Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
КАФЕДРА ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ С КУСАМИ ОНКОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИПО
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинова Ивана Александровича
Куратор – студентка V курса
502а группы лечебного факультета
Горкавцева Мария Владиславовна
Уфа – 2011
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество больного: Клинов Иван Александрович
2. Возраст: 29 лет. Дата рождения: 04.06.1982г.
3. Место жительства: г.Уфа Пр.Октября, 6-6
4. Место работы, профессия: МУП СУРСИС, сварщик.
5. Дата поступления: 29.09.2011 г., в 10:35. В плановом порядке.
6. Клинический диагноз:
Диагноз основной: Меланома верхней губы Т3N2bM0 mts в лимфатические узлы шеи гр.II.
Диагноз сопутствующего заболевания: хронический катаральный бронхит в стадии ремиссии.
ЖАЛОБЫ
При поступлении больной предъявлял жалобы на рост опухоли в подчелюстной области слева.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
С апреля 2011г. больной стал отмечать рост опухоли на верхней губе. В РОД обратился в июле 2011г. 02.08.11г. была проведена резекция верхней губы, лимфаденэктомия справа. С сентября 2011г. отмечает рост опухоли на шее слева. Поступил в 6-ое хирургическое отделение на хирургическое лечение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Место рождения: родился в г.Уфа, вторым ребенком по счету из двоих детей. Со слов больного родился в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом, без особенностей. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
Образование: среднетехническое, закончил техникум
Трудовой анамнез: трудовую деятельность начал с 20 лет. Последнее место работы - МУП СУРСИС, сварщик. Рабочий день всегда нормирован, работа связана с физической нагрузкой.
Семейное положение: не женат.
Характер питания: питается регулярно, имеются небольшие перерывы между приемом пищи, пища разнообразна. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает.
Привычные интоксикации: курит с 21 лет (пачка в день), алкоголь употребляет умеренно, прием наркотических средств отрицает.
ИКЧ(индекс курящего человека) = (количество сигарет, которые больной выкуривает в день/пачка) х стаж курения (годы) = 1х20=20
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции: из перенесенных заболеваний часто отмечает простудные (ОРВИ), хронический бронхит. Венерические заболевания, туберкулез, гемотрансфузии отрицает. Гепатит С – положителен.
Наследственность: наличие злокачественных новообразований, туберкулеза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, психических заболеваний, сифилиса, алкоголизма, нарушений обмена веществ, сахарного диабета у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
(Status praesens)
Общий осмотр:
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение больного: активное.
Сознание: ясное, в контакт вступает легко.
Конституция: нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые:
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, имеют бледно-розовый цвет.
Эластичность кожи нормальная.
Степень влажности в норме, сухости, шелушения кожи не наблюдается. Тургор кожи сохранен.
Ногти округлой формы, нормальной выпуклости, гладкие, без исчерченности и расслоений.
Подкожная клетчатка:
Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеки не наблюдаются. Подкожные вены малозаметные, варикозного расширения вен нет. При давлении подкожно-жировая клетчатка безболезненна, хруста нет.
Мышцы:
Степень развития мускулатуры нормальная, тонус также в норме. Общее развитие силы мышц хорошее. При пальпации мышцы безболезненные, мягкие. Судороги не наблюдаются.
Кости:
Костная система развита удовлетворительно. Соотношение частей скелета пропорциональное, деформаций не обнаружено. Форма черепа – нормоцефалическая.
Кости при ощупывании безболезненны, не деформированы, симптом «барабанных пальцев» отрицательный.
Суставы:
Суставы обычной конфигурации, без припухлостей, безболезненны, объем активных и пассивных движений в полном объеме, ограничения подвижности нет. Изменения местной температуры в области суставов не отмечается. Хруста и скрипов при движении не наблюдается. Форма позвоночника правильная, искривления нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Состояние верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости нет. Носовые выделения отсутствуют. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос тихий, деформации, припухлости в области гортани отсутствуют.
Осмотр грудной клетки:
Болезненности при пальпации грудной клетки не наблюдается. Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол меньше 90.
Патологических изменений со стороны грудной клетки не наблюдается. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Преобладает брюшной тип дыхания. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД-18 в мин.
Пальпация грудной клетки:
Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
Грудная клетка при сдавливании эластичная.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При топографической перкуссии:
|
Место перкуссии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудная линия |
V межреберье |
-- |
|
Среднеключичная линия |
VI ребро |
-- |
|
Передняя подмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная линия |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная линия |
X ребро |
X ребро |
|
Околопозвоночная линия |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
слева – 5 см
Аускультация легких:
При аускультации над легкими дыхании везикулярное, проводится над всеми отделами. Дистанционные хрипы не слышны. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Исследование артерий и вен:
При осмотре и пальпации височные, сонные, лучевые, подколенные артерии и артерии тыла стопы не извитые, мягкие, с эластичными стенками.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях удовлетворительный, ритмичный, достаточного наполнения, синхронный, напряженный, частота пульса 64 уд./мин.
Артериальное давление на левой руке 120/70 мм.рт.ст., на правой 120/70 мм рт.ст.
Осмотр и пальпация области сердца:
Выпячивания в области сердца не наблюдается. Надчревная пульсация не определяется. Верхушечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - правый край грудины в IV межреберье.
Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник относительной тупости сердца - 12 см.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 уд./мин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта:
Язык влажный, умеренно обложен белым налетом, зев, глотка без изменений. Зубы имеют желтый налет. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Исследование живота:
Осмотр живота (стоя и лежа): форма живота округлая, не вздут, симметричный, пупочное кольцо не расширено. Перистальтика не нарушена. Участвует в акте дыхания.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. Асцита нет.
При аускультации: перистальтика кишечника обычная, шума трения брюшины нет.
Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, незначительно болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3см выше пупка, поверхность ровная, гладкая; консистенция упругая. При пальпации опухолей брюшной полости не обнаружено.
ПЕЧЕНЬ
В положении лежа на спине пальпируется по краю реберной дуги. Нижний край печени умеренной плотности, ровный, безболезненный. Поверхность гладкая, зернистая.
Перкуссия:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой средне – ключичной линии – на 7 ребре,
по краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – нижняя граница на 4 см ниже мечевидного отростка,
по левой реберной дуге - не выходит за левую окологрудинную линию.
Размеры по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 9 см
по передней срединной линии – 8 см
по левой реберной дуге - 7см
Стул регулярный, оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Память не нарушена. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Контактен, охотно общается. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Настроение ровное, поведение адекватное. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сон не нарушен. Судорог и произвольных движений не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в норме. Сила мышц соответствующая. Проба Ромберга в норме. Походка больного обычная. Гиперкинезов, клонических и тонических судорог, дрожания тиков нет. Синдром паркинсонизма отсутствует. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Менингиальные симптомы отрицательные. Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильный (коленный, ахиллов) сохранены. Патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского и др.) не выявлено. Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана) отрицательны. Дермографизм белый, скрытый период - 5 с., явный - около 2 мин., не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый рефлекс локализованный, появляется в виде «гусиной кожи» на месте проведения холодным предметом, держится 10 с. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
При осмотре области почек патологических изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Затруднений при мочеиспускании нет. Диурез адекватный. Мочевой пузырь не пальпируется.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные) не пальпируются и безболезненны.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
(Status localis)
Послеоперациооный рубец на лице, на шее справа – без особенностей, в подчелюстной области слева плотный, увеличенный лимфатический узел до 3см в длину, опредеяются верхние югуляорные лимфатические узлы до 1см в длину. Региональные метастазы единичные, односторонние.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный клинический диагноз:
Диагноз основной: Меланома верхней губы Т3N2bM0 mts в лимфатические узлы шеи гр.II.
Диагноз сопутствующего заболевания: хронический катаральный бронхит в стадии ремиссии.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 29.09.11:
Количество лейкоцитов – 7,34*109/л
Сегментоядерные – 62%
Палочкоядерные – 3%
Лимфоциты – 24%
Моноциты – 10%
Эозинофилы – 1%
Количество эритроцитов – 5,15*1012/л
Гемоглобин – 161 г/л
Гематокритное число – 47,3%
Средний объем эритроцитов – 91,8 мк3
Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците – 31,2пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – 340 г/л
Ширина распределения эритроцитов по объему – 15,0%
Количество тромбоцитов - 235*109/л
Средний объем тромбоцитов – 9,47мк3
СОЭ – 4мм/ч
Заключение: наблюдается эритроцитоз (в норме 4,0 – 5,1*1012/л у мужчин), моноцитоз (в норме 2-9%).
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 13.10.11:
Количество лейкоцитов – 11,2*109/л
Сегментоядерные – 60%
Палочкоядерные – 5%
Лимфоциты – 25%
Моноциты – 9%
Эозинофилы – 1%
Количество эритроцитов – 4,93*1012/л
Гемоглобин – 149 г/л
Гематокритное число – 44,3%
Средний объем эритроцитов – 89,9 мк3
Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците – 30,1пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – 335 г/л
Ширина распределения эритроцитов по объему – 14,6%
Количество тромбоцитов - 286*109/л
Средний объем тромбоцитов – 8,25мк3
СОЭ – 14мм/ч
Заключение: наблюдается лейкоцитоз (в норме 4 – 9,0*109/л).
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 07.10.11:
Белок общий – 77 г/л
Альбумины – 47 г/л
Глобулины – 30 г/л
Холестерин – 4,42 ммоль/л
Билирубин общий – 6,2 мкмоль/л
Тимоловая проба – 0,3 Ед
Заключение: отклониение показателей от нормы в анализе крови не наблюдается.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ОТ 06.10.11:
Цвет – светло-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – мало мочи
Прозрачность - прозрачная
Белок – отрицателен
Эпителий:
плоский – 1-2-1 в/пз
Лейкоциты – 2-3-4 в/пз
Эритроциты – неизмененные единичные в/пз.
Заключение: отклониение показателей от нормы в анализе крови не наблюдается.
КОАГУЛОГРАММА ОТ 29.09.11:
Фибриноген – 2,7 г/л
РФМК – 3,0 мг%
Этаноловая проба – отр.
Тромбиновое время по Квику – 115%
МНО – 0,93
АПТВ - 35”
Заключение: в данном анализе крови отклонение показателей от нормы не наблюдается.
АНАЛИЗ КРОВИ НА RW, ВИЧ, HCV, HbsAg ОТ 29.09.11: реакция отрицательная, Анти-ВГС – положителен.
ЭКГ ОТ 29.09.11: Ритм синусовый с ЧСС 80 уд. в мин. Отклонений от нормы нет.
УЗИ ОБП ОТ 05.10.11:
Печень – размеры в норме, контуры четкие, ровные, структура паренхимы однородная, средней эхогенности, рисунок не изменен. Желчный пузырь – топика обычная, конфигурация с изгибом к устью, стенки яркие, содержимое – взвесь. Поджелудочная железа – размеры не увеличены, контуры четкие, непрерывные, структура паренхимы однородная. Селезенка – без особенностей. Почки – размеры обычные, структурно сохранены, отток мочи не нарушен, микролиты в почках. Область надпочечников без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение: эхографически по осмотренным органам метастазов не выявлено. Микролиты в почках.
УЗИ ШЕИ ОТ 28.09.11: в подчелюстной области слева конгломерат учеличенных лимфатических узлов 25х16мм, справа – без особенностей.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК ОТ 29.09.11: R-графия в 2-х проекциях, тень средостения не смещена, не расширена, по легочным полям незначительное усиление сосудистого рисунка. Корни легких структурны, тяжисты. Синусы свободны.
Заключение: рентгенография органов грудной клетки без очаговой патологии.
КТ ШЕИ ОТ 30.09.11: слева в поднижнечелюстной области увеличение лимфатических узлов в конгломерате, размерами до 2,5см в диаметре, справа – без особенностей.
Заключение: mts в левые поднижнечелюстные лимфатические узлы.
ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАТОЛИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТ 13.10.11: жировые клетки в лимфатическом узле 9х10х4см, серо-белые, дольчатые на разрезе. Лимфатический узел – 2,5х3 см. Хронический сиалоаденит. Метастазы меланомы в лимфоузел.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССДЕЛОВАНИЕ ОТ 05.07.11: меланома, мтс меланомы в лимфатические узлы.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТ 09.07.11: плосклклеточный, умеренно дифференцированный рак.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз выставлен:
При исследовании лимфатической системы выявлено: периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные) не пальпируются и безболезненны.
Status localis: Послеоперациооный рубец на лице, на шее справа – без особенностей, в подчелюстной области слева плотный, увеличенный лимфатический узел до 3см в длину, опредеяются верхние югуляорные лимфатические узлы до 1см в длину. Региональные метастазы единичные, односторонние.
в клиническом анализе крови от 29.09.11: наблюдается эритроцитоз (в норме 4,0 – 5,1*1012/л у мужчин), моноцитоз (в норме 2-9%).
в клиническом анализе крови от 13.10.11: наблюдается лейкоцитоз (в норме 4 – 9,0*109/л).
в анализе крови на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg от 29.09.11: реакция отрицательная, АНТИ-ВГС – положителен.
на ЭКГ от 29.09.11: Ритм синусовый с ЧСС 80 уд. в мин. Отклонений от нормы нет.
на УЗИ ОБП от 05.10.11: эхографически по осмотренным органам метастазов не выявлено. Микролиты в почках.
на УЗИ ШЕИ от 28.09.11: в подчелюстной области слева конгломерат учеличенных лимфатических узлов 25х16мм, справа – без особенностей.
на рентгенографии ОГК от 29.09.11: рентгенография органов грудной клетки без очаговой патологии.
на КТ ШЕИ от 30.09.11: слева в поднижнечелюстной области увеличение лимфатических узлов в конгломерате, размерами до 2,5см в диаметре, справа – без особенностей. Заключение: mts в левые поднижнечелюстные лимфатические узлы.
в патологическом исследовании от 13.10.11: жировые клетки в лимфатическом узле 9х10х4см, серо-белые, дольчатые на разрезе. Лимфатический узел – 2,5х3 см. Хронический сиалоаденит. Метастазы меланомы в лимфоузел.
в цитологическом исследовании от 05.07.11: меланома, мтс меланомы в лимфатические узлы.
в гистологическом исследовании от 09.07.11: плоскоклеточный, умеренно дифференцированный рак.
Клинический диагноз:
Диагноз основной: Меланома верхней губы Т3N2bM0 mts в лимфатические узлы шеи гр.II.
Диагноз сопутствующего заболевания: хронический катаральный бронхит в стадии ремиссии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз меланомы проводится с такими заболеваниями как:
Макроскопически невус представляет собой рыжевато-коричневую маленькую и однородно пигментированную плотную папулу, имеющую, как правило, диаметр менее 6 мм и хорошо очерченные закругленные границы. Микроскопически невоклеточный невус образован из меланоцитов. Последние превращаются из одиночных отростчатых клеток, рассеянных среди базальных кератиноцитов, в круглые или овальные клетки, растущие группами или гнездами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат не слишком заметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна. Выделяют следующие формы невоклеточного невуса: пограничный, сложный, дермальный (интрадермальный). Более редкими вариантами невоклеточного невуса по сравнению с указанными выше являются голубой невус и гало-невус. Диспластический невус. Макроскопически это плоские макулы или бляшки, слегка выступающие над поверхностью кожи и имеющие "испещренную" поверхность.
Микроскопически диспластические невусы построены из элементов сложного невуса, обладающего архитектурными и цитологическими признаками аномального роста. Внутриэпидермальные гнезда из невусных клеток имеют более крупные размеры и нередко сливаются между собой. Частью этого процесса является то, что отдельные невусные клетки начинают заменять кератино-циты базального слоя, распространяясь вдоль дермоэпидер-мального соединения и приводя к так называемой лентигиноз-ной гиперплазии. При этом отмечают атипию невусных клеток, проявляющуюся в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхромазии ядер. Изменения затрагивают и поверхностные отделы дермы. В них определяются редкие лимфоидные инфильтраты, нетипичны утрата меланина из разрушающихся невусных клеток и его фагоцитоз дермальными макрофагами (недержание меланина), характерен линейный фиброз сетчатого слоя, вовлеченного в невогенез.
Плоскоклеточный рак кожи встречается значительно реже базально-клеточного и часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипичных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на любых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метастазированию. Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в 5-10 % случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости.
Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и сальных желез кожи. При базально-клеточном раке кожи больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезненны, иногда сопровождаются зудом.
Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную, язвенную, рубцовую.
Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы. Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхностью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла имеется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм в диаметре. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточного рака.
Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением.
Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии образования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть — распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи округлой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообразные, розово-перламутрового цвета. Плоскоклеточный рак кожи отличается своим клиническим течением от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные предъявляют жалобы на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспалительного компонента вследствие инфицирования возникают боли. Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки.
Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех сторон в виде валика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяются обильные серозно-кровянистые выделения, которые засыхают в виде корочек. От новообразования исходит неприятный запах. Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину.
Раковый узел напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост данной формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.
Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распространяется по поверхности, а позднее и в подлежащие ткани. Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания. В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лимфатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезненными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных инфильтратов.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Лекарственные средства:
1. Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. N20 in amp.
S. вводить в/м 2 раза в день в течение 7 дней
Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным действием по отношению к грамположительным коккам, в т.ч. пенициллиназообразующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не инактивируются в присутствии бета-лактамазы.
2. Rp.: Tab. Dipyridamoli 0,075 N10
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день
Расширяет сосуды сердца и увеличивает объем и скорость кровотока, улучшает снабжение миокарда кислородом. Благодаря этому повышается устойчивость мышцы сердца к недостатку кислорода, препятствует образованию тромбов в сосудах.
3. Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1ml
D.t.d. N20 in amp.
S. вводить в/м на ночь в течение 7 дней
Антигистаминный препарат, блокирующий Н1-рецепторы. Он обладает весьма выраженной противогистаминной активностью. Кроме того, он оказывает местноанестезирующее действие, расслабляет гладкую мускулатуру в результате непосредственного спазмолитического действия блокирует в умеренной степени холинорецепторы вегетативных нервных узлов. Димедрол хорошо всасывается при приеме внутрь. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Важной особенностью димедрола является его седативное действие, имеющее некоторое сходство с действием нейролептических веществ; в соответствующих дозах он оказывает снотворный эффект. Является также умеренным противорвотным средством.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
14.10.11: жалоб на момент курации нет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Язык влажный, не обложен. В зеве гиперемии и налетов нет. Температура 36,6. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Над всеми отделами легких ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 71 удар в минуту. Шумы не выслушиваются. Границы сердца не расширены. АД на левой верхней конечности 130/90 мм рт.ст. Отеков на ногах нет. Живот симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Послеоперационная рана чистая. Лечение переносит удовлетворительно.
15.10.11: жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Язык влажный, не обложен. В зеве гиперемии и налетов нет. Температура 36,6. Над всеми отделами легких ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 75 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Границы сердца не расширены. АД на левой верхней конечности 135/85 мм рт.ст. Отеков на ногах нет. Живот симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Послеоперационная рана чистая. Лечение переносит удовлетворительно.
17.10.11: жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Язык влажный, не обложен. В зеве гиперемии и налетов нет. Температура 36,6. Над всеми отделами легких ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 73 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. Границы сердца не расширены. АД на левой верхней конечности 130/80 мм рт.ст. Отеков на ногах нет. Живот симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Послеоперационная рана чистая. Лечение выполняется.
18.10.11: жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Язык влажный, не обложен. В зеве гиперемии и налетов нет. Температура 36,6. Над всеми отделами легких ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. Границы сердца не расширены. АД на левой верхней конечности 130/80 мм рт.ст. Отеков на ногах нет. Живот симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Послеоперационная рана чистая. Лечение переносит удовлетворительно.
19.10.11: жалоб на момент курации нет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Язык влажный, не обложен. В зеве гиперемии и налетов нет. Температура 36,6. Над всеми отделами легких ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Границы сердца не расширены. АД на левой верхней конечности 135/85 мм рт.ст. Отеков на ногах нет. Живот симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный. Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены. Лечение переносит удовлетворительно.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Клинов Иван Александрович, 29 лет, поступил 29.09.2011 г., в 10:35 в плановом порядке.
С жалобами на рост опухоли в подчелюстной области слева.
Из анамнеза: С апреля 2011г. больной стал отмечать рост опухоли на верхней губе. В РОД обратился в июле 2011г. 02.08.11г. была проведена резекция верхней губы, лимфаденэктомия справа. С сентября 2011г. отмечает рост опухоли на шее слева. Поступил в 6-ое хирургическое отделение на хирургическое лечение.
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, в контакт вступает легко, выражение лица спокойное, осмысленное, по конституции нормостеник.
При исследовании лимфатической системы выявлено: периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные) не пальпируются и безболезненны.
Status localis: Послеоперациооный рубец на лице, на шее справа – без особенностей, в подчелюстной области слева плотный, увеличенный лимфатический узел до 3см в длину, опредеяются верхние югуляорные лимфатические узлы до 1см в длину. Региональные метастазы единичные, односторонние.
Проведено обследование
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 29.09.11:
Количество лейкоцитов – 7,34*109/л
Сегментоядерные – 62%
Палочкоядерные – 3%
Лимфоциты – 24%
Моноциты – 10%
Эозинофилы – 1%
Количество эритроцитов – 5,15*1012/л
Гемоглобин – 161 г/л
Гематокритное число – 47,3%
Средний объем эритроцитов – 91,8 мк3
Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците – 31,2пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – 340 г/л
Ширина распределения эритроцитов по объему – 15,0%
Количество тромбоцитов - 235*109/л
Средний объем тромбоцитов – 9,47мк3
СОЭ – 4мм/ч
Заключение: наблюдается эритроцитоз (в норме 4,0 – 5,1*1012/л у мужчин), моноцитоз (в норме 2-9%).
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 13.10.11:
Количество лейкоцитов – 11,2*109/л
Сегментоядерные – 60%
Палочкоядерные – 5%
Лимфоциты – 25%
Моноциты – 9%
Эозинофилы – 1%
Количество эритроцитов – 4,93*1012/л
Гемоглобин – 149 г/л
Гематокритное число – 44,3%
Средний объем эритроцитов – 89,9 мк3
Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците – 30,1пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – 335 г/л
Ширина распределения эритроцитов по объему – 14,6%
Количество тромбоцитов - 286*109/л
Средний объем тромбоцитов – 8,25мк3
СОЭ – 14мм/ч
Заключение: наблюдается лейкоцитоз (в норме 4 – 9,0*109/л).
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 07.10.11:
Белок общий – 77 г/л
Альбумины – 47 г/л
Глобулины – 30 г/л
Холестерин – 4,42 ммоль/л
Билирубин общий – 6,2 мкмоль/л
Тимоловая проба – 0,3 Ед
Заключение: отклониение показателей от нормы в анализе крови не наблюдается.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ОТ 06.10.11:
Цвет – светло-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – мало мочи
Прозрачность - прозрачная
Белок – отрицателен
Эпителий:
плоский – 1-2-1 в/пз
Лейкоциты – 2-3-4 в/пз
Эритроциты – неизмененные единичные в/пз.
Заключение: отклониение показателей от нормы в анализе крови не наблюдается.
КОАГУЛОГРАММА ОТ 29.09.11:
Фибриноген – 2,7 г/л
РФМК – 3,0 мг%
Этаноловая проба – отр.
Тромбиновое время по Квику – 115%
МНО – 0,93
АПТВ - 35”
Заключение: в данном анализе крови отклонение показателей от нормы не наблюдается.
АНАЛИЗ КРОВИ НА RW, ВИЧ, HCV, HbsAg ОТ 29.09.11: реакция отрицательная, Анти-ВГС – положителен.
ЭКГ ОТ 29.09.11: Ритм синусовый с ЧСС 80 уд. в мин. Отклонений от нормы нет.
УЗИ ОБП ОТ 05.10.11:
Печень – размеры в норме, контуры четкие, ровные, структура паренхимы однородная, средней эхогенности, рисунок не изменен. Желчный пузырь – топика обычная, конфигурация с изгибом к устью, стенки яркие, содержимое – взвесь. Поджелудочная железа – размеры не увеличены, контуры четкие, непрерывные, структура паренхимы однородная. Селезенка – без особенностей. Почки – размеры обычные, структурно сохранены, отток мочи не нарушен, микролиты в почках. Область надпочечников без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение: эхографически по осмотренным органам метастазов не выявлено. Микролиты в почках.
УЗИ ШЕИ ОТ 28.09.11: в подчелюстной области слева конгломерат учеличенных лимфатических узлов 25х16мм, справа – без особенностей.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК ОТ 29.09.11: R-графия в 2-х проекциях, тень средостения не смещена, не расширена, по легочным полям незначительное усиление сосудистого рисунка. Корни легких структурны, тяжисты. Синусы свободны.
Заключение: рентгенография органов грудной клетки без очаговой патологии.
КТ ШЕИ ОТ 30.09.11: слева в поднижнечелюстной области увеличение лимфатических узлов в конгломерате, размерами до 2,5см в диаметре, справа – без особенностей.
Заключение: mts в левые поднижнечелюстные лимфатические узлы.
ПАТОЛИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТ 13.10.11: жировые клетки в лимфатическом узле 9х10х4см, серо-белые, дольчатые на разрезе. Лимфатический узел – 2,5х3 см. Хронический сиалоаденит. Метастазы меланомы в лимфоузел.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССДЕЛОВАНИЕ ОТ 05.07.11: меланома, мтс меланомы в лимфатические узлы.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТ 09.07.11: плосклклеточный, умеренно дифференцированный рак.
Клинический диагноз:
Диагноз основной: Меланома верхней губы Т3N2bM0 mts в лимфатические узлы шеи гр.II.
Диагноз сопутствующего заболевания: хронический катаральный бронхит в стадии ремиссии.
Проводилось лечение цефтриаксоном, дипиридамолом, димидролом.
В настоящее время на фоне лечения отмечается положительная динамика.
Учитывая данные жалоб, анамнеза, проведенные обследования, показано оперативное лечение в плановом порядке, противопоказаний не выявлено.
Планируется операция – шейная лимфаденэктомия слева.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Больной: Клинов А.И.1982 г.р.
Отделение: 6 х/о.
Диагноз: Меланома в/губы Т3N2bT0 mts в л/у шеи.
Соп.: хронический бронхит вне обострения.
Операция: шейная лимфаденэктомия слева.
Хирурги: Мусин Ш.И., Смольников А.А., Осокин С.В.
Анестезиолог: Зырянов В.А.
Операционная сестра: Рафикова А.
Анестезистка: Дмитриева С.В.
Дата: 07.10.11
Начало операции: 11.25
Продолжительность: 2 часа 15мин.
Ход операции
После трехкратной антисептической обработки операционного поля на правой боковой поверхности разрез по Мартину. Отсепарованы кожные лоскуты. Мобилизация, ревизия блока тканей боковой поверхности шеи справа6 в подчелюстной области слева л/у до 3 см, определяются верхнеюгуляорные л/у до 1см. Электроножом рассечена m. Platysma и обозначены границы иссечения. Мобилизована кивательная мышца и отведена. Выделен сосудисто-нервный пучок, идентифицированы общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. Выделена краевая ветвь лицевого нерва. Мобилизован блок удаляемых тканей с подчелюстным футляром. На участке впадения лицевой вены во внутреннюю яремную вену имеется участок подрастания мтс л/у. Внутренняя яремная вена взяла на держалки и резерцирован участок подрастания, наложен краевой шов на вену проленом 5.0. кровоток по вене восстановлен.
Произведено удаление клетчатки левой боковой поверхности шеи с мтс л/у. Гемостаз. Швы на кожу. Вакуум – дренаж. Асептическая повязка.
Препарат; клетчатка левой боковой поверхности шеи с мтс в л/у до 3см. (IВ, IIА группа)
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Прогноз в отношении жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности неблагоприятный. Риск оперативного вмешательства высокий.
Важнейший прогностический фактор - клиническая стадия меланомы на момент постановки диагноза. Для I и II стадий (опухоль локализована в первичном очаге) пятилетняя выживаемость составляет около 97% случаев. Для III стадии (метастазы в регионарные лимфоузлы) пятилетняя выживаемость составляет примерно 37%, если поражен один лимфоузел, и 15-20% при поражении четырех и более лимфоузлов. Для IV стадии (отдаленные метастазы) пятилетняя выживаемость не достигает 5%, а 1 год живут 10-25% больных. При условии правильного лечения меланомы 5-летняя выживаемость на этой стадии составляет около 30%. Продолжительного выздоровления удается добиться лишь для 20-30 % людей, пораженных злокачественной меланомой.
Рекомендации: следует избегать солнечного облучения и травматизации невусов. В целях своевременного предупреждения возникновения меланомы необходимо пользоваться солнцезащитными кремами. После удаления первичной опухоли рекомендуется наблюдение больного у онколога в течение первого года 1 раз в месяц, в последующие годы — 1 раз в 6 месяцев для своевременного выявления региональных меланом.
ЭПИКРИЗ
Клинов Иван Александрович, 29 лет, поступил 29.09.2011 г., в 10:35 в плановом порядке с клиническим диагнозом:
Диагноз основной: Меланома верхней губы Т3N2bM0 mts в лимфатические узлы шеи гр.II.
Диагноз сопутствующего заболевания: хронический катаральный бронхит в стадии ремиссии.
Данный диагноз был выставлен:
При исследовании лимфатической системы выявлено: периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные) не пальпируются и безболезненны.
Status localis: Послеоперациооный рубец на лице, на шее справа – без особенностей, в подчелюстной области слева плотный, увеличенный лимфатический узел до 3см в длину, опредеяются верхние югуляорные лимфатические узлы до 1см в длину. Региональные метастазы единичные, односторонние.
в клиническом анализе крови от 29.09.11: наблюдается эритроцитоз (в норме 4,0 – 5,1*1012/л у мужчин), моноцитоз (в норме 2-9%).
в клиническом анализе крови от 13.10.11: наблюдается лейкоцитоз (в норме 4 – 9,0*109/л).
в анализе крови на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg от 29.09.11: реакция отрицательная, АНТИ-ВГС – положителен.
на ЭКГ от 29.09.11: Ритм синусовый с ЧСС 80 уд. в мин. Отклонений от нормы нет.
на УЗИ ОБП от 05.10.11: эхографически по осмотренным органам метастазов не выявлено. Микролиты в почках.
на УЗИ ШЕИ от 28.09.11: в подчелюстной области слева конгломерат учеличенных лимфатических узлов 25х16мм, справа – без особенностей.
на рентгенографии ОГК от 29.09.11: рентгенография органов грудной клетки без очаговой патологии.
на КТ ШЕИ от 30.09.11: слева в поднижнечелюстной области увеличение лимфатических узлов в конгломерате, размерами до 2,5см в диаметре, справа – без особенностей. Заключение: mts в левые поднижнечелюстные лимфатические узлы.
в патологическом исследовании от 13.10.11: жировые клетки в лимфатическом узле 9х10х4см, серо-белые, дольчатые на разрезе. Лимфатический узел – 2,5х3 см. Хронический сиалоаденит. Метастазы меланомы в лимфоузел.
в цитологическом исследовании от 05.07.11: меланома, мтс меланомы в лимфатические узлы.
в гистологическом исследовании от 09.07.11: плоскоклеточный, умеренно дифференцированный рак.
Проводилось лечение: Sol. Ceftriaxoni 1,0 N20 in amp (вводить в/м 2 раза в день в течение 7 дней), Tab. Dipyridamoli 0,075 N10 (принимать по 1 таблетке 3 раза в день), Sol. Dimedroli 1% - 1ml N20 in amp (вводить в/м на ночь в течение 7 дней).
В настоящее время на фоне лечения отмечается положительная динамика.
Учитывая данные жалоб, анамнеза, проведенные обследования, проведено оперативное лечение в плановом порядке – шейная лимфаденэктомия слева.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ