ФИО Валиуллина Анастасия Альбертовна 2
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.Ф.И.О. Валиуллина Анастасия Альбертовна
2.Возраст: 22 года
3.Профессия: домохозяйка
4.Домашний адрес: г. Уфа Проспект Октября д. 125 кв.67 Орджоникид. р-на
5.Дата поступления: 19.10.2013. время: 08.45.
6. Дата курации: с 20.10.2013 по 30.10.2013.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственность не отягощена. Наличие в семье и у ближайших родственников наследственной патологии, врожденных пороков развития, а так же случаев заболевания психическими, венерическими заболеваниями отрицает. Наличие многоплодной беременности у родителей и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, корь, ветряная оспа, скарлатина, коклюш. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. Хронический пиелонефрит с 1998 года (в настоящее время вне обострения), хронический гастродуоденит с 1996 года (в настоящее время вне обострения). Гемотрансфузий не проводилось. Во время беременности простудными заболеваниями не болела.
Родилась и выросла в г. Уфа. В детском возрасте росла и развивалась без патологических особенностей, соответственно возрасту. В настоящие время является домохозяйкой. Проживает в хороших жилищно - бытовых и санитарно – гигиенических условиях. Питание регулярное, разнообразное и калорийное. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители и ближайшие родственники хронической патологией не страдают.
АНАМНЕЗ АКУШЕРСКОЙ
( СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА)
Менструации с 13 лет, установились в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся.
Дата последней менструации: начало - 15 18 июня. Половая жизнь c 16 лет, состоит в первом браке. Беременность первая, роды первые. Течение первой половины беременности - без осложнений. Половая жизнь регулярна, случайные половые связи не имеет. Половое влечение, чувство удовлетворения есть. Болей при сношении нет, крови после сношения нет. Предохраняется от беременности контрацептивами ( презервативы). Первая беременность. Абортов не было.
РАЗВИТИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
При поступлении предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в пах и крестец. Боли возникли 3 часа назад. Нарушение функций соседних органов нет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Температура 36,4о С. Частота пульса 72 удара в минуту. Рост 164см, вес 57 кг. Группа крови А (II), Rh (+). Строение скелета правильное. Степень упитанности средняя. Нормостенического телосложения. Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет. Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, участков гипер- или депигментации не обнаружено. Рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного окрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 110/70 мм Hg. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.
Система органов мочеотделения.
Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезненности в области почек и по ходу мочеточников нет.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательное сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведет свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органов чувств без патологических изменений.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Патологических изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.
Distacia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают кнаружным краям передневерхних остей. В норме 25-26 см.У данной пациентки 25 см.
Distancia cristarum-расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см. У пациентки 28 см.
Distancia trochanterica-расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. В норме 30 -31 см. У пациентки 31 см.
Conjugata externa-наружная конъюгата,т.е.прямой размер таза.Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, выше лежащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке. В норме 20 -21 см. У пациентки 20 см.
Крестцовый ромб Представляет собой площадку на задней поверхности крестца:вкерхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвона и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей: нижний – верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи выступами ягодичных мышц.
Форма правильная когда вертикальный размер 10 см., поперечный 10 см.
Индекс Соловьева- измерение окружности запястья сантиметровой лентой дает представление о толщине костей таза в норме он составляет 14 – 16 см. У пациентки 38 см.
Длина плода, предполагаемый вес плода: Длина плода измеряется тазомером. В данном случае 50 см. Предполагаемый вес плода – окружность живота в см. по уровню пупка умноженная на высоту стояния матки над лоном. Вданном случае приблизительная масса плода 4100 гр.
ОСМОТР В ЗЕРКАЛАХ
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки расположена по центру. Плотная, длинной 3 см. Зев закрыт. Через своды определяется головка, низко над входом в малый таз. Мыс не достигается. Выделения из родовых путей слизистые, умеренные.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Анализ крови на HBS –А/Г отрицательный
Анализ крови на ВИЧ –А/Т отрицательный
Анализ крови на группу крови и резус фактор B ( 3 ), Rh +.
Анализ крови на РЕЗУС – А/Т отрицательный
Анализ кала на яйца глист отрицательный.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Общий белок 59 г/л при норме 65 – 85 г/л
Мочевина 3,9 ммоль/литр при норме 2,5 – 8,9 ммоль/литр
Креатинин 62 ммоль/литр при норме 44 - 100 ммоль/литр
Холестерин 8,2 ммоль/литр при норме 3,9 – 6,5 ммоль/литр
Билирубин 7,0 ммоль/литр при норме 8,5 – 20,5 ммоль/литр
Глюкоза 4,2 ммоль/л
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин 123г/л при норме 120-140 г/л
Цветовой показатель 3,3 на в 12 степени при норме 3,9-4,7
Тромбоциты 221
Лейкоциты 7,7 на 10 в 9 степени при норме 4-9 на 10 в 9 степени
СОЭ 25 мм/час при норме 2-15 мм/час
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Цвет насыщенно желтый
Прозрачность помутнение
рН кислая
Мазок
Лейкоциты сплошь, фагоцитоз, гонококк не обнар, степень чистоты влагалища III.
УЛЬТРОЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Один плод, головном предлежании. Соответствует 40 неделе беременности, доношенный, плацента по передней стенке, толщина плаценты 3,0 см. Предполагаемая масса плода 4100 гр.
Заключение: Беременность 40 недель.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз: Беременность 41 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
Обоснование диагноза: Наличие беременности можно доказать присутствием у пациентки достоверных признаков беременности, а именно:
- Прощупываются части плода, при пальпации определяются головка, спинка, мелкие части плода.
- Ясно прослушиваются сердечные тоны плода, которые носят ясный ритмичный характер, с частотой 140 ударов в минуту.
- Движение плода ощущаемые беременной.
- Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное, предлежащая часть – головка, в первой позиции, переднем виде. Головка находится низко над входом в малый таз.
- Ультрозвуковое исследование, при котором определяется один плод в головном предлежании, соответствующий 40 неделе беременности.
Высота стаяния дна матки у беременной составляет 38 см. Дно матки преподнято до уровня мечевидного отростка и реберных дуг, что является наивысшим уровнем стояния дна беременной матки.
- Наличие данных кардиомониторного исследования, из которых следует
Регистрация нормальной сердечной деятельности плода.
ПОДРОБНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
Период раскрытия.
Схватки начались.19.10.2013 1 час 30 минсхватки регулярные через 10 - 15 мин по 15 - 20 сек. ЧСС плода 140 в мин, ясное, ритмичное5 ч. 30 мин женщина спит, дыхание ровное.
7 ч. 20 мин схватки регулярные через 7 - 8 мин, продолжительность 20 - 25 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз. ЧСС плода 140 в мин, тоны сердца ясные, ритм правильный. Воды не отходили. Ps 84 удара в мин., АД 120/80 на обеих руках.
9 ч. 20 мин схватки через 4 - 5 мин по 20 - 25 сек, слабые, головка прижата ко входу в малый таз. ЧСС плода 140 в мин. Воды не отходят.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева 3 - 4 см, края ригидные, плодный пузырь цел, толстостенный. Головка на первой плоскости, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Малый родничок слева, спереди.
Назначено: папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл в/м. Через 40 мин амниотомия.
10 ч. 05 мин амниотомия, отошли воды: прозрачные, не окрашенные. ЧСС плода 144 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
12 ч. 45 мин. Болезненные схватки через 3 мин продолжительностью 35 - 45 сек. Головка плода в малом тазу, подтекают светлые воды.
Назначено: атропина сульфат 0,1% - 1 мл, триада по Николаеву, промедол 2% - 2 мл.
15 ч. 00 мин - полное открытие шейки матки.
Период изгнания:
В 15 ч. 25 мин начались потуги, повторяются через 3 - 4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин.
15 ч. 30 мин - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритм правильный, 140 уд/мин. Потуги через 3 - 4 мин по 40 - 45 сек.
В 15 ч. 45 мин родился живой доношенный мальчик в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. Масса 3250 г, длиной 51 см, окружность головки 35 см, окружность грудной клетки 34 см, родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: - 8 баллов.
Третий период родов:
Через 5 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все. Длина пуповины 60 см.
Кровопотеря в родах - 150 мл (физиологическая); допустимая кровопотеря m тела • 0,5/100 = 285 мл
Продолжительность родов: 14 ч. 25 мин
период раскрытия - 14 ч
период изгнания - 20 мин
последовый период - 5 мин
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв шейки матки II степени на 18 часах, наложены кетгутовые швы.
Течение раннего послеродового периода:
Состояние удовлетворительное, t 36,7, ps 86 уд/мин, АД 120/70 мм. Матка в тонусе, дно матки на 6 см ниже пупка, выделение кровянистые, умеренные. В удовлетворительном состоянии переведена в послеродовое акушерское отделение.
Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:
Оценка по шкале Апгар сразу после рождения 8 баллов. Проведена профилактика 20% раствором альбуцида 3 раза в каждый глаз с интервалом в 10 мин.
ДНЕВНИК
Температура 36,6 , пульс 78 уд/мин. АД 120/60 мм.рт.ст. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Молочные железы секреция молозиво. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии????
ДНЕВНИК
Температура 36,6 , пульс 75 уд/мин. АД 120/60 мм.рт.ст. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Молочные железы секреция переходное молоко. Швы на промежности удовлетворительном состоянии.????
ДНЕВНИК
Температура 36,6 , пульс 76 уд/мин. АД 120/60 мм.рт.ст. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Молочные железы секреция грудное молоко. Швы на промежности???
Эпикриз
. Валиуллина Анастасия Альбертовна , возраст: 22 года на сроке 41 неделя поступила 19.10.13. в 08:45 со схватками. Роды протекали нормально, без осложнений. Последовый и ранний послеродовый период не осложнены. женщина была выписана.
2. Теория и практика взаимодействия
3. Мотивация - функция управления
4. Горе от ума История создания Замысел возник еще в 1816 г
5. Аспекты экологического подхода к теории и практике физической культуры и спорта
6. темах. Модель системы- 1
7. Механический ангел РИПОЛ классик Москва 2012 Оригинальное название- Cssndr Clire Clockwork ngel 2010 ISBN- 9785386040888
8. УФИМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра телекоммуникационных систем
9. ТЕМА- ЧЕРГУВАННЯ ФОНЕМ
10. Влияние ассортимента ткани на показатели работы прядильного и ткацкого производств
11. Краткосрочное кредитование
12. Вариант 1 Часть 1 При выполнении заданий этой части в бланке ответов 1 под номером выполняемого вами задан
13. Вирусный гепатит
14. И.В
15. Общее понятие о способностях Способностями называются психические свойства личности обладая которыми че
16. Topics63 Prt 3 Business English
17. правила взаимодействия смежных уровней в одной системе
18. 1Мировоззр и его структура
19. Актуальні проблеми взаємозвязку навчання та виховання
20. а отсутствие болезней б нормальное функционирование систем организма