Лекция 7. Дофамин и Серотонин. Вопросы 1-25.

1.  Опишите синтез дофамина (DA) и серотонина  (5-НТ).

Синтез дофамина (DA):

Уже знакомая последовательность реакций:

1.  Тирозин превращается в L-дофа; фермент тирозин-гидроксилаза.
2.  L-дофа дает дофамин (декарбоксилирование  )
3.  Дофамин превращается в NЕ и т.д.

Синтез серотонина (5-НТ) идет в 2 стадии:

1. Из пищевой аминокислоты триптофана

образуется 5-гидрокситриптофан;

фермент триптофан-гидроксилаза.

2. Из 5-гидрокситриптофана образуется

5-гидрокситриптамин (5-НТ; серотонин);

фермент декарбоксилаза ароматических аминокислот.

1.  Сравните свойства различных рецепторов дофамина и серотонина.

Рецепторы к DA:

выделяют 5 типов (D1, …, D5)

все метаботропные, действуют

через аденилатциклазу (АЦ): активируют ее либо тормозят.

Встречаемость D1  и, особенно, D2-рецепторов существенно выше, чем остальных:

D2  > D1 >>> D3, D4, D5

D1-рецептор:

второй по встречаемости;

активирует АЦ;

на постсинаптической мембране.

D2-рецептор: наиболее распространённый;

тормозит АЦ;

как пост-, так и пресинаптический (в т.ч. аутоторможение секреции).

Рецепторы 5-НТ:

7 типов с подтипами (5-НТ1 … 5-НТ7);

постсинаптические, кроме

5-НТ1В и 5-НТ1D (пресинаптические);

5-НТ1: тормозят аденилатциклазу и экзоцитоз медиаторов (ослабляя выброс Glu, вызывают торможение; ослабляя выброс ГАМК, – возбуждение).

5-НТ2: активируют фосфолипазу  С (фермент, который через синтез ВтП вызывает закрывание К+-каналов);

5-НТ3: ионотропные, имеют Na+-канал (много в гиппокампе);

5-НТ4 – 5-НТ7: активируют аденилатциклазу, распространены существенно меньше (в основном в базальных ганглиях и коре больших п/ш)

1.  Какова функция пресинаптических рецепторов к дофамину и серотонину?

D2-рецептор и 5-НТ1В и 5-НТ1D – пресенаптические

тормозят аденилатциклазу (АЦ) и экзоцитоз медиаторов (например, серотонин - ослабляя выброс Glu, вызывают торможение; ослабляя выброс ГАМК, – возбуждение)  и в т.ч. аутоторможение секреции (самого дофамина или серотонина соответственно

Аденилатциклаза (АЦ, англ. AC, adenylate cyclase, adenylyl cyclase КФ 4.6.1.1) — катализирует превращение АТФ в 3',5'-cAMP (циклическую форму AMP) с образованием пирофосфата]

В процессе передачи сигнала аденилатциклаза может быть активирована связанными с плазматической мембраной рецепторами, связанными с G-белками (GPCR), которые передают гормональные и иные стимулы в клетку. Активация аденилатциклазы приводит к образованию сАМР, действующего как вторичный посредник. сАМР взаимодействует с протеинкиназой А, ионными каналами, связанными с циклическими нуклеотидами, и регулирует их функции.

1.  Сравните процессы инактивации DA, норадренаоина и 5-НТ. Какова разница между МАО-А и МАО-Б?

Норадреналин, дофамин, серотонин в связи с особенностями химического строения относят к моноаминам – производным аминокислот (пищевых), потерявших СО2 (декарбоксилирование). Это обуславливает сходство ряда их свойств и, прежде всего, наличие общих путей синтеза и инактивации.

Инактивация: Обратный захват осуществляется особыми белками-насосами. Попав в пресинаптическое окончание,  может повторно «загружаться» в везикулы, но может и разлагаться с помощью фермента моноаминоксидазы (МАО). Инактивация происходит внутри митохондрий, на внутренней мембране которых располагается МАО.

МАО –  фермент моноаминоксидаза; расщепляет самые разные  моноамины, в т.ч. медиаторы и гормоны.

В случае МАО выделяют 2 подтипа фермента:
МАО-А – разрушает NE и 5-НТ;
МАО-Б – разрушает дофамин.

Блокаторы МАО, усиливающие работу сразу трех медиаторов-моноаминов (серотонина, норадреналина и дофамина), образуют отдельное семейство психотропных препаратов — антидепрессантов.

Ранее использовали неспецифические блокаторы МАО (ниаламид); теперь – более мягко действующие блокаторы МАО-А (пиразидол). Блокаторы МАО-Б (депренил) применяют при паркинсонизме.

На фоне блокаторов МАО может возникать «сырный синдром»: тирамин, которого много в сыре, бобовых, копче-ностях, не разрушается и оказывает NE-подоб-ное действие (нервное возб-е, гипертония).

1.  Охарактеризуйте вклад DA в работу различных центров гипоталамуса.

Действие DA на центры одних биологических потребностей имеет тормозную направленность (голод, страх и тревожность, родительская мотивация), на центры других – активирующую (половое поведение, в некоторых случаях – агрессия).

DA – медиатор импринтинга «любви» и агрессии против чужаков у моногамных полевок.

Дофамин гипоталамуса ока-зывает тормозящее действие на секрецию гипофизом пролактина. Пролактин – гор-мон, активирующий лактацию, а также родительское поведе-ние (как у ♀, так и у ♂); тормозит половую мотивацию, овуляцию.

D2-агонисты (бромокриптин) используются для прекращения лактации при воспалении молочных желез.

Гипоталамус: главный центр эндокринной и вегетативной регуляции, а также биологических потребностей и связанных с ними эмоций (голод и жажда, страх, агрессия, половая и родит. мотивации).

1.  Какие функции выполняют две части черной субстанции?

Дофамин в черной субстанции:

медиальная «компактная» часть – черные  

DA-аксоны идут в базальные ганглии (полосатое тело = скорлупа, хвостатое ядро), определяя общий уровень двигательной активности, положительные эмоции,  связанные с движениями (танцы, физические упражнения).

латеральная «ретикулярная» часть состоит из ГАМК-нейронов, контролирующих движения глаз – голубые

Черная субстанция: положительные эмоции, связанные с движениями.

Анатомические исследования показали, что на самом деле, она состоит из двух частей с очень различными связями и функциями: pars compacta и pars reticulata. Pars compacta служит в основном в качестве приёмника — в цепи базальных ганглиев, поставляя дофамин полосатому телу. Pars reticulata, с другой стороны, служит в основном в качестве трансмиттера, передавая сигналы от базальных ганглиев к другим многочисленным структурам мозга.

1.  Опишите основные симптомы паркинсонизма.

Симптомы: тремор (дрожание рук, головы), акинезия (затруднения в запуске движений), ригидность (непроизвольное напряжение мышц).

Постепенная гибель DA-нейронов черной субстанции – паркинсонизм (болезнь Паркинсона), одна из самых распространенных нейродегенераций (после 60 лет – 3-5 человек на 1000).

В основе лечения: повышение активности DA-нейронов; наиболее адекватно и эффективно использование L-дофа (левадопа).

1.  Каковы наиболее вероятные причины развития паркинсонизма?

Причины: возрастные изменения, травмы, отравления, загрязнение окружающей среды, ишемии. Доказана также важная роль генетических факторов: мутации генов синуклеина и паркина приводят к заполнению клеток «плохими» белками и их дегенерации  (в случае болезни Альцгеймера – также заполнение клетки и межклеточночной среды «плохими» пептидами и белками).

Постепенная гибель DA-нейронов черной субстанции – паркинсонизм (болезнь Паркинсона), одна из самых распространенных нейродегенераций (после 60 лет – 3-5 человек на 1000).

В основе лечения: повышение активности DA-нейронов; наиболее адекватно и эффективно использование L-дофа (левадопа).

1.  С какой целью используются при паркинсонизме L-дофа и депренил?

В основе лечения: повышение активности DA-нейронов; наиболее адекватно и эффективно использование L-дофа (левадопа).

Блокаторы МАО-Б (депренил) применяют при паркинсонизме.

МАО-Б – разрушает дофамин.

К сожалению, L-дофа и другие препараты не останавливают дегенерацию нейронов; она нарастает в течение 10-20 лет (прогрессирующая инвалидизация). Приходится также наращивать дозу L-дофа, что возможно лишь до определенного предела из-за развития эндокринных и психических нарушений.

1.  Какие типы положительных эмоций связаны с выделением дофамина?

Черная субстанция: положи-тельные эмоции, связанные с движениями.

Дофамин в ядрах вентральной покрышки:

аксоны идут в кору больших полушарий, регулируя скорость обработки сенсорной информации, скорость мышления, положи-тельные эмоции, связанные с получением новых знаний, творчеством.

1.  Каковы симптомы и вероятные причины шизофрении?

При чрезмерно активных влияниях покрышки (генетически заданный избыток DA-рецепторов в коре и др.): расстройства восприятия  и мышления, галлюцинации (слуховые, обонятельные), шизофрения (1% населения).

Агонисты дофамина и L-дофа способны усилить (вызвать) симптомы шизофрении.

Антагонисты дофамина (нейролептики): препараты для ослабления симптомов шизофрении и маний.

Аминазин – вещество, с которого началась современная психофармакология; антагонист рецепторов к NE и DA; легко вызывает симптомы акинезии и эмоциональную тупость, вырабатывается привыкание и зависимость.

Галоперидол – D2-антагонист; легче контролировать и прогнозировать эффекты; в настоящее время продолжается поиск мягко действующих нейролептиков.

Таким образом, воздействуя на систему дофамина, мы оказываемся «между двух огней»: нейролептики, ослабляя симптомы шизофрении и маний, приводят к паркинсоно-подобным измененим работы мозга;

агонисты дофамина и L-дофа, подавляя проявления паркинсонизма, способны вызвать бред и галлюцинации.

Кроме того, во всех случаях формируется привыкание и зависимость.

Тем не менее, альтернативы нейролептикам пока нет.

Мании и шизофрения – очень распространенные и самые тяжелые психические заболевания. Если страдающий шизофренией нередко осознает, что болен, сотрудничает с врачом [ «Игры разума» ], то при мании пациент обычно считает, что с ним всё в порядке, и это окружающий мир следует «подправить»… [ Мания – патологически высокая значимость какой-либо биологич. потребности: агрессия, секс («маньяки»), страх, жажда власти, «груминг» и др.). ]

Как уже говорилось ранее, термин "шизофрения" ввёл Эрвин Блёйлер. Он считал, что главным для описания шизофрении является не исход, а "основное расстройство". Также он выделил комплекс характерных признаков шизофрении, четыре"А", тетрада Блёйлера:

1. Ассотиативный дефект - отсутствие связанного целенаправленного логического мышления(в настоящее время называется "алогия").

2. Симптом аутизма("autos" - греч.- собственный - дистанцирование от внешней реальности,погружение в свой внутренний мир.

3. Амбивалентность - наличие в психике пациента разнонаправленных аффектов люблю/ненавижу в одно и то же время.

4.Аффективная неадекватность - в стандартной ситуации дает неадекватный аффект - смеётся при сообщении о смерти родственников.

Симптомы шизофрении

Французская психиатрическая школа предложила шкалы дефицитарных и продуктивных  симптомов, расположив их по степени нарастания. Немецкий психиатр Курт Шнайдер описал симптомы I ранга  и II ранга при шизофрении. "Визитная карточка" шизофрении - симптомы I ранга, и сейчас они до сих пор "в ходу":

1. Звучащие мысли - мысли приобретают звучность, по сути это псевдогаллюцинации.

2. "Голоса", которые спорят между собой.

3. Комментирующие галлюцинации.

4. Соматическая пассивность (больной чувствует, что его двигательными актами управляют).

5. "Вынимание" и "внедрение" мыслей , шперрунг - ("закупорка" мыслей), обрыв мыслей.

6. Транслирование мыслей (мысленное радиовещание - как будто в голове включен радиоприёмник).

7. Ощущение "сделанности" мыслей, их чужеродности - "мысли не свои, их вложили в голову". То же - с чувствами - пациет описывает, что это не он чувствует голод, а его заставляют чувствовать голод.

8. Бред восприятия - человек трактует  события в своем символическом ключе.

При шизофрении разрушаются границы между "я" и "не я". Внутренние события человек считает внешними, и наоборот. Границы "разрыхлены". Из 8 вышеуказанных признаков 6 говорят об этом.

Этиопатогенез (происхождение,"истоки") шизофрении

существует 4 "блока" теорий:

1. Генетические факторы. Стабильно болеет 1% населения;если болеет один из родителей,риск того,что заболеет и ребёнок - 11,8%.Если оба родителя - 25-40% и выше.У однояйцевых близнецов частота проявления у обоих одновременно - 85%.

2. Биохимические теории: нарушения обмена дофамина,серотонина,ацетилхолина,глютамата.

3. Стрессовая теория.

4. Психосоциальная гипотеза.

1.  Для чего служат нейролептики? Охарактеризуйте и сравните аминазин и галоперидол.

Антагонисты дофамина (нейролептики): препараты для ослабления симптомов шизофрении и маний.

Аминазин – вещество, с которого началась современная психофармакология; антагонист рецепторов к NE и DA; легко вызывает симптомы акинезии и эмоциональную тупость, вырабатывается привыкание и зависимость.

Галоперидол – D2-антагонист; легче контролировать и прогнозировать эффекты; в настоящее время продолжается поиск мягко действующих нейролептиков.

1.  Какие нежелательные побочные эффекты могут вызвать высокие дозы L-дофа и нейролептиков?

Воздействуя на систему дофамина, мы оказываемся «между двух огней»:

нейролептики, ослабляя симптомы шизофрении и маний, приводят к паркинсоно-подобным измененим работы мозга;

агонисты дофамина и L-дофа, подавляя проявления паркинсонизма, способны вызвать бред и галлюцинации.

Кроме того, во всех случаях формируется привыкание и зависимость.

Тем не менее, альтернативы нейролептикам пока нет.

1.  По какой причине амфетамины применялись как спортивные допинги, а также применяются как лекарственные препараты?

Особая группа препаратов, влияющая на работу

DA-синапсов: амфетамин и его производные.

Эти вещества относятся к группе психомоторных

стимуляторов и действуют преимущественно на

пресинаптическом уровне.

В результате появляется бодрость, прилив сил, снимается утомление, голод. Амфетамины пытались использовать для похудания; они были первыми спортивными допингами; сейчас это – «наркотики дискотек» и группа лекарственных препаратов (используются при тяжелых депрессиях).

Привыкание и зависимость: через 20-30 приемов; не дают реальной энергии, а лишь заставляют мозг расставаться с «неприкосновенными запасами» DA; быстро развиваются эндокринные нарушения, страдает сердечно-сосудистая система.

Как допинги давно ушли в прошлое

(им далеко до EPO – эритропоэтина, увелич. в крови содержание эритроцитов…).

Амфетамины:

 ослабляют обратный захват DA и даже обращают работу белков-насосов;

 активируют загрузку DA в везикулы (в результате каждая везикула содержит больше DA);

 частично блокируют МАО.

При введении высоких доз действие амфетаминов начинает распространяться на систему NE (на схеме).

1.  Каков  механизм влияния амфетаминов и кокаина на функционирование синапсов?

Амфетамины:

 ослабляют обратный захват DA и даже обращают работу белков-насосов;

 активируют загрузку DA в везикулы (в результате каждая везикула содержит больше DA);

 частично блокируют МАО.

При введении высоких доз действие амфетаминов начинает распространяться на систему NE (на схеме).

Кокаин: блокирует обратный захват (т.е. работу белка-насоса);

Т.е. мешаю инактивации DA

1.  Охарактеризуйте амфетамины и кокаин как наркотические препараты (эффекты, формирование зависимости).

амфетамин и его производные.

Эти вещества относятся к группе психомоторных

стимуляторов и действуют преимущественно на

пресинаптическом уровне (ослабляют обратный захват DA и даже обращают работу белков-насосов, активируют загрузку DA в везикулы (в результате каждая везикула содержит больше DA), частично блокируют МАО).

В результате появляется бодрость, прилив сил, снимается утомление, голод. Амфетамины пытались использовать для похудания; они были первыми спортивными допингами; сейчас это – «наркотики дискотек» и группа лекарственных препаратов (используются при тяжелых депрессиях).

Привыкание и зависимость: через 20-30 приемов; не дают реальной энергии, а лишь заставляют мозг расставаться с «неприкосновенными запасами» DA; быстро развиваются эндокринные нарушения, страдает сердечно-сосудистая система.

Как допинги давно ушли в прошлое

(им далеко до EPO – эритропоэтина, увелич. в крови содержание эритроцитов…).

Кокаин:

блокирует обратный захват (т.е. работу белка-насоса);

дает резкий, хотя и кратковременный всплеск положительных эмоций, ускорение мышления, мощный прилив энергии;

быстрое формирование психологической и (позже) физиологической зависимости, изменение структуры личности в сторону агрессивности, эгоцентричности

1.  Где расположены, куда проецируются и какими влияниями управляются ядра шва?

ядер шва (верхне-центральная зона среднего мозга, моста и продолговатого мозга с переходом в спинной мозг); аксоны клеток ядер шва расходятся по всей ЦНС, образуя контакты обычного и варикозного типа.

Ядра шва (от продолговатого до

среднего мозга): аксоны расходятся

по всей ЦНС, вызывая, как правило,

тормозные эффекты; нередко – конкуренция с NE; управляющая структура – центральное серое вещество (ЦСВ) среднего мозга.

ЦСВ и ядра шва:

- главные центры сна;

- регулируют (снижают) фонов.

- уровень болевой чувствительности;

- блокируют слабые сигналы в  коре б. п/ш. (снижают «шум»);

- снижают активность центров  отрицательн. эмоций (антидепрессантное действие).

Серотонин играет роль нейромедиатора в ЦНС. Серотонинергические нейроны группируются в стволе мозга: в варолиевом мосту и ядрах шва. От моста идут нисходящие проекции в спинной мозг, нейроны ядер шва дают восходящие проекции к мозжечку, лимбической системе, базальным ганглиям, коре

1.  Почему для ослабления приступа мигрени используют агонисты 5-НТ1-рецепторов?

Сбой в работе этой системе может вести к мигреням (5% мужчин, 15% женщин).

Дело в том, что в крови постоянно происходит спонтанное разрушение тромбоцитов, определяющее «фоновый» уровень 5-НТ плазмы и во многом – тонус сосудов. Иногда (по не очень понятной причине) тромбоциты разрушаются активнее, чем обычно. Это вызывает сначала

рост тонуса сосудов (в плазме слишком много 5-НТ), а затем – их избыточное расслабление (снижение содержания 5-НТ плазмы из-за уменьшения числа разрушающихся тромбоцитов). К падению 5-НТ в плазме особенно чувствительны сосуды головного мозга, они расширяются, возникает отек и головная боль.

Лечение – агонисты 5-НТ1-рецепторов (например, суматриптан).

Периферические эффекты 5-НТ:

Серотонин как тканевой гормон в наибольшем количестве выделяется тромбоцитами:

-  повреждение стенок сосуда;

-  далее: активация тромбоцитов;

-  запуск реакций свертывания: превращение белка плазмы фибриногена в фибрин (фибриновая сеть – основа тромба);

-  параллельно из тромбоцитов выделяется 5-НТ, вызывающий сокращение гладких мы-шечных клеток в стенках сосудов (спазм сосудов уменьшает кровотечение).

1.  Какая связь между ядрами шва и сном? Между ядрами шва и болевой чувствительностью?

Ядра шва (от продолговатого до среднего мозга): аксоны расходятся по всей ЦНС, вызывая, как правило, тормозные эффекты;

Главный центр сна: центральное серое вещество среднего мозга и ядра шва (5-НТ); аксоны нейронов ядер шва также расходятся по всей ЦНС, снижая ее тонус и тормозя, в числе прочего, центры бодрствования. Торможение коры происходит за счет снижения активности Glu-нейронов таламуса, чьи аксоны идут в большие полушария.

Болевая чувствительность. Функционирование нейронов задних рогов спинного мозга регулируется ядрами среднего мозга и шва и др., оказывающих нисходящее тормозное влияние на передачу болевых стимулов с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны.

1.  Что такое депрессии и как их можно лечить? В чем главная опасность депрессий?

При депрессиях – нарушение равновесия между центрами положительных и отрицательных эмоций (гипоталамус, базальные ганглии), прежде всего, из-за ослабления положительных эмоций (жизнь «не радует»).

Выделяют депрессивные проявления, связанные с текущими трудностями («ситуативные») и депрессивность, как характеристику темперамента. В последнем случае проблем гораздо больше, психотерапия не всегда помогает; в тяжелых случаях велика опасность суицида.

Выход: использование антидепрессантов.

Антидепрессанты – препараты, активирующие системы NE, DA и 5-НТ (NE и DA поднимают уровень положит. эмоций, а серотонин сдерживает отрицательные эмоции).

Механизм действия: блокаторы МАО и обратного захвата.

В случае обратного захвата белки-насосы для каждого из  медиаторов-моноаминов хотя и похожи, но все же разные.

Используют неспецифические блокаторы обратного захвата (амитриптилин) и наиболее мягко действующие блокаторы захвата 5-НТ (флуоксетин = прозак).

Прозак: применение  повышает уровень оптимизма  и уверенности в себе.

1.  Охарактеризуйте антидепрессанты – блокаторы МАО.

Антидепрессанты – препараты, активирующие системы NE, DA и 5-НТ (NE и DA поднимают уровень положит. эмоций, а серотонин сдерживает отрицательные эмоции).

В случае МАО выделяют 2 подтипа фермента:

МАО-А – разрушает NE и 5-НТ;

МАО-Б – разрушает дофамин.

Ранее использовали неспецифические блокаторы МАО (ниаламид); теперь – более мягко действующие блокаторы МАО-А (пиразидол). Блокаторы МАО-Б (депренил) применяют при паркинсонизме.

На фоне блокаторов МАО может возникать «сырный синдром»: тирамин, которого много в сыре, бобовых, копче-ностях, не разрушается и оказывает NE-подоб-ное действие (нервное возб-е, гипертония).

1.  Охарактеризуйте антидепрессанты – блокаторы обратного захвата моноаминов. Расскажите о прозаке.

Антидепрессанты – препараты, активирующие системы NE, DA и 5-НТ (NE и DA поднимают уровень положит. эмоций, а серотонин сдерживает отрицательные эмоции).

В случае обратного захвата белки-насосы для каждого из  медиаторов-моноаминов хотя и похожи, но все же разные.

Используют неспецифические блокаторы обратного захвата (амитриптилин) и наиболее мягко действующие блокаторы захвата 5-НТ (флуоксетин = прозак).

Прозак: применение  повышает уровень оптимизма  и уверенности в себе.

1.  Каким образом 5-НТ «снижает шум» при передаче информации в коре больших полушарий? За счет какого механизма агонисты 5-НТ2-рецепторов нарушают этот процесс?

Эффекты 5-НТ в коре больших полушарий можно охарактеризовать как «снижение шума» при передаче информации. Здесь нам поможет схема, изображающая каналы проведения сигналов в коре.

Каналы – это, прежде всего, аксоны Glu-нейронов, образующие синапсы, а также дающие отростки-коллатерали (на схеме – прерывистые линии). По этим коллатералям сигнал способен «растекаться» на соседние каналы, что снижает точность передачи информации, но зато создает возможности для обучения (формирования новых каналов проведения сигналов).

Вместе с тем, это «растекание» необходимо держать под контролем, что и делают нейроны ядер шва, отростки которых выделяют обладающий тормозящим действием серотонин.

В результате поток информации «контрастируется», слабые сигналы («шум») отсекаются, многие психическое процессы (мышление, анализ сенсорных стимулов) протекают чётче и эффективнее.

1.  Что такое ЛСД-25? Почему возникла идея «ЛСД-терапии»?

ЛСД-25: диэтиламид лизергиновой кислоты; галлюциногенное действие в очень низких дозах открыто Альбертом Хофманном в 1943 году. Как и другие галлюциногены (например, мескалин) дает характерный эффект нарушения сенсорного восприятия и мышления («путешествие», «trip»). Происходит растормаживание сначала сенсорных каналов, а затем – центров памяти, эмоций, чья активность «вплетается» в галлюцинацию.

Проблемы:

галлюциногены могут дать как «хороший» так и «плохой» trip; во время галлюцинации контроль полностью потерян (опасно для жизни); галлюцинации «перепрограммируют» структуру личности; харак-терен внезапный возврат галлюцинаций и др.ЛСД-терапия не состоялась…

1.  Охарактеризуйте наиболее опасные последствия употребления ЛСД.

Проблемы:

галлюциногены могут дать как «хороший» так и «плохой» trip; во время галлюцинации контроль полностью потерян (опасно для жизни); галлюцинации «перепрограммируют» структуру личности; характерен внезапный возврат галлюцинаций и др.