Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
УО Белорусский государственный медицинский колледж
Профессор М.М.Маркварде,
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ТЕХНОЛОГИИ
Учебно-методическое пособие для рентгенолаборантов
Минск 2012
УДК616-073.916.3 (075,8)
ББК 53.6 я73
Т 38
Автор: М.М.Маркварде,
Р е ц е н з е н т ы: проф. И.И.Лазюк, П.Е.Ванькевич - зав. отделением лучевой диагностики 2-го городского противотуберкулезного диспансера г.Минска, врач-рентгенолог высшей категории
Рентгенодиагностические технологии: Учеб.-метод. пособие /Т 38/ М.М.Маркварде - Мн.: УО БГМК, 2012 – 68 с.
ISBN 985-462-016-6
В пособии представлен перечень рентгенодиагностических методик, применяемых в современной медицине для исследования различных органов и систем человека.
Учебно-методическое пособие предназначено для курсов переподготовки среднего медицинского персонала по специальности «рентгенология» и для повышения квалификации рентгенолаборантов в УО Белорусский государственный медицинский колледж.
УДК 616-073.916.3 (075,8)
ББК 53.6 я 73
ISBN 985-462-016-6 © 2010 © Белорусская государственный медицинский колледж, 2010
ВВЕДЕНИЕ
Рентгенология представляет науку об использовании рентгеновских лучей в диагностических целях. Прошло более века с момента открытия В.К.Рентгеном в 1895 году Х-лучей. В настоящее время рентгенологические методы исследования широко применяются на практике и наряду с другими видами интроскопического исследования (ультразвуковое, магнитно-резонансное и др.) занимают одно из ведущих мест в системе клинического и профилактического исследования населения. Эти методы, дополняя друг друга, отличаются информативностью, доступностью, простотой выполнения и определенными пределами диагностических возможностей.
В данное пособие включено большинство основных и специальных аналоговых и цифровых методов рентгенологического исследования различных органов и систем, а так же некоторые технические данные об устройстве и действии рентгенодиагностического оборудования. Включены также в пособие три приложения, способствующие приобретению практических представлений: 1. «Общие требования по освоению практических навыков (умений)»; 2. «Перечень диагностических манипуляций (методик, приемов, укладок и т.д.)»; 3. «Порядок проведения рентгенографии общего назначения».
Тенденции развития рентгенодиагностики в обозримой перспективе направлены на замену дозообразующих технологий цифровыми низкодозовыми, позволяющими перейти на беспленочные способы исследования, существенно снижающие лучевую нагрузку, увеличивающие информативность рентгеновского изображения и значительно уменьшающие затратность диагностических процедур.
Учебно-методическое пособие предназначено для слушателей УО Белорусский государственный медицинский колледж, проходящих обучение на курсах переподготовки работников со средним медицинским образованием и повышения квалификации рентгенолаборантов.
Основная цель методического пособия. Освоение слушателями теоретических знаний и практических умений в области рентгенодиагностики, а также повышение профессионального уровня рентгенолаборантов рентгеновских кабинетов различного профиля. Уметь: организовать работу рентгеновского кабинета; соблюдать правила подготовки к различным рентгенодиагностическим исследованиям; владеть техникой укладок; пользоваться современными цифровыми технологиями; минимизировать лучевую нагрузку на пациентов доступными физико-техническими средствами и др.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Методы рентгенодиагностики получили широкое распространение в практическом здравоохранении. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что рентгенологические методы исследования, использующие ионизирующее излучение, оказывают повреждающее воздействие на биологические ткани человека. Именно поэтому исследования должны назначаться по строгим медицинским показаниям и выполняться с соблюдением противорадиационных защитных мероприятий.
Различают основные и специальные методы рентгенодиагностики.
Основные методы исследования
К основным методам относятся рентгеноскопия, телевизионная рентгеноскопия, рентгенография (аналоговая и цифровая), рентгеновская флюорография (аналоговая и цифровая).
Рентгеноскопия - просвечивание органов грудной клетки или брюшной полости с воспроизведением изображения непосредственно на флюоресцирующем рентгеновском экране. Пучок рентгеновских лучей, генерируемый рентгеновской трубкой, пройдя сквозь тело больного, попадает на флюоресцирующий экран и формирует позитивное теневое изображение, соответственно неодинаковой плотности исследуемые органов и тканей (рис.1 А).
А Б
Рис.1. Исследование органов грудной клетки в прямой проекции.
Рентгеновское изображение: А – позитивное, Б - негативное
Методика просвечивания позволяет: исследовать больного в различных проекциях и положениях (многоосевое и полипозиционное исследование), при этом используются следующие возможности:
- ортоскопия - способ используется наиболее часто. Больной находится в вертикальном положении, исследование производится горизонтально направленным пучком рентгеновских лучей (рис.2 А);
- трохоскопия - больной находится в горизонтальном положении, исследование производится вертикально направленным рентгеновским пучком (рис.2 Б);
- латероскопия - больной находится в горизонтальном положении на боку, ход пучка рентгеновских лучей также горизонтальный;
Рентгеноскопия дает представление:
- о пространственном расположении органов грудной клетки и их анатомо-морфологических данных;
А Б
Рис.2. А – ортоскопия; Б - трохоскопия
- позволяет изучить функциональные особенности различных органов, например, органов желудочно-кишечного тракта (перистальтика), диафрагмы (подвижность), легких (изменчивость формы и прозрачности легочной ткани при дыхании и др.). Вместе с тем методу рентгеноскопии присущи определенные недостатки:
- небольшая яркость свечения экрана затрудняет и ограничивает выявление деталей изображения, особенно при выработанных сроках эксплуатации люминофора, из-за чего необходима периодическая замена экранов;
- для работы в затемненном помещении требуется тщательная зрительная адаптация;
- для флюоресцирующего экрана характерна относительно низкая разрешающая способность;
- пациент получает достаточно большую лучевую нагрузку, величина которой находится в прямой зависимости от размеров изучаемого поля, продолжительности исследования, установленных на аппарате технических режимов (в частности, величины анодного тока, которая не должна превышать 2-3 мА) и ряда других факторов; * (см.ниже)
*Например, полная адаптация зрения позволяет качественно просвечивать органы грудной клетки при силе анодного тока в 1-1,5 мА и фильтрации в 3 мм Al. Вместе с тем, недостаточная адаптация может привести к увеличению дозы за одно просвечивание в 70 раз.
Другой пример, при увеличении высокого напряжения яркость свечения флюоресцирующего экрана растет быстрее, нежели мощность кожной дозы. Так, при повышении напряжения с 65 до 80 кв яркость свечения экрана увеличивается в 4 раза, а мощность дозы только 1,3 раза.
Если увеличивать силу тока (при постоянном напряжении), то мощность кожной дозы растет быстрее. Так, увеличение токаот 1,0 до 3 мА приводит к увеличению кожной дозы с 0,8 до 2,7 р/мин, т.е. в 3,4 раза.
Следовательно, в режиме просвечивания для повышения яркости свечения экрана, с точки зрения лучевой нагрузки, выгоднее пользоваться увеличением высокого напряжения.
В настоящее время метод просвечивания c помощью флюоресцирующего экрана (в эпоху цифровых технологий) считается устаревшим и применение его ограничено. Например, запрещается проведение рентгеноскопии органов грудной клетки с профилактической целью.
Рентгенотелевидение - современная методика рентгеноскопии. Просвечивание производится на рентгеновском аппарате, оснащенном электроннооптическим преобразователем (ЭОП)* (см.ниже), с помощью которого яркость изображения усиливается, преобразуется в цифровые сигналы и воспроизводится на экране телевизионного монитора (рис.3). Данная методика в значительной степени устраняет недостатки рентгеноскопии на флюоресцирующем экране.
Рис.3. Универсальные штативы диагностических аппаратов,
оснащенные электронно-оптическими преобразователями
*ЭОП представляет сложный электронный прибор, прикрепляемый к экранноснимочному устройству универсального штатива аппарата. ЭОП используется вместо флюоресцирующего экрана для работы в режиме просвечивания. Рентгеновское изображение преобразуется из невидимого в оптическое с помощью специального экрана. Оптическое изображение проецируется на экран электронно-лучевой трубки, при этом яркость свечения экрана усиливается в несколько тысяч раз (порядка 3-5 тыс) и выводится на экран телевизионного монитора с помощью цифровой видеокамеры (аналоговое изображение преобразуется в цифровое). Отсюда возник термин – рентгенотелевизионное исследование.Использование ЭОПа создало ряд существенных преимуществ: появилась возможность наблюдать изображение одновременно на нескольких телевизионных экранах и записывать изображение с помощью видеомагнитофона для последующего просмотра; обеспечивать контроль точной установки катетера при ангиографии и др. Благодаря управляемости телевизионного изображения (регулировка яркости и контрастности) возросла информативность и точность диагностики; возникла возможность работы в незатемненном рентгеновском кабинете, ускорилась процедура исследования; пациент в светлом помещении более спокоен; - низкая сила анодного тока в режиме просвечивания (в пределах 0,1-0,3 мА) позволяет значительно снизить лучевую нагрузку. При рентгеноскопии органов грудной клетки с помощью обычного флюоресцирующего экрана (60 кВ, 3 мА, КФР 40 см, фильтр 3 мм Al, продолжительность 1,5 мин) экспозиционная доза составляет 9 р, а при исследовании грудной клетки с помощью ЭОП - 1 р.
|
Рентгенография - получение теневого аналогового изображения исследуемого объекта нарентгеновской пленке*.
|
Рентгеновскую пленку в затемненной фотолаборатории помещают в специальную кассету* между усиливающими экранами* и плотно закрывают. Затем, уложив кассету под исследуемый объект и отметив на ней правую или левую сторону объекта (маркировка свинцовыми буквами), производят снимок.
*Рентгеновская пленка представляет нитро-ацетатную основу, покрытую с двух сторон тонким слоем светочувствительной желатиновой эмульсии, содержащей мельчайшие кристаллики галогенида серебра в невозбужденном (не засвеченном) состоянии. Эмульсия чувствительна не только к рентгеновским лучам, но и дневному свету. Её сохраняют в светонепроницаемых коробках стандартного формата (13х18 см, 13х24 см, 24х30 см, 35х35 см и др.), на которых обычно обозначены марка пленки, чувствительность, коэффициент контрастности, срок годности, условия химической обработки и др. Пленка с двусторонней эмульсией предназначена для рентгенографии с усиливающими экранами. Рентгеновская пленка с односторонней эмульсией используется для флюорографии, маммографии и дентальных снимков.
*Кассеты – стандартного формата жесткие или гибкие светонепроницаемые футляры для рентгеновской пленки. В плоской кассете различают: корпус; переднюю рентгенопрозрачную стенку (например, из гетинакса); заднюю стенку – крышку (чаще металлическую) с пружинящими запорными замками. Крышка соединена с корпусом кассеты петлями. В кассету обычно вложены два усиливающих экрана.
*Усиливающие рентгеновские экраны (УЭ) - картонные пластинки, покрытые люминофором. Размеры УЭ стандартные по формату кассет и рентгеновских пленок. Применение – пара УЭ (с маркировкой – «верхний» и «нижний») размещается в кассете. Между УЭ вкладывается рентгеновская пленка и запирается крышка. Каждый экран плотно прилегает к своему слою светочувствительной эмульсии пленки. УЭ используются для усиления светового воздействия на двустороннюю светочувствительную эмульсию, так как доля поглощенной энергии (квантов рентгеновских лучей) непосредственно в тонких светочувствительных слоях эмульсии обычно составляет 1-5%! Каждый рентгеновский квант формирует в люминофоре множество (тысячи) световых фотонов. Современные люминофоры содержат оксисульфиды редкоземельных элементов (иттрий, гадолиний, лантан и др.). Свойства люминофоров: высокий уровень абсорбции (способность захватывать большее количество рентгеновских квантов); высокий конверсионный показатель (способность вырабатывать большее количество фотонов видимого света); синий или зеленый спектр световой эмиссии, соответствующий чувствительности пленки; отсутствие послесвечения и задержки разгорания; устойчивость к внешним условиям.
В ходе рентгенографии пучок рентгеновских лучей, пройдя через ткани пациента, вызывает в усиливающих экранах свечение люминофора и, в результате конверсии, фотоны видимого света засвечивают рентгеновскую пленку. При этом в возбужденных кристалликах галогенида серебра образуется скрытое электрическое изображение.
Затем в фотолаборатории производится химическая обработка пленки: в растворе проявителяпроисходит восстановление металлического серебра пропорционально степени возбуждения галогенида серебра, образуя в эмульсии неоднородное черно-белое изображение. В фиксирующем растворепроисходит удаление из эмульсии остатков невосстановленного серебра и переход его в раствор закрепителя.
После промывки пленки и сушки, готовый снимок надписывается (номер регистрации в журнале, дата исследования, фамилия, инициалы и год рождения пациента, подпись рентгенолаборанта). Просмотр рентгенограммы осуществляется на негатоскопе в проходящем свете. Полученное изображение позволяет оценить анатомические (форма, размеры, положение) и структурные особенности органов. При этом следует учитывать следующие особенности:
- на рентгеновском снимке формируется негативное изображение (Рис.1 Б), обратное по теневым характеристикам позитивному, получаемому при рентгеноскопии;
- изображение несколько увеличенное, так как пучок рентгеновских лучей имеет расходящийся характер, а исследуемые внутренние органы обычно располагаются на различном расстоянии от кассеты с пленкой;
- рентгеновское изображение является двухмерным, плоскостным и суммарным отображением трехмерного объекта, структурные элементы которого распределены в пространстве. Поэтому для получения пространственного представления об органе или патологическом процессе, его объемности и локализации, выполняют несколько снимков, как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, чаще прямой и боковой или прибегают к специальным методикам.
Кожно-фокусное расстояние (расстояние от рентгеновской трубки до объекта - КФР) - при рентгенографии чаще стандартное - 100-120 см. При этом объект исследования вплотную прилегает к пленке, что позволяет получить изображение более резким (четким) и с минимальным увеличением.
Различают обзорные и прицельные рентгенограммы. На обзорных рентгенограммах получают изображение всего объекта, а на прицельных снимках малого формата, выполняемых узким центральным рентгеновским пучком, воспроизводятся только части объекта (зоны интереса), необходимые для диагностики.
Информативность рентгеновского изображения - оценивается объемом полезной для диагностики информации и зависит от его разрешающей способности (пространственного разрешения).*
*К физическим (качественным) параметрам изображения относят: оптическую плотность; контрастность; резкость; разрешающую способность и др.
Оптическая плотность (ОП) – степень почернения пленки при проявлении, зависящая от дозы рентгеновского излучения, поглощенной светочувствительным слоем пленки. За единицу ОП принято фотографическое почернение, ослабляющее световой поток в 10 раз (lg10= 1). Если пленка пропускает 0,01 часть падающего света, то ОП соответствует 2 (lg 100 = 2). На снимке грудной клетки хорошего качества тень сердца имеет ОП 0,1-0,2, а черный фон – 2,5.
Контрастность изображения - отражает различия плотностей почернения. Чем больше разница между плотностью самого темного и плотностью самого светлого (наиболее прозрачного) участков негатива, тем снимок контрастнее. Глаз способен определять на снимке различие контрастности до 5%. Для улучшения контрастности используют отсеивающие решетки, уменьшающие рассеянное излучение, особенно при увеличенном высоком напряжении (KV). Существенное значение приобретает коэффициент контрастности рентгеновской пленки (указан на коробке). Чаще всего используются пленки, повышающие естественную контрастность в 3-3,5 раза, для флюорографической пленки - в 1,2-1,7.
Резкость – скачкообразный переход от одного почернения к другому обеспечивает четкость деталей изображения, а плавный переход – свидетельствует об их нечеткости (смазанности). Нерезкость до 0,2 мм обычно зрительно не определяется и воспринимается как резкое, а выявляется нерезкость с 0,25 мм и более. Различают следующие типы нерезкости: геометрическую, динамическую, экранную, морфологическую и суммарную.
Геометрическая нерезкость (ГН) - зависит от: величины фокусного пятна рентгеновской трубки; расстояния «фокус трубки – объект»; расстояния «объект – пленка». В современных рентгеновских трубках имеются следующие размеры фокусного пятна: микрофокус - 0,3х0,3 мм; малый фокус - 0,6х0,6 - 1,2х1,2 мм; большой фокус - 1,3х1,3; 1,8х1,8; 2 х 2 мм и более.
Динамическая нерезкость (ДН) – чаще всего обусловлена движениями пациента, пульсацией сердца и крупных сосудов и др.
Экранная нерезкость: возникает при флюоресценции УЭ из-за рассеивания фотонов видимого света в толще эмульсионного слоя пленки; обычно колеблется в пределах 0,1-0,3 мм; рассеивание также зависит от плотности прилегания пленки к усиливающим экранам и от размеров зернистости эмульсии.
Морфологическая нерезкость - возникает за счет неправильной конфигурации исследуемого органа или патологического субстрата.
Суммарная нерезкость – складывается из геометрической, динамической, экранной и морфологической.
Разрешающая способность (РС) изображения - выражается количеством раздельно воспринимаемых глазом параллельных линий (штрихов) в пределах 1 см (лин/см) или 1 мм (лин/мм). РС определяется на рентгенограмме при помощи специальной штриховой мири.
Для улучшения качества изображения, особенно крупных объектов (большой массы), производят снимки с отсеивающим растром (ОР)*,который обычно размещается между объектом и кассетой.
*Отсеивающие решетки (растры) - устройства для отфильтровывания рассеянного излучения – улучшают резкость и четкость изображения. ОР обычно используются в тех случаях, когда толщина объекта превышает 10-12 см. ОР представляет набор тонких (0,04-0,1 мм) плоских свинцовых пластинок (ламелей), плоскости которых расположены параллельно по отношению друг к другу. Промежутки между ламелями заполнены прозрачным для лучей веществом. Перпендикулярно направленные рентгеновские лучи свободно проходят между ламелями, а рассеянные (косо идущие) – не проходят. При использовании отсеивающей решетки обычно необходимо увеличивать: высокое напряжение на 10%, а экспозицию - в 2 и более раза. Типы рентгеновских растров: линейные, перекрещивающиеся, неподвижные, подвижные (движение решетке придается в момент снимка с помощью электропривода), параллельные, направленные или сфокусированные (плоскости ламелей направлены на определенную точку в пространстве, с которой совмещают фокус излучателя). Характеристики отсеивающих решеток: частота растра (важный параметр – число ламелей на 1 см и их толщина), отношение растра (отношение расстояния между пластинами к их глубине, например, 1: 5, 1:6, 1:10), эффективность растра (отношение интенсивности вторичного излучения при исследовании объекта с решеткой к интенсивности вторичного излучения при исследовании без решетки). ОР с отношением 1:6 и 1:8 используются при напряжении до 100 кв, с отношением 1:10 – при напряжении свыше 100 кв. ОР обычно размещают перед рентгенографической кассетой. Отсеивание вторичного излучения сопровождается улучшением контрастности изображения, улучшением различимости мелких деталей, т.е. увеличением разрешающей способности рентгенограммы. В кассетах для переносных и передвижных (палатных) аппаратов используется неподвижный растр, он устанавливается на верхней стенке кассеты.
При выполнении рентгенографии выбор положения пациента (укладка) и направления пучка рентгеновских лучей обычно зависят от цели исследования, применяемой методики и предполагаемых патологических изменений.
Методу рентгенографии присущи следующие достоинства:
- метод довольно прост при выполнении;
- рентгеновский снимок является объективным документом, который может длительно храниться;
- сопоставление особенностей изображения на снимках, выполненных в различные сроки, позволяет изучить динамику изменения патологического процесса;
- относительная малая лучевая нагрузка на больного (по сравнению с режимом просвечивания).
Показания к рентгенографии очень широкие, противопоказаний практически нет, за исключением терминальных состояний или состояний, требующих срочного оперативного вмешательства.
Цифровая рентгенография (ЦР) – современный метод исследования. Вместо рентгеновской пленки, снимок производится на специальный приемник - матрицу, на поверхности которой расположено несколько миллионов мелких ячеек - пикселей заполненных аморфным селеном или аморфным кадмием (размер от 150 нм до 200 нм), являющихся сцинциляционными детекторами, предназначенными для перевода аналогового изображения в цифровое.
Цифровое изображение выводится на экран дисплея персонального компьютера (ПК). Изображение, по сравнению с аналоговым (пленочным), обладает рядом важных преимуществ: возможность регулировать яркость и контрастность изображения, производить оценку среднего уровня оптической плотности тени и суммарного диапазона между светлой и темной частями изображения. В результате объективизируются получаемые данные и, соответственно, увеличивается информативность изображения. Важным преимуществом ЦР является существенное снижение лучевой нагрузки. Архивирование электронного изображения осуществляется в памяти рабочей станции, либо на специальных носителях (магнитных, магнитооптических, серверах). При необходимости повторной консультации, цифровое изображение для просмотра можно быстро истребовать на экран дисплея, либо пересылать в консультативных целях (телерадиология) по локальным сетям в другие отделения и учреждения.
Электрорентгенография* - ксерорадиография (устаревшая методика).
*В отличие от обычной рентгенографии, вместо рентгеновской пленки используется селеновая пластина, поверхность которой заряжена в специальном устройстве однородным статическим электрическим зарядом. Во время снимка под воздействием рентгеновских лучей, прошедших сквозь тело пациента, в зависимости от плотности тканей, электрический потенциал пластины изменяется не равномерно, в связи с чем на пластине возникает скрытое электростатическое изображение. Затем пластину опыляют порошком ферромагнетика (заряженного обратным знаком), частицы которого распределяются на поверхности пропорционально сохранившемуся заряду и на пластине появляется видимое изображение. Изображение контактным способом (валиком) переносят на обычную бумагу и фиксируют. Получаемое изображение, по сравнению с обычной рентгенограммой, обладает большей фотографической широтой (лучше видны мягкие ткани). Метод высоко экономичен, так как в процессе проводимого исследования не требуется дорогостоящая рентгеновская пленка и фотолабораторный процесс. Однако из-за малой чувствительности селеновых пластин доза лучевой нагрузки на пациента оказывается выше, чем при обычной пленочной рентгенографии, из-за чего метод электрорентгенографии в настоящее время практически не применяется.
Рентгеновская флюорография (РФ)* - представляет средне- (70х70 мм) и крупнокадровое (100х100 мм, 110х110 мм) фотографирование изображения с рентгеновского экрана (рис.4, 5). РФ используется для проведения профилактических исследований органов грудной клетки на предмет выявления скрыто протекающих заболеваний – туберкулеза, опухолей и др. Достаточно высокое разрешение изображения и меньшая затратность флюорограмм позволяют использовать метод так же для исследования пациентов в условиях поликлиники или стационара больницы (диагностическая и специальная флюорография).
Рис.4. Схема линзового рентгеновского флюорографа: 1- излучатель, 2- флюоресцирующий экран, 3- крупноформатная фотокамера.
(Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк)
Рис.5. Линзовый флюорографический аппарат 12Ф7 (Россия) и схема линзовой фото камеры
*На схеме, рис.4 – в ходе флюорографии пучок рентгеновского излучения последовательно проходит объект (грудную клетку), переднюю панель аппарата, отсеивающую решетку (если она установлена) и попадает на флюоресцирующий экран (2), на котором возникает черно-белое изображение. Последнее фотографируется фотокамерой (3), затем происходит автоматическая смена кадров и аппарат подготовлен для очередного снимка.
Фотокамера отделена от флюоресцирующего экрана просвинцованным стеклом, прозрачным для световых фотонов и, одновременно, экранирующим пленку аппарата от рентгеновского излучения. После экспонирования флюорографическая пленка (рулон 30 м) обрабатывается в фотохимической лаборатории и на ней формируется негативное изображение. Далее пленка просушивается и передается специалистам для двойного просмотра (на 1 метре пленки размещается 14 флюорограмм форматом 70х70 мм).
В настоящее время в РБ в преобладают линзовые и зеркально-линзовые флюорографы (рис.5) с примерно одинаковой разрешающей способностью. К достоинствам пленочной флюорографии следует отнести: высокую пропускную способность; уменьшение затратности по сравнению с полноформатной рентгенографией.
Актуальность флюорографии, как метода скрининга, значения не утратила, Лучевая нагрузка при флюорографии на линзовых аппаратах по ряду причин выше, чем при полноформатной рентгенографии. Поэтому в настоящее время производится замена устаревших флюорографов на современные, оснащенные блоками прямого цифрового считывания изображения - низкодозовыми аппаратами «Пульмоскан» и «Пульмоэкспресс», изготовленными в РБ (рис.6)*.
А Б В
Рис.6. А - «Пульмоскан» - низкодозовый цифровой аппарат сканирующего типа;
Б - «Пульмоэкспресс» - передвижной цифровой аппарат для флюорографии
*Низкодозовые аппараты сканирующего типа отличаются: высокой диагностической информативностью цифровых рентгенограмм, особенно при полном и эффективном использовании возможностей компьютерной обработки изображения; экономичностью в эксплуатации (нет необходимости использовать рентгеновскую пленку, фотолабораторию и расходные проявочные материалы); современными условиями работы рентгеновского кабинета; высокой производительностью; значительным снижением коллективной дозы облучения; рациональным программным обеспечением, удобным как для лаборанта, так и для врача (программой могут пользоваться лица, не имеющие специальных навыков работы на персональном компьютере); простотой архивирования графической информации. Например: «Пульмоскан» (Оптима) – специализированный цифровой рентгенографический сканер грудной клетки (цифровой флюорограф) (рис.6 В), установленный на шасси автомобиля (рис.6 Б).
Специальные методы исследования
Специальные методы предназначены для самых разнообразных целей диагностики, среди них различают неинвазивные и инвазивные:
- неинвазивные - методы, применение которых не связано с введением в полости исследуемых органов (сосуды, пищеварительный канал и др.) инструментов и через них контрастных веществ. Например, обзорная рентгенография, рентгеноскопия пищевода и желудка и др.
- инвазивные – методы исследования, связанные с введением в полости органов (сосуды, пищеварительный канал, брюшная полость и др.) различных инструментов (эндоскопов, рентгеноконтрастных катетеров и др.), через которые производятся различные диагностические процедуры: введение контрастных препаратов, взятие проб на газовый состав, а также проведение некоторых лечебных манипуляций. Например, эндоваскулярная дилатация, установка стента и др. Некоторые инвазивные методы (катетеризационная ангиография) сами по себе представляют хирургическое оперативное вмешательство и производятся в специально оборудованной рентгеновской операционной с соблюдением правил асептики.
Специальные методы исследования подразделяются на однотипные по своему назначению группы: методы искусственного контрастирования (большая группа); методы, регулирующие размеры получаемого изображения; методы пространственного исследования объектов; методы оценки движения (Л.Д.Линденбратен).
Методы искусственного контрастирования
Естественная плотность внутренних органов и тканей человека при рентгенологическом исследовании не всегда достаточна для успешной оценки особенностей их изображения. В целях исследования внутреннего строения различных органов и сосудов прибегают к искусственному введению рентгеновских контрастных веществ (КВ).
Методы искусственного контрастирования используются:
- в гастроэнтерологии – исследование различных отделов желудочно-кишечного канала (сиалография - слюнные протоки, пищевод, желудок, 12-перстная кишка, тонкая и толстая кишка, диагностический пневмоперитонеум - введения воздуха в брюшную полость. Желчевыводящих путей(холецистография; холангиография - операционная, чресдренажная, чрескожная чреспеченочная, ретроградная эндоскопическая, внутривенная струйная, внутривенная капельно-инфузионная, лапароскопическая);
- в ангиологии - все виды сосудистых исследований (артериография, флебография, лимфография и др.);
- в кардиологии (ангиокардиография, коронарография);
- в пульмонологии (бронхография, ангиопульмонография, диагностический пневмоторакс, диагностический пневмомедиастинум);
- в гинекологии (гистеросальпингография, маточная флебография и др.);
- в урологии (экскреторная урография, ретроградная урография, диагностический рентропневмоперитонеум и др.);
- в неврологии (миелография, каротидная артериография и др);
- в оторинолярингологии (гайморография и др.);
- в остеологии (контрастная артрография, фистулография и др.).
Рентгеноконтрастные вещества (КВ)
КВ подразделяются на рентгенопозитивные (тяжелые) и рентгенонегативные (газообразные). К тяжелым КВ относятся вещества с высокой молекулярной массой, поглощающие рентгеновское излучение в значительно большей степени, чем ткани организма. Из них наиболее широкое применение получили: сульфат бария и йодированные препараты на различной основе.
Сульфат бария* – представляет белый кристаллический порошок без вкуса и запаха, не растворяется в воде. Сульфат бария совершенно безвреден и полностью выводится из организма, предназначен исключительно для исследования
*Барий (Ba) представляет: химический элемент - атомный номер 56, атомная масса 137,34. Мягкий серебристобелый металл, плотность 3760 кг/м3 , температура плавления 710° С.
желудочно-кишечного канала и используется в виде водной взвеси (суспензии) различной консистенции. Тонкодисперсная водная взвесь, приготовленная с помощью электро- или ультразвукового миксера, создает наиболее благоприятные условия для исследования мелких структур слизистой оболочки пищеварительного канала. Эффективно так же использование комбинированных методов исследования, например, двойного контрастирования - введение в желудок (кишку) водной взвеси сернокислого бария в сочетании с газообразными веществами. Нередко двойное контрастирование сочетается с линейной или компьютерной томографией.
Йодированные КВ на водной основе. Предназначены для исследования артериальных и венозных сосудов. Из органических соединений йода на водной основе в качестве КВ применяют производные некоторых ароматических кислот (бензойной, фенилпропионовой, адипиновой и др.), содержащие атомы йода. Выпускаются в ампулах по 10-20 мл различной концентрации – 30-70%. КВ для внутрисосудистых исследований подразделяются на ионные и неионные.
К ионным мономерам относятся водные растворы: кардиотраста, триотраста, уротраста, верографина, гипака, билигноста, урографина, тразографа и др. К недостаткам ионных мономеров следует отнести то, что их осмолярность в 5-6 раз выше, чем у плазмы крови, что нередко является причиной возникновения побочных реакций.
При внутрисосудистом введении ионных КВ возможны побочные реакции различной степени тяжести (слабые, выраженные, тяжелые):
- болевые ощущения (в груди, в животе, в сосудах);
- чувство тепла или жара, головокружение, приливы крови, головная боль, озноб;
- зуд кожных покровов, крапивница, сыпь;
- насморк, чихание, покраснение и набухание слизистых оболочек, отек лица, охриплость голоса, кашель, затруднение дыхания;
- тошнота, рвота, диспептические расстройства;
- тахикардия, (брадикардия), аритмия, повышение (понижение) артериального давления;
- удушье, потеря сознания;
- прочие побочные проявления. Тяжелые реакции встречаются редко.
Учитывая возможность возникновения побочных реакций перед исследованием (за 1-2 дня) обязательно производится проба на чувствительность путем внутривенного введения 1-2 мл ионного препарата. Кроме того, в целях предупреждения или ослабления побочных реакций рекомендуется использование антигистаминных препаратов.
К ионным относятся также йодированные КВ, предназначенные для исследования желчных протоков и желчного пузыря -: растворыбилигноста, билиграфина, адипиодона, эндоцистобила, холографина 30-70% концентрации. Контрастирование внепеченочных желчных протоков чаще определяется уже через 5-7 мин после сосудистого введения препарата, а желчного пузыря – через 45-60 мин.
К неионным мономерам относятся растворы: ультрависта (иопромид), омниопака (иогексол), используемых для исследования сосудов.
Применение неионных мономеров сопровождается значительно меньшим риском развития побочных реакций (в 3-5 раз), так как эти препараты отличаются низкой осмолярностью и минимальным воздействием на биологические мембраны, что обуславливает их незначительную токсичность и хорошую переносимость при ангиографии.
К неионным димерам относятся растворы: визипака (иодиксанол), иомерона, изовиста (иотролан), иопамирона (иопамидол), оптирея(иоверон). Эти препараты изотоничны плазме крови! И, следовательно, еще более безопасны.
Неионные димеры используются:
- при необходимости болюсного внутриартериального и венозного введения (быстрое введение с помощью автоматического иньектора большой порции высококонцентрированного КВ);
- при миелографии;
- для исследования лиц с признаками аллергизации организма - бронхиальной астме, гиперфункции щитовидной железы, почечной недостаточности, сахарном диабете и др.
Йодированные РКВ на жировой основе – йодлипол; липиодол и др. Препараты применяют для бронхографии, лимфографии, метросальпингографии, фистулографии, сиалографии, а также в целях выявления врожденных пороков пищевода у новорожденных и др. Препараты выпускаются в ампулах по 10 мл (стерильно). Предостережение: Введение препаратов на жировой основе в сосуды (артерии и вены) недопустимо из-за возможности возникновения жировой эмболии!
Йодированные РКВ (таблетированные формы) – холевид, йопагност, билимин и др, используются для исследования желчного пузыря – при холецистографии.
Препараты в форме таблеток предназначены исключительно для приема внутрь и содержат 66-77% йода. Препараты мало токсичны, достаточно высокое содержание йода обеспечивает надежное контрастирование желчного пузыря. Максимальная концентрация РКВ в желчном пузыре обычно наступает через 12-14 часов после приема препарата.
Газообразные вещества (ГВ) - атмосферный воздух, молекулярный кислород, углекислый газ и закись азота.
ГВ используются для введения: в полости различных отделов пищеварительного канала, в плевральную полость (диагностический пневмоторакс), в брюшную полость (диагностический пневмоперитонеум), в забрюшинное пространство (ретропневмоперитонеум), в средостенье(пневмомедиастинум), в пищеварительный канал в целях двойного контрастирования и др.
Методы, регулирующие размеры изображения
К ним относятся телерентгенография и прямое увеличение рентгеновского изображения.
Телерентгенография (снимок на расстоянии) – основной задачей метода
является воспроизведение рентгеновского изображения, размеры которого на снимке приближаются к истинным размерам исследуемого объекта.
Методика: Кожно-фокусное расстояние до 1,5-2 м, а при исследовании лицевого черепа и зубочелюстной системы - до 4-5 м. (объект исследования и кассету с пленкой отодвигают от излучателя на значительно большее, чем при обычной рентгенографии, расстояние). При этом изображение на пленке формируется центральным (более параллельным) пучком рентгеновских лучей (рис.7).
Рис.7. На схеме: - условия обычной рентгенографии (I), - при телерентгенографии (II): 1 - рентгеновская трубка; 2 – пучок рентгеновских лучей; 3- объект исследования; 4 – кассета с пленкой
Показания: необходимость воспроизведения изображения, размеры которого максимально приближаются к истинным - исследование сердца, легких, челюстно-лицевой области и др.
Прямое увеличение рентгеновского изображения – достигается при рентгенографии в результате увеличения расстояния “объект-пленка” (рис 8).
Рис.8. На схеме: обычная рентгенография (I), условия прямого увеличения рентгеновского изображения (II):
1 – рентгеновская трубка; 2 – пучок рентгеновских лучей; 3 – объект исследования; 4 – кассета с пленкой.
Показания: методика чаще используется для исследования тонких структур костно-суставного аппарата, легочного рисунка в пульмонологии.
Методика: кассету с пленкой удаляют от объекта на некоторое расстояние при фокусном расстоянии 100 см. Расходящийся пучок рентгеновских лучей в этом случае воспроизводит увеличенное изображение. Степень такого увеличения можно определить с помощью формулы:
k= H/h
где: k - коэффициент прямого увеличения,
H - расстояние от фокусного пятна рентгеновской трубки до плоскости пленки, равное 100 см;
h - расстояние от фокусного пятна трубки до объекта (в см).
Наилучшее по качеству увеличенное изображение получают при использовании коэффициента не более 1,5 – 1,6 .
При выполнении метода прямого увеличения целесообразно использовать рентгеновскую трубку с микрофокусом (0,3 х 0,3 мм). Небольшие линейные размеры фокуса уменьшают геометрическую нерезкость изображения и улучшают четкость (резкость) структурных элементов.
Методы пространственного исследования
К ним относятся методы послойного исследования: линейная (продольная) томография; линейная зонография; компьютерная томография; панорамная томография (ортопантомография), панорамная зонография.
Линейная томография - методика послойного исследования с получением изображения среза (органа) на заданной глубине (рис.9). Излучатель и кассетодержатель соединяются специальным рычагом. Методика осуществляется при синхронном движении в противоположных направлениях рентгеновской трубки и кассеты с пленкой вокруг специальной точки опоры рычага (геометрическая ось вращения) по параллельным плоскостям вдоль неподвижного объекта в пределах угла от 30 до 60º. Толщина выявляемого среза зависит от размеров томографического угла – чем больше угол, тем тоньше воспроизводимый срез. Расстояние между срезами (томографический шаг) устанавливается произвольно, чаще 0,5-1 см.
Рис.9. Схема линейной томографии
Линейная томография используется для исследования органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, костно-суставного аппарата и др.
Линейная зонография - послойное исследование на линейном томографе при включении рентгеновской трубки в пределах небольшого центрального угла в 8-10º. При этом, толщина воспроизводимого на пленке среза достигает – 10 –12 мм, что позволяет использовать при необходимости более широкий томографический шаг в 1-2 см.
Ортопантомография – аппарат со сложным циклом движения рентгеновской трубки и кассеты с пленкой - рентгеновская трубка совершает полукружное движение со стороны затылка, а рентгеновская пленка в изогнутой кассете – движется в противоположном направлении со стороны лицевой части черепа (рис.10 А,Б,В,Г). Узкий веерообразный рентгеновский пучок последовательно сканирует объект на пленку. После проявления на пленке воспроизводится панорамное изображение зубочелюстной системы.
Современные компьютеризированные ортопантомографы позволяют получать на экране ПК с помощью специальной матрицы цифровое изображение высокого разрешения. Доза облучения уменьшается на 50-90%. В аппаратах предусмотрены программы для целенаправленного исследования на различной глубине: зубных рядов, височно-нижнечелюстных суставов, пирамидок височных костей, верхних шейных позвонков и др.
А Б В
Рис.10. А и Б – ортопантомографы различных систем; В – панорамный зонограф; Г - ортопантомограмма зубных рядов.
Панорамная зонография. Исследование лицевой части черепа производится на ортопантомографе при горизонтальном положении пациента. Излучатель совершает равномерное движение по полукругу со стороны затылка, а кассета - вокруг лицевой области (рис.10 В). Изображение объекта (верхняя и нижняя челюсти, пирамидки височных костей, верхние шейные позвонки) сканируются узким веерообразным рентгеновским лучом на изогнутую по форме лица кассету с пленкой
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) – современный быстро прогрессирующий метод цифрового исследования. Производятся поперечные послойные срезы любой части тела (головной мозг, органы грудной, брюшной полостей и др.) с помощью узкого рентгеновского пучка при круговом движении рентгеновской трубки (рис.11).
А Б
Рис.11. А - схема рентгеновской компьютерной томографии;
Б – односрезовый компьютерный томограф
Принцип КТ состоит в создании с помощью ЭВМ послойного изображения объекта из совокупности коэффициентов линейного ослабления рентгеновского излучения, которые измеряются после его прохождения через объект во многочисленных проекциях*.
*Сканирующее устройство КТ представляет собой кольцевидную раму (гентри), на которой закреплены рентгеновская трубка и однорядная система детекторов. Излучатель движется вокруг объекта, расположенного в окне - гентри. Пучок излучения имеет веерообразную форму, ширина веера достаточна для охвата грудной клетки; толщина пучка регулируется (0,1-10 мм).
Изображение при КТ лишено суммационного эффекта. На его формирование не оказывает влияние число, форма, объем и взаимное расположение тканей, через которые проходят рентгеновские лучи.
Различия плотности структуры органов на томограмме, отражающие коэффициент ослабления рентгеновского излучения, автоматически измеряются в условных величинах специальной серой шкалы*.
*Метод РКТ позволяет получить раздельно изображение последовательно нескольких (до 25) поперечных срезов с различным томографическим шагом (от 2 до 5 мм и более). Плотность различных органов фиксируется специальными детекторами, математически обрабатывается ПК и воспроизводится на экране дисплея в виде поперечного среза. Различия плотности структуры органов автоматически фиксируются в условных единицах с помощью специальной шкалы Hounsfield, что придает информации высокую точность о любом органе в избранной “зоне интереса”.
Изображение дает представление о структуре и объемности патологической тени, например, в легочной ткани, отношении ее к стенке бронха, состоянию стенок бронха и его проходимости, наличию увеличенных узлов в корнях легких и средостении, связи тени с диафрагмой и др.
В процессе РКТ возможно контрастное усиление изображения, для чего внутривенно вводится 40-60 мл водорастворимого КВ. При этом, создается представление о сосудистой и паренхиматозной фазах кровообращения в исследуемом органе.
Принимая во внимание высокую диагностическую эффективность РКТ, следует, однако, помнить о том, что использование РКТ сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Последняя, например, при исследовании органов грудной клетки (25 слоев) соответствует 7,2 мЗВ (для сравнения, доза при обычной рентгенографии в двух проекциях составляет 0,2 мЗВ). Данное обстоятельство диктует жесткую необходимость использования РКТ исключительно по строгим медицинским показаниям.
Спиральная РКТ. При использовании спиральной РКТ запись изображения в память ПК производится непрерывно, движущейся по кругу (гентри) рентгеновской трубкой (рис.12). При этом, пациент, лежащий на специальном столе, автоматически продвигается внутрь гентри, подставляя новые участки исследуемой области – создается эффект спирального сканирования. В последующем, так же непрерывно (или раздельно) можно просматривать изображение. При этом дыхательные движения не отражаются на качестве изображения.
Рис.12. Схема рентгеновской спиральной компьютерной томографии
Многосрезовая компьютерная томография. Многорядное расположение считывающих детекторов обеспечило в процессе спиральной томографии одномоментное сканирование в ходе одного оборота рентгеновской трубки сразу нескольких срезов (4-16-32 и более) и получать изображение без потери качества (рис.13). Возникает возможность уменьшения лучевой нагрузки за счет укороченной экспозиции. В настоящее время созданы и используются 540-срезовые спиральные КТ.
А Б
Рис.13. Схема: А – односрезовая КТ; Б – многосрезовая КТ
Реконструкция изображения РКТ - по накопленным в ПК данным, полученным в аксиальной плоскости, специальные компьютерные программы, позволяют производить трехмерную реконструкцию органов в любой иной плоскости (фронтальной, сагиттальной и др.), а также объемное преобразование плотностей изображения, объемную реконструкцию теневых участков, создаются условия для пространственной оценки объекта (рис.14).
Рис.14. РКТ - трехмерная реконструкция изображение дуги аорты и крупных сосудов. Аневризма (стрелки).
Методы регистрации движения.
Методы данной группы используются при исследовании функциональных особенностей движущихся органов: сердца, пищевода, желудка, диафрагмы, мочеточников и др. К методам данной группы относится: рентгеновское телевидение, видеомагнитная запись, цифровое исследование с различной частотой кадров. Другие методы: рентгенокинематография, рентгенокимография, электрорентгенокимография, рентгенопневмополиграфия - устарели и из-за высокой лучевой нагрузки в настоящее время не используются.
Видеомагнитная запись (ВЗ) – современный метод динамического исследования. Осуществляется в процессе рентгеноскопии с ЭОПом. Изображение телевизионного сигнала записывается с помощью видеомагнитофона и путем многократного просмотра позволяет тщательно изучить функцию и анатомические особенности (морфологию) исследуемого органа без дополнительного облучения пациента. Видеомагнитная запись изображения эффективно используется при проведении различных видов катетеризационной ангиографии.
Рентгеновское телевидение – (см. на с.5).
Интервенционная радиология (ИР)
Относительно новый раздел лучевой диагностики, объединяющий диагностические и лечебные возможности различных рентгенологических способов исследования. Например, в сосудистой хирургии используется сочетание диагностической катетеризационной ангиографии с лечебным, техническим или фармакологическим воздействием через катетер на патологический субстрат.
В кардиологии, ангиологии, сосудистой хирургии получили признание методы реканализации сосудистых (артериальных и венозных) стенозов и окклюзий: чрескожная баллонная и лазерная ангиопластика, механическая и аспирационная реканализация, тромбэктомия и способы контролируемого тромболизиса, установка стентов, восстанавливающих кровоток, установка кава-фильтров, удаление «забытых» инородных тел и др.
В общей и экстренной хирургии: методы эмболизации сосудов и сосудистых образований при кровотечениях.
В онкологии: эмболизация органов для “выключения”.
В гастроэнтерологии: чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная гастроэнтеростомия, дилатация и стентирование пищевода, чрес- кожный дренаж абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства.
В нефрологии и урологии: дренаж почек, рентгенологическое исследование в сочетании с эндоскопическими и лапароскопическими манипуляциями – баллонная дилатация и стентирование мочеточников и др.
В гинекологии: исследование репродуктивной системы, сочетание с эндоскопическими и лапароскопическими манипуляциями, реканализация фаллопиевых труб и др.
ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
1. Методы исследования легких
Для исследования органов дыхания используются в основном рентгенологические методики, которые условно подразделяются на:
- основные - рентгеноскопия (просвечивание), рентгенография (снимки), флюорография;
- специальные (вспомогательные) - линейная и компьютерная томография, бронхография, ангиопульмонография, диагностический пневмоторакс, диагностический пневмомедиастинум, прямое увеличение рентгеновского изображения и др.
Основные методики
Рентгеноскопия – на экране (флюоресцирующем, телевизионном мониторе) воспроизводится позитивное изображение. Многоосевое просвечивание за экраном дает представление о пространственном расположении органов дыхания и патологического субстрата.
Метод позволяет оценивать: морфологические (форма, размеры, положение долей и сегментов, корней легких, характер изменения легочного рисунка) и функциональные особенности органов дыхания (движение диафрагмы, состояние органов средостенья, изменчивость патологического субстрата и др.).
Рентгенография – крупноформатные снимки (35х35 см) органов дыхания производятся на вдохе чаще в прямой передней и в одной из боковых проекций (рис.15 А,Б). При необходимости производятся снимки в передней или задней косых проекциях. Прицельные снимки (обычно малого формата) выполняются в различных проекциях для получения более отчетливого изображения отдельных участков легочной ткани (зон интереса).
Рис 15. Рентгенограммы органов дыхания:
А – прямая передняя проекция, Б – правая боковая
Негативное рентгеновское изображение (аналоговое, цифровое) позволяет оценивать; морфологические особенности органов дыхания (форма, размеры и положение долей, отдельных сегментов, легочного рисунка, состояние корней и др.), а также функциональные показатели легких, диафрагмы и средостенья, которые можно фиксировать лишь на серии снимков в различных фазах дыхания.
Методика суперэкспонированных рентгенограмм - снимки лучами повышенной жесткости (большей проникающей способности). Достоинством данной методики является более четкая передача изображения патологических образований в легочной ткани: снижается плотность костных тканей, в результате чего становятся видимыми изменения в легких, прикрытые рёбрами. При этом выходная доза рентгеновского излучения увеличивается, а поглощенная – относительно уменьшается. Дозиметрия показала, что применение рентгенографии жесткими лучами значительно уменьшает эффективную эквивалентную поглощенную дозу в несколько раз (в зависимости от толщины фильтра).
Флюорография (см. раздел на стр.10). Метод в основном используется для профилактического исследования органов грудной клетки (Приказ МЗ РБ № 106 от 4 июля 2002 года «О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом в РБ). Если на флюорограммах органов дыхания при двойном просмотре обнаруживают патологические изменения или возникает подозрение на наличие последних, таких пациентов приглашают для тщательного дообследования.
Следует помнить, что лучевая нагрузка при исследовании на флюорографах устаревших конструкций выше, чем на стационарном рентгеновском аппарате, в связи с чем устаревшие флюорографы подлежат замене на малодозовые цифровые аппараты.
В настоящее время, учитывая важность профилактической флюорографии, последнюю производят с помощью современных беспленочных малодозовых аппаратов сканирующего типа («Пульмоскан», «Пульмоэкспресс» или «Унискан»), оснащенных цифровыми системами обработки изображения. Изображение выводится на экран персонального компьютера (ПК). Цифровая технология позволяет существенно снизить лучевую нагрузку при каждом включении аппарата.
Специальные методики
Линейная томография (ЛТ) - послойное исследование широко используется при изучении органов дыхания (корень легкого, лимфатические узлы, оценка состояния стенок и внутреннего просвета бронха, шаровидная тень в легком или исходящая из средостенья и др.). Для получения оптимального изображения исследуемого объекта определяется глубина расположения субстрата, чаще по снимку в боковой проекции. Затем, устанавливается глубина томографического среза с таким расчетом, чтобы плоскость пересекала интересующий объект (рис.16). На практике 1-2 послойных среза с небольшим томографическим шагом в 0,3 или 1 см (расстояние между срезами), позволяют получить изображение корня легкого, просвета крупных бронхов. ЛТ дает представление: о характере и протяженности утолщения внутренней и наружной стенки бронха, о сужении и проходимости просвета бронха, о структуре патологической тени в легком и об отношении этой тени к стенке бронха, наличию увеличенных лимфатических узлов в корнях легких.
Рис.16. Боковая линейная Рис16 а. томограмма грудной клетки
(абсцесс легкого)
Методика определения глубины срединного среза на уровне корней легких в прямой проекции
1. Предварительно определяют толщину грудной клетки на уровне мечевидного отростка грудины.
2. Затем полученную цифру необходимо разделить пополам.
. Методика определения глубины среза на уровне правого или левого корня легкого в боковой проекции
1. Отступить вниз на 5 см от линии остистых отростков (рис.16а, пациент лежит на боку). 2. Расстояние от данной точки до деки стола и будет глубиной среза правого или левого корня легкого.
Линейная зонография (ЛЗ) - успешно также используется при исследовании органов дыхания послойное исследование на линейном томографе под небольшим центральным углом в 8-10º
Рентгеновская компьютерная томография - при исследовании органов дыхания (рис.17) позволяет получить изображение 15-25 поперечных срезов грудной клетки с различным томографическим шагом. РКТ дает представление: о структуре и объемности патологической тени, отношении ее к стенке бронха, состоянию стенок бронха и его проходимости, наличии увеличенных узлов в корнях легких и средостении, связи тени с диафрагмой и др. (смотри раздел на стр.17).
SHAPE \* MERGEFORMAT
Рис.17. КТ грудной клетки – картина легочного абсцесса
Бронхография - метод прямого контрастирования бронхиального дерева. На бронхограммах изучается состояние внутренних стенок бронхов, их проходимость, наличие сужений и расширений, особенности ветвления бронхов (деформация, сближение и др.).
Показания: хронические воспалительные процессы, опухоли легких, пороки развития бронхиального дерева и др.
Противопоказания: острые воспалительные процессы легких, дыхательная недостаточность 2-3 степени, массивное легочное кровотечение.
Контрастные вещества: йодлипол, желеодон, желеопак, бариййодол
Методики исследования: различают два способа: одностороннюю бронхографию под местной анестезией и двустороннюю бронхографию под общим управляемым наркозом.
Односторонняя бронхография. Методика - предварительно производят анестезию верхних дыхательных путей с помощью пульверизации (вдыхания) смеси дикаина с новокаином, тримекаином. Затем через носовой ход в трахею вводят рентгеноконтрастный катетер и под контролем экрана продвигают его в правый или левый главный бронх. Через катетер в бронхи исследуемой стороны осторожно без гиперпрессии (чтобы не заполнить альвеолы) вводят КВ - йодлипол. Затем быстро производят снимки в различных проекциях (прямой и боковой), после чего КВ аспирируется электроотсосом (рис.18 А).
Двустороннюю бронхографию. Методика - рентгеновском бронхологическом кабинете выполняют внутривенный или ингаляционный наркоз, после чего больной интубируется, а затем через интубационную трубку проводят катетер в трахею. Затем КВ (йодлипол) вводится в бронхи обоих легких. Далее быстро (в течение 50-60 сек) выполняются рентгенограммы в нескольких проекциях (прямой и косых – правой и левой). Затем КВ аспирируется. Двусторонняя бронхография используется главным образом при исследовании детей (рис.18 Б).
А Б
Рис.18. Бронхография: левосторонняя – А, одномоментная двусторонняя - Б
Диагностический пневмоторакс - введение газа в плевральную полость. (В настоящее время в связи с использованием КТ и МРТ данный метод применяют ограниченно).
Показания: для уточнения локализации патологического процесса (в краевом отделе легкого или стенке грудной клетки); при наличии в плевральной полости выпота.
Противопоказания: тяжелое состояние больного, гнойный процесс плевральной полости, наличие плевральных сращений.
Контрастные вещества: закись азота, кислород.
Методика исследования: положение больного горизонтальное на боку; после местной анестезии в 4-5 межреберье между передней и задней подмышечной линиями производят пункцию плевральной полости. Регистрируют давление (в норме давление отрицательное). Затем вводят 10 мл закиси азота или кислорода и через 3-4 минуты под контролем манометра - 400-600 куб см газа. При рентгеноскопии оценивают характер спадения легкого, величину и расположение газового пузыря, после чего выполняют серию рентгенограмм в оптимальных проекциях (рис.19).
Осложнения: существует возможность возникновения газовой эмболии или подкожной эмфиземы, которые обычно не наблюдаются, если использовать закись азота.
Рис.19. Левосторонний пневмоторакс
Ангиопульмонография (АПГ) – рентгенологическое исследование сосудов легкого после их заполнения КВ. С помощью данного метода определяются морфологические и функциональные особенности легочных сосудов и, соответственно, изменения в легочной ткани.
Показания: диагностика пороков развития легких, поражения сосудов легких, тромбоэмболии легочных артерий и пр.
Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, декомпенсированные поражения печени и почек, резко выраженная гипертоническая болезнь.
Контрастные вещества: неионный мономер – ультравист, омнипак или неионный димер –визипак.
Методы. Различают два метода АПГ: общий и селективный. В связи с высокой скоростью кровотока полноценное выполнение АПГ возможно лишь при проведении скоростной серийной рентгеновской съемки или видеомагнитной записи, так как одиночные снимки не дают необходимой информации.
При общей АПГ КВ в количестве 30-70 мл вводят внутривенно (чаще через локтевую вену) или в полость правого сердца при помощи катетера (рис.20).
При селективной АПГ КВ вводят в одну из ветвей легочного ствола, для чего катетер проводят через правое сердце в легочный ствол и далее в легочную артерию. Для контрастирования одного легкого применяют 20-30 мл контрастного вещества. Селективная АПГ позволяет измерять давление в полостях сердца и легочного ствола, газовый состав и определять степень насыщения крови кислородом.
Различают три фазы контрастирования сосудов легких: капиллярную или паренхиматозную (на 1-3 сек после введения препарата), артериальную (на 3-5 секундах) и венозную (на 4-7 сек).
Рис. 20. Ангиопульмонография
Осложнения. Колебание кровяного давления и частоты пульса, преходящая экстрасистолия чаще связана с введением катетера. Сильная струя вводимого КВ может повредить интиму сосудов, эндокард. Могут возникать различной интенсивности реакции на введение КВ. Иногда наблюдаются специфические осложнения АПГ: пароксизм кашля, разрыв концевого сосуда, инфаркт легкого.
2. Методы рентгенологического исследования сердца и сосудов
Приоритетным способом исследования сердца и крупных сосудов в настоящее время являетсяметод УЗИ, включая Допплерографию.
Из числа рентгенологических методов исследования, кроме основных (рентгеноскопия, рентгенография и флюорография), используются специальные (ангиография, ангиокардиография, коронарография, каротидная артериография, почечная артериография, цифровая субтракционная артериография, фармакоангиография, флебография, лимфография и др.). Для исследования функции сердца и крупных сосудов применяются также методы регистрации движений - видеомагнитная запись и цифровая рентгенокинография с различной частотой кадров. Ангиокардиография (АКГ) - рентгенологическое исследование полостей сердца и магистральных сосудов после введения КВ.
Показания: диагностика врожденных и приобретенных пороков сердца, аномалии развития магистральных сосудов. АКГ позволяет определить локализацию и характер порока, а также его гемодинамические особенности. В настоящее время круг показаний к применению данного метода ограничен, так как УЗИ (Допплерография) позволяют достаточно полно изучить морфологические и функциональные особенности сердца.
Противопоказания: тяжелые поражения миокарда, общая выраженная гипоксемия на почве врожденных пороков сердца, острый инфаркт миокарда, декомпенсация печени и почек, острые инфекционные заболевания, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.
Контрастные вещества: водные растворы органических соединений йода высокой концентрации (70%). Предпочтение отдается неионным мономерам (ультравист, омнипак) и неионным димерам (визипак, изовист и др.).
Методика. Подготовка больного заключается в основном в премедикации (например, 1% раствором омнопона или промедола) и местной анестезии в области венесекции. Исследование детей производят под общим управляемым наркозом в сочетании с миорелаксантами.
АКГ выполняют в специализированном рентгеновском кабинете в условиях строгой асептики. Для выполнения этого исследования необходимо наличие ангиографического комплекса, обеспечивающего скоростную съемку сердца и сосудов (видеомагнитная запись), желательно одновременно в двух проекциях. Больного укладывают на спину на стол, экранируют все тело, кроме грудной клетки.
КВ может быть введено в кровяное русло: - с помощью сосудистого катетера (по Сельдингеру* см.ниже), проведенного через вену конечности в полость правой половины или в полость левой половины сердца или через дефект внутрисердечной перегородки; - с помощью катетера, через одну из артерий в аорту и полость левого желудочка (рис.21);
- посредством прямой пункции сердца.
КВ вводят из расчета 1-1,5 мл на 1 кг веса пациента. Ангиокардиограммы хорошего качества могут быть получены при быстром - болюсном введении большой порции высококонцентрированного КВ (с помощью пневмо- и электроавтоматического иньектора, рис.21 А).
Рис.21А. Автоматический инъектор для болюсного введения контрастного препарата
В норме после внутривенного введения КВ на первой секунде возникает изображение верхней полой вены. Через 1-1,5 сек контрастируется правое предсердие, а через 2-3 сек - правый желудочек и т.д.
|
SHAPE \* MERGEFORMAT
|
Осложнения: те же, что и при ангиопульмонографии.
А Б
Рис. 21. Ангиокардиография: (в момент: диастолы - А, систолы - Б)
Коронарография - контрастирование сосудов, питающих мышцу сердца (по методу Сельдингера).
Показания: ишемическая болезнь сердца.
Противопоказания: те же, что и при ангиокардиографии.
Контрастные вещества: 50-70% растворы неионных препаратов - ультравист, омнипак, изовист и др.
Методика: под визуальным контролем с помощью ЭОП"а катетер продвигают из бедренной артерии в восходящую аорту. С помощью автоматического иньектора в аорту вводят КВ и производят серию снимков, для выявления отходящих над клапаном сосудов сердца. Если изображение сосудов плохое, то производят селективное (направленное) зондирование, контрастирование и рентгенографию (чаще видеозапись) правой или левой коронарных артерий, по которым можно отчетливо проследить форму, ход, просвет артерии, область кровоснабжения и динамику продвижения по сосуду КВ (рис.22). Коронарография наиболее эффективна при использовании цифровой субтракционной техники.
Осложнения: те же, что и при ангиокардиографии.
Рис. 22. Коронарография
Ангиография (артериография) - рентгенологическое исследование кровеносных сосудов (центральных и периферических) после введения в их просвет КВ. Ангиографическая картина позволяет изучить топографо-анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, локализацию и протяженность патологического процесса, что способствует распознаванию заболеваний различных органов.
Показания: опухоли, аномалии развития, травматические повреждения и др.
Противопоказания: тяжелое состояние больного, декомпенсация функции печени, почек,нарушение свертываемости крови или принятие антикоагулянтов;
нестабильное состояние сердечно-сосудистой системы. психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.
Контрастные вещества (КВ): для ангиографии используются водорастворимые неионные мономеры с высоким процентным содержанием йода (70-85%) - ультравист, омнипак и неионным димеры - визипак, изовист и др.
Предварительная подготовка - за сутки до исследования больному внутривенно вводят 1-2 мл ионного КВ для определения чувствительности к йодистым препаратам и регистрируют возможные побочные реакции.
Методика. Введение КВ и дальнейшее исследование производит специальная бригада в ангиографическом кабинете. Ангиография представляет рентгенохирургическое вмешательство, выполняемое в асептических условиях.
КВ можно вводить путем пункции сосуда, канюляции его или катетеризационно. Чаще применяют способ Сельдингера - введение в сосуд специального катетера. Такие катетеры эластичны и сохраняют в просвете сосуда приданную заранее форму изгиба, что позволяет вводить их направленно (селективно) в исследуемую область и сосуд. Наиболее часто катетеризацию проводят через бедренную артерию или вену - по предварительно установленному проводнику вводят рентгеноконтрастный катетер до нужного уровня. После установки катетера и удаления проводника в сосуд вводят с помощью автоматического иньектора (за 1-2 сек) КВ (объем и концентрация КВ определяется в каждом конкретном случае). (Рис.23).
Осложнения: реакция (чаще при использовании ионных мономеров) может возникнуть уже в момент введения КВ. (см.раздел на стр. 13). Кроме того сущеествует риск: кровотечения из места пункции; образования тромба с перекрытием сосуда или эмбола, что может вызвать мозговой инсульт, окклюзию другого сосуда; расслоение сосуда; инфицирование места пункции;
Рис.23. Артериография периферических сосудов
Фармакоангиография – метод применяется для дифференциальной ангиологической диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований. Используются фармакологические средства, влияющие на тонус сосудистой стенки – вазоконстрикторы и вазодилятаторы, на введение которых патологически измененные сосуды реагируют по-особому. Например, при проведении почечной артериографии под воздействием адреналина нормальные сосуды почки в области сегментарных ветвей сужаются до полного закрытия просвета, а измененные сосуды (опухолевый процесс) на введение адреналина не реагируют из-за отсутствия мышечных элементов.
Методика - селективно или суперселективно в исследуемую артерию вводят фармакопрепарат, выжидают около 30 с до проявления его действия. Затем через этот же катетер вводят КВ и производят снимки.
Цифровая субтракционная артериография (ЦСА). Используются возможности ЭВМ для обработки получаемого при ангиографии рентгеновского изображения, существенно увеличивающих его разрешающую способность.
Методика: ЦСА может выполняться из различных доступов: артериального и венозного в три этапа (рис.24).
1) Картина маски. До введения в сосуд контрастного вещества выполняется рентгенограмма исследуемого объекта (сердце, сосуды). Аналого-цифровое устройство ПК анализирует интенсивность изображения, выражает его в цифровом коде и фиксирует в памяти ПК.
2) Картина контрастирования. После введения контрастного вещества рентгенографию повторяют при тех же физико-технических условиях (режимы, укладка). ПК анализирует новое изображение того же объекта с контрастным веществом и также выражает его в цифровом коде.
3) Картина субтракции. ПК вычитает фоновое (первое) цифровое изображение из контрастного (второго), в результате получается третье цифровое изображение. Полученное конечное изображение несет в себе информацию только о тех тенях, которые соответствуют расположению контрастного вещества. Остальные органы и ткани представлены на экране в виде контуров.
SHAPE \* MERGEFORMAT
Рис. 24. Цифровая субтракционная артериография (ЦСА), три этапа
Флебография (венография) - исследование может проводиться при различных способах введения КВ:
- в артериальное русло, после чего на снимках регистрируется венозная фаза кровообращения. Способ применяется в тех случаях, когда введение КВ непосредственно в вены затруднено, например, при исследовании воротной вены;
- непосредственно в исследуемую вену с помощью чрескожной пункции или катетера с последующей рентгенографией (рис.25). Чаще используется для контрастирования магистральных вен: подключичных, бедренных, подвздошных и др.;
- в костную ткань или паренхиму органа, при этом предварительно осуществляется обезболивание. Затем через специальную иглу в толщу костного вещества или паренхимы органа вводится КВ. Например, для исследования внутренних грудных вен в толщу тела грудины вводится 10-20 мл 50% раствора гипака, затем производятся снимки через 2, 5 и 10 с.
SHAPE \* MERGEFORMAT
Рис.25. Восходящая флебография нижней конечности
Лимфография - метод исследования лимфатических сосудов и лимфатических узлов с помощью КВ.
Показания: лимфогранулематоз, ретикулез, подозрение на метастазы в лимфатические узлы.
Контрастные вещества: йодлипол, сверхжидкий липийодол.
Методика: хирургическим путем на тыле стопы обнажают и канюлируют лимфатический сосуд, затем, через канюлю медленно вводят КВ (7-10 мл), которое медленно распространяется вначале по лимфатическим сосудам (фаза лимфангиографии), а затем поглощается лимфатическими узлами (фаза лимфаденографии). (Рис.26)
Первые снимки выполняются через 15-20 минут после введения КВ - на них обычно выявляются лимфатические сосуды. Далее, для изучения состояния лимфатических узлов выполняют снимки через 24 часа.
Следует иметь ввиду, что масляные препараты длительно (до 6-8 мес) задерживаются в лимфатических узлах, что позволяет наблюдать за состоянием лимфатической системы без дополнительного введения КВ.
Рис.26. Лимфография
3. Методы исследования средостения
Используются многоосевая рентгеноскопия и рентгенография, контрастирование пищевода, томография (линейная и компьютерная), диагностический пневмоторакс и пневмомедиастинум, ангиография.
При ограниченных по объему процессах, увеличении медиастинальных лимфатических узлов за счет первичного или вторичного поражения, а так же при расширении сосудов, тень средостения может быть односторонне или симметрично расширена с обеих сторон с ровными или волнистыми (полицикличными) наружными контурами (рис.27). Наиболее информативные данные в этих случаях позволяют получить методы линейной томографии и КТ.
А Б
Рис.27. Расширение тени средостенья: рентгенограмма – А, томограмма – Б
4. Методы исследования диафрагмы
К ним относятся: рентгенография, рентгеноскопия, диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум и пневмомедиастинум, томография (линейная и компьютерная), ангиография, контрастирование желудочно-кишечного тракта и другие методы исследования.
Обычно исследуется форма и положение диафрагмы, отношение предлежащих к ней органов грудной и брюшной полостей, связь диафрагмы с выявляемым патологическим субстратом. Учитываются функциональные особенности диафрагмы; оценивается ее подвижность в различные фазы дыхания.
5. Методы исследования желудочно-кишечного тракта
Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта производится с помощью обзорной рентгенографии, рентгеноскопии, прицельных снимков, методов искусственного контрастирования с использованием высокоатомных (водная взвесь сульфата бария) и низкоатомных газообразных (воздух, закись азота, углекислый газ, кислород) контрастных веществ.
Кроме того, применяются также специальные методы исследования: линейная и компьютерная томография, ангиография (артериальная, венозная), пневмоперитонеум, двойное контрастирование, видеомагнитная запись и др. Важное место занимают также фармако-динамические пробы.
Все рентгенологические исследования производятся натощак и после предварительной подготовки пищеварительного тракта.
Показания: 1) диагностика заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
Противопоказания: практически нет.
Подготовительный этап: Накануне за 2-3 дня до исследования провести беседу с больным о предстоящем исследовании и получить согласие больного на проведение исследования.
Оформить направление, указав название метода исследования, Ф.И.О. больного, возраст, адрес или номер истории болезни, диагноз, дату.
Провести инструктаж больного по следующему плану: а) за 2-3 дня до исследования необходимо исключить из рациона газообразующие продукты (овощи, фрукты, черный хлеб, молоко);
б) накануне исследования в 18-00 – легкий ужин;
в) предупредить, что исследование проводится натощак, поэтому накануне исследования больной не должен есть и пить, принимать медикаменты и курить.
В случае упорных запоров по назначению врача вечером, накануне исследования, ставится очистительная клизма.
Вызвать больного в рентгенологический кабинет с историей болезни к назначенному часу.
Оснащение рабочего места: дека стола, кружка Эсмарха, стерильный наконечник, вазелин, шпатель, клеенка, пеленка, штатив, средства индивидуальной защиты, направление на исследование, емкости с дез. раствором, судно, вода для клизмы.
Исследование пищевода.
В современных условиях основным способами изучения особенностей пищевода являются рентгенологические методы.
Обзорная рентгенография - бесконтрастное исследование в различных проекциях нередко используется для исследования пищевода, например, для определения локализации инородного тела и при дисфагии. Затем прибегают к специальным методам - методикам искусственного контрастирования.
Контрастное исследование– является основным методом исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
Исследование пищевода обычно производится в процессе рентгеноскопии и дополняется крупно- и мелкоформатной рентгенографией.
Показания: нарушение проходимости (дисфагия), воспалительные, опухолевые процессы, кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, возможное поражение органов средостения и др.
Противопоказаний к проведению исследования практически нет.
Контрастные вещества: водная взвесь сульфата бария, мелкодисперстная взвесь готовится с помощью электромиксера. Консистенция: жидкая (соотношение весовых компонентов 1:1 или пастообразная - 1:3). Кроме того используются также водорастворимые йодосодержащие контрастные вещества (гастрографин, урографии, верографин).
Методика: исследование производят натощак. Вначале выполняют обзорное просвечивание шеи, органов грудной клетки и брюшной полости. Затем пациент принимает один глоток жидкой бариевой взвеси, при этом оценивается проходимость пищевода, функция кардии.
Попутно с помощью этой же небольшой порции бариевой взвеси изучают расправление желудка и состояние рельефа слизистой оболочки желудка.
Больной принимает один-два глотка взвеси бария («тугое» наполнение), что позволяет изучить характер контуров, эластичность стенок, положение, форму, размеры всех отделов пищевода (рис.28).
Иногда изучают стенки пищевода с помощью двойного контрастирования - фаза "пневморельефа". Для этого больной быстро принимает большими глотками жидкую контрастную массу с воздухом. При этом создаются условия для расширения просвета пищевода. Слизистая оболочка покрывается тонким слоем взвеси бария, что позволяет видеть строение внутренней стенки пищевода. После прохождения контрастной взвеси и опорожнении пищевода стенки последнего спадаются и становятся видимыми продольные складки - фаза изучения рельефа слизистой оболочки пищевода.
Исследование пищевода обычно производится в прямой передней, первой и второй косых проекциях. В ходе рентгеноскопии производятся рентгеновские снимки интересующих отделов.
Жидкая контрастная масса обычно быстро (за 0,5-1,5 сек) проходит по пищеводу, поэтому нередко для замедления её продвижения и более детального осмотра стенок пищевода прибегают к исследованию с густой (пастообразной) бариевой взвесью, которая проходит по пищеводу – в течение 6-8 секунд. Для замедления продвижения КВ по пищеводу нередко исследуют пациента в горизонтальном положении.
А Б
Рис 28. Контрастирование пищевода (вертикальное положение) – А; дивертикул пищевода – Б
Исследование желудка
Обзорная рентгенография брюшной полости (производится при вертикальном положении пациента). Метод позволяет получить ценную информацию об особенностях стенок свода желудка, форме газового пузыря и наличии на его фоне дополнительных теней (высокая локализация опухоли), инородного тела, присутствии свободного воздуха в брюшной полости и др. Затем прибегают к методам контрастирования.
Контрастное исследование - является основным способом рентгенологического исследования желудка и 12-перстной кишки (исследование производится после натощак, в день исследования не курить).
Показания: заболевания пищевода, желудка, 12-перстной кишки, вопросы трудовой экспертизы, определение эффективности проводимой терапии.
Противопоказания: очень тяжелое общее состояние больного; относительное противопоказание - продолжающееся кровотечение.
Контрастные вещества: водная взвесь сернокислого бария (200 мл); готовые для употребления - баротраст, миксобар, унибарит и др. По особым показаниям (язвенная перфорация, желудочное кровотечение) могут применять водорастворимые контрастные вещества - гастрографин, кардиотраст, трийотраст и др. В микропедиатрии - йодлипол. Иногда для исследования желудка используют газообразные вещества - кислород, закись азота, воздух.
Методика. Первоначально выполняют ориентировочную обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости.
Первый этап исследования желудка - изучение рельефа слизистой оболочки желудка с малым количеством КВ, для чего пациент принимает внутрь 1-2 глотка бариевой взвеси. С помощью пальпации распределяется КВ между складками и изучается рельеф слизистой оболочки (в условиях нормы складки бывают: продольные, параллельные, непрерывные, изменчивой ширины - 2-8 мм,).
Второй этап – изучение желудка при «тугом» наполнении. Пациент принимает оставшуюся взвесь бария. Большой объем КВ расправляет стенки желудка и позволяет оценить форму, размеры, положение, состояние контуров органа, его смещаемость, перистальтику и переход КВ из желудка в 12-перстную кишку.
Исследование желудка проводят под контролем экрана и сопровождают серией рентгенограмм, чаще прицельных, в различных проекциях и положении пациента (рис.29) - вертикальном, горизонтальном и, при необходимости в горизонтальном положении (положение Тренделенбурга - голова ниже ног).
А Б В
Рис.29. Тугое заполнение желудка (вертикальное положение) – А, Б;
рельеф слизистой оболочки желудка – В.
Фармакодиагностические пробы – используются в процессе контрастирования различных отделов пищеварительного канала:
- исследование в условиях гипотонии - производится в целях устранения функциональных наслоений (стойкого спазма или усиленной перистальтики и др.), для чего пациенту дается 2-3 таблетки аэрона под язык – через 15-20 мин наступает временная релаксация стенок желудка и 12-перстной кишки;
- морфинная проба – производится для стимулирования перистальтической деятельности желудка при наличии аперистальтических участков путем подкожного введения 0,5 мл морфина (действие наступает через 10-15 мин).
Двойное контрастирование желудка.
Показания: опухоли верхнего отдела желудка, определение степени распространенности опухолевого процесса.
Противопоказания: профузное желудочное кровотечение, общее тяжелое состояние больного, декомпенсированные состояния почек, печени, сердечно-сосудистой системы, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.
Контрастные вещества: газообразные вещества и водная взвесь сернокислого бария.
Методика. Для выполнения пневмогастрографии больному в дистальный отдел пищевода или в желудок проводят тонкий дуоденальный зонд, через который с помощью шприца Жанне вводят 200-400 куб см воздуха. Способ позволяет дозировано вводить воздух и выполнять по ходу исследования необходимые снимки. Через этот же зонд можно ввести в желудок небольшое количество бариевой взвеси для двойного контрастирования. Снимки выполняются в различных положениях больного, в том числе в латеропозиции, для того, чтобы бариевая взвесь покрыла тонким слоем все стенки желудка. Недостатком метода является необходимость вводить зонд, что не всегда выполнимо.
Для двойного контрастирования используется и другой способ - раздувание желудка с помощью «шипучей» смеси. Больной принимает небольшое количество (1/4 чайной ложки) разведенной лимонной кислоты и чайную ложку соды. Недостаток метода - сложность дозирования степени газообразования и растяжения желудка. Поэтому "шипучую" смесь применяют главным образом при необходимости исследования проксимального отдела - свода желудка (вертикальное положение пациента), для раздувания всего желудка предпочтительнее применять зонд.
Введение воздуха в желудок может производиться так же с помощью специального приспособления – «сатуратора», который позволяет пациенту проглатывать контрастное вещество с примесью воздуха.
Диагностический пневмоперитонеум - введение газа в брюшную полость для изучения состояния наружной поверхности расположенных в ней органов и их взаимоотношения (рис.30).
Показания: опухоли, кисты органов брюшной полости, аномалии развития внутренних органов и др.
Противопоказания: общее тяжелое состояние больного, декомпенсированные состояния почек, печени, сердечно-сосудистой системы, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.
Контрастные вещества: углекислый газ, атмосферный воздух, закись азота.
Методика: исследование выполняют натощак, после очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря. После обработки операционного поля и анестезии производят прокол брюшной стенки в точке, расположенной на 4 см влево и книзу от пупка. Газ вводят с помощью пневмотораксного аппарата со скоростью 100-200 куб см в минуту под контролем манометрии в количестве от 900 до 1500 куб см (в зависимости от объема живота).
Рис.30. Диагностический пневмоперитонеум
Осложнения: местная эмфизема брюшной стенки, гематома, прокол кишки.
Линейная томография желудка (в настоящее время метод используется редко) - первый срез производят на глубине 4-6 см от передней брюшной стенки (положение больного на спине, выбор глубины среза зависит от комплекции больного). Следующий срез на глубине 9-12 см. При некоторых локализациях опухолей томограммы лучше выполнять в первой косой проекции.
Исследование можно дополнить введением в желудок небольшого количества бариевой взвеси в условиях двойного контрастирования, что позволит более отчетливо выделить внутреннюю стенку желудка.
Рентгеновская компьютерная томография желудка – методика (см. соответствующий раздел стр.18).
Исследование оперированного желудка
Контрастное исследование - осуществляется с помощью водной взвеси сульфата бария. В ходе исследования (рентгеноскопия, рентгенография) определяются: тип произведенной операции, форма и размеры культи желудка, размеры и функция желудочно-кишечного соустья, особенности прохождения КВ через анастомоз и тощую кишку (отводящую петлю), длительность задержки КВ в культе желудка и в приводящей петле. Кроме того подлежит выяснению: наличие или отсутствие пептической язвы, признаков перипроцесса, рецидива онкологического процесса и др. (Рис.31)
Рис.31. Картина после резекции желудка по Бильрот I и II
Исследование 12-перстной кишки
Рентгенологическое исследование 12-перстной кишки может производиться последовательно по мере продвижения контрастной взвеси в ходе изучения пищевода и желудка – дуоденография без зонда, либо целенаправленным введением КВ вещества с помощью дуоденального зонда – зондовая дуоденография. Используется так же - релаксационная дуоденография, двойное контрастирование.
Дуоденография без зонда. Данный способ исследования считается основным в диагностике патологических изменений 12-перстной кишки и чаще используется по мере последовательного продвижения КВ при исследовании желудка (Рис.32).
Детальное исследование луковицы и остальных частей 12-перстной кишки производят в тот момент, когда они достаточно полно контрастированы. Иногда производятся прицельные снимки луковицы в различных проекциях. В косых проекциях выводятся на контур передняя и задняя стенки луковицы. Изучается также состояние рельефа слизистой оболочки. Нередко используется релаксационная дуоденография. По форме 12-перстной кишки можно судить о наличии косвенных симптомов поражения поджелудочной железы (деформация, увеличение диаметра «подковы» и др.).
Показания: язвы, дивертикулы, новообразования дуоденальной зоны, объемные процессы поджелудочной железы.
Рис.32. Дуоденография
Зондовая дуоденография. Предварительно в 12-перстную кишку вводится тонкий зонд. С помощью данного метода чаще уточняют детали уже обнаруженных изменений 12-перстной кишки.
Показания: те же, что и при дуоденографии без зонда.
Противопоказания: кишечное кровотечение, перфорация, острая кишечная непроходимость, общее тяжелое состояние больного.
Контрастное вещество: водная взвесь сернокислого бария.
Методика: Подготовленному для исследования желудочно-кишечного тракта пациенту под контролем экрана вводят дуоденальный зонд в вертикальный отрезок 12-перстной кишки. Затем через зонд вводится жидкое КВ (200-300 мл) комнатной температуры (тугое наполнение) и выполняются рентгенограммы в прямой и косых проекциях. Для двойного контрастирования и изучения рельефа слизистой вводится 200-300 мл воздуха и выполняются снимки.
Релаксационная дуоденография с аэроном (без зондовая и зондовая). Исследование 12-перстной кишки на фоне действия нейротропных препаратов, вызывающих понижение тонуса кишки (использование аэрона при дуоденографии впервые предложено профессором Б.М.Сосиной в 1969 году).
Показания и противопоказания: те же, что при зондовой дуоденографии.
Контрастное вещество – водная взвесь сернокислого бария.
Методика: больному в зависимости от возраста и массы назначают под язык 1-3 таблетки аэрона.После рассасывания таблеток проводят обычное исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Через 20-30 мин под действием аэрона наблюдается расслабление и расширение (гипотония) всех полых органов - пилорический канал широко открывается и бариевая взвесь свободно заполняет просвет 12-перстной кишки (рис.33).
Вначале исследуют 12-перстную кишку при вертикальном положении больного - изучают форму, размеры, положение, подвижность кишки, рельеф слизистой оболочки. Для исследования пневморельефа кишки пациента переводят в горизонтальное положение и укладывают на левый бок, при этом воздух из желудка попадает в 12-перстную кишку и равномерно распределяется в ней. Для более тугого заполнения 12-перстной кишки КВ больному дают выпить еще один стакан бариевой взвеси и укладывают на правый бок на 2-3 мин, после чего выполняют серию рентгенограмм. Гипотония продолжается около 30 минут, побочных явлений обычно не наблюдается.
Рис.33. Зондовая релаксационная дуоденография
Зондовая релаксационная дуоденография с атропином или метацином
Показания: механическая желтуха неясной этиологии, подозрение на рак панкреатодуоденальной зоны, хронические воспалительные заболевания поджелудочной железы, повторные гастродуоденальные кровотечения невыясненной этиологии вне острой стадии заболевания, после операций на желчных путях с билиодигестивными анастомозами.
Противопоказания: повышение внутриглазного давления (глаукома), органические сужения по ходу пищеварительного тракта, язвы желудка и 12-перстной кишки в период кровотечения, острая кишечная непроходимость, наличие перфорации, общее тяжелое состояние больного.
Методика. Та же (см. выше). После установки зонда больному внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина и 10 мл 10% раствора глюконата кальция или хлористого кальция. Через 20 мин орошают через зонд кишку 10-15 мл 2% раствора новокаина и спустя 10 минут начинают исследование. (Для релаксации внутренних органов можно так же использовать внутримышечное введение 1 мл метацина).
Исследование поджелудочной железы
В современных условиях метод УЗИ поджелудочной железы является приоритетным. Исследование производится натощак. Метод позволяет получить основную диагностическую информацию о состоянии органа: форма, размеры, характер контуров, эластичность, эхоструктура, диаметр панкреатического протока. Важным методом исследования поджелудочной железы является также метод магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Рентгенологическое исследование. Поджелудочная железа обычно исследуется одновременно с контрастным исследованием двенадцатиперстной кишки (дуоденография обычная, зондовая, релаксационная), при этом о состоянии железы судят по косвенным показателям. В случае увеличения головки поджелудочной железы «подкова» двенадцатиперстной кишки может разворачиваться и диаметр ее увеличивается.
Для определения объемных характеристик других отделов поджелудочной железы и в связи с ее забрюшинным расположением ранее применялись методики наложения пневморетроперитонеума и одновременно введения воздуха в желудок (пневмогастрография) в сочетании с линейной томографией в прямой и боковой проекции или поперечной компьютерной томографией. Однако в настоящее время метод пневморетроперитонеума не используется.
Исследование тонкой кишки
Для исследования тонкой кишки используются рентгенологические методы: энтерография (пассаж КВ), энтерография с охлажденной контрастной взвесью, энтерография с двойным контрастированием, мезентериальная артериография и др.
Энтерография – исследование тонкой кишки с помощью пассажа КВ из желудка.
Показания: упорные запоры, поносы, кишечное кровотечение, хроническая непроходимость кишечника и др.
Противопоказания: массивное кишечное кровотечение, перфорация стенки кишки, тяжелое лихорадочное состояние.
Контрастное вещество: водная взвесь сернокислого бария.
Методика. После окончания исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки производят повторные рентгенограммы тонкой кишки через каждые 15-30 мин для исследования петель тонкой кишки, заполняемых КВ. На рентгенограммах изучают положение, величину, форму, очертания, смещаемость и моторику кишечных петель. Исследование производят при вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Для изучения смещаемости петель кишечника и диагностики сращений рекомендуется выполнять снимки на латероскопе при положении больного на спине, правом и левом боку (рис.34).
Можно целенаправленно вводить КВ в тонкую кишку через предварительно установленный дуоденальный зонд, что несколько сокращает продолжительность исследования.
|
|
Недостатком этого метода является большая продолжительность исследования - от 2 до 4 часов, что сопряжено с большой лучевой нагрузкой, поэтому данные методики используются редко.
Рис. 34. Петли тонкой кишки – метод пассажа
Энтерография с двойным контрастированием – дополнительно через зонд в тонкую кишку вводится газообразное КВ (воздух или закись азота).
Рентгенологическая картина позволяет более четко оценивать форму, размеры и положение отделов тонкой кишки, определять характер рельефа слизистой оболочки, изменения стенок и просвета кишки, признаков функционального и механического застоя, аномалии развития и др. (рис.35). Недостатки те же, что и при энтерографии.
Рис.35. Петли тонкой кишки – двойное контрастирование
Исследование с охлажденной контрастной взвесью. Для ускорения продвижения бариевой взвеси по кишечнику и, следовательно, для ускорения процесса исследования, предложена следующая методика.
300 мл охлажденной (до +4о С) контрастной взвеси больной принимает в два приема (по 150 мл) с интервалом в 30 мин. Низкая температура взвеси приводит к усилению перистальтики и ускорению продвижения КВ, заполнению всех отделов тонкой кишки и сокращению сроков исследования до 1-1,5 час. Затем производят снимки (рис.36).
Рис.36. Контрастирование тонкой кишки охлажденной контрастной взвесью
Мезентериальная артериография – осуществляется с помощью катетеризационного контрастирования верхней брыжеечной артерии или отдельных ее ветвей.
Исследование толстой кишки
Рентгенологический метод исследования является одним из основных методов в диагностике заболеваний толстой кишки. Исследование начинают с обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости, дополняя при необходимости рентгенографией. Затем используются методы: пассажа КВ после исследования желудка, ирригоскопии, релаксационная илеоцекография, сигмография и др. В последнее время предложен метод ультразвуковой ирригоскопии.
Обзорное исследование показано при подозрении на наличие врожденной и приобретенной непроходимости. В целях более детального изучения анатомо-функциональных особенностей толстой кишки используют искусственное контрастирование.
Методы контрастирования. Для исследования толстой кишки применяют два метода: пероральное контрастирование (исследование с помощью контрастного завтрака) и ирригоскопию (контрастную клизму). Выбор метода зависит от целей и задач исследования. Поэтому, назначая больного на рентгенологическое исследование, врач-клиницист должен определить цель исследования и вопросы, на которые необходимо получить ответы.
Пероральное контрастирование - редко обеспечивает равномерное заполнение всех отделов толстой кишки и применяется главным образом для изучения функциональных особенностей продвижения (пассажа) КВ. В определенной степени этот метод может дать информации о положении, форме, размерах всех отделов толстой кишки, особенностях гаустрации.
Показания: длительные упорные запоры или поносы, хронический aппендицит, спаечный процесс брюшной полости и др.
Методика. Подготовка больного к исследованию не требуется. Через 3-4 часа после обычного рентгенологического исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки под контролем экрана выполняют рентгенограмму илеоцекальной области кишечника. Последующее просвечивание и снимки зависят от задач исследования и особенностей моторно-эвакуаторной функции кишечника. Толстая кишка в норме заполняется КВ через 24 часа. Поэтому чаще для ориентировочной оценки функции кишечника ограничиваются снимком через 24 часа. Для ускоренного исследования кишечника рекомендуют прием охлажденной бариевой взвеси (по Л.С.Розенштрауху): по 50 мл бариевой взвеси через каждые 15 минут в течение часа. В этом случае толстая кишка контрастируется через 2-3 часа. Кроме того, ускоренное продвижение бариевой взвеси по кишечнику можно достигнуть добавлением к бариевой взвеси 20 г сорбита или ксилита.
Ирригоскопия. Ретроградное контрастирование толстой кишки - основной метод для изучения морфологии данного органа.
Показания: хронические язвенные и не язвенные колиты, опухоли, туберкулез толстой кишки, признаки непроходимости толстой кишки, кишечные кровотечения, новообразования брюшной полости и др.
Противопоказания: острые стенозы кишки, выраженные язвенные воспаления (опасность прободения язв).
Контрастное вещество: водную взвесь сернокислого бария готовят после кипячения или с помощью миксера из расчета 400 г сульфата бария на 1600-2000 мл воды.
Для улучшения выявляемости рельефа слизистой оболочки к взвеси добавляется танин (до получения 0,5% раствора).
Внимание. Для исследования детей взвесь сульфат бария готовят на изотоническом растворе соли (NaCI)!
Методика. Предварительно производится тщательная подготовка толстой кишки с помощью очистительных клизм и слабительных. Чаще ограничиваются тремя очистительными клизмами: две – вечером накануне исследования, третья – утром за два часа до исследования. Следует помнить, что очистительные клизмы детям необходимо производить с помощью изотонического раствора!
Исследование начинают с обзорной рентгеноскопии брюшной полости для оценки качество подготовки больного.
Фаза «тугого» наполнения (первая фаза). Больному, находящемуся в горизонтальном положении на спине, с помощью специального прибора (типа аппарата Боброва) или кружки Эсморха под контролем просвечивания постепенно, небольшими порциями вводится в толстую кишку (per rectum) КВ в количестве 1,5-2 литров для взрослого человека..
Постепенно заполняя толстую кишку, последовательно производят снимки всех отделов. Заполнение чаще доводят до печеночного изгиба. Дальнейшее продвижение контрастной массы достигается поворотами больного в разные стороны, пальпацией, натуживанием и пр. В ходе фазы «тугого» наполнения всех отделов толстой кишки изучают форму, размеры, положение, характер гаустрации, очертания контуров, смещаемость кишки. При этом выполняют снимки как в положении больного на спине, так и на животе (рис.37 А).
Фаза исследования рельефа слизистой оболочки (вторая фаза). К ней приступают после опорожнения толстой кишки от контрастной взвеси. Производят крупноформатные и прицельные снимки,так как только с помощью рентгеноскопии изучить строение слизистой оболочки практически невозможно (рис.37 Б).
Фаза двойного контрастирования (третья фаза). В просвет толстой кишки дополнительно вводится 1,5-2 л воздуха, что способствует более тщательному изучения состояния стенок кишки (рис.37.В).
А Б В
Рис.37. Ирригоскопия: тугое наполнение – А, фаза рельефа слизистой – Б, двойное контрастирование - В
Релаксационная илеоцекография, сигмография - метод исследования слепой и сигмовидной кишок в условиях гипотонии.
Показания: опухоли толстой кишки, туберкулез, болезнь Крона и др.
Противопоказания: те же, что и для ирригоскопии.
Методика. Релаксация кишечника наступает через 30-40 минут после приема под язык 3-4 таблетокаэрона. Затем толстую кишку заполняют бариевой взвесью и выполняют снимки илеоцекального или ректосигмоидального отдела в различных проекциях до и после опорожнения КВ.
Внутренний просвет толстой кишки, пораженной опухолью или рубцовым процессом, при релаксационной методике, не изменяется. А при наличии функционального компонента - просвет спастически сокращенной кишки изменчив.
Ультразвуковая ирригоскопия (УЗИ) - методика разработана экспериментально и клинически М.М.Маркварде и проф. А.И.Кушнеровым. Методика напоминает рентгеновскую ирригоскопию. После предварительной тщательной подготовки в толстую кишку ретроградно вводится многокомпонентная диагностическая среда и производится последовательное УЗ сканирование всех отделов толстой кишки, начиная со слепого. Результаты УЗИ отражают морфологические и функциональные особенности толстой кишки, а также позволяют выявлять характер слоистой структуры кишечной стенки. Методика безопасна и по диагностическим возможностям УЗИ приближается к традиционной рентгеновской ирригоскопии, в значительной степени ее дополняет и может быть использована при комплексном обследовании толстой кишки у взрослых и детей.
Следует иметь в виду, что УЗ сканирование брюшной полости позволяет так же достаточно быстро и надежно выявлять спаечные процессы и наличие жидкости в отлогостях.
6. Исследование печени и желчевыводящих путей
Исследование печени и системы внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков и желчного пузыря обычно начинается с использования методики УЗИ.
Из числа рентгенологических методик, кроме обзорной рентгенографии, используются специальные: холецистография, внутривенная струйная, капельнная или капельно-инфузионная холеграфия, различные способы холангиографии: операционная, чресдренажная, чрескожная чреспеченочная, ретроградная эндоскопическая, лапароскопическая, фистулография через наружный или внутренний желчный свищ.
Холецистография - (пероральная холецистография, концентрационная холецистография) – устаревший метод исследования желчного пузыря, основанный на способности печени улавливать из крови некоторые органические соединения йода и выделять их с желчью, а так же нa способности желчного пузыря концентрировать его содержимое.
Показания: желчекаменная болезнь, бескаменный холецистит, дискинезии желчного пузыря.
Противопоказания: тяжелые поражения печени, почек, выраженный тиреотоксикоз, непереносимость препаратов йода, высокое содержание билирубина в сыворотке крови.
Контрастные вещества: холевид, йопагност, билимин, осбил и др. Препараты в форме таблеток предназначены для приема внутрь и содержат 66-77% йода. Препараты мало токсичны, достаточно высокое содержание йода обеспечивает надежное контрастирование желчного пузыря. Максимальная концентрация КВ в желчном пузыре обычно наступает через 12-14 часов после приема препарата.
Методика: вечерний прием КВ - пациент накануне вечером принимает 3 г КВ, запивая его сладким чаем или минеральной водой. Обычно рекомендуется дробный прием КВ: с 19-00 по 0.5 через 15-минутные интервалы. После приема препарата до утра пациент голодает или разрешается пить только чай или воду.
Утром натощак, т.е. через 12-15 часов после приема КВ, приступают к исследованию в рентгеновском кабинете. Снимки желчного пузыря (область правого подреберья) выполняют при вертикальном положении больного в прямой передней проекции без компрессии и с компрессией. После этого переходят к изучению двигательной и опорожнительной функции желчного пузыря. Для чего больной принимает внутрь 2 сырых яичных желтка, являющихся сильным желчегонным раздражителем. Снимки выполняют через 30 минутные интервалы до явного расслабление пузыря (рис.38).
Отсутствие изображения на снимках желчевыводящих протоков при холецистографии обусловлено недостаточным содержанием йода в протоковой желчи.
Рис.38. Холецистография. Снимки выполнены через 15 минутные интервалы после приема двух яичных желтков
Методика двукратного вечернего приема КВ – пациент принимает две дозы КВ: 3 г с 19 до 20 часов и еще 3 г с 22 до 23 часов (по 0,5 каждые 10 мин). Дальнейшее исследование такое же, как и при методике однократного приема. Обычно методика двукратного приема используется при исследовании полных больных и при отсутствии на снимках тени желчного пузыря в первый день исследования.
Осложнения и побочные реакции: наблюдается довольно часто, но степень их выраженности, как правило, незначительна. Иногда отмечается послабление стула, тошнота, чувство тяжести. Очень редко появляется рвота и уртикарные высыпания.
К недостаткам холецистографии относятся: длительность подготовки, нередко отсутствие изображения желчных протоков и отсутствие возможности оценки концентрационной функции желчного пузыря. Методика невозможна при высоком содержании билирубина в сыворотке крови. В связи с внедрением в практику метода УЗИ холецистография применяется относительно редко.
Внутривенная холеграфия - является основным рентгенологическим методом дооперационного исследования желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. КВ вводится больному внутривенно. Взаимодействуя с альбуминами сыворотки крови и, минуя кишечник, КВ захватывается из крови печенью. Затем выделяется в достаточно высокой концентрации в желчные протоки, благодаря чему через 10-15 мин после инъекции и в течение часа на снимках выявляется изображение внепеченочных желчных протоков. А через 30-45 мин и в течение часа на снимках выявляется тень контрастированного желчного пузыря.
Показания: обострение хронического холецистита, состояние после холецистэктомии, отрицательные результаты пероральной холецистографии, необходимость изучения концентрационной функции желчного пузыря.
Противопоказания: непереносимость йодированных препаратов, тяжелое острое поражение печени, сочетанная недостаточность печени и почек, высокий билирубин крови и др.
Контрастные вещества: 30-70% растворы билигноста, билиграфина, адипиодона, эндоцистобила, холографина и др. Накануне исследования больному проводится проба на чувствительность к йоду, для чего внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества
Методика исследования: Рентгенологическое исследование производят утром натощак после предварительной очистки кишечника. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию области правого подреберья для определения качества подготовки больного. Затем в локтевую вену больного медленно (в течении 4-5 мин) вводят 30-40 мл раствора билигноста из расчета 0,6-0,8 мл 20% раствора на 1 кг массы больного.
По окончании введения препарата, выполняют снимки области правого подреберья (положение пациента горизонтальное – на спине) в течение первого часа через 15-минутные интервалы. По полученным снимкам изучается изображение внепеченочных желчных протоков. Через 90-120 мин контрастируется желчный пузырь, после чего производятся снимки желчного пузыря (положение пациента вертикальное) и продолжается исследование по методике пероральной холецистографии (рис.39).
При необходимости изучения концентрационной функции желчного пузыря рентгенограммы выполняют при вертикальном положении больного, так как только в этом положении можно оценить характер формирования слоистости тени желчного пузыря в зависимости от особенностей концентрационной функции слизистой оболочки последнего.
При подозрении на наличие конкрементов в желчных протоках рекомендуется использование линейной или компьютерной томографии.
Рис.39. Внутривенная холеграфия
Инфузионно-капельная холеграфия - отличается от внутривенной струйной тем, что КВ вводят внутривенно капельно с помощью системы для переливания крови. Контрастная смесь включает 40-60 мл 20% раствора билигноста (из расчета 0,7 мл на 1 кг веса) и 150 мл физиологического раствора. Медленное капельное введение препарата (в течение 18-20 мин) обеспечивает более полную связь препарата с альбуминами крови, постепенное его поступление в печень и оптимальную концентрацию.
Методика (положение больного, укладка, центрация, выполнение снимков), контрастные вещества, показания и противопоказания те же, что и для внутривенной холеграфии (рис.40).
Важным достоинством метода является снижение количества и интенсивности побочных реакций.
Рис.40. Капельно-инфузионная холеграфия – деформация желчных протоков (состояние после холецистэктомии)
Инфузионно-капельная холеграфия с гидрокортизоном. Методика разработана проф. Маркварде М.М. и доц. Сергеевой И.И.
В контрастную смесь, указанную в методике обычной инфузионной холеграфии, дополнительно включают 50-100 мг гидрокортизона (1 мг на I кг веса). Контрастную смесь вводят капельно в течение 18-20 минут. Наличие гидрокортизона стимулирует процесс желчеотделения и предупреждает развитие аллергических реакций. Медленное введение контрастной смеси позволяет длительное время поддерживать в крови постоянную концентрацию не связанного с белками aктивного гидрокортизона, который купирует развитие аллергических реакций, активно воздействуя на все стадии их развития. Капельное введение гидрокортизона компенсирует у лиц, страдающих хроническими заболеваниями желчевыводящих путей, дефицит в крови собственных глюкокортикоидов.
Методика: после окончания введения контрастной смеси рентгенологическое исследование производят по методике внутривенной струйной холеграфии.
Преимущества: значительное снижение числа отрицательных результатов исследования; увеличение интенсивности и длительности контрастирования системы желчевыводящих протоков; уменьшение числа и интенсивности побочных реакций.
Показания: признаки желчекаменной болезни, отрицательные результаты пероральной холецистографии, признаки наличия отключенного желчного пузыря, состояние после холецистэктомии, повышенное содержание билирубина в сыворотке крови, но не более 40 мкм/л, возможность исследования лиц с положительной пробой на йодистый препарат.
Рентгеновская компьютерная томография (см. стр.18) – используется обычно для оценки структуры печени и особенностей желчевыводящего аппарата. Для этого производится серия поперечных срезов области печени и желчного пузыря с шагом 3 мм. Анализ данных и реконструкция изображения в сагиттальной плоскости позволяет оценить также состояние терминального отрезка общего желчного протока и его проходимость, наличие в желчном пузыре и протоках конкрементов и др.
Линейная томография желчных путей - при послойном исследовании получают изображение органа на определенной глубине (угол перемещения рентгеновской трубки 30-45º). К томографии приступают после изучения обычных холеграмм в тех случаях, когда имеется подозрение на наличие конкрементов в желчевыводящих протоках, при слабом их контрастировании, а также при наслоении изображения кишечника и других внутренних органов на тени желчного пузыря и протоков.
Томограммы производят при горизонтальном положении пациента на спине с небольшим поворотом (30º) в сторону второго косого положения, чтобы устранить вероятность наслоения тени общего желчного протока на позвоночник. Центрация та же, что и при холеграфии.
Томограммы лучше всего выполнять (вместо очередного снимка) на 30 и 45 минутах после окончания введения контрастной смеси. Поскольку внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь располагаются в различных плоскостях, то глубина томографического среза для их исследования определяется раздельно с помощью специальной методики.
Томография позволяет уточнить: поперечный размер внепеченочных желчных протоков (отражает внутрипротоковое давление желчи), их форму и положение, наличие камней (минимальный размер до 0,3-0,4 см), выяснить локализацию и характер препятствия или сужения в протоках, положение и форму культи пузырного протока после холецистэктомии, особенности терминального отдела общего желчного протока и др. (рис.41).
Рис.41.Внутривенная холеграфия. Линенйная томография желчных протоков
Зонография желчных путей – представляет послойное исследование под углом 8-10º. Обеспечивается получение изображения желчных путей в более толстом срезе. Данное обстоятельство позволяет ограничиться меньшим количеством снимков, что уменьшает лучевую нагрузку на пациента.
Методика та же, что и при линейной томографии.
Методика определения глубины расположения желчных протоков и желчного пузыря для линейной томографии и зонографии - используется в процессе внутривенной холангиографии для определения ширины желчных протоков и исключения желчной гипертензии, а также для выявления в протоках конкрементов. Данная методика впервые разработана и внедрена в практику проф. М.М. Маркварде (1971). Большинство больных исследуют в положении на спине. Положение на животе применяют при чрезмерной полноте больного.
В основу методики положена ориентация на срединный уровень переднезаднего размера туловища в области мечевидного отростка. Такая ориентация автоматически включает соответствующую поправку на особенности телосложения и толщину подкожно-жирового слоя в каждом конкретном наблюдении. Первые два среза устанавливают в области правого подреберья на 1 и 1,5 см вентрально по отношению к срединной отметке передне-заднего размера туловища. При необходимости исследование можно дополнить срезами с томографическим шагом в 2,0 см.
Внепеченочные желчные протоки. Уровень первого и второго томографических срезов (С 1 и С2) определяются по следующей формуле:
С1 = А/2 + 1см и С2 = А/2 + 1,5 см
где А – переднезадний размер туловища.
Желчный пузырь - уровень томографических срезов при горизонтальном положении больного для различных его отделов не одинаков.
Расположение шейки желчного пузыря и пузырного протока чаще всего совпадает с плоскостью, в которой находятся внепеченочные желчные протоки. Поэтому изображение контрастированной шейки желчного пузыря обычно совпадает с глубиной желчных протоков по приведенным выше расчетам. Уровень срезов, проходящих через тело желчного пузыря, устанавливается по формулам:
С1 = А/2 + 3 см и C2 = А/2 + 5 см
Холангиография - этим термином объединяются все методы рентгенологического исследования желчных протоков, при которых КВ вводится непосредственно в их просвет (Л.Д.Линденбратен, 1980). К этим методам относятся: ретроградная эндоскопическая холангиография (РЭХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная холецисто-холангиография, лапароскопическая холангиография, операционная холангиография, чрездренажная холангиография, холангиография через наружный или внутренний желчный свищ.
В качестве контрастных веществ используют трийодированные контрастные препараты (гипак, верографин, билиграфин и др.).
Ретроградная эндоскопическая холангиография (РЭХГ) - прямое контрастирование желчных и панкреатического протоков с помощью фибродуоденоскопа трансдуоденально через устье d. сholedochus. Метод широко используемый в гастроэнтерологии.
Показания: отсутствие контрастирования желчных путей при холеграфии, необходимость установления характера желтухи, постхолецистэктомический синдром неясной этиологии, непереносимость больными йодированных препаратов и др.
Контрастные вещества: трийодированные препараты - верографин, гипак.
Методика: после премедикации больному вводят фибродуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку и через биопсийный канал тонкий тефлоновый зонд с металлическим проводником и канюлей на конце. После введения и фиксации канюли в ампуле фатерова сосочка вводят 10-15 мл КВ и выполняют рентгенограммы области правого подреберья (рис.42).
Рис.42. РЭХГ – контрастированы внепеченочные протоки и проток поджелудочной железы; конкреметы в желчном пузыре.
Чрескожная чреспеченочная холангиография - прямое контрастирование желчных протоков осуществляется путем чрескожной пункции.
Показания: дифференциальная диагностика механической и печеночной желтухи, уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных путей.
Противопоказания: непереносимость йодистых соединений, геморрагический диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови, гипотромбонемия, распространенный эхинококкоз или поликистоз печени.
Контрастные вещества: 50% раствор гипака.
Методика: исследование выполняют натощак после предварительной очистки кишечника и премедикации. Перед исследованием больному вводят дуоденальный зонд. После анестезии брюшной стенки производят пункцию печени. Прокол осуществляют чаще всего в правом подреберье на 4 см ниже реберной дуги и на 3-4 см справа от мечевидного отростка грудины. Во время пункции больной должен задержать дыхание. Иглу с введенным в нее полиэтиленовым катетером продвигают в ткань печени на глубину 10-12 см под углом 45º к горизонтальной плоскости. Затем иглу медленно извлекают, потягивая при этом за её поршень, пока конец иглы не окажется в просвете желчного протока (в шприце появится желчь). Тогда иглу удаляют, а через катетер выкачивают избыток застойной желчи и затем под контролем рентгенотелевизионной установки вводят 50% раствор гипака, подогретый до температуры тела, и выполняют рентгенографию .
Просвечивание, производимое в процессе данного исследования, позволяет выбрать оптимальные проекции, уточнить необходимое количество вводимого КВ и момент выполнения рентгенограмм. Для уточнения соотношения между желчными протоками и стенкой 12-перстной кишки в последнюю вводят через зонд взвесь сульфата бария (рис.43).
Рис.43. Чрескожная чреспеченочная холангиография
Осложнения: кровотечение, истечение желчи в брюшную полость, шок, холангитический криз и др. Учитывая возможность тяжелых осложнений, чрескожную чреспеченочную холангиографию следует выполнять лишь перед лапаротомией.
Чрескожная холецистохолангиография – метод используется в тех же случаях, что и чрескожная чреспеченочная холангиография, а также для изучения состояния желчного пузыря и проходимости пузырного протока (метод применяется редко в связи с внедрением УЗИ)
.Лапароскопическая холангиография - разновидность тpaнcпapиетальной холангиографии с помощью лапароскопа. Методику применяют по тем же показаниям, что и чрескожную холангиографию, главным образом для исследования желчного пузыря и пузырного протока.
Методика. Подготовка больного та же, что и для чрескожной чреспеченочной холангиографии. Лапароскоп вводят справа и несколько выше пупка. Производят осмотр брюшной полости и определяют положение и состояние желчного пузыря. Затем путем чрескожной пункции желчного пузыря, аспирируют желчь и вводят в его просвет небольшое количество КВ, чтобы убедиться в правильном положении иглы. Затем медленно вводят 50% раствор гипака под контролем просвечивания и выполняют серию снимков.
Возможные осложнения: те же, что и при других видах транспариетальной холангиографии.
Операционная холангиография - КВ вводится в желчные протоки под визуальным контролем непосредственно во время операции. Метод позволяет получить четкое представление о положении, форме, ширине протоков, наличии в них «забытых» конкрементов (рис.41).
Показания: наличие или подозрение на наличие камней в протоках, расширение внепеченочных желчных протоков и наличие в них содержимого, множественные мелкие конкременты в желчном пузыре, увеличение головки поджелудочной железы.
Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет; относительные противопоказания - острый холангит.
Методика: в операционной (при отсутствии специальной рентгенотелевизионной установки), используют передвижной (палатный) рентгеновский аппарат и кассеты. Кассету подводят под больного и производят обзорный снимок, чтобы уточнить технические условия. Затем устанавливают следующую кассету для холангиографии (рис.44)..
КВ может быть введено в желчный пузырь, в пузырный проток или общий желчный проток. Различают одномоментную и многомоментную холангиографию.
Рис.44. Операционная холангиография, конкременты в общем печеночном и желчном протоках
Процедура операционной холангиографии упрощается, если в хирургической операционной используется современный передвижной рентгенодиагностический аппарат, оснащенный электронно-оптическим преобразователем на специальной подвижной дугообразной консоли и телевизионной системой. Изображение получают немедленно на телевизионном мониторе. При этом, однако, следует помнить, что операционный стол должен быть прозрачным для рентгеновских лучей
Одномоментная холангиография - КВ вводят однократно. При наличии узких протоках достаточно 6-7 мл КВ, при расширенных – 15-20 мл.
Многомоментная холангиография - КВ вводят под визуальным контролем несколько раз. Первый снимок производят после введения 3-4 мл, второй - после введения последующих 4-5 мл, третий - после введения 12-15 мл препарата. Такое последовательно порционное введение КВ более полно отражает картину динамического наполнения желчного пузыря или желчных путей. Осложнений обычно не наблюдается.
К недостаткам такой методики, выполняемой с помощью старых палатных аппаратов, следует отнести значительные затраты времени для проявления пленки в фотолаборатории и последующий просмотр ее совместно с хирургами в операционной.
Чресдренажная холангиография – КВ вводится через дренажную трубку или катетер, оставленные для декомпрессии в общем желчном протоке после операции на желчным путях (холецистэктомии).
Показания: послеоперационный контроль проходимости желчных путей, определение причины задержки оттока желчи (сужение протоков, «забытые» камни и др.).
Противопоказания: специальных противопоказаний нет.
Методика: исследование проводят натощак. Дренажную трубку пережимают зажимом и путем прокола выше зажима в желчные пути медленно вводят 25-50% раствора гипака и под рентгеноскопическим контролем наблюдают за продвижением КВ и выполняют снимки в оптимальных проекциях (рис.45).
Осложнения: при правильно выполненной методике осложнений обычно не наблюдается.
Рис.45. Чресдренажная холангиография
Холангиография через желчный свищ (фистулохолангиография) - выполняется при наличии у больного спонтанно возникшего (чаще после операции) или искусственно созданного наружного желчного свища. Под контролем просвечивания в свищевой ход вводят раствор гипака, прослеживают его распространение и, затем, производят рентгенограммы, по которым определяется характер сброса контрастного вещества в 12-пepcтную кишку, наличие во внепеченочных желчных протоках частичного или полного блока и его локализацию.
Спленопортография – исследование воротной вены путем введения водорастворимого КВ в селезенку. Снимки выполняются сразу после введения КВ.
Для исследования портального кровообращения применяется:
- транспариетальная спленопортография - контрастное вещество (КВ) вводят чрескожно в пульпу селезенки;
- прямая вне брюшинная портогепатография - (билиграфин) КВ вводят через пупочную вену;
- портальная венография - во время опереции КВ вводят в одну из вен портальной системы (венечную, желудочно-сальниковую, брыжеечную);
- спленопортохолангиография - КВ вводят чрескожно в пульпуселезенки.
На рентгенограммах последовательно выявляются сосуды портальной и желчевыводящей систем (рис.46).
Спленопортография применяется при:
- пищеводно-желудочных кровотечениях неизвестной этиологии;
- спленомегалиях неясного происхождения;
- нарушениях портального кровообращения (при циррозе печени, хроническом гепатите, опухолях, абсцессе печени и поджелудочной железы и др).
Рис.46. Картина чрескожной спленопортографии
7. Методы исследования мочевыводящей системы
Приоритетное место в изучении почек, надпочечников, околопочечного пространства, мочевого пузыря, предстательной железы и др. в настоящее время занимает УЗИ и методы радионуклидной диагностики.
Из числа рентгенологических методов исследования, кроме - обзорной рентгенографии(рис.47), не потеряли практического значения специальные способы урографии: экскреторная (струйная и инфузионная), ретроградная (восходящая). Кроме того используются методы:пневмоцистография, пневмопиелография, уретерография, линейная и компьютерная томография. А методы: ретропневмоперитонеум, пневморен, париетография мочевого пузыря –устарели.
Рис.47. Обзорные урограммы, коралловые камни в правой почке
Экскреторная урография – распространенный рентгенологический метод позволяющий исследовать рентгеноморфологические и функциональные особенности почек и мочевыводящих путей. Метод основан на физиологической способности почек захватывать из крови йодированные органические соединения, выводить с мочой и контрастировать полостную систему почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Показания: почти все заболевания почек.
Противопоказания: тяжелая недостаточность почек, декомпенсированные поражения печени и сердца, выраженный тиреотоксикоз, множественная миелома, повышенная чувствительность к йодированным препаратам.
Контрастные вещества: 50% раствор гипака или верографина и др.
Подготовка к исследованию: заключается в ограничении приема жидкости за 12-18 часов до урографии и очищения кишечника. Натощак посла опорожнения мочевого пузыря в рентгеновском кабинете в вену локтевого сгиба вводят в течение 30 секунд 20 мл 50% раствора КВ. Более медленное введение рекомендуется лицам с заболеванием сердца, признаками коронаротромбоза, атеросклеротическим кардиосклерозом.
Первую после инъекции рентгенограмму обычно производят через 5-7 минут, вторую - через 12-15 мин, третью - через 20-30 мин. При отсутствии тени почек в течение первых 10-15 мин производят "поздние" снимки - через 30, 60, 90 минут (рис.48).
Детям экскреторную урографию производят лишь в том случае, если не получена достаточная информация при УЗИ и нарушена выделительная функция почек. В таких случаях используют 50% раствор гипака в дозе 0,7 мл на 1 кг веса тела, а снимки выполняют в более ранние сроки, начиная с первых минут после инъекции КВ.
Реакции и осложнения: чаще слабой интенсивности могут быть обусловлены повышенной чувствительностью к йодированным КВ.
Рис.48. Экскреторная урография
Инфузионная урография - ценная модификация экскреторной урографии. Отличается тем, что КВ вводят в вену локтевого сгиба медленно (в течение 15-20 мин) с помощью системы для капельного введения жидкости. КВ вводят в смеси с
5% раствором глюкозы или изотоническим раствором NaCl из расчета 1 мл препарата на 1 кг веса больного.
Контрастные вещества: те же, что и при экскреторной урографии.
Методика: первый снимок производят сразу по окончании инъекции, второй - через 10 минут. Снимки позволяют решить вопрос о сроках дальнейшей рентгенографии или необходимости томографии.
Метод инфузионной урографии позволяет получить более длительное и интенсивное контрастирование чашечек и лоханок.
Реакции и осложнения: Применение метода инфузионной урографии значительно снижает количество реакций и их интенсивность.
Восходящая (ретроградная) пиелография - метод позволяет уточнить состояние лоханочной системы почек.
Показания: некоторые формы пиелонефрита, гидро- и пионефроза, туберкулеза почки и мочеточника, опухолей почки, поражений самой лоханки и др. Показания определяются в каждом случае совместно урологом и рентгенологом.
В последнее время в связи с разработкой метода инфузионной урографии круг показаний к ретроградной пиелографии заметно сузился.
Противопоказания: общее тяжелое состояние больного, острые инфекционные и психические заболевания, острая гнойная инфекция мочевыводящих путей, профузная гематурия.
Методика. Предварительно производится очищение кишечника. Затем натощак, в положении больного на спине, в рентгеновском кабинете с помощью специального катетеризационного цистоскопа (в асептическим условиях) осматривают стенки мочевого пузыря. Далее через устье мочеточника вводят рентгеноконтрастный катетер в мочеточник в прилоханочную часть мочеточника или в почечную лоханку. Аспирируют через катетер содержимое лоханки, затем в лоханку медленно вводят 8-10 мл 20-30% раствора стерильного КВ, подогретого до температуры тела. Если требуется установить время опорожнения лоханки от КВ, тогда посла удаления катетера снимки повторяют через 15-20 мин (рис.49).
Рис.49. Правосторонняя восходящая пиелография
Ретропневмоперитонеум - метод основан на введении в забрюшинное пространство кислорода с целью выявления расположенных в нем органов с последующим рентгенологическим исследованием (обзорный снимок мочевыводящих путей, выделительная урография, ретроградная пиелоуретерография и др.). Методика пресакрального введения кислорода. Наиболее предпочтительным способом введения кислорода в забрюшинное пространство является коленно-локтевое положение больного. После обработки кожи спиртом и йодом в области промежности производится местное обезболивание 0,25% раствором новокаина под контролем пальца левой руки, введенного в задний проход. Затем берется длинная игла, которая вводится между прямой кишкой и копчиком на глубину 4-5 см, и вводится 50 мл 0,25% раствора новокаина. После обезболивания игла удаляется, берется длинная игла с насаженной на нее резиновой трубкой. С помощью шприца Жане вводится кислород (из кислородной подушки). Кислород вводится медленно в количестве 800- 1200 см3. Вся процедура осуществляется со строгим соблюдением всех правил асептики. После введения кислорода больного укладывают на живот со строгим соблюдением полного покоя. Через 1-1,5 ч выполняют рентгеновские снимки области почек и мочевыводящих путей в двух проекциях. В день исследования больной остается в постели до утра следующего дня, после чего ему разрешается ходить. Рассасывание кислорода происходит медленно. Снимки, выполненные на второй, третий и даже четвертый день после введения кислорода, нередко дают хорошую контрастность контуров почек. Возможна комбинация пресакрального ретропневмоперитонеума с выделительной урографией или ретроградной пиелоуретерографией. Осложнения и меры борьбы с ними те же, что и при пневморене (Рис.50).
Рис.50. Картина ретропневмоперитонеума: на рентгенограмме (А), на линейной томограмме (Б)
*Пневмопиелография - разновидность восходящей (ретроградной) пиелографии с введением газообразного КВ.
Ретропневмоперитонеум - введение газа в забрюшинное пространство с целью выявления расположенных в нем органов.
Пневморен - введение газа непосредственно в околопочечную клетчатку с целью рентгенологического исследования почки и надпочечника. Данные методики устарели и в настоящее время их заменил метод УЗИ
Почечная артериография – важнейший современный метод исследования мочевыводящей системы. Различают транслюмбальную и трансфеморальную аортографию. Чаще применяют последний метод. При трансфеморальной аортографии производят пункцию бедренной артерии специальной иглой на 1-2 см ниже пупартовой связки и проводят по игле металлический проводник, а, затем, по проводнику (под контролем просвечивания) – вводят катетер до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка). После введения КВ производится видеомагнитная запись или серия почечных ангиограмм, отражающая все три последовательные фазы кровообращения – артериальную, капиллярную и венозную, а затем, экскреторную (рис.51).
Показаниями к почечной артериографии: - тотальная гематурия; - подозрение на опухоль почки или кисты; - определение при гидронефрозе степени сохранности почечной паренхимы, добавочного сосуда и допустимости его резекции; - определение объема возможной резекции почки при туберкулезе или других заболеваниях; - подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию и необходимость определения характера поражений почечных артерий; - подозрение на опухоль надпочечника или забрюшинного пространства; - «немая почка», когда другие методы дают недостаточную информацию. Противопоказания - резко выраженный атеросклероз аорты и бедренной артерии, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, резко выраженный тиреотоксикоз, тяжелая почечная недостаточность, активный туберкулез легких, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность. Селективная почечная артериография. Специальным катетером с изогнутым концом вводят рентгеноконтрастное вещество в артерию исследуемой почки. При такой методике удается с помощью меньшего количества рентгеноконтрастного вещества получить более четкое изображение почечной сосудистой структуры.
Рис.51. Почечная артериография (почечно-клеточный рак левой почки)
Рентгеновская компьютерная томография – является современным методом исследования органов мочевыводящей системы (см. соответствующий раздел стр.18).
Линейная томография – для исследования почек, головки, тела и хвоста поджелудочной железы, забрюшинного пространства используется редко.
Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря после заполнения его КВ (рис.52).
Показания: заболевания и повреждения мочевого пузыря.
Противопоказания: общие (см. выше).
Методика. Восходящая (ретроградная) цистография производится больному
натощак, после очистительной клизмы. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят резиновый катетер, через который выпускают мочу, а затем шприцем Жанне под небольшим давлением вводят в пузырь 7-10% раствор гипака, количество которого зависит от емкости пузыря - в среднем 150-200 мл. Затем выполняют несколько рентгенограмм пузыря (прямая и две косых проекции).
А Б
Рис.52. Цистография - А. Деформация мочевого пузыря -Б
Пневмоцистография - разновидность цистографии. При данном исследовании в полость мочевого пузыря вводят 100-200 куб см углекислого газа, закиси азота или кислорода. Снимки производят в прямой и косой проекциях. Данный способ исследования устарел в связи с использованием метода УЗИ.
Уретерография - метод исследования мочеиспускательного канала (рис.53).
Показания: пороки развития уретры, хронические воспалительные процессы, опухоли и др.
Противопоказания: острая инфекция мочевыводящих путей.
Контрастные вещества: 20-30% раствор уротраста или гипака.
Методика. Различают два способа уретрографии: восходящую и нисходящую.
Восходящая уретерография. У женщин КВ вводят с помощью металлической канюли, проведенной в мочеиспускательный канал. У мужчин КВ вливают с помощью шприца Жанне, снабженного специальным наконечником. Затем выполняют снимки.
Нисходящая уретерография. Вначале заполняют мочевой пузырь 150-200 мл КВ, как при цистографии. Затем в процессе мочеиспускания производят снимки, на которых хорошо выявляются все отделы уретры.
Рис.53. Контрастная уреторография
Микционная цитоуретерография. Методика чаще используется при исследовании детей.
Позволяет регистрировать рефлюкс (заброс) мочи в мочеточник и даже в лоханку.
Методика микционной цитоуретерографии
Обработка наружных половых путей раствором бетадина. В уретре устанавливается стерильный катетер, через который с помощью шприца струйно вводится контрастное вещество – смесь 25-50 мл (Омнипака 300) и стерильного изотонического раствора (250-500 мл) .
Правила стерильности соблюдаются на всех этапах!
Струйная инфузия производится под периодическим контролем скопии, до достижения тугого наполнения мочевого пузыря (ребёнок должен чувствовать сильные позывы к мочеиспусканию).
После тугого заполнения, просят ребёнка помочится на стол и производят серию рентгенограмм.
С помощью цифрового аппарата, производятся видеоснимки с частой, 1-2 кадра в секунду (рис.54).
SHAPE \* MERGEFORMAT
Рис.54. Последовательные кадры микционной цитоуретерографии
8. Исследование в гинекологии
УЗИ занимает приоритетное место в изучении особенностей органов малого таза метод. Специальная подготовка не нужна. Требуется хорошее наполнение мочевого пузыря, для чего рекомендуется производить исследование утром до мочеиспускания или выпить за 2 часа до исследования 3 стакана воды.
Из числа рентгенологических, кроме обзорной рентгенографии, используются специальные методы: метросальпингография, пневмопельвиография, внутриматочная флебография, компьютерная томография и др.
Метросальпингография (гистеросальпингография) - применяется для исследования полости матки (исследование эндометрия) и проходимости маточных (фаллопиевых) труб после введения в матку КВ.
Показания: бесплодие, опухоли матки, инородные тела матки, аномалии развития и пр.
Противопоказания: воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов, менструация, состояние после выскабливания.
Контрастные вещества: гипак, йодолипол.
Методика. После очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря исследование производят на специальном (гинекологическом) рентгеновском столе. Черед канал шейки матки с помощью маточного шприца вводят 10-12 мл 50% раствора гипака или другого йодированного водорастворимого КВ. Снимки выполняют: 1-й - сразу после введения КВ, 2-й - через 3-5 мин. Если на втором снимке маточные трубы не контрастировались, то производят 3-й снимок - через 25-30 мин (рис.55).
Рис.55. Гистеросальпингография
Пневмопельвиография - метод исследования органов малого таза в
условиях пневмоперитонеума. Метод устарел и успешно заменен УЗИ.
Внутриматочная флебография. Контрастирование венозных сосудов матки. Метод используется редко
Показания: доброкачественные и злокачественные опухоли матки, опухоли придатков, большие опухоли таза неясной этиологии.
Противопоказания: те же, что и при метросальпингографии.
Контрастные вещества: 70% раствор гипака.
Методика. После премедикации и обработки наружных половых органов производят зондирование полости матки для определения ее величины и положения. Через специальную канюлю или полиэтиленовый катетер в полость матки вводят иглу длиной 14-15 см с пуговчатым ограничителем (игла выступает лишь на 0,4-0,5 см). Затем после анестезии прокалывают заднюю стенку дна матки по средней линии и вводят в толщу миометрия 20 мл 70% раствора гипака. Первый снимок выполняет после введения 10 мл, второй - к концу введения, третий - по окончании инъекции.
Рентгеновская компьютерная томография – (см. соответствующий раздел стр.18).
9. Методы исследования в акушерстве
Метод УЗИ используется преимущественно для исследования беременных женщин. Метод не связан с ионизирующим излучением и не оказывает повреждающего воздействия на плод и гонадную систему.
Исследование беременных женщин рентгенологическими методами запрещено.
10. Методы, применяемые в нейрохирургии
Исследование черепа, головного и спинного мозга
Из числа рентгенологических методов, кроме рентгенографии, используются специальные: компьютерная томография, каротидная артериография, миелография и др.
Рентгенография – широко используется для исследования черепа и позвоночника в прямой, боковой и аксиальных проекциях (рис.56). Методика достаточно информативна.
Рис.56. Рентгенограммы черепа в прямой и боковой проекциях
Рентгеновская компьютерная томография (односрезовая, спиральная, многосрезовая) – является важнейшей методикой в нейродиагностике. Метод позволяет производить серию срезов с высокой разрешающей способностью и используется для исследования головного и спинного мозга и других труднодоступных отделов. Трехмерная реконструкция в сочетании с контрастным усилением стала основой КТ-ангиографии.
Каротидная артериография (КА) - метод рентгенологического исследования сосудов головы, головного мозга и шеи.
Показания: аномалии развития сосудистой сети мозга, травматические повреждения с признаками внутричерепной гематомы, объемные процессы головного мозга и др.
Противопоказания: случаи, когда характер заболевания и тяжесть общего состояния больного исключают возможность оперативного лечения. Относительные противопоказания: декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца.
Контрастные вещества: неионные димеры - 50-80% растворы ультрависта, омнипака или неионные димеры – растворы визипака, изовиста.
Методики. Различают ангиографию наружной и внутренней сонных артерий. КА может быть выполнена следующими двумя методами: во-первых,с помощью прямой пункционной ангиографии общей сонной артерии, во-вторых, селективной ангиографии мозговых артерий или ветвей наружной сонной артерии. Методика введения КВ и техника рентгенологического исследования постоянно совершенствуются. Пункцию артерии осуществляют специальной тонкостенной иглой с мандреном, катетеризацию - с помощью катетера по методу Сельдингера под контролем ЭОПа. Для введения КВ применяют пневмо- и электроавтоматические иньекторы, позволяющие ввести КВ в исследуемые сосуды за очень короткий промежуток времени (1,5-2 сек). КВ вводят в количестве 8-10 мл. КА выполняют с помощью видеозаписи на ангиографических комплексах в прямой, боковой, реже в косых проекциях. Скорость съемки должна составлять 2-3 кадра в секунду. Из артерий мозга контрастное вещество через 2-3 сек поступает в капилляры, а еще через 1-2 сек - заполняются вены мозга. Поэтому на серии ангиограмм можно получить представление сосудистых фазах: артериальной, капиллярной и венозной.
Осложнения: возникновение гематом в месте пункции и экстравазация контрастного вещества за пределы сосуда; специфическое осложнение для всех видов артериографии - проходящая гемиплегия.
В настоящее время широко используется - субтракционная артериография сосудов головного мозга (см.на с.28).
Миелография - исследование субарахноидального пространства спинного мозга с введением КВ.
Противопоказания: острые инфекционные и психические заболевания, декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца.
Контрастные вещества: применяются исключительно неионные водорастворимые йодистые КВ – ультравист, омниопак, визипак, изовист; газы — закись азота, кислород. Неионные водорастворимые йодированные препараты обеспечивают наилучшее изображение и не оказывают раздражающее действие на оболочки мозга.
Методика. Исследование начинают с обзорных снимков, после чего в субарахноидальное пространство вводят ультравист, либо газ.
Для пневмомиелографии (ПМГ) больного укладывают на специальный стол, производят прокол спинномозгового канала в поясничной области и выпускают 25-40 мл спинномозговой жидкости. Затем головной конец стола опускают вниз и через иглу медленно вводят в субарахноидальное пространство 30-90 куб см газа. Выполняют снимки позвоночника в разных проекциях.
ПМГ можно производить и путём субокципитальной пункции. После ПМГ больной должен находиться в кровати с приподнятым ножным концом в течение 1-2 суток.
Водорастворимые йодированные препараты обеспечивают наилучшее изображение и не оказывают раздражающее действие на оболочки мозга. Препараты обычно вводят субокципитальным проколом в положении больного сидя. Вводят 2-10 мл КВ. Последнее очень медленно опускается в ликворе, обрисовывая контуры субарахноидального пространства. Через 20 минут производят снимки исследуемой области. Через час, 24 часа и позже выполняют снимки на уровне предполагаемого блока. Затем в течение суток больной должен находиться в кровати с приподнятой головой (рис.57).
Рис.57. Миелография поясничного отдела спинномозгового канала
Осложнения: у многих больных после введения газа и особенно ионных контрастных веществ отмечаются реакции - боли в пояснице и нижних конечностях, парастезии, повышение температуры тела и др.
11. Методы, применяемые в эндокринологии
Железы внутренней секреции изучаются как с помощью УЗИ, МРТ, так и различныхрентгенологических методов – рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии и методов радионуклидной диагностики.
Исследование гипофиза. С помощью специальных укладок производится рентгенографиячерепа в боковой и прямой проекциях, дающих представление о состоянии и особенностях турецкого седла. (см. перечень укладок, стр. 66).
Исследование щитовидной железы – как правило, производится с помощью УЗИ (приоритетный метод).
Рентгенологические методы (рентгеноскопия и рентгенография – используются для исследования щитовидной железы в прямой и боковой проекциях - на вдохе и выдохе, при глотании и покашливании, с контрастированием пищевода).
Исследование паращитовидных желез - используются методы: УЗИ (приоритетный метод).
Из числа рентгенологических методов используются: прямая и боковая рентгенография области шеи, тугое контрастирование пищевода, артериография нижнещитовидной артерии (по Сельдингеру), томография - линейная или компьютерная.
Исследования вилочковой железы – используются методы: УЗИ (приоритетный метод), а также с помощью рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях, а также линейной или компьютерной томографии.
Исследование надпочечников осуществляется с помощью методов: УЗИ (приоритетный метод).
Исследование яичников – осуществляется с помощью УЗИ (приоритетный метод), и рентгенологических методов: обзорной рентгенографии, гистеросальпингографии.
Исследование поджелудочной железы осуществляется с помощью УЗИ (приоритетный метод), (см. на стр.36).
Исследование шишковидной железы (gl.pinealis): Используются методы: рентгенографиячерепа в прямой и боковой проекциях, компьютерная томография, МРТ.
12. Исследование костно-суставного аппарата
Рентгенография - основной метод рентгенологического исследования костно-суставного аппарата. Снимки производятся как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях и нередко с использованием функциональных проб (например, при исследовании шейного отдела позвоночника или других отделов - снимки при максимальном сгибании и разгибании). В настоящее время в РБ для исследования костей и суставов так же используется цифровая рентгенография с помощью аппарат сканирующего типа «Унискан» (рис 58).
Рис.58. Аппарат «Унискан». Рентгенограммы костей
Перспективным методом исследования костей и суставов в эпоху техногенных катастроф является созданный в РБ цифровой аппарат «Травмаскан», позволяющий получить в течение нескольких секунд изображение всего скелета (рис.59)
Рис.59. Аппарат«Травмаскан». Изображение всего скелета
Из числа специальных рентгенологических методик применяется: прямое увеличение рентгеновского изображения, телерентгенография, линейная и компьютерная томография, контрастная артрография, фистулография, ангиография (артериальная и венозная).
Кроме того, для исследования суставов успешно применяются методы МРТ и УЗИ,воспроизводящие изображение мягкотканых компонентов опорно-двигательного аппарата.
Прямое увеличение рентгеновского изображения – методика чаще всего используется для исследования тонких костных структур (см. стр.15).
Телерентгенография позволяет получить снимки органа или его части на большем, чем обычно, расстоянии “фокус-пленка” - до 2-2,5 м. При этом размеры получаемого изображения максимально приближаются к истинным (см.стр.15).
Показания: метод используется в ортопедической практике для изучения исходных размеров исследуемого объекта и оценки изменений, возникающих в процессе проводимой коррекции и лечения.
Линейная томография – (см.стр. 16) нередко используется для исследования глубинной костной структуры и суставов при выраженном остеосклерозе.
Рентгеновская компьютерная томография – обладает высоким разрешением при исследовании черепа, позвоночника, суставов и других отделов костно-суставного аппарата.
Фистулография – метод контрастирования свищевых ходов, позволяющий на рентгенограммах определить, направление, протяженность, разветвления и истоки свища.
Контрастные вещества: чаще используют йодлипол. Можно так же вводить высококонцентрированные водорастворимые йодистые препараты – кардиотраст, триотраст и др.
Показания: наличие свищей мягких тканей при заболеваниях костно-суставного аппарата, врожденных свищевых ходов и др.
Осложнения: обычно не бывает.
Контрастная артрография – контрастирование полости сустава для исследования синовиальных компонентов и прилегающим к ним мягких тканей. Различают артрографию с введением в полость сустава газа - пневмоартрография, или водорастворимого йодистого препарата. При двойном контрастировании – вводят в полость сустава газ и дополнительно йодированный препарат (раствор гипака). В качестве газообразных контрастных веществ используются кислород, азот, воздух. Методика применяется при исследовании тазобедренного, коленного (наиболее часто), голеностопного, плечевого, локтевого, лучезапястного и височно-нижнечелюстного суставов, желательно при вертикальном положении пациента горизонтальным рентгеновским пучком.
Показания: травматические повреждения, подозрение на разрыв мениска и связочного аппарата, дегенеративно-дистрофические процессы суставов.
В настоящее время отдается предпочтение методу МРТ, с помощью которого воспроизводится изображение мягкотканых внутрисуставных компонентов.
Ангиография (артериальная и венозная) – сосудистая картина позволяет приблизиться к пониманию природы патологического процесса костно-суставного аппарата (см. стр.25).
13. Методы исследования молочных желез
УЗИ - является приоритетным методом для изучения молочных желез. УЗИ широко применяется как профилактический метод и данный метод наиболее эффективен при исследовании женщин в более молодом возрасте (до 30 лет), когда чаще отмечается более плотная структуры паренхимы молочной железы.
Рентгенологические методы: маммография, дуктография и, при необходимости, прицельная под контролем УЗИ пункционная биопсия.
Исследование производится на специальных аппаратах– маммографах (аналоговых и цифровых). Метод маммографии (наряду с УЗИ) в настоящее время является основным средством профилактического выявления не пальпируемых образований молочных желез (рис.60). Использование маммографии рекомендуется производить у лиц старшего возраста (старше 30 лет) при менее плотной структуре паренхимы молочных желез.
Рис.60 Маммограф рентгенографический цифровой «Маммоскан» (РБ) и маммограмма (определяется не пальпируемое образование, стрелка)
14. Методы исследования ЛОР-органов
Для исследования ЛОР-органов используются: рентгенологические методы – рентгенография, линейная томография, компьютерная томография, панорамная зонография (ортопантомография),искусственное контрастирование .
Рентгенография придаточных пазух носа – производится снимок лицевой части черепа в прямой проекции с соблюдением специальной носоподбородоч- ной укладки (см. перечень укладок на стр.66).
Контрастная гайморография – снимки верхнечелюстной пазухи в прямой и боковой проекциях после введения КВ (йодлипол).
Исследование гортаноглотки – в диагностике заболеваний глотки, гортаноглотки, носоглотки, ротоглотки и гортани наиболее информативными являются методы КТ и МРТ.
Существует эмпирическое правило:
- КТ предпочтительнее при воспалительных процессах;
- МРТ - при диагностике опухолей.
Пирамидки височных костей. Органы среднего уха -
- наружное ухо – ушная раковина, наружный слуховой проход (до барабанной перепонки);
- среднее ухо (между барабанной перепонкой и внутренним ухом), состоит из трех слуховых косточек (стремечко, молоточек, наковаленка), передающих вибрацию звука;
- внутреннее ухо – чувствительный аппарат слуха.
Для исследования пирамидок височных костей и сосцевидных отростков используются укладки:
- по Шюллеру;
- по Майеру;
- по Стенверсу.
Панорамная зонография (аппарат «Зонарк-6», см. на стр. 16) – различные программы, позволяют получить четкое изображение придаточных пазух носа в стандартных проекциях, а также - структурное строение пирамидок височных костей и др.
15. Методы исследования в стоматологии
В стоматологии используются преимущественно рентгенологические методы исследования:рентгенография зубочелюстной системы (внутриротовая, внеротовая); ортопантомография (аналоговая и цифровая), панорамная зонография, линейная и компьютерная томография, сиалография и др.
Внутриротовая рентгенография. Снимки производятся с помощью малогабаритных дентальных аппаратов (рис.61). Различают дентальные снимки: контактные* – небольшого формата пленка в светонепроницаемой оболочке вводится в полость рта и в нужной для исследования области прижимается к десне пальцем пациента (метод используется наиболее часто); и вприкус* – снимок производится на зажатую зубами пленку.
|
*Периапикальная рентгенография - контактные внутриротовые снимки с соблюдением правила изометрической проекции (по Цьешинскому): «Центральный рентгеновский луч должен быть направлен на вершину корня зуба перпендикулярно биссектрисе угла, образованного плоскостью пленки и длинной осью зуба». Правило орторадиальности: центральный луч направляется перпендикулярно к касательной, проведенной по зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. Проекции зубов на коже лица: верхушки корней зубов верхней челюсти - проецируются на кожу лица вдоль линии, соединяющей наружный слуховой проход и крыло носа; верхушки корней зубов нижней челюсти – находятся на 0,5 см выше нижнего края тела нижней челюсти. |
Интерпроксимальная рентгенография - рентгеновская пленка располагается параллельно коронкам зубов.
Рентгенография вприкус (окклюзионная рентгенография) – пленка размерами 4х5 и 5х6 см помещается между зубами пациента в подлежащей исследованию области и фиксируется при смыкании челюстей легким прикусыванием зубами пациента. Исследование обычно нацелено на исследование большого участка альвеолярного отростка – на 4 зуба и более (рис.62).
Рис.61. Дентальные рентгеновские аппараты и методика периапикальной рентгенографии
Рис.62. Схема методики и рентгенограмма зубов «вприкус»
Дентальные снимки во избежание динамической нерезкости выполняются на кресле с обязательным подголовником для фиксации головы пациента.
Аналоговое изображение дентальных снимков получают на рентгеновской пленке с односторонней эмульсией.
Радивизиография. Цифровое изображение (с помощью радиовизиографического комплекса) –фиксируется на специальном детекторе (матрице), трансформируется в виде цифрового сигнала и по оптоволоконной системе передается в ПК, затем выводится на экран дисплея. Данная современнаябеспленочная технология, значительно снижает лучевую нагрузку (рис.63). Результаты исследования могут храниться в памяти компьютера на жестких носителях или серверах. Имеется так же возможность уменьшения форматов поля при исследовании детей и, соответственно, сокращения дозы облучения на 50-90%. Лазерный принтер или специальный имиджер позволяют воспроизводить графическую информацию на бумаге.
Рис.63. Радиовизиография – детекторы (матрицы)
и изображения, выведенные на экран дисплея ПК
Внеротовая рентгенография – используется для исследования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - специальная укладка, и нижней челюсти с получением изображения на обычной рентгеновской пленке с двусторонней эмульсией.
Линейная томография - используется в основном для исследования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Ортопантомография (панорамная томография аналоговая и цифровая). В ходе снимка рентгеновская трубка совершает полукруговой цикл движения со стороны затылка и с помощью узкого веерообразного луча экспонирует лицевую часть черепа на рентгеновскую пленку, находящуюся в изогнутой кассете со стороны лица (аналоговое панорамное изображение). Рис.64.
В последние годы для рентгенологического исследования зубочелюстной системы стали использоваться панорамные томографы с устройствами цифровой обработки изображения и выведения его на экран ПК. Цифровые технологии позволили значительно снизить лучевую нагрузку.
Рис.64. Ортопантомограф, панорамная томограмма
Компьютерная томография. Наряду с обычным исследованием лицевого черепа на КТ в стоматологии получила практическое применение новая методика с использованием цифрового томографа New Tom 3G. На аппарате можно производить моделирование и трехмерную ортопедическую реконструкцию зубных рядов в различных конкретных ситуациях: при патологии прикуса, аномалиях развития и др. В частности с помощью компьютерного моделирования (рис.65) выполняется быстрая и точная имплантации искусственных зубов
Рис.65. Компьютерная трехмерная реконструкция нижней челюсти для имплантации зубов
Панорамная рентгенография. Используется специальная рентгеновская трубка, узкая анодная часть которой вводится в полость открытого рта. При включении аппарата веерообразной формы рентгеновский луч из полости рта воспроизводит панорамное изображение зубных рядов верхней или нижней челюсти на пленках в изогнутых кассетах, расположенных снаружи. Из-за значительного искажения изображения в результате прямого увеличения и высокой лучевой нагрузки методика не получила распространения.
Сиалография – метод контрастного исследования слюнных протоков и желез позволяет исследовать рентгеновскую анатомию трех пар слюнных желез и их выводных протоков (рис.66)
Рис. 66. Схема слюнных желез
Околоушные железы (самые большие) – располагаются кпереди и ниже каждого уха. Передняя часть железы прилежит к ветви нижней челюсти, а задней поверхностью граничит с наружным слуховым проходом. Общий слюнной проток (длина 5-7 см) проходит внутри щеки медиально кпереди и открывается в полости рта на уровне верхнего второго коренного зуба.
Поднижнечелюстная железа - (вторая по величине) расположена медиальнее и ниже тела нижней челюсти. Слюнной проток (до 5 см) открывается под языком (у основания уздечки языка).
Подъязычная железа (самая маленькая) - расположена под слизистой оболочкой дна полости рта. Железа может иметь несколько слюнных протоков.
Перед выполнением снимков необходимо убрать из полости рта все снимаемые зубные протезы.
Методика - предварительно определяется локализация устья слюнного протока (можно использовать дольку лимона);
- затем в проток вводится катетер или канюля и фиксируется;
- далее, под контролем просвечивания вводится КВ 1-2,5 мл и выполняются снимки.
Снимки выполняются в стандартных боковых и прямых проекциях (рис.67).
А Б
Рис.67. Сиалография слюнного протока и подчелюстной железы (А), камень слюнного протока (Б)
При одновременном введении КВ в несколько слюнных желез предпочтительнее производить исследование на ортопантомографе (пантомо-сиалография), позволяющее получить информативную картину при низкой лучевой нагрузке на пациента.
Контрастное вещество – эмульгированные йодированные препараты на масляной основе: йодлипол, дианозил, этийодол, майодил, ультражидкий липойодинол и др. Однако, при подозрении на наличие камней или сужений протоков лучше использовать водорастворимые КВ - 50-70% растворы ультрависта или омнипака.
Перед введением препараты подогревают до температуры 36-37º С, чтобы исключить холодовый спазм протоков.
При линейной томографии предпочтение йодлиполу – он дольше сохранятся в слюнных протоках и лучше виден.
Показания: слюннокаменная болезнь, хронические сиалодениты, туберкулез, опухоли и др.
Противопоказания: острое воспаление слизистой полости рта, выходного отверстия слюнного протока и слюнных желез.
16. Методы исследования в педиатрии
В педиатрии используются те же методы лучевой диагностики, что и при исследовании взрослых, однако приоритет отдается методу УЗИ. Использование рентгенологических методов должно производиться только по строгим медицинским показаниям.
Дети – это особые пациенты, с которыми необходимо бережно обращаться и завоевать их доверие, чтобы ребенок сотрудничал с вами при исследовании. В связи с чем, возможно, не потребуется прибегать к средствам фиксации.
Для этого требуется терпение и время. Необходимо объяснить родителям их роль и действия во время исследования.
Если родители изъявляют желание помочь фиксировать ребенка, то необходимо объяснить предстоящую процедуру как ребенку, так и родителю.
Фиксация ребенка в ходе исследования
Дети (в зависимости от возраста и состояния) не могут долго находиться в требуемой укладке.
Для фиксации ребенка используют специальные средства, либо его удерживает один из родителей или сопровождающий взрослый, который должен надеть рентгенозащитные фартук и перчатки.
Рекомендуется использовать самые короткие экспозиции.
Средства фиксации: лента; простыни для пеленания; полотенца; мешочки с песком; рентгено-прозрачные блоки из поролона; эластичный бинт;
- компрессионный пояс и др. (рис.68).
Рис.68. примеры фиксации ребенка при рентгенографии
Рентгенография - является важным методом исследования ребенка (например, органов дыхания в прямой и боковой проекциях).
При исследовании новорожденных и маленьких детей нередко требуется специальная фиксация ребенка. Можно производить снимок с помощью мобильного аппарата непосредственно в инкубаторе без отключения искусственного дыхания.
Другие методы (рентгеноскопия, контрастная эзофагография, бронхография, ангиография)относятся к категории специальных.
Исследование при неотложных состояниях:
- травматические повреждения костно-суставного аппарата - используется преимущественно метод рентгенографии различных отделов скелета для выявления признаков вывихов и нарушения целости костей и суставов;
- инородные тела пищевода и желудка – с помощью методов рентгеноскопии и обзорной рентгенографии (иногда с контрастным усилением) определяется локализация рентгенологически видимых и «невидимых» инородных тел;
- прободная язва желудка (12-перстной кишки) – используется метод рентгенографии области правого подреберья для определения свободного воздуха под куполами диафрагмы – чаще под правым куполом (обязательное правило – горизонтально направленный пучок рентгеновских лучей при вертикальном или горизонтальном положение пациента);
- острая кишечная непроходимость – определение в петлях тонкой или толстой кишки горизонтальных уровней жидкости с аркообразными скоплениями над ними газа (чаши Клойбера); вертикальное или горизонтальное (на боку) положение пациента, исследование горизонтально направленным пучком рентгеновских лучей;
- печеночная и почечная колика – обзорная рентгенография правого подреберья на предмет выявления «видимых» конкрементов в желчном пузыре или протоках; обзорная урография для выявления «видимых» конкрементов в почечных лоханках или мочеточниках и др.
Верификация
Важное значение приобретает верификация (подтверждение) результатов рентгенологического исследования с помощью биопсии.
Биопсия представляет собой метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с диагностической целью.
Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие онкологических заболеваний.
Существует несколько видов биопсии:
Эксцизионная биопсия – удаление целого органа или патологического образования в ходе хирургического вмешательства с целью гистологического исследования.
Инцизионная биопсия – удаление части патологического образования также во время операции, затем гистология.
Пункционная биопсия – изъятие столбика ткани путём прокола тонкой полой иглой, затем гистология.
Аспирационная биопсия –отсасывание содержимого органа или полости организма посредством обычного медицинского шприца. Наиболее быстрый, доступный метод биопсии для определения цитологического состава.
Эндоскопическая биопсия – забор материала с помощью оптического прибора – фиброэндоскопа (фиброгастродуоденоскоп, фибробронхоскоп и др).
Оглавление
Введение……………………………………………………………………стр.
Рентгенодиагностика……………………………………………………..
Основные методы исследования…………..………………….………..
Специальные методы исследования…………………………………….
Методы искусственного контрастирования…………………..……….
Рентгеноконтрастные вещества………………………………………...
Методы, регулирующие размеры получаемого изображения…….. ...
Методы пространственного исследования…………………………….
Методы регистрации движения………………………………………..
Интервенционная радиология………………………………………….
Рентгенологическое исследование различных органов и систем….
1. Исследование легких. . . . . . ………………………............................
2. Исследование сердца и сосудов. ……………………………………
3. Исследование средостения……………………………..…. ………..
4. Исследование диафрагмы……………………………………………
5. Исследование желудочно-кишечного тракта………………………
- исследование пищевода……………………………………..……
- исследование желудка ………………………………………..…
- исследование оперированного желудка………………………...
- исследование двенадцатиперстной кишки……………………..
- исследование поджелудочной железы………………………….
- исследование тонкой кишки . . . . . . . …………………………... - исследований толстой кишки . . . . . . …………………………...
6. Исследование печени и желчевыводящих путей . ……………….…
7. Исследования мочевыводящей системы …………………................
8. Исследование в гинекологии . . . . . ………………………………….
9. Исследование в акушерстве………………………………………......
10. Исследования, применяемые в нейрохирургии . ………………….
11. Исследование в эндокринологии……………………………..….......
12. Исследование костно-суставного аппарата……………………........
13. Исследование молочных желез……………………………..………..
14. Исследование ЛОР-органов…………………………………….........
15. Исследование в стоматологии………………………………………..
16. Исследование в педиатрии……………………………………….…..
17. Исследование при неотложных состояниях………………………..
- травматические повреждения костно-суставного аппарата…..
- инородные тела пищевода……………………………………….
- прободная язва желудка (12-перстной кишки)…………………
- острая кишечная непроходимость……………………………….
- печеночная колик и почечная колика……………………………
- желудочное и кишечное кровотечение и др…………………….
Верификация…………………………………………………….
Оглавление…………………………………………………………...
Приложение 1 Общие требования по освоению практических
навыков (умений)…………………………………..……………………
Приложение 2. Укладки………………………………………………
Литература:
1. Авдеев Г.А. Подготовка больных к рентгенологическим исследованиям (Практич. рук. для медицинских сестер) - Л., Медицина, 1972
2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика (руководство для врачей) - М., Медицина, 1989
3. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Медицинская рентгенотехника (руководство) - Л., Медицина, 1983
4. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Г.Н. Есиновская Атлас укладок при рентгенологических исследованиях - Л., Медицина,1987
5. Лагунова Н.Т. Методика и техника рентгенологического исследования. Практическое пособие для рентгенолаборантов - Л., Медицина, 1969
6. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. «Медицинская радиология и рентгенология» - М., Медицина, 2000
7. Маркварде М.М. с соавт. Технологии лучевой диагностики (Учебно-методическое пособие) Минск, 2003
8. Мильман Н.Я. Работа лаборантов и техников рентгенодиагностического кабинета – Л., Медицина, 1980
9. Михайлов А.Н. Рентгенологическая энциклопедия (справочник врача-рентгенолога и рентгенолаборанта) – Минск, «Беларуская навука», 2004 г.
10. Михайлов А.Н. Руководства по медицинской визуализации - Минск, “Вышэйшая школа”,1996
11. Осипкова Т.А. Рентгенолаборант в детском ЛПУ - Л., 1977
12. Соколов В.М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. Изд.3 - Л., Медицина, 1971
13. Соколов В.М. Выбор оптимальных физико-технических условий рентгенографии - М., Медицина, 1979
14. Справочник по рентгенологии и радиологии. Под ред. Г.А.Зедгенидзе -. М. Медицина, 1985
15. Технические средства рентгенодиагностики. Под ред. проф. И.А.Переслегина. М., Медицина. 1981
16. Торстен Б.Мёллер, Эмиль Райф Атлас рентгенологических укладок (перевод с английского языка) – М., Медицинская литература, 2005.
17. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. С-П. 2003
18. Фейгин М.И. Флюорография – Л., Медицина, 1984
19. Эквивалентные дозы в органах и тканях человека при рентгенологических исследованиях - М., Медицина, 1989
20. Яковец В.В. Руководство для рентгенолаборантов - С-П., Гиппократ, 1993
21. «Технические средства рентгенодиагностики». Под ред.И.А .Переслегина. М.Медицина.1981.
22. К.Л.Бонтрагер. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок. (Пер.с англ. Под ред. Л.Д.Линденбратена и др.). 5-е изд. М. Интелмедтехника. 2005.
Приложение 1
Общие требования по освоению практических навыков (умений)
В процессе практических занятий преследуются следующие цели: - закрепление слушателями полученных теоретических знаний;
- обучение практическим навыкам (умениям) при работе с рентгеновской аппаратурой;
- освоение выбора физико-технических условий в режиме просвечивания и рентгенографии;
- освоение различных технологий и укладок;
- освоение правилам общения с пациентами.
Освоение практических навыков (умений) производится в рентгеновских кабинетах медицинских учреждений, утвержденных приказами соответствующих органов здравоохранения. Общее руководство и контроль за освоением практических навыков (укладки, регулировка режимов, фотолабораторный процесс и др.) осуществляется преподавателем - врачом-рентгенологом, опытным рентгенолаборантом.
Во время занятий слушателям для формирования практических навыков необходимо самостоятельно производить в рентгеновских кабинетах стационаров и поликлиник определенный минимум предусмотренных программой рентгенодиагностических процедур по всем разделам будущей деятельности рентгенолаборанта. Весь объем проделанной работы (лекционный материал, практические навыки) слушатель должен ежедневно регистрировать в дневнике, где отмечаются: название лекции, количество часов работы, в каком кабинете, при проведении каких процедур присутствовал и в каких принимал личное участие (количество). Подробно описываются лишь первые увиденные или выполненные процедуры. В дневники заносятся таблицы физико-технических условий тех аппаратов, на которых слушатель выполнял процедуры.
Руководители занятий, проверяют записи в дневниках, оценивают работу слушателей по пятибальной системе с выставлением оценок и визируют личной подписью.
Преподаватель рентгенологии (куратор) периодически посещает кабинеты, где слушатели осваивают практические навыки, проверяет дневники и делает записи о результатах проверки с отражением отмеченных недостатков и дает рекомендации. По-окончании занятий преподаватель выставляет в дневнике общую оценку за практический курс.
За время занятий слушатели знакомятся с работой на рентгенодиагностических аппаратах оснащенных:
- флюоресцирующими экранами;
- электорнно-оптическими преобразователями;
- на линейных томографах;
- на линзовых флюорографах;
- ангиографах; - малодозовых цифровых аппаратах сканирующего типа «Пульмоскан» и другом оборудовании.
Слушатели приобретают навыки:
- определять правильность технических условий настройки рентгенодиагностических аппаратов в режимах просвечивания и снимков;
- осваивать методику проверки юстировки оптических центраторов тубусов;
- производить разметку и маркировку кассет для рентгенографии, разметку дек столов и вертикальных стоек для снимков;
- опытным путем определять коэффициент фотографического действия усиливающих экранов в кассетах, находящихся в эксплуатации, и в случае необходимости, производят их замену;
- правилам эксплуатации и хранения приемников рентгеновского излучения;
- составлять таблицы предельно допустимых выдержек для рентгеновских трубок, установленных на рентгеновских аппаратах;
- методики определения экспозиций, основанную на системе условных рентгеновских чисел;
- правильно маркировать и оформлять рентгенограммы; вести дневник работы фотолаборатории.
- освоения укладок при выполнении рентгеновских снимков, томограмм, флюорограмм и др;
- стандартной химико-фотографической обработки экспонированных рентгенографических пленок в соответствие с правилами, изложенными в книге «Выбор оптимальных физико-технических условий рентгенографии» (В.М.Соколов, Л.,1979);
- готовить растворы для проявления и фиксации пленки;
- составлять таблицы экспозиций в соответствии с данными, изложенными в книге «Атлас укладок при рентгенологических исследованиях» (А.Н.Кишковский с соавт. Л., 1987);
- работы на современных цифровых беспленочных рентгеновских аппаратах с использованием компьютерных технологий, в том числе низкодозных аппаратах сканирующего типа «Пульмоскан» и «Пульмоэкспресс».
Под руководством врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов производят рентгенографию, флюорографию, линейную и компьютерную томографию и др. Принимают участие в проведении специальных методов рентгенологического исследования.
Участвуют в организации работы рентгеновских кабинетов, осваивают ведение документации и составление отчетов о проделанной работе в рентгеновских кабинетах.
Примечание: при освоении укладок для снимков необходимо ориентировать слушателей на необходимость выработки навыков самостоятельной оценки правильности проекций и качества проработки деталей рентгенограмм с целью быстрого исправления недостатков.
Приложение 2
Укладки (по А.Н.Кишковскому с соавт.,1987).
Перечень диагностических манипуляций (методик, приемов, укладок и т.д.), подлежащих освоению лично каждым слушателем, для приобретения профессиональных практических навыков и умений:
Снимки черепа:
- прямая носолобная проекция;
- прямая лобная проекция;
- боковая проекция;
- носо-подбородочная проекция;
- передняя полуаксиальная проекция;
- контактный снимок костей свода;
- тангенциальный (касательный) снимок свода;
- височные кости по Шюллеру, Майеру, Стенверсу;
- прицельный боковой снимок турецкого седла;
- крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей;
- глазницы и глаза;
- придаточные пазухи носа;
- кости лицевого скелета;
- глазницы в носо-подбородочной проекции;
- глазницы в носолобной проекции;
- глазницы в боковой проекции;
- глазницы в косой проекции (зрительного канала по Резе);
Исследование глаза:
- с протезом Комберга-Балтина;
- переднего отдела глаза (по Фогту);
- орбитография;
- дакриоцистография;
Придаточные пазухи носа:
- в вертикальном положении больного;
- гайморография;
Специальные снимки костей лицевого скелета:
- кости носа;
- скуловая кость в тангенциальной проекции;
- нижняя челюсть в косой проекции;
- подбородочный отдел нижней челюсти;
- височно-нижнечелюстной сустав;
- височно-нижнечелюстной сустав - зонография;
Рентгенография зубов:
- зубы верхней челюсти;
- зубы нижней челюсти;
- сиалография;
Линейная томография черепа:
- основания черепа;
- задней черепной ямки и пирамид височных костей;
- турецкого седла;
- передней черепной ямки;
- томография и зонография лицевого скелета;
- ортопантомография;
- зонография пирамидок теменных костей;
Сосуды головного мозга (участие в процедуре):
- каротидная ангиография;
- вертебральная ангиография;
Позвоночник:
- шейный отдел в прямой задней проекции;
- шейный отдел в прямой проекции (через открытый рот);
- шейный отдел в прямой проекции – по программе аппарата «Зонарк-6»;
- шейный отдел в боковой проекции;
- шейный отдел в косой проекции;
- шейный отдел в условиях функциональной пробы;
- грудной отдел в прямой задней проекции (обзорный снимок);
- грудной отдел, верхние позвонки в прямой задней проекции;
- грудной отдел в боковой проекции (обзорный снимок);
- грудной отдел, верхние позвонки в боковой проекции;
- грудной отдел в косой проекции;
- пояснично-крестцовый отдел в прямой задней проекции;
- пояснично-крестцовый отдел в боковой проекции;
- пояснично-крестцовый отдел в косой проекции;
- пресакральные межпозвонковые отверстия (по Ковачу);
- пояснично-крестцовый отдел в условиях функциональной пробы;
- крестец в прямой задней проекции;
- копчик в прямой задней проекции;
- крестец и копчик в боковой проекции;
- крестцово-подвздошные суставы в косой задней проекции;
- миелография;
Линейная томография позвоночника – общие принципы:
- шейный верхний отдел в прямой проекции;
- шейный верхний отдел в боковой проекции;
- грудные верхние позвонки в боковой проекции;
- грудные средние и нижние позвонки в боковой проекции;
Верхняя конечность, плечевой пояс:
- лопатка в прямой задней проекции;
- лопатка в боковой проекции;
- ключицы в прямой передней проекции;
- ключицы в аксиальной проекции;
- грудино-ключичный сустав;
- акромиально-ключичный сустав;
- плечевой сустав в прямой задней проекции;
- плечевой сустав в аксиальной проекции;
- плечевой сустав в боковой проекции;
- плечевая кость в прямой задней проекции;
- плечевая кость в боковой проекции;
- локтевой сустав в прямой задней проекции;
- локтевой сустав в боковой проекции;
- локтевой сустав в аксиальной проекции;
- кости предплечья в прямой задней проекции;
- кости предплечья в боковой проекции;
- лучезапястный сустав в прямой ладонной проекции;
- лучезапястный сустав в боковой ульнарной проекции;
- лучезапястный сустав в косой ладонной проекции;
- запястье;
- кисть в прямой ладонной проекции;
- кисть в боковой проекции;
- кисть в косой ульнарной проекции;
- пальцы кисти;
Таз, нижняя конечность:
- кости таза в прямой задней проекции;
- крыло подвздошной кости в косой проекции;
- лобковый симфиз в прямой проекции;
- лобковый симфиз в аксиальной проекции;
- тазобедренный сустав в прямой задней проекции;
- тазобедренный сустав в боковой проекции;
- бедро в прямой задней проекции;
- бедро в боковой проекции;
- коленный сустав в прямой проекции;
- коленный сустав в боковой проекции;
- коленный сустав в косых проекциях;
- надколенник;
- большеберцово-малоберцовый сустав в боковой проекции;
- кости голени в прямой задней проекции;
- кости голени в боковой проекции;
- голеностопный сустав в прямой задней проекции;
- голеностопный сустав в боковой проекции;
- стопа в прямой проекции;
- стопа в боковой проекции;
- стопа в косых проекциях;
- пяточная кость;
- пальцы стопы;
Томография костей нижних конечностей – общие принципы:
- тазобедренный сустав в прямой задней проекции;
- коленный сустав в прямой проекции;
- коленный сустав в боковой проекции;
- голеностопный сустав в прямой задней проекции;
- голеностопный сустав в боковой проекции;
Контрастные исследования конечностей:
- артрография плечевого сустава;
- артрография лучезапястного сустава;
- артрография тазобедренного сустава;
- артрография коленного сустава;
- артериография конечностей;
- флебография конечностей;
- лимфография конечностей;
- фистулография конечностей;
Грудь:
- особенности укладок при маммографии;
Ребра:
- прямой задний снимок верхних и средних ребер;
- прямой задний снимок нижних ребер;
- прямой передний снимок ребер;
- боковой снимок ребер;
- передний косой снимок ребер;
- задний косой снимок ребер;
Грудина:
- передний косой снимок грудины;
- боковой снимок грудины;
Легкие:
- легкие в прямой передней проекции;
- легкие в прямой задней проекции;
- легкие в прямой проекции в положении больного на боку (латерография);
- легкие в боковой проекции;
- легкие в боковой проекции в положении больного на спине;
- снимки верхушек легких;
Томография легких – общие принципы:
- легкие в прямой проекции;
- легкие в боковой проекции;
Бронхография – общие принципы:
- в прямой проекции;
- в боковой проекции;
Сердце:
- прямая передняя проекция;
- правая передняя (первая) косая проекция;
- левая передняя (вторая) косая проекция;
- левая боковая проекция;
Живот – общие принципы:
- обзорный снимок брюшной полости в прямой проекции в положении стоя;
- обзорный снимок брюшной полости в прямой проекции в положении лежа;
- снимок брюшной полости в прямой проекции в положении больного на левом боку (латерография);
- обзорный снимок живота в боковой проекции;
- тактика исследования при перфоративной язве желудка;
- тактика исследования при острой кишечной непроходимости;
- тактика исследования при повреждениях живота;
Контрастные исследования печени и желчных путей:
- обзорный снимок;
- холецистография;
- внутривенная холеграфия;
- операционная холангиография;
- чресдренажная холангиография;
- ретроградная эндоскопическая холангиография;
- фистулография;
- чрескожная чреспеченочная холангиография;
Контрастные исследования мочевыводящих путей:
- обзорная урография;
- экскреторная урография;
- ретроградная пиелография;
- ретропневмоперитонеум;
- цистография;
- почечная артериография;
- томография забрюшинного пространства;
Контрастные исследования в гинекологии:
- обзорная гинекограмма;
- гистеросальпингография;
- пневмопельвиограмма;
- маточная флебография;
Приложение 3
Порядок проведения рентгенографии общего назначения
1. Прочтите и проанализируйте направление на исследование. Особое внимание обратите на вид укладки, который потребуется для данного исследования, и на возможные параметры экспозиции для него.
2. Выберите комбинацию пленка / экран, размер и количество кассет.
3. Сложите кассеты в переносный контейнер.
4. Подготовьте рентгеновский кабинет.
5. Проверьте соответствие ФИО пациента, указанного в направлении (Переспросите у пациента фамилию, имя и отчество).
6. Предложите пациенту раздеться соответственно исследованию.
7. Объясните пациенту, как вы будете выполнять исследование, что потребуется от него.
8. Поместите кассету в кассетодержатель или на деку стола.
9. Помогите пациенту разместиться необходимым образом.
10. Измерьте толщину снимаемого участка тела.
11. Используйте отсеивающий растр, если толщина объекта больше 10-12 см.
12. Определите необходимые значения КV и maS и установите их на пульте управления.
13. Аккуратно выполните укладку.
14. Поместите маркеры правой или левой анатомической стороны.
15. При необходимости зафиксируйте пациента.
16. Всем пациентам обеспечьте защиту гонадной системы.
17. При необходимости снабдите возможных помощников при исследовании защитными фартуками и перчатками.
18. Дайте пациенту команду о задержке дыхания (если это нужно).
19. Наблюдая за пациентом через окно, выполните экспозицию.
20. При последующих снимках повторите этапы с 8 по 18.
21. Не оставляйте пациента одного в кабинете, пока не освободите его от фиксирующих устройств и не вызовите вспомогательный персонал.
22. Объясните пациенту, что идете проявлять снимки и проверить их качество.
23. Промаркируйте каждую отснятую кассету.
24. Проявите снимки.
25. Запишите в журнале кабинета Ф.И.О., дату, время, количество снимков, номер кабинета, метод исследования, номер истории болезни пациента и эффективную эквивалентную дозу облучения.
26. Тщательно оцените снимки. Если снимки не нуждаются в повторении, отдайте их врачу рентгенологу для анализа.
Поместите снимки в конверт временного хранения или отдайте при необходимости в отделение.
27. Помогите пациенту сойти со стола и, ели нужно, сесть в кресло-каталку или лечь на каталку.
28. откройте дверь пациенту.
29. Вызовите следующего пациента и укажите ему, где он должен находиться.
30. Приведите в порядок кабинет, смените белье, протрите деку дезинфицирующим раствором.
31. Вымойте руки.