Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Лекция № 33.
Тема: Острый гастрит. Хронический гастрит.
Острый гастрит — полиэтиологическое острое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреторной и моторной функций без её структурной перестройки.
Этиология.
К раз витию острого гастрита приводят различные причины:
1) экзогенные факторы — химические, физические, термические, бактериальные раздражители, острые пищевые интоксикации, пищевые токсикоинфекции, лекарственные воздействия (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормо нальные препараты), алиментарные (употребление недоброкаче ственной, трудноперевариваемой пищи), соединения тяжелых металлов;
2) эндогенные факторы — острые и хронические ин фекционные процессы (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез), аллергия, диабетический кетоацидоз, уремия.
• Острый экзогенный простой гастрит
• Острый стрессовый гастрит
• Коррозивный гастрит
• Флегмонозный гастрит.
• Острый экзогенный простой гастрит может быть алиментарным (чрезмерное употребление алкоголя, газированных напитков, жирной, острой или солёной пищи, приём некоторых ЛС, особенно ацетилсалициловой кислоты и других НПВС) и токсико-инфекционным (при пищевых токсикоинфекциях, например сальмонеллёзе, заражением геликобактерной инфекцией).
• Острый стрессовый гастрит развивается при тяжёлых инфекционных и соматических заболеваниях (пневмония, почечная и печёночная недостаточность, инфаркт миокарда и др.), ожогах, обморожениях.
• Коррозивный гастрит возникает при случайном или преднамеренном приёме сильной щёлочи или кислоты (соляной или серной), денатурирующих веществ (например, формальдегида) и обусловлен их местным и резорбтивным действием.
• Флегмонозный гастрит (гнойное воспаление стенки желудка) обычно развивается как осложнение травм желудка, возникает, как правило, в результате попадания инфекции непосредственно в стенку желудка, вызывается стрептококком, кишечной палочкой, стафилококком и т.д., может возникать как осложнение сепсиса, язвы, рака желудка.
Клиника. Зависит от формы заболевания и этиологического фактора (экзогенный, эндогенный).
Основными клиническими признаками простого катарального гастрита являются: постепенное нараста ние общей слабости, неприятного вкуса во рту, боль и чувство тяжести в эпигастральной области. Затем развиваются острые диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи, жажда, которые возникают спустя 4—12 ч. после приема недоброкачественной пищи или погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки непере варенной пищи. Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения с неприятным гнилостным запахом, метеоризм, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях отмечается резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышение температуры тела. При осмотре язык обложен белым налетом; живот умеренно вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки. При фиброгастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, иногда наличие эрозий и кровоиз лияний.
При флегмонозном гастрите отмечается изжога, резкие боли в эпигастрии, тошнота, рвота, озноб, резкая слабость, значи тельное повышение температуры тела, которое сохраняется в те чение нескольких дней. В крови всегда отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Острый коррозивный гастрит. Отмечаются сильные жгучие боли во рту, за грудиной, в эпигастрии, повтор ная мучительная рвота с наличием в рвотных массах крови, сли зи, тканевого детрита.
Острый стрессовый гастрит часто осложняется желудочно-кишечным кровотечением, сопровождается кровавой рвотой и шоком.
Сестринский диагноз: слабость; нарушение аппетита; неприятный вкус во рту; боль в эпигастрии; чувство тяжести в области желудка; тошнота; рвота; жажда; понос.
Осложнения:
Желудочное кровотечение;
Перфорация стенки желудка (с развитием перитонита)
При флегмонозном гастрите — медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, тромбофлебит крупных вен, абсцесс печени.
Диагностика. Основывается преимущественно на анамнестических и клинических данных; ФЭГДС: диффузная гиперемия слизистой оболочки при остром простом гастрите, множественные эрозии слизистой оболочки при стрессовом гастрите.
Неотложная помощь, лечение и уход. При простом катаральном гастрите в первый день прием пищи запрещается. Назначается обильное питье. Осуществляется промывание желудка теплым раствором перманганата калия (1 : 10 000) или 0,5 % раствором соды. После промывания желудка при отсутствии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную клизму или дают солевое сла бительное (20—30 г сульфата магния или сульфата натрия), внутрь дается 8-10 таблеток активированного угля. Го лодание проводится в течение 1—2 суток, затем назначается стол 0 (чай с лимоном, слизистый суп) с последующим переходом на диету 1а, 1б, 1. Пища должна быть протертая, полужидкая, принимать ся небольшими порциями (по 50—60 мл) 5—6 раз в сутки. Лучше соблюдать постельный режим. Назначается седативная терапия (препараты валерианы, капли корвалола, валокордина). При обезвоживании проводится внутривенное капельное вливание физиологического раствора, 5 % раствора глюкозы. На область желудка 2—3 раза в день кладется теплая грелка, ставится согре вающий компресс (на 30—40 мин). По назначению врача прово дится противоспастическая терапия (даются спазмолитики — нош-па, папаверин). При наличии признаков инфекции (гипер термия, лейкоцитоз) назначаются антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофурановые препараты и др.). В большинстве случаев к 5—7-му дню наступает вы здоровление. Полное восстановление функции желудка наступа ет спустя 12—15 дней. В некоторых случаях острый гастрит пере ходит в хронический.
При флегмонозном гастрите требуется хирурги ческое вмешательство.
Лечение коррозивного гастрита включает промывание же лудка, антидотную, дезинтоксикационную терапию, симптома тическое лечение с учетом повреждающего фактора.
План сестринского вмешательства при рвоте:
Усадить пациента. Грудь прикрыть клеенкой. Если пациент без сознания или в тяжелом состоянии, в положении лежа повернуть его голову на бок во избежание аспирации рвотных масс в дыхательные пути.
Вызвать врача.
Подложить лоток ко рту пациента.
Придерживать голову пациента во время акта рвоты, положив на его лоб свою ладонь.
Обеспечить полоскание полости рта водой после каждого акта рвоты.
Вытереть лицо пациента салфеткой.
Оставить рвотные массы до прихода врача.
Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, выполнение пра вил санитарной гигиены и гигиены питания. Исключение из ра циона недоброкачественной пищи, ограничение применения приправ, трудно перевариваемой и плохо переносимой пищи.
Хронический гастрит — хроническое воспали тельно-дистрофическое заболевание слизистой оболочки желудка с перестройкой ее струк туры, прогрессирующей атрофией, нарушением секреторной и моторной функций.
Хронический гастрит — самое распространенное заболева ние системы пищеварения, поражающее около 50 % взрослого населения.
Этиология.
Причинами развития хронического гастрита являются:
1. Алиментарный фактор – нарушение ритма и режима питания, наличие больших промежутков времени между приемом пищи, прием слишком горячей, холодной, механически и химически раздражающей пищи, плохое пережевывание пищи, частое употребление алкоголя.
2. Длительный при ем раздражающих лекарств (НПВС, противотуберкулезные препараты, цитостатики, ГКС).
3. Инфицирование Helicobacter pylori – хеликобактериоз.
4. Наследственная предрасположенность.
5. Травмирующее действие на слизистую оболочку желудка дуоденального содержимого, забрасываемого в желудок во время рефлюкса.
К факторам, предрасполагающим к развитию хронического гастрита, относятся: курение, профессио нальные вредности, нервно-психические травмы, пищевая аллергия, хроническая инфекция в носоглотке; заболевания эндок ринной системы; аутоинтоксикации и выделение слизистой желудка ток сических веществ — кетоацидоз, хроническая почечная недоста точность;
Патогенез. В результате длительного воздействия повреждающих факторов происходит нарушение слизистого защитного барьера желудка, развивается воспалительный процесс, нарушается регенерация и кровоснабжение слизистой оболочки.
Классификация хронического гастрита.
1) хронический гастрит типа А (аутоиммунный) характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией (снижением вплоть до полного отсутствия выработки соляной кислоты), образованием антител к клеткам слизистой желудка и развитием В12-дефицитной анемии.
2) хронический гастрит типа В (хеликобактерный, гипер секреторный) - это гастрит, ассоциированный с НР (бактериальный гастрит).
Helicobacter pylori (НР) – грамотрицательная бактерия, открыта около 20 лет назад австралийскими учеными Б. Маршалл и Д. Уоррен. Сегодня доказана роль НР в патогенезе острого и хронического гастритов, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и даже рака желудка. НР – это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека, причем у многих инфицированных хронический гастрит, гастродуоденит многие годы протекают латентно, бессимптомно. Человек в этом случае выступает в качестве естественного резервуара инфекции, передавая ее окружающим лицам фекально-оральным путем. Большинство людей инфицируются НР в раннем детском возрасте через поцелуи родителей, родственников и через грязные руки. У взрослых инфицирование происходит через плохо обработанные эндоскопы и зонды, посуду. Инфекция может распространяться через источники водоснабжения, поскольку НР удалось культивировать из кала, слюны, налета на зубах инфицированных лиц. НР защищает себя от агрессивного кислого желудочного сока с помощью уреазы – фермента, расщепляющего мочевину. Ионы аммония окружают бактерию, создавая щелочное облако и, тем самым, нейтрализуя ионы водорода. НР колонизируют антральный отдел желудка, поскольку только здесь имеются условия для этой бактерии. Повреждение слизистой оболочки желудка происходит как непосредственно НР за счет аммиака, мощных протеаз и цитотоксинов, так и опосредованно в результате ответа иммунных факторов защиты и образования антител.
3) хронический гастрит типа С – рефлюкс-гастрит, возникновению которого способствует дуодено-гастральный рефлюкс. При дуодено-гастральном рефлюксе заброс желчи стимулирует выделение гастрина, увеличивается количество гастринпродуцирующих клеток в области антрального отдела желудка. Желчные кислоты в присутствии панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные свойства слизистого барьера желудка, происходит повреждение слизистой оболочки желудка.
По локализации выделяют антральную, фундальную и диффузную формы хронического гастрита.
Основные синдромы:
желудочная диспепсия,
болевой синдром,
кишечная диспепсия,
астеноневротический синдром.
Реже встречается анемический синдром. В тяжелых случаях развивается В12-дефицитная анемия, полигиповитаминоз.
Выделяют периоды обострения и ремиссии.
При обострении хронического гастрита клинические проявления выражены ярко:
желудочная диспепсия проявляется тяжестью, давлением, распиранием в эпигастральной области после еды, отрыжкой, срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприятным вкусом во рту;
боли локализуются в эпигастрии;
симптомы кишечной диспепсии (у 20-40 % больных) проявляются метеоризмом, нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул);
астеноневротический синдром выражен почти у всех больных: раздражительность, неустойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляемость, плохой сон.
Эта форма чаще встречается у лиц пожилого возрас та. Боль ные предъявляют жалобы на чувство тяжести, дав ления в эпигастральной области после приема пищи, отрыжку тухлым, воздухом, чувство раннего утоления голода, снижение аппетита, тошноту, неприятный при вкус во рту. Характерны также нарушение стула в виде поносов, метеоризм, урчание в животе. Беспокоят боли в эпигастрии, возникающие после еды, спустя несколько минут. Однако их интенсивность обычно невелика и не требует применения обезболивающих средств. Такие жалобы обусловлены недостаточным перевариванием пищи в желудке, нарушением переваривания клетчатки, недостаточностью функции поджелудочной железы. При физикальном обследова нии отмечается обложенный язык, разлитая болезненность в эпи гастрии при пальпации живота.
Сестринский диагноз: изжога; отрыжка кислым; тошнота; рвота; ощущение жжения, давления, тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; быстрая утомляемость; слюнотечение.
Диагностика. Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда и рН-метрия выявляют секреторную недостаточность желудка после гистаминовой стимуля ции.
При фиброгастродуоденоскопии наблюдаются бледная и истонченная слизистая оболочка, хорошо выраженный сосудистый рисунок, сглаженные складки желудка, при обострении — кровоизлияния в слизистую оболочку.
При рентгенографии желудка определяется наруше ние эвакуаторной и моторной функций, отсутствуют складки слизистой оболочки в области дна.
Биопсия слизистой желудка обнаруживает атрофию желез, замещение их кишечным эпителием.
Лечение
Обязательно назначение лечебного питания. Необходимо соблюдать принципы механического и термического щажения. Диета - стол № 2, которая предусматривает дробное 5—6-разовое питание, пища дол жна быть тщательно обработанная, богатая белком и витаминами, умеренной температуры. Рекомендованы продукты, улучшающие аппетит и стимулирую щие секрецию желудочного сока: супы на рыбном или мясном бульоне умеренной жирности, черствый ржаной хлеб и др. После стихания симптомов обострения рекомендуется некоторое расширение рациона с ограничением гру бой клетчатки и цельного молока.
Минеральные воды способствуют уменьшению воспа лительного процесса в слизистой оболочке желудка. За 10—15 мин до еды назначают минеральные воды, хлоридные или хлоридно-гидрокарбонатные, натриевые («Ес сентуки» № 4, 7, «Арзни» и др.). Исключаются курение, при ем алкоголя.
Применяют средства, усиливающие секрецию соля ной кислоты: настойку полыни горькой, настой корня одуванчика и др.
Из средств медикаментозной терапии назначается заместительная терапия ферментными препаратами:
пепсин по 1—2 ст. ложки 2—3 раза в день во вре мя еды;
ацидин-пепсин по 0,5 г 3—4 раза в день во время или сразу после еды;
абомин по 1 таблетке 3 раза в день во время еды;
панкреатин по 0,5—1 г 3—6 раз в день перед едой;
панзинорм по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.
В некоторых случаях применяют натуральный желу дочный сок по 1—2 ст. ложки 2—3 раза в день во время или после еды.
Назначаются препараты, улучшающие трофические процессы в слизистой оболочке желудка, усиливающие микроциркуляцию: метилурацил по 0,5 г 3-4 раза в день; витамины В1, В2, С в инъекциях и внутрь; солкосерил (внутримышечно по 2 мл 1 раз в день).
Необходим прием витамина В12 по 100 мкг через день курсом 20—
30 дней для предупреждения анемии.
При выраженном болевом синдроме показаны спаз молитики:
платифиллин по 1—2 мл 0,2%-ного раствора;
но-шпа по 0,04—0,08 г 2—3 раза в день или по 2— 4 мл 2% -ного раствора внутримышечно.
Коррекция нарушений моторной функции желудка: назначают препараты миотропного ряда – но-шпа, децител, папаверин по 0,08-0,1 г 3 раза в день. При нарушении двигательной функции желудка, рефлюксах - церукал, реглан, мотилиум, дюспаталин.
Из средств физиотерапии показаны следующие про цедуры:
грязевые аппликации на эпигастральную область;
УВЧ-облучение;
диадинамические токи;
гальванизация области желудка;
радоновые, хвойные или хвойно-радоновые ван ны и др.
Клиника. Хронический хеликобактерный гастрит (гастрит типа В) чаще встречается у лиц более молодого возраста. При обострении преобладают болевой и диспепсический синдромы. Боли, как правило, четко связаны с приемом пищи - возникают непосредственно или спустя 20-30 мин после еды. Реже встречаются "голодные" боли. Обычно боли умеренные или сводятся к чувству тяжести в эпигастрии, особенно после приема острой, грубой, соленой пищи. Боли могут возникать натощак и проходить после приема антацидных препаратов (алмагель, маалокс) или приема молока. Редко отмечается тошнота и рвота.
Диспептический синдром проявляется отрыжкой воздухом, кислым, изжогой, тошнотой, иногда срыгиванием, неприятным вкусом во рту. Характерна склон ность стула к запорам. В период обострения хронического гастрита выражен также астено-невротический синдром: раздражительность; пло хой сон; лабильность настроения; быстрая утомляемость.
При пальпа ции живота отмечается болезненность в эпигастрии. Возможны изменения языка — обложенность белым налетом, отпе чатки зубов по боковым поверхностям.
Все эти симптомы обусловлены повышением кислотопродуцирующей функции желудка и активностью воспалительного процесса.
Сестринский диагноз: изжога; отрыжка кислым; тошнота; рво та; ощущение жжения, давления, тяжести в эпигастрии; запоры; раздражительность; плохой сон; быстрая утомляемость; слюнотечение.
Диагностика
Фракционное желудочное зондирование и внутрижелудочная рН-метрия свидетельствуют о нормальной или повышенной кислотообразующей функции желудка.
Рентгенологическое исследование желудка обнаружи вает грубые ригидные складки, спазм привратника.
Фиброгастродуоденоскопия дает картину отека сли зистой оболочки, на которой расположены очаги гипе ремии, плотной фиксации слизи на складках слизистой оболочки.
Биопсия слизистой с морфологическим исследовани ем биоптата выявляет дистрофические изменения повер хностного эпителия.
Проводится определение наличия хеликобактерной инфекции, для чего проводятся уреазный тест, бактериологическое исследование и др.
Лечение
Диетотерапия - стол № 1 (исключение продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку и стимулирующих желудочную секрецию). Лечебное питание должно быть направлено на уменьшение раздражения слизистой желудка при одновременном сохранении физиологической полноцен ности пищевого рациона. Из рациона исключаются силь ные стимуляторы секреции, а также пищевые продукты, длительно задерживающиеся в желудке. Зап рещаются: алкоголь, жирная, жареная пища, копче ные колбасные и рыбные изделия, консервы, марина ды, грибы, изделия из слоеного и песочного теста, газированные напитки. Разрешаются нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты, каши, супы на слизистом отваре с добавлением вареных протертых овощей и круп, картофель, тыква, свекла, кабачки, цветная капуста, кисели. Прием пищи дробный: 6—7 раз в сутки.
Минеральные воды способствуют нормализации фун кции желудка, устранению воспалительного процесса в слизистой оболочке. Свойством подавлять секретор ную функцию желудка обладают слабоминерализован ные воды. При повышенной сек реторной функции желудка минеральные воды назна чают за 1—1,5 ч до еды, при сохранении нормальной секреции — за 45-60 мин до приема пищи.
Из средств медикаментозной терапии с целью устра нения повышенной кислотности желудочного сока на значают антацидные препараты:
альмагель по 1—2 ч. ложки за 30 мин до еды 4 раза в день;
викалин по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды;
маалокс по 1—2 таблетки через 1—1,5 ч после еды.
Для снижения желудочной секреции используют пре параты из группы ингибиторов протоновой помпы:
омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в день;
пантопразол по 40 мг 2 раза в день;
лансопразол по 30 мг 2 раза в день.
Применяют также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин по 200 мг 3 раза в день во время еды и дополни тельно на ночь 400 мг, фамотидин внутрь по 40 мг перед сном или по 20 мг 2 раза в день.
Для улучшения процессов регенерации слизистой обо лочки желудка применяют метилурацил по 1 г 3-4 раза в день курсом от 30 до 40 дней.
Коррекция нарушения моторной функции желудка достигается назначением холинолитиков периферического действия - атропина сульфата, платифиллина или метацина, а также гастроцепина.
При лечении хронического гастрита, ассоциированного с Нelicobacter pylori используют схему лекарственной терапии (эрадикация НР):
1. Терапия первой линии (трехкомпонентная схема):
ингибитор протонной помпы (омепразол, лансоп разол) в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день;
кларитромицин по 500 мг 2 раза в день;
амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол по 500 мг 2 раза в день).
Назначаются эти средства на 7 дней.
2. В случае неэффективности лечения назначается на 7 дней:
Терапия второй линии (четырехкомпонентная
схема):
ингибитор протонной помпы (омепразол, лансоп разол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день;
висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в день;
метронидазол по 500 мг 3 раза в день;
тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.
При гастрите типа В также применяют следующие физиотерапевтические процедуры: иловые, сапропелевые, торфяные грязи в виде аппликаций на область эпигастрия, аппликации озоке рита, парафина, УВЧ на эпигастральную область, галь ванизацию области желудка.
Физиопроцедуры противопоказаны в фазу обострения хронического гастрита, а также при наличии полипов.
Уход. Уход за больными хроническим гастритом заключается прежде всего в соблюдении правильного режима и диеты. Диету назначают в соответствии с результатами исследования желудочной секреции.
Медицинская сестра обеспечивает: выполне ние назначенных врачом двигательного режима и режима питания; соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в отделении; четкое и своевременное выполнение назначений вра ча; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; контроль за пере дачами продуктов питания больному его родственниками; под готовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ и др.); проведение фракционного исследования желудочного содержимого; выпол нение программы ЛФК. При появлении изжоги и боли пациента необходимо обеспечить стаканом теплого молока или щелочной минеральной воды без газа. Также медсестра проводит: беседы с больны ми и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима пита ния; обучает больных приему лекарственных препаратов.
Больным следует разъяснять, что хронический гастрит — заболевание, требующее активной терапии в период обострения и мероприятий немедикаментозного характера для поддержания достигнутой ремиссии.
При обострении хронического гастрита необходимо соблюдать диету с исключением копченых, острых, жареных блюд, маринадов, грибов, индивидуально плохо переносимых продуктов (молока, сметаны, отдельных видов соков), пирогов, блинов.
При стабилизации состояния строгие диетические ограничения снимаются, однако исключается употребление грубой, жирной пищи и индивидуально непереносимых продуктов. При высокой желудочной секреции назначается щадящая диета без сокогонных продуктов (наваристые бульоны и др.).
При низкой секреции — диета с исключением изделий из свежего теста, свежего хлеба, капусты, винограда.
Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, выявление и коррекция экзогенных и эндогенных факторов риска, рацио нальное питание. Вторичная: соблюдение диеты, исключение вредных привычек, проведение предупредительного лечения два раза в год в весеннее и осеннее время с учетом кислотообразую щей функции желудка. Больные хроническим гастритом с секре торной недостаточностью находятся на диспансерном учете как группа риска в связи с возможным развитием рака желудка.