Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
30 Дуодена́льное зонди́рование — метод, применяемый при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с диагностическими и лечебными целями. Либо в двенадцатиперстную кишку, либо парентерально — вводят различные раздражители с целью стимуляции сокращений жёлчного пузыря и расслабления сфинктера общего жёлчного протока, что приводит к выходу жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Выделившаяся жёлчь аспирируется через введённый в двенадцатиперстную кишку зонд.
Внутрь применяют такие раздражители как 30—50 мл тёплого 25 % раствора магния сульфата, 20 мл оливкового масла, 10 % раствор пептона, 10 % раствор натрия хлорида, 40 % растворксилита, 40 % раствор глюкозы и др. Парентерально применяют такие препараты как 2 мл питуитрина, 0,5—1 мг гистамина внутримышечно, атропин и др.
Зонд для дуоденального зондирования — резиновая трубка. Диаметр 3—5 мм, длина — 1,5 м. На его конце (том, что вводится в желудок) укреплена полая металлическая олива с рядом отверстий. Размеры оливы 2x0,5 см. Метки на зонде: на расстоянии 40—45 см от оливы; на расстоянии 70 см, на расстоянии 80 см. Последняя метка ориентировочно соответствует расстоянию от зубов исследуемого до фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки).
Подготовка зонда к исследованию: кипячение и охлаждение в кипячёной воде.
Дополнительное оборудование для исследования: зажим для зонда, штатив с пробирками, шприц вместимостью 20 мл, стерильные пробирки для посева, лоток.
Медикаменты: питуитрин, атропин, 25 % раствор магния сульфата, оливковое масло или другие раздражители секреции, 200 мл 2 % раствора гидрокарбоната натрия.
Подготовка пациента к исследованию: накануне исследования — приём либо внутрь 8 капель 0,1 % раствора атропина, либо вводят атропин подкожно. Дают выпить немного тёплой воды с растворёнными в ней 30 г ксилита. Ужин — лёгкий; исключаются газообразующие продукты, такие как картофель, молоко, чёрный хлеб.
Методика выполнения процедуры
31 Подготовка к ирригоскопии препаратом Фортранс.
- Прием раствора Фортранса желательно начинать не раньше чем через 2 часа после еды
- 1 пакетик растворить в 1 литре воды
- При необходимости для улучшения вкусовых свойств добавить сок лимона
- За 1 час необходимо выпить 1 литр раствора Фортранса
- Раствор Фортранса принимать по 1 стакану на протяжении каждых 15 минут
- Прием раствора Фортранса необходимо закончить минимум за 3 часа до процедуры
- Для полной очистки необходимо выпить 3 литра раствора (3 пакетика Фортранса). Если есть предрасположенность к
запорам – 4 литра (4 пакетика Фортранса)
- До проведения процедуры разрешается употреблять только жидкую пищу: кипячёную воду, бульон, чай или сок.
Если процедура завтра утром:
- последний прием пищи закончить сегодня в 14:00
- прием раствора Фортранса начать в 16:00
- с 16:00 до 17:00 принять первый литр раствора Фортранса
- с 17:00 до 18:00 принять второй литр раствора Фортранса
- с 18:00 до 19:00 принять третий литр раствора Фортранса
- с 19:00 до 20:00 принять четвертый литр раствора Фортранса (если это необходимо)
Если процедура завтра после обеда:
- последний прием пищи закончить сегодня в 16:00
- прием раствора Фортранса начать в 18:00
- с 18:00 до 19:00 принять первый литр раствора Фортранса
- с 19:00 до 20:00 принять второй литр раствора Фортранса
- утром в день исследования с 7:00 до 8:00 принять третий литр раствора Фортранса
- с 8:00 до 9:00 принять четвертый литр раствора Фортранса (обязательно)
Действие препарата начинается в среднем после окончания приема первого литра раствора Фортранса и прекращается через 3-5 часов после окончания приема последнего литра.
Подготовка к ирригоскопии при помощи очистительных клизм.
Если у Вас нет возможности подготовиться при помощи препарата Фортранс и Вы решили подготовиться клизмами, то за 2–3 дня до исследования желательно перейти на бесшлаковую диету (без мучных изделий, риса, макаронных изделий, картошки). Вечером накануне колоноскопии делаются 2 очистительные клизмы по 1 л (например в 19.00 и 21.00). Ужин не разрешается. Утром в день исследования допускается легкий завтрак и вновь делают 1–2 очистительные клизмы за 2 часа до процедуры.
Техника постановки очистительной клизмы подробно описана в одноименном разделе сайта.
Если подготовиться к ирригоскопии самостоятельно у Вас нет возможности, Вы можете пройти подготовку к исследованию кишечника в нашем отделении проктологии, при помощи сеанса гидроколонотерапии непосредственно перед исследованием. Необходимо только заранее согласовать данный момент с врачом кабинета гидроколонотерапии.
Ирригоскопия должна проводиться с большой осторожностью. Она может спровоцировать ухудшение состояния больного. В некоторых случаях подготовку больного к ирригоскопии с помощью клизм и слабительных приходится заменять специальной диетой, назначаемой за 2 дня до исследования. В ряде случаев использование контрастной клизмы может ускорить перфорацию или вызвать токсическую дилатацию толстой кишки. Поэтому ирригоскопия проводится после стихания острых явлений. При этом методе выявляются неровность и «зернистость» слизистой, утолщение кишечной стенки, изъязвления, псевдополипоз, отсутствие гаустрации. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита проводится в первую очередь с острыми кишечными инфекциями.
При наличии эпидемии кишечных инфекций диагноз устанавливается легко. Но даже в случае спорадической заболеваемости при острых кишечных инфекциях колитический синдром течет без рецидивов, в то время как неспецифический язвенный колит имеет рецидивирующее течение. К наиболее точным методам идентификации острой кишечной инфекции относят бактериологический и серологический.
Часто неспецифический язвенный колит дифференцируют с болезнью Крона. В типичных случаях болезнь Крона отличается от неспецифического колита отсутствием поражения прямой кишки, частым вовлечением в патологический процесс подвздошной кишки, сегментарным поражением кишечной стенки. Окончательный диагноз может быть поставлен при обнаружении в биоптатах специфичных для болезни Крона лимфоидных гранулем. При гранулематозном колите чаще, чем при неспецифическом язвенном, выявляются парапроктиты, параректальные свищи.
В ряде случаев возникает необходимость разграничения язвенного колита и интестинального туберкулеза. Для интестинального туберкулеза характерны определенная локализация процесса (подвздошная кишка, илеоцекальная область), сегментарное поражение кишечника. Но иногда при интестинальном туберкулезе поражаются прямая и вся толстая кишка. Колоноскопическая картина туберкулеза кишечника характеризуется наличием язв с приподнятыми краями, заполненных сероватым содержимым. Туберкулезные язвы имеют тенденцию к распространению в поперечном направлении и оставляют после себя короткие рубцы, в которых вновь возникают язвы. При неспецифическом язвенном колите на месте бывших язв рубцы не образуются.
У лиц пожилого и старческого возраста неспецифический язвенный колит следует дифференцировать с ишемическим колитом. Для последнего характерны интенсивные, приступообразные боли в животе через 20–30 мин после еды, в то время как при неспецифическом язвенном колите боли возникают перед актом дефекации. Наиболее важным рентгенологическим признаком служит симптом «отпечатка большого пальца». Эндоскопическая картина ишемического колита характеризуется резко очерченными границами поражения, подслизистыми кровоизлияниями, псевдополипозными образованиями синюшного цвета, выступающими в просвет кишки. Гистологическое исследование позволяет обнаружить гемосидеринсодержащие клетки и фиброз. Отсутствие контактной кровоточивости в момент проведения биопсии также больше свидетельствует в пользу ишемического колита
32 Подготовка больного к пероральной холецисто и холангиографи:
1) за 2 дня перед исследованием из рациона исключить овощи, фрукты, молоко, бобовые;
2) увеличить дневную норму потребления сахара до 100 г;
3) накануне исследования: в 9.00 дать пациенту съесть 100 г сыра; в 12.00–20 г сливочного масла или 100 г сметаны, 50 г белого хлеба, выпить 100 мл кипяченой воды; в 17.00 – предложить 2 сырых куриных яйца; в 19.00 – поставить очистительные клизмы до отхождения чистых промывных вод;
4) после очистных клизм дать выпить контрастное вещество, запить таблетки сладким чаем, раствором глюкозы или минеральной водой без газа;
5) после приема контрастного вещества больной должен полежать на правом боку в течение 1–2 ч;
6) утром в день обследования больной должен пойти в рентгенкабинет, взяв с собой 2 сырых куриных яйца.
Подготовка к внутривенной холецисто– и холангиографии:
1) в течение 2 дней придерживаться безшалаковой диеты;
2) за 1 день до обследования провести пробу на индивидуальную чувствительность больного к йодсодержащим препаратам: для этого внутривенно ввести 1 мл препарата из тест ампулы, растворив его в 10 мл физраствора; если после введения препарата появляются кашель, насморк, слезотечение, сыпь на теле, повышается температура тела, проинформировать врача о наличии у больного непереносимости йод‑содержащих препаратов;
3) накануне вечером и утром в день обследования поставить больному очистительную клизму до появления чистых промывных вод, утреннюю клизму провести не позже чем за 2 ч до обследования;
4) непосредственно перед процедурой ввести больному внутривенно 40 мл контрастного вещества (предварительно подогретого на водяной бане).
Холецистография осуществляется после приема внутрь 3—3,5 г билитраста или 4—6 г понаносвой кислоты (холевид). Всасываясь в кншечинке, контрастное вещество с током крови попадает в печень, где почти 70% его постепенно выделяется с желчью. Накапливаясь в желчном пузыре, оно концентрируется, достигая максимума спустя 14—16 ч. При этом па рентгенограмме становится видным желчный пузырь. Конкременты в нем определяются в виде округлых или овальных дефектов на фоне тени пузыря (рис. 125). После желчегонного завтрака (2 желтка) изучают двигательную функцию желчного пузыря. В норме через 30— 40 мин он опорожняется наполовину. Если желчный пузырь сокращается на 2/3 и более, это свидетельствует о его гиперкинетическом состоянии. Сокращение на 7з и менее говорит о нарушении его моторной функции. Отсутствие контрастирования желчного пузыря может наблюдаться при закупорке пузырного протока камнем («исключенный» желчный пузырь) или слабой конценграцнонной способности его слизистой оболочки. Отрицательный результат исследования может быть обусловлен также нарушением всасывания контраста слизистой оболочкой кишечника либо отсутствием поглощения его клетками печени (гепатит, желтуха, цирроз), в результате чего контраст полностью выводится почками. При холеграфии контрастное вещество (билигност, билиграфии) вводят внутривенно. Почти 90% его поглощается печенью и выводится с желчью, быстро создавая высокую концентрацию препарата в желчных протоках. При этом они становятся хорошо видны на рентгенограммах в отличие от холецнетографни, при которой протоки контурируются слабо. Холеграфию чаще используют при «отключенном» желчном пузыре, а также у больных, перенесших холецнстэкто-мню. Преимуществом данного метода является также независимость от состояния кишечника и функции желчного пузыря. Отрицательные результаты наблюдаются лишь при диффузном поражении паренхимы в печени, когда нарушается выделительная функция гепатоцитов, в частности при концентрации билирубина в крови выше 17 мкмоль/л (1 мг%). Для лучшего изображения желчных протоков в последнее время широко применяют инфузионную холеграфию. при которой контрастное вещество вводят внутривенно капелмю (40—50 капель в минуту) в 200 мл 5% раствора глюкозы. В отдельных случаях ее сочетают с пероральной холецистографией.
При холангиографии рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в желчные протоки. Это может быть достигнуто путем чрескожиой пункции внутрипеченочных протоков, введения контрастного вещества через существующий наружный желчный свищ либо во время оперативного вмешательства. Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется обычно у больных обтурационной желтухой для выявления вызнавшей се причины (опухоль протоков, конкремент, опухоль головки поджелудочной железы), а также уровня окклюзии. Успешная пункция внутрипеченочных желчных протоков может быть осуществлена только при значительном расширении их, возникшем вследствие высокой желчной гипертензии на почве обтурации желчных протоков. В связи с опасностью подтекания желчи и крови из пункционного отверстия в свободную брюшную полость и возникновения перитонита исследование выполняют непосредственно перед оперативным вмешательством. Менее опасна и более целесообразна в этих случаях лапароскопическая холангиография, при которой пункцию производят под контролем глаза и, кроме того, осуществляют герметизацию пункционного отверстия путем пломбировки канала клеем. В случае обнаружения неоперабельной опухоли данный метод позволяет избежать ненужного оперативного вмешательства.
33 Эндоскопические исследования - это осмотр, "эндо" - внутри, поэтому "эндоскопия" - это осмотр внутри органов, которые имеют хотя бы минимальное пространство - полость. К таким органам относятся пищевод, желудок и кишечник, желчный пузырь, бронхи. Есть брюшная полость, полость плевры, полость суставов. Современные технические средства дают возможность осмотреть все эти полости и дать характеристику тем тканям, которые видны при осмотре.
На приведенной схеме показаны органы брюшной полости и те методы эндоскопии, которые применяются для их исследования.
Для эндоскопических исследований используются два вида приборов - "жесткие" и "гибкие". Первые представляют собой металлические трубки небольшой длины и разного диаметра, на одном конце которых находится осветительная лампочка или внутренний волоконный осветитель, на другом окуляр, позволяющий увеличивать изображение. Жесткие эндоскопы короткие, потому что вводить их можно на короткие расстояния, чтобы не искажалось изображение. С помощью "жестких" приборов исследуются прямая кишка, мочевой пузырь, брюшная полость. Настоящую революцию в медицине принесли "гибкие" эндоскопы. В них изображение передается по пучку специальных оптических волокон. Каждое волоконце в пучке дает изображение одной точки слизистой органа, а пучок волокон - изображение целого участка. При этом изображение остается четким при изгибе волокон и передается на большую длину. Применение гибких эндоскопов позволило исследовать практически весь желудочно-кишечный тракт - пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, а также бронхи, суставы.
Цели исследования. С помощью эндоскопических методов исследования можно распознавать опухолевые и воспалительные заболевания желудка, толстой кишки, печени и желчных путей, бронхов, суставов, мочевого пузыря. Во время исследования есть возможность проведения биопсии подозрительных на опухоль участков слизистых органов. Во время эндоскопического исследования можно проводить операционные вмешательства. Все чаще методы эндоскопического исследования используются при проведении профилактических осмотров, поскольку позволяют выявлять ранние признаки заболеваний. Эти методы позволяют также контролировать эффективность лечения заболеваний.
Как выполняется исследование. Общим принципом выполнения эндоскопических исследований является введение аппарата для эндоскопии через естественные отверстия организма. При исследовании пищевода, желудка, тонкой кишки эндоскоп вводится через рот. При бронхоскопии аппарат вводится через рот и далее в дыхательные пути. Прямая и толстая кишка исследуется путем введения эндоскопов через задний проход. Исключение составляют лапароскопия, артроскопия - исследования брюшной полости и суставов - здесь путем прокола создаются искусственные отверстия для введения аппаратов. Естественно, что данные процедуры создают субъективные неудобства для больных и требуют применения тех или иных манипуляций для обезболивания, чаще всего это не очень обременительно для больных. После введения эндоскопов они продвигаются по направлению к исследуемому органу, участку органа. Осматривается полость и слизистые, в большинстве случаев можно сделать фотографические снимки тех участков, которые "заинтересовали" врача. С прогрессом техники появилась возможность записать весь процесс исследования на видеопленку. Во время исследования, особенно при подозрении на опухолевый процесс проводится биопсия (взятие маленького кусочка ткани на исследование).
Возможности эндоскопических исследований для распознавания болезней, их надежность и возможные осложнения.
Эзофагоскопия - исследование пищевода. Выявляются покраснение (гиперемия) и отечность слизистой, мелкие кровоизлияния, поверхностные изъязвления (эрозии) и язвы слизистой, что характерно для воспалительных изменений. Обнаруживаются полипы и опухоли пищевода, причем они могут выявляться на самых ранних стадиях. Есть характерные изменения для грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Менее надежную информацию дает метод для распознавания двигательных расстройств пищевода, здесь больше помогает рентгенологическое и некоторые другие специальные методы.
Гастродуоденоскопия - исследование желудка и 12-перстной кишки. Обнаруживаются эрозии, язвы, полипы, опухоли, признаки, характерные для хронического гастрита. Информативность гастродуоденоскопии для выявления указанных заболеваний приближается к 100%. В то же время дивертикулы желудка и 12-перстной кишки, такое осложнение язвенной болезни, как сужение выхода из желудка лучше распознаются с помощью рентгеноскопии.
С помощью приборов для эндоскопии пищевода, желудка и 12-перстной кишки удаляются полипы желудка, производится остановка кровотечений из язвы.
Осложнения при проведении эзофагоскопии и гастродуоденоскопии в современных условиях бывают очень редко. Во время исследования может произойти прободение, разрыв исследуемого органа, а также развитие кровотечения.
Аноскопия - осмотр конечного отрезка прямой кишки.
Ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки на расстоянии не более 30 см от заднего прохода.
Колоноскопия - исследование практически всей толстой кишки.
Все данные методы выявляют признаки воспаления (отечность складок слизистой или их истончение, покраснение слизистой, кровоизлияния), а также эрозии, язвы, опухоли, полипы. Ограничения аноскопии и ректороманоскопии касаются только протяженности осмотра. В этом плане наиболее информативна колоноскопия. В 80-90% случаев с помощью колоноскопии осматривается вся толстая кишка. Колоноскопия должна применяться при подозрении на опухоли толстой кишки. С ее помощью выявляются опухоли и полипы минимальных размеров. Значительную информацию дает метод у больных язвенным колитом, болезнью Крона, при кишечных кровотечениях, непроходимости толстой кишки, инородных телах. В то же время эндоскопические методики уступают рентгенологическим при распознавании таких заболеваний как дивертикулез толстой кишки, увеличение размеров отдельных участков кишечника. Колоноскопию не проводят больным острым инфарктом миокарда, прободением толстой кишки, воспалением брюшины. С осторожностью назначается процедура больным дивертикулитом, тяжелыми формами язвенного и ишемического колита, острой фазой химического поражения толстой кишки. Затруднено проведение колоноскопии у больных с заболеваниями прямой кишки с выраженными болями, например, при тромбозе геморроидальных узлов.
Осложнения ректороманоскопии и колоноскопии - прободение, разрыв кишки, кровотечение. Развиваются очень редко.
С помощью ректороманоскопа и колоноскопа удаляются полипы кишечника, производится остановка кровотечений из язв.
Подготовка к исследованию. Подготовка к эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, бронхоскопии заключается в запрещении принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием. Более сложное исследование проводится перед колоноскопией. Основная цель исследование - очистить толстую кишку от содержимого и газов. За 2-4 дня до исследования пациенту рекомендуется диета с уменьшенным количеством шлаков (мясной бульон, отварные мясо и рыба, белковый омлет, белые сухари). За день до исследования после второго завтрака больному дают 30-40 мл касторового масла, вечером ставится очистительная клизма. Ужин отменяется. В день исследования очистительная клизма ставится за 2-2,5 часа до проведения колоноскопии. В некоторых учреждениях назначаются специальные препараты для очищения кишечника.
34 Пункцию брюшной полости осуществляют для получения асцитичной жидкости с целью диагностики/лечения.
Методика выполнения лапароцентеза.
1. Больной сидит в кресле, опираясь на его спинку.
2. Кожу передней брюшной стенки обеззараживают и послойно обезболивают.
3. Прокол передней брюшной стенки при асците осуществляют по средней линии между пупком и лобком/по краю левой прямой мышцы живота.
4. В месте пункции для облегчения введения троакара скальпелем разрезают кожу длиной 0,5-1 см.
5. Троакаром вместе со стилетом при небольшом усилии прокалывают переднюю брюшную стенку.
6. Убирают из троакара стилет и через трубку струей вытекает асцитическая жидкость.
7. Жидкость выпускают медленно с перерывами (1 л за 5 мин.) для предупреждения развития коллапса.
8. После удаления жидкости троакар вынимают, на место пункции накладывают швы и асептическую повязку.
Осложнения.
- Кровотечение в брюшную полость вследствие повреждения сосудов брыжейки.
- Повреждение органов брюшной полости
- Флегмона брюшной стенки при нарушении правил асептики.
- Подкожная эмфизема.
- Выделение жидкости через пункционное отверстие.
Оснащение:
1. Перевязочный стерильный материал.
2. Стерильный троакар со стилетом.
3. Дренажная резиновая трубка длиной до 1 м.
4. Стерильный шприц 5-10 мл с иглой
5. 0,5% р-р новокаина
6. Стерильный пинцет, ножницы, зажим, головчатый зонд.
7. Стерильный скальпель, кожная игла, шелк, иглодержатель.
8. Стерильная пробирка.
9. Клеол/липкий пластырь.
10. Стерильные резиновые перчатки.
11. 70° этиловый спирт.
12. Йодонат, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата.
13. Клеенка/клеенчатый фартук.
14. Емкость для сбора асцитической жидкости.
15. Покрывало.
16. Кресло.
Подготовка больного:
1. За 1-2 ч. до пункции сделать очистительную клизму.
2. Непосредственно перед пункцией больной должен освободить мочевой пузырь.
3. По назначению врача за 15-20 мин. до пункции больному ввести 1 мл 2% р-ра промедола и 0,5 мл 0,1% р-ра атропина сульфата п/к.
4. Посадить больного в кресло или на стул так, чтобы он опирался на его спинку.
5. На колени положить клеенку, а между ног поставить таз/ведро для асцитической жидкости.
6. При тяжелом состоянии больного по назначению врача положите его на правый бок.
Пункцию следует осуществлять в перевязочной или в манипуляционной с соблюдением всех правил асептики.
Лапароцентез.
Обеспечьте все необходимое для проведения лапароцентеза и при необходимости ассистируйте врачу.
1. Врач обеззараживает руки так, как для операции.
2. Кожу передней брюшной стенки обработать йодонатом и 0,5% спиртовым р-ром хлоргексидина биглюконата, затем высушить сухой стерильной салфеткой.
3. Переднюю брюшную стенку послойно обезболить с помощью 0,25-0,5% р-ра новокаина. Повторно обеззаразить кожу.
4. В месте пункции при необходимости разрезать кожу длиной 0,5-1 см с помощью скальпеля.
5. Троакаром вместе со стилетом при небольшом усилии проколоть брюшную стенку. Прохождение париетального листка брюшины часто сопровождается умеренной болью и ощущением провала троакара в пустоту.
6. Убрать из троакара стилет и через трубку вытекает струей асцитическая жидкость.
7. При необходимости набрать в стерильную пробирку несколько мл жидкости для биохимического исследования.
8. Затем к троакару прикрепить резиновую трубку, конец к-рой опустить в таз и медленно с перерывами выпустить жидкость, накладывая периодически зажим.
9. Для максимального удаления асцитической жидкости живот сдавить покрывалом, сложенным по диагонали, обведенным вокруг живота, и завязать за спинкой кресла.
10. После отхождения жидкости врач удаляет троакар.
11. На месте пункции при необходимости накладывает швы, затем – асептическую повязку.
12. Больного транспортировать в палату.
13. На живот положить пузырь со льдом.
ЗАПОМНИТЕ!
Следите внимательно за состоянием больного после лапароцентеза. Больной должен придерживаться строгого постельного режима. По назначению врача осуществляйте контроль АД, наблюдайте за кожными покровами и слизистыми, за общим состоянием больного, за состоянием повязки.
35 Первая врачебная помощь при острой задержке мочеиспускания должна проводиться с учетом этиологического фактора, лежащего в ее основе. В случаях повреждения, стриктурах, камнях, инородных телах уретры катетеризация мочевого пузыря противопоказана. При травматических повреждениях мочевого пузыря катетеризация может явиться одновременно диагностической и лечебной манипуляцией, так как получение малого количества мочи указывает, в большей степени, на внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с формированием мочевых затеков, а выделение по катетеру большого количества (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости, являющейся смесью мочи, крови и эксудата из брюшной полости, позволяет диагностировать внутрибрюшин-ное повреждение с истечением мочи в брюшную полость. Но. гак как при травмах мочевого пузыря не всегда возможно исключить повреждение уретры, от катетеризации мочевого пузыря на этапе оказания первой врачебной помощи следует отказаться. Она может быть применена лишь при острой задержке мочеиспускания, при заболеваниях или повреждениях ЦНС. В остальных случаях производят пункцию мочевого пузыря в зоне притупления строго по средней линии на 1—2 см выше лонного сочленения после предварительной анестезии места пункции 0,25% раствором новокаина.
Основная цель первой помощи при острой задержке мочи состоит в опорожнении мочевого пузыря, наиболее результативным способом которого является его катетеризация. Если данные анамнеза, возраст больного заставляют предполагать в качестве причины задержки мочеиспускания аденому предстательной железы, то неотложная помощь должна быть начата с проведения в мочевой пузырь резинового катетера, лучше всего с суженным клювовидным концом (катетера Тиманна).
При резком переполнении мочевого пузыря, скоплении в нем 1 л мочи и более, его опорожнение нужно производить постепенно во избежание быстрого понижения давления в его полости, которое может привести к резкому кровенаполнению расширенных и склеротически измененных вен пузыря, их разрыву и кровотечению. На практике это осложнение наблюдается крайне редко, но надо постоянно помнить о его возможности и опорожнять мочевой пузырь отдельными порциями по 300-400 мл, пережимая катетер на 2-3 мин. Если же провести резиновый катетер не удается, то следует попытаться произвести катетеризацию мочевого пузыри эластическим, а затем металлическим инструментом. Если и эти катетеры провести не удается, то предпринимают надлобковую пункцию пузыря. Проведение металлического катетера у мужчин и надлобковую пункцию мочевого пузыря выполняет врач.
В виде исключения, в тех случаях когда проведение катетера по уретре не удается и невозможно экстренно доставить больного к врачу или врача к больному, надлобковую пункцию мочевого пузыря может выполнить и опытный средний медработник.
Катетеризация — введение катетера в мочевой пузырь. Катетеризацию производят для выведения из пузыря мочи в лечебных и диагностических целях и промывания мочевого пузыря. Катетеризация требует особых предосторожностей, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как слизистая оболочка его обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Поэтому катетеризация должна проводиться только в случаях необходимости. Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры.
Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25—30 см и диаметром от 0,33 до 10 мм (№№ 1—30). Конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, закругленный, слепой, с овальным отверстием сбоку; наружный конец косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы легче было вставлять наконечник шприца при введении в мочевой пузырь лекарственного раствора.
Перед применением катетеры заливают кипятком и кипятят в течение 10—15 минут, после употребления тщательно промывают теплой водой с мылом и протирают мягкой тряпкой. Хранят резиновые катетеры в длинных эмалированных и стеклянных коробках с крышкой, наполненных 2%-м раствором борной или карболовой кислоты. Если этого не сделать, они высыхают, теряют эластичность и становятся ломкими. В больницах имеются специальные стерилизаторы для хранения резиновых катетеров. На дно стерилизаторов помещают таблетки формалина, пары которого обеспечивают стерильность катетеров.
Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клюва. Уретральный конец слепой, закругленный с двумя боковыми овальными отверстиями. Длина мужского катетера 30 см, женского — 12—15 см с небольшим отогнутым клювом.
Введение твердого катетера осуществляет врач или медицинская сестра. Мягкий катетер вводит медицинская сестра или (в домашних условиях) специально обученный этой технике ухаживающий родственник.
Введение катетера женщине. Перед процедурой человек, ухаживающий за больной, должен вымыть руки с мылом теплой водой, а ногтевые фаланги протереть спиртом и настойкой йода. Женщин предварительно подмывают или спринцуют, если имеются выделения из влагалища. Ухаживающий стоит справа от больной, которая лежит на спине с полусогнутыми в коленях и разведенными ногами. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой сверху вниз (в сторону заднего прохода) тщательно протирают наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала дезинфицирующим раствором (раствор сулемы 1:1000, фурацилин или раствор оксицианистой ртути). Затем пинцетом берут катетер, облитый стерильным вазелиновым маслом, и осторожно вводят его в отверстие мочеиспускательного канала. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает на нахождение его в мочевом пузыре.
Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку на область мочевого пузыря для выведения из него остаточной мочи. Мочеиспускательный канал женщин короткий (4—6 см), поэтому катетеризация не представляет большой сложности. Если нужно взять мочу на посев, края стерильной пробирки проводят над пламенем и после наполнения закрывают стерильной ватной пробкой. Для профилактики восходящей инфекции ухаживающий должен строго соблюдать правила.
Введение катетера мужчинам значительно сложнее, поскольку мочеиспускательный канал у них имеет длину 22—25 см и образует два физиологических сужения, создающих препятствия для прохождения катетера. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях и разведенными ногами, между стопами помещают мочеприемник, лоток или кружку, куда по катетеру стекает моча. Производящий манипуляцию берет в левую руку половой член и тщательно протирает его головку, крайнюю плоть и отверстие уретры ватой, смоченной раствором борной кислоты. Затем левой рукой раздвигает губки наружного отверстия уретры, а правой рукой пинцетом или стерильной марлевой салфеткой с небольшим усилием вводит мягкий катетер, предварительно политый стерильным растительным или вазелиновым маслом. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появляется моча. Если не удается провести эластичный катетер, применяют металлический. Твердый катетер мужчинам вводит только врач.
Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а немного раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера.
36
КОЖА требует самого пристального внимания, так как она больше, чем у здорового человека нуждается в чистоте. Лежачего пациента необходимо обтирать влажным теплым полотенцем с последующим вытиранием насухо. Лучше смочить полотенце лосьоном для тела, разбавленным водой.
Одной из самых частых проблем у лежачих пациентов являются пролежни. Они возникают из-за нарушения кровообращения в области сдавления, а так же из-за сниженного иммунитета. Обычно это область крестца, копчика, позвоночных отростков, лопаток, пяток и ягодиц. Лечить пролежни тяжело и долго, поэтому надо приложить все силы, чтобы не допустить их появления: меняйте положение больного в постели до 10 раз в сутки, поворачивайте его. Простыня должна быть натянута, без складок. Швы нижнего белья не должны приходиться на участки, наиболее плотно соприкасающиеся с кроватью. Имейте много небольших подушек различной формы для того, чтобы подкладывать их под различные части тела. Не рекомендуется использовать резиновый круг, так как сам по себе он провоцирует пролежни и замедляет их лечение. Мокрое, грязное белье немедленно меняйте (если его не копить, а замачивать и стирать сразу же, то можно избежать характерного запаха тяжелобольного в квартире). Места наибольшего давления на кожу необходимо смазывать детским увлажняющим кремом, либо камфорным спиртом
Каждый день смазывайте всю поверхность тела питательными водорастворимыми кремами, особенно ноги, область крестца. При появлении покрасневших участков, необходимо массировать их несколько раз в день и также смазывать кремом. Хорошо подходит любой детский крем. Если пролежень стал влажным, самостоятельно не наносите никаких мазей, не наклеивайте пластырей и не забинтовывайте: сделаете только хуже. Пролежни должны “дышать”. Пригласите специалистов из хосписа.
ВОЛОСЫ моют не реже 1 раза в неделю, расчесывать их нужно ежедневно. Ногти на руках и ногах подстригайте по мере их отрастания. Не забывайте мужчин брить. Делайте это аккуратно, избегая порезов.
ГЛАЗА И ПОЛОСТЬ РТА тоже нуждаются в уходе. Ежедневно промывайте глаза настоями ромашки, шалфея или чайной заваркой, используя пипетку и ватный шарик. Протирайте язык, десны и зубы слабым раствором марганцовки или фурацилина, ромашки, шалфея, тоже ежедневно. Для профилактики стоматита необходимо полоскать ротовую полость после каждого приема пищи. Если пациент может, то пусть чистит зубы мягкой зубной щеткой.
СТУЛ необходимо регулировать. Если у пациента запоры, используйте слабительные и клизмы. Если запор длительный (больше 5-6 дней) и не помогает даже клизма, обращайтесь к врачу, равно как и в ситуации, если больной не мочится больше суток.
ПИТАНИЕ должно быть легко усваиваемым, полноценным. Желательно кормить пациента небольшими порциями 5-6 раз в день. Пищу готовьте так, чтобы она была удобна для жевания и проглатывания: мясо в виде котлет или суфле, овощи в виде салатов или пюре. Конечно, необходимы супы, бульоны, каши, творог, яйца. Важно ежедневное употребление овощей и фруктов, а также ржаного хлеба и кисломолочных продуктов. Не старайтесь давать всю пищу только в протертом виде, иначе кишечник будет работать хуже. Во время кормления желательно, чтобы пациент находился в положении полусидя (чтобы не поперхнуться). Не укладывайте его сразу после еды. Не забывайте поить пациента соками, минеральной водой. Но всегда помните – главное это желание пациента.
37 Предагональный период может длиться от нескольких секунд, минут и часов до нескольких суток и даже месяцев в случае развития хронического истощающего организм заболевания. В предагональном периоде сознание человека сохранено, оно периодически может как бы затемняться, спутываться. В результате включения механизмов компенсации сниженное артериальное давление может нормализоваться. Ритм сердца при этом характеризуется неустойчивостью с явления аритмии, экстрасистолии и тахикардии. Дыхание также неритмично с периодами тахипное и апное (отсутствие дыхательных движений). При резком прекращении дыхания предагональный период переходит в следующий этап умирания - терминальную паузу. В условия продолжительного предагонального периода, в течение которого постепенно патологические процессы и реакции не компенсируются усиленной активацией защитно-компенсаторных приспособительных механизмов и становятся преобладающими, наблюдается истощение и выключение этих защитно-компенсаторных механизмов. Поэтому "терминальная пауза" может отсутствовать, и процесс умирания сразу переходит в стадию агонии. Более того, в этих условиях вслед за прекращением деятельности сердца сразу же появляются необратимые изменения в органах и тканях, характерные для биологической смерти организма.
Терминальные состояния
Какие состояния относятся к терминальным?
Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных.
К такому состоянию относится и процесс умирания, постепенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.
Что представляет собой предагональное состояние?
Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющимся их урежением и др.). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. Так при внезапной остановке сердца (например вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных с острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует, тогда как при постепенном умирании при многих хронических заболеваниях он может продолжаться в течение нескольких часов.
Что такое терминальная пауза?
Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 секунд до 3-4 минут и сменяющейся атональным периодом (агонией).
Каковы характерные клинические признаки агонии?
Агония характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмечаются некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже - непродолжительное (до нескольких минут) восстановление сознания.
Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется резким падением артериального давления (до 10-20 мм рт. ст.), урежением ритма сердечных сокращений (до 20-40 в минуту), глубокими расстройствами дыхания с редкими, короткими и глубокими дыхательными движениями, утратой сознания. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются роговичные, сухожильные и кожные рефлексы, наблюдаются общие тонические судороги, происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.
Какова продолжительность агонального периода?
Атональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.
Что представляет собой состояние клинической смерти больного?
Клиническая смерть является обратимым этапом умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях.
Продолжительность этого периода составляет обычно 5-6 минут. В указанные сроки с помощью реанимационных мероприятий возможно полное восстановление жизнедеятельности организма. На длительность периода клинической смерти оказывают влияние вид умирания, его продолжительность, возраст пациента, температура его тела при умирании. Так при помощи глубокой искусственной гипотермии (снижение температуры тела человека до 8-12 °С) можно продлить состояние клинической смерти до 1-1,5 часов.
Каковы признаки биологической смерти больного?
После клинической смерти в тканях (прежде всего в клетках коры головного мозга) возникают необратимые изменения, определяя уже состояние биологической смерти, при которой полного восстановления функций различных органов достичь не удается.
Наступление биологической смерти устанавливается как по прекращению дыхания и сердечной деятельности, так и на основании появления так называемых достоверных признаков биологической смерти: снижение температуры тела ниже 20 °С, образование через 2-4 часа после остановки сердца трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в нижерасположенных участках тела), развитие трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).
38 Реанимация (оживление) — ряд мероприятий, направленных на восстановление функций организма раненого (больного) при внезапной остановке дыхания и сердца. Признаки остановки сердца: отсутствие пульса на сонной артерии; потеря сознания; судороги; расширение зрачков без их реакции на свет; исчезновение дыхания; изменение окраски кожи до бледного или синего цвета.
Реанимацию необходимо начинать как можно раньше, так как она бывает наиболее успешной в случаях, когда ее осуществляют в течение первых 5—6 мин.
Реанимация заключается в поддержании дыхания и кровообращения. Ее необходимо проводить в такой последовательности: восстановить проходимость дыхательных путей; поддержать дыхание; поддержать циркуляцию крови.
Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей уложить раненного на спину и выполнить тройной прием:
запрокинуть голову, помещая одну руку на лоб раненого на границе с волосистой частью головы, другую — под затылок;
выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть, прикладывая усилия пальцев к ее углам у основания;
раскрыть рот, помещая большой палец на передние зубы нижней челюсти так, чтобы они располагались перед линией зубов верхней челюсти.
У раненных в челюсти для восстановления проходимости дыхательных путей использовать дыхательную трубку.
При попадании в полость рта инородных тел, крови, рвотных масс удалить их пальцем, обернутым бинтом или платком. Голова раненого при этом должна быть повернута в сторону.
Методика искусственного дыхания «рот ко рту»:
встать сбоку от раненого, зажать его нос пальцами и сделать глубокий вдох в себя;
плотно прижать свои губы к губам раненого;
с силой произвести выдох воздуха в рот раненого, следя за его грудной клеткой: она должна расширяться;
после окончания выдоха приподнять свою голову, выдох раненого произойдет пассивно.
Повторять искусственное дыхание с частотой 12—15 в минуту.
Способ искусственного дыхания «рот к носу» отличается только тем, что губами плотно обхватывают нос раненого, при этом рукой прижимают нижнюю челюсть пострадавшего к верхней так, чтобы рот его был закрыт.
По возможности искусственное дыхание следует проводить с помощью дыхательной трубки.
Поддержание циркуляции крови осуществляют путем непрямого (закрытого) массажа сердца. Для этого нужно: уложить раненого спиной на землю; встать сбоку от него, положить свои руки на нижнюю треть грудины строго по средней линии в точке, расположенной на два поперечных пальца выше нижнего конца грудины. При этом руки поставить таким образом, чтобы надавливание на грудину производилось только ладонной поверхностью кисти, пальцы не должны касаться поверхности груди. Ладонь другой руки накладывать на тыл первой для усиления давления. Осуществлять давление на грудь толчком руками, выпрямленными в локтевых суставах. Толчки совершать с частотой 60—80 в минуту с таким усилием, чтобы грудина смещалась к позвоночнику на 4—5 см.
Методика проведения реанимации одним спасателем
положить раненого на спину;
восстановить проходимость дыхательных путей;
сделать три вдувания воздуха в дыхательные пути;
проверить наличие пульса на сонной артерии, который прощупывается на шее между кивательной мышцей и трахеей;
при отсутствии пульса приступить к массажу сердца и искусственному дыханию, чередуя 15 толчков массажа с двумя вдохами.
При проведении реанимации двумя спасателями один спасатель обеспечивает проходимость дыхательных путей и искусственное дыхание, а другой осуществляет массаж сердца, делая при этом 5 толчков на одно вдувание воздуха.
Эффективность реанимации оценивают по следующим признакам: появление пульса на сонной артерии; сужение зрачков; нормализация окраски кожи; восстановление самостоятельного дыхания; восстановление сознания.
После восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения, но при отсутствии сознания раненому придают боковое стабилизированное положение. При этом пострадавшего укладывают на правый или левый бок в зависимости от характера имеющихся у него повреждений. Нижележащую ногу максимально сгибают в коленном и бедренном суставах. Другую ногу выпрямляют и укладывают поверх согнутой. Нижележащую руку смещают за спину, а другую сгибают в локтевом суставе и подводят к лицу, фиксируя ею голову пострадавшего в состоянии максимального запрокидывания. В этом положении проводят эвакуацию раненого. Если реанимация неэффективна, ее прекращают через 30 мин.
Основными реанимационными мероприятиями являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Последовательность действий оказывающего помощь, согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, следующая:
1. Констатация отсутствия реакции на внешние раздражители.
2. Вызов помощников и реанимационной бригады.
3. Правильное укладывание больного на твердую, ровную поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей.
4. Проверка наличия самостоятельного дыхания.
5. При отсутствии самостоятельного дыхания – искусственная вентиляция легких (2 медленных полных вдоха «рот в рот»).
6. Проверка наличия пульса.
7. Непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких до прибытия реанимационной бригады.
Прибывшая реанимационная бригада приступает к специализированным реанимационным мероприятиям (требующим лекарственной терапии, специального оборудования), включая электрическую дефибрилляцию, электрическую стимуляцию сердца и др., однако без выполнения основных реанимационных мероприятий все более сложные специализированные вмешательства будут неэффективными.
Восстановление проходимости дыхательных путей
Искусственная вентиляция легких эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажимами, отсосом и т. п.). Для восстановления проходимости дыхательных путей голову больного следует запрокинуть максимально кзади, положив ладонь одной руки на лоб пациента, другая рука при этом подкладывается под его шею. Запрокидывание головы противопоказано при травмах шеи. Если искусственная вентиляция легких при этом неэффективна, выполняют следующий прием – выдвигают нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы были впереди передних и рот был открыт. Для этого одну руку кладут на лоб пациента, указательный и средний пальцы другой руки при этом помещают под подбородок, либо ее выдвигают, просунув большой палец в рот пациента. При этом положении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею.
После выполнения описанных приемов оценивают наличие спонтанного дыхания – если оно не восстановилось, незамедлительно приступают к искусственной вентиляции легких.
Искусственная вентиляция легких
Показанием к искусственной вентиляции легких служит отсутствие самостоятельного дыхания, возникающее обычно в терминальных состояниях. Задачей искусственной вентиляции является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно. Наиболее доступен и распространен в условиях догоспитальной реанимации простой способ искусственного дыхания «рот в рот». При этом в легкие пациента можно вдувать двойную «физиологическую норму» – до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600-700 мл воздуха. Воздух, вдуваемый врачом, оказывающим помощь, вполне пригоден для оживления, так как содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).
Осуществляющий искусственное дыхание реанимирующий располагается сбоку от пациента, одной рукой сжимает его нос и надавливает на его лоб, а другой открывает его рот. Рот больного во избежание инфицирования необходимо прикрыть марлей или бинтом, после чего реанимирующий делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пациента и делает энергичный выдох, затем отнимает губы от его рта и отводит свою голову в сторону. Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом «рот в рот».
Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время «вдоха» расширяется грудная клетка, во время выдоха она опускается, определяется шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения. Пассивный выдох должен быть полным, следующее вдувание воздуха производится только тогда, когда грудная клетка опустилась. Искусственное дыхание выполняют с частотой 10-12 раз в 1 мин (один раз каждые 5-6 с).
Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа мешка Амбу, которые представляют собой снабженный специальным клапаном эластичный резиновый или пластмассовый мешок. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного большим и указательным пальцами; средним и безымянным пальцами в это время надавливают на углы нижней челюсти, запрокидывая голову. При сжатии мешка или меха воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.
Возможно также присоединение этих аппаратов к интубационной трубке, введенной в трахею больного. Интубация трахеи необходима при невозможности проводить искусственную вентиляцию легких другими способами, при угрозе аспирации – заброса желудочного содержимого в трахею и при продолжающейся реанимации. Перерыв в искусственной вентиляции легких для попытки интубировать трахею не должен превышать 30 с.
Искусственная вентиляция легких с применением мешка Амбу (по П. Сафару).
Если самостоятельное дыхание не восстанавливается, после 1 – 2 неэффективных вдохов следует поменять положение головы пациента и продолжить искусственную вентиляцию легких. При подозрении на инородное тело в верхних дыхательных путях выполняют прием Геймлиха.
Массаж сердца
Показанием к проведению массажа сердца служит прекращение эффективных сокращений желудочков сердца при асистолии, фибрилляции желудочков или терминальной брадикардии. Диагностическими признаками остановки сердца являются потеря сознания, апноэ, отсутствие пульса на крупных артериях, подобная ситуация требует немедленного начала массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких.
Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание ладони на грудину ведет к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.
При проведении непрямого массажа сердца пациент должен лежать на жесткой поверхности с вытянутыми вдоль тела руками; если больной находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника упирался в твердую поверхность; если больной находится на земле или на полу, переносить его не надо. Осуществляющий массаж должен стоять сбоку от пострадавшего, положив ладонь, ее ближнюю к лучезапястному суставу часть, на нижнюю треть грудины пациента (на 2,5 см выше мечевидного отростка), пальцы не касаются грудной клетки. Вторая кисть кладется поверх первой, так чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пациента. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки на 2,5-5 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 80-100 раз в 1 мин. Надавливание и прекращение сдавления должны занимать одинаковое время, при прекращении нажима руки от грудной клетки не отрывают.
При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Однако это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.
Непрямой массаж сердца: место расположения рук (А); правильное положение рук – вид сверху (Б); вид сбоку (В) (по П. Сафару).
Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению массажа сердца. Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.
Проведение сердечно-легочной реанимации заключается в эффективном искусственном дыхании, осуществляемом в сочетании с непрямым массажем сердца, эти манипуляции требуют ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 15 в 1 мин, т. е. 1 «вдох» на 5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца – на необходимые для этого 1-2 с непрямой массаж сердца прекращается. Если реанимация выполняется одним человеком, то после 15 надавливаний на грудную клетку производят два вдоха рот в рот.
Реанимацию приостанавливают на 5 с в конце первой минуты реанимации и в дальнейшем через каждые 2 мин для оценки наличия самостоятельного дыхания и вероятного восстановления кровообращения.
Причиной неэффективности непрямого массажа сердца могут быть фибрилляция желудочков и асистолия – состояния, требующие специализированных реанимационных мероприятий.
39 Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) по совокупности ряда признаков: прекращению дыхания и сердечной деятельности, максимальному расширению зрачков с утратой их реакции на свет, появлению трупных пятен, трупного окоченения, снижению температуры кожи.
Если больной умер в стационаре, то факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми коленями, опускают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накрывают простыней и оставляют в отделении на 2 ч (до появления трупных пятен). После этого медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию и инициалы, номер истории болезни.
Труп перевозят в патологоанатомическое отделение для последующего вскрытия. В сопроводительной записке указывают фамилию, имя и отчество умершего, отделение, номер истории болезни, дату смерти и диагноз. Вещи и ценности передают родственникам умершего под расписку.
В настоящее время в связи с широким распространением операций пересадки органов прежние сроки возможного вскрытия трупов умерших в стационарах пересмотрены: сейчас вскрытие разрешается проводить в любые сроки после установления врачами лечебных учреждений факта наступления биологической смерти.