внутренней картиной болезни Р
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Исследование внутренней картины болезни (Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев)
Cубъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия). Первоначально структура ВКБ, включала два уровня (сензитивный и интеллектуальный). В дальнейшем это представление изменилось и, согласно В.В. Николаевой, структура ВКБ стала состоять их четырёх уровней:
1) чувственный — комплекс болезненных ощущений; боль, онемение, слабость, температура и др.
2) эмоциональный — переживание заболевания и его последствий; тревога, страх.
3) интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка. Этот компонент зависит от уровня образования больного. Внутренняя картина болезни у заболевшего человека обычно не совпадает с тем, что видит врач.
4) мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.
Этапы формирования внутренней картины болезни (по А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубареву).
Премедицинская фаза – характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной.
Острая манифестация болезни – часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнения в тяжести болезни. Страх и растерянность в этом случае поддерживаются тем, что врачи еще не имеют достаточной информации.
Период активной адаптации наступает не позднее чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновение острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр. Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Он начинает проявлять беспечность и излишнюю воодушевленность.
Период психической декомпенсации. Поскольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, рекомендуется активно вовлекать его в процесс лечения. Неплохо было бы дать ему достаточно сложную инструкцию, выполнение которой требовало бы времени и его внимания.
При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдаются этап пассивной адаптации (капитуляции). Этот этап характеризуется лотереей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Этому соответствует ситуация «вращающихся дверей», когда пациент стремится вернуться в стационар уже через несколько дней после выписки.
Стадии переживания тяжелой болезни во времени
Стадия отрицания, стадия первой торговли, стадия гнева, фаза депрессии, стадия второй торговли, стадия принятия.
Реабилитация больных с поражениями мозга
Нарушения когнитивных функций являются наиболее частым и серьезным последствием острых очаговых поражений головного мозга при такой распространенной патологии, как инсульты и черепно-мозговые травмы, однако их восстановлению в неврологической практике нередко уделяется слишком мало внимания. Частично это объясняется недооценкой многими врачами проблемы нарушений познавательных функций человека и важности целенаправленной коррекции этих расстройств при острой церебральной патологии.
При острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговых травмах наиболее часто страдает память. В большинстве случаев нарушается проспективная память: пациент забывает выполнить задуманное — принять лекарство, полить цветы, позвонить по телефону. Реже развивается, хотя и приносит очень много проблем, амнестический синдром, при котором пациент не может удержать новую информацию (фиксационная амнезия), забывает о том, что происходило с ним до острого повреждения головного мозга (ретроградная амнезия) или после этого повреждения (антероградная амнезия).
Восстановление психических функций после инсульта или травмы головного мозга частично может происходить спонтанно, однако когнитивная реабилитация ускоряет это восстановление, а также помогает больному адаптироваться к новым условиям жизни и при сохранившемся когнитивном дефиците.
Основной задачей когнитивной реабилитации признается восстановление и компенсация повседневных навыков больного, пострадавших из-за когнитивных нарушений, и повышение возможности участия пациента в деятельности, ограниченной из-за расстройств в одной или более когнитивных сферах. КР строится на общих для нейрореабилитации принципах. Важнейшими из них являются следующие: дифференциация задач, методов и форм реабилитационной помощи в зависимости от стадии восстановления и состояния пациента, осуществление реабилитации бригадой специалистов (невролог, нейропсихолог, медицинская сестра, кинезотерапевт, эрготерапевт), объединение усилий реабилитационной бригады и родственников больного, постановка конкретных, важных для больного, достижимых, определенных во времени и измеримых целей реабилитации, оценка эффективности реабилитационного процесса, выработка рекомендаций для пациента при завершении реабилитационного курса.
Основными стратегиями КР признаны следующие: 1) содействие естественному восстановлению психических функций; 2) восстановительные тренировки отдельных когнитивных функций и «реобучение» прежним повседневным навыкам; 3) обучение больного внутренним стратегиям компенсации нарушений отдельных когнитивных функций с формированием новых стереотипов познавательной и поведенческой активности; 4) использование внешних компенсаторных устройств и посторонней помощи; 5) реорганизация и структурирование внешней среды.
Для успешной реабилитации больных с поражениями головного мозга наряду с воздействиями, направленными на восстановление или компенсацию когнитивных и поведенческих нарушений, необходима одновременная коррекция эмоциональных расстройств. В этой связи многие программы когнитивных тренировок сочетают с психотерапией.
Психологическая экспертиза по делам о самоубийстве.
Квитко Н.И. считает, что судебно-психологическую экспертизу по факту самоубийства можно рассматривать как одну из разновидностей межродовой судебно-психологической экспертизы, основанную на совместном рассмотрении и интегративной оценке результатов применения для исследования психической деятельности суицидента, окружавших его лиц и свидетелей происшествия, специальных знаний эксперта-психолога с поставленной задачей достоверного, наиболее полного и всестороннего общего ответа на вопросы, составляющие предмет исследования и входящие в сферу компетенции эксперта.
Как правило, на разрешение ставятся следующие вопросы:
- Каковы были основные индивидуально-психологические особенности личности?
- В каком психическом состоянии мог находиться подэкспертный в срок, предшествовавший его смерти?
-Существует ли причинно-следственная связь между действиями обвиняемого и психическим состоянием потерпевшего в период, предшествовавший самоубийству?И т.д.
Весьма ценным материалом при экспертизе являются письма самоубийц. Письмо, оставленное человеком, подтверждает факт самоубийства, дает материалы для суждения о психическом состоянии самоубийцы.
Если в качестве критериев разграничения судебно-психологических экспертиз по факту самоубийства избрать личность испытуемого, то экспертизы делятся на 2 группы:
1. Экспертизы живых лиц, посмертная СПЭ
2. СПЭ по факту самоубийства несовершеннолетних лиц, совершеннолетних лиц.
Мотив самоубийства исследуется наиболее тщательно. Практика показывает, что о мотиве самоубийства выдвигаются следующие версии: потеря близкого человека, измена любимого, непроходящая тоска по разным причинам, неизлечимые болезни.
Необходимо квалифицировать тип суицида: рациональный или аффективный. Рациональные самоубийства - это обдуманные действия с длительным и постепенным формированием решения покончить с собой, обдумыванием способов самоубийства, места и времени осуществления своего намерения (происходит на фоне глубокой депрессии, обусловленной крушением основных личностных ценностей, утратой смысла жизни, субъективно трактуемой безвыходностью).
При аффективных самоубийствах решение принимается непосредственно под воздействием интенсивных и значимых эмоций и является импульсивным (психическое состояние - фрустрация, связанная с личностно-аварийной ситуацией). Важным элементом при данной экспертизе является выявление мотивов (или психологического смысла самоубийств). Это - протест, призыв, избежание (от наказания или страдания), самонаказание, отказ.
Когнитивные репрезентации болезни и здоровья(Г.Левенталь,С.Бишоп,Ш.Тэйлор,К.Петри)
Представления о болезни интенсивно изучались в теории когнитивных репрезентаций. Г. Левенталь и его коллеги разработали модель саморегуляции в ситуации болезни. Суждения человека о своем состоянии группируются вокруг пяти измерений: симптомы, причины, последствия, длительность, особенности лечения. К. Петри и Дж. Вейнман обнаружили, что обыденные представления о болезни базируются на информации, имевшейся у человека до ее возникновения, и сохраняют значительную устойчивость во времени. С. Бишоп утверждает, что при оценке ощущений происходит их сравнение с прототипом болезни. Информация о личности потенциального больного является важной частью этого когнитивного образования.
Модель саморегуляции Левенталя
Согласно теории здравого смысла предполагается, что субъект осуществляет самостоятельную деятельность по формированию ментальных представлений о своей болезни, основываясь на различного рода информации – полученной из собственного опыта или из значимых источников, с целью осмысления болезни и выработки стратегий совладания.
Представления о болезни формируются на основе трех источников информации. Первый из них представляет собой всю совокупность информации уже ассимилированной в ходе социального взаимодействия и культурных представлений о болезни. Второй источник – это значимые близкие и авторитетные фигуры, например представители медицины. Последний ресурс для получения информации – это индивидуальные представления о болезни, основанные на личном опыте перенесенных заболеваний, включающие положительный опыт преодоления болезни. Имеют значение также такие факторы, как личностные особенности человека и социокультурные особенности
Содержание представлений о болезни можно представить в виде следующих аспектов.
1. Идентичность – категоризация непривычных ощущений или симптомов в соответствии с представлением о болезни. 2. Причина – индивидуальные представления индивида относительно причин или условий, вызывающих ту или иную болезнь. 3. Тяжесть последствий болезни – субъективные представления о возможных последствиях в результате перенесенной болезни и влияния на физическое самочувствие и социальный статус в будущем. 4. Временные ограничения – представления индивида о сроках и типе течения болезненного состояния – хроническом, остром или рецидивирующем. 5. Контроль и методы лечения – представления субъекта о возможности излечения болезни и степени доступного контроля над течением и исходом болезни.
Левенталь и соавторы предполагали, что для людей в большинстве случаев характерно одновременное формирование когнитивных и эмоциональных представлений о болезни.
Особенности психологической реабилитации психосоматических больных.
Психологическая реабилитация при психосоматической патологии должна основываться на активных психологических и физических методиках, ориентированных на формирование и рост здоровой личности. Суггестивные методики, в том числе гипнотерапия, имеют весьма ограниченное значение, поскольку большинство больных, находящихся в субдепрессивном состоянии, и без того внушаемы и зависимы. Только применение методик, предполагающих активное участие пациента в психологическом тренинге и физическом развитии, позволяет избавить его от психической зависимости и соматического страдания, восстановить полноценную личность со здоровыми интересами и критическим отношением к своим болезням. Программы психологической реабилитации должны основываться на применении методик индивидуальной и групповой психотерапии, тренинга общения, игровой терапии, участии в творчестве (конструирование, рисование, лепка, вышивание и т.п.). Радость творчества, внимание, признание являются мощнейшими целебными факторами.
Обязательным условием успешной реабилитации является формирование у пациента установки на активное восстановление своего здоровья, уверенности в эффективности реабилитационных программ. И эта работа должна начинаться еще до поступления в реабилитационное отделение, т.е. в территориальных ЛПУ (лечебно-профилактическое учреждение).
— дети и взрослые заинтересованы в прохождении реабилитации после ознакомления с ее целями и методиками;
— коррекция стрессовых и невротических расстройств психотерапевтическими методами приводит к значительному улучшению соматического состояния взрослых и редуцированию симптоматики функциональных расстройств у детей;
— психотерапевтические, культурологические и педагогические методики высокоэффективны в коррекции личностных расстройств;
Медико-психологическая реабилитация строится на постулате первичности психологических факторов в сохранении здоровья, их ведущей роли в развитии психосоматической патологии и возможности восстановления здоровья преимущественно через воздействие на психологическое состояние человека. Исходя из этого, в данной специальности практическая работа проводится с личностью пациента и направлена на формирование здорового образа его жизни. Завершающий этап медико-психологической реабилитации — научно обоснованные индивидуальные рекомендации пациенту относительно характера, объема и интенсивности переносимых психических и физических нагрузок, оптимальных видов деятельности и реальных жизненных целей.
Факторы удовлетворенности качеством медицинской помощи.
Понятие "удовлетворение" — это состояние удовольствия, когда полученный результат либо совпадает с ожиданием, либо превосходит его.
Интерес к удовлетворенности медицинской помощью связан с определением качества медицинской помощи.
Чаще всего представления самих пациентов о том, где, кто и какого рода медицинскую помощь им должен оказать, формируются на основании жизненного опыта, куда входит полученное образование, интерес к медицинской тематике, перенесенные заболевания и их исход, результат контактов с медицинскими работниками и причины, побудившие обратиться за медицинской помощью.
Выявлена связь удовлетворенности медицинским обслуживанием с уровнем образования и самооценкой здоровья. К числу групп населения, наименее удовлетворенных медицинским обслуживанием, относятся лица с высшим и незаконченным высшим образованием, а также лица с низкой самооценкой здоровья.Контакт с медицинским работником оказывает большое влияние на удовлетворенность пациента медицинской помощью. Вызывают обоснованное недовольство пациента отсутствие внимания со стороны медицинского персонала, грубость.
В большинстве стран СНГ причины, по которым население не удовлетворено медицинской помощью, сходны: невнимательное и/или грубое отношение со стороны медицинского персонала (меньше претензий предъявляется врачам, больше — медицинским сестрам и младшему медицинскому персоналу); попытки вымогать деньги за оказание некоторых медицинских услуг; качество питания; отсутствие медикаментов; отсутствие эффекта от лечения; длительность заболевания; очереди; отсутствие необходимых специалистов; отсутствие сервисных услуг и т.д.
Большинство причин неудовлетворенности можно условно разделить на две группы. Первые зависят преимущественно от организаций здравоохранения: неудовлетворенность организационными моментами (расписание работы организации и специалистов, очереди, дефицит кадров), нарушение этики и деонтологии со стороны медицинского персонала, нарушение методик обследования и лечения или отсутствие практических навыков, неудовлетворительная материально-техническая база. Вторые зависят от пациента: необоснованные запросы и требования к медицинскому персоналу, нарушение предписаний врача (как следствие, отсутствие эффекта от лечения). Имеются причины, которые косвенно способствуют недовольству как пациентов, так и медицинского персонала, однако зависят от третьей стороны: отсутствие или перебои с транспортом, плохие дороги, низкий уровень информированности о возможности получить помощь служб социального обеспечения или помощь психологов. В будущем, возможно, более перспективным в достижении удовлетворенности медицинской помощью будет не разбор жалоб как факта уже свершившегося, а проведение маркетинговых исследований с целью изучения ожиданий пациентов от медицинской помощи и формирования спроса.
1.задачи Судебно-Психологической Экспертизы:
1)определение психического состояния подозреваемого и обвиняемого, решение вопроса об их способности осознавать фактический характер и степень опасности своих действий (бездействий) либо руководить ими во время совершения ООД и ко времени производства по делу, а также заключение по необходимости применения в отношении этих лиц мер медицинского характера
2)определение психического состояния подозреваемого или обвиняемого при решении вопроса об их способности в полной мере осознавать фактических характер и ОО своих действий либо руководить ими во время совершения преступления, а также заключения о необходимости применения в отношении этих лиц в случаи их осуждения к принудительных мер медицинского характера
3)определение способности подозреваемого и обвиняемого по своему психическому состоянию самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном производстве
4)определение характера и степени тяжести телесных повреждений, причиненных преступлением здоровью потерпевшего в случаях, когда указанные повреждения вызваны психическим расстройством
5)определения психического состояния потерпевшего, а также свидетеля при решении вопроса об их способности по состоянии психического здоровья правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них показания
6)определение наличия или отсутствия психических расстройств, обуславливающее беспомощное состояние потерпевшего
7)определение психического состояния лица, в отношении которого рассматривается дело, о его гражданской дееспособности и решение вопроса о способности этого лица по состоянию психического здоровья понимать значение своих действий или руководить ими
8)определение психическое состояние гражданского истца и ответчика и решение вопроса об их способности по состоянию психического здоровья понимать значение своих действий или руководить ими в момент заключения сделки или совершения нового юридического действия, в связи с которым идет производство по гражданскому делу
9)определение психического состояния лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении и решении вопроса о его способности во время совершения противоправных действий осознавать фактический характер и противоправность своих действий либо руководить ими
Задачи СПЭ могут охватывать значительно больший объем вопросов исходя из конкретики фактов и мнений о необходимости решений, имевших место или же возникающих задач. На решение эксперта не должны ставится вопросы:
1)вопросы общего характера, они должны касаться только конкретного человека
2)вопросы психологического характера, для этого существует судебно-психологическая экспертиза
3)вопросы о достоверности неправильности показаний
4)вопросы о том, как повлияли отклонения психики на поведение вменяемого человека в конкретной ситуации в расследовании
5)вопросы соответствия психического развития паспортному возрасту
Субъективная концепция болезни как фактор, определяющий поведение пациента
В рамках соматопсихического направления в советской клинической психологии разрабатывалась концепция "субъективной картины болезни", автором которой стал отечественный психолог А. Р. Лурия . Он развил идеи А. Гольдшейдера об "аутопластической картине болезни", сделав акцент на зависимости формирования устойчивости к заболеванию и характера течения болезни от активности отношения больного к своему заболеванию, к собственному внутреннему миру и к окружающей реальности.
Для изучения субъективной стороны расстройства в клинической психологии используется целый ряд терминов: "переживание болезни", "сознание болезни", "соматонозогнозия". Каждое из этих понятий выделяет какую-то одну из сторон психологической реакции на болезненное состояние. "Переживание болезни" делает акцент на. эмоциональной стороне отношения человека к своему расстройству. "Сознание болезни" - на рациональном компоненте отношения, интеллектуальной интерпретации своего состояния. "Соматонозогнозия" - на познавательной оценке степени тяжести прогноза своего состояния, оценке значения болезни во временной перспективе (кем был до болезни, кем являюсь сейчас, что со мной будет). Понятие внутренней картины болезни охватывает все три аспекта отношения человека к расстройству здоровья.
В. В. Николаева предлагает выделять в структуре внутренней (субъективной) картины болезни следующие уровни :
- сензитивный (болезненные ощущения и состояния);
- эмоциональный (непосредственные эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека);
- интеллектуальный (знания о болезни и оценка своего состояния);
- мотивационный (возникновение новых мотивов и перестройка прежней мотивационной структуры).
Р. Конечный и М. Боухал предлагают выделить во внутренней картине болезни также и волевую сторону, связанную со стремлением совладать с болезнью .
Содержание субъективной картины болезни зависит от влияния ряда факторов:
- характер расстройства (острое или хроническое, наличие или отсутствие боли, косметических дефектов, сохранение или ограничение прежних возможностей в поведении и деятельности и т. п.);
- обстоятельства жизни с расстройством (появление новых проблем, стигматизация, дискриминация и т. д.);
- личностные особенности пациента;
- социальный статус до развития расстройства.
Клинико-психологический анализ субъективной картины болезни осуществляется в терминах психопатологических нарушений, регистрируемых в каждой из сторон.
С понятием субъективной картины болезни в отечественной клинической психологии связана вся система отношений личности пациента, включая поведенческие паттерны ее проявления.
В зависимости от содержания внутренней картины болезни у личности могут развиваться разнообразные типы отношения к своему заболеванию, среди которых наиболее часто выделяют следующие.
|
Тип отношения |
Краткая характеристика отношения |
|
Адекватное |
Отношение соответствует объективному состоянию: без преувеличения или недооценки. Нежелание обременять окружающих тяготами ухода за собой, переключение на доступные сферы деятельности. |
|
Пренебрежительное |
Недооценка своего состояния |
|
Отрицающее |
Активное игнорирование наличия расстройства. |
|
Аггравирующее |
Преувеличение степени тяжести своего состояния. |
|
Ипохондрическое |
Погружение, "уход" в болезнь, сосредоточенность только на своем расстройстве. |
|
Рентное |
Использование своего состояния для манипулирования другими людьми с целью получения моральных или материальных выгод. |
|
Безразличное |
Пассивное принятие своего состояния, утрата интереса ко всему, что интересовало ранее. |
Знание структуры внутренней картины болезни позволяет выбрать адекватную программу психокоррекционных мероприятий, направленную либо на снятие дискомфортных ощущений, либо на изменение модальности переживаний, либо на активизацию усилий по конструктивному приспособлению к болезненному состоянию, либо на коррекцию когнитивных установок и способов рационализации своего состояния.
Оценка исходного состояния больного
Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.
При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в хирургическое отделение или после принятия решения об операции, чтобы в случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и предоперационной подготовки.
До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.
Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).
1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дигидратация, отеки, одышка и др. 2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития. В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.
Исследование субъективной картины болезни методами нарративной психологии А. Клейнман
Клейнман различает болезнь как сферу субъективных или даже коллективных, если иметь в виду семью больного, его окружение реакций на появившиеся симптомы, сфера их оценок, переживаний, это сама жизнь больного в условиях нарушения функций и ограничения возможностей и как патологию.
А. Клейнман говорит о том, что с точки зрения антропологии и клинической медицины у болезни много значений. Опыт болезни включает множество значений, реальных и потенциальных проявляющихся не сразу, изменчивых под влиянием изменений обстоятельств. Понимание важности субъективных значений болезни всегда происходит внутри взаимоотношений: супруги, дети, друзья, те, кто осуществляют уход, сам пациент. В процессе длительного заболевания все они осознают, что значение болезни, которым наделяет его больной человек, может способствовать лечению или затруднять его, усугубить или облегчить симптомы.
По мнению Клейнмана, изучение субъективных смыслов болезни сделает лечение более эффективным. Терапевт должен запрашивать у пациента и его семьи истории заболевания и их выслушивать, проводить небольшие этнографические исследования изменяющегося фона хронической болезни, проводить беседы, краткие сеансы медицинской психотерапии.
Формирование субъективной картины болезни предполагает ряд этапов, среди которых: сенсологический, оценочный, этап отношения к болезни.Сенсологический этап включает в себя дискомфортный компонент неприятные ощущения различной степени выраженности с неопределенной локализацией являются ранними симптомами угрозы соматической болезни, алгический компонент дискомфорт может перерасти в болевые ощущения; дефицитарный компонент переживание чувства собственной неполноценности, ограничения возможностей.Оценочный этап — результат интрапсихической переработки сенсологических данных. Именно на этом этапе в основном складывается В. к. б. заболевшего человека. В зависимости от особенностей его личности, ситуации, в которой он находится в семье, на работе, пр., специфика заболевания В. к. б. приобретает индивидуальную окраску.Этап отношения к болезни характеризуется спецификой переживаний, высказываний, действий, общего рисунка поведения больного, связанного с его заболеванием. В качестве критерия, взятого за основу классификации типов реагирования на болезнь, может быть выделена система потребностей, которая фрустрируется заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая, связанная с интимной жизнью, др.Поскольку лечить надо больного, а не болезнь, то знание жалоб, переживаний и отношений пациента, как и результаты его объективного обследования, имеет большое значение и для постановки диагноза, и для процессов лечения, и для реабилитации.
Демократизация отношений в клинике как основное условие реабилитации
Начиная с 50-х годов XX века предпринимались активные попытки демократизации традиционных авторитарных порядков содержания и лечения пациентов в психиатрических больницах. Одним из самых известных и ярких представителей был Рональд Дэвид Лэйнг. Еще в конце 40-х – начале 50-х в США и Великобритании была разработана концепция «терапевтического сообщества», включающая как клинический, так и идеологический аспекты. С одной стороны, это — особый специализированный подход, использующий для лечения психологические и социальные феномены, присущие большим, четко ограниченным группам живущих рядом людей. С другой стороны, родоначальники модели терапевтического сообщества, выражали свою веру в ценность демократизации процесса терапии и создания терапевтической среды со спонтанной, основанной на эмоциях (а не созданной по приказу медиков) организацией, в которой участвуют и персонал, и пациенты: отказ от иерархической пирамиды, сглаживание ролей и открытое общение есть признаки демократической терапевтической среды. Терапевтическое сообщество должно быть ограничено по количеству людей; персонала и пациентов вместе должно быть не более 80-100 человек. Это значит, что терапевтическое сообщество может существовать в очень маленьком психиатрическом госпитале либо в сравнительно маленьком отделении большого госпиталя. Когда лидер терапевтического сообщества ясно осознает организационную структуру госпиталя, понимает, какими полномочиями он обладает и насколько стабильна его власть (а, следовательно, и власть всей терапевтической системы, за которую он отвечает), тогда легче определить и понять также и рамки власти, за которые не могут выходить все сообщество и отдельные его члены при возникновении конфликтов в терапевтической системе или конфликтов терапевтического сообщества с другими системами. Лидер должен быть способен выполнять политическую функцию, — в смысле эффективного влияния на людей и группы, существующие в госпитале сообразно различным выполняемым ими задачам. В число основных умений, необходимых лидеру терапевтического сообщества, входит также глубокое понимание малых групп, больших групп и групп, ориентированных на достижение цели, понимание их функционирования и управление ими; знание индивидуальной психопатологии и ее потенциального влияния на нарушение процессов, происходящих в малой группе; а также основательное понимание психотерапевтических принципов. Вот почему адекватная подготовка таких лидеров достаточно сложна. Для работы терапевтического сообщества требуется также четкое определение власти, роли и функции каждого сотрудника и каждой из формально организованных для выполнения функций групп.
Составление заключений по данным судебно-психологической экспертизы
Судебно-психологическая экспертиза — одна из главных форм практического применения специальных психологических познаний в уголовном процессе. Проводится по постановлению следователя или определению суда в соответствии с нормами уголовно-процессуального кодекса в отношении психически здоровых обвиняемых, свидетелей и потерпевших. Общий предмет судебно-психологической экспертизы — особенности психической деятельности, исследование которых имеет значение для установления истины по уголовным делам. Частными предметами судебно-психологической экспертизы могут быть: наличие или отсутствие у обвиняемого в момент совершения преступления аффекта, принципиальная способность свидетелей и потерпевших (в первую очередь детей) правильно воспринимать важные для дела обстоятельства и давать о них правильные показания. Основные требования к психологическому заключению Психологическое заключение должно соответствовать цели заказа, а также уровню подготовки заказчика к получению такого рода информации. Содержание заключения должно вытекать из целей диагностики. В содержание заключения должны входить конкретные рекомендации в зависимости от характера полученных данных, если таковые требовались заказчиком. Заключение должно включать краткое описание процесса психодиагностики, то есть используемые методы, полученные с их помощью данные, интерпретация данных, выводы. В заключении необходимо указывать наличие ситуационных переменных во время проведения исследования, таких как: состояние респондента; характер контакта испытуемого с психологом; нестандартные условия тестирования. В каждом заключении психологической экспертизы даются ответы на следующие вопросы: кем, когда, где (ФИО) проводилась психологическая экспертизы, кто присутствовал при проведении психологической экспертизы; вопросы, которые были поставлены психологу-эксперту; материалы, которые психолог-эксперт использовал при проведении психологическая экспертизы; что легло в основание для проведения психологической экспертизы (например, постановление суда);
исследования, которые были произведены психологом-экспертом. Если при проведении психологической экспертизы эксперт устанавливает обстоятельства, которые имеют отношение к делу, но по поводу, которых его не спрашивали, он имеет право указывать их в своем заключении (по желанию клиента). Заключение подписывается экспертом-психологом и выдается исключительно в письменном виде. Если ни на один из вопросов эксперт не мог ответить хотя бы частично, то составляется сообщение (акт) о невозможности дать заключение. Во вводной части судебно-психологической экспертизы указываются время начала и окончания экспертизы (число, месяц, год), место составления заключения, сведения об эксперте (фамилия, образование, специальность, ученая степень и звание, занимаемая должность). При неясности содержания вопроса эксперт указывает в заключении, как он понимает тот или иной вопрос. Экспертное заключение должно достаточно подробно отражать ход проведенных исследований, выявленные при этом признаки и их интерпретацию экспертом; какие объекты и каким исследованиям (посредством каких технических средств и методов) подвергнуты; какие признаки в ходе исследований выявлены и как оценены; по каким вопросам и какие выводы сделаны.
Социальные представления о здоровье и болезни (К. Херцлих).
Херцлих обнаружила, что люди воспринимают болезнь в виде внешней угрозы, в то время как здоровье, по их мнению, черпается из какого-то внутреннего резервуара. Здоровье связывается с такими качествами как, естественность (например, оно может укрепляться благодаря жизни на «природе»), включенность человека в систему социальных связей, активность. Оно оценивается исходя из уровня трудоспособности. Хорошее здоровье это то, что объединяет человека с другими людьми, болезнь – то, что делает его одиноким.
Представлення больного о своем состояннн формируются не только на основе его личного опыта, но и с опорой на общие концепции здоровья и болезни, характерные для той или иной культуры. Эти общие концепции исследуются в рамках различных теоретических направлений психологии, одним пз которых является теория социальных репрезентацпй, разработанная С. Московичи.
Различные подходы к определению социальных репрезентаций:
-мысли, идеи, образы и ценности, разделяемые людьми и формирующиеся в социальном взаимодействии;
-конструктивное воспроизведенне свойств обьекта на уровне конкретных понятий, организованных вокруг центрального значенпя (К. Херцлпх);
-обыденное мышление.
Социальное представление формируется в процессе коммуникации, в который могут включаться СМИ. Существует особая категория лиц, профессия которых состоит в формировании представлений.
Источников формирования социальных репрезентаций здоровья и болезни является наука (в том числе медицина). Статус медицинской науки в современном обшестве чрезвычайно высок, и большинство исследователей полагают, что в современных репрезентациях здоровья медицинские концепции играют большую роль. Средства массовой информации выполняют роль медиатора между научными и обыденными концепциями. Распространение научных идей через СМИ неизбежно приводит к их упрощению, повышению образности и насыщению ценностями культуры. Преподносимые СМИ идеи преобразуются потребителем по мере их усвоения. В результате знание приобретает моральный характер.
Согласно данным ВОЗ, главными факторами, снижающими качество жизни людей с психическими расстройствами, являются дискриминация и социальная изоляция. Преодолеть эти проблемы невозможно без изменения общественного мнения. Одной из наиболее влиятельных психологических теорий, объясняющих закономерности формирования обыденных концепций по каким-либо вопросам, является теория социальных репрезентаций (С. Московичи, К. Херцлих).
Применение методов психотерапии в реабилитации.
Реабилитация представляет собой восстановление или сохранение статуса личности, процесс и метод подхода к больному человеку. Наиболее адекватно целям реабилитации, направленным на восстановление личного и социального статуса больным путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, служит психотерапия. Целесообразность применения при психических заболеваниях различных форм психотерапии. Однако групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах рассматривается как наиболее адекватный метод реабилитации больных не только неврозами, но и психозами. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на все основные компоненты отношений – познавательный, эмоциональный и поведенческий; достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия больше, чем какой-либо другой метод психосоциального воздействия, способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентации в соответствие с образом жизни, т.е. решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациентов. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии в реабилитации психически больных.
- Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов.
- Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе т.н. средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов.
С косвенной (не вербальной) терапией в условиях совместной деятельности непосредственно смыкается терапия занятостью. Уже в занятия пантомимой могут включаться вербальные компоненты. Такое же промежуточное значение занимает методика психотерапевтического рисунка. С помощью этих методов пациент получает возможность выражения своих переживаний, зачастую трудных для воспроизведения. Индивидуальная работа с больным важна для выявления его основной внутри- и межличностной проблематики, формирования мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Во всех этих случаях она служит ценным дополнением групповой психотерапии и необходимой предпосылкой их продуктивности
В 1935г А.Р. Лурия предлагает различать в каждой болезни внешнюю и внутреннюю картины.
Внешняя (медицинская) картина болезни, или как бы объективная ее сторона,— это то, что обнаруживает у больного врач при осмотре и обследовании с помощью различных методов, включая самые сложные лабораторные и инструментальные.
Внутренняя, или субъективная картина болезни,— это то, как сам больной представляет себе свою болезнь, как он строит собственную концепцию заболевания на основании своих ощущений и восприятий, с учетом получаемой информации от друзей, знакомых, из популярной или доступной ему научной литературы. Это как бы болезнь с точки зрения самого больного, что проявляется в его реакции на болезнь, отношении к своему недугу.
Внутренняя картина болезни - понятие, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сензитивный компонент, включающий в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники. Характер внутренней картины болезни зависит от многих факторов выраженности симптомов заболевания, длительности его течения и других. Но первостепенная роль в этом, несомненно, принадлежит особенностям психической сферы заболевшего, которые весьма разнообразны.
Под внешней(мед.) картиной болезни(по Лурия) понимается то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда методы биохимического и инструментального анализа в широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.
Внутренней же картиной болезни(по Лурия) называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм
Внутренняя(субъек-ая) картина болезни – понятие социально-психологическое, чем клиническое. Его не следует смешивать с психическими расстройствами или психопатологическими синдромами типа депрессивного, астенического, ипохондрического и т.д.
Цель, задачи и основы реабилитации
Целью реабилитации является оздоровление больного (инвалида) и оказание ему помощи в восстановлении или развитии профессиональных навыков с учетом специфики перенесенной им травмы или болезни. Варианты реабилитации:
адаптация реабилитанта на прежнем рабочем месте;
реадаптация — работа на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии;
работа на новом месте в соответствии с приобретенной новой квалификацией, близкой к прежней специальности, но отличающейся пониженной нагрузкой;
при невозможности реализации вышеизложенных пунктов полная переквалификация с последующим трудоустройством на том же предприятии;
переквалификация в реабилитационном центре с подысканием работы по новой специальности.
Основные задачи реабилитации:
ускорение выздоровления;
улучшение исходов травмы (болезни), в том числе профилактика осложнений;
направленность всех реабилитационных мероприятий на сохранение жизни больного;
предупреждение инвалидности или смягчение ее проявлений;
возвращение человека к активной жизни, трудовой и профессиональной деятельности;
возвращение в общество профессиональных кадров;
значительный экономический эффект для общества — вклад кадров, возвращенных в строй, плюс устранение затрат.
Таким образом, основные задачи реабилитации заключаются в том, чтобы сделать больного или инвалида способным к жизни в обществе, создать соответствующие предпосылки для вовлечения его в общественный трудовой процесс, исходя из того, что трудовая деятельность является не только необходимым социальным условием полноценного существования человека, но и подчас решающим фактором излечения
Основы реабилитации:
биологические — свойства организма человека адаптироваться к новым условиям в результате компенсаторно-восстановительных процессов;
психические — стремление человека к полезности для общества, которое выражается в производственной (профессиональной) деятельности и в социально-экономических отношениях;
морально-этические — принцип высокого гуманизма, моральный эффект для общества;
научно-медицинские — разработка, апробация и внедрение современных достижений медицинской науки и практики в области восстановительного и заместительного лечения;
— социально-экономические — полезность для общества, обусловленная профессиональными знаниями, жизненным и производственным опытом, а также экономический эффект реабилитации, значительно перекрывающий необходимые материальные затраты для ее осуществления. Так, по данным медиков США, при некоторых заболеваниях каждый вложенный в реабилитацию доллар возвращается 35 долларами. По нашим данным, 80% больных, перенесших инфаркт миокарда, после реабилитации приступили к трудовой деятельности.
4. ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРТИЗЫ СВИДЕТЕЛЕЙ
Согласно действующему законодательству доказательствами по делу являются любые фактические данные, на основе которых органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела. Эти данные устанавливаются показаниями свидетелей, потерпевшего, обвиняемого, подозреваемого, заключением эксперта.
В качестве свидетелей для дачи показаний могут быть вызваны любые лица, которым известны какие-либо факты и обстоятельства по данному делу. От свидетеля требуется, чтобы его показания были правдивыми и достоверными.
Однако свидетельские показания иногда не отвечают предъявляемым к ним требованиям. В одних случаях они м. б. неправдивыми из-за нежелания свидетеля сообщить суду и следователю какие-то факты. В других случаях в показаниях допускаются непроизвольные ошибки в связи с выраженными эмоциональными переживаниями, которые могут нарушать точность и последовательность восприятия реальных фактов. Некоторые детали событий стираются из памяти из-за давности происшедшего. В отдельных случаях свидетелем может оказаться лицо с психическими расстройствами, в связи с чем у следователя или суда возникают сомнения в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. В этих случаях законом предусматривается обязательное проведение судебно-психиатрической экспертизы.
Искажение реальных фактов и обстоятельств может быть обусловлено целым рядом болезненных причин, влияющих на правильность восприятия и воспроизведения обстоятельств, интересующих суд и следствие. Особое значение в этих случаях принадлежит расстройствам памяти, проявляющимся в виде общего ее снижения, локальных выпадений (антероградная и ретроградная амнезия) и парамнезий (ложных воспоминаний), конфабуляций, псевдореминисценций. Так, определенные трудности может вызывать оценка психического состояния свидетелей, перенесших черепно-мозговую травму и дающих показания об этом моменте: Особенно ответственны такие заключения в случае дорожно-транспортных происшествий, когда потерпевший может быть единственным свидетелем ДТП.
Вследствие потери сознания и характерных нарушений памяти, сопровождающих тяжелые черепно-мозговые травмы, когда из памяти выпадают события не только непосредственно следующие за травмой, но и предшествующие ей, в показаниях этих лиц, касающихся времени ДТП, могут отмечаться ошибки. Имеющиеся пробелы в памяти они заполняют ложными воспоминаниями, почерпнутыми из сообщений очевидцев, домыслов окружающих и т. п. При решении подобных вопросов и вынесении экспертного заключения необходимо основываться на старательно собранных объективных сведениях о состоянии и поведении подэкспертного в момент травмы и после нее.
К искажениям воспроизведения обстоятельств могут привести и расстройства восприятий (иллюзии и галлюцинации), бредовые идеи. Например, больные с бредом преследования в силу бредового восприятия окружающего могут болезненным образом интерпретировать те или иные реальные факты и в искаженном виде сообщить о них следователю.
Не могут правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания лица с выраженным слабоумием. Вследствие отмечающихся у них выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, неспособности адекватно оценивать происходящие события и склонности к конфабуляторным вымыслам показания этих лиц могут исказить события, свидетелями которых они были.
В условиях судебно-следственной ситуации встречаются случаи оговоров и самооговоров, что может послужить поводом для назначения судебно-психиатрической экспертизы.
В целях обеспечения достоверности свидетельских показаний по закону не могут допрашиваться в качестве свидетелей лица, которые из-за имеющихся у них психических расстройств не способны правильно воспринимать факты, имеющие значение для дела, или давать о них правильные показания. Иногда следователи ставят перед психиатрами-экспертами вопрос о достоверности показаний свидетелей или потерпевших. Такая постановка вопроса неправомочна, так как оценка достоверности показаний как психически здоровых, так и лиц с психическими расстройствами не входит в компетенцию психиатров. Судебно-психиатрическая экспертиза может оценить лишь психическое состояние подэкспертного и при установлении психического заболевания решить вопрос о том, влияет ли имеющееся расстройство на возможность подэкспертного правильно воспринимать и воспроизводить обстоятельства, имеющие значение для дела.
В зарубежной клинической психологии в первой половине 20 века субъективная концепция болезни активно изучалась в рамках психоаналитического подхода. Здесь подчеркивается, что способ осмысления пациентом своей болезни неотделим от того, как он осознает себя и свое место в мире. Образ болезни, который создает пациент, является отражением типичных для него способов мышления и реакций на сложные жизненные ситуации. Важным фактором успеха психоаналитической терапии является достижение так называемого инсайта. Этот термин определяют по-разному: как открытие бессознательной реальности, позволяющее объяснить текущее поведение предшествующими событиями; как обретение нового смысла для психического содержания (например, для содержания воспоминаний); как осознание, ведущее к терапевтическому изменению. Утверждается, что без понимания пациентом истоков и смысла своих симптомов эффективное лечение невозможно.
Чем тяжелее состояние пациента, тем большую роль в его лечении играют обучение и разъяснение, позволяющие сформировать адекватную субъективную концепцию болезни. «При таком подходе вы обращаетесь ко всей накопленной человечеством психоаналитической мудрости, обобщая в интересах пациента все, что терапевту известно о человеческой психологии», - пишет Н. Мак-Вильямс. Объясняя пациенту механизмы возникновения и функции его переживаний, психотерапевт тем самым борется с когнитивным хаосом и чувством экзистенциального ужаса. Формирование более-менее определенной и адекватной картины болезни свидетельствует о росте психологического благополучия.
При этом психоаналитики никогда не стремились добиться полного совпадения концепций болезни, имеющихся у терапевта и пациента. Скорректированная концепция болезни призвана уменьшить эмоциональное напряжение, создать у пациента уверенность в возможности нормализовать свое состояние.
Нарративные исследования психологии больного подчеркивают творческий, неустойчивый и социально обусловленный характер субъективных концепций болезни. Конструирование норратива позволяет индивиду не только осмыслить свое состояние, но и установить контроль над болезнью, понять, что необходимо делать дальше. Каждый раз субъективная концепция болезни создает заново, в зависимости от аудитории и целей рассказчика. Задачей последнего является социализация болезни, превращение ее из биологического явления в явление социальное.
Каким бы ни был подход психолога к исследованию психологии больного, он должен решать следующую проблему: какой должна быть адаптивная концепция болезни у пациента, если в медицине отсутствует ее четкая научная концепция? Особенно актуальным является этот вопрос в исследовании субъективных концепций болезни при психических расстройствах.
Стоит отметить, что существует неоднозначное мнение о необходимости информирования пациента на определенных этапах развития болезни, а также влиянии информации на формирование субъективной концепции болезни. По мнению Х. Роснера, информирования пациента является обязательным вне зависимости от этапа течения заболевания, скорости течения и сложности, ввиду того, что больные часто догадываются о своем текущем состоянии. Н.Н. Блохин утверждает обратное: информирование должно зависеть от характерологических особенностей заболевания.
А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев (1980) выявили, что расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями наиболее выражены в молодом и предстарческом возрасте.
ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ СУБЪЕКТИВНОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ
Понимание больным своей болезни называют еще внутренней картиной болезни. Правильнее, однако, говорить о субъективной картине болезни. Это понятие скорее социально-психологическое, чем клиническое. Его не следует смешивать с психическими расстройствами или психопатологическими синдромами типа депрессивного, астенического, ипохондрического и т.д. Субъективная картина болезни -это отражение болезни в сознании больного.
Выделяют три психологических уровня субъективной картины болезни: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный.
Сенсорный уровень включает отношение больного к своим болезненным ощущениям. Например, одни люди переносят зубную боль относительно терпимо, тогда как другие в буквальном смысле слова лезут на стену.
Такое повышенное или пониженное ощущение своего болезненного состояния, не являясь показателем тяжести заболевания, влияет, однако, на социально-психологическую адаптацию больного.
Эмоциональный уровень субъективной картины болезни — это оценка больным своей болезни с точки зрения «опасности» и «безопасности». Одни считают свою болезнь крайне тяжелой, неизлечимой, другие, наоборот, недооценивают тяжесть заболевания. Сюда примешиваются и оценки иного рода: хорошо или плохо быть больным; выгодно это или невыгодно? Такая оценка иногда проводится сознательно (рентная установка), но чаще неосознанно (истерические неврозы). В последнем случае завышенная оценка болезни является своеобразной зашитой больного в психотравмиру-юшей ситуации.
Субъективная картина болезни может быть адекватна самой болезни, но чаще она гипер- или гипотрофирована. Поэтому одной из основных задач рациональной психотерапии является коррекция этой картины с учетом ее сенсорного, эмоционального и интеллектуального уровней. Эти уровни необходимо правильно оценивать, учитывая их сложную взаимосвязь и взаимодействие. И все же основным уровнем, на который ориентируется рациональная психотерапия, является интеллектуальный.
Психотерапевт, ставящий перед собой задачу корригировать мышление больного, должен быть разносторонне образованным человеком и яркой личностью, быть компетентным не только в медицине, но и в других областях знаний: литературе, педагогике, психологии, социологии, философии, религии. Поэтому вопрос о роли личности врача в психотерапии вообще и в рациональной психотерапии в частности всегда актуален.
В диалоге с больным врач, практикующий рациональную психотерапию, должен занять позицию доброжелательного товарища и наставника. Но для этого нужно, чтобы пациент ему доверял. Если врач куда-то спешит, у него не хватает времени выслушать пациента, если от него разит табаком и перегаром, то, как бы глубоки и убедительны ни были приводимые им в беседе аргументы, эффект рациональной психотерапии будет очень низким.
Первая же встреча врача с пациентом, первый их диалог — это, по образному выражению Д.В. Панкова, «своеобразный экзамен врачу на роль наставника, учителя, воспитателя». Если врач успешно сдаст этот экзамен, то «результат рациональной психотерапии будет хороший, если не сдаст — это будут уже не «сократовские беседы», а пустое времяпровождение».
2. Важные составляющие здорового образа жизни личная гигиена доброжелательные отношения в семье и высо
3. рефератов 1 Общие положения 1
4. Тема- Облік і звітність суб~єктів малого підприємництва Час- 4 год
5. Учет готовой продукции и ее реализация
6. держи крепче чтоб да боли
7. История Гонконга
8. 13 Размер- mini Статус- закончен Предупреждение- одно из тех клеше которые мне хотелось опробовать Во
9. Лекция Состав операторов языка C их синтаксис и семантика унаследованы от языка С
10. Логические определения и разграничения понятий
11. Однако именно Америка сделала автомобиль культовой продукцией
12. Нижноватомэнергосбы
13. 1 Неперервні випадкові величини
14. Статус мать отец ребенок ~ указать нужное 2
15. Вятский государственный гуманитарный университет ВятГГУ УТВЕРЖДЕНО решением Ученого совет
16. сбытовой деятельностью
17. История экспедиции Челюскинцев
18. сократівський поворот у філософії
19. 1 Мечников був організатором першої бактеріологічної станції в Одесі
20. СИБИРСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Практическая работа 2 Анализ прои