Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 5. Плевриты
Плеврит - воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости, проявляющееся болью при дыхании и кашлем.
Патофизиология. Плевральная полость ограничена висцеральной плеврой, покрывающей легкое, и париетальной плеврой, покрывающей грудную стенку и диафрагму. Между листками плевры имеется узкое пространство, в норме содержащее небольшое количество жидкости - до 0,3 мл/кг. Эта жидкость имеет низкое онкотическое давление, и содержание белка в ней приблизительно 10 г/л. Жидкость и белки попадают внутрь этого пространства из системного кровотока и удаляются лимфатической системой париетальной плевры. Разнообразные факторы влияют на эти процессы, включая гидростатическое и онкотическое давление, дыхательные движения и силу тяжести. Но основным считается степень абсорбции и оттока жидкости по пристеночной плевральной лимфатической системе. В нормальных условиях ток лимфы по ней составляет 0,1–0,15 мл/кг/ч, но может увеличиваться до 30 мл/ч (около 700 мл/день). Когда продукция жидкости превосходит возможности плевры по реабсорбции, происходит ее накопление.
В указанном процессе движения жидкости необходимы два физиологических условия: 1) небольшой объем жидкости, которая фильтруется и поступает в плевральную полость; 2) субатмосферное давление (необходимое для выполнения дренажной функции лимфатической системы париетальной плевры). Биофизический процесс генерации субатмосферного давления достигается за счет функционирования лимфатической системы и играет одну из ключевых ролей во всем процессе обмена плевральной жидкости (рис. 35-1). Лимфатическая активность носит пульсирующий характер, обусловлена ритмом сокращения гладких мышц лимфатических сосудов (внутренняя активность) и частично зависит от осцилляционного давления тканей грудной клетки в период респираторного цикла (внешняя активность).
Для накопления плеврального выпота необходимо увеличение проникновения жидкости в плевральную полость или уменьшение ее выведения оттуда более чем в 30 раз. При поиске причины выпота, в первую очередь обращают внимание на процессы, приводящие к увеличению поступления жидкости в плевральную полость. Тем не менее при ряде заболеваний основной причиной накопления жидкости является именно нарушение ее оттока. Выход жидкости из плевральной полости может быть снижен из-за подавления пропульсивной способности лимфатических сосудов, инфильтрации лимфоузлов, дренирующих плевральную полость, или увеличения системного венозного давления (у больных туберкулезом и выпотом на фоне злокачественных опухолей).
Рис. 35-1. Современная модель движения жидкости в плевральной полости (по А.Г. Чучалину, 2007).
Выпот классифицируется как экссудат и транссудат. Транссудат формируется при пропотевании жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) вследствие увеличения гидростатического давления или снижения осмотического давления. Экссудат накапливается при поступлении жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью.
Классификация плевритов.
I. По характеру поражения плевры:
1. Сухой (фибринозный) – плеврит, характеризующийся отложением фибрина на поверхности плевры при незначительном количестве экссудата:
- адгезивный плеврит (слипчивый, продуктивный, фиброзный) - фибринозный плеврит, протекающий с образованием фиброзных спаек между листками плевры;
- панцирный плеврит (пахиплеврит) – индуративный плеврит, характеризующийся появлением очагов окостенения и обызвествления в плевре.
2. Выпотной (экссудативный) – плеврит, протекающий со скоплением экссудата в плевральной полости:
а) по распространенности экссудата:
- плащевидный – экссудат расположен равномерно по всей поверхности легкого;
- осумкованный – область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры;
б) по характеру экссудата:
- серозный;
- геморрагический (серозно-геморрагический) – экссудат содержит значительное количество эритроцитов;
- гнойный;
- гнилостный (ихороторакс, ихорозный) – вызываемый гнилостной микрофлорой и характеризующийся образованием зловонного экссудата;
- хилезный – экссудат содержит лимфу.
II. По локализации (вне зависимости от характера поражения плевры):
- апикальный (верхушечный) – плеврит, ограниченный областью плевры, расположенной над верхушками легких;
- базальный (диафрагмальный) – фибринозный или осумкованный плеврит, локализующийся в диафрагмальной плевре;
- костальный (паракостальный) – плеврит, ограниченный каким – либо участком реберной плевры;
- медиастинальный (парамедиастинальный) – осумкованный плеврит, экссудат скапливается между медиастинальной и легочной плеврой;
- интерлобарный (междолевой) - осумкованный плеврит, экссудат скапливается в междолевой борозде.
III. По этиологии:
- метапневмонический - возникший в период реконвалесценции после пневмонии;
- парапневмонический - возникший в процессе развития пневмонии;
- туберкулезный;
- ревматический – экссудативный плеврит, возникающий как проявление полисерозита;
- гипостатический (застойный, циркуляторный) – обусловленный венозной гиперемией и отеком плевры при правожелудочковой недостаточности;
- карциноматозный - экссудативный, обычно геморрагический плеврит, обусловленный обсеменением плевры раковой опухолью;
- асептический – возникающий без проникновения патогенных микроорганизмов в плевральную полость;
- травматический – асептический плеврит, обусловленный повреждением грудной клетки (например, закрытым переломом ребра).
IV. По патогенезу:
- гематогенный – обусловленный попаданием возбудителей инфекции в плевру с током крови;
- лимфогенный – вызванный попаданием возбудителей инфекции в плевру по лимфатическим путям.
Сухой (фибринозный) плеврит - воспалительное поражение плевры, при котором плевра сначала становится отечной и застойной, а затем происходит образование клеточной инфильтрации. При этом на поверхности ее образуется фибринозный экссудат. Он способен рассасываться или консолидироваться. Почти всегда сухой плеврит является начальной стадией выпотного (экссудативного) плеврита, богатая белком жидкость начинает пропотевать из поврежденных сосудов плевры. Однако при некоторых заболеваниях (инфекции, вызванной вирусом Коксаки В), заметной повышенной экссудации не наблюдается и процесс ограничивается лишь картиной фибринозного плеврита.
Жалобы и анамнез. Ведущий симптом сухого плеврита - боль в грудной клетке, обусловленная раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижне-боковых отделах, иногда она может иррадиировать по ходу межреберных нервов, в том числе и в живот при поражении диафрагмальной плевры. Боль возникает при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при смехе и чихании. Интенсивность боли бывает различной - от чувства дискомфорта до «кинжальной». Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38С и выше), миалгии.
Пальпация. При сухом плеврите грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной клетки. Он может сопровождаться нарушением голосового дрожания или отчетливой бронхофонией с дрожащим звуком (эгофония). Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьева-Поттенджера).
Перкуторные данные при сухом плеврите могут не меняться.
Аускультация. Важным аускультативным признаком сухого плеврита является шум трения плевры, который чаще слышен только в течение первых 2-х суток заболевания. Он хорошо выслушивается над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе; сохраняется, если попросить больного имитировать дыхательные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух. После кашля, в отличие от влажных хрипов, характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен. При возникновении экссудата шум трения плевры исчезает.
Рентгенография грудной клетки существенной помощи в диагностике сухого плеврита не играет (она позволяет выявить лишь наличие основного легочного процесса, сопровождающегося сухим плевритом). Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних легочных границ.
Плевральный выпот (экссудативный плеврит) - это скопление патологической жидкости в плевральной полости (от 30-50 мл до нескольких литров) при воспалительных процессах в прилегающих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.
Множество заболеваний могут сопровождаться плевральным выпотом (табл. 35-1). В первую очередь необходимо отдифференцировать экссудат от транссудата. Установление характера выпота значительно упрощает решение вопроса о нозологической принадлежности патологического процесса в плевре и плевральной полости. Однако даже при использовании современных методов диагностики не всегда удается поставить этиологический диагноз.
Таблица 35-1
Характер выпота при различных заболеваниях
(по А.Г. Чучалину, 2007)
|
Транссудат |
Экссудат |
|
|
Заболевания |
Внешние воздействия |
|
|
- Застойная сердечная недостаточность - Заболевания перикарда - Цирроз печени - Нефротический синдром - Перитонеальный диализ - Уриноторакс - Микседема - Операция Фонтана - Посттравмати-ческая цереброваскулярная болезнь - Гипоальбумине-мия - Обструкция верхней полой вены - Пересадка костного мозга - Ятрогенные причины
|
Злокачественные новообразования: - метастазы -первичные злокачественные опухоли плевры Инфекционные заболевания: - пиогенные бактериальные инфекции - туберкулез - актиномикоз - грибковые инфекции - вирусные инфекции - паразитарные инфекции - ТЭЛА Желудочно-кишечные заболевания: -перфорация пищевода - заболевания поджелудочной железы - абсцессы брюшной полости - диафрагмальные грыжи - состояние после абдоми-нальных операций Коллагенозы: -плеврит при ревматоидном артрите - СКВ - волчанка, индуцированная лекарственными препаратами -иммунобластная лимфаденопатия - синдром Шегрена - синдром Чарга - Стросса - гранулематоз Вегенера Синдром после инфаркта миокарда (Дресслера) Синдром после аортокоронарного шунтирования Асбестоз Саркоидоз Уремия Синдром Meigs Синдром гиперстимуляции яичников Синдром желтых ногтей Фиксированное легкое Гемоторакс Хилоторакс |
- Плевральный выпот, индуцированный лекарственными препаратами - Лучевая терапия - Электрические ожоги - Ятрогенные повреждения - Прочие травмы |
Клиническая картина экссудативного плеврита.
Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются: сухой кашель в начале заболевания, одышка, чувство тяжести на пораженной стороне. Когда возникает плевральный выпот, боли стихают, и больной чувствует явное "облегчение", хотя это является первой манифестацией дальнейшего прогрессирования патологического процесса в плевре.
Одышка может встречаться в том случае, когда накопившаяся жидкость сжимает легкое и противодействует движению диафрагмы. Кашель сухой, мучительный. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию (пневмония, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии и др.), вызвавшему плеврит. Характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр.
Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулеза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных проявлений опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Если для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, то для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.
Объективно: укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне. Над прилежащим к выпоту сдавленным легким выслушивается бронхиальное дыхание.
Рентгенологическое исследование. Наиболее ранние рентгенологические признаки плеврального выпота - тупой срезанный реберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. Необходимо помнить, что повышенная «плотность» при рентгенологическом исследовании часто принимается за паренхиматозный инфильтрат, хотя это может быть признаком наличия плевральной жидкости. При вертикальном положении больного свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в плевральной полости в задний ребернодиафрагмальный синус. Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объем выпота менее 300 мл. Если задний ребернодиафрагмальный синус затемнен или задняя часть диафрагмы не визуализируется на боковой рентгенограмме, для диагностики плевральной жидкости необходимо с обеих сторон провести рентгенографию в латеропозиции или провести ультразвуковое исследование. Если расстояние между грудной стенкой и легким менее 10 мм, плевральный выпот не является клинически значимым, и в этом случае будет трудно получить жидкость с помощью торакоцентеза. Если расстояние превышает 10 мм, необходимы исследования для установления причины плеврального выпота. В наружных отделах жидкости больше, поскольку легкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени (рис. 35-2). Отчетливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадания газа в плевральную полость).
Рис. 35-2. Прямая рентгенограмма органов грудной полости: левосторонний экссудативный плеврит.
Компьютерная томография (КТ) обладает рядом преимуществ по сравнению с рентгенографией: обеспечивает четкую картину состояния плевральной полости, и в то же время - паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни заболевания). КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. При КТ можно с высокой точностью определить протяженность поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.
УЗИ плевральной полости. УЗИ может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. При УЗИ можно обнаружить выпот объемом до 5 мл, при объеме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, установке дренажа.
Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лежа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм. У больного с явной сердечной недостаточностью следует провести ее лечение и временно отложить процедуру. Однако если у такого больного наблюдается фебрильная гипертермия и/или имеется боль в грудной клетке, и/или выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой, то торакоцентез должен быть выполнен без промедления. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.
Даже при наличии коагулопатии, тромбоцитопении, механической вентиляции с положительным давлением торакоцентез может быть без особого риска выполнен тонкой иглой. Важны правильное положение больного, идентификация уровня и локализации жидкости, адекватная местная анестезия, введение иглы по верхнему краю ребра.
Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отека легкого на фоне его расправления.
Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры: общий объем 0,1–0,2 мл/кг; количество клеток в 1 мл - 1000–5000, мезотелиальных клеток - 3–70%, моноцитов - 30–75%, лимфоцитов - 2–30%, гранулоцитов - 10%; белок - 10–20 г/л, альбумин - 50–70%; уровень глюкозы соответствует таковому в плазме, ЛДГ менее 50% от уровня в плазме; pH не ниже уровня в плазме. Исследование плеврального выпота имеет большое значение для дифференциальной диагностики. По показателям клинико-лабораторного, биохимического, цитологического исследований возможно получение ответа о генезе процесса (табл. 35-2).
Таблица 35-2
Вероятные причины изменения плевральной жидкости
(по А.Г. Чучалину, 2007)
|
Показатели |
Значения |
Наиболее вероятные причины |
|
Соотношение гематокрита в выпоте к крови |
> 50% |
Гемоторакс |
|
> 1%, но < 50% |
Злокачественная опухоль, ТЭЛА, травма |
|
|
Эритроциты
|
> 100 000/мм3 |
Злокачественная опухоль, травма, ТЭЛА |
|
Лейкоциты |
> 10 000/мм3 |
Эмпиема, парапневмонический экссудат, панкреатит, ТЭЛА, коллагеноз, редко - злокачественная опухоль, туберкулез |
|
< 1000/мм3 |
Транссудат |
|
|
Нейтрофилы |
> 50% |
Острый плеврит |
|
Лимфоциты |
> 90% |
Туберкулез, злокачественная опухоль |
|
Эозинофилы
|
>10% |
Асбестоз, пневмоторакс, разрешающаяся инфекция |
|
Мезотелиальные клетки
|
отсутствуют |
Туберкулез |
|
имеют признаки злокачественности |
Мезотелиома |
|
|
Соотношение концентрации в выпоте к концентрации в плазме |
||
|
Белка |
> 0,5 |
Критерий экссудата |
|
Лактатдегидрогеназы (ЛДГ) |
> 0,6 |
Критерий экссудата |
|
ЛДГ в выпоте |
> 200 МЕ |
Критерий экссудата |
|
ЛДГ в выпоте к верхней границе нормы в крови |
> 2/3 |
Критерий экссудата |
|
Глюкоза в выпоте |
< 3,33 ммоль/л |
Парапневмонический экссудат, туберкулез, ревматоидный артрит, гемоторакс, парагонимиаз, cиндром Чарг–Стросса |
|
> 4,44 ммоль/л |
Системная красная волчанка |
|
|
Белок в выпоте |
> 50 г/л |
Туберкулез |
|
< 5 г/л |
Уриноторакс, перитонеальный диализ |
|
|
рН в выпоте
|
< 7,20
|
Осложненный парапневмонический выпот (эмпиема), повреждение пищевода, туберкулез, злокачественное новообразование, ревматоидный артрит, гемоторакс, системный ацидоз, парагонимиаз, системная красная волчанка, уриноторакс |
|
Амилаза в выпоте по отношению к кон-центрации в плазме
|
> 1 |
Панкреатит |
|
более верхней границы нормы концентрации в плазме |
Повреждение пищевода, болезни поджелудочной железы, злокачественные опухоли
|
У некоторых больных, учитывая предполагаемую причину, целесообразно определять уровень антиядерных антител, ревматоидного фактора, аденозиндеаминазы, липиды и т.д.
Необходимо оценить внешний вид жидкости. Макроскопический вид и запах. Зловонный запах свидетельствует о бактериальной инфекции возможно анаэробного характера, запах мочи - об уринотораксе. Супернатант плевральной жидкости исследуют на липиды, если он мутный, молочного цвета или кровянистый, осадок - на кристаллы холестерина.
Обязательно отправить жидкость на цитологию.
Провести бактериологические исследования. Культуральные исследования на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии, грибки. Окраска по Грамму. Бактериоскопия. Определение бактериальных антигенов путем иммуноэлектрофореза, латексагглютинации, или бактериальной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Другие диагностические тесты плевральной жидкости. Тесты для коллагенозов: антиядерные антитела для СКВ; ревматоидный фактор для ревматоидного артрита. Аденозиндеаминаза повышена при туберкулезе, сохраняет свое диагностическое значение при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Может быть повышена при эмпиеме, лимфомах, лейкозах. Интерферон γ повышен при туберкулезе.
Молекулярные методы для диагностики туберкулеза: ПЦР; исследования нуклеиновых кислот для идентификации организма в культуре; исследования полиморфизма фрагментов ограниченной длины; сканирование известных генов лекарственной резистентности.
Транссудативный плевральный выпот часто сопутствует многим заболеваниям. В большинстве случаев первично поражены не плевра или легкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и почки.
Застойная сердечная недостаточность.
Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.
Патофизиология. Выход легочной интерстициальной жидкости в плевральную полость через проницаемый мезотелий подтверждается высокой частотой выпота у больных с рентгенологически установленным отеком легкого, а также большой корреляцией наличия выпота с легочным венозным давлением, чем с системным венозным или легочным артериальным давлением.
Клиническая симптоматика. Симптомы застойной сердечной недостаточности: диспноэ при нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отеки, растяжение вен шеи, хрипы и расщепление сердечного тона; наличие кардиомегалии при рентгенографии грудной клетки. Симптомы дыхательной недостаточности будут превалировать при большом количестве выпота и выраженном отеке легких. Плевральный выпот имеет тенденцию быть двухсторонним с большим количеством жидкости справа.
Диагностика и лечение. Обычно подозрение возникает уже по клинической картине. Торакоцентез показан если: выпот односторонний или на одной стороне несравнимо больше, чем на другой; у пациента фебрильная температура; боль в грудной клетке; отсутствует кардиомегалия. При отсутствии данных критериев у больного необходимо лечить застойную сердечную недостаточность, а диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия разрешения выпота.
При приеме диуретиков биохимические свойства выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат по уровню ЛДГ и белка.
Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям, инотропов. Обычно при эффективной терапии сердечной недостаточности выпот исчезает. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез.
Изредка, несмотря на лечение, у больного постоянно накапливается жидкость в большом объеме. При наличии диспноэ и эффективности его купирования торакоцентезом необходимо совместно с торакальным хирургом решать вопрос о выполнении плевродеза доксициклином или тальком.
Заболевания перикарда.
Механизм возникновения плеврального выпота при заболеваниях перикарда до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение легочного и системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, а возможной его причиной является переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру. Лечение должно быть направлено в первую очередь на основное заболевание.
Гидроторакс при циррозе печени.
У 5–6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот. Такая вероятность больше при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.
Патофизиология. Основной механизм - движение асцитической жидкости из брюшной полости через поры в диафрагме в плевральную полость. Поры в диафрагме были продемонстрированы в ряде исследований. Второй фактор — снижение онкотического давления плазмы.
Клиническая симптоматика. Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. При большом количестве жидкости в плевральной полости возникает диспноэ. Обычно выпот справа у 2/3 больных, но у 1/6 – слева и у 1/6 – двухсторонний.
Диагностика и лечение. Ведущими методами являются рентгенологические исследования плевральной полости, диагностика основного заболевания. При наличии сомнений, проводят сканирование грудной клетки после введения в брюшную полость Тс99 меченного коллоида. Для получения доказательств, что обе жидкости являются транссудатом, необходимы лапароцентез и торакоцентез.
Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита. Показаны низкосолевая диета и диуретики. Дренирования плевральной полости следует избегать в связи с большими потерями жидкости и белка из-за перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания ее по дренажу наружу. Если имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть торакоскопическая операция под видеоконтролем с закрытием диафрагмальных дефектов и плевродезом. У ряда больных возможно еще проведение перитонеальновенозного шунтирования, хотя его результаты часто остаются неудовлетворительными.
Нефротический синдром.
Механизм возникновения плеврального выпота: снижение онкотического давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно выпот двухсторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость является транссудатом. В связи с высоким риском венозных тромбозов у данной категории больных необходимо исключить ТЭЛА, и если плевральный выпот имеет признаки экссудата, показано проведение сцинтиграфии легких и спиральной КТ.
Лечение направлено на повышение белка в плазме путем снижения его потерь с мочой. Если это неэффективно, то для больных с выраженной симптоматикой из-за плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о проведении плевродеза.
Перитонеальный диализ.
Иногда осложняется гидротораксом. Это результат движения диализата из брюшной полости в плевральную. В 90% случаев выпот правосторонний. Уровень глюкозы в выпоте промежуточный между диализатом и плазмой, белок менее 10 г/л, низкая ЛДГ. Хотя сообщение между брюшной и плевральной полостями у некоторых больных закрывается спонтанно, при необходимости продолжения перитонеального диализа показано хирургическое лечение. Методом выбора является торакоскопия с закрытием дефектов в диафрагме и плевродезом. Альтернативой могут быть просто плевродез или торакотомия с ушиванием диафрагмальных дефектов.
Обструкция мочевыводящих путей (уриноторакс).
Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома), может привести к плевральному выпоту. Механизм неясен, но вероятно, что жидкость поступает вдоль градиента давления в плевральную полость. Выпот представляет собой мочу (уриноторакс) и имеет запах мочи. Диагноз ставится на основании одновременного измерения уровня креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией мочевыводящих путей могут иметь креатинин в выпоте выше, чем в крови. Когда обструкция мочевыводящих путей купирована, выпот быстро исчезает.
Микседема.
Большинство больных микседемой и плевральным выпотом имеют сопутствующий перикардиальный выпот. При сочетании плеврального выпота с перикардиальным жидкость обычно имеет характер транссудата. При наличии изолированного плеврального выпота у больных микседемой жидкость имеет пограничный характер между экссудатом и транссудатом. Механизм формирования выпота неизвестен. Возможно, играет роль снижение функциональной активности лимфатической системы из-за низкого уровня тиреоидных гормонов. Лечение направлено на терапию основного заболевания - проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами.
Лечение.
Основными принципами лечения плевритов являются:
а) при сухом плеврите наряду с проведением активной терапии по поводу основного заболевания с целью обезболивания назначают анальгетики, вплоть до наркотических, и нестероидные противовоспалительные препараты;
б) этиотропная терапия с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. До получения результатов бактериологического исследования – клиндамицин 600 мг в/в 3 раза в сутки, бензилпенициллин (натриевая соль) по 2-10 млн. ЕД/сутки в/в в сочетании с метронидазолом по 500-700 мг 4 раза в сутки;
в) дезинтоксикационная терапия при необходимости: в/в капельно раствор Рингера, 5% раствор глюкозы. Для коррекции белкового дефицита проводится переливание 150 мл 10% раствора альбумина, 200-400 мл нативной или свежезамороженой плазмы 1 раз в 2-3 дня 2-3 раза, в/м 1 мл ретаболила 1 раз в 2 недели, 2-3 инъекции;
г) при показаниях проводятся процедуры, которые по мере увеличения их инвазивности включают: диагностический торакоцентез, лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости, дренирование плевральной полости с назначением тромболитиков, торакоскопические операции и торакотомия с декортикацией. Метод лечения изменяется при его неэффективности в течение 1–2 суток.
Осложнением терапевтической плевральной пункции является повреждение острым концом иглы расправляющегося легкого, что сопровождается развитием пневмоторакса, гемоторакса. Риск выше у больных после лучевой терапии и предшествующих множественных торакоцентезов. Рекомендовано не более трех торакоцентезов. При невозможности полного удаления жидкости и наличии любого из перечисленных выше факторов необходимо дренирование.
Дренирование плевральной полости. Вопрос о дренировании плевральной полости должен решаться совместно с хирургом (торакальным хирургом).
Видеоторакоскопия.
При неэффективности дренажа показана лечебная торакоскопия. Во время торакоскопии возможно взять биопсию плевры, удалить фибринозные перемычки, разделяющие выпот.