волевой сферы
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Содержание
Введение…………………………………………………………………………...3
Причины возникновения нарушений эмоционально-волевой сферы……...….4
Нарушение эмоционально-волевой сферы на примере детского аутизма …..13
Заключение………………………………………………………………….……17
Список литературы………………………………………………………………18
Введение
Социальная адаптация детей с нарушениями развития является важнейшей задачей специальной педагогики и психологии. Наиболее сложно процесс социальной адаптации проходит у лиц с выраженными нарушениями развития, сочетанными нарушениями, а также нарушениями эмоционально-волевой сферы первичного характера. К нарушениям эмоционально-волевой сферы первичного характера относят не только классические формы детского аутизма, но и варианты, при которых состояние возникает позднее указанного периода или не соответствует одному из выделенных диагностических критериев или сочетается с другими нарушениями развития, не являющимися вторичными. Поэтому для обозначения данной группы в специальной литературе также используют термины «дети с нарушениями развития по типу раннего детского аутизма», «дети с нарушениями общения», «дети с нарушениями аффективной сферы первичного характера».
По данным статистики, детский аутизм занимает четвертое место среди нервно-психической патологии в детском возрасте, интеллектуальная недостаточность наблюдается более чем в половине всех случаев детского аутизма. Значительные трудности обучения, воспитания, социальной адаптации, обусловленные спецификой нарушения, определяют высокий процент инвалидизации в этой группе в дальнейшем.
Таким образом, проблема проведения коррекционной работы с аутичными детьми стоит крайне остро и привлекает к себе пристальное внимание педагогов, психологов, врачей. Взаимодействие, являясь объективной и универсальной формой развития, определяет существование и структурную организацию любой системы. И именно взаимодействие с взрослым, с другими детьми играет важнейшую роль в психическом развитии ребенка (Л.И.Божович, Л.С.Выготский, А.В.Запорожец, А.Н.Леонтьев, М.И.Лисина, Д.Б.Эльконин и др.). Особенности дизонтогенеза при детском аутизме приводят к тому, что в процессе взаимодействия с окружающим миром аутичный ребенок получает преимущественно негативный опыт, который приводит к возникновению защитных механизмов, усиливающих поведенческие трудности и значительно усложняющих процесс формирования адекватного общения и любой совместной деятельности (В.В.Лебединский, О.С.Никольская).
Причины возникновения нарушений эмоционально-волевой сферы
Нарушения эмоционального развития у детей обусловлены двумя группами причин:
Конституциональные причины (тип нервной системы ребенка, биотонус, соматические особенности, то есть нарушение функционирования каких-либо органов).
Генетические факторы играют важную роль в развитии психофизиологических особенностей нервной системы. Являясь генетически закрепленной «специализацией» стиля поведения в экстремальных ситуациях, темперамент может определять характер переживаний и внутренний конфликт ребенка в ответ на стрессовые факторы психологического порядка, однако одного его действия недостаточно для возникновения тех или иных эмоциональных нарушений.
Особенности взаимодействия ребенка с социальным окружением . Ребенок имеет свой опыт общения со взрослыми, сверстниками и особо значимой для него группой – семьей, и этот опыт может быть неблагоприятным:
- если ребенок систематически подвергается отрицательным оценкам со стороны взрослого, он вынужден вытеснять в бессознательное большое количество информации, поступающей из окружающей среды. Новые переживания, не совпадающие со структурой его «Я-концепции», воспринимаются им негативно, в результате чего ребенок оказывается в стрессовой ситуации.
- при неблагополучных отношениях со сверстниками возникают эмоциональные переживания, характеризующиеся остротой и длительностью: разочарование, обида, гнев.
- семейные конфликты, разные требования к ребенку, непонимание его интересов – также могут вызвать у него негативные переживания. Неблагоприятными для эмоционального и личностного развития являются следующие типы родительского отношения: отвержение, гиперопека, обращение с ребенком по принципу двойной связи, сверхтребовательность, уклонение от общения и др. Среди эмоциональных черт, развивающихся под воздействием таких родительских отношений, отмечается агрессивность, аутоагрессивность, отсутствие способности к эмоциональной децентрации, чувства тревожности, мнительности, эмоциональная неустойчивость в общении с людьми. Тогда как тесные, насыщенные эмоциональные контакты, при которых ребенок является «объектом доброжелательного, но требовательного, оценочного отношения, … формируют у него уверенно-оптимистические личностные ожидания».
Взаимоотношения в семье находятся в эпицентре теоретических и экспериментальных исследований, акцентирующих внимание на влиянии среды как факторе риска возникновения эмоционального неблагополучия у детей. Любое эмоциональное нарушение ребенка считается продуктом и показателем семейной аномалии и рассматривается как нарушение всей семьи. Большинство психологических концепций не оспаривают этого, разница состоит в том, какой аспект этих взаимоотношений рассматривается как решающий. Нарушения же фиксируются преимущественно на уровне личности (невротические расстройства, адаптационные расстройства и т.п.).
Согласно патогенетической концепции В.Н.Мясищева, «...аффективно-волевые нарушения, представляют вторичный продукт взаимоотношений ребенка с окружающими, продукт внутреннего напряжения, возникающего в связи с этим, продукт неправильных установок и отношений».
Положение В. Н. Мясищева о патогенной роли семейных конфликтов и противоречивости отношений родителей к ребенку подтверждается и конкретизируется рядом отечественных клинико-психологических исследований, направленных на выявление неблагоприятных факторов воспитания, внутрисемейной атмосферы, сопутствующих эмоциональному неблагополучию ребенка.
Так, В. И. Гарбузов, А. И. Захаров, Д. Н. Исаев выделяют три основных типа неправильного воспитания, являющегося решающим фактором, который формирует предрасполагающие к возникновению невротических реакций личностные черты детей:
Отвергающее (непринятие). Обусловленное рядом осознаваемых и чаще неосознаваемых моментов, предполагает чрезмерную требовательность, жесткую регламентацию и контроль, либо недостаток контроля на почве попустительства.
Гиперсоциализирующее. Проявляется в чрезмерной озабоченности будущим ребенка и его семьи, возникая на почве тревожной мнительности родителей в отношении здоровья ребенка и других членов семьи, социального статуса ребенка.
Эгоцентрическое. Ребенку навязывается представление «Я большой» в качестве самодавлеющей ценности для окружающих.
В работе А. Я. Варга описаны три неблагоприятных для ребенка патогенных типа родительского отношения: симбиотический, авторитарный и эмоционально отвергающий, характеризующийся приписыванием ребенку болезненности, личностной несостоятельности.
Различные исследования указывают также на связь эмоциональных нарушений в дошкольном возрасте и потерю физического и эмоционального контакта с матерью вследствие смерти или помещения в ясли и детские сады, неблагоприятным воздействием дошкольного учреждения.
К причинам возникновения негативных тенденций в поведении дошкольников следует отнести предметную среду, содержание которой (например, игрушки, стимулирующие агрессию) оказывает влияние на выбор сюжета детских игр, реализацию ролевого поведения и соответствующей эмоциональной экспрессии.
Г. М. Бреслав к эмоциональным нарушениям относит:
- отсутствие эмоциональной децентрации – ребенок не способен сопереживать ни в реальной ситуации, ни при прослушивании литературных произведений;
- отсутствие эмоциональной синтонии – ребенок не способен откликаться на эмоциональное состояние другого человека, прежде всего близкого или симпатичного;
- отсутствие специфического феномена эмоциональной саморегуляции – ребенок не испытывает вины, связанной с новым этапом самосознания («Это я сделал») и способностью эмоционально возвращаться в прошлое.
Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев и другие авторы отмечают наличие у детей-неврастеников такого эмоционального нарушения, как повышенная аффективная возбудимость. У ребенка быстро возникает состояние гнева по незначительным поводам, после аффективной разрядки он может плакать, испытывать чувство вины
Ю. М. Миланич разделяет детей с эмоциональными нарушениями на три группы. В первую входят дети с выраженными внутриличностными конфликтами. Родителями и педагогами у этих детей отмечаются тревожность, необоснованные страхи, частые колебания настроения.
Вторую группу составляют дети с межличностными конфликтами. Эти дети отличаются повышенной эмоциональной возбудимостью, раздражительностью, агрессивностью.
Третью группу составляют дети как с внутриличностными, так и с межличностными конфликтами. Для них характерны эмоциональная неустойчивость, раздражительность, агрессивность, с одной стороны, и обидчивость, тревожность, мнительность и страхи – с другой стороны.
Из всего массива обнаруженных эмоциональных нарушений Ю. М. Миланич выделяет три группы:
- острые эмоциональные реакции, окрашивающие конкретные конфликтные для ребенка ситуации: агрессивные, истерические, протестные реакции, а также реакции страха и чрезмерной обиды;
- напряженные эмоциональные состояния – более стабильные во времени над-ситуативные негативные переживания: мрачность, тревожность, подавленное настроение, боязливость, робость;
- нарушения динамики эмоциональных состояний: аффективная взрывчатость и лабильность (быстрые переходы от положительных эмоций к отрицательным и наоборот) .
Наиболее полной и последовательной является классификация нарушений в развитии эмоциональной сферы ребенка, предложенная И. О. Карелиной. Она выделяет три группы нарушений в развитии эмоциональной сферы дошкольника:
- расстройства настроения;
- расстройства поведения;
- нарушения психомоторики.
Нарушение эмоционально-волевой сферы на примере детского аутизма
Аутизм - психическое расстройство, характеризующееся выраженным дефицитом личностных, социальных, речевых и других сторон развития и навыков общения. Характерны: склонность к самоизоляции, отгороженность от реального мира и утрата связей с ним, погружение в мир личных переживаний, отсутствие или утрата социальных навыков, полное или частичное отсутствие языковых навыков, повторяющиеся или стереотипные действия и интересы, направленные в первую очередь на неодушевлённые объекты.
Термин аутизм ввел в 1912 году Э. Блейлер для обозначения особого вида мышления, которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности. Синдром детского аутизма как самостоятельная клиническая единица был впервые выделен Л. Каннером в 1943 году. Описания подобных состояний и попыток коррекционной работы с такими детьми известны с начала XIX в. Почти одновременно с Л. Каннером к постановке сходных клинических проблем пришли H. Аспергер, (1944) и С.С. Мнухин (1947). Более полувека клинических исследований подтвердили гипотезу Л. Каннера о существовании особого синдрома или особой группы синдромов, связанных с детским аутизмом. Детальное знакомство специалистов с историей клинического изучения детского аутизма и его современными клиническими классификациями возможно благодаря работам В.М. Башиной (1999). Происхождение аутизма может быть различным. В легкой степени он может встречаться при конституционных особенностях психики (акцентуация характера, психопатия), а также в условиях хронической психической травмы (аустическое развитие личности). А может выступать как грубая аномалия психического развития (ранний детский аутизм).
В рамках психоанализа аутизм рассматривается как результат раннего психогенного воздействия, обусловленного безразличным, холодным отношением со стороны матери. Ранний психологический стресс, специфическая патология родительско-детских отношений, приводят к патологическому развитию личности. Однако результаты многочисленных исследований больных аутизмом, свидетельствовавшие о его связи с органическими и генетическими факторами, а также изучение взаимодействия матерей с детьми, страдающими аутизмом, позволили опровергнуть утверждение о том, что личностные особенности матерей и их негативное отношение к ребенку выступают причиной развития болезни.
Другие концепции, где акцент делается на аффективных расстройствах, можно разделить на 2 группы. Согласно теориям первой группы, причина всех проявлений аутизма - эмоциональные нарушения. По мнению авторов концепций второй группы, аффективные расстройства также определяют взаимодействие с миром у больных аутизмом, однако, сами они производны от специфических когнитивных нарушений.
Наиболее последовательная и детально разработанная концепция, относящаяся к первой группе, считается теория В.В. Лебединского, О.С. Никольской. Согласно этой концепции, биологическая недостаточность создает особые патологические условия, к которым вынужден приспосабливаться аутичный ребенок. С момента рождения наблюдается типичное сочетание двух патогенных факторов:
- нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, что проявляется в сниженном жизненном тонусе;
-снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющееся в болезненных реакциях на обычные раздражители и повышенной ранимости при контактах с другим человеком.
Оба указанных фактора действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты. Аутизм, по мнению авторов, развивается не только потому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Многие проявления аутизма интерпретируются как результат включения защитных и компенсаторных механизмов, позволяющих ребенку устанавливать относительно стабильные, хотя и патологические, отношения с миром. В рамках данной концепции искажение развития когнитивных функций - это следствие нарушений в аффективной сфере. Особенности формирования моторных процессов, восприятия, речи и мышления непосредственно связываются с рано возникшими грубыми эмоциональными расстройствами. Ведущая роль эмоциональных нарушений в развитии аутизма подчеркивается и в теории Р. Хобсона. Автор рассматривает аутизм преимущественно как аффективное расстройство с нарушением межличностных отношений. Утверждается, что для аутизма типично врожденное отсутствие способности понимать и отвечать на аффективную экспрессию других. Это подтверждается результатами экспериментальных исследований, направленных на изучение способности оценивать эмоциональное выражение лиц. В связи с таким дефицитом ребенок с аутизмом не получает необходимого социального опыта в срок раннего детства. Последнее приводит к неполноценности когнитивных структур, необходимых для нормального общения. Таким образом, подчеркивая роль эмоциональных расстройств при аутизме и объясняя ими основные проблемы, возникающие у этих больных, автор тем не менее указывает на первичность специфического когнитивного дефицита.
Коммуникативные проблемы у детей с аутизмом интерпретируются в рамках ещё одной концепции, как следствие нарушения способности имитации лицевой экспрессии. Основываясь на том факте, что здоровые новорожденные обладают способностью имитировать видимую мимическую экспрессию, авторы постулируют наличие врожденной супрамодальной схемы тела, объединяющей зрительную и проприоцептивную информацию. Имитируя аффективную экспрессию взрослого, ребенок начинает испытывать те же эмоции. Так возникает "эмоциональное заражение", позволяющее ребенку идентифицировать взрослого, как "нечто похожее на него самого".
Авторы полагают, что при аутизме эта врожденная система имитации повреждена, что и приводит к нарушению взаимодействия с миром.
Рассмотренные выше концепции аутизма в качестве основной причины нарушений развития видят эмоциональные расстройства, независимо от того, являются ли они первичными или производными от когнитивного дефицита. Согласно другим теориям, нарушение именно когнитивной сферы и есть источник отклонений у подобных больных.
Одна из наиболее известных концепций такого рода - теория У. Фриф. Основанием для ее создания послужили результаты экспериментальных исследований и наблюдений, которые обнаружили не только снижение возможностей, но и специфические способности у больных аутизмом. К таким необычным способностям относятся, например, высокие показатели при запоминании слов, не связанных по смыслу, умение воспроизводить бессмысленные звукосочетания, умение узнавать перевернутые и зашумленные изображения, выделять второстепенные признаки при классификации лиц и др. В то же час больные аутизмом затрудняются при выполнении тестов на запоминание предложений, на классификацию лиц по эмоциональному выражению, на узнавание правильно ориентированных изображений и т.д.
Таким образом, большинство современных исследователей указывают на первичный когнитивный дефицит у больных аутизмом. Несомненно, создание теории аутизма представляет большие трудности. Это связано прежде всего с тем, что данное состояние включает в себя спектр симптомов, отражающих и дефицит, и особые способности этих больных. Полноценная концепция с необходимостью должна непротиворечиво объяснять и то, и другое, а также указать первичную причину, лежащую в основе своеобразия развития. Кроме того, поскольку практически все исследователи аутизма признают, что в основе болезни лежит нарушение центральной нервной системы, логично предположить, что у этих больных может быть обнаружен некоторый специфический нейропсихологический синдром, который, в свою очередь, должен быть сопоставим с психологической моделью.
Аутизм проявляется в различных сферах. Рассмотрим речевую сферу аутичного ребенка.
Развитие ребенка, страдающего аутизмом, как правило, аномально уже на самых ранних этапах онтогенеза. Сравнение нормально протекающего и нарушенного развития позволяет выделить следующие закономерности формирования психических функций при аутизме.
Для раннего развития при аутизме характерны следующие особенности прелингвистического развития: плач тяжело интерпретировать, гуление ограничено или необычно (скорее напоминает визг или крик), отсутствует имитация звуков.
Речевые расстройства наиболее отчетливо видны после 3 лет. Некоторые больные остаются мутичными всю жизнь, но и в тех случаях, когда речь развивается, во многих аспектах она остается аномальной. В отличие от здоровых детей наблюдается тенденция повторять одни и те же фразы, а не конструировать оригинальные высказывания. Типичны отсроченные или непосредственные эхолалии. Выраженные стереотипии и тенденция к эхолалиям приводят к специфическим грамматическим феноменам. Личные местоимения повторяются так же, как слышатся, длительное час отсутствуют такие ответы, как "да" или "нет". В речи таких детей нередки перестановки звуков, неправильное употребление предложных конструкций.
Возможности понимания речи также ограничены у детей с аутизмом. В возрасте приблизительно 1-го года, когда здоровые дети любят слушать, как с ними разговаривают, дети аутисты обращают чуткость на речь не больше, чем на любые другие шумы. В течение длительного времени ребенок не в состоянии исполнять простые инструкции, не реагирует на свое имя.
В то же час некоторые дети, страдающие аутизмом, демонстрируют раннее и бурное развитие речи. Они с удовольствием слушают, когда им читают, запоминают длинные куски текста практически дословно, их речь производит ощущение недетской благодаря использованию большого количества выражений, присущих речи взрослых. Однако возможности вести продуктивный диалог остаются ограниченными. Понимание речи во многом затруднено и из-за трудностей понимания переносного смысла, подтекста, метафор. Такие особенности речевого развития в большей степени характерно для детей с синдромом Аспергера.
Особенности интонационной стороны речи также отличает этих детей. Часто они затрудняются в контролировании громкости голоса, речь оспринимается окружающими как "деревянная", "скучная", "механическая". Нарушены тон и ритм речи.
Таким образом, независимо от уровня развития речи, при аутизме в
первую очередь страдает вероятность использования ее с поставленной задачей общения.
Кроме того, следует подчеркнуть, что отклонения от нормального онтогенеза наблюдаются уже на стадии прелингвистического развития. Спектр речевых расстройств варьирует от полного аутизма до опережающего (по сравнению с нормой) развития. Также, ребяческий аутизм проявляется в невербальной коммуникации.
Подготовительный период будет протекать аномально, если отсутствует гуление и ограничены возможности глазного контакта, что характерно для аутизма, а это не может не сказаться на развитии целого ряда психических функций. Действительно, в более старшем возрасте обнаруживаются явные трудности невербальной коммуникации, а именно: использование жестов, мимической экспрессии, движений тела. Очень часто отсутствует указательный жест. Ребенок берет родителей за руку и ведет к объекту, подходит к месту его привычного расположения и ждет, пока ему дадут предмет.
Таким образом, уже на ранних этапах развития у детей с аутизмом имеют место признаки искажения специфических врожденных поведенческих паттернов, характерных для нормальных детей.
Особенности восприятия ребенка, болеющего аутизмом также подвержены отклонениям от нормального развития.
Аутичные дети зачастую никак не реагируют более того на громкие звуки, производя ощущение глухих. В то же час в отношении некоторых звуков они демонстрируют гиперчувствительность, например, зажимают уши, услышав лай собаки. Очевидно, что слухо-моторные координации формируются отличным от здоровых детей образом. Очень часто наблюдается отсутствие избирательного внимания к звукам речи. Особенности зрительного восприятия также наблюдается у детей с аутизмом, начиная с раннего возраста. Этологически значимые стимулы, такие, как человеческое лицо, глаза, не вызывают той реакции, которая типична для здоровых детей.
Поскольку диагноз "аутизм" ставится, как правило, в относительно позднем возрасте (обычно не раньше 3 лет), систематических наблюдений и тем более экспериментальных исследований младенцев с аутизмом не существует. Тем не менее, наблюдения родителей указывают на отсутствие или невыраженность целого ряда поведенческих паттернов, характерных для здоровых младенцев: гуления, глазного контакта, мимической экспрессии и типичных для этого возраста зрительно, слухо-моторных координаций. Это позволяет предположить, что одной из важных черт аутизма можно считать отсутствие некоторых врожденных механизмов, обеспечивающих сходный репертуар поведенческих актов в одинаковых ситуациях, характерный для большинства младенцев.
Некоторые из перечисленных выше феноменов обладают одним удивительным свойством, а именно: появляясь на определенном этапе развития, они исчезают в более позднем возрасте, а потом снова возникают на некотором новом уровне. Примерами повторяющихся феноменов, по мнению ряда авторов, выступают развитие ходьбы, дотягивания, имитации, пространственных представлений, лингвистическое развитие и др. Таким образом, уже в срок младенчества у детей с аутизмом наблюдается отсутствие ряда врожденных поведенческих паттернов, которые типичны для нормальных детей. Невозможность выделить полностью определенные параметры среды и прореагировать на них специфическим, общим для большинства младенцев образом, не может не сказаться на развитии одного из важнейших свойств психического - антиципации.
Заключение
Таким образом, на долю родителей выпадает наиболее трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Успех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной группе либо другом специальном учреждении или на дому, тесно связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога. Ранний возраст - один из самых интенсивных периодов развития, за который ребенок успевает овладеть не только многими сложными навыками - двигательными, речевыми, интеллектуальными, но и взаимодействием с окружающим миром. Сами его взаимодействия с миром, его индивидуальное мироощущение претерпевают огромную динамику, становятся чрезвычайно сложными. Тот аффективный опыт, который он получает в это время, становится основой всего его дальнейшего развития - эмоционального, личностного, социального и интеллектуального. Поэтому так важно, чтобы ребенок прошел его благополучно: не торопясь, не перескакивая через необходимые ступени развития. Для этого нужно, чтобы взрослый понимал логику его аффективного развития, возможность и уместность движения к усложнению взаимодействий. Ход нормального развития достаточно драматичен, благополучные периоды сменяются эпизодами страхов и разлада во взаимоотношениях с близкими. Каждый этап вносит свой необходимый вклад в становление сложной системы аффективной организации мироощущения и поведения ребенка. Своевременно возникающие трудности как раз и являются показателем нормальной динамики развития. Проблема состоит скорее в реакции взрослого на происходящее - его готовности помочь ребенку освоить новые возможности и предложить для этого те средства, которые соответствуют его реальному эмоциональному возрасту. Каждый такой выход из кризиса становится толчком для дальнейшего развития. Совместное с взрослыми прохождение дошкольного периода развития позволяет ребенку максимально выявить индивидуальную жизненную манеру и помочь ему сформировать удобные для него формы социальной адаптации, обеспечить ему запас активности и прочности, возможности восстанавливаться после неизбежных стрессов.
Список литературы
1. Баенская Е.Р. О коррекционной помощи аутичному ребенку раннего возраста. Дефектология, 2006.
2. Баенская Е.Р., Либлинг М.М.. Психологическая помощь при нарушениях раннего эмоционального развития. М., 2004
3. Башина В.М., Симашкова Н.В. К особенностям коррекции речевых расстройств у больных с ранним детским аутизмом / Детский аутизм. Хрестоматия. С-Пб., 2005
4. Веденина М.Ю. Терапевтическая роль игры в формировании механизмов экспансии у аутичного ребенка. Дефектология, 2001
5. Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте. М., 2003
2. СОШ 94 города Саратова учитель немецкого языка I категории Эффективность использования мультимедийны
3. Особенности составления документов
4. Птах Египтяне верили что он сотворил других богов и весь мир
5. Взаимодействие детского сада и школы в условиях семейной социализации детей младшего школьного возраста
6. тема государственного управления на тему
7. Общие сведения Грамматические категории имени существительного.
8. Производственная и экологическая безопасность
9. Тема 31- Интерференция света
10. Теодор Жерико
11. тематики и информатики Методическое сопровождение к тесту по теме Компьютерные вирусы и антивирусные п
12. Атрибуты и объекты связаны следующим образом Одному объекту соответствует одна запись в таблиц
13. Контрольная по гражданскому праву
14. Документооборот организации
15. 20 р.
16. Анализ абсолютных показателей доходности
17. Общие представления о строении нервной системы человека
18. для думающей публики
19. Трудовые споры и порядок их разрешения
20. Phrmcycom-indexphpm effectivness Пять звездочек ~ препарат является лучшим П