Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
22
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. Богомольця
РУСАК ПЕТРО СТЕПАНОВИЧ
УДК616.71 -018.46 - 002: 058 - 532: 547.915.5.
Комплексне лікування гострого
гематогенного остеоміеліта у дітей
14.01.09-дитяча хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ -2002р.
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Вінницькому медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Кукуруза Юрій Петрович, Вінницький медичний університет
ім. М.І.Пирогова завідувач кафедрою дитячої
хірургії, ортопедії та травматології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Дольницький Олег Володимирович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра дитячої хірургії;
доктор медичних наук, професор Боднар Борис Миколайович, Буковинська медична академія, завідувач кафедри дитячої хірургії.
Провідна установа
Інститут хірургії та трансплантації АМН України, м. Київ.
Захист відбудеться 06.02.2003р. 0 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 003.03 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 01030, м. Київ-030, бульв.Т.Г.Шевченка,17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057, вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий 15.11.2002р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гострий гематогенний остеоміеліт протягом історії розвитку вчення про дану патологію вважався і вважається однією із найбільш тяжких форм гнійно-септичних захворювань у дітей (Бобров А.А., 1889; Краснобаев Т.П, 1926; Терновский С.Д., 1951; Венгеровский И.С., 1964; Дикова А.А., Копосов О.Я., 1974; Кукуруза Ю.П., 1984; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998; Николаева Н.Г., 2000; Scenk P., 1988; Paunc N.K., 1986). Впровадження антибіотиків, удосконалення діагностики, хірургічної допомоги та інтенсивної терапії суттєво покращили результати лікування. Проте, некероване використання антибіотиків у медицині та ветеринарії, несприятливі явища екології і соціального стану значно змінили властивості збудників гнійно-септичних захворювань і опірність дитячого організму. Це обумовило збільшення частоти захворювання, особливо в новонароджених, погіршення перебігу захворювання із значним рівнем хронізації процесу та ускладнень, котрі призводять до інвалідизації (Библюк Й.І., Мартинюк М.А. , Матіяш Я.В. та ін.,1998; Грона В.Н., Шарлай В.И., Щербинин А.В. и др.., 1998; Стародуб А.І., 2000). Віддалені ускладнення (патологічні вивихи та переломи, несправжній суглоб, вкорочення і деформація кінцівки та інші) в 55-72% (Крисюк А.П., 1998) спричиняють інвалідність, яка важко піддається ортопедичній корекції. Особливо високою частотою інвалідизуючих ускладнень (47-85%) відзначається остеоміеліт кісток, що утворюють кульшовий суглоб (Гайко Г.В., 1983; Кукуруза Ю.П., 1984; Бурим М.Д., 1986). Якщо також врахувати фінансово-економічні затрати на тривале лікування і пенсійне забезпечення, то гострий гематогенний остеоміеліт у дітей слід вважати складною медико-соціальною проблемою, вирішення якої треба шукати в удосконаленні ранньої діагностики та лікування.
Вищенаведеним пояснюється постійна увага до питань гематогенного остеоміеліту на конференціях і з’їздах хірургів України (Хмельницький, 1989; Чернівці, 1997; Донецьк, 1998; Харків, 2000; Херсон, 2000 рр.). Дані авторів переконливо свідчать про те, що важкість перебігу, вираженість деструктивного процесу в кістці і небезпека ортопедичних ускладнень зумовлені пізньою діагностикою, несвоєчасною та неадекватною хірургічною допомогою, неповноцінними антибактеріальною терапією та корекцією порушень метаболічного та імунного гомеостазу (Долецкий С.Я. и др., 1974; Сягайло П.Т., Носар А.Е., 1984; Нейков Г.И., Мингазов И.Т., 1994; Погорілий В.В. та ін., 1998; Цуман В.Г. , Машков А.Е., Тайєм Х., 1998).
Вплив оточуючого середовища на опірність дитячого організму, яка визначає вираженість симптоматики захворювання і його ранню діагностику, в умовах Житомирської області набуває особливого значення. Численні роботи про вплив малих доз радіації на соматичний статус і розвиток опорно-рухової системи (Спіженко Ю.П., 1993; Пономаренко В.М., 1993, 1996; Гурьев С.О., 1995; Климовицкий В.Г. , Усикова Т.Я., Верещагин С.И., 1996; Базика Д.А., 1996; Крисюк А.П. , Куценок Я.Б., Гурьев С.О., 1996) не висвітлюють особливостей остеоміеліту у дітей різних районів області.
В лікуванні захворювання велике значення має створення достатньої концентрації антибіотиків в зоні запалення кістки і м’яких тканин, де спостерігається значне порушення кровообігу і обмежене поступлення лікарських речовин. Невикористаним резервним фактором слід вважати застосування направленого транспортування в зону запалення антибіотиків, фіксованих в ліпосомальних препаратах, через лімфатичні шляхи, менш пошкоджені запальним процесом (Сергеев С.Г. и др., 1990; Дикий И.Л. и др., 1990; Шраер Т.И. и др., 1994; Мелянцева Л.П. и др., 1995; Gregoriadis G., 1998; Briera A.,1988.; Ostra M., 1989).
З наведеного вище випливає доцільність комплексного дослідження особливостей поширення гострого гематогенного остеоміеліта в районах області із різним рівнем забрудненості радіоактивними речовинами, впливу останніх на імунний стан у дітей, хворих на остеоміеліт і можливостей позитивного впливу на перебіг захворювання застосуванням ліпосомальних препаратів із фіксованими антибіотиками.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри дитячої хірургії Вінницького медичного університету ім. М.І. Пирогова “Розробка профілактичних і лікувальних заходів при гнійно-запальних захворюваннях у дітей, що проживають в зонах тривалої дії малих доз радіації”(Держреєстрація № 0197 v 014423, шифр 2) та плану Управління охорони здоров’я Житомирської обласної держадміністрації по реалізації програми “Діти України”.
Мета й завдання дослідження. Мета роботи –покращення результатів комплексного лікування дітей з гострим гематогенним остеоміелітом шляхом удосконалення діагностики, застосування ліпосомальних препаратів з фіксованими антибіотиками та імунокорекції .
Для досягнення поставленої мети сформульовано основні задачі:
1. Вивчити поширеність та особливості перебігу гострого гематогенного остеоміеліту у дітей з різних зон радіоактивного забруднення.
. Дослідити стан імунологічної реактивності у дітей з гострим гематогенним остеоміелітом в залежності від зони проживання та розробити схему імунокорекції.
3. Дослідити клінічну ефективність та розробити раціональну схему застосування ліпосомальних препаратів при гострому гематогенному остеоміеліті у дітей.
Об’єкт дослідження –хворі на гострий гематогенний остеоміеліт. Предмет дослідження – вивчення особливостей клінічного перебігу гострого гематогенного остеоміеліту, бактеріального збудника, імунологічного стану та ефективності ліпосомальних препаратів в комплексному лікуванні дітей, хворих на гострий гематогенний остеоміеліт.
Методи дослідження: клінічні та інструментальні –для оцінки перебігу захворювання; імунологічні –для визначення параметрів імунологічної реактивності; статистичні методи –для оцінки достовірності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчена частота захворювання та особливості клінічного перебігу в „чистих” зонах та зонах радіоактивного забруднення.
Вперше виявлено залежність форми гострого гематогенного остеоміеліту від мікробного обсіменіння у вогнищі запалення кістки та імунологічного стану організму.
Вперше в лабораторних умовах досліджено дію ліпосомальних препаратів з антибіотиками на мікрофлору остеоміелітичних вогнищ у хворих дітей. Клінічно доведено суттєву ефективність застосування ліпосомальних препаратів з антибіотиками у хворих на гострий гематогенний остеоміеліт.
Практичне значення отриманих результатів. Отримані дані про залежність вираженості клінічної картини і перебігу гострого гематогенного остеоміеліта від мікробного обсіменіння вогнища запалення та змін імунологічного статусу у дітей, які проживають в зонах з різним рівнем радіонуклідного забруднення, дозволяють хірургам та травматологам ефективніше проводити діагностику та лікування. Застосування ліпосомальних препаратів з антибіотиками скорочує строки очищення і загоєння рани, нормалізації температури і загального стану, зменшує вираженість деструктивних змін в кістках і небезпеку інвалідизуючих ускладнень. Завдяки цьому скоротилась тривалість лікування на 12 днів, частота переходу в хронічну стадію знизилась з 11,58% до 4,12%. Застосування ліпосомальних препаратів з антибіотиками дозволило зменшити кількість антибіотиків на одного хворого в 2,4 рази.
Впровадження наукових розробок у практику. Розроблені удосконалення діагностики і лікування впроваджені в практику роботи Житомирської та Вінницької обласних дитячих лікарень. Основні теоретичні положення включені до лекцій і практичних занять кафедри дитячої хірургії Вінницького медичного університету ім. М.І. Пирогова.
Особистий внесок здобувача. Автор провів патентно-ліцензійний пошук і аналіз літературних джерел, вибрав тему досліджень, довів доцільність та актуальність даної наукової праці, визначив мету і задачі, об’єм та методи дослідження. В дисертації проведено розробку 884 історії хвороб дітей з гострим гематогенним остеоміелітом, біля половини з них проліковано особисто автором. Мікробіологічні та імунологічні дослідження виконані у відповідній лабораторії (завідуюча –кандидат медичних наук Маханьова Л.Г.).
Дисертантом проведено статистичну обробку отриманих даних, самостійно написано всі розділи роботи, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Пошукач впровадив в практику дитячих хірургічних відділень отримані ним наукові положення та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на засіданнях хірургічної асоціації Житомирської області (1995, 1997, 1998, 2001 р.р.), конференції молодих вчених Вінницького державного медичного університету (1999, 2000, 2002 р.р.), на ІІ Конгресі хірургів України (1998 р.), на засіданні республіканської конференції (м. Чернівці, 1997 р.), на конференції державного рівня, присвяченій 20-річчю кафедри дитячої хірургії КМАПО в травні 2001 року.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 8 –у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 –у збірниках матеріалів і тез конференцій . В публікаціях результатів дослідження в наукових виданнях з участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.
Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 137 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел (вітчизняних - 134 авторів, зарубіжних - 22). Роботу ілюстровано 26 таблицями, 9 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.
Матеріали та методи дослідження. В роботі проведено дослідження 884 хворих з гострим гематогенним остеоміелітом, які лікувались в хірургічному відділенні Житомирської обласної дитячої лкарні в 1978-2000 р.р..60,5 % хворих складали хлопчики, переважна кількість хворих - 488 (55,1%) - жителі села. Дітей шкільного віку ( від 7 до 15 років) було 353 ( 39,9%), дітей першого року - 228 (25,8%). При перерахунку на рік життя в шкільному віці остеоміеліт зустрічається в 6 разів рідше. Особливо високою була частота у новонароджених (129-14,6 %), що значно перевищує дані авторів 70-80 років (Дикова А.А., Копосов О.Я.,1974; Кононов В.С., 1974; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б.,1986) і свідчить про підвищення частоти захворювання в ранньому віці. Така ж тенденція спостерігається і в погіршенні перебігу захворювання, про що говорить збільшення частоти найтяжчих форм - токсикосептичної і токсичної ( 52 дітей -5,9% ), диференціація яких в перший - другий день надто важка із-за вираженності інфекційно-токсичного шоку.
В роботі ми користувались класифікацією Т.П. Краснобаєва з доповненням Венгеровского И.С. (1964): Локальна форма (542 хворих - 61,3%), септикопіємічна (290 дітей -32,8 %), токсикосептична і токсична ( 52 хворих). Відносно рано, в перші 3 дні захворювання, госпіталізовано лише 37,8 % хворих, при чому загальні, найбільш тяжкі форми ( септикопіємічна, токсикосептична і токсична) виявлені в 44,0 %. В строки 4-8 днів захворювання поступило 43,1 % пацієнтів, із них загальні форми складали 27,0 %. Серед госпіталізованих після 8 діб від початку скарг переважали хворі септикопіємічною формою (54,4%). Все це свідчить про труднощі діагностики гострого гематогенного остеоміеліта на ранніх стадіях і більш оперативне рішення тактичних питань при вкрай важкому стані пацієнтів, що підтверджується також спостереженнями дитячих хірургів (Боднар Б.М. і співав., 1997; Акжигитов Г.Н. та Юдин Я.Б., 1999).
Найбільш часто ( в 59,7%) вражались довгі трубчаті кістки ( стегнова - 25,4%; великогомілкова - 20,0%; плечова - 14,3%), множинні враження кісток діагностовано у 84 дітей ( 9,1%).
Статистичні дослідження захворюваності на гострий гематогенний остеомієліт дітей Житомирської області виявили різницю між „чистими” та „забрудненими” радіонуклідами районами. До 1986 р. різниця між „чистими” та „ забрудненими” радіонуклідами районами недостовірна. В 1991 і 1998 р.р. вона демонстративна : 0,019 % і 0,031 % ; 0,021 % і 0,027% дитячого населення (р <0,05).
Для контролю за перебігом захворювання і ефективністю лікування використовувалось загальне клініко-лабораторне обстеження, рентгенологічне, УЗД, мікробіологічне і імунологічне. У 56 хворих проведено радіологічний контроль.
Доза внутрішнього накопичення радіонуклідів по Сz не перевищувала 0,06 МкКu , однак у 27 хворих із „чистих” районів спостерігалось рівномірне накопичення від 0,01 до 0,02 МкКu, тоді як у 29 дітей із забруднених територій - в межах 0,03 - 0,06 МкКu. Наведені дані співпадають з результатами досліджень Пономаренка В.М., 1996; Шатило В.Й., 1999; Набухотного Т.К. із співав., 1999.
Переважаючим збудником гострого гематогенного остеоміеліту залишається золотистий стафілокок, хоча в монокультурі частота його знизилась з 60,4% до 50,2% за рахунок підвищення частоти k. pneumonie, палички синьо-зеленого гною, в меншій мірі - клебсієл і змішаної флори (табл.1).
Таблиця №1
Видова характеристика збудника ГГО у дітей (з вогнища запалення)
|
Вид збудника. |
1978-1988 рр. |
-2000 рр. |
|
S.aureus |
180 (60,4%) |
(50,2%) |
|
Str. pyogenes |
19 (6,3%) |
(16,7%) |
|
p. aurugenoza |
18 (6,0%) |
(11,8%) |
|
E. koli |
19 (6,3%) |
(6,0%) |
|
K. pneumoniae |
7 (2,3%) |
(3,2%) |
|
Не висіяно |
12 (4,0%) |
(3,9%) |
|
Не висіяно |
43 (14,4%) |
(8,0%) |
|
Всього висівів: |
298 |
Відмічене авторами зниження чутливості збудника захворювання до широко вживаних антибіотиків спостерігалось і у наших хворих. Проведені нами співставлення залежності форми і важкості перебігу захворювання від виду збудника показали, що такий зв'язок не є достовірним ( х = 1,59; р = 0,8).
Залежність форми гострого гематогенного остеоміеліту від кількості мікробів-збудників в зоні враження відмічалась у 145 хворих. При мікробному числі 1х10 КУО/мл і більше спостерігались токсикосептична і септикопіємічна форми, при 5х10 КУО/мл і менше - переважала локальна форма (х = 94,9;р<0,01) (табл.2).
Таблиця №2
Залежність форми ГГО від мікробного числа вогнища враження
|
Кількість виділених збудників Куо/мл |
Всього хворих |
Токсико-септична форма |
Септико-піємічна форма |
Локальна форма |
|
Кількість хворих |
частота в % (M+m) |
Кількість хворих |
частота в % (M+m) |
Кількість хворих |
частота в % (M+m) |
||
|
100000 та більше |
,03±2,4 |
,2±3,1 |
|||||
|
50000 та менше |
,7±0,68 |
,9±2,3 |
,1±3,8 |
||||
|
Всього: |
,7±2,5 |
,2±3,5 |
,1±3,9 |
Отимані дані дають нам підставу зробити висновок, що у обстежених хворих з гострим гематогенним остеоміелітом вид збудника мав меншу роль в визначені форми і важкості перебігу захворювання. Разом з тим, чітко встановлена пряма залежність важкості захворювання від мікробного числа остеоміелітичного осередку, динаміка якого визначалась опірністю дитячого організму.
Однією з найтяжчих групп по небезпеці розвитку септичного перебігу та виникнення інвалідизуючих ускладнень слід вважати новонароджених. Септикопіємічна та токсикосептична форми у них спостерігались у 50,4% (у дітей шкільного віку - в 13,1%). Частіше першою скаргою матері булла обмеженість рухів, контрактура в певному суглобі, різкий неспокій дитини при спробі здійснити в ньому рухи. Увага до цього симптому, як першої ознаки остеоміелітичного артриту (у дітей раннього віку септичні, ревматоїдні артрити - дуже велика рідкість) в багатьох випадках дозволила рано запідозрити захворювання. Набряк, інфільтрація м'яких тканин, локальна болючість суглоба, особливо, колосуглобової зони в відділах кінцівки з меншим розвитком м'язів (нижня тритина гомілки, передпліччя) виникають раніше, тоді як при гострому гематогенному остеомієліті кісток кульшового суглобу ці симптоми проявляються значно пізніше. Хоча разом з тим контрактура в ньому з самого початку більш жорстка із-за болючості.
Увага до імунологічного стану дітей Житомирської області з врахуванням зон радіологічного забруднення особлива. Нами проведено дослідження 17 показників імунітету в відповідності з методичними рекомендаціями МОЗ України (К., 1986). Визначення єдиного та абсолютного вмісту лейкоцитів, лейкоцитарної формули, лімфоцитів проводилась в сухих мазках, пофарбованих по Паненгейму- Крюкову; Т-лімфоцитів ( Т-заг), Т - теофілінрезистентних (Т -тр), Т- теофілін чутливих (Т- Тч) клітин, вмісту Т-активних (Т-а), спонтанних та модульованих, регуляторного індексу проводилось по методикам Джондал Менденса (1982) в модифікації Р.В. Петрова із співав. (1989). Фагоцитарний показник та фагоцитарний індекс досліджувались по А. Штельцнеру (1987), визначення сироваткових імуноглобулінів класу А, М, G - по Мапсіпі в модифікації Титоляна А.А. із співав. (1990).
Групи хворих для порівняння клінічного перебігу та імунологічних порушень формувались по певним цільовим показникам: тривалість стаціонарного лікування (до 40днів - 36 хворих, більше 40 днів - 40), форма захвоювання (локальна-36,сетикопіємічна - 19, токсикосептична - 21), проживання в “чистих”(49 дітей) і “забруднених”районах (27), застосування ліпосомальних препаратів (50 хворих) і без них (49 хворих). Групи формувались по мірі госпіталізації хворих і не відрізнялись по основним характеристикам. Заключення по досліджуваним показникам базувалось на статистично достовірній різниці.
Для вияснення ефективності ліпосомальних препаратів (ЛП) використані інгридієнти, дозволені для комплексного застосування фармакопейною ліцензією: ектеріцид - n / 96-376-11 МОЗ України, 1972.; ліпін - n /0700-02-115 МОЗ України, 1986р., антибіотики в відповідністі з даними антибіотикограм.
Препарат ліпін, виробництва Харківського інституту мікробіології та імунології ім. М.І. Мечнікова, в кількості 5 г, розводили в 10 мл ектеріциду та 500 мл. фізіологічного розчину NaCl, додавали один або два антибіотики ( в залежності від мікробного числа рани і чутливості мікрофлори ). Струшуванням в шутель-камері впродовж 20 хв. досягалась дисперсія суміші з утворенням ліпосом з фіксованими в них антибіотиками (Методичні рекомендації Харківського інституту мікробіології та імунології - 1986).
Попереднє вивчення впливу ліпосомальних препаратів в лабораторних умовах проведено в 120 дослідах. Змив дводобової культури золотистого стафілокока додавався в фізіологічний розчин NaCl з лінкоміцином ( 60 проб) і в таку ж дозу лінкоміцину, фіксованому в ЛП (60 проб). Ступінь загибелі мікроорганізмів визначався шляхом висіву мікробної суспензії через 3, 12 і 24 години інкубації при температурі 37 ºС . Аналіз результатів висіву показав, що через 3 години інкубації в контрольній серії ріст флори спостерігався в 30 %, в дослідній - в 10%, через 12 годин - в 70% і 20% відповідно, через 24 години в 75 % і в 35%. Тобто, дія лінкоміцину в ліпосомальних препаратах на стафілокок була в 2-3 рази вищою, ніж цього ж антибіотика в фізіологічному розчині.
Порівняльна оцінка ефективності ліпосомальних препаратів в комплексному лікуванні дітей з гострим гематогенним остеоміелітом проведена у 50 хворих у віці 7-15 років, контрольна група з 50 хворих по основним показникам була репрезентативною з дослідною. Об'єм оперативної допомоги, консервативного лікування був однаковим. В дослідній групі промивання кістково-мозкового каналу здійснювалось зависсю ЛП в фізіологічному розчині, в контрольній - розчином фурациліну з такою ж дозою антибіотиків. Клінічна оцінка ефективності базувалась на порівнянні термінів нормалізації температури тіла, зниження гіперемії, набряку м'яких тканин, виділення мікрофлори рани, її загоєння, тривалості стаціонарного лікування.
Дані, отримані в процесі досліджень, оброблені статистичними методами з використанням комп'ютера ШМВ/РС . Оцінка статистичної вірогідності різниці величин в дослідних і контрольних групах проводилась по формулі критерія Ст'юдента з використанням його стандартних значень. Результати оцінювались як можливі починаючи із значення р<0,05.
Загальна реакція організму на осередок запалення в кістці визначила форму захворювання. Навіть у новонароджених з місцево формою в 60,9 % пацієнтів ми спостерігали повільний початок без значного погіршення загального стану, тоді як у решти відмічено швидкий розвиток вже на 2-3 день.
У новонароджених дітей до року в 50,4 % гострий гематогенний остеоміеліт мав септичний перебіг. При чому в більшості ( в 56,5%) відмічено одномоментне виникнення кількох гнійних вогнищ з розвитком важкого стану. В 43,5 % первинне запалення при неефективному лікуванні зумовило гематогенне поширення гнійно - запального процесу на інші кістки і паренхіматозні органи.
Токсикосептична форма характеризувалась раннім виникненням токсикозу і токсико - інфекційного шоку, місцева симптоматика значно затримувалась при вираженій контрактурі в суглобі.
У дітей старших року при місцевій формі розвиток загальної симптоматики захворювання проходив в трьох варіантах. 28,4% хворих госпіталізовано в відносно задовільному стані, середня важкість відмічена в 45,4%, в 26,2% з перших днів спостерігались висока гіпертермія, судоми, зневоднення, інтоксикація. Септикопіємічна форма захворювання виділялась наявністю кількох септичних вогнищ при тяжкому загальному стані, але без явищ токсико- інфекційного шоку. Надзвичайна важкість хворих з токсичною (адинамічною) формами була зумовлена раннім виникненням токсико- інфекційного шоку і великою швидкість розвитку важкого стану.
Вираженність місцевої симптоматики в значній мірі визначалось формою та тривалістю захворювання, локалізацією процесу. В першу-другу добу на стадії внутрішньокісткової флегмони нелокалізований інтенсивний біль в кінцівці, помірна чи незначна пастозність м'яких тканин, перкуторно виявлена локальна болючість, неможливість осьової нагрузки в поєднанні з загальною реакцією організму давали підстави для пункційного дослідження кістки. Виділення крові з домішками гною під підвищеним тиском підтверджувало діагноз. Сумнівна наявність гною чи низький тиск, що частіше спостерігалось при застосуванні ефективних антибіотиків, вимагали мікроскопічного дослідження мазка пунктату на мікрофлору.
Вірогідно, виявлене внутрішне накопичення радіонуклідів по Сzдо 0,06 МкКu у хворих із „ забруднених” районів області (у хворих із ” чистих” районів - до 0,0 2 МкКu), як і погіршення соціально-побутових умов населення, не могли не вплинути на імунологічний статус дітей.
Дослідження 17 показників імунітету у хворих з гострим гематогенним остеоміелітом показали наявність різних і в різній мірі порушень всіх ланок імунного захисту. При різних формах захворювання виявлена виражена тенденція, яка свідчить про більш високе напруження в формулюванні імунної відповіді у хворих септикопіємічною формою (підвищення Т-хелперної, фагоцитарної активності, рівня імуноглобулінів G) та токсикосептичною (більш значиме підвищення хелперної групи, хелперно - супресорного індексу, ріст рівня IgG, зниження фагоцитарного числа). При локальній формі типовим в імунному статусі хворих є швидкий, протягом перших днів захворювання, перехід до високого (в 1,5-2 рази вище регіональної норми) хелперно-супресорного індексу, що забезпечувалось збільшенням групи Т-хелперів і зниженням Т-супресорів. Фагоцитарне число нейтрофілів збільшилось з 46,55% до 54,22%, рівень ІgM був підвищеним.
Протягом захворювання спостерігались коливання і перепади основних показників ланок імунної відповіді, що корелювалось з клінічним перебігом запального процесу.
У хворих токсикосептичною і токсичною формами захворювання виявлено високий ступінь порушень у формуванні імунної відповіді : низький початковий рівень імунологічних показників, низькі компенсаторні можливості всіх ланок імунної системи , вкрай повільна позитивна динаміка і відсутність нормалізації імунного статусу при клінічному покращенні стану хворих.
Для хворих септикопіємічною формою особливістю імунологічної характеристики було підвищення активного супресорного контролю при формуванні імунної відповіді, що означало суттєве внутрішне функціональне порушення хелперної ланки, функціональна недостатність лімфоцитарної ланки компенсувалась активацією фагоцитарної та гуморальної ланок. Нормалізація клінічного стану значно випереджувала нормалізацію імунологічних показників.
Хворі локалізованою формою мали сприятливу тенденцію як по кількісних рівнях, так і в динаміці. Наявна імунологічна недостатність проявлялась зниженням групи Т-теофілінчутливих лімфоцитів, перерозподілом основних регуляторних субпопуляцій, що компенсувало кількісно-функціональну недостатність хелперної групи. Нормалізація імунологічних показників практично співпадала з клінічним виздоровленням.
Високо оцінюючи значення антибактеріальної терапії, адекватної корекції порушень геодинаміки, метаболічного і імунологічного гомеостазу вирішальним в комплексному лікуванні дітей з гострим гематогенним остеоміелітом вважаєм своєчасне і повноцінне оперативне втручання. Вияснення патогенетичного значення високого внутрішньокісткового тиску при остеоміеліті як основної причини прогресування флегмони в кістці, розвитку остеонекрозу і секвестрів, змінило відношення хірургів до оперативного втручання: основне значення придається декомпресії осередку запалення, місцевому підведенню антибіотиків. Розкриття субпериостальної, параосальної флегмони, пункційне дренування суглобу має важливий, але допоміжний вплив на перебіг процесу.
Всього розкриття флегмон (субпериостальної, параосальної, периартикулярної) виконано у 863 хворих (97,6%), із них повторно - 84 дітей (9,5%). Постановка голок в кістку здійснено у 613 хворих (69,3%), остеоперфорації - у 589 (66,5%). У новонароджених підведення антибіотиків в кістку виконувалось при пункції 1-2 рази в день. Дітям раннього віку декомпресія осередку запалення в кістці досягалась постановкою голок Дюфо. По мірі появи розкривались гнійники м'яких тканин, при гнійних плевритах і піопневматораксах ( у 25 із 52 хворих) дренувались плевральні порожнини.
Антибактеріальна терапія у хворих здійснювалась пртягом 2-6 тижнів, циклами в відповідності з чутливістю і кількістю мікрофлори в осередку запалення.
Для дослідження ефективності застосування антибіотиків, включених в ліпосомальні препарати (ЛП), нами вивчалась динаміка мікрофлори остеоміелітичного вогнища, перебіг місцевого процесу і загального стану у 50 хворих віком від 7 до 14 років з різними формами гострого гематогенного остеоміеліта. Контролем була група із 49 хворих. В дослідній групі 0,5 добової дози лінкоміцину в складі ліпосомального препарату на фізіологічному розчині NaCl застосовувався крапельно внутрішньокістково протягом доби, 6-7 днів. В аналогічну дренажну систему хворим контрольної групи добова доза лінкоміцину вводилась крапельно на розчині фурациліну (1:5000). Ці ж розчини використовувались при перев'язках. Всі інші компоненти лікувального процесу в обох групах були однаковими.
Бактеріологічне очищення остеоміелітичного осередку протягом першого тижня лікування наступило в 88,9 % хворих токсикосептичною та в 72,7 % хворих септикопіємічною формами захворювання (в контрольній групі не зареєстровано жодного випадку). На другому тижні лікування у хворих токсикосептичною формою цей показник збільшився до 100 %, у хворих з септикопіємічною - до 90,9% (р< 0,05). У хворих з локальною формою бактеріологічне очищення інфекційного вогнища закінчилось до кінця першого тижня в 100% випадків; в контрольній групі до цього терміну - в 82,8% хворих з локальною формою захворювання та у жодного хворого з генералізованими формами захворювання. Температура тіла у дітей з генералізованими формами захворювання нормалізувалась протягом першого тижня після застосування ліпосомальних преапаратів, тоді як у контрольній групі це відбулось лише в 12,5-23,1% хворих. При локальній формі різниця між групами була менш демонстративною.
Зменшення локального набряку, гіперемії у дітей дослідних груп з генералізованими формами (септикопіємічною та токсикосептичною) протягом першого тижня відмічено у 44,4 % і 45,4% ( в контрольній групі - 0,0% - 15,9%, р <0,05) Активність репаративних процесів виросла в 2,5 - 4,5 рази. В дослідній групі скоротились строки стаціонарного лікування : менше 32 днів лікувалось 90,0% хворих з локальною формою гострого гематогенного остеоміеліта, 88,9% дітей з токсикосептичною і 72,7 % хворих з септикопіємічною формами (в контрольній, відповідно 92,8%, 37,5 %, 38,5%; р <0,05; р-3<0,05).
Таким чином, комплексне лікування з включенням ліпосомальних препаратів з половинною дозою лінкоміцину здійснювало позитивний вплив на клінічний перебіг всіх форм гострого гематогенного остеоміеліта.
В роботі також проведена оцінка впливу ліпосомальних препаратів на імунологічний статус у дітей з даним захворюванням. Імунологічні показники 16 дітей, які отримували ліпосомальні препарати, співставлені з показниками 22 дітей з тривалістю лікування до 40 днів і 41 дитини з терміном лікування від 41 до 160 днів.
Найбільш значимим був вплив комбінованого лікування на лімфоцитарну ланку імунокомпетентних клітин. Загальна абсолютна їх кількість збільшувалась на 53,6-59,4 % (р<0,05).
Значне збільшення у хворих дослідної групи імуноглобулінів А та G (до 2,14г/л та 16,23 г/л, відповідно, р <0,05; р<0,01) відмічено вже на 3-5 день застосування ліпосомальних препаратів. Вибірковість впливу ліпосомальних препаратів на реактивні ланки імунної системи хворого визначались її початковим станом, котрий залежав як від генетичної детермінації, так і від суми складових зовнішнього та внутрішнього впливу, посилював діяльність тих ланок імунної системи, котрі в данний відрізок часу були робочими в данній фазі імунного реагування, чим була зумовлена значна клініко-імунологічна ефективність застосування ліпосомальних препаратів у хворих з гострим гематогенним остеоміелітом.
При зниженні фагоцитозу, вмісту Т-лімфоцитів, при порушенні співвідношення Т- і В-лімфоцитів застосовували імуномодулятори (тімалін, імунал), при зниження вмісту імуноглобулінів-тімалін, левамізол у вікових дозах. Більш широко застосовували УФОК, лазерне опромінення крові, гіпербаричну оксигенацію.
Летальність серед 423 хворих (1978-1988р.р.) - 1,2 % (померло 5 дітей), в другий період (1989-2000 р.р.) вона знизилась до 0,2% (один летальний випадок на 461 хворого). Перехід гострого гематогенного остеоміеліта в хронічний у перший період спостерігався в 49 хворих (11,58%), із них норицева форма - у 18 ( 4,26%); в другий період ці ускладнення відмічені у 19 (4,12% ) та 8 (1,7%) хворих.
Ортопедичні ускладнення в першому періоді виникли у 30 дітей ( 7,09%): патологічний перелом - у 10, патологічний вивих стегна - у 9 хворих, дефект кістки у 5, контрактура суглобу - у 6. В другому періоді частота цих ускладнень спостерігалась у 15 хворих (3,24%). Тривалість стаціонарного лікування знизилась за цей час з 43± 4,8 ліжко-дня до 31±2,9 дня (р<0,05). Великою і надто важливою залишається проблема лікування ортопедичних ускладнень. Такі хворі проходять лікування в Київському науково-дослідному інституті ортопедії та травматології.
Разом з тим доцільно звернути увагу на слідуюче. Запізніла і недостатня декомпресія остеоміелітичного осередку, зниження ефективності антибіотико- терапії та імунної реактивності дитячого організму, особливо в зонах екологічного неблагополуччя, зумовлюють ускладнений перебіг захворювання, поширення деструкції кістки, значну частоту інвалідизуючих наслідків. Перспективу покращення результатів ми вбачаємо в подальшому удосконаленні ранньої діагностики, своєчасному і адекватному хірургічному лікуванні з кваліфікованою корекцією порушень метаболічного та імунологічного гомеостазу і більш широким застосуванням ліпосомальних препаратів.
Висновки
В дисертації вивчено рівень захворюваності дітей на гострий гематогенний остеоміеліт Житомирської області в період 1978-2000 р.р. . проведено дослідження динаміки імунологічних показників протягом лікування в стаціонарі та в різних зонах проживання ( в “чистих”та забруднених). Вивчено дію ліпосомальних препаратів при лікуванні дітей хворих на гострий гематогенний остеоміеліт.
. У дітей Житомирської області з гострим гематогенним остеоміелітом після аварії на ЧАЕС спостерігається циклічність підйому числа хворих (через 8-10 років) , яка супроводжується більш високою захворюваністю в „забруднених” районах ( в 1991 р. захворюваність в „чистих” районах - 0,019% дитячого населення , в „ забруднених” - 0,031%; в 1998 р. відповідно 0,021 % і 0,027 % ; р<0,05). При чому доза внутрішнього накопичення радіонуклідів по Сz-137 у хворих „чистих” районів сягала 0,01 - 0,02 МкКu, в „забруднених ”- 0,03-0,06 МкКu.
Список опублікованих робіт по темі дисертації
Анотація
Русак П.С. Комплексне лікування гострого гематогенного остеоміеліта у дітей. - Рукопис.
Дисертація на здобутя наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09- дитяча хірургія. - Вінницький медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Київ, 2002р..
Дисертація присвячена поширеності, особливості перебігу гострого гематогенного остеоміеліта у дітей Житомирської області, вивченню стану імунологічної реактивності організму протягом всього періоду лікування у стаціонарі та вивченню клінічної ефективності застосування ліпосомальних препаратів.
Встановлено, що гострий гематогенний остеоміеліт має циклічність у збільшені кількості хворих дітей через 8-9 років. У хворих із забруднених радіонуклідами зон поряд із змінами імунного стану спостерігалась спотворена імунна відповідь на антигене подразнення: при слабкій дії - інтенсивна імунна відповідь, і навпаки.
Включення ліпосомальних препаратів у комплексне лікування хворих дітей на гострий гематогенний остеоміеліт позитивно впливає на скорочення періоду бактеріовиділення із зони ураження, періоду гіпертермії, заживлення післяопераційних гнійних ран, зменшення строків стаціонарного лікування з 43±4,8 ліжко-дня до 31±2,9 ліжко-дня, а також зменшення ускладнень в післяопераційному періоді.
Ключові слова: гострий гематогенний остеоміеліт, імунний стан, ліпосомальні препарати.
Аннотация
Русак П.С. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей. - Рукопись.
Диссертация на присвоение степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09- детская хирургия. - Винницкий медицинский университет им. Н.И. Пирогова МОЗ Украины, Киев, 2002г..
В диссертации изучены распространенность, особенность клиники острого гематогенного остеомиелита у детей Житомирской области, состояние ответа иммунологической системы организма на весь период стационарного лечения, а также клинической эффективности применения липосомальных препаратов.
Установлено, что острый гематогенный остеомиелит имеет свою цыкличность в увеличении количества больных детей чере 8-9 лет; у больных из загрязненных радионуклидами зон наряду с изменением иммунологического состояния наблюдались изменения в иммунологическом ответе: при слабом действии антигена - интенсивный иммунологический ответ, и наоборот.
Включение липосомальных препаратов в комплексное лечение детей с ОГО положительно влияло на уменьшение периода выделения микроорганизма из очага поражения, периоду гипертермии, заживления послеоперационных гнойных ран, уменьшения сроков стационарного лечения из 43±4,8 койко-дня до 31±2,9 дня, уменьшения послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, иммунологическое состояние, липосомальные препараты.
Resume
Rusak P.S. Complex treatment of children`s acute hematogenic osteomyelitis. - Manuskript.
Dissertation for the scientific degree of the Candidate of medical sciensces in speciality 14.01.09. - Children surgery. - Vinnitsya M.I.Pyrogov state medicai university, Ministry of Ukraine, Kiev, 2002.
The subject of the dissertation is spread and peculiarities of acute hematogenic osteomylitis with children partients in Zytomyr region the stady of the immunologikal reactivity condition during the whole period of hospital treatment and the study of the clinical efectivness of the liposomic medicines.
It has been ascertained that acute hematogenic osteomylitis brings about increasese in the namber of sick children in 8-9 years. Patients living on contaminated territories beside peculiar changes in their immunue condition show anomalous immunue reaction and intensive reaction to weak action and vice versa.
Application of liposomic medicines during the complex rearment of acute hematogenic osteomyelitis patients has a positive effect shortening the period of bacteria extraction from the afected zone and the period of hyperthermia, it also results in quiker healing of post -surgery wounds. Shortens the duration of hospital treatment from 43±4,8 days to 31±2,9 days and weakens post -surgery complications.
Key words: acute hematogenic osteomyelitis, immune condition, liposomic medicines.