Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Место
для
фотокарточки
Приложение №3
к инструкции (пп.91, 95, 140, 239)
(печать военного комиссариата, воинской части)
Карта
медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения
_____________________________________________________________________________
2. Место жительства _____________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность) _____________________________________________________________________________
7. Результаты исследований:
|
Исследования |
Дата проведения |
Результат |
|
Рост/масса тела |
||
|
Общий анализ крови |
||
|
Анализ на вирус иммунодефицита человека |
||
|
Анализ крови на серологические реакции на сифилис |
||
|
Общий анализ мочи |
||
|
Флюорография органов грудной клетки |
||
|
ЭКГ- исследование |
||
|
Исследование на наркотические вещества |
||
|
Другие исследования |
8. Результаты освидетельствования:
|
Врачи-специалисты |
Предварительное освидетельствование «__»___________ 201__ г. |
Окончательное освидетельствование «__»___________ 201__ г. |
|
1 |
2 |
3 |
|
Хирург |
||
|
Терапевт |
||
|
Невропатолог |
||
|
Психиатр |
||
|
Окулист |
||
|
Оториноларинголог |
||
|
Стоматолог |
||
|
Дерматовенеролог |
||
|
Другие врачи-специалисты |
||
|
Диагноз (по-русски) |
||
|
Заключение о категории годности к военной службе |
На основании статьи _________ графы _________ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года №123 __________________ ____________________________ |
На основании статьи _________ графы _________ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года №123 __________________ ____________________________ |
|
Председатель ВВК ___________ ____________________________ Секретарь ВВК ______________ ____________________________ |
Председатель ВВК ___________ ____________________________ Секретарь ВВК ______________ ____________________________ |
|
|
М.П. |
М.П. |