Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
27
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
“ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ
імені проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА”
ШУШЛЯПІНА НАТАЛІЯ ОЛЕГІВНА
УДК 616.321-002-036.12:614.876]-0708
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ФАРИНГІТУ У ЛІКВІДАТОРІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АТОМНІЙ ЕЛЕКТРОСТАНЦІЇ
14.01.19 –оториноларингологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров’я України
Наукові керівники:
доктор медичних наук, професор Журавльов Анатолій Семенович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра оториноларингології, завідувач кафедри;
доктор медичних наук, старший науковий співробітник Коляда Тетяна Іванівна, Державна установа “Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечнікова” АМН України, завідувач відділу імунології та алергології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Пухлік Сергій Михайлович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри оториноларингології;
доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосійович,
Державна установа “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка” АМН України,
завідувач лабораторії патофізіології та імунології.
Захист відбудеться “12” жовтня 2007 р. О 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий “11 ” вересня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Т.А. Шидловська
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хронічний фарингіт через свою медичну та соціальну значущість упродовж багатьох років перебуває в центрі уваги отоларингологів та лікарів інших спеціальностей (В.Ю. Хмелевский, 1985; Ф.Д. Евчев, 1990; В.Ф.Антонив, 1999; Д.И. Заболотный, 2000; О.Л. Купчик, 2001; Н.А. Графская, 2003; М.С. Плужников, 2004; К.Г. Селезнев, 2004; Ю.В. Митин, 2004; J. Moser, 1995; N.D. Fairman, 1998).
Аналіз даних наукової літератури стосовно проблеми вивчення наслідків аварії на ЧАЕС свідчить про те, що різні патологічні процеси, переважно інфекційно-запального характеру, що виникають в структурах верхніх дихальних шляхів, мають радіаційний генез (В.Р. Гофман, 1993; О.Р. Волков, 1994; М.Б. Самбур, 1994; Ю.В. Поваров, 1997; А.А. Ярилин, 2006; В.В Золотухін, 2006). Одним з таких захворювань, автори вважають фарингіт, який розвинувся у 95 % ліквідаторів аварії ЧАЕС як в найближчі роки після неї, так і збережений у більшості з них у хронічній формі до цього часу (Д.И. Заболотный, 1993, 1996; О.М. Науменко, 2001; Ю.В. Митин, 2004).
Незважаючи на те, що з моменту аварії на ЧАЕС минуло більше 20 років, багато питань, що пов’язані із впливом її наслідків, залишаються невирішеними, та очікують на подальші дослідження за всіма аспектами радіаційної медицини взагалі та отоларингології зокрема. Одним із основних питань є оцінка впливу малих доз випромінювання на стан імунної системи учасників ліквідації наслідків аварії у віддалений період. Тому вивчення стану механізмів імунітету у ліквідаторів ЧАЕС у віддалений період диктує нагальну потребу більш поглибленого вивчення патологічних процесів з позиції сучасної імунології для створення ефективних методів лікування захворювань глотки (А.В. Цымар, 1994; О.Ф. Мельников, 1996; Ю.В. Митин, 2004). Тим більше, що, враховуючи сучасні дані щодо ролі цього органу, у рамках появи нових теорій мукозального імунітету набуває значення розроблення імунокоректорів із ефективними модулюючими властивостями відносно імунокомпетентних клітин (В.И. Троян, 1999; В.В. Кищук, 2000; О.Ф. Мельников, 2002). Іншим, не менш важливим питанням, що потребує відповіді, протягом багатьох років є питання щодо того, чи є реакція ЛОР-органів місцевим проявом загального впливу комплексу уражальних факторів, що виникають після аварії на ЧАЕС, або це локальне ураження, що пов’язано із тим, що слизова оболонка ротового відділу глотки однією із перших стикалася із дією радіонуклідів, які проникали до організму як інгаляційним, так й аліментарним шляхом. Вирішення цих складних питань пов’язано із недостатнім вивченням клініко-морфологічних показників хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС. Тому виникає необхідність більш поглибленого вивчення механізмів розвитку патологічного процесу, як в клініці, так і в умовах проведення експерименту. Тут особливо важливий теоретичний та практичний інтерес становить питання щодо особливості перебігу запалення на тлі іншої патології, зокрема - в опроміненому організмі (О.М. Науменко, 2001; В.П. Терещенко, 2003; В.И. Лупальцов, 2004).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертація виконана згідно з планом науково–дослідницької роботи Харківського державного медичного університету МОЗ України “Вивчення загальних закономірностей патогенетичних процесів та розробка їх корекції” (шифр держреєстрації 0198U002619) та є фрагментом наукової роботи кафедри оториноларингології ХДМУ “Можливості використання імуномоделюючих комплексів у реабілітації хворих з патологією ЛОР - органів” (шифр держреєстрації 0103U4004541).
Мета дослідження: оптимізація діагностичних і лікувальних заходів у хворих на хронічний фарингіт, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.
Завдання дослідження:
Об'єкт дослідження: хронічний фарингіт. Органи імуногенезу і тканина глотки експериментальних тварин.
Предмет дослідження: клінічні прояви ХФ у ліквідаторів аварії на ЧАЕС у віддалений період, а також в умовах застосування комплексного лікування тіотріазоліном.
Методи дослідження:
4. Статистичний аналіз.
Наукова новизна отриманих результатів. В результаті вивчення особливостей перебігу хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС уперше встановлено, що переважаючою клініко - морфологічною формою ураження слизової оболонки глотки у ліквідаторів аварії на ЧАЕС є атрофія. Крім того, при цитологічному дослідженні глотки у ліквідаторів виявлено значне ороговіння, на тлі якого з'являються ознаки слабко вираженої дисплазії, при якій вже відбувається порушення диференціювання клітин з ознаками атипії. Доведено, що вторинний імунодефіцит при хронічному фарингіті у ліквідаторів, через 20 років після аварії на ЧАЕС, характеризується вагомими змінами як з боку місцевого імунітету так і системного імунітету.
Уперше в експерименті доведено, що серед основних морфологічних змін в глотці при загальному опромінюванні превалюють атрофічні і дистрофічні зміни слизової оболонки глотки тварини. Крім того, морфогістохімічно обґрунтовано й апробовано терапію з локальним застосуванням імуномодулятора тіотріазоліну у вигляді 2 % мазевої форми.
На підставі комплексного аналізу отриманих клініко –імунологічних, цитологічних результатів досліджень оптимізованo лікувально –діагностичні засоби і встановлена висока терапевтична ефективність лікування тіотріазоліну при комплексному його застосуванні у ліквідаторів аварії на ЧАЕС, страждаючих на хронічний атрофічний фарингіт.
Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення проведених клінічних, імунологічних та цитологічних досліджень підвищує рівень діагностики хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС і є основою для формування схем фармакологічної корекції. Запропоновано метод комплексного лікування хронічного атрофічного фарингіту препаратом тіотріазоліну у вигляді 2 % мазевої форми та парентерального введення 1% розчину.
За допомогою сучасних імунологічних досліджень, включаючи визначення параметрів місцевого і системного імунітету, доведено головну роль погіршення специфічних і неспецифічних чинників мукозального імунітету, що призводить до більш вагомих змін з боку місцевого імунітету і свідчить про наявність вторинного імунодефіциту, а також підтверджується дослідженнями у ліквідаторів аварії на ЧАЕС вже понад 20 років. Простота застосування і економічна доступність запропонованого комплексного лікування хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС робить методику готовою до використання та впровадження в практичну роботу.
Результати дослідження впроваджені в роботу оториноларингологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні, оториноларингологічного відділення міської поліклініки №10 м. Харкова, обласного диспансеру радіаційного захисту населення м. Харкова. Основні положення роботи використані в педагогічному процесі Харківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Головна ідея дисертаційної роботи була запропонована науковим керівником, а її практичне здійснення належить дисертанту. Автором дисертаційної роботи самостійно виконано інформаційний пошук і аналіз вітчизняної та закордонної наукової літератури за даною проблемою. Самостійно поетапно відібрані та клінічно обстежені усі тематичні хворі, сплановані клініко–інструментальні, імунологічні, цитологічні методи дослідження, із розподілом хворих на групи, із подальшим аналізом отриманих результатів. Самостійно був проведений аналіз одержаного первинного матеріалу, статистична його обробка, сформульовані основні положення, висновки роботи та розроблені рекомендації медикаментозної корекції даної патології.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на засіданні Харківського наукового товариства оториноларингологів (Харків, 2004, 2005); ХІ щорічній традиційній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів “Сучасні технології діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха” (Київ, 2004); Х з'їзді оториноларингологів України (Судак, 2005); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів “Фармакотерапія в оториноларингології” (Одеса, 2005); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів (Харків, 2004); ХI конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів “Невідкладні стани в отоларінгології” (Місхор, 2006); V ювілейній науково-практичній конференції, присвяченії 110-річчю Харківської обласної клінічної лікарні (Харків, 2006); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства отоларингологів “ЛОР –онкологія і хірургія голови і шиї”(Яремче, 2006).
Апробація роботи відбулася на засіданні кафедри оториноларингології Харківського державного медичного університету МОЗ України 24 листопада 2006 року, протокол № 18.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт, в тому числі 7 наукових статей у рекомендованих наукових виданнях (згідно Переліку ВАК України), з них 2 –одноосібні; 8 робіт –в матеріалах з’їздів та конференцій. Отримано 1 деклараційний патент України (№ 15341 від 15.06.2006 р.).
Структура й обсяг дисертації. Основні положення дисертації викладені на 174 сторінках машинописного тексту і складаються із вступу, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 24 малюнками, 32 таблицями. список використаних літературних джерел нараховує 262 найменувань, з яких 216 написаних кирилицею, а 46 –латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал і методи дослідження. В основу дослідження покладено результати комплексного обстеження 111 чоловіків, хворих на хронічний фарингіт, які брали участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС у період з 1986 –рр. у віці від 37,5 до 60 років, з давністю захворювання від 9 -18 років. Сумарна доза іонізуючого випромінювання складала від 0,25 –,95 Гр. (офіційно зареєстровані дози за даними маршрутного листа). Діагноз хронічного фарингіту (j 31.2) встановлювався відповідно до десятого видання Міжнародної класифікації хвороб МКХ -10 (International Classification of Diseases / ICD -10; WHO, 1992).
Для дослідження впливу малих доз радіації на функціональну активність клітин глотки і систему імунітету в цілому проводилися експериментальні дослідження на 21 кролику породи Шиншила: 1 група - 7 кроликів (контрольна); 14 експериментальних тварин піддавали щоденному фракціонованому рівномірному рентгенівському опромінюванню по 0,25 Гр. у сумарній дозі 0,75 Гр. на апараті РУМ-17. Через 2,5 місяця після опромінювання їх розділили на дві групи: 2 - група тварин, яким проводили опромінювання і не проводили лікування - 7 кроликів; 3 група - після опромінювання проводили змазування слизистої глотки 2 % мазевої формою тіотріазоліну протягом 10 днів - 7 кролів.
Із звернень хворих-ліквідаторів, що перебували на щорічному обстеженні й лікуванні в обласному диспансері радіаційного захисту населення, відбирали контингент пацієнтів з наявністю запального процесу в глотці (гіпертрофічний, атрофічний, катаральний формою хронічного фарингіту) поза змінами інших ЛОР –органів. У більшості ліквідаторів аварії на ЧАЕС –(92,8 %) спостерігалася переважно атрофічна форма хронічного фарингіту, лише 3 (2,7 %) обстежуваних мали гіпертрофічну форму ураження слизової глотки і 5 (4,5 %) катаральну форму хронічного фарингіту.
З урахуванням мети та задач дисертаційної роботи хворі були розподілені на три клінічні групи: 1 група –ліквідаторів аварії на ЧАЕС, хворих на хронічний фарингіт; 2 група –хворих з хронічним атрофічним фарингітом, які не брали участі у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС; контрольну групу склали 21 практично здорова особа, відповідного віку.
Первинне загальноклінічне обстеження хворих полягало у вивченні анамнезу з урахуванням часу перебування в зоні ліквідації аварії, дози опромінювання, супутніх захворювань, які мали місце до аварії на ЧАЕС і після неї. Аналізу піддавалися скарги, суб'єктивний та об’єктивний статус з урахуванням інструментальних методів дослідження ліквідаторів у порівняльному аспекті з особами, які не брали участь в ліквідації аварії на ЧАЕС, але мали схожу клініко-морфологічну форму хронічного фарингіту.
З урахуванням мети та завдань дисертаційної роботи хворі-ліквідатори були розподілені на чотири клінічні групи залежно від одержуваної терапії: група А - одержувала тіотриазолін у вигляді змазування задньої стінки глотки 2 % мазевою формою двічі на день протягом 10 діб; група В - одержувала виключно парентеральне введення тіотриазоліну (1мл. 1 % розчину, двічі на день внутрішньом'язово протягом 10 діб); група С - одержувала комплексне лікування тіотриазоліну, включаючи парентеральне і місцеве застосування препарату; група D - традиційне лікування у вигляді змазування слизової оболонки глотки розчином Люголя, полоскання, розсмоктування антисептиків та ін.
Для вирішення поставлених у роботі завдань методики дослідження хворих розподіляли на три групи: клінічні, імунологічні, цитологічні.
Перша група методик дозволяла провести ретельний клініко –отоларінгологічний аналіз динаміки перебігу хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС. При обстежені хворих використовували клінічні рекомендації Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна (1999).
Друга група методик –імунологічні методи дослідження стану місцевого і системного імунітету, які спрямовані на виявлення головних патогенетичних ланцюгів імунологічного дефіциту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС у віддалений період після катастрофи, які страждають на хронічний атрофічний фарингіт. Місцевий імунітет оцінювали за вмістом імуноглобулінів класу А (дімерної і мономірної форм) і G в ротоглотковому секреті відповідно до рекомендацій О.Ф. Мельникова, Д.І. Заболотного (2003). Дослідження рівню інтерлейкіну-1в та лактоферину в ротоглотковому секреті проводилося за допомогою імуноферментного методу. Системний імунітет оцінювали по кількісних і функціональних параметрах. Кількісна характеристика імунітету включала: визначення складу субпопуляції лімфоцитів за допомогою мікроскопічного люмінесцентного методу з використанням моноклональних антитіл. Вміст рівня імуноглобулінів в сироватці крові класів М, G, A виявляли методом радіальної имунодіфузії в гелі по Mancini. Вивчення рівня ЦІК в сироватці крові був покладений метод осадження грубодісперсних білків сироватки 3,5 % поліетіленгліколем. Функціональна характеристика чинників імунітету включала :визначення активності ПЦК крові в реакції клітинного цитолізу згідно рекомендаціям О.Ф. Мельникова, Т.А. Заєць, (1999); фагоцитарну активність клітин крові за допомогою часток латексу (Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978); вивчення гемолітичної активності комплементу сироватки крові оцінювали за 50 % гемолізом еритроцитів барана.
Третя група методик –цитологічні, які спрямовані на вивчення морфологічних порушень слизової задньої стінки глотки на клітинному рівні у ліквідаторів аварії на ЧАЕС, які страждають на хронічний атрофічний фарингіт. При мікроскопічному дослідженні мазків у кожному випадку вивчали не менше 10 полів зору мікроскопу (пзм), де диференційовано підраховували кількість клітин з різних шарів багатошарового плаского епітелію глотки: поверхневого, шипуватого, базального і без'ядерних лусок. Ураховували наявність кількості клітин в стані гіперкератозу. Крім того, ураховували якісні зміни клітин, що характеризуються їх розмірами, величиною ядра, ядерно-цитоплазматичними співвідношеннями, структурою хроматину, ступенем забарвлення, що виявляє порушення дозрівання і диференціювання епітеліоцитів, тобто дисплазію. Окрім морфологічного вивчення стану слизової оболонки на клітинному рівні звертали увагу на наявність бактеріальних збудників та інтенсивність бактерійної забрудненості, яку виражали в умовних одиницях.
Статистична обробка даних проводилась на персональному комп’ютері за допомогою загальноприйнятих методів математичного аналізу з використанням програми “ MathCad” та застосуванням пакету прикладних статистичних програм “Statgraf”.
Результати дослідження та їх обговорення.
В експериментальних дослідженнях нами був відмічений чіткий вплив опромінення в умовах “малих доз”радіації у віддалений період на стан морфофункціональної організації глотки тварин.
У тварин 1-ої групи (контроль) не було виявлено будь-яких патоморфологічних змін з боку трьох відділів глотки (носо-, рото- та гортаноглотки) та органів імуногенезу.
У тварин 2-ої групи мали місце помірно виражені дистрофічні, атрофічні та склеротичні зміни у слизової, підслизової оболонки та м’язовому шарах глотки. Початкові атрофічні зміни СО та епітелію підтверджені даними гістостереометрії. Показники товщини епітелію та СО носоглотки та ротоглотки за даними гістостереометрії були достовірно (<0,01) меншими за аналогічний показник у тварин 1-ої групи. У покривному епітелії всіх відділів глотки дистрофічні зміни сполучаються із зниженням мітотичних та обмінно-синтетичних процесів, про що свідчать дані гістохімічного дослідження. Дослідження виявило ушкодження ендотеліоцитів та епітеліоцитів, а також клітин сполучної тканини. Зміни субепітеліальної сполучної тканини сприяють послабленню зв’язків епітелію із підлягаючою основою, порушують трофіку епітелію та пояснюють схильність епітелію до деструктивних змін. Дослідження органів імуногенезу виявило зниження кількості лімфоцитів у тимусі та селезінці, зменшення розмірів лімфоїдних фолікулів, відсутність у них реактивних центрів. Водночас до 75-ої доби в лімфатичних фолікулах виявляються проліферуючі лімфоцити. У лімфатичних вузлах лімфоїдні фолікули дрібні із невеликими реактивними центрами та вузькою периферичною частиною, у мозковому шарі збільшена кількість плазмоцидів, що пов’язано із проявами аутоімунізації.
У 3-ій групі після проведеного лікування тіотріазоліном в епітелії та СО носоглотки відмічено відновлення цілісності епітеліального покриву, водночас вогнищева десквамація епітеліоцитів та деструкція війок миготливого епітелію зберігається. Серед епітеліоцитів постійно виявляються келихоподібні клітини. Серед вставних клітин зустрічаються форми, що поділяються мітотично. Помірно виражені атрофічні зміни СО та епітелію наявні в носоглотці, що підтверджують дані гістостереометрії: товщина епітелію та СО носоглотки достовірно менша ніж (р<0,01) показники 1-ої групи, але одночасно перевищує показники 2-ої групи тварин. У ротоглотці товщина СО та епітелію достовірно не відрізняється (р>0,05) від 1-ої групи, що свідчить про більш раннє відновлення саме цього відділу глотки у відповідь на застосоване лікування. Тут відмічається збільшення популяції макрофагів та молодих фібробластів. У покривному епітелії дистрофічні зміни обмежуються десквамацією окремих клітин. Гістохімічними методами доведено активацію синтезу РНП та ДНП у стовбурових клітинах епітелію, сполучної тканини, що відображає готовність тканин глотки до регенерації. Відсутність виражених дистрофічних та склеротичних процесів в субепітеліальній сполучній тканині та достатній рівень обмінно-синтетичних процесів в епітелії забезпечують повноцінну регенерацію ушкоджених тканин глотки після лікування.
Клінічно у хворих 1 групи основні симптоми захворювання були у віці 37 - 42 роки та 43 –років (47,8 % та 36,9 %); у хворих 2-ої групи 55 –років (75,7 %). Частота загострення ХФ (3-5 разів на рік) в 1-ій групі хворих була значно вищою (80,2 %) порівняно з хворими 2-ої групи (30,3 %). Нами не було виявлено суттєвих відмінностей в суб’єктивних та об’єктивних проявах ХФ у досліджених групах пацієнтів. Аналіз розподілу хворих за тривалістю захворювання показав, що більш як половина хворих 1-ої групи (86,5 %) хворіли на ХФ більш ніж 15 років. У 2-ій групі хворих 39,4% страждали на ХФ протягом 5 –років. Значну питому вагу займала супутня патологія у стадії ремісії, котра спостерігалась практично в 100 % хворих 1-ої групи (92,8%) –дисциркуляторна енцефалопатія 1-2-го ступеня та (51,4 %) –ішемічна хвороба серця. У хворих 2 групи однаковою мірою спостерігались як ураження шлунково-кишкового тракту, так і дихальної системи. У 1-ій групі хворих регулярно палили тютюнові вироби 37,8 %, зловживали алкоголем (частіше, ніж тричі на тиждень) –,3 %, що не було відмічено в осіб 2-ої групи. Крім того, у процесі обстеження хворих враховували наявність чи відсутність піднебінних мигдалин, у тому числі брали до уваги хронічний тонзиліт та атрофію піднебінних мигдалин. У хворих 1-ої групи були відсутні піднебінні мигдалини у 22,5 % пацієнтів і у 63,6 % – 2-ої групи. Атрофія піднебінних мигдалин у 1-ій групі хворих була у 61,3 %, а в 2 групі –у 12,1 %. Хронічний тонзиліт спостерігався в 1-ій групі у 5,4 %, а в 2-ій групі – у 9,1 % пацієнтів. Без змін піднебінні мигдалини були у 22,5 % пацієнтів 1-ої групи та 15,2 % пацієнтів –-ої групи.
При оцінюванні стану місцевого імунітету у хворих 1-ої групи нами було отримано дані, які вказували на зменшення рівнів секреторного імуноглобуліну А, лактоферину при одночасному збільшенні концентрації імуноглобуліну А, G та інтерлейкіну - 1в в ротоглоточному секреті порівняно з контрольною групою. У 1-ій групі хворих найбільш важливе діагностично-прогностичне значення мало отримане нами достовірне (р<0,02) зменшення рівнів секреторного імуноглобуліну А у 3,77; лактоферину у 7,42 раза відповідно та достовірне (р<0,02) збільшення імуноглобуліну А в ротоглоточному секреті у 3,2 раза порівняно з контрольною групою. Під час порівняльного аналізу показників між 1-ою та 2-ою групами було відмічено у хворих 1-ої групи більш виражене зниження концентрації секреторного імуноглобуліну А у 1,77; лактоферину у 3,42 рази відповідно та збільшення концентрації імуноглобуліну А в ротоглоточному секреті у 2,0 рази. При вивченні імуноглобуліну G відмічена тенденція до підвищення в 1-ій групі щодо показників 2-ої групи та контролю (р>0,05). Також важливо відмітити, що у нашому дослідженні не менш значущим є збільшення вмісту інтерлейкіну - 1в як прозапального цитокіну в ротоглоточному секреті, який був найбільш достовірним (р<0,05) в 2-ій групі щодо контролю у 2,4 раза. А у хворих 1-ої групи не було виявлено достовірної відмінності між вмістом цього цитокіну у них та в осіб контрольної групи.
При оцінюванні системного імунітету у хворих 1-ої групи нами було отримано дані, які вказували на зменшення основних популяцій Т-лімфоцитів, їх функціональних можливостей при одночасному збільшенні рівня В-ланки імунітету, що виражалося не тільки у збільшенні кількості CD19 лімфоцитів у крові, але й у підвищенні рівня ЦІК, IgA. Загальним для 1-ої і 2-ої груп хворих на ХАФ було зниження кількості Т-лімфоцитів, ПЦК та рівня гемолітичної активності комплементу.
При вивченні кількісного вмісту лімфоцитів було виявлено достовірну тенденцію до підвищення (р<0,05) в 1-ій групі у 1,32; у 2-ій групі 1,40 раза відповідно щодо групи контролю. Важливо відмітити, що в нашому дослідженні найбільші зміни в бік достовірного зменшення (р<0,05) в 1-ій групі хворих стосувались рівня субпопуляції CD4 клітин у 1,38 раза та CD16 клітин у 1,31 раза порівняно з контрольною групою. Ці результати свідчать про те, що у хворих-ліквідаторів, які страждають на ХАФ, через 10-17 років після аварії на ЧАЕС виявлено кількісний дефіцит основних популяцій лімфоцитів, що визначають подальшій рівень імуногенезу, та в цілому підтверджують виявлені тенденції до формування вторинного імунофедіциту у ліквідаторів. Подібне зниження субпопуляції CD4, незважаючи на відсутність суттєвих змін у рівні вмісту клітин з антигеном CD8, усе-таки змінило індекс імунореактивності (CD4/CD8) в 1-ій групі хворих у 1,28 раза порівняно з контрольною групою. При визначенні вмісту В-популяції лімфоцитів у 1 групі хворих за антигеном CD19 дозволило виявити достовірне (р<0,05) підвищення у 1,37 раза порівняно з контролем, що може свідчити про посилене утворення цього типу антигену в кістковому мозку. Достовірна тенденція до збільшення кількості CD19 лімфоцитів у пацієнтів 1-ої групи має пряму залежність із збільшенням вмісту в сироватці крові IgA та, особливо, концентрації ЦІК, що в цілому може бути визначено як фактор, який сприяє розвиткові імунопатологічних ушкоджень в організмі. Виявлене підвищення в 2,0 рази рівня ЦІК в 1-ій групі хворих порівняно з контролем, це скоріш може бути зумовлено наслідками впливу на організм факторів радіації. Показник вмісту ЦІК у 2-ій групі був на рівні контролю.
Оцінку функціональної активності факторів імунітету проводили за показниками фагоцитозу, природної цитотоксичності клітин крові та рівнем комплементу. Фагоцитарний показник мав тенденцію до зниження у хворих 2-ої групи, водночас як фагоцитарний індекс в 1-ій і 2-ій групах був приблизно однаковим. Дослідження цитотоксичної активності клітин крові дозволило виявити, що цей показник був достовірно меншим (р<0,05) у 1-ій групі у 2,89 раза, а в 2-ій групі у 1,56 раза щодо контролю. При вивченні гемолітичної активності комплементу було виявлено, що він достовірно знижується (р<0,05) в 1-ій групі –,91 та 2 групі –,43 раза порівняно з контролем, що свідчить про дефіцит функціональної активності цього фактора в природженому імунітеті, а також про імунопатогенетичне значення для подальшого розвитку ХФ.
У мазках зі слизової оболонки глотки в 1-ій групі хворих виявлено, що кількість поверхневих та шипуватих клітин перевищує їх вміст у 2-ій групі у 1,57 та 1,76 раза відповідно, що свідчить про атрофію, але в менший мірі у 1-ій групі, оскільки кількість поверхневих епітеліоцитів менша, ніж така шипуватих клітин. Разом з цим, кількість випадків гіперкератозу, морфологічного еквіваленту лейкоплакії в 1-ій групі у 2,0 рази більше, ніж в 2-ій групі хворих. Це також стосується й кількості випадків дисплазії, яких удвічі більше в 1-ій групі. Хоча лейкоплакія мала слабко виражений характер та розглядалась тільки як факультативний передрак, це все ж таки дисплазія, при якій вже виникає порушення диференціювання та дозрівання клітин з ознаками слабко вираженої атипії. У 75 % хворих 1-ої групи виявлено одиничні нейтрофільні лейкоцити в сполученні з одиничними імунокомпетентними клітинами. Це свідчить про процес з млявим перебігом та ослабленою реакцією імунної системи. Частота та інтенсивність лімфоїдної інфільтрації слизової оболонки глотки більше виражена у 2-ій групі у 2,71 раза порівняно з 1-ою групою. Ці дані, як і однаковий вміст в одному полі зору мікроскопу епітеліоцитів поверхневого та шипуватого шару в 2-ій групі узгоджується між собою та пояснює більший ступінь атрофії слизової оболонки глотки. Бактеріальне обсіменіння слизової оболонки хоча й виявлено у 87,8 % хворих 1-ої групи, але інтенсивність контамінації була дуже слабкою. Ступінь інтенсивності бактеріального забруднення зворотно пропорційна інтенсивності лейкоцитарної інфільтрації слизової оболонки глотки, що свідчить про відсутність зв’язку між характером мікрофлори, інтенсивністю інфікування, тяжкістю процесу та роллю бактеріальної інфекції в етіології та перебігу ХАФ у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.
У в’язку з тим, що у ліквідаторів аварії на ЧАЕС виявлено порушення як системного, так і місцевого імунітету доцільно використання імуномоделюючої терапії з тіотриазоліном. Тому нами для оцінки стійкості отриманого імунотропного ефекту проводились дослідження відразу після завершення курсу лікування, а також через 6 місяців потому. Темп відновлення суб’єктивних та об’єктивних показників ХФ відмічався в усіх досліджених групах та спостерігалася позитивна тенденція до покращення в групах А і С порівняно з групами В і D. Кількість рецидивів загострення захворювання у ліквідаторів аварії на ЧАЕС після проведеного лікування протягом 6 місяців спостереження в групі С (29,4 %) і була значно нижчою порівняно з показниками груп А (52,6 %), В (61,1 %) та D (76,5 %).
Найбільш суттєві зміни отримані при аналізі вмісту секреторного IgА, його рівень збільшувався достовірно (р<0,05) в групі А у 2,11 раза та в групі С у 2,44 раза щодо показників до лікування та показників груп В і D. Рівень лактоферину був достовірно (р<0,05) вищим у групі А у 6,0 разів та С –,42 раза порівняно з показниками до лікування та показниками груп В і D. Мономірна форма IgА ротоглоткового секрету знижувалася відносно показників до лікування у групах хворих А у 2,75; С –,85 раза відповідно, так і до показників В і D, що можна пояснити зниженням інтенсивності запалення. У хворих групи С з комбінованим використанням тіотріазоліну імунотропний ефект відносно рівнів секреторного IgА та лактоферину зберігався протягом 6 місяців та найбільше наближався до групи контролю. Мономірна форма IgА через 6 місяців після лікування мала тенденцію к поверненню до вихідних значень, що свідчило про нестабільний характер імунотропного ефекту. При вивченні вмісту інтерлейкину - 1в, IgG не було виявлено достовірної розбіжності в обстежених групах з максимальними значеннями в групі D.
У ході досліджень з боку системного імунітету також відмічалася позитивна динаміка, яка була помітна в В та С групах. Так відновлення рівня СD4 популяції лімфоцитів було найбільш достовірним (р<0,05) у хворих групи С, як відносно показників до лікування, так й відносно показників групи D, у зв’язку із чим імунорегуляторний індекс у групі С відповідав рівню контрольної групи. Аналогічна динаміка змін показників субпопуляцій СD4 в C групі спостерігалася 6 місяців потому, що свідчило про стійкий імуномоделюючий ефект при комплексному застосуванні препарату. Щодо субпопуляцій СD16, то в групі С хворих відмічалось відновлення показника до рівня контролю, але через 6 місяців після лікування спостерігалась тенденція к поверненню до вихідних значень, що свідчило про нестабільній характер імунотопного ефекту. Підвищений вміст CD19 лімфоцитів після курсу терапії знижувався в усіх групах, та лише в групі С був статистично достовірним (р<0,05) відносно показників до лікування. Нами спостерігалася пряма залежність динаміки IgA та ЦІК від кількості CD19 в периферичній крові хворих на ХАФ. Зниження IgА спостерігалося в групі хворих С, причому цей ефект був стабільним та зберігався 6 місяців потому. При визначенні функціональних параметрів ПЦК було виявлено достовірне підвищення (р<0,05) у хворих групи С у 2,21 раза порівняно з показниками до лікування. Такі дані є доказом імунокоригуючого ефекту комбінованого застосування тіотріазоліну на ПЦК в групі хворих С, котрі мають високу чутливість до дії факторів радіації. При вивченні комплементарної активності сироватки крові в групі В та С відмічається нормалізація показника, це можливо пов’язати як із функцією фагоцитарних клітин, так і з посиленим його споживанням в умовах активного запального процесу. У групах А та В ЦІК знижувався у 1,14 раза, у групі С (достовірно у 1,16 раза) щодо показників до лікування, але 6 місяців потому показники всіх груп повертались до вихідного рівня, крім групи С.
За результатами цитологічних досліджень було виявлено зменшення кількості випадків гнійних ускладнень у 1,25 раза, випадків повного відновлення епітеліального пласту у 1,03 раза та пригнічення клітинних імунних реакцій, що відіграють основну роль у прогресії атрофічних процесів у 5,83 раза. Кількість випадків гіперкератозу після лікування знижується у 1,25 раза, а дисплазія зникає взагалі. При порівняльному цитологічному дослідженні осіб, що не брали участі в ліквідації аварії на ЧАЕС, які страждали на ХАФ, було виявлено повне зникнення лімфоцитів у мазках, частота гіперкератозу зменшилася у 2,0 рази відносно показників осіб, що брали участь у ліквідації аварії на ЧАЕС. Крім того, в обох групах зовсім зникли випадки дисплазії. Проведений курс лікування хронічного фарингіту по-різному впливає на різні види збудників. Так, в 2,0 рази рідше в ліквідаторів аварії на ЧАЕС виявляються диплококи й у 5 разів рідше зустрічаються лептотрихії, ніж у групі хворих, що не брали участі в ліквідації наслідків аварії, однак інтенсивність забруднення ними більша в ліквідаторів. Стрептобацили у хворих, які не брали участі в ліквідації наслідків аварії не виявляються взагалі. Дифтероїди виявляються в обох групах хворих із однаковою частотою, але інтенсивність контамінації вища у 1,44 раза в групі осіб, що не брали участі в ліквідації аварії на ЧАЕС. Щодо стафілококів та клостридій, то інтенсивність контамінації вища у 1,5; 1,16 раза в осіб, що не брали участі в ліквідації аварії на ЧАЕС.
ВИСНОВКИ
У дисертації подано теоретичне узагальнення наукових даних та нове вирішення наукової проблеми діагностики, патогенезу, клініки хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС та вироблення лікувальної тактики.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Список наукових праць за темою дисертації:
АНОТАЦІЯ
Шушляпіна Н.О. Особливості діагностики та лікування хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на Чорнобильській атомній електростанції. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 –оторинрларингологія. –Інститут оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2007.
За результатами дисертаційного дослідження подано нове вирішення наукової проблеми діагностики та вироблення лікувальної тактики хронічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.
В експерименті доведено, що після опромінювання серед морфологічних змін превалюють атрофічні й дистрофічні зміни слизової оболонки глотки тварини. Морфогістохімічно обґрунтовано терапію із застосуванням тіотріазоліну у вигляді мазевої форми.
У роботі виділено основні імунологічні особливості місцевого імунітету у вигляді зниження секреторного IgA, лактоферину та підвищення вмісту IgA. З боку системного імунітету виявлено зниження популяцій Т - лімфоцитів, ПЦК, комплементу та підвищення рівня CD19 лімфоцитів, ЦІК, IgA. При цитологічному дослідженні було виявлено атрофічний процес слизової оболонки глотки. Поряд із цим, виявлено виражене ороговіння, на тлі котрого з’являються ознаки слабко вираженої дисплазії. На підставі отриманих змін запропоновано комплексне застосування тіотріазоліну при лікуванні хронічного атрофічного фарингіту у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.
Ключові слова: хронічний атрофічний фарингіт, місцевий імунітет, цитологічні зміни.
АННОТАЦИЯ
Шушляпина Н.О. Особенности диагностики и лечения хронического фарингита у ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной станции. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 –оториноларингология. Институт оториноларингологии им. проф. А.С. Коломийченко АМН Украины, Киев, 2007.
В диссертации представлено теоретическое обобщение основных клинико-иммунологических, цитологических особенностей хронического фарингита на основании комплексного обследования 111 ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Полученные результаты выявили структурные, функциональные нарушения, их влияние на течение заболевания, что позволило разработать лечебную тактику.
На основании экспериментальных исследований выявлено, что среди морфологических изменений в глотке при общем облучении кроликов превалируют дистрофические и атрофические изменения слизистой оболочки, а также отсутствие активного воспалительного процесса в сочетании с угнетением местных иммунных реакций. При исследовании органов иммуногенеза выявлена уменьшение количества лимфоцитов в тимусе и селезенке, уменьшение размеров лимфоидных фолликулов, скопления макрофагов и плазмоцитов. Морфогистохимически обоснована и апробирована терапия с локальным применением иммуномодулятора тиотриазолина в виде 2 % мазевой формы.
Исследованиями было доказано, что вторичный иммунодефицит при хроническом фарингите у ликвидаторов, спустя 20 лет после аварии на ЧАЭС, характеризуется более грубыми изменениями со стороны местного иммунитета (снижение специфических факторов мукозального иммунитета, к каковым относят иммуноглобулины класса А, в первую очередь секреторный IgA и увеличение малоэффективной мономерной формы иммуноглобулина А.. Из неспецифических факторов отмечено снижение лактоферрина). Со стороны системного иммунитета были выявлены количественные отклонения в сторону снижения основных популяций Т-лимфоцитов, ЕЦК, снижение их функциональных возможностей, комплемента и повышения уровня В-звена иммунитета, что выражалось не только в увеличении числа CD19 лимфоцитов в крови, но и в повышении уровня ЦИК, IgA.
При цитологическом исследовании хронического фарингита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС характеризуется многоочаговостью и многокомпонентностью патоморфоза c угнетением регенераторно-функциональных свойств многослойного плоского эпителия, с преобладанием клеток шиповатого слоя и уменьшением количества клеток поверхностного слоя, что свидетельствует об атрофическом процессе слизистой оболочки глотки. Наряду с этим, выявлено выраженное ороговение, на фоне которого появляются признаки слабо выраженной дисплазии, при которой уже происходит нарушение дифференцировки и созревания клеток с признаками слабо выраженной атипии. При сравнительном анализе у ликвидаторов аварии на ЧАЭС больных ХАФ в меньшей степени выражена активность воспалительных реакций, а в большей степени частота лейкоплакий и дисплазий, чем у лиц, не участвующих в ликвидации аварии на ЧАЭС. Кроме того, по частоте и интенсивности бактериальной загрязненности слизистой оболочки глотки обнаружена более частая обсемененность поверхности глотки у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, больных хроническим атрофическим фарингитом, среди которой доминируют стафилококки, клостридии и крупные диплококки.
Клинико-иммунологическими, цитологическими исследованиями установлена высокая терапевтическая эффективность лечения тиотриазолином ХАФ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС при комплексном его применении (2 % мазевая форма и 1 % парентерального введения). Данное сочетание одновременно воздействует на несколько ключевых патогенетических механизмов и стойко нивелирует клиническую симптоматику ХАФ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.
Ключевые слова: хронический атрофический фарингит, местный иммунитет, цитологические изменения.
ANNOTATION
Shushlyapina N.O. Peculiarities in the diagnosis and treatment of chronic pharyngitis in liquidators of the catastrophe at the Chernobyl nuclear power plant. – Manuscript.
A thesis competing for a scientific degree of a Candidate of Medical Science in speciality 14.01.19 –Otorhinolaryngology. Kolomiychenko Institute of Otorhinolaryngology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007.
By the results of the thesis research, a new solution for the scientific problem of diagnosing and devising of the medical tactics for chronic pharyngitis in liquidators of the catastrophe at the Chernobyl nuclear power plant was suggested.
It was experimentally proved that among morphological changes after irradiation atrophic and dystrophic changes in the mucous membrane of the animal pharynx prevail. Therapy with use of Thiotriazoline in the ointment form was morphohistochemically grounded.
The research pointed out the main immunological peculiarities of the local immunity in the form of a decrease of secreted IgA and lactoferrin, and a higher content of IgA. From the part of the systemic immunity, a reduction in the populations of T lymphocytes, natural circulating complexes, a complement and a higher level of CD19 lymphocytes, circulating immune complexes and IgA were found out. A cytological examination revealed an atrophic process in the mucous membrane of the pharynx side by side with an expressed keratinization, against its background there being signs of some poorly expressed dysplasia. On the basis of the obtained changes, a combined use of Thiotriazoline for treating chronic atrophic pharyngitis in liquidators of the catastrophe at the Chernobyl nuclear power plant was suggested.
Key words: chronic atrophic pharyngitis, local immunity, cytological changes.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
БМ - базальна мембрана
ВДШ -верхні дихальні шляхи
ГАГ - глікозамінглікани
ДНП - дезоксирибонуклеопротеїди
ДНК -дезоксирибонуклеїнова кислота
ПК - природні кілери
ПЦК - природні цитотоксичні клітини
ММКАТ - метод моноклональних антитіл
NK - нормальні кілери
НМПС -нейтральні мукополісахариди
ІЛ - інтерлейкін
ІМК - імунокомпетентні клітини
ПЯЛ - поліморфно-ядерні лейкоцити
ПО - підслизова оболонка
ПКТ - поліклональний активатор
ВПСО - власна пластинка слизової оболонки
СО - слизова оболонка
СІС - середня інтенсивність свічення
РНП - рибонуклеопротеїди
Тх/Тс - Т-хелпери і Т-супресори
ХФ - хронічний фарингіт
ХАФ - хронічний атрофічний фарингіт
ЧАЕС - Чорнобильська атомна електростанція
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси
IgA, IgM, IgG - імуноглобуліни відповідних класів
sIgA -секреторний імуноглобулін А
m IGA - мономірний імуноглобулін А