Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Методические рекомендации
для преподавателей
к практическому занятию с врачами общей практики по теме:
«Клинический анализ мокроты»
Ярославль, 2008 год
Тема занятия:
«Строение бронхолегочной системы. Физические свойства мокроты. Микроскопическое исследование. Изменение мокроты при некоторых заболеваниях. Цитологическое исследование при некоторых заболеваний. Неспецифические воспаления бронхолегочной системы».
Место проведения занятия:
Кафедра «Клинической лабораторной диагностики»
Учебная база: Поликлиника №2
Учебная комната №702
Оснащение занятия:
Методическое:
- компьютерная версия презентации занятия;
- препараты;
- тесты.
Материальное:
- мультимедийные установки;
- пипеточные дозаторы;
- микроскопы;
- центрифуга;
Продолжительность занятия:
Количество часов, отведённых на изучение данной темы - 4 учебных часа.
Лекция – 2 часа. Семинар – 1 час.
Практическая часть – 1 час.
Актуальность темы:
Исследование мокроты является одним из важнейших диагностических методов в клинической практике. Изменения в картине мокроты являются четким отражением патологии бронхолегочной системы. Общий клинический анализ мокроты включает определение количества мокроты, цвета, консистенции, характер, запах, деление на слои, определение белка, количества эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, макрофагов, волокнистые образования, кристаллы и спирали. Исследование клинического анализа мокроты, в настоящее время, осуществляется при помощи рутинного метода (мануального), а также аппаратными методами. Каждому методу присущи определенные преимущества и недостатки. К числу преимуществ аппаратных методик следует отнести быстроту выполнения исследований, унифицированность, возможность увеличить точность и качество микроскопического исследования мокроты. Преимущества мануальных способов сводятся к возможности клинической интерпретации изменений, возможности целенаправленного поиска отдельных признаков. Оба метода взаимно дополняют друг друга.
Целевая установка:
Учебная – Ознакомить врачей общей практики с лабораторной диагностикой изменений в бронхлегочной системе и с современными методами лабораторного исследования клинического анализа мокроты.
Обучить врачей общей практики методам исследования бронхолегочной системы организма человека.
Научить проводить клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.
Развивающая – приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования бронхолегочной системы. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия,
Воспитательная – в процессе проведения занятия следует стремиться выработать у врачей общей практики интерес к изучаемым методам исследования, понимать их значимость и стратегию применения.
Конкретные задачи:
1. Изучить биоматериал для клинических исследований, правила забора на различные виды исследования, условия хранения и сроки доставки его в лабораторию.
2.Ознакомиться с основными методами оценки параметров общего анализа мокроты.
3. Изучить нормативные показатели результатов данных методик и научиться интерпретировать изменения основных параметров в зависимости от патологии.
4.Обучиться анализировать полученные данные в целом, с дальнейшей постановкой предполагаемого диагноза заболеваний бронхолегочной системы.
5. Использовать полученные знания в ходе практических заданий.
Врач общей практики должен знать:
- современные методы лабораторного исследования бронхолегочной системы;
- правила забора материала на клинический анализ мокроты;
- значения показателей клинического анализа мокроты у здоровых лиц с учетом возрастных и половых особенностей;
- клинические трактовки наиболее значимых изменений в общем анализе мокроты;
Врач общей практики должен уметь:
- соблюдать основы санэпидрежима в лаборатории;
- оценить качество биоматериала и сопроводительной документации;
- освоить работу с центрифугой;
- уметь оформить сопроводительные документы и результаты анализов;
- уметь работать с пипеточными дозаторами;
- уметь работать с микроскопом;
- трактовать основные изменения в обозначенных методах исследования с учетом возрастных, половых и индивидуальных норм данного пациента, клинической картины заболевания;
- строить логические заключения, делать выводы из полученных данных лабораторных анализов;
- активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.
Тип занятия:
Комбинированное занятие – семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.
|
Пропедевтика внутренних болезней Инфекционные болезни Детские болезни Терапия Хирургия |
Межпредметные связи
|
Биология Гистология Общая химия Органическая химия Неорганическая химия Анатомия человека Патологическая анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология |
→
Внутрипредметные связи
|
« Бронхолегочная система в норме и патологии» «Пневмония» «Хронический бронхит» «Острый бронхит» «Бронхиальная астма» «Бронхопневмония» «Абсцесс легкого» |
|
Микроскопирование Забор биологического материала для лабораторного анализа |
→
Вопросы для повторения:
Правила забора мокроты на общий анализ, на атипичные клетки, на бактериологический анализ, микобактерии туберкулеза.
Физические свойства мокроты.
Микроскопические исследования мокроты.
Дифференциальная диагностика заболеваний бронхолегочной системы.
Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата.
Методы исследования туберкулеза.
Современные исследования туберкулеза.
Метод исследования мокроты по Цилю-Нильсену.
Клиническая интерпретация общего анализа мокроты и постановки диагноза.
План самостоятельной работы врача общей практики на практическом занятии:
Изучение правил забора биологического материала на клинический анализ мокроты.
Разбор методов лабораторного исследования основных показателей клинического анализа мокроты.
Умение интерпретировать изучаемые параметры и показатели, полученные в результате проведённых лабораторных методов исследования.
Вопросы для самоконтроля:
Правила забора биологического материала на клинический анализ мокроты.
Требования к забору мокроты для общего клинического исследования.
Требования к забору мокроты для клинического исследования туберкулеза
Чем отличается транссудат от экссудата?
Понятие современного исследования туберкулеза.
Правила проведения окраски мокроты по Цилю-Нильсену.
Что такое реакция Ривальта?
Микроскопическое исследование мокроты.
Изменение мокроты при некоторых заболеваниях бронхолегочной системы.
Литература, рекомендуемая для самоподготовки
Основная (согласно программе):
1.КамышниковаВ.С.-М.:Медпрессинформ,2004.-464с. «Карманный справочник по диагностическим тестам».
2.Хиггинс К.-М.:БИНОМ, 2006.-376с. «Расшифровка клинических лабораторных анализов».
3.Кишкун А.А..-М.: ГЭОТАР-МЕД.2007.-800с. «Руководство по лабораторным методам диагностики».
4.Василенко В.Х., Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1982.
5. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1995.
6.Козловская Л.В., Николаев А.Ю. «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». М., Медицина, 1984.
7.Шилкина Н.П., «Практикум по клиническим лабораторным методам исследования». Ярославль, 1999.
Дополнительная литература:
1.Меньшикова В.В. «Клиническая лабораторная аналитика»,Москва-Агат-Мед,2002.
2.Карпищенко А. И. «Медицинские лабораторные технологии».С-П, 2002.
3.Долгов В.В., Романова Л.А., Миронова И.И. «Общеклинические исследования», М.,2005.
План - хронокарта занятия
|
N |
Этапы занятия |
Время |
Действия преподавателя |
Действия учащихся |
Оснащение |
Формы и методы работы |
|
1 |
Организа- ционный |
10 мин. |
Определение темы. |
Внимательно слушать преподавателя. |
Компьютерная версия презентации занятия. |
Вводная форма (установочная) |
|
2 |
Контроль исходного уровня знаний. |
50 мин. |
Фронтальный опрос. Входящий тестовый контроль. |
Давать ответы на поставленные вопросы. Индивидуальное решение тестовых заданий. |
Компьютерная версия презентации занятия. Тесты. |
Активный метод |
|
3 |
Обсуждение конкретных учебно-це-левых воп-росов темы занятия |
2 часа |
Разбор основных вопросов темы занятия |
Внимательно слушать преподавателя. |
Компьютерная версия презентации занятия. |
Объясни-тельно – иллюстра-тивный метод |
|
4 |
Педагоги-ческий показ. |
60 мин. |
Проведение исследования клинического анализа мокроты. |
Наблюдать за действиями преподавателя, запоминать, при необходимости записывать, задавать вопросы. |
Микроскоп, препараты; центрифуга; |
Объясни-тельно – иллюстра-тивный метод |
|
5 |
Самостоя-тельная работа. |
60 мин. |
Под контролем преподавателя микроскопия мокроты. |
Изучить правила забора мокроты для клинического исследования. Микроскопия мокроты. |
Микроскоп, Пипеточные дозаторы, Центрифуга, Препараты мокроты Варианты клинического анализа мокроты; |
Репродуктив-ный метод. |
|
6 |
Контроль конечного уровня знаний. |
40 мин. |
Раздача тестов и вариантов клинического анализа мокроты, контроль за выполнением задания |
Индивидуальное решение тестовых заданий. Интерпретация клинического анализа мокроты. |
Тесты. Анализы мокроты. |
Репродуктив-ный метод. |
|
7 |
Взаимо- проверка |
15 мин. |
Наблюдение и контроль за рассуждениями врачей общей практики. |
Врачи общей практики проверяют друг друга, обсуждают, дополняют. |
Микроскоп, Препараты; Варианты Клинического анализа мокроты; |
Активный метод. |
|
8 |
Подведение итогов и задание на дом. |
5 мин. |
Сообщается оценка деятельности каждого врача общей практики. Даётся домашнее задание. |
Сделать выводы. Записать задание на дом. |
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Методические рекомендации
к практическому занятию для врачей общей практики по теме:
«Клинический анализ мокроты»
Ярославль, 2008 год
Тема занятия:
«Строение бронхолегочной системы. Физические свойства мокроты. Микроскопическое исследование. Изменение мокроты при некоторых заболеваниях. Цитологическое исследование при некоторых заболеваний. Неспецифические воспаления бронхолегочной системы».
Место проведения занятия:
Кафедра «Клинической лабораторной диагностики»
Учебная база: Поликлиника №2
Учебная комната №702
Оснащение занятия:
Методическое:
- компьютерная версия презентации занятия;
- препараты;
- тесты.
Материальное:
- мультимедийные установки;
- пипеточные дозаторы;
- микроскопы;
- центрифуга;
Продолжительность занятия:
Количество часов, отведённых на изучение данной темы - 4 учебных часа.
Лекция – 2 часа. Семинар – 1 час.
Практическая часть – 1 час.
Актуальность темы:
Исследование мокроты является одним из важнейших диагностических методов в клинической практике. Изменения в картине мокроты являются четким отражением патологии бронхолегочной системы. Общий клинический анализ мокроты включает определение количества мокроты, цвета, консистенции, характер, запах, деление на слои, определение белка, количества эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, макрофагов, волокнистые образования, кристаллы и спирали. Исследование клинического анализа мокроты, в настоящее время, осуществляется при помощи рутинного метода (мануального), а также аппаратными методами. Каждому методу присущи определенные преимущества и недостатки. К числу преимуществ аппаратных методик следует отнести быстроту выполнения исследований, унифицированность, возможность увеличить точность и качество микроскопического исследования мокроты. Преимущества мануальных способов сводятся к возможности клинической интерпретации изменений, возможности целенаправленного поиска отдельных признаков. Оба метода взаимно дополняют друг друга.
Целевая установка:
Учебная – Ознакомить врачей общей практики с лабораторной диагностикой изменений в бронхлегочной системе и с современными методами лабораторного исследования клинического анализа мокроты.
Обучить врачей общей практики методам исследования бронхолегочной системы организма человека.
Научить проводить клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.
Развивающая – приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования бронхолегочной системы. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия,
Конкретные задачи:
1. Изучить биоматериал для клинических исследований, правила забора на различные виды исследования, условия хранения и сроки доставки его в лабораторию.
2.Ознакомиться с основными методами оценки параметров общего анализа мокроты.
3. Изучить нормативные показатели результатов данных методик и научиться интерпретировать изменения основных параметров в зависимости от патологии.
4.Обучиться анализировать полученные данные в целом, с дальнейшей постановкой предполагаемого диагноза заболеваний бронхолегочной системы.
5. Использовать полученные знания в ходе практических заданий.
Врач общей практики должен знать:
- современные методы лабораторного исследования бронхолегочной системы;
- правила забора материала на клинический анализ мокроты;
- значения показателей клинического анализа мокроты у здоровых лиц с учетом возрастных и половых особенностей;
- клинические трактовки наиболее значимых изменений в общем анализе мокроты;
Врач общей практики должен уметь:
- соблюдать основы санэпидрежима в лаборатории;
- оценить качество биоматериала и сопроводительной документации;
- освоить работу с центрифугой;
- уметь оформить сопроводительные документы и результаты анализов;
- уметь работать с пипеточными дозаторами;
- уметь работать с микроскопом;
- трактовать основные изменения в обозначенных методах исследования с учетом возрастных, половых и индивидуальных норм данного пациента, клинической картины заболевания;
- строить логические заключения, делать выводы из полученных данных лабораторных анализов;
- активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.
Тип занятия:
Комбинированное занятие – семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.
|
Пропедевтика внутренних болезней Инфекционные болезни Детские болезни Терапия Хирургия |
Межпредметные связи
|
Биология Гистология Общая химия Органическая химия Неорганическая химия Анатомия человека Патологическая анатомия Нормальная физиология Патологическая физиология |
→
Внутрипредметные связи
|
« Бронхолегочная система в норме и патологии» «Пневмония» «Хронический бронхит» «Острый бронхит» «Бронхиальная астма» «Бронхопневмония» «Абсцесс легкого» |
→
|
Микроскопирование Забор биологического материала для лабораторного анализа |
Вопросы для повторения:
1.Правила забора мокроты на общий анализ, на атипичные клетки, на бактериологический анализ, микобактерии туберкулеза.
2.Физические свойства мокроты.
3.Микроскопические исследования мокроты.
4.Дифференциальная диагностика заболеваний бронхолегочной системы.
5.Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата.
6.Методы исследования туберкулеза.
7.Современные исследования туберкулеза.
8.Метод исследования мокроты по Цилю-Нильсену.
9.Клиническая интерпретация общего анализа мокроты и постановки диагноза.
План самостоятельной работы врача общей практики на практическом занятии:
1.Изучение правил забора биологического материала на клинический анализ мокроты.
2.Разбор методов лабораторного исследования основных показателей клинического анализа мокроты.
3.Умение интерпретировать изучаемые параметры и показатели, полученные в результате проведённых лабораторных методов исследования.
Вопросы для самоконтроля:
1.Правила забора биологического материала на клинический анализ мокроты.
2.Требования к забору мокроты для общего клинического исследования.
3.Требования к забору мокроты для клинического исследования туберкулеза
4.Чем отличается транссудат от экссудата?
5.Понятие современного исследования туберкулеза.
6.Правила проведения окраски мокроты по Цилю-Нильсену.
7.Что такое реакция Ривальта?
8.Микроскопическое исследование мокроты.
9.Изменение мокроты при некоторых заболеваниях бронхолегочной системы.
Литература, рекомендуемая для самоподготовки
Основная (согласно программе):
1.КамышниковаВ.С.-М.:Медпрессинформ,2004.-464с. «Карманный справочник по диагностическим тестам».
2.Хиггинс К.-М.:БИНОМ, 2006.-376с. «Расшифровка клинических
лабораторных анализов».
3.Кишкун А.А..-М.: ГЭОТАР-МЕД.2007.-800с. «Руководство по лабораторным методам диагностики».
4.Василенко В.Х., Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1982.
5. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1995.
6.Козловская Л.В., Николаев А.Ю. «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». М., Медицина, 1984.
7.Шилкина Н.П., «Практикум по клиническим лабораторным методам исследования». Ярославль, 1999.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Лекционный материал
к практическому занятию
для врачей общей практики по теме:
«Клинический анализ мокроты»
Ярославль, 2008
План лекции:
1. Введение.
2.Правила забора мокроты на общий анализ, на рак, на бак. анализ, микобактерии туберкулеза.
3.Физические свойства мокроты.
4.Микроскопические исследования мокроты.
5.Дифференциальная диагностика заболеваний бронхолегочной системы.
6.Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата.
7.Методы исследования туберкулеза.
8.Современные исследования туберкулеза.
9.Метод исследования мокроты по Целю-Нильсена.
10.Клиническая интерпретация общего анализа мокроты и постановки диагноза.
11.Литература.
«Клинический анализ мокроты»
CИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Бронхиола + альвеолы = ацинус (мельчайшая структурная единица легких)
Сурфактант - это сложное белковое вещество, фосфопротеин, вырабатывается и выделяется в альвеолах. Сурфактант – антиателектатический фактор – предотвращает склеивание альвеол.
Клеточный состав сурфактанта:
64 – 88% – это альвеолярные макрофаги,
5 – 11% - нейтрофилы,
2 – 4% лимфоциты,
до 0,5% - могут быть тучные клетки
До 0,5% - эозинофилы
примеси (5 -20% - цилиндрический эпителий, 1 – 5% - плоский эпителий)
Главный бронх
Многорядный цилиндрический эпителий
Базальные клетки
Мерцательные (реснитчатые) клетки
Слизистые клетки (при накоплении слизи – бокаловидные)
Нейроэндокринные клетки (клетки APUD –системы)
Основной защитный барьер бронхов – это слизь – трахеобронхиальный секрет (ТБС). Он покрывает эпителий дыхательной трубки.
ТБС состоит из поверхностного более плотного и вязкого слоя - геля. Он касается только верхушек ресничек мерцательного эпителия. Под гелем лежит более жидкий слой – золь. В нем движутся, колеблются реснички мерцательного эпителия.
При воспалении существенно меняются состав и свойства ТБС. Появляется биоматериал, который мы называем мокротой.
Мокрота - продукт патологического процесса (заболевания или повреждения) в дыхательной системе, выделяемый при кашлевом толчке.
Мокрота – это изменённый в количественном и качественном составе ТБС.
Мокрота – смесь слизи, жидкого компонента (гной, серозная жидкость, кровь, фибрин), клеточных элементов, могут быть волокнистые структуры и кристаллы.
При воспалении постоянным химическим компонентом ТБС (мокроты) является альбумин.
Он в частности существенно увеличивает вязкость ТБС.
Сбор мокроты
▪ Общий анализ – свежий, лучше утренняя порция, после туалета полости рта.
▪ Рак – свежий, сбор когда есть, (сразу в лабораторию), посуда сухая, чистая.
▪ БК – в любое время, может постоять.
▪ Если нет грибков (висцеральный кандидоз, что часто у ослабленных , при лечении АБ) – исследовать сразу.
▪ Астматический бронхит, астма – эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана – лучше смотреть на следующий день.
▪ Перед сбором мокроты надо обязательно прополоскать рот, т.к. из полости рта могут попасть остатки пищи, соединительная ткань, жир, плоский эпителий и затруднить исследование.
▪ Посуда – сухая чистая стеклянная, не обработанная перекисью водорода.(т.к. перекись водорода вызывает цитолиз)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Для больных бронхиальной астмой (БА) характерно выделение небольшого количества слизистой бесцветной мокроты. Она не содержит гноя, пока не присоединится сопутствующая инфекция. После приступа можно наблюдать отхождение «стекловидной» мокроты. При атопическом варианте БА мокрота бывает ярко-желтого или канареечного цвета. Присоединение гнойного компонента придает ей зеленоватый оттенок.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
«Астматическая триада»:
▪ эозинофилия мокроты,
▪ спирали Куршмана
▪ кристаллы Шарко-Лейдена.
Комплексный анализ мокроты
|
Параметр |
Описание и ранжирование в баллах |
Знак |
||
|
1 |
2 |
3 |
||
|
Кол-во мокроты в сутки |
<15 мл |
15 – 45 мл |
>45 мл |
+ |
|
Характер мокроты |
Слизистый |
Слиз.-гной |
Гнойный |
+ |
|
Кол-во WBC в п/з |
0 -10 |
11 - 50 |
>51 |
+ |
|
Кол-во RBC в п/з |
0 -25 |
26 - 50 |
>51 |
+ |
|
Кол-во АМ в п/з |
Единичн. клетки |
Единичн. скопления |
Большие скопления |
_ |
|
Колво эозинофи-лов в поле зре-ния |
Единичные скопления |
Небольшие скопления |
Большие скопления |
_ |
|
Кол-во крис-талллов Шарко-Лейдена |
Единичные кристаллы |
Единичные скопления |
В каждом поле зрения кристаллы |
+ |
|
Оценка липид- ных капель в цитоплазме (АМ) |
В цитоплазме АМ маленькие блестящие капельки |
Цитоплазма АМ заполнена капельками средней величины |
Цитоплазма заполнена блестящими капельками и имеются внеклеточные скопления |
|
|
Оценка спира-лей Куршмана |
Единичные на несколько препаратов |
Единичные в препарате |
Единичные в препарате |
Интенсивность обструктивного компонента (0 – 6 баллов) СУММА:
▪ При исследовании мокроты или бронхоальвеолярного смыва для оценки течения БА диагностическое значение имеет цитологическое исследование с верификацией клеток содержимого бронхов:
▪ эпителиальные (реснитчатые, бокаловидные, промежуточные, базальные, дистрофически измененные клетки мерцательного эпителия),
▪ альвеолярные макрофаги,
▪ нейтрофилы,
▪ базофилы,
▪ эозинофилы,
▪ моноциты,
▪ лимфоциты
▪ тучные клетки.
▪ К-1 - отношение процентного количества бокаловидных клеток к процентному количеству реснитчатых. Косвенно характеризует бокаловидно-клеточную гиперплазию эпителия бронхов. У здоровых людей это отношение равно 0,24 +_ 0,07.
▪ К-2 – отношение процентного количества дистрофически изменённых эпителиальных клеток ко всем эпителиальным. Характеризует долю дистрофически изменённых эпителиальных клеток. У здоровых равно 0,008+_ 0,003.
▪ К-3 – рассчитывается путем деления процентного количества базальных клеток на сумму всех эпителиальных, характеризует регенераторные процессы в слизистой оболочке бронхов. В норме - 0,02+- 0,01.
▪ К-4 - отношение процентного содержания реснитчатых клеток к числу всех эпителиальных, служит маркером состояния эвакуаторного механизма. У здоровых равен 3,5 +- 0,9.
▪ К-5 - соотношение процентного количества нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов – косвенный показатель соотношения фагоцитарных компонентов (микро- и макрофаги) у здоровых людей равен
0,28 +-0,1.
▪ К-6 - отношение процентного содержания нейтрофильных лейкоцитов к процентному содержанию других клеток, проникающих в просвет бронхов путём миграции (условно названных «мигрирующими»): лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, базофилы, тучные клетки и др. отражает степень воспалительной реакции. В норме равен 0,24 +_ 0,09.
▪ К-7 - отношение процентного содержания альвеолярных макрофагов и лимфоцитов к сумме процентного содержания других мигрирующих клеток. Характеризует хронический компонент воспаления. У здоровых лиц равен
9,22 +_ 2,5.
▪ К-8 – соотношение процентного содержания эозинофилов и базофилов, тучных клеток (условно названных «медиаторными» - выделяющими биологически активные вещества) к сумме процентного содержания других мигрирующих клеток. Косвенно свидетельствует о выраженности гуморального звена воспалительных реакций. В норме равен 0,01 +_ 0,01.
▪ К-9 – соотношение процентного содержания тучных клеток и эозинофилов. Характеризует состояние системы «тучная клетка – эозинофил». У здоровых лиц коэффициент равен 0 из-за отсутствия тучных клеток.
▪ К-10 – соотношение суммы тучных клеток и базофилов и суммы других мигрирующих клеток. В норме коэффициент равен 0 из-за отсутствия тучных клеток и базофилов
▪ К-11 – соотношение процентного содержания нейтрофилов и эозинофилов. Косвенный показатель аллергизации. У здоровых людей равен 0,83 +_ 0,7.
▪ К-12 – соотношение процентного содержания «мигрирующих» клеток и суммы всех эпителиальных. У здоровых лиц равен
15,0 +_ 6,7.
«индекс нестабильности»,
ИНДЕКС
мокроты К-8
и бронхиального = __________________________
смыва К-5 х К-6 х К-11 х К-12
▪ В спокойном периоде БА <1,5 х 10-5,
▪ перед приступом, (в том числе за 2-3 дня до удушья) повышается
до 200 х 10-5.
▪ при оценке результатов цитограммы смыва из бронхов индекс равен 2,7 х 10-2
▪ и достигает 640 х 10-2 перед приступом.
▪ Исследование мокроты как биологической структуры представляет несомненную роль для оценки динамики патологического процесса в бронхах, подчас носит прогностическое значение и может явиться основой для лечебной тактики
ПНЕВМОМИКОЗЫ
▪ Микозы органов дыхания по клиническим симптомам и рентгенологическим признакам часто имитируют воспалительные или опухолевые поражения.
▪ Лучше исследовать первую утреннюю порцию мокроты.
▪ В диагностике пневмомикозов преимущественно применяются исследования нативных препаратов мокроты на наличие в них элементов грибов (дрожжевые клетки, споры, почкующиеся формы мицелий – сферулы).
▪ Грибы обычно видны как мелкие комочки или частички, которые кажутся желтыми или серыми и более плотными, чем окружающая их мокрота.
БРОНХОЭКТАЗЫ
▪ Образование слизисто-гнойной мокроты – это один из кардинальных признаков бронхоэктазов, а откашливаемый объем зависит от положения тела. Типичен утренний кашель. Мокрота обычно гнилостная, серо-зелёного цвета (50 – 250 мл в день), временами с примесью крови, при отстаивании разделяется на 3 слоя:
▪ 1) верхний пенистый, который позже оседает;
▪ 2) средний – густой (мутный) слизистый;
▪ 3)нижний – слой клеток гноя и микробов. Микроскопическое исследование данного слоя выявляет клетки бронхиального эпителия, кристаллы жирных кислот, бактерии и иногда пробки Дитриха. При раздавливании они издают гнилостный запах.
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
▪ Макроскопически мокрота может быть слизистой (белая или прозрачная) либо гнойной (желтая или желто-зеленая). При кровохарканье, связанном с хроническим бронхитом (ХБ), в мокроте присутствуют прожилки крови. Также можно обнаружить слизистые и гнойные пробки, а при наличии бронхоспастического синдрома – бронхиальные слепки.
▪ Откашливаемый объем зависит от активности воспалительного процесса и в среднем составляет 60 мл в день. В разгар заболевания увеличивается количество лейкоцитов и эпителиальных клеток.
▪ Для гнойной мокроты характерно большое количество нейтрофилов и макрофагов.
▪ При вступлении в фазу ремиссии отмечается увеличение гистиоцитов и моноцитов.
▪ Окраска по Граму обычно выявляет смешанную микрофлору
▪ Активная фаза сопровождается ростом активности некоторых ферментов в мокроте. Так, отмечается повышение активности ЛДГ, особенно перед обострением воспалительного процесса и при клиническом ухудшении.
▪ Поэтому соответствующие изменения в антибактериальной терапии можно сделать, не дожидаясь микробиологических или клинических признаков.
▪ Несомненное воздействие на формирование ТБС при инфекционном воспалении оказывает микрофлора дыхательных путей. Некоторые бактерии, в частности Pseudomonas aeruginosa, выделяют вещество, стимулирующее секрецию железами трахеи и бронхов муцина, но ингибирующее подвижность ресничек слизистой оболочки.
АБСЦЕСС ЛЁГКОГО
▪ Мокрота появляется только при прорыве абсцесса в бронх. Необходимо ежедневно измерять суточное количество мокроты.
▪ Мокрота, как правило, гнойная, нередко появляются прожилки крови или кровохарканье. При благоприятном течении постепенно исчезает зловонный запах, все более тонким становится слой осадка на дне банки. Необходимо помнить, что кровохарканье в более поздние фазы процесса служит нередко предвестником профузного легочного кровотечения.
▪ При микроскопическом исследовании осадка обнаруживают большое количество разрушающихся лейкоцитов, кристаллы гематоидина, холестерина, жирных кислот.
▪ Этиологическими агентами обычно являются Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemoliticus. Микроорганизм считается этиологически значимым при концентрации его в мокроте 106 микробных тел в 1 мл или смыве из бронхиального дерева 104 микробных тел в 1 мл. чаще всего в мокроте присутствует смешанная микрофлора.
▪ Необходимо исключить наличие туберкулезного процесса и злокачественных опухолей.
ПНЕВМОНИЯ
▪ Для ранней диагностики пневмоний исследуют обычно мокроту, окрашенную по Граму. Мокроту предварительно гомогенизируют для лучшего распределения патогенных микробов.
▪ УСЛОВИЯ для обеспечения результативности бактериологического исследования мокроты:
▪ исследование утренней мокроты не позже чем через 1 час с момента её откашливания;
▪ обработка мокроты перед исследованием по методу Мульдера;
▪ использование для роста микроорганизмов элективных сред;
▪ исследование мокроты до назначения антибактериальной терапии.
ПНЕВМОКОНИОЗЫ
▪ При асбестозе в мокроте при микроскопии определяются асбестовые иглы, расположенные группами в виде нитей с утолщёнными концами, барабанных палочек, гимнастических гирь. Цвет их золотисто-жёлтый, буро-желтый. Встречаются также многочисленные многоядерные гигантские клетки и гистиоциты.
▪ При силикозе в мокроте при поляризационной микроскопии обнаруживаются остроконечные, удлинённые и фрагментированные кристаллы. Можно также наблюдать многочисленные нейтрофилы, макрофаги и многоядерные гигантские клетки
ЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНЫХ СОСУДОВ
▪ При эмболии, приводящей к инфаркту лёгкого, в очень вязкой слизистой мокроте появляется алая кровь. В дальнейшем мокрота становится темнее. При микроскопии выявляются эритроциты и макрофаги с денатурированным Нв в цитоплазме. На этой стадии у больного может возникнуть суперинфекция.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
▪ При остром отёке легких мокрота обильная, пенистая и розовая (до 1 л в день). Микроскопически – многочисленные эритроциты и большие гиалиновые массы (по сути, белок).
▪ При митральных пороках мокрота вязкая, с кровью, которая присутствует в виде прожилок или в виде тёмных масс, смешанных со слизью.
▪ При хронической застойной сердечной недостаточности мокрота пенистая и «ржавого» цвета. При микроскопии выявляются эритроциты и «клетки сердечных пороков», которые в свежей мокроте выглядят как округлые бесцветные тельца с гранулами от жёлтого до коричневого цвета. Гранулы содержат гемосидерин.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
▪ Вирусы вызывают 70 - 90% всех инфекционных заболеваний органов дыхания. Как известно, вирус выступает как фактор, снимающий все формы местной и общей защиты, что способствует присоединению бактериальной инфекции.
▪ Препараты мокроты для вирусологических исследований приготавливают так же, как и для цитологического.
▪ При микроскопии вместо поиска злокачественно изменённых клеток производится поиск в клетках различных включений. (Так, при герпетической и аденовирусной инфекции в клетках мерцательного цилиндрического эпителия можно обнаружить внутриядерные включения. При парагриппе и кори выявляются эозинофильные внутрицитоплазма-тические включения, а при поражении цитомегаловирусом и респираторным синцити-альным вирусом – базофильные).
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
▪ Цитологическое исследование мокроты – крайне важный тест, он даёт в 50% случаях положительные результаты. Идеальной пробой для исследования является мокрота, полученная после одного глубокого кашлевого толчка ранним утром и собранная в течение 3 или5 дней.
▪ Образцы (нефиксированные) должны быть доставлены в лабораторию свежими. При исследовании в мокроте выбирают кусочки ткани и островки с кровью и помещают их на чистое предметное стекло. Высохший мазок фиксируют и окрашивают. Приемлемым критерием удовлетворительного (хорошего) препарата является наличие в нём альвеолярных макрофагов
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
▪ Опухолевые клетки чаще располагаются отдельно, но могут собираться в скопления.
▪ Для опухолевых клеток характерны полиморфизм, изменения их взаимного расположения, нарушение нормальных соотношений между ядром и цитоплазмой, наличие уродливых и гиперхромных ядер, изменение строения ядерного хроматина.
Плоскоклеточный рак
▪ Клеточные признаки:
- Клетки плоского типа 61% , М>Ж
- Крупные гиперхромные ядра
- Причудливая форма клеток
▪ Структурные признаки:
- «Жемчужины», «булыжная мостовая»
- Пласты
▪ Функциональные признаки:
-Ороговение
неравномерное, патологическое
▪ Опухолевый диатез выражен
Цитокератины 10/13,17
Аденокарцинома
▪ Клеточные признаки:
-Клетки крупные 18%,ЖЕН.
- Ядра расположены эксцентрически
-Цитоплазма обильная
▪ Функциональные признаки:
- Вакуолизация цитоплазмы, слизь
▪ Структурные признаки:
- Железистоподобные,
- Сосочкоподобные,
- Палисадообразные структуры
МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
▪ Нейроэктодермальный (APUD - система)
▪ Энтодермального типа (базальные клетки)
- Нет признаков плоскоклеточной или железистой дифференцировки
▪ Клеточные признаки:
- Клетки меньше, чем клетки плоскоклеточного или железистого рака (~3-4 раза больше лимфоцитов)
- дегенеративные изменения
- мало выражен анизоцитоз
- гиперхромия ядер 15 – 18%
- нет ядрышек М>>Ж
▪ Структурные признаки:
- «фасетки»
▪ Функциональные признаки
- NSE (нейрон-специфическая енолаза),
-S-100 протеин, хромогранин, синаптофизин
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛЕНИЯ БРОНХОЛЁГОЧНОЙ СИСТЕМЫ
▪ Комплекс лабораторных показателей необходим для обоснования диагноза воспаления, оценки степени его тяжести и локализации, выявления осложнений, обнаружения возбудителя, установления особенностей развития воспаления.
▪ При остром (или обострении хронического ВБЛС) уже в течение первых нескольких суток выявляются многие патологические, неспецифические и специфические лабораторные показатели, свидетельствующие о воспалительном процессе в организме.
Гематологические показатели при ВБЛС
▪ У большинства больных при среднем и тяжелом течении имеется лейкоцитоз в среднем 10-33 Г/л и более. (правда, у очень ослабленных людей может быть нормальное число лейкоцитов или даже лейкопения до 1,5-3 Г/л (у 5-8%). Чаще наблюдают нейтрофилёз, эозинопению, сдвиг формулы крови влево с увеличением количества п/я нейтрофилов иногда до 30%, изредка – наличие метамиелоцитов, токсигенную зернистость, вакуоли и повышенную активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах. При тяжелом течении воспаления иногда наблюдается анемия. У большинства больных СОЭ увеличена до 15-20 мм/ч, а при тяжелом течении – до 50-70 мм/ч. Однако они не дают информации о локализации воспалительного очага.
Биохимические показатели при ВБЛС
▪ Содержание белков в сыворотке крови бывает на нижней границе нормы или даже ниже (55-64 г/л),
▪ гиперфибриногенемия достигает 6-9 г/л, В 2-3 раза повышается концентрация растворимых комплексов фибрин – мономера,
▪ альбумины снижаются до 40-46 %, а глобулины увеличивается: а1- глобулинов до 6-8,3%, а2-глобулинов до 12% и у-глобулинов до 22-25%
▪ наблюдается уменьшение индекса альбумины/глобулины до 0,65 – 0,8, а индекса альбумины/а1 – и а2-глобулины до 2-3,8,
▪ повышение концентрации мукопротеидов, серомукоидов до 0,17 – 0,25 г/л, гаптоглобина до 1,22 – 2,3 г/л (важно повышение его не только при остром, но и при хроническом ВБЛС), сиаловых кислот до 163-25- ед.
▪ возрастает активность аминотрансфераз,
▪ общей ЛДГ и её изоферментов,
▪ выявляется гипергликемия.
▪ диспротеинемия с преобладанием крупномолекулярных белков.
Показатели иммунного статуса при ВБЛС
▪ У большинства больных находят уменьшение Т-лимфоцитов и увеличение числа В-лимфоцитов, возрастание концентрации IgA, IgG, иногда IgE, снижение содержания IgM, бактерицидной активности сыворотки крови, нарушение фагоцитоза нейтрофилов, увеличение показателя незавершенности фагоцитоза, наличие СРБ. Патологические неспецифические иммунологические показатели появляются как признаки иммунного ответа организма и позволяют обнаружить нарушения некоторых защитных механизмов (фагоцитоза и др.), что бывает обусловлено инфекционной причиной воспаления.
Показатели нарушения функции печени при ВБЛС
▪ При деструкции легких, например при остром стафилококковом воспалении, регистрируют значительное снижение концентрации альбуминов, общих липидов, холестерина и в-липопротеидов, повышение активности амнотрансфераз и других энзимов. Изредка отмечают увеличение содержания связанного (иногда и свободного) билирубина, что можно объяснить инфекционно-токсическим поражением печени, являющемся осложнением ВБЛС.
Показатели аллергии при ВБЛС
▪ При аллергизации воспаления часто регистрируют эозинофилию около 1-3 Г/л (увеличение в 10-100) раз, иногда – уменьшение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, изменение соотношения Т-супрессоров и Т-хелперов, (более значительное преобладанию Т-хелперов); иногда – снижение активности Т-супрессоров и пролиферативного ответа лимфоцитов на Т-клеточные митогены, увеличенное число лимфоцитов с рецепторами IgE и, напротив, снижение антителозависимой клеточной цитотоксичности и цитотоксической активности лимфоцитов.
▪ Отмечают появление антиклеточных и антиядерных антител, циркулирующих иммунных комплексов с лёгочным антигеном, наличие антикомплементарной активности сыворотки.
Специфические иммунные показатели ВБЛС
▪ Для подтверждения пневмококковой этиологии ВБЛС выявляют антипневмококковые антитела в крови больных с помощью реакций агглютинации с аутокультурой больного (РААБ), связывания комплемента (РСК) с корпускулярным антигеном пневмококков, нейтрализации (РН) с пневмолизином, непрямой гемагглютинации (РНГА), иммунофлюоресценции (РИ), показателя повреждения нейтрофилов (ППН) с пневмококковыми антигенами.
▪ Наличие стафилококкового возбудителя подтверждают с помощью ППН, реакций лейкоцитолиза (РЛ), агломерации лейкоцитов (РАЛ), бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) со стафилококковыми антигенами, РААБ, реакции иммуноприлипания, РН альфа-токсина стафилококков.
Специфические иммунные показатели ВБЛС
▪ Антистрептококковые антитела можно определить с помощью РСК и РН стрептолизина-О. кроме того, можно обнаружить антитела к стрептокиназе, гиалуронидазе, фибринолизину, выделяемые стрептококками. Группоспецифический А-полисахарид стрептококков определяют иммуноферментным методом.
Специфические иммунные показатели ВБЛС
▪ Наличие антител к гемофильной палочке выявляют в РСК, в реакциях преципитации и агглютинации с антигенами палочек.
▪ Вирусные ВБЛС успешно диагностируют на протяжении первых 2 недель от начала заболевания, применяя РИ, РСК,РНГА с антигенами вирусов, аденовирусов (микоплазм и др.) антитела к антигенам грибов выявляют с помощью РСК, РНГА, РИ, РТМЛ, РБТЛ.
▪ Приведенные иммунные лабораторные показатели крови имеют большую диагностическую ценность, поскольку определяются в течение 20-30 мин или 2-5 ч и характеризуют причину воспаления, хотя и не дают возможности установить локализацию.
Специфические бактериологические показатели ВБЛС
▪ При осложнении воспаления сепсисом следует проводить многократное микробиологическое исследование крови. Наиболее часто при этом выявляют пневмококки, стафилококки, палочки Фридлендера, палочки Пфейфера и стрептококки. Реже обнаруживают возбудителей гриппа, коклюша, туляремии, сибирской язвы, тифа и пр.
Показатели микроскопического исследования мокроты при ВБЛС
▪ Для ВБЛС характерно появление на 2 - 4-й день заболевания мокроты в объёме от 5-10 до 50-100 мл/сут слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, серого, желтоватого или коричнево-красного цвета и разной консистенции. Она содержит в различном количестве лейкоциты, эритроциты, эозинофилы, альвеолярные макрофаги, эпителиоциты бронхов, частицы фибрина, кристаллы Шарко-Лейдена, иногда спирали Куршмана и другие элементы .
Биохимические показатели мокроты при ВБЛС
▪ В слизистой мокроте при ВБЛС определяют концентрацию общего белка около 9-11 мг/л. При крупозной пневмонии в гнойной мокроте содержание белков увеличено до 1-2 г/л, а при отёке легких – до 3 г/л. При воспалениях в мокроте определяют содержание сиаловых кислот более 100 ЕД/мл, высокую активность кислой фосфатазы. При пневмонии в мокроте определяют общие липиды в концентрации около 2,4 г/л, общие фосфолипиды – 1,6 ммоль/л, что несколько ниже, чем регистрируют при бронхоэктазах. Состав липидов мокроты зависит от наличия сурфактанта, от проникновения липидов из крови, из межклеточных пространств, из лимфы и в результате интенсивного разрушения клеток. При пневмонии фракции фосфолипидов составляют в среднем: лизолецитина- 2,6%, сфингомиелина- 3,6%, лецитина- 28,2%, кефалина- 37,6%, серина-11,3%, фосфатидных кислот- 16,7%.
Показатели кровотечения при ВБЛС
▪ Нередко в мокроте обнаруживают эритроциты в минимальном числе – 1 – 25 клеток на 1000 лейкоцитов. Обнаружение 25 – 50 клеток оценивают как среднее количество, а более 50 – как большое. Эти данные -как показатель активности воспаления и выделение такой мокроты - микрокровохарканье.
▪ При кровохарканье, наблюдающемся при инфаркт-пневмонии, субатрофическом бронхите и других формах ВБЛС, в мокроте обнаруживают сгустки крови, а иногда вся мокрота приобретает коричнево-красный цвет.
▪ Для лёгочного кровотечения характерно одномоментное выделение с мокротой около 50 – 100 мл пенистой крови алого цвета.
Показатели абсцесса при ВБЛС
▪ При абсцедирующей пневмонии с прорывом абсцесса в просвет бронха одномоментно выделяется до 150 – 200 мл мокроты. При отстаивании верхний слой её слизисто-гнойный, средний серозный, а нижний – гнойный, в нем при микроскопии можно обнаружить пробки Дитриха (детрит, капли жира, кристаллы жирных кислот, бактерии), свидетельствующие о застое мокроты (бывает и при бронхоэктатической болезни), кроме того, можно найти эластические волокна, большое число лейкоцитов, немного или большое количество эритроцитов, кристаллы гематоидина. При наличии анаэробных возбудителей мокрота имеет гнилостный запах.
Бактериологические показатели мокроты при ВБЛС
▪ Для обоснования этиологического компонента ВБЛС необходимо исследовать мокроту до начала лечения, а лучше – бронхоальвеолярные смывы (БАС), соскобы, аспирационные и операционные биоптаты лёгких.
▪ При этом можно найти бактерии, микоплазмы, вирусы, риккетсии, грибы, простейшие и другие возбудители.
▪ При обнаружении в мазках биоматериалов, окрашенных по Грамму, в большинстве ПЗМ 3 – 5 микроорганизмов одного вида и более предположительно можно считать его возбудителем ВБЛС.
Результаты исследования плевральной жидкости при осложнении ВБЛС
▪ У 40 – 50% больных бактериальными и вирусными пневмониями можно наблюдать осложнение в виде плеврального выпота, это возникает из-за увеличения проницаемости кровеносных капилляров висцеральной плевры. В экссудативной стадии плеврита жидкость имеет жёлтый цвет, незначительную мутность, относительную плотность более 1,018, рН>7,2, концентрацию белков более 30 г/л, т.е. является экссудатом.
Показатели исследования мочи при ВБЛС
▪ В моче во время лихорадки отмечают (примерно у каждого четвертого больного) умеренную протеинурию, цилиндрурию, в основном за счет гиалиновых цилиндров, изредка эритроцитурию (микрогематурию), увеличенное содержание уробилиноидов, пониженную концентрацию хлоридов до 1,5 – 2 г/л (норма 10 – 16 г/л),
▪ Как видно из описанного, при дифференциальной диагностике ВБЛС можно использовать более 150 общеклинических, гематологических, биохимических, цитологических, микробиологических и иммунологических анализов, результаты которых имеют неодинаковое значение для формирования конкретных диагнозов.
Использованная литература:
1.КамышниковаВ.С.-М.:Медпрессинформ,2004.-464с. «Карманный справочник по диагностическим тестам».
2.Хиггинс К.-М.:БИНОМ, 2006.-376с. «Расшифровка клинических
лабораторных анализов».
3.Кишкун А.А..-М.: ГЭОТАР-МЕД.2007.-800с. «Руководство по лабораторным методам диагностики».
4.Василенко В.Х., Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1982.
5. Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., Медицина, 1995.
6.Козловская Л.В., Николаев А.Ю. «Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования». М., Медицина, 1984.
7.Шилкина Н.П., «Практикум по клиническим лабораторным методам исследования». Ярославль, 1999.
8.Меньшикова В.В. «Клиническая лабораторная аналитика»,Москва-Агат-Мед,2002.
9.Карпищенко А. И. «Медицинские лабораторные технологии».С-П, 2002.
10.Долгов В.В., Романова Л.А., Миронова И.И. «Общеклинические
исследования», М.,2005.