Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Дисциплина «Сестринское дело в педиатрии»
специальность «Сестринское дело»
Пермь 2013 г.
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Наименование лечебного учреждения ……………………………………………………..
Дата и время поступления в стационар…………………………………………………….
Дата выписки…………………………………………………………………………………
Отделение ……………………………палата………………………пост…..………………
Проведение койко-дней……………………………………………………………………..
Виды транспортировки: на каталке, на носилках, может идти (подчеркнуть)
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО больного …….……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Возраст ……………………… (полных лет, для детей до 1 года –0 полных месяцев, до 1 месяца – дней)
Дата рождения ………………………………… пол ……………………………………….
Адрес:…………………………………………………………………………………………
Детское учреждение, школа…..……………………………………………………………..
Кем направлен пациент (участковый педиатр, врач «скорой помощи», поступил без направления)…………………..………………………………………………………………
Направлен в стационар через …………………после начала заболевания.
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1 этап: обследование (сбор информации)
I. Субъективное обследование.
мнение больного ребенка и (или) его родителей о состоянии ребенка……………………
…………………………………………………………………………………………………
ожидаемый результат ……………………………………………………………………….
пациент, семья, медперсонал, медицинская документация и др.
…………………………………………………………………………………………………
Возможность пациента общаться: да, нет ……………………….
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена………………………………..
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует……………………….
Слух: нормальный, снижен, отсутствует………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
когда началась ……………………………………………………………………………..……
как началась……………………………………………………………………………………..
как протекала……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
Проведенное лечение и его эффективность…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
История жизни:
Родители ребенка:
Мать (возраст, состояние здоровья, место работы), (вредные привычки)…………………
…………………………………………………………………………………………………..
Отец (возраст, состояние здоровья, место работы), (вредные привычки)…………………
…………………………………………………………………………………………………..
Ребенок от …………..беременности,……………родов.
течение беременности (подчеркнуть): физиологическое, на фоне токсикозов 1 и 11 половины, угроза невынашивания, анемия, нефропатия, вирусные заболевания, острые, хронические заболевания, эмоциональные травмы и др………….………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Условия режима питания и труда во время беременности……………………………………
Дородовые патронажи (количество, сроки)……………………………………………………
Атентальная профилактика рахита……………………………………………………………..
Течение родов (физиологическое, патологическое)…………………………………………..
Оперативные вмешательства при родах………………………………………………………..
Дата рождения ребенка………………………………………………………………………….
Доношенный, недоношенный. При рождении: вес……………, рост………………………
Приложили к груди через……………………………………………………………………….
Родовая травма, асфиксия, уродства (подчеркнуть).
Срок пребывания в родильном доме ……………………вес при выписке…………………..
Пуповина отпала на …………… состояние пупочной ранки при выписке………………….
……………………………………..дома…………………………………………………………
Срок восстановления первоначального веса……………………………………………………
Вскармливание (подробно для детей до 3 лет):
Первый раз приложили к груди…………………………………………………………………
Грудь взял сразу (да,нет). Режим кормления в период новорожденности…………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Вскармливание грудью до ……………….
смешанное с ……………………месяцев ……………………………………………………….
(чем)
искусственное с………………….месяцев ………………………………………………………
(чем)
Прикорм с ………………………, чем ……………………, 2-й с ……………………
чем………………………………, 3-й с …………………..чем.
В каких количествах назначались:
овощное пюре………………………………..
каша…………………………………………..
мясные блюда……………………………….
Срок назначения и доза витамина Д …………………………………………………………….
Коррекция витаминов и микроэлементов:
соки (какие, с какого возраста, в каком количестве)…………………………………………...
фруктовые пюре (какие, с какого возраста, в каком количестве)……………………………..
желток……………………………………………………………………………………………...
творог………………………………………………………………………………………………
кефир……………………………………………………………………………………………….
Время отнятия от груди…………………………………………………………………………...
Особенности питания ребенка после года (аппетит, злоупотребление облигатными пищевыми аллергенами, вкусовые пристрастия и др.)…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Развитие ребенка:
Удерживает головку с ………….…..месяцев, переворачивается с…………….……,
сидит с ………., стоит с …………….., ходит с ………… месяцев,
Говорит с …………………………………………………………………………………………
Словарный запас в 1 год………….., в 1,5 года………………., в 2 года……………………..
Сроки и порядок появления зубов……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Поведение в семье, коллективе, школе………………………………………………………..
Вредные привычки (сосет пустышку, палец, обкусывает ногти и т.д.)
……………………………………………………………………………………………………..
Перенесенные заболевания:
в период новорожденности………………………………………………………………………
на первом году жизни……………………………………………………………………………
после года…………………………………………………………………………………………
Профилактические прививки сделаны по возрасту (да,нет)…..………………………..…….
Контакт с инфекционными больными последние 2-3 недели…………………………………
Аллергологический анамнез:
Аллергические заболевания в прошлом (аллергический диатез, крапивница, бронхиальная астма и др.)…………….. ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
Аллергическая реакция на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки, бытовую химию, растения и т.д…………………………………………………….
Бытовые условия:
Квартира отдельная благоустроенная, коммунальная, общежитие, подвал, частный дом (подчеркнуть). Количество комнат в квартире………….., общей площадью………………,
количество членов семьи в квартире …………………………,
Ребенок имеет отдельную комнату, уголок, кровать (подчеркнуть)
Кто ухаживает за ребенком……………………………………………………………………
Соблюдение режима (сон дневной, ночной, прогулки)…………………………………….
Купание, массаж, гимнастика, закаливание (проводится или нет, с какой регулярностью)………………………………………………………………………………..
Взаимоотношения в семье (конфликты, внимание к ребенку и т.д.).…………………….. …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Заключение по анамнезу жизни: перечислить выявленные отрицательные факторы, сформулировать существующие проблемы.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
II. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
2. Самочувствие (нарушено, не нарушено. При нарушении самочувствия перечислить жалобы ребенка на момент обследования…………………… ………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
3. Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)
Заключение по физическому развитию………………………………………………………..
8. Пальцы и ногти (цианоз, деформация, ломкость и исчертанность ногтей, без особенностей)…………………………………………………………………………………….
9. Подкожно-жировой слой (равномерность распределения, толщина в области живота, пастезность, отеки, их локализация)
…………………………………………………………………………………………………….
10. Лимфоузлы (увеличены, не увеличены, не пальпируются). В случае увеличения указать локализацию, величину (горошина, лесной орех, фасоль, просеянное зерно), консистенцию (эластичные, мягкие, плотные), болезненность (да,нет), подвижность (да,нет).
11. Костно-мышечная система:
деформация головы (да,нет)……………………..
деформация грудной клетки (да,нет)…………………
деформация нижних конечностей (да,нет)…………………
деформация суставов (да,нет), болезненность суставов (да,нет), движения в суставах (ограничены, не ограничены)…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
мышечный тонус (нормальный, снижен, повышен), болезненность мышц при пальпации (да,нет), атрофия мышц (да,нет).
12. Дыхательная система:
частота дыхания ………………….., грудная клетка участвует в дыхании равномерно (да,нет), вспомогательная мускулатура в дыхании участвует (да,нет), одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует), характер дыхания (глубокое, поверхностное, не ритмичное), кашель (сухой, влажный, продуктивный), не продуктивный, отсутствует), мокрота (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, гемморагическая, пенистая, обильная, скудная, отсутствует).
Перкуссия легких (данные из истории болезни): легочный звук ясный, укороченный, коробочный………………………………………………………………………………………..
Аускультация легких (данные из врачебной истории болезни):
дыхание (везикулярное, пуэритальное, жесткое, ослабленное, бронхиальное), хрипы (сухие, влажные, мелко-, средне- или крупнопузырчатые, разнокалиберные, крепитация, отсутствует)………………………………………………………………………………………..
локализация хрипов……………………………………………………………………………….
13. Сердечно-сосудистая система:
Частота пульса или сердечных сокращений…………………………………………………….
Артериальное давление……………………дыхательно-пульсовой коэффициент …………..
Верхушечный толчок (4 межреберье, 5 межреберье, к наружи от серединно-ключичной линии на СКЛ, кнутри от СКЛ).
Границы сердца (данные по истории болезни): расширены, не расширены………………..
Аускультация (по истории болезни): тоны сердца (удовлетворительной громкости, приглушены, глухие, акцент 1 тона, акцент 2 тона).
Шум (систолический, диастолический, отсутствует).
Характеристика шума (интенсивность, локализация)………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
14. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит (снижен, отсутствует, не изменен, повышен, избирательный), глотание (нормальное, затруднено, болезненное), рвота (да, нет), тошнота (да,нет), характер рвотных масс………………………………………………………………………………………
зубы (количество, состояние)……………………………………………………………………
язык (влажны, сухой, налет, трещины)………………………………………………………….
стул (оформленный, кашицеобразный, запор, понос)…………………………………………
цвет стула ( желтый, коричневый, с зеленым оттенком)………………………………………
примеси (обычной формы, увеличен в объеме, ассиметричен, метеоризм, асцит, мягкий, напряженный), болезненный при пальпации (да,нет)…………………………………………
Печень (не пальпируется, пальпируется, болезненна, мягкая, плотная, эластичная)……….
……………………………………………………………………………………………………..
Селезенка (пальпируется, не пальпируется)……………………………………………………
Определяются положительные пузырные симптомы (да,нет)…………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
15. Мочевыделительная система.
Частота мочеиспусканий………………………………………………………………………….
мочеиспускание: (свободное, затруднено, болезненно, безболезненное).…………………...
цвет мочи: соломенно-желтый, «пива», «мясных помоев»,
прозрачность (да,нет)
болезненность при пальпации над лобком (да,нет)……………….
Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный)………………………………….
16. Нервная система
Сон (нормальный, бессонница, беспокойный, сонливость)…………………………………..
Поведение и настроение ребенка (спокойный, раздражительный, возбудимый, безразличный, замкнутый, общительный)……………………………………………………..
Дрожание конечностей (да,нет), нарушение походки (да,нет), порезы, параличи (да,нет), чувствительность (болевая, температурная, тактильная), нарушена: да,нет, дермографизм (белый, красный, розовый), напряжение затылочных мышц (да,нет), сухожильные рефлексы (нормальные, патологические рефлексы орального и спинального автоматизма (для новорожденных): положительные, отрицательные.
17. Половая система
Строение половых органов при внешнем осмотре нарушено (да, нет).
III. Основные потребности человека (ребенка), нарушенные подчеркнуть:
Дышать, есть, пить, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, играть, учиться.
IV. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (берутся из врачебной истории болезни).
Приводятся и анализируются данные следующих исследований:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы Нечипоренко, Зимницкого, Грисса (бактериурия), фракционное дуоденальное и желудочное зондирование, рентгенографии, УЗИ, копрология, исследования на наличие гельминтов.
V. Сестринские диагнозы (перечисляются).
VI. Врачебный диагноз.
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
|
II этап Проблемы (сестринские диагнозы) |
III этап Цели (задачи медицинской сестры) планирование |
IV этапДействия медицинской сестры (сестринское вмешательство) |
V этап Оценка эффективности |
||
|
план |
реализация |
||||
|
1. Настоящие |
Кратко-срочные |
Долго-срочные |
|||
|
|
|||||
|
Потенциальные |
|||||
Фамилия, имя, отчество больного
______________________________________________________________________________
Дата__________________________________________________________________________
Дни в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
______________________________________________________________________________
Сознание: ясное________________________________________________________________
спутанное______________________________________________________________________
отсутствует____________________________________________________________________
Сон: нормальный _______________________________________________________________
нарушенный___________________________________________________________________
Температура
______________________________________________________________________________
Кожные покровы:
без изменений__________________________________________________________________
дефекты_______________________________________________________________________
бледн. (гипер.)
(циан.) желт.
______________________________________________________________________________
Дыхание/ЧДД
______________________________________________________________________________
Кашель
______________________________________________________________________________
Мокрота
______________________________________________________________________________
Одышка
______________________________________________________________________________
Пульс
______________________________________________________________________________
Арт.давление АД
_______________________________________________________________________________
Для диабетиков: уровень сахара в крови
_______________________________________________________________________________
Боль
_______________________________________________________________________________
Вес
_______________________________________________________________________________
Суточный диурез
______________________________________________________________________________
Прием пищи:
самост._______________________________________________________________________
треб.помощь__________________________________________________________________
Дыхательная активность:
самостоятельная_______________________________________________________________
требуется помощь
(костыль, трость, каталка)
_____________________________________________________________________________
Личная гигиена:
самостоятельная_______________________________________________________________
требуется помощь
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Физиолог. отравл.:
стул __________________________________________________________________________
мочеиспускание
Купание:
душ___________________________________________________________________________
ванна__________________________________________________________________________
частично в
постели
Полная независимость
Осмотр на педикулез
______________________________________________________________________________
Посетители
_______________________________________________________________________________
Условные обозначения:
ТО, пульс, ЧД,АД… - цифровая запись
Кашель, сон… - (+) в соответствующей графе
Настроение - ↓ + N
Ф.И.О. больного ребенка _______________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________________
Характер препарата |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Название |
|||||
|
Группа препаратов |
|||||
|
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) |
|||||
|
Показания |
|||||
|
Побочные эффекты |
|||||
|
Способы приема (время) |
|||||
|
Доза высшая разовая назначенная минимальная |
|||||
|
Особенности введения |
|||||
|
Признаки передозировки |
|||||
|
Помощь при передозировке |
ЭПИКРИЗ
находился (находится) в …………………………
с………………….. по……………….
……………………………………………………………………………………………………….
5. Нарушение потребности при поступлении……………………………………………………
6. Основные проблемы при поступлении………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
7. Патология, обнаруженная при дополнительном обследовании:
общий анализ крови………………………………………………………………………………..
Общий анализ мочи…………………………………………………………………………………
Проба Нечипоренко………………………………………………………………………………..
Проба Зимницкого…………………………………………………………………………………
Проба Грисса (бактеурия)…………………………………………………………………………
Дуоденальное зондирование (ФДЗ)………………………………………………………………
Желудочное зондирование……………………………………………………………………….
Рентгенография легких……………………………………………………………………………
Узи………………………………………………………………………………………………….
Исследование на гельминты………………………………………………………………………
Другие исследования………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
долгосрочные………………………………………………………………………………………
диета………………………………………………………………………………………………
медикаментозное лечение………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
независимое…………………………………………………………………………………………
зависимое……………………………………………………………………………………………
(улучшилось, не изменилось, ухудшилось), (подчеркнуть)……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Сохраняются нарушенные потребности (перечислить)………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Дата______________ Куратор (подпись)_________________
Выписной эпикриз пишется, если больной выписывается из стационара на фоне курации, этапный – если курация заканчивается раньше выписки больного.
Эпикриз должен включать следующие сведения:
Дата ________________
Подпись руководителя________________