Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
21
Луганський державний медичний університет МОЗ
Саламех Сулейман Саламех Абу Хаматтах
УДК 616.24-002.54/57-085.2/3
Клініко-патогенетична характеристика та лікування хворих на хронічний некалькульозний холецистит, сполучений з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
спеціальність 14.01.02- внутрішні хвороби
Луганськ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник:
д.мед.н., професор Путінцев В.Г., завідуючий кафедрою внутрішньої медицини № 2, Луганський державний медичний університет,
офіційні опоненти:
д.мед.н., професор Іванова Л.М., завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішньої медицини, Луганський державний медичний університет
д.мед.н., професор Решеті лов Ю.І., завідуючий кафедрою терапії та гастроентерології, Запорізька медична академія післядипломної освіти,
провідна установа –Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України (відділ захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту)
Захист відбудеться 30.06. 2006 р. о 11.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 в Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).
Автореферат розісланий 28.05. 2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор В.І. Коломієць
ВСТУП
Актуальність теми. За останні десятиріччя суттєво зросла питома вага сполучених захворювань органів травлення, зокрема хронічних уражень гепатобіліарної системи (ГБС) та гастродуоденальної зони (ГДЗ), що пов’язують зі щільністю анатомічних, нервово-рефлекторних та гуморальних зв’язків між біліарними шляхами (БШ) та дванадцятипалою кишкою (ДПК) і шлунком (Харченко Н.В., 2000; Губергріц Н.Б., 2001; Фадєєнко Г.Д., 2003). При поєднаній патології ГБС та ГДЗ нерідко відмічається тривалий перебіг захворювання, в тому числі виразкової хвороби (ВХ) ДПК, пов’язаний з резистентністю до лікування, яке проводиться, у зв’язку з наявністю синдрому взаємного обтяження (Іванова Л.М., 1999, 2003; Пасієшвілі Л.М., 2002; Решетілов Ю.І., 2003). Відомо, що в більшості випадків насамперед виникає пептична виразка (ПВ) ДПК, на тлі якої в подальшому формуються з початку функціональні розлади БШ, а потім і органічні захворювання ГБС, найчастіше у вигляді хронічного некалькульозного холециститу (ХНХ), у зв’язку з чим відмічається висока частота виникнення ХНХ, сполученого з ПВ ДПК (Бабак О.Я., Фадєєнко Г.Д., 1999, 2003; Харченко Н.В., 2000; Іванова Л.М., 2000; Губергріц Н.Б., 2003; Решетілов Ю.І., 2003).
При такій коморбідній патології (ХНХ та ПВ ДПК) суттєво змінюється клінічний перебіг ВХ ДПК, якщо вона була попередньою хворобою, а саме формується так званий холецистоподібний варіант перебігу ВХ ДПК, що пов'язано зі значними розладами моторно-евакуаторної функції ДПК та дискінезією БШ, внаслідок чого створюються умови для застою та інфікування жовчі у жовчному міхурі (ЖМ) та у подальшому –частих загострень запального процесу у ЖМ та БШ (Харченко Н.В., 2003; Решетілов Ю.І., 2003; Майкова Т.В., 2004). Відомо, що наявність хронічної патології ГБС, зокрема ХНХ, є фактором ризику неповного рубцювання ПВ при ерадикації хелікобактерної інфекції, однією з найважливіших причин рецидивування ВХ ДПК та так званого синдрому „повернення клініки”, навіть при відсутності за даними ендоскопічного дослідження відкритого виразкового дефекту ДПК (Передерій В.Г. та співавт., 2003; Передерій В.Г., Ткач С.М., 2004). Це потребує детального вивчення патогенетичних особливостей такої сполученої патології та розробки раціональних підходів до її лікування і медичної реабілітації хворих (Бабак О.Я., Фадеєнко Г.Д., 2002; Харченко Н.В., 2003; Путінцев В.Г. та співавт., 2004).
Встановлено, що в патогенезі як ВХ ДПК, так і ХНХ суттєве значення належить імунним порушенням та метаболічним розладам, а саме активації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та пригніченню функціонального стану системи антиоксидантного захисту (АОЗ) у поєднанні з синдромом метаболічної інтоксикації (СМІ), що сприяє загостренню патологічного процесу у ДПК та ЖМ (Іванова Л.М., 2003; Решетілов Ю.І., 2003; Фадєєнко Г.Д., 2004). Однак, до теперішнього часу патогенетичні особливості сполученої патології –при поєднанні ХНХ та ПВ ДПК залишаються недостатньо вивченими: у доступній літературі є лише поодинокі роботи, які стосуються особливостей імунного статусу таких хворих та порушень у них метаболічних процесів (Майкова Т.В., 2004), тому детальне вивчення цих питань може мати як науково-теоретичне, так і безпосередньо практичне значення.
Залишаються недостатньо вивченими також раціональні підходи щодо лікування та медичної реабілітації хворих на ХНХ, поєднаний з ПВ ДПК. Відомо, що основою сучасної терапії ВХ ДПК є ерадикація хелікобактерної інфекції (Передерій В.Г., 2001; Передерій В.Г., Ткач С.М., 2004). Однак, при наявності коморбідної патології, а саме поєднанні ПВ ДПК та ХНХ потрібно також впливати на інші ланки патогенезу, в тому числі стан імунної системи та забезпечити відновлення балансу ПОЛ і системи АОЗ (Звягінцева Т.Д., 2003; Решетілов Ю.І. та співавт., 2003; Пасієшвілі Л.М., Моргуліс М.В., 2004; Путінцев В.Г., 2004). При цьому нашу увагу привернула можливість використання в лікувальному комплексі у хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, глутаргіну та антралю, які характеризуються багатоплановістю фармакологічної дії.
Глутаргін володіє детоксикуючою та антиоксидантною активністю, покращує імунітет та природну антиінфекційну резистентність, позитивно впливає на обмін оксиду азоту (Бабак О.Я. та співавт., 2003, 2005; Фролов В.М. та співавт., 2005). Встановлено, що у зв’язку із спроможністю глутаргіну пов’язувати аміак, він руйнує захисний шар аміаку навколо Helicobacter pylori та посилює ефект антихелікобактерної терапії (Решетілов Ю.І., Дмитрієва С.М., 2005). Антраль –препарат з чітко вираженими гепатопротекторними, мембраностабілізуючими та антиоксидантними властивостями, який також сприяє ліквідації загострень ВХ ДПК та прискорює загоєння дуоденальних виразок (Григор’єва Г.С., 2003; Іванова Л.М., 2003). Тому нами вперше вивчена ефективність використання комбінації цих препаратів при ХНХ, поєднаному з ПВ ДПК. При проведенні медичної реабілітації у хворих з патологією органів травлення, зокрема ВХ ДПК та ХНХ, у теперішній час перевагу надають природним засобам, зокрема препаратам рослинного походження (Бабак О.Я., Соломінцева Т.А., 1998; Іванова Л.М., 2000; Гарник Т.П., 2005). У цьому плані нашу увагу привернула можливість використання з метою реабілітації хворих із ХНХ, поєднаним з ПВ ДПК, сучасного вітчизняного фітопрепарату ренорму, який володіє імуномодулюючою та антиоксидантною дією, покращує репаративні процеси у пошкоджених тканинах (Губергріц Н.Б., 2003; Мощич О.П. та співавт., 2004).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Луганського державного медичного університету за темою: “Оптимізація лікування хворих на хронічний некалькульозний холецистит, сполучений з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки” (№ держреєстрації 0103U006466).
Мета дослідження: на підставі аналізу клініко-патогенетичних особливостей ХНХ, сполученого з ПВ ДПК, розробити раціональні підходи до лікування цієї коморбідної патології з використанням комбінації антралю і глутаргіну та медичної реабілітації із застосуванням фітопрепарату ренорму.
Для досягнення вказаної мети були поставлені такі конкретні задачі:
Об’єкт дослідження –вплив комбінації вітчизняних препаратів антралю та глутаргіну, а також засобу фітотерапії ренорму на клінічні, біохімічні і імунологічні показники у хворих хронічним некалькульозним холециститом, сполученим з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки.
Предмет дослідження –клінічні особливості, імунологічні показники, рівень метаболічної інтоксикації, активність ПОЛ, стан системи АОЗ у хворих на ХНХ, сполучений із ПВ ДПК; результати лікування з використанням антралю і глутаргіну щодо клінічних, біохімічних і імунологічних показників, ефективність фітопрепарату ренорму як засобу медичної реабілітації хворих на коморбідну патологію (ХНХ у поєднанні з ПВ ДПК).
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні –ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД) та фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше отримані дані про особливості клініко-біохімічних показників при ХНХ, сполученому з ПВ ДПК; при цьому встановлено наявність в більшості випадків проявів помірно вираженого внутрішньопечінкового холестазу. Вперше виявлено патогенетичне значення СМІ при даній патології. Новим є встановлення ефективності та переваг лікування хворих на ХНХ, сполучений із ПВ ДПК, з використанням комбінації антралю та глутаргіну. Проаналізовано вплив цієї комбінації на активність ПОЛ, системи АОЗ та імунологічні показники. Виходячи з цього, вперше патогенетично обґрунтовано доцільність та перспективність використання комбінації вітчизняних препаратів антралю та глутаргіну при лікуванні хворих з коморбідною патологією (ХНХ у поєднанні з ПВ ДПК). Новим також є патогенетичне обгрунтування ефективності медичної реабілітації хворих на ХНХ, у поєднані з ПВ ДПК, із застосуванням фітопрепарату ренорму.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений патогенетично обґрунтований підхід до лікування хворих з загостренням ХНХ на тлі ДПК у стані нестійкої ремісії в амбулаторних умовах з використанням комбінації вітчизняних препаратів антралю та глутаргіну. Запропоновано удосконалення медичної реабілітації пацієнтів з даною патологією із застосуванням сучасного вітчизняного фітопрепарату ренорму. Досягнута більша тривалість ремісії захворювання та суттєве зменшення частоти загострень і рецидивів поєднаної патології. За матеріалами дисертації подано у Держпатент України 3 заявки на корисні моделі, отримані позитивні рішення про видачу патентів (заявка №200604430 –Спосіб корекції метаболічних порушень у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, сполучену з хронічним некалькульозним холециститом; №2006050403 –Спосіб лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, сполучену з хронічним безкам’яним холециститом та №2006050405 –Спосіб медичної реабілітації хворих з коморбідною патологією: хронічним некалькульозним холециститом, поєднаним з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки). Отримано 4 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції (№№ 3545, 3546, 3547, 3548).
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено до практичної діяльності у Луганській обласній клінічній лікарні, міській лікарні №4 м. Луганська, Луганському обласному шпиталі інвалідів та ветеранів Великої Вітчизняної війни, міських поліклініках №11 та №12 м. Луганська, Алчевській міській лікарні, Кремінському ТМО Луганської області, а також до педагогічного процесу у Луганському, Харківському, Донецькому та Буковинському (м. Чернівці) державних медичних університетах.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто обстежені усі хворі, дані про яких включені до дисертації, в тому числі дисертантом самостійно проводилися в них інструментальні дослідження: ФГДС та УЗД органів черевної порожнини. Розроблений спосіб лікування хворих зі сполученою патологією (ХНХ і ПВ ДПК), який особисто здобувачем був вперше застосований, в тому числі в амбулаторно-поліклінічних умовах, проведене диспансерне обстеження пацієнтів, які лікувалися з використанням антралю та глутаргіну і хворих групи зіставлення, що отримувала загальноприйняту терапію, та в подальшому їхня медична реабілітація. Самостійно проведений аналіз одержаних результатів, здійснена їхня статистична обробка та впровадження у практику.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися та обговорювалися на таких наукових конференціях і симпозіумах: „Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб” (Харків, 2004); “Досягнення та перспективи використання вітчизняного препарату глутаргін у клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2005); “Щорічні терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвячені пам’яті академіка Л.Т. Малої (Харків, 2005 р.); VII Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2005); засіданнях наукових асоціацій терапевтів, гастроентерологів та клінічних імунологів Луганської області (Луганськ, 2003-2006).
Публікації. Результати дисертації опубліковані у 15 статтях у фахових виданнях, затверджених ВАК України (усі одноосібні) та 2 тезах доповідей на науково-практичних конференціях та симпозіумах.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 178 сторінках машинопису, в тому числі основний текст на 152 сторінках і включає вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, аналіз і узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних джерел включає 185 робіт кирилицею та 65 латиницею. Дисертація ілюстрована 48 таблицями, 13 рисунками та 7 клінічними спостереженнями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходилося 162 хворих віком від 20 до 59 років –жінок (54,3%) та 74 (45,7%) чоловіків, в яких за клініко-інструментальними даними встановлено діагноз ХНХ та водночас виявлено ПВ ДПК. В якості супутньої патології у 50 хворих (30,9%) виявлено хронічний неспецифічний реактивний гепатит (ХНРГ), у 14 (8,6%) –стеатогепатоз, у 7 (4,3%) –хронічний рецидивуючий панкреатит у стадії ремісії. Хворі були розподілені на дві групи, рандомізовані за віком, статтю та тривалістю захворювання, з яких основна група включала 82 особи, а група зіставлення –пацієнтів. Основна група поряд із загальноприйнятим лікуванням отримувала додатково глутаргін по 20-30 мл 4% розчину внутрішньовенно 2-3 рази на добу протягом 3-5 діб, а потім по 0,5 г 3 рази на день усередину протягом 15 –діб поспіль та антраль усередину по 1 таблетці (0,2 г) 3 рази на день протягом 15 –діб поспіль. Група зіставлення отримували лише загальноприйняте лікування. У періоді диспансеризації з метою медичної реабілітації хворим основної групи вводили вітчизняний фітопрепарат ренорм по 20 –крапель за півгодини до вживання їжі протягом 20 –діб поспіль.
Для сонографічної оцінки стану ЖМ та БШ проводили УЗД органів черевної порожнини з використанням апарату “Aloka SSD-630” (Японія) та абдомінальних датчиків. При цьому враховували розміри, положення, лунощільність та рівномірність луноструктури ЖМ та печінкової паренхіми. Усім хворим, які були під наглядом, здійснювали також ФГДС для уточнення характеру патологічного процесу у шлунку та ДПК. Лабораторні засоби дослідження включали клінічний аналіз крові і сечі, визначення функціональних проб печінки: рівня білірубіну і його фракцій, холестерину, -ліпопротеїдів, активності сироваткових амінотрансфераз –АлАТ і АсАТ; екскреторних ферментів –лужної фосфатази (ЛФ) і гамаглутамілтранспептидази (ГГТП); показника тимолової проби. При цьому всі показники вивчали в динаміці та оцінювали в комплексі з клінічними даними. Вивчали також рівень цукру в крові натщесерце та активність амілази у сироватці крові для виключення супутньої патології. Аналізували загальну активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) сироватки крові уніфікованим методом та її ізоферментний спектр –методом електрофорезу в поліакріламідному гелі на пристрої ПЕФ-3.
Активність ПОЛ оцінювали за вмістом у крові проміжних продуктів пероксидації ліпідів –ДК (Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983) та кінцевого продукту ПОЛ –МДА спектрофотометрично (Андреев Л.И., Кожемякин Л.А., 1988). Вивчали також показник перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Визначали активність ферментів системи АОЗ –супероксиддисмутази (СОД) та каталази (КТ) спектрофотометрично (Королюк М.А. и соавт., 1988). Обчислювали інтегративний індекс Ф як співвідношення СОДКТ/МДА. Концентрацію відновленого (ВГ) та окисленого глутатіону (ОГ) вивчали за методом (Мальцев Г.Ю., Тышко Н.В., 2002) та підраховували коефіцієнт ВГ/ОГ. Рівень „середніх молекул” (СМ) досліджували за методом Николайчика В.В. та співавт. (1991). Для оцінки стану неферментної ланки системи АОЗ вивчали вміст вітамінів з антиоксидантною активністю –токоферолу, аскорбату та ретинолу у сироватці крові за допомогою уніфікованих методів.
Імунологічне дослідження полягало у вивченні показників клітинної та гуморальної ланок імунітету, фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ), рівня імуноглобулінів у сироватці крові, інтерлейкінового профілю. Вміст Т- (CD3+) та В-лімфоцитів (CD22+), субпопуляцій Т-хелперів/індукторів (CD4+) та Т-супресорів/кілерів (CD8+) у периферичній крові вивчали у цитотоксичному тесті із застосуванням комерційних моноклональних антитіл (МКАТ) класів CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ НВЦ „МедБиоСпектр” (РФ –Москва). Вираховували імунорегуляторний індекс CD4/CD8, який трактували як співвідношення Т-лімфоцитів з хелперною та супресорною активністю (Th/Ts). Оцінка виявлених зсувів здійснювалась методом „імунологічного компасу” (Фролов В.М. и соавт., 1994). Функціональну активність Т-лімфоцитів вивчали за допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) при її постановці мікрометодом.
Дослідження ФАМ здійснювали чашечковим методом (Фролов В.М. и соавт., 1990); в якості тест-об’єкту використовувалась жива добова культура Staph. aureus, штам 505, який було отримано з Інституту Пастера (СПб). Підраховували такі показники ФАМ: фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), індекс атракції (ІА) і індекс перетравлення (ІП). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові вивчали методом преципітації в розчині поліетиленгліколя (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 D. Молекулярний склад ЦІК з видаленням фракцій велико- (>19S), середньо- (11S-19S) та дрібномолекулярних (<11S) імунних комплексів визначали шляхом диференційованої преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах ПЕГ (Фролов В.М. и соавт., 1990).
Визначення рівня цитокінів проводилося методом імуноферментного аналізу (ІФА) на аналізаторі PR 2100 фірми Sanofi Diagnostics Pasteur (Франція). Рівень прозапальних (ІЛ-1β, ФНПα) та протизапальних (ІЛ-4 та ІЛ-10) цитокінів визначали за допомогою сертифікованих в Україні реагентів виробництва ТОВ „Протеиновый контур” –ProCon (РФ –СПб): ProCon IL-1β, ProCon TNFα, ProCon IL-2 ςа ProCon IL-4. Дослідження рівня α-ІФН та γ-ІФН проводили за допомогою сертифікованих в Україні тест-систем виробництва НПО „Диагностические системы” (РФ –Н. Новгород). Статистичну обробку отриманих результатів дослідження здійснювали на персональному комп’ютері Intel Pentium III 800 за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Exel Stadia 6.1/prof та Statistica).
Отримані результати та їхнє обговорення. Встановлено, що для ХНХ, поєднаного із ПВ ДПК, було характерно наявність сполучення двох основних синдромів: диспептичного та больового, які були чітко виражені відповідно у 130 (80,2%) та 116 (71,6%) обстежених. Серед диспептичних симптомів найбільш часто зустрічалися такі, як сухість та гіркота у роті, нудота, зниження апетиту, відчуття постійної тяжкості у правому підребер’ї та поява болю після вживання жирної або гострої їжі. В той же час у хворих нерідко відмічалася постійна тяжкість або тупий біль у епігастрії. У 58 (70,7%) хворих на ХНХ, сполучений із ПВ ДПК, основної групи та у 56 (70,0%) із групи зіставлення відмічалися виражена загальна слабкість, у 52 (63,4%) пацієнтів в основній групі та у 49 (61,3%) у групі зіставлення –нездужання та суттєве зниження працездатності, у 55 (67,1%) та у 53 (66,3%) відповідно –нестійкість настрою та емоційна лабільність. Збільшена дратівливість мала місце у 49 (59,8%) осіб в основній групі та у 46 (57,5%) у групі зіставлення, порушення сну відмічали 56 (68,3%) хворих в основній групі та 50 (62,5%) у групі зіставлення, а підвищену втомлюваність –(70,7%) та 55 (68,8%) осіб відповідно. В цілому ці зміни відповідали астенічному, астено-невротичному та рідше астено-депресивному синдромам. За даними УЗД органів черевної порожнини у всіх хворих, які були під наглядом, відмічалося потовщення стінки ЖМ, наявність в його порожнині детриту, нерідко також деформація ЖМ перетинками. У частини хворих виявлено помірне збільшення розмірів печінки, підвищення або нерівномірність її лунощільності.
При біохімічному обстеженні відмічено незначне збільшення концентрації загального білірубіну у сироватці крові (до 23,0 –,6 мкмоль/л), у той же час вміст прямої фракції білірубіну зростав у середньому в 2,6 –,7 рази. Виявлено також істотне підвищення активності сироваткових амінотрансфераз. Так, активність АлАТ в основній групі була підвищена в середньому до 2,250,05 ммоль/л·год (Р<0,001), а у групі зіставлення –до 2,140,04 ммоль/лгод (Р0,001). Активність АсАТ становила в основній групі 2,060,06 ммоль/лгод, а у групі зіставлення –,970,05 ммоль/лгод. Показник тимолової проби складав в основній групі 6,250,2 од., а у групі зіставлення 6,230,2 од., тобто був в 1,6 рази вище норми (P<0,05). Важливо, що у більшості обстежених хворих мало місце підвищення активності екскреторних ферментів. Так, активність ЛФ у обстежених була збільшена у середньому в 1,8 рази стосовно норми, дорівнюючи 5,36±0,19 ммоль/л·год в основній групі (Р0,01) та 5,320,21 ммоль/лгод у групі зіставлення (Р0,01). Активність ГГТП була підвищена в основній групі в 2,1 рази відносно норми та в групі зіставлення –в 1,97 рази (Р0,01). Концентрація холестерину підвищилася в основній групі у середньому в 1,8 рази, а у групі зіставлення –в 1,76 рази відносно норми (Р0,01). В обстежених пацієнтів нерідко також мало місце вірогідне зростання концентрації -ліпопротеїдів у сироватці крові. Встановлено, що у переважної більшості хворих на ХНХ, сполучений із ПВ ДПК, відмічалася тенденція до підвищення загальної активності ЛДГ, при цьому вміст „печінкових” фракцій (ЛДГ+5) був підвищений до початку лікування в обох групах у середньому в 2,8 рази (Р<0,01).
Повторне обстеження після завершення курсу лікування дозволило встановити, що в основній групі (яка отримувала комбінацію антралю та глутаргіну), у 75 осіб (91,5 %) досягнута стійка клінічна ремісія захворювання, а у 7 (8,5 %) –значне покращення стану здоров’я, однак залишався помірно виражений астенічний синдром. У групі зіставлення стійка клінічна ремісія досягнута у 47 хворих (58,75%), покращення стану здоров’я, однак зі збереженням помірно вираженого астенічного або астено-невротичного синдрому –у 19 (23,75%). У 14 (17,5 %) обстежених у цій групі позитивна динаміка була відсутня або незначно виражена; у таких хворих зберігалися диспептичні розлади та чітко виражений астено-невротичний або астено-депресивний синдром. Таким чином, в основній групі хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, яка отримувала комбінацію антралю та глутаргіну, у порівнянні із групою зіставлення відмічена більш швидка позитивна динаміка клінічних симптомів захворювання та прискорення досягнення стійкої клінічної ремісії.
При повторному лабораторному обстеженні після закінчення лікування як в основній групі хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, так і у групі зіставлення відмічена позитивна динаміка з боку біохімічних показників, що характеризують функціональний стан печінки. Однак, в основній групі встановлена практично повна нормалізація біохімічних показників, тоді як у групі зіставлення деякі показники вірогідно відрізнялися не лише від норми, але і від аналогічних в основній групі (зберігався помірно підвищений рівень прямого білірубіну, у частини хворих також активності АлАТ та ЛФ, вміст холестерину та β-ліпопротеїдів у крові, фракцій ЛДГ+5). Отже, включення комбінації антралю та глутаргіну до комплексу лікування ХНХ, сполученого з ПВ ДПК, забезпечувало нормалізацію клініко-біохімічних показників, які характеризують функціональний стан печінки. Тому використання цієї комбінації препаратів можна вважати патогенетично обгрунтованим.
Таким чином, у клінічному плані при загостренні ХНХ, поєднаного із ПВ ДПК, у більшості випадків відмічається превалювання симптоматики ураження ГБС (симптому правого підребер’я та біліарної диспепсії) зі схильністю до розвитку часткового внутрішньопечінкового холестазу, про що свідчить наявність гепатомегалії, підвищення активності екскреторних ферментів (ЛФ та ГГТП), концентрації холестерину та β-ліпопротеїдів у сироватці крові, на тлі помірно вираженого астенічного, астено-невротичного та іноді астено-депресивного синдрому. Для більшості обстежених хворих із даною коморбідною патологією характерні чітко виражені зсуви з боку функціональних проб печінки, а саме підвищення рівня прямого (зв’язаного) білірубіну, активності сироваточних амінотрансфераз (АлАТ, АсАТ) та показника тимолової проби, а також рівня „печінкових” ізоферментів ЛДГ+5. Використання комбінації антралю та глутаргіну виявляє позитивний вплив на клініко-біохімічні показники в таких хворих та сприяє досягненню у більшості із них стійкої ремісії. Показово, що при цьому відмічається нормалізація активності ЛФ, ГГТП та в більшості обстежених також холестерину і β-ліпопротеїдів, тобто ліквідація синдрому внутрішньопечінкового холестазу.
Концентрація СМ у сироватці крові хворих з наявністю ХНХ, сполученого з ПВ ДПК, до початку лікування становила у середньому 2,690,07 г/л в основній і та 2,750,09 г/л у групі зіставлення (P>0,1). Після завершення лікування у пацієнтів основної групи відмічена практично повна нормалізація рівня СМ, а саме даний показник становив 0,54±0,02 г/л (норма 0,52±0,08 г/л; Р<0,01), тобто знизився відносно вихідного значення в 4,9 рази. У групі зіставлення також відмічена тенденція до пониження рівня СМ, однак істотно менше виражена, ніж в основній групі, а саме концентрація даного показника понизилася у порівнянні з вихідним рівнем в 1,6 рази. Це може свідчити про ліквідацію СМІ у хворих основної групи, які отримували антраль та глутаргін.
До початку лікування в обох групах обстежених відмічено також підвищення концентрації продуктів ПОЛ у крові: рівень МДА дорівнював 10,1±0,6 ммоль/л в основній групі та 10,9±0,5 ммоль/л у групі зіставлення, ДК –,9±1,2 ммоль/л та 25,1±1,3 ммоль/л відповідно (Р<0,01). Після завершення лікування в основній групі хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, відмічена повна нормалізація показників ПОЛ, в той час як у групі зіставлення, незважаючи на зниження концентрації продуктів ліпопероксидації у сироватці крові, їхній вміст залишався вірогідно вище норми та відповідних показників у пацієнтів основної групи (Р<0,05). Це свідчить про позитивний вплив комбінації антралю та глутаргіну на стан процесів ліпопероксидації, що проявляється зменшенням у сироватці крові концентрації метаболітів ПОЛ.
У більшості хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, до початку лікування мало місце пригнічення активності ферментів системи АОЗ –КТ та СОД: внаслідок цього інтегральний індекс Ф був знижений у всіх обстежених, що свідчило про недостатність системи АОЗ. При повторному проведенні досліджень було встановлено, що у хворих основної групи активність ферментів системи АОЗ –КТ та СОД практично нормалізувалася, у зв’язку з чим коефіцієнт Ф мав тенденцію до підвищення. В обох групах хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, до початку лікування мав також місце дисбаланс у системі глутатіону, що проявлялося пониженням рівня ВГ, який складав в основній групі 0,62±0,03 ммоль/л та 0,64±0,02 ммоль/л у групі зіставлення (P<0,01), та зменшенням коефіцієнту ВГ/ОГ, що становив 1,06±0,02 та 1,16±0,02 відповідно. Після завершення лікування в основній групі хворих відмічено підвищення рівня ВГ у сироватці крові до 0,98±0,05 ммоль/л (Р<0,01) та зростання коефіцієнту ВГ/ОГ до 5,4±0,02, тобто до нижньої межі норми. У групі зіставлення мала місце лише тенденція до підвищення рівня ВГ та коефіцієнт ВГ/ОГ залишався вірогідно нижче норми (Р<0,01), що свідчило про збереження дисбалансу у системі глутатіону. До початку проведення лікування в обох групах хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, відмічалося вірогідне зниження вмісту у крові вітамінів А (ретинолу), С (аскорбату) і Е (токоферолу), які володіють антиоксидантними властивостями. Після завершення лікування вміст цих вітамінів в основній групі хворих підвищувався та досягав нижньої межі норми, в той час як у групі зіставлення ця тенденція була суттєво менше виражена. Отже, отримані дані дозволяють вважати, що в основній групі хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, в повній мірі реалізувався антиоксидантний ефект антралю та глутаргіну, що сприяло нормалізації співвідношення між прооксидантними та антиоксидантними властивостями крові, про що свідчить пониження вмісту продуктів ПОЛ –МДА і ДК у сироватці крові, нормалізація активності ферментів системи АОЗ, рівня ВГ та коефіцієнту ВГ/ОГ, а також вмісту вітамінів з антиоксидантними властивостями.
При імунологічному дослідженні до початку лікування у більшості хворих виявлені порушення з боку показників клітинної ланки імунітету, які характеризувалися наявністю Т-лімфопенії різного ступеня вираження та дисбалансу субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, який переважно полягав у зменшенні числа CD4+-клітин (Т-хелперів/індукторів) на фоні помірного зниження числа Т-супресорів/кілерів (CD8+-лімфоцити), у зв’язку з чим імунорегуляторний індекс CD4/CD8 у більшості обстежених мав чітку тенденцію до зниження, складаючи у середньому 1,52±0,03 (при нормі 2,05±0,06; P<0,001) Рівень В-лімфоцитів (CD22+) змінювався незначно. Показник РБТЛ, який відображає функціональну активність Т-лімфоцитів, до початку лікування в основній групі був в середньому в 1,79 рази (36,52,0%; Р<0,001) та в групі зіставлення –в 1,72 рази (38,02,1%; Р<0,001) нижче норми. При повторному імунологічному обстеженні після завершення лікування було встановлено, що в основній групі хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, в повній мірі реалізувався імуномодулюючий ефект комбінації глутаргіну та антралю, що характеризувалося ліквідацією Т-лімфопенії, підвищенням кількості циркулюючих лімфоцитів з фенотипом CD4+, нормалізацією співвідношення CD4/CD8. В той же час у групі зіставлення тенденція до нормалізації імунологічних показників була менше вираженою і тому зберігалися ознаки помірно вираженого імунодефіцитного стану.
До початку лікування відмічалося збільшення концентрації ЦІК у хворих основної групи в середньому в 1,6 рази, в групі зіставлення –в 1,56 рази стосовно норми (Р<0,01), переважно за рахунок підвищення найбільш токсигенних середньо- (11S –S) та дрібномолекулярних (<11S) фракцій. Після завершення курсу лікування у хворих основної групи відмічено зниження загальної концентрації ЦІК до верхньої межі норми та нормалізація їхнього молекулярного складу. У групі зіставлення позитивна динаміка ЦІК та їхнього була суттєво менш виражена, тому загальний рівень ЦІК залишався вірогідно вище норми.
В обох групах до початку лікування встановлено суттєве зниження показників ФАМ, а саме ФІ в основній групі –в середньому в 1,85 рази –,3±0,6 при нормі 26,5±0,9; Р<0,01), в групі зіставлення –в 1,82 рази (14,6±0,5; Р<0,01), ФЧ було знижено в 1,8 рази в основній групі (2,2±0,1 при нормі 4,0±0,1; Р<0,01), та в 1,7 рази в групі зіставлення (2,3±0,12; Р<0,01), ІА був знижений помірно –в основній групі хворих в 1,33 рази (11,1±0,3 при нормі 14,8±0,5; Р<0,05), у групі зіставлення –в 1,28 рази (11,6±0,4; Р<0,05). У той же час відмічене суттєве зменшення ІП –в основній групі в 2,07 рази (12,1±0,6 при нормі 25,0±0,6; Р<0,001), у групі зіставлення –в 2 рази (12,5±0,5; Р<0,001), що свідчить про незавершеність процесів фагоцитозу. При повторному обстеженні після завершення курсу лікування була відмічена чітка тенденція до нормалізації показників ФАМ у хворих основної групи, так ІП досягнув 24,4±0,8 при нормі 25,0±0,6 (Р>0,05). У групі зіставлення також була відмічена позитивна тенденція щодо показників ФАМ, однак суттєво менше виражена, ніж у хворих основної групи. Таким чином, отримані дані свідчать про позитивний вплив комбінації антралю та глутаргіну на показники ФАМ.
До початку проведення лікування ХНХ, сполученого з ПВ ДПК, в обох групах (основній та зіставлення) відмічався виражений дисбаланс цитокінового статусу, який характеризувався підвищенням вмісту у сироватці крові прозапальних цитокінів (ІЛ-1β та ФНПα) при помірному пониженні концентрації протизапальних цитокінів –ІЛ-4 та ІЛ-10, у зв’язку з чим індекси ІЛ-1β/ІЛ-10 та ФНПα/ІЛ-10 суттєво підвищувалися. При повторному проведенні імунологічного обстеження після завершення курсу лікування було встановлено, що в основній групі мала місце чітка позитивна динаміка вивчених показників, що характеризувалося зниженням концентрації прозапальних цитокінів (ІЛ-1β та ФНПα) та підвищенням вмісту протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10), у зв’язку з чим індекси ІЛ-1β/ІЛ-10 та ФНПα/ІЛ-10 знижувалися до верхньої межі норми. Це свідчило про нормалізацію співвідношення між прозапальними та протизапальними цитокінами у хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК основної групи, які отримували в курсі лікування комбінацію антралю та глутаргіну. У групі зіставлення також мала місце тенденція до відновлення показників системи інтерлейкінів, однак суттєво менша, ніж у хворих основної групи. Тому після завершення курсу лікування у пацієнтів цієї групи показники цитокінового профілю суттєво відрізнялися як відносно норми, так і відносно відповідних показників основної групи.
Встановлено, що як в основній групі хворих, так і в групі зіставлення до початку лікування відмічався певний дисбаланс у системі інтерферону (ІФН), що проявлялося пониженням у крові більшості обстежених концентрації α- та γ-ІФН. Після завершення лікування у пацієнтів основної групи концентрація -ІФН підвищилася відносно вихідного показника в 1,7 рази та становила 318,55,2 МО/мл, рівень -ІФН –,83,2 МО/мл, що відповідає нижній межі норми (Р>0,05). У хворих групи зіставлення теж відмічалася тенденція до нормалізації показників системи інтерферону, однак значно менше виражена, тому на момент завершення лікування у цій групі хворих вивчені показники відрізнялися як від норми, так і від аналогічних в основній групі.
Оскільки у частини хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, тривалість збереження клініко-лабораторної ремісії сполученої патології після проведення курсу лікування була менше 1 року та в подальшому відмічалося загострення ХНХ і посилення клінічної симптоматики ПВ ДПК, було вивчено ефективність препарату рослинного походження ренорму у комплексі медичної реабілітації таких хворих. З цією метою було сформовано дві підгрупи –основна (30 осіб) та зіставлення (30 хворих), які рандомізовані за статтю, віком та клінічним перебігом захворювання. Встановлено, що при використанні ренорму відмічається суттєве скорочення періоду збереження симптомів загострення уражень ЖМ та ДПК. В основній підгрупі хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, при проведенні медичної реабілітації зменшувалася тривалість збереження об’єктивних ознак загострення патологічного процесу, тобто субіктеричності склер, тяжкості у правому підребер’ї та епігастрії, обкладення язика сірим або жовтуватим нальотом, нудоти, гепатомегалії, позитивних симптомів Кера та Ортнера. Вживання ренорму також сприяло позитивній динаміці функціональних проб печінки. Відмічено, що ренорм забезпечує зменшення рівня СМ, МДА і ДК у сироватці крові, що свідчить про ліквідацію СМІ та зниження ПОЛ. Встановлено також підвищення активності ферментів системи АОЗ –КТ та СОД, вмісту ВГ та вітамінів з антиоксидантною дією (аскорбат, токоферол, ретинол), що свідчить про активацію антиоксидантних властивостей крові та нормалізацію їхнього співвідношення з прооксидантними факторами. Таким чином, використання фітопрепарату ренорму в комплексі медичної реабілітації хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, сприяло нормалізації клініко-біохімічних показників, які характеризують функціональний стан печінки, а також ліквідації проявів метаболічної інтоксикації та нормалізації співвідношення ПОЛ –АОЗ.
При проведенні імунологічного обстеження до початку проведення медичної реабілітації було встановлено, що в обох підгрупах відмічалися порушення зі сторони показників клітинного імунітету, а саме Т-лімфопенія, дисбаланс субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, переважно зі зниженням кількості циркулюючих Т-хелперів/індукторів (CD4+), зменшення імунорегуляторного індексу CD4/CD8, пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ, підвищення загального рівня ЦІК, переважно за рахунок зростання вмісту найбільш патогенних дрібно- (<11S) та середньомолекулярних (11S-19S) фракцій, пониження показників ФАМ, особливо ІП. Повторне вивчення даних імунологічних показників після завершення медичної реабілітації дозволило встановити, що у хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК, які в комплексі медичної реабілітації отримували фітопрепарат ренорм, мала місце практично повна нормалізація вивчених імунологічних показників, що проявлялося ліквідацією Т-лімфопенії, та тому нормалізацією загальної кількості лімфоцитів з фенотипом (CD3+), збільшенням до норми числа CD4+-лімфоцитів, нормалізацією імунорегуляторного індекса CD4/CD8, пониженням рівня ЦІК і відновленням їхнього молекулярного складу, підвищенням показників ФАМ. До початку медичної реабілітації у хворих обох підгруп спостерігався певний дисбаланс в системі інтерферону, що проявляється пониженням рівня α- і γ-ІФН у крові. Поряд з цим встановлено також підвищення вмісту у крові прозапальних цитокінів (ФНПα, ІЛ-1β) на тлі відносної недостатності протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10). Після завершення медичної реабілітації за допомогою ренорму відмічена практично повна нормалізація інтерлейкінового профілю та підвищення вмісту α- та γ-ІФН у крові, в той час як у пацієнтів із групи зіставлення ці показники вірогідно відрізнялися від норми (Р<0,05).
Таким чином, використання в комплексі медичної реабілітації фітопрепарату ренорму поряд із нормалізацією клінічного стану хворих та досягненням стійкої ремісії коморбідної патології, забезпечує суттєве покращення або нормалізацію лабораторних (імунологічних та біохімічних) показників, що в цілому свідчить про ліквідацію порушень метаболічного та імунологічного гомеостазу. Тому застосування фітопрепарату вітчизняного виробництва ренорму у хворих на ХНХ, сполучений із ПВ ДПК у фазі помірного загострення або нестійкої ремісії хронічного патологічного процесу у ЖМ та ДПК, патогенетично обгрунтовано та клінічно доцільно.
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,
ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДЕСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Саламех Сулейман Саламех Абу Хаматтах. Клініко-патогенетична характеристика та лікування хворих на хронічний некалькульозний холецистит, сполучений з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 –внутрішні хвороби. –Луганський державний медичний університет, Луганськ, 2006.
У дисертації узагальнено дані комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження 162 хворих на хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ), сполучений із пептичною виразкою дванадцятипалої кишки (ПВ ДПК) віком від 20 до 59 років. Встановлена патогенетична роль метаболічних та імунологічних порушень у загостренні захворювання, виявлено взаємозалежність між ступенем їх вираження. Патогенетично обгрунтовано доцільність використання комбінації антралю та глутаргіну в комплексній терапії, а фітопрепарату ренорму у комплексі медичної реабілітації хворих на ХНХ, сполучений з ПВ ДПК. Відмічено більш скоріше покращення загального стану пацієнтів, відновлення імунологічних та біохімічних показників, що проявляється у досягненні стійкої і повноцінної ремісії захворювання.
Ключові слова: хронічний некалькульозний холецистит, пептична виразка дванадцятипалої кишки, лікування, реабілітація, антраль, глутаргін, ренорм.
АННОТАЦИЯ
Саламех Сулейман Саламех Абу Хаматтах. Клинико-патогенетическая характеристика и лечение больных хроническим некалькулезным холециститом, сочетанным с пептической язвой двенадцатиперстной кишки. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 –внутренние болезни. –Луганский государственный медицинский университет, Луганск, 2006.
В диссертации приведены данные комплексного клинико-лабораторного обследования 162 больных хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ), сочетанным с пептической язвой двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК), в возрасте от 20 до 59 лет, которые были распределены на две группы, рандомизированные по полу, возрасту и длительности заболевания. Основная группа включала 82 больных, которые в комплексе лечения получали антраль и глутаргин, а при проведении медицинской реабилитации –фитопрепарат ренорм, в группу сопоставления вошли 80 пациентов, получавшие общепринятые средства в среднетерапевтических дозах. Клиническая картина ХНХ, сочетанного с ПЯ ДПК, характеризовалась частыми обострениями воспалительного процесса в желчном пузыре, продолжительным течением обострений с одновременным нарушением функциональных проб печени с тенденцией к формированию умеренно выраженного внутрипеченочного холестаза при недостаточной эффективности общепринятого лечения. Биохимические изменения у больных ХНХ, сочетанным с ПВ ДПК, характеризовались усилением процессов пероксидации липидов с накоплением в периферической крови продуктов ПОЛ –малонового диальдегида и диеновых конъюгат, снижением активности ферментов системы антиоксидантной защиты –каталазы и супероксиддисмутазы, а также уровня восстановленного глутатиона и витаминов с антиоксидантными свойствами (токоферола, аскорбата, ретинола), накоплением в крови „средних молекул”, что свидетельствует о наличии синдрома “метаболической” интоксикации (СМИ). Иммунологические нарушения у обследованных больных характеризовались Т-лимфопенией, дисбалансом субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, преимущественно со снижением количества циркулирующих лимфоцитов с фенотипом CD4+ (Т-хелперы/индукторы), уменьшением иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и показателя РБТЛ, что свидетельствовало об угнетении функциональной активности Т-клеток. Выявлено также снижение показателей фагоцитарной активности моноцитов у обследованных больных, в особенности индекса переваривания, что характеризовало незавершенность процессов фагоцитоза, а также повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в крови за счет наиболее токсичных средне- (11S –S) и мелкомолекулярных (<11S) фракций. У обследованных больных выявлен дисбаланс в системе цитокинов с преимущественным повышением уровня провоспалительных (ИЛ-1β, ФНОα) и относительной недостаточностью противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) интерлейкинов, а также снижение уровня α- и γ-интерферона (ИФН) в крови. Включение комбинации антраля и глутаргина в комплекс лечения, а фитопрепарата ренорма –в число средств медицинской реабилитации больных ХНХ, сочетанным с ПЯ ДПК, способствовало улучшению общего состояния больных и биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени, ликвидации СМИ, нормализации баланса между прооксидантными и антиоксидантными свойствами крови, ликвидации иммунологических нарушений, повышению уровня α- и γ-ИФН в крови. Это позволяет считать клинически оправданным и патогенетически обоснованным применение антраля и глутаргина в клинической терапии, а фитопрепарата ренорма –в медицинской реабилитации больных ХНХ, сочетанным с ПЯ ДПК.
Ключевые слова: хронический некалькулезный холецистит, пептическая язва двенадцатиперстной кишки, лечение, реабилитация, антраль, глутаргин, ренорм.
SUMMARY
Аbu Hamattah Sаlаmeh Suleiman Sаlаmeh Clinical-pathogenetic description and treatment patient with chronic uncalculosis cholecystitis, which connected with peptic ulcer of duodenum. –Manuscript.
The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of medical sciences behind a speciality 14.01.02 –internal illnesses. – Lugansk state medical university, Lugansk, 2006.
In dissertation generalized given complex clinical-laboratory and instrumental inspection of 162 patients with chronic uncalculosis cholecystitis (CUC) connected with the peptic ulcer of duodenum (PUD) in age from 20 to 59 years. Set pathogenic role of metabolic and immunological violations in sharpening of disease, interdependence is exposed between the degrees of their expression. Pathogenic expedience of the use of combination of аntral and glutargin is grounded in complex therapy, and phytopreparation of renorm and in the complex of medical rehabilitation of patients on CUC, which connected with PUD. More quick improvement of the common state of patients, renewal of immunological and biochemical indexes is marked, that shows up in achievement of proof and valuable remission of disease.
Key words: chronic uncalculosis cholecystitis, peptic ulcer of duodenum, treatment, rehabilitation, antral, glutargin, renorm.