Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Методическое пособие представляет комплексный подход к восстановлению зрения и коррекции отклоне ний в развитии детей с косоглазием и амблиопией в до школьных образовательных учреждениях для детей с нарушением зрения.
Пособие рекомендуется педагогам и медицинским ра ботникам, студентам дефектологических отделений, ро дителям, всем, кого интересует здоровье детей и оказа ние им помощи.
М.; Издательство "ГороД", 1998 - 56 с.
издательство "ГороД", 1998 Плаксина Л.И., Григорян Л.А.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данная работа отражает содержание лечебно-восстановитель ной и коррекционно-педагогической работы по реабилитации де тей, страдающих глазными заболеваниями, в условиях специали зированного дошкольного учреждения.
В последние годы в нашей стране развернулась значительная сеть специализированных дошкольных учреждений для детей с глазной патологией.
Лечение косоглазия и амблиопии, которые возникают в подав ляющем большинстве случаев у детей 2-4-летнего возраста, в поликлинических условиях сопряжено с многими бытовыми трудностями; эффективность этого лечения недостаточна. Поло жительный результат, как правило, достигается лишь в процессе длительного (многолетнего) лечения. Значительная часть детей вынуждена поступать в школу, не завершив лечение. Продолже ние лечения в условиях школы становится трудно осуществи мым. Школьники с амблиопией и косоглазием нередко подверга ются насмешкам сверстников, что отражается на их поведении и успеваемости, психоэмоциональном состоянии.
Лечебно-оздоровительные мероприятия по лечению косоглазия и амблиопии у детей в поликлинических условиях практически не сочетаются с психолого-педагогическими и воспитательными мероприятиями. Значительная часть детей с этой патологией на ходится в детских садах общего тина, где лечение им не прово дится.
Перечисленные обстоятельства требовали создания такого ста ционарного учреждения, в котором дети дошкольного возраста с косоглазием и амблиопией могли бы получать достаточно дли тельное интенсивное комплексное лечение, сочетающееся с рационально построенным педагогическим процессом, предусмат ривающим коррекционно-воспитательную работу с учетом нару шений зрительного анализатора.
Такими учреждениями стали специализированные дошколь ные учреждения (или специализированные группы в детских са дах общего типа) для лечения детей с глазной патологией.
К настоящему времени накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о том, что эффективность лечения глазных заболеваний в этих учреждениях выше, чем в глазных кабинетах детских поликлиник, кабинетах охраны зрения, что обусловлено сочетанием длительной комплексной интенсивной лечебной работы с коррекционно-педагогическими мероприятиями в ус ловиях обычного режима жизни ребенка. Педагогические меро приятия в специализированных дошкольных учреждениях име ют направленность, способствующую лечебному процессу.
Тифлопедагогами разработана специальная методика занятий по развитию зрительного восприятия, которая предусматривает во всех видах детской деятельности применение специальных игр и упражнений для стимуляции, активизации и развития зре ния. Косоглазие — не только косметический дефект, оно приво дит к нарушению зрительных функций, прежде всего, биноку лярного зрения, а также травмирует психику ребенка, снижает работоспособность и ограничивает профессиональные возмож ности.
Зрение детей с косоглазием и амблиопией носит чаще всего мо нокулярный характер. Восстановление бинокулярного зрения у таких детей — сложный и длительный процесс. Регулярное ле чение требует постоянного контакта между медицинскими и Пе дагогическими работниками.
Лишь в случае правильной организации всей системы лечения, воспитания и обучения достигаются хорошие результаты восста новления зрения и подготовки детей к обучению в школе.
Для этого педагоги должны знать особенности данной патоло гии зрения, принципы лечения и условия, необходимые для ус пешных занятий, игр и других видов детской деятельности.
В настоящее время специализированные дошкольные учрежде ния для детей с глазной патологией имеются во всех крупных го родах Российской Федерации. Повышается эффективность их ра боты. Расширяются показания к приему детей в эти учреждения. В детских садах организованы группы повышенного риска воз никновения миопии (Е.И.Ковалевский). Большое значение имеет создание специализированных групп для детей с врожденной па тологией органа зрения (А.В.Хватова). Для продолжения лечения и закрепления его результатов создаются учреждения нового ви да — ясли-сад-начальная школа (учебно-воспитательный ком плекс — УВК) для детей с нарушением зрения. Максимальное , сближение задач восстановления и охраны зрения с комплексом V коррекционно-педагогической работы позволяет успешно оказы вать детям медико-психолого-педагогическую помощь
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В целях улучшения медицинской помощи детям с дефектами зрения утверждены дополнения к штатным нормативам меди цинского персонала детских городских поликлиник, предусмат ривающие должности врачей-офтальмологов в специализиро ванных дошкольных учреждениях из расчета одна должность на 200 слабовидящих детей и одна должность медсестры-ортоптистки на 25 слабовидящих детей (приказ Минздрава СССР от 2.02.78 г. № 95).
На должность врача-окулиста в специализированное дошколь ное учреждение с глазной патологией назначаются врачи, про шедшие специализацию по детской офтальмологии. На должно сти сестер-ортоптисток назначаются педиатрические медицин ские сестры, прошедшие специальную офтальмологическую подготовку.
Изучение контингентов детей врач осуществляет на основе комплекса офтальмологических, общеклинических и педагоги ческих исследований.
Офтальмологические исследования включают: проверку зре ния, внешний осмотр и биомикроскопию глаз, обратную и пря мую офтальмоскопию, офтальмохромоскопию, скиаскопию, оф тальмометрию, исследование на синоптофоре, цветотесте, маку-лотестере, конвергенцтренере. При необходимости дополнитель но проводят электрофизиологические исследования. Исследование остроты зрения проводят по таблицам Д.А.Сив цева и Е.М.Орловой с расстояния 5 м до и после оптической кор рекции. Монокулярную зрительную фиксацию исследуют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе.
Офтальмохромоскопию проводят с помощью офтальмохромо-скопа А.М.Водовозова по его же методике (1960, 1963, 1969). При этом оказывается возможным выявление изменений в макулярной области, что имеет большое значение для дифференци альной диагностики амблиопии. Биомикроскопию осуществляют на стационарной щелевой лампе. Она дает возможность судить о состоянии преломляю щих сред глаза, что имеет немаловажное значение в диагностике амблиопии. Рефракцию исследуют при помощи скиаскопии с расстояния 1 м в условиях циклоплегии 0,5 % раствором атропина в течение 4 дней. Степень астигматизма и направление главных меридиа нов определяют на офтальмометре ОФ-3.
Угол отклонения косящего глаза определяют методом Гиршберга. На синоптофоре определяют способность к бифовеальному слиянию изображений объектов, наличие функциональной скотомы, фузионные резервы (Т.П.Кащенко, 1963).
Характер зрения при двух открытых глазах выявляют на цвето вом приборе (Е.М.Белостоцкий и С.Я.Фридман. 1962) с помо щью растровых очков (стекол Боголини).
Для исследования феномена Гайдингера пользуются поляриза ционным макулотестером.
Ковергенцию проверяют конвергенцтренером.
Результаты обследования записываются в историю болезни по следующей схеме:
1. Фамилия, имя.
2. Возраст (дата рождения).
3. Домашний адрес.
4. Дата первичного осмотра.
5. Жалобы.
6. Диагноз.
7. Анамнестические данные: время появления косоглазия или обнаружения снижения остроты зрения, предполагаемые фак торы, способствовавшие заболеванию, наследственность, прово дившееся ранее лечение амблиопии, косоглазия, какое и насколь ко эффективно, время начала лечения.
8. Острота зрения без коррекции и с коррекцией (детские таб лицы).
9. Характер зрения для дали и близи.
10. Объем движения глазных яблок.
11. Величина угла косоглазия по Гиршбергу в очках и без очков.
12. Характеристика косоглазия.
13. Наличие или отсутствие гипер- или гипоабдукции (-аддук ции), степень.
14. Периметрия.
15. Исследование на синоптофоре.
16. Состояние конвергенции.
17. Исследование феномена Гайдингера.
18. Состояние монокулярной фиксации.
19. Состояние переднего отдела и сред глаза.
20. Офтальмобиомикроскопия.
21. Состояние глазного дна при обратной и прямой офтальмо скопии.
22. Состояние глазного дна при офтальмохромоскопии.
23. Клиническая рефракция.
24. Данные офтальмометрии.
Общеклинические исследования проводятся в условиях специ ализированного детского сада по общепринятым методикам спе циалистами разного профиля районной детской поликлиники, к которой относится специализированный детский сад.
Педагогические исследования проводятся психологом, логопе дом и тифлопедагогом в процессе специальных игр и упражне ний, носящих диагностический характер. На основе полученных данных составляется психолого-педагогическая характеристика.
Медицинские работники, психолог и учителя-дефектологи об суждают полученные клинические и психолого-педагогические данные ребенка и разрабатывают совместно комплексную про грамму помощи ребенку. При этом ведущими будут требования лечебного процесса, а психолого-педагогическая работа строится с учетом этих требований.
СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Повышение остроты зрения у детей, страдающих амблиопией (при косоглазии и без косоглазия), до возрастной нормы состав ляет цель медико-педагогических мероприятий в условиях глаз ного специализированного дошкольного учреждения. Для быст рого и полного устранения амблиопии применяются различные способы офтальмологического воздействия в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями и лечением сопутствующих за болеваний. Последовательность методов лечения амблиопии оп ределяется на основе состояния зрительного анализатора с уче том вида и устойчивости зрительной фиксации и применительно к возрасту и интеллекту ребенка.
К лечению амблиопии приступают после проверки правильно сти оптической коррекции аномалии рефракции.
Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя: плеоптические методы, организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболева ний, общеоздоровительные мероприятия.
Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, локаль ный засвет макулы по методу Э.С.Аветисова, метод отрицатель ных последовательных образов Кюпперса на большом безре флексном офтальмоскопе или монобиноскопе, общий засвет красным светом на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности в модификации В.М.Чередниченко с соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе-корректоре (и других приборах этого типа), коррекционно-педагогические упражнения.
Прямую окклюзию осуществляет сестра-ортоптистка по назна чению врача. В дошкольном возрасте прямую окклюзию назнача ют практически всём больным с амблиопией, независимо от ее вида, состояния зрительной фиксации и возраста ребенка. Ис ключение составляют дети с нистагмом, которым либо совсем не назначают окклюзию, либо назначают ее на 2 часа ежедневно. Выбор того или иного варианта зависит от степени нистагма.
Чем раньше начата прямая окклюзия, тем, как правило, лучше результаты лечения амблиопии. Целью постоянного выключения ведущего глаза при наличии косоглазия является не только достижение одинаковой остроты зрения обоих глаз, но и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее (Э.С.Аветисов, 1977).
Детям, у которых острота зрения амблиопичного глаза достига ет 0,7-0,8, окклюзионную повязку заменяют непрозрачным цел лофаном, который наклеивают на очковое стекло.
После повышения и закрепления остроты зрения ранее амбли опичного глаза на уровне возрастной нормы и перехода моноку лярного характера зрения в альтернирующий продолжитель ность окклюзии постепенно уменьшают, назначая ее 2-3 раза в неделю, и постепенно, с учетом результатов контроля остроты зрения, отменяют. Остроту зрения обоих глаз и состояние зри тельной фиксации проверяют через неделю.
Обратная окклюзия — это выключение из акта зрения амбли опичного глаза. Этот метод введен в лечебную практику Кюпперсом (1956). Он рекомендует проводить обратную окклюзию (в те чение 2-4 недель) до начала лечения амблиопии с устойчивой не правильной фиксацией для ее ослабления.
Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки по Э.С.Аветисову проводят на монобиноскопе и на большом безрефлексном офтальмоскопе со специальным устройством, при не обходимости одновременно с прямой окклюзией. В общей слож ности проводят 100-130 сеансов (1-2 сеанса в день) с перерыва ми от 2 до 7 дней, назначаемыми больным индивидуально после каждых 20-25 лечебных дней.
Лечение амблиопии методом отрицательного последовательно го образа. Лечение проводят по Кюпперсу в модификации Э.С.Аветисова. Зрачок амблиопичного глаза расширяют. Голову больного фиксируют на подставке большого безрефлексного оф тальмоскопа (монобиноскопа). Здоровый глаз закрывают повяз кой. После получения отчетливой картины глазного дна при ми нимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (кругло го тест-объекта 0,3 - 0,5 см в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.
При правильной фиксации это удается без затруднений, нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Боль ной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, по ка тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путем корригирующих движений иглы, производят интенсивный засвет сетчатки в течение 15 с, для чего рукоятку трансформатора пере водят в среднее положение. Затем больной быстро пересаживает ся (или поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, по лотно 50x50 см) и смотрит на экран, расположенный на расстоя нии 40 см от глаза, можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана имеется красная фикса ционная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает ее многократно кон цом указательного пальца ведущей руки.
Чтобы увеличить длительность отрицательного последователь ного образа и сделать его более четким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом про должительность освещения должна быть больше продолжитель ности затемнения (3-4 с — освещение, 1-2 с — затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран. Выключатель лампы находится в руке больного.После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют еще два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур, ежедневно или через день.
Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием крас ного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко не устойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3-4-летнего возраста с любой фиксацией, детей 5-6 лет с резко неустойчивой фиксацией и детей 5-6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста. Засветы проводятся 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а так же перерывы — такие же, как и при лечении методом локально го «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. В це лях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских са дах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий, приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестер-ортоптисток. В отдельных случа ях (при плохо выраженной макуле) указанные засветы проводят ся при расширенном зрачке.
Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутри черепное давление, злокачественные новообразования, двига тельное беспокойство.
Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ—стимуляция). Активно используется для лечения амблио пии метод, основанный на контрастно—частотных стимулах. Метод получил название КЭМ-стимуляции по имени его автора и заключается в наблюде нии амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1-2 обо рота в минуту черно-белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом), с шириной полос, изменяющейся от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирается индивидуально.
В.М.Чередниченко с соавт. апробировали и усовершенствовали метод КЭМ-стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора — «Иллюзион».
Ребенок в течение 7-10 минут наблюдает за вращающимися ре шетками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На «Иллюзионе» представлены все необ ходимые размеры решеток благодаря особенностям предлагаемо го рисунка: клиновидные черно-белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в процессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуаль ного подбора таблиц с различной частотой решеток в зависимос ти от степени амблиопии.
Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создает дополнительное лечебное воздей ствие. На курс 20-25 10-15-минутных сеансов. КЭМ-стимуляция может применяться самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии.
Рефлексотерапия. Электропунктурная рефлексотерапия явля ется разновидностью рефлексотерапии — лечебного метода, ши роко используемого в настоящее время в практической медици не. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определенной схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностью и широким диапазоном действия, а также с мно гофакторным нормализующим влиянием ее на зрительные функ ции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоров ление всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возрас та ввиду ее безболезненности и хорошей переносимости.
Способ лечения амблиопии с использованием электропунктурной рефлексотерапии разработан в отделении медико-биологи ческих проблем совместно с кафедрой глазных болезней Рижско го медицинского института (проф. Ф.Г.Портнов, проф. И.В.Валькова, к.м.н. О.Ю.Нюренберг).
Показания: амблиопия любого вида, независимо от степени и состояния фиксации.
Противопоказания к электропунктуре у детей до 7 лет: ост рые воспалительные и инфекционные заболевания, заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации, ак тивная форма туберкулеза, злокачественные новообразования, эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, двигательное беспокойство. Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотера пии.
В период проведения курса электропунктуры не следует давать больным лекарственные препараты, изменяющие активность
нервной системы (снотворные, транквилизаторы, психотропные и т.д.). Не рекомендуется проводить физиотерапевтические и бальнеологические процедуры.
Лечение проводят с помощью отечественных приборов для электропунктуры («Рефлекс-3», «Светлана» и др.).
Воздействие на точки акупунктуры проводят постоянным элект рическим током. При этом силу тока доводят до появления легко го покалывания, жжения в месте воздействия, о чем пациент сооб щает врачу. Для точек общего воздействия этот момент соответст вует силе тока в пределах 30-80 мкА, а для местных точек облас ти глаза — 15-30 мкА. В случаях симметричного расположения точек воздействие проводят с обеих сторон. Продолжительность воздействия на каждую точку 50 секунд— 1 минута. При этом воз действие на местные точки области глаза проводят током положи тельной полярности, а на точки общего действия — током отрица тельной полярности. В течение каждого сеанса воздействие прово дят на 3-4 точки. Курс лечения состоит из 5-6 сеансов.
Лечение на локализаторе-корректоре. Упражнения в локали зации целесообразно проводить после того, как в процессе лече ния амблиопии получена центральная фиксация, а также при амблиопии с неустойчивой фиксацией. В первом случае эти упраж нения способствуют восстановлению правильной монокулярной пространственной локализации и закрепляют тем самым цент ральную фиксацию, во втором — придают фиксации более ус тойчивый характер, позволяя в дальнейшем проводить лечение с помощью локальных воздействий на центральную ямку сетчат ки.
Для упражнений в локализации применяют специальный при бор — локализатор-корректор. Это плоский ящик с рядом отвер стий в крышке. Отверстия попеременно освещаются с помощью специального кнопочного устройства. Больной должен, пользу ясь одним амблиопичным глазом, закрывать освещенное отвер стие концом указательного пальца. В таком виде прибор действу ет как локализатор.
Для использования прибора в качестве корректора к локализатору приложены пластины, которые можно накладывать на крышку. На поверхности пластин изоляционным лаком нанесены контурные рисунки. Пациент должен обводить их электро дом-карандашом. Когда конец карандаша сходит с линии рисун ка, раздается сигнальный звонок. Задача состоит в том, чтобы в процессе длительных упражнений добиться безошибочного об ведения рисунков.
Упражнения на локализаторе-корректоре проводят ежедневно по 15-20 минут, всего 20-30 упражнений.
Лечение на хейроскопе. Упражнения на хейроскопе проводят ся для улучшения зрения косящего глаза при легких степенях ам блиопии. Методика работы следующая. Больной лучшим глазом наблюдает с помощью зеркала прибора изображение рисунка, ус тановленного в кассете и одновременно под контролем амблиопичного глаза воспроизводит рисунок на чистом листе бумаги, укрепленном на панели прибора. Упражнения на хейроскопе про водятся ежедневно по 5-10 минут под контролем педагога и сестры-ортоптистки.
Лечение на макулотестере. Прибор предназначен для иссле дования области желтого пятна сетчатки и для лечения амблио пии. Действие прибора основано на использовании поляризаци онных свойств нервных волокон, радиально покрывающих сет чатку в области желтого пятна. Благодаря поляризационным свойствам указанной области сетчатки при работе на приборе возникает энтоптическое явление, названное феноменом Гайдингера. Суть явления заключается в том, что при рассматривании равномерно светящейся поверхности через вращающийся поля ризационный фильтр глаз замечает световую фигуру, имеющую форму двух размытых треугольников. Острые углы треугольни ков сходятся в точке, которую глаз фиксирует. Эту фигуру назы вают «щетками» или «кисточками» Гайдингера. Для ее определе ния и используют поляризационный макулотестер. . Методика лечения такова. Больной смотрит амблиопичным гла зом (при выключенном другом) через окуляр на фоновую плос кость включенного прибора и сообщает о появлении «щеток». Чтобы убедиться 1? том, что пациент действительно видит фено мен Гайдингера, его просят описать вид «щеток», назвать их цвет и направление вращения. При неправильной фиксации «щетки» появляются в стороне от центра тестовой фигуры. Больному предлагают совмещать фигуру «щеток» с центром тестовой фи гуры и «удерживать» ее в указанном положении в течение 5-10 минут. Упражнения проводят ежедневно; всего на курс от 20 до 30 таких упражнений.
На общеобразовательных занятиях, в игровой деятельности и деятельности детей в быту проводятся коррекционно-педа-гогические упражнения с использованием специально разра ботанных педагогических пособий. Эти упражнения проводят ся ежедневно, по расписанию.
В условиях специализированных дошкольных учреждений об щеобразовательная подготовка, игры и деятельность детей в бы ту осуществляются в тесной взаимосвязи с лечебными меропри ятиями. В процессе воспитания и лечения учитываются разно сторонние возможности каждого ребенка.
Слияние или сочетание педагогического и лечебно-офтальмо логического воздействия является одним из наиболее существен ных специфических принципов работы в специализированных дошкольных учреждениях. Оно позволяет, с одной стороны, из влекать лечебный эффект из самих общеобразовательных заня тий, а с другой — проводить лечебные воздействия без ущерба для учебно-воспитательной работы.
Нами были разработаны специальные методики доступных для детей зрительных нагрузок. Зрительные нагрузки — это система коррекционно-педагогических мероприятий, направленных на повышение зрительных функций амблиопичного глаза. Одна часть их используется для повышения остроты зрения, другая — для зрительной гимнастики.
Все умения и знания, полученные на занятиях и в игровой дея тельности, закрепляются в повседневной жизни детей.
Приведем примеры заданий и упражнений для повышения ост роты зрения в соответствии с рекомендациями Л.А.Григорян.
Комплекс игр и упражнений для детей младшего дошкольно го возраста.
Острота зрения — 0,04.
1. Раскрашивание крупных деталей рисунка (4 см) в основные цвета — красный, оранжевый, зеленый.
2. Обведение контуров крупного рисунка через тонкую бумагу.
3. Наклеивание крупных аппликаций (4 см).
4. Плетение ковриков из широких полос (3-4 см) ярких цветов.
5. Сборка строительных конструкций из крупных деталей.
Острота зрения — 0,05—0,1.
1. Раскрашивание более мелких деталей рисунка (2-3 см).
2. Выполнение аппликационных работ (2-3 см).
3. Плетение ковриков из полос шириной 2 см.
4. Работа с конструкторами.
5. Рассматривание рисунков крупного размера.
6. Игры с мозаикой.
Острота зрения — 0,2-0,3.
1. Раскрашивание мелких деталей рисунка.
2. Аппликации (размером менее 2 см).
3. Плетение ковриков из полос шириной менее 2 см.
4. Конструирование из мелких деталей.
5. Обнаружение простых ошибок в рисунке (машина без колес).
6. Построение рисунков из мозаики.
7. Лепка из пластилина на наглядном материале (овощи, фрукты).
8. Нанизывание бус диаметром до 1 см на леску.
Острота зрения — 0,4 и выше.
1. Рисование круга, треугольника, раскрашивание их, обведе ние контуров мелких рисунков через тонкую бумагу.
2. Наклеивание аппликаций до 1 см.
3. Плетение ковриков из полос до 1 см.
4. Конструирование из мелких деталей.
5. Обнаружение ошибок в рисунке с мелкими деталями (дом без трубы).
6. Построение мелких рисунков из мозаики.
7. Лепка из пластилина мелких фигур.
8. Нанизывание на леску бус размером менее 1 см.
Комплекс игр и упражнений для детей старшего дошколь ного возраста.
Острота зрения — 0,04.
1.Раскрашивание крупных деталей усложненных рисунков
(животные).
2. Обведение контуров крупного рисунка через тонкую бумагу.
3. Плетение ковриков из полос основных цветов и их оттенков
(ширина полос до 2 см).
4. Лепка крупных животных из пластилина.
5. Работа с крупным строительным материалом. Острота зрения — 0,05-0,1.
1. Раскрашивание более мелких деталей рисунков и обведение контуров рисунков через тонкую бумагу.
2. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной до 1,5 см.
3. Лепка из пластилина более мелких фигур.
4. Работа с пластмассовым конструктором.
5. Работа с мозаикой.
6. Нанизывание бус основных цветов диаметром до 1,5 см на леску.
7. Обнаружение различий в двух крупных рисунках.
Острота зрения — 0,2-0,3.
1. Обведение мелких деталей рисунка через тонкую бумагу ( и раскрашивание их, не выходя за контуры. Рисование геометриче ских фигур.
2. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной до 1 см. 3'. Лепка мелких фигур.
4. Работа с более мелким конструктором.
5. Построение рисунков из мозаики.
6. Нанизывание бус диаметром до 1 см на леску, чередуя по цвету.
7. Обнаружение ошибок в рисунке.
8. Разгадка ребусов в детских журналах.
Острота зрения — 0,4 и выше.
1. Работа с тетрадью в клетку, обведение клетки, ее закрашива ние, не заходя за контуры.
2. Составление орнамента из клеток.
3. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной 0,5 см и менее.
4. Лепка мелких фигур.
5. Работа с мелким конструктором.
Зрительные нагрузки подбираются педагогами так, чтобы они одновременно удовлетворяли лечебно—офтальмологическим и педагогическим требованиям, то есть вызывали у детей интерес к занятиям и способствовали решению конкретных лечебных за дач. Например, для лучшего восприятия предметных и сюжетных картинок детьми с низкой остротой зрения (до 0,3-0,4) спе циально подбираются оптимальные хроматические и ахромати ческие соотношения изображаемых предметов и их частей.
При планировании коррекционно-восстановительных занятий учитывается функциональная мобильность сетчатки (повышение ее цветочувствительности в дневные часы и светочувствительно сти —,в утренние и вечерние часы).
Зрительные нагрузки назначаются врачом-офтальмологом с учетом возраста, степени амблиопии и вида фиксации. Офталь мологические осмотры с целью подтверждения или переназначе ния зрительных нагрузок проводят один раз в две недели.
Педагог и тифлопедагог являются первыми помощниками вра ча-офтальмолога в правильном выборе учебно—наглядных посо бий для проведения занятий со зрительными нагрузками.
Слияние лечебного и педагогического воздействия при лечении и воспитании больных детей становится возможным после целе направленной инструктивно-методической подготовки педагоги ческого коллектива в области решения офтальмологических за дач.
Следующим этапом в лечении больных с амблиопией и косо глазием является восстановление сенсорно-моторных механиз мов, обеспечивающих объединенную деятельность обоих глаз. Основным лечебным средством на этом этапе являются ортопти-ческие и диплоптические упражнения, которые назначаются по медицинским показаниям.
В литературе разные авторы приводят различные значения ми нимальной остроты зрения, при которой целесообразно начинать ортоптические упражнения (от 0,1-0,2 до 0,4-0,5).
Ортопто-диплоптическое лечение включает систему трениро вочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фу-зионной способности и бинокулярного зрения.
Практика показывает, что лечение косоглазия тем эффективнее, чем раньше оно начато. Однако применение традиционных орто-птических методов к детям младшего дошкольного возраста на талкивается на определенные трудности. Работа на лечебной ап паратуре требует от детей таких действий, таких реакций, кото рые они не в состоянии обеспечить в раннем возрасте из-за отсутствия речевого общения, непонимания ряда диагностических заданий врача-офтальмолога. Поэтому лечение ортоптическими методами младших дошкольников, как правило, не проводится.
К лечению приступают обычно в возрасте 5-6 лет, когда у ре бенка успевают закрепиться неправильные условно-рефлектор ные связи и стойкие анормальные бинокулярные функции, что, естественно, отрицательно сказывается на эффективности лече ния.
Специализированный детский сад содержит в себе в этом смысле весьма благоприятные возможности. Раскрыть и исполь зовать эти возможности в интересах обеспечения наибольшего лечебного эффекта является задачей и врачей, и педагогов.
Более того, в условиях специализированного детского сада ока зывается возможным не только жестко фиксировать появляющи еся у детей новые умения и способности, но и ускорять их появ ление. Это подтверждает предложенная нами система предаппа-ратной подготовки детей. Эта система предусматривает форми рование у детей адекватных зрительных восприятий и представ лений, зрительного внимания и памяти, образного и словес но-логического мышления и т.д. Перечисленные задачи решают на занятиях, которые проводят тифлопедагоги. Содержание заня тий по развитию зрения и зрительного восприятия разработано в лаборатории содержания и методов обучения детей с нарушени ем зрения ИКП РАО (автор Л.И.Плаксина). Все занятия носят иг ровой характер.
Дошкольники любят дидактические игры, которые их увлекают и доставляют им удовольствие. Благодаря такой занимательности дидактические игры активизируют развитие способностей и фор мирование знаний, навыков и умений.
Игровое действие дидактической игры служит не только усиле нию активности ребенка, но и способствует коррекции зрения и зрительного восприятия. В процессе такой игры также происхо дит компенсация зрительной недостаточности за счет включения сохранных анализаторов, речи и мышления.
В дидактических играх совершенствуется опыт детей по усвое нию сенсорных эталонов, их дифференциации, классификации, а также использованию этих эталонов в характеристике реальных предметов и явлений.
Увлечение маленького ребенка игрой повышает способность к произвольности внимания, обострению наблюдательности, более точному восприятию, осмыслению знаний.
В процессе методически правильно построенной игровой дея тельности обеспечивается активизация зрительных функций, тренировка аккомодационного аппарата и глазодвигательных мышц.
Так, ступенька за ступенькой, ребенок овладевает необходимы ми для «работы» на аппаратах умениями и навыками. Творческой задачей воспитателей является постоянное определение функ ций, лежащих в зоне ближайшего развития каждого ребенка, и формирование стратегии и тактики обучения каждого ребенка с учетом его индивидуальных возможностей.
Одной из важнейших задач педагогов является подготовка де тей к аппаратному лечению, с тем, чтобы дети понимали суть тех тренировочных заданий, тестов, которые им предъявляются в процессе лечения.
При наличии угла косоглазия назначаются ортоптические уп ражнения, целью которых является получение одновременного зрения вместо монокулярного, восстановление бифовеального слияния и развитие фузионных резервов.
При симметричном положении глаз, которое достигается благо даря оптической коррекции или операции, проводятся диплопти-ческие упражнения. Задача диплоптических упражнений заклю чается в восстановлении бинокулярного слияния в естественных условиях.
Для лечения косоглазия применяются следующие методики:
— упражнения по восстановлению одновременного и бифове ального слияния на синоптофоре;
— метод бинокулярных последовательных образов;
— упражнения по развитию фузионных резервов на синопто форе;
— упражнения по развитию фузионных резервов и бинокуляр ного зрения на приименном устройстве с использованием би призмы переменной силы типа бипризмы Ландольта-Гершеля, офтальмокомпенсатора ОКП-1;
— способ развития устойчивости фузии на приборе ГШФ;
— упражнения по усилению разобщения («прочности») между - аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации);
— способ восстановления механизма бификсации;
— способ цветных светофильтров (различной плотности и дли ны волны);
— пенализация (как элемент диплоптики);
— хирургическое лечение.
Упражнения по восстановлению одновременного и бифове-ального слияния на синоптофоре. Если при исследовании на синоптофоре больной будет видеть только один объект или отме чать исчезновение одного из объектов во время перемещения оп тических головок, то назначают упражнения по восстановлению бифовеального слияния.
Суть их заключается в быстром попеременном или одновре менном раздражении центральных ямок сетчаток обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности.
Для определения объективного угла косоглазия в кассеты си-ноптофора помещают объекты (для совмещения или слияния) на именьшего размера. Просят больного смотреть на объекты и, по переменно их выключая и перемещая оптические головки, при дают последним такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем помещают в кассеты объек ты для слияния угловым размером 10, 7 или 5 (начинают с более крупных).
Закрепляют оптические головки фиксаторами и включают авто матическое мигающее освещение. Частоту миганий (8, 6, 4, 3, 2 в 1 секунду) в процессе курса упражнений постепенно уменьшают. Если эти упражнения не устраняют функциональной скотомы, то методику изменяют: обоим глазам под объективным углом косо глазия одновременно предъявляют тс же объекты в состоянии ос цилляции. По мере восстановления способности сливать моноку лярные изображения крупных объектов, переходят к объектам меньшего размера. При появлении неустойчивого бифовеального слияния назначают упражнения, во время которых осуществля ется одновременное автоматическое мигание обоих объектов. Всего проводят 20-40 и более таких упражнений по 10-15 минут ежедневно или через день.
Метод бинокулярных последовательных образов. В боль шой безрефлексный офтальмоскоп вводится тест-объект — ша рик диаметром 5-7 мм с боковым, горизонтально расположен ным стержнем длиной 3-5 мм (Т.П.Кащенко, 1966). Голову больного фиксируют на подставке прибора. Исследуемый глаз прикрывают заслонкой. Для получения достаточно отчетливой картины глазного дна просят больного смотреть на шарик, что бы последний проецировался на центральную ямку сетчатки. В течение 15-20 секунд при максимальной яркости лампы прибо ра или поворотом рукоятки реостата на середину делений шка лы производят раздражение заднего полюса глаза (при этом центр его закрыт тенью тест-объекта). Аналогичную процеду ру затем проводят на втором глазу (при выключенном первом). Причем, при раздражении правого глаза контрольный стержень шарика направлен в правую сторону, а при раздражении левого глаза — в левую.
После этого больной переводит взор на белый экран (разме ром примерно 50x50 см), расположенный на расстоянии 40 см, и наблюдает на нем два последовательных образа при прерыви стом освещении экрана. Каждый последовательный образ име ет вид темного (положительный последовательный образ) или светлого (отрицательный последовательный образ) круга с бо ковой полоской. В ряде случаев один из последовательных об разов в результате подавления исключается из акта восприятия. Перед больным ставится задача добиться в процессе упражне ний устойчивого бинокулярного слияния последовательных об разов.
Нередко сам процесс слияния вызывает вначале торможение одного из последовательных образов. Наблюдение последова тельных образов проводится в условиях прерывистого освеще ния фона, причем фаза освещения составляет большую долю всего времени смены света и темноты. При таком освещении преимущественно оформляется отрицательный последователь ный образ.
После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют еще два раза. Всего проводят 20-30 таких упражнений, ежедневно или через день.
Упражнения по развитию фузионных резервов на синопто-форе. При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов.
Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попе ременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются устано вочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы — положительные или отрицательные следует разви вать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слив шимися. Когда изображения объектов начинают двоиться, пере водят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят или разводят их до очередного двоения, затем вновь воз вращают их в прежнее положение и т.д.
Начинают упражнение на более крупных объектах (10, 7, 5), а затем переходят к объектам меньшего размера (5, 3). Для разви тия горизонтальных фузионных резервов используют вначале объекты для слияния с направлением длинника по горизонтали. Для развития вертикальных фузионных резервов используют объекты с направлением длинника по вертикали.
Общее число упражнений 2СМ-0. Их проводят ежедневно или через день по 15-20 минут.
Упражнения по развитию фузионных резервов и биноку лярного зрения на призменном устройстве. Упражнения (Т.П.Кащенко, 1966) проводят на заключительном этапе лечения косоглазия при симметричном или близком к нему положении глаз и наличии бифовеального слияния, а также одновременного зрения.
На специальном штативе на расстоянии 30-50 см от больного находится объект — например, круг диаметром 20 мм или 10 мм. Первые 5-7 упражнений проводят с крупным объектом, а после дующие — с мелким. Перед одним глазом больного помещают бипризму Ландольта-Гершеля переменной силы. Можно исполь зовать офтальмокомпенсатор ОКП-1 — бипризму отечественно го производства, которая без штатива устанавливается в гнезде пробной очковой оправы. Поворот диска призмы основанием к виску вызывает конвергенцию зрительных осей и используется для развития положительных фузионных резервов. При повороте диска основанием к носу возникает дивергенция зрительных осей и развивается отрицательная амплитуда фузии. Больному предлагают сливать два изображения объекта, возникающие по сле легкого поворота диска призмы в нужную сторону, и удержи вать их в таком положении. Силу призмы постепенно увеличива ют до тех пор, пока слияние уже становится невозможным. Тог да диск призмы возвращают в исходное положение и процедуру повторяют. При отсутствии слияния вследствие подавления зри тельного образа одного глаза двоения объекта не возникает, а на блюдается только перемещение его в сторону. Всего проводят 20-30 упражнений по 15-20 минут ежедневно или через день.
При использовании компенсатора призменного офтальмологи ческого (ОКП-1) валик компенсатора устанавливают вертикаль но, если нужно развивать горизонтальные резервы, и горизон тально — при тренировке вертикальных резервов.
При развитии положительной амплитуды фузии валик компен сатора вращают основанием к виску, при развитии отрицатель ной амплитуды фузии — основанием к носу. Пациент может пе ремещаться на расстояние 1 м, 2 м, 3 м от тест-объекта, посте пенно (через 3-5 упражнений) увеличивая это расстояние.
Способ развития устойчивости фузии. Упражнения осуще ствляются по методике Э.С.Аветисова, Т.П.Кащенко (1973). Ле чение проводят на приборе для исследования «прочности» фузии (ППФ). Обоим глазам предъявляют равные по величине изобра жения с постепенным изменением величины одного из них до предела, за которым наступает расстройство фузии, то есть оди ночное изображение распадается на два отдельных. Одновремен но с этим можно осуществлять нагрузку на глазодвигательный аппарат посредством призм возрастающей силы.
Изменение размера монокулярного,, изображения перед одним глазом больного приводится с помощью объектива с переменным увеличением, вмонтированного в оптические головки прибора. Перед другим глазом может быть установлена призма перемен ной силы. Больной наблюдает объект №1 или №2.
Посредством объектива плавно увеличивают монокулярное изображение перед одним глазом. Больного просят преодолевать возникающее двоение. При наступлении непреодолимого двое ния рукоятку объектива переводят в нулевое положение. Затем аналогичную процедуру проводят при нагрузке призмами осно ванием к виску или основанием к носу, в зависимости от того, ка кой резерв ограничен (положительный или отрицательный). На грузку призмой переменной силы осуществляют ступенчато по 1-2 пр.дптр. При каждой новой ступени призмы с помощью объ ектива создают разницу в величине изображений и предлагают больному преодолевать возникающее двоение. Описанная проце дура многократно повторяется. Задача упражнений состоит в том, чтобы максимально увеличить силу призмы и разницу в размерах изображений, приводящих к расстройству фузии. Упражнения проводят по 15-20 минут ежедневно или через день в течение 20-30 дней.
Упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации). Упражнения проводят ся по методу Э.С.Аветисова, Т.П.Кащенко (1977). При аккомода ционном сходящемся косоглазии встречается состояние, когда у больного в условиях оптической коррекции сохраняется симмет ричное положение глаз и даже бинокулярное зрение, а после сня тия очков точас же возникает отклонение одного из глаз. Такое состояние обусловлено, очевидно, двумя причинами: ослаблен ной фузионной способностью и достаточно прочной связью меж ду аккомодацией и конвергенцией. В результате этого фузия уже не в состоянии противодействовать повышенной тенденции к конвергенции, возникающей без очков вследствие усиленной ак комодации глаз с гиперметропической рефракцией.
При описанном состоянии, помимо упражнений по развитию фузионных резервов и устойчивости фузии, могут принести пользу упражнения по усилению разобщения между аккомодаци ей и конвергенцией.
При наличии бинокулярного зрения в условиях оптической кор рекции методика упражнений такова. На белом экране, который расположен на расстоянии 30-40 см от глаз больного, находится объект — круг диаметром 5 мм. Больной надевает пробную очковую оправу и смотрит на объект. После коррекции аметропии со ответствующими стеклами в оправу устанавливают отрицатель ную линзу — 0,5 дптр., затем — 1,0 дптр., 1,5 дптр. и т.д. до мо мента раздвоения объекта. С каждой новой линзой больной смо трит на объектив в течение 2-3 минут. Затем упражнения повто ряют.
Если у больного в очках наблюдается симметричное положение глаз, но отсутствует устойчивое бинокулярное зрение, то упраж нения проводятся по другой методике.
Используют аппарат для исследования зрительных функций для близи — ПОЗБ-1. Перед глазами исследуемого на расстоя нии 25 см или 33 см устанавливают экран с четырехточечным цветотестом для близи. Больному надевают красно-зеленые оч ки. Далее осуществляют нагрузку отрицательными сферически ми линзами по описанной выше методике. Больного просят доби ваться и контролировать наличие бинокулярного слияния в усло виях нагрузки отрицательными линзами. Критерием оценки эф фективности лечения является максимальная сила отрицатель ной линзы, при которой удерживается бинокулярное слияние.
Всего проводят 20-30 таких упражнений ежедневно или через день. Время каждого упражнения 10-15 минут. Для лечения мож но использовать серийно выпускаемый прибор ОЛТК (фирма «Промфес», Феодосия), позволяющий осуществлять автоматиче ский режим предъявления линз.
Способу восстановления механизма бификсации. Упражне ния проводятся по методике Э.С.Аветисова, Т.П.Кащенко (1977). Переход от гаплоскопического к естественному бинокулярному зрению нередко представляет главную трудность на пути полно го восстановления бинокулярных зрительных функций. Несмот ря на достигнутый эффект на гаплоскопических приборах, в ес тественных условиях вновь вступает в действие феномен подав ления зрительных впечатлений одного из глаз, препятствующий восстановлению механизма бификсации. Между тем, только этот механизм, связывающий воедино сенсорный и моторный аппара ты обоих глаз, способен обеспечить нормальное бинокулярное зрение.
Для восстановления механизма бификсации предложен указанный способ.
Лечение заключается в возбуждении у больного двоения в есте ственных условиях путем раздражения различных участков сет чаток и развития способности к слиянию двойных изображений. Это достигается ритмичным предъявлением призм перед одним глазом при периодической смене силы призмы, направления ее основания, а также частоты (времени) предъявления. Обычно используют призмы, раздражающие (проецирующие изображения) парацентральные участки сетчаток, чтобы вызвать более четкий установочный рефлекс (от 2 до 10 призменных ди оптрий).
Упражнения проводят в два этапа: возбуждение диплопии и развитие бинокулярного слияния двойных изображений.
Лечение проводят после достижения симметрии (или близкого" к ней — до 10 градусов по Гиршбергу) положения глаз.
Методика лечения. Больной смотрит на какой-либо тест-объект на расстоянии 1-2 метров (круг, объект, интересный для ребенка, элемент какого-либо рисунка). Примерный размер тест-объекта 1-3 см. Чем меньше и контрастнее тест-объект, тем легче возни кает двоение. Перед одним глазом (чаще перед фиксирующим) при втором открытом устанавливают призму 8—10 пр.дптр. осно ванием к носу. Призму можно установить в специальную рукоят ку (типа рукоятки офтальмоскопа) или проводить лечение на спе циальном устройстве (см.ниже).
Призму предъявляют 2-3 сек. с интервалом 1-3 сек. Предъяв ление призмы должно сопровождаться возникновением двоения тест-объекта. Процедуру проводят 3-5 минут. Затем меняют на правление основания призмы и вновь повторяют процедуру. Ана логичную процедуру можно провести при установке призмы пе ред другим глазом. Продолжительность упражнений 15-20 ми нут. Если двоение возникает с трудом, можно использовать сле дующие приемы: предъявить светящийся тест-объект, устано вить цветной (например, красный) фильтр перед одним глазом, установить призму основанием по вертикали (вверх или вниз).
Первый этап лечения занимает 1-3 дня. На следующем этапе — слияние двойных изображений — можно предъявлять более крупный тест-объект и начинать со слабых призм, последовательно меняя их силу (2, 4, 6, 8, 10 пр.дптр.). Призмы предъявля ют на 5—10 сек., т.е. увеличивают (для облегчения слияния) вре мя их предъявления. Процедуру проводят последовательно перед правым и левым глазом (оба глаза открыты).
Переход к более сильным призмам осуществляется индивиду ально, в зависимости от переносимости и способности к слия нию. Такой переход может осуществляться в течение одного се анса лечения или изо дня в день.
Критерий оценки: состояние бинокулярного зрения, показатели на синоптофоре, установочный фузионный рефлекс.
Лечение можно осуществлять на упомянутом выше специаль ном лечебно-тренировочном приборе ОЛТК (производство фир мы «Промфес», Феодосия, Крым), в котором призмы предъявля ются автоматически с различным режимом предъявления, что об легчает работу персоналу и пациенту, позволяя также проводить лечение одновременно нескольким детям.
Способ цветных светофильтров. (Способ восстановления би нокулярного зрения. Э.С.Аветисов, Т.П.Кащенко, М.М.Тарасцова, 1986). При лечении способом восстановления рефлекса бификса-ции на втором этапе — развитие способности к слиянию — могут возникнуть известные трудности и задержка в лечении.
Способ основан на использовании цветных светофильтров воз растающей плотности и длины волны: красных и зеленых (или синих). При отсутствии серийно выпускаемых наборов свето фильтров можно использовать пленчатые цветные светофильтры, вмонтированные в скиаскопические линейки с возрастающей плотностью за счет числа пленок в одном гнезде линейки. Спо соб позволяет дифференцированно и с количественной характе ристикой фильтра оценивать бинокулярный статус больного по номеру светофильтра, при котором нарушается бинокулярное слияние и возникает феномен диплопии. Отмечено, что слияние легче возникает с зелеными (синими) фильтрами, чем с красны ми, поэтому с использования первых и начинают лечение.
Методика лечения. С расстояния 2-3 м больной фиксирует све тящийся тест-объект диаметром 1-2 см. Вначале у пациентов возбуждают диплопию любым доступным способом: призмами различной силы (4-10 пр.дптр.) основанием к носу или к виску или цветными светофильтрами (красными, зелеными) возраста ющей плотности.
По мере возникновения стойкого двоения переходят к основно му этапу лечения — развитию бинокулярного слияния двойных изображений. Учитывая свойства коротковолновой части спектра (облегчать способность к бинокулярному слиянию), ведущему глазу предъявляют вначале зеленый светофильтр минимальной плотности, при которой происходит слияние двойных изображе ний. Каждому больному предъявляют светофильтр той мини мальной плотности (определяется индивидуально), при которой возможно бинокулярное слияние. Плотность фильтра постепен но увеличивают. Процедуру повторяют несколько раз (по прин ципу «физиологического массажа»). По достижении бинокуляр ного слияния с зелеными светофильтрами аналогичное лечение проводят с красными светофильтрами, исходная минимальная плотность которых также определяется индивидуально. Переход на красные светофильтры осуществляется с целью закрепления бинокулярного слияния, так как они оказывают большее диссо циирующее действие по сравнению с зелеными (синими) свето фильтрами.
Количественным критерием оценки эффективности лечения в каждом отдельном случае является максимальная плотность све тофильтра, при которой достигается бинокулярное слияние. В процессе лечения размер тест-объекта уменьшали до 0,5-1 см, расстояние до него увеличивали до 4-5 м. Лечение проводили в течение 25—30 мин. Для закрепления результатов лечения возмо жен переход к способу восстановления механизма бификсации с помощью призм по известной методике.
Хирургическое лечение косоглазия. Показанием к проведе нию хирургического этапа является наличие относительно ста бильного угла косоглазия и остроты зрения не менее 0,5 на оба глаза.
Оптимальный возраст для хирургического вмешательства — 3-5 лет, однако он определяется индивидуально в зависимости от времени возникновения косоглазия и зрительных функций ребен ка (моно- и бинокулярных).
Основные операции — рецессию и резекцию наружной и внут ренней прямых мышц — целесообразно проводить по технике и. тактике дозирования, разработанным в Отделе охраны зрения де тей и подростков Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца.
При наличии большой степени девиации (25 градусов и более) вопрос о втором этапе операции следует решать не ранее 6-12 месяцев после проведения первого этапа.
Комплексное обследование детей при приеме их в специали зированные дошкольные учреждения показывает, что у многих из них имеют место и некоторые общие патологические процес сы (нарушения в опорно-двигательной системе, отклонения со стороны центральной нервной системы, недостатки речевого развития, челюстно-лицевые аномалии, лорпатология и др.).
Прежде всего обращается внимание на четкое и неуклонное со блюдение режима дня (питание, сон, прогулки и т.д.). Особое значение придается санации органов и систем, лечению пораже ний центральной нервной системы, заболеваний опорно-двига тельного аппарата и челюстно-лицевых аномалий. Детям с не врологической симптоматикой назначают в качестве общеукреп-ляющих, тонизирующих и седативных средств глицерофосфат, пантотенат кальция, тиамин, экстракт корня валерианы. Рибоф лавин назначают как в офтальмологических, так и в общелечеб ных целях — при светобоязни, сухости языка, себорейных дер матитах и т.д. Всем детям в качестве профилактического средст ва назначают в соответствующих возрасту дозах аскорбиновую кислоту.
Лечение местное и общее, общеобразовательная подготовка должны систематически сочетаться с физическими упражнения ми и закаливанием организма каждого ребенка.
Как правило, дети, страдающие косоглазием и амблиопией, плохо ориентируются в пространстве. У многих двигательные реакции замедленные, такие дети вялы, заторможены. Другие, напротив, перевозбуждены, двигательно беспокойны. В результа те систематического педагогического воздействия эти недостат ки с течением времени изживаются (педагоги, владеющие мето дикой проведения корригирующей гимнастики, организуют соот ветствующие занятия в своих группах самостоятельно). Таким образом, в специализированных дошкольных учрежде ниях обеспечивается комплексное лечение детей с глазной пато логией, гармонично сочетающееся с их общеобразовательной подготовкой и воспитанием.
Необходимо подчеркнуть, что максимальное использование благоприятных возможностей специализированного дошкольно го учреждения для детей с глазной патологией требует от меди цинского и педагогического персоналов понимания исключи тельной важности согласованной работы и творческого содруже ства в реализации этого понимания в практической деятельнос ти.
Как известно, при понижении зрительных возможностей на блюдается повышенная утомляемость и снижается работоспо собность ребенка. В связи с этим в систему коррекционной помо щи детям закладывается комплекс гигиенических и профилакти ческих мероприятий, благотворно воздействующих на общее со стояние ребенка.
Офтальмологическая документация: история болезни, журнал движения контингентов, журнал для регистрации медицинского лечения, медико—педагогический журнал (медицинская и педаго гическая характеристика на каждого больного ребенка).
Указанная документация дает возможность проводить анализ на учно-практической деятельности врачу-офтальмологу, тифлопе дагогу, методисту, педагогам. В эту тетрадь можно вписывать и от даленные результаты офтальмологических данных, если поддер живать связь с выпускниками спецдетучреждения.
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТИПОВОЙ КОМПЛЕКТ ПРИБОРОВ, АППАРАТОВ И ИНСТРУМЕНТОВ
Для каждого ортоптического кабинета
1. Таблицы с осветителями для исследования остроты зрения 2.
2. Набор оптических стекол 1.
3. Скиаскопические линейки 2.
4. Ручной зеркальный офтальмоскоп 1.
5. Офтальмометр 1.
6. Офтальмохррмоскоп Водовозова 1.
7. Ручной электрический офтальмоскоп 1.
8. Периметр настольный 1.
9. Цветотест 1.
10. Щелевая лампа 1.
11. Монобиноскоп 1-2.
12. ПОЗБ-1 2.
13. Тонометр Маклакова 1. 13. Лар-2 1.
15. Устройство для коордиметрии 1.
16. Эргограф 1.
17. Диоптриметр 1.
Для каждой группы, класса
18. «Дишюптик - П и Т» 2.
19. «Диштоптик - И» 1.
20. «Дишгоптик - Р» 2.
21. «Диплоптик- Л» 2.
22. «Диплоптик - СФ» 2.
23. Лампа для офтальмоскопии 1.
24. Синоптофор 1.
25. Локализатор-коррёктор 2.
26. Решетка для чтения 3.
27. Стереоприборы по 2 каждого типа.
28. Хейроскоп 3.
29. Конвергенцтренер 2.
30. Мускултренер глазной 1-2.
31. Макулотестер поляроидный 1.
32. «Иллюзион» 3.
33. Призменный компенсатор 1.
34. Лампа с импульсной вспышкой 1.
Для каждого ребенка
35. Окклюдор 3.
36. ДАК (аккомодотренер) 1-2.
37.ДАК-НТ1-2.
ОБЪЕМ РАБОТЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
Врач-окулист проводит следующие виды работ:
1) офтальмологическое обследование 1 раз в 2 недели: провер ка остроты зрения, характера зрения на цветовом приборе, изме рение угла косоглазия по Гиршбергу в очках и без них, определе ние зрительной фиксации, исследование на синоптофоре, офтальмохромоскопия и биомикроскопия с записью результатов ос мотра, подготовка детей к хирургическому лечению;
2) проверка наличия очков и окклюдоров, оценка зрительной на грузки по результатам работ детей, проверка исполнения медсест рами назначений врача;
3) тематическая и фронтальная проверка групп;
4) анализ и учет результатов работы 1 раз в 3 месяца;
5) учеба сестер-ортоптисток, воспитателей, тифлопедагогов;
6) беседы и лекции с родителями;
7) организация по показаниям консультаций детей с невропато логом, педиатром, психоневрологом, отоларингологом и др.;
8) участие в заседаниях педсовета;
9) участие в. медико-педагогической комиссии, осуществляю щей прием и выписку детей;.
10) контроль за правильным ведением офтальмологической до кументации;
11) составление планов и отчетов о работе.
Сестра-ортоптистка проводит плеоптическое, ортоптическое и диплоптическое лечение детей:
1) проводит окклюзию детям и следит за состоянием окклюдо ров в течение дня;
2) выполняет лечебные процедуры (плеоптические, ортоптические, диплоптическце) с использованием аппаратов и приборов по назначению врача-окулиста;
3) три раза в месяц, а при показаниях чаще, проверяет остроту зрения, характер зрения, определяет фиксацию, участвует с вра чом-окулистом в подборе очков;
4) следит за состоянием и чистотой очковых стекол;
5) следит за исправностью и чистотой офтальмологической ап паратуры;
6) проводит тематическую проверку групп один раз в неделю;
7) проводит беседы с родителями, воспитателями, персоналом детского учреждения;
8) ведет офтальмологическую документацию и совместно с вра чом-окулистом составляет отчет о работе.
СОДЕРЖАНИЕ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ЛЕЧЕБНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТОЙ
В специальном дошкольном учреждении в окружении сверст ников с таким же недугом ребенок не видит ничего необычного в ношении окклюдоров, очков и выполнении упражнений для раз вития зрения.
Одним из наиболее важных преимуществ лечения косоглазия и амблиопии в детском саду для детей с нарушением зрения явля ется то, что ребенок окружен воспитателями и тифлопедагогом, которые осуществляют постоянный контроль за выполнением назначений врача, поддерживают интерес ребенка к лечению.
Лишь в том случае, когда ребенок занимается с желанием и ин тересом, лечение может быть успешным.
Восстановление бинокулярного зрения обречено на неудачу, ес ли у больного нет желания добиться успеха. В связи с этим воз растает значение тифлопедагога и воспитателя в воздействии на результат восстановления зрения.
Зная особенности патологии органов зрения, будучи знакомы ми с принципами воздействия на нее, понимая зрительные воз можности ребенка, систематически консультируясь с врачом-оф тальмологом, поддерживая в ребенке интерес к лечению, убеж дая его в наличии положительного результата, педагоги стано вятся участниками возвращения детям возможной полноты зри тельных функций.
Методологической основой коррекционной работы в детских садах для детей с нарушением зрения являются психологическая теория развития аномального ребенка, специальная педагогика со своей спецификой в принципах, содержании и методах обуче ния.
Коррекционная работа строится как многоуровневая система, обеспечивающая целостный, комплексный, дифференцирован ный, регулируемый процесс управления всем ходом психофизи ческого развития и восстановления зрения на основе стимуляции всех потенциальных возможностей детей с нарушением зрения.
Специфичность коррекционной работы с детьми дошкольного возраста состоит: во взаимосвязи и взаимодействии коррекцион ной работы со всеми видами детской деятельности; всестороннем воздействии содержания, методов, приемов и средств коррекции на психику ребенка; в компенсаторном развитии средствами дея тельности (игры, труда, занятий и т.д.); в интеграции ребенка в общество зрячих на основе сложившихся у него социально-адап тивных форм общения и поведения.
Под влиянием коррекционного воздействия происходит норма лизация его развития и восстановления его связей с окружающей действительностью.
Коррекционная работа осуществляется в тесной связи с ком плексным лечебно-восстановительным процессом на основе мак симального сближения медицинских и педагогических средств коррекции.
Направленное обучение и воспитание строится из пропедевти ческих курсов, предусматривающих формирование навыков и умений пользоваться неполноценным зрением и формирование компенсаторных форм ориентации за счет развития сохранных анализаторов, речи и мышления.
Коррекционно-педагогическая работа осуществляется в двух направлениях: '
— специальные коррекционные занятия по развитию зритель ного восприятия, лечебной физкультуре, ритмике, социальной адаптации и пространственной ориентировке, коррекции речевых нарушений;
— организация коррекционных упражнений на различных заня тиях (по математике, рисованию, развитию речи, физической культуре, ручному труду и др.), в играх, бытовой деятельности.
Все виды коррекционной работы пронизаны задачами лечебно го процесса, включая задачу снятия побочного влияния медицин ских процедур на психику ребенка. Знание зрительных возмож ностей ребенка позволяет педагогу целенаправленно влиять на развитие зрения, создавать условия для закрепления результатов восстановительного лечения.
Развитие бинокулярного и стереоскопического зрения осуществ ляется в дидактических играх, на занятиях по рисованию, лепке, физкультуре и др. Решая педагогические задачи по формированию различных знаний и умений, педагоги учат детей способам зри тельной ориентации в различении признаков и свойств предмет ного мира, зрительно-пространственных признаков и т.д. Система упражнений, способствующих активизации зрительного восприя тия и познания окружающей действительности, согласуется с вра чом-офтальмологом .
Все упражнения по развитию зрения строятся на индивидуаль ном подходе к ребенку. Пособия и материалы, предлагаемые де тям, должны учитывать нарушения зрительного анализатора ре бенка.
Обучение и воспитание в детских садах для детей с нарушени ем зрения направлено на раннюю коррекцию и компенсацию вто ричных отклонений в развитии детей, осуществление лечеб но-восстановительной работы по исправлению косоглазия и ам-блиопии, а также успешную подготовку детей к обучению в шко ле. Успешность решения всех этих задач зависит от решения их в тесной взаимосвязи. В связи с этим является важным развитие зрения и зрительного восприятия, так как неполноценность пер вого обусловливает недостаточное развитие второго, поэтому од ной из специальных задач коррекционно-воспитательной рабо ты в детских садах для детей с нарушениями зрения является развитие способов зрительного восприятия, зрительной ориента ции при активном упражнении и активизации зрительных функ ций.
В ходе занятий и игр происходит повышение общей функцио нальной активности и различительной чувствительности зри тельной системы, идет формирование бинокулярной фиксации, упражняются глазодвигательные функции. Стимуляция цветоразличения, стереоскопичности -видения в условиях изменения насыщенности и интенсивности и размера стимула дает хорошие результаты к возрастанию возможностей зрительных функций.
Большое внимание педагоги уделяют подготовительным уп ражнениям, которые они проводят совместно с медицинскими сестрами, особенно перед началом- лечения на медицинских ап паратах. Так, при исправлении косоглазия на синоптофоре детей предварительно знакомят с изображениями, которые предъявля ются на нем. Проводятся игры и упражнения типа: «Подбери па ру», «Наложи одно изображение на другое», «Соедини два изоб ражения в одно», «Подбери к контурному изображению силуэт».
По рекомендации врача-офтальмолога в периоды восстанови тельного лечения педагоги проводят с детьми различные дидак тические игры и упражнения для активизации, стимуляции зри тельных функций.
Например, в период плеоптического лечения, направленного на повышение остроты зрения, врачи-офтальмологи предлагают проводить с детьми занятия по нанизыванию бус, обводку через кальку контурных изображений, выкладывание из мозаики и т.д.
Маленьким детям для обводки даются простые крупные пред меты (шар, мяч, яблоко, флажок и т.д.), детям постарше — сю жетные картинки. В период лечения методом прямой окклюзии у детей на косящем глазу очень низкая острота зрения, поэтому при рисовании и для обводки следует использовать трафареты, контурные изображения. Очень интересны задания на рассмат ривание, обводку картинок через освещенный экран.
Во все общеобразовательные занятия индивидуально включа ются упражнения для развития зрения и зрительного восприятия (выделение формы, цвета, величины и пространственного поло жения предметов). В процессе таких упражнений дети учатся сличению, узнаванию, классификации предметов по их основ ным признакам. Используются следующие дидактические игры: «Найди такой же предмет» (по форме, цвету, размеру). «Найди различия в предметах, рисунках», «Подбери одинаковые предме ты» (по цвету, размеру), «Что от тебя ближе, что дальше», «Со ставь из частей целое». В период плеоптического лечения детей младшего возраста рекомендуется использовать игры с матреш ками, пирамидками, игрушками-вкладышами, например: «Собе ри башенку», «Собери пирамидку», «Собери корзинки», «Со ставь матрешку».
Нанизывание бус, шаров, плетение следует использовать с иг ровым компонентом: «Кто скорее нанизает шары», «Наряди кук лу в бусы» и др.
Один из вариантов методик — воспроизведение изображений по образцу при непосредственном его восприятии, краткосроч ном предъявлении, по словесному описанию и собственному представлению предмета.
Все эти упражнения способствуют развитию различительных возможностей зрения, моторики рук, зрительно-моторной коор динации. Обучение чтению детьми изображений плоских и объ емных осуществляется с помощью зрения и подключением ося зательного восприятия. Дети анализируют рисунок, сравнивают изображения, выделяя сходные и отличительные признаки.
Шнуровку можно внести в одежду кукол (на ботинках, сапож ках куклы, на жилете, пальто, платье), так как такая шнуровка носит игровой характер и представляет для детей больший инте рес, чем шнуровка простой планки.
Использование игр, в которых дети составляют из частей целое (матрешки, пирамидки, разрезные лото и т.д.), заставляет детей активно вглядываться, включать все зрительные функции в про цесс рассматривания.
Активно влияют на развитие остроты зрения игры-лабиринты. Например, на картинке изображены различные животные, от каждого из них отходят линии. Дети прослеживают по линиям и в конце линии обнаруживают изображение того, чем питается это животное. Коза любит капусту, заяц — морковку и т.д. Содер жание таких картинок может быть разнообразным.
Важно помнить, что дидактические игры и задания для разви тия зрения подбираются индивидуально для каждого ребенка в зависимости от состояния зрения и периода восстановительной работы. Так, например, при высокой степени амблиопии предме ты и изображения для занятий даются более крупные, а по мере повышения остроты зрения размеры пособий уменьшаются. Са мые мелкие предметы не должны быть менее 2 см, так как у де тей с нарушением зрения страдает и развитие мелкой моторики рук. Им трудно работать с очень мелким материалом. Например, нанизывание бисера представляет для детей дошкольного возра ста большую сложность.
Для активизащии зрения детей с косоглазием в период плеопти ческого лечения очень полезны упражнения с использованием электрифицированных игрушек. Например, игры с карманным фонариком: «Где зажегся фонарик?», «Сосчитай, сколько раз за жегся», «Сколько горит лампочек на панели?», «Проследи за огоньками» (с какого цвета началось включение и каким цветом закончилось). На занятиях в качестве физкультурных минуток можно предложить задания: «Посчитай, сколько раз включилась настольная лампа», «Где горит огонек?» и т.д.
На занятиях по изобразительной деятельности много внимания уделяется формированию реальных представлений, выделению признаков предметов, чтобы дети затем смогли отобразить в сво их рисунках. Психофизиологические методы восстановления зрения (светостимуляция, предъявление изображений на свето вом табло и др.) сочетаются с психолого-педагогическими мето диками.
Хорошо использовать в этот период лечения рассматривание цветных слайдов и диафильмов. Дети могут рассматривать изоб ражения предметов, животных, птиц, сюжетных картинок из ска зок и т.д. При этом важно, чтобы дети рассказывали о том, что они видят на картинках.
Детям можно предложить игру «Кто с какой игрушкой играет». Даются вырезанные фигурки детей в движении (прыжки, бег, , ходьба и др.) и предметы, с которыми эти дети совершают опре деленные действия (девочка со скакалкой, с мячиком; мальчик едет на самокате, играет с юлой, едет на лошадке и др.). Детям нужно рассмотреть, а затем определить, для какого движения ха рактерна данная поза, найти игрушку, с которой играет ребенок. В задании «Выложи такой же рисунок» (на фланелеграфе) да ется образец рисунка в нескольких планах (1-3 плана). Дети должны на фланелеграфе воспроизвести из вырезанных изобра жений рисунок.
Дидактическая игра «Нанизай на каждый шнурок шарик соот ветствующего цвета». Даются шнурки разного цвета и цветные шары. Дети нанизывают каждый цветной шар на шнурки соот ветствующего цвета. Или же даются изображения ниточек разно го цвета, и дети кладут к ним круги соответствующего цвета.
В период восстановления остроты зрения важно систематичес ки упражнять амблиопичный глаз на выделение формы, цвета, величины предметов, их изображений. В зависимости от рефрак ции (близорукости или дальнозоркости) система работы по по вышению остроты зрения неодинакова. При дальнозоркой ре фракции рекомендуется усиленная зрительная нагрузка, и при меняются пособия и материалы более мелкого размера. При бли зорукости не допускается зрительная перенагрузка, и пособия и материалы даются более крупного размера.
Приведем конкретные примеры индивидуального подхода на занятиях:
Оксана Д. Диагноз: сходящееся содружественное неаккомода ционное монокулярное постоянное косоглазие, амблиопия высо кой степени правого глаза, слабой степени — левого глаза, гипер-метропия высокой степени правого глаза, слабой степени — ле вого глаза, анизометропия. Острота зрения правого глаза — 0,2; левого глаза — 0,8. Характер зрения монокулярный в очках и без очков с 1 метра. Девочка проходит курс плеоптического лечения, направленного на повышение остроты зрения хуже видящею глаза. На занятиях по математике ей предлагают объемные иг рушки, реальные предметы, обводку через кальку, по контуру, ра боту с мозаиками, мелким строительным материалом. Девочке рекомендована врачом-офтальмологом интенсивная зрительная нагрузка.
Саша М. Диагноз: сходящееся содружественное альтернирую щее постоянное частично-аккомодационное косоглазие. Амбли опия высокой степени. Гиперметропия обоих глаз средней степе ни, альбинизм. Острота зрения правого глаза — 0,15; левого гла за — 0,08. Во время лечения методом попеременной окклюзии, особенно в период, когда ребенок работал хуже видящим глазом, ему давались более крупные и яркие пособия и материалы. Рисо вать давали только фломастерами. Чаще, чем другим детям, ему предлагались упражнения для снятия зрительного напряжения. В связи со светобоязнью его помещали спиной к свету и включали настольную лампу, чтобы свет падал только на стол.
Каждый педагог, если ему известны состояние зрения детей и рекомендации врача-офтальмолога, может подбирать индивиду альные задания детям на занятиях. Например, если на занятиях по математике формируется понятие широкое-узкое, длин ное-короткое, можно предложить детям в зависимости от вели- чины объекта (машина, гусеница, ослик) нарисовать дорожки со ответствующей ширины. Тем детям, которые по состоянию зре ния не могут справиться с этим заданием, предлагается выбрать из набора лент ленты разной ширины и соответствующего разме ра. В таких заданиях активно упражняется зрение, а это способ ствует лечебно—восстановительному процессу.
В период ортоптического лечения косоглазия с детьми до школьного возраста важно провести специальную подготовку к лечению на синоптофоре. Для этого используются такие упраж нения, как накладывание одного изображения на другое. Напри мер, на листе белой бумаги нарисованы контурные изображения животных, растений и даны вырезанные из цветной или черной бумаги точные копии этих нарисованных изображений. Дети должны наложить их на нарисованные изображения.
В игре «Подбери пару» дети должны подобрать два изображе ния, например, животных в разных позах, и рассказать, чем эти изображения отличаются.
В упражнениях на обучение детей чтению графических изобра жений можно предложить заполнить контурное изображение сю жетной картинки цветным вырезанным по контуру изображени ем (картинкой).
В играх на прослеживание движущихся объектов у детей раз виваются глазодвигательные функции. Для этого можно исполь зовать игры типа «Прокати шар в ворота», «Попади в цель», «По звони в колокольчик», «Попади шариком в цель», «Кто скорее со берет определенное количество палочек соответствующего цве та», «Проследи за движением флажка (ленты, фонарика, султан чика)», «Набрось кольцо», «Каждую игрушку в. свою коробку».
В период выработки стереоскопического зрения особенно эф фективны настольные игры «Футбол», «Баскетбол», «Бильярд», «Колпачки», «Набрось кольцо», «Попади в обруч», «Прокати шар в ворота», а также игры с различными конструкторами, мо заиками. При игре упражняются глазомерные функции, дети учатся соизмерять разные по величине предметы, выделять рас стояние между предметами и объектами.
Большие возможности для упражнения зрительных функций в определении расстояния, удаленности, протяженности пространства имеются в подвижных играх, играх, включающих элементы поиска. Метание в цель, бег по заданному направлению, перешагивание через препятствие способствуют активизации и форми рованию стереоскопического видения.
Зная зрительные возможности детей, педагоги смогут целена правленно влиять на развитие зрения, создавать условия в про цессе воспитания и обучения детей для закрепления результатов лечебно-восстановительной работы.
Важное значение в организации работы по развитию зритель ного восприятия имеют различные наглядные пособия, дидакти ческий материал, которые педагоги используют на занятиях. Они должны быть лаконичны и понятны детям, по цвету — яркими, контрастными и насыщенными. Показ наглядных пособий сле дует сопровождать четким, ясным и конкретным словесным по яснением, позволяющим детям понять, выделить конкретные ви зуальные признаки предметов и явлений окружающего мира.
Все предлагаемые детям задания должны быть осознанными и целенаправленными на упражнение, активизацию и тренировку зрительных функций.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИДАКТИЧЕСКИХ ИГР ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ
Познание дошкольниками окружающего мира предполагает ак тивную непроизвольную деятельность, в процессе которой ребе нок учится способам ориентации среди разнообразия признаков и свойств предметов.
Одним из эффективных средств сенсорного воспитания слабо видящих детей дошкольного возраста является дидактическая иг ра, основным элементом которой является обучение детей спосо бам познания.
По характеру воздействия на процесс сенсорного развития сла бовидящих детей дидактические игры можно условно разделить на две группы:
1) дидактические игры для развития сенсорной сферы и сенсор ной деятельности детей с нарушением зрения;
2) логические дидактические игры, назначение которых — смысловая систематизация чувственного опыта.
Игры первой группы развивают умения детей различать, срав нивать, выделять и называть характерные признаки и свойства предметного мира.
В играх второй группы дети учатся классификации, группиров ке, систематизации предметов по общим и отличительным при знакам.
При классификации дети устанавливают общность между пред метами, образуют пары, группы предметов по цвету, форме, вели чине, пространственным характеристикам и др.
В играх на систематизацию они соотносят предметы между со бой только по определенному признаку: предметы одной формы, одного цвета, одного размера и т.д.
По содержанию дидактические игры можно также представить как три вида: игры с предметами, настолько-печатные и словес ные игры.
Игры с предметами способствуют формированию предметных представлений и действий с предметами, дети учатся анализировать характерные признаки, свойства предметов и явлений. Эти виды игр особенно важны в работе с детьми с нарушением зре ния, так как в значительной степени способствуют обогащению и уточнению предметных представлений.
Настолько—печатные игры учат детей чтению иллюстративно го материала, осмыслению изображенного, их словесному опи санию.
Использование словесных дидактических игр в обучении детей с нарушением зрения обеспечивает возможности уточнения, кон кретизации образов предметов и развития описательной речи, а также способствует осознанию детьми использования зрения при выделении различных свойств и признаков предметов.
Рассмотрим конкретные примеры игр и заданий. Игра «Кто скорее соберет палочки». Детям предлагается в стаканчики опре деленного цвета собрать палочки такого же цвета. В процессе иг ры они дифференцируют цвет, считают, сколько всего собрали палочек. Из этих же палочек они выкладывают различные геоме трические фигуры и простые предметные изображения (домик, флажок, заборчик, елочку и др.).
В задании «Найди такой же» дети дифференцируют от 8 до 12 кругов одного цвета, но разных оттенков. Следует создать ряд от более темного к самому светлому.
В игре «Разложи по цвету» дети по образцу, кто скорее, созда ют цветовой ряд по оттенкам. Выигрывает тот, кто скорее создаст гамму цветовых оттенков.
В упражнении «От какой бабочки крылья» дети рассматривают изображения крыльев бабочек разной величины (5 пар крыльев). Дети определяют размер и цвет крыльев, рассматривают узор на крыльях, составляют бабочку из частей.
В дидактическом задании «Выложи орнамент» предлагается по образцу составить орнамент из геометрических фигур. При этом дети называют фигуры, их цвет, величину, пространственное по ложение.
Игра «Подбери чашки к блюдцам». Даются изображения чашек и блюдец или реальные предметы равного цвета. Следует подо брать к каждой чашке блюдце соответствующего цвета. К играм и материалам, способствующим активизации зритель ных функций, можно отнести мозаику, лото, домино, разрезные и сюжетные картинки. Для развития цветоразличения можно применять дидактические игры и упражнения «Найди нужный цвет», «Разложи по оттенкам», «Составь из частей цветок», «Подбери к шарам цветные нитки» и др.
Дидактические игры «Какой предмет больше, меньше?», «Что дальше, что ближе», «Самый длинный, высокий, толстый, тон кий, короткий, низкий предмет» упражняют детей в развитии глазомера. Развитию зрительного внимания и памяти способст вуют задания «Угадай, что изменилось», «Чего не стало?», «Най ди такой же предмет».
В игре «Кто скорее соберет листья» дети учатся анализировать форму, цвет, величину предмета.
В игре «Найди каждому ребенку свою игрушку» дети подбира ют игрушки: мальчику — самокат, девочке — скакалку, другим де тям — волчок, мячик и т.д. При этом они определяют, какое дей ствие характеризует ту или иную позу, когда ребенок играет с иг рушкой (прыгает со скакалкой, едет на самокате и др.).
В дидактической игре «Одень куклу» дети подбирают по раз меру кукол соответствующую одежду.
Игра «Какой геометрической фигуры не стало» предполагает упражнение детей на выделение яркости окраски и размера. Де ти запоминают расположение фигур, а затем педагог одну из них убирает. Надо угадать какая фигура спрятана. В игре «Составь из частей целое» дети составляют из вырезанных частей целое изо бражение.
Дидактическая игра «Кто скорее нанизает свои бусы» способ ствует развитию глазомера, моторики рук. Вводи гея элемент вы игрыша на скорость. Для развития зрительно-пространственной ориентировки можно использовать игру «Найди в комнате пред меты соответствующей высоты, ширины, длины». Каждый ребе нок получает свою мерку: палочку, ленту и др. Надо найти пред мет соответственно заданной мере по длине, высоте, ширине, на пример, «Найдите игрушки по высоте палочки».
Для упражнения в выделении формы дается игра «Найди пред мет по форме геометрической фигуры». Дети получают геомет рические фигуры: круг, квадрат, овал, эллипс, треугольник, пря моугольник и геометрические тела: конус, шар, цилиндр, призма и описывают предметы в комнате.
В игре «Каждой игрушке свое место» дети учатся вкладывать в коробки игрушки соответственно размеру.
Игра-лабиринт «Чей телефон?» учит прослеживать глазами изо бражение шнура телефона, чтобы выяснить, кто с кем говорит по телефону. Правильное прослеживание фиксируется фишками; де ти соревнуются, кто скорее выполнит.
Все умения и знания, полученные на занятиях и в игровой деятельности, закрепляются в повседневной жизни детей.
Для развития пространственной ориентации и зрительных ощу щений во время прогулки можно использовать игры и задания та кого типа: «Сравни два дерева», «Чьи следы на снегу?», «Рассмо три радугу», «Сравни снежинки», «Пройти путь на звук», «Найди дерево, цветок по картинке» и т.д.
На прогулке можно наблюдать изменения природных явлений, сме ну времен года, показывать большие и маленькие льдинки, сравни вать их, рассматривать и обследовать разнообразный животный и растительный мир в таких играх, как «Назови цвета первых упавших листьев», «Узнай растение по листочку», «Назови растение по рост ку и месту посадки», «Угадай, кто ползет по листу» и т.д.
Для формирования представлений о перспективе можно исполь зовать фланелеграф. Предлагается образец рисунка (с 2-4х плано вой перспективой) и точно такие же вырезанные изображения и детали этого рисунка. Следует создать на фланелеграфе подобно рисунку изображение, сохраняя то, как расположены предметы на рисунке.
В игровом задании «Кто с каким мячом играет?» упражняются глазодвигательные функции зрения. Дети отслеживают соединя ющие девочек и мальчиков линии с разноцветными шарами и на зывают направление движения объектов: вверх-вниз, влево-впра во, в нижнем правом углу, середине, с правой стороны и т.д.
В дидактической игре «Угадай, где позвонили?» идет упражнение на выделений: направления звуки; позвонили вверху, внизу, на уровне головы, слева, справа и т.д.
Игра «Угадай, кто позвал?» учит детей дифференциации голоса товарищей.
Наряду с играми, где дети имеют общение с конкретным пред метным миром, можно для закрепления детских представлений ,использовать словесные дидактические игры. Назовем отдельные из них.
Игра «Котятки и перчатки». Детям раздаются карточки с изоб ражением котят в разноцветных костюмчиках. Говорится скоро говорка:
Потеряли котятки Прибежали ребятки
От костюмов перчатки Отыскали перчатки.
Дети произносят скороговорку и подбирают к своим картинкам с котятами изображения перчаток соответствующего цвета.
Игра «Угадай по описанию». Детям предлагают картинки с предметными изображениями: игрушки, предметы быта (обувь, посуда, мебель и др.). Дидактическое задание «Загадать загадку, описать предмет». Кто отгадает, тот получает карточку. Выигрывает тот, у кого окажется больше карточек.
Дидактические упражнения: ;
1) нарисовать, что данное слово обозначает;
2) связать слово с иллюстрацией, его изображающей;
3) произнести слоги похожих слов;
4) составить как можно больше слов, начинающихся одинаково.
Следует широко использовать сенсорно—двигательные игры для упражнения на узнавание, классификацию форм, цвета, размеров, величин на всевозможные сложные различения по убывающей и возрастающей величине, оттенкам.
Детям предлагаются игры-упражнения типа: найди знакомые качества в других предметах (понятие тождества), сравни, сопос тавь (понятие различения), всевозможные игры на сортировку, классификацию, комбинацию форм и цветов, перестановку, раз деление, отрицание, воспроизведение, размещение посредством схем, диаграмм и др.
Простейшие игры-задания развивают у ребенка способность причислять отдельный предмет к классу предметов (важный шаг к дедукции — обобщению).
Приведенные игры повышают способности дошкольников к обобщению и улучшению ориентации в окружающей действи тельности, а также развивают и активизируют зрение детей.
КОРРЕКЦИОННО-ВОСПИТАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОДВИЖНЫХ ИГР В РАЗВИТИИ ЗРЕНИЯ И ДВИЖЕНИЯ ДЕТЕЙ С АМБЛИОПИЕЙ И КОСОГЛАЗИЕМ.
Подвижные игры всегда любимы детьми дошкольного возрас та, так как через них они удовлетворяют свое постоянное стрем ление к движению (бегу, прыжкам, ползанию, подражанию раз личным движениям животных и т.д.).
Подвижные игры разделяются по характеру движений, содер жанию, способам организации детей и правилам. К ним относят ся сюжетные, бессюжетные игры на соревнование, игровые уп ражнения.
В сюжетных подвижных играх дети выполняют действия, свя занные с той или иной ролью, предусмотренной сюжетом. Под ражая животным, дети в непроизвольной форме усваивают ос новные движения: бега, ходьбы, прыжков и т.д. «Воробушки и автомобиль», «Кот и мыши» и др. Сюжет и роль, которую испол няют дети в игре, делает ее интересной и занимательной.
В подвижных играх бессюжетного характера всегда присутст вуют элементы соревнования, выигрыша, что также обеспечива ет живой интерес ребенка к ней.
Многообразие движений в подвижных играх и связанные с ни ми эмоциональные переживания делают их эффективным сред ством воздействия на всестороннее развитие детей. Коллектив ный характер игр воспитывает в детях дружбу, чувство удовле творения от активных совместных действий, учит детей подчи няться требованиям правил игры, которые воспитывают у них выдержку, дисциплинированность, умение уступить и помочь то варищу. Дети усваивают, что игра теряет свое смысловое содер жание из-за невыполнения правил. Этим самым у них формиру ется чувство ответственности, дисциплинированности. В по движных играх создают условия для тесного и разнообразного контакта между детьми. И сближения их друг с другом. Система тическое проведение подвижных игр способствует нравственно му и физическому развитию детей, повышению их двигательной активности. Воспитатели детских садов для детей с нарушения ми зрения должны четко представлять значение и роль по движных игр в коррекционно-воспитательной работе с де тьми.
Выделяя коррекционно-педагогическое значение подвиж ных игр в воспитании детей с амблиопией и косоглазием, нам хотелось бы подчеркнуть, что развитие движений детей успешно осуществляется под контролем и участии зрения, так как через него ребенок получает информацию об окру жающем его мире, оно дает возможность правильной ориен тировке в пространстве. В процессе выполнения различных движений посредством зрения у ребенка имеется возмож ность видения цели при метании, бросании, идет упражне ние в определении нужного направления и контролировании расстояния, темпа, точности и ритма движений.
Качество и эффективность развития движений в опреде ленной степени зависит от полноценности участия зрения, поэтому у детей с нарушениями зрения в сравнении с нор мально видящими детьми наблюдаются худшие результаты в выполнении двигательных упражнений. У дошкольников с амблиопией и косоглазием встречаются нарушения осанки, ассиметричность в телосложении, некоординированность и неритмичность движений, затрудненность ориентирования в пространстве. Все эти отклонения в развитии в значитель ной степени тесно связаны с патологией зрения. При моно кулярном видении (то есть одним глазом) отсутствует бино кулярное и стереоскопическое зрение, обеспечивающее вос приятие объема, величины, пространственного расположе ния предметов, определение глубины и расстояния между ними, поэтому дети часто испытывают затруднения при ходьбе и беге по ограниченной плоскости (в комнате, спор тивной площадке) попадании в цель, увертывании от дого няющего, прыжках в глубину и длину и т.д.
Учет особенностей зрительных и двигательных наруше ний у детей при организации и проведении подвижных игр различного характера обеспечивает эффективность влияния их на развитие детей. В подвижных играх и спортивных упражнениях с детьми, страдающими амблиопией и косоглазием, наряду с общепедаго гическими задачами, следует учитывать задачи развития и трени ровки нарушенных движений и зрительных функций. Игры с ловлей и увертыванием, лазанием и перепрыгиванием, бросани ем и метанием способствуют формированию у детей не только основных движений, но и развитию глазодвигательных функций: фиксации, прослеживания, конвергенции и т.д.
В играх с использованием различных атрибутов: мячей, кеглей, обручей, прыгалок дети учатся владеть этими предметами и в то же время они упражняют зрение в прослеживании движения.
В играх на метание, бросание, прокатывание и др. у детей раз вивается глазомер и точность попадания, которые невозможны без участия зрения.
Для того, чтобы облегчить детям ориентировку в пространстве в процессе бега, ходьбы нужно использовать различные ориенти ры: цветные кубики, флажки, ограничивающие пространство и показывающие направление движения. Использование разнооб разных атрибутов для ориентировки заставляет детей активно упражнять зрение, тем самым развивается зрительно-двигатель ные возможности детей.
В играх спортивного характера (городки, бадминтон, настоль ный теннис, игры типа футбол, хоккей, волейбол и др.) формиру ются различные технические навыки, но развитие их невозмож но без участия зрения, поэтому и здесь можно осуществлять ра боту по тренировке зрения.
Подвижные игры используются в течение всего дня: на утрен ней и вечерней прогулках, между занятиями, после сна детей, на физкультурных занятиях. В младших группах, где большинство подвижных игр сюжетных, хорошо для зрения использовать раз личные атрибуты: шапочки, воланчики, флажки, мячи, обручи и т.д.
Надо только всегда помнить о рекомендациях врача-офтальмо лога при организации двигательной активности детей с тем, что бы не вызвать негативных последствий от перегрузок на зрение или неправильно подобранных движений.
Взрослые должны правильно понять свою роль в развитии, воспитании и лечении ребенка. Они должны стать помощниками и организаторами жизни ребенка, создающими все возможное для активизации и развития самостоятельности при общении с окру жающим миром. Надо помочь ребенку преодолеть страх и неуве ренность перед окружающим. Адекватно действовать в реальном мире можно только тогда, когда ты свободен и уверен в себе. Свободное общение формируется при руководящей, организую щей и воспитывающей помощи взрослого, обучающего ребенка выделению, опознанию и осознанию всех признаков и свойств окружающих предметов и явлений, а также осознанию своих зрительных возможностей.
При этом врачи и педагоги активно включают в этот процесс родителей, обучают их работе с детьми.
Как часто наблюдается, что родители таких детей предпочита ют делать за ребенка взамен обучения этим действиям самого ре бенка с нарушенным зрением. А это только вредит ему, так как опыт первых общений с предметным миром и понимание соци альных сторон жизни целиком зависит от того, как правильно ор ганизуют взрослые самостоятельный и активный образ жизни такого ребенка.
Для этого родителей следует знакомить с задачами и принципа ми лечения, воспитания и обучения.
Дети должны научиться понимать свое состояние зрения и воз можности сохранных органов чувств. В домашней обстановке, домашних занятиях взрослые учитывают рекомендации офталь молога и тифлопедагога. Чем бы не занимались дома близкие, они должны помнить, что ребенок только с их помощью сможет понять смысл и содержание вещей. Нужно провести ряд специ альных занятий с детьми по изучению домашней обстановки, расположения комнат, предметов быта в них. Детей надо при учать к определенному порядку: класть вещи на свои постоян ные места, привлекать к своим домашним занятиям. Моет мама посуду, надо дать и ребенку принять в этом участие, стирает бе лье и ребенок рядом. Родители должны помнить, что ребенок с нарушенным зрением самостоятельно наблюдать ваши действия не может, надо дать ему возможность на осязание, слух и другие анализаторы проанализировать содержание занятия. Очень важ но воспитывать в ребенке с нарушенным зрением уверенность в том, что ему доступны в основном все действия. Надо вызывать у детей положительное эмоциональное отношение и пережива ние к окружающему: людям, их труду, природе. Важным требо ванием к организации жизни ребенка дома является продолже ние лечения, воспитания и обучения в органической связи с дет ским учреждением.
Маленький ребенок познает мир посредством различных орга нов чувств. Мир открывается ему в разнообразии формы, цвета, запахов, звуков и других признаков и свойств окружающего. У ребенка с нарушенным зрением возможности чувственного по знания сужаются, так как из акта восприятия выключается зри тельная информация полностью или частично. Если не создавать ребёнку с самого раннего возраста условия для самостоятельно го непосредственного контакта с реальным миром, не обучать его жить соответственно его возможностям познавать мир за счет активного развития всех сохранных анализаторов (осязания, слу ха, обоняния, вкусового восприятия), то многое из окружающего им не будет познано.
Весь процесс развития ребенка зависит от того, как сумеют вра чи, педагоги и родители организовать его жизнедеятельность, с тем, чтобы были учтены все стороны его здоровья и психическо го состояния.
Литература
1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. — В кн.: Ру ководство по детской офтальмологии. — М., 1987, с 192-224.
2. Григорян Л.А. Комплексное лечение амблиопии и косоглазия в сочетании с медико-педагогическими мероприятиями в специ ализированном детском саду. — М., 1980. Автореферат диссерта ции на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
3. Григорян Л.А. Лечебно-восстановительная работа в детских садах для детей с амблиопией и косоглазием. — В кн. : Обучение и воспитание дошкольников с нарушением зрения. — М., 1978, с. 24-41.
4. Кащенко Т.П. Бинокулярная зрительная система при содру жественном косоглазии. — М., 1978. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
5. Кащенко Т.П. Принципы и методы исследования и восста новления бинокулярных функций в естественных и близких к ним условиях. — В кн.: Охрана зрения детей и подростков. — М., 1984, с. 67-77.
6. Жохов В.П., Плаксина Л.И. и др. Реабилитация детей, страдающих содружественным косоглазием и амблиопией. — М, 1989.
7. Плаксина Л.И. Развитие зрительного восприятия у детей с нарушениями зрения. — Калуга, из-во "Адель", 1998.