ных средств Борьба с интоксикацией
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
Основные направления лечебной программы при острой пневмонии:
- Лечебный режим.
- Лечебное питание.
- Этиотропное лечение.
Патогенетическое лечение: восстановление дренажной функции бронхов, улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты, иммуномодулирующая терапия, применение антиоксидант-ных средств.
- Борьба с интоксикацией.
- Симптоматическое лечение.
- Борьба с осложнениями острой пневмонии.
- Физиотерапия, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.
Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация больных.
Лечебный режим
Лечение больного с острой пневмонией обычно проводится в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат больные с крупозной пневмонией, с осложненными формами острой пневмонии, при тяжелом клиническом течении с выраженной интоксикацией, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Амбулаторно можно лечить лишь нетяжело протекающие пневмонии при правильном уходе за больным.
Показания к госпитализации больных с внебольничными пневмониями, основанные на риске высокой смертности и осложнениях:
возраст старше 65 лет;
наличие сопутствующих заболеваний — хронической обструкции бронхов, бронхоэктазов, пневмофиброза, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, хронических заболеваний печени различной этиологии, подозрения на аспирацию желудочного содержимого, нарушений в психическом статусе;
хронический алкоголизм;
тяжелое течение пневмонии (число дыханий в минуту больше 30; тяжелая дыхательная недостаточность; необходимость ИВЛ; рентгенологические данные о двустороннем поражении нескольких долей; АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., АД диастолическое ниже 60 мм. рт. ст.; температура тела выше 38.3; объем мочи менее 20 мл/ч, свидетельствующий о почечной недостаточности или о преходящей олигурии, как у больных с шоком);
признаки септицемии;
лабораторные данные - содержание креатинина в крови >1.2 мг/дл; гематокрит <30%, гемоглобин <90 г/л; наличие метаболического ацидоза; увеличение протромбинового и тромбопластинового времени.
Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначается полупостельный и затем палатный режим.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при острой пневмонии зависят от степени ее тяжести, наличия осложнений и составляют:
при легкой форме острой пневмонии 20-21 день;
при среднетяжелой форме 28-29 дней;
при тяжелой форме, а также при осложнениях (абсцесс, экссудативный плеврит, эмпиема плевры) - 65-70 дней.
Огромное значение при лечении острой пневмонии имеет правильный уход за больным: просторное помещение; вентиляция; свежий воздух в палате, что улучшает сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева; тщательный уход за полостью рта. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, уменьшает бронхоспастические явления, ускоряет рассасывание воспалительного очага.
Лечебное питание
В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному употреблять около 2.5-3 л жидкости: клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои (настой шиповника и др.). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.
В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы № 10 или N° 15. Курение и алкоголь запрещаются.
Этиотропное лечение
Основой лечения острой пневмонии является назначение антибактериальных средств. Этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям:
лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя;
лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с такими интервалами, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и легочной ткани;
лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3-4 дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. Наличие клинических и рентгенологических "остаточных" явлений пневмонии не является основанием для продолжения антибактериальной терапии.
при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют;
недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным препаратам;
при длительном применении антибиотиков в организме может развиться дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем дополнительного введения соответствующих витаминов; необходимо вовремя диагностировать кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут развиться при лечении антибиотиками;
Принципы рациональной антибиотикотерапии:
- Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 часов после госпитализации. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности;
- При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму;
- Исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 часов после госпитализации;
- Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования, "слепое" назначение антибиотиков при лихорадке неясного генеза обычно приводит к дальнейшим трудностям в постановке диагноза;
- При выборе антибактериальных препаратов следуют учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, а также аллергологический анамнез;
- Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов;
- Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии;
- Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса;
- Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях;
- Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции;
- При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии;
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Лечение не изменяется, если нет ухудшения.
Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, физикальные данные - более недели, рентгенологические признаки инфильтрации - 2-4 недели от начала болезни.
Антибактериальные препараты для лечения острой пневмонии
Пенициллины: 1 поколение - бензилпенициллин
2 поколение – оксациллин (антистафилококковый), диклоксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин
3 поколение – ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат - ингибиторзащищенный (аугментин), ампиокс (ампициллин и оксациллин), ампициллин/сульбактам - ингибиторзащищенный.
4 поколение – карбенициллин, тикарциллин/клавуланат (тиментин)
5 поколение – азлоциллин
6 поколение – амдиноциллин (коактин), темоциллин
Цефалоспорины парентеральные:
|
1 поколение |
2 поколение |
3 поколение |
4 поколение |
|
Цефазолин Цефалотин Цефрадин Цефалоридин Цефапирин Цефатон Цефадроксил |
Цефуроксим Цефамандол Цефоранид Цефоницид Цефменоксим |
Цефотаксим Цефоперазон Цефсулодин Цефтазидим Цефтриаксон Цефазидим |
Цефазафлур Цефпиром Цефметазол Цефотетан Цефокситин |
|
Активность против грамположительных бактерий |
Активность против грамотрицательных |
Активность против синегнойной палочки |
Активность против бактероидов и ругих анаэробов |
Цефалоспорины пероральные
|
1 поколение |
2 поколение |
3 поколение |
|
Цефалексин Цефрадин Цефадроксил |
Цефаклор Цефуроксим-аксетил |
Цефиксим Цефдинир Цефтибутен Цефпрозил |
|
Активны в отношении стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, клебсиеллы. Слабо действуют на гемофильную палочку. Разрушаются большинством β-лактамаз |
Активны в отношении гемофильной палочки, стафилококков, стрептококков. Более устойчивы к действию β-лактамаз |
Активны в отношении грамотрицательных бактерий и стрептококков, менее активны в отношении стафилококков. Устойчивы к β-лактамазам |
Карбапенемы: - имипенем+циластатин, меропенем
Монобактамы: - азтреонам
Аминогликозиды: 1 поколение – неомоцин, стрептомицин, канамицин
2 поколение – гентамицин
3 поколение - амикацин
Тетрациклины: природные – тетрациклин
полусинтетические – доксициклин.
Макролиды: эритромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин), мидекамицин, кларитромицин.
Линкозамины: линкомицин.
Анзамицины: рифампицин
Гликопептиды: ванкомицин
Оксазолидиноны: линезолид
Нитроимидазолы: метронидазол
Сульфаниламиды: - ко-тримоксазол
Хинололы и фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс).
Лечение внебольничных пневмоний
Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b–лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.
При госпитальных пневмониях
предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).
Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет.
Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии
|
Категория пациентов |
Наиболее вероятные возбудители |
Антибиотик |
|
Исходно здоровые или моложе 60 лет |
Пневмококк Хламидия Гемофильная палочка |
Макролиды Тетрациклины Респираторные фторхинолоны |
|
С сопутствующими заболеваниями или старше 65 лет |
Пневмококк Гемофильная палочка Анаэробы Грамотрицательная флора Легионелла |
Пенициллины с ингибиторами β-лактамаз Цефалоспорины II поколения Респираторные фторхинолоны |
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно)
Лечение тяжелой внебольничной пневмонии
|
Категория пациентов |
Наиболее вероятные возбудители |
Антибиотик |
|
Без сопутствующих заболеваний |
Пневмококк Легионелла Гемофильная палочка Микоплазма Стафилококк Хламидия |
Цефалоспорины 2 и 3 поколения (+/- макролид) (+/- рифампицин) Респираторные фторхинолоны |
|
С сопутствующими заболеваниями |
Пневмококк Гемофильная палочка Грамотрицательная флора Анаэробы Легионелла |
Те же |
Примеры выбора антибиотиков в соответствии с данными анамнеза
|
Анамнез |
Возбудитель |
Антибиотик |
|
Молодые, здоровые люди |
Пневмококк, гемофильная палочка Вирусно-бактериальные ассоциации Микоплазма Хламидия |
Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой Респираторные фторхинолоны Цефалоспорины 1, 2 поколения Макролиды |
|
Старики, отягощенные болезнями |
Стафилококк Грамотрицательная флора Пневмококк Туберкулез |
Цефалоспорины 2, 3 поколения Респираторные фторхинолоны Аминогликозиды Туберкулостатики |
|
Пациент, заболевший в стационаре |
Стафилококк Грамотрицательная флора Грибы |
Амоксицилин/клавуланат Цефалоспорины 2, 3 поколения Аминогликозиды Респираторные фторхинолоны |
|
Больной с иммунодефицитом |
Грамотрицательная флора Цитомегаловирус Пневмоциста Туберкулез |
Цефалоспорины 2, 3 поколения Аминогликозиды Ацикловир Триметоприм/сульфаметоксазол Туберкулостатики |
Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля
|
Группа больных |
Наиболее вероятные возбудители |
Препараты 1-го Основные средства |
ряда Альтернативные средства |
Препараты 2-го ряда (резерв) |
|
Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков |
S.pneumoniae S.aureus H.influenzae Enterobacteriaceae |
Цефуроксим+гентамицин; Амоксициллин/клавуланат + гентамицин |
Цефотаксим Цефтриаксон |
Цефепим Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3,4 |
|
Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков |
Enterobacteriaceae S.aureus S.pneumoniae Acinetobacter spp. |
Цефепим |
Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам |
Имипенем Меропенем Фторхинолоны |
|
Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa |
Те же + P.aeruginosa |
Цефтазидим Цефоперазон (+аминогликозид) |
Цефепим Ципрофлоксацин (+ аминогликозид) |
Имипенем Меропенем |
|
Риск аспирации или абсцедирование |
S.aureus K.pneumoniae Анаэробы |
Линкомицин± аминогликозид Амоксициллин/клавуланат |
Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарциллин/клавуланат |
Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем |
Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000–2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b–лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b–лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b–лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b–лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.
Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов – левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.
Таким образом, b–лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.
Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5–му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.
Комбинированное назначение антибактериальных препаратов
Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:
Пенициллины + Аминогликозиды, цефалоспорины
Пенициллины (пенициллиназоустойчивые) + Пенициллины (пенициллиназонеустойчивые)
Цефалоспорины (кроме цефалоридина) + Аминогликозиды
Макролиды + Тетрациклины
Левомицетин + Макролиды
Тетрациклин, макролиды, линкомицин + Сульфаниламиды
Тетрациклины, линкомицин, нистатин + Нитрофураны
Тетрациклины, нистатин + Оксихинолины
Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.
Комбинированное назначение антибиотиков производится при тяжелом и осложненном течении пневмонии (абсцедирование пневмонии, эмпиема плевры), когда монотерапия может оказаться неэффективной.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Восстановление дренажной функции бронхов
Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится "влажным". В клинической практике при лечении пневмоний наиболее часто применяются следующие препараты: бромгексин (бисолвон), амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеин (мукомист, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт).
Следует отметить, что в условиях стационара наибльее эффективным путем введения муколитиков (лазолвана, ацетилцистеина) является ингаляционный через компрессорный или ультразвуковой небулайзер. При нахождении же больного в отделении интесивной терапии данный метод введения является приоритетным.
Преимущества ингаляционного пути введения препарата:
- создание высокой концентрации в дыхательных путях;
- быстрота наступления эффекта;
- минимум побочных эффектов;
- только увеличение влажности вдыхаемого воздуха до 100 % уменьшает вязкость мокроты на 20 %;
- возможность одновременного введения эффективных комбинаций различных препаратов;
- при необходимости можно проводить ингаляции через контуры подачи кислорода и аппаратуру ИВЛ.
Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры
Нередко у больных острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задерживает рассасывание воспалительного очага.
Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры. Наиболее часто используется эуфиллин внутривенно капельно, иногда внутрь. В последние годы широко используются препараты теофиллина продленного действия.
Для купирования приступа удушья могут использоваться также селективные стимуляторы β2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (беротек, вентолин, сальбутамол и др.).
Иммуномодулируюшая терапия
Большую роль в развитии острой пневмонии играет функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушение иммунологической реактивности является одной из ведущих причин затяжного течения острой пневмонии.
Антибактериальные средства, применяемые при пневмонии, также оказывают влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические защитные механизмы
Широко применяются препараты иммуномодулирующего действия, полученные из тимуса.
Т-активин, тималин, тимоптин.
Анабол.
Натрия нуклеинат
Левамизол (декарис)
Перед назначением иммунокорректоров необходимо определить иммунный статус больного и дифференцированно назначить иммуномодуляторы с учетом иммунологических нарушений.
Антиоксидантная терапия
Активация процессов перекисного окисления с образованием избытка свободных радикалов имеет важное патогенетическое значение в развитии острой пневмонии, так как приводит к повреждению мембран бронхопульмональной системы. Коррекция мембранных нарушений производится с помощью экзогенного антиоксиданта — витамина Е.
С этой же целью в комплексную терапию острой пневмонии целесообразно включать эссенциале.
В последние годы в качестве антиоксидантной терапии применяется эмоксипин.
Борьба с интоксикацией
В качестве дезинтоксикационных мероприятий при острой пневмонии, особенно тяжело протекающей и с выраженной интоксикацией, используется внутривенное капельное вливание полиглюкина, регидрона, реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилазой, пиридоксальфосфатом, липоевой кислотой), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации. При выраженных явлениях вторичной гипоксемической и токсической энцефалопатии рекомендуется внутривенное вливание раствора пирацетама.
С целью дезинтоксикации больному рекомендуется питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых соков, минеральных вод. При интоксикационном синдроме, резистентном к дезинтоксикационной терапии, применяют плазмаферез, гемосорбцию, обладающие также иммуно-модулирующим действием.
Симптоматическое лечение
Противокашлевые средства
Противокашлевые средства назначаются больным острой пневмонией в первые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Противокашлевые средства делят на наркотические и ненаркотические.
Наркотические противокашлевые средства (вызывают пристрастие и могут угнетать дыхательный центр):
Кодеин, кодтерпин
Ненаркотические противокашлевые средства (не вызывают пристрастия и не угнетают дыхательного центра, в связи с чем этим препаратам отдается предпочтение по сравнению с наркотическими противокашлевыми средствами):
Битиодин, либексин, тусупрекс.
Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты
Противовоспалительные средства назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшения микроциркуляции. Эти же средства вызывают жаропонижающий эффект. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39-40 °С). Назначают ацетилсалициловую кислоту, парацетамол.
При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндол-ретард, вольтарен и другие нестероидные противовоспалительные средства. Однако следует учесть, что многие противовоспалительные средства оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз.
Сердечно-сосудистые средства
Камфорное масло традиционно применяется при острой пневмонии. Камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сократительную функцию миокарда. Выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, камфора вызывает отхаркивающий эффект, обладает также бактерицидным действием.
Сульфокамфокаин — соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина. Обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом.
Кордиамин — раствор диэтиламида никотиновой кислоты, стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры.
Указанные сердечно-сосудистые средства способствуют нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения.
Лечение инфекционно-токсического шока
При организации лечебных мероприятий в случае инфекционно-токсического шока следует помнить о трех его стадиях.
I стадия начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея, головная боль, беспокойство и одышка. АД нормальное или чуть снижено, возможно даже небольшое повышение (стадия "теплой гипертензии").
II стадия характеризуется бледностью кожных покровов с акроцианозом, одышкой, тахикардией, олигурией, артериальной гипотензией (стадия "теплой гипотензии").
III стадия отличается тем, что больные находятся в сопоре или коме, резко выражена олигурия, кожа бледна, холодная, АД резко снижено, может не определяться (стадия "холодной гипотензии").
При инфекционно-токсическом шоке проводятся следующие лечебные мероприятия.
Восстановление объема циркулирующей крови (внутрисосудистого объема)
Производится катетеризация подключичной вены, измеряется центральное венозное давление (ЦВД) и назначается внутривенное струйное вливание реополиглюкина, полиглюкина, альбумина.
Таким образом, восстановление объема циркулирующей крови целесообразно начинать с введения реополиглюкина, сочетая его с полиглюкином, применять препараты альбумина, подключая далее кристаллоидные растворы.
Нормализация сосудистого тонуса и артериального давления
При восполнении объема циркулирующей крови АД может повыситься вплоть до полной нормализации.
В случае выраженности артериальной гипотензии, рефрактерности к проводимым мероприятиям необходимо вводить внутривенно капельно допмин. Наряду с повышением АД препарат расширяет сосуды почек, улучшает кровообращение в них, усиливает сократительную способность миокарда.
Кроме того, при глубокой артериальной гипотензии рекомендуется внутривенное введение преднизолона.
Повышение сократительной способности миокарда
Повышение сократительной способности миокарда при инфекционно-токсическом шоке имеет важное значение. С этой целью рекомендуется внутривенное капельное введение допмина, а также внутривенное медленное введение строфантина.
Оксигенотерапия
Оксигенотерапия проводится путем ингаляций увлажненного кислорода через носовые катетеры.
Применение ингибиторов протеолитических ферментов
При лечении инфекционно-токсического шока рекомендуется внутривенное капельное введение трасилола или контрикала.
Коррекция метаболического ацидоза
Коррекция метаболического ацидоза проводится под контролем рН крови, дефицита буферных оснований. Вводится внутривенно капельно раствор натрия бикарбоната.
Лечение "шокового легкого"
При появлении картины "шокового легкого" следует произвести интубацию и начать искусственную вентиляцию легких с положительным давлением на выдохе.
Лечение острой дыхательной недостаточности
Острая дыхательная недостаточность (ОДЫ) — тяжелейшее осложнение острой пневмонии.
Подавление инфекции и восстановление трахеобронхиальной проходимости
При развитии ОДН у больного острой пневмонией следует продолжать интенсивную антибактериальную терапию, так как подавление инфекционно-воспалительного процесса в легких, естественно, улучшит перфузию и газообмен в легких.
Необходимо продолжать внутривенное введение активных бронходилататоров. Наиболее часто применяется эуфиллин капельно.
С целью дренирования бронхов целесообразно внутривенное введение раствора натрия йодида (активного отхаркивающего средства), амброксола внутривенно (препарат стимулирует продукцию сурфактанта, разжижает мокроту, облегчает ее отхождение).
При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий проводится лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева, что позволяет ликвидировать закупорку бронхов гнойным или слизисто-гнойным секретом.
Адекватная кислородная терапия
Стимуляция дыхания
Наиболее оправдано применение препаратов, стимулирующих дыхательный центр при его угнетении, что наблюдается, как правило, при наиболее тяжелых степенях ОДН, в коматозном состоянии, когда урежение ритма дыхания может указывать на приближающийся летальный исход.
Наиболее известным у нас стимулятором дыхания является кордиамин, который вводится внутривенно при угрозе остановки дыхания.
Перевод на искусственную вентиляцию легких
Лечение отека легких
Отек легких возникает в результате пропотевания жидкой части крови из капилляров малого круга и накопления ее сначала в легочном интерстиции, а в дальнейшем в альвеолах. При развитии альвеолярного отека происходит спадение, коллабирование альвеол. В норме альвеолы изнутри покрыты сурфактантом, который уменьшает поверхностное натяжение альвеол, стабилизирует их структуру. При развитии отека сурфактант вымывается из альвеол, что и приводит к их спадению. Кроме того, переход сурфактанта в выпотевающую жидкость делает устойчивыми пузырьки пены, блокирующие переход газов через альвеолярную мембрану, гипоксемия усугубляется.
Отек легких у больного острой пневмонией может быть обусловлен самой пневмонией, воспалительным процессом в легочной ткани, при котором выделяется ряд вазоактивных веществ, которые резко повышают сосудистую проницаемость (гипертоксикоз с отеком легких). В этих условиях через повышенно проницаемую стенку капилляров легких происходит интенсивное пропотевание жидкости в альвеолы. Особенно это характерно для пневмонии, возникающей при тяжелом гриппе.
Отек легких может быть обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью в связи с развитием диффузного миокардита у больного острой пневмонией.
Фаза интерстициального отека легких характеризуется нарастанием одышки, цианоза, ощущается сжатие в грудной клетке, возникает чувство нехватки воздуха, беспокойство.
При переходе отека легких в альвеолярную фазу появляются ортопноэ, выраженный цианоз, больной покрыт холодным потом. Больного беспокоит сильный кашель с отделением большого количества пенистой розовой мокроты, АД падает, пульс нитевидный, в легких прослушивается много влажных хрипов. Тоны сердца глухие, нередко прослушивается ритм галопа.
Основные лечебные мероприятия при отеке легких:
уменьшение венозного возврата крови к сердцу: полусидячее положение больного со спущенными ногами; Наложение жгутов, сдавливающих вены конечностей; при отсутствии артериальной гипотензии — внутривенное капельное введение нитроглицерина под контролем АД; внутривенное введение быстродействующих мочегонных — фуросемида (лазикса);
уменьшение пенообразования в дыхательных путях. С этой целью используется ингаляция кислорода, пропущенного через 70% спирт;
снижение давления в малом круге кровообращения. Это достигается введением в вену раствора эуфиллина под контролем АД;
уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости: внутривенно вводится преднизолон;
• ИВЛ с повышенным сопротивлением на выходе производится тогда,
когда вышеназванные мероприятия не дают эффекта, т.е. при наиболее тяжелом течении отека легких. Во время ИВЛ производится также удаление пены из дыхательных путей с помощью электроотсоса.
Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика
Физиотерапия стимулирует механизмы выздоровления при острой пневмонии. При выраженной интоксикации и лихорадке физиолечение не проводится, разрешаются лишь горчичники, банки, спиртово-масляные компрессы.
Ингаляционная терапия
Ингаляционная терапия может применяться для улучшения дренажной функции бронхов, вентиляционной функции легких, а также с противовоспалительной целью. Следует назначать ингаляции с учетом индивидуальной переносимости и не в самом остром периоде. Однако ингаляции бронходилататоров могут применяться в случае бронхоспастических реакций независимо от периода заболевания.
С противовоспалительной и антибактериальной целью можно рекомендовать биопарокс. Это дозированный аэрозольный препарат, обладающий широким спектром действия (эффективен при грамположительной и грамотрицательной кокковой флоре, грамположительных палочках, мико-плазме). Биопарокс снижает гиперсекрецию и уменьшает продуктивный кашель при бронхитах, уменьшает ирритативный кашель при ларингитах и трахеитах.
Электрофорез
С противовоспалительной целью и для ускорения рассасывания воспалительного очага применяется электрофорез кальция хлорида, калия йодида, лидазы, гепарина на область локализации пневмонического очага.
В случае бронхоспастического синдрома назначают электрофорез эуфиллина, платифиллина, магния сульфата на грудную клетку, при кашле и болях в груди — электрофорез новокаина, дикаина.
Электрическое поле УВЧ
Электрическое поле УВЧ ускоряет рассасывание воспалительного очага, уменьшает экссудацию, усиливает капиллярное кровообращение, оказывает бактериостатическое действие, уменьшает интоксикацию.
Индуктотермия
Индуктотермия — воздействие на организм магнитным полем высокой частоты (коротковолновая диатермия). Процедура усиливает крово- и лимфообращение, повышает обмен веществ, расслабляет гладкие и поперечно-полосатые мышцы, оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и антисептическое действие.
Аппликации, иглорефлексотерапия
В фазе разрешения пневмонии больному рекомендуются парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации, а также различные методики иглорефлексотерапии: иглоукалывание, электроакупунктура, лазеропунктура. Под влиянием иглорефлексотерапии нормализуются вегетативно-соматические нарушения, повышаются компенсаторно-приспособительные возможности организма, что способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного очага, устранению бронхоспастических проявлений, нормализации функции мукоцилиарного аппарата.
Лечебная физическая культура
При занятиях ЛФК улучшается подвижность грудной клетки, увеличивается ЖЕЛ, улучшаются работа системы кровообращения и снабжение тканей кислородом, повышаются защитные возможности организма, улучшаются вентиляция и дренажная функция бронхов. Все это в конечном счете ускоряет рассасывание воспалительного очага в легких.
ЛФК назначают на 2-3-й день снижения температуры тела, при удовлетворительном состоянии больного.
В остром периоде пневмонии проводится лечение положением.
В остром периоде заболевания необходимо менять положение в течение дня.
Дыхательные упражнения лучше выполнять в положении сидя или стоя.
Во все упражнения лечебной гимнастики обязательно включается комплекс дыхательных упражнений с учетом следующих правил: вдох соответствует выпрямлению корпуса, разведению или поднятию рук, выдох — сгибанию корпуса, сведению или опусканию рук.
Массаж грудной клетки
Массаж грудной клетки значительно улучшает микроциркуляцию в легких, дренажную функцию бронхов, способствует рассасыванию воспалительной инфильтрации в легких. Массаж используется на всех этапах заболевания с учетом температуры тела, интоксикации, состояния сердечно-сосудистой системы.
Санаторно-курортное лечение и реабилитация
При нетяжелой мелкоочаговой пневмонии реабилитация больных ограничивается лечением в стационаре и наблюдением в поликлинике. В реабилитационный центр (отделение) направляются больные, у которых в остром периоде было установлено распространенное поражение (долевое, полисегментарное, двустороннее) с выраженной интоксикацией, гипоксемией, а также лица с вялым течением пневмонии и с осложнением.
Основная задача реабилитации больных — устранение морфологических нарушений, восстановление функции органов дыхания и кровообращения.
Основой реабилитационных мероприятий являются немедикаментозные методы воздействия.
Больные, перенесшие пневмонию, направляются в местные санатории, а также на климатические курорты с сухим и теплым климатом.
Лечение затяжной пневмонии
Затяжная пневмония — это пневмония, при которой разрешение остро начавшегося воспалительного процесса в легком происходит не в обычные сроки, а совершается медленно, в течение 4 недель и более, но, как правило, заканчивается выздоровлением. Острая пневмония приблизительно в 30% случаев принимает затяжное течение.
Приступая к лечению больного острой пневмонией, надо помнить, что развитию затяжной пневмонии способствуют следующие факторы:
- несвоевременное и неправильное лечение острой пневмонии;
- преждевременное окончание лечения и выписка больного острой пневмонией;
- недостаточный объем реабилитационных мероприятий;
- курение и злоупотребление алкоголем;
- выраженный хронический обструктивный бронхит;
- нарушение носового дыхания и частые рецидивы носоглоточной инфекции;
- сопутствующие заболевания, ослабляющие реактивность организма (сахарный диабет и др.);
- суперинфицирование;
- пожилой возраст больного.
Некоторые особенности терапии при затяжной пневмонии:
- необходимо своевременно выявить приведенные выше факторы, способствующие развитию затяжного течения пневмонии, и устранить их (это прежде всего тщательная санация полости рта, носоглотки, устранение других очагов инфекции, прекращение курения, приема алкоголя);
- необходимо тщательно проанализировать методику и результаты предыдущей антибактериальной терапии и решить вопрос о необходимости ее продолжения в случае сохранения выраженной инфильтрации легочной ткани и симптомов интоксикации, но при этом антибактериальная терапия назначается с учетом результатов обязательного бактериологического исследования мокроты;
- обратить особое внимание на восстановление дренажной функции бронхов и организовать рациональное применение отхаркивающих средств, позиционного дренажа, бронходилататоров, массажа грудной клетки; в ряде случаев может возникнуть необходимость выполнения фибробронхоскопии и фибробронхоскопической санации при наличии симптомов стойкого хронического гнойного бронхита;
- широко использовать физиотерапевтическое лечение, ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж, иглорефлексотерапию;
- следует тщательно исследовать систему иммунитета, оценить факторы неспецифической защиты и с учетом полученных результатов произвести иммунокоррекцию.
2. Реферат- Расчет времени откачки распределенных вакуумных систем
3. тема среднего уха вентилируется при периодическом открытии слуховой трубы соединяющей барабанную полость
4. 505 В Халбуп Хани Уфа 2013 Сведения о больном- Ф
5. 2013г РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА по дисциплине Административное право Республики Каз
6. РЕФЕРАТ Девиантное поведение как социальное явление его природа и виды Работу выполнила- студент
7. тематическое получение прибыли от пользования имуществом и-или нематериальными активами продажи товаров в
8. Контрольная работа- Стратегии управления хозяйственными рисками
9. .Введение
10. Who knows how to work knows how to rest
11. N 583 О ВВЕДЕНИИ НОВЫХ СИСТЕМ ОПЛАТЫ ТРУДА РАБОТНИКОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ФЕДЕРАЛЬНЫХ Г
12. УРАЛЬСКИЙ ФИНАНСОВОЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ Юридический факультет
13. Тынянов Юрий
14. Введение..
15. Государственная поддержка малого предпринимательства в РФ
16. тема ГУЛАГа В 30е произошло окончательное становление органов массовых репрессий
17. разрезание на горизонтальные полосы в прямом ходе наименее загружены- 1
18. Высокоточное вооружение
19. экономическая и политическая обстановка в России привела к крайней неустойчивости финансового рынка что п
20. Применение пломб в таможенном деле