Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО Красноярская Государственная Медицинская Академия
Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию
К а ф е д р а В н у т р е н н и х б о л е з н е й № 1, № 2
Методические указания
для студентов IV курса лечебного факультета
к практическому занятию для аудиторной работы
№6
Тема:ИБС.Стенокардия.Лечение.
Утверждена на межкафедральной методической конференции
№ протокола _______________________________
“____”______________________ 2007 год
Зав. Кафедрой внутренних болезней № 1
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
Д.м.н., профессор В.А.Шульман (подпись _____________).
Зав. Кафедрой внутренних болезней № 2
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
Д.м.н., профессор Ю.А. Терещенко (подпись _____________).
Составитель к.м.н. доцент
Борис Васильевич Назаров
К р а с н о я р с к 2007 г
1.Тема занятия::ИБС. Стенокардия .Лечение.
2. Значение изучаемой темы.
Учебное. Многие страны переживают эпидемию заболевания сердца, которая обозначаются как ИБС. ИБС является одним из клинических вариантов атеросклероза, а стенокардия (C) – одно из самых частых клинических проявлений ИБС, ухудшающих качество жизни пациента, приводящие не редко к инвалидизации, а иногда и смерти. И потому знание клиники и диагностики C важно для улучшения качества жизни и прогноза заболевания.
Профессиональное. Подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентировавшегося в вопросах диагностики С.
Личностное. Развитие ответственности у студента, как будущего врача за своевременную диагностику и лечение С.
3. Цели занятия.
На основе теоретических знаний и практических умений студент должен знать:
А) Клинику С
Б) Классификацию стабильной и не стабильной С.
В) Методы функциональной диагностики С.
Студент должен уметь:
А) Оценить болевой синдром в груди.
Б) Оценить факторы риска ИБС.
В) Оценить данные обьективного осмотра пациента .
Г) Оценить липидограмму.
Д) Оценить данные ВЭМ, ЧПСП, медикаментозных проб, коронарографии
Е) Провести дифференциальную диагностику С.
Студент должен иметь представление
А) О прогнозе при С
Б) Профилактике С
В) О методах функционального обследования больных С :
липидограмма, ВЭМ, ЧПСС, Тредмил, Коронарография
Студент должен иметь навыки:
А. Определения границ сердца.
Б. Определения величины АД.
В. Записи ЭКГ.
Г. Оценки ЭКГ покоя и при нагрузочных пробах.
4. План изучения темы.
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных – 30 минут;
- написание историй болезни и дневников курации – 20 минут;
- участие в проведении дополнительных методов обследования курируемых больных – 10
минут.
4.2. Контроль исходного уровня знаний по тестам – 15 минут .
4.3. Самостоятельная работа по теме:
- изучение методических пособий для аудиторной работы по теме;
- разбор курируемого больного стенокардией;
- написание плана обследования больного стенокардией;
- представление результатов УИРС.
4.4. Итоговый контроль знаний:
- решение ситуационных задач;
Лечение стенокардии
Купирование приступа стенокардии. Для этих целей применяются быстродействующие формы нитратов:
Нитроглицерин – 0,5-1мг под язык
Изосорбид динитрат – 5-10мг под язык
Эти препараты применяются и в виде спрея (нитроспрей, изокет-спрей – 1,25мг) 1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек. Продолжительность действия нитроглицерина – 30 мин, изокета (изосорбида динитрата) – 1,5 часа. Их можно использовать для профилактики стенокардии перед нагрузкой.
Механизм действия нитратов
НИТРАТ + SH группа цистеина → NO (ОКСИД АЗОТА) →стимуляция ГУАНИЛАТ ЦИКЛАЗЫ→ снижение содержания ионов Cа в гладкомышечных клетках → АРТЕРИАЛЬНОЕ и ВЕНОЗНОЕ (преимущественно) РАСШИРЕНИЕ.
NO – естественный ЭЗРФ, выделяемый неповрежденным эндотелием и действующим кратковременно в месте его образования. В зоне атеросклероза его выработка уменьшена или вообще не образуется. Под действием нитратов уменьшается венозный возврат, уменьшается конечное диастолическое давление в левом желудочке, что увеличивает наполнение коронарных артерий. Снимается коронароспазм, если он имеется. Уменьшается и постнагрузка левого желудочка, т.к. снижается АД.
Предупреждение приступов стенокардии
Бетаадреноблокаторы (БАБ)
Механизм действия:
Снижается ЧСС (до50-55 в мин) и АД в покое.
Уменьшается их прирост при нагрузке.
Это снижает потребность миокарда в кислороде.
Удлиняется диастола, что увеличивает время коронарной перфузии.
Классификация бетаадреноблокаторов
|
Действующее вещество |
ВСА |
Селективность |
доза при стенокардии |
|
Пропранолон |
нет |
нет |
20-40 мг 2-4 р/с |
|
Надолол (коргарт) |
нет |
нет |
40-80 мг 1 р/с |
|
Метопролол |
нет |
В1 |
50-200 мг 2р/с |
|
Атенолол |
нет |
В1 |
50-200 мг 2р/с |
|
Бисопролол (конкор) |
нет |
В1 |
10 мг 1р/с |
|
Бетаксалол (локрен) |
нет |
В1 |
10-20 мг1 р/с |
|
Карведилол (дилатренд) |
нет |
В1, α |
25-50 мг 2 р/с |
|
Небиволол (небилет) |
нет |
В1 |
2,5-5 мг 1 р/с |
|
Пиндолол (вискен) |
да |
нет |
2,5-7,5 мг 3 р/с |
Абсолютные:
Бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность
ХСН без тахикардии
Брадикардия с ЧСС менее 50 в мин.
АВ-блокада 2-3 степени
СССУ
АД менее 100 уд. в мин.
Относительные:
Инсулинзависимый СД
Тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов ног
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.
Резкое прекращение приема БАБ противопоказано, т.к. ведет к увеличению ЧСС. Возможна не только дестабилизация стенокардии, но и развитие инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Антагонисты Са используются в том случае, если имеются противопоказания к приему БАБ, а необходимо уменьшить ЧСС. Таким свойством обладают ВЕРАПАМИЛ и ДИЛТИАЗЕМ. НИФЕДИПИН и его производные увеличивают ЧСС (в меньшей степени пролонгированные формы), потому применяются в сочетании с БАБ или при наличии брадикардии, а при нестабильной стенокардии НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ. Все антагонисты Са снижают АД.
Классификация антагонистов Са
|
Действующее вещество |
препарат |
Продолжительное действие |
Доза при стенокардии |
|
Нифедипин |
Коринфар |
Нет |
10-20 мг 3-4 р/с |
|
Коринфар R |
Да |
30-100 мг/с |
|
|
Кордафлекс R |
Да |
-//- |
|
|
Амлодипин |
Норваск |
Да |
5-10 мг 1 р/с |
|
Нормодипин |
Да |
-//- |
|
|
Кардилопин |
Да |
-//- |
|
|
Калчек |
Да |
-//- |
|
|
Лацидипин |
Лаципил |
Да |
2-4 мг/с |
|
Верапамил |
Изоптин |
Нет |
40-80 мг 3 р/с |
|
Финоптин |
Нет |
-//- |
|
|
Верапамил R |
Да |
120-480 мг 1 р/с |
|
|
Дилтиазем |
Дилтиазем |
Нет |
30 мг 2-3 р/с |
|
Дилтиазем R |
Да |
120-320 мг/с |
|
|
Кардил |
Да |
-//- |
|
|
Диазем |
Да |
-//- |
|
|
Алтиазем RR |
Да |
-//- |
|
|
Кардизем |
да |
-//- |
Противопоказания к применению антагонистов Са
Верапамил и дилтиазем противопоказаны при АВ блокаде, СССУ, при фибрилляции или трепетании предсердий у больных с синдромом ВПУ, при сердечной недостаточности, тяжелом аортальном стенозе.
Альтернативой бетаадреноблокаторам и антагонистам Са при наличии противопоказаний к ним у больных стенокардией может быть кораксан (ивабрадин) – селективный и специфический ингибитор ионных токов «Yf» синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла и частоту сердечных сокращений. Применяется для уменьшения ЧСС. Не влияет на АД. Может применяться в комбинации с нитратами и пролонгированными антагонистами Са дигидроперидинового ряда. Начальная доза 5 мг х 2р в день, доза может быть увеличена до 7,5 мг х 2 р. в день.
Противопоказан при при АВ блокаде 3 степени, СА блокаде, тяжелой сердечной недостаточности 3-4 ст., кардиогенном шоке.
Нитраты и нитратоподобные
|
Действующее вещество |
препарат |
Длительность действия |
Доза при стенокардии |
|
Нитроглицерин (глицерил тринитрат) |
Нитроминт, Нитрокор, Нитроспрей |
Короткая |
0,3-1,5 мг под язык, орошение рта |
|
Нитронг форте |
Умеренная |
6,5-1,3 мг 2-4р/с |
|
|
Изосорбид динитрат |
Изокет-спрей |
Короткая |
1,25-3,75 мг орошение рта |
|
Нитросорбид |
Умеренная |
10-20 мг 2-4 р/с |
|
|
Кардикет, изомак |
Умеренная |
20 мг 3-4 р/с |
|
|
Кардикет 40 |
Длительная |
40мг 2-3 р/с |
|
|
Кардикет 60 |
Длительная |
60 мг 1-2 р/с |
|
|
Кардикет120 |
Длительная |
120 мг 1р/с |
|
|
Изосорбида мононитрат |
Моночинкве, мононит, моносан |
Умеренная |
40 мг 1-3 р/с |
|
Эфокс Лонг, пектрол, моночинкве R, оликард ретард |
Длительная |
50 мг 1-2 р/с |
|
|
Молсидомин |
Сиднофарм, корватон, |
Короткая |
2-4 мг 2-3 р/с |
|
Диласидом |
Умеренная |
2-4 мг 2-3 р/с |
|
|
Диласидом ретард |
Длительная |
8 мг 1-2 р/с |
Нитраты значительно улучшают качество жизни при стенокардии. Применяются чаще при стенокардии напряжения перед нагрузкой. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда применяются в/в и per os.
Побочные действия: головная боль, тахикардия, снижение АД. Может появиться толерантность к нитратам. Для предотвращения толерантности делают перерывы, свободные от действия нитрата длительностью 6-8 часов (в зависимости от продолжительности действия нитрата).
Противопоказания к применению нитратов
Абсолютные:
Повышенная чувствительность к нитратам
Выраженная артериальная гипотензия
Гиповолемия
Левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке
Констриктивный перикардит
Геморрагический инсульт
Относительные:
Ортостатическая артериальная гипотензия
Гипертрофическая кардиопатия с обструкцией путей оттока
Выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия
Повышение внутричерепного давления
Закрытоугольная глаукома
Комбинации антиангинальных препаратов
Нежелательные:
Бета-адреноблокаторы + производные фенилалкиламина (верапамил)
Бета-адреноблокаторы + производные бензотиазепина (дилтиазем)
Бета-адреноблокаторы + антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) + нитраты
Возможные:
Бета-адреноблокаторы + нитраты
Бета-адреноблокаторы + производные дигидропиридина (длительного действия)
Антагонисты Са (верапамил, дилтиазем или пролонгированные формы дигидропиридина) + нитраты
МИОКАРДИАЛЬНЫЕ ЦИТОПРОТЕКТОРЫ
Триметазидин МВ 35 мг 2 р/с
Препарат переключает обмен с окисления жирных кислот на углеводы, как менее энергозатратный путь. Снижается содержание ионов кальция, свободных радикалов. Повышается содержание АТФ. Предуктал может использоваться в монотерапии стенокардии, но чаще используется для усиления действия других препаратов.
АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Аспирин – необратимое подавление активности циклооксигеназы. Уменьшается синтез тромбоксана А2. эффект сохраняется 5-7 дней после однократного приема. Доза низкая - 75-150 мг, средняя - 160-325 мг/с.
В 2002 году проведен итог 287 исследований у 2 000 000 пациентов. Риск сосудистых событий снизился на одну треть.
Тиклид ингибирует рецепторы АДФ.
Подавляет АДФ стимулируемую агрегацию тромбоцитов. Эффект отсрочен на 4-7 дней. Начать с 1000 мг, затем назначать по 250 мг 1-2 р/с.
Клопидогрель (плавикс) – действие такое как у тиклида. Доза в первый день – 300 мг/с, затем – 75 мг/с. Можно сочетать Аспирин + Тиклид или Аспирин +Клопедогрель.
Ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов 2В/3А.
Блокируют рецепторы тромбоцитов к фибриногену. Эффект не больше чем у гепарина, так АБЦИКСИМАБ применяется только после реваскуляризации.
Длительный регулярный прием аспирина больным стенокардией, особенно перенесшим инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного ИМ на 30%.
Противопоказания к назначению дезагрегантов являются заболевания со склонностью к геморрагиям.
Классификация антитромбоцитарных препаратов
|
Действующее вещество |
препарат |
Доза при стенокардии |
|
Ацетил салициловая кислота |
Аспирин |
75-150 мг/с |
|
Тоже, но покрыт кишечно растворимой оболочкой |
Аспирин Кардио, «Тромбо Асс» |
75-150 мг/с |
|
Аспирин + Гидроксид магния |
Кардиомагнил |
75-150 мг/с |
|
Клопидогрель |
Плавикс |
75 мг/с |
|
Тиклопидин |
тиклид |
250 мг 1-2 р/с |
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
В настоящее время как только диагностирована стенокардия или инфаркт миокарда, или имеются факторы риска их развития, назначаются препараты для коррекции липидов крови.
На первом месте по эффективности стоят СТАТИНЫ, которые не только снижают ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН И ХЛПНП, повышая ХЛПВП, но и оказывают нелипидное действие на артерии. Уменьшают повреждающее действие факторов риска на сосуды – плеотропное действие.
СТАТИНЫ – ингибируют превращение ГМГ-КОА в МЕВАЛОНОВУЮ КИСЛОТУ, из которой образуется Х в печени.
При приеме статинов возможно увеличение трансаминаз, но отмена проводится при их повышении более чем в 3 раза от нормы. Еще реже может быть повышение КФК с развитием миопатии или даже рабдомиолиза.
Эффективность ингибиторов ГМГ-КОА редуктазы (статинов)
|
препарат |
Дозы, мг |
Макс.действие (в неделях) |
Средний % изменений ЛП иТГ |
||
|
ХС ЛПНП |
ХС ЛПВП |
ТГ |
|||
|
Аторвастатин (липримар) |
10 х1 раз/день |
6 |
-39 |
+6 |
-19 |
|
20 х1 раз/день |
6 |
-43 |
+9 |
-26 |
|
|
40 х1 раз/день |
6 |
-50 |
+6 |
-29 |
|
|
80 х1 раз/день |
6 |
-60 |
+5 |
-37 |
|
|
Ловастатин (мевакор, холетар, ровакор) |
10 на ночь |
6 |
-21 |
+5 |
-10 |
|
20 на ночь |
6 |
-27 |
+6 |
-9 |
|
|
40 на ночь |
6 |
-31 |
+5 |
-8 |
|
|
20 в 2 приема |
6 |
-32 |
+2 |
-6 |
|
|
40 в 2 приема |
12 |
-40 |
+10 |
-19 |
|
|
Правастатин (липостат) |
10 на ночь |
8 |
-22 |
+7 |
-15 |
|
20 на ночь |
8 |
-32 |
+2 |
-11 |
|
|
40 на ночь |
8 |
-34 |
+12 |
-24 |
|
|
Симвастатин (зокор, вазалип, симвор, симло, симвагексил) |
5 на ночь |
6 |
-26 |
+10 |
-12 |
|
10 на ночь |
6 |
-30 |
+12 |
-15 |
|
|
20 на ночь |
6 |
-38 |
+8 |
-15 |
|
|
40 на ночь |
От18-24 |
-41 |
+9 |
-18 |
|
|
80 на ночь |
От18-24 |
-47 |
+8 |
-24 |
|
|
Флувастатин (лескол) |
20 на ночь |
9 |
-22 |
Умеренное повышение |
Умеренное снижение |
|
40 на ночь |
4 |
-24 |
|||
|
40 в 2 приема |
4-8 |
-35 |
|||
|
Лескол XL |
80 на ночь |
4 |
-36 |
+21 |
-25 |
|
Розувастатин (крестор) |
10 х1 раз/день |
4 |
-46 |
+7,7 |
-19 |
|
20 х1 раз/день |
4 |
-52 |
+9,5 |
-23 |
|
|
40 х1 раз/день |
4 |
-55 |
+9,6 |
-26 |
На втором месте по эффективности стоят фибраты, стимулирующие липолиз путем активации липопротеинлипазы в жировой ткани, мобилизируется тканевой холестерин, усиливается экскреция желчных кислот и содержание Х в желчи. Снижается общий Х, ХЛПНП, ТРИГЛИЦИРИДЫ, повышается ХЛПВП.
Фибраты (производные фиброевой кислоты)
|
Действующее вещество |
препарат |
Обычная дозировка |
|
Безафибрат |
«Безалип», «Безамидин» |
200 мг* 2-3 раза в день |
|
Гемфиброзил |
«Гемфиброзил» |
600 мг* 1-2 раза в день |
|
Ципрофибрат |
«Липанор» |
100 мг* 1-2 раза в день |
|
Фенофибрат |
«Липантил – М» |
200 мг* 1 раз в день |
Примечание: оригинальный препарат подчеркнут и выделен жирным шрифтом, * - разовая доза.
При сочетанном приеме фибратов и статинов вероятность миопатии увеличивается.
В последнее время полезным считается назначение ингибиторов АПФ для профилактики возникновения и прогрессирования атеросклероза даже у лиц не имеющих гипертонию.
Следует запомнить, что монотерапия стенокардии в настоящее время считается бесперспективной.
Для коррекции липидов крови может быть применена никотиновая кислота, снижающая синтез ЛПНП в печени и частично блокирующая высвобождение жирных кислот из жировой ткани. Эффективная доза 2-4 мг плохо переносится пациентами (чувство жара, боли в животе, обусловленные повышением секреции желудочного сока, развитие печеночной недостаточности). Снижаются ТГ на 20-40 %, ХСЛПНП на 10-20 %, повышаются ХЛПВП на 15-30 %. В России применяется Эндурацин 1 г/сутки в 3 приема.
Меньшие дозы – практически не эффективны.
Секвестранты жирных кислот (ионообменные смолы (холестерамин 8-24 г/д, колестипол 5-30 г/д также применяются для коррекции липидов крови). Они не всасываются из кишечника и потому безопасны, но часто вызываются диспепсию, запоры.
Из препаратов, содержащих ОМЕГА3 полиненасыщенные жирные кислоты (продукты рыбьего жира) применяются максепа – 300 мг/сутки, омакор – 1000 мг/сутки и др. Омакор снижает риск смерти, несмертельного инфаркта миокарда и мозгового инсульта на 15 % в сравнении с контролем.
Обязательным является соблюдение диеты с ограничением калорийности пищи, уменьшением массы тела, потребление животных жиров. При строгом соблюдении диеты возможно улучшение липидного спектра.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИЕТЫ, ПРЕПАРАТА ЧЕСНОКА И СИМВАСТАТИНА
НА ЛИПИДЫ КРОВИ
Препараты чеснока / Алисат, Алликор, Квей – 300-600 мг/сут. подавляют синтез эфиров холестерина и триглицеридов.
Плацебо + диета Алисат 600 мг/сут симвастатин 10 мг
ХС общий -16,3 % ХС общий -24 % -40,3 %
ТР -18,7 % ТР -32% -34,8%
ХЛПНП -15,3 % ХЛПНП -22% -28,9 %
ХЛПВП +16,8 % ХЛПВП +21,3 % +32,7 %
Полезен прием чеснока (см. таблицу), хотя по данным больших, рандомизированных, клинических исследований большого эффекта от пищевых добавок не получено.
В случаях, когда гиполипидемическая терапия недостаточно эффективна или когда требуется быстрая коррекция липидов крови, проводится экстракорпоральные методы лечения. К ним относятся плазмофорез и ЛПНПаферез (каскадная плазмофильтрация, осаждение гепарином, плазмо и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах).
Рекомендации по физическим нагрузкам для профилактики различных вариантов ИБС в т.ч. стенокардии.
Тип нагрузки:
Динамическая нагрузка – велотренажер, тредмил, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки.
Интенсивность:
Аэробная нагрузка – 60 % от максимальной ЧСС.
Продолжительность и частота:
30-40 мин 4-5 раз в неделю
45-60 мин до 3-х раз в неделю.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА
Коронарная дилатация
Стентирование
Выжигание бляшки лазером
Разрушение бляшки вращающимся буром
Срезание бляшки атеротомическим катетером
У 30-40 % пациентов, леченных этими методами через 6 мес. развивается рестеноз. При сравнении этих методов лечения и медикаментозных, в ближайшем периоде эффект лучше у первых, но в длительных сроках наблюдения различия исчезают.
Коронарное шунтирование
Используют аутоартерии (внутренние грудные, лучевые, реже другие артерии) или периферические вены.
Показание для АКШ: стенокардия 3-4 ФК, функционально значимые стенозы (70% и более) одной и более коронарных артерий, стеноз ствола левой коронарной артерии.
Хирургические методы лечения обязательно должны сочетаться с медикаментозной терапией.
КОРРЕКЦИЯ ФАКТРОВ РИСКА НЕОБХОДИМА ПРИ ВСЕХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ.
Лечение нестабильной стенокардии:
Госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.
для купирования приступа под язык 1-2 таблетки нитроглицерина или проводят 1-2 орошения полости рта нитроминтом (нитроглицерин) или изокетом.
назначают пролонгированные нитраты в оптимальных дозах.
наряду с пролонгированными нитратами вводят жидкие нитраты – изокет или перлинганит 10-20 мг разводят в 500 мл физраствора (5% глюкозы) и вводят внутривенно капельно. Скорость введения от 20-30 мкг/мин до 200-400 мкг/мин с контролем АД. Инфузия проводится в первые 1-2 суток, при необходимости дольше.
бета-адреноблокаторы (β-АБ) при отсутствии противопоказаний. При назначении β-АБ доза их увеличивается при необходимости до достижения пульса около 55-60 ударов в минуту (но не ниже этого уровня!).
дезагреганты. Аспирин – первая доза должна быть не менее 160 мг (160-325 мг в среднем 250 мг), затем125 мг в день (75-100 мг, ЕКО, 2003). Для повышения эффекта можно добавить клопидогрель (плавикс) 300 мг в первые сутки, затем 75 мг в сутки 5-6 дней. Целесообразность такой комбинации в том, что у ряда больных, длительно принемающих аспирин, возникает толерантность. При комбинации доза аспирина должна быть уменьшена до 75-100 мг.
НФГ 60 ЕД./кг, но не больше 4000 ЕД в/в однократно, затем в/в кап. 12 ЕД/кг, но не больше 1000 ЕД/час 5-8 суток с контролем АЧТВ или НМГ эноксапирин п/к 100 МЕ/кг каждые 12 часов 5-8 суток, или надропарин в/в болюс 86 МЕ/кг, п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов 5-8 суток.
цитопротектор – предуктал-МВ 35 мг 2 раза в день.
назначить статины: оторвастатин 10-40 мг или симвастатин в той же дозе, или другие статины.
при отсутствии эффекта от лечения, т.е. сохранении нестабильности стенокардии или при стабилизации стенокардии на высоком функциональном классе, направить больного на коронарографию с решением вопроса о реваскуляризации – вазобалонной дилатации (стентировании) или аортокоронарном шунтировании.
Профилактика стенокардии
первичная профилактика – это коррекция всех факторов риска ИБС.
вторичная профилактика – это также коррекция факторов риска и адекватная терапия и хирургические методы лечения.
Тестовые задания:
А) У больного поражение плечевого сустава
Б) впервые возникшая стенокардия с атипичной локализацией.
В) НЦД с кардиалгическим синдромом
Г) У больного неврит плечевого нерва.
Д) Ничего из перечисленного
2 Какая из перечисленных фармакологических проб для диагностики
ИБС является провокационной?
А) Проба с пропранололом
Б) Проба с хлоридом Калия
В) Проба с Нитроглицерином
Г) Проба с Амилнитритом
Д) Проба с Курантилом
3 Какой метод исследования наиболее информативен в диагностике
стенокардии Принцметала?
А) Холтеровское мониторирование
Б) Велоэргометрия
В) Чрезпищеводная стимуляция левого предсердия
Г) Атропиновая проба
Д) Рутинная ЭКГ
4 Какие из перечисленных болей наиболее типичны для
стенокардии?
А) Колющие
Б) Длительные ноющие
В) Политопные
Г) Полиморфные
Д) Давящие загрудинные
У больного, 62 лет, страдающего стенокардией напряжения, болевые приступы стали возникать на меньшую физическую нагрузку, в ночное время, иногда они сопровождаются удушьем, которого раньше не было, что у больного?
А) Впервые возникшая стенокардия
Б) Прогрессирующая стенокардия
В) Спонтанная стенокардия
Г) Стабильная стенокардия напряжения
Д) Инфаркт миокарда
Важнейший ЭКГ- признак стенокардии Принцметала
А) Горизонтальное снижение сегмента ST более 1 ММ
Б) Подъем сегмента ST более 1 ММ
В) Косовосходящее смещение ST длительностью не менее 0,08 сек., при глубине смещения не менее 1,5 ММ
Г) Косонисходящее смещение сегмента ST длительностью не менее 0,08 сек., при глубине смещения не менее 1,5ММ.
Д) Наличие аритмий
Какой из перечисленных признаков не характерен для стенокардии Принцметала
А) Приступы возникают в покое, ночью, предутренние часы
Б) Стенокардия часто сочетается с аритмией
В) На ЭКГ подъем сегмента ST
Г) Приступы возникают после физической нагрузки
Д) Возможны серии приступов с короткими интервалами
Главные отличительные признаки стабильной стенокардии напряжения
А) Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности ангиозных болей.
Уменьшение толерантности к физической нагрузке
Б) Длительный ангиозный приступ более 30минут
В) Стереотипный характер болевых ощущений
Г) Циклический характер ангинозных болей в определенное время дня и ночи
Д) Верных ответов нет
Характерными признаками стенокардии Принцметала являются:
А) Депрессия сегмента ST во время приступа
Б) Появление патологического зубца Q на ЭКГ во время приступа стенокардии
В) Подъем сегмента ST во время приступа стенокардии и исчезновение подъема
после его купирования
Г) Длительная стенокардия в состоянии покоя
Д) Ни один из перечисленных
Какой из перечисленных вариантов стенокардии не относится к группе нестабильных?
А) Стенокардия Принцметала
Б) Стенокардия впервые возникшая
В) Стенокардия 111 функционального класса
Г) Прогрессирующая стенокардия
Д) Правильного ответа нет
Какое из следующих утверждений верно в отношении факторов риска развития ИБС?
А) Имеет значение гиперхолестеринемия
Б) Гипертония – фактор риска развития ишемической болезни сердца
В) Наследственность имеет существенное значение
Г) Фактором риска является сахарный диабет
Д) Верно все
Диагностические критерии стенокардии напряжения 2-го функционального класса:
А) Выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при
ходьбе на 100-200 метров. Возможны редкие приступы стенокардии покоя
Б) Обычная физическая активность не вызывает стенокардии
В) Стенокардия возникает при ходьбе более 200 метров или при подъеме на один
пролет лестницы
Г) Неспособность выполнять любую физическую работу без болей
Д) Верно А и Г
Какие нагрузочные пробы используют для выявления признаков ишемии миокарда?
А) Велоэргометрия
Б) Тредмил
В) Проба с допмином
Г) Тест частой чрезпищеводной стимуляции
Д) Все перечисленные
Виды хирургических операций при стенокардии?
А) Аортокоронарное шунтирование
Б) Коронарная дилатация
В) Анастомоз внутригрудной и коронарной артерий
Г) Стентирование
Д) Все перечисленное
Ситуационные задачи
У больного 60 лет, курящего, имеющего гипертонию, при подъеме на 1 лестничный пролет, ходьбе свыше 200 метров появляются боли за грудиной проходящие через 3 минуты при прекращении нагрузки.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Причина заболевания?
3. Назначьте обследование.
4. Лечение.
5. Меры профилактики заболевания.
Женщина 40 лет, с избыточной массой тела, жалуется на появление неделю назад болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, при ходьбе более 200 метров в спокойном темпе. Боли проходят при прекращении нагрузки.
1. Ваш диагноз?
2. Тактика врача
3. Назовите возможные факторы риска заболевания
4. Назначьте обследование
5. Лечение
6. Меры профилактики прогрессирования
заболевания.
У больного 55 лет в предутренние часы возникают боли за грудиной, проходящие через 5 минут после приема нитроглицерина. Днем болей нет
1. Ваш диагноз?
2. План обследования для подтверждения диагноза
3. Лечение
4. Профилактика
У мужчины 68 лет при ходьбе около 100 метров стали появляться боли в икроножных мышцах, проходящие при прекращении ходьбы. При обследовании на ЭКГ выявлена депрессия сегмента ST в 1, а Vl, V5,6 на 1, 5 мм горизонтального типа. При осмотре пульсация на a. dorsalis и a. tibialis posterior отсутствует.
1. Укажите диагноз
2. Причина отсутствия клиники стенокардии.
3. Обследование больного.
4. Лечение ИБС и ишемической болезни ног.
Больной 42 лет, два года назад перенес инфаркт миокарда. После выписки продолжали возникать загрудинные боли при подъеме свыше 5 этажа в быстром темпе. При нормальном темпе боли не возникали. Неделю назад боли стали возникать при подъеме менее пролета, иногда в покое, с трудом купируются нитроглицерином.
7. Рекомендации по УИРС. Список тем по УИРС предлагаемых кафедрой по теме занятий:
1.Факторы риска ИБС по материалам кардиологического отделения.
2. Роль генетических факторов в развитии ИБС.
3. Причина дестабилизации течения стенокардии по материалам кардиологического отделения.
4. Медикаментозные пробы в диагностике стенокардии.
5. Функциональные методы диагностики стенокардии
6. Коронарография в диагностике ИБС
8. Список литературы по теме
Основная литература
1. Внутренние болезни том I под редакцией А. И. Мартынова, Н.А. Мухина. Москва, 2001 г
2. А. Н. Окороков,« Болезни внутренних органов» . Москва, 1999 год.
2. Дополнительная литература
1. И. С. Лямбич, С. П. Стожинич «Стенокардия» Москва, 1997 год.
3.Учебно – методические пособия
1. « Диагностика и лечение стабильной стенокарди». Российские рекомендации Москва, 2004 год
2. «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена, цели профилактики и лечения атеросклероза» Российские рекомендации. Москва, 2004 год.
3. Б. В. Назаров «Неотложные состояние в кардиологии» , Красноярск, 2004 год.
4. О. А. Штегман, Г. В. Матюшин «Учебное методическое пособие по основам расшифровки ЭКГ», Красноярск 2005, год.
5. «Острый коронарный синдром» под редакцией Ю. А. Терещенко ( О. А. Штегман, В. А. Мосина) Красноярск 2007,