Будь умным!

У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Тема занятия- Язвенный колит

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 6.11.2024

Утверждаю

Утверждена протоколом кафедрального заседания №   от                

Составлена

Доцентом кафедры

Арямкиной О.Л.

Зав. кафедрой «Факультетской терапии»,

Д.м.н., проф.

___________________Рузов В.И.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для студентов  4 курса к практическому занятию № 6

Тема занятия: Язвенный колит. Болезнь Крона. Болезнь Уиппла.

  1.  Продолжительность занятия – 6,9 часа
  2.  Вид занятия – практическое
  3.  Цель занятия - научить студентов диагностировать язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла. Назначить при данных заболеваниях адекватную терапию с учетом современных требований.
  4.  Задачи занятия
  •  овладеть практическими навыками в диагностике, лечении, профилактике и предупреждении осложнений язвенного колита, болезни Крона, болезни Уиппла;
  •  уметь определить синдромы, патогномоничные для ДХВК, уметь диагностировать дисбактериоз кишечника;
  •  уметь заподозрить опухоли кишечника, назначить обследование этим больным с целью подтверждения диагноза, провести дифференциальный диагноз между инфекционными хроническими энтеритами, колитами, СРК, дивертикулярной болезнью толстой кишки.
  1.  Порядок проведения занятия

№

Мероприятие, план

Кол-во мин

1

Отметка о присутствии

5

2

Вводное слово преподавателя о занятии, его необходимости

10

3

Тестовый контроль

10

4

Разбор основных вопросов темы

40

5

Курация больного

20

6

Отработка положений практического занятия по курируемому больному, определение диагноза, лечения, прогноза; проведение дифдиагноза; заполнение листа врачебных назначений.

150

7

Курация больного для учебной истории болезни

15

8

Тестовый контроль: выявление эффективности проведенного занятия.

10

9

Заключительное слово преподавателя. Подведение итогов. Задание на дом.

4

ИТОГО

264 мин
  1.  Оснащение занятия: курируемый больной, наборы анализов, рентгенограмм, электрокардиограмм, ситуационные задачи.
  2.  Основные вопросы темы
  •  определение Язвенного колита, болезни Крона, Уиппла;
  •  этиология  и факторы риска развития ХВЗК;
  •  патогенез ХВЗК;
  •  классификации язвенного колита, болезни Крона;
  •  клинические синдромы при ХВЗК;
  •  критерии Ds ХВЗК;
  •  принципы лечения ХВЗК;
  •  группы препаратов, используемых в терапии данных заболеваний;
  •  лечение дисбактериоза кишечника;
  •  осложнения ХВЗК;
  •  клиника, критерии диагностики рака кишечника.

  1.  Методические указания для преподавателя

Определения

 Заболевания, относящиеся к группе  Хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) – не имеют четкой этиологической принадлежности, характеризуются системными- внекишечными проявлениями, яркой кишечной симптоматикой, тяжелым течением, приводящим к инвалидности больного. Эпидемиология заболеваний данной группы, в силу ряда объективных обстоятельств на сегодняшний день не изучена, но во всем мире отмечен рост заболеваемости ХВЗК.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК) – хроническое заболевание не установленной этиологии с язвенно-деструктивными и гнойными поражениями слизистой оболочки ободочной и прямой кишки, прогрессирующего течения с осложнениями (сужение, перфорация, кровотечение, сепсис и др.)

Этиология: не известна, но в разное время предполагали роль вирусов, бактерий, цитоплазменных токсинов, аутоиммуный механизм (антитела к слизистой оболочке толстой кишки)

 БОЛЕЗНЬ КРОНА (гранулематозный, терминальный илеит) – хроническое воспалительное заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся стенозом кишечных сегментов, образованием свищей и внекишечными манифестациями (артриты, узловатая эритема, поражение глаз и др.). При болезни Крона могут поражаться все участки желудочно-кишечного тракта (начиная с желудка), воспалительные изменения – трансмуральные, характеризуются отеком, изъязвлением и фиброзом (толстая кишка без изменений, в тонкой поражается примерно 10% ее площади).

Этиология не известна. Обсуждается роль вирусов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности в развитии гранулематозного воспаления.

 БОЛЕЗНЬ УИПЛА (интерстициальная, кишечная липодистрофия) – редкое заболевание кишечника, проявляющееся синдромом недостаточности всасывания и полисистемностью. Возможна инфекционная этиология. Характеризуется блокадой лимфатических сосудов тонкой кишки мукополисахаридными комплексами бактериального происхождения; протекает с артралгией, диареей, истощением.

В основе – блокада аппарата слизистой оболочки, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов тонкой кишки PAS - положительными макрофагами (мукополисахаридные комплексы, являющиеся либо бактериами, либо продуктами фагоцитарной деятельности, имеющими бактериальное происхождение). Клетки, содержащие эти вещества обнаруживают не только в тонкой кишке, но и в других органах и тканях (объяснение полисистемности поражения).

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона возникают на фоне биологической неполноценности организма, их относят к идиопатическим заболеваниям. Определенную роль в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) играет прямое повреждающее действие микробов, вирусов, алиментарных энзимов.

В патогенезе всех вышеперечисленных заболеваний играет роль структурная перестройка слизистой оболочки толстого отдела кишечника и в ряде случаев – других отделов желудочно-кишечного тракта. При ХВК возникают нарушения всасывания, секретирующая, эвакуаторная и резервуарная функция толстой кишки с изменением во всех органах и системах. Развиваются: астенизация, поражения ЦНС, дистрофии эндокринной, сердечно-сосудистой, легочной, почечной систем. Патогномоничны: снижение массы тела, развитие артритов, гепатитов и циррозов печени, невритов и т.д.

Этиология ХВЗК

Этиология НЯК, болезни Крона – не известна. При болезни Уиппла выделена из биоптатов СО12-перстной кишки Trochonema whippelli (род аминомицетов).

Патогенез

НЯК: образование в подслизистом слое кишки воспалительных инфильтратов, имеющих вид гранул, состоящих из скоплений лимфоцитов с единичными клетками типа Лангханса в центре; инфильтраты распространяются как на слизистую так и на серозный слой стенки кишки, уплотняя ее, создавая неровный рельеф с образованием множественных эрозий и язв, наподобие трещин, пронизывающих всю кишечную стенку к рубцовым изменениям кишки, сужению ее просвета. Они иногда перфорируют с образованием межкишечных свищей, а так же развитием кишечной непроходимости. Гнойная флора населяет кишку вторично, усугубляя морфологическую и клиническую картину.

Патогенетические механизмы: суперинфекция, аллергизация и аутоагрессия. Процесс изначально локализуется в прямой кишке, затем распространяется на вышележащие отделы. НЯК развивается под влиянием сенсибилизации организма к различным антигенам (преимущественно кишечного происхождения, но известна и роль пищевых АГ или инородных гаптен – протеиновых комплексов) и у лиц с особым влиянием на толстую кишку с определенными генетическими механизмами иммунитета и включением в последующий процесс образующихся кишечных аутоантигенов. Ведущими являются иммунологические механизмы, так как доказаны: хроническое течение, склонность к обострениям, наличие отчетливых системных проявлений. Высказано предположение, что НЯК сходен с коллагенозами.

Болезнь Крона: вовлечение в процесс подслизистого, затем мышечного и субсерозного слоев с образованием спаек и свищей, отеком и узкими, глубокими «щелевидными» язвами, преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки, но нередко и в желудке, пищеводе – двенадцатиперстной кишке. Просвет кишки суживается, образуются межкишечные анастомозы.

Болезнь Уипла: под воздействием бациллоподобных тел в слизистой кишечника (возможно эти скопления вторичны) возникает пролиферация слизистой кишечника макрофагами, состоящими из мукополисахаридов и гликопротеидов. Обнаруживаются эти PAS макрофагами в лимфатических узлах, брыжейки, синовальной жидкости, мозговых оболочках, печени. Развивается блокада этими макрофагами кишечных и мезентеральных лимфатических сосудов с заполнением последних жиром. Возможна вторичная инфекция. Это приводит к нарушению процессов всасывания в кишечнике и полисистемности.

КЛАССИФИКАЦИИ

Классификация НЯК  (М.Х.Левитан, 1979 г.)

А. Клиническая характеристика.

I. Клиническая форма:

а) острая;

б) хроническая.

II. Течение:

а) быстро-прогрессирующее;

б) непрерывно-рецидивирующее;

в) рецидивирующее;

г) латентное (стертое).

III. Степень активности:

а) обострение;

б) затухающее обострение;

в) ремиссия.

IV. Степень тяжести:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая.

Б. Анатомическая характеристика.

I. Протяженность:

а) проктит;

б) проктосигмоидит;

в) субтотальное поражение;

г) тотальное поражение.

II. Макроскопическая характеристика:

а) эрозивно-гемморагический колит;

б) язвенно-деструктивный колит.

II. Микроскопическая характеристика:

а) преобладание деструктивно-воспалительного процесса;

б) уменьшение воспалительного процесса с элементами репарации;

в) последствия воспалительного процесса.

В. Осложнения.

I. Местные:

а) перфорация толстой кишки;

б) кишечное кровотечение;

в) сужение кишки;

г) псевдополипоз;

д) вторичная кишечная инфекция;

е) исчезновение слизистой оболочки  (полное, частичное)  толстой кишки;

ж) токсическое раширение толстой кишки.

II. Общие:

а) функциональный гипокортицизм;

б) септициемия, сепсис;

в) артриты, сакроилеиты;

г) поражение кожи, глаз;

д) нефрит, амилоидоз;

е) флебиты;

ж) дистрофия печени, других органов.

Классификация болезни Крона

 Клиническая форма:

а) острая;

б) хроническая.

I. Анатомическая характеристика:

а) ограниченное поражение тонкой кишки;

б) поражение илеоцекальной области;

в) ограниченное поражение толстой кишки;

г) поражение сегментов тонкой и толстой кишки;

д) сочетанное поражение кишечника с другими органами (желудка, пищевода).

II. Осложнения:

а) сужение кишки;

б) токсическая мегаколон;

в) свищи;

г) амилоидоз;

д) нефролитиаз;

е) холелитиаз;

ж) В12- дефицитная анемия.

Болезнь Уипла

Условно разделяют на 3 стадии кишечной липодистрофии:

I стадия - доминируют внекишечные синдромы;

II стадия - признаки тяжелого нарушения всасывания с диареей, похуданием и внекишечными проявлениями (лимфаденопатия, геморрагии на коже, узловая эритема)

III стадия - развитие кахексии и дальнейшие прогрессирование системных поражений (перикардита, полисерозита, спленомегалии и неврологических дефектов).

КЛИНИКА

Клиническая картина НЯК

Возможны несколько вариантов начала заболевания:

  1.  Постепенно появляется понос, и через несколько дней в жидких испражнениях обнаруживается  гной и кровь;
  2.  Дебют – ректальное кровотечение при оформленном или кащицеобразном стуле;
  3.  Диарея с кровью, слизью, болью, интоксикацией;
  4.  В 80% случаях начало постепенное, в 20% - острое, сопровождаемое частым жидким стулом с примесями крови, слизи, гноя, болью внизу живота, тенезмами, общей слабостью, депрессией или психомоторным возбуждением.

Синдромы:

  1.  Диарейный (стул до 20-40 раз в сутки);
  2.  Дискинетический;
  3.  Язвенно-геморрагический (гематошизис – с примесями крови в кале);
  4.  Астено-вегетативный;
  5.  При тяжелых формах: недержание кала (связано с поражением наружного сфинктера заднего прохода) и общей слабостью.

Испражнения в период обострения – зловонная гнойно-слизистая жидкость с примесями крови; схваткообразные боли (при тотальном колите), усиливающиеся перед дефекацией и ослабевающие после опорожнения кишечника. Часто боли усиливаются приемом пищи. Тенезмы носят императивный характер. Периодически при проктосигмоидите запоры по 2-3 дня, чередующиеся с поносами;

  1.  Слабость, похудание;
  2.  Интоксикационный синдром.;
  3.  Диспептический синдром – тошнота, рвота, анорексия;
  4.  Синдром орагнных нарушений: узловатая эритема (на разгибательных поверхностях); гангренозная пиодермия, массивные изъязвления кожи нижних конечностей; афтозный и язвенный стоматит, глоссит, гингивит, язвенный эзофагит; ириты, конъюктивиты, блефариты; полиартриты – голеностопных и коленных суставов;
  5.  Анемия, гиповитаминоз, эндокринные расстройства – дистрофически-анемический синдром;
  6.  Толстокишечная непроходимость (вследствие сужения просвета кишки);
  7.  Гепатоспленомегалия;
  8.  Локально (пальцевое исследование прямой кишки) – уплотнение кожи, ее мацерация, наличие осложнений – перианальные абсцессы, парапроктиты, флегмона клетчатки, трещины заднего прохода, свищи.

Течение

Легкое течение: при этой форме локализация, как правило, в прямой и сигмовидной кишке. Стул оформленный (может быть кашецеобразный) с примесью крови 3-4 раза в сутки. Общее самочувствие не страдает.

Средняя степень тяжести (язвенный левосторонний колит): интоксикация выражена – субфебрилитет (до 38 градусов), аппетит снижен, страдает общее самочувствие; масса тела – потеря на 10%; проявляется метеоризм, болями по кишечнику, поносами до 4-8 раз в сутки (в испражнениях примеси слизи, крови, гноя).

Тяжелое течение (язвенный тотальный колит): интоксикация яркая, лихорадка по типу септической (температура тела более 38 градусов); масса тела теряется более чем на 10%; обилие внесистемных проявлений; анемия, анорексия; кровопотери; выраженные боли по всему животу, мучительные тенезмы, кровянистые поносы более 8 раз в сутки (в кале гной, слизь, зловоние). В гемограмме – ускоренное СОЭ; в сыворотке крови – гипоальбуминемия.

Клиническая картина болезни Крона

  1.  Болевой синдром – в илеоцекальной области, неопределенные боли
  2.  Дискинезия кишечника – послабление стула
  3.  Илеоцекальный синдром
  4.  Астено-вегетативный синдром, похудание
  5.  Кишечная непроходимость
  6.  Интоксикационный синдром
  7.  Синдром осложнений: узловатая эритема, гангреноподобная пиодермия, изъязвления перианальной области, иридоциклиты, кератиты, конъюктивиты, артриты, анкилозирующий спондилит
  8.  Нарушение всасывания – синдром мальабсорбции: похудание, трофические изменения слизистых оболочек, ногтей, волос
  9.  Признаки анемии, сидеропении, белковой недостаточности, остеопороз

Течение

Болезнь Крона представляет собой воспаление толстой кишки и характеризуется трансмуральной инфильтрацией и саркоидными гранулемами. Для нее характерно более мягкое, чем при НЯК течение. Начало заболевания – постепенное. Диарея умеренная – до 4-6 раз в сутки, макроскопическая кровь в кале не определяется. Поражаются преимущественно правые отделы кишечника. Болевой синдром протекает с тенезмами.

Внекишечные проявления ХЗВК (НЯК, болезнь Крона)

Орган

Симптомы

Печень

Жировая дегенерация, хронический гепатит, цирроз, гранулематоз, амилоидоз, абсцесс печени

Желчный пузырь и желчные пути

Периохолангит, первичный склерозирующий холангит, камни, карцинома

Кожа

Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum

Слизистая оболочка рта

Stomatitis aphtosa

Суставы

Сакроилеит, артрит, пальцы в виде «барабанных» палочек, побледнение пальцев и ногтей

Глаза

Увеит, ирит, эписклерит, ретробульбарный неврит

Кровь

Аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбозы

Сосуды

Васкулит

Клиническая картина болезни Уипла

I стадия: внекишечные проявления: лихорадка, бронхит, полиартралгия,                                        неопределенные боли в животе

II стадия:

  1.  синдром мальабсорбции
  2.  внекишечные синдромы: лимфаденопатия, геморрагический (на коже), узловатая эритема
  3.  полифекалия, стеаторея

III стадия:

  1.  кахексия
  2.  прогрессирование внекишечных проявлений (панкардита, полисерозита, спленомегалия; неврологические дефекты – парезы глазодвигательных мышц, нарушение слуха и зрения, головная боль, атаксия, нистагм, тремор, деменция, нарушение сна, полидипсия, полифагия)
  3.  лабораторные: снижение белка, железа, кальция, холестерина; в кале – стеаторея; повышение СОЭ, анемия, лейко- и тромбоцитоз.

Инструментальные методы исследования

Верификация диагноза основывается на данных рентгеноскопии, эндоскопии и биопсии. Патоморфология при ХВЗК представляет собой отек, геморрагии, эрозии и язвы отделов кишечника, воспаление помпы. При НЯК характерно формирование крипт-абсцессов, прорыв которых в просвет кишки ведет к образованию язв. Все процессы начинаются в прямой, затем в сигмовидной, затем в восходящей ободочной кишке и т.д. Для воспаления характерно непрерывность поражения. Со временем толстая кишка укорачивается, суживается, гаустры исчезают. В 50% случаях обнаруживается стеатоз печени. Легкая степень НЯК эндоскопически: легкая рыхлость слизистой кишки с единичными эрозиями и язвами; ирригография – небольшие изъязвления. При средне тяжелом и тяжелом течении – множественные эрозии и язвы, грубый рельеф слизистой, сужение и укорочение всей нисходящей кишки. При ХВК имеет место «контактная» кровоточивость (колоноскопия).

Болезнь Крона: эндоскопическая картина: глубокие продольные трещины, вид «булыжной» мостовой, язвы, между  которыми сохраняются участки малоизменной слизистой оболочки. Стриктуры и внешние свищи, слабовыраженная контактная кровоточивость. Поражения преимущественно правой половины кишечника, гистологически – специфические гранулемы.

Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона

Признак

НЯК

Болезнь Крона

Покраснение

+

+

Гранулярность

+

+ -

Большая ранимость

+

+ -

Кровотечение

+

+ -

Фибриновые налеты

+

-

Афты

-

+

Эрозии

-

+

Линейные язвы

-

+

Рельеф «булыжной мостовой»

-

+

Свищи

-

+

Поражение прямой кишки

+

+ -

Подвздошная кишка затронута

-

+

Skir Lisions

+

+

Ro – рельеф “водопроводного шланга” с отсутствием гаустрации

+

-

Верификация диагноза

НЯК

  1.  Ректороманоскопия – отечность, гиперемия слизистой с мелкими точечными эрозиями, затем  - язвы сливающиеся. В тяжелых случаях -  разрушение слизистой, хрупкость ее стенок
  2.  Ирригоскопия – отсутствие гаустрации, ригодность, равномерная атрофия и сужение, укорочение кишки, изменение рельефа-псевдополипоз
  3.  Рентгеноскопия кишечника: растянутые сегменты кишки, наличие осложнений
  4.  Фиброколоноскопия – изменение кишки от прямой до илеоцекального клапана (баугиневой заслонка) и терминальном отделе тонкой кишки
  5.  Лабораторные данные:

а) кровь: ускоренное СОЭ, анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, но очень незначительный;

б) биохимия: нарушение белкового и электролитного обмена; признаки гемолитической анемии + пробу Кумбса, ретикулоцитоз и неконъбктированную гипербилирубинемию;

  1.  Копрограмма – лейкоциты, эритроциты, большое количество клеток кишечного эпителия, положительная проба Трибуле-Вишнякова (гной, кровь в кале – положительная реакция на растворимый белок)
  2.  Дисбактериоз – высокое представительство кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами (более 10%), лактозонегативных энтеробактерий (более 5%); отсутствие роста бифидобактерий в развитии 10кандида, эшерихий, стафилококка

Болезнь Крона

  1.  Рентгеноскопия – ригидность пораженных петель кишечника, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами пополнения за счет отека и линейных язв – «сегментом струны»
  2.  Биопсия (тонкой) кишки: гранулематозное воспаление всех слоев, некротизация, изъязвление.

Биопсия – при лапароскопии при подозрении на аппендицит

Болезнь Уипла

  •  увеличение мезентеральных и периферических лимфоузлов
  •  классический синдром мальабсорбции (белковая, витаминная, минеральная недостаточность, нарушение водно-солевого обмена)

Прижизненная диагностика: при исследовании слизистой тонкой кишки, полученной путем аспирационной энтеробиопсии, дуоденофиброскопии

  •  обнаружение PAS – положительных клеток (электронная микроскопия)

Дифференциальный диагноз заболеваний кишечника

  1.  Локализация и преимущественно патогенетический процесс:
  •  хронический энтерит: тонкая кишка, воспалительный процесс
  •  болезнь Уипла: преимущественно тонкая кишка; системное заболевание с нарушением всасывания жиров (липодистрофия); редкое системное заболевание – кишечная липодистрофия
  •  болезнь Крона: чаще дистальный участок подвздошной кишки или в сочетании со слепой; терминальный илеит
  •  хронический колит: хроническое дистрофическое заболевание толстой кишки
  •  НЯК: острое или хроническое заболевание толстой кишки с изъязвлениеми, геморрагиями, преимущественно начинающееся с дистальных отделов – rectum
  1.  Пол, возраст:
  •  хронический энтерит: любой
  •  болезнь Уипла: в основном мужчины среднего возраста
  •  болезнь Крона: любой, включая детей и подростков
  •  хронический колит: любой
  •  НЯК: от 20-40 лет женщины - чаще
  1.  Этиология:
  •  хронический энтерит: алиментарная; пищевая аллергия; лямблии и другие паразиты; хроническое отравление токсическими веществами; врожденная; радиация
  •  болезнь Уипла: неизвестна но относят к группе коллагенозов; системное поражение с преимущественным вовлечением –лимфатической системы тонкой кишки и брыжейки
  •  болезнь Крона: неизвестна но возможно вирусное или бактериальное поражение на фоне длительной сенсибилизации; неспецифический гранулематозный воспалительный процесс
  •  хронический колит: инфекционный; грибы; протей, лямблии, амебы; паразитарная; алиментарные формы; токсический; аллергический; лекарственный; сдавление извне опухолью
  •  НЯК: неизвестна, но имеет место инфекция и дисбактериоз, воздействие муколитических ферментов, пищевой и бактериальной аллергии
  1.  Ведущие синдромы: болевой:
  •  хронический энтерит: не часто; тупой спастический характер в околопупочной области, + с-м Поргеса + с-м Штернберга (болезнен.левее и выше пупка, болезненность по ходу брыжейки), боли при ходьбе, при сотрясении
  •  болезнь Уипла: коликообразные боли в животе
  •  болезнь Крона: резкие боли в животе, чаще в правой подвздошной области
  •  хронический колит: тупые боли, характерны в боковых или нижних отделах усиливающиеся после приема пищи или перед дефикацией часто сопровождается газами, слизью, тенезмами
  •  НЯК: схваткообразные боли (чаще в области сигмовидной и прямой кишки) усиливающиеся перед дефикацией и ослабеванием после освобождения кишечника; боль усиливается после приема пищи; тенезмы, ложные поносы; труднокупируемые
  1.  Кишечная диспепсия
  •  хронический энтерит: энтеритный копрологический синдром: полифекалия (до 1,5 и более), нарушение всасывания и переваривания
  •  болезнь Уипла: обильный светлый пенистый стул, иногда мазевидный
  •  болезнь Крона: поносы с наличием слизи, гноя
  •  хронический колит: поносы (2-3-10-15 р/сут) или запоры; с-м недостаточного опорожнения кишечника; в массах – газы, слизь, гной. 3 с-ма: гнилостный, бродильный, смешанной диспепсии
  •  НЯК: дискинетические и язвенные геморрагические синдромы: стул до 20 раз в сутки, преимущественно ночью и утром с примесями гноя, слизи, крови, часто недержание кала, зловоние
  1.  Интоксикационный синдром, течение, клинические симптомы, степень тяжести:
  •  хронический энтерит: монотонное; рецидивирующее; непрерывно рецидивирующее; латентное. Местные симптомы: расстройства стула – часто жидкое кашицеобразное, стеаторея, бродильная диспепсия; метеоризм во 2 половине дня; боли вокруг пупка, правой подвздошной области различного характера; непереносимость молока; пальпаторно – болезненность илеоцекальной области. Похудение – признак нарушения всасывания, полигиповитаминоз, анемия, надпочечниковая недостаточность. Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая
  •  болезнь Уипла: прогрессирует общая слабость, коликообразные боли в животе, пенистые поносы, снижение массы тела, тошнота, рвота, мигрирующий полиартрит, лимфаденопатия, триада: гипогликемия натощак, глюкоза менее 2,5 мкм/л, гипогликемия при физической нагрузке; полисерозиты, гипопротеинемия вторичный аддисонизм
  •  болезнь Крона: острая форма: нарастание боли в правой половине живота, утолщенная болезненность терминального отдела тонкой кишки. Хроническая форма: общая слабость; недомогание; похудание; отеки; гиповитаминная пеллагра; дерматит; надпочечниковая недостаточность; недостаточность половых, паращитовидной желез, гипофиза; местно: периодически тупые боли в подвздошной области; полужидкие каловые массы; пальпаторно – болезненность терминального отдела подвздошной кишки; кровотечения
  •  хронический колит: боли преимущественно в нижних и боковых отделах, усиливающиеся после еды, уменьшение после дефекации; расстройство стула; тенезмы, метеоризм; пальпаторно – болезненность; общее состояние страдает мало; раздражительность, астено-вегетативный синдром
  •  НЯК: острая форма: тяжелое течение; до 20-30 раз в день поносы, с кровью, гноем; тенезмы; лихорадка до 38-390С; похудание, тахикардия, гепато-спленомегалия, гипотония, снижение диуреза. Осложнение – кишечное кровотечение. Хроническая рецидивирующая форма: боли по кишечнику; кровь в кале, гной; тенезмы, слабость, снижение массы тела; лихорадка; обострение 4-16 недель
  1.  Анемически-дистрофический синдром
  •  хроничский энтерит: +
  •  болезнь Уипла: +
  •  болезнь Крона +
  •  хронический колит: редко (+ при дисбактериозе)
  •  НЯК: +

ОСЛОЖНЕНИЯ

НЯК

  1.  Местные:
  2.  Перфорация;
  3.  острая токсическая дилатация толстой кишки;
  4.  абсцедирование;
  5.  кишечное кровотечение;
  6.  сужение просвета всей или части кишки;
  7.  псевдополипоз;
  8.  вторичная кишечная инфекция;
  9.  исчезновение слизистой (всей или части) толстой кишки;
  10.  стриктуры;
  11.  рак толстого кишечника;
  12.  кишечное кровотечение.
  13.  Общие
  14.  гипокортицизм;
  15.  эндогенная дистрофия;
  16.  жировая дистрофия печени, селезенки, поджелудочной железы;
  17.  септициемия;
  18.  поражения кожи;
  19.  артрит и артралгии;
  20.  флебиты;
  21.  узловатая эритема;
  22.  стоматиты;
  23.  анемии;
  24.  гангренозная пиодермия;
  25.  снижение массы тела.

Болезнь Крона

  1.  анемия;
  2.  сужение кишки;
  3.  перфорация язв;
  4.  токсическая мегоколон;
  5.  амилоидоз;
  6.  нефролитиаз, холелитиаз;
  7.  кишечная непроходимость.

Болезнь Уипла

  1.  кахексия;
  2.  панкардит, полисерозит – системный;
  3.  полигиповитаминоз;
  4.  неврологические дефекты.

Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона

Данные

НЯК

Болезнь Крона

Кровавый стул

Типично

Редко

Боли в животе

Редко

Типично

Поражение прямой кишки

Присутствует

Редко (20%)

Патологические изменения вокруг анального отверстия

Типично

Редко

Свищи

Редко

Типично

Токсическое расширение

Редко

Редко

Рецидив после лечебной хирургии

Нет

Типично

Эндоскопические данные:

Афты

Нет

Типично

Продольные язвы

Нет

Типично

Непрерывное поражение

Присутствует

Редко

Поражение терминального отдела подвздошной кишки

Нет

Типично (80%)

Эпителиальная гранулема

Нет

Присутствует (40%)

ЛЕЧЕНИЕ

НЯК

Лечение зависит от тяжести течения:

  1.  Стол №4, калорийная, богатая белками пища (яйца, сливки, мясо, рыба, масло)
  2.  Психотерапия
  3.  Седативные препараты: валериана и психотропные средства (сибазон, седуксен, фенозепам, нозепам и др.)
  4.  Белки – парентерально: гидролизованный протеин без лактозы и клетчатки, гидролизат козеина, аминопептид, аминозол, валин, альвезин, мориамин, интралипид, липофундин, глюкоза
  5.  Электролитные растворы парентерально: хлорид натрия, сульфат магния, калия хлорид, панагин, поляризующие смеси и т.д.
  6.  Витаминные препараты: группы В-В
  7.  Антидиарейные препараты (при стуле более 4 раз в сутки)
  •  реасек по 1 табл. или 35 кап. внутрь;
  •  лоперамид – 1 капс. или 20 кап. внутрь после каждого актадефекации (до 5 раз в сутки);
  •  кодеина фосфат в табл. (15-30 мг 3 раза в день) в сочетании с висмутом и танальбином
  •  препараты 5-аминосалициловой кислоты
  1.  Сульфасалазин (салазапирин, салазасульфапиридин) – при легких и средней тяжести формах НЯК: по 0,5 гр 4 раза в день, дозу каждые 2-3 дня увеличивают на 1 гр до явного клинического улучшения (суточная доза 6-8 гр). При эффекте – и наступлении ремиссии в прежней дозе 3-4 недели, а затем в течении нескольких месяцев, с коррекцией каждые 3-5 недель снижают до 1-2 гр/сутки. Поддерживающая доза не менее года и при ремиссии – отменить слазопиридазин (салазодин) и салазодиметоксин в суточной дозе 2 гр/сут (0,5х4 раза в день) – 3-4 недели. При эффекте дозу снижают до 1-1,5 гр (2-3 раза в день по 0,5 гр). При поражении прямой кишки – растворы сульфасалазина (1,5-2 гр в 60 мл теплой воды) или суспензию (5% раствор) вводят ректально 1-2 раза в день в течение 3-4 недель. Прочие препараты: мезакол и другие (см. таблицу ниже).
  2.  Кортикостероидные препараты. Больным с тяжелой формой болезни и при отсутствии эффекта от вышеперечисленных препаратов, при ректльной локализации – в суппозиториях или клизмах. Гидрокортизон ректально капельно по 125 мл, преднизолон по 30-60 мл, разведенными в 120-150 мл физиологического раствора 1-2 раза в день. Внутрь: 40-60 мг/сутки преднизолона при тяжелой форме и отсутствии эффекта от салициловых сульфаниламидов – внутривенное введение гидрокортизона 200-300 мг/сутки или по 100 мг через 8 часов, постепенно уменьшая дозу (но не более чем на 5 мг/неделю).
  3.  Коррекция анемии:
  •  переливание одногруппной крови, эритроцитной массы
  •  внутривенное введение препаратов железа: полифера – 400 мл капельно. Ферум Лек: 1-й день 2,5 мл, 2-й день 5 мл, 3-й день – 10 мл, затем 3 дня по 10 мл 3 раза в неделю на физиологическом растворе (10 мл); ферковена (по 2-5 мл ежедневно в течение 10-15 дней)
  •  внутрь: феррамид (0,1 гр 3 раза в сутки); феррокаль (2-3 таблетки 3 раза в день) и другие.

11.При отсутствии эффекта от лечения и тяжелом течении – иммуносупресивные препараты

  •  6-меркаптопурин (2 мг/кг)
  •  азатиоприн (1,5 мг/кг)
  •  циклоспорин (15 мг/кг/сут) – через 2 недели снижая дозу

12.Резекция толстой кишки в пределах здоровых тканей – при прогрессирующем и рецидивирующем течении.

Болезнь Крона

  1.  Диета: должна приближаться к нормальной, высокобелковой, с ограничением жира, грубоволокнистых продуктов
  2.  Азосоединения сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК): сульфазалазин с дозы 1 гр/сут повышая до 4 гр/сут. Салазопиридазин 2 гр/сут 4 недели, затем 1,5 гр/сут до наступления ремиссии. Сульфасалазин назначают в сочетании с фолиевой кислотой 0,5 мг/сут. Препараты 5-АСК (данные представлены в таблице). Выбор препарата определяется локализацией процесса.

Эффективность лекарственных препаратов 5-АСК и ее азосоединений с сульфапиридом при болезни Крона различной локализации

Препараты

Локализация

12-перстная кишка

Тощая кишка

Подвздош. кишка

Толстая кишка

пентаза

+

+

+

-

клаверсал

-

+

+

-

лисасал

-

+

+

-

салофальк

-

-

+

-

дипентум

-

-

-

+

балсалазин

-

-

-

+

сульфасалазин

-

-

-

+

асакол

-

-

-

+

мезакол

-

-

+

+

(+) – эффективность

(-) – препарат не эффективен

При болезни Крона с различной локализацией процесса возможно сочетание 2 препаратов (с учетом воздействия на отделы кишечника) по 0,5 гр 3-4 раза в сутки перорально в течение года

  1.  Кортикостероидные гормоны – короткими курсами при тяжелой форме – до 26 недель с 60 мг/сут (1 нед.-60 мг, 2 нед. – 40 мг, 3 нед. – 30 мг, 4 нед. – 25 мг, 5 нед. – 20 мг, 6 нед. – 15 мг, 7-26 нед. – 10 мг). При эффекте  - отменить, при отсутствии последнего  до 52 нед. по 5-10 мг/сут
  2.  Сочетание ГСК и 5-АСК с переходом на последние после короткого курса ГСК.
  3.  Иммуносупрессивная терапия:
  •  6-меркаптопурин (до 5 гр 2-3 раза в сут. – 10 дневные циклы с интервалом в 3 дня и переходом на поддерживающие дозы 75 мг/сут)
  •  азатиоприн (2-3 мг/кг/сут в течение 3 и более месяцев)
  1.  Антибактериальная терапия:
  •  метронидазол – 500-1000 мг/сут, курсом не более 4 недель
  1.  Симптоматическая терапия:
    1.  антидиарейная:
  •  лоперамид (имодиум); козеин, антихолинергические средства, холестирамин
    1.  при астении не используются транквилизаторы, а используют короткие курсы антидепрессантов
    2.  обезболевание – не показано назначение наркотиков
    3.  при мальабсорбции и мальдигестии
  •  ферменты, не содержащие желчных кислот (мезим форте, панкреатин, креон, сомилаза, солизим – 2-6 табл. с каждым приемом пищи)
    1.  коррекция гипоальбуминемии:
  •  введение плазмы, альбумина, растворов аминокислот
    1.  коррекция электролитных нарушений:
  •  препары калия, кальция
    1.  заместительная терапия:
  •  витамины В

Болезнь Уипла

  1.  Антибиотики (до 2-5 месяцев)
  •  левомецитин (в терапевтических дозах)
  •  комбинация стрептомицина и пенициллина, ампициллина, антибиотиков широкого спектра – рифампицина
  •  антибиотики тетрациклиного ряда – 1 гр/сут
  •  3 дня в неделю с четырехдневными перерывами
  1.  Коррекция электролитных нарушений
  •  парентеральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов А, Д, К
  1.  При наличии вторичной надпочечной  недостаточности
  •  ГСК гормоны
  1.  Диета – высококалорийная с белками, углеводами, витаминами, ограничением жиров

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Все больные подлежат диспансерному наблюдению с ежемесячным осмотром гастроэнтеролога.

  1.  Практические навыки

№ п/п

Навыки

Уровень освоен.
  1.  

Методика обследования  больного язвенным колитом, болезнью Крона, болезнью Уиппла

++++
  1.  

Уметь выделить основные синдромы заболевания, оценить внекишечные проявления, степень тяжести заболеваний

++++
  1.  

Уметь составить адекватный план обследования больному НЯК, Болезнью Крона, болезнью Уиппла

++++
  1.  

Интерпретация полученных лабораторных (в том числе микробиологических – кал на дисбактериоз, серологических – при наличии гепатита) и инструментальных (колоноскопия, рентгенография) данных

++++
  1.  

Оценить степень тяжести больного, прогноз

++++
  1.  

Назначить адекватную терапию больному с

+++

+         - иметь представление;

++       - знать;

+++     - уметь;

++++   - владеть методикой.

  1.  Основная и дополнительная литература (см. список литературы)

14




1. Реферат- Генетика популяций
2. Контрольная работа- Управление экономикой
3.  Совершенствование техники
4. дипломная работа выполнена Студентомкой Брянского филиал
5. Что такое фармацевтическая опека- авзаимодействие фармацевта и пациента бвзаимодействие фармацевта
6. докладно розглянуто у Додатку 4
7. Тема детей отбросов общества зачастую умственно неполноценных инвалидов социально запущенных слишком н
8. Сучасні політичні ідеології
9. Роберт Броун
10. Лабораторная работа 1 Реализация базовых операторов обработки данных Реализовать в среде Mple и
11. Кинжал1837 Смерть поэта 1837 Дума 1838 Воздушный корабль 1840 Тучи 1840 Родина 1841 Утес 1841 Ли
12. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата технічних наук Дніпропетровськ 1998
13. отношения в 1ой пол
14. Теоретические основы целей организации
15. Тем не менее известно что даже в ведийский период давались театральные представления; в старинных докумен
16. I Теоретические основы бухгалтерского учета материальнопроизводственных запасов Понятие классифика
17. 33 ВСТАНОВЛЕННЯ УМОВ ПОВЕРХНЕВОГО ТРІЩИНОУТВОРЕННЯ ПРИ ЦИКЛІЧНОМУ ДЕФОРМУВАННІ СТАЛЕЙ ЕНЕРГЕТИ
18. Социально-психологические аспекты управления персоналом
19. Лабораторная работа 7 Тема- Настройка среды Windows с помощью панели управления
20. исследовательские опытноконструкторские и технологические работы

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе