Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Міністерство охорони здоров'я України
Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика
Славкін Юрій Леонідович
УДК 616.857-053.2-07-08
ЦЕФАЛГІЇ У ДІТЕЙ В ПРЕ- І ПУБЕРТАТНОМУ ПЕРІОДУ: МЕХАНІЗМИ, ДІАГНОСТИКА ТА ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ ТЕРАПІЇ
14.01.15 - нервові хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ - 2001 р.
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги ,професор кафедри
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, МОЗ України, завідувач кафедри рефлексотерапії
Доктор медичних наук ,професор Дзяк Людмила Антонівна , Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України , завідувач кафедри нервових хвороб і нейрохірургії
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Інститут неврології,психіатрії та наркології АМН України,віддл судинної патології головного мозку ,м.Харків
Захист відбудеться "18" квітня 2001 р. о 9 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9, ауд. №3.З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112,м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий "12"березня 2001 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Усатенко О.Г
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність. Цереброваскулярна патологія є однією з найбільш актуальних медико-біологічних і соціальних проблем. Це зумовлено тим, що цереброваскулярні захворювання належать до головних причин смерті і втрати працездатності населення. Останнім часом спостерігається тенденція до їх виникнення в молодшому віці. За даними МОЗ України протягом останнього десятиріччя суттєво збільшилося число дітей, які померли від хвороб кровообігу (Кривопуськов С.П. та ін., 1994). Тільки одна дитина з кожних десяти, що закінчує школу, здорова (Пирожков С.І., 1996). Відомо, що патогенез цереброваскулярної патології є багатофакторним з важкістю клінічних проявів цієї патології, а також складністю їх лікування.
Рання діагностика, лікування і профілактика цереброваскулярних захворювань є найбільш актуальними завданнями в ангіоневрології (Бадалян Л.О., Темін П.А., 1995, Трошин В.М., 1998; Андреєв А.В., 1999).
Досить часто виникненню гострих та хронічних порушень мозкового кровообігу передує синдром вегетосудинної дистонії. Пубертатний період супроводжується нейроендокринними перебудовами, які, особливо при патологічному перебігові, спричиняють синдром вегето-судинної дистонії (Морозова О.Г. 1998).
Головний біль є найчастішим клінічним проявом вегетосудинної дистонії. Виділяють ряд факторів, які зумовлюють можливість виникнення головного болю судинного генезу в пре-і пубертатному періоді: натальна травма (Ратнер А.Ю., 1983); вегетативна дисфункція, як прояв еколого-генетичних чинників (Вейн А.М., 1984), зміна порогів чутливості судинного центру до дії регулюючих сигналів в період морфофункціонального віражу (Андреєв А.В., 1999). Будь-яке захворювання, яке впливає на метаболічні процеси в мозку, може супроводжуватися вегетативною дисфункцією у вигляді синдрому вегетативної дистонії (Морозова О.Г. 1998). Значна поширеність вегетативної дисфункції серед населення очевидна, в тому числі і в тих пацієнтів, що вважають себе здоровими (Мачерет Е.Л., 2000).
Дефіцит кровопостачання головного мозку, пов'язаний зі зміною тонусу церебральних судин, ускладненням венозного відтоку, призводить до циркуляторної гіпоксії, що відіграє головну роль у формуванні церебральних розладів (Боброва В.І., 1997). Дисбаланс артеріо-венозної рівноваги призводить до порушення мікроциркуляції, що викликає явища застійної гіпоксії, зниження забезпечення киснем нервових структур і порушення метаболізму (Лущик У.Б., 1998). Поряд з цим, гіпоксія порушує функцію гіпоталамо-гіпофізарно- наднирникової системи та активізує процеси перекисного окислення ліпідів (Постнов Ю.В., 1987). Проте особливості процесів перекисного окислення ліпідів при головних болях судинного генезу в пре- і пубертатному періодах вивчені недостатньо.Таким чином, патогенез головного болю судинного походження являє собою вельми складний процес, його відомі механізми потребують подальшого дослідження, а також уточнення їх перебігу в пре- і пубертатному періодах життя.
Запропоновано багато схем медикаментозного лікування головного болю судинного генезу. Проте традиційне використання судиннорозширювальних медикаментів без достатньої інформації про динаміку дефіциту кровопостачання мозку та стану мозкової реактивності подекуди призводить до зриву механізмів адаптації, що відповідають зміненому функціональному рівневі мозкового кровообігу, і, як наслідок, до погіршення стану хворого(Іванов Ю.С., Семін М. Ф., 1996). Недостатньо розроблене і лікування церебральних венозних дистоній (Самосюк І.З., 1992, Руденко А.Е., 1995, Віничук С.М., 1996, Зозуля І.С, 1999).
Останнім часом широке застосування знаходять антиоксидантні засоби, які не тільки гальмують реакції вільно-радикального окислення, але і нормалізують основні ланки обміну. В цьому напрямку особливої уваги заслуговує препарат тіотриазолін, який має протиішемічну, антиоксидантну, кардіопротекторну та мембраностабілізуючу дію (Визир А.Д, Евтушенко В.А., Мазур И.А, 1995).
Зважаючи на викладене вище, дослідження особливостей головного болю у дітей в пре- і пубертатному періодах, розробка методів для визначення його генезу та оптимізація його лікування залишаються актуальним і одним із найважливіших завдань неврології.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової роботи кафедри нервових хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, № державної реєстрації 0198V002209.
Мета роботи. Дослідження патогенетичних механізмів цефалгічного синдрому для оптимізації лікувально-реабілітаційних програм у дітей в пре- і пубертатному періоді на основі моніторингу клініко-параклінічних даних.
Завдання дослідження:
- Дослідити клініко-інструментальні характеристики головного болю у дітей в пре- і пубертатному періодах.
- Визначити кореляції клініко-інструментальних показників і анамнестичних даних у дітей з головним болем в пре- і пубертатному віці.
-Встановити значення неінвазивних інструментальних методів дослідження в об'єктивізації головного болю у дітей.
- Оцінити стан мозкового кровообігу в патогенезі головного болю у дітей періоду пре-і пубертату.
- Дослідити стан перекисного окислення ліпідів у дітей із різних регіонів мешкання, а також в динаміці проведення лікування головного болю.
- Вивчити стан вегетативноїнервової системи реактивність при головному болі у дітей в пре- і пубертатному віці.
- Оцінити ефективність застосування при головному болі у дітей в пре- і пубертатному періодах тіотріазоліну, як у випадку монотерапії, так і в комплексі з пірацетамом.
- Розробити комплекс лікувально-реабілітаційних заходів у дітей з головним болем в пре- і пубертатному періодах.
Об'єкт дослідження: хворі діти з головним болем в пре- і пубертатному віці.
Предмет дослідження: клініко-параклінічні прояви цефалгічного синдрому у дітей пре- і пубертатного періоду.
Методи дослідження: Для встановлення діагнозу проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих та загальноклінічні лабораторні дослідження, ультразвукова доплерографія, реоенцефалографія, ехоенцефалографічні обстеження, функціональні особливості вегетативної нервової системи хворих. З метою вивчення біохімічних показників визначали стан перекисного окислення ліпідів. Для визначення доцільності тіотріазоліну у лікуванні дітей з головним болем проводили порівняння з традиційними схемами лікування.
Наукова новизна одержаних результатів. Базуючись на комплексному клініко-інструментальному та клініко-біохімічному дослідженні, уточнені патогенетичні механізми цефалгічного синдрому у дітей в пре- і пубертатному віці.Визначені провідні механізми виникнення головного болю в пре- і пубертатному періоді .Зокрема розвиток гіпоксії викликає напруження адаптаційно-компенсаторних механізмів зі змінами вегетативної реактивності, що також призводить до цереброваскулярних порушень.
Уперше встановлено, що у виникненні цефалгічного синдрому у дітей в пре- і пубертатному віці суттєву роль відіграє венозна дисфункція з минущим характером клінічних проявів.
При вивченні стану показників перекисного окислення ліпідів при цефалгічному синдромі у дітей пре- і пубертатного віку вперше виявлені їх відмінності в залежності від регіону мешкання.
Уперше в дитячу клінічну неврологічну практику впроваджена шкала для самооцінки головного болю.
Уперше при лікуванні цефалгічного синдрому у дітей патогенентично обгрунтовано використання антиоксиданта тіотріазоліна, як у вигляді монотерапії, так і в комплексі з пірацетамом, а також визначена ефективність запропонованих схем лікування.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані нові патогенетично обгрунтовані підходи до раннього виявлення причин цефалгічного синдрому у дітей.Установлені особливості церебральної гемодинаміки, вегетативного тонусу, вегетативної реактивності у дітей в пре- і пубертатному періоді.
Розроблено лікувально-реабілітаційні заходи при цефалгічному синдромі у дітей в пре- і пубертатному віці, які базуються на аналізі даних генеалогічного анамнезу, клінічного перебігу, клініко-біохімічних та клініко-інструментальних особливостей.
Рекомендована недиференційована терапія цефалгічного синдрому у дітей, яка має позитивний вплив на цереброваскулярні зміни і на процеси перекисного окислення ліпідів.
Запропонована терапія при лікуванні головного болю у дітей впроваджена в лікувальний процес на базі обласної дитячої лікарні м. Запоріжжя і лікувальних установ міст Запоріжжя, Мелітополя, Приморська, Бердянська, лікувальних установ області, в навчальний процес кафедри педіатрії і неврології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів .
Терапія, що рекомендується при недиференційованому лікуванні головного болю у дітей, дає позитивні результати не тільки при цереброваскулярних порушеннях, але і при регуляції інтенсивності перекисневого окислення ліпідів.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автор проаналізував вітчизняну та іноземну літературу з проблеми, що вивчалася, планував мету роботи та завдання дослідження.
Набір клінічного матеріалу та обстеження хворих проведені самостійно. Автором самостійно проведений порівняльний аналіз клінічного перебігу головних болів у дітей різного вікового періоду, визначена ефективність тіотриазоліну і розроблена методика самооцінки при головному болі.
Автором особисто проведений аналіз досліджень із застосуванням сучасної статистичної програми, на підставі чого було підготовлено до друку всі наукові праці, підготовлена до захисту дана дисертація, а також здійснено впровадження результатів наукових досліджень у клінічну практику.
Апробація результатів дисертації. Робота апробована на спільному засіданні кафедри нервових хвороб і педіатрії Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.
Основні положення викладалися на засіданні Запорізького товариства невропатологів (Запоріжжя, 1998, 1999), науково-практичних конференціях педіатрів, підсумкових науково-практичних конференціях ЗДІУЛ (1999), КМАПО (2000).
Публікації. За темою дисертації опубліковано – 9 статей у наукових журналах (з них дві – самостійні, 6 – у збірках наукових праць, 1 – доповідь на науково-практичній конференції). з них 8 – у фахових виданнях.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 173 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 4 малюнками і 32 таблицями, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного списку літератури, який включає 202 вітчизняні джерела російською та українською мовами і 72 зарубіжні джерела.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження..Нами було проведено клініко-інструментальне обстеження 289 дітей у віці від 11 до 15 років, з яких 78 дітей складали контрольну групу і 211 дітей зі скаргами на головний біль. Паралельно з лікуванням проводилося обстеження дітей зі скаргами на головний біль неінвазивними методами: ультразвукова доплерографія , реоенцефалографія , ехоенцефалографія , рентгенографія шийного відділу хребта , аксіальна комп'ютерна томографія , визначення рівня перекисневого окислення ліпідів , рівень самооцінки. Розподіл дітей проводився на основі клінічних скарг, місця мешкання і параклінічних змін. Міські мешканці становили 62,9%, а сільські - 37,1% тих, що обстежувалися.
У катамнезі з різними термінами спостерігалося 50 дітей.
Ультразвукова доплерографія . УЗ сканер SSA-350 Toshiba (1998) застосовували для дослідження локації кровообігу дітей як у позачерепних хребетних венах, так і внутрішньочерепних, прямому синусі. Оцінку церебральної гемодинаміки проводили у вертебробазилярному басейні з визначенням діаметра хребетних артерій, наявності вад розвитку судин, локації судин хребетної артерії (ХА) і прямого синусу.
Реоенцефалографічне дослідження здійснювали на реографі Р4-02 (м. Львів), 6-ти канальним реєструючим пристроєм 6NEK-4 (Німеччина).
Ехоенцефалографічне обстеження проведено в типових областях, відповідно до передбачуваної ортогональної проекції 3-го шлуночка і епіфізу на бічну поверхню голови.
Стан процесів ПОЛ оцінювали за наступними показниками: вміст первинних продуктів окислення дієнових кон'югатів (ДК), повторних продуктів – малонового діальдегіду (МДА).
У всіх дітей у ході дослідження визначали початковий вегетативний тонус (ПВТ), вегетативну реактивність (ВР). Для оцінки функціонального стану ВНС використовувалися таблиці А.М. Вейна [1998], розраховувався вегетативний індекс (ВІ) І. Кердо.
Нами розроблена і запропонована методика самооцінки головного болю в балах таким чином: без ефекту - 3-4 бала, незначне поліпшення - 5-6 балів, поліпшення - 7-8 балів, значне поліпшення - 9-10 балів[Славкін Ю.Л.,1999].
Рентгенографія шийного відділу хребта проведена у 34 осіб.
Аксіальна комп'ютерна томографія. - СТ MAX 640- "Дженерал моторз" (1993 р.)
Статистичну обробку отриманих результатів дослідження виконано на персональному комп'ютері з використанням пакету програм “Excel 2000 for Windows”.
Результати досліджень та їх обговорення. Критерієм для включення в дослідження була наявність головного болю.На основі клінічних проявів і результатів традиційних методів дослідження пацієнти були умовно поділені на 3 групи: з церебральними ангіодистоніями , з венозними дисгеміями , вертеброгенні пов'язані з патологією шийного відділу хребта .
Для першої групи дітей були характерні локалізація головного болю в скронево-лобній ділянці, посилення головного болю з погіршенням стану після психо-емоційних навантажень і після занять у школі, метеозалежність.
Другу групу хворих дітей складали діти з венозною дисгемією і наявністю лікворної дисфункції у вигляді гіпертензійно-гідроцефального синдрому, головні болі були розпираючого характеру, здебільшого вранці, спостерігалося погіршення стану після фізичного навантаження.
Третю групу склали хворі з патологією шийного відділу хребта, у яких головний біль локалізувався у ділянці скронь, лоба, рідше – в шийно- потиличній ділянці.
У всіх обстежених хворих мали місце клінічні прояви вегето-судинної дистонії.
Згідно з нашими даними, 41,28% дітей страждали на головний біль в області скронь, 30,15% - в області лоба і 28,57% - в області потилиці, а у 87,5% дітей - головні болі були після школи.Тривалість головних болів до 2 років відмічалася у 57,55% випадків, понад 2 роки у 42,45%. Емоційні порушення зафіксовано у 78% хворих.
За даними УЗДГ ступінь важкості клінічних проявів захворювання у дітей корелювала з вираженістю гемодинамічних порушень, особливо зі ступенем венозної дисциркуляції, яка була виявлена у 75% пацієнтів. Відмічається високий рівень наявності природжених вад розвитку (в 68,18% хворих), що обстежувалися, у вигляді С- і S-подібної звивистості хребетної артерії без порушення гемодинаміки. Таким чином, головні болі у дітей судинного генеза пов'язані з порушенням не тільки артеріального, а більшою мірою венозного кровообігу у вертебробазилярній системі.
Доплерографічний патерн у таких хворих включає:
- асиметрію швидкості кровообігу по хребетних артеріях більше за 20±1,93%, яка носить функціональний характер;
- регіонарні зміни циркуляторного опору по артеріях вертебробазилярного басейну гіперрезистивного та гіпорезистивного характеру;
- посилення венозного скиду по хребетних венах і прямих синусах мозку в горизонтальному положенні.
При дослідженні кровотоку по хребетних артеріях на рівні V4 max швидкості кровообігу систолічного склала 73±13 см/сек і діастолічного - 36±5 см/сек, однак на фоні терапії, що проводилася, відзначається збільшення швидкості кровообігу (систолічного на 6-7%, діастолічного на 4-6%.).
Показники швидкості кровообігу по основній артерії на тлі терапії, що проводилася, істотно не змінилися в порівнянні з початковими даними. Більш виражені зміни спостерігалися у венозній системі. У доступній нам літературі ми не знайшли значень середніх показників швидкості кровообігу у дітей. У обстежених хворих ці показники були такі: 28-62 см/с на початку і 22-50 см/с в кінці лікування. На тлі терапії простежувалося достовірне зниження цих показників на 40,2±3,7% по прямому синусу (по закінченню лікування). В системі хребетних вен зниження зафіксовано до 35 ±,3,2% в порівнянні з початковим рівнем. Дані проведених УЗДГ досліджень свідчать, що у дітей мають місце ангіодистонічні порушення, але вони добре компенсуються (можливо, за рахунок включення венозних колатералей).
Реографічне обстеження, проведене у дітей в пре- і пубертатному періодах із головним болем, у всіх пацієнтів виявило зміни церебральної гемодинаміки . При дослідженні хворих з вазомоторними цефалгіями реєструвалися ознаки артеріальної дистонії, частіше гіпотонусу судин, венозна дистонія з переважанням гіпотонії вен у вертебробазилярній системі.
Зниження тонусу вен проявлялося на РЕГ наявністю пресистолічних венозних хвиль (згідно з класифікацією Шток В.Н., Ронкин М.А. й ін., 1996) - 2 ступені венозної недостатності виявлені у групи, які лікувалися тіотриазоліном - у 66,6±6,1%, тіотриазоліном з пірацитамом - у 75±7,5%.
Наявність змін, характерних для хворих із другим ступенем венозної недостатності, частіше спостерігалася в групі хворих із церебральними ангіодистоніями. Зміни, які відповідають 3 ступеню венозної недостатності, виявлено у дітей з венозними дисгеміями і вертеброгенними головними болями.
Наведені дані є посереднім свідченням функціональних змін системи мозкового кровообігу, які не мають маніфестної форми, але вимагають активного діагностичного пошуку під час диспансеризації.
За даними ехоенцефалографії зміни ліквородинаміки спостерігалися у понад 40% хворих з головним болем.
У дітей з венозними дисгеміями виявлено найбільш виражені зміни підвищення лікворного тиску. В цій групі хворих ширина М-ехо досягала в деяких випадках до 12 мм, а розширення М-ехо спостерігалося у 57,3% хворих, однак на фоні терапії і в катамнезі відбувалася нормалізація цих показників. У 42,7% хворих двох інших груп показники М-ехо відповідали нормі.
У групі хворих, які лікувалися традиційною терапією, у 45,6% відзначалося підвищення лікворного тиску, однак на тлі звичайної терапії не відрізнялися стійким і тривалим ефектом, що виявлялося за даними ЄХО-ЄГ.
Аналіз вегетативного тонусу у хворих із головними болями показав домінування у більшості хворих підвищення функціональної активності симпатичного відділу ВНС (від 66% до 80,7%) в усіх групах спостереження. Отримані нами дані узгоджуються з літературними даними [Миртовська В.Н.,.1991., Щебликіна Н.К., 1999]. Дослідження вегетативної реактивності виявило неадекватну регуляцію серцево-судинної системи з високим відсотком перекрученої реакції показників. У контрольній групі він дорівнював 20±2,16%, в групі дітей на тлі терапії тіотриазоліном - 25±2,25%. Односпрямованість показників відзначається і в групі тих, хто отримував тіотриазолін і пірацетам.Отримані дані вказують на порушення на рівні надсегментарних апаратів, адаптивних функцій, які формуються під впливом емоційного чинника, що призводять до розладу насамперед емоційно-особистістної сфери і підтверджуються наявністю у 87,5% випадків головного болю після занять у школі.
Все це свідчить про наявність вегетативної дисфункції, яка призводить до дизрегуляторних порушень гемодинаміки і створює стан “передхвороби”. Клінічних спостережень, які дають підставу вважати, що вегетативно-судинні порушення являють собою ранню компенсаторно-пристосовчу реакцію судинної системи з дисфункцією лімбіко-ретикулярної системи. Вегетативна дисфункція спричиняє зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів при головному болі у дітей в період пре- і пубертата.
Відповідно до сучасних уявлень, гіпоксія будь-якого генезу реалізує свою патофізіологічну дію за допомогою зміни структури клітинних мембран, маркером яких є порушення процесів перекисного окислення ліпідів [Поморцев А.В., 1998). Стан ПОЛ в залежності від регіону проживання відображений в табл.1.
Таблиця 1
Показники процесів перекисневого окислення ліпідів (ПОЛ) при головному болі у дітей, які мешкають у міському і сільському регіонах
Групи обстежених Регіони проживания Показники
ДК Ммоль/г ліпідів МДА Ммоль/мл
Контрольна група (здорові) Міський (n25) 0,630±0,062 0,641±0,016
Сільський (n23) 0,525±0,086 0,532±0,021
Діти з головним болем Міський (n90) 1,162±0,095 1,368±0,08
Сільський (n45) 1,061±0,083 1,166±0,095
Традиційна терапія Міський (n25) 0,881±0,041 0,863±0,15
Сільський (n20) 0,853±0,039 0,834±0,327
Тіотриазолін Міський (n30) 0,665±0,048 0,651±0,027
Сільський (n20) 0,636±0,019 0,632±0,59
Тіотриазолін та пірацетам Міський (n30) 0,646 ±0,018 0,675±0,05
Сільський (n20) 0,595±0,031 0,612±0,027
P Р1<0,05; Р2<0,05; Р3>0,05; Р4>0,01; Р5>0,05
Примітка: P1 - порівняльна характеристика показників до лікування з показниками в контрольній групі.
P2 - порівняльна характеристика показників ПОЛ після лікування з контрольною групою.
Р3 -порівняльна характеристика показників ПОЛ при традиційній терапії з контрольною.
Р4 - порівняльна характеристика показників ПОЛ при терапії тіотриазоліна з контрольною групою.
Р5 -порівняльна характеристика показників ПОЛ при традиційній терапії і терапії з тіотриазоліном з пірацетамом.
Звертає на себе увагу закономірність відмінності показників первинних і вторинних продуктів ПОЛ у сироватці крові мешканців міського і сільського регіонів. Підвищення вмісту ДК і МДА в сироватці крові дітей міського регіону вказують на активацію процесів ПОЛ, яка, ймовірніше за усе, пов'язана з агресивним впливом ксенобіотиків на організм дитини. Наявність гіпоксичного процесу, що супроводжується головним болем, характеризується значним збільшенням ДК і МДА в сироватці крові в порівнянні з контрольною групою хворих.
Як видно з таблиці 1, у групі дітей, що лікувалися за традиційною схемою, рівень ДК зазнав значних змін і його концентрація в сироватці крові знизилася на 34±3,6% в порівнянні з групою дітей до призначення лікування. Однак рівень ДК перевищував концентрацію продуктів ПОЛ у контрольній групі, відповідно: 0,881±0,04 ммоль/г ліпідів і 0,630±0.062 ммоль/г ліпідів ( Р < 0,05.).
Дана закономірність спостерігалася як серед дітей міста, так і сільського регіону.
У групі дітей, що лікувалися тіотриазоліном і пірацетамом, відзначаються більш виражені зміни вмісту продуктів ПОЛ у сироватці крові. Відзначається статистично достовірне зниження рівня ДК в сироватці крові в порівнянні з дітьми, які не отримували терапію (Р< 0,001).
Отримані результати дають підстави говорити про більш виражену ефективність терапії з включенням тіотриазоліну в порівнянні з застосуванням традиційної терапії. Очевидно, що тіотриазолін підвищує антиоксидантні здатності макроорганізму за рахунок нормалізації ферментативного окислення.
Вміст МДА у дітей третьої групи відповідав показникам у контрольній групі спостереження (Р > 0,05). Ці односпрямовані зміни спостерігалися як у дітей – мешканців міста, так і сільської місцевості. Можливо, дефіцит природних антиоксидантів не забезпечує інактивацію надмірного накопичення продуктів ПОЛ і не стримує процеси ПОЛ в мембранах клітин. Таким чином, виражені метаболічні порушення у дітей із головним болем та зниження адаптаційних можливостей організму сприяють виникненню частих головних болів, які важко коригуються загальноприйнятими методами.
Одним із чинників ризику прояву головного болю є обтяжений акушерський анамнез (Трошин В.М, Бурцев Е.М.,. Трошин В.Д., 1995). У матерів хворих, що спостерігалися нами, більше ніж у 50% випадків були ускладнені пологи і перебіг вагітності. Проте кореляції між частотою головного болю і патологією в пологах і вагітності не виявлено. Так , у 69% міських матерів і 80% сільських пологи проходили без ускладнень, а патологія зі сторони шийного відділу хребта спостерігається у 100% випадків у вигляді сублюксації на рівні С2-С6.
У тих хворих, які спостерігалися нами, цефалгія мала місце лише в 28,2% хворих – мешканців міста, і у 26% сільських мешканців, що є середньостатистичним показником серед дитячого населення цього віку.
Таким чином, патологія шийного відділу хребта не позначається на частоті Г Б, бо в популяції її величина згідно з даними різних авторів [Покальов Г.М. 1994, Александров А.А., Розанов В.Б., 1995] , коливається в тих же межах, що і в наших даних.
Проведені обстеження підтверджують доцільність проведення запропонованих методів дослідження при обстеженні дітей із головним болем .
Рівень самооцінки визначався у 107 дітей, що страждали на головні болі. З них після проведеного курсу лікування спостерігалося 59 дітей, і з віддаленими результатами - 48 дітей.
Найбільш динамічними показниками, що відображають стан судинної системи, є суб'єктивна оцінка самопочуття дітей, яка виражена в балах. Основи сучасної кількісної оцінки головного болю засновані на суб'єктивній оцінці тих, хто досліджувався (Вейн А.М., 1994,Славкін Ю.Л.,1999.)
У групі, що приймала традиційну терапію, відзначили виражений ефект після лікування 20±1,8% хворих, задовільний результат - 50% хворих. Серед дітей, у лікуванні яких використано тіотриазолін, високо оцінили свій стан 25,9±2,6% і задовільно лише 18,5±1,1%. Як хороший результат оцінили у другій і третій групах 55,5±5,3% і 45,4±4,17% відповідно, в контрольній групі він дорівнював 30%. Згідно з отриманими даними, при самооцінці спостерігається кореляція між параклінічними методами діагностики(РЕГ-показники свідчили про поліпшення мозкового кровообігу,покращення венозного відтоку, згладжувалася асиметрія, М-ехо-показники нормалізувалися), в емоційному статусі спостерігалися позитивні зрушення, такі ж зміни спостерігалися і в контрольній групі, але вони були менш вираженими.
Таким чином, запропонована нами методика самооцінки може бути використана як один із методів оцінки ефективності терапії.
У катамнезі в різні терміни після першого обстеження спостерігалося 50 дітей з різними термінами спостереження (від 1 місяця до 1,5 року), усього було проведено 71 огляд.
При дослідженні М-ехо в групах на тлі лікування тіотриазоліном і пірацетамом у період віддалених результатів (1, 3, 6, 18 місяців) не було відзначено підвищення лікворного тиску.
При визначенні самооцінки високо оцінили свій стан у контрольній групі 11,1±0,8% дітей, у той час як в групах дітей, що отримували тіотриазолін і пірацетам, ці показники відповідно дорівнювали 38,4±3.5% і 34,6±3,17% дітей. Як задовільні в першій групі у 55,5±4,9%, у другій і третій групах дані були 7,6±0,3% і 7,6±0,8% відповідно.
За даними РЕГ, цереброваскулярні зміни мали тенденцію до покращення у хворих, що приймали тіотриазолін, а в групі зі традіційною звичайною терапією – до повернення до початкового рівня: коефіцієнт асиметрії підвищився з 13,2 до 20,4; у групах які приймали тіотриазолін і тіотриазолін із пірацетамом коефіцієнт асиметрії знизився з 19,3 до 16,2. Антиоксидантна терапія, яка застосовується нами, дає пролонгований ефект. У обстежених хворих має місце виражений і тривалий вазоактивний ефект, на що вказують показники РЕГ, які у 15% хворих були близькі до норми.
Якщо головний біль до лікування у 42% пацієнтів був щоденним, то після лікування тіотриазоліном у 23±1,7%, а тіотриазоліном із пірацетамом -у 29±2,1% випадків головний біль не простежувався протягом подальших 3-х місяців, у 8% хворих його не було ще більш тривалий час.
Тіотриазолін пройшов доклінічні і клінічні випробування згідно з вимогами Фармакологічного комітету колишнього СРСР і Фармакологічного комітету України і дозволений до клінічного застосування наказом МОЗ України (реєстраційні свідоцтва: № 94/85/1, № 94/85/2, № 94/85/3, № 94/85/4).
При вивченні тіотриазоліна виявлені сприятливий вплив препарата при гіпербаричній і циркуляторній гіпоксії та антиоксидантна дія [Дунаєв В.В., Стец В.Р., 1990, Мазур І.А., Белінічев І.Ф., Гуйтур М.М., 1995]. Виявлена здатність тіотриазоліна перешкоджати виникненню і розвитку церебральної вазодилятації і збільшенню як локального кіркового (у всіх ділянках), так і сумарного кровотоку, що свідчить про наявність у даного препарата цереброваскулярного ефекту [Бекетов А.И., Скоромній НА.,1992] Церебропротекторна дія препарата відзначається його позитивним впливом на метаболізм “ішемічно-пошкодженої" нервової тканини [Дунаєв В.В., Башкин І.Н. та ін., 1988].
Курс лікування в групах спостереження становив 30 днів, із них 10 днів парентерального введення тіотриазоліна з розрахунку 0,6-1 мг/кг щодня, потім перехід на ентеральний прийом до 10 мг/кг маси тіла в три прийоми ще 20 днів При поєднанні тіотриазоліна з пірацетамом, останній вводили від 3 до 5 мл в/м 10 днів, протягом подальших днів ентеральний прийом у середньодобовому дозуванні.
На тлі запропонованої нами терапії до 78% хворих відзначені суттєві зміни загального стану: зменшення або зникнення головного болю, почуття тягаря в голові, поліпшення пам'яті, сну, зниження лабільності настрою, поліпшення успішності в школі.
У групі хворих, що отримували тіотриазолін і пірацетам, результати РЕГ свідчили про поліпшення мозкового кровонаповнення, згладжувалася асиметрія хвиль, значно нормалізувався тонус церебральних судин. Застосування запропонованої терапії у хворих нормалізувало венозний кровообіг, усуваючи перевантаження, на що вказує зниження кровообігу по хребетних венах і в прямому синусі, меншою мірою впливаючи на артеріальне кровопостачання.
Таким чином, результати наших досліджень свідчать про те, що традиційна терапія призводить до зниження процесів періоксидації, зменшення концентрації в сироватці крові продуктів перекисного окислення ліпідів. Однак більш виражена позитивна динаміка інактивації продуктів перекисного окислення ліпідів відзначена при включенні тіотриазоліна, а максимальний ефект досягається поєднанням тіотриазоліна і пірацетама, що позитивно позначається на динаміці показників радикалоутворення і на досягненні стійкої клінічної ремісії, що характеризується значним зниженням інтенсивності головного болю.
Таким чином, відносна цереброваскулярна компенсація при неспроможності вегетативної нервової системи та негативного впливу факторів зовнішнього середовища на тлі періоду перебудови складає стан “передхвороби”, який при несприятливому збігові обставин може призвести до захворювання, тому що розвинута гіпоксія є пусковим механізмом патофізіологічних змін в організмі дитини, що росте. Запропонований варіант комплексної терапії представляє суть універсальної терапії впливу на метаболізм при ангіодистонічних порушеннях, орієнтований на корекцію порушення процесів ПОЛ і гомеостаза, ефективний не тільки на клінічному, але і на патогенетичному рівні. Лікування тіотриазоліном має ряд переваг перед терапією вазоактивними препаратами, оскільки він впливає на різні патогенетичні механізми при головному болі. Тому тіотриазолін можна рекомендувати як один із засобів недиференційованої терапії при головному болі.
ВИСНОВКИ
1. Провідна роль у виникненні цефалгічного синдрому у дітей належить гіпоксії, вегетативній дисфункції та цереброваскулярним порушенням, зокрема венозній дисциркуляції, які мають зворотний характер, що обумовлено значними резервними можливостями дитячого організму.
2. Клінічний дебют цереброваскулярних захворювань у дітей в препубертатному і пубертатному періодах виникає на тлі наявності структурних дефектів перинатального генезу під впливом гормональної перебудови та соціального пресингу. Зростання напруги адаптаційних механізмів сполучено зі зростанням інтенсивності перекисного окислення ліпідів, рівень якого залежить від регіонів мешкання.
3. У дітей з ангіодистоніями виявлено значну частоту аномалій розвитку хребцевих артерій (68,2±6,3 %), які є гемодинамічно значущі (33,3±3,2 % хворих), а також ознак церебральної венозної дисциркуляції ( 75,5% пацієнтів). При цьому у дітей переконливих кореляцій між наявністю патології шийного відділу хребта, цефалгічним синдромом і порушенням гемодинаміки в руслі хребцевої артерії не виявлено.
4. Порушення регуляції серцево-судинної системи у дітей пре- і пубертатного періоду пов'язано з вегетативною дисфункцією і призводить до дизрегуляторних порушень гемодинаміки.
5.Генетична схильність до цереброваскулярної патології, особливо по материнській лінії ( у 42% спостережень), в умовах трансформації довкілля реалізується клінічно, що є прогностично значущим у виникненні цереброваскулярних захворювань.
6 Ефективність застосування тіотриазоліну при цефалгічному синдромі в дитячій неврологічній практиці зумовлена венотонічною та антиоксидантною спрямованістю його дії.
7.Використання тіотриазолину і комплексу тіотриазоліну з пірацетамом у лікуванні цефалгічного синдрому у дітей пре- і пубертатного віку виявляється ефективним як у гострому періоді, так і при подальшій реабілітації.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для визначення тактики лікування і визначення причин головного болю необхідно використовувати неінвазивні методи дослідження (ультразвукова доплерографія, реоенцефалографія, ехоенцефалографічні обстеження, функціональні особливості вегетативної нервової системи ,стан перекисного окислення ліпідів ).
2. У загальний комплекс лікувально-реабілітаційних заходів у дітей із головними болями у пре- і пубертатному періодах треба включати тіотриазолін у дозі 0,.6-1 мг /кг маси тіла протягом 1 місяця при лікуванні в гострий період. Превентивна терапія цефалгії провадиться тіотриазоліном із розрахунку 0,3 мг / кг на добу до 2 місяців.
3. При венозних дисгеміях бажано підключення в загальний комплекс терапевтичних заходів пірацетаму у дозі до 50мг/кг протягом 1 місяця, призначення діуретиків при цьому не має сенсу.
4. Обсяг антиоксидантної терапії в жителів промислових центрів необхідно збільшити за рахунок віт.С, А,Є або їхніх полівітамінних складових у віковій добовій дозі протягом 1 місяця.
5. У комплекс лікувально-реабілітаційних заходів при диспансерному спостереженні за дітьми з цефалгіями в пре- і пубертатному періоді необхідно включити моніторинг гемоліквородинаміки 1раз у 3 місяці з використанням препаратів антиоксидантної спрямованості і їхніх полівітамінних домішок.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Славкин Ю.Л. Опыт использования тиотриазолина с пирацетамом при головной боли у детей // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики. - Запоріжжя, 1998.- Вип. 2. - Том ІІ. – С .204-207.
2. Славкин Ю.Л., Стец В.Р., Славкина Т.Ю. Эффективность сочетания применения тиотриазолина и пирацетама при головной боли у детей // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики.- Запоріжжя, 1998.- Вип. 2. - Том ІІ. - С.202-204.
3. Славкин Ю.Л., Резниченко Ю.Г., Белаш В.И. Изменения перекисного окисления липидов при головной боли у детей и пути его коррекции //Актуальні питання фапмацевтичної та медичної науки і практики. - Запоріжжя, 1999.- Вип 3. - Том ІІ. - С 263-266.
4. Славкин Ю.Л., Славкина Т.Ю., Патока О.В. Отдаленные результаты лечения тиотриазолином и тиотриазолина с пирацетамом головной боли у детей//Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики. - Запоріжжя, 1999. – Вип. 3. - Том ІІ. - С 266-270.
5. Славкин Ю.Л. Ультразвуковая допплерография в диагностике головных болей у детей на фоне терапии тиотриазолином //Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики. - Запоріжжя, 1999.- Вип 5. – С. 194-196.
6. Славкин Ю.Л., Резниченко Ю.Г., Славкина Т.Ю. Влияние окружающей среды на головную боль у детей// Актуальные проблемы профилактики нейроинфекционных заболеваний. – Москва, 1999. - С. 24-25.
7. Славкин Ю.Л., Котова Т.П. Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых головных болей у детей на фоне терапии тиотриазолином //Врачебное дело .-1999.- №7-8.- С. 62-64.
8. Славкин Ю.Л., Боброва В.И. Цефалгия у детей периода пубертата: зависимость от региона проживания на фоне терапии тиотриазолином // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім .ПЛ.Шупика -Вип.9 – Книга 2. – Київ, 2000.- С.499-504.
9 Боброва В.И., Славкин Ю.Л. Тиотриазолин в лечении сосудистой головной боли у детей в периоде препубертата// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім .ПЛ.Шупика –Вип. 9. – Книга 2. – Київ, 2000. - С.414-419.
АНОТАЦІЯ
Славкін Ю.Л. Цефалгія у дітей в пре- і пубертатному періоді: механізми, діагностика, обгрунтування вибору терапії. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. – Київ, 2001.
На основі комплексних клініко-фізіологічних та біохімічного досліджень виявлено, що у дітей періоду пре- і пубертата при головному болі мають місце гіпоксія, вегетативна дисфункція, цереброваскулярні порушення, в тому числі венозні дисгемії, які мають зворотний характер.
Визначена залежність рівня перекисневого окислення ліпідів від регіонів мешкання дітей.
Доведено,що дебют цереброваскулярних захворювань відбувається під впливом декомпенсації структурних дефектів перинатального генезу, гормональної перебудови і соціального пресингу.
У хворих із головним болем на тлі прийому антиоксиданта тіотриазоліна спостерігалися позитивни зміни які підтвержені ультразвуковою доплерографією, реоенцефалографією, станом перекисного окислення ліпідів.
Виявлені зміни відображають адекватну реакцію на терапію, що свідчить про функціональні зміни судин і хороші адаптаційно-компенсаторні можливості.
Ключові слова: головний біль, тіотриазолін, гіпоксія, вегетативна реактивність, цереброваскулярні порушення, адаптація.
ANNOTATION
Slavkin Yu. L. Cephalgia in children of pre- and pubertal period: mechanisms, diagnostics, substantiation of therapy choice – Manuscript.
The thesis for a scientific degree of the candidate of medical sciences in the speciality 14.01.15 – nervous diseases. – Kyiv medical academy of post diploma training named after P. L. Shupika M.H.P., Ukraine, Kyiv,2001.
On the basis of complex clinical physiological and instrumental study it has been found out that pre- and pubertal period children, suffering from headache have hypoxia, vegetative dysfunction, cerebrovascular disorders including venous dysgemias of reverse character.
We have determined the dependence of lipids peroxide oxidation level on children's residing region. Urban children have this level much higher.
Cerebrovascular diseases debut occurs under the influence of perenatal genesis, structural defects decompensation, hormonal restructuring and social pressing.
In patients with a headache on the background of tiotriazoline taking, i.e. antioxidant, significant changes were observed at U.S.D., R.E.G. P.O.L
Revealed hypoxia change reflect an adequate reaction to therapy, that evidences about functional changes of vessels and good adaptative potentialities of children's organism in pre- and pubertal period.
Key-words: adaptation, headache, tiotriazoline, hypoxia, vegetative reactivity, cerebrovascular disorders.
АННОТАЦИЯ
Славкин Ю.Л. Цефалгии детей в пре- и пубертатном периоде :механизмы, диагностика,
обоснование выбора терапии - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни.- Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины. – Киев, 2001.
Диссертация посвящена вопросам обоснования применения антиоксидантной терапии у детей в пре –и пубертатном периоде в лечении головных болей.
Под наблюдением находилось 289 больных с головными болями с различным типом течения и длительности заболевания. Комплекс обследований включал неврологическое обследование, ультразвуковую допплерографию, реоэнцефалографию, эхоэнцефалографию, изучения функционального состояния вегетативной нервной системы, уровня показателей перекисного окисления липидов и шкалы самооценки.
На основании клинических проявлений и результатов традиционных методов исследования пациенты были условно разделены на 3 группы: церебральные ангиодистонии , венозные дисгемии , вертеброгенные цефалгии , связанные с патологией шейного отдела позвоночника.
Данные наших исследований позволили все формы головной боли, несмотря на ее разноплановость, объединить в группу больных с вегетососудистой дистонией, где основная роль отводится гипоксии, вегетативной дисфункции и цереброваскулярным нарушениям.
Кроме разделения больных на указанные выше группы, было проведено разделение на 3 группы в зависимости от выбора терапии: традиционное лечение, на фоне терапии тиотриазолином и тиотриазолином в сочетании с пирацетамом.
Было выявлено, что у детей в периоде пре- и пубертата, что основными этиологическими факторами головной боли является перинатальная патология у 54,5 % наблюдаемых пациентов, имевших неблагополучный биологический анамнез.
Наследственно-конституциональная отягощенность характеризовалась неблагополучием 45,8 % обследуемых в отношении головной боли и сердечно-сосудистой системы.
Представленные нами данные позволяют считать, что у наблюдаемых нами группах детей имеет место высокий уровень предболезни, так как наряду с указанными данными наслаивается соматическая патология .
Получены подтверждения, что в механизме возникновения головных болей у детей пре- и пубертатного периода лежат гипоксия и напряженность адаптационных механизмов с изменением вегетативной реактивности и обеспеченности, а также цереброваскулярные нарушения.
Выявленные изменения со стороны шейного отдела позвоночника в виде сублюксации на уровне С2-С6 не выявили учащения головных болей, хотя ангиодистонические нарушения выявлены во всех случаях.
При проведении реографических исследований больных определялось наличие сосудистой дистонии при поступлении и при выписке, однако изменения при выписке были менее значимы, а у 15% были близки к норме.
Исследования церебральной гемодинамики экстракраниальных и интракраниальных позвоночных сосудах с помощью УЗДГ выявило, что у детей имеют место ангиодистонические нарушения, но они хорошо компенсируемы (возможно, за счет включения венозных коллатералей) .Полученные данные допплерографических исследований могут использоваться как один из паттернов при венозных ангиодистониях, учитывая, что венозные нарушения являются ведущими при сосудистых цефалгиях у детей.Имеющийся резидуально-органический фон нарушал кровоснабжение головного мозга и ухудшал клиническую картину течения цефалгии вследствие снижения адаптационно-компенсаторных возможностей организма еще до развития болезни.
В период усиления головной боли отмечается активация процессов перекисного окисления липидов по сравнению со здоровыми лицами. В группах, получавших тиотриазолин и тиотриазолин с пирацетамом, положительная динамика в состоянии соответствовала снижению у большинства больных уровня диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, улучшением венозного оттока по данным ультразвуковой допплерографии и реоэнцефалографии.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что период улучшения совпадает с субъективными данными и параклиническими исследованиями. Это свидетельствует о патогенетической значимости влияния использованого нами антиоксиданта, что подтверждено клиническими проявлениями в виде уменьшения или исчезновения головной боли, нормализацией в эмоциональной сфере.
В период окончания курса лечения детей с головными болями на фоне приема тиотриазолина отмечена тенденция к снижению уровня первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов и приближению его к уровню здоровых, однако в контрольной группе эти показатели ниже.
Показано, что дети городского региона, даже в период благополучия, имеют более высокий уровнь показателей перекисного окисления липидов, что указывает на напряженность этого процесса. Возможно, дефицит природных и естественных антиоксидантов не обеспечивает инактивацию избыточного накопления продуктов перекисного окисления липидов и не сдерживает процессы свободно-радикального окисления липидов в мембранах клеток.
Подтверждено, что пусковым механизмом головной боли у детей является гипоксия, цереброваскулярные нарушения, при чем больше венозного характера. Применяемый нами препарат тиотриазолин обладает высокой клинической эффективностью при лечении больных с ангиодистоническими нарушениями сосудов головного мозга.
Применение тиотриазолина с пирацетамом в лечении цефалгического синдрома более эффективно, чем один тиотриазолин или традиционная терапия.
Представленные данные позволяют включить этот препарат в арсенал медикаментозных средств, используемых в цереброваскулярной патологии как один из препаратов недифференцированной терапии при цефалгии.
Ключевые слова: головная боль, тиотриазолин, гипоксия, вегетативная реактивность,цереброваскулярные нарушения, адаптация.
.