Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ №2
ПОСІБНИК
з хірургії для самостійної роботи студентів IV курсу медичного факультету
ТЕМА: «ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ АПЕНДИЦИТ»
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичних зборах
кафедри хірургії №2 ОНМедУ
«_____»______________ 20___ р.
Протокол №____ від ____ ____________ 20___ р.
Зав. кафедри хірургії №2 ОНМедУ,
Лауреат Державної премії України,
Заслужений лікар України,
д.мед.н., професор Запорожченко Б.С.
АНАТОМІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ІЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КУТА ТА АПЕНДИКСА.
Сліпа кишка та червоподібний відросток звичайно розташовуються в правій нижній частині черевної порожнини, найчастіше (близько 80%) у районі правої клубової ямки. Частина черевної стінки, що відповідає проекції цього району, називають правою клубовою областю.
Кровопостачання шкіри в цій області здійснюється aa.circumflexa ileum siperficialis, epigastrica inferior, epigastrica superficialis, epigastrica superior, ramus perforans aa.intercostals et iumbales.
Іннервацію забезпечують бічні і передні шкірні галузі нижніх міжреберних нервів, основні стовбури яких залягають між внутрішньою косою і поперечної м'язами живота. У нижньовнутрішньому відділі черевної стінки до шкіри підходять галузі n.ileohypogastrici, що прободають апоневроз і почасти галузі n.ileoinguinalis. Під шкірою лежить поверхнева фасція глибокий листок якої (f.Tompsonі) донизу поступово товщає і прикріплюється до пупартової зв'язки. Глибше розташована власна фасція зовнішнього косого м'яза зростається з апоневрозом останньої і погано від нього відокремлена.
М'язова частина черевної стінки утворена тут трьома шарами. Перший (зовнішній шар) — це зовнішній косий м'яз, що починається від бічної поверхні восьми нижніх ребер і направляється косо вниз і вперед, переходячи в сухожильне розтягання в зовнішнього краю піхви прямого м'яза. Нижні пучки м'яза прикріплюються до гребеня клубової кістки. В середину і нижче рівня верхньої передньої ості клубової кістки цей шар цілком представлений апоневрозом, волокна якого йдуть паралельно пупартової зв'язки. Наступний шар — це внутрішній косий м'яз, волокна якого, починаючи від гребеня клубової кістки і двох зовнішніх третин пахового зв'язування, віяроподібно розходяться знизу нагору в напрямку до трьох нижніх ребер. Направляючись до середньої лінії, м'язові пучки переходять в апоневротичне розтягання, що по краю прямого м'яза поділяється на дві пластинки. Одна з них утворить передню стінку її піхви, а інша — задню. Такий розподіл відбувається тільки у верхньому відділі черевної стінки. Нижче пупка апоневроз, не розділяючи, цілком розташовується на передній поверхні прямого м'яза. Задня пластинка тут закінчується, утворити напівкружну лінію (І. semilunaris Douglassi).
Третій м'язовий шар утворений поперечним м'язом (m.transversus abdominis), що починається від внутрішньої поверхні 6 нижніх ребер, від глибокої пластинки поперекової фасції (lam.profunda f.lumbodorsalis) і від внутрішньої губи гребеня клубової кісти. Волокна м'яза йдуть у поперечному напрямку і по півмісячній лінії (І. semilunaris Spigelii) переходять в апоневроз, що приймає участь в утворенні піхви прямого м'яза живота.
Прямий м'яз, живота (m.rectus abdominis) починається від мечоподібного відростка і передньої поверхні хрящової частини V, VI, VII ребер і прикріплюється до верхньої галузі лобкової кісти. На своєму протязі має 3 сухожильні перемички, у яких проходять галузі міжреберних нервів і судини. Прямий м'яз розташовується в апоневротичній піхві. У верхньому відділі, вище напівкружної лінії, передня стінка піхви утворена, за рахунок апоневрозу зовнішнього косого м'яза і передньої пластинки апоневрозу внутрішньою косою. Задня стінка тут утворена заднім листком апоневрозу внутрішнього косого м'яза й апоневрозом поперечної. Нижче напівкружної лінії всі три апоневрози утворять передню стінку піхви. Таким чином, тільки у верхніх двох третинах піхва прямого м'яза має дві стінки. У нижній третині задня апоневротична стінка відсутня, тут до м'яза прилежить поперечна фасція. По середній лінії її три апоневрози сходяться разом і, переплітаючи з волокнами апоневрозів протилежної сторони, утворять білу лінію живота. У самому низі живота до білої лінії з кожної сторони перед прямих м'язів йдуть трикутної форми м'яза, що починаються від лобкових кіст. Це пірамідальні м'язи. Вони укладені в піхву прямого м'яза.
У ложі прямого м'яза живота, позад її розташовуються aepigastrica superior і a.epigastrica inferior, що анастомозують із проникаючими сюди галузями міжреберних і поперекових артерій. До поперечної фасції, що покриває позаду прямі мя'зи , прилягає сечовийміхурр, коли він, розтягуючи сечею, виходить через лобок.
По задній черевній стінці, у клубовій ямці розташовується великий поперековий м'яз (m.psoas major), який, починаючи від поперечних відростків XII грудного і всіх поперекових хребців, направляється вниз збоку від хребта, проходить над клубовим м'язом (m.iliacus) і, з'єднуючись з її волокнами, перекидається через лобкову кісту, виходячи на стегно через foramen musculorum. M.iliacus виконує собою клубову ямку, волокна її віяроподібно сходяться і разом з нижньою частиною m.psoas major прикріплюються до малого вертела стегна. Обидві м'язи разом описують як m.ileopsoas. Скорочення цього м'яза приводить до згинання стегна й обертанню його назовні.
Попереду, трохи всередину від великого поперекового м'яза лежить непостійний малий поперековий м'яз, що починається від тіл XII грудного і І поперекового хребців і, направляючи вниз, довгим сухожиллям прикріплюється до eminentia iliopectinea.
Вище гребеня поперекової кістки великий поперековий м'яз прикриває внутрішню частину передньої поверхні квадратного м'яза попереку (m.quadratus lumboram), яка розташовується між XII ребром і гребенем клубової кістки.
Передня поверхня m.ileopsoas покрита міцною фасцією, що є продовженням поперечної фасції живота. Донизу ця фасція значно товщає прикріплюючи у входу в таз до прикордонної лінії. Вона утворить щільний чохол, що покриває м'язи й обмежує тут можливість поширення ексудата при розвитку запального процесу під фасцією. Поза цим чохлом, у заочеревинній клітковині в самого входу в таз, уздовж безіменної лінії розташовуються клубові судини: всередину — вена, назовні — артерія. У районі розподілу судин на внутрішні, що йдуть у порожнину таза і зовнішні, що йдуть на стегно через стегновий канал, їх попереду перетинає сечовід. Назовні від клубових, судин у заочеревинній клітковині розташовуються спускаючі ся зверху від черевної аорти внутрішні насінні артерії і поруч з ними однойменні вени.
Нерви, що проходять у клубовій області, йдуть від поперекового сплетення, складеного галузями XIІ грудного і I-IV поперекових нервів. Розташовуючи на передній поверхні квадратного м'яза попереку, ці галузі проникають крізь волокна великого поперекового м'яза, утворити бічний шкірний нерв стегна (n.cutaneus femoris lateralis), що, перетинаючи клубовий м'яз, виходить на стегно; стегновий нерв (n.femoralis), що проходить у жолобці між великого поперековою і клубовою м'язами і виходить на стегно разом з ними, і n.genitofemoralis.
Права клубова ямка вистелена парістальною очеревиною не на усьому своєму протязі, тому що задня стінка висхідної товстої кишки лежить позабрюштнно. Парієтальна очеревина з боків кишки переходить у покриваючу її вісцеральну очеревину. Крім того, париетальна очеревина позбавлена і вузька смужка, що йде косо знизу нагору і праворуч ліворуч, відповідно ходу кореня брижі клубової кишки.
Сліпа кишка, у більшості людей розташовується в правій клубовій ямці. Однак вона може спускатися і значно нижче, цілком знаходячись у малому тазі, чи може розташовуватися вгорі — під самою печінкою. У ранньому віці кишка звичайно знаходиться значно вище, ніж у наступному.
Сліпа кишка, як і червоподібний відросток, за рідкісним винятком, має повний очеревинний покрив (по Корнингу - у 92%). У 7,6—10 % спостережень сліпа кишка має загальні брижі і термінальним відділом клубової кишки і висхідним відділом товстої кишки [Лаврова Т.Ф., 1942; Фанаряжян В.А., 1964].
Червоподібний відросток (appendix vermicularis) відходить від задньовнутрішнього сегмента сліпої кишки в тім місці, де сходяться всі три її стрічки (taenia), Основа його відстоїть на 0,5—5 см від місця впадання клубової кишки. Іноді відросток може відходити від самої нижньої частини кишки, від задньої її поверхні, від верхнього відділу висхідної ободочної кишки і т.д. Довжина відростка, може бути дуже різної — від 0,5 до 30 см і більш, у середньому ж коливається від 7 до 10 см. Діаметр здорового відростка звичайно не перевищує 0,4—0,5 см. По своїй будові стінка відростка, мало відрізняється від кишкової стінки.
Кровопостачання відростка походить з а.іlеосоlіса, галузі якої поділяються на верхню, постачальну початкову частину висхідної кишки, нижній, живильний термінальний відділ клубової, і середні, прямуючі до ілеоцекального кута.
Відня червоподібного відростка по своєму розташуванню відповідаютьгалузям артерії.
Вони несуть кров у верхнюбрижову вену. Відтік лімфи з відростка здійснюється в лімфатичні вузли, розташовані в ілеоцекального кута, потім у групу клубово-ободочнокишкових лімфатичних вузлів і далі — у вузли в кореня брижів. Іннервація відростка забезпечується верхнім брижовим сплетінням, частина галузей якого направляється до ілеоцекального кута по периваекуляряій клітковині й у місця розподілу клубово-ободочнокишкової артерії утворить ілеоцекальне нервове сплетення. Воно розташовується в жировій клітковині під паріетальним листком очеревини на відстані 2—3 див від ілеоцекального кута і віддає галузі до висхідного кишці, кінцевому відділу клубової, до сліпої кишки і червоподібного відростка. Галузі, що направляються до відростка, розташовуються в його брижах по ходу судин.
Положення відростка стосовно сліпої кишки буває дуже різним. Частіше усього він направляється від сліпої кишки усередину, іноді — назовні чи нагору, розташовуючи уздовж висхідної кишки, чи спускається в порожнину таза (у жінок може знаходитися поруч із придатками). Нарешті, відросток може розташовуватися позад сліпої, а іноді і висхідної кишки, піднімаючи нагору до самої печінки.
Найбільше часто зона проекції підстави відростка на черевну стінку відповідає границі між правою (зовнішньої) і середньої третю лінії, що з'єднує верхні передні ості клубової кістки (l.biiliaca). Рідше приходиться спостерігати інше положення сліпої кишки. Вона може знаходитися безпосередньо під чи печінкою цілком лежати в малому тазі. При наявності ж брижів вона дуже рухлива і легко переміщається не тільки нагору і вниз, але й у ліву половину черевної порожнини і навіть може бути вмістом лівосторонньої пахової чи стегнової грижі. Частіше ж лівостороннє положения сліпої кишки обумовлено зворотним розташуванням нутрощів (situs viscerus inversus).
Патологоанатомічні зміни, що спостерігаються у відростку при апендициті, по А.И. Абрикосову (1957), можуть бути класифіковані в такий спосіб:
І. Поверхневий апендицит, первинний афект (катаральний, простий апендицит — по інших авторах).
П. Флегмонозний апендицит;
1. Простий флегмонозний апендицит.
2. Флегмонозно-виразковий апендицит.
3. Апостематозний апендицит:
а) без перфорації,
б) з перфорацією.
III. Гангренозний апендицит:
1. Первинний гангренозний апендицит:
а) без перфорації,
б) з перфорацією.
2. Вторинний гангренозний апендицит:
а) без перфорації,
б) з перфорацією.
Захворювання звичайне починається гостро, раптово, серед повного здоров'я, з появи болей у епігасгральній області (симптом Кахера) чи по всьому животі Надалі вони локалізуються в правій підвздошній області, носять постійний характер, з розвитком запальних явищ поступово підсилюються, Болі можуть супроводжуватися нудотою, блювотою. У деяких випадках, при тазовому розташуванні відростка, можливий рідкий стул, рідше запор. Дизурічні явища спостерігаються рідко, при розташуванні збудженого відростка недалеко від сечоводу.
Загальний стан задовільний, але погіршується при прогресуванні захворювання і появі ускладнень.
Форма живота звичайна. Права половина передньої черевної стінки відстає в подиху, тому що хворий обмежує її рух через болі.
При пальпації відзначається найбільша хворобливість і напруга м'язів живота в місці розташування червоподібного відростка, звичайно в правій клубовій області.
Описано велику кількість симптомів при гострому апендициті:
Ровзинга - лівою рукою надавлюють ні черевну стінку в лівій клубовій області. Не віднімаючи руки, що придавлює, правою рукою роблять короткий поштовх через черевну стінку на вищому відрізку товстої кишки При апендициті біль виникає в правої клубовій області.
Ситковского - чи виникнення посилення болю в правій клубовій області при положенні хворого лежачи ні левом боку.
Воскресенского - кінчики 2,3 і 4 пальців правої руки встановлюють у пілдожечній області і під час вдиху хворого з помірним тиском на живіт проробляють швидке ковзне рух косий вниз у напрямку до області сліпої кишки і там зупиняють руку, не відриваючись неї. У момент закінчення ковзання хворий відзначає різке посилення болю.
Бартомье-Мшельсона хворобливість при пальпації сліпої кишки підсилюється в положенні хворого лежачи на лівому боці.
Образцова - хворобливість при пальпації правої клубовій області підсилюється, якщо змусити хворого підняти зрівняну в колінному суглобі праву ногу.
Не усі з описаних симптомів рівноцінні.
При типовій клінічній картині гострого апендициту для постановки правильного діагнозу досить виявити найбільш інформативні симптоми: симптом Воскресенського і симптом Щеткіта-Блюмберга - після м'якого натиснення ні черевну стінку різко відриваються пальці. При запаленні очеревини — хворобливість більше при відриванні пальців від черевної стінки, чим при натисненні ні її.
В інших випадках необхідно проводі и диференціальну діагностику його з іншими гострими захворюваннями, у першу чергу, органів черевної порожнини.
Хвор одночасно виміряється температура в пахвовій області і прямій кишці. При різниці їх у межах 1°С, можна думати про тазове розташування відростка (симптом Маделунга) чи про наявність іншого запального процесу в малому тазі. У всіх пацієнтів проводиться: пальцеве дослідження прямої кишки, вагінальне обстеження жінок, беруться аналізи крові і сечі. Рентгенологічне обстеження і лапароскопія виконуються але показанням.
При гострому апендициті в крові відзначається лейкоцитоз і зрушення формули вліво, у більш пізній термін — підвищення ШОЭ.
Аналіз сечі дозволяє чи передбачати виключити захворювання сечовивідних шляхів.
Випливає особлива увага звернути на особливості клінічного плину гострого апендициту у дітей і облич літнього та похилого віку. У них нерідко важко зібрати анамнез, вони не завжди можуть точно вказати час початку захворювання. Стертість клінічної картини, зміна реактивності організму і порога сприйняття болю, що супроводжують захворювання утрудняють постановку правильного діагнозу.
Диференційно-діагностичне обстеження хворого, включаючи консультацію фахівців, повинне бути проведене в стислий терміну межах 2ч.
Диференціальна діагностика.
Розходження в клінічній картині гострого апендициту і перфоративної виразки, як правило, настільки велико, що відрізнити ці два захворювання навіть при поверхневому огляді не представляє труднощів. Однак у деяких хворих картина апендициту може бути дуже подібною з картиною прориву виразки. Це, по-перше, буває, коли при апендициті маються вже явища розлитого перитоніту, що перешкоджають з'ясуванню джерела запалення. По-друге, картина перфоративної виразки може нагадувати картину апендициту, коли після перфорації виразки і впливу невеликої кількості шлункового вмісту в черевну порожнину, перфораційний отвір закривається. Уміст, що вилився, стікаючи в праву клубову ямку, обумовлює переважне зосередження явищ у цьому відділі живота, у той час як у верхньому відділі явища поступово починають стихати. У таких хворих при дослідженні живота знаходять найбільшу хворобливість і найбільш виражена напруга м'язів у правій клубовій області, що я дає привід для діагнозу «апендицит».
Як у першому, так і в другому випадку знання наступних положень може значно полегшити диференціальну діагностику.
1. При апендициті початок завжди більш-менш поступове. Хоча в деяких хворих інтенсивність хворій, що з'явилися на початку захворювання, може наростати дуже швидко, однак майже завжди для повного розвитку їх потрібно більш-менш значний період часу, При прориві виразки вилив у черевну порожнину хоча б незначної кількості шлункового вмісту завжди супроводжується появою гострих болів, що миттєво досягають граничної інтенсивності. Як відомо, початок захворювання тут порівнюють І ударом кинджала.
2. Наявність виразкового анамнезу не грає істотної ролі. Це дає тільки відомі підстави припускати прорив виразки, але не більш, тому що в хворих, що страждають тим чи іншому шлунковому захворюванню, апендицит зустрічається аж ніяк не рідше, ніж у людей зі здоровим шлунком, а на думку багатьох, комбінація цих двох захворювань представляй собою навіть дуже часте явище. Крім того, не менш чим у 10 % хворих у момент прориву не вдається установити наявності в минулому яких-небудь шлункових захворювань, навіть якщо вони в дійсності і мали місце.
3. Наявність блювоти скоріше говорить за апендицит, тому що при перфоративній виразці блювота спостерігається дуже рідко.
4. Мова при апендициті завжди обкладений і при розвитку більш-менш розлитих перітонеальних явищ швидко робиться сухим, у той час як при перфорації виразки мова довгий час залишається вологим,
5. Температура при апендициті трохи підвищується, а при прободнїй виразці в перші годинник буває нормальної, а нерідко зниженої.
6. Пульс при прободній виразці спочатку має нормальну чи частоту уповільнений, при апендициті ж завжди прискорений.
7. При прориві виразки болю дуже часто віддають у плече — так називаний френікус-симптом. При перфорації високих шлункових виразок він частіше буває лівостороннім у зв'язку з роздратуванням лівої діафрагмальної очеревини, при прориві дуоденальних чи привратниковых виразок — правобічним, тому що при виливі шлункового вмісту при виразках цієї локалізації воно легко проникає в праве піддіафрагмальний простір.
При апендициті цього симптому, як правило, немає
8. Нарешті, зовсім безсумнівна ознака прободної виразки — наявність вільного газу в черевній порожнині, що перкуторно удається визначити в 70—75% усіх перфорацій, а рентгенологічно — у 80—85% (С. С Юдін). При апендициті ж вільний гаp у черевній порожнині не визначається.
Звичайно, усе вищевикладене може бути використана лише як схема. У деяких хворих клінічна картина може бути настільки схожої, що розв'язати питання про характер захворювання вдається тільки при череворозтині.
При високому розташуванні відростка, коли він знаходиться безпосередньо під печінкою, картина захворювання може дуже нагадувати холецистит. Тут варто пам'ятати, що при холециститі в анамнезі нерідко відзначаються приступи жовчної кольки, що супроводжуються іноді появою жовтяниці. Початок приступу також характеризується появою колікообразних хворій у підребер'я, що мають типову іррадіацію в праву чи лопатку праве плече-і значно більш сильних, чим це буває при апендициті. Блювота при жовчній кольці, як правило, з'являється на висоті болючого приступу, у той час як при апендициті поява блювоти не зв'язана з посиленням хворій, і остання взагалі спостерігається набагато рідше. Якщо відсутня напруга чи м'язів якщо воно виражено слабко, то нерідко вже на самому початку приступу жовчокамяної хвороби вдається прощупати жовчний чи міхур ущільнення в його області, обумовлене запальною інфільтрацією спаяних з міхуром органів.
При наявності напруги м'язів прощупати міхур не удасться. Тут варто пам'ятати, що при апендициті місце найбільшої хворобливості і напруги, як правило, буває значно нижче реберної дуги. При холециститі ж місце найбільшої інтенсивності хворій завжди розташовано по краї печінки і звичайно відповідає реберній дузі. Якщо ж при виступанні краю печінки жовчний міхур розташований низько, то простір між ним і реберною дугою менш болісно. На цьому просторі при перкусії визначається печіночна тупість. Однак вище міхура може розташовуватися сместившаяся нагору і там припаялася кишкова петля. Тоді між місцем найбільшої хворобливості і реберною дугою буде зона тимпаніту, що може легко привести до діагностичної помилки.
Поява жовтяниці на 2—3-й день захворювання властиво холециститу; у більш пізній термін жовтяниця може бути результатом септичних явищ і при апендициті. Тоді, особливо при високому розташуванні відростка, можливий помилковий діагноз — «холецистит». Утім, підпечінкове розташування відростка дуже часто створює великі утруднення при диференціюванні апендициту і холециститу. При цьому найбільша хворобливість і напруга м'язів можуть визначатися безпосередньо в краю реберної дуги і саме там, де звичайно розташований жовчний міхур.
Ниркова колька. При нирковій кольці болю бувають схваткоподібними, у той час як при апендициті болю носять постійний характер. Правда, в окремих хворі приступи що неприпиняються і не змінюють своєї інтенсивності хворій при нирковій кольці можуть продовжуватися, і дуже значний час. Характерним є те, що болю тут звичайно дуже інтенсивні, вони змушують хворого стогнати і безупинно змінювати положення. Іноді хворий буквально метається по постелі, не знаходячи собі місця. Такий характер хворій при апендициті представляє собою велику рідкість.
При наявності апендициту хворий завжди намагається зберегти покійне положення. Типова іррадіація хворій у внутрішню поверхню стегна і сечівник роблять діагноз ниркової кольки ще більш ймовірним. Нарешті, для апендициту не характерні дізурічні явища, що при нирковій кольці спостерігаються в більшості хворих у виді прискореного чи хворобливого сечовипускання, різей при чи сечовипусканні затримки сечі; також не характерні і патологічні зміни сечі.
При апендициті можуть спостерігатися дізурічні явища і поява в сечі лейкоцитів і еритроцитів, якщо відросток розташований безпосередньо в сечового міхура й останній завлічен у запальний процес. Нерідко при нирковій кольці болю не мають властивого їй характеру, а локалізуються в правій клубовій області без типової іррадіації. Пульс при нирковій кольці часто буває уповільненим. Мова звичайно залишається вологим, хоча, якщо процес у бруньці носить виражений септичний характер, цього може і не бути. При нирковій кольці дослідження живота викликає хворобливість в області петітова трикутника. Особливо характерна поява хворобливості при тиску на XII ребро. Дуже коштовною ознакою є найбільша інтенсивність хворій при пальпації ниркової області, що особливо підсилюється в момент глибокого вдиху.
Відоме значення має подібний із симптомом Ровзінга симптом Бен-Ашера; при наявності апендициту тиск, вироблена рукою, що досліджує, у лівому підребер'ї в напрямку до селезінки, у момент видиху і кашлю викликає болю в правій клубовій області. Для ниркової кольки це не типово. Нерідко картина цих захворювань настільки подібна, що відрізнити їхній не представляється можливим. У результаті значне число хворих, що мають ниркову кольку, оперується з діагнозом «гострий апендицит». Досить сказати, що більш 30% хворих, що надходять із приводу каменів правої чи бруньки сечоводу, мають рубець після аппендектомії. Велику допомогу в диференціальній діагностиці апендициту і ниркової кольки приносять спеціальні урологічні дослідження: урографія, що дає представлення про стан усієї сечовивідної системи, і хромоцистоскопія, що дозволяє судити про функцію бруньок по виділенню із сечоводів барвного речовини. При нирковій кольці виділення барвного речовини з відповідного сечоводу буде відсутній чи, щонайменше, ослаблено в порівнянні з протилежною стороною. Різниці у виділенні фарби може і не бути при кольці, викликаної проходженням сечового піску. Але це буває рідко. Термінове застосування цих способів повинне бути широко використане в практиці невідкладної хірургії. Разом з тим потрібно мати на увазі, що і ті хворі, що страждають захворюванням бруньок і сечоводів, можуть хворіти на апендицит.
У жінок при диференціальному діагнозі апендициту завжди потрібно мати на увазі запальні захворювання полової сфери. Останнім присущі болі в самому нижньому відділі живота; віддаючі в хрестець і поперек. Нерідко значне підвищення температури. Пальпація живота хвороблива над лобком і в клубовихобластях. Характерно те, що якщо руку, що пальпує, при запаленні придатків розташувати трохи вище лобка праворуч від середньої лінії і робити тиск донизу, у напрямку малого таза, то болі завжди підсилюються: якщо ж, не віднімаючи руки, робити тиск нагору, у напрямку до правої клубовоГ області, болі будуть відчуватися значно менше. При апендициті приходиться спостерігати зворотне — при тиску вниз болю будуть слабкіше, ніж при тиску нагору. Зрозуміло, що коли відросток розташований у малому тазі, тиск руки вниз буде так само болісно, як і при запаленні придатків. Однак при цьому буде настільки ж болісно і тиск нагору, тому що тут сліпа кишка буде зміщатися нагору, натягаючи відросток. Сутність захворювання уточнюється при вагинальном дослідженні. Разом з тим аппендикулярний чи інфільтрат уже сформувався абсцес, що виявляється при вагінальному дослідженні, може бути помилково прийнятий за збільшені збуджені праві придатки.
Причиною діагностичної помилки в цьому спостереженні з'явилося те, що клініка гострого апендициту, що дозволила дільничному лікарю впевнено поставити правильний діагноз, у наступному затушувалася в зв'язку з обмеженням запального процесу в глибині малого таза.
Позаматкова вагітність може дати привід для сумнівів у діагнозі тоді, коли відсутні явища гострого недокрів'я. На відміну від апендициту для позаматкової вагітності характерно:
1) раптова поява сильних болів у животі, що віддають у пряму кишку, а нерідко в лопатку і плече в зв'язку з роздратуванням діафрагмальної очеревини кров'ю, що вилилася, (френикус-симлтом). Френікус-симптом іноді виявляється, якщо додати хворий похиле положення, при якому верхня частина тулуба буде розташовуватися нижче таза, у зв'язку з чим кров з нижніх відділів живота переміститься під діафрагму;
2) чи непритомність запаморочення на початку приступу;
3) попередня затримка чи менструації зміни її характеру (велика тривалість і т.п.);
4) деяка блідість шкірних покривів, особливо черевної стінки;
5) напруга черевних м'язів виражено слабко, а може і зовсім бути відсутнім;
6) при вагінальному дослідженні відзначається наявність кров'янистих виділень, зміна матки відповідно раннім термінам вагітності, збільшення придатків і нависання зводів піхви.
Яєчниковий крововилив так само, як позаматкова вагітність, може дати картину, подібну з апендицитом, тільки при відсутності явищ гострої крововтрати. Якщо крововилив невеликий, диференціальний діагноз дуже важкий. Вагінальне дослідження тут рідке приводить до виявлення яких-небудь переконливих ознак, а загальні прояви захворювання і зміни з боку живота звичайно не дають досить основ для того, щоб відмовитися від діагнозу «апендицит». Найчастіше помилка в діагнозі з'ясовується тільки по розкритті черевної порожнини. Слід зазначити, що така помилка можлива не тільки при правобічному, але і при лівосторонньому крововиливі,
Іноді картину, дуже подібну з картиною гострого апендициту, приходиться спостерігати при правобічної нижньодолевої чи пневмонії при правобічному діафрагмальному плевриті. Відома відмінність, що тут звичайно удається виявити,— це мала зміна інтенсивності хворій при посиленні тиску на черевну стінку в області сліпої кишки, більш розповсюджена напруга м'язів, що іноді захоплює не тільки праву клубову область, але і праве підребер'я. Характерно деяка зміна ступеня напруги м'язів при вдиху і при видиху. Для виявлення цього випливає протягом деякого часу тримати на відповідному ділянці черевної стінки пласко покладену долоню руки, що досліджує, не роблячи нею тиску на живіт. Після декількох дихальних рухів, коли хворої звикне до покладеного на його живіт руці, напруга м'язів зменшиться і стане ясно помітне розходження в його ступені в різні фази подиху. Якщо напруга обумовлена запаленням очеревини, то ступінь його буде постійна. По Ваііеу (1956), при захворюванні легень і плеври стиск із боків грудної клітки приводить до зменшення хворій і хвор легшає дихати, а при апендициті цього не спостерігається. Узагалі ж розходження тут може бути виражене дуже слабко.
Тому в кожнім випадку гострого апендициту необхідно саме ретельне дослідження легень
Хвороба Крона може давати клінічну картину гострого апендициту, тому дифдіагноз цих захворювань до операції утруднений. Якщо під час операції зміни в червоподібному відростку не виражені, то варто оглянути ділянка клубової кишки протягом їм, щоб не пропустити хвороба чи Крона запалення Меккелева дивертикулу
Поставлений діагноз є абсолютним показанням до екстреної операції - аппендектомії.
У випадках, коли діагноз не зовсім ясний, проводиться динамічне спостереження хірургом, але не більш 12ч, з повторними аналізами крові. Якщо діагноз гострого апендициту цілком відкинути не можна, то хворого оперують. Завжди переважніше загальне знеболювання. Доступ Волковича - Дьяконова, Ленандера.
Розрізи черевної стінки. Для видалення червоподібного відростка було запропоновано багато різних розрізів. Тут варто згадати косий розріз Ридигера, що починається над гребенем правої подвздошной кісти і прямуючий вниз і усередину. Огибаючи верхню передню ость клубової кістки, він далі вниз йде паралельно волокнам зовнішнього косого м'яза живота. Поперечний розріз Винкельмана, при якому черевна порожнина розкривається шляхом поперечного розсічення передньої і задньої стінок піхви прямою м'яза живота. При цьому сам м'яз не перетинається, а зрушується гачком усередину. Поздовжній розріз Шеде — йде по зовнішньому краї правого прямого м'яза через місце з'єднання апоневрозів, що утворять її піхва (по l.alba lateralis). При цьому піхві не розкривається. Трансректальный розріз, що проходить подовжньо через прямий м'яз та інші шари черевної стінки. М'яз при цьому тупо расслаивается уздовж волокон. Ці розрізи не одержали широкого поширення.
В даний час найбільшою популярністю користаються параректальний розріз Ленандера (1898) і косою розріз Мак-Бурнея (1894). Останній нерідко називають розрізом Волковича-Дьяконова, оскільки в Росії опис цього розрізу вперше було дано зазначеними авторами (1898).
Параректальний розріз Ленандера проводиться подовжньо на 0,5—1 див усередину від зовнішнього краю правого прямого м'яза живота, так що середина його розташовується на лінії, що з'єднує верхні передні ості клубових кісток (l.iliaca). Подовжньо розкривається передня стінка піхви прямого м'яза. М'яз тупим шляхом виділяється з навколишніх тканин і змішається усередину, після чого в тім же напрямку (подовжньо) розкриваються задня стінка піхви й очеревина. При цьому не слід ушкоджувати минаючі по задній стінці піхви нервові стовбури, що іннервують прямий м'яз (tmintercostales ХІ-ХІІ, niliohypogastricus); ушкодження їх приводить до часткового паралічу прямого м'яза. Галузі судин, що супроводжують нервові стовбури, краще відразу перетнути між лігатурами. Якщо розріз робиться нижче, нерідко у внутрішнього краю піхви оголюються нижні надчревні судини, що також вигідніше відразу перев'язати, тому що при розтягуванні рані гачками судини ці легко ушкоджуються. При пошаровому зашиванні цього розрізу прямий м'яз лягає на своє місце між швами передньої і задньої стінки піхви і зміцнює місце майбутнього рубця. Параректальний розріз доцільний тільки в тих випадках, коли не потрібно широкого розкриття черевної порожнини, оскільки розширення йогj зв'язане з неминучим перетинанням нервових стовбурів, що іннервують прямий м'яз. Цей розріз не слід застосовувати тоді, коли заздалегідь передбачаються утруднення при видаленні відростка (наявність зрощень, інфільтрат і т д.), чи коли заздалегідь не може бути виключена необхідність ревізії сусідніх органів (клубова кишка, придатки матки і т, д.). А оскільки до розкриття черевної порожнини рідко вдається угадати ті зміни, що у ній маються, показання до параректального розрізу повинні бути дуже обмежені. Крім тог про, потрібно пам'ятати, що цей розріз незручний для дренування черевної порожнини, якщо в такому виникає необхідність. Прямий м'яз, як «куліса», закриває тут рань черевної стінки і перешкоджає гарному відтоку з черевної порожнини.
Косий розріз Мак-Бурнея найбільш зручний у практиці" і найбільш розповсюджений.
За 10—15 хв до операції хвор уводять підшкірно промедол, чи пантопон морфін. Місцеве знеболювання проводять 0;25% розчином новокаїну, послідовно инфільтруючи по ходу передбачуваного розрізу всі шари черевної стінки, що підлягають розсіченню. Після розкриття черевної порожнини новокаїн вводять у ретроцекальну клітковину й у брижі відростка. При користуванні 0,5% розчином анестезію черевної стінки зручніше робити з 4 крапок, перша з який розташована зверху від передбачуваної лінії розрізу, знизу, а дві інших - з боків. Уведення новокаїну з верхньої і нижньої крапок роблять у напрямку до бічних, а з бічних — у напрямку до нижнього і до верхнього. Новокаїн уводять в усі шари черевної стінки від підшкірної клітковини до предочеревинної. Таким чином, по сторонах від передбачуваного розрізу утвориться зона новокаїнової інфільтрації у формі ромба. Цим блокуються всі нерви даної ділянки черевної стінки. Потім, уколюючи довгу голку у внутрішнього краю верхньої передньої ості клубової кістки, направляють ]] через черевну стінку до внутрішньої поверхні клубової кістки і, поступово вводячи через неї новокаїн, просувають голку усе більш дозаду в заочеревинну клітковину, контролюючи хід голки відчуттям кісткової стінки. У заочеревинну клітковину вводиться 20—30 мол 0,5% розчину новокаїну, що в значній мірі зменшує хворобливі явища при витягу сліпої кишки. Коли кишка витягнута, випливає інфільтрована новокаїном брижі відростка, інакше перев'язка її завжди хвороблива. Доцільно ввести новокаїн під очеревинний листок у самого ілеоцекадьного кута — трохи вище верхнього краю клубової кишки і трохи усередину від внутрішнього краю висхідної, тому що отут розташовуються нервові сплетення, що посилають галузі до сліпої кишки і червоподібного відростка.
Розріз проводять паралельно пупартової зв'язки чи трохи більш косо, відповідно напрямку волокон зовнішнього косого м'яза живота, усередину від верхньої ості клубової кістки на З—4 . Середина розрізу повинна проходити через лінію, що з'єднує пупок і верхню передню ость клубової кістки, відповідно крапці Мак-Бурнея. Розріз можна розташовувати чи вище нижче. З огляду на місце положення відростка, що звичайно визначається найбільшою хворобливістю. Довжина розрізу залежить від товщини черевної стінки — чим більше відкладення в ній жиру, тим більшої довжини повинний бути розріз. Якщо маються виражені перитонеальні явища, ніколи не слід робити маленькі розрізи, тому що при наявності перитоніту операція повинна бути виконана по можливості швидко. У пізніх стадіях захворювання, коли передбачається наявність спайок, розріз варто робити також більш довгим. У сухорлявих і при відсутності спайок у черевній порожнині видалення червоподібного відростка можна виконати через дуже невеликий розріз, однак, малі розміри розрізу нерідко надзвичайно утрудняють операцію. Тому ніколи не слід робити розріз менш 5см.
При простому апендициті, до видалення червоподібного відростка, необхідна ревізія близько 100см клубової кишки (дивертикул Меккеля) і її брижі (гострий мезентеріальний лімфаденіт), у жінок — огляд матки і її придатків. При виявленні збільшених лимфоузлов — біопсія одного з них.
Аппендектомія за загальноприйнятою методикою: пошаровиq глухий шов на рань передньої черевної стінки.
При гангренозному і перфоративному апендицитах операційну рань зашивають наглухо до підшкірної клітковини. На шкіру — відстрочені шви. При гладкому плині шви зав'язують на 3-4-й день після операції.
При місцевому перитоніті дренаж для введення антибіотиків доцільно проводити не через рань, а через додатковий прокол у передній черевній стінці.
Показаннями для тампонади черевної порожнини після аппендектомії є: триваюче чи кровотеча відсутність впевненості в повному гемостазі, залишення в глибині рані некротизированих тканин (частини відростка, ділянки некротизованої брижі), якщо розкриті обмежений периаппендикулярний чи абсцес заочеревинна флегмона через вільну черевну порожнину.
Післяопераційне ведення — у залежності від ваги стану.
Хронічний апендицит, як діагноз, ставиться після виключення будь-якого іншого захворювання, що може супроводжуватися болями в правій клубовій області. Операції з приводу його проводяться рідко. Є стаціонари, у яких таких хворих не оперують, тому що оперативне втручання може не дати поліпшення, а надалі — послужити причиною розвитку спаечной хвороби. Варто мати на увазі, що утворення спайок збільшується в період полового дозрівання через велику пластичність очеревини.
Ускладнення гострого апендициту. За даними В.И.Колесова, А.А,Русанова й ін., ускладнення гострого апендициту складають від 2 до 37%, а легальність — від 0,02 до 0,4%. Тобто, від гострого апендициту в СНД щорічно вмирає близько 1 тис. чоловік.
Ускладнення ці можуть бути доопераційними (23%) і післяопераційними (77%).
Пооперационные ускладнення.
Периаппендикулярний інфільтрат - це запальний конгломерат навколо деструктивно зміненого відростка, що складає зі сліпої кишки, сальника, очеревини, петель тонкої кишки, щільно спаяних один з одним. Розрізняють щільний і пухкий інфільтрат. Пухкий інфільтрат формується в перші двох діб. При його формуванні зберігається клініка гострого апендициту. Тому показана екстрена аппендектомія. Щільний інфільтрат формується на 3-5-і доба від початку захворювання. До цього моменту самопочуття хворого поліпшується. Болі стають тупими, явища інтоксикації проходять. Зберігається субфебрилітет. Частота пульсу відповідає температурі.
Живіт звичайної форми, бере участь у подиху, м'який. Симптомів роздратування очеревини немає.
При то що сформованому периаппендикулярному інфільтраті в правій клубовій області звичайно визначається округле утворення з чіткими контурами, щільної консистенції, обмежено рухливе, мало хворобливе. Діаметр досягає 12-15 див і більш
У гладких людей у сумнівних випадках інфільтрат краще виявляється під наркозом. При аналізі крові відзначається невеликий лейкоцитоз. У людей похилого віку іноді приходиться диференціювати діагноз між інфільтратом і раком сліпої кишки.
Для периаппендикулярного інфільтрату характерний "симптом гофрирування" і пальпація щільного інфільтрату поза проекцією сліпої кишки, тоді як при раку мається '"дефект наповнення", а пухлина визначається в проекції сліпої кишки.
Лікування інфільтрату медикаментозне, використання холоду і тепла в залежності від термінів утворення інфільтрату, блокада по Школьникову з антибіотиками. У 80% випадків інфільтрат розсмоктується в терміни до 3 тижнів. Аппендектомія показана через 2-3 місяця після стихання запальних явищ.
При несприятливому плині захворювання настає абсцедування інфільтрату і формування периаппендикулярного абсцесу температура підвищується, стає гектичною, болі підсилюються, наростає інтоксикація, з'являється пітливість, можливі ознобы. Пульс учащається. Інфільтрат збільшується в розмірі, чіткість його границь зменшується; у центрі інфільтрату визначається вогнище розм'якшення, з'являються симптоми роздратування очеревини.
При аналізі білої крові відзначається різко виражений лейкоцитоз, нейтрофилез зі зрушенням формули вліво.
Показано екстрену операцію. Доступ позаочеревинний. Розріз проводиться в залежності від локалізації абсцесу. При типовій локалізації — розріз по Волковичу-Дьяконову, при більш латеральному розташуванні — доступ по Пирогову. Після осушення порожнини гнійника, де може знаходитися до 100-150мол гною, і ревізії його за допомогою пальця, необхідно вирішити питання про можливість і необхідність аппендектомії. Порожнина абсцесу тампонується.
У випадку помилкового підходу до абсцесу через вільну черевну порожнину, необхідна серединна лапаротомія і санація черевної порожнини як при перитоніті.
У випадку залишення відростка — аппендектомія в ті ж терміни, що і після периаппендикулярного інфільтрату.
Перитоніт. Він може бути місцевим, дифузійним і розлитої.
При місцевому перитоніті клінічна картина відповідає клініці гострого апендициту, і хворих оперують і лікують, як із приводу гострого апендициту.
Дифузійний і розлитий перитоніти мають свою специфічну картину і чим більше пройшло часу з початку захворювання, тим сутужніше буває установити причину перитоніту. Тому, сам по собі розлитої перитоніт є показанням до екстреної операції.
Виробляється серединна лапаротомия. Якщо причиною перитоніту є гострий апендицит, а аппендэктомія з цього розрізу утруднена, доцільно зробити аппендзктомию з додаткового розрізу в правій клубовій області. Черевна порожнина санується і дренується. Проводиться корекція білкового і водно-електролітного обміну, антибіотикотерапія.
Заочеревинні флегмони. Зустрічаються рідко, спостерігаються тільки в хворих з ретроцекальним розташуванням червоподібного відростка.
Клінічна картина схожа з таранефрітом. Останній удається чи підтвердити виключити обстеженням сечовивідних шляхів. Лікування оперативне.
Післяопераційні ускладнення.
Ускладнення в області післяопераційної рані (гематома, флегмона підшкірно-жирової клітковини, підапоневротична флегмона й ін.) можуть виникати відразу після чи операції в більш пізній термін. Діагноз ставиться при чи огляді ревізії рані. Лікування не представляє утруднень, але подовжує час перебування хворого в стаціонарі
Ускладнення в черевній порожнині;
— кровотеча. Клініка як при будь-якій кровотечі в черевну порожнину: біль, хворобливість при м'якому животі, симптоми роздратування очеревини, тахікардія, блідість шкірних покривів, зниження артеріального тиску Лікування оперативне, переливання крові, уведення гемостатичних препаратів;
— абсцес Дугласова простору - обмежене скупчення гноячи в малому тазі, найчастіше через погану санацію черевної порожнини. Клінічно захворювання виявляється високою температурою, що зберігається в найближчі дні після операції: хворобливим, прискореним сечовипусканням, появою рідкого стільця з домішкою слизу, тенезмами, що свідчить про залучення в процес слизуватої прямої кишки. При пальпації живота може бути хворобливість над лоном. При пальцевому дослідженні прямої кишки визначається її хворобливість, нависання передньої стінки, розслаблення сфінктера. При вагинальном дослідженні — хворобливість і уплощення заднього зводу піхви.
При аналізі крові відзначається різко виражений лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням формули вліво
Установленню правильного діагнозу допомагає ультразвукове дослідження порожнини малого тазу.
Лікування в стадії щільного інфільтрату, крім загальної протизапальної терапії, теплі клізми з в'язкими препаратами типу настойки ромашки. При розм'якшенні і появі флуктуації — операція. Після видалення гноячи в порожнину абсцесу вводиться дренажна трубка, що фіксується швом до шкіри промежини;
— піддіафрагмальний абсцес. Клінічно виявляється високою температурою, появою хворій у підребер'я в місці його локалізації, посиленні їх при подиху. У крові відзначається лейкоцитоз. При рентгеноскопії грудної клітки визначається високе стояння діафрагми, обмеження її рухливості, випот у плевральній порожнині і відповідно розташуванню гнійника може бути видний горизонтальний рівень рідини. Більш докладні зведення дає ультразвукове дослідження.
Основний спосіб лікування — розкриття абсцесу і його дренування. Доступи передній — по Клермону, задній — по Л.У Мельникову.
Лікування.
Крім інтенсивного лікування вялотікучого перитоніту, з перших днів після операції проводиться стимуляція кишечнику, при необхідності перидуральна анестезія, клізми
При ранній спайково кишковій непрохідності на 3-5-і доба після операції з'являються схваткоподібні болі в животі, нудота, блювота, відзначається затримка "стільця", гази не відходять. Живіт збільшується в обсязі, можлива асиметрія. Пальпація його хвороблива, у правій клубовій області визначається шум плескоту. Можливі й інші симптоми гострої кишкової непрохідності. На рентгенограмах визначаються горизонтальні рівні. У неясних випадках хвор дають барій і просліджують його пасаж. При підтвердженні діагнозу — операція. Виробляється лапаротомія і розсічення спайок,
— пілефлебіт - гнійний тромбофлебіт брижеєчних вен і основного стовбура воротной вени з утворенням мікроабсцесів у печінці — одне з найважчому ускладненні гострого апендициту. Може виникати при запущених деструктивних формах апендициту. Протікає важко з приголомшливим ознобом і з гектичною формою лихоманки, болями в правому підребер'ї, збільшенням печінки, розвитком асциту, жовтяницею. Швидко розвивається анемія. При УЗД — печінка збільшена в розмірах з утворенням множинних мілковогнищевих абсцесів, воротна вена розширена.
Лікування консервативне з застосуванням антикоагулянтів і фібринолітиків. Результати лікування в більшості хворих несприятливі.
Профілактика ускладнень
Рання госпіталізація, своєчасна операція, ретельна техніка, дбайливе звертання- з тканинами під час операції, правильне ведення хворих у післяопераційному періоді.
PAGE 1