Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
16
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
БІЛЯЄВ Валерій Васильович
УДК 616.366–––(001.6)
ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО–СЕПТИЧНИХ ТА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ
14.01.03 –хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі хірургії та трансплантології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
|
Науковий керівник: |
Доктор медичних наук професор Ничитайло Михайло Юхимович, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України |
|
Офіційні опоненти: |
Доктор медичних наук професор Калита Микола Якович, головний науковий співробітник відділу трансплантації та хірургії печінки Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Доктор медичних наук професор Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Київського медичного інституту Української асоціації народної медицини |
|
Провідна установа: |
Національний медичний університет ім. |
Захист відбудеться 30.06.2006 р. о _13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)
3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).
Автореферат розісланий 28.05.2006 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 26.561.01, д. мед. н. Литвиненко О. М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Тенденцію все ширшого застосування в хірургічній практиці лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) відзначають на тлі неухильного збільшення частоти виявлення жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ). Поширеність серед населення ЖКХ становить 5,3–% (В. В. Двойрин, Е. М. Аксель, 1999).
Найчастішими ускладненнями після виконання ЛХЕ є інфекційні, які, за даним вітчизняних і російських авторів, виникають у 0,8–,4% пацієнтів (Н. М. Кузин та співавт., 2000; А. Т. Кригер та співавт., 2003; М. Е. Ничитайло та співавт., 2004). Частота інфекційних ускладнень, як правило, занижена, якщо не проведена проспективна оцінка результатів незалежним дослідником. Як правило, лікарі не повідомляють про 30–% інфекційно–гнійних ускладнень (K. W. Haley та співавт., 1995). За даними проспективних контрольованих досліджень, частота інфекційно–гнійних ускладнень становить від 1,1 до 7,5% (К. Т. Франтзайдес, 2000; S. A. Ahmad та співавт., 1997; P. T. den Hoed та співавт., 1997; A. J. Voіtk, 2001), причому переважно це ускладнення загоєння операційної рани.
Актуальність теми зумовлена тим, що гнійно–септичні ускладнення належать до "тяжких", небезпечних для життя (Б. В. Крапивин та співавт., 2001). Летальність після операцій з приводу холелітіазу в групі хворих, у яких жовч була інфікованою, становить 1,3%, за стерильної жовчі –,4% (К. Т. Франтзайдес, 2000; M. Caіnzos та співавт., 1997).
У теперішній час розширюється спектр антимікробних препаратів, удосконалюються методи бактеріологічних досліджень. Це відбувається на тлі збільшення кількості резистентних до антибіотиків госпітальних штамів мікроорганізмів останніх поколінь (R. Quіntіlіanі, 1996). Виходячи з цього, актуальною є проблема вибору раціональної схеми антибіотикопрофілактики.
Незважаючи на те, що при застосуванні антибіотиків частота інфекційних ускладнень зменшується, їх профілактика більшою мірою залежить від технічної сторони виконання операції. Різні автори пропонують різноманітні заходи для профілактики післяопераційних гнійних ускладнень (О.О. Васильєв та співавт., 2001; Н. Г. Головко та співавт., 2003; M. Korenkov та співав., 2001), з яких кардинальним є дотримання правил асептики й антисептики під час виконання операції (В.Ф. Cаенко та співав., 2002).
Потребують уточнення й наукового підтвердження основні тактико–технічні принципи лікування ускладнених форм ЖКХ в аспекті попередження внутрішньочеревних запальних ускладнень, зокрема, абсцесу, перитоніту, холангіту. Не розроблені критерії визначення ризику виникнення й прогресування гнійної інфекції залежно від факторів ризику, потрібні пошук і розробка нових ефективних антибактеріальних засобів.
Поряд з цим, значну увагу хірурги приділяють ускладненням, безпосередньо пов'язаним з методичними особливостями виконання лапароскопічних втручань. З них фатальними є тромбоемболічні ускладнення (ТЕУ). Основним чинником, що впливає на патогенез венозного тромбозу, є значні розлади венозної гемодинаміки нижніх кінцівок, які виникають при накладенні пневмоперитонеуму. Внаслідок стискання нижньої порожнистої вени підвищується тиск у стегнових венах, що супроводжується депонуванням крові в нижніх кінцівках, уповільненням швидкості кровотоку й дилатацією вен (Л. В. Поташов та співавт., 1999; В. Ф. Старков та співавт., 1999; И. В. Федоров, 2000; М. Ю. Ничитайло, 2005; J. M. Cathelіne та співавт., 1999; J. O. Jorgensen та співавт., 1996; W. Schwenk. та співавт., 1998; R. V. Lord та співавт., 2001).
Про небезпеку ситуації при виникненні тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок і надзвичайно несприятливий прогноз при появі тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) свідчать дані багатьох дослідників (А. А. Баешко, 2001; А. И. Кириенко та співавт., 1999; B. C. Савельєв, 2002; G. Agnellі та співавт., 1997; D. Bergqvіst, 1993; V. V. Kakkar, 1994). За даними цих авторів, частота ТЕУ після ЛХЕ значно вище загальноприйнятого показника, який становить 1 –,5%. При цьому статистичні дані в основному стосуються масивної ТЕЛА, яка спричиняє летальний кінець (B.C. Савельєв, 1999).
Проаналізувавши дані літератури за останні роки, ми дійшли висновку, що, незважаючи на широке впровадження в практику малотравматичних хірургічних технологій, нових антибактеріальних і антитромботичних засобів і способів профілактики, "епохальна" стабільність післяопераційних гнійно–септичних ускладнень і ТЕУ та пов'язана з ними висока летальність зберігаються. Таким чином, існує нагальна потреба поглибленого вивчення проблеми вибору раціонального способу профілактики цих ускладнень, способів ранньої діагностики, комплексного лікування, застосування якого сприятиме зменшенню летальності та значному поліпшенню безпосередніх і віддалених результатів лікування пацієнтів з ЖКХ.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково–дослідної роботи Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом комплексної наукової теми: "Розробка методів профілактики і хірургічної корекції пошкоджень жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії" (номер державної реєстрації 0101U002381).
Тема роботи затверджена Вченою радою хірургічного факультету КМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол №2 від 12.02.03), Вченою радою КМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол №10 від 24.12.02) і РПК України (протокол №12/3–від 26.03.02 ).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування холелітіазу у пацієнтів з високим ризиком виникнення гнійно–септичних і тромбоемболічних ускладнень, знизити післяопераційної летальності шляхом удосконалення техніки оперативного втручання, опрацювання нових методів лікування з застосуванням антибіотиків нового покоління, низькомолекулярних гепаринів.
Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження.
1. Вивчити результати лікування хворих на холелітіаз за період з 1993 по 2003 р., розробити нові профілактичні заходи для покращання цих результатів..
. Вивчити токсичність перитонеального ексудату, її зв'язок з лабораторними показниками, факторами ризику виникнення запалення і визначити її роль в прогнозуванні запальних внутрішньочеревних ускладнень.
. Визначити залежність частоти виникнення гнійно–запальних ускладнень від різних факторів ризику за допомогою дискримінантного аналізу, розробити формальне правило включення пацієнтів до груп ризику в завданнях діагностики й прогнозу.
. Оцінити за допомогою ультразвукового моніторингу стан зони ложа жовчного міхура, підпечінкового заглиблення і черевної порожнини після ЛХЕ для поліпшення результатів діагностики ранніх внутрішньочеревних ускладнень і визначення оптимальної тактики післяопераційного ведення хворих.
. Розробити й впровадити в клінічну практику методи профілактики нагноєння операційної рани, а також хірургічні прийоми під час виконання ЛХЕ у хворих з високим ризиком виникнення запальних ускладнень.
. Розробити схеми антибіотикопрофілактики та антибактеріальної терапії для хворих за різного ризику й оцінити їх ефективність.
. Розробити схему профілактики ТЕУ на основі вивчення найближчих результатів ЛХЕ у хворих за різного ризику їх виникнення.
Об'єкт дослідження –9103 хворих з різними формами калькульозного холециститу.
Предмет дослідження –лапароскопічна холецистектомія та ефективність різних фізичних і медикаментозних засобів профілактики гнійно–септичних та тромбоемболічних ускладнень.
Методи дослідження –загальноклінічні (клінічне обстеження хворих, загальноклінічне і біохімічне дослідження крові) та спеціальні: інструментальні, ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини, бактеріологічне дослідження жовчі, визначення токсичності перитонеального ексудату, цитологічні, мікробіологічні, математико–статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше об’єктивно визначені категорії хворих з ризиком виникнення гнійно–септичних ускладнень на основі проведеного дискримінантного аналізу, розроблене формальне, математично обґрунтоване, правило включення хворих до різних груп ризику.
Вперше створений і застосований адекватний спосіб визначення токсичності біологічних середовищ (патент № 52951 А України від 15.01.03).
Вперше запропонований метод профілактики нагноєння операційної рани з застосуванням аплікаційних сорбентів (патент № 31305 А України від 29.03.2000).
Розроблені й оцінені нові схеми профілактики гнійно–септичних і тромбоемболічних ускладнень ЛХЕ з використанням антибіотиків нового покоління, сорбентів, нових технічних прийомів під час виконання втручання, низькомолекулярних гепаринів. Зпівставлені найближчі результати після використання різних способів профілактики, відзначені їх переваги і недоліки, що сприяє індивідуалізації методу лікування хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Впровадження розроблених нових аспектів і підходів до хірургічного лікування калькульозного холециститу у пацієнтів з високим ризиком виникнення гнійно–септичних і тромбоемболічних ускладнень з застосуванням ендоскопічної техніки сприяло розширенню показань до виконання втручань, попередженню ускладнень під час здійснення операції, поліпшенню умов перебігу післяопераційного періоду.
Застосування визначених і розроблених конкретних діагностичних критеріїв, дало можливість прогнозувати ускладнення й летальність, а відповідно, індивідуально й обґрунтовано підійти до проведення профілактичних заходів.
Введення в практичну діяльність способу визначення токсичності біологічних середовищ дозволяє адекватно іn vіtro контролювати ефективність і тривалість проведення лікувально–профілактичних заходів.
Впровадження розроблених профілактичних схем у хірургічну практику забезпечило поліпшення безпосередніх результатів лікування пацієнтів після ЛХЕ, про що свідчило зменшення частоти гнійно–септичних ускладнень з 5,3% до 1,9%, ТЕУ –з 0,27 до 0,08%.
Впровадження наукових розробок закладено в практику навчального процесу і наукових досліджень Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (кафедра хірургії та трансплантології), а також лікувально–діагностичної роботи відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Винахід "Спосіб визначення біологічних середовищ" внесений до реєстру галузевих нововведень (№ 170/19/03).
Особистий внесок здобувача. Вибір теми й методологічна побудова дослідження належать керівникові дисертаційної роботи. Дисертація є самостійним завершеним дослідженням автора, який визначив мету й задачі дослідження, методики, проведення наукових і клінічних досліджень, інтерпретацію їх результатів. Автором особисто визначений і систематизований контингент пацієнтів з ЖКХ з високим ризиком виникнення післяопераційних ускладнень, проведено їх клінічне обстеження, розроблено методику й проведений детальний аналіз результатів клініко–експериментальних досліджень. Автор брав безпосередню участь у лікувальному процесі, самостійно прооперував майже 20% хворих. Дисертантом самостійно узагальнені результати дослідження, проведені аналіз і статистична обробка отриманих даних, розроблені разом з співавторами наукові методи хірургічного лікування хворих, які реалізовані на практиці й впроваджені в лікувальний процес. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, дисертантові належить фактичний матеріал, його участь була основною в аналізі результатів, бібліографічному пошуку і статистичних дослідженнях.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: науковій конференції "Нові технології в хірургії" (Київ, 2005 р.); школі–семінарі "Нове у лапароскопічній хірургії" (Київ, 2004 р.); науковій конференції, присвяченій 85–річчю КМАПО ім. П.Л.Шупика (Київ, 2003 р.).
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів клінічних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків. Список використаних джерел містить 314 посилань. Робота ілюстрована 34 таблицями та 13 рисунками.
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані 16 робіт: 10 –у вигляді статей у профільних наукових журналах, включених до переліку видань рекомендованих ВАК України (з них одна –самостійна), 3 –у наукових збірниках з'їздів і конференцій. Видані 1 методичні рекомендації. Отримані два патенти України на винахід, одне галузеве нововведення.
Oсновний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження, характеристика власних спостережень. В основу роботи покладені результати аналізу досвіду лікування 9103 пацієнтів з ЖКХ в період з 1993 по грудень 2003 р., яких лікували у відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Всім хворим здійснено ЛХЕ з приводу різних форм калькульозного холециститу. У дослідження не включали хворих, яким з тієї або іншої причини здійснено конверсію.
Хронічний калькульозний холецистит спостерігався у 7337 (80,6%) хворих, гострий калькульозний холецистит –у 1766 (19,4%), в тому числі –катаральний –у 390 (22,1%), флегмонозний –у 951 (53,8%), гангренозний –у 252 (14,3%), гангренозно–перфоративний –у 173(9,8%). Як ускладнення основного захворювання у 211 (2,0%) пацієнтів виявлений паравезикальний абсцес, у 134 (7,6%) –місцевий або дифузним перитоніт. При хронічному калькульозному холециститі ускладнення виявлені у 1139 (6,4%) хворих. У загальну группу також включені 421 (4,6%) пацієнт, у якого ЖКХ була ускладнена холедохолітіазом. З них у 270 хворих першим етапом успішно виконані ендоскопічна папілосфінктеротомія і літоекстракція, другим –у 151 хворого ЛХЕ і черезміхурова експлорація спільної жовчної протоки з використанням кошика Дорміа.
Хворі розподілені на дві групи відповідно до двох періодів роботи, у кожному з яких застосовували певну схему профілактики гнійно–септичних ускладнень.
До контрольної групи (КГ) включені 3663 хворих, у яких ЛХЕ виконана в період з 1993 по 1997 р., до основної групи (ОГ) –хворих, оперованих у період з 1998 по грудень 2003 р.
У хворих КГ профілактику гнійно–септичних ускладнень проводили за стандартною схемою з застосуванням загальних правил асептики й антисептики. Антибіотикопрофілактика передбачала використання антибіотиків пеніцилінового ряду та/або гентаміцин. Техніка виконання ЛХЕ була стандартною.
В ОГ з метою профілактики гнійно–септичних ускладнень застосовувалися антибіотики цефалоспоринового ряду. Для профілактики нагноєння операційної рани використовували аплікаційні сорбенти (полісорб, імосгент). Всі профілактичні заходи проводили, беручи до уваги фактори ризику. Крім того, з метою запобігання внутрішньочеревних інфекційних ускладнень після операції проводили динамічне УЗД черевної порожнини.
Залежно від використання тієї або іншої схеми профілактики ТЕУ хворі були розподілені на три групи:
–перша група –2297 хворих, яким ЛХЕ здійснена в період з 1993 по 1996 р. (з метою тромбопрофілактики хворим вводили гепарин в малих або підібраних дозах, фраксипарин застосовували епізодично);
–друга група –4372 хворих, оперованих в період з 1997 по 2000 р. (фраксипарин застосовували для профілактики ТЕУ, не беручи до уваги фактори ризику);
–третя група –2434 пацієнта, яким ЛХЕ здійснена з 2001 по грудень 2003 р., профілактику ТЕУ проводили комплексно, зважаючи на категорії ризику, встановлені за розробленою нами методикою, яка передбачала фізичні (механічні) заходи й призначення фраксипарину.
Значно частіше ЖКХ виявляли у жінок – 7567 (83,1%), співвідношення чоловіків і жінок становило 1:5, що відповідає загальній тенденції поширення ЖКХ залежно від статі. Вік хворих у середньому (56,2 ± 15,4) року.
Супутні захворювання виявлені у 24,7% пацієнтів. Для оцінки ступеня операційного ризику використовували класифікацію фізичного стану хворого, запропоновану Американським товариством анестезіологів (ASA). У 3704 (40,9%) пацієнтів відзначений операційний ризик другого ступеня, що зумовлене помірною тяжкістю захворювання. Операційний ризик третього ступеня встановлений у 2217 (24,6%) пацієнтів, що зумовлене наявністю ішемічної хвороби серця, стенокардії напруження ІІ–ІІІ функціонального класу, постінфарктного кардіосклерозу, недостатності кровообігу I–ІІ стадії, порушення провідності серця, набутих вад серця, гіпертонічної хвороби, хронічного обструктивного бронхіту, бронхіальної астми, ожиріння ІІ –ІІІ ступеня, цукрового діабету. Операційний ризик четвертого ступеня з декомпенсацією життєвих функцій, що ускладнюються деструктивно зміненим холециститом, оперовані 498 (5,5%) хворих. Достовірну різницю показників спостерігали ІV ступеня ризику (Р < 0,01), проте, з огляду на невелику кількість таких хворих, у цілому можна вважати, що групи за ступенем операційного ризику були співставні.
Під час обстеження хворих використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження. З лабораторних методів застосовували загальний аналіз крові і сечі, визначали вміст загального білка та його фракцій у плазмі крові рефрактометричним методом, концентрацію електролітів у крові методом плазмової фотометрії, кислотно–основний стан –методом Аструпа, вміст глюкози в крові –ортотолуидиновим методом, вміст загального білірубіну і його фракцій, залишкового азоту, креатиніну в крові –за допомогою наборів "Лахема" (Чехія), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за формулою, запропонованою Я.Я. Кальф–Калифом.
Для обґрунтування раціонального призначення антибіотиків у схемі профілактики й лікування гнійно–септичних ускладнень визначали токсичність перитонеального ексудату у хворих за запропонованою нами методикою (патент України № 52951 А від 15.01.03), яка передбачає використання як тестового об'єкту культури щеплених клітин аденокарциноми гортані людини Hep–. Про токсичність біологічного середовища свідчить цитопатична дія (ЦПД), яка виникає під впливом досліджуваного середовища і проявляється руйнуванням 50% (ЦПД –%) та більше клітин моношару у 4 лунках 96–лункового планшета. Попередній облік результатів здійснювали через 2–год, що можна використовувати при необхідності експресної оцінки даних. Обстежені 29 хворих, яким здійснені ЛХЕ і дренування черевної порожнини. Перитонеальний ексудат забирали під час виконання операції, а далі –з дренажів через кожні 12 год протягом 2–діб.
УЗД проводили всім хворим до операції без спеціальної підготовки, натщесерце, за стандартною методикою огляду гепатопанкреатодуоденальної зони з використанням двомірних сканерів "SSD–" та "SSD–" фірми Aloka (Японія), які працюють в режимі реального масштабу часу. Дані УЗД гепатопанкреатобіліарної зони й черевної порожнини, отримані до операції, використовували в післяопераційному періоді для порівняльного аналізу. У ранньому післяопераційному періоді (час перебування хворого у стаціонарі) УЗД проведене один раз або більше у 2389 хворих. Під час діагностики ускладнень аналізували клінічні симптомаи, дані лабораторних досліджень, результати рентгенівського дослідження та УЗД.
Для чіткої візуалізації підпечінкового заглиблення та оцінки його стану УЗД проводили, починаючи з 2–ї доби після операції. У хворих КГ УЗД проводили при припущенні про наявність будь–якого ускладнення, безпосередньо пов'язаного з хірургічним втручанням, у хворих ОГ –при припущенні про виникнення ускладнення, а також у хворих з помірним або високим ризиком виникнення внутрішньочеревних ускладнень.
У дисертаційній роботі застосовані різні методи статистичного аналізу залежно від властивостей і кількості досліджуваних ознак. Всі кількісні ознаки представлені за допомогою параметрів розподілу описової статистики. Критичний рівень статистичної значущості в роботі прийнятий за 0,05.
Для кількісних нормально розподілених ознак застосовували параметричний t–критерій Ст'юдента. Для кількісних ознак, незалежно від виду розподілу, а також для якісних порядкових або номінальних ознак застосовували критерій Манна–Уітні, χ, точний критерій Фішера. Також застосований один з видів багатофакторного аналізу –дискримінантний аналіз, за допомогою якого визначали вплив різних чинників на частоту виникнення гнійно–запальних ускладнень.
Основні результати дослідження
В результаті проведеного дискримінантного аналізу з використанням покрокової (stepwіse) процедури встановлені кореляційні зв'язки чинників, які найбільш суттєво впливають на частоту виникнення запальних ускладнень після ЛХЕ. До них належать "технічні труднощі під час виконання операції" (r=0,866), "тривалість втручання" (r=0,649), "ускладнені форми гострого холециститу" (r=0,641), "розкриття жовчного міхура під час операції" (r=0,479), "вік хворого" (r=0,305), а також "досвід хірурга" (r=–,389). Інші чинники, включені в математичну модель дискримінантного аналізу, зокрема, "хронічні супутні захворювання", "цукровий діабет", "перитоніт", "проведення антибактеріальної терапії за кілька днів до операції", "ожиріння" та інші виявилися менш суттєвими щодо виникнення гнійних ускладнень. Побудована математична модель має достатню значущість (Р < 0,001), а також високу якість розпізнавання (87,8%), що підтверджує її надійність.
Фактори ризику, які за результатами дискримінантного аналізу розподілені залежно від ступеня впливу на ймовірність виникнення післяопераційних гнійних ускладнень, стали підставою для визначення категорій хворих з різним ризиком їх появи. Ступінь ризику тісно корелює з частотою виникнення внутрішньочеревних і ранових запальних ускладнень.
Сумарний коефіцієнт визначали на основі присвоєння кожному факторові бального еквіваленту (табл. 1). Кількість балів, присвоєних кожному фактору, визначалася абсолютним значенням стандартизованого коефіцієнта, отриманого за результатами проведеного дискримінантного аналізу.
Таблиця 1
Бальні еквіваленти факторів ризику
|
Фактори ризику |
Стандартизований коефіцієнт |
Балів |
|
Технічні труднощі під час виконання операції |
0,866 |
|
|
Тривалість втручання понад 2 год |
0,649 |
|
|
Ускладнені форми гострого холециститу |
0,641 |
|
|
Розкриття жовчного міхура під час операції |
0,479 |
|
|
Стаж хірурга менше 8 років |
–,389 |
|
|
Вік хворого старше 65 років |
0,305 |
|
|
Перитоніт |
–,284 |
|
|
Цукровий діабет |
–,219 |
|
|
Антибактеріальна терапія за кілька днів до операції |
0,126 |
|
|
Хронічні супутні захворювання |
–,108 |
|
|
Ожиріння ІІ –ІV ступеня |
0,075 |
Виділені 3 ступеня ризику виникнення гнійно–септичних ускладнень у хворих другої групи: низький –у 1079 (19,8%), середній –у 1095 (20,1%), високий –у 634 (11,7%). У 2632 (48,4%) хворих фактори ризику не виявлені. Розподіл хворих по групах ризику дав можливість застосувати відповідний адекватний обсяг профілактичних заходів.
Звичайно, введення балів не позбавляє умовності процес визначення ступеня ризику. Проте, як показала практика, розподіл по групах з використанням такої системи дозволяє досить точно визначити клінічні особливості перебігу післяопераційного періоду в кожній групі.
Схема профілактики гнійно–септичних ускладнень у хворих, віднесений до групи з високим ризиком, включала деякі технічні прийоми й особливості виконання ЛХЕ:
–троакарний доступ в пупковій ділянці здійснювали поздовжньо по середній лінії;
–за наявності ексудату в черевній порожнині відразу після ревізії здійснювали його аспірацію, далі промивали черевну порожнину великою кількістю рідини (ізотонічний або гіпертонічний розчин натрію хлориду), розчинами антисептиків (0,02% розчин хлоргексидину або 0,01% розчин бетадину);
–при виявленні напруженого жовчного міхура пунктували його стінку та відсмоктували його вміст до спадання стінки і появи можливості захоплення міхура за дно;
–обережне ставлення до тканин під час маніпуляцій в ділянці операції (перевагу віддавали тупому виділенню жовчного міхура), коагулювання тканин і т. ін.;
–якщо не вдавалося зберегти цілісність жовчного міхура, його і конкременти, що випали, вміщували в ендоконтейнер, який видаляли наприкінці операції;
–для запобігання виникненню великої і глибокої зони коагуляції (опіку) перивезикальних тканин використовували режим віддачі потужності електродом (75,6 ± 1,0) Вт, що забезпечувало діаметр зони некрозу у середньому (0,06 ± 0,004) мм, а також використання безконтактної SPRAY–коагуляції;
–за відсутності впевненості у надійному гемостазі під час виникнення капілярної паренхіматозній кровотечі, в ложе жовчного міхура укладали смужки гемостатичної губки;
–з метою попередження інфікування троакарних ран застосовували спосіб профілактики їх нагноєння, який передбачав нанесення на рану сорбенту (полісорб, імосгент), обкладали рану серветками, просоченими розчинами антисептика.
Важливим етапом операції є адекватне дренування черевної порожнини. Впровадження ендоскопічних технологій змусило переглянути принципи дренування черевної порожнини після ЛХЕ. В нашій практиці ми відмовилися від дренування черевної порожнини в усіх хворих після ЛХЕ, воно здійснене лише 1383 (15,1%) хворим. Нами розроблені показання до дренування черевної порожнини:
–відсутність у хірурга впевненості у надійному гемостазі
–наявність виражених перивезикальних запальних змін
–значна травматизація тканин за наявності рубцево–склеротичних змін у зоні операції
–після виконання черезміхурової експлорації спільної жовчної протоки
–деструктивний калькульозний холецистит, ускладнений перитонітом.
Хворим ОГ за неускладненого перебігу хронічного калькульозного холециститу, без факторів ризику виникнення запальних ускладнень під час премедикації за 20–хв до початку операції вводили антибіотик цефалоспоринового ряду I покоління. Якщо тривалість операції не перевищували 2 год, з метою профілактики септичних ускладнень здійснювали одну ін'єкцію антибіотика. Хворим з хронічним калькульозним холециститом, віднесеним до групи низького й помірного ризику виникнення ускладнень або з гострим неускладненим калькульозним холециститом, антибіотик вводили повторно через 12 год. За наявності гострого калькульозного холециститу, ускладненого емпіємою або водянкою жовчного міхура, хворим, віднесеним до групи високого ризику, додатково призначали одноразово, під час виконання операції, внутрішньовенно 100 мл 0,5% розчину метронідазолу.
При деструктивному гострому холециститі, ускладненому перитонітом або паравезикальним абсцесом, холангітом, застосування антибіотиків розцінювали як антибактеріальну терапію. Призначали антибіотик цефалоспоринового ряду ІІІ покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон). Перший раз препарат вводили під час премедикації в дозі 1 г, у подальшому –в тій самій дозі через кожні 12 год протягом 3 діб. Крім того, під час виконання операції вводили метронідазол 100 мл внутрішньовенно.
За даними дослідження токсичності перитонеального ексудату встановлено, що використання цього методу дозволяє виявити запальні зміни, що виникають у черевній порожнині і проявляються гіпертермією, змінами перистальтики, даних УЗД та лабораторних досліджень. Під час аналізу токсичності перитонеального ексудату встановлено, що ЛІІ має виражену пряму залежність (r=0,8148, р=0,026) від рівня токсичності (див. рис.). Чим більша токсичність ексудату з черевної порожнини, тим вище ЛІІ. Менш показовою є кореляція динаміки токсичності та лейкоцитозу (r=0,6428, Р=0,119). При цьому встановлено, що методика є більш чутливим способом контролю запальних змін у черевній порожнині, ніж лабораторні показники, зокрема, ЛІІ та лейкоцитоз.
На основі аналізу даних УЗД, проведеного після операції у 2389 хворих ОГ, виділені наступні підгрупи хворих за особливостями перебігу раннього післяопераційного періоду:
–ша підгрупа –(63,7%) хворий з неускладненим перебігом;
–га підгрупа –(31,1%) хворих, у яких припускали наявність ускладнень;
–тя підгрупа –(5,2%) хворих з ускладненим перебігом.
В усіх хворих першої підгрупи дані УЗД ділянки ложа жовчного міхура до 4––ї доби після ЛХЕ не змінилися, при цьому клінічний стан хворих і дані лабораторних досліджень підтверджували неускладнений перебіг післяопераційного періоду, що є свідченням оптимального перебігу ранового процесу в ділянці ложа жовчного міхура.
Рис. Графік залежності ЛІІ від кратності розведення досліджуваного матеріалу при ЦПД 50% у хворої Ш. (95% ді –% довірчий інтервал для прямої залежності).
Під час повторного УЗД у хворих 2–ї і 3–ї підгруп відзначено як позитивну, так і негативну динаміку рідинних утворень у зоні вилученого жовчного міхура. Позитивна динаміка відзначена у 814 (93,8%) хворих, вона пPроявлялася резорбцією рідинних утворень або значним зменшенням їх розмірів, "змазаністю" і нечіткістю їх контурів.
У досліджуваних груп хворих визначено залежність між факторами ризику і утворенням рідинних скупчень, а також їх подальшою динамікою з використанням непараметричного кореляційного аналізу Спірмана. Для цього порівнювали дані УЗД у 2389 хворих, отримані на 2–гу та 4–ту добу.
До 4–ї доби у хворих за відсутності позитивної або виявленні негативної динаміки (у 53) найбільш суттєвий взаємозв'язок встановлений з факторами ризику, пов'язаними з станом хворого, зокрема, ("хронічні супутні захворювання" (r=0,7645, P < 0,001), "цукровий діабет" (r=0,8305, P < 0,001), "вік хворого" (r=0,6841, P < 0,001), "ожиріння" (r=0,4712, P < 0,001)). Проведений аналіз свідчить, що на утворення рідинних скупчень у ложі жовчного міхура та підпечінковому заглибленні впливають переважно інтраопераційні фактори ризику, а на їх динаміку –фактори, пов'язані з станом хворого.
Відсутність позитивної динаміки рідинних утворень за даними УЗД відзначена на 4––ту добу у 53 (2,2%) хворих, зокрема, у 3 ––ї групи та 51 ––ї підгрупи. Всім хворим цієї групи призначали масивну антибактеріальну, імуностимулюючу та детоксикаційну терапію.
Хворим, у яких після корекції медикаментозного лікування не спостерігали позитивної динаміки перебігу післяопераційного періоду, на 6––му добу проведена тонкоголкова пункція й аспірація вмісту рідинних утворень під контролем УЗД з наступним фарбуванням аспірату за Грамом, бактеріологічним дослідженням для визначення виду мікроорганізмів та їх чутливості до антибіотиків. У 3 хворих виявлене скупчення гемолізованої крові з ознаками інфікування, у 2 –скупчення жовчі. Після пункції й видалення рідини порожнину промивали розчином антисептика. Проводили динамічне УЗД через 1 добу, далі –через 2–доби. Антибактеріальну терапію проводили до поліпшення стану пацієнта, нормалізації температури тіла. Повторні пункції не проводили.
У 4 хворих 3 підгрупи за даними повторного УЗД на 8––ту добу діагностований абсцес черевної порожнини. Цим хворим проведено черезшкірну пункцію гнійників під контролем УЗД, евакуацію вмісту, промивання порожнини абсцесу розчинами антисептиків, встановлений дренаж. Далі проводили УЗД порожнини абсцесу, місцеву й парентеральну антибактеріальну терапію з огляду на чутливість мікрофлори, тривалу дезинтоксикаційну, імуностимулюючу терапію.
Проведення черезшкірного дренування абсцесу під контролем УЗД дозволило уникнути виконання релапаротомії та релапароскопії, досягнуте повне одужання хворих.
У 7 хворих після операції виник жовчний перитоніт, підтверджено даними УЗД (табл. 2).
Таблиця 2
Інфекційно–запальні ускладнення, що виникли у хворих
|
Ускладнення |
Кількість спостережень в групах |
; Р |
|||
|
КГ (n=3663) |
ОГ (n=5440) |
||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
Підпечінковий абсцес |
5 |
,5 |
,8 |
2,40; Р=0,12 |
|
|
Піддіафрагмальний абсцес |
4 |
,0 |
,8 |
1,44; Р=0,23 |
|
|
Гіпертермія з повною рідин-них утворень в ділянці жовч-ного міхура за даними УЗД |
30 |
,2 |
,1 |
8,72; Р=0,003 |
|
|
Ранові ускладнення |
158 |
,3 |
,6 |
||
|
інфільтрат |
74 |
,6 |
,8 |
||
|
серома |
42 |
,3 |
,9 |
43,83; Р<0,001 |
|
|
абсцес |
27 |
,7 |
,1 |
||
|
гематома, що нагноїлася |
15 |
,8 |
,3 |
||
|
Разом ... |
197 |
60,35; Р<0,001 |
У 5 з них виконана релапароскопія, під час якої у 3 пацієнтів виявлене витікання жовчі з ходів Люшка, проведене їх кліпування; у 2 хворих –виявлено дислокацію кліпс з кукси міхурової протоки, яка повторно кліпована, накладена петля Редека.
Внутрішньочеревні інфекційні ускладнення у КГ виникли у 39 (1,1%) хворих, в ОГ –у 21 (0,4%); ранові запальні ускладнення –відповідно у 158 (4,3%) та 85 (1,6%), тобто, в ОГ їх частота скоротилася у 2,6 разу. Помітна різниця частоти ускладнень підтверджується при розрахунку критерію χ (відповідно 12,36, р=0,004 та 48,83, Р<0,001), що свідчить про вірогідність отриманих даних. Зниження частоти запальних ускладнень до 1,9% в ОГ в порівнянні з 5,3% –у КГ (більш ніж у 2,5 разу) наочно демонструє переваги використання запропонованої схеми профілактики.
Іншою проблемою в лапароскопічній хірургії є ТГВ нижніх кінцівок і пов'язана з ним ТЕЛА.
Завдяки проведенню заходів з профілактики ТЕУ у першій групі (2297 хворих, прооперованих з 1993 до 1996р.) виникли у 5 хворих: у 2 –ТГВ, в 1 –ТЕЛА, 2 –гострий тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок. Загальна ймовірність виникнення ускладнень становила 0,22%, летальність 0,04% (помер 1 хворий) (табл. 3).
Таблиця 3
ТЕУ в групах хворих за різних схем їх профілактики
|
Ускладнення |
Кількість спостережень у групах |
Разом (n=9103) |
|||
|
першої (n=2297) |
другої (n=4372) |
третьої (n=2434) |
|||
|
абс. |
% |
||||
|
ТГВ нижніх кінцівок |
2 |
,08 |
|||
|
іліофеморальний тромбоз |
– |
1 |
– |
||
|
тромбоз судин стегново–підколінного сегмента |
1 |
– |
|||
|
ТГВ гомілки |
1 |
||||
|
Гострий тромбофлебіт вари-козно–змінених підшкірних вен нижніх кінцівок |
2 |
,09 |
|||
|
ТЕЛА |
1 |
– |
,04 |
||
|
Загальна кількість хворих з ТЕУ |
5(0,22%) |
(0,27%) |
(0,08%) |
,19 |
|
|
Межі 95% довірчого інтервалу для загальної кількості ТЕУ (верхня і нижня межа), % |
0,14–,39 |
,17–,44 |
,03–,12 |
В другій групі підбір доз і кратності введення фраксипарину (4372 хворих), базувалися на довідкових матеріалах і досвіді застосування препарату у "відкритій" хірургії, не бралися до уваги фактори ризику виникнення ТЕУ. Внаслідок цього частота виникнення післяопераційного тромбозу не зменшилася. Частота ТЕУ становила 0,27%, тобто, навіть більше, ніж у першій групі. Померли 2 (0,05%) хворих.
У третій групі ввійшли 2434 пацієнта, профілактику ТЕУ проводили з огляду на фактори ризику, вона включала фізичні (механічні) заходи і фармакологічні засоби.
До фізичних профілактичних заходів належали рання активізація пацієнтів, у першу добу після операції; еластична компресія нижніх кінцівок; розумне скорочення тривалості операції (за високої кваліфікації хірурга тривалість ЛХЕ з приводу неускладненого холециститу становила 25–хв).
Крім того, за тривалої операції патогенетично обґрунтованим методом корекції розладів венозної гемодинаміки є метод керованого пневмоперитонеуму, що передбачав в періодично (через кожні 30–хв) повторюване зниження внутрішньочеревного тиску до 0 мм рт. ст. за одночасного припинення тракції жовчного міхура. У цей час хворого переводили в положення лежачи або Тренделенбурга на операційному столі. Тривалість десуфляції 5–хв.
За помірного ризику тромбоутворення під час виконання операції підтримували інсуфляційний внутрішньочеревний тиск на рівні до 1,6 кПа (від 10 до 12 мм рт. ст.).
За високого ризику, крім зазначених методів механічної профілактики, додатково застосовували методику змінного пневмоперитонеуму. При цьому положення Фаулера під час виконання операції обмежували кутом не більше 10о. Крім того, до мінімуму скорочували тривалість перебування хворого в положенні Фаулера (протилежне положенню Тренделенбурга). Пацієнтам призначали ранній (вже через 12–год після операції) руховий режим.
За низького і помірного ризику виникнення ТЕУ хворим третьої групи призначали фраксипарин 1 раз на добу в дозі 0,3 мл протягом 3–діб. Якщо маса тіла хворого перевищувала 100 кг, фраксипарин вводили в дозі 0,6 мл 1 раз на добу. Пацієнтам за високого ступеня ризику препарат призначали в дозі 0,6 мл за 2–год до початку операції та через 12 год після неї, далі –раз на добу протягом 5–діб. Пацієнтам молодого віку після виконання нетривалого лапароскопічного втручання (до 30 хв), вводити низькомолекулярний гепарин вважали недоцільним.
Під час лапароскопічного втручання з приводу деструктивних форм калькульозного холециститу, а також при небезпеці виникнення значної інтраопераційної кровотечі введення антикоагулянтів починали після завершення хірургічного втручання, проте не пізніше, ніж через 12 год.
Результатом такого підходу було помітне зниження частоти ТЕУ, яка становила у третій групі 0,08% (Р < 0,05). Померлих від ТЕУ не було.
Висновки
У дисертаційній роботі представлені теоретично узагальнені нові практичні шляхи вирішення наукового завдання –поліпшення результатів хірургічного лікування калькульозного холециститу у пацієнтів з високим ризиком виникнення гнійно–септичних і тромбоемболічних ускладнень. Наукове завдання виконане шляхом вивчення патогенетичних механізмів виникнення гнійно–септичних і тромбоемболічних ускладнень з використанням методу дискримінантного аналізу, динамічного ультразвукового дослідження жовчних проток і ложа жовчного міхура, вивчення токсичності перитонеального ексудату, аналізу результатів використання антибіотиків нового покоління й низькомолекулярних гепаринів з оцінкою вірогідності показників.
. На основі вивчення факторів ризику виникнення гнійно–септичних ускладнень з використанням дискримінантного аналізу виділені фактори, які суттєво впливають на частоту виникнення запальних ускладнень: технічні труднощі під час виконання операції, тривалість втручання, наявність ускладнених форм гострого холециститу, розкриття жовчного міхура під час операції, вік хворого, а також досвід хірурга.
. Застосування дискримінантного методу дозволяє чітко визначити пацієнтів з групи підвищеного ризику виникнення гнійно–септичних ускладнень і прогнозувати їх появу після здійснення лапароскопічної холецистектомії. Побудована математична модель має достатню значущість (Р < 0,001), а також високу якість розпізнавання (87,8%), що підтверджує її надійність.
. Метод визначення токсичності ексудату з черевної порожнини в поєднанні з динамічним ультразвуковим дослідженням підпечінкового заглиблення дозволив об’єктивно виявити запальні зміни у черевній порожнині, прогнозувати виникнення гнійно–септичних ускладнень, а також своєчасно призначати патогенетично обгрунтовану терапію.
. Результати динамічного ультразвукового дослідження і визначення токсичності перитонеального ексудату підтвердили раціональність використаних схем призначення антибіотиків у хворих за різного ступеня ризику виникнення гнійно–септичних ускладнень: хворим за відсутності факторів ризику достатньо вводити антибіотик широкого спектру дії одноразово під час премедикації; за підвищеного ризику –протягом не більше 1 доби. Тривалість антибактеріальної терапії за неускладненого перебігу післяопераційного періоду не повинна перевищувати 3 діб.
. Впровадження розробленого способу профілактики нагноєння операційної рани з застосуванням аплікаційних сорбентів (полісорбу, імосгенту) дозволило зменшити частоту нагноєння операційної рани у 2,6 разу.
. Розроблено схему профілактики тромбоемболічних ускладнень, у якій взяті до уваги фактори ризику, її використання забезбечило диференційований підхід до визначення дози і тривалості введення фраксипарину, застосовані також фізичні профілактичні заходи, спрямовані на мінімізацію впливу патологічних факторів, що спричиняють тромбоемболічні ускладнення.
. Застосування розроблених схем профілактики з огляду на сумарний профіль ризику хворого дозволило знизити частоту гнійно–септичних ускладнень у 2,7 разу, тромбоемболічних –у 3 рази.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Біляєва О. А., Мохамед Хасса Салем Хасам, Курилішин В. П., Біляєв В. В. Патогенетичне обґрунтування способу профілактики нагноєння операційної рани у хворих з розлитим та загальним перитонітом // Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П. Л. Шупика. –. –Вип. 9, Кн. 1. –С. 86–(дисертантові належать фактичний матеріал, оформлення статті, його участь була основною в аналізі результатів статистичних досліджень).
. Беляев В. В. Факторы риска нагноения операционных ран при перитоните и их статистический анализ // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. –. –№1(д). –С. 83–.
. Беляева О. А., Гордейчук П. И., Кириченко А. А., Устинченко Ф. А., Беляев В.В Причины неудовлетворительных результатов лечения больных острым холециститом, осложнённым перитонитом // Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П. Л. Шупика. –. –Вип. 9, Кн. 4. –С. 290–. (дисертант брав активну участь у підготовці фактичного матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів, бібліографічному пошуку, статистичних дослідженнях).
4. Ничитайло М. Е., Беляев В. В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в лапароскопической хирургии // Клін. хірургія. –. –№ 7. –С. 21–. (дисертантові належить основна роль у підготовці матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів, бібліографічному пошуку).
. Ничитайло М. Е., Дяченко В. В., Литвиненко А. Н., Огородник П. В., Скумс А. В., Кондратюк А. П., Беляев В. В. Уроки лапароскопической холецистэктомии (обобщение опыта) // Клін. хірургія. –. –№ 10. –С. 6–. (дисертантові належить роль у підготовці матеріалу, аналізі результатів, бібліографічному пошуку).
6. Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Беляев В. В., Петренко К. Н. Инфекционные осложнения заживления операционной раны в лапароскопической хирургии // Клін. хірургія. –. –№ 11–. –С. 53–. (дисертант брав участь у підготовці фактичного матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів, статистичних дослідженнях).
7. Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Беляев В. В Инфекционно–воспалительные осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика // Клін. хірургія. –. –№ 4–. –С. 73. (дисертантові належить основна роль у підготовці матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів, бібліографічному пошуку).
8. Ничитайло М. Ю., Огородник П. В., Біляєв В. В., Стасенко А. А. Аналіз та профілактика інфекційно–запальних ускладнень лапароскопічної холецистектомії // Львів. мед. часопис. –. –Т. 10, № 2. –С. 67–. (дисертантові належить провідна роль у підборі матеріалу, оформленні статті, аналізі результатів, статистичних дослідженнях).
9. Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Беляев В. В. Инфекционно–воспалительные осложнения лапароскопической холецистэктомии // Клін. хірургія. – 2004. –№ 4–. –С. 54–. (дисертантові належить провідна роль в оформленні статті, його участь була основною в статистичних дослідженнях).
. Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Щербина С. И., Беляев В. В. Профилактика и лечение внутрибрюшных гнойных осложнений после выполнения лапароскопической холецистэктомии с применением вмешательств под контролем ультразвукового исследования // Клін. хірургія. –. –№ 4–. –С. 73. (дисертант брав активну участь у підготовці фактичного матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів, бібліографічному пошуку, статистичних дослідженнях).
11. Патент № 31305 А Україна, А 61В17/00. Спосіб профілактики нагноєння операційних ран / О. О. Біляєва, А. П. Радзіховський, В. В. Біляєв (Україна). –Заявлено 03.08.98; Опубл. 29.03.2000 // Бюл. № 2.
. Патент № 52951 А Україна, G 01N33/48. Спосіб визначення токсичності біологічних середовищ/ О. О. Біляєва, І. І. Бойко, В. І. Перепадя, В. В. Біляєв (Україна). –Заявлено 24.12.01; Опубл. 15.01.03 // Бюл. № 1.
. Нововведення. –Реєстр галузевих нововведень. Спосіб визначення токсичності біологічних середовищ / О. О. Біляєва, І. І. Бойко, В. М. Перепадя, В. В. Біляєв, В. М. Яцун. Реєстр №170/19/03. –К., 2003. –Вип. 18–. –С. 117.
14. Радзиховский А. П., Беляева О. А., Подлесный В. И., Беляев В. В. Профилактика и факторы риска возникновения нагноения операционной раны // Наук. вісн. Ужгород. ун–ту. Сер. Медицина. –. –Вип. 10. –С. 162–.
15. Беляева О. А., Кабан А. П., Шевченко Ю. Н., Беляев В. В. Комплексный препарат на основе кремнийорганической матрицы “имосгент”в комплексном лечении гнойных ран // Наук. вісн. Ужгород. ун–ту.–Сер. Медицина. –. –Вип. 10. –С. 12–.
. Ничитайло М. Ю., Огородник П. В., Щербина С. І., Біляєв В. В. Інфекційно–запальні ускладнення лапароскопічної холецистектомії та їх профілактика // Нові технології в хірургії: Матеріали наук.–практ. конф. –К., 2002. –С. 183–.
. Ничитайло М. Е., Огородник П. В., Беляев В. В. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболий в лапароскопической хирургии: Метод. рекомендации. –К., 2004. –с.
Анотація
Біляєв В. В. Лікування і профілактика гнійно–септичних і тромбоемболічних ускладнень лапароскопічної холецистектомії. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 –хірургія. –Інститут хірургії та трансплантології АМН України. –Київ, 2006.
Дисертація присвячена проблемам профілактики і лікування гнійно–септичних та тромбоемболічних ускладнень після виконання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ). Встановлені переваги схеми профілактики гнійно–септичних ускладнень, яка передбачала урахування факторів ризику і включала застосування антибіотиків цефалоспоринового ряду I або II покоління, деякі технічні прийоми й особливості виконання ЛХЕ з огляду на патогенетичні механізми виникнення гнійних ускладнень, а також проведення динамічного ультразвукового моніторингу в післяопераційному періоді. Зниження частоти всіх запальних ускладнень з 5,3% –у контрольній групі до 1,9% –в основній (більш ніж у 2,5 разу) свідчило про переваги запропонованої нами схеми профілактики. Суттєва різниця показників частоти запальних ускладнень підтверджена визначенням критерію χ (48,83, Р < 0,001), що свідчило про вірогідність.
Найбільш ефективною схемою профілактики тромбоемболічних ускладнень є комплексний патогенетичний підхід, який передбачає попередження тромбоутворення шляхом застосування фізичних (механічних) заходів і медикаментозних (фраксипарин) препаратів. Обсяг профілактичних заходів обирали залежно від ступеня ризику, який визначали за розробленою методикою. Результатом застосування патогенетично обґрунтованої профілактики тромбоутворення, зважаючи на фактори ризику, було суттєве зниження частоти виникнення тромбоемболічних ускладнень до 0,08% (Р < 0,05).
Ключові слова: лапароскопічна холецистектомія, гнійно–септичні, тромбоемболічні ускладнення, профілактика.
Аннотация
Беляев В. В. Лечение и профилактика гнойно–септических и тромбоэмболических осложнений лапароскопической холецистэктомии. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 –хирургия. –Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины. –Киев, 2006.
Диссертация посвящена проблемам профилактики и лечения гнойно–септических и тромбоэмболических (ТЭО) осложнений после выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). В исследование включены 9103 больных. Хронический калькулезный холецистит диагностирован у 7337(80,6%) из них, острый калькулезный холецистит –у 1766 (19,6%).
Больные распределены на две группы в зависимости от примененной схемы профилактики гнойно–септических осложнений. В контрольной группе (3663 больных ЛХЭ выполнена в период с 1993 по 1997 г.) профилактику гнойно–септических осложнений проводили по стандартной схеме с применением общих правил асептики и антисептики. Антибиотикопрофилактика включала использование антибиотиков пенициллинового ряда и/или гентамицина. Техника ЛХЭ стандартная. В основной группе (5440 больных, оперированных с 1998 по декабрь 2003 г.) в целях профилактики гнойно–септических осложнений применяли антибиотик цефалоспоринового ряда I или II поколения. Все профилактические мероприятия проводили с учетом суммарного профиля риска. Для этого все факторы риска проанализированы с помощью дискриминантного анализа, выделена группа наиболее значимых факторов и на основании стандартизированных коэффициентов каждому фактору присвоен балльный эквивалент. Техника выполнения ЛХЭ характеризовалась рядом особенностей и приемов, в зависимости от патогенетических механизмов возникновения гнойных осложнений. Кроме того, у пациентов этой группы после операции проводили динамическое ультразвуковое исследование брюшной полости, определяли токсичность перитонеального экссудата с применением разработанной методики, в основе которой лежит использование в качестве тестового объекта культуры привитых клеток аденокарциномы гортани человека.
В зависимости от использования той или иной схемы профилактики ТЭО больные распределены на три группы. У 2297 больных (первая группа), которым ЛХЭ осуществлена в период с 1993 по 1996 г., тромбопрофилактику проводили путем введения больным гепарина в малых или подобранных дозах, фраксипарин применяли эпизодически. У 4372 больных (вторая группа), оперированных в период с 1997 по 2000 г., фраксипарин применяли для профилактики ТЭО без учета факторов риска. У 2434 пациентов (третья группа), ЛХЭ выполнена в период с 2001 по декабрь 2003 г., проводили комплексную профилактику ТЭО с учетом категории риска, которую определяли по разработанной нами методике, с использованием физических (механических) способов и фраксипарина.
Внутрибрюшные инфекционные осложнения в контрольной группе возникли у 39 (1,1%) больных, в основной –у 21 (0,4%); раневые воспалительные осложнения –соответственно у 158 (4,3%), 85 (1,6%) больных, то есть в 2,6 раза реже. Заметные различия показателей подтверждены величиной критерия χ (соответственно 12,36, Р=0,004 и 48,83, Р < 0,001), что свидетельствовало об их достоверности. Снижение частоты всех воспалительных осложнений с 5,3% –в контрольной группе до 1,9% –в основной группе (более чем в 2,5 раза) наглядно демонстрирует преимущества предложенной схемы антибиотикопрофилактики.
В первой группе тромбоз глубоких вен (ТГВ) возник у 2 больных, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у одного, острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей –у 2. Общая вероятность возникновения ТЭО составила 0,22%, летальность –,04% (умер 1 больной). Во второй группе ТГВ нижних конечностей отмечен у 4 больных, острый тромбофлебит –у 5, ТЭЛА –у 3. Общая частота ТЭО составила 0,27%, она оказалась более высокой, чем в первой группе. Умерли 2 (0,05%) больных.
Результатом проведения патогенетически обоснованной профилактики тромбообразования с учетом факторов риска явилось существенное снижение частоты ТЭО, которая составила в третьей группе 0,08% (Р < 0,05). В этой группе пациенты от ТЭО не умирали.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, гнойно–септические, тромбоэмболические, осложнения, профилактика.
Summary
Bilyayev V. V. The treatment and prophylaxis of the purulent–septic and thromboembolic complications of laparoscopic cholecystectomy. –Manuscript.
Dissertation on competition for scientific degree of the candidate of medical science by specialty 14.01.03 –surgery. –Institute of surgery and transplantology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2006.
The dissertation dedicated to the problem of prophylaxis and treatment of purulent–septic and thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy (LC) performed.
It has been proved an advantage of prophylaxis of purulent–septic and thromboembolic complications scheme which foresee by taking into account the risk factors. This scheme includes: the use of antibiotics (cephalosporins I and II generations), some technical methods during the laparoscopic cholecystectomy performed, which consider the pathogenetic mechanisms of purulent complications, and also carrying out the dynamic ultrasonic monitoring in postoperative period. The decrease of freguency of all inflammatory complications in the control group from 5,3% –to 1,9% – in main group (more than in 2,5 times) demonstrates the preference of our prophylaxis scheme. The visible difference in inflammatory complications freguency is verified by the χ criterion determined (48,83; р < 0,001), which withess about the statistical confidence. The most effective scheme of prophylaxis of thromboembolic complications is the integrated pathogenetic approach of prevention of thrombosis which involve physical (mechanical) arrangements and medicines (phraxiparin).The extent of prophylactic arrangements depended on degree of risk, which was determined by use of our method. The result of pathogenetically valid prophylaxis of the thrombosis, taking into consideration of risk factors, was essential decrease of thromboembolic complications freguency to 0,08% (р < 0,05).
Key words: laparoscopic cholecystectomy, purulent–septic and thromboembolic complications, prophylaxis.