирургическую помощь.
Открытый перелом запястья и пястных костей, рваная рана правой кисти с повреждением сосудисто-нервного пучка.
При оказании первой врачебной помощи проводят следующие мероприятия. Раненым с признаками шока осуществляют переливание кровезаменителей, проверяют обоснованность и правильность наложения жгута, обезболивают область перелома, в том числе проводниковыми или футлярными новокаиновыми блокадами, отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность, инфильтрируют ткани вокруг раны раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы в 240 мл 0,25% раствора новокаина), вводят внутримышечно наркотические анальгетики, контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины; во всех случаях подкожно вводят столбнячный анатоксин.
Квалифицированная медицинская помощь включает:
1) Неотложные мероприятия:
окончательная остановка наружного кровотечения любой локализации;
комплексная терапия шока, острой кровопотери, травматического токсикоза;
ампутации при отрывах и разрушениях конечностей;
операции по поводу анаэробной инфекции.
2) Срочные мероприятия:
ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов;
первичная хирургическая обработка обширных ран конечностей со значительным разрушением мягких тканей (в том числе при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей и ранениях крупных суставов), а также ран, зараженных отравляющими веществами;
первичная хирургическая обработка ран в проекции магистральных сосудов, сопровождающихся нарастанием гематом и нарушением периферического кровообращения;
лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей и таза аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной боевой травме.
3) Отсроченные мероприятия:
первичная хирургическая обработка ран (за исключением подлежащих неотложному и срочному оперативному лечению).
Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных точечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.
Техника первичной хирургической обработки ран конечностей включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости — и проксимального сегмента; ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почвы и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента, с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности — транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
Очередность и объем оказания хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому. Первичный шов ран на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается.
Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей проводят после выведения раненых из шока и остановки кровотечения; при сопутствующих ранениях магистральных сосудов другой локализации — после перевязки их или временного протезирования.
Ампутацию целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны, как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают, отступя 1,5–2,0 см от основания кожно-фасциальных лоскутов, на бедре — у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне, на голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5–2 см проксимальнее большеберцовой. Магистральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя нитями. Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими присыпку И. Д. Житнюка или водорастворимые мази. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают двумя-тремя провизорными швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.
Через 3–4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняют.
Квалифицированная помощь при ранениях кисти и стопы заключается в остановке наружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, проведении декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных (взрывных) повреждений стопы включает рассечение тканей, по возможности, полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование ран, декомпрессию стопы путем пересечения поперечного сухожильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента