Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Зав. кафедрой: д.м.н., проф.,
Хунафина Д. Х.
Преподаватель : асс., к.м.н
Бурганова А.Н.
история болезни
Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.
Выполнил: студент 5-го курса,
лечебного факультета,
группы Л-506 Б,
Каримов Р.Р.
Уфа-2004 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. Хабирова Рита Радиковна
2. Возраст: 7 лет, 28.12.1996 г\р.
3. Место жительства: г.Уфа, ул.Кувыкина, д.14/2, кв.45
4. Место учебы: 1 класс, Школа №55.
5. Дата госпитализации: 13.05.2004.
6. Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз.
7. Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.
4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.
Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел младший брат пациентке (2,5 года), который находился в 4-й инфекционной больнице с 10.04 по 22.04.04. Инфекционные болезни месту учебы мама отрицает. За границу не выезжала. Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, гинеколога, стоматолога за последнее время не посещала.
Хабирова Р.Р. родилась 28.12.1996г. в г. Уфе, первым ребенком по счету.
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.
В настоящее время учится в 1-м классе школы №55.
Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.
Питание разнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.
Общий осмотр:
Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Вес 22 кг, рост 120 см.
Температура тела 37,5º С.
Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.
Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.
Лимфатическая система:
Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы - не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.
Костная система:
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких
|
Правое легкое |
Левое легкое |
|
|
Высота стояния верхушки спереди. |
На 2 см выступают над ключицами. |
|
|
Высота стояния верхушки сзади. |
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. |
Нижняя граница легких:
|
Правое легкое |
Левое легкое |
|
|
Окологрудинная линия |
5 межреберье |
-- |
|
Среднеключичная линия |
6 ребро |
-- |
|
Передняя подмышечная линия. |
7 межреберье |
7 межреберье |
|
Средняя подмышечная линия. |
8 ребро |
8 ребро |
|
Задняя подмышечная линия. |
8 межреберье |
9 ребро |
|
Лопаточная линия. |
10 ребро |
10 ребро |
|
Околопозвоночная линия. |
Остистый отросток 11 грудного позвонка. |
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
перкуссия.
относительная тупость сердца
границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье
левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая - по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см
ширина сосудистого пучка (в см) 7см
При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.
аускультация.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление 100/70 мм рт ст
Органы пищеварения:
Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.
Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Печень и желчный пузырь:
Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии — 8см.
по передней срединной линии — 9 см.
по левой реберной дуге — 9 см.
Селезенка: умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости -- 6*9 см.
Мочеполовая система:
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.
Эндокринная система:
При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
Неврологический статус:
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.
На основании:
1. Жалоб больного: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
2. Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.
4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.
- был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.
1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ
2.УЗИ, ОБП
3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары).
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ
1. ОАК (от 14.05.04)
Лейкоциты 6,8 х 10^9/л
Эритроциты 3,97 х 10^12/л
Hb 115 г/л
Цв. пок. 0.9
СОЭ 12 мм/ч
2.ОАМ (от 14.05.04.)
Кол-во 100 мл
Цвет сол.-желт.
Уд. вес 1010
Прозрач. прозрачная
Реакция кислая
Белок отрицат.
Желчные пигменты отрицат.
Лейкоциты 1-2 в п. зр.
Слизь Отрицат
3. Биохимический анализ крови (от 15.05.04.)
норма
Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %
1 3,0 % 2,5- 5,0%
2 6,5% 5,1- 9,2%
9,5% 8,1-12,2%
20,1% 12,8-19,0%
АЛАТ 15 е/л до 30 е/л
АСАТ 37 е/л до 40 е/л
Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0-5,1 мкмоль/л
Щел. Фосфатаза 259 е/л
4. ИФА сыворотки крови на наличие антител (от 15.05.04.)
Анти - НВsAg
Анти НВе не выявлены
RW
ВИЧ
ПТИ -- 95%
5. УЗИ органов брюшной полости (от 15.05.04.)
Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.
6. Кровь на мононуклеоз от 17.05.04:
Результат резко положителен – 69%.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.
Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.
Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).
Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.
Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.
Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.
Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.
К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.
Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.
Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.
В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.
Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.
- поставлен на основании:
4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.
1. ОАК (от 14.05.04)
Лейкоциты 6,8 х 10^9/л
Эритроциты 3,97 х 10^12/л
Hb 115 г/л
Цв. пок. 0.9
СОЭ 12 мм/ч
2.ОАМ (от 14.05.04.)
Кол-во 100 мл
Цвет сол.-желт.
Уд. вес 1010
Прозрач. прозрачная
Реакция кислая
Белок отрицат.
Желчные пигменты отрицат.
Лейкоциты 1-2 в п. зр.
Слизь Отрицат
3. Биохимический анализ крови (от 15.05.04.)
норма
Альбумины 58,7 % 56,5- 66,5 %
1 3,0 % 2,5- 5,0%
2 6,5% 5,1- 9,2%
9,5% 8,1-12,2%
20,1% 12,8-19,0%
АЛАТ 15 е/л до 30 е/л
АСАТ 37 е/л до 40 е/л
Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0-5,1 мкмоль/л
Щел. Фосфатаза 259 е/л
4. ИФА сыворотки крови на наличие антител (от 15.05.04.)
Анти - НВsAg
Анти НВе не выявлены
RW
ВИЧ
ПТИ -- 95%
5. УЗИ органов брюшной полости (от 15.05.04.)
Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.
6. Кровь на мононуклеоз от 17.05.04:
Результат резко положителен – 69%.
ЛЕЧЕНИЕ.
Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml
Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml
D.S.: в/в капельно.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml
Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml
D.S.: в/в капельно.
Rp.: Tab. Ascorutini 0,25
D.S. 3 раза в день
Rp.: Caps. “Vitrum jr” #50
D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца
Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.
Согревающие повязки на шею.
ДНЕВНИК
14.05.04.
Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышение температуры до 37º С, повышенную утомляемость, сниженный аппетит, осиплость голоса.
Зев гиперемирован, обложен белым налетом. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Гепатомегалия.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Стул, диурез сохранены, обычны.
Лечение переносит хорошо. Рекомендовано продолжить лечение.
16.05.04.
Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Аппетит улучшился. Прошла осиплость голоса.
Зев гиперемирован, налет проходит. Язык обложен белым налетом
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/65 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-18 в мин.. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Стул, диурез в пределах физиологической нормы.
Лечение переносит хорошо. Рекомендовано продолжить лечение.
18.05.04.
Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет.
Зев гиперемирован, следы налета. Язык влажный, чистый.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез сохранены, обычны.
Лечение переносит хорошо. Рекомендовано продолжить лечение.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Хабирова Р.Р., 1996 г\р, поступила в инфекционную больницу № 4 13.05.04. с жалобами на на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.
Из истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль. 4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.
После произведенного обследования, был выставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма и назначено лечение (диета, ограничение двигательной активности, Sol. Glucosae, Sol. Aс. Ascorbinici, Sol. Thiamini bromidi, Поливитамины). В результате проводимого лечения больная отмечает улучшение состояния. Рекомендовано продолжить лечение.
Прогноз при данном заболевании для жизни и трудоспособности благоприятный.
|
13.05 |
14.05 |
15.05 |
16.05 |
17.05 |
18.05 |
19.05 |
20.05 |
21.05 |
22.05 |
23.05 |
||||||||||||||
|
П |
АД |
Т |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
|
140 |
200 |
39 |
||||||||||||||||||||||
|
120 |
180 |
|||||||||||||||||||||||
|
100 |
160 |
38 |
||||||||||||||||||||||
|
90 |
140 |
|||||||||||||||||||||||
|
80 |
120 |
37 |
||||||||||||||||||||||
|
70 |
100 |
|||||||||||||||||||||||
|
60 |
90 |
36 |
||||||||||||||||||||||
|
50 |
80 |
|||||||||||||||||||||||
|
40 |
70 |
35 |
||||||||||||||||||||||
|
30 |
60 |
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА