Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. І. ПИРОГОВА
Кафедра патологічної анатомії, судової медицини та права
П Р А К Т И К У М
Студент(ка)________групи________курсу
__________________________факультету
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Вінниця — 2013
Упорядники:
Легін Г.О. − доцент, кандидат медичних наук;
Моканюк О.І. − доцент, кандидат медичних наук;
Воронов В.Т. − доцент, кандидат медичних наук;
Бондарчук А.О. − асистент;
Перебетюк А.М. − асистент.
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 1
ОРГАНІЗАЦІЙНО-ПРОЦЕСУАЛЬНІ ЗАСАДИ
ПРОВЕДЕННЯ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ В УКРАЇНІ
Зміст практичного заняття
Студенти знайомляться з організацією судово-медичної служби в Україні на прикладі структурних підрозділів Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи (офіційна назва – Бюро судово-медичної експертизи Управління охорони здоров’я і курортів Вінницької обласної державної адміністрації).
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Звертаємо увагу на ту обставину, що 13.04.2012 р. Верховною Радою України прийнято Кримінальний процесуальний кодекс України, тому посилання на Кримінально-процесуальний кодекс України (1960 р.) у базовому підручнику «Судова медицина. Медичне законодавство» (Б. В. Михайличенко та ін., 2011) втратили чинність.
Згідно Кримінальному процесуальному кодексу (Ст. 242) експертиза проводиться експертом за зверненням сторони кримінального провадження або за дорученням слідчого судді чи суду, якщо для з’ясування обставин, що мають значення для кримінального провадження, необхідні спеціальні знання. Не допускається проведення експертизи для з’ясування питань права. Слідчий або прокурор зобов’язаний звернутися до експерта для проведення експертизи щодо встановлення причин смерті, встановлення тяжкості та характеру тілесних ушкоджень, визначення психічного стану підозрюваного за наявності відомостей, які викликають сумнів щодо його осудності, обмеженої осудності, встановлення віку особи, якщо це необхідно для вирішення питання про можливість притягнення її до кримінальної відповідальності, а іншим способом неможливо отримати ці відомості, встановлення статевої зрілості потерпілої особи в кримінальних провадженнях щодо злочинів, передбачених статтею 155 Кримінального кодексу України. Примусове залучення особи для проведення медичної або психіатричної експертизи здійснюється за ухвалою слідчого судді, суду.
ЗАПАМ’ЯТАЙТЕ: В Україні експертиза здійснюється тільки на підставі передбаченого законом процесуального рішення, оформленого відповідним документом – постановою слідчого, прокурора або ухвалою суду.
Постанова слідчого, прокурора виготовляється на офіційному бланку та підписується службовою особою, яка прийняла відповідне процесуальне рішення. Постанова слідчого, прокурора, прийнята в межах компетенції згідно із законом, є обов’язковою для виконання фізичними та юридичними особами, прав, свобод чи інтересів, яких вона стосується (Ст. 242 КПК України).
Кримінальним Кодексом України 2001 р. у Розділі ХVІІІ Особливої частини «Злочини проти правосуддя» передбачено кримінальну відповідальність судового експерта, безпосередньо пов’язану з виконанням ним його експертних обов’язків за ст. ст. 384, 385 та 387.
Стаття 384. Завідомо неправдиве показання
1. Завідомо неправдиве показання свідка чи потерпілого або завідомо неправдивий висновок експерта під час провадження дізнання, досудового слідства або проведенні розслідування тимчасовою слідчою чи тимчасовою спеціальною комісією Верховної Ради України або в суді, а також завідомо неправильний переклад, зроблений перекладачем у таких самих випадках, – карається виправними роботами на строк до двох років або арештом на строк до шести місяців або обмеженням волі на строк до двох років.
2. Ті ж самі дії, поєднанні із звинуваченням у тяжкому чи особливо тяжкому злочині, або зі штучним створенням доказів обвинувачення чи захисту, а також вчинені з корисливих мотивів, – караються виправними роботами на строк до двох років або обмеженням волі на строк до п’яти років або позбавленням волі на строк від двох до п’яти років.
Стаття 385. Відмова свідка від давання показань або відмова експерта чи перекладача від виконання покладених на них обов’язків
1. Відмова свідка від давання показань або відмова експерта чи перекладача без поважних причин від виконання покладених на них обов’язків в суді або під час провадження досудового слідства, розслідування тимчасовою слідчою чи тимчасовою спеціальною комісією Верховної Ради України чи дізнання, – караються штрафом від п’ятдесяти до трьохсот неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або арештом на строк до шести місяців.
2. Не підлягає кримінальній відповідальності особа за відмову надавати показання під час провадження дізнання, досудового слідства або в суді щодо себе, а також членів сім’ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом.
Стаття 387. Розголошення даних досудового слідства або дізнання
1. Розголошення без дозволу прокурора, слідчого або особи, яка проводила дізнання чи досудове слідство, даних досудового слідства чи дізнання особою, попередженою у встановленому законом порядку про обов’язок не розголошувати такі дані, – карається штрафом від п’ятдесяти до ста неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або виправними роботами на строк до двох років.
2. Розголошення даних досудового слідства або дізнання, вчинене суддею, прокурором, слідчим, працівником органу дізнання, оперативно-розшукового органу, незалежно від того, чи приймала ця особа безпосередньо участь в досудовому слідстві або дізнанні, якщо розголошені дані ганьблять людину, принижуючи її честь і гідність, – карається штрафом від ста до трьохсотп’ятидесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або виправними роботами на строк до двох років, або арештом на строк до шести місяців, з позбавленням права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю на строк до двох років.
Експерт зобов’язаний:
1) особисто провести повне дослідження і дати обґрунтований та об’єктивний письмовий висновок на поставлені йому запитання, а в разі необхідності – роз’яснити його;
2) прибути до слідчого, прокурора, суду і дати відповіді на запитання під час допиту;
3) забезпечити збереження об’єкта експертизи. Якщо дослідження пов’язане з повним або частковим знищенням об’єкта експертизи або зміною його властивостей, експерт повинен одержати на це дозвіл від особи, яка залучила експерта;
4) не розголошувати без дозволу сторони кримінального провадження, яка його залучила, чи суду відомості, що стали йому відомі у зв’язку з виконанням обов’язків, або не повідомляти будь-кому, крім особи, яка його залучила, чи суду про хід проведення експертизи та її результати;
5) заявити самовідвід за наявності обставин, передбачених КПК України;
6) експерт невідкладно повинен повідомити особу, яка його залучила, чи суд, що доручив проведення експертизи, про неможливість проведення експертизи через відсутність у нього необхідних знань або без залучення інших експертів;
7) у разі виникнення сумніву щодо змісту та обсягу доручення експерт невідкладно заявляє клопотання особі, яка призначила експертизу, чи суду, що доручив її проведення, щодо його уточнення або повідомляє про неможливість проведення експертизи за поставленим запитанням або без залучення інших осіб (Ст. 69 КПК України).
Законом України «Про судову експертизу» і «Інструкцією про призначення та проведення судових експертиз та експертних досліджень» Міністерства юстиції України на експерта покладаються такі обов’язки:
1) знайомитися з матеріалами кримінального провадження, що стосуються предмета дослідження;
2) заявляти клопотання про надання додаткових матеріалів і зразків та вчинення інших дій, пов’язаних із проведенням експертизи;
3) бути присутнім під час вчинення процесуальних дій, що стосуються предметів та об’єктів дослідження;
4) викладати у висновку експертизи виявлені в ході її проведення відомості, які мають значення для кримінального провадження і з приводу яких йому не були поставлені запитання;
5) ставити запитання, що стосуються предмета та об’єктів дослідження, особам, які беруть участь у кримінальному провадженні;
6) одержати винагороду за виконану роботу та відшкодування витрат, пов’язаних із проведенням експертизи і викликом для надання пояснень чи показань, у разі, якщо проведення експертизи не є службовим обов’язком особи, яка залучена як експерт;
7) заявляти клопотання про забезпечення безпеки у випадках, передбачених законом;
8) користуватися іншими правами, передбаченими Законом України "Про судову експертизу".
Експерт не має права за власною ініціативою збирати матеріали для проведення експертизи. Експерт може відмовитися від давання висновку, якщо поданих йому матеріалів недостатньо для виконання покладених на нього обов’язків. Заява про відмову має бути вмотивованою.
Згідно Закону України «Про судову експертизу» і «Інструкції про призначення та проведення судових експертиз та експертних досліджень» Міністерства юстиції України експерт має право:
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 2.
ДОКУМЕНТАЦІЯ СУДОВО-МЕДИЧНИХ ЕКСПЕРТИЗ
Зміст практичного заняття
Пропонується бланк-схема «Висновок експерта» та навчальний екземпляр постанови слідчого, відповідно до якої студент в робочому зошиті складає вступну частину «Висновку експерта».
Питання для визначення початкового рівня знань:
Що відноситься до судово-медичної документації? (С. 38, Блок інформації).
Який термін проведення експертизи? (Блок інформації).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Наказом МОЗ України передбачений як форма судово-медичної документації «Висновок експерта».
Документ «Висновок експерта» складають згідно затвердженого МОЗ України зразка, він мусить бути написаний чітко, грамотно, лексично коректно, без вживання суто медичних або спеціальних термінів, без скорочень і недоговорених виправлень.
Судово-медичний документ («Висновок експерта») складається з вступної частини, дослідної частини і підсумків.
Процесуальні вимоги до висновку експерта містяться в ст. ст. 101, 102 КПК України:
Стаття 101. Висновок експерта
1. Висновок експерта - це докладний опис проведених експертом досліджень та зроблені за їх результатами висновки, обґрунтовані відповіді на запитання, поставлені особою, яка залучила експерта, або слідчим суддею чи судом, що доручив проведення експертизи.
2. Кожна сторона кримінального провадження має право надати суду висновок експерта, який ґрунтується на його наукових, технічних або інших спеціальних знаннях.
3. Висновок повинен ґрунтуватися на відомостях, які експерт сприймав безпосередньо або вони стали йому відомі під час дослідження матеріалів, що були надані для проведення дослідження. Експерт дає висновок від свого імені і несе за нього особисту відповідальність.
4. Запитання, які ставляться експертові, та його висновок щодо них не можуть виходити за межі спеціальних знань експерта.
5. Висновок експерта не може ґрунтуватися на доказах, які визнані судом недопустимими.
6. Експерт, який дає висновок щодо психічного стану підозрюваного, обвинуваченого, не має права стверджувати у висновку, чи мав підозрюваний, обвинувачений такий психічний стан, який становить елемент кримінального правопорушення або елемент, що виключає відповідальність за кримінальне правопорушення.
7. Висновок експерта надається в письмовій формі, але кожна сторона має право звернутися до суду з клопотанням про виклик експерта для допиту під час судового розгляду для роз’яснення чи доповнення його висновку.
8. Якщо для проведення експертизи залучається кілька експертів, експерти мають право скласти один висновок або окремі висновки.
9. Висновок передається експертом стороні, за клопотанням якої здійснювалася експертиза.
10. Висновок експерта не є обов’язковим для особи або органу, яка здійснює провадження, але незгода з висновком експерта повинна бути вмотивована у відповідних постанові, ухвалі, вироку.
Стаття 102. Зміст висновку експерта
1. У висновку експерта повинно бути зазначено:
1) коли, де, ким (ім’я, освіта, спеціальність, свідоцтво про присвоєння кваліфікації судового експерта, стаж експертної роботи, науковий ступінь, вчене звання, посада експерта) та на якій підставі була проведена експертиза;
2) місце і час проведення експертизи;
3) хто був присутній при проведенні експертизи;
4) перелік питань, що були поставлені експертові;
5) опис отриманих експертом матеріалів та які матеріали були використані експертом;
6) докладний опис проведених досліджень, у тому числі методи, застосовані у дослідженні, отримані результати та їх експертна оцінка;
7) обґрунтовані відповіді на кожне поставлене питання.
2. У висновку експерта обов’язково повинно бути зазначено, що його попереджено про відповідальність за завідомо неправдивий висновок та відмову без поважних причин від виконання покладених на нього обов’язків.
3. Якщо при проведенні експертизи будуть виявлені відомості, які мають значення для кримінального провадження і з приводу яких не ставилися питання, експерт має право зазначити про них у своєму висновку. Висновок підписується експертом.
Проведення експертизи повинне бути закінченим протягом місяця з дня отримання всіх необхідних матеріалів. При перевищенні експертом встановлених строків він повинен надати усне роз’яснення причин затримки начальнику бюро і направити відповідне письмове повідомлення особі, що призначила експертизу.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 2. Документація судово-медичних експертиз.
Завдання
Скласти вступну частину «Висновку експерта» у відповідності до постанови представника органів досудового розслідування.
Варіант виконання завдання
|
Код форми за ЗКУД |
||||||||
|
Код закладу за ЗКПО |
|
Міністерство охорони здоров’я України |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 170/о Затверджена наказом МОЗ України 05.08.99 р. № 197 |
|
|
Бюро судово-медичної експертизи Департамент охорони здоров’я і курортів Вінницької обласної держадміністрації, м. Вінниця, вул. Гліба Успенського, 83 |
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА
№ 189
На підставі постанови слідчого прокуратури Жмеринського району Вінницької області юриста 2-го класу Жулинського Т. Т.
від «4» вересня 2013 р. № б/№
в приміщенні відділу судово-медичної експертизи трупів Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи при ясній погоді і достатньому природному освітленні
судово-медичний(і) експерт(и) студент 2-а групи 4-го курсу медичного факультету №І Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова Руденко Т. І.
провів(вели) судово-медичну експертизу трупа гр. Бобкова Івана Григоровича, 1939 р. народження, мешканця м. Вінниці.
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за стат тями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
При проведенні експертизи були присутні: −
Експертиза почата 5.09.2013 р. в 9-00.
Експертиза закінчена 5.09.2013 р.
Висновок експерта викладений на ___________________________________ аркушах.
На вирішення експертизи винесені такі запитання:
«1. Яка причина смерті гр. Бобкова І.Г.?
2. Чи є на трупі Бобкова І.Г. тілесні ушкодження, якщо так, то яке їх походження?
3. Ч и вживав перед смертю спиртні напої?»
Обставини справи
З постанови про призначення судово-медичної експертизи відомо, що «... у ніч з 3 на 4 вересня 2013 р. гр. Ужова Г.В. умисне заподіяла тілесні ушкодження Бобкову Івану Григоровичу, 1939 р. народження, внаслідок чого наступила смерть останнього».
_________________
Примітка: ЗКУД − Загальнодержавний класифікатор управлінської документації.
ЗКПО − Загальний класифікатор підприємств і організацій.
Бланк виконання роботи студентом
|
Код форми за ЗКУД |
||||||||
|
Код закладу за ЗКПО |
|
Міністерство охорони здоров’я України |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 170/о Затверджена наказом МОЗ України 05.08.99 р. № 197 |
|
|
Бюро судово-медичної експертизи Департамент охорони здоров’я і курортів Вінницької обласної держадміністрації, м. Вінниця, вул. Гліба Успенського, 83 |
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА
№ ___
На підставі ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________
від «__» _____________ 2013 р. № ____
в приміщенні відділу судово-медичної експертизи трупів ______________________
________________________________________________________________________
судово-медичний(і) експерт(и) _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
провів(вели) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за статтями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
При проведенні експертизи були присутні: ____________________________________
Експертиза почата __.__.2013 р. о__-__
Експертиза закінчена __.__.2013 р.
Висновок експерта викладений на ___________________________________ аркушах.
На вирішення експертизи винесені такі запитання:
«___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ »
Обставини справи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 3.
РАННІ І ПІЗНІ ТРУПНІ ЗМІНИ, ЇХ СУДОВО-МЕДИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ
Зміст практичного заняття
Студенти спостерігають і досліджують ранні та пізні трупні зміни на трупах, що знаходяться в секційних бюро.
Питання для визначення початкового рівня знань:
1. Класифікація абсолютних ознак смерті (С. 51).
2. Ознака Білоглазова, судово-медичне значення (С. 51).
3. Механізм утворення трупних плям (С. 51).
4. Від чого залежить локалізація трупних плям? (С. 51).
5. Як формується конфігурація трупних плям? (С. 51).
6. Лівороскопія (С. 51-52).
7. Ліворометрія (С. 52-54).
8. Стадії трупних плям (С. 52-55).
9. Стадія гіпостазу (С. 53-54).
10. Стадія стазу (С. 54).
11. Стадія імбібіції (С. 54-55).
12. Диференційна діагностика трупної плями і синця (С. 55).
13. Трупні гіпостази, їх судово-медичне значення (С. 55).
14. Судово-медичне значення трупних плям (С. 55).
15. Послідовність розвитку трупного заклякання (С. 55-56, 57).
16. Теорії механізму розвитку трупного заклякання (С. 56-57.
17. Судово-медичне значення трупного заклякання (С. 58).
18. Динаміка охолодження трупа (С. 59).
19. Методи дослідження трупного охолодження (С. 60).
20. Прояви трупного висихання (С. 60).
21. Плями Лярше, судово-медичне значення (С. 60).
22. Пергаментні плями, судово-медичне значення (С. 60-61).
23. Аутоліз, судово-медичне значення (С. 61).
24. Визначення поняття «гниття трупа» (С. 61).
25. Трупна пігментація («трупна зелень»), причини утворення (С. 62).
26. Гнильна венозна сітка, причини утворення (С. 63).
27. Гнильна емфізема, причини утворення (С. 62-63).
28. Пошкодження і знищення трупа біологічними чинниками (С. 63-65).
29. Муміфікація трупа; умови, причини і терміни утворення, судово-медичне значення (С. 65-66).
30. Жировіск; умови, причини і терміни утворення, судово-медичне значення (С. 66).
31.Торф’яне дублення; умови, причини і терміни утворення, судово-медичне значення (С. 66-67).
32. Штучне консервування трупа (С. 67).
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 4-5.
ДЕМОНСТРАЦІЙНЕ ПРОВЕДЕННЯ ЕКСПЕРТИЗИ ТРУПА;
ТЕХНІКА РОЗТИНУ І ДОКУМЕНТАЦІЯ
Зміст практичного заняття
Викладач проводить судово-медичну експертизу трупа (етапи зовнішього та внурішнього досліджень) за участю 1-2 студентів з подальшим обговоренням випадку.
Питання для визначення початкового рівня знань:
9. Порядок дослідження і опису шиї (Блок інформації).
10. Порядок дослідження і опису грудної клітки (Блок інформації).
11. Порядок дослідження і опису живота (Блок інформації).
12. Порядок дослідження і опису кінцівок (Блок інформації).
13. Порядок дослідження і опису тілесних ушкоджень на трупі (С. 76, Блок інформації).
14. Послідовність розтину порожнини черепа (С. 77).
15. Лінії розрізів мозку за Буяльським-Флексігом (С. 79).
16. Лінії розрізів мозку за Фішером (С. 79).
17. Дослідження мозку за Вірховим – метод «розкритої книги» ( Блок інформації).
18. Лінії секційних розрізів (прямий, або серединний, за Лешке, за Фішером, за Медведєвим, за Вилегжаніним (С. 79).
19. Спосіб вилучення внутрішніх органів Вірхова, Шора, Абрикосова (С. 78, Блок інформації).
23. Дослідження мозку (Блок інформації).
24. Дослідження серця (Блок інформації).
25. Дослідження легень (Блок інформації).
26. Дослідження печінки (Блок інформації).
27. Дослідження селезінки (Блок інформації).
28. Дослідження органів травлення (Блок інформації).
29. Дослідження нирок (Блок інформації).
30. Проба на пневмоторакс (С. 79, Блок інформації).
31. Проба на повітряну емболію (С. 79-78, Блок інформації).
32. Особливості дослідження трупів при підозрі на особливо небезпечну гостру інфекційну хворобу (С. 80).
33. Запобіжні заходи при розтині трупів в разі підозри на СНІД (С. 80).
34. Особливості дослідження трупа невідомої особи (С. 80-82).
35. Вилучення матеріалу для судово-гістологічного дослідження (С. 83, Блок інформації).
36. Вилучення матеріалу для дослідження на наявність і концентрацію алкоголю (С. 84, Блок інформації).
37. Вилучення матеріалу для судово-токсикологічного дослідження на невідому отруту (С. 84).
38. Вилучення матеріалу для медико-криміналістичного дослідження (С. 84-85, Блок інформації).
39. Вилучення матеріалу для біохімічного дослідження (С. 85).
40. Вилучення матеріалу для судово-імунологічного дослідження (С. 84).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Судово-медична експертиза трупа складається з таких дій судово-медичного експерта:
ознайомлення з постановою, документом, на підставі якого здійснюється судово-медична експертиза трупа;
ознайомлення з обставинами справи з інших джерел («Протокол огляду місця події», матеріали кримінального провадження, медична документація на ім’я покійного тощо);
складання плану судово-медичної експертизи трупа, при необхідності консультація з колегами, медиками-спеціалістами інших фахів, ознайомлення з методичними матеріалами, науковою літературою і т. ін.;
віддання розпоряджень персоналу щодо підготовки секційного приміщення, інструментарію, інших матеріалів, необхідних в ході проведення експертизи;
складання вступної частини «Висновку експерта»;
проведення зовнішнього дослідження трупа;
проведення внутрішнього дослідження трупа;
вилучення, маркірування і оформлення документації на об'єкти, вилучені з трупа, що підлягають подальшим лабораторним дослідженням або зберіганню в архівах відповідного відділення лабораторії;
при необхідності – додаткове, більш детальне ознайомлення з матеріалами кримінального провадження, внесення до «Висновку експерта» відповідних даних;
складання підсумків;
остаточне оформлення «Висновку експерта».
Зовнішнє дослідження трупа є важливим етапом судово-медичної експертизи трупа, що значною мірою визначає кінцевий результат та якість проведеної експертизи. Якщо інколи можливо за рахунок лабораторних досліджень матеріалу, що вилучений з трупа, в деякій мірі надолужити упущення, які мали місце під час внутрішнього дослідження, то неякісне зовнішнє дослідження може призвести до непередбачуваних і майже непереборних ускладнень в розслідуванні. Тільки чітка послідовність у проведенні дослідження, уважність до найменших проявів ушкоджень, патологічних змін, семіотичних ознак у поєднанні з логічним, ясним та докладним текстом протоколу є умовою успіху.
Орієнтовна схема зовнішнього дослідження трупа:
Опис предметів, що доставлені з трупом, і одягу. Найчастіше труп буває доставлений до моргу загорнутим у простирадло, ковдру, рядно, поліетиленову плівку тощо. В окремих випадках (наприклад, при спробі приховати труп) ці предмети мають певне криміналістичне значення для розкриття злочину, на цих предметах також можуть бути виявлені сліди біологічного походження (крові, сперми, меконію тощо), які підлягають лабораторному дослідженню, тому їх докладно описують, при необхідності зберігають для подальших досліджень. Виключне значення вони мають при експертизі трупів невідомих новонароджених як речові докази, за якими можливо встановити матір. Одяг описують в тій послідовності, в якій він знаходиться на трупі, тобто пошарово (наприклад: пальто – піджак – светр – сорочка – майка – штани – труси – черевики – шкарпетки), не знімаючи його і не порушуючи його розташування.
Приблизна схема опису предмету одягу:
назва предмету одягу;
колір, малюнок тканини;
матеріал, з якого виготовлений (бавовна, вовна, шовк, синтетичний матеріал);
спосіб виготовлення тканини (ткання, трикотаж, ручне плетіння).
Далі вказують, в якому порядку розташований одяг, якщо є порушення порядку розташування одягу, на це вказують (неправильно застебнуті ґудзики, одяг одягнений навиворіт), ступінь зносу (зовсім новий одяг, наприклад, може вказувати на те, що труп намагалися поховати без належного юридичного оформлення). Докладно описують свіжі пошкодження одягу (надриви, розриви, відриви, в тому числі ґудзиків, результати дій гострих предметів, кулі, дробу тощо). При цьому дотримуються такої схеми опису:
локалізація пошкодження орієнтовно до швів, країв, інших деталей одягу;
форма;
розміри в сантиметрах;
особливості країв пошкодження;
характерні забруднення (наприклад: ґрунт, водорості, крейда, кров, мастило, блювотні маси, фарба і т.ін.);
вміст кишень.
Кожний предмет одягу описують окремо, вказуючи його характеристики. На поверхні одягу можуть бути пошкодження від дії агресивних хімічних речовин, сліди зафарбування та просякання, а також різні порошкоподібні та інші накладення від речовин, що введені в організм в якості отрути. Залишки речовин можуть знаходитися в кишенях одягу, особливо в ділянках швів. Також можуть бути виявлені довідки про професію чи рід занять покійного, рецепти на отримання ліків, тексти з описом дії отрут. Після опису одяг знімають з трупа, намагаючись не пошкодити, не забруднити додатково, і знову оглядають, і при необхідності додатково описують, звертаючи увагу на внутрішні поверхні одягу та місця, що не були досліджені (шви, підкладка, потаємні кишені тощо). Якщо здійснюється експертиза трупа невпізнаної особи, одяг описують більш докладно, вказуючи, наприклад, дані про фірмові етикетки, особливості фасону, розмір. При необхідності одяг зберігають для подальших лабораторних або криміналістичних досліджень; одяг невідомих осіб – для ідентифікаційних цілей. Для зберігання одяг слід висушити при кімнатній температурі в розправленому вигляді, а потім упакувати в поліетиленові торбинки з зазначенням необхідних реквізитів. Окремо описують ювелірні прикраси, годинники, предмети, доставлені з трупом, і вживають заходів для їх збереження з подальшою передачею за вказівкою слідчого.
Після дослідження і опису одягу подають біологічну характеристику трупа у такому порядку: біологічний вид, стать, будова тіла, вгодованість. Вказують довжину тіла в сантиметрах; при необхідності проводять більш детальні антропоскопічні і антропометричні дослідження (це особливо стосується трупів невпізнаних осіб, трупів новонароджених); описуючи шкірні покриви слід зазначити: колір (в місцях, де немає трупних плям, ознак гниття, слідів дії термічного фактору, забруднень), наявність чи відсутність мацерацій (при наявності такої – локалізація, ступінь прояву), а також наявність чи відсутність забруднень; при наявності забруднень вказують їх характер, локалізацію, форму і розміри забруднених поверхонь.
Важливе значення має, а отже, значної уваги і прискіпливості експерта потребує дослідження і опис трупних змін.
Можна починати опис трупних змін з характеристики заклякання, оскільки його досліджують, знімаючи одяг з трупа. Зазначають, є чи відсутнє трупне заклякання в м'язах обличчя (намагаються зробити рухи в скронево-нижньощелепному суглобі), шиї, верхніх і нижніх кінцівок. При наявності заклякання вказують, ступінь його вираженості (слабо, помірно, добре) і чи рівномірно воно виражене у всіх групах м'язів, що досліджуються. Невідповідність ступеня трупного заклякання звичним термінам може бути обумовлено дією отрут (більш швидко розвивається трупне заклякання при отруєнні стрихніном, цикутотоксином, аконітином; повільно при дії хлоралгідрату, кокаїну).
Трупне охолодження визначають і описують або тактильно, послідовно торкаючись долонею обличчя, шиї, грудей, пахвових западин, живота, кистей і стоп, при описі використовуючи такі вирази: «труп рівномірно теплий», «труп рівномірно холодний на всіх поверхнях», або «труп на таких-то ділянках теплуватий, а на таких-то холодний». Більш інформативним, звичайно, є дослідження трупного охолодження методом термометрії (ректальної і особливо – зональної, у внутрішніх органах на різній глибині з визначенням часового градієнту падіння температури).
Про трупні плями зазначають, є вони, чи відсутні, їх локалізацію, вираженість, колір (або суб'єктивно, або об'єктивно із застосуванням еталонної таблиці кольорів). Колір трупних плям може бути яскраво-рожево-червоним при отруєнні оксидом вуглецю (СО), аспідно-сірим, бурим («шоколадним») при дії речовин, що утворюють метгемоглобін, при дії ціанідів його характеризують як яскраво-червоний (російською — «алый»). За певних умов трупні плями можуть мати також світло-червоний, рожево-червоний, синьо-червоний, темно-фіолетовий, фіолетово-карміновий, рожево-фіолетовий, сіро-темно-фіолетовий, сіро-фіолетовий, блідо-сіро-фіолетовий, рожево-ліловий, зелено-сірий колір. Нерідко трупні плями утворюють малюнок залежно від ложа трупа, одягу, прикрас в місцях щільного контакту зі шкірою у вигляді негативного «відбитку» трави, хмизу, вафельного рушника, панцирної сітки, резинок одягу, швів, застібок, предметів у кишенях, каблучки, браслету тощо. При натисканні на трупну пляму можливі такі варіанти змін: трупна пляма зникає (це відповідає І стадії розвитку трупної плями, гіпостазу); трупна пляма блідніє і з часом поновлюється (відповідає II стадії – стазу, або двосторонній дифузії); пляма не змінюється при натисканні (III фаза, імбібіція). Якщо трупна пляма зникає при натисканні або блідніє, хронометрують час, протягом якого вона відновлюється. Натискання здійснюють великим пальцем таким чином, щоб шкіра стискалася між пучкою пальця і кістковою поверхнею (наприклад, в лопаточній ділянці). Більш інформативним є метод ліворометрії із застосуванням динамометра, який дає можливість проводити натискання дозовано (найчастіше з силою 2 кг/см2).
Зазначають відсутність або наявність ознак гниття на трупі. При наявності їх (гнильний запах, трупна зелень, гнильна венозна сітка, трупна емфізема, гнильні пухирі, гнильне розплавлення тканин трупа) вказують інтенсивність їх прояву, локалізацію.
Після дослідження і опису трупних явищ переходять до дослідження і опису окремих частин тіла.
Волосиста частина голови — це так звана «прихована» частина тіла (за наявності густого волосся): обережно розбираючи окремі пасма волосся, оглядають шкіру, вказуючи на наявність ушкоджень, патологічних змін, морфологічних особливостей.
Для обличчя окремо зазначають колір шкіри, оскільки він може відрізнятися від кольору інших поверхонь тіла через особливості системи венозного кровотоку (відсутність клапанів). «Вираз обличчя», який іноді фігурує в белетристиці як прояв емоцій, що передували смерті, судово-медичний експерт не описує, оскільки зажиттєві особливості динамічної міміки на трупі не зберігаються. При смерті від стискання грудей та живота обличчя може бути одутлим, з численними цятковими дрібноосередковими крововиливами в шкіру і кон'юнктиву («екхімотична маска»). Очі – відкриті, чи закриті; наявність або відсутність на рогівці т.зв. «плям Лярше» (ознака трупного висихання, що виникає при розплющених очах і є ділянкою рогівки, яка відтворює розміри і форму неприкритої повіками поверхні); ступінь змін рогівки в зв'язку з аутолізом характеризують, вказуючи «прозора», «помутнівша», «мутна», «непрозора», «зіниці не розрізнимі»; форма зіниць, їх розміри (діаметр зіниць може бути різним в залежності від виду смерті, тобто внаслідок токсичних впливів, впливу гіпоксії, односторонніх патологічних процесів в центральній і периферичній нервовій системі). На дотик визначають цілісність кісток та хрящів носа, вказують на наявність вмісту в носових ходах. При перевертанні трупа у випадках розвиненого аутолізу, а за виражених ознак гниття і в положенні трупа на спині, з отворів носа і рота може виділятися бура каламутна рідина, іноді в значній кількості, що слід відмітити в протоколі. Наявність стійкої грибовидної дрібнопухирчастої піни біля отворів носа та рота традиційно розглядається в судовій медицині як досить надійна ознака утоплення (ознака Крушевського). Навіть після висихання піни від неї навколо отворів рота і носа залишається сріблястий нальот з чарунковим візерунком. При введенні отрут через рот на губах та оточуючих тканинах можуть бути виявлені сліди дії отрут (ущільнення, утворення струпів). Оглядають шкіру, червону кайму та слизову оболонку губ (ви вертаючи губу пінцетом). Зазначають наявність висихання червоної кайми, сліди дії корозивних отрут, що іноді мають характерний вигляд «потьоків». Наявність овальних та круглястих синців, напівмісяцевих саден на шкірі губ в поєднанні з синцями на слизовій оболонці їх, що відтворюють за конфігурацією зубні ряди, можуть вказувати на задушення руками. В деяких випадках крововиливи в слизову оболонку губ виникають при проведенні реанімаційних заходів – штучній вентиляції легень; в окремих випадках вони можуть з'являтися і при гострих розладах кровообігу і тоді не мають травматичного походження. На слизовій оболонці губ та ясен від дії їдких отрут можуть бути залишки речовини, слизова оболонка може бути ущільнена і мати жовтий (від дії азотної кислоти – т.зв. «ксантопротеїнова реакція»), сірий, коричневий, чорний колір. Розпушення слизової оболонки ясен характерне для виділення через них деструктивних отрут (ртуть, вісмут, свинець). Відзначають положення язика – чи не вистоїть в присінок рота (епілептичний напад, странгуляційна асфіксія). Докладно описують зуби, приступні огляду при зовнішньому дослідженні трупа; при відсутності зубів вказують стан ясен в місцях їх колишнього розташування. (На свіжу травматичну екстракцію зуба вказує наявність лунки, виповненої рідкою кров'ю та кров'яними згортками).
При дослідженні шиї вказують на пропорційність її довжини і товщини, наявність овальних або круглястих синців, подряпин від кінчиків нігтів напівмісяцевої форми, що характерно для стискання шиї руками, зокрема при удавленні руками. На шиї може бути також т.зв. странгуляційна борозна – вдавлення або слід іншого характеру від петлі, зашморгу, найчастіше при повішенні, удавленні петлею. За наявності странгуляційної борозни її слід докладно описати за такою схемою: якими змінами шкіри проявилася странгуляційна борозна, локалізація странгуляційної борозни окремо на передній, на бокових та задній поверхнях шиї. Локалізацію странгуляційної борозни вказують по відношенню до анатомічних орієнтирів – верхнього краю щитоподібного хряща, кутів нижньощелепної кістки, мочок вушних раковин, сосцеподібних відростків скроневих кісток, межі росту волосся на потилиці або остистих відростків шийних хребців. Далі вказують, в яких ділянках шиї борозна виражена найкраще, в яких – найменше, якщо борозна переривається, що характерно для повішення, то вказують відстань між кінцями борозни в сантиметрах. Характеризують вираженість верхнього, нижнього, проміжного валиків (за наявності таких). Зазначають властивості дна странгуляційної борозни (щільність, колір, можливо, рельєф, що відповідає рельєфу матеріалу, з якого виготовлена петля). Вимірюють глибину і ширину странгуляційної борозни в сантиметрах, як правило, там, де вона найкраще виражена. Якщо труп доставлено з петлею на шиї, слід її зняти, обережно розпускаючи вузол, якщо петля сковзаючого типу («зашморг»). Якщо петля нерухома, то мотузку розрізають на ділянці протилежній вузлу, про що зазначать в протоколі. Петлю описують окремо, за схемою: з чого виготовлена петля, її вид (відкрита, закрита, сковзаюча, нерухома, поодинока, подвійна, потрійна і т.д.), рельєф поверхні матеріалу, з якого виготовлено петлю, а також вказують його розміри (довжину, ширину в сантиметрах). Петлю зберігають для передачі слідчому в якості речового доказу.
Оглядаючи грудну клітку, зазначають її форму (конусоподібна, циліндрична, спло щена, діжкоподібна, асиметрична). При дослідженні трупа особи жіночої статі докладно описують молочні залози, вказуючи форму, наявність або відсутність виділень із сосків, особливості пігментації, наявність ущільнень тканини залози. В деяких випадках при великих відвислих молочних залозах шкіра в складках під ними є «прихованим» місцем, тобто потребує спеціального огляду. На грудній клітці можуть бути сліди ін'єкцій у вигляді точкових ранок, найчастіше в надключичних ділянках, в проекції серця, про що слід обов'язково зазначити в протоколі. Іноді на шкірі передньої поверхні грудної клітки, особливо в проекції серця, можуть спостерігатися великі «пергаментні плями», тобто ділянки ущільненої потоншеної шкіри жовто-коричневого або жовто-бурого кольору. Вони, як правило, виникають при здійсненні реанімаційних заходів (закритий масаж серця). При інтенсивно проведених реанімаційних заходах аналогічні плями можуть утворюватись навіть на спині. Кільцеподібні пергаментні плями виникають при дії електродів дефібрилятора. Оглядають ще одне «приховане» місце – пахвинні западини, відводячи руки в плечових суглобах. В цих місцях можуть бути сховані предмети, ушкодження, в тому числі сліди ін'єкцій, що спостерігаються при наркозалежності. При різкому стисненні грудей (при падінні на тіло важкого предмета або при різкому стисканні між частинами транспортного заходу і нерухомою перешкодою) в цих місцях можуть виникати крововиливи, оскільки тут проектуються проксимально перші клапани вен верхніх кінцівок.
При огляді живота зазначають, як розташована передня черевна стінка по відношенню до передньої поверхні грудної клітки (запала, на одному рівні, вище рівня передньої поверхні грудної клітки). Зазначають наявність рубців, в тому числі післяопераційних (апендектомія, лапаратомія, дренування і т. п.), вказуючи їх точну локалізацію, форму, розміри, колір, рельєф поверхні, спаяність з підлеглими тканинами.
Досліджуючи шкіру спини, попереку, крижової ділянки і сідниць, труп обов'язково перевертають, оскільки це – «приховані» місця.
При описі зовнішніх статевих органів вказують, за яким типом вони сформовані (чоловічому, жіночому), чи є на них ушкодження, рубці, виразки, виділення з зовнішнього отвору сечівника. При дослідженні трупів осіб жіночої статі вказують, чи є дівоча пліва, якого кольору слизова оболонка присінку піхви, форму дівочої пліви, властивості її країв, чи є на ній ушкодження, надриви, крововиливи, рубці із зазначенням точних розмірів і локалізації (зазвичай відповідно розташуванню цифр годинникового циферблата).
При описі відхідника зазначають, зяє він, чи стулений, чи є з нього виділення, зокрема виділення калу. Виділення слизоподібної рідини з зовнішнього отвору сечівника і калу з відхідника є характерною ознакою смерті від асфіксії. Промежина є також «прихованим» місцем, її слід оглянути, розвівши стегна трупа.
При дослідженні рук звертають увагу на можливу наявність цяткових ранок від ін'єкцій, як ознаки надання медичної допомоги або введення наркотичних речовин тощо. На передніх поверхнях передпліч іноді спостерігають поодинокі або численні поперечні лінійні рубці. Вони утворюються на місці колишніх ран при суїцидальних спробах або при введенні наркотичних речовин безпосередньо в оголені вени. Долонна поверхня кистей є «прихованим» місцем, і тому слід оглядати кисті, розправивши пальці, під якими можуть бути волосся, ґудзики, обривки одягу тощо. Зустрічається і так званий «феномен руки, що захищається» — лінійні різані або рубані рани при намаганні захиститися від ножа, сокири і т.п. На тильних поверхнях кистей можуть бути характерні для автомобільної травми ушкодження: численні невеликі садна, синці або забиті ранки — при зіткненні пішохода з автомобілем, що рухається, з послідуючим падінням на шляхове покриття. В кримінальних випадках важливо буває зберегти і передати для подальших експертиз піднігтьовий вміст. Його беруть шляхом вискоблювання піднігтьового вмісту дерев’яною паличкою на аркуш чистого паперу, при можливості також зістригають нігті. При пострілах з ручної вогнепальної зброї на руках (тил кисті, великий та вказівний палець) людини, що стріляла, можуть бути виявленими сліди крові у вигляді бризок, частки головного мозку, кіптява і зерна незгорілого пороху. Останні слід вилучити для подальших лабораторних досліджень, зафіксувавши їх або розплавленим парафіном («парафінова проба»), або скотчем. Такі ж ознаки можуть бути при спробах захистити голову руками від пострілу з близької відстані. Кисті є також найбільш вірогідним місцем розташування знаків електричного струму. Останні можуть мати вигляд круглих або овальних і т. ін. утворень сі рувато-білого або жовтого кольору, щільних на дотик. Краї їх валикоподібно підвищуються над поверхнею шкіри, центр дещо западає. Іноді форма електромітки відтворює форму контактуючого провідника струму. Але знаки струму можуть і не мати типового вигляду, видаються мозолею, садном, опіком, розеолою. Виявлення мулу та піску в стиснутих кистях та під нігтями покійного може вказувати на зажиттєве потрапляння в воду і активну боротьбу за життя в придонних шарах водоймища. При дослідженні ніг слід звернути увагу на наявність ознак тромбофлебіту у вигляді розширення підшкірних вен, наявність трофічних виразок, оскільки ця патологія може стати причиною раптової смерті через тромбоемболію. При зовнішньому дослідженні трупа в частині випадків спостерігаються тілесні ушкодження. Найчастіше це синці, садна, рідше – рани, переломи. Існує практика, згідно якій всі ушкодження описують для зручності в окремому підрозділі («Ушкодження!) тієї частини протоколу, в якій викладені дані зовнішнього дослідження. Ушкодження детально описують за сталою схемою, що дозволяє зробити опис уніфікованим та максимально повним:
локалізація;
характер (вид) ушкодження;
форма;
розміри (в сантиметрах);
колір (суб’єктивно або з використанням еталонних зразків);
розташування ушкодження відносно вертикальної осі тіла;
властивості країв і кінців;
ознаки запалення та загоєння;
характер накладень по периферії;
сторонні включення.
Локалізацію ушкодження найчастіше вказують із зазначенням ділянки тіла відповідно до вимог анатомічної номенклатури. У деяких випадках можна називати анатомічне утворення або анатомічну точку. Інколи зазначення локалізації ушкодження має бути більш деталізованою і включати дані про відстань до нього в сантиметрах від анатомічних ліній, точок, від рівня підошов та ін. Особливо важливим це буває при дослідженні вогнестрільних та ножових поранень, забитих ран голови, ушкоджень, заподіяних транспортними засобами.
Після зазначення локалізації вказують характер (вид) ушкодження – тобто медичний тер мін, який застосовують в загальній медичній практиці для даного виду ушкодження (садно, рана, синець, перелом і т.д.).
Форма ушкодження визначається переважно шляхом порівняння з геометричними або стилізованими фігурами.
Розміри ушкодження подають в сантиметрах, глибину рани вказують не в метричних одиницях, а через зазначення тканин або порожнин, яких вона сягає.
Опис властивостей ушкодження залежить від характеру його.
Для садна вказують наявність чи відсутність кірочки; якщо кірочки немає, то описують дно садна: колір, вогке чи сухе, м'яке чи ущільнене. При наявності кірочки зазначають її колір, щільність, розташування по відношенню до рівня неушкоджених оточуючих тканин (шкіри, слизової оболонки). Описуючи садно, відмічають також стан тканин на межі з ушкодженням – наявність почервоніння, припухлості. В окремих випадках відмічають рельєф кожного з країв садна (пологий або підритий), описують так звані лусочки епідермісу на поверхні садна із зазначенням місця їх переважного скупчення, занотовують також можливу наявність сторонніх часток (скла, ґрунту тощо). Така деталізація необхідна у випадках, коли вирішується питання про особливості взаємодії шкіри і контактуючої травмуючої поверхні – наприклад, при транспортній травмі.
Найінформативнішою властивістю синця вважають його колір, що змінюється протягом певного відрізку часу. Описуючи синець, користуються такою гамою кольорів: червоний, фіолетовий, синій, зелений, жовтий. Для об'єктивізації також застосовують еталонні зразки шкали кольорів.
Рана докладно характеризується описом країв (рівні чи нерівні, змінені чи незмінені), кінців (форма), наявністю надрізів в ділянці кінців, або «насічок», стінок (із перетинками між ними з тканин або волосся), дна.
Принагідно слід зазначити, що не тільки у живої людини, а і на трупі з часом, під впливом трупних змін, умов середовища, ушкодження, особливо рани, садна, синці можуть змінювати свою форму, розміри, властивості, і тому дані опису ушкоджень, проведеного на місці огляду трупа, можуть відрізнятися від даних, що містяться в протокольній частині, а опис в протокольній частині – від вигляду ушкоджень на момент видачі трупа і під час поховання (т.зв. «ефект підсилення»). Незнання цих обставин може стати причиною непорозумінь між експертом і слідчим, родичами покійного тощо.
При зовнішньому дослідженні трупа крім візуально-описового метода застосовують також тактильний метод, послідовно пальпуючи тканини, що підлягають шкірі. При цьому може бути виявлена патологічна рухливість кісток скелету, що свідчить, як правило, про наявність перелому, вивиху. При виявленні ознак можливого перелому, особливо в тих місцях, які не завжди підлягають розтину (наприклад, кінцівки), слід при внутрішньому дослідженні провести розріз шкіри і м'яких тканин для детального опису властивостей переломів.
УВАГА: В даному блоці інформації подано тільки загальні відомості щодо порядку і послідовності проведення зовнішнього дослідження трупа у спрощеній, дидактичній формі. При проведенні судово-медичної експертизи (дослідження) трупа експерт дотримується «Правил проведення судово-медичної експертизи (дослідження) трупа в бюро судово-медичної експертизи», затверджених наказом МОЗ України №6 від 17.01.95 р.
Після ретельно проведеного зовнішнього дослідження трупа приступають до внутрішнього (власне «розтину»).
Найбільш раціональним є початок розтину трупа з порожнини черепа, оскільки при наявності патологічних або травматичних змін в головному мозку експерт заздалегідь орієнтується в подальших експертних діях. Крім того, в цьому випадку є можливість оцінити кровонаповнення судин головного мозку без змін, які неминуче виникають після вилучення органів грудної клітки. Але в деяких випадках, навпаки, краще починати з порожнин грудей та черева: наприклад, якщо є підозра на повітряну емболію. Історично запропоновано декілька методів вилучення внутрішніх органів: метод Вірхова, Шора, Абрикосова, а також їх модифікації. Практично в бюро судово-медичної експертизи застосовується тільки два з них – метод Шора і метод Абрикосова. Перший полягає в так званій повній евісцерації, тобто вилученні одномоментно комплексу органів рота, шиї, грудної і черевної порожнини, починаючи від язика, до прямої кишки. Метод Абрикосова полягає в поетапному вилученні невеликих комплексів органів (комплекс – «язик», «гортань», «трахея», «стравохід», «легені»; комплекс – «шлунок», «підшлункова залоза», «тонка та товста кишка») і деяких органів окремо («серце», «печінка з жовчним міхуром», «селезінка», «права і ліва нирки з наднирковими залозами»). Судово-медичний експерт застосовує той метод, який дозволяє найкраще вирішити питання, що стоять перед даною експертизою. Але слід зазначити, що при застосуванні будь-якого методу слід всі дії і маніпуляції проводити акуратно, послідовно, анатомічно, загально прийнято. Досконалість володіння методом свідчить про ступінь експертної компетентності і, крім того, загально прийняті прийоми дослідження органів дозволяють орієнтуватись в діях експерта при експертизі ексгумованого трупа. Докладний опис технічних прийомів, які використовуються для розтину порожнин і окремих органів, описані в спеціальній літературі (В. С. Житков, О.Т. Хазанов та Й. О. Чалісов, І. І. Медведєв).
Отже, наводимо тільки стислі нотатки щодо методики дослідження і опису окремих порожнин тіла та органів, що в них містяться, зупинившись на принципових моментах.
Голова. Після розтину м'яких тканин волосистої частини голови (від соскоподібного відростка лівої скроневої кістки до такого ж правої, строго через середину тім’я) відокремлюють шкіру назад, до зовнішнього потиличного бугра, і вперед – до надбрівних дуг, описують м’які покриви голови з внутрішньої сторони. Зазначають ступінь їх кровонаповнення, відсутність або наявність крововиливів. Найчастіше крововиливи тут мають травматичне походження. Описуючи крововилив, зазначають не тільки його локалізацію, форму і розміри але і колір («застарілі» крововиливи мають більш тьмяне забарвлення) і товщину, розрізаючи тканини в центрі ушкодження. Це дає змогу вирішувати питання про «силу» удару. Відмітимо, що при гострих розладах кровообігу, венозному повнокров’ї іноді в м’яких покривах голови спостерігаються так звані натьоки крові у вигляді темно-червоних, що просякають м’які тканини, плям крові у відділах голови, що були найбільш низько розташовані при тривалому незмінному положенні трупа, наприклад, в потиличній ділянці. Цей феномен відноситься до посмертних явиш і не має травматичного походження. Після розпилу кісток черепа приблизно на межі склепіння і основи черепа і виділення склепіння черепа слід зазначити товщину кісток черепа. Зазвичай зазначають товщину в двох місцях – де шар кістки найгрубіший, і де найтонший (виключаючи бугри і синуси). При ушкодженнях кісток склепіння черепа дією тупих або гострих предметів, вогнестрільних кульових ушкодженнях також зазначають товщину кістки і в місці розташування переломів – для вирішення питання про «силу» дії травмуючого фактора. Між кістками склепіння черепа та твердою мозковою оболонкою, а також між твердою мозковою і павутинною оболонками мозку, можуть бути виявлені відповідно епі- і субдуральні гематоми. При наявності таких зазначають їх точну локалізацію, площу, товщину, об’єм, колір вмісту, консистенцію. Докладний опис гематом дає підстави для вирішення питання про давність травми, оскільки в динаміці гематома еволюціонує в кольорі від червоного до тьмяно-бурого, майже чорного, за консистенцією з рідкої поступово стає желеподібною, і на 4-7-й день в ній з’являються червоні згортки і іржаво-коричнева рідина. На 8-й день гематома, як правило, розріджується і одночасно стає помітною капсула, що формується спочатку у вигляді суцільної плівки з бурими накладеннями, а потім (через шість тижнів) вже добре спостерігається грануляційна тканина з судинами. Після вилучення головного мозку з порожнини черепа шляхом перетину послідовно зорових нервів, внутрішніх сонних артерій, лійки мозку, мозочкового намету, корінців черепних нервів, відсічення довгастого мозку разом з хребтовими артеріями на рівні переходу головного мозку в спинний, мозок кладуть на препарувальний столик і описують, спочатку здійснюючи зовнішній огляд, відмічаючи наявність можливих асиметрій в розмірах та рельєфі поверхонь півкуль та мозочку як на опуклих, так і вентральних поверхнях. Наявність асиметрій вказує на односторонні інтрацеребральні об’ємні процеси (внутрішньомозкова гематома, гігрома, новоутворення тощо). При дислокаціях головного мозку і як прояв інтрацеребральної гіпертензії (набряк і набубнявіння мозку, внутрішня гідроцефалія, крововилив) можуть утворюватися странгуляційні борозни на поверхні гіпокампових звивин – від краю наметового отвору, на мигдаликоподібних частках півкуль мозочку – від ущемлення краєм великого потиличного отвору, а також поперечна странгуляційна борозна на вентральній поверхні бульбарного відділу довгастого мозку – від тиску переднього краю великого потиличного отвору; також іноді спостерігається вибухання прямих звивин лобних часток. Після вивчення рельєфу поверхні мозку характеризують павутинну і м’яку мозкові оболонки (експерти в більшості своєї об’єднують їх терміном: «м’яка мозкова оболонка», що анатомічно не коректно). Особливо велике значення тут слід надавати ознакам набряку оболонок, який проявляється «потовщенням» і помутнінням павутинної оболонки – іноді вона сягає товщини 1-1,5 см, що є досить патогномонічним для смерті від токсичної дії алкоголю. Під павутинною оболонкою можуть бути крововиливи (т. зв. субарахноїдальні). Вони мають велике судово-медичне зна чення, оскільки локалізація і взаєморозташування крововиливів є підставою для вирішення питання про їх походження і умов утворення. Травматичні крововиливи в м’яку мозкову оболонку (інтраменінгеальні) слід відрізняти від натічних крововиливів як прояву трупної імбібіції – найчастіше вони спостерігаються, якщо між моментом смерті і часом проведення судово-медичної експертизи трупа пройшло забагато часу (кілька днів). При наявності локальних зрошень твердої мозкової оболонки з поверхнею мозку описують докладно локалізацію цієї ділянки із зазначенням докладно анатомічної назви борозен та звивин, площі, наявності або відсутності в цих місцях рубців, стоншень, деформацій або інших змін сірої та білої речовини. Наявність рубців на твердій мозковій оболонці свідчить про можливе захворювання на посттравматичну епілепсію, а отже дозволяє розглядати у вигляді попередньої гіпотези можливість настання раптової смерті в епістатусі. Розрізи півкуль головного мозку, довгастого мозку та мозочку найчастіше здійснюють за Вірховим (проводячи послідовно розрізи в сагітальній, горизонтальній та фронтальній площинах, оглядаючи і описуючи по ходу розтину шлуночки, тканину півкуль, мозочка і довгастого мозку – метод «книжечки», або «відкритої книги»), за Флексигом-Буяльським – одним розрізом розділяючи мозок надвоє у горизонтальній площині, або кількома розрізами у фронтальній площині на рівні певних анатомічних утворень (за Фішером, за Пітре, за Остергатом). Експерт може обрати один з цих методів в залежності від прозекторської ситуації. [При підозрі, що черепно-мозкова травма виникла внаслідок падіння з висоти власного зросту, дослідження мозку проводять за Фішером, згідно «Правил проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи»]. В судово-медичній семіотиці при дослідженні мозку най більше значення мають ознаки травми головного мозку в вигляді крововиливів або контузійних осередків. Описуючи крововилив в мозкову тканину, слід вказати локалізацію і розповсюдженість крововиливів у відповідності до анатомічних пізнавальних пунктів мозкової тканини, об’єм крововиливів у мілілітрах (якщо вони утворені рідкою кров’ю) або в кубічних сантиметрах (для щільних згортків), характер крововиливу – наявність згортків, їх колір, консистенцію. Після дослідження і опису головного мозку слід зняти з основи черепа тверду мозкову оболонку для кращої ревізії кісток, що її утворюють – чи немає переломів. Попередньо доцільно зазначити кількість і вигляд рідини, що залишилася в черепних ямках. При описі ушкоджень кісток основи черепа (тріщини, переломи) користуються загальноприйнятими анатомічними термінами. Зважаючи на відому складність топографії кісток основи черепа, корисно в приміщенні секційної мати відповідні анатомічні таблиці. Опис ушкоджень склепіння та основи черепа доцільно ілюструвати схемами та фотографіями. Тонкі ізольовані тріщини в деяких випадках можуть бути виявлені лише після ретельного відсепарування м’яких тканин з наступним дослідженням методом прямої мікроскопії (за допомогою лупи або мікроскопа). Іноді при вогнестрільних ушкодженнях голови виявлення вогнестрільного снаряду (кулі, дробу) стає можливим тільки після проведення рентгенологічних досліджень. При черепно-мозковій травмі чи підозрі на неї дослідження черепа не може вважатися досконалим, якщо не проведене ретельне дослідження кісток в ділянці турецького сідла, придаткових порожнин черепа, а також порожнин середнього вуха. Окрему цінність дослідження пазухи основної кістки має на трупах, що вилучені з води. При справжньому утопленні, вважається, в пазусі основної кістки міститься рідина (ознака Свєшнікова). В таких випадках для виявлення рідини необхідно долотом сколоти верхньо-задню стінку турецького сідла і відсмоктати шприцом вміст пазухи для подальших лабораторних досліджень (наявність діатомового планктону, псевдопланктону, домішок нафти, мазуту). В деяких неясних випадках (з метою доведення повішання) також розкривають придаткові пазухи носа, порожнину середнього вуха. Про повішення (а не посмертне накладення петлі і підвішування мертвого тіла для інсценування повішення) може свідчити наявність в цих порожнинах сукровичної рідини, що з’являється в результаті різкого венозного застою; в деяких випадках спостерігаються крововиливи в ретробульбарному просторі.
Шия. Після розтину шкіри на шиї і відсепарування її зазначають наявність чи відсут ність крововиливів в м’яких тканинах шиї. Тупокінцевими ножицями поздовжньо розтинають загальні сонні артерії та їх гілки для виявлення поперечних розривів симптом Амюса (J. Z. Amussat, 1829). Ця ознака може бути поєднаною з т. зв. симптомом Мартіна (Z. Martin, 1908) – крововиливом в адвентицію сонної артерії. Для виявлення слабо виражених розривів інтими слід застосовувати пряму мікроскопію. Експертну цінність мають також надриви і крововиливи в м’язи шиї в місцях їхнього прикріплення до груднини та ключиць – симптом Вальхера (А.F. Walther, 1736). Однак слід зазначити, що крововиливи в м’які тканини шиї слід оцінювати з певною обережністю – вони можуть виникати не тільки при стисканні шиї петлею, твердим предметом, руками, при ударах в ділянку шиї. але і в агональному періоді – від різких судомних скорочень м’язів шиї, різкого підвищення тиску в малому колі кровообігу; можуть вони утворюватися і посмертно в результаті гіпостазу при низькому положенні голови і шиї відносно тулуба. При будь-яких варіантах дослідження шиї комплекс «язик – гортань – трахея» повинен виділяти експерт, не передовіряючи санітару. Робити це слід обережно, запобігаючи утворенню артифіциальних переломів під’язикової кістки і щитоподібного хряща, посмертних «крововиливів» (оскільки тканини шиї добре васкуляризовані, при грубих або невправних маніпуляціях пошкоджуються дрібні судини з швидким просяканням кров’ю м’яких тканин). В деяких випадках странгуляційної асфіксії (повішення, удавлення петлею) на м’язах шиї візуально виявляється м’язова странгуляційна борозна.
Надзвичайно важливе значення має ретельне дослідження під’язикової кістки та хрящів гортані, що дозволяє встановлювати механізм виникнення їх переломів при окремих випадках зовнішнього насильства, а саме при странгуляційній механічній асфіксії, деяких видах транспортної травми (автомобільній, мотоциклетній, рейковій) і дії тупих предметів з обмеженою контактуючою поверхнею в ділянку шиї. Висновок про наявність або відсутність перелому під’язикової кістки та хрящів гортані за даними огляду та пальпації в секційній є досить ризикованим через значну вікову та індивідуальну варіабельність будови та міцнісних характеристик цих анатомічних утворень (зустрічаються варіанти з наявністю дрібних сесамовидних кісточок між рогами під’язикової кістки і щитоподібного хряща, вільне розташування верхніх рогів щитоподібного хряща, рухливість одного або обох великих рогів через наявність напівсуглобу або гіалінового хряща між рогом і тілом під’язикової кістки).
Грудна порожнина. Після розтину грудної порожнини і виділення грудинно-реберного трикутника відмічають положення легень в плевральних порожнинах. «Збільшення» легень спостерігається при різних видах механічних асфіксій («гостра альвеолярна емфізема»), особливо при справжньому утопленні («гостра водна альвеолярна емфізема»), при асфіксії внаслідок стискання грудей та живота (в поєднанні з особливо яскраво-червоним кольором плеври і, можливо, наявністю осередків бульозної емфіземи). В плевральних порожнинах може бути сторонній вміст. При травмі (проникаюче поранення, переломи ребер, ушкодження легень, розриви судин) це може бути кров, іноді в дуже великій кількості. Важливо в таких випадках ретельно визначити кількість крові для оцінки розмірів крововтрати. Наявність в крові згортків крові свідчить про те, що після виникнення травми людина деякий час була живою. Наявність вільної рідини в плевральних порожнинах (50-150 мл) спостерігається при справжньому утопленні («ознака Моро»), але має цінність тільки при відносно швидкому вилученні трупа з води (протягом кількох годин після утоплення). В інших випадках ця ознака переходить до розряду ознак перебування трупа у воді. В плевральних порожнинах можуть також бути транссудат, ексудат, гній тощо. За наявності сполучнотканинних спайок в плевральних порожнинах слід відмітити цей факт. Оглядаючи серцеву сорочку, відзначають її цілісність. В разі проведення реанімаційних заходів при технічно правильно зробленій внутрішньосерцевій ін’єкції на ній вбачається, відповідно ранці на грудях, маленький вікончастий отвір, іноді оточений крововиливом. В порожнині серця, як правило, спостерігається невелика кількість прозорої світло-жовтої опалесцюючої рідини, що не має самостійного діагностичного значення. При тампонаді серця (поранення серця, розрив аневризми) кров, в залежності від терміну життя після виникнення крововиливу, може бути рідкою або такою, що згорнулася. Для визначення так званого «типу серця» проколюють правий, а потім лівий шлуночки серця ножем по ребру органа ближче до верхівки, перетиснувши лівою рукою серцеві судини. Кров може виділятися з правого і лівого шлуночка («паралітичне серце»), тільки або переважно з правого («асфіктичне серце»), не виділятися зовсім («травматичне серце»). Проведення проби має сенс тільки при наявності в серці переважно рідкої крові. У випадках, коли кров згорнулася, або гемолізувалася і всмокталася, результати проби не оцінюють. Після відсікання серця від великих судин з порожнин серця та самих судин, найчастіше, виділяється кров. Відзначають в протоколі її кількість (в мілілітрах) та вигляд. Кров може мати яскраво-червоний колір з «малиновим» відтінком, що характерне для отруєння оксидом вуглецю (СО), вишнево-червоний – при отруєнні ціаністими сполуками. При отруєнні метгемоглобінутворюючими отрутами: бертолетова сіль (КСlO3), анілін, нітрати, нітрити тощо – кров густа, червоно-коричнева. Кількість крові та її стан мають діагностичне значення. Звичайно виділяється 100-150 мл крові. При гострій смерті, зокрема при отруєнні алкоголем, гострій гіпоксії, крові виділяється значно більше, іноді до 600-700 мл. При гострій смерті кров, як правило, рідка. Чим більш пролонгований агональний період, тим більші та щільніші згортки, в них спостерігається більше сіро-жовтих прошарків; при смерті від масивної крововтрати крові може бути дуже мало – кілька мілілітрів. Якщо між моментом смерті і часом дослідження трупа пройшло декілька діб і більше, кров гемолізується і всмоктується в оточуючі тканини, тоді при відсіканні серця вона не виділяється. Іноді по поверхні крові плавають золотаві кільцеподібні краплини жиру в великій кількості. Це не свідчить про жирову емболію: жир потрапляє в кров з ножа, яким розрізали до того жирову тканину пери- та епікарду. При наявності спіненої крові в порожнинах серця слід в першу чергу думати про газоутворення внаслідок гнильних змін – якщо труп кілька діб знаходився в теплому приміщенні. При смерті за явищ анаеробного сепсису гази в серці утворюються ще швидше. Але не виключено, що спінена кров свідчить про газову емболію (при сильному кашлі, утопленні, баротравмі, отруєнні перекисом водню). Характеризуючи форму та консистенцію серця, слід пам’ятати, що при запізнілому розтині гнильні та аутолізні процеси значно змінюють їх, серце стає плюсклим, «розтікається» по поверхні препарувального столика, що не є підставою розцінювати це як прояв міокардіодистрофії чи кардіоміопатії. Під зовнішньою оболонкою серця завжди міститься жирова тканина. Гранично мала кількість її може свідчити про глибоке виснаження, кахексію, надлишок – про так зване «просте ожиріння серця», яке має певне значення в ґенезі порушень серцевого ритму та кровопостачання серця. Під епікардом також іноді спостерігаються цяткові або дрібновогнищеві крововиливи – «плями Тардьє» (A. A. Tardieu, 1818-1879), які виникають найчастіше при гострих розладах кровообігу з підвищенням тиску в малому колі кровообігу, наприклад, при гострій гіпоксії. Іноді на передній поверхні серця вбачаються осередкові (діаметром 2-3 см) білуваті потовщення – «мозолі» або «солдатські плями». Вони не мають діагностичного значення і не повинні розцінюватися в якості постінфарктних рубців. При проведенні внутрішньосерцевих ін’єкцій на передній поверхні серця в перикарді спостерігаються точкові вікончасті (тобто з дефектом тканини) отвори, які проникають в товщу серцевого м’язу, іноді оточені крововиливами (ознака зажиттєвого утворення). У випадках раптової смерті ретельне дослідження серця є принциповим, оскільки захворювання органів серцево-судинної системи домінують у цьому роді не насильницької смерті. Вимірювання серця (як зрештою і всіх інших внутрішніх органів) проводять за стандартною методикою, визначаючи довжину (від місця відходження аорти до верхівки), ширину (між найбільш віддаленими точками бокових поверхонь серця, на рівні основи шлуночків), товщину (на рівні основи шлуночків). В нормі розмір серця варіює в залежності від статі, віку, але в середньому на ближається до значень 11,5x10,5x5,5 см. Маса серця у жінок вважається нормальною в межах 200-300 г, у чоловіків 200-360 г. У кремезних та високих чоловіків маса серця може сягати і 400 г. Масу серця визначають після видалення з порожнин серця крові та тромбів. Самостійне діагностичне значення має т.зв. шлуночковий індекс – відношення маси стінки правого шлуночка до лівого. Показник більший за 0,6 вказує на гіпертрофію правого шлуночка, менший за 0,4 – лівого. Розтин серця в судово-медичних дослідженнях, як правило, проводять за Шором-Абрикосовим («за течією крові»: верхня порожниста вена – праве передсердя – правий шлуночок – легеневий стовбур – легеневі вени – ліве передсердя – лівий шлуночок – аорта). Інші запропоновані методи або занадто спрощені і малоінформативні з огляду на судово-медичні потреби (поперечні кільцеподібні розрізи від верхівки до основи через кожні 0,5-0,7 см), або технічно складні (розтин відпрепарованих субепікардіальних гілок коронарних артерій серця на всьому їх протязі до дрібних розгалужень). Визначення товщини м’язів шлуночків теж необхідно проводити в стандартних позиціях – на межі середньої і верхньої третин шлуночка, на зрізі, що проходить перпендикулярно до осі шлуночка, без урахування перикарду та сосочкових м’язів. В нормі товщина м’язу лівого шлуночка 0,7-1,2 см, правого – 0,2-0,4 см. Розміри клапанних отворів серця визначають по периметру великих судин на рівні півмісяцевих клапанів. Периметр легеневого стовбура складає 7-9 см, аорти – 6-7,5 см. Внутрішня оболонка серця може бути просякнута гемолізованою кров’ю, мати буро-тьмяне забарвлення. Це свідчить, що розтин здійснюється пізно, через кілька діб після настання смерті. Важливим феноменом при дослідженні внутрішньої оболонки серця є субендокардіальні екхімози – «плями Мінакова» (П. А. Минаков, 1865-1931). Вони найчастіше спостерігаються під ендокардом лівого шлуночка і мають вигляд смугоподібних, рідше краплеподібних, крововиливів. Плями Мінакова є досить надійною ознакою прижиттєвої масивної крововтрати, хоча можуть зрідка мати й іншу етіологію (захворювання судинної стінки, авітаміноз, електротравма, епілепсія тощо). В порожнинах серця можуть знаходитися сірі масивні згортки крові, що «заплутуються» в сухожильних нитках та клапанах. їх не завжди легко візуально відрізнити від тромботичних і тромбоемболічних мас. М’яз серця на розрізах (як правило, ножем «розшаровують» стінки шлуночків) характеризується ступенем кровонаповнення (може бути помірного кровонаповнення, недокрівним, повнокровним), рівномірністю його, можливою наявністю жирових прошарків (т.зв. «тигряче серце» при жировій дистрофії), розсіяних рубчиків (ознака перенесеного міокардиту у молодих і хронічної ішемічної хвороби серця у літніх суб’єктів). Великі рубці – ознака перенесеного інфаркту міокарда. Макроскопічні ознаки свіжого інфаркту міокарда при судово-медичній експертизі спостерігаються як виняток, оскільки в перші години свого розвитку візуально інфаркт не проявляється. При раптовій смерті ретельно досліджують коронарні судини, оскільки порушення кровотоку в них (склероз, атеросклероз, тромбоз) є найчастішою причиною нагальної смерті у людей середнього і похилого віку. На поперечних розрізах у випадках вираженого коронаросклерозу, особливо з кальціфікацією судин, вони з трудом ріжуться інструментом, стирчать на поперечних розрізах, як «гусячі пера», оскільки не скорочуються одночасно з серцевим м’язом. На поперечних розрізах, особливо якщо коронарні артерії побудовані за магістральним типом, добре видно звуження їх просвіту, який оцінюють візуально в частках до калібру судини («на чверть», «на третину», «на половину» тощо). Більш інформативним є, звичайно, планіметричне проекційне дослідження, яке однак потребує багато часу і спеціальних приладь. Вінцеві артерії досліджують також на поздовжніх розрізах, відмічаючи локалізацію, кількість і властивості атеросклеротичних бляшок.
Досліджуючи легені, пальпаторно визначають їх консистенцію (пухкі, тістоподібні, прив’ялі, рівномірно або нерівномірно ущільнені). На поверхні легень, під вісцеральною плеврою, можуть спостерігатися крововиливи. В деяких випадках це плями Тардьє. Велико-осередкові крововиливи (діаметром до 5-6 см) можуть виникати при гострих розладах кровообігу, доволі часто спостерігаються при смерті від токсичної дії алкоголю – на нижніх долях, на діафрагмальній поверхні. При сильному струсі тіла (транспортна травма, падіння з висоти) великовогнищеві крововиливи локалізуються переважно під плеврою у воротах легень. При частому надсадному кашлі (бронхіт, пневмонія тощо) під плеврою легень також можуть спостерігатися численні крововиливи. На відміну від плям Тардьє, вони більш яскраві, мають характерний видовжений вигляд крапель розмірами до 0,4x0,2 см. На поверхні легень можуть спостерігатися жолобоподібні поперечні вдавлення від ребер, що відтворюють рельєф внутрішньої поверхні грудної клітки – при гострій водній альвеолярній емфіземі легень, що виникає під час справжнього утоплення, при цьому ж спостерігається закругленість країв легень, легені видаються важкими (в нормі маса правої легені біля 450 г, лівої – 375 г). Важливою ознакою справжнього утоплення є також наявність під плеврою плям Рассказова-Лукомського-Пальтауфа (A. Paltauf, 1860-1893). Ці плями утворюються кров’ю, що виходить з розірваних судин і змішується з водою, тому мають блідо-рожевий колір, нечіткі «розмиті» краї, іноді зливаються, виступають дещо над поверхнею плеври. Діаметр їх може становити від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. В деяких випадках раптової смерті під плеврою можна побачити численні просоподібні щільні білуваті горбики – це ознака міліарного туберкульозу. При механічній асфіксії внаслідок потрапляння в дихальні шляхи вмісту шлунка («задушення блювотними масами») спостерігається «симптом брукової мостової»: поверхня легень видається нерівною, западаючі ділянки чергуються з виступаючими. Цей феномен виникає через нерівномірне закриття бронхів частками їжі різного розміру. При розрізі легень відмічають колір тканини і ступінь її кровонаповнення, характер і кількість того, що виділяється з поверхні розрізу (при необхідності – при помірному стисканні тканини з боків). Для масивної крововтрати характерна сіро-рожева або сіро-червона «суха» поверхня розрізу. При швидкій смерті легені, як правило, різко повнокровні, іноді зі значним виділенням пінистої рожевої рідини. Пневмонія при дослідженні може бути очевидною (крупозна пневмонія – зі значним збільшенням об’єму долі легені, нальотами фібрину на плеврі, вираженими відмінностями забарвлення і консистенції ураженої тканини органа), а може макроскопічно не про являтися. Осередкову пневмонію можна макроскопічно розпізнати в залежності від досвіду експерта і особливостей конкретного випадку. При повнокровних легенях кров може стікати в нижче розташовані відділи легень, через що вони видаються більш повнокровними, ущільненими. Не слід ці прояви трупного гіпостазу розцінювати як ознаку гіпостатичної пневмонії.
Органи черевної порожнини. Печінку виділяють разом з жовчним міхуром. Визначають розміри печінки (можна визначати три, чотири або п’ять розмірів). Хоча розміри печінки піддані звісним варіаціям, можна близькими до середніх значень норми орієнтовно вважати такі: ширина («довжина») – 23-27 см, довжина («ширина») – 16-20 см, товщина («висота») – 6-8 см. Маса печінки в нормі складає 1200-2300 г для чоловіків, 1200-1800 г для жінок. З поверхні печінка звичайно гладенька, щільно-пружна, але при вираженому аутолізі (через кілька днів після настання смерті) може видаватися дещо плюсклою. На поверхні печінки іноді спостерігаються «стеаринові плями», які нагадують краплі стеарину, що впали зі свічки, – осередки стеатонекрозу, що виникають при гострому панкреатиті. При гнитті трупа на вісцеральній поверхні печінки з’являються брудно-зелені плями – гнильна зелень в місцях контакту кишечника з печінкою. Печінка (а за нею селезінка) є паренхіматозним органом черевної порожнини, що найчастіше травмується через її розташування біля черевної стінки, великі розміри, інтенсивне кровопостачання, легку зміщуваність. При тупій травмі печінки крім субкапсулярних гематом, центральних розривів і гематом важливо виділити розриви з пошкодженням капсули: розтріскування капсули (глибиною до 0,7 см), поверхневі тріщини печінки (до 2 см глибиною), розриви (від 2 см до 1/2 товщини органа), глибокі (більш ніж на 1/2 товщини) розриви, наскрізні розриви, розтрощення та розчленування (розділення) печінки на частини. Слід мати на увазі можливість утворення артифіціальних розривів при невправному або грубому виділенні патологічно зміненої печінки або при вираженому аутолізі, гнильних процесах. Як для всіх паренхіматозних органів, при дослідженні печінки на розрізах протоколюють колір, анатомічну макрокартину органа, ступінь кровонаповнення. Дослідженням жовчного міхура крім загальних ознак (розміри, вміст, вигляд слизової оболонки) іноді визначається набряк його ложа (утоплення, електротравма тощо). При дослідженні селезінки її вимірюють (орієнтовно розміри тяжіють до значень 8x6x2,5 см, маса – 80-180 г). З поверхні капсула селезінки може бути зморшкуватою (при недокрів’ї, що іноді виникає на певних етапах перебігу механічної асфіксії, – «ознака Сабінського»), або навпаки гладенькою, напруженою – при повнокров’ї. На розрізі крім загальних властивостей відмічають, чи утворюється зіскоб м’якушевої речовини (пульпи) при обережному проведенні обушком секційного ножа по поверхні розрізу. В «свіжих» випадках наявність зіскобу може вказувати на інфекційні ураження, в т.ч. на сепсис. При вираженому аутолізі зіскоб буває майже завжди і втрачає своє діагностичне значення. При експертизі трупів в стані виражених гнильних процесів на місці селезінки можуть бути виявлені лише її залишки у вигляді темно-бурої аморфної маси. З судово-медичної точки зору важливо мати правильну уяву про так звані прямі розриви селезінки – з розривом капсули і паренхіми та раптовою кровотечею в черевну порожнину, але може бути розрив паренхіми без розриву капсули (центральний розрив селезінки) з утворенням субкапсулярної гематоми. Через деякий час (від кількох годин до кількох днів) зі збільшенням гематоми відбувається розрив капсули і виникає кровотеча («відстрочений двомоментний розрив селезінки»). При цьому один з цих епізодів або обидва (утворення центрального розриву і повторний розрив) можуть припадати на випадки бійки, побиття, дорожньо-транспортної пригоди, падіння тощо, що робить судово-медичну оцінку походження травми і ступеня її тяжкості складним. При цьому завжди важливим є оцінити стан селезінки перед травмою (патологічно змінена селезінка при т. зв. спленомегалії або з наявним центральним розривом може стати джерелом крововтрати при незначній травмі навіть при кашлі, блювоті, пальпації, стрибку, дефекації тощо). Попутно відмітимо, що термін «спленомегалія» не тільки і не стільки визначається збільшенням маси та розмірів селе зінки, скільки наявністю патологічного процесу в ній (хронічні лейкози, малярія, вісцеральний лейшманіоз, злоякісна лімфома, хвороба Гоше, амілоїдоз тощо). При проведенні судово-медичної експертизи трупа завжди слід приділяти належну увагу вмісту шлунка: докладно визначають його кількість і склад. Для визначення кількості вмісту шлунка слід користуватися мірним посудом. Точне визначення кількості вмісту дозволяє робити в подальшому математичні розрахунки щодо кількості спожитих отрут, етилового спирту тощо, а також використовувати в комплексі з іншими експертними даними для вирішення питання щодо давності настання смерті (якщо відомі час і об’єм спожитої їжі, можна користуватися формулою
де Мт – маса їжі в шлунку через Т годин після прийому їжі; Мо – маса їжі, що спожита в початковий момент; Т – час після споживання їжі). Описуючи частки їжі, відмічають їх походження, звертаючи увагу на наявність шматочків хліба (через 2-3 години після вживання вони зникають, утворюючи однорідну масу), шматочки картоплі, моркви і рослинної їжі, що не перетравлюється (шкірочки, кісточки, насіння), а також харчових продуктів, що зберігають свій колір: буряк, чорна смородина, столова зелень. Для уточнення складу шлункового вмісту слід проводити його мікроскопічне дослідження. З урахуванням характеру їжі можна орієнтуватися на такі терміни евакуації їжі зі шлунка: овочева їжа – 2-2,5 год., молочна 2,5-3 год., овочі+м’ясо – 4- 4,5 год., м’ясо+жири – 5,5-6,5 год., баранина, чорнослив, ізюм, консерви -7-9 год. За наявності в шлунку великої кількості алкоголю евакуація затримується на 1-1,5 год. Морфофункціональні особливості шлунка зумовлюють швидку зміну зовнішнього вигляду його слизової оболонки з плином часу після смерті, ця обставина повинна бути врахована при проведенні експертизи трупа. Процеси посмертного самоперетравлювання (гастромаляції) обумовлюють зміну кольору слизової оболонки шлунка до тьмяно-бурого, викликають десквамацію шару слизової оболонки. Трупне заклякання сприяє ущільненню і більшої вираженості складок слизової оболонки шлунка у вигляді валиків. Товщина стінки шлунка при цьому збільшується в 2-3 рази (в нормі 2-3 мм). До 12-14 год. після смерті настає розрішення трупного заклякання шлунка, він стає плюсклим, складчастість зменшується, слизова оболонка стає гладенькою. Ці зміни не слід розцінювати як прояви гіпертрофічного або ат рофічного гастриту. Трупні гіпостази в шлунку проявляються зміною кольору задньої стінки шлунка (при положенні трупа на спині) до темно-червоного, а потім фіолетового кольору. Через перерозподіл крові і накопичення її у відділах, що нижче розташовані, судини, особливо вени, розширюються, стають помітними, синьо-багровими. Часто в шлунку, особливо при асфіксіях, отруєнні алкоголем, спостерігаються численні точкові і дрібновогнищеві крововиливи як ознака гострого розладу кровообігу. В випадках смерті від загальної дії низької температури крововиливи в слизову оболонку шлунка (від поодиноких до численних) можуть набувати коричнево-червоного і навіть чорного кольору – «плями Вишневського» (С. М. Вишневский, 1849-1922). Плями Вишневського утворюються, вважається, через порушення функції центральних регуляторних механізмів, обумовлених глибоким охолодженням організму. При цьому на поверхні стінки шлунка утворюються ерозії, і кров з них (власне гемоглобін) вступає в реакцію з соляною кислотою шлункового соку, утворюючи солянокислий гематин (хлоргемін), який має коричневий колір. Зміни, дещо схожі із змінами в шлунку, спостерігаються і в кишечнику. Дані щодо розподілу харчових залишків по ходу кишечника також можуть бути використані для вирішення питання щодо давності настання смерті. Якщо їжа була вжита за 3-8 год. до настання смерті, то її залишки містяться в тонкій кишці, якщо за 8 год. – 2 доби до смерті – в товстій. Докладні відомості щодо особливостей і експертної цінності дослідження шлунково-кишкового тракту містяться в монографії К.Хижнякової та Л.Моралева (1986).
При дослідженні нирок вказують їх розміри (в середньому розміри нирки складають 11,5x5,5x3,5 см). Оцінюють кількість жиру в паранефральній клітковині, відмічають, як знімаються сполучнотканинні капсули (в нормі легко, без дефекту паренхіми; при первинно і вторинно зморщеній нирці знімаються з трудом, з дефектом паренхіми). Розрізаючи нирку по її опуклій поверхні до ниркової миски, відмічають, чи збережений анатомічний малюнок (візуальна відмінність коркового та мозкового шарів), ступінь кровонаповнення. Розповсюдженою уродженою або набутою патологією нирки є кісти, при ньому в паренхімі спостерігаються поодинокі або численні (полікістоз) порожнини діаметром від 0,1 см до 1,5 см або й більше, заповнені прозорою рідиною. При отруєнні гемолітичними отрутами (оцтовою кислотою, чотирихлористим вуглецем, аніліном, мідним купоросом, йодною настойкою тощо), постгемотрансфузійних ускладненнях, «кримінальному» аборті, ускладненнях вагітності і пологів, порушенні артеріального та венозного кровообігу скелетних м’язів, механічній травмі, дії граничних температур і електрики, харчових отруєннях (гастроінтестінальна форма сальмонельозної токсикоінфекції, отруєння грибами, гострий аліментарний міозит), судомних станах (при тривалому епілептичному статусі, правці) може виникати т. зв. гострий пігментний нефроз – різновид гострого некротичного нефрозу, що розвивається за умов масивного гемолізу і міолізу. Це ускладнення може займати центральне місце в танатогенезі. Макроскопічно гострий пігментний нефроз проявляється збільшенням нирок в об’ємі, темно-червоним забарвленням паренхіми. Іноді відмічається відносна ішемізація коркового шару порівняно з мозковим. Сеча в ниркових мисках та сечовому міхурі може набувати «кров’янистого» буровато-червоного відтінку. Ці прояви не слід змішувати з процесами аутолізу у випадках «пізнього» дослі дження трупа. Своєрідний гострий нефроз («сулемовий») розвивається в нирках у випадках отруєнь препаратами ртуті. Макроскопічно такі нирки видаються або збільшеними і повнокровними, або збільшеними і блідими («велика біла сулемова нирка»). При розтині сечового міхура відмічають кількість сечі в ньому. Велика кількість сечі у осіб без урогенітальної патології спостерігається при загальному переохолодженні. «Переповнення» сечового міхура (600 мл і більше) майже патогномонічне для гострого отруєння алкоголем.
При дослідженні внутрішніх статевих органів трупів осіб жіночої статі відмічають форму маточного вічка (у тих, що не народжували, що не піддавалися інструментальному дослідженню матки, воно вузьке, округле, у тих, що народжували, – щілиноподібне, іноді зірчасте, якщо пологи були важкими). Факт виділення слизової пробки з шийки матки може бути використаний в комплексній оцінці ознак механічної асфіксії. Наявність менструального жовтого тіла в яєчнику (до 1 см в діаметрі) свідчить про критичні дні, і цей факт може бути врахованим в подальшому при проведенні посмертної психологічної експертизи (у випадках самогубства жінки, здійснення нею вчинків без чіткої мотивації тощо).
Після дослідження вмісту трьох «головних» порожнин тіла (черепа, грудей, живота) переходять до дослідження і опису кісток та суглобів тулуба і кінцівок. Відзначають цілісність на дотик ключиць, лопаток, хребта, ребер (груднину досліджують одразу після вичленування груднино-ключичного трикутника при розтині грудей), тазу, рук та ніг. В разі необхідності, а також у випадках, передбачених «Правилами проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи», проводять додаткові розрізи шкіри і м’яких тканин для вільного доступу до кісток і суглобів в місцях їх наявного або можливого ушкодження.
Під час проведення секційного дослідження трупа, як правило, експерт відбирає об’єкти для подальших досліджень у відділеннях лабораторії бюро або їх збереження в т.зв. «архіві» лабораторії для дослідження в разі виникнення такої потреби.
Найчастіше для подальших досліджень відбирають шматочки органів і тканин (для судово-гістологічного дослідження), кров і сечу для якісного і кількісного визначення алкоголю (судово-токсикологічне дослідження), кров для визначення групової і типової приналежності (судово-імунологічне дослідження), кістки або їх фрагменти з місць переломів, фрагменти шкіри з ранами на них (для медико-криміналістичного дослідження).
Для судово-гістологічного дослідження в разі, якщо важливих макроскопічних змін в органах і тканинах не виявлено, доцільно орієнтуватися на такий «набір» шматочків: мозок – 2 шматочки (кора, підкоркові структури), серце – 3 шматочки (задня стінка лівого шлуночка, міжшлуночкова перетинка, ділянка тканини з відрізком коронарної артерії), легені – 2 шматочки (по одному з кожної), печінка – 1 шматочок, нирки – 2 шматочки (по одному з кожної), селезінка – 1 шматочок, підшлункова залоза – 1 шматочок, надниркові залози – 2 шматочки. Цей перелік може бути значно розширеним в залежності від виду смерті, наявних мікроскопічних змін, переліку питань, що поставлені на вирішення експертизи. Якщо макроскопічні зміни в органі не виражені, шматочки слід вирізати таким чином, щоб в ньому були представлені всі анатомічні структури органу – оболонки, капсула, паренхіма, судини і т. ін. При наявності макроскопічно визначеної патології або зміни органу або його ділянок шматочок беруть таким чином, щоб в ньому були представлені і змінені тканини, і макроскопічно інтактні – для порівняння. Бажано, щоб розміри шматочка становили приблизно 1,5x1x1 см. Шматочок може бути при потребі і значно більшим – навіть на всю товщину органу, але товщина самого шматочка не повинна перевищувати 1 см, інакше він не зафіксується належним чином у формаліні. Шматочки вміщують у фіксуючу рідину (як правило, у 10% формалін), причому об’єм фіксуючої рідини при цьому значно (в 10-15 разів) перевищує об’єм взятих шматочків. Треба слідкувати, щоб шматочки не плавали в формаліні, а були вкриті рідиною повністю. В деяких випадках, коли є необхідність чітко визначити, з якої частини органу взятий кусочок (наприклад, при черепно-мозковій травмі, захворюванні легень), їх маркірують. Такі об’єкти, як шкіра, фасції, стінка шлунку, кишечника тощо перед зануренням у фіксуючу рідину розправляють і закріплюють на картоні або фанерці.
Майже у всіх випадках судово-медичної експертизи трупа відбирають кров та сечу для кількісного і якісного визначення алкоголю. Кров, як правило, беруть з поздовжнього синусу твердої мозкової оболонки або з порожнин серця. Щодо останнього, існує, правда, припущення про можливість отримання некоректних результатів концентрації алкоголю в крові – при наявності великої кількості алкоголю в шлунку трупа не виключається можливість дифузії спирту до порожнин серця через стінку шлунка, діафрагму та серцевий м’яз. Забір крові з порожнин тіла після вилучення внутрішніх органів є грубою помилкою і неприпустимий. Кров вміщують в слоїки з-під антибіотику (15 мл), ідеально при цьому користуватися закоркованим, з металевим кільцем флаконом, а кров в нього вводити з допомогою шприца. У будь-якому випадку кров слід брати без згортків, флакон наповнювати повністю, щоб під пробкою не залишалося повітря – це запобігає швидкому загниванню крові і випаровуванню алкоголю. Одразу після вилучення крові зразок вміщують в холодильну камеру, бажано при температурі, близькій до +4°С. Таким же чином, з сечового міхура вилучають для токсикологічного дослідження на алкоголь сечу. Доцільно нагадати, що сечу досліджують не з метою визначення ступеня алкогольного сп’яніння, а для вирішення питання щодо факту вживання алкоголю та визначення фази його метаболізму (резорбції чи елімінації).
Кров для визначення групової (за системою А, В, 0) та типової (резус тощо) приналежності вилучають у флакон. Якщо крові мало, припустимо для дослідження направляти просякнуту кров’ю і висушену при кімнатній температурі марлю. Якщо досліджують труп невпізнаної особи, або якщо мала місце зовнішня кровотеча (при пораненнях тощо), кров для імунологічного дослідження беруть обов’язково – для цілей ідентифікації.
Виділені кістки або випиляні їх фрагменти з місць переломів направляють на медико-криміналістичне дослідження в основному для вирішення питань про походження (переважно т. зв. групова і індивідуальна ідентифікація тупих і гострих предметів) і механізм утворення ушкоджень. Найчастіше це кістки склепіння черепа при травмі тупим або рублячим предметом, під’язикова кістка при странгуляціях, ребра, кістки нижніх кінцівок при автомобільній травмі (переїзд, удар частинами автомобіля). Останнім часом кістки склепіння черепа досліджують для встановлення віку невпізнаної особи, для чого існує відповідна комп’ютерна програма. Фрагменти шкіри з ушкодженнями (головним чином ранами) в основному досліджують з метою групової ідентифікації травмуючого фактора (тупі та гострі предмети), а також вирішення спеціальних питань при огнестрільних пораненнях (напрямок пострілу, відстань пострілу тощо). При вилученні фрагмента шкіри слід зазначити, де знаходиться його верх. При цьому користуються простим, але не дуже надійним способом вирізання фрагмента трапецією або «будиночком», оскільки шматочок швидко деформується і втрачає первісну форму. Якщо необхідно в подальшому точно відновити форму шматочка для ідентифікаційних цілей (наприклад, при ушкодженнях зубами), перед вилученням фрагмента на ньому креслять квадрат.
Звичайно, наведеним не обмежується перелік об’єктів, вилучених з трупа, що підлягають подальшому дослідженню або збереженню в лабораторії бюро судово-медичної експертизи. Конкретизовані переліки таких об’єктів для різних експертних випадків докладно викладені в «Правилах проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи».
Слід принагідно зазначити, цими «Правилами» передбачено, що при деяких видах смерті експерт зобов’язаний вдатися до заходів, що забезпечують якісне проведення експертизи і тому є обов’язковими. Усі проведені експертом у ході експертизи додаткові дії (розрізання тканин, випилювання фрагментів кісток, застосовані методики тощо) повинні бути обов’язково зафіксовані в протокольній частині.
При тромбоемболії системи легеневого стовбура до звичайного обсягу розтину додаються розрізи для виявлення зони тромбозів, для чого здійснюється розтин м’яких тканин гомілок по задніх поверхнях поздовжніми розрізами до кісток, а потім – поперечними паралельними розрізами досліджують глибокі судини; дослідження стегон здійснюється по передніх поверхнях за ходом вен; клітковина таза виділяється з органами малого таза і розтинається паралельними поперечними шарами; верхні кінцівки розтинаються, як і гомілки, в місцях деформацій і набряків, захоплюючи пахвинні западини. Тромбоемболія системи легеневого стовбура виявляється при розмішені органокомплекса передньою поверхнею на секційному столі. При цьому відокремлюють біфуркацію трахеї, розтинають перикард, правий шлуночок серця і легеневий стовбур.
Для виявлення наявності аневризми судини головного мозку належить наповнити судини забарвленою водою з допомогою шприца через основну артерію основи мозку.
У випадку смерті дитини до 1 року труп зважують. До звичайного обсягу розтину додасться розтин порожнин середнього вуха, фронтальних і гайморових пазух. При смерті дитини віком понад 1 рік обсяг дослідження такий самий, за винятком зважування трупа.
При смерті під час проведення аборту або в найближчі години після нього до звичайного обсягу розтину додається вилучення внутрішніх статевих органів за Хижняковою з розпилюванням симфізу лобкових кісток; здійснюється проба на повітряну емболію. При утопленні обов’язковим є розтин пазухи основної кістки.
При придушенні руками для виявлення справжніх крововиливів секційний розріз проводять за Лешке . Після відокремлення грудини трахею і стравохід відсікають на рівні першого міжреберного проміжку, виймають органокомплекс, проводять відділення шкіри і м’яких тканин шиї до нижньої шелепи, відокремлюють язик і комплекс органів шиї. Розтинають задню поверхню шиї для виявлення крововиливів в м’які тканини. При наявності крововиливів у м’язи грудей і м’язи межребір’я, останні розсікають, ребра очищають від м’яких тканин і досліджують з метою виявлення можливих переломів. При їх виявленні лінії переломів обов’язково описують як на зовнішній, так і на внутрішній поверхні ребер.
При закритті отворів рота і носа додається препарування м’яких тканин обличчя і дослідження ребер.
При стисненні грудей і живота додасться розтин м’яких тканин спини і дослідження ребер.
При падінні з висоти власного зросту додасться розтин м’яких тканин задньої поверхні шиї і спини. Після розпилу кісток черепа повинні бути зроблені виміри його поздовжнього і поперечного розміру, товщини лобної, скроневої, тім’яної і потиличної кісток. При виявленні внутрішньочерепних крововиливів, забитих місць або розм’якшень вказується їх точна локалізація в межах долі, розміри, маса, обсяг епі- і субдуральних крововиливів, вид і форма з поверхні і на розрізах, стан речовини головного мозку під ними. Розтин головного мозку здійснюється тільки за Фішером – розсіченням паралельними розрізами у фронтальній площині.
При падінні з висоти додається розтин м’яких тканин спини і сідниць, верхніх і нижніх кінцівок, включно з ліктьовими і колінними суглобами, підошви стоп, розтин усіх міжреберних м’язів, повне очищення кісток таза від м’яких тканин і при необхідності розтин хребтового каналу за А.О.Солохіним або двостороннім розпилом дужок хребців. При підозрі на пневмоторакс перед вичленуванням грудини повинна проводитись проба: проколювання міжреберного м’яза під водою або проколювання того самого міжреберного м’яза заповненим водою шприцом з голкою, але без поршня. Дослідження і опис ушкоджень кісток здійснюється лише після очищення їх від м’яких тканин, опис переломів повинен обов’язково містити відомості про характер лінії перелому як мінімум на двох протилежних поверхнях кістки.
При транспортній травмі здійснюється опис ушкоджень з обов’язковим зазначенням висоти розміщення первинного контакту від рівня підошовних поверхонь стоп. При нез’ясованому місці первинного контакту висота розміщення від підошовних поверхонь стоп зазначається для всіх ушкоджень.
При ушкодженні колючими, ріжучими, колючо-ріжучими, рублячими і рублячо-ріжучими предметами до опису ушкоджень треба вносити не лише точну локалізацію, а й висоту розміщення ран від підошовних поверхонь стоп, а також приблизну висоту від рівня сідничних горбів (нижнього краю симфізу). Обов’язково зазначається орієнтація кінців ушкоджень щодо вертикальної вісі тіла або щодо цифр циферблата годинника. При розміщенні ушкоджень в зоні венозних синусів обов’язково здійснюється проба на повітряну емболію – прокол правого (і лівого) шлуночків серця під водою. Детально описуються тканини і органи, через які проходить кожний рановий канал, їх товщина у цьому місті, а також напрямок щодо вертикальної вісі тіла і довжина кожного ранового каналу, виміряного шар за шаром і за зондом.
При ушкодженні тупими предметами при необхідності здійснюється проба на пневмоторакс. При багатоосколкових переломах кісток склепіння і основи черепа для визначення послідовності нанесення ушкоджень, а також характеру і особливостей травмуючого предмета доцільно провести вилучення голови з наступною її мацерацією, повним вивільненням кісток від м’яких тканин і потім реконструкцією черепа.
При вогнестрільних ушкодженнях по можливості здійснюється тотальне, не менш як у двох проекціях рентгенологічне дослідження трупа. Опис ушкоджень повинен містити не лише точну локалізацію, а й висоту розміщення їх від підошовних поверхонь стоп, а також приблизно висоту від рівня сідничних горбів (нижнього краю симфізу) – положення сидячи. При експертизі трупів осіб, яким за життя виконувалися медичні маніпуляції, обов’язкове проведення проби на повітряну емболію при підозрі на ушкодження серця, легень, великих кровоносних судин після виконання хірургічних операцій на згаданих органах, а також пункцій, введення канюлі, катетеризації судин і т. ін.
При експертизі трупів невстановлених осіб здійснюється фотографування всього трупа, а також його обличчя в трьох проекціях – фас, лівий і правий профіль. Здійснюється відбір зразків (волосся з голови і кров).
При експертизі трупів з підозрою на СНІД додасться розтин хребетного каналу.
Після здійснення секційної частини судово-медичної експертизи трупа експерт складає і підписує направлення на лабораторні дослідження (або в «архів» лабораторії), дає розпорядження щодо предметів, доставлених з трупом, одягу, взуття, вмісту кишень, предметів, що виявлені при дослідженні трупа (приховані цінності, грошові знаки, куля, дріб, пиж, фрагмент гострого або тупого предмета, виявлений в ранових каналах тощо).
Труп після проведення секційної частини експертизи приводять у належний порядок, а саме вміщують органи і тканини в порожнину тулуба, зашивають розрізи і рани, обмивають тіло, проводять туалет обличчя («прибирання трупа»), одягають і вмішують у труну. Після виписки експертом лікарського свідоцтва про смерть труп і свідоцтво під розписки видають особам, що беруть на себе поховання.
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 6.
САМОСТІЙНА ЕКСПЕРТИЗА ТРУПА СТУДЕНТАМИ
Зміст практичного заняття
Студенти проводять під наглядом і за участю викладача судову-медичну експертизу трупа (етапи зовнішнього і внутрішнього дослідження), складаючи при цьому відповідні розділи «Висновку експерта». В подальшому «Висновок експерта» подають якості курсової роботи.
Розділи «Лікарське свідоцтво про смерть», «Судово-медичний діагноз» і «Підсумки» студенти складають самостійно, відповідно до рекомендацій методичної літератури і вказівок викладача. У всіх випадках утруднень при складанні «Висновку експерта» (експертиза трупа) слід звертатися за консультацією до викладача.
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Студенти, вивчаючи курс судової-медицини, як курсову роботу складають, оформлюють та захищають «Висновок експерта» (судово-медична експертиза трупа). «Висновок експерта» є процесуальним документом, структура і зміст якого визначені КПК України, «Інструкцією про проведення судово-медичної експертизи» та «Правилами проведення судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи», затвердженими наказом МОЗ України №6 від 17.01.1995 р.
Титульний аркуш оформлюють за таким зразком:
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.І.Пирогова
Кафедра патологічної анатомії, судової медицини та права
Зав.кафедри: к.м.н., доц.. Гаврилюк А.О. Викладач: к.м.н., доц. Моканюк О.І.
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА № 121
студент 12-Б групи
IV курсу медичного факультету № 1
Руденко Т.І.
Вінниця, 2013
Заголовок на обкладинці не слід підкреслювати кольоровими олівцями, прикрашати малюнками. Текст викладають охайно, грамотно, чітко, залишаючи поля шириною 3-3,5 см біля корінця (для підшиття документа в справу). В «Висновку експерта» не вживають скорочень, крім загальновживаних, а також спеціальних медичних термінів, що можуть бути незрозумілими нефахівцям. «Висновок експерта» складають точно за схемою, розділи виділяють підкреслюванням; в розділах «Зовнішнє дослідження» та «Внутрішнє дослідження» не роблять абзаців.
Підписи в «Висновку експерта» оформлюють таким чином:
Судово-медичний експерт ПІДПИС Прізвище, ініціали
В кінці «Висновку експерта» пишуть слово «Печатка». Виправлення, якщо вони є, в кінці роботи засвідчують за таким зразком:
Примітка: «На стор. 9 цього «Висновку експерта» у 12-ому рядку зверху є виправлення: закреслено слово «незначний». Виправленому вірити.
Судово-медичний експерт ПІДПИС Прізвище, ініціали
Виправлення можна робити закреслюванням або вписуванням. Не припустимо заклеювати текст, користуватися гумкою, «коректором» і т. ін.
Розділи «Діагноз» і «Підсумки» студенти складають самостійно, у відповідності з рекомендаціями методичної літератури та вказівками викладача. В усіх випадках утруднень при складанні «Висновку експерта» слід звертатися за консультацією до викладача.
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 7
ОФОРМЛЕННЯ «ВИСНОВКУ ЕКСПЕРТА» (ЕКСПЕРТИЗА ТРУПА), СКЛАДАННЯ СУДОВО-МЕДИЧНОГО ДІАГНОЗУ,
ЗАПОВНЕННЯ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА ПРО СМЕРТЬ
Зміст практичного заняття
Студенту пропонується ситуаційна задача – стислий виклад «Висновку експерта» (експертиза трупа) для складання судово-медичного діагнозу і заповнення пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть.
Питання для визначення початкового рівня знань:
1. Вид лікарського свідоцтва про смерть (С. 86).
2. Структура п. 11 лікарського свідоцтва про смерть (С. 86-87, Блок інформації).
3. Поняття про основну причину смерті (С. 86, Блок інформації).
4. Патогенетичний принцип складання діагнозу (С. 87, Блок інформації).
5. Танатологічний принцип складання діагнозу (Блок інформації).
6. Реґіонарний принцип складання діагнозу (Блок інформації).
7. Вимоги до судово-медичного діагнозу (Блок інформації).
8. Судово-медична класифікація смерті (С.89-90).
9. Поняття про категорію смерті (С. 89-90).
10. Поняття про рід смерті (С. 90).
11. Поняття про вид смерті (С. 90).
12. Поняття про видові ознаки смерті (Блок інформації).
13. Причини смерті при механічній травмі (С. 210-216).
14. Морфологічні ознаки смерті від великої крововтрати (С. 211).
15. Морфологічні ознаки смерті від гострої крововтрати (С. 211).
16. Діагностика смерті від первинного шоку (С. 212).
17. Ознаки смерті від вторинного травматичного шоку (С. 212).
18. Секційна діагностика смерті від повітряної емболії (С. 212-213.
19. Секційна діагностика смерті від жирової емболії (С. 213).
20. Секційна діагностика смерті від аспірації кров’ю (С. 213).
21. Секційна діагностика смерті від струсу і забою серця (С. 213).
22. Базальний субарахноїдальний крововилив, встановлення його етіології (С. 214-215).
23. Вторинні причини смерті при механічних ушкодженнях (С. 215-216).
24. Загальні реакції організму на травму як ознака зажиттєвості ушкоджень (С. 216).
25. Місцеві прояви зажиттєвості ушкоджень (С. 216-218).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Оскільки метою судово-медичної експертизи трупа є не тільки вирішення питань, наданих слідством, але й встановлення причини смерті, після проведення секційної частини судово-медичної експертизи трупа експерт зобов’язаний виписати лікарське свідоцтво про смерть.
Порядок заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть встановлено відповідною «Інструкцією щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть (форма № 106/о)», затвердженою Наказом МОЗ України від 08.08.2006 р. № 546.
Лікарське свідоцтво про смерть – це не тільки свідоцтво, що посвідчує факт смерті для реєстрації в державних органах реєстрації актів цивільного стану, але й важливий статистичний документ, що є основою державної статистики причин смерті. Від якості заповнення лікарського свідоцтва про смерть залежить достовірність статистики причин смерті.
З метою поліпшення реєстрації причин смерті і забезпечення достовірності даних передбачено видачу лікарського свідоцтва про смерть з поміткою «остаточне», «попереднє», «замість попереднього», «замість остаточного».
В практиці судово-медичної експертизи видавати попереднє лікарське свідоцтво про смерть доводиться нерідко, оскільки при проведенні секційної частини судово-медичної експертизи трупа не завжди вдається встановити достеменно причину смерті, а тільки після проведення гістологічного, токсикологічного досліджень тощо. У таких випадках після проведення лабораторних досліджень, вивчення медичної документації складають нове свідоцтво з поміткою «замість попереднього». Якщо було видане свідоцтво про смерть з поміткою «остаточне», але в подальшому з’ясувалося, що причина смерті встановлена помилково, повинно бути заповнене і направлене в статистичне управління нове лікарське свідоцтво про смерть з поміткою від руки: «Замість остаточного лікарського свідоцтва про смерть №______, від___________».
Лікарське свідоцтво про смерть заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Заповненню підлягають всі пункти свідоцтва, при відсутності тих чи інших відомостей потрібно зазначити «невідомо», «не встановлено».
Заповнення лікарського свідоцтва про смерть здійснюється шляхом вписування необхідних даних або підкреслюванням їх, якщо вони передбачені структурою документа. Записи у свідоцтві проводяться державною мовою, включаючи і причини смерті, без скорочень і абревіатур. Слід ретельно і уважно заповнювати лікарське свідоцтво про смерть, не пропускаючи граф, вносячи тільки достовірні дані. При порушенні цього правила органи державної реєстрації лікарське свідоцтво про смерть не приймають і на свідоцтво про смерть не обмінюють. Будь-які виправлення, помарки тощо, не засвідчені окремо круглою печаткою установи судово-медичної експертизи, категорично не допускаються.
Пункт 11, що стосується причини смерті, побудований за зразком міжнародного свідоцтва про смерть, рекомендованого Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Цим забезпечується уніфікований принцип відбору захворювань і, відповідно, порядок запису цих відомостей, що використовуються в подальшому для статистичних розробок причин смерті. Запис щодо причини смерті складається із двох частин, позначених римськими цифрами І та II. Фактично, для заповнення даних щодо причини смерті лікар з самого початку повинен вирішити, що необхідно віднести до частини І. В цю частину вносять основне (первинне) захворювання і етіопатологічно з ним пов’язані ускладнення. До частини II вносять інші суттєві стани або захворювання, що сприяли настанню смерті, але не були пов’язані із хворобою або станом, що безпосередньо призвели до смерті. Найчастіше при заповненні пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть в частині І одразу розписують по рядках «а», «б», «в», «г» ланцюжок взаємопов’язаних патологічних проявів, що призвели до смерті (по одному прояву в кожному пункті). При цьому в рядку «а» судово-медичний експерт повинен записати причину (або травму, або хворобу, або ускладнення), що призвела безпосередньо до смерті. Найчастіше тут фігурують ускладнення (крововтрата, шок, гостра серцево-судинна недостатність і т.ін.).
Під безпосередньою причиною смерті не слід розуміти механізм смерті, тобто припинення дихання, зупинку серцевої діяльності і т. ін.
В рядку «б» експерт вказує ту травму або захворювання, що викликали безпосередньо смерть. Наприклад, якщо в рядку «а» експерт в якості безпосередньої причини смерті вказав крововтрату, то в «б» вказується характер травми, що її спричинила. При більш довгому ланцюжку етіопатогенетичних зв’язків основного захворювання з його ускладненнями, виходячи з наведеного вище принципу, послідовно заповнюють рядки «а», «б», «в», або навіть рядки «а», «б», «в», «г», «д»... Не виключені випадки, коли заповнюють тільки рядок «а» – якщо характер ускладнення (ускладнень) основного захворювання або травми не є очевидними при судово-медичному дослідженні трупа (наприклад: І. а) Електротравма; б) –; в) –. II. – .).
Особливу увагу при заповненні відомостей щодо причини смерті слід звернути на точний і достатньо докладний опис основного захворювання, враховуючи, що діагноз основного захворювання не може бути коротшим, ніж такий, що передбачений Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, 2000 p. (МКХ-10), а також, що основне захворювання і його ускладнення не можуть бути поданими в термінах, не передбачених вказаною класифікацією. У випадках смерті від травми рекомендується в останньому рядку частини І пункту 11 лікарського свідоцтва по смерть вказувати походження травми (наприклад, «повішання»)
Наприкінці, ще раз ретельно перевіривши правильність і повноту заповнення лікарського свідоцтва про смерть, експерт проставляє шифр основної причини смерті на полях свідоцтва у відповідності з МКХ-10. Оскільки структура МКХ є досить складною, в необхідних випадках слід консультуватися з компетентною особою.
Зберігання лікарських свідоцтв про смерть здійснюється в установі судово-медичної експертизи у вигляді прошитої і пронумерованої книжки. Зіпсовані при запису примірники не виривають з книжки, а перекреслюють і залишають в ній.
Пункт щодо причини смерті в лікарському свідоцтві про смерть має такий вигляд:
11. Я, лікар _______________________ посада__________________ засвідчую, що на під-
ставі огляду трупа – 1, записів лікаря в медичній документації – 2, попереднього нагляду – 3, розтину – 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, та встановлена така причина смерті:
I. Хвороба (патологічні стани), що призвела до смерті:
а)________________________________________________________________
б)________________________________________________________________
в)________________________________________________________________
г)________________________________________________________________
(а, б, в, г – захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті; : основна причина смерті вказується в останню чергу).
II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, але а пов’язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті.
У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності _____________, день післяпологового періоду _________тиждень після пологів ____________.
Як було зазначено вище, «Висновок експерта» складається з трьох частин: вступної, дослідної і підсумків (обґрунтовані відповіді на кожне поставлене питання ). Підсумкам може передувати розділ «Судово-медичний діагноз», якщо проводиться судово-медична експертиза трупа.
Судово-медичний діагноз є висновком судово-медичного експерта щодо характеру і суті виявлених при судово-медичному дослідженні трупа морфологічних судово-медичних та патологоанатомічних ознак, іноді в співставленні з клінічними даними (якщо експерту надана відповідна медична документація: «Медична карта стаціонарного хворого», «Медична карта амбулаторного хворого» тощо).
Судово-медичний діагноз полегшує заповнення «Лікарського свідоцтва про смерть» і формулювання відповідних пунктів експертних підсумків, сприяє підвищенню медичної грамотності експерта та розвитку у нього клінічного мислення; судово-медичний діагноз необхідний також для співставлення з клінічним діагнозом (у випадках, коли труп доставлений з лікарні).
Головні вимоги до судово-медичного діагнозу:
нозологічний підхід;
констатаційний характер;
повнота;
судово-медична направленість;
структурна завершеність.
Нозологічний підхід передбачає складання діагнозу у відповідності до загальновизнаних засад теоретичної медицини щодо таких понять як «хвороба», «класифікація хвороб», «номенклатура хвороб», «діагноз», «етіологія», «патогенез». В основі діагнозу повинні бути означені ушкодження або захворювання, що є самостійними нозологічними одиницями, передбаченими рубриками МКХ-10. Якщо в ході судово-медичної експертизи трупа не вдалося виявити основну патологію, а тільки встановлено безпосередню причину смерті, можна обмежитися констатуванням безпосередньої причини смерті, спеціально вказавши на неможливість встановити основну причину смерті, користуючись, наприклад, такими термінами: «первинний», «ідеопатичний», «нез’ясованої етіології» тощо.
Концепція судово-медичної направленості знаходить своє втілення в тому, що екс перт, формулюючи діагноз, може оперувати термінами і поняттями, які є суто фаховими і не вживаються в клінічній практиці (наприклад: «плями Вишневського», «відбитки протектора», «пергаментні плями» і т. ін.).
Структурна завершеність полягає в особливій компоновці діагнозу за патогенетичним принципом (іноді – за «реґіонарним»).
Найчастіше судово-медичний діагноз складають за патогенетичним принципом. Та кий діагноз є трьохчленним і включає такі розділи:
а) Основне захворювання (ушкодження);
б) Ускладнення основного захворювання ( ушкодження);
в) Супутні ушкодження, захворювання та патологічні стани.
В діагнозі, що побудований за патогенетичним принципом, в пункт «а» вміщують захворювання або ушкодження - нозологічну одиницю, передбачену рубриками МКХ-10, яке обумовило ураження організму, що призвело до летального кінця. У випадках насильної смерті такими ушкодженнями можуть бути нозології, передбачені XIX класом МКХ-10 (S00-T9S) травми, отруєння і деякі інші наслідки дії зовнішніх причин: травми голови, зап’ястя і кисті, травми ділянки кульшового суглоба і стегна, травми коліна і гомілки, травми ділянки гомілково-стопового суглоба і стопи, травми, що охоплюють кілька ділянок тіла, термічні і хімічні опіки, отруєння лікарськими засобами, медикаментами і біологічними речовинами, токсична дія речовин, переважно немедичного призначення.
Пункт «б» містить перелік патологічних проявів або процесів у їх причинно-часовій послідовності, що, як тісно патогенетично пов’язані з основним ушкодженням, потягли за собою смерть. З низки причин, які тут не обговорюються, в експертній практиці, особливо у випадках насильної смерті, пункт «б» заповнюється прочерком (–): такий діагноз іноді називають «танатогенетичним».
У випадках насильної смерті не часто, але трапляються випадки, коли неможливо скласти трьохчленний діагноз: здебільшого це випадки значної руйнації трупа пізніми трупними явищами, зокрема, фізичними чинниками тощо. В таких випадках в логічній послідовності викладають стислий висновок про фактичний стан трупа, найчастіше дотримуючись послідовності: голова – шия – тулуб – кінцівки. Такий діагноз іноді називають реґіонарним (тобто складеним відповідно до ділянок тіла).
Судово-медичний діагноз, в принципі, не носить експертного характеру і не вивчається слідством: він призначений для судових медиків, клініцистів, наукових працівників, керівництва медичних закладів. В практичній роботі при погодженні з керівництвом бюро експерт може взагалі його не складати.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 7. Оформлення «Висновку експерта» (експертиза трупа). Складання судово-медичного діагнозу, заповнення лікарського свідоцтва про смерть.
Ситуаційна задача
У відношенні про проведення судово-медичного дослідження трупа вказано, що «...у ніч з 27 на 28 вересня 2013 р. гр. Хохлов Володимир Петрович, 1964 р. народження, керуючи легковим автомобілем, загинув при зіткненні з іншим легковим автомобілем». При судово-медичній експертизі трупа встановлено: На одязі множинні помарки підсохлої крові, ґрунту. На штанах множинні розриви. Шкірні покриви бліді, на обличчі дрібні часточки скла. Трупні плями обмежені, при натисканні зникають і поновлюються через 5 хв. Труп рівномірно холодний, трупне заклякання добре і рівномірно виражене в м’язах обличчя, шиї, рук і ніг, ознаки гниття не виражені. В потиличній ділянці визначається припухлість діаметром біля 6 см, висотою до 1 см. Обличчя бліде. Ліве стегно деформоване, дещо вкорочене. У лівій скроневій ділянці поверхнева округла ранка діаметром 0,3 см, з якої сочиться кров, краї рани здерті на ширину до 3 см. На лобі в центрі синець невизначеної форми, розмірами 3х3 см, сіро-лілового кольору. У правій підочній ділянці на площі розмірами 3,5х2,5 см множинні дрібні округлі садна діаметром 0,3-0,5 см. У підщелепній ділянці справа поверхнева ранка завдовжки 4 см, з розходженням країв в центрі до 0,3 см, з нерівними, стоншеними, здертими на ширину до 0,5 см краями. На тильній поверхні правої кисті множинні садна і поверхневі ранки розмірами від 0,1х0,1 см до 1,5х1 см. На передній поверхні правого колінного суглоба на ділянці розмірами 15х8 см множинні, в основному смуговидні садна, розташовані переважно перпендикулярно до осі кінцівки, розмірами від 1х0,5 см до 8х1,5 см. На передній поверхні правої гомілки в середній третині довгасте садно, розмірами 3,2х0,4 см. На задній поверхні правої гомілки в нижній третині поверхнева ранка розмірами 1,5х0,5 см. На внутрішній поверхні правого стегна в середній третині рана веретеноподібної форми, завдовжки 3,5 см, з розходженням країв на 1 см, проникаюча в глибину м’яких тканин, з нерівними, здертими на ширину до 0,2 см краями. По зовнішньо-бічній поверхні лівого стегна в нижній третині на ділянці розмірами 5х2,5 см декілька саден невизначеної форми, розмірами до 2,5х1 см. На передній поверхні лівого колінного суглоба на ділянці розмірами 11х5 см множинні садна, переважно смуговидні, розмірами до 3х1 см. Всі садна на трупі кірочками не покриті, дно їх ущільнене, підсохле, розташовується нижче рівня неушкодженої шкіри. В черевній порожнині до 150 мл рідкої крові. У м’язах передньої поверхні грудної клітки на рівні VI міжребір’я по середньо-ключичних лініях по одному крововиливу діаметром до 1,5 см. Плевральні порожнини: у правій міститься до 1500 мл рідкої крові, в лівій 2000 мл. При проколах шлуночків серця на місці кров з них не виділялася. При відсіканні серця від великих судин виділилося декілька мілілітрів рідкої крові. Серце розмірами 11,5х10х7 см. На внутрішніх оболонках вінцевих артерій серця множинні жовто-сірі бляшки, що місцями звужують просвіт судин на 50%. Під внутрішньою оболонкою лівого шлуночка серця одиничні смуговидні крововиливи розмірами до 1,3х0,3см («плями Мінакова»). Сосочкові м’язи дещо потовщені. Товщина м’яза лівого шлуночка серця 1,5 см, правого 0,3 см. Визначається перелом тіла під’язикової кістки, в місці перелому обмежений крововилив. В ділянках коренів легень масивні крововиливи. Визначається повний розрив аорти на рівні IV грудного хребця, місце розриву оточене масивним крововиливом. На вісцеральній поверхні селезінки розриви завдовжки до 6 см, глибиною до 1 см, на діафрагмальній поверхні − розриви завдовжки до 8 см, глибиною до 1 см. Під капсулою і в речовині підшлункової залози множинні дрібновогнищеві крововиливи. Визначаються переломи III, IV, V, VI, VII, VIII, IX ребер справа по середньо-ключичній лінії. Лінії переломів відкриті назовні, в місцях переломів дифузні крововиливи. Також визначаються переломи II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X ребер зліва по середньо-ключичній лінії, в місцях переломів − крововиливи. Визначається повний перелом-розрив хребта на рівні II-III грудних хребців, в місці перелому масивний крововилив. У м’яких покривах черепа в тім’яно-потиличній ділянці, більше справа, масивний крововилив розмірами 6х6 см, завтовшки до 1,5 см. Під окістям кісток склепіння черепа відповідно цьому крововиливу вбачається крововилив діаметром до 5 см, завтовшки до 0,5 см. У лівій скроневій ділянці в м’яких покровах черепа масивний крововилив діаметром до 7 см, завтовшки до 0,5 см. М’які мозкові оболонки напівпрозорі, з дрібновогнищеві крововиливами по опуклих поверхнях півкуль. При додаткових розрізах м’яких тканин шиї, спини, сідниць, стегон, гомілок, плечей, передпліч виявлено вбитий перелом лівої стегнової кістки в середній третині її. Місце перелому оточене дифузними крововиливами. При судово-токсикологічному дослідженні в крові і сечі трупа виявлено 2,3‰ та 3,6‰ етилового спирту відповідно; метиловий і пропіловий спирти не виявлені.
Завдання:
Варіант відповіді на ситуаційну задачу
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ (11-й пункт)
11. Я, лікар Руденко Тарас Іванович, посада судово-медичний експерт засвідчую, що на підставі: огляду трупа − 1, записів лікаря в медичній документації − 2, попереднього нагляду − 3, розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, і встановлена слідуюча причина смерті:
- - - - - І. Безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання):
- - - - - - а) Поєднана травма тіла_______________________________ захворювання, яке
викликало чи обумовило безпосередню причину смерті: основне (первинне)
захворювання визначається останнім;
- - - - - - - б) _─_______________________________________________________________;
- - - - - - -в) _─_______________________________________________________________.
ІІ. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов’язані з захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо являється причиною смерті_─________________________________________________________________________________________________________________________________.
СУДОВО-МЕДИЧНИЙ ДІАГНОЗ
а) Основне захворювання (ушкодження): Поєднана тупа травма тіла: закрита черепно-мозкова травма − забита рана лівої скроневої ділянки, масивні крововиливи в м’які покриви і під окістя кісток черепа, крововиливи під м’яку мозкову оболонку; закрита травма грудей − розрив аорти, перелом хребта, двосторонній гемоторакс, множинні переломи ребер, забої легенів; закрита травма живота − розриви селезінки, забій підшлункової залози; закритий перелом лівої стегнової кістки; перелом під’язикової кістки; садна, синці, забиті і рвано-забиті рани тіла.
б) Ускладнення основного захворювання (ушкодження): ─
в) Супутні захворювання, ушкодження і патологічні стани: Виражений атеросклероз вінцевих артерій серця. Гіпертрофія лівого шлуночка серця. Алкоголемія − 2,3‰ етилового спирту в крові судово-токсикологічно; алкогольурія − 3,6‰ етилового спирту в сечі судово-токсикологічно.
Бланк виконання роботи студентом
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ (11-й пункт)
11. Я, лікар _______________________________ посада _____________________ засвідчую, що на підставі: огляду трупа − 1, записів лікаря в медичній документації − 2, попереднього нагляду − 3, розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, і встановлена слідуюча причина смерті:
- - - - - І. Безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання):
- - - - - - а) ______________________________________________ захворювання, яке
викликало чи обумовило безпосередню причину смерті: основне (первинне)
захворювання визначається останнім;
- - - - - - - б) _________________________________________________________________;
- - - - - - -в) _________________________________________________________________.
ІІ. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов’язані з захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо являється причиною смерті_________________________________________________________________________________________________________________________________.
СУДОВО-МЕДИЧНИЙ ДІАГНОЗ
а) Основне захворювання (ушкодження): ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) Ускладнення основного захворювання (ушкодження): ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) Супутні захворювання, ушкодження і патологічні стани: _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 8.
ПРИНЦИПИ І ПРАВИЛА СКЛАДАННЯ ПІДСУМКІВ ДО «ВИСНОВКУ ЕКСПЕРТА» (ЕКСПЕРТИЗА ТРУПА)
Зміст практичного заняття
Студенту пропонується ситуаційна задача ─ стислий виклад «Висновку експерта» (експертиза трупа) для складання підсумків.
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
«Підсумки» у «Висновку експерта» є за суттю відповіддю на питання, що виникають в ході слідства «Підсумки» експерта повинні бути:
стислими;
повними;
в межах компетенції експерта;
об’єктивними;
обґрунтованими;
загальнозрозумілими;
мотивованими;
конкретними.
Структура і обсяг «Підсумків» мотивується перш за все питаннями слідства, щo викладені в постанові. Судово-медичний експерт повинен формулювати свої міркування у відповідності до контексту питань, при цьому не виключене об’єднання схожих питань (наприклад, на питання «Від чого настала смерть?» і «Чи є в крові покійного алкоголь?» може бути дана одна відповідь, якщо смерть настала від отруєння алкоголем: «Смерть гр-на Н. настала від отруєння алкоголем, що доводиться виявленням в крові покійного при судово-токсикологічному дослідженні етилового спирту в концентрації 6,22‰», або їх розмежування (питання «Коли і від чого настала смерть?» за суттю містить два питання і потребує відповіді двома пунктами). Додатковим мотивом складання «Підсумків» є власний досвід експерта та усвідомлення ним особливостей конкретного випадку: експерт з етичних і прагматичних мотивів повинен відповісти не тільки на питання слідчого, а й на питання, які випливають з суті справи – в рамках так званої «експертної ініціативи».
Коли ми зазначаємо, що «Підсумки» повинні бути стислими, то розуміємо, що в них не містяться подробиці, відомі з протокольної частини «Висновку експерта». Наприклад, замість фрази: «При судово-медичній експертизі трупа виявлена рана в тім’яній ділянці голови майже лінійної форми, довжиною 8 см, ушита на всьому протязі вузлуватими шовковими швами; краї рани дещо хвилясті, передній кінець розташований на 7 см від верхнього краю правої очниці і на 5 см від серединної лінії; шкірні покриви навколо рани на ширину до 0,1 см ущільнені, підсохлі, світло-коричневого кольору» у «Підсумках» достатньо зазначити: «Рана в тім’яній ділянці» – при потребі властивості рани можуть бути вивчені за протокольною частиною.
Обґрунтовуючи висновок щодо характеру ушкодження, слід мати на увазі, що слідчий вивчав судову медицину і повинен орієнтуватися в загальних судово-медичних поняттях, що переважно стосуються насильної смерті. Тому фраза «високо розташована, незамкнена, косовисхідна, нерівномірно виражена странгуляційна борозна» у «Підсумках» видається цілком доречною. В той же час, тираду «масивні крововиливи в м’які тканини голови без перифокальної лейкоцитарної реакції; масивний субарахноїдальний крововилив без перифокальної лейкоцитарної реакції, осередковий крововилив в корі головного мозку з некробіозом тканини мозку без перифокальної лейкоцитарної реакції, гемоциркуляторні розлади в речовині мозку, набряк мозку» доречно замінити висловом «гістологічні ознаки свіжого крововиливу під павутинну оболонку головного мозку».
Висновки експерта повинні бути об’єктивними, тобто базуватися лише на тих даних, що наведені в «Дослідній частині». Якщо в «Підсумках», наприклад, записано, що причина смерті встановлена на підставі наявності плям Рассказова-Лукомського-Пальтауфа, то зазначений феномен повинен бути докладно відображений в «Дослідній частині». Не можна робити висновки, спираючись на матеріали кримінального провадження, постанову слідчого, прокурора, оповідання родичів та свідків тощо. Виключення становлять лише належним чином оформлені медичні документи («Медична карта стаціонарного хворого», «Медична карта амбулаторного хворого» тощо), надані слідством.
Коли йдеться про межі компетенції, то мають на увазі, що судово-медичний експерт не повинен висловлювати міркування з питань, що не можуть бути вирішеними судово-медичними методами та методиками («З якого металу виготовлене знаряддя?»), стосуються роду смерті («Чи настала смерть від самоповішення?»), не вирішує питань щодо правильності, своєчасності і повноти діагностики та лікування («Чи було показаним накладення джгута?»), абстрактні питання («Чи було би врятоване життя потерпілого в разі своєчасної госпіталізації?»), питання що порушують принцип презумпції («Чи можна виключити стан алкогольного сп’яніння у громадянина Н. на час скоєння дорожньо-транспортної пригоди?»), а також питання, що не потребують фахових знань, а вирішуються на рівні побутового міркування («Чи міг синець навколо ока виникнути від удару кулаком?»).
Як правило, положення, викладені в «Підсумках» («Заключній частині»), повинні бути обґрунтованими. Обґрунтування може бути науковим, експертно-практичним або фактичним.
Приклад наукового обґрунтування: «Смерть гр. М. настала від отруєння монооксидом вуглецю (CO), що підтверджується наявністю токсичної концентрації карбоксигемоглобіну в крові (82%), а також морфологічними ознаками, характерними для даного виду смерті».
Приклад експертно-практичного обґрунтування: «За ступенем тяжкості дані ушкодження, відповідно до Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, мають ознаки легких».
Приклад фактичного обґрунтування: «Враховуючи локалізацію і характер ушкоджень, слід вважати, що в механізмі утворення комплексу закритої черепно-мозкової травми мало місце не менше трьох ударно-травматичних дій».
«Підсумки» призначаються для слідства, суду, з ними ознайомлюються представники захисту, обвинувачення, підсудні, постраждалі та ін. особи. Тому цей розділ судово-медичної документації повинен бути максимально зрозумілим для будь-якого читача – не містити фахових (медичних і судово-медичних термінів, що мають обмежене розповсюдження), складних лексичних і логічних зворотів.
Призначаючи експертизу, слідство звичайно розраховує отримати від фахівців конкретні однозначні відповіді на поставлені запитання. Це не завжди вдається, оскільки обсяг проблем, що виникають в ході слідства, значно перебільшує реальні можливості їх розв’язання в експертному процесі. Тому на практиці часто доводиться давати відповіді у ймовірній або альтернативній формі.
На відміну від діагнозу «Підсумки» не мають фіксованої структури, форма їх викладення і, певною мірою, зміст практично не регламентовані будь-якими офіційними документами – цей розділ «Висновку експерта» має творчий характер і його якість обумовлюється досвідом експерта, фаховим і загальнокультурним рівнем.
У спрощеному вигляді методика складання «Підсумків», напрацьована викладачами кафедри патологічної анатомії, судової медицини та права Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та провідними фахівцями Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи, може бути подана наступним чином. У преамбулі «Підсумків» подаються стислі відомості про об’єкт експертизи, методи експертного дослідження і мотивування. Преамбула зазвичай має такий вигляд:
ПІДСУМКИ
На підставі даних судово-медичної експертизи трупа гр. Хлющева Тараса Володимировича, 1956 р. народження, судово-гістологічного дослідження кусочків внутрішніх органів трупа, судово-токсикологічного дослідження крові та сечі з трупа, беручи до уваги обставини випадку і питання, поставлені на вирішення експертизи, доходжу такого висновку
[1. …]
Далі експерт послідовно, по пунктах, відповідає на питання, викладені в «Постанові» про призна чення експертизи.
Кожний пункт «Підсумків», як правило, дає відповідь на одне питання і крім констатуючої частини містить змістовне обґрунтування.
Іноді відповідь на питання об’єднують або навпаки відповідь може бути розбитою на декілька самостійних пунктів. Кожний пункт-відповідь доцільно нумерувати і починати з нового рядка. Якщо питань багато, можна зазначити, на яке саме питання дається відповідь у даному пункті, наприклад:
1. (Відповідь на питання 1 «Постанови»).
[…]
У випадках насильної смерті найчастіше слідство пропонує експерту з’ясувати:
причину смерті;
давність настання смерті;
наявність тілесних ушкоджень механічного або іншого походження із зазначенням їх характеру, локалізації, походження, механізму утворення, давності утворення, ступеня тяжкості, причинного зв’язку з настанням смерті;
наявність ознак захворювань, зв’язок цих захворювань з настанням смерті;
наявність в крові і сечі трупа алкоголю.
Встановлюючи причину смерті, експерт вказує основну причину і безпосередню, якщо така встановлена. Під основною причиною смерті розуміють хворобу (або ушкодження), яка безпосередньо або через ускладнення, що з ним патогенетично пов’язане, призвела до смерті; під безпосередньою причиною смерті розуміють патологічний процес або низку патологічних процесів, що патогенетично пов’язані з основною причиною смерті і призвели до летального кінця. Неважко помітити, що термінам «основна причина смерті» і «безпосередня причина смерті» у заключній частині відповідають «основне захворювання (ушкодження)» і «ускладнення основного захворювання (ушкодження)» в судово-медичному діагнозі. Пункт «Підсумків» щодо причини смерті експерту належить обґрунтувати посиланням на т.зв. «видові ознаки смерті» (патогномонічні морфологічні ознаки, що вивчаються у розділах судової медицини, присвячених окремим видам смерті), а також на «загальновидові ознаки смерті» (ознаки, що притаманні групі видів смерті).
Визначення давності настання смерті при судово-медичному дослідженні трупа в морзі в межах перших двох діб базується переважно на дослідженні ранніх трупних ознак і є певною мірою приблизним. Таким же приблизним є визначення давності настання смерті у наступні терміни, коли дослідженню підлягають пізні трупні зміни. Експерт вказує давність настання смерті у часових інтервалах (12-24 год., 24-36 год., 1-2 доби, біля тижня, кілька тижнів, біля місяця, кілька місяців і т.д.). Обґрунтуванням прислуговуються дані щодо ступеня розвитку або вираженості ранніх і пізніх трупних явищ і змін тощо.
Слідство надає великого значення висновкам експерта стосовно наявності тілесних ушкоджень механічного або іншого походження із зазначенням їх характеру, локалізації, походження, механізму утворення, давності утворення, ступеня тяжкості, причинного зв’язку з настанням смерті. Відомості про ушкодження, які не є причиною смерті, допомагають слідству з’ясувати конкретні обставини випадку, важливі для розслідування. Цей пункт «Підсумків» важливо сформулювати гранично стисло, уникаючи подробиць, які можуть бути з’ясовані, при потребі, вивченням дослідної частини.
З аналогічних мотивів експерт в «Підсумках» повідомляє, чи були ним виявлені при експертизі трупа ознаки захворювань, висловлює міркування про зв’язок цих захворювань з настанням смерті. Вирази, що іноді зустрічаються в документах, на зразок: «гр. Н. за життя хворів (страждав) на ...» або «при дослідженні трупа виявлена гіпертонічна хвороба» слід вважати невдалими і уникати їх.
Важливим для слідства є також вирішення питання щодо наявності в крові і (в меншому ступені) сечі трупа алкоголю. Якщо немає спеціальних зауважень слідства, експерт може обмежитись цитуванням відповідного розділу «Акту судово-токсикологічного дослідження», вказавши концентрацію алкоголю. Якщо в «Постанові» («Відношенні») слідством спеціально ставиться питання про ступінь алкогольного сп’яніння, експерт вказує його згідно методичних рекомендацій «Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим алкоголем» (Київ, 2004); (див. Блок інформації до теми «Розлад здоров’я і смерть від дії фізичних і хімічних чинників (крайніх температур, технічної і атмосферної електрики, дії резорбтивних і корозивних отрут)».
ЗАПАМ’ЯТАЙТЕ:
■ оцінка вираженості алкогольної інтоксикації («ступеня алкогольного сп’яніння») на трупі є орієнтовною, тому у «Заключній частині» слід вказати на це;
■ ступінь алкогольного сп’яніння встановлюють тільки за кров’ю і ніколи – за сечею.
У випадках насильної смерті крім п’яти вищенаведених питань, зрозуміло, можуть бути поставлені і інші (наприклад, при механічних ушкодженнях: «Як швидко після травми настала смерть?», «Чи був здатний до активних дій?», «Чи можливе нанесення даних ушкоджень власною рукою?»; «Які морфологічні особливості виявлених ушкоджень?», «Чи виявлені уточнюючі характеристики ушкоджуючого предмета?»; «Який напрямок дії сили?»; «Чи є ознаки, характерні для конкретного виду травми?»; «В якому положенні знаходився потерпілий в момент травми?»; «Чи зажиттєві ушкодження?»; «Яка групова приналежність крові?»; «Яка послідовність утворення ушкоджень?»; «Яка була тривалість життя потерпілого після отримання ушкоджень?» і т. ін.).
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 8. Принципи і правила складання підсумків до «Висновку експерта» (експертиза трупа).
Ситуаційна задача
Труп гр. Данилова Романа Володимировича, 1957 р. народження, виявлений за місцем проживання. Зі слів дружини, ушкодження на тілі виникли внаслідок падіння. При судово-медичній експертизі трупа встановлено: Шкірні покриви холодні на дотик. Трупне заклякання добре і рівномірно виражене. Трупні плями при дозованому натисканні бліднуть і відновлюються через 15-20 хв. Ознаки гниття не виражені. Обличчя одутле, синюшне. У правій скроневій ділянці садно невизначеної форми, розмірами 3х1,5 см, не вкрите кірочкою. На передній поверхні правої гомілки у верхній третині її довгасте вертикально орієнтоване садно розмірами 3х0,5 см, не покрите кірочкою. На передній поверхні лівої гомілки в середній третині її садно овальної форми, розмірами 3х1,7 см, не покрите кірочкою. Судини основи мозку на поперечних розрізах не спадаються, нерівномірно потовщені, з щільними бляшками, що місцями звужують просвіт їх на 15%. М’які мозкові оболонки повнокровні, дещо набряклі. Судинні сплетіння повнокровні. На поверхні розрізів мозкової речовини виступають множинні крапельки крові, що легко змиваються водою. З поверхні розрізів легенів стікає рідка темно-червона пінява кров у великій кількості. На внутрішній оболонці аорти велика кількість сіро-жовтих щільних бляшок діаметром до 0,8 см. Серце плюскле, розмірами 12х10х6 см. Вінцеві артерії серця на поперечних розрізах зяють, виступають над поверхнею розрізів, як «гусячі пера», внутрішня оболонка їх потовщена, містить жовто-сірі щільні бляшки, що звужують просвіт судин на 25-50%. Товщина м’язової стінки лівого шлуночка серця 1,4 см, правого 0,4 см. Серцевий м’яз тьмяний, в’ялий, коричнево-червоний, нерівномірного кровонаповнення, з білястими тонкими прошарками сполучної тканини. Тканина печінки на розрізах повнокровна. Селезінка на розрізі повнокровна. При судово-токсикологічному дослідженні в крові і сечі виявлений етиловий спирт в концентрації 2,1‰ і 1,5‰ відповідно. Судово-гістологічний висновок: Стенозуючий склероз інтра- і екстракардіальних гілок вінцевої артерії серця, периваскулярний і дифузний кардіосклероз, гіпертрофія, фрагментація і осередкові некрози м’язових волокон; периваскулярні крововиливи в міокарді; осередкове плазматичне просочення інтими вінцевої артерії серця. Помірно виражений артеріо- і артеріолонефросклероз. Венозне повнокров’я внутрішніх органів.
Завдання:
Скласти підсумки, враховуючи питання, що поставлені слідством перед експертом, а саме:
Варіант відповіді на ситуаційну задачу
ПІДСУМКИ
На підставі даних судово-медичної експертизи трупа гр. Данилова Романа Володимировича, 1957 р. народження, судово-токсикологічного дослідження крові і сечі з трупа, судово-гістологічного дослідження шматочків органів з трупа, зважаючи на обставини справи, доходжу таких висновків:
1. Смерть гр. Данилова Р. В. настала внаслідок хронічної ішемічної хвороби серця, що ускладнилася гострою коронарною недостатністю. Висновок про причину смерті підтверджується тим, що вінцеві артерії серця на поперечних розрізах зяють, виступають над поверхнею розрізів, як «гусячі пера», з наявністю атеросклеротичних бляшок на їх внутрішній оболонці, має місце звуження просвіту їх на ½, а також нерівномірністю кровонаповнення серцевого м’язу, характерною мікроскопічною картиною.
2. Садна в правій скроневій ділянці (1), на передній поверхні правої гомілки (1), на передній поверхні лівої гомілки (1) виникли незадовго перед смертю від дії твердого тупого предмета (предметів), переважно у вигляді тертя, в причинному зв’язку із смертю не стоять, за ступенем тяжкості тілесних ушкоджень мають ознаки легких.
3. Ступінь розвитку трупних змін (труп рівномірно холодний, трупні плями при натисканні блідніють і відновлюються через 15-20 хв, трупне заклякання добре і рівномірно виражене, ознаки гниття не виражені) відповідає давності настання смерті на момент дослідження в межах 16-24 годин.
4. При судово-токсикологічному дослідженні крові з трупа виявлений етиловий спирт в концентрації 2,1‰, якій, згідно методичним рекомендаціям «Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим спиртом» (Київ, 2004 р.), орієнтовно відповідає алкогольне сп’яніння середнього ступеня. В сечі виявлено етиловий спирт в концентрації 1,5‰.
Смерть ненасильницька ─ від захворювань органів кровообігу.
Судово-медичний експерт ПІДПИС Руденко Т. І.
Бланк виконання роботи студентом
П І Д С У М К И
На підставі судово-медичної експертизи трупа гр. _________________________
____________________________________, ____ р. народження, судово-токсикологічного дослідження крові і сечі з трупа, судово-гістологічного дослідження шматочків органів з трупа, зважаючи на обставини справи, доходжу таких підсумків:
1. ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 9.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА РЕЧОВИХ ДОКАЗІВ
Зміст практичного заняття
Заняття проводиться на базі відділень відділу експертизи речових доказів Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи шляхом ознайомлення з їх організацією і експертною практикою.
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
1. Речовими доказами є матеріальні об’єкти, які були знаряддям вчинення кримінального правопорушення, зберегли на собі його сліди або містять інші відомості, які можуть бути використані як доказ факту чи обставин, що встановлюються під час кримінального провадження, в тому числі предмети, що були об’єктом кримінально протиправних дій, гроші, цінності та інші речі, набуті кримінально протиправним шляхом.
2. Документи є речовими доказами, якщо вони містять ознаки, зазначені в частині першій цієї статті (Ст. 98 КПК України).
Доказове визначення наявності крові в об’єкті, крім досліджень, що докладно описані в підручнику, можливе із застосуванням діагностичних стрічок гемоФАН (HemoPHAN), біохімічним методом.
Діагностичні стрічки «ГемоФАН» дають синє забарвлення при притисненні зволоженої індикаторної ділянки до поверхні, якщо на ній є сліди крові. Зона індикації містить стабілізований органічний гідроперекис, кислотний буфер і хромоген, який в присутності гемоглобіну окислюється з утворенням продуктів, пофарбованих в інтенсивний синій колір. Смужки відрізняються високою чутливістю і дозволяють надійно виявити гемоглобін п’яти еритроцитів в 1 мл фізіологічного розчину.
Біохімічний метод передбачає застосування різних модифікацій хроматографії, флуоресцентної мікроскопії. Метод флуоресцентної мікроскопії оснований на здатності органічної речовини (в нашому випадку – гемоглобіну) при заданих умовах утворювати флуоресценцію в певних чітко визначених параметрах; мікрологічні дослідження феномену флуоресценції мають високу роздільну здатність (0,0000000001 г/см куб.).
Встановити вагітність і пологи, що відбулися, можливо за наявністю в крові ферменту лейцинамінопептидази. Цей фермент визначається в крові на 8-10 тижні вагітності і зберігається протягом 40-50 днів після пологів.
В мембрані тромбоцитів є антигени, аналогічні еритроцитарним і лейкоцитарним (HLA), а також властиві тільки цим клітинам крові – тромбоцитарні антигени; відомі антигенні системи Zw, PL, Ко. Ці системи також використовуються в експертних дослідженнях.
В основі генної ідентифікації лежить полімеразна ланцюгова реакція – експериментальний метод молекулярної біології, що дозволяє добитися значного збільшення малих концентрацій певних фрагментів ДНК в біологічному матеріалі. ДНК із зразку матеріалу (кров, слина, сперма, вагінальні виділення, волосся тощо) розщеплюють на фрагменти електрофорезом, потім ампліфікують (збільшують кількість копій) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції, отримуючи картину розташування смуг, що віддзеркалює генетичний профіль молекули ДНК.
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 10.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УШКОДЖЕНЬ, СПРИЧИНЕНИХ ТУПИМИ
І ГОСТРИМИ ПРЕДМЕТАМИ
Зміст практичного заняття
Кожному студенту пропонується об’єкт медико-криміналістичної експертизи (препарат шкіри, внутрішнього органу, кістки) з ушкодженням, заподіяним тупим або гострим предметом, для складання навчального «Висновку експерта».
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Експертиза ушкоджень тупими та гострими предметами посідає значне місце в загальному обсязі експертної роботи. Поняття «тупий предмет», «гострий предмет», що широко вживаються в судово-медичній експертній практиці, є скоріше робочими термінами, ніж дефініціями. В судово-медичному аспекті слід говорити не про «гострий» або «тупий» предмет, а про властивості контактуючої з тілом людини або штучним покровом її (одягом) поверхні твердого предмета. Зрозуміло, що на відміну від юридичного визначення предмету (ріжучий, колючий, тупий) тощо, в криміналістичному розумінні один і той же предмет може мати різні ушкоджуючі властивості в залежності від того, яка поверхня його брала участь в утворенні ушкодження, які механізми ушкодження при цьому реалізовувалися (наприклад, ніж може бути використаний як ріжучий, колюче-ріжучий, рубаючий або тупий предмет). Більше того, поняття «тупий», «гострий» є аксіоматично-апріорними і не підлягають точному науковому визначенню. Якщо поверхня, контактуючи з тілом людини, здатна розсікати, розшаровувати тканини в мінімально обмеженій зоні безпосереднього контакту вершини або ребра клиновидного утворення (які для зброї, знаряддя мають специфічні назви «вістря» та «лезо» відповідно), то говорять про «гострий» предмет. В іншому разі, коли контактуюча поверхня має площу такого розміру, що не утворюються фізичні умови для розсікання тканин, а ушкодження виникає внаслідок реалізації інших механізмів – переважно розтягнення та стискання в зоні контакту (прямі ушкодження), так і в зонах, що безпосередньо не вступають в контакт з предметом (непрямі ушкодження), вважають, що мала місце дія «тупого» предмета.
Судово-медичний експерт описує ушкодження і дає їм експертну оцінку на різних об’єктах: на трупі (під час участі в огляді трупа на місці його виявлення, при проведенні судово-медичної експертизи трупа в секційній залі), на живій особі (потерпілому, обвинуваченому тощо), а також під час проведення криміналістичних досліджень одягу, фрагментів шкіри, кісток, хрящів, внутрішніх органів. Медико-криміналістичні дослідження (за старою термінологією «фізико-технічні») є одним з видів судово-медичних лабораторних досліджень, які виконуються в однойменному відділенні відділу судово-медичного дослідження речових доказів бюро судово-медичної експертизи (лабораторії) і відзначаються більш детальним вивченням об’єктів, ніж при дослідженні трупа, обстеженні живої особи, із застосуванням спеціальних приладів і специфічних судово-медичних підходів. Об’єктами медико-криміналістичного дослідження з приводу ушкоджень тупими і гострими предметами найчастіше бувають органи та тканини трупа, обвинуваченого, потерпілого, одяг та взуття трупа, обвинуваченого, потерпілого, предмети, що, ймовірно, спричинили тілесні ушкодження, пошкодження одягу або взуття. При відсутності цих об’єктів або їх недоступності медико-криміналістичному дослідженню можуть бути піддані матеріали справи (тобто документальні, належним чином оформлені записи).
Дослідження і опис ушкоджень на тілі людини здійснюють за достатнього освітлення у визначеному порядку – зверху донизу, справа наліво, спереду назад: голова, шия, грудна клітка, черево, спина, поперек, верхні кінцівки та нижні кінцівки. Ушкодження раціонально описувати за сталою схемою, що дозволяє зробити опис уніфікованим та максимально повним:
локалізація, розташування відносно вертикальної осі тіла;
характер;
форма;
розміри;
колір;
властивості країв і кінців;
ознаки запалення та загоєння;
характер накладень по периферії;
сторонні включення.
Локалізацію ушкодження найчастіше вказують із зазначенням ділянки тіла, відповідно до вимог анатомічної номенклатури. У деяких випадках можна називати анатомічне утворення або анатомічну точку («на шкірі верхньої повіки лівого ока»; «на тильній поверхні середньої фаланги II пальця лівої кисті»). Інколи зазначення локалізації ушкодження має бути більш деталізованим і включати дані про відстань до нього в сантиметрах від анатомічних ліній, точок, від рівня підошов та ін. Це може бути важливим при дослідженні вогнестрільних та ножових поранень, забитих ран голови, ушкоджень, заподіяних транспортними засобами.
За характером розрізняють такі ушкодження механічного походження: шкірних та слизових покривів – садна, рани, синці; крововиливи, гематоми; кістково-суглобового апарату – переломи, вивихи, розриви зв’язок, ампутації; внутрішніх органів і м’яких тканин – контузії, тріщини, надриви, розриви, відриви, розчавлення; зубів – повний травматичний вивих (видалення зуба) і неповний травматичний вивих, перелом коронки, шийки, кореня зуба. Відокремлення периферійного відділу кінцівки чи іншого органа може носити характер ампутації (відсічення) чи відриву.
Форма ушкодження визначається переважно шляхом порівняння з геометричними фігурами – відрізком прямої чи ламаної лінії, дугою, колом, трикутником, прямокутником, ромбом, трапецією, кругом, овалом, кільцем. У деяких випадках застосовують порівняння з предметами чи стилізованими фігурами – веретеном, півмісяцем, бобом, зіркою (із зазначенням кількості променів та їх взаєморозташування на площині), серпом, літерою (Г, Т, V, S, X, Н). Не слід зловживати терміном «невизначеної форми», в разі повторної експертизи це знижує можливість відновлення відомостей про форму ушкодження і не дозволяє внести цю ознаку в банк даних при застосуванні прикладних комп’ютерних програм з діагностики походження та механізму утворення ушкодження. Вираз «неправильної форми» взагалі не вживається. Слід зазначити, що при мінливій формі ушкодження внаслідок скорочення еластичних волокон або через супутні феномени (гематома, грануляції, нагноєння), що характерне, наприклад, для ран, форму обов’язково визначають двічі – в тому вигляді, в якому ушкодження постає перед експертом, і при примусово зведених краях. Описуючи форму ушкодження, треба вказати також, як розташоване воно на площині (тобто як зорієнтовані його складові відносно умовних ліній тіла – вертикальної, горизонтальної тощо).
Розміри ушкодження подають в сантиметрах, кількість вимірювань залежить від характеру та форми ушкодження. Наприклад, для кола достатньо вказати діаметр, а для зірки необхідно визначити довжину кожного променя. Особливість виміру ран полягає в тому, що довжина їх або їх фрагментів вимірюється двічі – при краях, що вільно розійшлися, і при стулених. Ширини у рани практично немає (якщо тільки це ушкодження не обумовлене наявністю дефекту тканини), тому зазначають не ширину рани, а відстань між її краями в місці найбільшого розходження. Глибину рани зазвичай вказують не в метричних одиницях, а через зазначення тканин або порожнин, яких вона сягає.
Опис властивостей ушкодження – значною мірою творчий процес і здійснюється відповідно до конкретних обставин справи та кола питань, що вирішуються. В усякому разі, потрібно домагатися максимально повного та інформативного опису, а це в свою чергу визначається досвідом експерта, його ерудицією та словниковим запасом. Зупинимося на описі ушкоджень, що найчастіше зустрічається, і докладний опис яких має велике значення в експертній практиці.
Садно – механічне ушкодження епітеліального шару шкіри або слизової оболонки. Найважливішим елементом садна є кірочка, отже, описуючи садно, треба зазначити, чи є вона. Якщо кірочки немає, то описують дно садна: колір, вогке чи сухе, м’яке чи ущільнене. За наявності кірочки зазначають її колір, щільність, розташування по відношенню до рівня неушкоджених оточуючих тканин (шкіри, слизової оболонки). Описуючи садно, відмічають також стан тканин навколо ушкодження, наявність почервоніння, припухлості, на яку ширину. У випадках, коли треба вирішити питання про напрям руху травмуючого предмета в момент нанесення ушкодження, відмічають рельєф кожного з країв садна (пологий чи підритий), описують так звані лусочки епідермісу на поверхні садна із зазначенням місця їх переважного скупчення; розміщення підведених, вільних країв. Вузькі лінійні садна називають подряпинами.
Синець – механічне ушкодження, що проявилося видимим з поверхні просякненням шкіри або слизової оболонки кров’ю, а також дифузним скупченням її в підшкірно-жировій клітковині. Найінформативнішою властивістю синця вважають його колір, що змінюється протягом певного відрізку часу. Описуючи синець, користуються такою гамою кольорів – червоний, фіолетовий, синій, зелений, жовтий. Щоб уникнути суб’єктивізму, обумовленого індивідуальними особливостями кольоросприйняття експертом, останнім часом пропонують визначати колір синця за еталонними зразками шкали кольорів. Встановлено (Моканюк О. І., 1997), що колір синця може відповідати червоному, фіолетовому, синьо-фіолетовому, фіолетово-червоному, пурпуровому, червоно-фіолетовому, жовто-зеленому, жовтому зразкам. Якщо синець неоднорідного забарвлення, треба вказати колір його в різних ділянках, наприклад, в центрі і по периферії.
ЗАУВАЖЕННЯ: Не слід синці називати гематомами, оскільки гематома – це, на відміну від синця, не просочування, а обмежене накопичення крові в тканинах з утворенням штучної порожнини.
Рана – механічне ушкодження покривів тіла, що проникає в дерму («поверхнева» рана) або в підшкірну чи підслизову клітковину. Розрізняють такі елементи рани: край (краї) – межа між стінкою рани та поверхнею шкіри (слизової оболонки), кінець – місце, де сходяться краї, стінка – площина роз’єднання країв, що утворюють рану, дно – сукупність тканин, що мають найглибше розташування в рані. Кожний із зазначених елементів рани підлягає детальному опису в дослідній частині «Висновку експерта». Описуючи краї рани, відмічають, рівні вони, чи нерівні, чи змінена шкіра біля них (із синцями, саднами, ознаками запалення, некрозу, опіку, наявністю кіптяви, зерен незгорілого пороху тощо). Зводячи краї рани, пересвідчуються у відсутності дефекту тканини, тобто втрати частини шкіри. З метою здійснення групової та типової ідентифікації травмуючого предмета і визначення механізму утворення рани важливо дослідити та описати її кінці. За формою кінець може бути гострокутнім, заокругленим, П-подібним, М-подібним (т.зв. «малий ластівчин хвіст»). Форма кінців визначається при помірному розведенні країв рани. Крім того, важливим феноменом, що спостерігається часто в ділянці кінця, є так звана насічка, або надріз – ушкодження у вигляді поступового витончення шкіри в напрямку до центру рани; при наявності насічки експерт повинен зазначити розташування (напрямок) насічки відносно напрямку рани та її довжину. Досліджуючи стінки рани, характеризують їх рельєф – гладенькі чи шорсткуваті, горбисті, з наявністю цибулин волосся; обережно розсовуючи стінки рани, можна в деяких випадках помітити тканинні або волосяні перетинки між протилежними стінками, що також треба відобразити в протоколі. Якщо до проведення експертизи рана (чи інше ушкодження) зазнала хірургічного лікування, необхідно встановити властивості ушкодження до хірургічного втручання шляхом вивчення відповідної медичної документації (медичної карти стаціонарного хворого, медичної карти амбулаторного хворого). Якщо досліджують рубець, описують його властивості: форму, розміри, колір, консистенцію, рухливість, спаяність з підлеглими тканинами. При наявності малопомітних поверхневих рубців для діагностики використовують спеціальні криміналістичні методи (обстеження в ультрафіолетовому промінні та ін.).
ЗАУВАЖЕННЯ: В клінічній практиці садно вважається різновидом рани. В судовій медицині рана і садно – самостійні, різні за характером види ушкоджень.
Перелом – часткове або повне порушення цілісності кістки або хряща. Описуючи перелом, зазначають назву кістки, локалізацію перелому (епіфізарний, метафізарний, діафізарний), характер розташування його осі (поперечний, скісний, гвинтоподібний, поздовжній, осколковий, комбінований, із зміщенням уламків), наявність кісткової мозолі. Вивчення і опис рентгенограм переломів здійснюють з участю рентгенолога і травматолога.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 10. Судово-медична експертиза ушкоджень, заподіяних тупими і гострими предметами.
Варіант оформлення результатів судово-медичного дослідження:
|
Код форми за ЗКУД |
||||||||
|
Код закладу за ЗКПО |
|
Міністерство охорони здоров’я України |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 171/о Затверджена наказом МОЗ України 05.08.99 р. № 197 |
|
|
Бюро судово-медичної експертизи Управління охорони здоров’я Вінницької обласної держадміністрації, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56 |
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА № 1
На підставі постанови слідчого прокуратури Замостянського району м. Вінниці юриста 2 класу Колісника Ф. У. від 11 жовтня 2013 р. № 143 в приміщенні навчальної кімнати № 1 кафедри патологічної анатомії, судової медицини і права Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова
судово-медичний експерт студент 2-а групи 4-го курсу медичного факультету № 1 названого університету Руденко Т. І. провів судово-медичну експертизу препарату шкіри № 1.
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за статтями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
Експертиза почата 1.10.2013 р.
Експертиза закінчена 11.10.2013 р.
При проведенні експертизі були присутні: −
Висновок експерта викладений на ______________________аркушах.
На вирішення експертизи винесено такі питання:
Обставини справи
У постанові не викладені.
Дослідна частина
Для судово-медичної експертизи представлений препарат шкіри. Препарат знаходиться в скляній банці, заповненій прозорою безбарвною рідиною, герметично закритій металевою кришкою, на якій є паперова етикетка з цифрою «1». Препарат розпрямлений і фіксований нитками на скляній пластинці. Препарат шкіри трапецієвидної форми, розмірами 9х11 см, без анатомічних утворень. Волосяний покрив не виражений. На препараті є ушкодження у вигляді крізного отвору веретеноподібної форми. Верхній кінець ушкодження розташовується на 5 см нижче верхнього краю препарату і на 8 см ліворуч від правого краю. Ушкодження орієнтоване зверху вниз зліва направо під кутом біля 45°. Довжина ушкодження при краях, що розійшлися, 3,5 см. Відстань між краями в місці їх найбільшого розходження (у центрі ушкодження) складає 0,8 см. Краї ушкодження рівні, не здерті. Кінці ушкодження гострокутні, в ділянці кінців є насічки, які є нібито продовженням ушкодження, завдовжки у верхнього кінця ушкодження 0,8 см, у нижнього 0,7 см. Інших ушкоджень і змін на препараті не виявлено.
Експерт П І Д П И С Руденко Т. І.
ПІДСУМКИ
На підставі даних судово-медичної експертизи препарату шкіри № 1 доходжу таких підсумків:
Експерт П І Д П И С Руденко Т. І.
ПЕЧАТКА
Бланк виконання роботи студентом
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА № ___
На підставі ____________________________________________________________ ___________________________________________________ від __ _______ 2013 р. № ___ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
судово-медичний експерт ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за статтями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
Експертиза почата __.___.2013 р.
Експертиза закінчена __.___.2013 р.
При проведенні експертизі були присутні: ________________________________________
«Висновок експерта» викладений на ______________________аркушах.
На вирішення експертизи винесено такі питання:
« ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Обставини справи
У постанові не викладені.
Дослідна частина
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Експерт ____________ ________________
ПІДСУМКИ
На підставі даних судово-медичної експертизи препарату шкіри № __ доходжу таких підсумків:
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Експерт ____________ ________________
ПЕЧАТКА
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 11.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ВОГНЕСТРІЛЬНИХ ПОШКОДЖЕНЬ
ОДЯГУ
Зміст практичного заняття
Кожному студенту пропонуються об’єкти медико-криміналістичної експертизи (зразок текстильного матеріалу, препарат шкіри, препарат кісток склепіння черепа з вогнестрільними ушкодженнями) для складання навчального «Висновку експерта».
Питання для визначення початкового рівня знань:
Визначення поняття «вогнепальна зброя», «вогнестрільне ушкодження» (С. 179).
Класифікація стрілецької вогнепальної зброї за цільовим призначенням, за особливостями будови каналу ствола, способом виготовлення, довжиною ствола, калібром ствола(С. 181).
Складові компоненти бойового патрона (С. 183).
Складові компоненти мисливського набою (С. 197-198).
Устрій і призначення гільзи (С. 182).
Устрій і призначення капсуля (С. 182).
Заряд, його види і хімічний склад (С. 182-183).
Куля, її устрій і різновиди (С. 183).
Розривна дія кулі (С. 185).
Пробивна дія кулі (С. 185).
Клиноподібна дія кулі (С. 185).
Контузійна дія кулі (С. 185).
Додаткові чинники пострілу (С. 187).
Порохові гази і види їх дії (189, Блок інформації).
Кіптява пострілу і види її дії (С. 188-189).
Зерна незгорілого пороху («порошинки) і види їх дії (С. 189-190).
Дистанції пострілу (Блок інформації).
Зони близької дистанції пострілу (С. 190-191).
Мінус тканина (дефект тканини), судово-медичне значення, методи виявлення (С. 186).
Обідок забруднення (обтирання), походження, методи виявлення (С. 187).
Властивості вхідного кульового отвору в одязі при пострілі впритул (С. 301).
Властивості вхідного кульового отвору в одязі при пострілі з близької і неблизької дистанції (С. 201-203).
Феномен Виноградова, його судово-медичне значення (С. 202).
Хімічні проби на порох (С. 210).
Застосування методу емісійної спектрографії в дослідженнях вогнестрільних пошкоджень (С. 210).
Дослідження вогнестрільних пошкоджень одягу в ІЧВ (С. 210).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Кожний лікар, який працює в ургентній медичній установі, на станції швидкої допомоги повинен в рамках конкретної організаційної ситуації, що виникає при наданні медичної допомоги людині з вогнестрільними ушкодженнями, не забувати про важливе значення одягу як об’єкта можливого криміналістичного дослідження.
ЗАПАМ’ЯТАЙТЕ: Одяг обов’язково повинен бути збереженим і переданим представникам дізнання або слідства. В процесі надання допомоги потерпілому, транспортування його, для медичних працівників важливо оберігати одяг з пошкодженнями від можливих додаткових забруднень ґрунтом, кров’ю, тальком від рукавиць тощо. Ділянку одягу з вогнестрільними пошкодженнями слід вкрити клаптем чистої матерії або чистим аркушем паперу і пришити їх нитками або приколоти шпилькою. Знімати одяг з потерпілого слід обережно, щоб виявити і не загубити вогнестрільні снаряди (куля, дріб), що можуть знаходитись в складках або між шарами одягу. Знятий одяг слід старанно скласти так, щоб місця згинів не проходили через пошкодження. Якщо одяг вогкий, його розвішують, розправивши, просушують при кімнатній температурі.
Криміналістична експертиза одягу тісно пов’язана з низкою питань щодо досліджень вогнестрільних ушкоджень на трупі (а також, в певних випадках, у живих осіб – потерпілих, звинувачуваних тощо). Наприклад, таке важливе питання, як встановлення відстані пострілу, у випадках, якщо він був здійснений в тіло, вкрите одягом, в більшості випадків не може бути вирішеним без дослідження одягу. Судово-медичне дослідження одягу може також допомагати у вирішенні питань де вхідний і де вихідний отвір, яким видом пороху був споряджений патрон (набій), поза, в якій знаходився потерпілий на момент пострілу та ін. При вогнестрільних пошкодженнях одягу останній, як і шкіра, сприймає на себе низку ознак. Так, при пострілах з неблизької відстані може бути відображена пробивна дія снаряду (кулі, дробу) у вигляді дефекту тканини, спостерігатися обідок обтирання (забруднення), обідок металізації. При пострілах з близької відстані, частково впритул або впритул крім ознак проходження вогнестрільного снаряду будуть проявлятися супутні чинники пострілу – тиск газів, що вириваються із ствола зброї, вплив високої температури, а також – одночасно – відкладання часток, що супроводжують снаряд: порохова кіптява, зерна незгорілого пороху або їхні фрагменти, частки металу ствола, кулі, гільзи, капсуля, казенної частини зброї, рушничне мастило; може спостерігатися штанц-марка.
Знання основних проблем юридичної практики стосовно вогнестрільних ушкоджень, що викликають розлад здоров’я або смерть, є важливим для лікарів, особливо хірургічних спеціальностей, оскільки вогнестрільна травма є показанням для термінового медичного втручання, нерідко в значних обсягах, включаючи порожнинні операції і ампутації. При проведенні цих заходів значно змінюється картина травми і не може бути задовільно поновлена послідуючими судово-медичними обстеженнями потерпілого або судово-медичним дослідженням трупа. Тому важливо, по-перше, при курації хворого з вогнестрільною травмою максимальне збереження сторонніх предметів (кулі, дробу, пижів, осколків, залишків ранячих снарядів, вибухових речовин, фрагментів конструктивних утворень зброї і патронів тощо) і тканин, видалених в ході оперативних втручань (шкіри, внутрішніх органів, кісток і т. ін.), що в подальшому значно розширює експертні можливості вирішення судово-медичних питань. По-друге, також важливо ретельно, дотримуючись всіх рекомендацій судово-медичної практики, вести медичну документацію, описуючи не тільки клінічні прояви травми, але й супутні феномени (особливо ознаки вхідного отвору і наявність додаткових факторів пострілу).
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 11. Судово-медична експертиза вогнестрільних пошкоджень одягу.
Варіант оформлення результатів судово-медичного дослідження
|
Код форми за ЗКУД |
||||||||
|
Код закладу за ЗКПО |
|
Міністерство охорони здоров’я України |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 171/о Затверджена наказом МОЗ України 05.08.99 р. № 197 |
|
|
Бюро судово-медичної експертизи Управління охорони здоров’я Вінницької обласної держадміністрації, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56 |
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА № 2
На підставі постанови слідчого прокуратури Староміського району м. Вінниці юриста 2 класу Петрова А.А. від 18 жовтня 2013 р. № 176 в приміщенні навчальної кімнати № 1 кафедри патологічної анатомії, судової медицини і права Вінницького національного медичного університету ім. М. І.Пирогова
судово-медичний експерт студент 2-а групи 4-го курсу медичного факультету № 1 названого університету Руденко Т. І. провів судово-медичну експертизу зразка текстильного матеріалу № 1, препарату шкіри № 1, препарату кісток склепіння черепа № 1.
Експертиза почата 18.10.2013 р.
Експертиза закінчена 18.10.2013 р.
При проведенні експертизи були присутні: −
«Висновок експерта» викладений на______________________аркушах.
Питання, що підлягають вирішенню:
Обставини справи
У відношенні не викладені.
Дослідна частина
Для судово-медичної експертизи представлений зразок текстильного тканого матеріалу, вміщений між двома прозорими пластинками, що скріплені по краях липкою стрічкою, з паперовою етикеткою, на якій є позначка «1». Зразок матерії прямокутної форми, розмірами 22х15 см. Матеріал бавовняний, з декоративним візерунком у вигляді квітів жовто-зелено-червоного кольору на білому фоні. На 5 см вниз від верхнього краю і на 10 см ліворуч від правого краю зразка тканини розташовується пошкодження у вигляді порушення її цілісності. Пошкодження округлої форми, діаметром 0,5 см. Краї пошкодження розкуйовджені, розпрямлені і не сходяться в центрі, таким чином, що спостерігається відсутність тканини на ділянці квадратної форми з діагоналлю до 0,3 см. По краях пошкодження − кільце чорно-коричневого кольору, шириною 0,2 см. Навколо пошкодження вбачається наліт світло-сірого кольору, на ділянці округлої форми, діаметром 3,5 см, а також вбачаються множинні частинки у вигляді пластинок квадратної форми, з діагоналлю до 0,2 см, жовто-зеленого кольору, рівномірно розташовані навколо пошкодження. Інших пошкоджень і змін на зразку не виявлено
Експерт П І Д П И С Руденко Т. І.
ПІДСУМКИ
На підставі судово-медичної експертизи зразка текстильного матеріалу № 1 доходжу таких підсумків:
Експерт П І Д П И С Руденко Т. І.
ПЕЧАТКА
Бланк виконання роботи студентом
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА № ___
На підставі ____________________________________________________________ ___________________________________________________ від __ _______ 2013 р. № ___ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
судово-медичний експерт ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за статтями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
Експертизу почато __.___.2013 р.
Експертизу закінчено __.___.2013 р.
При експертизі були присутні: ____________________________________________
«Висновок експерта» викладений на ______________________аркушах.
На вирішення експертизи винесено такі питання:
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________»_
Обставини справи
У постанові не викладені.
Дослідна частина
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________._________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___ Експерт ____________ ________________
ПІДСУМКИ
На підставі даних судово-медичної експертизи зразка текстильного матеріалу № __ доходжу таких підсумків:
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Експерт ____________ ________________
ПЕЧАТКА
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 12.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ВОГНЕСТРІЛЬНИХ УШКОДЖЕНЬ ШКІРИ ТА КІСТОК
Зміст практичного заняття
Кожному студенту пропонуються об’єкти медико-криміналістичної експертизи (препарати шкіри, кісток склепіння черепа) для складання навчального «Висновку експерта».
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Серед відомих видів механічної дії на організм людини вогнестрільна травма посідає в судовій медицині важливе місце. Це пояснюється тим, що експертиза у справах, пов’язаних із заподіянням ушкоджень з вогнепальної зброї, становить певні труднощі через різноманітність зразків зброї і боєприпасів, що зустрічаються у практиці. Коло питань, що їх має розв’язувати судовий медик, широке: Чи с дане ушкодження вогнестрільним? Яке поранення с вхідним, а яке вихідним? З якої відстані було здійснено постріл? Який вид зброї було застосовано? Чи стало дане поранення причиною смерті? Який напрямок ранового каналу? Знання основних проблем юридичної практики стосовно вогнестрільних ушкоджень, що викликають розлад здоров’я або смерть, є важливим для лікарів, особливо хірургічних спеціальностей, оскільки вогнестрільна травма є показанням для термінового медичного втручання, нерідко в значних обсягах, включаючи порожнинні операції і ампутації. При проведенні цих заходів значно змінюється картина травми і не може бути задовільно поновлена послідуючими судово-медичними обстеженнями потерпілого або судово-медичним дослідженням трупа. Тому важливо, по-перше, при курації хворого з вогнестрільною травмою максимальне збереження сторонніх предметів (кулі, дробу, пижів, осколків, залишків ранячих снарядів, вибухових речовин, фрагментів конструктивних утворень зброї і патронів тощо) і тканин, видалених в ході оперативних втручань (шкіри, внутрішніх органів, кісток і т. ін.), що в подальшому значно розширює експертні можливості вирішення судово-медичних питань. По-друге, також важливо ретельно, дотримуючись всіх рекомендацій судово-медичної практики, вести медичну документацію, описуючи не тільки клінічні прояви травми, але й супутні феномени (особливо ознаки вхідного отвору і наявність додаткових факторів пострілу).
Головна (від слова «голова») балістична хвиля – область підвищеного тиску повітря (8-10 атм.), що утворюється перед кулею при швидкості її, що дорівнює або перевищує швидкість звуку в повітрі (340 м/сек). Ця область підвищеного тиску діє як травмуючий твердий предмет, утворюючи розриви (рани) шкіри або осаднення (кільце повітряного засаднення) на вхідному отворі.
Вбивча сила кулі – кількість кінетичної енергії кулі, що передається нею об’єкту при зіткненні, від неї визначальною мірою залежить убивчість кулі, тобто здатність спричиняти шкоду, достатню для виведення цілі з ладу. Вбивча сила кулі визначається за формою кінетичної енергії:
E = mV2/2,
Де Е – кінетична енергія;
m – маса кулі;
V – швидкість кулі.
Теперішнього часу у громадян набула поширення газова стволова вогнепальна зброя – газові пістолети та револьвери, споряджені речовинами сльозоточивої (лакриматори) і подразнюючої (стерніти) дії. Ця зброя, призначена для тимчасового («нелетального») ураження живої сили, за конструкцією, зовнішнім виглядом і розмірами найчастіше є аналогами відомих моделей бойової стрілецької зброї.
Газова зброя може бути споряджена і шумовими патронами для імітації стрільби. Ушкодження, які заподіюються пострілами з газової зброї зблизька, зокрема впритул, можуть призводити до тяжких поранень, навіть із смертельним результатом.
До судово-медичних особливостей огляду місця події в разі застосування вогнепальної зброї відносяться зокрема:
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 12. Судово-медична експертиза вогнестрільних ушкоджень шкіри і кісток.
Варіант оформлення результатів судово-медичного дослідження
|
Код форми за ЗКУД |
||||||||
|
Код закладу за ЗКПО |
|
Міністерство охорони здоров’я України |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 171/о Затверджена наказом МОЗ України 05.08.99 р. № 197 |
|
|
Бюро судово-медичної експертизи Управління охорони здоров’я Вінницької обласної держадміністрації, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56 |
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА
№ 3
На підставі постанови слідчого прокуратури Староміського району м. Вінниці юриста 2 класу Петрова А.А. від 18 жовтня 2013 р. № – в приміщенні навчальної кімнати № 1 кафедри патологічної анатомії, судової медицини і права Вінницького національного медичного університету ім. М. І.Пирогова
судово-медичний експерт студент 2-а групи 4-го курсу медичного факультету № 1 названого університету Руденко Т. І. провів судово-медичне дослідження зразка текстильного матеріалу № 1, препарату шкіри № 1, препарату кісток склепіння черепа № 1.
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за статтями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
Експертиза почата 18.10.2013 р.
Експертиза закінчена 18.10.2013 р.
При проведенні експертизи були присутні: −
Висновок експерта викладений на______________________аркушах.
На вирішення експертизи винесено такі питання:
Обставини справи
У постанові не викладені.
Дослідна частина
Для судово-медичної експертизи представлений препарат шкіри. Препарат знаходиться в скляній банці, ємкістю 1000 мл, заповненій прозорою безбарвною рідиною, герметично закритій поліетиленовою кришкою, на якій є паперова етикетка з цифрою «1». Препарат розпрямлений і укріплений нитками на скляній пластинці. Препарат шкіри прямокутної форми, розмірами 5х6 см, в центрі препарату є пупок. Волосяний покрив в нижньому відділі препарату у вигляді волосся завдовжки до 1 см. На препараті є ушкодження у вигляді крізного округлого отвору. Краї ушкодження розпрямлені, не зіставляються, діаметр ушкодження 0,5 см. По краю ушкодження кільце ущільненої шкіри буро-коричневого кольору, шириною 0,3 см і кільце сірої маслянистої речовини, що нашарувалася на нього, також шириною 0,2 см. Шкіра навколо ушкодження не змінена. На судово-медичну експертизу також представлений препарат кісток склепіння черепа без м’яких тканин, висушений, з паперовою етикеткою з цифрою «1», що складається з двох тім’яних кісток, верхніх відділів лобної кістки, потиличної кістки і лускових частин скроневих кісток. Розміри препарату по площині розпилу 20х12 см. Висота на площині розпилу 5,5 см. Товщина кісток по лінії розпилу 0.3-0,7 см. На правій тім’яній кістці на 3 см від стрілоподібного шва і на 2 см від вінцевого шва розташовується отвір. На зовнішній пластинці кістки отвір має округлу форму, діаметр 0,7 см, відносно рівні краї. На внутрішній пластинці ушкодження неправильно-округлої форми, діаметром 2,3 см, з нерівними вищербленими краями. Таким чином, в кістці утворений канал у вигляді усіченого конуса. Інших ушкоджень і змін на препараті не виявлено.
Експерт П І Д П И С Руденко Т. І.
ПІДСУМКИ
На підставі даних судово-медичної експертизи препарату шкіри № 1, препарату кісток склепіння черепа № 1 доходжу таких підсумків:
1. Ушкодження на шкірі є раною, тобто механічним ушкодженням її на всю товщину.
2. Ушкодження на шкірі є вогнестрільним, кульовим, на що вказує його форма, наявність пояска забруднення, пояска здирання, дефекту тканини.
3. Отвір на шкірі вхідний, на що вказує наявність дефекту тканини, пояска забруднення, пояска здирання.
4. Постріл зроблений з неблизької дистанції, на що вказує відсутність додаткових чинників пострілу або слідів їх дії навколо ушкодження.
5. Оскільки на шкірі відсутні додаткові чинники пострілу, висловитися про напрям пострілу (перпендикулярно, під кутом) неможливо.
6. Ушкодження правої тім’яної кістки є дірчастим переломом, тобто порушенням цілісності кістки у поєднанні з відсутністю фрагмента (уламка) кістки.
7. Ушкодження кістки є, вочевидь, вогнестрільним, кульовим, на що вказує округла форма пошкодження на зовнішній пластинці кістки з діаметром отвору, рівним діаметру куль середнього калібру, і канал в кістці у вигляді усіченого конуса.
8. Ушкодження на кістці є вхідним, оскільки рановий канал в кістці має форму усіченого конуса, мала основа якого знаходиться на зовнішній пластинці, а велика − на внутрішній.
Експерт П І Д П И С Руденко Т. І.
ПЕЧАТКА
Бланк виконання роботи студентом
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА № ___
На підставі ____________________________________________________________ ___________________________________________________ від __ _______ 2013 р. № ___ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
судово-медичний експерт ____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за статтями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
Експертиза почата __.___.2013 р.
Експертиза закінчена __.___.2013 р.
При проведенні експертизи були присутні: ______________________________________
Висновок експерта викладений на ______________________аркушах.
На вирішення експертизи винесено такі питання:
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Обставини справи
У постанові не викладені.
Дослідна частина
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________._________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________._________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Експерт ____________ ________________
ПІДСУМКИ
На підставі даних судово-медичної експертизи препарату шкіри № ___, препарату кісток склепіння черепу № __, доходжу таких підсумків:
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Експерт ____________ ________________
ПЕЧАТКА
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 13.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ТРАНСПОРТНОЇ ТРАВМИ
ТА ТРАВМИ ПРИ ПАДІННІ З ВИСОТИ
Зміст практичного заняття
Проведення заняття передбачене в 2-х варіантах.
Варіант А. За наявності в морзі Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи трупа загиблого від транспортної травми або при падінні з висоти студенти під керівництвом викладача проводять зовнішнє дослідження трупа, складаючи при цьому відповідний фрагмент навчального «Висновку експерта».
Варіант Б. Студенту пропонується ситуаційна задача по темі.
Питання для визначення початкового рівня знань:
1. Визначення поняття «тілесне ушкодження» (С. 131).
2.Судово-медична класифікація тілесних ушкоджень залежно від діючого фактора (С. 131-132).
3.Судово-медична класифікація тілесних ушкоджень за наслідками (С. 132).
4.Судово-медична оцінка тілесних ушкоджень (С. 132-133).
5. Анатомічні та функціональні травми (С. 195).
6. Алгоритм описання тілесних ушкоджень (С. 133).
7. Визначення поняття «травматизм», класифікація травматизму (С.149-150).
8. Судово-медичні ознаки при падінні з великої висоти (С. 147-148).
9. Судово-медичні ознаки при падінні на площині (С. 148-149).
10. Класифікація транспортної травми (С. 150).
11. Визначення поняття «автомобільна травма» (С. 151).
12. Класифікація автомобільної травми (С. 151).
13. Специфічні ушкодження при автомобільній травмі (С. 151, 154, 155).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
При огляді трупа на місці ДТП слід зважити на таке:
Спортивний травматизм класифікують за видами спорту. Хоч випадки смертельного спортивного травматизму відносно рідкі, вони виникають під час занять майже всіма видами спорту: гімнастикою, легкою і важкою атлетикою, стрибками в воду, різними видами єдиноборств (бокс, самбо, дзю-до та ін.), фехтуванням, кінним спортом, технічними видами спорту (автомобільним, мотоциклетним, водномоторним, авіаційним, парашутним і ін.), зимовими видами (хокеєм, гірськолижним и ковзанярським спортом) та багатьма іншими. Різноманітність діючих ушкоджуючих факторів призводить до значного поліморфізму спортивних ушкоджень.
Під час занять спортом у детренованих або ослаблених людей при неадекватно високих навантаженнях може наступити нагальна смерть («нагальна смерть за особливих обставин») від гострої серцево-судинної недостатності. Окремі спортсмени в період відповідальних змагань приймають стимулюючі фармакологічні засоби, заборонені міжнародними і вітчизняними спортивними правилами. Підвищена затрата енергії, до якої призводить прийом допінгу, тягне в подальшому загальну слабкість, що швидко розвивається. Наслідком можуть бути різке падіння артеріального тиску і смерть.
При судово-медичній оцінці спортивних травм важливо ретельно вивчити правила і прийоми конкретного виду спорту, з’ясувати, чи дотримувався загиблий спортсмен чи його суперник цих правил, які були реальні дії постраждалого і його суперника в момент травми, чи були забезпечені необхідні засоби і умови спортивної безпеки, чи дотримувались правила медичного контролю за станом здоров’я спортсмена при підготовці і проведенні змагань. Крім ретельного всебічного секційного дослідження трупа і гістологічного дослідження внутрішніх органів (в першу чергу серця, головного мозку, надниркових заліз, вилочкової залози) обов’язковим є судово-хімічне дослідження крові, сечі и внутрішніх органів.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 13. Судово-медична експертиза транспортної травми та травми при падінні з висоти.
Ситуаційна задача
Труп гр. А. виявлено на узбіччі дороги. При судово-медичній експертизі трупа встановлено: Одяг на всіх поверхнях з ділянками забруднення сірим пилом. На підошвах черевиків множинні паралельні глибокі подряпини, що проходять під кутом приблизно 60° до поздовжника підошви ззаду наперед, зсередини назовні. В тім’яно-потиличній ділянці голови – рана Y-подібної форми з довжиною складових 5, 3,5 та 2,3 см. Краї рани нерівні, осаднені, синцеві, дещо відшаровані від кісток, що підлягають. В глибині рани вбачаються множинні дрібні скалки скла. Дно рани утворене неушкодженим апоневрозом. На правій половині обличчя просторе садно розмірами 7х6,5 см. На спині та сідницях множинні просторі садна розмірами до 14х13 см, не вкриті кірочками, на тлі їх вбачаються множинні паралельні подряпини, орієнтовані вертикально. На тильних поверхнях обох кистей множинні дрібні садна, не вкриті кірочками, розмірами від 0,1х0,1 см до 0,9х0,6 см. По задній поверхні лівої гомілки, в верхній третині її – багряно-синюшний синець овальної форми з поздовжником, орієнтованим горизонтально, розмірами 12х8 см. Нижній край синця розташований в 25 см від рівня підошов. Визначається патологічна рухливість кісток лівої гомілки на межі верхньої і середньої третин її. В м’яких покровах голови відповідно рані в потиличній ділянці − масивний темно-червоний крововилив розмірами 13х11 см, товщиною в центрі 0,4 см. Вбачається лінійний перелом луски потиличної кістки, що проходить зверху донизу, дещо зовні всередину, переходячи на основу черепа лінія перелому роздвоюється на дві, що утворюють кут приблизно в 60°. Під павутинною мозковою оболонкою відповідно заднім поверхням півкуль мозочку та потиличних часток півкуль головного мозку множинні масивні зливні крововиливи. В стовбурі головного мозку множинні дрібновогнищеві темно-червоні крововиливи. Біля основи серця, навколо воріт легень обмежені темно-червоні крововиливи. При додаткових розрізах м’яких тканин шиї, спини, попереку, сідниць, стегон, гомілок, плечей та передпліч виявлено крововиливи дифузного характеру під передньою широкою зв’язкою хребта у його верхньо-шийному відділі. Відповідно вищеописаному синцю на лівій гомілці виявлено скалковий перелом обох гомілкових кісток Скалки мають переважно клиновидну (пірамідальну) форму з вістрями, направленими вперед, а основами назад. На передніх поверхнях кісток лінії переломів з відносно рівними краями, розташовані поперечно, на бокових поверхнях розгалужуються, проходять навскісно, з’єднуючись на задніх поверхнях кісток. М’які тканини навколо переломів оточені масивними темно-червоними крововиливами, частково розчавлені, м’язи відшаровані від кісток.
Завдання:
Варіант відповіді на ситуаційну задачу:
1. Морфологічний діагноз: Поєднана тупа травма тіла (Закрита черепно-мозкова травма: забита рана в потиличній ділянці, перелом потиличної кістки, крововиливи під оболонки та в речовину головного мозку; закрита травма хребта в шийному відділі: крововиливи під передню широку зв’язку хребта; крововиливи в воротах легень і біля основи серця, закритий скалковий перелом кісток лівої гомілки на межі верхньої та середньої третин, садна та поверхневі рани обличчя, кистей рук, синець на задній поверхні лівої гомілки).
2. Ушкодження на трупі виникли в результаті дії тупих твердих предметів, що діяли з великою силою, і в сукупності характерні для одного з видів автомобільної травми – зіткнення людини з легковим автомобілем, що рухається. Ушкодження тіла, ймовірно, виникли в результаті послідовних етапів цього виду автомобільної травми: 1 ─ удар виступаючими частинами легкового автомобіля (синець на задній поверхні лівої гомілки в поєднанні зі скалковими пірамідальними переломами кісток лівої гомілки на межі верхньої і середньої третин їх, що можна розцінювати в якості бампер-перелому, і сліди тертя на підошвах взуття, закрита травма хребта в шийному відділі як прояв хлистоподібного руху голови в момент первинного удару частинами автомобіля), 2 ─ падіння на автомобіль з ударом об частини автомобіля, що вище розташовані, можливо об лобове скло і його облямівку (закрита черепно-мозкова травма з утворенням забитої рани в потиличній ділянці голови, лінійного перелому потиличної кістки і крововиливів під м’які мозкові оболонки), 3 ─ падіння на тверде покриття дороги (дрібні садна та поверхневі забиті ранки на тильних поверхнях кистей), 4 ─ тертя внаслідок сковзання по ньому (просторі садна спини і сідниць з паралельними подряпинами на їх тлі). Травма супроводжувалася значним струсом тіла, про що свідчать крововиливи в фіксуючий апарат легень, серця.
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 14.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ТРУПІВ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Зміст практичного заняття
Варіант А. За наявності в морзі Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи трупа новонародженого студенти під керівництвом викладача проводять зовнішнє дослідження трупа, складаючи при цьому відповідний фрагмент навчального «Висновку експерта».
Варіант Б. Студенту пропонується ситуаційна задача по темі.
Питання для визначення початкового рівня знань:
8. Встановлення зрілості плода (С. 119-120).
9. Визначення поняття «живонароджений» в судовій медицині (С. 121).
10. Зовнішні ознаки живонародженості (С. 121-122).
11. Внутрішні ознаки живонародженості (С. 122).
12. Легенева плавальна проба, техніка виконання, модифікації, експертне значення (С. 122-123, 124-125).
13. Шлунково-кишкова плавальна проба, техніка виконання, експертне значення (С. 123-124, 1245-125).
14. Метод («проба») Ділона (С. 125).
15. Гістологічні ознаки живонародженості при дослідженні легень (С. 125-126).
16. Використання емісійного спектрального аналізу тканини легень для встановлення живонародженості (С. 126).
17. Використання аналізу білкових фракцій крові для встановлення живонародженості (С. 126).
18. Визначення поняття «дітовбивство» відповідно до змісту ст. 117 КК України (Блок інформації).
19. Чому здійснення дітовбивства як злочину відокремлено в Законі від здійснення вбивства? (С. 127).
20. Пасивне дітовбивство (С. 127-128).
21. Активне дітовбивство (С. 128-129).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Із загальними положеннями, що стосуються судово-медичної експертизи трупів плодів і трупів дітей, яких апріорно (умовно), ще до проведення експертизи, вважають «новонародженими», Ви можете ознайомитися у відповідному розділі підручника. В зв’язку з прийняттям Верховною Радою України у 2001 р. Кримінального Кодексу України наводимо відповідну статтю.
Стаття 117. Умисне вбивство матір’ю своєї новонародженої дитини.
Умисне вбивство матір’ю своєї новонародженої дитини під час пологів або відразу після пологів —
карається обмеженням волі на строк до п’яти років або позбавленням волі на той самий строк.
Для порівняння: за цим же Кримінальним Кодексом умисне вбивство іншої людини карається позбавленням волі на строк від семи до п’ятнадцяти років (ст.115 ч.1), а за обтяжуючих обставин – позбавленням волі на строк від десяти до п’ятнадцяти років або довічним позбавленням волі (ст.115 ч.2).
УВАГА: При засвоєнні ознак новонародженості зверніть увагу на те, що сама пуповина не є ознакою новонародженості, а тільки соковита пуповина без явних ознак демаркаційного кільця, або пуповина, що з’єднана з послідом.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 14. Судово-медична експертиза трупів новонароджених.
Ситуаційна задача
Труп немовляти виявлено на смітнику. При судово-медичній експертизі трупа встановлено: Довжина тіла 49 см. Маса тіла 2910 г. Волосся на голові густе, завдовжки до 2,5 см. На волосистій частині голови в тім’яній ділянці справа припухлість туго-еластичної консистенції, діаметром до 7 см, висотою до 1,5 см. Розміри голови: окружність 35 см, великий косий розмір 12,5 см, прямий 11,5 см, великий поперечний 8,5 см, ширина плічок 12 см, стегон 8,5 см. Окружність грудей 29 см, живота 28 см. Хрящі вушних раковин і носа щільні, еластичні. На шкірі густі помарки підсохлих крові та темно-зеленої речовини. Шкіра еластична. У природних складках шкіри − первородне мастило. По середній лінії живота в 4,3 см від мечоподібного відростка грудини і в 4,1 см від верхнього краю лобкового зчленування розташоване пупкове кільце, від якого відходить пуповина, шкіра навколо кільця не змінена. Пуповина завдовжки 45 см, шириною до 1,5 см. Пуповина волога, блискуча, драглиста, вільний край її нерівний, підсохлий. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, за жіночим типом, великі статеві губи прикривають малі. Відхідник зяє, шкіра навколо нього вкрита темно-зеленою речовиною, що підсохнула. Хрящі носа і вушних раковин еластичні, щільні на дотик. Пушкове волосся виражене лише в міжлопатковій ділянці. Нігті на пальцях рук заходять за кінчики пальців, на ногах досягають кінчиків, тверді. На зовнішній поверхні лівого стегна в нижній третині декілька саден невизначеної форми, розмірами від 0,1х0,1 см до 0,4х0,3 см. По передній поверхні правого колінного суглоба синець овальної форми, розмірами 1,1х0,9 см буро-червоного кольору. На поперечних розрізах нижніх епіфізів стегнових кісток в центрі на тлі перлового хряща спостерігаються ділянки червоного кольору, шорсткі на вигляд, діаметром до 0,9 см. Підшкірно-жировий шар на грудях і животі по 0,3 см. Легені розпрямлені, виповнюють плевральні порожнини, не спадаються. Шлунок роздутий. При зануренні у воду органокомплекса шиї і грудей він плаває, плавають також кожна легеня окремо, долі і шматочки їх. Шлунок, перев’язаний біля входу і виходу, при зануренні у воду плаває, тонка кишка плаває в проксимальних відділах, в дистальних тоне, як і товста кишка. У верхній третині стравоходу на рівні надгортанника щільно вставлений жмут з аркуша журнального паперу розміром 20х15см. На слизовій оболонці стравоходу відповідно жмуту спостерігаються темно-червоні крововиливи діаметром від 0,2 см до 0,9 см. Під плеврою легенів множинні точкові крововиливи. На розрізі тканина легенів повнокровна, однорідна. Під зовнішньою оболонкою серця поодинокі темно-червоні точкові крововиливи. У просвіті шлунку невелика кількість білястого слизу. В тонкій кишці сліди однорідного сіро-жовтого вмісту, в товстій кишці − густий темно-зелений кал. У м’яких покривах черепа з внутрішньої сторони в тім’яній ділянці справа підшкірна клітковина набрякла, потовщена, з численними точковими крововиливами. Судово-гістологічний висновок: легені, що дихали, виражене венозне повнокров’я внутрішніх органів. Судово-цитологічний висновок: у помарках зі шкіри і у вмісті кишечника спостерігаються елементи, характерні для меконію: меконієві тільця, глибки нейтрального жиру, пушкове волосся, плоский без’ядерний епітелій, кристали жовчних кислот.
Завдання:
Варіант відповіді на ситуаційну задачу:
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 15.
ОГЛЯД ТРУПА НА МІСЦІ ПОДІЇ З ПОДАННЯМ
ПОПЕРЕДНІХ ВИСНОВКІВ
Зміст практичного заняття
Проведення заняття передбачене в 2-х варіантах.
Варіант А. Студенти під керівництвом викладача проводять огляд трупа в секційній Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи, складаючи відповідний протокол і формулюючи попередні висновки.
Варіант Б. Студенту пропонується ситуаційна задача по темі.
Питання для визначення початкового рівня знань:
1. Заходи експерта або лікаря (спеціаліста в галузі судово-медичної експертизи) на місці події при сумнівах, що перед ним мертва людина (С. 48).
2. Встановлення факту смерті на місці події (С. 67).
3. Суправітальні реакції і їх судово-медичне значення (С. 93).
4. Феномен ідемускулярної пухлини і його судово-медичне значення (С. 93).
5. Визначення терміну настання смерті за реакцією зіниць на електроподразнення (С. 100-101).
6. Дослідження посмертної реакції зіниць на хімічне подразнення (С. 101-102).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Згідно ст. 238 КПК України огляд трупа слідчим, прокурором проводиться за обов’язкової участі судово-медичного експерта або лікаря, якщо вчасно неможливо залучити судово-медичного експерта. Огляд трупа може здійснюватися одночасно з оглядом місця події; після огляду труп підлягає обов’язковому направленню для проведення судово-медичної експертизи для встановлення причини смерті. Тобто у відповідності з існуючим українським законодавством будь-який лікар, незалежно від його спеціальності, може бути залучений до участі в огляді місця події і трупа на місці його виявлення. Дані огляду, проаналізовані медиком, допомагають слідчому з’ясувати сутність випадку (пригоди), місце і час його, характер, походження і механізм утворення ушкоджень, виявлених на трупі, деякі інші обставини. Винятково важливе значення ці дані мають у випадках особливо тяжких злочинів – вбивств, оскільки з урахуванням цієї інформації слідчий оперативно висуває версії щодо події, осіб, що скоїли злочин, а також про окремі обставини пригоди.
Некомпетентне поводження лікаря під час огляду трупа та місця події може значно ускладнити подальшу роботу слідчого і стати причиною серйозних помилок як у ході розслідування пригоди, так і при проведенні судово-медичної експертизи трупа.
.
Оглядають місце події у присутності не менш як двох понятих – незаінтересованих у справі дієздатних осіб. Поняті мають право звертати увагу слідчого на будь-які обставини, що стосуються слідчих дій, та висловлювати зауваження з приводу виконаного, які обов'язково заносяться до протоколу. Водночас вони зобов’язані бути присутні при проведенні огляду, хоча й не беруть участі в ньому, та скріпити своїми підписами протоколи. Для участі в огляді слідчий може запросити фахівців, які не заінтересовані у результатах справи.
ЗАПАМ’ЯТАЙТЕ: Огляд місця події і трупа на місці його виявлення організує і проводить слідчий або прокурор (а не лікар).
Беручи участь в огляді місця події і трупа на місці його виявлення, судово-медичний експерт або лікар-спеціаліст в галузі судово-медичної експертизи вирішує такі задачі:
встановлює факт смерті і виявляє судово-медичні ознаки, що дозволяють судити про час її настання;
допомагає слідчому провести правильний і послідовний огляд трупа;
надає допомогу слідчому у виявленні і вилученні слідів, схожих на кров, волосся, сперму і інші виділення людини, а також отруйних, токсичних і т.ін. речовин, предметів, знаряддя злочину тощо;
допомагає слідчому в описуванні результатів огляду трупа і речових доказів біологічного походження в протоколі огляду місця події, який складає слідчий;
висловлює попереднє міркування (в усній і конфіденційній формі) щодо характеру, походження, механізму утворення і давності виявлених ушкоджень, а також стосовно інших питань, що виникають у слідчого;
при необхідності консультує слідчого щодо формулювання питань, які підлягають вирішенню при експертизі (дослідженні) трупа в морзі.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 15. Огляд трупа на місці події з поданням попередніх висновків.
ВАРІАНТ А. (Заняття в секційній Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи).
Зразок фрагменту протоколу огляду місця події з описом трупа на місці його виявлення
Огляд проведений при природному освітленні, ясній сонячній погоді, при температурі +15 °С. Огляд початий о 9-00. Труп лежить на підлозі на спині. Тім’яна частина голови знаходиться на відстані 67 см від вхідних дверей. Підошовні поверхні стоп на відстані 305 см від стіни під центром вікна, яке знаходиться навпроти вхідних дверей. Голова схилена вправо. Праве плече лежить на грудях, рука зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом так, що згинальна поверхня передпліччя лежить на передній поверхні живота, кисть стиснута в кулак. Ліва рука випрямлена і лежить на підлозі вздовж тулуба, пальці кисті стиснуті в кулак. Ноги випрямлені, торкаються підлоги задніми поверхнями і дещо розведені, таким чином, що стопи знаходяться на відстані 25 см одна від одної. На трупі: брюки спортивні сині, плавки білі бавовняні, шкарпетки сірі бавовняні, кросівки білі шкіряні. Одяг на трупі розташований в звичайному порядку, ношений, без пошкоджень. Труп особи чоловічої статі, правильної статури, середньої угодованості. Довжина тіла 175 см, зовнішній вигляд відповідає паспортному віку (56 років). Труп охолоджений рівномірно. Трупне заклякання добре і рівномірно виражене в м’язах обличчя, шиї, рук і ніг. Трупні плями сіро-лілові, суцільні, розташовуються переважно на задній поверхні тіла, при натисканні на них не змінюються. Ознаки гниття не виражені. Шкірні покриви без забруднень і мацерації. На волосистій частини голови пошкоджень не виявлено. Обличчя синюшне. Очі закриті, рогівки прозорі, зіниці по 0,5 см в діаметрі кожна, сполучні оболонки повік і очних яблук вологі, без крововиливів. Отвори носа вільні. Рот закритий. Перехідна облямівка губ світло-коричнева, синюшна, слизова оболонка губ без ушкоджень. Слизова оболонка рота світло-сіро-синюшна. Зуби без пошкоджень. Язик розташований в порожнині рота. У ротовій порожнині стороннього вмісту немає. Вушні раковини правильної форми, шкіра за ними без ушкоджень. Зовнішні слухові проходи вільні. Шия середньої довжини і товщини, ушкоджень на ній не виявлено. Грудна клітка правильної форми, симетрична, пружна. При натискуванні на неї з отворів рота і носа відчувається запах алкоголю. Живіт симетричний, на рівні реберних дуг. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Шкіра промежини чиста. Відхідник зімкнутий. Кістково-суглобовий апарат рук і ніг на дотик цілий. На тильній поверхні правої кисті в ділянці ІІ пальця синець овальної форми фіолетового кольору, розмірами 2,5х3 см. На передній поверхні лівого стегна в середній третині аналогічної форми і кольору синець, розмірами 3х1,5 см. На тильній поверхні лівої стопи садно розмірами 1х0,6 см під щільною темно-коричневою кірочкою, яка розташована нижче за рівень оточуючих тканин; садно розташовується на тлі жовто-зеленого синця невизначеної форми розмірами 2,5х4 см. Яких-небудь інших ушкоджень або особливостей в умовах первинного огляду трупа на місці його виявлення не встановлено. Підлога під трупом не відрізняється зовнішнім виглядом від підлоги на ділянках, що прилягають.
Попередні висновки (висловлюються лікарем-спеціалістом в галузі судової медицини слідчому конфіденційно, в усній формі):
Наявність чітких проявів трупних змін (трупні плями в 3-ій стадії, виражене трупне заклякання) дозволяють достовірно констатувати смерть. Вік померлого, відсутність явних ушкоджень (окрім відносно невеликих синців і саден на кінцівках), відсутність ознак дії зовнішніх чинників, таких як електрика, отрута, граничні температури, відсутність видових ознак якого-небудь виду асфіксії, зовнішніх патологічних проявів дають підстави припустити, що смерть настала раптово унаслідок внутрішньої патології (найімовірніше, серцево-судинної). Ступінь розвитку трупних явищ, з урахуванням температурних умов місця виявлення трупа, відповідає давності смерті в межах 1-2 діб. Запах етилового спирту з отворів рота і носа вказує на прийом незадовго до смерті алкогольних напоїв. Можна порадити слідчому з’ясувати у родичів і близьких покійного, чи не страждав він якими-небудь хронічними захворюваннями, чи не скаржився останнім часом на які-небудь прояви серцево-судинних захворювань (підвищення артеріального тиску, болі в ділянці серця, перебої серцевого ритму), чи не лікувався останнім часом амбулаторно, стаціонарно, чи не звертався до лікаря, якщо так, то з якого приводу, чи приймав ліки останнім часом, з якого приводу; встановити, чи є в будинку які-небудь медичні документи, амбулаторна картка, кардіограми, за наявності таких ─ вилучити їх і направити разом з трупом для з’ясування катанамнезу. На місці події не виявлені які-небудь сліди біологічного походження, так що немає необхідності вилучати що-небудь для лабораторних судово-медичних досліджень.
У письмовому відношенні щодо судово-медичного дослідження трупа слідчому можна порадити поставити стандартний об’єм питань (Яка причина смерті? Чи є на трупі тілесні ушкодження механічного походження, якщо так, яка їх локалізація, характер, походження, давність виникнення, причинний зв’язок із смертю, ступінь тяжкості? Наявність алкоголю в крові і сечі трупа).
ВАРІАНТ Б. (Заняття в навчальній кімнаті за відсутності трупа).
Студенти вирішують ситуаційні задачі з послідуючим обговоренням.
Ситуаційна задача
Місце виявлення трупа − ділянка берега ставка. На відстані 1,5 м від берега лежить на животі труп жінки 25-30 років на вигляд. Біля трупа на піску є недопалок сигарети «Прима» а також вогка пляма бурого кольору. На трупі сукня, бюстгальтер, білі труси-плавки. На ногах шкіряні босоніжки. На спинці сукні пошкодження неправильно-округлої форми з дефектом тканини розмірами 0,8х0,9 см. По краях пошкодження наліт світло-сірого кольору загальною площею 4х3 см. Тут же, на площі 10х8 см, множинні сіро-коричневі часточки квадратної форми, розмірами близько 0,1х0,1 см; при дотику розжареною голкою часточка миттєво спалахує. По краю пошкодження сукня просочена кров’ю у вигляді плями розмірами 7х3 см. На сукні попереду щілиноподібне пошкодження завдовжки 1,5 см з бахромчастими краями, без явного дефекту тканини. Тканина навколо просочена кров’ю на ділянці розмірами 15х10 см. Шкірні покриви мармурової блідості. Сполучні оболонки повік бліді. Труп рівномірно холодний. Трупне заклякання добре виражене в м’язах обличчя, шиї, рук і ніг. Трупні плями блідо-фіолетові, обмежені, при дозованому натисканні динамометром з силою 2 кг/см2 зникають і відновлюються через 5 хв. Ознаки гниття відсутні. Ректальна температура +26 °С.
Завдання:
Варіант відповіді на ситуаційну задачу:
Наявність виражених трупних змін (трупне заклякання, трупні плями) є підставою для констатації біологічної смерті.
Ступінь розвитку трупних змін (охолодження трупа до 26° С, трупні плями в другій фазі першої стадії, рівномірно виражене трупне заклякання, відсутність ознак гниття на трупі) з урахуванням умов і обставин виявлення трупа указують на те, що смерть жінки настала за 8-12 год до початку огляду.
Наявність тілесного ушкодження з характерними ознаками наскрізного, кульового вогнестрільного поранення грудей у поєднанні із зовнішніми ознаками крововтрати (блідість шкірних покривів, сполучних оболонок вік, ненасичені трупні плями) дозволяють запідозрити це пошкодження як імовірну причину смерті.
З місця події слід вилучити недопалок з метою проведення експертизи по виявленню на нім слини з визначенням її групових та індивідуалізуючих властивостей, а також ґрунт з ділянки плями, схожої на слід крові, для встановлення природи речовини, що її утворила.
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 16.
МЕТОДИКА СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ ПОТЕРПІЛИХ,
ОБВИНУВАЧЕНИХ ТА ІНШИХ ОСІБ
Зміст заняття
Заняття проводиться у відділі судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачених та інших осіб Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи. У присутності студентів і за їх участю викладач проводить демонстраційну експертизу потерпілого. Кожен студент в робочому зошиті складає протокольну частину «Висновку експерта».
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Судово-медична експертиза потерпілого, обвинуваченого чи ін. осіб характеризується різноманітністю приводів; такі експертизи мають свої особливості, іноді принципові. Підставою для проведення експертизи є «Постанова» (документ, що містить рішення слідчого, прокурора) або «Ухвала» (рішення суду). Результати судово-медичної експертизи оформлюють документом, який має назву «Висновок експерта». Нагадуємо, що такий документ як «Акт судово-медичного обстеження» чинним Кримінальним процесуальним кодексом України (2012 р.) не передбачений.
Нормативно-правовими актами, що регулюють проведення судово-медичної експертизи живих осіб є Закони України: Конституція (Основний Закон)України, Закон України «Про судову експертизу» (1996 р.), «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (1992), Кримінальний кодекс України (2001 р.), Кримінальний процесуальний кодекс України (2012 р.), а також відомчі інструкції та правила («Інструкція про призначення та проведення судових експертиз та експертних досліджень» МЮ України, «Інструкція про проведення судово-медичних експертиз», «Правила судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень», «Правила проведення судово-медичних експертиз (обстежень) з приводу статевих станів в бюро судово-медичної експертизи» МОЗ України тощо).
Судово-медична експертиза живої особи здійснюється, як правило, в приміщенні відділу судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачених та інших осіб бюро судово-медичної експертизи або в кабінеті амбулаторного прийому районного (міжрайонного) відділення згадуваного бюро. Не виключене проведення експертизи в кабінеті слідчого, в місцях взяття під варту або позбавлення волі. В стаціонарі лікувально-профілактичного закладу експертиза здійснюється за узгодженням з лікуючим лікарем (тобто, якщо дозволяє стан здоров’я обстежуваного). У виняткових випадках експертиза здійснюється вдома у обстежуваного. При проведенні судово-медичної експертизи можуть бути присутніми: слідчий (за винятком проведення експертизи особи протилежної статі, коли це супроводжується її оголенням), обвинувачений або інша особа (тільки з дозволу слідчого), лікарі лікувально-профілактичних закладів (з дозволу слідчого). Експертизу осіб, які не досягли 16 років, проводять у присутності батьків або дорослих осіб, що їх замінюють, або педагога. Експертиза складається з таких основних етапів:
ознайомлення з документом про призначення експертизи («Постановою», «Ухвалою»);
встановлення особи потерпілого, обвинуваченого чи ін.;
з’ясування обставин справи; опитування обстежуваного, виклад його скарг;
вивчення медичних документів, якщо такі подані слідчими органами (приймати документи безпосередньо від обстежуваного забороняється);
обстеження особи, що підлягає експертизі, з детальним описом ушкоджень, змін, особливостей організму тощо;
проведення консультацій з лікарями-фахівцями та лабораторних, інструментальних, стаціонарних обстежень (при необхідності); додаткове вивчення матеріалів кримінального провадження чи цивільного провадження та медичних документів (при необхідності);
остаточне оформлення «Висновку експерта» (складання підсумків).
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 16. Методика судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачених та інших осіб.
Варіант складання протокольної частини «Висновку експерта»
|
Код форми за ЗКУД |
||||||||
|
Код закладу за ЗКПО |
|
Міністерство охорони здоров’я України |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 171/о Затверджена наказом МОЗ України 05.08.99 р. № 197 |
|
|
Бюро судово-медичної експертизи Управління охорони здоров’я Вінницької обласної держадміністрації, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56 |
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА № 1803
На підставі постанови слідчого Замостянського РВ УМВС України у Вінницькій області капітана міліції Слободянюка С. О. від 15.11.2013 р. № –
у приміщенні відділу судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачених та ін. осіб Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи
судово-медичний експерт студент 2-Б групи 4-го курсу медичного факультету № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова Руденко Т. І. провів судово-медичну експертизу гр. Каріченка Миколи Михайловича, 1980 р. народження, що проживає за адресою: м. Вінниця, вул. Соборна, д.5, кв.1, що пред’явив паспорт АА 743312, виданий Ленінським РВ УМВС 15.04.2000 р., приватного підприємця.
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за статтями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
При проведенні експертизи були присутні: −
Експертиза почата 15.11.2013 р. в 9-00.
Експертиза закінчена 15.11.2013 р.
Висновок експерта викладений на ___________________________________ аркушах.
На вирішення експертизи винесені такі запитання:
На вирішення експертизи винесено такі питання:
Встановити характер і ступінь тяжкості тілесних ушкоджень.
Обставини справи:
З постанови відомо, що «тілесні ушкодження 15.04.2013 р. близько 01 години ночі на вул. Київській наніс невідомий». Зі слів обстежуваного, в ніч з 14 на 15 листопада 2013 р. близько 1 год ночі його вдарили рукою по обличчю, ногою по спині. Після удару відчував себе погано, його нудило. За меддопомогою звернувся в травмпункт Вінницької міської клінічної лікарні № 2. На момент обстеження скаржиться на біль в місцях ударів, головний біль, нудоту, відчуття шуму у вухах.
Дані обстеження: На слизовій оболонці нижньої губи відповідно боковому різцю і іклу правої сторони ─ поверхнева ранка невизначеної форми, розмірами 1х0,3 см, покрита білястою ніжною плівкою. На спині по середній лінії, на межі з поперековою ділянкою, розташоване садно невизначеної форми, розмірами 1,5х1,5 см, покрите кірочкою, що формується. Садно розташоване на тлі синця трикутної форми з основою, обернутою донизу, червоно-лілового кольору, розмірами 6х1,5 см. Інших ушкоджень обстежуваний не пред’являє. У зв’язку з тим, що обстежуваний має намір госпіталізуватися в нейрохірургічне відділення МКЛ № 2 м. Вінниці, йому запропоновано повторно звернутися до експерта після вирішення питання про госпіталізацію.
Експерт П І Д П И С Руденко Т. І.
Бланк виконання роботи студентом
ВИСНОВОК ЕКСПЕРТА № _____
На підставі постанови______________________________________________ ____________________________________________________ від __.__.2013 р. № ____
у приміщенні _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________
судово-медичний експерт ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ провів судово-медичну експертизу___________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
З правами та обов’язками експерта, що передбачені ст. 69 КПК України, ознайомлений(і).
За відмову від виконання покладених на мене (нас) обов’язків або за завідомо неправдивий висновок експерта, розголошення даних досудового слідства або дізнання несу(емо) відповідальність за статтями 384, 385, 387 Кримінального кодексу України.
Експерт(и) (ПІДПИС)
При проведенні експертизи були присутні: −
Експертиза почата 5.09.2013 р. в 9-00.
Експертиза закінчена 5.09.2013 р.
Висновок експерта викладений на ___________________________________ аркушах.
На вирішення експертизи винесені такі запитання:
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________.
Обставини справи:
______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Дані обстеження: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Експерт _____________ ___________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 17-18.
ДЕМОНСТРАЦІЙНЕ ПРОВЕДЕННЯ ЕКСПЕРТИЗИ ПОТЕРПІЛОГО
З ВИЗНАЧЕННЯМ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
ТІЛЕСНОГО УШКОДЖЕННЯ
Зміст практичного заняття
Заняття проводиться у відділі судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачених та інших осіб Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи. У присутності студентів і за їх участю викладач проводить демонстраційну експертизу потерпілого. Кожен студент в робочому зошиті складає «Висновок експерта». У другому варіанті проведення заняття (у навчальній кімнаті) студенту пропонується ситуаційна задача.
Питання для визначення початкового рівня знань:
1. Класифікація тілесних ушкоджень за КК України (С. 335, Блок інформації).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Серед різновидів судово-медичної експертизи живих осіб найчастішим є експертиза з приводу визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень. Заподіяння тілесних ушкоджень – один з досить складних для юридичного та судово-медичного аналізу злочинів проти життя та здоров’я особи. Для встановлення характеру і тяжкості тілесних ушкоджень призначення експертизи є обов’язковим (ст. 69 Карного процесуального кодексу України (2012 р.). Тлумачення терміну «тілесні ушкодження» викликає певні труднощі. У вітчизняній юридичній практиці під тілесними ушкодженнями розуміють порушення анатомічної цілісності тканин, органів, а також їх функцій, що виникають внаслідок дії одного чи кількох зовнішніх ушкоджуючих факторів: фізичних, хімічних, біологічних, психічних. Юридичний смисл встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень полягає в тому, що правова кваліфікація дій обвинуваченого (а отже і суворість покарання) залежить від розмірів шкоди, завданої здоров’ю потерпілого.
Згідно КК України розрізняють тілесні ушкодження (не «пошкодження»!) трьох ступенів тяжкості.
Стаття 121. Умисне тяжке тілесне ушкодження.
1. Умисне тяжке тілесне ушкодження, тобто умисне тілесне ушкодження, небезпечне для життя в момент заподіяння, чи таке, що спричинило втрату будь-якого органу або його функції, психічну хворобу або інший розлад здоров’я, поєднаний зі стійкою втратою працездатності не менш як на одну третину, або переривання вагітності чи непоправне знівечення обличчя, –
карається позбавленням волі на строк від п’яти до восьми років.
2. Умисне тяжке тілесне ушкодження, вчинене способом, що має характер особливого мучення, або вчинене групою осіб, а також з метою залякування потерпілого або інших осіб, або вчинене на замовлення, або спричинило смерть потерпілого, –
карається позбавленням волі на строк від семи до десяти років.
Стаття 122. Умисне середньої тяжкості тілесне ушкодження.
1. Умисне середньої тяжкості тілесне ушкодження, тобто умисне ушкодження, яке не є небезпечним для життя і не потягло за собою наслідків, передбачених у статті 121 цього Кодексу, але таке, що спричинило тривалий розлад здоров’я або значну стійку втрату працездатності менш як на одну третину, –
карається виправними роботами на строк до двох років або обмеженням волі на строк до трьох років, або позбавленням волі на строк до трьох років.
2. Ті самі дії, вчинені з метою залякування потерпілого або його родичів чи примусу до певних дій; –
караються позбавленням волі від трьох до п’яти років. Стаття 125. Умисне легке тілесне ушкодження.
1. Умисне легке тілесне ушкодження, –
карається штрафом до п’ятдесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або громадськими роботами на строк до двохсот годин, або виправними роботами на строк до одного року.
2. Умисне легке тілесне ушкодження, що спричинило короткочасний розлад здоров’я або незначну втрату працездатності, –
карається громадськими роботами на строк від ста п’ятдесяти до двохсот сорока годин або виправними роботами на строк до одного року, або арештом на строк до шести місяців, або обмеженням волі на строк до двох років.
Стаття 126. Побої і мордування.
1. Умисне завдання удару, побоїв або вчинення інших насильницьких дій, які завдали фізичного болю і не спричинили тілесних ушкоджень, –
карається штрафом до п’ятдесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або громадськими роботами на строк до двохсот годин, або виправними роботами на строк до одного року.
2. Ті самі діяння, що мають характер мордування, вчинені групою осіб, або з метою залякування потерпілого чи його близьких, –
караються обмеженням волі на строк до п’яти років або позбавленням волі на той самий строк.
Під ударом в юридичній практиці в даному контексті розуміють одноразовий різкий вплив на тіло людини за допомогою певного предмета або частини тіла – руки, ноги, голови, що завдає фізичного болю. Побої – це багаторазове (два і більше) завдання ударів по тілу потерпілого, яке не спричинило тілесних ушкоджень. Інші насильницькі дії – це дії, крім удару та побоїв, які можуть полягати, зокрема, у щипанні, викручуванні кінцівок, защемленні тієї чи іншої частини тіла за допомогою будь-яких пристроїв, здушування шиї, виривання волосся, дії на тіло термічними факторами тощо. Під фізичним болем розуміється такий психічний стан особи, який характеризується стражданням, спричиненими фізичним впливом на його тіло. Якщо удар, побої або інші насильницькі дії не завдали потерпілому фізичного болю і не спричинили тілесних ушкоджень, вони не визнаються злочином. Характеру мордування удари, побої або інші насильницькі дії набувають тоді, коли вони полягають у багаторазовому або тривалому спричиненні болю (щипання, шмагання, завдання численних, але невеликих ушкоджень тупими чи гостроколючими предметами, дія термічних факторів та інші аналогічні дії).
Стаття 127. Катування.
1. Катування, тобто умисне заподіяння сильного фізичного болю або фізичного чи морального страждання шляхом нанесення побоїв, мучення або інших насильницьких дій з метою спонукати потерпілого або іншу особу вчинити дії, що суперечать їх волі, –
карається позбавленням волі на строк від трьох до п’яти років.
караються позбавленням волі на строк від п’яти до десяти років.
Мучення, або заподіяння мук, – це дії, пов’язані з тривалим позбавленням людини їжі, пиття чи тепла, утримання її в шкідливих для здоров’я умовах (наприклад, в умовах, які позбавляють людину можливості використання будь-якого із її природних почуттів – зору, слуху, просторової або часової орієнтації тощо). До інших насильницьких дій можуть бути віднесені різні посягання на статеву недоторканість особи, дії, характерні для мордування, а також інші подібні дії, серед яких найбільш поширеними є підвішування тіла, придушування, тривала ізоляція, вплив на людину постійним та голосним звуком, примушуванням їсти неїстівні речовини тощо. Усі подібні дії супроводжуються стресом, почуттям жаху чи неспокою і здатні принизити особу, зламати її морально.
Кримінальний Кодекс України також призначає покарання за умисне тяжке тілесне ушкодження, заподіяне у стані сильного душевного хвилювання (ст. 123); умисне заподіяння тяжких тілесних ушкоджень у разі перевищення меж необхідної оборони або у разі перевищення заходів, необхідних для затримання злочинця (ст. 124); за необережне тяжке або середньої тяжкості тілесне ушкодження (ст. 128).
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 17. Демонстраційне проведення експертизи потерпілого з визначенням ступеня тяжкості тілесного ушкодження.
Ситуаційна задача
З Постанови слідчого відомо, що «18.11.2013 р. приблизно о 6 год. ранку під час сімейної сварки гр. Борисов П. З. отримав поранення лівої руки кухонним ножем». Зі слів потерпілого: вранці, під час сварки, при спробі відібрати ніж, йому порізали ліву руку. Меддопомога була надана бригадою швидкої допомоги. Сусіди викликали також міліцію, у супроводі співробітників якої потерпілий був доставлений для судово-медичного обстеження. На момент обстеження потерпілий скаржиться на біль в місці ушкодження. Дані судово-медичного обстеження: На лівому передпліччі в нижній третині його бинтова циркулярна пов’язка, просочена підсохлою кров’ю. Після зняття пов’язки на розгинальній поверхні лівого передпліччя в нижній третині вбачається рана веретеноподібної форми. При зведених краях рана набуває форми відрізка прямої лінії, розташованої уздовж передпліччя. Довжина рани при зведених краях 5,3 см; при тих, що розійшлися, довжина рани дорівнює 4,7 см, а відстань між краями в центрі рани, в місці їх найбільшого розходження − 1,5 см. Дно рани утворене м’язовою тканиною. З рани виділяється рідка кров в помірній кількості. Краї рани рівні, не здерті. Кінці рани при помірно розведених краях набувають гострокутної форми. В ділянці кінців вбачаються надрізи шкіри, орієнтовані відповідно поздовжнику рани, завдовжки біля верхнього кінця 0,7 см, біля нижнього 0,8 см. Ознаки запальної реакції не виражені. Рухи пальців і рухи кисті в променевозап’ястковому суглобі збережені, дещо обмежені, за словами обстежуваного, через болісність.
Завдання: визначити характер тілесних ушкоджень, їх походження, давність виникнення, ступінь тяжкості з обґрунтуванням.
Варіант відповіді на ситуаційну задачу
На момент судово-медичної експертизи гр. Борисова П. З. у нього виявлена рана лівого передпліччя. Властивості рани (веретеноподібна форма при краях, що розійшлися, і у вигляді відрізка прямої лінії при зведених, переважання довжини над глибиною, рівні, не здерті краї, гострокутні кінці з надрізами-насічками) свідчать про те, що вона заподіяна предметом, який має ріжучі властивості. Відсутність ознак загоєння рани узгоджується з обставинами справи, з яких відомо, що пошкодження було заподіяне за декілька годин до обстеження. Ушкодження відноситься до легких тілесних ушкоджень, що спричинили короткочасний розлад здоров’я тривалістю понад шість днів, але не більше ніж три тижні (п. 2.3.3. Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень).
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 19.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА,
СТАТЕВИХ СТАНІВ, СТАТЕВИХ ЗЛОЧИНІВ, ВІКУ
Зміст практичного заняття
Студенту пропонується ситуаційна задача по темі.
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Розділ IV КК України «Злочини проти статевої свободи та статевої недоторканності особи» складають п’ять статей. Подаємо їх з необхідними коментаріями.
Стаття 152. Зґвалтування
1. Зґвалтування, тобто статеві зносини із застосуванням фізичного насильства, погрози його застосування або з використанням безпорадного стану потерпілої особи, —
карається позбавленням волі на строк від трьох до п’яти років.
2. Зґвалтування, вчинене повторно або особою, яка раніше вчинила будь-який із злочинів, передбачених статтями 153-155 цього Кодексу, —
карається позбавленням волі на строк від п’яти до десяти років.
3. Зґвалтування, вчинене групою осіб, або зґвалтування неповнолітньої або неповнолітнього —
карається позбавленням волі на строк від семи до дванадцяти років.
4. Зґвалтування, що спричинило особливо тяжкі наслідки, а також зґвалтування малолітньої або малолітнього, —
карається позбавленням волі на строк від восьми до п’ятнадцяти років.
Звернемо увагу на те, що відміну від положень попереднього Кримінального Кодексу (1961 р.) об’єктом зґвалтування може бути не тільки особа жіночої статі, але і чоловічої.
Стаття 153. Насильницьке задоволення статевої пристрасті неприродним способом
1. Задоволення статевої пристрасті неприродним способом із застосуванням фізичного насильства, погрози його застосування або з використанням безпорадного стану потерпілої особи, —
карається позбавленням волі на строк до п’яти років.
2. Те саме діяння, вчинене повторно, або групою осіб, або особою, яка раніше вчинила будь-який із злочинів, передбачених статтями 152 або 154 цього Кодексу, а також вчинене щодо неповнолітньої або неповнолітнього, —
карається позбавленням волі на строк від трьох до семи років.
3. Те саме діяння, вчинене щодо малолітньої або малолітнього, якщо воно спричинило особливо тяжкі наслідки, —
карається позбавленням волі на строк від восьми до дванадцяти років.
Термінологічно важливо, що в сучасній експертній практиці не вживається термін «статевий акт в збоченій формі», а існує поняття «задоволення статевої пристрасті неприродним способом». Диспозиція ст. 153 КК України, як видно, передбачає покарання як за насильницькі гомосексуальні дії (незалежно від статі партнерів), так і за насильницьке задоволення статевої пристрасті в неприродний спосіб у гетеросексуальних партнерів.
Стаття 154 КК України (примушування до вступу в статевий зв’язок).
(Судово-медичного аспекту не має)
Стаття 155. Статеві зносини з особою, яка не досягла статевої зрілості
1. Статеві зносини з особою, яка не досягла статевої зрілості, —
караються обмеженням волі на строк до трьох років або позбавленням волі на той самий строк.
2. Ті самі дії, вчинені батьком, матір’ю або особою, що їх замінює, або якщо вони потягли безплідність чи інші тяжкі наслідки, −
караються позбавленням волі на строк від трьох до п’яти років.
Потерпілим від злочину є особа жіночої або чоловічої статі, яка не досягла статевої зрілості; питання про досягнення якої вирішується в кожному конкретному випадку на підставі висновку судово-медичної експертизи, яка за таких обставин є обов’язковою. Статеві зносини у даному разі не поєднуються із застосуванням фізичного насильства, погрозою його застосування або з використанням безпорадного стану потерпілої особи. Суб’єкт злочину – особа чоловічої або жіночої статі, якій виповнилося 16 років. До тяжких наслідків відносять, крім безплідності, тяжке тілесне ушкодження, смерть або самогубство потерпілої особи, зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби.
Стаття 156. Розбещення неповнолітніх
1. Вчинення розпусних дій щодо особи, яка не досягла шістнадцятирічного віку, —
карається арештом на строк до шести місяців або обмеженням волі на строк до трьох років.
2. Ті ж самі дії, вчинені щодо малолітньої особи батьком, матір’ю або особою, що їх замінює, —
караються обмеженням волі на строк до п’яти років або позбавленням волі на строк до трьох років.
Згідно діючого КК України не вважаються статевими злочинами зараження венеричною хворобою і ВІЛ. Кримінальна відповідальність за це винесена в розділ II КК України «Злочини проти життя та здоров’я особи» (ст.ст.133 та 130 відповідно).
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 18. Судово-медична експертиза статевих станів, статевих злочинів, віку.
Ситуаційна задача
В результаті опитування неповнолітньої С. стало відомо, що напередодні, коли дівчинка ще знаходилася в ліжку, в кімнату прийшов сусід, ліг біля неї, намагався ввести свій статевий орган їй в піхву. Відчувала біль між ногами, згодом виявила кров на внутрішніх поверхнях стегон. Дані судово-медичного обстеження: Загальний вигляд відповідає віку дівчинки. Вторинні статеві ознаки слабо виражені. Яких-небудь пошкоджень на тілі не виявлено. Зовнішні статеві органи розвинені і сформовані правильно. Великі статеві губи прикривають малі. Слизова оболонка входу в піхву світло-червоного кольору. На слизовій оболонці піхви зліва, у основи дівочої пліви, відповідно цифрі «5» умовного циферблату годинника, визначається ранова поверхня півмісяцевої форми, розмірами 0,5х0,2 см, червоного кольору, з вологим дном і мізерним відділенням крові при дотику. Дівоча пліва розташована глибоко, середньої м’ясистості, низька, кільцеподібна, на всьому протязі з тонким краєм світло-рожевого кольору. Отвір пліви в розтягнутому вигляді діаметром 0,6 см, не дозволяє ввести нігтьову фалангу мізинця. Плям, схожих на сперму, на одязі і шкірі не виявлено.
Завдання:
Варіант відповіді на ситуаційну задачу:
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 20.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА МЕХАНІЧНОЇ АСФІКСІЇ
Зміст практичного заняття
Проведення заняття передбачене в 2-х варіантах.
Варіант А. За наявності в морзі Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи трупа людини, що загинула від механічної асфіксії студенти під керівництвом викладача проводять зовнішнє дослідження трупа, складаючи при цьому відповідний фрагмент навчального «Висновку експерта».
Варіант Б. Студенту пропонується ситуаційна задача по темі.
Питання для визначення початкового рівня знань:
1. Визначення поняття «механічна асфіксія» (С. 221, Блок інформації).
2. Класифікація механічної асфіксії (С. 221).
3. Стадії механічної асфіксії (С. 223).
4. Стадії і прояви післяасфіктичного синдрому (С. 223-224).
6. Зовнішні «загальноасфіктичні ознаки» (С. 224-225).
7. Внутрішні «загальноасфіктичні ознаки» (С. 225).
8. Судово-медичне значення «загальноасфіктичних ознак» (С. 225).
9. Визначення поняття «повішення», петлі, їх види і варіанти накладання ( С. 226-227).
10. Визначення поняття «странгуляційна борозна» (С. 227).
11. Макроскопічні властивості странгуляційної борозни (С. 228).
12. Характерні особливості странгуляційної борозни при повішенні (С. 228).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Слід розрізняти поняття «механічна асфіксія» як один з видів гострого розладу дихання, що виникає внаслідок нестачі в крові кисню і накопичення надмірної кількості вуглекислоти, тобто суто патофізіологічний стан, і поняття «механічна асфіксія» в судово-медичному розумінні. В судово-медичній практиці цим терміном історично об’єднані складні за патогенезом розлади здоров’я або смерть, викликані механічним чинником внаслідок стискання певних ділянок і зон тіла людини або закриття дихальних шляхів. При цих видах смерті (сюди традиційно відносять повішення, задавлення петлею, задавлення руками, задушення руками, закриття отворів рота і носа сторонніми предметами, закриття дихальних шляхів сторонніми тілами, утоплення, стискання грудної клітки і живота, смерть в закритому просторі) танатогенез набуває складних рис; і не завжди механічна асфіксія як патофізіологічний стан відіграє при цьому вирішальну роль.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 19. Судово-медична експертиза механічної асфіксії.
Ситуаційна задача
Труп гр. Б. виявлено у власній квартирі. При судово-медичній експертизі трупа встановлено: Трупні плями зливні, виражені, розповсюджені, синюшньо-багрові з множинними точковими крововиливами, розташовуються переважно на передпліччях, кистях, гомілках, ступнях. При дозованому натисканні не змінюються. Кінчик язика защемлений між зубами, підсохлий, ущільнений. У верхній третині шиї, вище рівня щитовидного хряща розташована темно-коричнева странгуляційна борозна, що проходить косо спереду назад. Борозна найкраще виражена на передній поверхні шиї, де глибина її дорівнює 0,2 см, ширина 1,5 см. На задній поверхні шиї борозна не простежується. При внутрішньому дослідженні кров рідка, темно-червона, внутрішні органи повнокровні. Під вісцеральною плеврою множинні дрібнокрапчасті темно-червоні крововиливи.
Завдання:
Варіант відповіді на ситуаційну задачу
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 21.
ЕКСПЕРТИЗА УШКОДЖЕНЬ ВІД ДІЇ ФІЗИЧНИХ ФАКТОРІВ
Зміст практичного заняття
Варіант А. За наявності в морзі Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи трупа людини, що загинула внаслідок дії фізичного фактора, студенти під керівництвом викладача проводять зовнішнє дослідження трупа, складаючи при цьому відповідний фрагмент навчального «Висновку експерта».
Варіант Б. Студенту пропонується ситуаційна задача по темі.
Питання для визначення початкового рівня знань:
1. Ступені опіків та їх характеристика (С. 244).
2. Правило дев’ятки (С. 244).
3. Особливості опіків від полум’я бензину, газу та ін. (С. 245).
4. Особливості опіків киплячою рідиною (С. 245).
8. Ознаки зажиттєвого потрапляння людини в полум’я (С. 246-247).
9. Особливості ушкоджень при перебуванні в атмосфері горіння полімерних матеріалів (С. 246-247).
14. Особливості огляду місця події при наявності золи трупа (С. 248-249).
15. Морфологічна картина при смерті від теплового або сонячного удару (С. 243-244).
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Смерть від дії електрики найчастіше спричиняється через первинну зупинку дихання внаслідок тонічного скорочення дихальних м’язів (діафрагми, міжреберних м’язів), спазму голосової щілини, паралічу дихального центру, функціональних уражень водіїв серцевого ритму, порушення електрохімічних і біохімічних градієнтів в міокарді.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 20. Судово-медична експертиза ушкоджень від дії фізичних факторів.
Ситуаційна задача
Взимку (температура повітря -17 °С) на околиці села виявлено труп гр. Н. При судово-медичній експертизі трупа встановлено: трупні плями яскраво-рожеві, на обличчі, кистях рук шкіра має мармуровий вигляд через нерівномірне плямисте забарвлення шкіри в білий, червоний та синій колір. Кров в судинах рідка, внутрішні органи повнокровні. На слизовій оболонці шлунка, на вершинах її складок, вбачаються поодинокі округлої та овальної форми плями темно-коричневого кольору діаметром до 0,5 см, що легко знімаються спинкою ножа. Вміст глікогену в печінці 1,1% сирої маси речовини (норма 3-10%). При судово-токсикологічному дослідженні виявлено етиловий спирт в крові в концентрації 2,1‰. При гістологічному дослідженні: виражене венозне повнокров’я міокарду, гостра емфізема легень, застійне повнокров’я печінки, виражене венозне повнокров’я нирки.
Завдання: Встановити і обґрунтувати причину смерті.
Варіант відповіді на ситуаційну задачу
Смерть гр. Н. настала від загального переохолодження тіла. Висновок щодо причини смерті підтверджується яскраво-рожевим кольором трупних плям, ділянками озноблення відкритих частин тіла (обличчя, кисті рук), наявністю дрібних характерних коричневих крововиливів по вершинах складок слизової оболонки шлунка (плями Вишневського), різким зниженням кількості глікогену в печінці в поєднанні з ознаками смерті, що швидко настала (рідкий стан крові, повнокров’я внутрішніх органів). Алкогольне сп’яніння (в крові виявлено етиловий спирт в концентрації 2,1‰) явилося фактором, що сприяв загальному переохолодженню.
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 22.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ОТРУЄНЬ
РІЗНИМИ ГРУПАМИ ОТРУТ
Зміст практичного заняття
Варіант А. За наявності в морзі Вінницького обласного бюро судово-медичної експертизи трупа людини, що загинула внаслідок отруєння, студенти під керівництвом викладача проводять зовнішнє дослідження трупа, складаючи при цьому відповідний фрагмент навчального «Висновку експерта».
Варіант Б. Студенту пропонується ситуаційна задача по темі.
Питання для визначення початкового рівня знань:
40. Отруєння грибами (сморжі, бліда поганка, мухомор), судово-медична діагностика (С. 322-324).
.
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
В 2004 р. Міністерством охорони здоров’я України видані методичні рекомендації «Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим спиртом» в яких, зокрема, подана емпірична (а отже орієнтовна) схема оцінки психофізіологічних змін організму в залежності від концентрації етилового спирту в крові:
Менше 0,4‰: сп’яніння практично відсутнє або похибка методу (газохроматографічного);
0,4‰о: незначне алкогольне сп’яніння;
0,5-1,5‰: легке алкогольне сп’яніння;
1,5-2,5‰: алкогольне сп’яніння середнього ступеня;
2,5‰ і вище: сильне алкогольне сп’яніння.
Отруєння вуглекислотою. Смерть від отруєння вуглекислотою (СО2) настає при концентрації її в повітрі понад 8% (звичайно вміст в повітрі коливається від 0,038% до 0,2%). При судово-медичному дослідженні трупа виявляються яскраві ознаки смерті, що швидко настала («загальноасфіктичні» ознаки), зокрема множині крововиливи у шкіру, кон’юнктиву, під серозні оболонки внутрішніх органів, в слизову оболонку органів травного тракту та сечовивідної системи. Кров темно-червоного кольору (карбгемоглобін).
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА
Практичне заняття № 21. Судово-медична експертиза отруєнь різними групами отрут.
Ситуаційна задача
Труп гр. Д. виявлено в квартирі за місцем проживання. При судово-медичній експертизі трупа встановлено: Трупні плями розповсюджені, синюшно-фіолетові. Трупне заклякання добре і рівномірно виражене у всіх групах м’язів, що звичайно досліджуються. Сполучні оболонки повік з поодинокими цятковими крововиливами. Борозни головного мозку згладжені, звивини сплощені. М’які мозкові оболонки повнокровні. На поверхні розрізів тканини головного мозку видно кров’яні цяточки у великій кількості. Легенева плевра з поодинокими цятковими крововиливами. Зовнішня оболонка серця з поодинокими цятковими крововиливами. Серцевий м’яз нерівномірного кровонаповнення. Слизова оболонка шлунка з поодинокими цятковими крововиливами. Між складками стінки шлунку вбачаються залишки пігулок у вигляді білих кришок. При судово-токсикологічному дослідженні крові та сечі з трупа наявності етилового спирту не встановлено. Гістологічний діагноз: Переважно венозне повнокров’я судин внутрішніх органів. Дистрофія паренхіматозних органів. Ознаки набряку мозкових оболонок і речовини головного мозку, осередки розм’якшення в ділянці ядер основи мозку, виражений ліпоматоз стінок мозкових судин і кільцеподібні крововиливи навколо них. При судово-хімічному дослідженні внутрішніх органів, крові та сечі від трупа встановлено наявність в шлунку, печінці та нирці циклобарбіталу та діазепаму (седуксену), а також продукту гідролізу діазепаму – 2-метиламіно-5-хлорбензофенону. Визначено газохроматографічним методом: в шлунку 289,36 мг% циклобарбіталу, в печінці – 2,99 мг% циклобарбіталу, в нирці – 8,88 мг% циклобарбіталу.
Завдання: Визначити та обґрунтувати причину смерті.
Варіант відповіді на ситуаційну задачу
Смерть гр. Д. настала внаслідок поєднаного отруєння лікарськими препаратами транквілізуючої (заспокійливої) дії – циклобарбіталом та діазепамом (седуксеном), що підтверджується виявленням при судово-хімічному дослідженні органів и тканин з трупа наявності в них вказаних речовин в значній кількості в поєднанні з ознаками смерті, що швидко настала (повнокров’я внутрішніх органів, набряк мозку і мозкових оболонок, повнокров’я внутрішніх органів, ознаки загального розладу кровообігу) та типовою гістологічною картиною головного мозку.
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 23.
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ПРОФЕСІЙНО-ПОСАДОВИХ ПРАВОПОРУШЕНЬ МЕДИЧНИХ І ФАРМАЦЕВТИЧНИХ
ПРАЦІВНИКІВ
Зміст практичного заняття
Студенту пропонується ситуаційна задача, що містить обставини кримінального провадження, пов’язаного із звинуваченням лікарів різних спеціальностей в професійних правопорушеннях.
Питання для визначення початкового рівня знань:
БЛОК ІНФОРМАЦІЇ
Відповідно до законодавства України професійні та професійно-посадові злочини медичних працівників (часто вживається позаправовий термін «лікарські справи») тягнуть за собою кримінальну відповідальність згідно Кримінального кодексу.
Правовий порядок проведення судово-медичних експертиз у випадках «лікарських справ» встановлений відповідною нормативно-правовою базою, основними документами якої, крім Закону України «Про судову експертизу», Кримінального процесуального та Кримінального кодексів України, є «Інструкція про проведення судово-медичної експертизи», а також «Правила проведення комісійних судово-медичних експертиз в бюро судово-медичної експертизи», затверджені наказом МОЗ України № 6 від 17.01.1995 р.
«Лікарські справи» найчастіше виникають через скарги родичів померлих, що направлені в правоохоронні органи з вимогою притягнути до кримінальної відповідальності медичних працівників (частіше лікарів) за ненадання або неналежне надання медичної допомоги, а також за несумлінне, недбале відношення до своїх професійних обов’язків, що спричинило несприятливий результат лікування. Головною причиною появи таких скарг найчастіше є груба, бездушна, нетактовна поведінка деяких лікарів, неуважне відношення їх до хворого або його родичів.
Експертиза за матеріалами «лікарських справ» має ряд особливостей, а саме:
судово-медичними знаннями, як при інших видах судово-медичної експертизи, а науковими і нормативними положеннями, що існують у різних галузях медичної практики (хірургії, акушерстві, онкології, педіатрії, терапії і т.д.), тому до складу експертної комісії включаються відповідні висококваліфіковані фахівці, наділені правами, обов’язками і відповідальністю судових експертів;
Як будь-яка інша, дана експертиза передбачає наявність питань, що підлягають вирішенню, які надаються слідством у відповідній «Постанові».
Методика проведення експертиз передбачає послідовне виконання таких дій:
Компетенція експертної комісії при розслідуванні справ про кримінальну відповідальність медичних працівників обмежується судово-медичною оцінкою фактів і не припускає юридичної оцінки їх (визнання провини лікаря або її заперечення, наявності в діяннях медичного працівника ознак правопорушень, що підпадають під дію цієї або іншої статті Кримінального кодексу України і т.п. Матеріали експертиз використовуються органами охорони здоров’я для профілактики правопорушень серед медичних працівників і покращення якості лікувально-профілактичної роботи.
ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА В РОБОЧОМУ ЗОШИТІ
Практичне заняття № 22. Судово-медична експертиза професійно-посадових правопорушень медичних і фармацевтичних працівників.
Ситуаційна задача
Обставини справи: Гр. С., 22 років, доставлений в центральну районну лікарню з ножовим пораненням грудної клітки. Черговий лікар-терапевт Р., що оглянула його, констатувала нормальний колір шкірних покривів, ритмічний, задовільного наповнення і напруги пульс. Хворий знаходився в стані алкогольного сп’яніння, був збуджений, просив зняти з грудей пов’язку, оскільки вона «сильно тисне». На грудях зліва по середньо-ключичній лінії в V міжребер’ї – лінійна рана, завдовжки 1,2 см, не кровоточить. Поранення розцінене як не проникаюче, введені камфора і кофеїн, хворий був відпущений додому, де незабаром помер. На судово-медичному дослідженні трупа виявлено проникаюче колото-різане поранення грудної клітки з проникаючим ушкодженням правого шлуночка серця, що призвело до тампонади серця. Мати покійного звернулася в районну прокуратуру зі скаргою на неналежне надання медичної допомоги.
Завдання:
Дати аргументовані відповіді на питання:
Варіант відповіді на ситуаційну задачу:
Бланк виконання роботи студентом
Відповідь на ситуаційну задачу № ___
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАНЯТТЯ № 24.
ЗАХИСТ «ВИСНОВКУ ЕКСПЕРТА»
(СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ТРУПА)
Зміст практичного заняття
Заняття проводиться у формі обговорення курсових робіт («Висновок експерта» – судово-медична експертиза трупа) із з’ясуванням та оцінкою рівня теоретичних знань студентів і опанування ними практичних навичок щодо вміння описувати трупні зміни, проводити зовнішнє дослідження трупа, включаючи опис ушкоджень, знання методики внутрішнього дослідження трупа при різних видах смерті, вміння вилучати з трупа об’єкти для лабораторних досліджень (гістологічного, токсикологічного, імунологічного, медико-криміналістичного, біохімічного, цитологічного). Студент також повинен продемонструвати вміння заповнити лікарське свідоцтво про смерть, скласти судово-медичний діагноз і підсумки у «Висновку експерта» (судовово-медична експертиза трупа), встановити причину смерті, визначити давність її настання, характер, походження, механізм утворення, зажиттєвість і ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, оцінити ретроспективно ступінь алкогольного сп’яніння, вказати категорію і вид смерті.
Перелік основних питань, які можуть бути розглянуті під час проведення заняття
ЗАНЯТТЯ № 25.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ЗАЛІК
Зміст заняття
Заняття проводиться у формі стандартизованого опиту студентів, що включає:
Перелік основних питань для підготовки до диференційного заліку
1. Судова медицина як наука. Судово-медична експертиза. Cудовий експерт, судово-медичний експерт.
2. Етапи розвитку судової медицини в Україні. Особливості сучасного V етапу.
3. Роль судово-медичної експертизи в роботі органів правосуддя і охорони здоров’я.
4. Внесок видатних учених: Мінакова П. А., Громова C. О., Бокаріуса М. С., Райського М. І., Попова М. B., Сапожникова Ю.С., Концевич І. О., Рубіжанского А. Ф., Фадєєва A. M. у розвиток вітчизняної судової медицини.
5. Нормативно-правові акти, що регламентують проведення судово-медичної експертизи в Україні.
6. Організація судово-медичної служби в Україні. Структура бюро судово-медичної експертизи, функції його підрозділів.
7. Права, обов’язки і відповідальність судово-медичного експерта при виконанні ним експертних функцій. Гарантії незалежності експерта.
8. Об’єкти і види судово-медичних експертиз. Порядок призначення і проведення судово-медичних експертиз, судово-медична документація, вимоги до неї.
9. Категорії трупів, що підлягають судово-медичній експертизі. Судово-медична експертиза і патологоанатомічне дослідження трупа, їх особливості.
10. Поняття «смерть». Судово-медична класифікація смерті. Визначення категорії, виду і роду смерті. Роль судово-медичного експерта у встановленні роду насильницької смерті.
11. Поняття про танатологію. Загальна, спеціальна і молекулярна танатологія.
12. Патофізіологія процесу вмирання. Термінальний стан. Швидка і агональная смерть.
13. Біологічна смерть, смерть головного мозку, їх діагностика. Уявна смерть.
15. Трупні плями і їх судово-медичне значення.
16. Трупне заклякання, теорії його утворення. Судово-медичне значення.
17. Трупне охолодження і трупне висихання. Судово-медичне значення.
18. Аутоліз і його прояви у внутрішніх органах.
19. Трупне гниття: механізм розвитку, прояви.
20. Ентомофауна трупа і її судово-медичне значення.
21. Пізні трупні явища, жировіск, муміфікація, руйнування трупа тваринами.
22. Загальні правила, порядок і етапи судово-медичної експертизи трупа.
23. Лікарське свідоцтво про смерть, правила його заповнення.
23. Особливості судово-медичної експертизи трупа невідомої особи.
24. Судово-медичні критерії визначення давності настання смерті: за трупними ознаками, суправітальними реакціями і результатами лабораторних досліджень.
25. Роль лікаря-спеціаліста в галузі судово-медичної експертизи під час огляду трупа на місці його виявлення. Фази огляду місця події.
26. Раптова і нагла смерть. Визначення, медико-соціальне значення. Чинники ризику.
27. Раптова і нагла смерть від серцево-судинних захворювань. Гостра і хронічна ішемічна хвороба серця.
28. Раптова і нагла смерть в дитячому віці. Синдром наглої дитячої смерті.
29. Раптова і нагла смерть від захворювань органів дихальної системи.
30. Раптова і нагла смерть від захворювань органів ЦНС і інфекційних захворювань.
31. Особливості судово-медичної експертизи трупа новонародженого.
32. Судово-медичне вирішення питань, що виникають при експертизі трупа новонародженого.
33. Причини смерті новонародженого. Травматична смерть новонародженого. Дітовбивство як юридичне поняття.
34. Експертиза живих осіб: приводи для призначення, особливості організації, проведення, судово-медична документація.
35. Юридична класифікація і експертні критерії ступеня тяжкості тілесних ушкоджень.
36. Судово-медична експертиза статевих злочинів.
39. Судово-медична експертиза спірних статевих станів.
40. Судово-медична експертиза стану здоров’я: агравація, симуляція, дисимуляція, штучні і уявні хвороби, калічення членів.
41. Судово-медична експертиза у випадках «лікарських справ».
42. Поняття «травма». Чинники зовнішнього середовища, що діють на організм. Класифікація ушкоджень. Анатомічні і функціональні ушкодження.
43. Травматизм і його види.
44. Ушкодження тупими предметами, класифікація тупих предметів, механізм їх дії.
45. Садно, його судово-медичне значення.
46. Синець, його судово-медичне значення.
47. Забита рана, її судово-медичне значення.
48. **Переломи плоских і трубчастих кісток, що виникли від дії тупих твердих предметів.
49. Особливості ушкоджень при падінні з висоти власного зросту (на площині) і при падінні тіла з висоти.
50. Особливості ушкоджень при рейковій травмі.
51. Автомобільна травма, класифікація. Особливості ушкоджень при зіткненні автомобіля з пішоходом.
52. Різані, колоті рани, їх особливості, пов’язані з родом насильницької смерті. Визначення ходу ранового каналу.
53. Колото-різана рана.
54. Рубана рана.
55. Основні причини смерті від дії тупих твердих і гострих предметів.
56. Судово-медичне встановлення прижиттєвості тілесних ушкоджень гістологічними, гістохімічними, біохімічними методами.
57. Класифікація ручної стрілецької зброї. Устрій бойового патрона, механізм пострілу. Додаткові чинники пострілу. Кінетична енергія кулі.
58. Механізм дії кулі на тіло людини залежно від кінетичної енергії. Гідродинамічна дія.
59. Ознаки пострілу впритул.
60. Ознаки пострілу з близької і неблизької відстані.
61 Ушкодження дробом. Устрій мисливського патрона. Визначення дистанції пострілу.
62. Особливості кульових ушкоджень плоских і трубчастих кісток. Визначення напряму ранового каналу і послідовності пострілів.
63. Значення лабораторних методів досліджень при експертизі вогнестрільних ушкоджень.
64. Асфіксія, визначення поняття, класифікація, прижиттєвий перебіг. Постасфіктичні стани.
65. Загальноасфіктичні ознаки, їх судово-медичне значення.
66. Повішення, діагностичні ознаки.
67. Удавлення петлею, діагностичні ознаки.
68. Удавлення руками, діагностичні ознаки.
69. Закриття отворів рота і носа, діагностичні ознаки.
70. Смерть від механічної асфіксії в результаті попадання сторонніх тіл і блювотних мас в дихальні шляхи, діагностичні ознаки.
71. Стискання грудей і живота, діагностичні ознаки.
72. Судово-медична діагностика смерті від утоплення.
73. Місцева дія на організм високої температури. Опіки шкіри від дії різних носіїв термічного чинника. Особливості дослідження обгорілих трупів. Ознаки прижиттєвості потрапляння тіла у вогонь.
74. Загальна дія на організм високої температури. Перегрів. Сонячний удар.
75. Місцева дія холоду. Обмороження.
76. Загальна дія холоду. Смерть від переохолодження. Особливості дослідження замерзлих трупів.
77. Смерть від дії технічного струму, механізм дії струму на організм людини. Петлі струму. Судово-медична діагностика електроміток.
78. Ушкодження атмосферною електрикою.
79. Судово-медична експертиза дії іонізуючого випромінювання.
80. Лазерна травма. Механізм дії лазерного випромінювання.
81. Судово-медична експертиза дії різкої зміни атмосферного тиску. Баротравма.
82. Поняття про отруту. Умови дії отрут. Класифікація отрут і отруєнь. Судово-медичні джерела діагностики отруєнь. Правила вилучення внутрішніх органів для судово-токсикологічного дослідження.
83. Отруєння корозійними отрутами.
84. Деструктивні отрути. Отруєння органічними і неорганічними сполуками ртуті.
85. Отруєння окислом вуглецю.
86. Отруєння метгемоглобінутворючими речовинами.
87. Отруєння миш’яком.
88. Отруєння талієм.
89. Отруєння органічними сполуками фосфору.
90. Отруєння ціаністими сполуками.
91. Отруєння снодійними.
92. Отруєння етиловим спиртом.
93. Отруєння сурогатами алкоголю.
94. Отруєння наркотиками (препарати опію, конопель, коки і ін.).
95. Наркотичні гриби.
96. Отруєння стрихніном, атропіном.
97. Отруєння грибами.
98. Судово-медична оцінка розладу здоров’я у випадках харчового отруєння і харчової токсикоінфекції. Справжні та несправжні харчові отруєння. Харчові токсикоінфекції і бактерійні інтоксикації. Харчові мікотоксикози.
99. Розлад здоров’я від дії бактерій, вірусів, грибків, пріонів. Судово-медична оцінка.
100. Поняття про речові докази, класифікація. Правила вилучення і направлення речових доказів на експертизу. Організація проведення експертизи речових доказів біологічного походження.
101. Особливості слідів крові на місці події. Основні питання, які вирішують при дослідженні слідів крові.
102. Встановлення наявності крові, орієнтовні і доказові методи.
103. Визначення індивідуальної приналежності крові в плямі. Геномна дактилоскопія.
104 Визначення видової, статевої приналежності крові і давності утворення слідів крові.
105. Дослідження волосся. Питання, що вирішують при експертизі цього об’єкту.
106. Методи дослідження плям сперми.
107. Організація проведення медико-криміналістичних досліджень: методи, мета і об’єкти.
108. Фотографічні методи досліджень: наукова, кольорова, стереоскопічна, мікрофотографія.
109. Оптичні методи дослідження: стереомікроскопія, фазово-контрастна, растрова електронна мікроскопія.
110. Рентгенологічні дослідження в судовій медицині.
111. Дослідження об’єктів в ультрафіолетових, інфрачервоних променях. Люмінесцентні дослідження.
112. Методи визначення металізації в ушкодженнях шкіри: кольорові хімічні реакції; метод кольорових відбитків, електрографічне дослідження.
113. Сучасні методи визначення мінерального складу об’єктів судово-медичної експертизи: емісійний спектральний аналіз, атомно-абсорбційна електрофотометрія, нейтронно-активаційний аналіз.
114. Ідентифікаційні дослідження знарядь травми: порівняльні, трасологічні, профілографічні.
115. Судово-медичні експертні можливості ідентифікації за кістковими останками і черепом (метод фотосуміщення, кореляційний аналіз, комп’ютерні технології).
ДОДАТОК:
ПРИКЛАД ЗАВДАННЯ ДЛЯ СКЛАДАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙНОГО ЗАЛІКУ
ВАРІАНТ 1
І. Теоретичні тести (2 бали за тест).
1. Що є підставою для проведення судово-медичного дослідження?
А. Критична стаття в газеті.
Б. Скарга потерпілого до міліції.
В. Письмове направлення правоохоронних органів.
Г. Розпорядження начальника бюро судово-медичної експертизи.
Д. Спричинення тілесних ушкоджень.
2. Від чого залежить локалізація трупних плям?
А. Від категорії смерті.
Б. Від роду смерті.
В. Від виду смерті.
Г. Від положення трупа.
Д. Від температури оточуючого середовища.
3. При розтині черепа:
А. Розріз шкіри проводять від соскоподібного відростка однієї скроневої кістки до соскоподібного відростка іншої скроневої кістки на рівні зовнішнього потиличного бугра.
Б. Розріз шкіри проводять від соскоподібного відростка однієї скроневої кістки до соскоподібного відростка іншої скроневої кістки над надбрівними дугами.
В. Розріз шкіри проводять від соскоподібного відростка однієї скроневої кістки до соскоподібного відростка іншої скроневої кістки через вершину тім’я.
Г. Розріз шкіри проводять від соскоподібного відростка однієї скроневої кістки до соскоподібного відростка іншої скроневої кістки по сагітальній лінії.
Д. Розріз шкіри проводять відповідно межі основи і склепіння черепа.
4. Судово-медична експертиза трупа проводиться на підставі:
А. Розпорядження начальника бюро судово-медичної експертизи.
Б. Направлення головного лікаря.
В. Письмової заяви законних представників померлого.
Г. З власної ініціативи експерта.
Д. Письмової вимоги правоохоронних органів - постанови.
5. Пункт 11 лікарського свідоцтва про смерть:
А. Складається з двох частин (І та ІІ).
Б. Складається з трьох частин («а», «б», «в»).
В. Не поділяється на частини.
Г. Містить частину І, що поділяється на пункти «а», «б», «в».
Д. Містить частину ІІ, що поділяється на пункти «а», «б», «в».
6. Калієво-натрієвий коефіцієнт дорівнює в нормі:
А. Понад 1,0.
Б. Понад 3,0.
В. Понад 2,4.
Г. Понад 1,5.
Д. 0,348-0,352.
7. Критеріями тяжких тілесних ушкоджень є:
А. Небезпека для життя в момент заподіяння.
Б. Спричинення тривалого розладу здоров’я.
В. Спричинення стійкої втрати працездатності не менш як на одну третину.
Г. Спричинення непоправного знівечення обличчя.
Д. Спричинення психічної хвороби.
ІІ. Практично орієнтовані тести (2 бали за тест).
8. У жінки 32 років підозрюється «кримінальний» аборт. Слід провести такі діагностичні заходи:
А. Дослідження букального епітелію.
Б. Токсикологічне дослідження виділень із статевих органів.
В. Визначення в сечі хоріонального гонадотропіну.
Г. Проведення реакції Перльса.
Д. Дослідження в інфрачервоних променях.
9. При дослідженні трупа встановлено, що давність настання смерті близько 12 год. Трупне заклякання добре і рівномірно виражене в усіх групах м’язів, крім м’язів рук. Це може свідчити:
А. Про насильницьку смерть.
Б. Про смерть від отруєння препаратами опійного ряду.
В. Про спроби потерпілого до самостійних дій після отримання черепно-мозкової травми.
Г. Про перевдягання трупа після настання смерті.
Д. Про коагуляційні процеси у м’язах, пов’язані з інтенсивною м’язовою діяльністю верхніх кінцівок перед смертю.
10. При дослідження трупа в рановому каналі виявлено кулю. Кулю слід:
А. Віддати під розписку на зберігання родичам покійного.
Б. Направити в медико-криміналістичне відділення бюро.
В. Направити у відділ комісійних експертиз.
Г. Віддати під розписку слідчому.
Д. Зберігати з другим примірником «Висновку експерта» в архіві бюро в якості речового доказу.
11. При судово-медичному дослідженні трупа виявлено рану в тім’яній ділянці круглястої форми діаметром 0,9 см, із щільним кільцем по краю шириною 0,3 см, вкритим сіро-чорною речовиною. Краї рани не співставляються, відповідно їй – дірчастий перелом кістки з дефектом твердої мозкової оболонки і пошкодженням речовини головного мозку у вигляді ранового каналу, що сягає лобної кістки. Встановити походження ушкодження:
А. Вогнестрільне.
Б. Від дії тупого предмета з переважаючою поверхнею.
В. Від дії тупого предмета з обмеженою поверхнею.
Г. Від дії колючого предмета.
Д. Від дії колючо-ріжучого предмета.
12. Труп жінки вилучено зі ставку. В отворах рота і носа стійка грибоподібна дрібнопухирчаста біла піна. При внутрішньому дослідженні виявлено «водна» емфізема легень, плями Рассказова-Лукомського-Пальтауфа під вісцеральною плеврою. Встановити причину смерті:
А. Переохолодження організму.
Б. Утоплення.
В. Отруєння.
Г. Травматичний шок.
Д. Гостра анемія.
13. Труп жінки доставлено зі згарища. Шкірні покриви з рожевим відтінком, трупні плями яскраво-рожеві. Слизова оболонка трахеї рожева, містить чорний слиз, кров рідка, рожева, судово-токсикологічно в крові встановлено 86,2% карбоксигемоглобіну. Вказати причину смерті:
А. Опіковий шок.
Б. Отруєння моноксидом вуглецю.
В. Отруєння ціанідами.
Г. Брак кисню в оточуючому повітрі.
Д. Отруєння диоксидом вуглецю.
14. Труп виявлено на лаві у парку з ножовим пораненням грудей. нанесеним через сорочку. Тканина сорочки навколо пошкодження її просякнута кров’ю. Від нижнього краю пошкодження по тканині проходить слід крові довжиною 11,3 см, що в кінці набуває булавоподібної форми. Цей слід крові є:
А. Плямою від крапель крові.
Б. Плямою від бризок крові.
В. Потьоком.
Г. Помаркою.
Д. Калюжею.
15. Пілот загинув при розгерметизації кабіни літака. На розтині: підшкірна емфізема тулуба і обличчя, набряк і периваскулярні крововиливи в тканині легень, У венах рідка піниста кров. Гістологічно: безліч бульбашок в судинах внутрішніх органів, осередки розм’якшення сірої речовини головного мозку. Причиною виявлених змін є:
А. Газова емболія.
Б. Повітряна емболія.
В. Тканинна емболія.
Г. Тромбоемболія.
Д. Жирова емболія.
ІІІ. Ситуаційна задача 1 (5 балів).
Труп невідомого чоловіка 35-40 років. Обставини смерті невідомі.
Зовнішнє дослідження: Труп рівномірно холодний. Трупне заклякання рівномірно і добре виражене. Трупні плями суцільні, синюшно-багрові, при натисканні блідніють і поновлюються через 14 хв. Ознаки гниття не виражені. Обличчя синюшне, одуте. Повіки набряклі, на сполучних оболонках повік дрібні крововиливи.
Внутрішнє дослідження: М’яка мозкова оболонка повнокровна. М’язи шиї, тулуба і кінцівок темно-червоні, повнокровні. При розрізі легень с поверхні розрізу стікає рожева піниста рідина і рідка темно-червона кров. Під легеневою плеврою і серцевою сорочкою точкові крововиливи. Підшлункова залоза різко повнокровна, з осередковими крововиливами. Внутрішні органи різко повнокровні. Сечовий міхур містить до 500 мл сечі. При розтині від порожнин і органів трупа відчувається різкий запах ацетальдегіду.
Дані лабораторних досліджень. В крові вміст етилового спирту 3,62 ‰, в сечі – 4,12‰.
Судово-гістологічно: ознаки різкого розладу кровообігу.
Встановити:
Заповнити п.11 лікарського свідоцтва про смерть.
ІV. Ситуаційна задача 2 (5 балів).
При судово-медичному обстеженні гр. І. на спині виявлено чотири підшкірних крововиливи круглястої форми, що просвічують через шкіру, синьо-багрового кольору, розмірами від 4х3 см до 5,4 см.
Встановити:
V. Усна відповідь на питання (5 балів за кожне питання):
2. Фотографічні методи досліджень: наукова, кольорова, стереоскопічна, мікрофотографія.
VI. Описати макропрепарат і дати експертну оцінку ушкодженню (характер, походження тощо) (5 балів).
Л І Т Е Р А Т У Р А:
Завальнюк А. Х., Кривда Г. Ф., Юхимець І. О. Отрути та отруєння: судово-медичний аспект: [монографія] / А. Х. Завальнюк, Г. Ф. Кривда, І.Ю. Юхимець. – Одеса: Астропринт, 2009. – 256 с.
Первинний огляд трупа на місці виявлення. [Навчально-методичний посібник]. Бачинський В. Т., Кулик О. Ф., Савка І. Г., Ванчуляк О. Я. – Чернівці: БДМУ, 2010 – 212 с.
Судова медицина (у схемах, таблицях і рисунках): Навчальний посібник /А. С. Лісовий, П. Л. Голубович, К. А. Лісовий, В. Д. Мішалов; Заг. Ред..: А. С. Лісового, П. Л. Голубовича. – К.: Атіка, 2007. – 412 с.
Судова медицина: Підручник для студентів мед. вузів. /Концевич І. О., Михайличенко Б. В., та ін.; За ред. І. О. Концевич, Б. В. Михайличенка. – К.: МП «Леся», 1997. – 656 с.
Завальнюк А. Х. Судова медицина: Курс лекцій. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 648 с.
Кримінально-процесуальний кодекс України, 1972.
Кримінальний кодекс України, 2001.
Інструкція про проведення судово-медичної експертизи. Затверджена наказом МОЗ України за № 6 від 17.01.1995 р.
Правила судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень. Затверджені наказом МОЗ України за № 6 від 17.01.1995 р.
Судова медицина. Медичне законодавство: підручник: у 2 кн. / Б. В. Михайличенко, В. А. Шевчук, С. С. Бондар та ін.; за ред.. акад. НАМН України проф. В. Ф. Москаленка, проф. Б. В. Михайличенка. – Кн. 1: Судова медицина – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – 448 с.
Особливості судово-медичного дослідження трупа при окремих видах смерті. [Навчально-методичний посібник]. Кулик О. Ф., Бачинський В. Т., Савка І. Г., Ванчуляк О. Я. -
[2-ге вид., розшир. та доповн.]. – Чернівці: БДМУ, 2010 р. – 220 с.
Герасименко О. І. Судово-медична експертиза (загальна частина). – Донецьк: Норд-Прес, 2007. – 508 с.
PAGE 1