Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава IX
Затем несколькими приемами разминают широчащ мышцы спины. Растирание фасции трапециевидной мыш^ (между внутренним краем лопатки и позвоночником) следу ^ проводить с некоторой осторожностью, особенно при над67 чии гипертонуса мышц. Поколачивание и рубление исключ ' ются.
2. На шее выполняются поглаживание, выжимание и раз минание. Зоны СЗ—С4 массируются особенно тщательно.
3. Повернув больного на спину, массируют переднюю поверхность грудной клетки. Здесь применяют поглаживание, выжимание и разминание большой грудной мышцы.
4. На животе, перед тем как приступить к массажу прямых мышц в этой области, делается кругообразное поглаживание по всему животу, подковообразное выжимание, затем разминание на прямых мышцах.
Края реберных дуг подвергаются растиранию — прямолинейному большими пальцами вниз на себя, штрихованием ребрами ладоней, а рефлекторное воздействие на печень и желчный пузырь осуществляется приемами, описанными в данном разделе.
Курс лечения — 12 процедур, через день.
Глава X
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
ИСТОРИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Мануальная терапия — это составная часть лечебно-физкультурного комплекса (ЛФК), которая, имея свои приемы диагностики, лечения и меры профилактики, оформилась в отдельную область медицины. Мануальная терапия направлена на устранение болевого синдрома, восстановление функций позвоночника и костно-суставного аппарата при дегенеративно-дистрофических поражениях.
Можно предположить, что первым специалистом по мануальной терапии был охотник. Травмы, ушибы, вывихи во время охоты, естественно, вынуждали к применению каких-либо лечебных мер. Костоправство при повреждениях опорно-двигательного аппарата применялось наряду с другими методами лечения. Приписывать особые заслуги в этой области какой-либо одной стране — нет оснований. Известно, что мануальная те-Рапия использовалась уже в Древней Греции. Так, в философском трактате Платона «Государство» приведены данные о враче 1ерадике из Саламарии, который применял физические упражнения и массаж при лечении различных болезней (Корн и ДР'> 1980). Сам Гиппократ (V в. до н.э.) с помощью мануальной еРапии успешно лечил заболевания позвоночника и внутрен-их органов. В своем труде о суставах он писал об ограничении дислокации и подвывихах, что было близко понятиям хи-т°пРактиков (Левит, 1978). Интересно мнение Гиппократа о 1 > что чрезвычайно важно состояние позвоночника, так как чина многих заболеваний связана с его патологией, и «со-§0 Тавляя сдвинутые позвонки, можно добиться излечения за-евания естественным путем».
327
Глава X
За многие годы существования мануальной терапии она т признавалась панацеей, то начисто отвергалась научной меди циной. Лишь с середины XIX столетия этот способ облегчени страданий людей стал развиваться вновь. В этой области про изошло выделение двух специальностей на основании технических отличий и некоторых теоретических предпосылок: хиропрактики и остеопатии. Хотя системы хиропрактиков и остеопатов построены на тех предпосылках, что в основе любого патологического процесса лежит заболевание позвоночника (смещение позвонков, подвывихи и др.), которое всегда сопровождается ущемлением сосудов и нервов, проходящих через суженные и измененные межпозвоночные отверстия, отличия их в практическом отношении имели принципиальный характер. Хиропрактики (основатель D. D. Palme) отличаются быстротой выполнения манипуляций, грубой контактной, в том числе ударной, техникой и немалым количеством осложнений. Часто эту технику называют «методикой коротких рычагов», которая заключается в воздействии контактными приемами на отростки позвоночника. Хиропрактики твердо придерживаются теории «сублюксации» позвонков. Согласно этой теории корешки ущемляются в межпозвоночных отверстиях при подвывихах межпозвоночных суставов, а мануальная терапия нормализует нарушенные соотношения и устраняет сдавливание корешков. Хиропрактики преимущественно используют прием манипуляции.
Остеопаты (основателем считается A. Stull), напротив, пользуются так называемой «техникой длинных рычагов», то есть воздействие на позвоночник оказывают через конечности и туловище пациента, хотя используют и отдельные сегменты. Они применяют мягкую мобилизацию и технику легкого массажа. Остеопаты придают большое значение нарушениям ФУН^ кций. Они рассматривают изменения в позвоночнике как ос опатическую гиперподвижность — «расслабленность». В от чие от хиропрактиков, остеопаты пользуются достижения^ ^ официальной медицины. Они достигли значительных вые диагностике, хотя и уступают хиропрактикам в техниче отношении. к,
По литературным данным, школы остеопатов и хиро Р^ тиков существовали в основном в США. Представятся
328
Мануальная терапия позвоночника
кол не имели медицинского образования, и вся их деятельность основывалась на практике. В дальнейшем стало возможным обучиться обеим этим специальностям в университете, где курс обучения от 14 дней постепенно увеличился до четырех лет. В университете хиропрактики и остеопаты изучали все науки, предусмотренные для подготовки судебных медиков, кроме фармакологии. Долгие столетия они враждебно противостояли официальной медицине и скептически относились к врачам. Однако, несмотря на различия во взглядах на механизм возникновения болевого синдрома, хиропрактики и остеопаты со временем разработали тонкие методики мануальной терапии, доведя ее до подлинного искусства.
В середине 50-х годов XX века представители официальной медицины, применявшие приемы остеопатии и хиропрактики в своей лечебной деятельности, основали свою, новую школу, членами которой могли быть только врачи. Для того чтобы отмежеваться от хиропрактиков и остеопатов, врачебному направлению было дано название «мануальная медицина». Специалисты организовали несколько конгрессов, которые проводятся раз в три года. На третьем конгрессе было принято решение о создании в сентябре 1965 года в Лондоне Международного общества мануальной медицины.
В настоящее время, несмотря на наличие международной федерации мануальной медицины (FIMM), в мире существуют многочисленные хиропрактические и остеопатические цен-ТРЫ (США, Англия).
В России во все времена было развито лечение народными средствами. До середины XIX столетия лечение больных с травмами и ортопедическими заболеваниями находилось полностью в ведении народных лекарей (знахари, костоправы и др.), ладевших приемами оказания лечебной помощи. К сожале-Нию, в виде какого-либо официального направления косто-Равное дело не оформилось. Единичные энтузиасты-практи-
в разных регионах страны в разные периоды времени пользо-пались большой известностью, чем еще достаточно давно ^Ривлекали внимание общественности, лишь позже — орга-°в здравоохранения.
" бывшем Советском Союзе лоявлялись сообщения о мани-
tyjl
яДИях на позвоночнике при»острых вертеброгенных болях в
329
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
связи с остеохондрозом (Ткаченко, 1973; Корн и др., 1980; Яровой, 1980; Кислица, 1982; Касьян, 1985; Гойденко, 1988 и др.). В 1992 году А. А. Барвинченко выпустил «Атлас мануальной медицины», в 1993 году вышла монография А. Б. Сителя «Мануальная медицина». Мануальную терапию стали применять в Москве, Киеве, Харькове, Сочи и других городах. В настоящее время мануальная медицина в международном масштабе стала врачебной дисциплиной и всеми признана. Утвердилось положение, что ею должны заниматься врачи, профессионально подготовленные по технике выполнения манипуляций руками.
В 1989 году состоялся первый Всесоюзный симпозиум по мануальной терапии (г. Москва); в исполнение его решений в 1990 году была организована Всесоюзная ассоциация мануальной медицины (ВАММ), впоследствии — Российская федеративная ассоциация мануальной медицины (РФАММ), имеющая многочисленные региональные отделения.
АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков, крестца и копчика (рис. 361*). Под действием силы тяжести сформированы физиологические изгибы позвоночника кпереди (лордозы) в шейном и поясничном и кзади (кифозы) —- в грудном и крестцово-копчиковом отделах. Правильная конфигурация позвоночника свидетельствует о хорошем состоянии костно-мышечной системы. В позвоночнике выделяют 23 позвоночных двигательных сегмента (ПДС), каждый из которых является подвижным звеном, участвующим в обеспечении разнообразных функций позвоночного столба (опорной, защитной и двигательной) как единой функциональной кинематической системы. С точки зрения мануальной терапии, ПДС — это два смежных позвонка с находящимися между ними межпозвонковым диском, дугоотрост-чатыми суставами, связочным аппаратом и мышцами, кото-
* В главе X использованы рисунки из книги: Иваничев Г. Мануальная терапия. Руководство и атлас. Казань, 1997.
330
7 шейных позвонков: С1-С7 (сверху вниз)
12 грудных позвонков Th1-Th12
5 поясничных
позвонков:
L1-L5
Крестец, состоящий из 5 сросшихся костей: S1-S5
Прогиб вперед — шейный лордоз
Прогиб назад — грудной кифоз
Прогиб вперед — поясничный лордоз
Крестцово-копчиковый лордоз
Копчик
1
Рис. 361. Позвоночный столб. Вид сбоку
рые осуществляют фиксацию этой структуры и участвуют в его двигательной функции. Опорная часть позвонка — тело — по направлению вниз расширяется, достигая наибольшего размера у 5-го поясничного позвонка. Дуги позвонков образуют позвоночный канал. Диаметр канала на протяжении позвоночного столба неодинаков. В среднешейном отделе соотношение ширины тела позвонка и диаметра его канала равно 1:1 на уровне L5-2:l.
Межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца, студенистого ядра и замыкательных пластинок, которые непосредственно примыкают к телам позвонков. Фиброзное кольцо образовано концентрически расположенными пластинками, состоящими из коллагеновых и эластиновых волокон. Эта особенность строения межпозвонкового диска определяет его высокую прочность на растяжение, которая сочетается с упругостью под воздействием нагрузки. Студенистое ядро расположе-
331
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
но в середине диска. Главными составляющими его массы являются фибробласты, хондроциты, коллагеновые волокна ц основное вещество, состоящее из кислых глюкозаминоглика-нов, пролина и гиалуроновой кислоты. Особенностью основного вещества является способность адсорбировать и связывать воду. Это способствует сохранению и изменению в зависимости от нагрузки необходимого внутридискового давления, которое играет важную роль в реализации фиксирующих и амортизационных свойств межпозвоночного диска.
Межпозвоночный диск в плане биомеханики рассматривается как гидродинамическая система, связанная с метаболическими процессами, происходящими в его тканях, и условиями деятельности.
Дугоотростчатые суставы в разных отделах позвоночника имеют различные формы и направления и являются основными образованиями, которые определяют объем и направление движений в каждом позвоночном двигательном сегменте. Они покрыты эластичной плотной сумкой, в которой содержатся менискоиды, имеющие форму полумесяца, проникающие в суставную щель и окруженные жировыми подушками. Дугоотростчатые суставы являются наиболее иннервируемыми структурами позвоночного двигательного сегмента и мощными рефлексогенными зонами.
Связочный аппарат позвоночника составляют несколько мощных связок, которые стабилизируют его. Передняя продольная связка начинается от передних бугорков шейных позвонков, проходит по передней поверхности позвоночника до копчика, покрывая передние и боковые поверхности позвоночного столба. Они жестко связаны с телами позвонков и рыхло — с межпозвонковыми дисками. Задняя продольная связка, проходя по задней поверхности тел позвонков, наоборот, плотно прикрепляется к дискам и рыхло — к телам позвонков. Желтая связка прикрепляется к передним поверхностям дуг позвонков и ограничивает подвижность в дугоотростчатых суставах. Здесь также имеются межостистые, надостные и межпоперечные связки, которые играют стабилизирующую роль в стабилизации позвоночника.
332
ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Блокады межпозвонковых суставов как основа заболеваний позвоночника. Патология суставов позвоночника, как и суставов конечностей, возникающая вследствие дегенеративного или воспалительного процесса, связана с поражением соединительной ткани. При дегенеративном процессе в первую очередь поражается хрящевая ткань, при воспалительном — происходит экссудация плазмы и клеток в рыхлую соединительную ткань. Начавшиеся в хряще изменения являются стимулом для дальнейшей пролиферации хондроцитов. В результате анаэробного гликолиза при пролиферации хондроцитов происходит накопление молочной кислоты, которая активизирует проникновение гиалуронидазы синовиальной жидкости в хрящ и разрушение коллагена. Указанные изменения приводят к нарушениям метаболизма синовиальной мембраны, которая начинает вырабатывать меньше синовиальной жидкости, вследствие чего нарушается питание хряща и прилегающих костных тканей.
Факторами, способствующими развитию дегенеративных процессов в позвоночнике, могут являться и различные врожденные аномалии межпозвоночного диска.
Аномалиями называют отклонения от нормального развития, которые влияют на возникновение и течение заболевания. К ним относится нечеткое разграничение отделов позвоночника, когда один из позвонков срастается с соседним — шейный с черепом, поясничный с крестцом. Также встречается асимметрия суставных отростков одного позвонка по величине, форме суставной поверхности или по углу наклона этой поверхности. Часто обнаруживается врожденное сужение позвоночного канала. Могут быть не заращены дужки позвонков («спина бифиза»). Реже бывает сращение нескольких тел позвонков из-за недоразвития дисков. Отклонения в строении увеличивают нагрузки на соответствующие отделы или на соседние с малоподвижными, что способствует более быстрому развитию болезненных изменений в дисках и суставах.
II
333
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
При возникновении дегенеративных изменений в позвоночнике и суставах конечностей может иметь место ухудшение кровообращения и в связи с этим преждевременное развитие процессов старения. Способствующими факторами являются травмы и микротравмы, особенно повторяющиеся, которые могут также вызывать облитерацию каналов, по которым проходят сосуды, проникающие в замыкательные пластинки тел позвонков.
Появление болевых ощущений и субъективных жалоб при дегенеративных процессах в позвоночнике начинается поздно из-за отсутствия иннервации в межпозвоночных дисках, в связи с чем первые клинические проявления заболевания могут возникать, когда диск разрушен уже наполовину или даже на 2/3.
Вертеброгенная боль, или псевдорадикулярный синдром, характеризуется ограничением подвижности дугоотростчатого сустава, мышечным спазмом, а также ухудшением кровоснабжения сустава и окружающих тканей, что может приводить к ранним и поздним формам дегенерации позвоночного диска. Признаки раннего повреждения межпозвоночного диска и, как следствие этого, ограничение подвижности дугоотростчатых суставов можно выявить при мануальной диагностике.
Циркуляция крови в позвоночном канале имеет свои особенности. Почти в каждое межпозвоночное отверстие входит по артериальной ветви, разделяющейся в позвоночном канале и образующей пять продольных стволов. Венозный отток крови от спинного мозга осуществляется через внутренние и наружные венозные сплетения. Внутреннее венозное сплетение образует две продольные сети, имеющие между собой анастомозы в виде венозных колец, каждое из которых на границе между телом позвонка и межпозвоночным диском входит в отдельные позвонки. Внутреннее венозное сплетение связано с наружным с помощью базально-позвоночных вен, проходящих сагиттально через тела позвонков.
В венах спинного мозга нет венозных клапанов, и их стенки не имеют мышечного слоя. Вследствие этих анатомических особенностей в позвоночном канале происходит постоянный застой венозной крови, замедляется удаление продуктов обмена из тел позвонков и межпозвоночных дисков. Это объясняет резкое усиление боли в позвоночнике при приступах кашля,
334 /
чихания, когда происходит компрессия шейных и брюшных вен и резко затрудняется венозный отток из позвоночного канала. Для обеспечения достаточного венозного оттока из позвоночного канала необходимо, чтобы все дугоотростчатые суставы двигались свободно. Любое ограничение подвижности дугоотростчатых суставов, которое является важнейшим признаком псевдорадикулярного синдрома и называется в специальной литературе «блокадой сустава», замедляет венозный отток в данной области позвоночника. Кроме частичной или полной блокады сустава, сопутствующий спазм прилежащих мышц также способствует ухудшению венозного оттока из позвоночного канала, в результате чего возникают статические (связанные с нагрузкой) и динамические (связанные с неправильным движением) изменения в позвоночнике.
В настоящее время в мануальной медицине выделяются функциональная теория блокады сустава и теория блокады сустава в результате дегенеративных или воспалительных изменений. Причинами возникновения функциональной блокады могут быть травмы, асимметричные нагрузки на сустав, длительная фиксация сустава, различные воспалительные процессы в мышцах с последующей мышечной патологией, нарушения кровообращения, начальные дегенеративные и структурные изменения в суставе.
В мануальной медицине существует представление о том, что поток афферентных импульсов с блокированного дугоотростчатого сустава постепенно вызывает дегенеративные изменения в межпозвоночном диске с последующей протрузией студенистого ядра. Возникающая при этом боль называется первичной.
Боль, возникающая в позвоночнике при поражении внутренних органов, обозначается как вторичная боль. При этом необходимо дифференцировать:
1) вертеброгенное поражение, возникшее при дегенеративном изменении межпозвоночного диска при заболевании внутренних органов (панкреатит, стенокардия, мигрень и др.), которое поражает только вертеброгенную составляющую, и
2) заболевания внутренних органов, при которых рефлекторные нарушения наблюдаются на периферическом (кожа с
335
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
гиперагезическими зонами Захарьина—Геда, спазм мыщц и др.), надсегментарном (висцеро-висцеральные рефлексы, отдаленные мышечные спазмы и др.) и центральном (вегетативная и эмоциональная мобильность) уровнях.
Функциональные нарушения при болезнях позвоночника. Позвоночный столб и суставы конечностей являются единой биологической системой, моментально реагирующей изменениями функционирования на любую болезнь.
Исследования последних лет показали, что в том случае, когда сила давления на межпозвоночные диски достигает критической величины, разрушаются в первую очередь замыка-тельные пластинки, затем сами позвонки и только после этого студенистое ядро и фиброзное кольцо.
Позвоночный столб можно рассматривать как эластичную колонну, составленную из множества элементов и опирающуюся на мышцы и две камеры — брюшную и грудную полости.
Сокращение межреберных мышц и мышц плечевого пояса придает жесткость грудной клетке, которая таким образом принимает на себя часть давления, приходящегося на грудной отдел позвоночника. В результате этого сила давления, действующая на грудной отдел позвоночника, уменьшается на 50%. Подобным же образом брюшная полость (вследствие сокращения диафрагмы и мышц живота) разгружает поясничный отдел позвоночника. Этот механизм способен уменьшить давление, приходящееся на межпозвоночные диски, приблизительно на 50%.
Основную роль в статике и динамике позвоночника играют выпрямляющие позвоночник мышцы. Они проходят вдоль позвоночника по обе стороны остистых отростков от основания черепа до крестца. Главными антагонистами глубоких мыши спины являются прямая и косые мышцы живота, называемые также сгибателями туловища. Обе антагонистические группы мышц действуют на противоположных концах двуплечевого рычага, точкой опоры которому служат студенистые ядра межпозвоночных дисков. Прямая и косая мышцы живота действуют со стороны длинного плеча силы, образованного ребрами, а мышцы, выпрямляющие позвоночник, — со стороны очень короткого плеча, образованного поперечными и остистыми отростками и углами ребер.
336
По мере повышения давления в брюшной и грудной полостях в связи в сокращением соответствующих мышц происходит стабилизация позвоночника: он получает опору в результате своеобразного «шинирования». Давление в грудной полости повышается в результате сокращения межреберных мышц плечевого пояса и диафрагмы.
При физическом напряжении давление внутри грудной полости ниже, чем в брюшной, но в первом случае оно поддерживается на более постоянном уровне. Однако когда совершаемое усилие действует в течение длительного времени, давление внутри грудной полости не может удерживаться на одном уровне в связи с истощением запаса поступившего при вдохе воздуха, в то время как внутрибрюшное давление может поддерживаться в течение продолжительного времени.
Основные виды функциональных нарушений в позвоночнике развиваются по типу сглаживания или увеличения изгибов. Позвоночник является единым основным органом, разделение его на разные анатомические отделы условно, поэтому не может быть гиперлордоза в шейном отделе позвоночника при сглаженности лордоза в поясничном, и наоборот.
А. Б. Сителем (1983) систематизированы основные типы функциональных нарушений при сглаженном и гиперлорди-ческом вариантах изменений в позвоночнике: в первом случае развивается сгибательный тип функциональных нарушений, во втором — разгибательный тип.
Диагноз состояния позвоночника
Для определения состояния позвоночника предлагается три вида диагноза: структурный, статический и кинематический.
Структурный диагноз информирует о морфологии костных структур. Это содержание обычной, преимущественно рентгенодиагностики, лежащей в основе наших знаний. Для мануальной терапии рентгенодиагностика имеет большое значение: она предупреждает возможные диагностические ошибки и указывает на наличие воспаления, опухоли, перелома, выявляет аномалии и морфологические изменения, влияющие на функции позвоночника.
Статический функциональный диагноз (относительная диагностика) учитывает структурные нарушения, т. е. нарушения
337
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
взаимного расположения позвонков: относительное смещение ротацию, отклонение или перегибы. Этот вид диагностики может быть ценным только при условии точных знаний анатомии, специальной и безупречной съемки рентгенограмм.
Кинематический функциональный диагноз (функциональная диагностика) в узком смысле охватывает изучение движений позвоночника. Это относится к рентгенограммам в положениях сгибания, разгибания, бокового наклона и изредка ротации.
Оценка направления оси позвоночника
В норме позвонки расположены по одной оси так, что вы-ступание тела в сторону сопровождается смещением оси и является признаков патологии. О нормальных анатомических соотношениях в позвоночном столбе говорит выраженность физиологических лордозов (шейного и поясничного) и грудного кифоза. Следует подчеркнуть, что физиологические изгибы позвоночника всегда плавные, гладкие и никогда в норме не бывают угловатыми. При том остистые отростки находятся на одинаковом расстоянии друг от друга. Выпрямленность шейного лордоза легко оценивается визуально. Для определения состояния поясничного лордоза можно использовать способ Фер-гюсона: при нормальном лордозе перпендикуляр, опущенный из середины нижней замыкательной пластинки тела третьего поясничного позвонка, проходит через верхнепередний контур крестца. Смещение этой линии кзади свидетельствует о выпрямленное™ поясничного лордоза, а смещение кпереди — о гиперлордозе.
Величина тел позвонков постепенно нарастает в каудаль-ном направлении, при этом высота их правой и левой сторон, а также переднего и заднего отделов приблизительно одинакова. Высота межпозвонковых дисков постепенно снижается от третьего шейного до средних грудных, а затем поетепенно нарастает, достигая максимума в последних поясничных позвонках. Высота передней и задней сторон диска в различных отделах позвоночника неодинакова. Так, в шейном и поясничном отделах передняя часть диска выше задней, а в грудном отделе соотношение обратное. Высота правой и левой половин диска
338
в норме одинакова. Для ориентировочной оценки нормальной высоты диска можно соотносить ее с высотой тела соответствующих позвонков: у взрослого человека высота межпозвонкового диска составляет '/3 или '/4 высоты тела.
Определенное практическое значение имеют анатомичес-| кие ориентиры, позволяющие на прицельных рентгенограм-I мах установить номер позвонка. Так, тело второго шейного ! позвонка определяется по зубовидному отростку и самому массивному остистому отростку; седьмой шейный позвонок имеет самый длинный остистый отросток; седьмой грудной позвонок находится на уровне нижнего угла лопатки; межпозвоночный диск между четвертым и пятым поясничными позвонками находится на линии, соединяющей оба гребня подвздош-I ной кости.
Блокирование и его последствия
Блокирование зависит от состояния двигательного сегмен-I та, который подчиняется всем иерархически организованным уровням центральной нервной системы. Функция двигательного сегмента позвоночника обусловлена генетически организованными уровнями центральной нервной системы, вегетативной нервной системы, гуморально-гормональной системы, генетически закрепленными двигательными стереотипами, тесно связанными со всеми системами человеческого организма, в том числе и с внутренними органами. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой функциональную блокаду дан-] ного двигательного сегмента.
Функциональная блокада — это обратимое ограничение под-I вижности двигательного сегмента позвоночника в результате изменения взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов в связи с рефлекторной околосуставной | миофиксацией.
Уменьшение подвижности блокированного сустава немед-(ленно сказывается на остальной двигательной системе, осо-1 бенно на конечностях, и проявляется клинически. На многозвеньевом позвоночнике (54 межпозвонковых сустава, включая суставы головы и крестцово-подвздошные суставы) выпадение движения в одном или паре суставов может остать-
339
Глава X
ся незамеченным. Это связано и с тем, что при постепенном развитии дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвоночных дисках в результате перераспределения статико-ди-намических нагрузок в разных двигательных сегментах позвоночного столба болезненные явления в позвоночнике могут продолжаться годами и даже десятилетиями, иногда в легкой степени, а иногда и с периодами полного отсутствия болей. Цена же компенсирующих усилий — перегрузка или аномальная нагрузка компенсирующих участков.
Мы знаем, что при развитии функциональных блокад или повышенной подвижности в каких-то двигательных сегментах позвоночник как целостный орган для поддержания своей стабильности и восстановления функции может включать компенсаторные механизмы в виде функциональных блокад на других уровнях, прежде всего на так называемых ключевых зонах: шейно-затылочном, шейно-грудном и пояснично-крест-цовом переходах. При блокировании же ключевых регионов позвоночника их функции невозможно перенести на соседние области. Поэтому они претерпевают изменения и становятся патологическими. В нижней части шейного отдела позвоночника наиболее часто возникает остеохондроз. Причина, очевидно, заключается в том, что при блокировании ротации атланта относительно позвонка С2 остальная часть шейного отдела должна компенсировать эту ротацию, а она к этому мало приспособлена, что и ведет к ее функциональной перегрузке.
Функция и трофика тесно связаны друг с другом. При длительной обездвиженности не только появляется диффузная атрофия мышц, прилегающих к позвонкам, но и усиливается декальцинация костей. Сначала в соседнем с блокированным позвонком сегменте развивается компенсаторная гипермобильность, а затем там возникают остеофиты — отражение тканевой реакции на повышенное механическое раздражение. Остеофиты расширяют опорную поверхность тела позвонка и этим стабилизируют позвоночник там, где он расшатан из-за компенсирующей гипермобильности.
Сами по себе дегенеративные изменения независимо от их связи с функциональными нарушениями еще не являются клиническим заболеванием, однако они увеличивают предрас-
340
Мануальная терапия позвоночника
положенность позвоночника к дополнительному повреждению. На фоне остеохондрозных изменений облегчается нарушение функций позвоночника (блокирование), которое ведет к декомпенсации, поскольку позвоночник становится менее приспособленным к компенсаторным процессам, чем интактный. Последствия его травмы в таком состоянии тем тяжелее, чем больше уже имеющихся дегенеративных изменений.
Таким образом, сами дегенеративные изменения, являясь следствием нарушенной функции, в то же время служат фактором, способствующим дальнейшему функциональному нарушению.
Следующее возможное осложнение дегенеративных изменений — грыжа межпозвоночного диска. Грыжа диска может протекать клинически латентно. Возникновение функциональных нарушений в большинстве случаев острого блокирования клинически часто проявляется в виде корешкового синдрома. Нарушение функции межпозвоночных дисков при их уплощении обычно сопровождается сдвигом замыкательных пластинок и последующими реактивными изменениями в них. Кроме того, слабость фиброзного кольца межпозвоночного диска может приводить к сдвигу передней или задней части тела позвонка с последующей деформацией межпозвоночного отверстия. Изменения в задней части позвоночника могут влиять на межпозвоночные диски и задние продольные связки, что и происходит при спондилезе и спондилолистезе.
Следует отметить, что функциональные блокады с последующими органическими (дистрофическими) изменениями чаще всего возникают в наиболее уязвимых местах позвоночного столба — в области перехода одного отдела в другой — это краниовергебральный переход, цервикоторакальный, то-раколюмбальный, люмбосакральный и сакроишиальный.
Методические исследования больных с поражениями позвоночника
Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника развиваются практически у всех людей начиная с третьего десятилетия жизни. При лечении большую роль играет правильно поставленный диагноз, который возможен при тщательном, методически последовательном исследовании пациента.
341
Глава X
Исследование болевого синдрома. Чаще всего причиной обращения к врачу при поражениях позвоночника является боль.
Боль — своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные изменения в организме. Боль — это не только ощущение. В ответ на боль формируется интегратив-ная реакция организма, который мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты от воздействия вредного фактора.
Биологический смысл боли (по И. П. Павлову) состоит в «отбрасывании и выбрасывании» всего, что мешает (угрожает) жизненному процессу и нарушает равновесие организма со средой. Боль — сигнал об опасности.
В настоящее время нет единой теории возникновения боли в позвоночнике. Не имеется однозначного соответствия между болевой точкой в позвоночнике и характером иррадиирующих болей. При сжатии или вытягивании поврежденных нервных корешков возникают не только корешковые боли, но и боли из очень чувствительных межпозвоночных соединений. Боль появляется также при движениях, с которыми связан подъем венозного давления в позвоночнике. К ним относятся: кашель, чихание с увеличением брюшного давления и последующим распространением на межпозвоночные вены; вращение таза, сгибание или разгибание в поясничном отделе позвоночника с последующим сокращением поверхностных и глубоких мышц живота и др.
Раньше боли связывали с воспалительными процессами и в большинстве случаев определяли как ревматические, но эта точка зрения себя не оправдала. Причиной боли считали также дегенеративные процессы, однако и это мнение оказалось малодоказательным.
Существенными теоретическими познаниями мы обязаны мануальной терапии (Левин, Захсе, Янда, 1993). Если с ее помощью удается восстановить функцию сустава, то часто боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные изменения. Кроме блокирования, причинами боли в позвоночнике могут быть и другие структурно-функциональные нарушения: неправильная статическая осанка, неадекватная нагрузка, ра-
342
Мануальная терапия позвоночника
бота в вынужденном положении, причем интенсивная боль сама может принуждать к изменению осанки. Общая причина таких болей — механическое раздражение (давление, напряжение и др.), такой силы, что боль становится ощутимой.
Клинический опыт свидетельствует о том, что мышечное напряжение тесно связано с болью. Непосредственно после каждого удачного снятия блокады, удачной анестезии или иглоукалывания возникает гипотония мышц и соседних тканей.
После достаточного расслабления мгновенно устраняется не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее прикрепления («миомендиноз», «максимальная точка» и т. д.). Напряжение, то есть угроза повреждения вследствие перегрузки, является ноцицеппгывным раздражителем. Биологическая роль ноцицептивного раздражителя в наиболее общем смысле (если не исключительно) — предостерегающий сигнал о нарушении функции.
Каждая перегрузка, даже небольшая, не ощутимая в норме, дает о себе знать проявлением боли. Этим объясняется частота боли, исходящей из двигательной системы, особенно от позвоночника. Если бы боль была обусловлена не нарушением функции, а только морфологическими изменениями, то она не выполняла бы своей биологической роли в «ноцисенсорной системе».
В феномене боли отражается тесное слияние психических и соматических факторов, процессов, происходящих в организме: боль — это и психическое переживание, и соматический феномен. Двигательная система находится под контролем психики и отражает психические процессы, поэтому мышечное напряжение, неразрывно связанное с ощущением боли, — это психическое напряжение. То же относится и к процессу расслабления: невозможно психически расслабиться без мышечного расслабления. Поэтому при общении с пациентами, страдающими от боли в двигательном аппарате, необходимо разобраться в том, что относится к психическим, а что к соматическим явлениям. Каждое ноцицептивное раздражение вызывает определенные рефлекторные изменения, которые можно установить объективно и каждое из которых соответствует блокированию определенного двигательного сегмента. Причем такие рефлекторные реакции можно обнаружить и в тех случаях, когда но-
343
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
цицептивное раздражение еще не достигает болевого порога, т. е. когда боль не ощущается.
С физиологической точки зрения боль вызывается раздражением не нервных путей (волокон), а специальных чувствительных образований — рецепторов, т. е. рецепторы являются адекватными органами приема болевого раздражения. В капсуле сустава, например, таких рецепторов много. При раздражении болевых рецепторов часто возникают феномены «иррадиации боли», или «отраженной боли»: когда, например, боль распространяется от раздраженного позвоночного сегмента в конечность, мы говорим об иррадиации боли; если же боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об отраженной боли. В обоих случаях физиологическая основа боли одинакова: ее причиной является раздражение болевых рецепторов.
Итак, нарушение функции в самом широком смысле (от блокирования или гипермобильности до аномальной статической нагрузки) означает фактически ноцицептивное раздражение и ведет к рефлекторным изменениям в соответствующем сегменте. При достаточной интенсивности этих изменений и (или) достаточно низком болевом пороге ноцицептивное раздражение воспринимается осознанно и ощущается как боль. Таким образом, исследуя причину болевого синдрома в двигательном аппарате, после исключения грубых патологических изменений в нем (воспаление, опухоль, остеопороз и т. д.) необходимо искать функциональные факторы, приводящие к возникновению боли.
Особое место занимает собственно корешковая боль. Механическая компрессия спинального корешка при этом несомненна, однако компрессия нерва сама по себе не вызывает боли, а приводит к анестезии и парезу. В связи с этим нужно предполагать наряду с давлением наличие и другой причины раздражения корешка, связанной с межпозвоночным диском или межпозвоночным отверстием. Следует помнить, что в патологический процесс вовлекаются не только нервные волокна, но одновременно и оболочки и другие чувствительные структуры, т. е. боль может возникать рефлекторно. Таким образом, рефлекторные процессы и здесь играют значительную роль.
Исследования показали, что характер корешковых болей не всегда одинаков. Толщина спинального корешка сильно варь-
344
ирует, а нередко корешок может даже отсутствовать. Размер волокон отдельных корешков значительно колеблется, особенно при аномалии позвоночника. Так, у одних людей может быть толше корешок L5, у других — корешок S1. Возможно также наличие боковой асимметрии корешков. Тогда становится понятным, почему при корешковом синдроме после рассечения корешка у некоторых пациентов чувствительность снижается, а у других сохраняется.
Кроме того, было обнаружено, что область проекции вызванной боли очень непостоянна, особенно при аномалиях позвоночника. Случается, что при раздражении корешка L5 боль иррадиирует в мизинец ноги (а не в большой палец), а при раздражении S1 — в ее большой палец (а не в икроножную мышцу).
Согласно другим исследованиям, напротив, боль в основном постоянна. Это объясняется раздражением при корешковой компрессии и других структур, имеющих болевые рецепторы, — в первую очередь оболочек спинного мозга (в которой проходят корешки). Их раздражение неизбежно вызывает типичную рефлекторную сегментарную псевдокорешковую симптоматику. Корешковая боль, напротив, держится точно в границах сегмента. Таким образом, даже при истинном корешковом синдроме смешиваются корешковые и псевдокорешковые явления.
При оценке боли выделяют четыре степени выраженности болевого синдрома (И. П. Антонов):
1) незначительная боль, исчезающая в покое;
2) боль, которая имеется в покое, усиливается при движениях, но выражена незначительно',
3) постоянная боль, периодически усиливающаяся, с се-нестопатическим оттенком;
4) резкая постоянная боль с вынужденным положением больного, что вызывает необходимость срочного применения анальгезирующих, наркотических и других средств.
Затем выясняют локализацию боли (локальная, ланцииру-ющая по дерматому — корешковая, диффузная — в зоне скле-ротома), ее распространение (иррадиацию) на дистальные или проксимальные отделы конечностей, обусловленное пораже-
345
•I
I
Глава X
нием различных тканей связок, суставов, мышц или корещ-
ков.
Выявляют наличие вынужденного положения больного и позы, при которых возникает или усиливается боль: при сгибании или разгибании, наклоне влево или вправо, кашле или чихании. Усиление боли в покое обычно связано с ухудшением венозного кровообращения вокруг дегенеративного диска.
Очень важно выяснить характер боли. Корешковые боли — колющие и простреливающие, чаще локализирующиеся в зоне одного дерматома. Они усиливаются при определенных наклонах головы, туловища, при чихании, кашле, смехе и других движениях, сопровождающихся экспираторным напряжением или повышением внутридискового давления. Для них в острых стадиях заболевания характерно усиление под влиянием тепловых процедур, что связывают с гиперемией и возрастанием отека корешка; уменьшение боли при движении объясняют дисциркуляционными явлениями в корешке. Часто при корешковых болях имеются парестезии, нередко являющиеся первым признаком поражения корешка.
Сенестопатические боли (вегетативные, надсегментарные) характеризуются ощущением беспокойства, раздувания, онемения в различных областях. Боли с компонентом жжения называются симпаталгическими, или вегеталгическими. Они обусловлены раздражением синоветебрального нерва и других вегетативных образований соответствующей области позвоночника (параветебральной симпатической цепочки). Тупые, ноющие боли могут локализоваться в дерматоме, миотоме и усиливаются при перемене погоды и охлаждении. Острые локальные боли только при движениях — это суставные. Глубокие мозжащие или жгучие боли — склеротомные, они с трудом локализуются, усиливаются при перемене погоды, при волнении, при вибрации; их провоцируют прыжки и другие механические воздействия. Они испытываются больными прежде всего в зоне дегенерации или нейроостеофиброза, возникают спонтанно или при давлении на соответствующие ткани. Отмечают постоянный или приступообразный характер боли.
Тупая разлитая боль и ощущение быстрой утомляемости спины проявляются при перенапряжении мышц и связок по-
Р
Мануальная терапия позвоночника
звоночника из-за нестабильности позвоночного двигательного сегмента. Эти боли проходят в положении лежа.
Существуют еще и вертебральные боли, обусловленные висцеральной патологией.
Определяют наличие парестезии — постоянные или приступообразные, их локализацию, характер.
Ощущение зябкости, судорожного сокращения мышц или боли по ходу сосудов, появляющиеся при ходьбе и прекращающиеся в покое, изменения потоотделения, все это характерно для вегетативно-сосудистых расстройств.
Существенной является жалоба на мышечную слабость различной локализации, повышенную утомляемость.
Уточняют трудовой, бытовой, спортивный анамнез, выясняют факторы, способствующие развитию заболевания. Это могут быть неблагоприятные дискоординированные и статико-ди-намические нагрузки в виде подъема тяжестей на вытянутых руках, рывковых движений, сложного балансирования тела, внезапных разворотов при вставании с постели, продолжительного пребывания в положении сидя и наклоне туловища вперед (шоферы, бухгалтера, швеи), продолжительного пребывания в согнутом положении, частых наклонов вперед. При этом происходит микротравматизация фиброзных тканей позвоночника, их разрывы, а позже остеофиброз. Следует учитывать также гиподинамию, факторы внешней среды и состояние эмоциональной
сферы.
При обследовании больного необходимо помнить анатомо-функциональные особенности позвоночника: например, на уровне дуги позвонка С1 позвоночная артерия изгибается кнаружи и направляется в большое затылочное отверстие, осуществляя кровоснабжение ствола мозжечка и затылочных отделов мозга. На поясничном уровне к позвонкам LI, L2, L3 прилегает аорта, бифуркация ее находится на уровне L4, здесь же с позвонками соприкасается нижняя полая вена. Кроме того, сегменты СЗ—С4 обеспечивают иннервацию органов малого таза. Целью исследования является установление уровня поражения, наличия ортопедических и неврологических проявлений
заболевания.
При исследовании пользуются тремя взаимно перпендикулярными плоскостями, проходящими по линии центра тяжес-
347
346
\
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
ти человека (через позвонок S2). Так, горизонтальная плоскость разделяет тело на симметричные правую и левую половины, и в ней осуществляются движения вперед-назад (сгибание-разгибание). Фронтальная плоскость условно делит тело на переднюю и заднюю половины, в ней осуществляются движения в стороны (наклоны вправо-влево).
Исследование общей осанки. Обследование больного начинают с общего осмотра.
Вначале осмотр проводят в положении больного стоя. Обращают внимание на отклонение отдельных частей туловища от вертикальной оси позвоночника, определяемой в следующей позе: ноги шире плеч, руки опущены вдоль туловища, позвоночник выпрямлен, мышцы расслаблены, больной дышит спокойно и ровно. Оценивают конституциональные особенности, положение головы (обычное или вынужденное), форму и длину шеи, симметричность плечевого пояса, взаиморасположение головы и шеи, шеи и плечевого пояса, шеи и рук, головы и грудного отдела позвоночника, уровень обоих плеч, положение и уровень расположения лопаток, выпуклость плеч (гипертонус). Фиксация лопаток может быть асимметричной, тогда на стороне более высокого плеча лопатка может напоминать крыловидную.
Определяют высоту ягодичной складки и вид межъягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяются линиями верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей гребня подвздошных костей и остистые отростки позвонков). Особое внимание обращают на симметричность треугольников, образующихся между руками, бедрами и талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро, так же важна, как отклонения в сторону от базисного отвеса. Отвес должен провисать в середине между пятками, он дает возможность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоночника и головы от вертикали.
В норме в положении стоя видны симметричные боковые линии талии, их глубина. При сколиозе образуется кожная складка талии соответственно вогнутой стороне верхней части поясничного сколиоза. Определяют также положение крыльев подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно
348 ~~ ч
опускается, а на противоположной поднимается. Затем оценивают положение таза. Если таз с одной стороны расположен равномерно ниже, то часто у больного имеется разная длина ног. Неврологические синдромы при этом возникают из^за неодинакового распределения осевой нагрузки в статике больного (статика нарушается при разнице в весе в 5 кг, что определяется с помощью напольных весов).
Нельзя забывать об асимметрии мышц и их трофике: можно отличать ногу, меньше нагруженную, несколько более тонкую в голени и бедре, от более массивной в икроножной мышце
опорной ноги.
Отмечают установку и форму ступней (уплощение свода стопы бывает при ходьбе босиком), наличие наружного поворота стопы, установку колена. Обращают внимание на развитие венозной сетки в области крестца и люмбосакрального ромба.
При обследовании брюшной стенки пупок может быть несколько отклонен в сторону более сильных мышц: боковое втя-жение говорит об укорочении одного из пучков мышц живота.
В положении сидя определяют, насколько уплощен поясничный лордоз, не возник ли уже поясничный кифоз, сидит ли пациент симметрично на обеих ягодицах или качается из стороны в сторону.
Среди вариантов осанки отмечают нормальную спину, плоскую, круглую, сутулую. По строению выделяют инфантильный тип позвоночника, когда у больного плоская спина. При дугообразном искривлении весь позвоночный столб изгибается кзади. У астеников грудная клетка удлинена, поясничный отдел позвоночника подвижен и его позвонки больше похожи на грудные; нередко имеется переходной позвонок — люмбализа-ция, то есть появление диска между телами S1 и S2 — поясничный позвонок L6. У гиперстеников тела всех позвонков более массивные, поясничный отдел короткий, малоподвижный, часто выявляется «сакрализация», то есть отсутствие диска между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками — имеется лишь четыре поясничных позвонка.
Определяют степень выпячивания или западения остистых отростков, оценивают равномерность межостистых промежутков, а также плавность линии остистых отростков. Для больных остеохондрозом позвоночника характерно нарушение физио-
349
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
логической кривизны позвоночника: выпрямление или усиление лордоза, появление сколиоза, при грудном остеохондрозе нарастает кифоз.
При исследовании рельефа мышц оценивают их контуры наличие гипо- или гипертрофии, рубцов, перетяжек, уплотнений, фиксаций. Сначала изучают мышцы в положении больного стоя, сидя, лежа, а затем при движениях.
При исследовании походки обращают внимание на щаже-ние больной ноги при ходьбе. При этом больной сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туловище и фиксирует его руками, наклоняет туловище вперед и в здоровую сторону, использует палку, костыли. Кроме того, больной по-разному ставит ногу, опираясь преимущественно на внутренний или наружный край стопы. Положение стопы при ходьбе может быть обычным, ротированным кнутри или кнаружи; она может быть также деформирована или иметь измененную высоту свода. При синдроме грушевидной мышцы во время ходьбы стопа ротирована кнаружи. Экспертное наблюдение за походкой должно осуществляться без привлечения внимания больного.
Исследования с помощью пальпации. Важную информацию можно получить пальпацией мышц при их максимальном расслаблении и в положении, дающем лучший доступ к ним. Для этого больного укладывают таким образом, чтобы весь корпус до тазобедренных суставов помещался на кушетке, а ноги под углом 90° в тазобедренных суставах опущены вниз и согнуты в коленных суставах, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону.
Оценивают тургор и трофику тканей, эластичность, кри-питацию, болезненность, выраженность и стойкость местного дермографизма в местах пальпации, выявляют наличие триг-герных зон, отеки, температуру кожи.
Функциональную блокаду в позвоночнике определяют по тургору кожи (складка Киблера). Складку кожи врач захватывает двумя руками в области тораколюмбального перехода, отступая от линии остистых отростков на 4—5 см, и производится «скольжение» кончиками больших пальцев по паравер-тебральным линиям в краниальном направлении, в это время кожа собирается в складку указательными пальцами. Там, где
350
имеется блокада, тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача. Этим приемом выявляют и чувствительные расстройства в виде гипералгических зон Захарьина—Геда. В местах блокады ощущается боль, складка утолщается, дермографизм становится более выраженным.
Пальпацию остистых отростков позвоночника обычно производят большим и указательными пальцами правой руки. На уровне шеи их пальпируют в положении больного лежа с выпрямленной шеей, на нижележащих уровнях — в любой позе, но лучше лежа. Если остистые отростки пальпируют на грудном уровне в положении сидя, то необходима поза максимального сгибания. Обращают внимание на расстояние между отростками, их болезненность и подвижность при пальпации, на одинаковую высоту расположения, на отклонение с расхождением и выстоянием, на образование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных промежутков, на наличие болезненности склеротомных точек и зон с напряжением мышц, что позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент.
В норме остистые отростки расположены черепицеобразно, за исключением позвонков ТЫ и Th2, Th9~Thl2, которые приближаются к горизонтальному положению. При пальпации остистого отростка С7 больного просят нагнуться назад, и если отросток не исчезает, то это С7, а если исчезает, следовательно, Сб. Важно также помнить, что позвонок С7 в норме малоподвижен по отношению к другим позвонкам цервикотора-кального перехода. Болезненность латеральной части остистого отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно если ротация в противоположную сторону ограничена. Чаще болезненными бывают остистые отростки L4, L5 и S1. Болезненность обусловлена передачей давления на дегенеративный диск и избыточной подвижностью (нестабильностью) позвоночного сегмента.
В нормальном состоянии при глубоком вдохе остистые отростки несколько отдаляются друг от друга, грудная клетка расширяется, а при выдохе они приближаются, грудная клетка спадает. При наличии боли и блокады в грудном сегменте позвоночника больной дышит поверхностно и динамика дыхательной экскурсии отсутствует.
351
J.
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Пальпация межостистых связок проводится в сидячем положении, в кифотической позе, остистые отростки при этом расходятся.
Суставные отростки на шейном уровне пальпируют сзади сбоку при наклоне больным головы чуть назад и в сторону пальпируемых суставов. Поперечные отростки и передние отделы тел позвонков, начиная со второго шейного позвонка, необходимо пальпировать сбоку-спереди. Капсулы межпозвонковых суставов в грудном отделе позвоночника пальпируют ла-теральнее остистых отростков, капсулы суставов головок ребер — на 2—2,5 см латеральнее остистых отростков, а бугорков ребер с поперечными отростками — латеральнее на 5—6 см в положении больного на животе или сидя.
Пальпацию межпозвонковых суставов, а также поперечных отростков лучше осуществлять методом пружинящего давления. Больной располагается в положении лежа на животе. Руки врача вытянуты, указательный и средний пальцы одной руки находятся паравертебрально на уровне одного сегмента (прием «вилка»). Основанием ладони (гипотенаром) другой выпрямленной руки, находящейся на пальцах первой, делают пружинящие движения на концевые фаланги. Последовательно обследуют весь позвоночник от тораколюмбального перехода снизу вверх. Если есть блок, то пружинящее сопротивление уменьшается.
Пальпируя ребра и межреберные промежутки, можно выявить болезненность, выстояние или западение ребра.
Крестцово-копчиковое сочленение и копчик исследуют в положении больного на животе. Врач, производя на копчик давление пальцами, определяет его болезненность и подвижность в сагиттальной плоскости, а также болезненность расположенной в глубине мышцы, поднимающей анус. Копчик ощупывают указательным пальцем и в коленно-локтевом положении или на левом боку, при этом большой палец расположен над копчиком. Определяют положение копчика, его деформацию и отклонение в сторону. Пальпируют также крестцово-копчико-вое сочленение, мышцы тазового дна: поднимающую анус, выше — копчиковую, еще выше — грушевидную.
Исследования мышечной системы проводят визуально (осмотр) и пальпацией. Вначале пальпируют поверхностные слои,
352
а затем кончики пальцев погружают внутрь мышечной массы, одновременно на симметричных участках с двух сторон. Начинают с исследования мышц в покое, а затем в состоянии напряжения. Пальпация мышц позволяет: 1) определить тургор, трофику (наличие атрофии) и напряжение мышц; 2) выявить гипералгические и триггерные зоны; 3) выявить локальные мышечные уплотнения и различной консистенции узлы (мяг-коэластичные, упругие, плотные, фиброзные), их величину, форму, реакцию на разминание (исчезают или нет), спаянность с кожей, болезненность. Прощупывают следующие мышцы: грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную, лестничные, ременную мышцу головы, ромбовидную, грудные, дельтовидную, плечелучевую, ягодичную, грушевидную, широкую фасцию бедра, двуглавую и четырехглавую, полусухожильную, полуперепончатую, трехглавую мышцу голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы.
Большинство авторов выделяют три степени повышения мышечного тонуса: I степень — мышца мягкая, палец легко погружается в ее толщу; II степень — мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальца требуется умеренное усилие; III степень — мышца «каменистая», ее невозможно деформировать.
Отмечают также наличие контрактур. Особое внимание обращают на многораздельную мышцу спины (тяж шириной 1,5— 2 см, а ниже L3 — 5 см), расположенную по бокам от линий остистых отростков. Латеральнее ее располагается выпрямитель спины, а еще латеральнее — квадратная мышца поясницы.
Мышечную силу определяют противодействием ее сокращению в изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по шестибалльной системе: 0 — паралич, 1 — парез, 2 — резкое ослабление мышечной силы, 3 — значительное ослабление мышечной силы, 4 — незначительное ослабление мышечной силы, 5 — нормальная мышечная сила. При определении парезов различных групп мышц нужно помнить, что при патологии корешка С5 возникает слабость дельтовидной мышцы, корешка С6 — двуглавой мышцы, С7 — трехглавой мышцы. Слабость длинного разгибателя большого пальца ноги чаще наблюдают при сдавлении корешка L5, а слабость икроножной мышцы — корешка S1. При парезе разгибателя
353
12-11
Глава X
стопы затруднена ходьба на пятках, при парезе икроножных мышц или сгибателей стопы — на цыпочках и по ступенькам.
У больных могут возникать и различные гиперкинезы вследствие наличия боли или изменений трофики в периартикуляр-ных тканях.
Исследование активных движений позвоночника. Сначала визуально, а затем для получения количественной оценки подвижности позвоночника инструментально определяют объем движений вперед-назад, в стороны и при ротации. В поясничном и шейном отделах позвоночника обследование проводится в положении больного стоя, сидя, а в грудном отделе — в положении сидя на краю кушетки («как на коне»). Вначале больной наклоняется вперед только грудным отделом позвоночника, не перенося тяжесть тела на тазобедренные суставы. Движение должно продолжаться до полного натяжения межостистой связки, при этом образуется равномерная дуга из остистых отростков грудных позвонков. В месте блока плавность перехода между ними нарушается, движение становится почти невозможным. Наблюдают также за симметричностью движения правой и левой половин спины — «феномен убегания одной половины спины». При выполнении боковых наклонов движение должно осуществляться свободно, с образованием плавной дуги сколиоза. При блокаде в каком-либо грудном сегменте плавность перехода нарушается. При проверке ротации направо левая рука больного кладется на его колено, а правая отводится назад, а при проверке левой ротации — наоборот; осуществляют движение по часовой стрелке и против при фиксированном тазе.
Затем больного укладывают на живот и исследуют равномерность подъема и опускания грудной клетки при вдохе и выдохе (феномен «дыхательной волны»). В месте блокады наблюдают плато дыхательной волны (путем визуального изучения эластичности грудной клетки).
При исследовании движений в суставах может раздаваться хруст. При мало выраженном нейроостеофиброзе нарушается плавность скольжения суставных поверхностей.
Важно знать, что при максимальных перед не-зад них и боковых наклонах спинной мозг смещается в сторону наклонов благодаря наличию резервных пространств и перерастяжения
354
Мануальная терапия позвоночника
А
его не возникает. Во время ротации головы натяжение спинного мозга уменьшается благодаря винтообразному движению атланта со смещением его книзу.
Наибольший объем движений приходится на нижнешейный и пояснично-крестцовый отделы. В сгибании практически участвует только грудной отдел, а шейный и поясничный выпрямляются, в разгибании — наоборот. В грудном отделе осуществляются преимущественно боковые (больше в нижнегрудном) и вращательные (больше в верхнегрудном) движения, а в поясничном — в основном передне-заднем направлении.
Сгибание в шейном отделе позвоночника должно происходить до соприкосновения подбородка с грудиной, при разгибании чешуя затылочной кости может занять горизонтальное положение, боковое сгибание — до прикосновения уха с неприподнятым надплечьем, при вращении подбородок может совершать экскурсии от одного акромиального отростка до другого. При сгибании позвоночника в поясничном отделе тренированный больной может коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов, при разгибании позвоночника — достать пальцами подколенных ямок, при боковом сгибании кончики пальцев, скользя по наружной поверхности бедер, могут коснуться соответствующего коленного сустава.
Оценка подвижности позвонков:
» измеряют расстояние от пальцев опущенных рук до пола при наклоне вперед;
» измеряют расстояние от пола до пальцев, скользящих вдоль туловища рук, при наклоне вправо-влево;
* измеряют расстояние от остистого отростка позвонка С7 до крестца в положении стоя, при максимальном сгибании вперед (в норме расстояние увеличивается на 5—7 см) и наклоне назад (в норме расстояние уменьшается на 5—6 см);
* при максимальном сгибании расстояние между остистыми отростками позвонков ТЫ и ТЪ2 в норме увеличивается на 4-5 см;
* ставят отметки на коже на уровне остистого отростка L5 и на 10 см выше, затем измеряют расстояние между этими отметками при максимальном сгибании вперед (в норме увеличивается на 4—5 см). Ноги при этом сгибать нельзя.
355
12-
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Различные варианты дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника имеют свои патогенетические особенности в развитии клинической картины. На начальных этапах развития дегенеративного процесса в тканях позвоночника изменения биохимизма в них приводят к ирритации рецепторов синовертебрального нерва. Длительное существование такой ирритации чувствительных рецепторов связочного аппарата позвоночника и суставных поверхностей приводит к рефлекторному возбуждению сегментарных нейронов спинного мозга. Результатом этого является рефлекторное напряжение мышц соответствующего миотома и появление локальной боли — дискалгии. При прогрессировании остеохондроза присоединяются аутоиммуновоспалительные явления вокруг дегенеративного диска. При физических нагрузках молекулы дегенеративного пульпозного ядра просачиваются через трещины фиброзного кольца во внутреннее позвоночное венозное сплетение и, циркулируя в крови, становятся аутоантигенами. Иммунная система выделяет аутоантитела к этим молекулам хрящевой ткани, которые возвращаются к пораженному межпозвоночному диску и инфильтрируют эпидуральную клетчатку вблизи прохождения спинномозговых корешков. Развиваются симптомы раздражения этих корешков: боль распространяется по ходу дерматома (радикулоаггия), реже — болезненные сокращения мышц (крампи). В последующем присоединяются признаки выпадения функции спинномозговых корешков (гипестезия, периферический парез миотома, арефлексия). Если рядом с пораженным спинномозговым корешком проходят снабжающие спинной мозг кровеносные сосуды (радикуло-модулярная артерия, крупная радикурляная вена), то присоединяются ишемические поражения корешков и спинного мозга. Клиническая картина при этом значительно углубляется: развиваются парезы (параличи) миотомов или даже всей конечности, анестезия проводникового спинального или сегментарного типа, нарушается функция тазовых органов.
356
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
ПДС шейного отдела имеет ряд особенностей, отличающих его от других отделов позвоночного столба. Опорная часть у шейных позвонков выражена сравнительно слабо, у первого шейного позвонка (С1) тело отсутствует. В среднешейном отделе ширина тела и диаметра канала соотносятся как 1:1 (на уровне L5 — как 2:1).
Отличительной особенностью шейного отдела позвоночника как целого органа является наличие костного канала, который получается вследствие сращения поперечных отростков с рудиментами ребер. Он защищает позвоночную артерию. На концах поперечных отростков выделяются два бугорка — место прикрепления мышц шеи.
Если соединение ПДС между собой почти на всех уровнях позвоночного столба осуществляется между телами и между их дугами, то на шейном уровне тела верхних позвонков С1—С2 поддерживаются крючковидными отростками нижних, образующими с соответствующей поверхностью унковертебраль-ный сустав (сустав Люшка). При снижении высоты диска при остеохондрозе этот сустав может дистрофически изменяться и быть причиной синдрома позвоночной артерии. Одновременно резко снижается подвижность этого отдела.
Краниовертебральный переход (О-С1, С1-С2)
Функциональная анатомия. В функциональном отношении переходная от черепа к позвоночнику зона наиболее важна. Краниовертебральный переход часто вовлекается в патологический процесс при самых разнообразных болезненных факторах и является причиной многочисленных неспецифических жалоб.
При блокадах этого отдела реализуются отдаленные патофизиологические явления, которые, казалось бы, никакого отношения к краниовертебральному отделу не имеют: функциональные блокады таза, нарушение равномерности распределения веса на обе стопы.
С позиций мануальной терапии целесообразно включение в краниовертебральную зону двух сегментов: О—С1 и С1-С2. Это оправдано как анатомо-физиологическими особенностя-
357
WF
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
ми, так и клиническими симптомами поражения. От первого позвонка, атланта, большая часть тела в процессе развития отходит ко второму позвонку и срастается с ним, образуя зуб С2. Вследствие этого от тела атланта остается только передняя дуга, зато увеличивается позвонковое отверстие. Передняя и задняя дуги атланта соединены между собой боковыми массами, хорошо определяемыми на рентгенограммах. Сегменты О—С1 и С1—С2 лишены дисков, т. е. остеохондроз в этих сегментах невозможен, как невозможны и меры ортопедической компенсации в виде оссификации диска.
Атланто-затылочный сустав (мыщелковый) образован вогнутыми верхними суставными поверхностями атланта и мыщелками затылЪчной кости, движения совершаются одновременно. В суставе О—С1 происходит движение по двум осям: фронтальной и сагиттальной. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание (кивание), вокруг сагиттальной — боковые наклоны головы. Сагиттальная ось атланта передним концом слегка приподнята, что обеспечивает его поворот при наклоне, то есть наклон вправо сопровождается поворотом атланта влево (Г. Иваничев, 1997). Соединение между атлантом и аксисом происходит с помощью трех суставов: двух боковых между суставными отростками (комбинированный сустав) и непарного срединного атланто-аксиального суставов (сустав Крювелье). Важное значение в функции этого сустава имеет крестообразная связка, которая является суставной поверхностью для зуба. В атланто-аксиальном суставе основным движением является вращение, ось которого совпадает с осью зуба. Кроме того, возможны сгибание и разгибание в пределах 15°. При этом увеличивается расстояние между верхушкой зуба и суставной фасеткой атланта, но щель между задней поверхностью атланта и зубом не увеличивается, то есть передне-задние смещения в суставе невозможны.
Поворот головы за счет всего шейного отдела позвоночника начинается с ротации сегмента С1—С2 до полного использования объема движения этого отдела. Затем ротирующие усилия (активное или пассивное) передаются вниз до сегмента С7—ТЫ. В дальнейшем происходит сгибание на несколько градусов в цервикоторакальном переходе, что позволяет вызвать ротацию верхнегрудных ПДС. Наклон головы начинается так-
358
у^е с верхнешейных ПДС, то есть с краниовертебрального перехода. Причем наклон в сторону сопровождается ротацией аксиса в противоположную сторону. Вслед за этим происходит ротация атланта. В дальнейшем наклон остальных ПДС идет последовательно, начиная с С2 и ниже с одновременной ротацией позвонков. Так, наклон вправо сопровождается поворотом остистого отростка влево.
При блокадах этого отдела с резким ограничением движений атланта развиваются самые разнообразные позвоночно-тонические расстройства. Они могут проявиться как местными, так и отдаленными симптомами. Например, при блокаде этого отдела самым распространенным феноменом «местного» значения является вестибулярная дисфункция. Из отдаленных проявлений следует указать на синдром крученого таза, нарушения распределения веса тела на стопы, вторичные блокады удаленных сегментов и пр.
Необходимо отметить, что высокое стояние зуба является противопоказанием к проведению толчковой манипуляции на атланто-окципитальном суставе, так как существует опасность повреждения зубом вещества мозга.
Рассматривая аномалии развития краниовертебральной зоны, следует отметить, что в ряде случаев причиной их являются серьезные неврологические расстройства.
Согласно теории мануальной терапии аномалии и варианты развития, сопровождающиеся ассимиляцией или конкресцен-цией (частичным срастанием), клинически проявляются ограничением движения в соответствующем сегменте по типу жесткой блокады. Обычно такая блокада сопровождается гипермобильностью соседнего, чаще, краниального ПДС. Энергичная манипуляционная техника в таких случаях при отсутствии необходимого рентгенологического исследования способна вызвать значительные повреждения на уровне гипермобильного сегмента: отрывы костной ткани, вывихи, переломы, нарушения спинального кровообращения.
Наиболее часто встречаемые аномалии развития шейного отдела позвоночника с включением краниовертебральной зоны:
1. Сужение позвоночного канала.
1. Ассимиляция и конкресценция ПДС. Ассимиляция ПДС сопровождается срастанием двух соседних ПДС по всей окруж-
359
Глава X
ности, конкресценция — срастанием какой-либо частью. Аномалия наиболее часто обнаруживается на уровне верхне- и сред-нешейных ПДС. В сегменте О-С1 срастание затылочной кости и атланта происходит в области мыщелков. Полное срастание по всей окружности атланта сопровождается платибазией и высоким стоянием зубовидного отростка.
Срастание атланта и аксиса (С1—С2) происходит в области передней дуги атланта и тела С2, включая зубовидный отросток. На функциональных рентгенограммах при ассимиляции О—С1 выявляется гипермобильность сегмента С1—С2, сопровождающаяся релаксацией поперечной связки аксиса и расшатанностью сустава Крювелье. При ассимиляции С1— С2, наоборот, гипермобилен сегмент О—С1, что выражается значительными изменениями расстояния между задним краем ската (передним краем большого затылочного отверстия) и передней дугой атланта.
В случае ассимиляции О—С1 при латерофлексиях ротации С2 не происходит, а наклон при ассимиляции С1— С2 сопровождается ротацией всего этого блока по отношению к СЗ.
3. Базилярная импрессия. Морфологической основой этой аномалии является недоразвитие черепа и прежде всего ската затылочной кости. В таких случаях укорачивается скат основной кости и уменьшается глубина затылочной ямки. Вследствие этого зуб аксиса обнаруживается выше линии Чемберлена в боковой проекции. В передне-задней проекции он оказывается выше бимастоидальной линии и достигает переднего края большого затылочного отверстия. По сути дела, зубовидный отросток оказывается в полости черепа.
И тогда понятно, что манипуляции при таком грубом структурном дефекте могут закончиться драматическим исходом вследствие повреждения вещества мозга выступающим зубом.
4. Зубовидная кость. Происхождение этой аномалии связано с недоразвитием костной ткани в месте соединения зуба с верхушкой или замещением ее остеоидным веществом. Клиническое проявление аномалии заключается в значительной гипермобильности сегмента С1— С2.
5. Аномалия Кимерле встречается довольно часто и заключается в появлении отверстия в боковой массе атланта вместо
360
Мануальная терапия позвоночника
1
борозды позвоночной артерии. Практического значения не имеет.
При оценке происхождения функциональной патологии
краниовертебрального перехода важное значение имеют следующие данные анамнеза:
1. Травмы. Даже самая легкая черепномозговая или спиналь-ная травма является тяжелым поражением краниовертебрального отдела. Блокады, вызванные травмой, часто бывают жесткими и стойкими, сохраняющимися в течение десятилетий. Особо следует подчеркнуть роль родовых травм позвоночника, в том числе сегмента О—С1—С2. Следует также иметь в виду возможные спортивные травмы.
2. Рабочая поза. При выполнении статической работы в вынужденном положении головы (особенно в крайних положениях) может произойти перераспределение нагрузки в сустав-но-связочном аппарате с последующим формированием первичных блокад соответствующих суставов, в данном случае суставов краниовертебрального перехода. Наиболее неблагоприятной является работа с опущенной головой, когда перегружаются диски и растягиваются суставная капсула, желтая и выйная связки. Внезапный возврат головы в прямое положение (разгибание) в этих условиях может сопровождаться ущемлением менискоидов.
3. Заболевания носоглотки и придаточных пазух. Такие заболевания имеют важное значение вследствие постоянного вовлечения в патологический процесс коротких мышц краниовертебрального перехода по механизму висцеро-моторных рефлексов. Гипертонусы коротких мышц, возникающие и сохраняющиеся длительный срок, вызывают изменения биомеханики этой зоны и вторичные блокады.
4. Жалобы. Боль — ведущая жалоба. По характеру это часто односторонняя, неинтенсивная, уменьшающаяся при «разминке», давлении пальцем на болезненные участки. Боли усиливаются при однообразных движениях, в положении сидя с опущенной головой и часто после сна. Характерно усиление болей При переохлаждении и после мытья головы. Мышечная и фас-Циально-связочная боль усиливается при натяжении, то есть в определенной позиции головы. Характерны ночные боли. Локализация их может быть разнообразной.
361
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
При хронической боли часто ее рисунок проявляет себя отраженным феноменом. В таких случаях отраженная боль стимулирует мигрень (отдача боли в висок и темя), заболевания околоушной железы, нижнечелюстного сустава, зубов, миндалин, невралгию тройничного нерва и пр.
Симптомы поражения краниовертебрального перехода:
1. Болезненным проявлениям в этой зоне соответствуют разнообразные триггерные точки. Локализованы они в первую очередь в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Триггерная зона определяется как веретенообразное уплотнение во внутренней части мышцы. Спонтанной местной боли практически не встречается, но характерны спонтанные отраженные боли в висок и темя, усиливающиеся при растяжении мышцы. При разгибании шеи с подниманием головы боль появляется в месте прикрепления атланта и аксиса к затылочной кости. Особая зона болезненности выявляется в выйной связке. Она резко увеличивается при опускании головы вследствие растяжения связки, хотя пальпаторное определение триггер-ного пункта в выйной связке затруднено. Характерно обнаружение периостальной триггерной точки на боковой массе атланта на стороне блокады. Она находится ниже сосцевидного отростка, примыкая вплотную к его нижнепереднему краю впереди толщи кивательной мышцы.
Ограничение движения, определяемое объективно, в общих чертах соответствует жалобам.
2. Головокружение (нарушение равновесия) проявляется комплексом разнообразных симптомов. Основной из них — потеря равновесия при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Тоническая реакция в данном отделе обнаруживается при функциональных пробах Отана—Возака—Фишера в различных модификациях. В положении сидя с закрытыми глазами пациент удерживает руки вытянутыми вперед в течение 1—2 минут. Повышение активности мышц-ротаторов шеи и туловища выражается отклонением рук в противоположную сторону, что фиксируется гармонической реакцией. Но чаще всего мы наблюдаем при выполнении этой пробы негармоничную реакцию рук в виде расхождения их в разные стороны.
362
Ходьба при блокадах этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы.
3. Нарушение слуха выражается в появлении симптомов патологии звукопроведения. Согласно статистике снижение слуха в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Эта патология может сопровождаться снижением остроты зрения (миопией), хотя удельный вес обсуждаемой патологии с возрастом уменьшается.
Функциональные блокады краниовертебрального перехода примерно в 30—40% случаев сопровождаются вторичными блокадами крестцово-подвздошного сочленения. На втором месте функциональные блокады цервикоторакального перехода — примерно 15%. Блокады других отделов патогенетической связи с состоянием краниовертебрального перехода не имеют.
В последнее время обнаружена тесная патогенетическая связь между функциональным состоянием краниовертебрального перехода и состоянием височно-нижнечелюстного сустава с жевательными мышцами.
Итак, при органической фиксации ПДС проприоцепция (сигналы с рецепторов мышц) грубо искажается, но она стабильна. При функциональных же блокадах вследствие имеющегося резерва движения проприоцепция нестабильна и меняется в зависимости от взаимного положения различных элементов ПДС по отношению друг к другу.
Таким образом, взаимодействие систем обеспечения координации движения в условиях функциональных блокад ПДС является неустойчивым и субкомпенсированным. Клинически это выражается головокружениями несистемного характера и нарушением равновесия, то есть дискоординацией движения. Учет этих механизмов позволяет правильно оценить часто возникающее чувство внезапного просветления в глазах, улучшение слуха и исчезновение головокружения после мобилизации краниовертебрального перехода (деблокирования).
Позвоночные сегменты СЗ-С7
Функциональная анатомия. В эволюционном, анатомическом и физиологическом отношениях обосновано выделение верхне- и нижнешейного отделов. Естественные движения го-
363
I
Ь
Глава X
•#
»:я
Мануальная терапия позвоночника
ловы изначально начинаются с установки взора, реализация поворота головы начинается с краниовертебрального перехода с последующим вовлечением всей шеи.
В отличие от ПДС другой локализации, диски шейного отдела наиболее высокие; самая большая высота диска — на уровне С4—С5—Сб. Естественно, это придает большую подвижность шейному отделу позвоночника. Следует учесть, что важно соотношение высот диска и тела позвонка, а не абсолютные размера диска. Так, на уровне упомянутых сегментов это соотношение составляет примерно 1:3, тогда как на уровне поясничного отдела — 1:5. Характерной особенностью тел шейных позвонков является наличие крючковидных отростков, ограничивающих чрезмерную латерофлексию шеи. Соединение двух тел позвонков с помощью упомянутых отростков называется унковертебральным суставом Люшка.
Отличительной особенностью шейного отдела позвоночника является прохождение позвоночной артерии через одноименный канал, начинающийся на уровне С6 и продолжающийся до основания черепа. При восхождении позвоночная артерия имеет механические контакты с передним бугром суставного отростка, унковертебральным суставом, а также с передними секторами корешков спинного мозга на уровне межпозвонковых отверстий.
Задняя продольная связка хорошо фиксирована на дисках, а передняя — на телах позвонков.
Ротация головы, как уже было указано, начинается с краниовертебрального перехода, главным образом между С1 и С2 в объеме 20—25%, затем в движение вовлекаются более кау-дальные ПДС; ротация может осуществляться вплоть до сегмента Th2—ТЪЗ. Наклон головы начинается с сегмента С1—С2 (К. Левит, 1985) при одновременной ротации С2. Сразу в ответ на это происходит смещение затылочной кисти в сегменте О— С1. В дальнейшем наклон передается каудальным сегментом и сопровождается сегментарной ротацией.
Аномалии развития. 1. Врожденные слияния двух смежных позвонков — конкресценция и ассимиляция. Частота таких аномалий в популяции составляет 1,6—2,1% (Я. Ю. Попелянский, 1981). Следует подчеркнуть, что аномалии редко обнаруживаются в изолированном виде: они сочетаются с другими анома-364
лиями костного скелета и мягких тканей (платибязия, высокое стояние зуба, платиспондилия и пр.).
Под ассимиляцией, как уже говорилось, принято понимать слияние ПДС по всему периметру, то есть слияние тела, дуг, суставных отростков. При конкресценции ПДС сливаются какой-либо частью, обычно телами. Асимметричная конкресценция на уровне О—С1 часто ошибочно принимается за грубую блокаду этого сустава, что, естественно, ведет к применению ненужных и опасных манипуляций.
Практически важно, что в результате подобных органических блоков развивается компенсаторная гипермобильность соседних ПДС, особенно краниальных. В последующем в этом сегменте могут развиваться дегенеративные изменения.
2. Сужение позвоночного канала — довольно частое явление. Тенденцию к сужению «просвета» скелета, в том числе позвоночного канала, имеют коренастые лица, с крепким «костяком». Опасность сужения канала заключается в возможной компрессии спинного мозга во время манипуляций, сопровождаемых ротацией и переразгибанием.
3. Частая аномалия краниовертебральной зоны — зубовидная кость или ее гипоплазия. В результате этого может сформироваться гипермобильность сегмента С1—С2 вследствие перегрузки поперечной связки во время антефлексии.
4. Шейные ребра обнаруживаются у лиц с короткой и толстой шеей. Их практическое значение заключается в формировании дисфункции нижнешейного отдела и перехода С7—ТЫ, а также в затруднении выполнения технических приемов по мобилизации этих двух отделов позвоночника.
Дегенеративные изменения. 1. Межпозвонковый остеохондроз характеризуется снижением высоты диска и его уплотнением, кантурированием замыкающих пластин, реактивным экзостозом передней и задней продольных связок. Чрезмерное утолщение задней продольной связки может значительно уменьшить просвет позвоночного канала.
На начальных этапах развития остеохондроза диска может проявляться выраженная нестабильность ПДС, выражающаяся в повышенной смещаемости. Часто обнаруживаемый псев-Доспондилолистез обязан своим происхождением также гипермобильности диска пораженного ПДС. л
368
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Остеохондроз диска — серьезный клинический симптом. Так, на этапе нестабильности ПДС диск может легко прорваться и вызвать типичные неврологические осложнения. На этапе оссификации диска неподвижность ПДС диска может быть неверно оценена врачом как блокада, по отношению к которой могут быть предприняты ненужные лечебные мероприятия.
2. Межпозвонковый артроз является весьма частым спутником дегенеративного изменения диска. Снижение амортизационных свойств диска, а также уменьшение его вертикального размера способствуют перегрузке поверхностей межпозвонковых суставов, в том числе унковертебральных. В результате этого верхний позвонок смещается кзади («съезжает»), вызывая деформацию как позвоночного канала, так и канала позвоночной артерии, вызывая значительную ее дислокацию. По мере развития дегенеративно-дистрофического процесса в диске и активации репаративных процессов подвижность ПДС ограничивается, что сопровождается соответствующими изменениями в суставах. С течением времени в суставах ПДС, как в диске, полностью резко ограничивается подвижность или возникает полный анкилоз, что будет являться показателем ортопедической компенсации дегенеративных изменений.
3. Унковертебральный артроз сопровождает дегенеративное изменение диска (остеохондроз). Снижение высоты диска вызывает перегрузку унковертебрального сустава с соответствующими компенсаторными изменениями суставных поверхностей, включая образование экзостозов. Направление роста экзостозов обычно таково, что они вызывают раздражение позвоночной артерии, суживая одноименный канал. Одновременно задние экзостозы этой локализации способны вызывать частичную компрессию корешка в межпозвонковом отверстии. 4. Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье) — редкое заболевание. Патологический процесс заключается в развитии дегенеративно-дистрофического процесса в задней продольной связке с последующей ее оссификацией. В патологический процесс, как правило, не вовлекаются суставы и диски. В практике значение болезни Форестье заключается в равномерном ограничении подвижности шейных ПДС на средне- и нижнешейном уровнях с одновременной гипермобильностью в сег-366
ментах О—С1 и С1—С2, где интенсивность патологического процесса минимальна.
5. Анкилозирующий спондилоартроз (болезнь Бехтерева), к сожалению, частое и редко своевременно диагностируемое заболевание. Следует помнить, что это болезнь молодых людей, и в патологический процесс вовлекаются в первую очередь околосуставные ткани, позже — суставные поверхности, сам диск не поражается. «Гносеологическая» основа диагностической ошибки состоит в том, что морфологические и, следовательно, рентгенологические изменения на уровне шейного отдела обнаруживаются значительно позже, чем в грудном отделе позвоночника с типичным симптомом «бамбуковой» палки.
При болезни Бехтерева необходима мобилизация каждого ПДС в начале заболевания. Тем самым проводится профилактика тяжелых анкилозов на завершающей стадии заболевания. Мобилизация пораженных сегментов оказывает прекрасный аналгетический эффект и способствует увеличению объема движения пораженных ПДС.
Клинические проявления функциональной патологии. Жалобы: ограничение движений и боль, возникающая часто внезапно в виде прострелов. Больные, как правило, могут назвать день и час заболевания после внезапного движения, после сна, после «трудной» позиции головы или туловища. Блокирование сегмента иногда может сопровождаться хрустом. Часто после ослабления болей в шее во время какого-либо удобного положения головы происходит вторичный хруст, шокирующий больных своим лечебным эффектом, когда происходит полное восстановление объема движения и исчезновение боли. Следует учесть, что такая стремительная динамика симптомов — от резкой боли до полного исчезновения характерна при гипермобильных шейных ПДС.
Характер и интенсивность боли весьма разнообразны, во многом они зависят от типа личности, болевого порога, выраженности функциональной блокады и развития мускулатуры. Естественно, что у лиц с грубой блокадой ПДС при развитой мускулатуре шеи и низком болевом пороге болезненные переживания интенсивнее, чем у лиц со слабой мускулатурой, негрубыми блокадами и высоким порогом болевых ощущений.
367
1
Глава X я -У
Мануальная терапия позвоночника
Характерные отраженные боли. При блокадах верхнешейньтх ПДС боль часто проецируется вверх, за ухо, в затылок. Очень характерно отражение боли при сочетанных блокадах С1-С2 и С2-СЗ, сопровождающихся локальным гипертонусом внутренней части верхней кивательной мышцы, в висок, что создает видимость мигренозного характера боли.
При блокадах С2—СЗ боль часто испытывают в верхнемедиальном углу лопатки. Иррадиация боли соответствует прикреплению мышцы, поднимающей лопатку. Таким образом, боль может быть в месте прикрепления мышцы к ПДС С2—СЗ и к лопатке. Боль возникает вследствие образования миофасцику-лярного триггерного пункта в местах прикрепления к костным образования-м.
При функциональных блокадах СЗ-С5 боль часто испытывается не только на уровне блокированных сегментов, и в надключичной области, и по медиальному краю плеча и предплечья. Происхождение подобной иррадиации связано с формированием синдрома передней лестничной мышцы, патогенетической основой которого является ноцицептивная афферентация из блокированного ПДС.
Блокады нижнешейных ПДС и цервикоторакального перехода испытываются как местная резкая боль с иррадиацией в области надплечья — трапециевидной мышцы.
Головокружения при функциональных блокадах средне- и нижнешейных сегментов не характерны, в отличие от блокад краниовертебрального перехода. При миогенных триггерных пунктах верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы часты системные головокружения. Но при блокадах средне- и нижнегрудных ПДС гипертонусы такой локализации крайне редки.
Известно, что в биомеханическом отношении С7—Thl—Th2 выступают как единое целое, и, естественно, основные симптомы функциональных расстройств являются общими. Особенно следует отметить два отличительных признака:
1) сопутствующую блокаду первого ребра;
2) значительное ограничение наклона и выпрямления головы.
Блокады первого ребра — часто двусторонние, но могут быть и односторонними, связанными кинематическим единст-368
Бом перехода С7—Thl— Th2. Длинные и короткие мышцы шеи частично прикрепляются к первому ребру или же закрывают его, что естественным образом отражается на состоянии суставов между первым ребром и первым грудным позвонком.
Симптоматика сочетанной блокады, таким образом, усугубляется ограничением подвижности первого ребра, уменьшением амплитуды экскурсии, чувством напряжения в над-плечье. Часто эти симптомы неверно оцениваются как проявления миогенного триггерного пункта трапециевидной мышцы, под средней порцией которого располагается первое ребро.
Ограничения флексии и экстензии являются характерными патологическими признаками функциональных блокад цервикоторакального перехода. Возникновение симптомов поражения обусловлено их ролью в биомеханике этого отдела: наклоны (равно как и выпрямления) головы «от груди» начинаются на этом уровне. В условиях же блокад этого отдела любая экстензия и флексия вызывает ее нагрузку, что сопровождается превышением функциональных возможностей перехода и нарастающей активной мышечной его защитой.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
(по А. А. Скоромцу и А. В. Клименко)
Анатомо-функциональными особенностями шейного отдела позвоночника являются значительная подвижность во всех направлениях, сравнительно небольшая масса межпозвонковых дисков, прохождение через структуру этих позвонков двух крупных артерий — позвоночных и 1-3 передних радикуло-медул-лярньгх артерий (обычно отходящих от глубоких артерий шеи).
Дегенеративно-дистрофические поражения на уровне шейных позвонков вначале развиваются чаще в межпозвонковых суставах (деформирующий спондилоартроз) или в нижних суставах головы. Клинически это проявляется хрустом при движении, ограничением амплитуды движения и болью в шее. Второе место по частоте занимает остеохондроз межпозвонко-
369
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
вых дисков, чаще С5—С6, С6—С7. На спондилограммах это проявляется выпрямлением шейного лордоза, склерозированием замыкательных пластинок тел позвонков, снижением высоты межпозвонковой щели, вначале гипермобильностью в позвоночном двигательном сегменте, а затем блокированием этого сегмента вследствие мышечного спазма и задней продольной связки позвоночника, отклонением кнаружи полулунных отростков тел шейных позвонков.
Раннему развитию дегенеративно-дистрофических поражений способствуют аномалии шейных позвонков — асимметричное строение, утолщение дуг позвонков со стенозировани-ем позвоночного канала, травмы шейных позвонков, длительное пребывание в однообразной позе головы и шеи, избыточные физические нагрузки на шею и верхний плечевой пояс и др.
Клинические проявления дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника весьма разнообразны. Краткое описание наиболее частых шейных спондилоген-ных синдромов выглядит следующим образом.
Ирритативно-рефлекторные синдромы
1. Болевые синдромы:
к а) цервикалгия — интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи; наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе;
б) цервикокраниалгия — боль локализуется в шее и затылочной области;
в) цервикобрахиалгия — отмеченный выше характер боли в области шеи сочетается с ноющим болевым ощущением в глубинных отделах плечевой кости, предплечий (вегетативная, склеротомная боль).
2. Мышечно-тонические синдромы. Вследствие постоянной ирритации болевых рецепторов вокруг дегенеративных межпозвонковых дисков и суставов наступает возбуждение сегментарного аппарата спинного мозга, включая и мотонейроны. Это проявляется напряжением соответствующих мышц (в миото-мах). Длительное тоническое напряжение мышц приводит к ухудшению процессов метаболизма, гипоксии, отеку и изме-
370
нениям трофики участков мышц. При пальпации в такой мышце выявляются участки болезненных уплотнений, тяжистость. Эти болевые точки являются источником появления отраженных болей в пределах сегментарной вегетативной иннервации (зона Захарьина—Геда) и называются триггерными зонами. Кроме того, при длительном напряжении мышцы нарушается функция нервно-сосудистых стволов, которые проходят через такую мышцу или в образованном ею туннеле. Поэтому клиническая картина мышечно-тонических синдромов включает не только ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, но и другие симптомы нарушения функций соответствующих нервных и сосудистых образований.
Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффциге-ра). Эта мышца начинается от поперечных отростков позвонков СЗ-С6 и прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Через острый угол между ней и первым ребром проходит подключичная артерия, а впереди мышцы, в щели между ребром и ключицей, располагается подключичная вена. Между передней и средней лестничными мышцами проходит нижний первичный ствол плечевого сплетения, образованный корешками С7-ТЫ. Клиническая картина синдрома Наффцигера: боль и чувство натяжения в руке, боль усиливается в ночное время и при глубоком вздохе, при наклоне головы в здоровую сторону; иногда боль иррадиирует в плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку; чувство онемения и покалывания в руке, особенно по ульнарному краю кисти и в предплечье. Отмечается припухлость надключичной ямки, снижаются амплитуда артериальных осцилляции и артериальное давление при отведении головы в здоровую сторону. Цианотичность или бледность, припухлость кисти, понижение кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти. Болезненна пальпация уплотненной передней лестничной мышцы. Гипотрофия мышц гипотенара, слабость сгибателей пальцев руки.
Синдром нижней косой мышцы головы. Эта мышца прикрепляется к поперечному отростку позвонка С1 и к остистому отростку С2, обеспечивая вращение в позвоночном сегменте С1-С2. Клиника: постоянная ломящая боль в шейно-затылочной облас-
371
Глава X
ти, парестезии в затылке, гипералгезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, болезненная пальпация точек прикрепления нижней косой мышцы головы, усиление боли в шейно-затылочной области при ротации головы в здоровую сторону.
Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-ребер-ный синдром). Эта мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и к верхнему отделу медиального края лопатки. Клиника: боль (ноющая, мозжащая) в шее и в области верхне-внутреннего угла лопатки, в надплечье, иррадиирует в плечевой сустав, в плечо или по боковой поверхности грудной клетки. Боль усиливается при напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу. Локальные мышечные спазмы при шейном остеохондрозе возникают и в других мышцах плечевого пояса, в частности в трапециевидных, надключичных, грудино-ключично-сосцевид-ных, дельтовидных и др. При исследовании таких пациентов необходима глубокая пальпация последовательно всех мышц этого региона.
3. Нейродистрофические синдромы развиваются при длительном раздражении вегетативно-трофических структур сегментарного и надсегментарного аппарата. Кроме нейромиоди-строфических поражений упоминавшихся выше мышц шеи и плечевого пояса, довольно часто встречается плече-лопаточ-ный периартроз. Клиническая картина при этом состоит из симптомов самого остеохондроза или деформирующего спондило-артроза (выпрямление шейного лордоза, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, рентгенологические данные) и нарушения функции плечевого сустава из-за боли и контрактурных явлений. Боль в области сустава усиливается по ночам и при движениях (отведение руки и закладывание ее за спину), иррадиирует в шею. Болезненна пальпация наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы.
При продолжительной боли и ограничении подвижности в плечевом суставе развиваются атрофия дельтовидной, над- и подостной, подлопаточной мышц, гипалгезия по наружной поверхности плеча.
372
Мануальная терапия позвоночника
Синдром плечо—кисть (Стешброкера) характеризуется припухлостью кисти, болезненной тугоподвижностью плечевого сустава, интенсивной (жесткой) болью в плече, контрактурой мышц- Сжатие кисти в кулак усиливает боль. Постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и остеопороз кисти.
Плечевой эпикондилоз — Нейродистрофические изменения в зоне надмыщелков плеча, где прикрепляются многие мышцы (длинные и короткий лучевой разгибатели кисти, локтевой разгибатель кисти, плечелучевая мышца и др.) Клиника наружного плечевого эпикондилоза: боль при сокращении прикрепляющихся мышц и болезненность локальной пальпации. Боли интенсивные, мозжащие, усиливаются при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения крайней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомами Томсена (при попытке удержать кисть, сжатую в кулак в положении тыльного сгибания, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания) и Белша (больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации, при этом на больной стороне разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной).
4. Вегетативно-сосудистые синдромы на уровне плечевого пояса обычно сочетаются с цервикобрахиалгией и проявляются нарушением микроциркуляции преимущественно в дисталь-ных отделах конечности: пастозность кожи и подкожной клетчатки на кисти и предплечье, побледнение или цианоз, снижение или повышение температуры кожи. По данным реографии и капилляроскопии выделяются варианты состояния сосудов. Особенно выражены вегетативно-сосудистые расстройства при синдроме плечо—кисть.
При шейном остеохондрозе и деформирующем спондило-артрозе весьма часто встречаются симптомы раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии. Это проявляется болью в шее и затылочной области, а также динамическими нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с клиникой кохлеовестибулярных, вестибулоцеребелляр-ных, зрительных, гипоталамических и ряда стволовых симпто-мокомплексов.
373
Глава X
Корешковые синдромы
При прогрессировании дегенеративно-дистрофических поражений структур позвоночника, в частности при унковертеб-ральном неоартрозе, деформирующем спондилоартрозе, окостенении желтой связки, происходят деформация и уменьшение размеров межпозвонковых суставов. Присоединение на этом фоне дискогенной иммунореактивной инфильтрации приводит к отеку и гипоксии соответствующих спинномозговых корешков — одного или нескольких смежных.
Клиническая картина в целом состоит из симптомов раздражения или выключения функции нервных волокон, составляющих спинномозговой корешок. Поражение чувствительных волокон проявляется болью стреляющего характера в зоне дер-матома или парестезиями, онемением и анестезией в этой зоне. Раздражение двигательных аксонов приводит к спазму и контрактуре мышц, а выключение их функции — к парезу или параличу миотома. Характерно, что в шейных спинномозговых корешках имеются волокна, иннервирующие мышцы диафрагмы и некоторые внутренние органы, что привносит свои особенности в клиническую картину.
Краткая клиника поражения отдельных спинномозговых корешков шейного отдела выглядит примерно так.
Корешок С1 выходит между основанием черепа и первым шейным позвонком в борозде позвоночной артерии и иннерви-рует прямые и косые мышцы головы (верхние и нижние). Спон-дилогенный фактор резко нарушает функции этого корешка.
Корешок С2, проходящий через заднюю атланто-аксиаль-ную мембрану (аналог желтой связки), состоит из чувствительных и двигательных волокон. Этот корешок пересекает позвоночную артерию, прилежит вблизи капсулы атланто-акси-ального сустава и нижней косой мышцы головы. Ирритация чувствительных волокон проявляется болью в верхней части шеи и затылке; миотом включает ременные, длиннейшие мышцы шеи и головы, шейную часть так называемой подвздошно-реберной мышцы, межостистые мышцы. Этот корешок формирует большой затылочный нерв.
Корешок СЗ располагается в межпозвонковом отверстии на уровне первого имеющегося в шейном отделе диска. При его 374
М
Мануальная терапия позвоночника
спондилогенном поражении боль локализуется в верхней половине шеи с ощущением припухлости половины языка, затруднением передвижения с его помощью пищи (имеется связь волокон этого корешка с подъязычным нервом) из-за пареза подбородочно-подъязычной мышцы, которая тянет подъязычную кость и язык вверх (это создает ощущение его припухлости). Плохая фиксированность языка затрудняет передвижение пищи во рту. Иногда такие больные жалуются на «комок в горле», который следует дифференцировать с истерическим комком. Пароксизмальность интенсивной боли в шее и глотке позволяет говорить о «глоточной мигрени», возникновение которой провоцируется движением, особенно экстензией, головы.
Корешок С4: боль локализуется в области надплечья, ключицы; слабость и атрофия трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку и длиннейшей мышц головы и шеи; нарушается функция диафрагмы (повышение тонуса или ее парез) с икотой или дисфонией.
Корешок С5: боль иррадиирует от шеи к надплечью и наружной поверхности плеча; слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.
Корешок С6: боли в шее, над лопаткой, в надплечье, по наружной поверхности плеча, лучевому краю предплечья, в большом пальце; парестезии или гипалгезии в этом дермато-ме; слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение бицепс-рефлекса.
Корешок С7: боли в шее, лопатке, по наружнозадней поверхности плеча, задней поверхности предплечья, во втором и третьем пальцах руки; парестезии или гипалгезия в этом дер-матоме, снижение трицепс-рефлекса.
Корешок С8: боли в шее, по задней поверхности плеча, по локтевому краю предплечья, в мизинце; парестезии или гипалгезия в этом дерматоме; гипотрофия и слабость межкостных мышц кистей, лучевого и локтевого сгибателей кисти, снижение карпорадиального рефлекса, синдром Бернара-Гор-нера.
При остро развивающихся симптомах выключения функции спинномозговых корешков (анестезия в дерматоме, исчезновение боли, паралич миотома и др.) предполагается присоединение ишемии корешка (радикулоишемия).
375
J
Глава X
Наблюдения и клинический опыт (А. А. Скоромец, А. В. Клименко, 1993) показывают, что почти в 2/3 случаев при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника наблюдаются не корешковые, а ирритативно-рефлек-торные синдромы. Воздействие на такие спондилогенные неврологические синдромы осуществляют с помощью мануальной терапии.
ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка в клинических проявлениях выступают как единое целое.
Функциональная анатомия. По своей форме грудная клетка напоминает овоид с верхним узким концом и нижним более широким, причем оба конца косо срезаны. Кроме того, овоид грудной клетки несколько сдавлен спереди назад. Снизу грудная клетка затянута мускульной перегородкой — диафрагмой.
Обычно различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую. Плоская грудная клетка наблюдается у людей со слабо развитой мускулатурой и легкими. Она становится узкой и длинной, сильно уплощенной в пере-днезаднем направлении. Передняя стенка грудной клетки стоит вертикально, ребра имеют выраженный косой ход. При такой форме грудной клетки часто развиваются туннельные синдромы с участием шейно-плечевой мускулатуры (синдром передней лестничной мышцы, передней грудной стенки и др.). При плоской грудной клетке кифоз позвоночника грудного отдела может быть слегка выпрямлен.
У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка широкая и короткая, приобретает коническую форму: нижняя часть шире, чем верхняя. Ход ребер почти горизонтальный. Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя описанными выше.
Позвоночник грудного отдела подвержен минимальным динамическим нагрузкам. Его функция определена преимущественными статическими реакциями удерживания плечевого пояса, шеи, головы, поддержания формы грудной клетки.
376
Мануальная терапия позвоночника
ПДС грудного отдела имеют ограниченную подвижность, хотя по качеству движения они принципиально отличиаются от ПДС других отделов.
В общем виде грудная клетка представляет собой достаточно жесткую систему, объем движений ее отдельных частей определен состоянием всей конструкции в целом. Вклад каждого звена в общий объем движения неравномерен: верхние и нижние ПДС более свободны, особенно в ротации. Суммарный объем движения складывается не только за счет вклада собственных ПДС грудного отдела, но и за счет участия цервико-торакального и тораколюмбального отделов. В функциональном и патологическом отношениях важ:ен цервикоторакальный переход, складывающийся из ПДС С7—Th2. С кинестезиологи-ческой точки зрения эту границу можно расширить до ПДС Th5; сгибание и разгибание головы сопровождаются активацией верхнегрудного отдела. Максимальные повороты головы также вовлекают ПДС С7—Th5. Все же наиболее важным в функциональном отношении следует считать позвонок С7, остальные ПДС являются синергистами. На уровне цервикоторакаль-ного перехода частой аномалией являются рудиментарные ребра или удлинение поперечного отростка С7, довольно существенно меняющие его функцию.
В отличие от шейно-грудного перехода, функциональный грудо-поясничный переход осуществляется более плавно — через ПДС Thll—Thl2—L3. Связано это с тем, что два нижних грудных позвонка имеют свободные ребра, а ПДС ТЫ2—L1 мало чем отличаются по функции от верхних двух соседних сегментов. По этой причине повороты туловища обеспечиваются в основном за счет этого перехода при слабом участии верхнепоясничных ПДС.
Клинические проявления функциональной патологии.
1. Боль имеет все черты функциональной патологии: интенсивность ее уменьшается или вовсе исчезает при движениях. Источником ее могут быть как суставы, так и мягкие ткани грудной клетки. Поражения межпозвоночных дисков в грудном отделе крайне редки и практического значения не имеют.
2. Ограничение движений — пациенты локализуют их в основном в переходных зонах: шейно-грудном и грудо-поясничном отделах. Говорить о преимущественном характере ограниче-
377
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
ния направления движения в этих отделах трудно. Напротив, блокады среднегрудных ПДС сопровождаются ограничениями разгибания.
Специфической жалобой при функциональной патологии грудной клетки является ограничение вдоха, точнее неудовлетворение глубиной вдоха. Патогенез этого синдрома достаточно сложен. Речь идет о сочетании периферических и центральных механизмов регуляции дыхания. Ответственными за первичный периферический фактор являются укороченные межреберные (особенно наружные) мышцы в сочетании с функциональными блокадами нескольких ребер. Измененный стереотип дыхания способствует перестройке центральной дыхательной нейродинамики. Основой патологической связи, принимающей характер порочного круга, выступают функциональные блокады ПДС и миогенные триггерные пункты дыхательной мускулатуры.
Функциональные блокады грудных ПДС. Чаще они возникают вторично, при заболеваниях внутренних органов вследствие тонического рефлекторного напряжения сегментарной мускулатуры с последующей ее дисфункцией.
Вторично грудные ПДС могут блокироваться вследствие первичных нарушений функций позвоночника шейной или поясничной области. К примеру, типичной является вторичная блокада среднегрудных сегментов при первичной блокаде С5-С6-С7. При внезапно возникшей блокаде ПДС пациент испытывает интенсивную локальную боль, как «гвоздь», между лопатками и усиление ее при дыхании. Острые блокады сопровождаются значительным мышечным спазмом, локальным или распространенным.
Движения грудного отдела позвоночника в таких ситуациях резко ограничиваются, при блокадах нижнегрудных сегментов часто ошибочно диагностируется поясничный прострел. Острые блокады ПДС переходных зон клинически проявляются более массивной симптоматикой. В этом плане блокады церви-которакального перехода сопровождаются выраженной болью в надплечье и шее, спазмом трапециевидной мышцы, ограничением движения в плечевом поясе.
При локализации блокад в торакально-люмбальном переходе боль в основном испытывается в пояснице с ограничением
378
движения в зоне перехода и в верхнепоясничном отделе. Это состояние больными часто оценивается как «надломленная спина». Вследствие резкого спазма подвздошно-поясничной мышцы начинающаяся в этом отделе боль иррадиирует в крестец и пах.
Нередким осложнением функциональных блокад торако-люмбального отдела является блокада крестцово-подвздошно-го сустава с формированием синдрома «крученого таза».
Необходимо сказать об изолированных блокадах ПДС. Возникают они достаточно редко и сопровождаются соответствующей блокадой ребра с одной или с обеих сторон. В таких случаях зона иррадиации боли соответствует ходу ребра и часто имитирует заболевания внутренних органов. Так, блокады ПДС Th5— Th7 и соответствующих ребер слева «моделируют» кардиалгию, ПДС Th7—Th9 слева — боль в печени и желчном пузыре.
ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
(по А. А. Скоромцу и А. В. Клименко)
В грудном отделе позвоночника наиболее часто встречаются деформирующий спондилез (включая болезнь Форестье), грыжи Шморля, остеохондроз межпозвонковых дисков и деформирующий артроз реберно-позвоночных сочленений.
Среди неврологических проявлений очень редко наблюдаются истинные корешковые синдромы. При позвоночно-ребер-ных деформирующих артрозах обычно развивается межреберная невралгия. Наиболее часто боль локализуется в зоне пораженного двигательного позвоночного сегмента — торакалгия, что сопровождается мышечно-тоническими синдромами.
Синдром малой грудной мышцы — боли на уровне 3-5-го ребер, по ульнарному краю предплечья. По характеру боль ломящая, жгучая, усиливается ночью и при движениях с сокращением или растяжением этой мышцы (отведение руки — гиперабдукция). Синдром дифференцируют со стенокардией, для которой характерна приступообразная интенсивная боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и левую руку, резко усиливающаяся при физическом напряжении, ходьбе и быст-
379
1
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
ро купируется после приема валидола (или нитроглицерина), возможны изменения ЭКГ.
Длительное напряжение малой грудной мышцы может способствовать сдавлению сосудистого и нервного пучков вблизи клювовидного отростка лопатки, что вызывает нарушение чувствительности, движений и трофики в верхней конечности. Поэтому малую грудную мышцу нередко называют «нейровас-кулярным сдавливателем». Боль при этом локализуется в ипси-латеральной половине грудной клетки, в передней дельтовидной области, вдоль локтевой поверхности плеча, локтя, предплечья и третьем—пятом пальцах кисти.
Межлопаточный болевой синдром является частым спонди-логенным расстройством грудной локализации. При этом появляются чувство тяжести груза, ломящая, сверлящая или ноющая боль в межлопаточной области, болезненность при пальпации паравертебральных точек (проекция реберно-позвоночных суставов). Боль усиливается при наклонах во фронтальной плоскости, длительном лежании на спине, езде по тряской дороге и т. п. Синдром грудной мышцы характеризуется как «аномальная загрудная боль» с отражением в локтевую поверхность предплечья и пясти. Провоцирует боль при инфаркте миокарда и стенокардии. Выявляется болезненность при пальпации области грудины и реберных хрящей. Такая боль отличается своей длительностью, упорством и не снимается коронаролитиками.
Лопаточно-реберный синдром. Характерной жалобой является боль в области верхнемедиального угла лопатки, особенно в начале заболевания. Характер боли индетерминирующий, усиление боли связано со статической нагрузкой. Во время интенсивной динамической нагрузки боль уменьшается или исчезает. Показателен хруст при движении лопаткой, который больные охотно демонстрируют, хотя прямая зависимость боли от выраженности хруста не выявляется. Хруст отчетливо прослушивается на расстоянии, особенно при наклоне туловища вперед при опущенной руке. Всегда определяется напряжение мышцы, поднимающей лопатку, особенно в месте прикрепления к углу лопатки. Растяжение мышцы при наклоне головы в противоположную сторону и сгибании также вызывают характерную боль, причем интенсивность хруста в это время значительно снижается. • Т<: :;
380
В патогенезе лопаточно-реберного синдрома важное место принадлежит блокаде ПДС С2-СЗ, где начинается мышца, поднимающая лопатку. Хруст во время движения лопатки обусловлен изменением (сморщиванием) соединительнотканных структур подлопаточной синовиальной сумки.
Синдром верхней задней зубчатой мышцы развивается при остеохондрозе верхних грудных межпозвонковых дисков (до Th4) и проявляется постоянной тупой глубинной болью в подлопаточной области. Для ее пальпации следует сместить лопатку, латерально помещая кисть в противоположную подмышечную впадину, или рука должна свободно свисать у больного, сидящего с легким наклоном туловища вперед.
Синдром нижней задней зубчатой мышцы проявляется упорной, тупой, надоедливой болью в спине (в области нижней части грудной клетки). Отмечаются умеренное ограничение сгибания туловища в грудо-поясничном отделе, разгибания корпуса и его ротации, болезненность при пальпации мест прикрепления этой мышцы к нижним ребрам.
Часто встречается спондилогенный синдром напряжения мышц, выпрямляющих позвоночник, многораздельной мышцы, подвздошно-реберной мышцы. При их пальпации определяются гипертонус и болезненность, ограничивается подвижность грудного отдела позвоночника. Боль нередко иррадииру-ет в поясницу (люмбаго). Если боль локализуется в нижней части грудной клетки, то синдром приходится дифференцировать с плевритом.
Корешковые синдромы на уровне грудного отдела позвоночника встречаются исключительно редко. Многолетние наблюдения свидетельствуют, что истинные поражения грудных корешков обычно возникают при опоясывающем лишае, метастатических процессах в позвоночнике или эпидуральной клетчатке (опухоли, миеломная болезнь, эпидуриты и т.п.). Спондило-генная природа таких радикулитов имеет место при травмах позвоночника или очень выраженных дегенеративно-дистрофических поражениях его грудного отдела (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз диска, заднебоковая грыжа диска). Гораздо чаще при реберно-позвоночном артрозе встречается межреберная невралгия, при которой также полезны комплексы мануальной терапии.
381
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Следует помнить, что напряжение мышц грудной клетки и этого отдела позвоночника с блокированием позвоночных двигательных сегментов нередко возникает по механизму миоде-задаптивного синдрома при костной патологии нижних конечностей (плоскостопие, артрозы голеностопных, коленных или тазобедренных суставов, разная длина ног и т.п.). В таких случаях блокирование имеет черты защитного характера и деблокирование отмечается при устранении ортопедических дефектов нижних конечностей.
Спондилогенные радикуломиелоишемии развиваются при компрессии грыжей диска крупных радикуло-медуллярных артерий или их_ ветвей (передней спинальной артерии). Симптомы поражения грудных и пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга при этом проявляются остро, подостро или медленно прогрессируют на протяжении нескольких недель с отчетливыми колебаниями в своей интенсивности. От мануальной терапии следует воздерживаться.
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Эволюция позвоночника шла по пути дифференцирования его отделов в связи с переходом к наземному образу жизни и передвижением по земле с помощью конечностей. С развитием задних конечностей у четвероногих произошло соединение тазового пояса с осевым скелетом в пределах двух и более позвонков, которые срослись в одну крестцовую кость. Это привело к укреплению позвоночника и выделению поясничного и крестцового отделов.
Крестец образовался из разного количества сращенных между собой позвонков, а у человека он достигает наивысшего развития и состоит обычно из 5 или даже 6 (при сакрализации) позвонков. Опорная часть у поясничных позвонков достигает наибольших размеров.
В поясничном отделе поперечные и остистый отростки, к которым прикрепляются мышцы и связки, более выражены, чем в других отделах. В связи с исчезновением хвостовой мускулатуры эти отростки уменьшаются и образуют на слившемся
382
крестце небольшие гребни, исчезают суставные отростки. Места слияния определяются парными крестцовыми отверстиями. Кнаружи от крестцовых отверстий находятся образовавшиеся от слияния поперечных отростков и крестцовых ребер боковые части, на их латеральных сторонах находятся суставные поверхности для формирования крестцово-подвздошного сустава. Блокада этого сустава является частой причиной люмбои-шиалгического синдрома.
Рессорные свойства позвоночника и объем движений в ПДС определяются в основном высотой дисков. Самый подвижный сегмент L4-L5 имеет самый высокий диск.
Качательные (шарнирные) движения в ПДС происходят вокруг диска, в особенности вокруг студенистого ядра.
Суставные отростки определяют направление движения, совершая скольжение по отношению друг к другу. Межпозвонковые отверстия при сгибании позвоночника увеличиваются на треть своего вертикального размера. Сгибание тела сопровождается увеличением ширины позвоночного канала, разгибание — уменьшением.
В стабилизации движений поясничных ПДС важное значение имеет связочно-фасциальный аппарат. Дужки и суставные отростки соединяются желтой связкой, состоящей из эластических, а не коллагеновых волокон. Наибольшего развития желтая связка достигает на уровне люмбосакрального перехода. Роль желтых, передних и задних продольных связок сводится к противодействию распирающей силе студенистого ядра. Межпозвонковые суставы каждого ПДС окружены суставными капсулами, степень эластичности которых определяет степень подвижности суставной пары. Менискоиды суставной капсулы при чрезмерной подвижности (гипермобильности) суставов часто являются причиной рецидивирующих блокад ПДС. Чрезмерная подвижность ПДС в какой-то мере ограничивается межпоперечными и межостистыми связками, натянутыми между поперечными и остистыми отростками смежных позвонков. Причем нагрузка на межостистые связки может быть значительной, особенно на уровне, где возможны надрывы и разрывы связок. В стабилизации пояснично-крестцового отдела участвуют пояснично-крестцовая, подвздошно-поясничная и
383
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
подвздошно-крестцовая связки. В патологии их роль может быть сведена к участию в формировании косого и крученого типа таза.
Активный аппарат поясничного отдела позвоночника — это мышцы, выполняющие функцию, аналогичную растяжкам мачты. По представлениям Н. А. Бернштейна (1926), мускулатура позвоночника — не только двигательный, но и структурный элемент, без которого выносливость позвоночника ничтожна. Функциональную защиту позвоночника от перегрузок мускулатура туловища обеспечивает установочной предварительной активностью. Складывается она из координированной деятельности мускулатуры грудной клетки (запирание дыхания), мышц живота, поясницы, таза. В конечном итоге статическая прочность поясничного отдела позвоночника обеспечивается конструкцией, функциональная активность которой может меняться в широком диапазоне. Дефект этой слагаемой при достаточной прочности структурной части может вызвать отдельные клинические синдромы — патологию двигательного стереотипа (так называемые перекрестные синдромы по V. Janda).
Ротация поясничных ПДС производится мышцами, работающими на одной стороне: косые пучки разгибателя спины (вращающие и многораздельные мышцы), внутренняя косая мышца живота на стороне поворота, наружная косая на противоположной стороне.
Формирование лордоза осуществляется за счет деятельности поясничного отдела разгибателя спины, сближая, «как тетива», верхний и нижний поясничные позвонки. Способствует лордозу активность большой поясничной мышцы, верхние пучки которой тянут тораколюмбальный отдел кзади, а нижние позвонки среднепоясничного отдела — вперед.
Влияние компрессирующего усилия мышечного корсета на позвоночник по суммарной интенсивности значительное и составляет 800-2000 кг (Огиенко Ф. Ф., 1975). Этот вид деятельности возможен при синхронном сокращении сгибателей, разгибателей и боковых мышц живота, то есть при натужива-нии, чихании, кашле. При быстрой деятельности мышц по механизму ударного воздействия нижнепоясничные ПДС испытывают колоссальные нагрузки, что клинически может про-
384
явиться в формировании грыжи диска, суставных блокадах, спондилолистезе и др.
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ ПЕРЕХОД И ТАЗ
функциональная анатомия. Разные анатомические структуры, составляющие опорную функцию нижних конечностей, объединяются кинематически в пояснично-крестцовую область, где условно можно выделить четыре биомеханических блока:
1) люмбосакральный переход;
2) крестцово-подвздршный сустав;
3) таз в целом;
4) тазобедренный сустав.
Соединение позвоночника и пояса нижних конечностей происходит с помощью сегмента L5—S1 с соответствующими суставными отростками, связками, типичными для ПДС, а также поперечно идущей илиолюмбальной связкой поясницы между телом L5 (редко S1) и медиальной поверхностью крыла подвздошной кости. Позвоночник (крестец), кроме крестцово-подвздошного сустава, соединяется с тазом посредством других мощных связок, к которым относятся:
* крестцово-бугорная связка;
* крестцово-остистая связка.
Кости самого пояса нижних конечностей составляются посредством двух крестцово-подвздошных суставов, лобкового симфиза и ряда связок.
Крестцово-подвздошный сустав образован крестцом и подвздошными костями. Суставные поверхности плоские, покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула натянута плотно. Связочный аппарат представлен прочными фиброзными пучками, плотно натянутыми между суставными поверхностями спереди и сзади. Названные связки обеспечивают малоподвижность сустава.
Лобковый симфиз образован покрытыми гиалиновым хря-Щом суставными поверхностями и располагающимся между ними межлобковым диском. Он укреплен слабой парой связок, в результате чего подвижность сустава достаточно большая.
385
13-ц
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Тазобедренный сустав образован суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. По свободному краю впадины прикрепляется вертлужная губа, которая несколько увеличивает глубину вертлужной впадины. Суставная капсула прикрепляется на тазовой кости по краю вертлужной губы, на бедренной фиксируется по межвертельной линии. Сустав укрепляется рядом мощных связок:
* подвздошно-бедренной;
* лобково-бедренной; _,'
* седалищно-бедренной.
На позвоночнике берут начало мышцы: большая поясничная, грушевидная, большая ягодичная. Прикрепляясь к бедренной кости, они являются анатомически и функционально мышцами тазобедренного сустава. Мышцы же таза (внутренние и наружные), хотя и имеют проксимальное прикрепление на разных участках тазовой кости, дистально все прикрепляются на бедренной.
Клинические проявления функциональной патологии
Суставная боль, связанная с блокадой в сегменте L5—S1, практически не отличается от болезненности при блокадах другой локализации. Этой блокаде часто сопутствует фасциально-связочный триггерный пункт в районе задней верхней ости подвздошной кости. Как правило, после нагрузки интенсивность болей при блокадах пояснично-крестцового перехода уменьшается.
О динамическом характере болезненности в зоне пояснично-крестцового перехода и крестца можно говорить только в тех случаях, когда опорный аппарат тазовой области нормальный, однако боль после нагрузки однообразными движениями (сидение, стояние) и удержания даже небольшого груза вызывает ощущение болезненного дискомфорта. Это ощущение обычно проходит после отдыха и разгрузки. Причина подобных жалоб почти никогда не локализована в области таза. Патогенез таких состояний многозвенный, и основное звено этой цепи — функциональная недостаточность активного аппарата позвоночника. В основе функциональной недостаточности активных
386
сил укрепления позвоночника лежат самые разнообразные факторы: блокады вышерасположенных ПДС, особенно в кра-ниовертебральном переходе, вялая осанка — изменение координационных отношений сгибателей и разгибателей туловища (большой живот с вялой мускулатурой), гормональная перестройка (спондилопороз) и др. Функциональная недостаточность позвоночника и таза может быть также результатом перенесенного спондилогенного органического процесса — грыжи диска, эпидурита, остаточных явлений компрессионных поражений мягких тканей и пр.
Этот процесс обусловлен изменением двигательного стереотипа, и лечебные мероприятия при данных проявлениях не должны иметь локального характера, воздействия на пояснич-но-крестцовую зону и таз в этом случае бесперспективны.
Необходимо отметить, что сила тазовых связок, особенно крестцово-бугорной и крестцово-остистой, значительна, и они способны деформировать таз по типу скрученного, что в свою очередь поддерживает механизмы статической тазовой крестцовой боли.
Нарушение ходьбы и опорной способности обеих нижних конечностей является обязательным признаком функциональной патологии позвоночно-тазовой зоны. Выражается оно в различном распределении нагрузки на стопы: на стороне боли нога менее нагружена на отдельные участки стопы, что может формировать различные виды плоскостопия. При блокадах кре-стцово-подвздошного сустава стопа на одноименной стороне ротируется кнаружи. Блокады позвоночно-двигательного сегмента сопровождаются походкой с подтаскиванием и щаже-нием одноименной ноги.
При блокадах тазобедренного сустава больные часто предпочитают ходить, согнув ногу в этом суставе и прихрамывая на нее.
При блокаде L5—S1 ведущее место занимает гипермобильность суставов в условиях нормального положения таза.
При ассимилированном тазе переходным будет сегмент L4, который всегда блокируется из-за повышенной нагрузки на этот отдел. На перегруженном тазе (горизонтальный крестец) чаще блокируется крестцово-подвздошный сустав, чем пояс-нично-крестцово-подвздошный переход.
387
13'
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Косой таз в большинстве случаев диагностируется у юных пациентов (естественно, при отсутствии органических изменений позвоночника) вследствие разной длины нижних конечностей при быстром росте. На стороне укороченной ноги таз опускается, что вызывает появление сколиоза выпуклостью в эту сторону. Происходит сближение края реберной дуги и гребня подвздошной кости на противоположной стороне из-за спазма квадратной мышцы поясницы. Происходит значительная перестройка координационных стереотипов туловищной мускулатуры, возникают гипотрофия и гипертрофия мышечных групп. На стороне укороченной ноги часто происходит блокирование крестцово-подвздошного сустава, хотя нередки блокады с противоположной стороны. Проба с двумя весами выявляет асимметрию нагрузки, которая может быть динамичной: определяется нестабильность в распределении веса на стопы.
Скрученный, косо скрученный таз. В противоположность косому тазу, при котором соотношение между элементами тазового пояса не меняется, при описываемой патологии происходит вращение отдельных элементов таза вокруг горизонтальной оси. Винтообразное закручивание таза вокруг горизонтальной оси может сопровождаться поворотом положения всего таза вокруг сагиттальной оси и патологической фиксацией. В таких случаях формируется косо скрученный таз.
Механизм патологического скручивания предполагает создание подвижной основы обоих крестцово-подвздошных, тазобедренных суставов и симфиз тазового пояса. При этом совершается поворот крестца вокруг горизонтальной оси, проходящей через возвышения буфистости крестца на уровне S1. Так, при ходьбе из-за асимметричной нагрузки на разные половины таза происходит изменение положения половинок таза по отношению к крестцу. В фазе опоры на правую ногу, к примеру, правая половина таза фиксирована по отношению к крестцу. Под влиянием тяжести тела крестец и левая половина таза несколько опускаются по отношению к правой. Это опускание сопровождается поворотом крестца вокруг описанной горизонтальной оси. Тем самым производятся амортизация и гашение ударной волны, передающейся вверх от опорной правой стопы. В то же время поворот крестца вокруг левой половины таза происходит в меньшей степени из-за его свободного провиса на стороне неопорной ноги. Но при 388
повороте вокруг горизонтальной оси крестец одновременно вращается вокруг вертикальной оси. Это происходит под влиянием силы тяжести туловища в противоположном от опорной половины туловища направлении. Верхние отделы бугристости крестца и фиксированная половина таза сближаются, и, естественно, крестец «отворачивается» в свободную сторону.
В стабилизации положения таза принимают участие мускулатура туловища и таза: большая, средняя, малая ягодичные мышцы, разгибатель спины, подвздошно-поясничная, квадратная мышцы поясницы, широчайшая мышца спины. Короткие ротаторы спины передают свой вращательный момент через сегмент L5—S1 на крестец.
Синдром скрученного таза не является специфическим и возможен как при блокадах краниовертебрального перехода, так и при локальных процессах (травмах, воспалительных процессах тазовых органов и пр.). Поэтому установление истинной причины возникновения синдрома является не простой задачей.
Блокады крестцово-подвздошного сустава (КПС). Очень часто блокада КПС является результатом травмы (падение на ягодицы) и интенсивных болевых синдромов в зоне таза.
Основные клинические симптомы: боль с иррадиацией в пах, в зону дерматома S1. Интенсивность болей, как правило, уменьшается после нагрузки в результате ходьбы — разминки. Боли особенно ощутимы по утрам, а к концу дня практически отсутствуют.
Объективно на стороне блокады выявляются признаки опущения ягодичной мышцы. На стороне блокады задняя верхняя ость гребня подвздошной кости опущена, при наклоне вперед происходит «обгон» отстающей стороны здоровой. Этот феномен обусловлен тем, что связки крестцово-подвздошного сустава в сочетании с крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками при блокаде КПС «стягивают» блокированную половину вниз. При наклоне вперед за счет укороченных связок крестец увлекает блокированную половину таза таким образом, что опущенная половина оказывается выше, но через 20— 30 секунд. За счет релаксации связок вновь происходит опущение блокированной половины — рецидив блокады.
Связочная боль. Крестцово-подвздошная и крестцово-ости-стая связки соединяют не мышцы, а две кости. Это же относится и к илиолюмбальной связке.
389
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Основным клиническим проявлением при патологии этих связок является боль в глубине таза, не локализованная, а часто иррадиирующая в промежность, область паха и половых органов. Это обусловлено формированием туннельного синдрома — ущемления срамного нерва в месте выхода из таза между остью седалищной кости и связкой.
Клинические проявления туннельной нейропатии срамного нерва сопровождаются нарушением сексуальных функций по органическому типу вследствие изменения рефлекторной деятельности. Усиление болей, стеснение в промежности наблюдаются при длительном сидении в мягком кресле, за рулем автомобиля, закидывании одной ноги на другую.
Специфическим проявлением укорочения названных связок считается ограничение приведения колена к подмышечной впадине. Если ограничено приведение к одноименному плечу, то можно диагностировать укорочение крестцово-бу-горной связки, если к противоположному — крестцово-остис-той. Следует иметь в виду, что удерживание связок в состоянии натяжения через 45-60 секунд сменяется их расслаблением.
Кокцигодиния (синдром тазового дна). При данном синдроме всегда определяется значительная болезненность в зоне копчика — болезненное уплотнение в виде радиального тяжа по заднему сектору пальпации. Давление на этот тяж сопровождается значительным усилением боли. Иногда удается пальпировать болезненную крестцово-остистую связку в виде очень тугого тяжа.
Патогенез синдрома обусловлен локальным спазмом части мышцы промежности и укорочением тазовых связок. Постизометрическая релаксация мышц тазового дна является не только лечебным, но и диагностическим приемом.
ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
(по А. А. Скоромцу и А. В. Клименко)
Наиболее часто на поясничном уровне развиваются остеохондроз дисков с иммунологическим инфильтративным про-390
цессом в эпидуральной клетчатке. Встречаются даже грыжи дисков и деформирующий спондилоартроз.
Клиническая картина при поясничном остеохондрозе складывается из вертебральных симптомов (изменения статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и симптомов нарушения функции неврологических структур — спинномозговых корешков (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические волокна) и прилежащих к ним образований (артерии, вены и т.п.). Основная жалоба таких пациентов — боли.
Следует различать несколько вариантов болевых ощущений: а) локальная боль в области поясницы и крестца (люмбаго, люм-балгия); б) тупая, ноющая боль в области поясницы и глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов — склеротомная (вегетативная) боль; в) острая, простреливающая боль от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев, т. е. по ходу пораженного корешка — корешковая боль.
Резко выражена болезненность в очагах миоостеофиброза, которые локализуются преимущественно в местах прикрепления мышц и связок к костным структурам.
При неврологическом исследовании следует детально оценивать состояние мышц спины и нижних конечностей (тонус, трофику, силу), а также чувствительность и трофику кожи, глубокие рефлексы и координацию движений. Подробно изучают статику и динамику всех отделов позвоночника. Почти все эти показатели надо количественно градуировать (по степеням) для более точной оценки их динамики под влиянием лечения.
Тонус и трофика мышц спины изменяются у всех пациентов: повышение тонуса длинных мышц спины встречается у 84,7%. Гипотония мышц определяется на уровне спины и в нижних конечностях, выявляется она у 19,5%.
У преобладающего большинства больных возникают ирри-тативно-рефлекторные варианты неврологических проявлений поясничного остеохондроза (так называемые некорешковые рефлекторные синдромы) и у незначительного количества больных возникают корешковые синдромы.
Ниже приводится характеристика отдельных вариантов неврологических синдромов поясничного остеохондроза.
391
Глава X
Люмбаго и люмбалгия — остро возникающие боли в поясничном отделе позвоночника. Заболевание развивается внезапно, после неловкого движения, при подъеме тяжести (особенно, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает скованность, к которой присоединяется боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже разговор, усиливают ее. Вначале боль широко иррадиирует, распространяясь на область грудной клетки, ягодичную область и даже область живота. Через несколько часов или дней боли, уменьшаются. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием других неблагоприятных факторов.
Количество обострений колеблется от 2 и более. В промежутках между обострениями больные ощущают тяжесть и состояние дискомфорта в области поясницы. Через 3—5 лет почти у всех больных синдром люмбалгии сменяется люмбоишиалги-ческим или корешковым.
Люмбоишиалгический синдром чаще наблюдается у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Длительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 15 лет. Синдром может проявляться в мышечно-тонической, нейродистрофи-ческой и нейрососудистой формах.
Мышечно-тонические (нейромышечные) формы люмбоишиал-гии имеют продолжительность от 4 до 7 месяцев. Началу заболевания предшествуют резкий подъем тяжестей, длительная физическая нагрузка, тоническое напряжение мышц, комбинированные нагрузки. Оно встречается у людей с превалированием в их профессиональной деятельности однообразных движений, вынужденного положения тела, мышечного напряжения (работа на конвейере, машинистки и др.). Кроме того, у 21% больных с нейромышечным синдромом удается выявить те или иные дефекты в развитии мышечной силы: мышечная слабость, уставание на уроках физкультуры, наличие в семье лиц с мышечной слабостью.
Болевой синдром характеризуется поясничной локализацией с распространением на одну или обе нижние конечности.
Различная локализация боли при мышечно-тонических синдромах нередко связана с особенностями вторичного поражения нервных стволов на уровне спазмированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компрессионно-ишемическому 392 .
Мануальная терапия позвоночника
типу (туннельные синдромы). Наиболее часто встречаются синдромы грушевидной, ягодичной и икроножной мышц.
Синдром грушевидной мышцы проявляется болями в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная же болезненность отмечается в зоне крестцово-под-вздошного сочленения, большого вертела. Боль усиливается при ротации ноги (в месте выхода седалищного нерва). У некоторых больных при синдроме грушевидной мышцы выявляются и симптомы ишиаса, которые возникают не только от сдавливания седалищного нерва, но и главным образом в связи с нарушением кровообращения нерва, вследствие чего возникают парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляются акроцианоз, гипергидроз.
Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резко болезненные тонические судороги в икроножных мышцах. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спиналь-ных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов «крампи»: в зоне миоостеофиброза, чаще всего в области подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; «крампи» среднего отдела икроножных мышц, не связанные с наличием очага нейроостеофиброза (длительные судороги, возникающие в ночное время и в покое). У значительного количества больных судорогам предшествуют парестезии в пальцах ног, чувство онемения и стягивания в стопе и голени. У большинства пациентов возникновение болей и «крампи» в значительной степени зависит от позы и положения тела.
Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего при длительном сидении и переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение.
Итак, в заключение необходимо сказать, что главной особенностью мышечных форм люмбоишиалгии бывает выявление очагов миоостеофиброза, которые являются пусковыми — триггерными — зонами боли. Воздействие на них — это главное в лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза. Повышение мышечного тонуса нередко приводит к туннельному синдрому с гипоксией седалищного нерва или
393
Глава X
его ветвей. И в этом случае лечение также должно быть прежде всего патогенетическим.
Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии формируется на базе мышечно-тонической формы, являясь ее продолжением, либо наряду с очагами нейромиофиброза с неравномерной бугристой структурой.
Среди больных этой формой люмбоишиалгии выявляются страдающие крестцово-подвздошным периартрозом, тазобедренным периартрозом и периартрозом коленного сустава.
Крестцово-подвздошный периартроз хаарктеризуется ограничением и болезненностью движения в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу. Периартроз коленного сустава — наиболее часто встречаемый синдром. Все жалуются на боли вначале в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Это сопровождается ощущением стягивания в прилегающей группе мышц. Нередко самым болезненным становится внутренний мыщелок. У всех больных проявляются глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие болезненности при пальпации коленного сустава при резко выраженной спонтанной боли.
Кроме того, у части больных выявляется кокцигодиния — глухие, тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика. Им трудно сидеть и ходить. Боли нередко иррадиируют в ягодичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно определяются резкая болезненность при пальпации и гиперестезия в зоне копчика, у больных — нарушение трофики в области крестца.
У незначительного количества больных обнаруживаются нейродистрофические изменения в ахилловом сухожилии. Главными же отличительными чертами во всех случаях дистрофических проявлений являются:
* выраженные боли в пояснице в начале болезни, которые продолжаются несколько лет;
394
Мануальная терапия позвоночника
» наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при инфекционных и обменных поражениях.
Итак, к особенностям течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно отнести то, что:
» боли и изменения в суставах возникают на фоне поясничных болей или сразу же после них;
» односторонность поражения выражена на стороне люм-балгии;
• дистрофическим измерениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;
« имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице;
» нейродистрофические проявления трудно поддаются фармакологическим методам лечения.
Нейрососудистая форма люмбоишиалгии встречается у '/3 больных в виде трех вариантов: вазодилататорный тип, вазо-спастический и смешанный.
У большинства больных заболеванию предшествуют дли-, тельное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног). В анамнезе у них отмечаются ранние признаки атеросклероза, перенесенная в прошлом патология вен нижних конечностей (флебиты, тромбофлебиты и др.). У всех больных выражены вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожных покровов, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава, гипалге-зия или гиперпатия в дистальных отделах конечностей.
При вазодилататорном варианте наблюдаются побледнение голени, стопы, мраморность кожи, цианоз, гипергидроз, изменения в окраске кожи и ногтей, боли при изменении положения тела. Все больные жалуются на ощущение жара и распи-рания в нижних конечностях, часто отмечается симптом «мокрой тряпки» (уменьшение боли и парестезии при охлаждении стоп). У таких больных нередко первоначально определяли ан-гиотрофоневроз или вегетативные полинейропатии. Особенностью течения этих форм заболевания является отсутствие чет-
395
Глава X
$
ких ремиссий. У большинства больных указанные выше симптомы и жалобы сохраняются на протяжении длительного времени, лечебные мероприятия при этом малоэффективны.
Ухудшение в состоянии отмечается в жаркий период времени и в помещениях с повышенной температурой.
При вазоспастической форме больные жалуются на зябкость, онемение и похолодание в нижних конечностях, боли, ощущение тжести. Все проявления усиливаются на холоде и при физическом напряжении. Объективно наблюдается синюшность или мраморность кожи конечностей, снижение кожной температуры в их дистальных отделах, четкая температурная асимметрия в различных-точках больной ноги. Глубокие рефлексы у большинства таких больных оживляются.
Смешанный тип этого вида люмбоишиалгии характеризуется сочетанием признаков обоих вышеописанных симптомокомп-лексов. Клиническими особенностями являются длительные поясничные боли, побледнение пальцев, снижение пульсации артерий на тыльной стороне одной стопы. Дифференциально диагностическим критерием для эндоартериита в отличие от спондилогенного псевдоэндоартериита является отсутствие предшествующих болей в пояснице.
Главная особенность псевдоэндоартериита нейрососудистого генеза — возникновение его на фоне или после поясничных болей (обязательное их сочетание во времени) и односторонность процесса (вовлечение одной ноги).
Нередко при поясничном остеохондрозе выявляется мио-адаптационный синдром. Неврологические проявления у этой группы больных воникают не столько вследствие остеохондроза поясничного отдела, сколько в результате дополнительной нагрузки на этот отдел позвоночника при плоскостопии, деформации стоп, грубой деформации коленных суставов и при сочетании перечисленных факторов. У такой группы пациентов поясничные боли и боли в ногах связаны с длительными статическими и статодинамическими нагрузками на мышцы тазового пояса. Эти меры нуждаются в ортопедической коррекции.
Основной клинической чертой люмбоишиалгического синдрома бывает поражение отдельных мышечных групп (ягодичных, икроножных и др.) или в сочетании, без четких симптомов выпадения функции спинномозговых корешков.
396
Мануальная терапия позвоночника
I
Корешковые синдромы. Диагностика корешковых синдромов основывается на данных локализации боли и нарушений чувствительности, оценки мышечной силы определенных миото-мов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, а также по результатам дополнительных электрофизиологических и рентгенологических методик исследования.
Синдром поражения корешка L2 встречается редко и характеризуется болью и парестезиями по переднемедиальной поверхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса. У всех пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства в нижних конечностях по вазоспастическому типу.
Синдром поражения корешка L3 проявляется болью и парестезиями по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, умеренной гипотонией и гипотрофией четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнетается коленный рефлекс. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голени и стоп. Особенностями поражения корешка L3 являются стойкость и выраженность болевого синдрома, недостаточная эффективность медикаментозных методов лечения.
Синдром поражения корешка L4 включает боли по передне-внутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипотрофию мышц передней группы бедра, снижение коленного рефлекса. Особенностью поражения корешка L4 является частое сочетание с патологией других корешков (L3, L5 и др.).
Синдром поражения корешка L5 развивается при остеохондрозе не только диска L4—L5, но и L3—L4. Боли и парестезии локализуются по наружно-латеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Легкая гипотрофия наблюдается в передней группе мышц голени. У большого количества больных выявляется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде си-нюшности и охлаждения конечности наблюдаются у '/3 больных. У большинства больных (более 70%) отсутствует рефлекс с глубокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги.
Синдром поражения корешка S1: боль по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до 4—5-го пальцев, онемение в этой зоне; гипотония и гипотрофия
397
•
Глава X
мышц задней группы голени, снижение или утрата ахиллова и подошвенного рефлекса; умеренные вегетативно-сосудистые нарушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолодания и изменением реографической кривой по спастическому типу. У большинства больных (85%) с поражением корешка S1 бывают парезы отдельных мышечных групп этого миотома.
Сравнительно часто встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков: L3—L4; L4-L5; L5-S1.
Сосудисто-корешковые синдромы (радикулоишемии). У некоторых больных (17—18%) на фоне выраженных изменений статики и динамики позвоночника остро и подостро развиваются симптомы выпадения функции пояснично-крестцовых корешков: возникают парезы мышц ног, анестезия по корешковому и даже сегментарному типу; у части больных развивается нарушение функции тазовых органов. Для объяснения патогенеза таких синдромов была аргументирована гипотеза о соучастии сосудистого фактора — нарушении кровообращения в радикуломедулярных артериях или крупных корешковых венах при поясничном остеохондрозе. У большинства больных (76%) развитию пареза ноги предшествуют длительные боли в пояснице (в течение двух и более лет), у части из них после люмбалгии наблюдается резко выраженная корешковая боль (гипералгический криз), продолжающаяся от нескольких часов до 5—6 суток. Присоединение пареза мышц возникает остро или подостро. По преобладанию пораженных корешков можно выделить три синдрома:
1) синдром ишемии корешков конуса, характеризующийся нарушением функции тазовых органов, анестезией в аноге-нитальной области;
2) синдром ишемии корешка эпиконуса, проявляющийся глубоким парезом миотомов L4—S2 с одной или обеих сторон, выпадением ахилловых рефлексов, гипалгезией по корешковому типу в зоне дерматом L4-S2;
3) синдром ишемии корешков эпиконуса и конуса, выражающийся глубоким парезом миотомов L4—S2 и анестезией в дерматомах L4—S5, нарушением функции тазовых органов по периферическому типу, исчезновением ахиллова рефлекса с длинного разгибателя большого пальца ноги.
398
I
Мануальная терапия позвоночника
Следует отметить, что у больных с радикуломиелоишемией на фоне развития паралича мышц и анестезией исчезает или значительно уменьшается болевой синдром в области поясницы и ноги. Это связано с блокированием болевых импульсов в ишемизированной зоне корешка, расположенного выше дис-ко-радикулярного конфликта. У этих же пациентов отсутствуют выраженные симптомы натяжения спинномозговых корешков и имеется гипотония паравертебральных мышц.
Особую группу составляют наблюдения с развитием глубокого пареза стопы, связанного с расположением патологического процесса в зоне выхода из позвоночного канала (диско-генный фактор) и на уровне прохождения нерва через туннели на голени и стопе (компрессионно-ишемическая туннельная
нейропатия).
Итак, существует большая гамма клинических вариантов неврологических проявлений поясничного остеохондроза. У каждого из таких пациентов имеются и выраженные нарушения функции самого позвоночника — изменение его конфигурации с нарушением лордоза, кифоза, появлением сколиоза, ограничением подвижности, дистонии мышц и т.д. В клинической картине нередко преобладают эти вертебральные симптомы, которые приходится купировать различными лечебными методами, включая классический массаж, точечный массаж, су-джок терапию, мануальную терапию, возможно и применение медикаментозных препаратов.
Вертебральная патология у больных нередко сочетается с дистрофическими изменениями костей, такими как неправильная форма стопы, диспропорциональное развитие костей, не-заращение дуг позвонков и др. Ограничивается объем движений в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.
Выявляется также значительное ограничение движения в коленных и тазобедренных суставах, возникающее из-за резких болей в пояснице.
Сглаженность лордоза можно оценить по О. Г. Когану (1980): I степень — 22 мм, II степень — до 6 мм, III степень — полное сглаживание. Степень нарушения лордоза определяется с помощью курвиметра, состоящего из двух опорных ножек, расположенных на расстоянии 20 см и установленных вдоль позвоночника так, что одна ножка находится на уровне крестцо-
399
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
вых позвонков, вторая — на уровне остистого отростка ХЦ грудного позвонка.
Сколиоз, по мнению автора этой книги, можно определить таким образом. По середине остистых отростков начала и конца искривления позвоночного столба натягивают крепкую нитку и замеряют расстояние между ниткой и вершиной искривления: I степень — до 10 мм, II степень — до 25 мм, III степень — до 35 мм, IV степень — свыше 35 мм.
ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПРИНЦИПЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Последовательность лечения
Мануальная терапия проводится в определенной последовательности. Каждой лечебной процедуре должна предшествовать мануальная диагностика, так как состояние биомеханики позвоночника и отдельных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) под влиянием различных факторов и в процессе лечения может значительно меняться. Необходимо выявлять и учитывать наличие функциональных блокад, гипермобильности и всего спектра патологических изменений позвоночника, имеющихся у больного в момент выполнения лечебной процедуры.
Обязательным условием для успешного проведения мануальной терапии является достаточное расслабление мышц, поэтому первым этапом каждой лечебной процедуры должна быть общая и местная релаксация. Больной должен лежать спокойно, максимально расслабиться, не боясь действий врача. С больным следует вести разговор на отвлеченные темы, стараясь снять напряжение, скованность, чувство тревожного ожидания.
Для релаксации спазмированных мышц проводится массаж (можно частный) в расслабляющем режиме — метод шиатцу. При рефлекторном мышечном спазме часто бывают эффективны методы постизометрической релаксации. Мышечному расслаблению способствуют тепло, назначение транквилизаторов и миорелаксаторов (седуксен, элениум, скутамил-Ц, меллик-тин). Непосредственно перед мануальной терапией можно провести процедуры рефлексотерапии (иглоукалывание, электро-400
исупунктура, точечный массаж), используя седативный метод зоздействия на точки акупунктуры, расположенные в области спазмированных мышц.
Релаксация мышц, и в первую очередь предшествующий Ьтому массаж, создает хорошие условия для проведения при-|емов мануальной терапии. Массаж представляет собой первоначальный физический контакт с больным, и от того, насколько врач сумеет передать своими первыми прикосновениями к его телу стремление облегчить страдания, часто зависит весь исход лечения. Грубое, болезненное прикосновение автоматически вызывает у пациента ответную защитную реакцию в виде напряжения мышц и подсознательного недоверия, преодолеть которое потом очень сложно. Ударные приемы, даже целенаправленные, трудно контролируются при воздействии на один сегмент, поэтому лучше их не применять. Приемы массажа, способствующие усиленному кровенаполнению мягких тканей (в определенных местах воздействия), не применяются еще и потому, что усиленный приток крови к обрабатываемой области вызывает набухание и отек тканей, окружающих нервный ствол, и дополнительное сдавливание нерва.
Вторым этапом мануальной терапии является мобилизация, которая может иметь самостоятельное значение или применяться в качестве подготовки к манипуляции. Она заключается в постепенном безболезненном восстановлении подвижности позвоночных сегментов с помощью ритмически повторяемых пассивных движений в суставах в пределах их физиологического объема. Врач обеспечивает хорошую фиксацию выше- или нижележащего позвонка и производит с небольшим усилием несколько медленных ритмичных движений в блокированном сегменте в сторону имеющегося ограничения с постепенным увеличением их объема. Прием повторяют несколько раз, стремясь достичь предела максимально возможного физиологического движения в блокированном сегменте.
Иными словами мобилизация представляет собой функциональное движение или суставную игру. Под суставной игрой понимаются такие движения в суставе, которые человек не способен выполнить самостоятельно, но свобода которых тем не менее имеет важное значение для нормальной суставной
функции.
401
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Под свободой движений в суставе подразумевается хороший люфт, подобно люфту колеса автомобиля. Таким образом, с помощью ритмичных пружинящих мобилизационных движений против сопротивления в конце диапазона движения в сочленении можно устранить его блокаду даже без последующих манипуляций. Плавные, ритмичные движения мобилизации синхронизируют с ритмом дыхательных движений больного (на выдохе). Кроме мобилизации пассивными движениями, широко применяется мобилизация тракцией, давлением и др.
Если восстановления движений в блокированном сегменте не произошло, приступают к третьему этапу мануальной терапии — манипуляции.-Она заключается в одномоментном устранении функциональной блокады с помощью быстрого, короткого, форсированного движения, производимого в положении перенапряжения. Обязательным условием является выключение подвижности выше- или нижележащих отделов позвоночника, граничащих с сегментом, на котором выполняется манипуляция. Тем или иным мобилизационным приемом создается перенапряжение, то есть положение максимально возможного объема пассивных движений в данном суставе (оно определяется по ощущению утраты пружинящего сопротивления сустава), часто в сочетании с тракцией по оси. Затем на пределе возможной амплитуды движений производится кратковременное направленное давление или толчок с незначительным превышением объема физиологической подвижности сустава, но без его анатомических повреждений.
Таким образом, манипуляционный толчок кратковременно выводит сочленение за физиологические границы движения, но никогда — за анатомические границы сустава. Превышение анатомических границ способно привести к травматическим повреждениям суставной капсулы, связочного аппарата, переломам костей и другим тяжелым осложнениям.
Манипуляцию следует выполнять неожиданно для больного в момент его расслабления в фазу выдоха. Сила, применяемая для преодоления сопротивления тканей растяжению, и амплитуда движения должны быть небольшими. В конце манипуляции в большинстве случаев (но не всегда) возникает своеобразный звуковой феномен щелчка, свидетельствующий о
402
завершенности процедуры. Используют также метод направленного удара, манипуляцию тракционным толчком и другие приемы. Манипуляционный прием на одном позвоночном сегменте выполняется, как правило, однократно. Если проводится лечение всего позвоночника, мануальную терапию обычно начинают с грудного отдела, затем переходят на поясничные и заканчивают шейными сегментами.
В мануальной терапии принято различать приемы, имеющие неспецифический и специфический характер. К неспецифическим приемам могут быть отнесены те, которые оказывают лечебное воздействие на несколько двигательных сегментов одновременно в каком-либо регионе позвоночника. Специфические приемы нацелены на конкретные двигательные
сегменты.
«Замыкание» в принципе может быть достигнуто двумя способами. Первый способ, когда мануальный терапевт, используя определенную комбинацию движений, может вызвать достаточное натяжение связочного аппарата позвоночника, ограничивающее подвижность не участвующих в приеме двигательных сегментов.
Второй способ, при котором врач за счет определенного сочетания движений может привести суставные поверхности этих сегментов в такое положение, которое исключает всякую подвижность.
Однако «замыкания» для надежного выполнения специфической манипуляции недостаточно, необходимо еще выбрать правильные контакты и захваты. Контактом называется костная структура, на которую мануальный терапевт прямо переносит свое усилие в ходе выполнения приема. На руке можно выделить четыре основных контактных пункта — радиальный край \ указательного пальца, подушечка большого пальца, тенар и область \ между тенором и гипотенаром (Вернер, Астер, 1952).
Мануальный терапевт устанавливает выбранный контакт на костную структуру пациента (остистый отросток, поперечный отросток, дуга позвонка, угол ребра и пр.). Оказывая давление в определенном направлении, нужно достичь состояния «пред-напряжения» и провести манипуляционный толчок.
После окончания процедуры мануальной терапии необходимо обеспечить покой и иммобилизацию позвоночника. В этот
403
Глава X
период исключаются физические нагрузки, резкие движения, наклоны вперед.
Нередко уже первая-вторая процедура мануальной терапии улучшает состояние больных: снижается интенсивность болевого синдрома, увеличивается объем активных движений в блокированных позвоночных сегментах. У части больных, особенно в тех случаях, когда имеются длительно существующие функциональные блокады и выраженное напряжение мышц, после первой процедуры может возникнуть обострение болей в позвоночнике, которые сохраняются в течение 1—2 суток. Как правило, они проходят самостоятельно или снимаются массажем и отвлекающими средствами.
Частота повторных манипуляций зависит от стадии, тяжести и давности заболевания позвоночника, длительности и выраженности обострения, конкретных клинических (неврологических и ортопедических) проявлений, индивидуальных конституциональных особенностей больного. Необходимо учитывать, что большие перерывы между процедурами снижают эффективность лечения. В то же время слишком частые манипуляции могут привести к возникновению чрезмерной подвижности позвоночных сегментов. Мануальные воздействия на одном сегменте не должны повторяться чаще одного раза в 3—4 дня. Оптимальная периодичность манипуляций — 1—2 раза в неделю. Можно проводить лечение и чаще, но в этом случае следует избегать воздействия на одни и те же позвоночные сегменты.
В острых случаях с небольшой давностью обострения (7— 10 дней) для ликвидации функциональной блокады позвоночного сегмента бывает достаточно 2—4 манипуляций. В запушенных случаях иногда приходится увеличивать число манипуляций до 12-15. Однако лечение не следует затягивать, выполняя без необходимости чрезмерно большое количество процедур: длительное и частое проведение манипуляций на одном и том же позвоночном сегменте может привести к его гипермобильности. При отсутствии положительного эффекта после трех-четырех манипуляций дальнейшее проведение мануальной терапии нецелесообразно.
После окончания курса лечения необходимо проводить поддерживающие процедуры: на протяжении первого года один раз в 3—4 месяца, в дальнейшем один раз в полугодие. Одно-404
Мануальная терапия позвоночника
временно необходимо выполнять специальные лечебные упражнения, направленные на укрепление мышц спины и выработку оптимального двигательного стереотипа.
Мануальная терапия может применяться в качестве профилактического средства. В этом случае в год проводят 2—3 процедуры. Каждая последующая процедура проводится через 2—3 дня с воздействием на все отделы позвоночника и коррекцией возникающих функциональных блокад и начальных изменений биомеханики позвоночника.
Общие правила мануального воздействия
Выполняя мобилизационные и манипуляционные приемы, следует придерживаться некоторых общих правил.
Большое значение придается положению больного и врача во время лечения. Больной должен находиться в максимально расслабленном состоянии, располагаясь таким образом, чтобы врач мог надежно зафиксировать позвоночный сегмент или сустав, на котором он собирается проводить манипуляцию. Необходимо обеспечить свободный удобный доступ к больному с любой стороны и устойчивость стола для мануальной терапии. Мани-пуляционный стол должен иметь такую высоту, чтобы пальцы опущенной руки стоящего рядом врача касались его поверхности, и быть приблизительно на 5—10 сантиметров выше колена врача. Некоторые манипуляции выполняются сидя (лучше на банкетке) или стоя.
В момент проведения манипуляции тело врача должно плотно прилегать к телу больного, составляя с ним как бы единое целое. Там, где это возможно, следует использовать массу тела больного и энергию его инерционного движения. При многих манипуляциях движения врача как бы исходят из таза и нижних конечностей и выполняются не мускульным усилием врача, а с максимальным использованием массы его тела.
Выполняя приемы мануальной терапии, необходимо применять наименьшие усилия, достаточные для успешной манипуляции. Учитываются конституциональные особенности больного, сила и тонус его мышечного корсета, локализация и состояние позвоночного сегмента, на котором проводится манипуляция. Неадекватные силовые манипуляции могут нанести вред боль-
405
JL
Глава X
ному, вызвав травматизацию мягких тканей и микрокровоизлияния. Они могут также способствовать возникновению гипермобильности позвоночного сегмента. Если хорошо проведена подготовка к процедуре, обеспечены достаточная релаксация мышц и мобилизация мягких тканей в области мануального воздействия, манипуляция никогда не требует значительных усилий. Использование минимальной силы — один из важнейших принципов мануальной терапии.
Следует также стремиться к наименьшей болезненности мо-билизационно-манипуляционных приемов, а в оптимальном варианте проведение мануальной терапии должно быть совершенно безболезненным. Острая боль, нередко возникающая при неоправданно резких, форсированных движениях, может вызвать рефлекторное защитное напряжение мышц в области блокированного сегмента, препятствующее успешному проведению манипуляции. Для уменьшения боли на первых этапах процедуры необходимо избегать сильного натяжения капсулы сустава, начиная мобилизацию из среднего физиологического положения. Никогда не следует начинать проведение манипуляции в направлении, противоположном анталгической позе. При наличии острого болевого синдрома с выраженным напряжением паравертебральных мышц или в том случае, если движение в противоположную сторону вызывает резкую боль, можно ограничиться манипуляцией в одну сторону. Могут также применяться прямые контактные приемы в нейтральной позиции, например нажатие на суставы позвоночника и отростки позвонков, метод направленного удара, то есть приемы, основанные на использовании коротких рычагов.
При гипермобильности позвоночного сегмента манипуляции на нем противопоказаны, так как они могут привести к еще большему перерастяжению связок. В этом случае мануальное воздействие проводят на соседние, выше- и нижележащие позвоночные сегменты, находящиеся в состоянии функциональной блокады. Цель воздействия — увеличение амплитуды движений в этих сегментах и уменьшение нагрузки на сегмент с повышенной подвижностью. Одновременно назначаются мероприятия по укреплению мышц, ответственных за дорсовентральное, вентродорсальное и латеролатеральное смещение позвонков — тренировка мыши в изометрическом напряжении, массаж для укрепления мыши-
406
Мануальная терапия позвоночника
Больному необходимо избегать движений, вызывающ] а также интенсивной физической работы, в результат рой может произойти перерастяжение связочного ai Обычно лечение патологической подвижности позво сегмента занимает длительное время, так как вернул ленным и перерастянутым связкам нормальную напряя] нелегко, а восстановительные процессы протекают ма на протяжении многих месяцев, требуют контроля и J ного наблюдения врача.
Показания и противопоказания к проведению мануальной терапии
Показаниями к применению мануальной медицш ются заболевания, связанные с вертеброгенным фак функциональная блокада, то есть ограничение подв суставов неорганического (функционального) происх в пределах нормальной физиологической функции Подвижность в позвоночных сегментах (и в суставах может изменяться в значительных пределах, что уве возможности мануальной терапии.
А. Стоддарт предложил для практических целей кл кацию степеней подвижности в суставах позвоночни нечностей. Согласно этой классификации (ее учитыва фессор К. Левит) таких степеней насчитывается пять Первая степень — это полная неподвижность в соч которая может быть обусловлена, например, воспал! процессом. На этом фоне возможно даже исчезновеш ной щели между суставными поверхностями. В такс нет никакой возможности для проведения ни мани ни мобилизации.
Вторая степень — это тяжелая блокада сочленен на фоне выраженного болевого синдрома можно ощ Ределенное «шевеление» в суставе. Такой случай даег Ность, хотя и труднодостижимую, для проведения тра тяжений), мобилизации и манипуляций.
Третья степень — это относительно легкая блок. БОВ, которая создает ситуацию, наиболее подходящую
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
альной терапии. Обоснованно проведенные манипуляционные приемы значительно ускоряют выздоровление пациента, принося ему облегчение нередко сразу же после первого сеанса.
Четвертая степень представляет собой нормальную суставную подвижность, когда мануальная терапия, естественно, не нужна.
Пятая степень — сверхподвижность (гипермобильность) сочленений; в этом случае проведение мануальной терапии нежелательно.
Чешско-словацкая школа мануальной терапии, используя методы физиотерапии и медикаментозное лечение, рекомендует перевести тяжелые блокады суставов в блокады третьей степени, а затем применять в полном объеме приемы мануальной терапии. Другими словами, предлагается подключать массажные, тракционные приемы мобилизации и далее — манипуляции, постепенно, ненасильственно восстанавливая движение в суставах (сочленениях позвоночника).
Абсолютные показания для проведения мануальной терапии:
* дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз и др.) с развитием функциональных блоков в позвоночных двигательных сегментах;
* спондилогенные (дискогенные) ирритативно-рефлектор-ные синдромы с локальной болью (дискалгия) на уровне позвонков шейных (цервикалгия), грудных (торакалгия) и поясничных (люмбалгия);
» спондилогенные ирритативно-рефлекторные мышечно-ди-стонические синдромы (передней лестничной мышцы, мыши грудной стенки, грушевидной мышцы и др.);
* спондилогенные ирритативно-вегетативно-трофические синдромы (плечелопаточный периартроз, подвздошно-крест-цовый артроз, коксартроз, и др.);
* спондилогенные ирритативно-рефлекторно-сосудистые синдромы на верхних и нижних конечностях (с явлениями ак-ропарестезий, термическими парестезиями, синдромом «беспокойных ног», псевдоартериит и др.);
* люмбаго; /
* миофасциальные боли с наличием триггерных зон. .<•••
408
Относительные показания:
* выраженный болевой синдром (выше III степени);
« спондилогенный корешковый синдром с симптомами зьшадения функции (парез, гипорефлексия, анестезия и т.п.);
* выраженные спондилогенные нейродистрофические син-Рдромы («плечо—кисть» и др.);
» выраженный спондилогенный заднешейный симпатический синдром («шейная мигрень), цервико-краниалгия и др.;
* висцерально-рефлекторные мышечные и болевые синдромы, особенно сопровождающиеся функциональными блоками позвоночных сегментов.
Абсолютные противопоказания для проведения мануальной терапии:
» опухоли позвоночника, злокачественные новообразования любой локализации;
« острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, включая остеомиелит позвоночника, туберкулезный спондилит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
» ювенильный остеохондроз, сколиоз выше третьей степени;
* секвестрация (омертвление) дисковой грыжи;
* дисковые миелопатии;
» полиартриты третьей-четвертой степени;
» свежие травматические поражения позвоночника, состояние после операции на позвоночнике;
» выраженная нестабильность позвоночного двигательного сегмента (III—IV стадии) с явлениями спондолистеза;
» острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т.п.);
* острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты);
* тромбоз и окклюзия позвоночной артерии;
» острые заболевания желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения, острые воспаления, инфекции и др.
409
Глава X
Относительные противопоказания:
* наличие признаков нарушения психики;
* прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функции спинномозговых корешков спондилогенной природы;
* дискогенная радикуломиелоишемия;
» заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.
Осложнения мануальной терапии и их предупреждение
При грубом, неизящном выполнении отдельных приемов мануальной терапии на любом уровне, особенно на уровне шеи или поясницы, возможны следующие осложнения:
* преходящее нарушение кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с кохлео-вестибулярным и другими синдромами;
« острое нарушение кровообращения с поражениями ствола головного мозга (ишемический инсульт);
» преходящее нарушение кровообращения в спинном мозгу;
* острые радикуло- и радикуломиелоишемии с развитием паралича миотома или конечностей;
* переломы позвонков;
* разрыв мышечно-связочных структур.
Наиболее тяжелые осложнения при проведении мануальной терапии могут развиваться в результате игнорирования противопоказаний или при наличии нераспознанных серьезных заболеваний позвоночника. Так, например, при грыже межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца манипуляции на позвоночнике могут привести к перемещению пуль-позного ядра в позвоночный канал с поражением спинного мозга или конского хвоста и нарушением функций органов малого таза, развитием параличей и других тяжелых неврологических расстройств. При деструктивных заболеваниях позвоночника (метастазы'злокачественной опухоли, миеломная болезнь, остеомиелит) и выраженном системном остеопорозе возможны переломы позвонков. 410 '
Мануальная терапия позвоночника
Самым частым осложнением при мануальной терапии является усиление болевого синдрома. Обычно это происходит При остеохондрозе позвоночника, который сопровождается патологической подвижностью позвоночного сегмента, деформирующим спондилезом, а также при применении неадекватных по силе и ошибочных по направленности воздействий.
Такие заболевания, как остеохондроз позвоночника, в процессе своего развития постепенно приводят к ослаблению связочного аппарата и чрезмерной подвижности на уровне одного или нескольких позвоночных сегментов. При полисегментарных (нецеленаправленных) манипуляциях прикладываемые усилия вызывают растяжение в первую очередь ослабленных, дегенеративно измененных мягких тканей и увеличение нестабильности позвоночных сегментов.
Лучшей профилактикой осложнений являются постоянная работа над техникой мануальной терапии и правильный выбор тактики ведения больного в соответствии с его клиническими особенностями.
ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ РЕЛАКСАЦИЯ МЫШЦ
При проведении мануальной терапии, как уже говорилось, необходимо растянуть мышцу, устранить спазмы и болевой синдром — это позволяет сделать такой метод воздействия, как нейромышечная терапия, и в частности один из ее вариантов — постизометрическая релаксация мышц (ПИР). При мануальной терапии предполагаются следующие принципы проведения постизометрической релаксации (Е. Рыхликова).
1. ПИР наступает после изометрического сокращения мыш-Цы, то есть мышца, которую необходимо расслабить, должна предварительно сократиться при искусственном приложении к ней сопротивления.
2. Прилагаемое сопротивление не должно быть значительным. Чаще от мануального терапевта требуется почти минимальное усилие. Сопротивление всегда создается вдоль оси движения. Для его создания мануальный терапевт обычно использует ла-Донную поверхность своей руки, а другая рука стабилизирует тело больного.
411
>.к'
Глава X
3. Пациент, со своей стороны, при проведении приема также не должен прилагать значительного физического усилия. Следует доступно разъяснить ему суть приема, чтобы получить его сознательное соучастие, — это и предполагает методика постизометрической релаксации.
4. При проведении приема пациенту предлагают переводить взгляд (иногда и голову) в направлении движения.
5. При движении против сопротивления больной делает вдох.
6. После 4— 10-секундного поддержания сопротивления больной выдыхает, а мануальный терапевт проводит пассивное движение в противоположном направлении, используя нежное, мягкое давление или тягу. Больной должен сопровождать и это движение перемещением своего взгляда (и головы).
Прием постизометрической релаксации (ПИР) можно повторять. Обычно достаточно 3—7 повторений.
МЕТОДИКА РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ ШЕИ '' "
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (челюстно-подъязыч-ная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная и двубрюшная). ПИР. Больной сидит с запрокинутой головой. Врач одной рукой незначительно наклоняет голову назад (разгибание головы) и делает тракцию (вытяжение) вверх. Другой рукой он фиксирует рукоятку грудины (оказывает давление вниз) и контролирует натяжение мышц (рис. 362).
Прямые (большая и малая) мышцы головы (производят разгибание в суставе между затылочной костью черепа и атлантом, а также в суставе С1-С2). ПИР. Положение больного на спине. Одна рука врача подводится ему под затылок — она держит голову, другая рука фиксирует лоб. Движение врача заключается в наклоне головы вперед, как бы вращая голову вокруг фронтальной оси, проходящей через вершины сосцевидных отростков. Исполь-
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 362. Релаксация мышц, опускающих нижнюю челюсть
412
Рис. 363. Релаксация прямых мышц головы
зуются дыхательные и глазодвигательные синергии: взор вверх — вдох, взор вниз — выдох (рис. 363).
Косые (верхняя и нижняя) мышцы головы (осуществляют наклон в свою сторону и незначительное разгибание в атлан-то-окципитальном сочленении и суставе С1— С2, производя одновременно поворот головы в свою сторону).
ПИР. Положение больного сидя. Одной рукой врач фиксирует поперечный отросток атланта на противоположной стороне, подложив основную фалангу указательного пальца под сосцевидный отросток. Другой рукой, надавливая на височную область с противоположной стороны, производит наклон головы вокруг сагиттальной оси, проходящей через краниовертеб-ральный переход. Используются дыхательные синергии согласно правилу Gaymans. При этом на вдохе происходит изометрическая работа (напряжение) мышц четных сегментов, включая краниовертебральный переход, а на выдохе — расслабление. На нечетных сегментах все отношения имеют противоположное направление (рис. 364). Разгибатели головы и шеи — вертикальная порция трапециевидной мыш-
Рис. 364. Релаксация косых мышц головы
413
Глава X
Рис. 365. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 1
Рис. 366. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 2
цы, ременные мышцы головы и шеи, мышца, поднимающая лопатку, полуостистая мышца головы и шеи).
ПИР. Вариант 1. Положение больного на спине. Ладони врача фиксируют (прижимают к кушетке) плечевые суставы больного. Его затылок лежит на локтевом сгибе руки врача. Этой рукой врач производит наклон головы и сгибание шеи (рис. 365).
Используются дыхательные и глазодвигательные синергии: взор вверх — вдох, взор вниз — выдох.
Вариант 2. Положение больного сидя. Врач фиксирует над-плечья больного с помощью своих локтей. Кисти врача лежат на затылке больного и производят наклон головы вперед, (рис. 366). Используются синергии, как в варианте 1.
Вариант 3. Положение больного сидя, руки больного сомкнуты на затылке «в замок». Врач, проведя руки между предплечьем и плечом пациента, захватывает дистальные отделы предплечий и производит наклон головы пациента вперед и вниз (рис. 367). Воздействие осуществляется за счет разгибания предплечий. Используются синергии, описанные выше.
Лестничные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы (при одностороннем сокращении производят наклон головы и шеи
В СВОЮ СТОрОНу). :fi.
414
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 367. Релаксация разгибателей головы и шеи. Вариант 3
ПИР. Вариант 1. Положение больного сидя. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного и ключицу, оказывая давление вниз, другой производит поворот головы на 45° в здоровую сторону и наклон назад (рис. 368). Используются дыхательные синергии.
Вариант 2. Положение больного лежа на спине. Пораженная мышца растягивается за счет веса головы, свисающей с края кушетки (рис. 369). Используются дыхательные синергии.
Рис. 368. Релаксация
лестничных и грудино-
ключично-сосцевидной мышц.
Вариант 1
Л
Рис. 369. Ауторелаксация лестничных
и грудино-ключично-сосцевидной мышц.
Вариант 2
Л? J. • \RK
411
I
Рис. 370. Релаксация ротаторов шеи
or Глава Х\ t
Короткие ротаторы шейного отдела позвоночника (вращатели, многораздельные мышцы) вращают позвоночник в противоположную сторону.
ЛИР. Врач одной рукой захватывает голову больного так, чтобы его подбородок лежал на предплечье врача, а пальцы другой руки врача захватывали заушную и затылочную области со здоровой стороны. Этой рукой врач фиксирует надплечье больного (рис. 370).
Используются дыхательные и глазодвигательные синергии: взор в здоровую сторону — вдох, взор в сторону ротации — выдох.
МЕТОДИКА РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА Горизонтальная порция трапециевидной мышцы (ротирует лопатку, поднимая ее суставную впадину, и наклоняет голову в свою сторону).
ПИР. Положение больного сидя. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного, другая рука лежит на его височно-теменной области. Одновременно производятся опускание над-плечья и легкий наклон головы (рис. 371).
Используются произвольное усилие больного (подъем над-плечья) и дыхательные синергии.
Мышца, поднимающая лопатку (поднимает медиальный угол лопатки), при укрепленной лопатке помогает завершить поворот шеи в свою сторону.
ПИР. Положение больного сидя. Одной рукой врач наклоняет голову вперед и в противоположную от релаксируемой мышцы сторону, другой рукой фиксирует надплечье, контролируя первым пальцем натяжение мышцы (рис. 372). Используются глазодвигательные и дыхательные синергии.
Аддукторы плеча (широчайшая мышца спины, большая грудная, подостная, большая и малая круглые мышцы) осуществляют приведение плеча при одновременном сокращении и ро-416
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 371. Релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы
Рис. 372. Релаксация мышцы, поднимающей лопатку
тацию: широчайшая мышца спины, большая грудная и большая круглая пронируют, а подостная и малая круглая мышцы супинируют.
ПИР широчайшей мышцы. Положение сидя. Бедро врача упирается в боковую поверхность грудной клетки больного со здоровой стороны. На больной стороне производится абдукция плеча, согнутого в локтевом суставе. Врач за локоть отведенной руки производит перегибание тела больного через свое бедро (рис. 373).
ПИР аддукторов плеча. Положение сидя. Врач одной рукой фиксирует лопатку, предупреждая ее ротацию, Другой производит отведение плеча (рис. 374).
Используются дыхательные синергии и произвольное движение больного (приведение плеча).
Подлопаточная мышца (пронирует и приводит плечо).
ПИР. Положение больного на спине. Плечо отведено и согнуто в локте-
Рис. 373. Релаксация широчайшей мышцы
417
14-ц
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 374. Релаксация аддукторов плена
] Рис. 375. Релаксация подлопаточной мышцы
вом суставе, кисть супинирована. Врач оказывает давление вниз на кисть или дистальные отделы предплечья. Сила давления должна быть минимальной, можно использовать вес самой руки (ауторелаксация). Возможно сочетанное использование дыхательных синергии и произвольного усилия больного (рис. 375). Подостная мышца (приводит и супинирует плечо). ПИР. Вариант 1. Положение больного сидя, предплечье согнуто под прямым углом и заведено за спину. Врач одной рукой фиксирует ключицу и плечевой сустав, другой ротирует плечо больного, толкая локоть вперед. Используется произвольное усилие больного (движение локтем назад) (рис. 376).
Вариант 2 необходим при невозможности заведения руки за спину. Предплечье больного согнуто под прямым углом и находится на животе. Изометрическая работа совершается про-418
Рис. 376. Релаксация подостной мышцы. Вариант 1
Рис. 377. Релаксация подостной мышцы. Вариант 2
тив усилия врача, прижимающего руку больного к туловищу (рис. 377).
Большая грудная мышца (приведение и пронация плеча).
ПИР. Положение больного сидя или лежа. Врач одной рукой производит отведение и небольшое разгибание плеча на больной стороне, другой фиксирует грудную клетку и пальцами контролирует натяжение мышцы (рис. 378). Чем больше отведение плеча на больной стороне, тем ниже направление релаксации. Используются дыхательные синергии и произвольное усилие больного.
..;.. Рис. 378. Релаксация большой грудной мышцы
419
14'
Глава X
Малая грудная мышца (тянет лопатки вперед и одновременно книзу) ПИР. Положение больного сидя. Врач одной рукой производит отведение (до угла 130° от вертикали) и разгибание плеча на больной стороне, другой фиксирует больного. Используются дыхательные синергии и произвольные усилии больного (рис. 379).
Абдукторы плеча (надостная мышца и средняя порция дельтовидной: надостная мышца способствует отведению плеча, натягивает капсулу плечевого сустава, обеспечивая конгруэнтность; средняя порция дельтовидной мышцы отводит плечо).
ПИР. Положение сидя. Предплечье согнуто под прямым углом и лежит на животе, плечо приведено. Врач оказывает сопротивление отведению плеча, фиксируя туловище пациента (рис. 380). Можно предплечье заводить за спину, повторяя описанное действие. Используются дыхательные синергии или произвольное усилие больного.
Подключичная мышца (тянет ключицу вниз и медиально, удерживая ее в грудино-ключичном суставе).
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 379. Релаксация малой грудной мышцы
Рис. 380. Релаксация абдукторов плена
420
Рис. 381. Релаксация подключичной мышцы
ПИР. Больной лежит на здоровом боку. Врач производит смещение плечевого пояса в краниальном направлении (рис. 381). Используются дыхательные синергии.
МЕТОДИКИ РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ ТУЛОВИЩА
Мышцы, приводящие лопатку к позвоночнику (средняя порция трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы приводят лопатки к позвоночнику).
ПИР. Вариант 1 (рис. 382). Положение больного сидя верхом на стуле, кисти на затылке «в замке». Врач осуществляет захват плеча с больной стороны рукой, проведенной через подмышечную впадину со здоровой стороны. Этой рукой он производит ротацию. Другой рукой усиливает отведение лопатки, толкая ее в медиальный край основанием ладони. При этом происходит одновременная релаксация коротких ротаторов грудного отдела позвоночника на противоположной стороне. Используются глазодвигательные и дыхательные синергии: взор в больную сторону — вдох, взор в сторону ротации — выдох.
Вариант 2 (рис. 383). Положение больного сидя. Врач приводит к передней поверхности грудной клетки плечо пациента, Другой рукой усиливает отведение лопатки от позвоночника захватом за медиальный край. Используются дыхательные синергии и произвольное усилие пациента.
Вариант 3 (рис. 384). Положение больного сидя. Врач, стоя позади, захватывает дистальные отделы плеч и перекрещивает руки больного спереди, отводя лопатки от позвоночника. Этот
421
1
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 382. Релаксация мышц,
приводящих лопатку к позвоночнику. Вариант 1
Рис. 383. Релаксация мышц,
приводящих лопатку к позвоночнику. Вариант 2
Рис. 384. Релаксация мышц, приводящих лопатку к позвоночнику. Вариант 3
прием позволяет релаксировать мышцы с обеих сторон. При дыхательных синергиях происходит увеличение сведения рук кпереди. Можно использовать произвольное усилие пациента.
Наружные межреберные мышцы (участвуют в акте дыхания, поднимая ребра и расширяя грудную клетку).
ПИР. Вариант 1 (рис. 385). Больной лежит на боку с подложенным валиком или на изломе специального стола, релакси-руемые мышцы сверху, руки «в замке» за головой, нижняя 422
Рис. 385. Релаксация наружных межреберных мышц. Вариант 1
нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, верхняя вытянута. Врач, стоя спереди, накладывает ладони на заднебоковую поверхность грудной клетки, фиксируя ребра на выдохе. Изометрическая работа — вдох против усилия врача. Во время выдоха врач растягивает межреберные мышцы, «раздвигая» ребра в каузальном и краниальном направлениях при одновременном прогибе грудной клетки на себя.
Вариант 2 (рис. 386). Больной лежит на животе. Врач помещает радиальный край ладони в межреберье, расширяя его за счет смещения соседних ребер, одновременно производится сдавление
Рис. 386. Релаксация
наружных межреберных
мышц. Вариант 2
грудной клетки на выдохе, на вдохе оказывается препятствие расширению грудной клетки. Во всеря ритмичных дыхательных Движений происходят расширение межреберья и релаксация Мышц.
Диафрагма (основная инспираторная мышца, при сокращении увеличивает краниокаузштьный размер грудной клетки).
ПИР. Вариант 1 (рис. 387). Положение пациента на спине. Одна ладонь врача накладывается на эпигастральную область, Другая на тело грудины. На вдохе ладонь, располагающаяся на грудной клетке, давлением ограничивает ее экскурсы, другая оказывает умеренное давление на брюшную стенку. На вдохе
423
L-
Глава X
Рис. 387. Релаксация диафрагмы. Вариант 1
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 389. Релаксация диафрагмы. Вариант 3
происходит изометрическая работа диафрагмы, на выдохе — ее расслабление.
Вариант 2 (рис. 388). Больной лежит на спине. Ладони врача накладываются симметрично на верхнюю часть брюшной стенки с захватом нижних ребер. Во время вдоха производится умеренное сопротивление расширению нижней части грудной клетки. В период выдоха осуществляется наружная компрессия живота с последующей фиксацией рук в конце экспираторной фазы. Обязательным условием для правильного выполнения данного приема является максимальный «брюшной» вдох с целью наибольшего вовлечения диафрагмы. Достигается это глубоким вдохом, выталкивающим пальцы врача за реберную дугу.
Вариант 3 (рис. 389). Положение больного на животе с валиком под передней брюшной стенкой, руки вдоль туловища. Врач накладывает ладони на боковые поверхности туловища
Рис. 388. Релаксация диафрагмы. Вариант 2
424
1на уровне нижних ребер. На вдохе оказывается умеренное сопротивление расширению грудной клетки, на выдохе происходит легкая компрессия.
Передняя зубчатая мышца (прижимает лопатку к задней поверхности грудной клетки и несколько сдвигает ее кпереди). ПИР. Положение сидя, врач смещает плечевой сустав па-диента в дорсальном направлении, сдвигая лопатку кзади, другая рука фиксирует туловище пациента (рис. 390). Используйся дыхательные синергии, на выдохе усиливается смещение
лопатки.
Хорошая релаксация передней зубчатой и приводящей лопатку мышц достигается при «отрывании» лопатки от грудной клетки размещением кисти врача между медиальным ее краем и задней поверхностью груди, как это показано на рис. 391.
Рас. 39®. Релаксация передней зубчатой мышцы. Вариант 1
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 391. Релаксация передней зубчатой мышцы. Вариант 2
Выпрямитель позвоночника (разгибает позвоночник). ПИР. Положение лежа на спине. Больной максимально сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и обхватывает проксимальные отделы голеней руками (рис. 392). Врач в этом процессе принимает минимальное участие: его роль ограничена контролем правильного выполнения упражнения. Предна-пряжение формируется сближением головы и голеней. На вдохе изометрически работают разгибатели позвоночника, на выдохе происходит релаксация. Целесообразно использование дыхательных и глазодвигательных синергии: взор кверху — вдох, взор книзу — выдох.
Ротаторы позвоночника (полуостистая и многораздельная мышцы, мышцы-вращатели — сближают остистый отросток верхнего позвонка и поперечный нижнего, в результате чего происходит ротация верхнего позвонка).
\ тйчшу Рис. 392. Релаксация выпрямителя спины
ПИР- Больной лежит на спине, ему придается положение универсального мобилизирующего приема. С этой целью туловище пациента вращают за плечевой пояс и тазовую область в противоположных направлениях, т. е. формируется спираль. Технически это выглядит таким образом. Нога больного на стороне релаксируемых мышц сгибается в тазобедренном и коленном суставах, стопа этой ноги оказывается в подколенной ямке другой. Давлением на эту ногу своим коленом врач производит ротацию таза и позвоночника в одну сторону, т. е. на себя. Рукой врач производит ротацию верхней половины туловища давлением на плечевой пояс в противоположную сторону (рис. 393). Пред-напряжение формируется на высоте излома спирали, релакси-руемые мышцы оказываются на противоположной стороне от врача, т. е. сверху. Изометрическая работа ротаторов производится с использованием глазодвигательных и дыхательных синергии. Взор в сторону врача — вдох, что способствует активности ротаторов, взор в противоположную сторону — выдох, это тормозит их активность и вызывает релаксацию.
Необходимый уровень излома спирали достигается использованием правила «стальной пластины» Maigne: производится сгибание (кифозирование) позвоночника на уровне пораженных ПДС с последующим проведением названного лечебного приема.
Наружная косая мышца живота (производит наклон туловища вперед с ротацией в противоположную сторону).
ПИР. Пациент лежит на здоровом боку на валике, подложенном под боковую поверхность туловища. Выпрямленная
426
Рис. 393. Релаксация ротаторов позвоночника
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 394. Релаксация наружной косой мышцы живота
верхняя нога свисает с вентральной стороны через край кушетки. Врач производит одной рукой давление на плечевой пояс больного в дорсальном направлении на себя, другой рукой ротирует таз в противоположном направлении. Одновременно ладонями производится дополнительное растяжение мышцы по оси тела больного (рис. 394). Используются дыхательные синергии — на выдохе происходит усиление ротации и растяжения мышцы.
Внутренняя косая мышца живота (наклоняет туловище вперед с ротацией в свою сторону).
ПИР. Пациент лежит на здоровом боку с валиком под боковой поверхностью туловища. Нога на больной стороне разогнута и свешивается с дорсальной стороны с края кушетки. Врач одной рукой производит ротацию плечевого пояса от себя, другой — ротацию таза в противоположном (дорсальном) направлении. Ладонями осуществляется дополнительное растяжение мышцы (рис. 395). Упражнение является противоположностью предыдущему. Используются дыхательные синергии.
Рис. 396. Релаксация прямой мышцы живота
Прямая мышца живота (сгибает туловище, антагонист разгибателей туловища).
ПИР. Положение больного на спине, таз находится на краю кушетки. Одна нога ставится на подставку (стул), другая свободно свисает (рис. 396). Используются дыхательные синергии. Релаксация происходит на выдохе при увеличении разгибания свисающего бедра. Можно использовать произвольное усилие пациента по подъему ноги.
Квадратная мышца поясницы (фиксирует таз во время ходьбы, способствует наклону туловища в свою сторону).
ПИР. Положение сидя. Врач наклоняет туловище пациента в противоположную сторону с упором на свое колено. Руки проводят растяжение мышцы (рис. 397). Используются дыхательные синергии.
Рис. 397. Релаксация
квадратной мышцы
поясницы
Рис.ъ395. Релаксация внутренней косой мышцы живота
МЕТОДИКА РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ ТАЗОВОЙ ОБЛАСТИ
Подвздошно-поясничная мышца (сгибает бедро в тазобедренном суставе, при фиксированных нижних конечностях сгибает туловище. Верхние пучки мышцы участвуют в разгибании
туловища).
ПИР. Больной лежит на спине на заднем краю кушетки. Ногу на здоровой стороне, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, больной удерживает своими руками. Нога на стороне релаксации свободно свисает. Врач помогает больному увели-
429
г
Глава X
Рис. 398. Релаксация подвздошно-поясничной мышцы
K'Vj-.l
чить сгибание согнутой ноги и одновременно производит разгибание свисающей (рис. 398). Используются дыхательные синергии и произвольное усилие больного — подъем свободно свисающей нижней конечности.
Грушевидная и запирательная мышцы (ротируют бедро кнаружи, участвуют в его отведении).
ПИР. Положение больного на животе. Голень на пораженной стороне согнута под прямым углом. Врач за дистальный отдел голени производит внутреннюю ротацию бедра (отводит стопу). Другой рукой необходимо фиксировать таз с противоположной стороны, препятствуя его ротации (рис. 399). Используется произвольное усилие больного, направленное на наружную ротацию бедра (движение голени в медиальном направлении).
Рис. 399. Релаксация грушевидной и запирательной мышц
Мануальная терапия позвоночника
Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки
ПИР крестцово-ocmucmou связки. Положение на спине. Врач осуществляет медленное приведение колена больного к гетеро-датеральной половине грудной клетки. В положении максимального приведения колено удерживается 45—60 секунд, в течение которых происходит редрессация связки.
ПИР крестцово-бугорной связки. Осуществляется аналогичным образом, но колено приводится к гомолатеральной половине грудной клетки (рис. 400).
Большая ягодичная мышца (разгибает бедро, выпрямляет туловище).
ПИР. Вариант 1. Положение больного на спине. Врач производит сгибание бедра пораженной стороны — колено больного приближается к животу. Изометрическая работа — выпрямление ноги. Требуется минимальное усилие пациента (рис.401).
Рис. 400. Релаксация крестцово-ocmucmou и крестцово-бугорной связок
I
Рис. 401. Релаксация большой ягодичной мышцы. Вариант 1
431
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 402. Релаксация большой ягодичной мышцы. Вариант 2
Вариант 2. Положение больного на животе. Врач, стоя у головного конца тела пациента, смещает обе ягодицы книзу — происходит их растяжение (рис. 402). Изометрическая работа — активный подъем ягодиц в сторону врача.
Вариант 3. Используется для релаксации медиальных половин. Положение больного лежа на животе. Врач ставит крест-накрест руки на медиальные стороны обеих ягодиц и разводит их в стороны. Изометрическая работа — приведение ягодиц к средней линии. При этом происходит синергическая релаксация мышц тазового дна (рис. 403).
1
Рис. 403. Релаксация большой ягодичной мышцы. Вариант 3
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА Исследование шейного отдела позвоночника
На шейном отделе позвоночника вначале проводится исследование активных движений для ориентировочного установления их объема в необходимых направлениях. Затем в этих же направлениях изучаются движения через сопротивление в
432
изометрическом режиме для установления степени заинтересованности мышц. Пассивные движения в позвоночно-двига-тельных сегментах при максимально возможном выключении мышц из акта движения являются окончательным компонентом диагностики.
Исследование в положении больного сидя выполняется при свободно опущенных им на колени руках, врач при этом фиксирует своими руками надплечья пациента для исключения возможности движений в плечевом поясе. Больной проводит активные движения в направлении наклона кпереди (рис. 404), кзади (рис. 405), вбок (рис. 406). Вращательные движения в обе стороны проводятся больным в положении наклона головы кпереди (рис. 407), кзади (рис. 408) и в среднем положении (рис. 409), что может указать врачу на наличие функциональных блокад в верхнем или нижнем регионе шеи.
Рис. 404
Рис. 405
Рис. 406
Рис. 407
433
Глава X
Рис. 408
Рис. 409
Исследование вращения шеи с активным участием больного проводится с применением следующего приема: врач «вилкой», образованной 1-ми 2-м пальцами рук, фиксирует дужку какого-либо позвонка. Больной при этом вращает головой в одну из
сторон. По степени подвижности позвонка врач определяет степень подвижности в том или ином позвоночно-двигательном сегменте, наличие функциональных блокад или гипермобильности и их направления (рис. 410). Изучение движений в этом отделе позвоночника с сопротивлением врача движению проводится в такой же последовательности. Врач, пассивными движениями пальпируя межостистые промежутки одной рукой, второй рукой проводит пассивные наклоны головы кпереди и кзади, определяя степень подвижности в позвоночно-двигательных сегментах (рис. 411, 412). Одновременно с наклонами кзади целесообразно установить топику 7-го шейного позвонка. Как известно, этот позвонок чаще всего является наиболее выступающим в шейном регионе, однако в некоторых случаях таковым бывает 6-й позвонок. Для уточнения этого необходимо одновременно с пальпацией выступающего остистого отростка произвести пассивный наклон головы кзади. Если пальпируемый отросток уходит из-под пальца кпереди, это свидетельствует о том, что пальпируется 6-й шейный позвонок, если отросток имеет минимальную подвижность — значит это 7-й позвонок. 434
Рис. 410
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 411
Рис. 412
При определении функциональных блокад между 1-ми 2-м позвонками врач пальпирует остистый отросток 2-го позвонка, который находится под затылочным бугром. Другой рукой проводится пассивное вращение головы на 20—25° в обе стороны. Отсутствие движения остистого отростка свидетельствует о свободной подвижности в этом позвоночно-двигательном сегменте. Появление движений в нем в пределах данного объема вращения указывает на наличие функциональной блокады (рис. 413).
Наличие функциональной блокады в этом позвоночно-двигательном сегменте можно установить также принудительным вращением 2-го позвонка при боковом наклоне головы. Для этого врач пальцем фиксирует остистый отросток С2, одновременно производя пассивный наклон головы вбок. Перемещение остистого отростка в противоположную сторону свидетельствует о нормальной подвижности в этом сегменте (рис. 414).
Рис. 413
Рис. 414
435
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 415
При исследовании вращательными движениями исключаются боковые наклоны головы. Для этого врач локтем фиксирует надплечье больного, а ладонью этой же руки фиксирует теменную часть головы. Второй рукой врач, взяв больного за нижнюю челюсть, производит вращательные движения; изменив положение рук, производит вращение в противоположную сторону.
Наклон головы, в сагиттальной плоскости позволяет направить действия врача на верхний или нижний регион шеи. При наклоне головы кпереди блокируются сегменты ниже С2 (рис. 415). В нормальных условиях вращение в этой позиции составляет примерно 45°.
При наклоне головы кзади более четко выявляется ограничение вращения в нижележащих позвоночно-двигательных сегментах. При этом с увеличением наклона головы кзади исследуются сегменты, расположенные более каудально (рис. 416). Из среднего положения головы проводится ориентировочное исследование вращательных движений в шейных позвоночно-двигательных сегментах (рис. 417). Объем движений в этой позиции в среднем равен 90°.
Исследование подвижности атланта относительно затылочной кости черепа проводится при максимальном вращательном движении головой. Врач, стоя сзади больного, прижимает
\
Рис. 416
Рис. 417
436
Рис. 418
Рис. 419
его голову к себе и несколько усиливает вращение, оказывая пружинящее давление на поперечный отросток С1, расположенный между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней челюсти (рис. 418). В норме определяется минимальная подвижность поперечного отростка. Возникновение боли и отсутствие какого-либо движения свидетельствуют о наличии функциональной блокады.
Для исследования подвижности в сегментах С7—D1 врач, стоя сзади больного, накладывает ладони на надплечья и большие пальцы упирает в боковые поверхности остистого отростка какого-либо из указанных позвонков. Больной активно поворачивает голову в обе стороны, а врач по степени давления, оказываемого остистым отростком на палец, определяет наличие или отсутствие ограничения движения в соответствующем направлении (рис. 419). Таким способом последовательно определяется подвижность в верхнегрудных сегментах.
Для исследования пассивных боковых наклонов в положении больного сидя врач, стоя сзади него, рукой, приложенной к боковой поверхности головы, наклоняет ее в сторону исследуемого сустава. Боковой поверхностью 2-го пальца другой руки врач упирается в боковую поверхность шеи в месте проекции межпоперечных промежутков и создает этим точку опоры, через которую происходит сгибание (рис. 420).
Наличие грыжевого выпячивания определяется с помощью нагрузки, создаваемой по оси позвоночного столба, которая приводит к возникновению или усилению болевого синдрома. Для выполнения приема больного усаживают на кушетку, го-
437
J
Глава X
Рис. 420
Рис. 421
лова и шея его находятся в среднефизиологическом положении. Врач, стоя сзади, оказывает давление по вертикальной оси позвоночника руками, сцепленными «в замок» и положенными на голову пациента (рис. 421). В то же время легкая тракция шеи, которая может быть выполнена в положении больного сидя или лежа, приводящая к ослаблению боли, также свидетельствует о наличии дискорадикулярного или дисколигаментар-ного конфликта.
Для исследования подвижности в отдельных позвоночно-двигательных сегментах в положении больного сидя врач одной рукой прижимает голову пациента к своему туловищу. При исследовании среднешейного региона подбородок пациента располагается в локтевой ямке врача (рис. 422), а при исследовании нижнешейного региона в локтевой ямке помещается лоб пациента (рис. 423). Пальцами этой же руки фиксируется остис-
Рис. 422
Рис. 423
ш
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 424
тый отросток верхнего позвонка изучаемого сегмента (рис. 424). «Вилкой», образованной 1-м и 2-м пальцами другой руки, врач охватывает дужку нижнего позвонка этого же сегмента (рис. 425). Для выполнения приема врач, совершив небольшую тракцию для исключения нагрузки от веса головы, производит пассивные смещения в по-звоночно-двигательном сегменте в
Рис. 425
Рис. 426
дорсо-вентральном и латеро-латеральном направлениях, что соответствует «игре суставов» (рис. 426).
Исследование пассивных движений в положении лежа имеет преимущество в связи с тем, что здесь шейные сегменты освобождаются от мышечного влияния. Изучение боковых наклонов в этой позиции связано прежде всего с сегментом С1—С2, однако данный прием удобен и для исследования нижележащих сегментов. При изучении сегмента С1—С2 голова пациента лежит на ладонях врача, боковые поверхности указательных пальцев его фиксируют межпоперечный промежуток сегмента. Врач вращает голову пациента относительно оси, проходящей через кончик носа, чем и совершает наклон в исследуемом сегменте (рис. 427). Вторым пальцем руки врач создает точку опоры, через которую совершается сгибание, а также препятствует распространению этого движения на другие сегменты. При необходимости исследования боковых наклонов в более каудальных сег-
439
Глава X w
If
\
S
Рис. 429
Рис. 427 Рис. 428
ментах пальцы врача последовательно смещаются каудально, упираясь в межпоперечные промежутки изучаемого сегмента, и голова пациента наклоняется в эту сторону (рис. 428).
Для определения боковых наклонов между СО—С1 голова максимально отводится в сторону и лежит на ладони врача, средний палец этой руки пальпирует промежуток между поперечным отростком атланта и затылочной костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит через кончик носа, врач определяет подвижность между пальпируемыми структурами (рис. 429). При изучении подвижности в сегменте СО—С1 в сагиттальной плоскости (кивки вперед и назад) рука врача, подведенная под голову снизу, «вилкой» из 1-го и 2-го пальцев охватывает дужку 1-го позвонка и фиксирует его поперечные отростки. При создании пассивного кивка вперед голова немного наклонена вперед, и другой рукой, упирающейся в лоб или подбородок пациента, врач производит небольшой толчок в каудальном направлении (рис. 430). При создании пассивного кивка кзади положение рук такое же, но перед выполнением приема голова наклонена несколько назад и толчок выполняется в краниальном направлении (рис. 431).
440
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 430
Рис. 431
1
Тракционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника
Шейный отдел позвоночника, наиболее подвижный и доступный, имеет некоторые особенности с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на нем. Характерные особенности верхнешейного отдела, его анатомических образований, своеобразие биодинамики определяют оригинальность техники манипуляционных приемов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную анатомическую и функциональную связь с верхнегрудным, определяет необходимость воздействия на эти регионы с учетом их особенностей. Высокая подвижность и свободный доступ к различным поверхностям шейных позво-ночно-двигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разработать значительное количество разнообразных лечебных приемов, используемых разными школами (Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт, А. Ситель и др.).
Следует, однако, отметить, что легкая доступность приводит и к достаточно частой травматизации при неквалифицированном применении мануальной терапии на этом отделе позвоночника. Кроме того, высокая степень опасности раздражения и даже в некоторых случаях травмирования позвоночной артерии, позвоночного нерва, других рефлексогенных структур должна заставить врача подходить с высокой степенью ответственности к проведению манипуляций на шее.
Одно из необходимых условий для подготовки к проведению манипуляций — предварительное мышечное расслабле-
441
Глава X
ние, в частности, верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Релаксация мышц достигается использованием различных видов массажа и сочетанием массажа с тракцией шейного отдела позвоночника.
Тракционный прием, выполняемый двумя руками в положении больного сидя (рис. 432). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на любом уровне шейного отдела позвоночника. Может использоваться как самостоятельный лечебный прием, когда проведение манипуляций не показано (например, при некоторых формах вертебрально-ба-
зилярной недостаточности у стариков, резком болезненном мышечном спазме и др.).
Занимая исходное положение, больной удобно садится на стул без спинки, врач встает вплотную к нему, локти кладет на его плечи, а ладони (областью тенара и гипотенара) — чуть ниже ушных раковин пациента. Такое положение рук нацеливает прием преимущественно на верхние шейные сегменты. Если опустить ладони
немного ниже, зафиксировав их основанием поперечные отростки 2-го шейного позвонка, то тракционное усилие придется главным образом на нижние и средние шейные позвоночные сегменты.
Из этого исходного положения врач начинает медленно сближать свои локти, как бы стараясь их сомкнуть, одновременно выдавливая, словно домкратом, голову пациента вверх. После небольшой выдержки в достигнутом верхнем положении следует постепенное, плавное убывание усилия, при этом локти врача медленно расходятся.
Описанный прием можно усилить за счет увеличения амплитуды тракции, если встречное движение локтей врача одновременно дополняется разгибанием его туловища.
Тракционный прием, выполняемый одной рукой в положении больного сидя (рис. 433). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на любом уровне шейного отдела 442
Рис. 432
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 433
позвоночника. Как самостоятельный прием применяется при противопоказаниях к проведению сгибательных и ротационных манипуляций.
Занимая исходное положение, больной садится на стул без спинки. Врач встает вплотную к нему и охватывает его голову правой рукой так, чтобы подбородок пациента удобно опирался на локтевой сгиб (не давить на область трахеи!), а левой рукой фиксирует область затылка.
Из этого исходного положения врач плавно начинает медленную тракцию по вертикальной оси, на высоте достигнутого усилия делает кратковременную паузу, и далее тракционное усилие постепенно убывает, врач медленно отпускает голову пациента, возвращая в исходное положение. В данном приеме участвует все туловище врача, а не только его рука.
Тракционный прием, выполняемый в положении больного лежа (рис. 434). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций как самостоятельный лечебный прием у пожилых больных, если ротационные и сгибательные манипуляции нежелательны.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх. Если прием выполняется врачом без помощника, то ноги пациента согнуты в коленных суставах и голени свисают с края кушетки для фиксации тела. Если есть ассистент, то следует попросить его крепко (но не грубо) удерживать ноги пациента за лодыжки, чтобы туловище не смещалось в ходе тракции. Врач находится у изголовья, удерживая голову пациента обеими руками: одной рукой — подбородок пациента, а другой — затылок. Колени врача слегка согнуты, стопы противопоставлены.
Из этого исходного положения врач начинает плавно отклонять
443
Рис. 434
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
свой корпус назад, до тех пор пока локти его не распрямятся колени не разогнутся. Возможно даже еще большее отклонена корпуса с упором бедра одной ноги в кушетку и сгибанием колена отстоящей ноги. Когда врач ощущает расслабление шейной мускулатуры пациента и достаточную степень вытяжения он выдерживает 2-3-секундную паузу и, медленно возвращаясь в исходное положение, постепенно ослабляет прилагаемое к шее пациента усилие.
Прием повторяется 4—5 раз.
Тракционный прием, выполняемый в положении больного лежа (рис. 435), используется в качестве подготовки к проведению манипуляций. "Может применяться как самостоятельный
лечебный прием, когда противопоказаны сгибательные и ротационные приемы, а также как завершающий этап после манипуляций не только на шейном, но и на поясничном и грудном отделах позвоночника.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, плечи его находятся на уровне края кушетки. Затылок пациента лежит на соединенных руках врача. Ноги на уровне лодыжек надежно фиксированы ассистентом или мягкими ременными петлями. Мягкий захват головы врач осуществляет путем сжатия ее внутренними поверхностями предплечий, которые старается сблизить в процессе тракционного усилия.
Из этого исходного положения, используя указанный захват, врач начинает тракцию медленно, по нарастающей, отводя свой корпус назад. Обычно в ходе данного приема тракци-онное усилие наращивают во время вдоха и медленно ослабляют в фазе выдоха, в ритме с хорошо заметными дыхательными движениями ребер. Очень важно направлять тракцию вдоль горизонтальной оси, в противном случае она может быть болезненна и даже вредна. Обычно достаточно 5—7 тракций.
;.а
Рис. 435
444
Приемы мобилизации, применяемые на шейном отделе позвоночника
Мобилизация шейного отдела позвоночника в положении больного сидя (рис. 436). Используется в качестве подготовки к проведению последующих манипуляционных приемов и как самостоятельный прием при лечении больных, которым нежелательно выполнение собственно манипуляций на шее (пожилые люди, пациенты с неврозами, ве-гето-сосудистыми кризами и др.).
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку (табуретку и т. п.), руки его свисают вдоль туловища. Врач стоит сбоку от пациента, одна его рука захватывает голову больного таким образом, чтобы подбородок удобно покоился в локтевом сгибе; кисть руки своим локтевым краем плотно прилегает к верхнему позвонку мо-билизируемого сегмента (например, СЗ). Другая его рука «вилкой» из 1-го и
2-го пальцев тесно обхватывает арку нижележащего позвонка (С4). Кисти рук, следовательно, приложены вплотную друг к другу, между ними нет промежутка.
Заняв исходное положение, врач выполняет небольшую тракцию головы пациента в своем локтевом сгибе (не надавливая на трахею больного). Далее, сохраняя это легкое тракцион-ное усиление, он выполняет движения в мобилизируемом сегменте, смещая вышележащие позвонки (до СЗ включительно) относительно нижележащего С4. Смещения производятся последовательно в боковых, переднезаднем, а также в ротационном направлениях. Повторить смещение в каждом направлении можно 10 раз. Необходимо обратить внимание, что смещения в первых двух вышеуказанных направлениях, называемые «суставной игрой», в норме отсутствуют и не могут быть воспроизведены пациентом самостоятельно, однако их отсутствие нарушает функцию сустава. Амплитуда «суставной игры» незначительна, но в сегменте С2—СЗ она относительно больше, чем в сегменте С6—С7.
Рис. 436
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью бокового наклона в положении больного лежа (рис. 437). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций в направлении бокового сгибания и как самостоятельный прием
если невозможно (по техническим условиям или вследствие противопоказаний) выполнить манипуля-ционный толчок.
Занимая исходное положение, больной ложится на кушетку на спину, руки свободно лежат вдоль туловища, плечи находятся на уровне края кушетки, голова и шея лежат на бедре врача. Врач склоняет-Рис 437 \,
UL- ' ся над головой пациента и захва-
тывает одной рукой ее затылочную и теменную области, а другую располагает с той стороны шеи, в которую будет выполняться боковой наклон, причем основание указательного пальца плотно прижато к поперечному отростку нижнего позвонка выбранного сегмента.
Из исходного положения врач одной рукой производит боковой наклон головы с синхронным давлением в области приложения другой руки.
Прием выполняют 5-10 раз, ритмизируя с дыханием пациента (на выдохе).
Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью ротации в положении больного лежа (рис. 438). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций в направлении ротации. Может применяться как самостоятельный лечебный прием, когда пациенту в силу противопоказаний не может быть применен манипуляци-онный толчок.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки свободно лежат вдоль Рис. 438 туловища, плечи находятся на краю
446
^ушетки, голова и шея опираются на бедро врача. Врач склоняется над головой пациента и захватывает ее одной рукой так, чтобы подбородок и нижняя челюсть опирались на кисть и предплечье врача. Первым пальцем другой руки врач плотно упирается в угол между поперечным отростком и аркой верхнего позвонка выбранного сегмента.
Из исходного положения врач осуществляет ротацию головы одной рукой и одновременно мягкое, но энергичное давление в зоне приложения другой руки.
Прием выполняют 5—10 раз, ритмизируя с дыханием пациента (на выдохе).
Мобилизация сочленения «затылок — атлант» с помощью ки-вательного движения вперед в положении больного лежа (рис. 439). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляции на головных суставах, а также в качестве самостоятельного лечебного приема, когда выполнение манипуляционного толчка нежелательно.
Занимая исходное положение, пациент ложится на спину, руки свободно лежат вдоль туловища. Плечи пациента находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача. Мануальный терапевт захватывает голо- _ ... * „ Рис. 439 ву пациента двумя руками. Одна его
рука находится под затылком пациента, подпирая «вилкой» из двух пальцев — 1-го и 2-го — заднюю дугу атланта (С1), другая рука опирается на лоб пациента.
Врач слегка давит рукой на лоб больного, вызывая легкое кивательное движение (не сгибание шеи!) головы вперед. Амплитуда этого движения невелика, а при имеющемся поражении (блокаде) сегмента может вообще отсутствовать. Однако врач пытается получить это движение, мягко «расшатывая» блокированный сегмент.
Прием можно повторить 10 раз.
Мобилизация сочленения «затылочная кость — атлант» с помощью кивательного движения назад (рис. 440). Используется при
447
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 440
показаниях, аналогичных описанным в предыдущем приеме.
Пациент также лежит на кущет-ке лицом вверх, шея и голова его поддерживаются бедром врача. Врач захватывает голову больного двумя руками: одна рука «вилкой» из двух (1-го и 2-го) пальцев фиксирует заднюю дугу атланта (С1), а другая захватывает кистью подбородок больного.
Врач мягко, но-энергично смещает на себя и несколько вверх подбородок пациента, вызывая кивательное движение (не разгибание шеи!) головы назад. Амплитуда этого движения мала, а в случае функционального повреждения сочленения (блокады) может отсутствовать. В этом случае врач ощущает вместо присущего норме пружинистого ограничения движения достаточно жесткое сопротивление своему усилию. Поэтому он пытается восстановить движение в сочленении «затылочная кость — атлант» путем выполнения серии повторений описанного приема — примерно 10 раз.
Мобилизация сочленения «затылочная кость — атлант» с использованием кивательного движения в сторону (рис. 441). Выполняется в случаях, аналогичных описанным в двух предыдущих приемах.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки свободно лежат вдоль туловища, плечи
расположены на уровне края кушетки, голова и шея опираются на бедро врача. Двумя руками врач захватывает голову пациента, при этом оба первых пальца прикладываются к ветвям нижней челюсти, а радиальные края указательных пальцев — на сосцевидные отростки и затылочную кость. Далее проводится полная ротация головы в сторону, на которую нужно воздей-
448
<rj
Рис. 441
ствовать. Важно следить, чтобы голова находилась на одной оси с шеей и телом пациента.
Заняв исходное положение, врач оказывает одной своей рукой сверху давление на область ветви нижней челюсти, сосцевидный отросток, затылочную кость. Это давление передается на перечисленные костные структуры пациента через «вилку», образованную 1-ми 2-м пальцами (радиальный край), которая смещает их вниз и к противоположной теменной кости. Радиальный край кисти другой руки, которая приложена снизу к основанию затылочной кости, наоборот, передает давление в краниальном направлении, равно как и к противоположной теменной кости. Важно помнить, что движения обеих рук должны быть синхронны. Амплитуда получаемого кивательного движения в сторону в сочленении «затылочная кость — атлант» достигает всего несколько градусов. В норме ощущается характерное пружинистое ограничение дальнейшей подвижности сочленения, а под мочкой уха образуется кожная складка (место проекции поперечного отростка атласа). При «блокаде» кивательное движение в сторону может отсутствовать, чувствуется жесткое сопротивление, кожная складка не образуется. В этом случае врач пытается разработать сочленение серией мягких повторений описанного приема — 10—15 раз.
Манипуляционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника
Манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и приема сопровождения в положении больного лежа. Используется при функциональных поражениях шейных сегментов (блокадах) на любом уровне, включая и головные сочленения; она применима и в том случае, когда имеющаяся гипомобильность сопровождается ощущением жесткого сопротивления, и в случае мягкой границы ограничения движения. Манипуляция позволяет достичь хорошего мышечного расслабления пациента. Она относится к типу манипуляций сопровождения, т. е. сегмент, на котором проводится прием, «открыт» снизу, что позволяет выполнить прием более комфортно для пациента. Кроме того, эта манипуляция имеет целью дистракцию суставной щели и является поэтому более
449
15-11
Глава X
щадящей формой толчковых манипуляций. Их обычно рекомендуется проводить первыми. У пациентов со скрытой формой вертебрально-базилярной недостаточности, возможными явлениями остеохондроза, у пожилых больных эта группа манипуляций часто единственно возможная.
Занимая исходное положение для проведения манипуляций, пациент укладывается на кушетку лицом вверх, руки свободно лежат вдоль туловища, плечи находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача, который стоит несколько сбоку в изголовье пациента. Однако для правильного проведения манипуляций важно, чтобы ось головы и шеи пациента находилась в одной плоскости с его туловищем, то есть продольно. Поэтому для более надежной фиксации головы больного врач садится на кушетку, как на коня, укладывая голову больного на бедро впереди расположенной ноги и разворачивая свой корпус в этом же направлении. Далее врач захватывает голову больного одной рукой так, чтобы она покоилась на его предплечье, а пальцы обхватывали его подбородок. Другая рука с помощью основания указательного пальца образует тесный контакт сразу за поперечным отростком верхнего позвонка «блокированного» шейного сегмента в месте соединения суставной площадки и задней дуги. Врач минимально наклоняет голову пациента в сторону контактирующей руки так, чтобы радиальный край указательного пальца не соскальзывал с выбранного поперечного отростка.
Несколько иное исходное положение врач занимает, если помимо разделения сочленяющихся поверхностей необходимо увеличить и боковой наклон в «блокированном» сегменте. В этом случае он выполняет боковое сгибание (наклон) головы пациента в направлении вверх, к себе, до тех пор пока не ощутит вершину этого сгибания точно под своим контактирующим указательным пальцем.
Исходное положение в этом случае отличается от предшествующего исключительно некоторым усилением бокового сгибания. Важно помнить, что голова при этих приемах только незначительно ротируется, за исключением сегмента «затылочная кость — атлант» (рис. 442).
При выполнении манипуляции на этом уровне радиальный край указательного пальца контактирует с сосцевидным от-
450
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 442
ростком височной кости, а голова, как было отмечено, ротируется с помощью другой руки в направлении лицом от врача. Цель такой ротации — «замыкание» сочленения «атлант — аксис» и его защита. Степень ротации все же не должна быть полной, так как в этом случае вовлекаются каудально расположенные сегменты шейного отдела. Наклон головы пациента в сторону контактирующей руки сохраняется минимальным. Запястье этой руки расположено в продолжении продольной оси контакта, а при положении врача сидя так расположено не только запястье, но и предплечье.
И наконец, подобная манипуляция может быть выполнена на сочленении «атлант — аксис» (рис. 443). В этом случае исходное положение несколько изменяется. Чтобы достичь целенаправленной дистракции (разделения суставных поверхностей) и устранить блокаду в сочленении С1—С2, надо создать «замыкание» в сочленении «затылочная кость — атлант». Этого можно достичь комбинацией легкого наклона головы к врачу и очень небольшой ротации лицом в противоположную сторону. Основание указательного пальца перемещается на дугу атланта (С1) и его поперечный отросток. Запястье врача (по возможности и предплечье) находится по продольной оси тракции. Как и в предыдущем приеме, врач должен избегать разгибания головы больного из-за возможности приступа головокружения.
Врач, проводя манипуляции при занятом исходном положении — без бокового сгибания, после мобилизирующего эластичного тракционного движения переходит к образованию преднапряжения в шейном сегменте, а затем (в фазе выдоха больного) выполняет манипуляционный толчок с помощью обеих рук в направлении тракции (конечно, акцентированное усилие прикладывается с помощью контактирующей руки).
451
15*
Рис. 443
Глава X
Если же врач занял исходную позицию для тракционной манипуляции в сочетании с боковым наклоном головы больного, то после серии эластичных мобилизирующих движений в направлении тракции он создает преднапряжение в сегменте, за которым (на выдохе больного) врач выполняет манипу-ляционный толчок. Этот толчок акцентируется контактирующей рукой в направлении к противоположной стороне шеи и краниально, то есть выполняется почти диагонально (в плоскости разделяемых суставных поверхностей). Другая рука врача синхронно проводит тракцию. Таким образом, на ее фоне и осуществляется форсированный боковой наклон.
Аналогичным образом в фазе выдоха пациента, после серии эластичных мобилизирующих тракционных движений и создания преднапряжения в соответствующем исходном положении, выполняются прицельные тракционные манипуляции на головных сегментах («затылочная кость — атлант», «атлант — аксис»). Прилагаемое тракционное усилие на этом уровне должно быть относительно небольшим.
Манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением бокового наклона и приема сопровождения в положении больного лежа (рис. 444). Используется при выявлении функциональных повреждений (блокад) в шейных сегментах от С2, СЗ до С6, С7, преимущественно в направлении ограничения бокового наклона. Обнаруженная в конкретном сегменте гипомобиль-ность сопровождается ощущением четкой границы пассивного движения головы и шеи пациента, после которой отмечается жесткое сопротивление. На этом фоне возможно возникновение болей, которые могут быть локальными, а могут носить псевдорадикулярный характер, распространяясь в руку и межлопаточную область. Пальпация выявляет ирригационные зоны соответственно пораженным шейным сегментам.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки свободно располагаются вдоль туловища, плечи на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро вра-452
Рис. 444
Мануальная терапия позвоночника
ча, который стоит в изголовье. Врач захватывает голову больного одной рукой так, что теменная область покоится на предплечье и локтевом сгибе, а кистью этой же руки обхватывает подбородок (пальцы под подбородком). Основание указательного пальца другой руки плотно прижимается к поперечному отростку верхнего позвонка двигательного сегмента над его задней дугой. Запястье и предплечье располагаются по оси описанного контакта указательного пальца. Угол наклона предплечья врача должен соответствовать плоскости расположения суставных поверхностей шейного сегмента и достигать примерно 45°.
Заняв исходное положение, врач проводит ротацию, боковой наклон и наклон головы вперед с целью «замыкания» вышележащих сегментов. При достижении преднапряжения, ощущаемого под указательным пальцем, его направление совпадает с плоскостью суставных поверхностей. Этот толчок должен исходить из плечевого сустава врача, а не выполняться только кистью. Синхронно проводится тракция головы пациента по продольной оси шейного отдела.
Манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением ротации и сопровождения в положении больного лежа (рис. 445). Используется при выявлении функциональных повреждений (блокад) в шейных сегментах от С2, СЗ до С4-С7, преимущественно в направлении ограничения ротации. В остальном показания идентичны показаниям предыдущего приема.
Занимая исходное положение, пациент располагается на кушетке аналогично исходному положению предыдущего приема. Врач стоит в изголовье, одной рукой захватывает голову пациента (помещает ее на предплечье и локтевой сгиб) и кистью этой же руки обхватывает снизу подбородок. Основание указательного пальца или подушечка 1-го пальца другой руки помещается за поперечный отросток вышележащего позвонка, над его задней дугой и суставным отростком. Поскольку' манипуляция выполняется с применением ротации, угол расположения предплечья по отношению к шее больного увеличивается.
453
Рис. 445
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Заняв исходное положение, врач производит «замыкание» вышележащих сегментов с помощью ротации, бокового наклона головы и наклона вперед так, чтобы результирующее усилие концентрировалось в месте контакта указательного (или большого) пальца с верхним позвонком выбранного шейного сегмента. По достижении преднапряжения (и в конце выдоха пациента) он синхронно осуществляет тракцию головы и ма-нипуляционный толчок в направлении ротации с помощью контактирующей руки.
Манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания в положении больного лежа (рис. 446). Используется при показаниях, описанных в предыдущих двух приемах.
Занимая то же исходное положение, что и в последних двух приемах, врач захватывает подбородок пациента своей кистью, в то время как другая кисть крепко фиксирует нижний позвонок двигательного сегмента указательным и большим пальцами. Из
этого исходного положения врач проводит боковой наклон головы пациента влево и ротацию вправо, используя небольшое сгибание головы вперед (10-15°). Для формирования наклона головы вперед под затылок можно подложить подушку. Комбинация бокового наклона головы и ротации в разноименных направлениях на фоне ее небольшого наклона вперед приводит к «замыканию» за счет натяжения связочного аппарата верхних шейных двигательных сегментов. Врач должен научиться чувствовать, когда достигаемое комбинацией движений натяжение будет максимально концентрироваться на уровне вышележащего позвонка. По достижении преднапряжения в конце выдоха пациента он проводит манипуляционный толчок, который представляет собой мелкоамплитудное кратковременное усиление ротации за счет легкого перемещения подбородка больного в этом направлении.
Рис. 446
ГРУДНОЙ отдел ПОЗВОНОЧНИКА Исследование грудн^о отдела позвоночника
Исследование проводится в различных позициях. Ориентировочным, но весьма информативным тестом является исследование так называемой дыхательной волны. Пациент при этом лежит на кушетке лицом вниз- Врач располагается рядом таким образом, чтобы его глаза наудились на одном уровне с туловищем пациента. Когда пациент делает несколько глубоких дыхательных движений, врач в этот момент может увидеть место ограничения движений в сег^нте, которое возникает во время вдоха или выдоха, то ест* Увидеть направление функциональной блокады (рис. 447). г>Р°" ме того, визуально можно о^Ре" делить нарушения движения ребер при дыхании, сравнивая дв^же" ния в грудной клетке с двух сто~ рон. Следует отметить, что блока~ ды реберных движений Moryf вы~ Рис 447
являться на вдохе или выдох-е-
Изучение активных и пасенных движении в грудном отделе позвоночника проводится поимущественно в положении исследуемого сидя. При этом яадиент выполняет активные наклоны вперед (рис. 448), назаД (рис 449) вращательные движения (рис. 450) и боковые на^оны (Рис- 451>-
454
Рис. 448
Рис. 449
455
Wl
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 450
Рис. 451
Для исследования пассивных движений в сагиттальной плоскости пациент закладывает свои руки «в замок» на шее, а врач, одной рукой удерживая локти больного, поднимает их, исследуя движения в позвоночно-двигательных сегментах при разгибании (рис. 452), или опускает, изучая пассивное сгибание (рис. 453). Другой рукой он пальпирует межостистые промежутки сверху вниз, определяя наличие подвижности между остистыми отростками.
Пассивные движения во вращении исследуются в том же положении пациента. Врач плотно прижимает его туловище к своему, захватив противоположное плечо рукой, пропущенной под локтем ближней к нему руки пациента. Вращение туловища пациента вокруг вертикальной оси проводится движением туловища врача. Важным условием является исключение боковых наклонов исследуемого, но допустим легкий наклон
Рис. 452
Рис. 453
456
Рис. 454
Рис. 455
вперед, особенно у полных пациентов. Это улучшает доступ к остистым отросткам. Другой рукой врач пальпирует остистые или поперечные отростки смежных позвонков (рис. 454). При пальпации остистых отростков он отмечает уменьшение объема движения в блокированном сегменте в начале движения, а при пальпации поперечных отростков (с противоположной стороны) — в момент максимального вращения.
Для изучения боковых наклонов пациент скрещивает руки на груди, а врач прижимает его туловище к себе, фиксируя противоположное плечо рукой, пропущенной под руками пациента. Своим туловищем врач производит небольшие толчковые движения, наклоняя туловище пациента в противоположную сторону. Другой рукой он проводит пальпацию двух смежных остистых отростков, определяя подвижность между ними (рис. 455).
Исследование подвижности в реберно-поперечных суставах проводится в тех же позициях врача и пациента, что и при изучении вращения. Здесь врач пальпирует проекцию реберно-поперечных суставов, находящихся на расстоянии 3—3,5 см от остистых отростков. Одновременно с пальпацией врач проводит пассивное движение туловища пациента. При этом вначале делается наклон назад, затем вращение в противоположную сторону от исследуемого сустава и, наконец, наклон вперед. В момент выполнения движения врач должен ощутить некоторую подвижность головки ребра (рис. 456, 457, 458).
Определение подвижности ребер можно проводить в положении пациента сидя или лежа. При этом исследуемый закла-
457
L
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 456
Рис. 457
Рис. 458
Рис. 459
Рис. 460
Рис. 461
458
дывает одну руку себе за голову, а врач, стоя сзади, пропускает свою руку в отверстие, созданное рукой пациента, и удерживает его за локоть. Больной совершает глубокие дыхательные движения, во время которых врач поднимает (при вдохе) и опускает (при выдохе) его локоть (рис. 459, 460, 461). Другой рукой врач проводит пальпацию межреберных промежутков и определяет наличие ограничения подвижности между ребрами, которое может возникать на вдохе или выдохе.
Приемы мобилизации, применяемые на грудном отделе позвоночника
Мобилизация ребер с выполнением непосредственного усилия межреберных мышц (рис. 462). Используется при показаниях для проведения мобилизации 2-12-го ребер. Прием показан при ограничении экскурсов грудной клетки, которое может сопровождаться острыми и хроническими болями в области позвоночника и грудины, часто связанными с дыханием. При проведении приема пожилым людям следует соблюдать осторожность, чтобы не сломать ребро (возрастной остеопороз!).
Занимая исходное положение, пациент удобно ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно свисают по ее краям. Под грудную клетку необходимо подложить небольшую подушку для образования легкого кифоза. Врач стоит сбоку от пациента, на стороне, противоположной воздействию, несколько развернувшись к стопам пациента. Основание своей ладони (зона между тенаром и гипотенаром) с отягощением другой рукой он плотно устанавливает на угол ребра, выбранного для проведения приема.
Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту глубоко и медленно вдохнуть. В процессе вдоха он удерживает зафиксированное ребро (3-5 секунд), сохраняя контакт ладони с углом ребра. Таким образом, используя прямое усилие мышц-
459
Рис. 462
1
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
антагонистов (межреберных), врач проводит мобилизацию выбранного ребра. Степень достигнутой мобилизации может быть плавно увеличена. Для этого в процессе выдоха пациента врач, не меняя контакта, оказывает давление на ребро, смещая его вниз (в вентральном направлении). Такое давление достигается не за счет усилия рук (локтевые суставы прямые), а за счет увеличения сгибания верхней части корпуса врача. Прием повторяется 5—10 раз.
Постизометрическая релаксация дыхательной мускулатуры (рис. 463). Используется при выявлении гипомобильности ребер, снижении дыхательной экскурсии грудной клетки. Возникающие на этом фоне боли могут быть острыми и хроническими, обычно они связаны с дыханием. Такие боли могут распространяться вдоль ребер до грудины или быть только локальными. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области 10—12-го ребер.
Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нога его, расположенная сверху (верхняя), немного согнута, а стопа ее ноги помещается в подколенную ямку нижней ноги, причем колено и 2/3 бедра верхней ноги свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от пациента, лицом к лицу. Он помещает одну свою руку на одноименный
Рис 46?
' плечевой сустав пациента, а ла-
донь другой руки — на область выбранного ребра, причем средний и указательный пальцы плотно прижаты вдоль этого ребра и захватывают плашмя его угол.
Заняв исходное положение, врач помогает пациенту развернуть плечевой сустав от себя, а таз — к себе: при этом возникшее натяжение тканей должно концентрироваться в области выбранного ребра. Плечевой сустав фиксируется неподвижно в этом положении одноименной рукой врача, и он ощущает возможную границу свободного движения выбранного ребра. Отметив эту границу, врач предлагает больному медленно и глубоко вдохнуть, одновременно оказывая небольшое сопротивление торсом приложенной к ребру руке, и перевести взгляд
460
в сторону давления. Эта фаза изометрического напряжения длится около 10 секунд. Затем пациенту предлагается медленно и глубоко выдохнуть, одновременно расслабиться и перевести взгляд на себя. В наступившей фазе релаксации (примерно 10 секунд) врач оказывает адекватное наступающему мышечному расслаблению давление рукой, приложенной к выбранному ребру в передненижнем направлении. Прием можно повторить 5—7 раз.
Прицельная тракционная мобилизация области шейно-груд-ного перехода в положении больного сидя (рис. 464). Применяется при выявлении функциональных повреждений («блокад») в области перехода шейного отдела позвоночника в грудной отдел. На этом фоне возможно появление острых и хронических болей в воротниковой зоне, распространяющихся в руку и межлопаточную область. При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области позвонков С6—Th3, Th4. Рис- 464
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, пальцы его рук переплетены «в замок» под затылком. Врач стоит за пациентом, он просовывает свои руки в треугольные «окошки», образованные плечом, предплечьем и боковой поверхностью шеи пациента, со стороны передней грудной стенки. Кисти врача плотно приложены к задней поверхности шеи пациента следующим образом: указательный и средний пальцы каждой кисти прижаты к поперечному отростку вышележащего позвонка блокированного сегмента.
Заняв исходное положение, врач проводит вытяжение шей-но-грудного отдела в передневерхнем направлении. Важно подчеркнуть, что тракционное усилие достигается не тягой рук, а следующим образом: сначала распрямляются коленные суставы врача, а его корпус отклоняется назад (от исходного вертикального положения), при этом грудная клетка его прижимается к спине пациента, создавая дополнительную точку опоры.
Если при проведении этого приема (обычно 5—7 повторений) удается достичь состояния преднапряжения в выбран-
461
1
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
ном сегменте, то мобилизация органично переходит в тракци-онную манипуляцию, а именно: в конце фазы выдоха пациента врач коротко откидывает верхнюю часть своего торса назад и вверх, одновременно форсируя давление пальцами на поперечные отростки вышележащего позвонка, то есть выполняет манипуляционный толчок в оси тракции.
Неспецифическая тракция среднегрудного отдела позвоночника в положении больного сидя (рис. 465). Используется при гипомобильности среднегрудного отдела позвоночника, ограничении дыхательной экскурсии грудной клетки, а также при связанных с этими состояниями остром и хроническом болевых синдромах.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, скрестив руки на груди, кисти захватывают разноименные плечевые суставы. Врач стоит вплотную за ним, захватывает ладонями обеих рук локтевые суставы пациента, причем его предплечья и плечи тесно прилегают к телу больного.
Заняв исходное положение, врач полностью распрямляет свои руки в локтевых суставах и отклоняет свой корпус назад. Одновременно он ротирует свой таз таким образом, чтобы подставить область выше гребня подвздошной кости под грудной отдел позвоночника пациента и создать тем самым дополнительную точку опоры. Выполняемое таким образом тракционное усилие позволяет достичь значительного вытяжения в среднегрудном отделе позвоночника, но не следует стараться приподнимать таз пациента над кушеткой. Прием плавно повторяется на выдохе пациента 5—7 раз.
Неспецифическая тракция нижнегрудного отдела позвоночника в положении больного сидя (рис. 466). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на этом регионе, а также как самостоятельный прием при общей гипомобильности нижнегрудного отдела позвоночника и сопутствующем болевом синдроме (локальном или распространяющемся на боковую поверхность тела).
462
Рис. 465
Рис. 466
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки его скрещены на груди, каждая кисть захватывает противоположное плечо над локтевым суставом. Врач стоит вплотную за больным, удерживая ладонями обеих рук снизу локтевые суставы пациента. Далее немного отклоняет туловище больного назад так, чтобы его спина опиралась на нижний отдел грудной клетки, создавая тем самым дополнительную точку опоры.
Заняв исходное положение, врач полностью выпрямляет свои руки в локтевых суставах, одновременно плавно отклоняя свой корпус с туловищем пациента назад. Это движение позволяет значительно нарастить тракцию в нижнегрудном отделе позвоночника, однако не следует пытаться приподнять пациента с кушетки. Для облегчения усилия врач, отклоняя свой корпус назад, одновременно может развернуть свой таз таким образом, чтобы его бок (над гребнем подвздошной кости) стал опорой для спины пациента («подпирает» спину больного).
Прием повторяется на выдохе больного 5—7 раз.
Неспецифическая мобилизация верхнегрудного отдела позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя (рис. 467). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на верхнегрудном отделе позвоночника. Может применяться как самостоятельный лечебный прием при общей гипомобильности этого региона и связанных с ней жалобах пациента.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки скрещивает перед лбом, каждая кисть захватывает разноименное плечо как раз под локтевым суставом. Врач стоит перед больным и проводит свои Рис. 467
463
^n
Глава X
руки через «окошечки» между плечами пациента и его шеей, причем его кисти опираются на выбранную для мобилизации зону. \_
Заняв исходное положение, врач подтягивает руками пациента к себе, несколько приподнимая свои локти и делая шаг назад. Таким образом осуществляется рычажное воздействие в экстензии (разгибании) на верхнегрудной отдел позвоночника. Далее он отпускает свои локти, приближается на шаг к пациенту и снимает давление пальцев рук на мобилизи-руемый участок. Прием повторяется 5—10 раз, мягко, эластично. Прием проводится соответственно дыханию пациента.
Неспецифическая мобилизация средне- и нижнегрудного отделов позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя (рис. 468). Используется при гипомобильности указанных регионов позвоночника, связанных с ней острых и хронических болях, локальных или распространяющихся вдоль ребер на переднюю грудную стенку. Такие боли часто связаны с дыханием. При пальпации выявляются ирригационные зоны в области средне- и нижнегрудных позвонков и реберно-по-звоночных сочленений.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, под его ноги можно подставить невысокую табуретку, руки вытягивает вперед. Врач стоит сбоку от больного, устанавливает свою ногу (отдаленную от больного) на стул, а предплечьем руки (одноименной ноге) поддерживает под локтевыми суставами выпрямленные руки пациента, причем предплечье этой поддерживающей руки опирается на колено поставленной на стул ноги. Другую свою руку врач устанавливает на выбранную для мобилизации область грудного отдела позвоночника, прикладывая к остистым отросткам основание ладони.
Заняв исходное положение, врач (на выдохе больного) давит основанием ладони на участок, выбранный для мобилизации. Усиливая это давление, он одновременно несколько поворачи-
464
Рис. 468
Мануальная терапия позвоночника
вает свое колено наружу и добивается выраженного разгибания грудного отдела позвоночника. Прием выполняется медленно, плавно, сообразуясь с дыханием больного, всего 5—10 раз.
Прицельная мобилизация грудного отдела позвоночника с выполнением ротации и противоудержания в положении больного сидя (рис. 469). Используется в качестве подготовки к проведению дальнейших манипуляций на грудном отделе позвоночника, позволяет хорошо моби-лизировать грудные сегменты от позвонков Th4, Th5 до грудопояснич-ного перехода (Thl2-Ll). Показана во всех случаях выявления сегментарной гипомобильности, особенно когда блокирование сегмента сопровождается жестким ограничением диапазона свободного движения. Возникающие на этом фоне боли могут быть как локальными, в зоне пораженного сегмента, так и распространяющимися вдоль ребер на переднюю грудную стенку. При пальпации возможно выявление ирри-тационных зон в области позвонков Th3-ThlO, Thl2.
Занимая исходное положение, пациент садится на самый край кушетки, как на коня (то есть ноги располагает по обеим ее сторонам). Кисти рук пациента сцеплены «в замок», ладони приложены к затылочно-теменной области. Врач встает сзади и несколько сбоку от больного (на уровне угла кушетки), стопы ног расставлены. Одну свою руку (ту, в сторону которой будет совершаться ротация корпуса больного) врач проводит под одноименной подмышечной впадиной пациента в треугольное «окошко», образованное согнутыми плечом, предплечьем и боковой поверхностью шеи пациента, на противоположную сторону; кисть его захватывает плечо пациента на этой стороне. Врач плотно прижимает к своей грудной клетке корпус пациента, чтобы обеспечить его надежную стабилизацию при выполнении приема. Другую руку подушечкой разогнутого большого пальца врач устанавливает перпендикулярно сбоку на остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента
465
Рис. 469
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
так, чтобы препятствовать его смещению в ходе мобилизирую. щих движений.
Заняв описанное исходное положение, врач тянет плечо больного в направлении ротации одной рукой, медленно вращая корпус пациента так, чтобы прилагаемое усилие концентрировалось над фиксирующим большим пальцем другой руки который оказывает противодавление перпендикулярно остистому отростку нижнего позвонка сегмента, сохраняя его в неподвижности. Тем самым создаются условия для прицельной мобилизации выбранного сегмента выше фиксирующего 1-го пальца. По достижении ощущения преднапряжения в этом сегменте врач мягко, деликатно, легкими пружинящими движениями усиливает проводимую ротацию, постепенно «освобождая» сегментарную подвижность. Прием выполняют 5—10 раз (на выдохе пациента).
Целесообразно провести такую ротационную мобилизацию в обе стороны. При мобилизации нескольких сегментов сначала воздействие оказывают на вышележащие сегменты, постепенно спускаясь, как по лестнице, к нижележащим (каудаль-ным) сегментам.
Если необходимо провести мобилизацию в самых нижних сегментах грудного отдела позвоночника и в области торако-люмбального перехода, важно проследить, чтобы корпус больного не отклонялся от вертикальной оси. С этой целью необходимо проверить, опирается ли корпус больного на грудную клетку врача в вертикальной плоскости, и далее сохранять ось мобилизирующего движения в этой же плоскости. Для этого в процессе ротации корпуса пациента усилием, опосредованным через одну руку, врач переносит вес своего тела на свою вращающуюся ногу (одноименную с этой же рукой). Такой прием является очень важным условием правильного выполнения мобилизации, в противном случае корпус больного отклоняется от вертикали при его ротации.
Приемы манипуляции, применяемые на грудном отделе позвоночника
Прицельная манипуляция с выполнением ротации и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 470). Используется при сегментарной гипомобильности грудного
466
Рис. 470
отдела позвоночника, сопровождаемой ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона свободного движения в блокированном сегменте. Возникающие на этом фоне боли могут носить острый и хронический характер, быть локальными или распространяться вдоль ребер на переднюю поверхность тела. При пальпации удается выявить ир-
ритационные зоны в области позвонков Th3-ThlO. Да манипуляция не показана пожилым пациентам из-за опа ти перелома ребер на фоне возрастного остеопороза. Как манипуляции в положении больного лежа на животе, п может плохо переноситься пациентами с заболеваниями дечно-сосудистой и дыхательной систем.
Занимая исходное положение, пациент ложится на и ку, руки свободно лежат вдоль туловища, дыхание не за нено. Врач стоит сбоку от пациента, на уровне выбранног стка грудного отдела позвоночника. Суть приема заклюй во взаимной противоротации двух позвонков, составлю сегмент. Направление ротации принято обозначать по ра верхнего позвонка сегмента. Для наглядности Е. Рыхликова лагает различать два варианта данной манипуляции: по вой стрелке и против часовой стрелки. В зависимости о ранного варианта врач по-разному устанавливает свои р| спине пациента. Если он выбирает вариант по часовой сп то руки устанавливаются крест-накрест на двух соседи звонках так, чтобы гороховидные косточки оснований ней плотно контактировали бы с поперечными отрос™ обеим сторонам позвоночного столба. Например, одн контактирует с левым поперечным отростком Th6, а др с правым поперечным отростком Th7 (см. рис. 470). Есл выбирает вариант против часовой стрелки, то он должен нять руки местами, то есть установить одну кисть гора ной косточкой на правый поперечный отросток Th6, a кисть — на левый поперечный отросток Тп7 (рис. 471).
I
Глава X
правильно приложить руки к больному, необходимо определить проекцию поперечных отростков позвонков на поверхность спины. Рекомендуется сначала отыскать в выбранном регионе грудного отдела позвоночника три лежащих друг за другом остистых отростка и Рис- 471 соединить их условной линией.
Затем между остистыми отростками надо провести две линии перпендикулярно условной и отложить на них примерно по 3 см в обе стороны. В этом месте и будут проецироваться поперечные отростки, относящиеся к тому же позвонку, что и нижележащий остистый отросток.
Заняв исходное положение и проверив, правильно ли установлены контакты гороховидная косточка — поперечный отросток, врач полностью разгибает свои локтевые суставы и склоняется над пациентом, перенося вес верхней половины своего туловища на контактные зоны и усиливая тем самым давление на них до ощущения упругого, пружинистого сопротивления. Затем несколько раз повторяет такое надавливание на выдохе больного, стараясь достичь предела сопротивления. Ощутив этот предел (состояние преднапряжения), выполняет манипуляционный толчок. С этой целью он резко «бросает» вниз верхнюю часть своего туловища, форсируя давление на контактные зоны, и одновременно выполняет кистями рук некоторое дистракционное усилие в сегменте. Манипуляционный толчок проводится на глубине выдоха пациента.
Прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника в положении больного лежа на спине (рис. 472). Используется при показаниях, аналогичных показаниям последнего приема.
Занимая исходное положение, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вверх, руки его сцеплены «в замок» под затылком, локтевые суставы расположены параллельно в сагиттальной плоскости. Если у пациента чересчур гибкие суставы верхних конечностей либо, наоборот, вследствие их туго-подвижности и болей он не в состоянии сцепить руки на шее, 468
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 472
Рис. 473
то допустимо предложить ему обхватить свои плечи разноименными кистями. Врач стоит сбоку от пациента, как можно ближе к нему. Он сгибает свою удаленную от пациента руку, склоняясь над ним и устанавливая свое предплечье перед своей грудной клеткой и сверху локтевых суставов пациента (кисть руки захватывает одноименный локтевой сустав). Другую свою руку врач подводит под требуемый регион грудного отдела позвоночника, причем кисть этой руки захватывает между тена-ром и ногтевой фалангой среднего пальца остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента, а предплечье располагается вдоль оси позвоночника.
Заняв исходное положение, врач (на выдохе пациента) несколько раз подряд слегка налегает на согнутые локтевые суставы пациента (рис. 473), нацеливая передающееся через его корпус усилие на выбранный позвоночный сегмент, нижний позвонок которого фиксирован подведенной снизу кистью. Ощутив с ее помощью состояние преднапряжения, врач резко налегает корпусом (через свое предплечье) на локтевые суставы пациента, сообщая его грудному отделу манипуляционный толчок в направлении вниз (к кушетке) и вперед (краниально). Одновременно он строго контролирует фиксацию нижнего позвонка выбранного сегмента, удерживая его без смещения. Манипуляция проводится на глубине выдоха пациента. При посегмент-ном проведении общее направление воздействий — сверху вниз.
Прицельная манипуляция «тяни-толкай», по А. Стоддарту (рис. 474). Используется при показаниях, аналогичных показаниям последних двух приемов.
Глава X
Рис. 474
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз; под грудную клетку (переднюю поверхность) на уровне требуемого участка грудного отдела позвоночника подложена подушка, чтобы обеспечить его переднее сгибание (флексию); руки пациента свободно лежат вдоль
туловища, кисти положены под таз. Врач стоит сбоку от пациента и чуть позади (каудальнее) от места воздействия. Он прикладывает большие пальцы обеих рук к боковым поверхностям двух соседних остистых отростков позвонков, образующих выбранный сегмент.
Заняв исходное положение, врач оказывает нарастающее давление пальцем одной руки на остистый отросток, к примеру, позвонка Th6, смещая его вправо, в то время как 1-м пальцем другой руки смещает остистый отросток позвонка Th5 влево. Достигнув ощущения устойчивого сопротивления такому давлению в выбранном сегменте (состояние преднапряжения), он выполняет манипуляционный толчок, представляющий собой резкое мелкоамплитудное движение больших пальцев навстречу друг другу.
Прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и приемом сопровождения в положении больного лежа на животе (рис. 475).
Используется при гипомобиль-ности сегментов области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков, а также при связанных с ней острых и хронических болях (локальные или распространяющиеся в межлопаточную область). По мнению известного остеопата Э. Ваноно, манипуляция может быть проведена до уровня позвонка Ер 10. 470
Рис. 475
Мануальная терапия позвоночника
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно лежат вдоль туловища, голова и шея — за пределами кушетки. Врач стоит в изголовье, несколько сбоку. Одной рукой он поддерживает голову пациента, положив его нижнюю челюсть на свое предплечье и пальцами захватив подбородок. Голова пациента, следовательно, несколько повернута в сторону другой руки врача, которую тот помещает на верхнегрудной отдел позвоночника пациента. Причем ногтевые фаланги 1-го и 3-го пальцев врача (в ряде случаев допустимо создание контакта с помощью гороховидной косточки основания ладони) упираются в боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента со стороны, в которую проводится ротация.
Заняв исходное положение, врач дополнительно поворачивает голову пациента с помощью предплечья одной руки в сторону другой, контактирующей, одновременно выполняя некоторое разгибание шейного отдела позвоночника так, чтобы прилагаемое усилие концентрировалось под зоной контакта на вышележащем позвонке сегмента. Создав состояние преднапряжения, врач проводит манипуляционный толчок на выдохе пациента. Толчок выполняется в направлении дальнейшей ротации при сохранении достигнутого разгибания и потенцируется синхронным формированным давлением контактирующих пальцев.
Прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и противо-удержания в положении больного лежа на животе (рис. 476). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.
Занимая исходное положение, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вниз, руки располагаются свободно вдоль туловища, подбородок опирается о кушетку (шейный отдел позвоночника разогнут). Врач стоит сбоку от пациента, близко к нему, на уровне его плечевого
Рис. 476
ft
471
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
пояса. Он склоняется над пациентом и твердо устанавливает ногтевую фалангу 1-го пальца одной руки против боковой поверхности остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента с одноименной (с рукой) стороны. Кисть другой руки помещается на одноименную височно-теменную область пациента.
Заняв исходное положение, врач кистью, лежащей на голове больного, сгибает шейный отдел позвоночника в направлении от себя; далее он этой же рукой вращает шею и голову пациента лицом к себе. Ощутив максимальную концентрацию усилия непосредственно над фиксирующим 1-м пальцем одной руки (состояние преднапряжения), врач выполняет мани-пуляционный толчок. Этот крепкий и точный толчок выполняется с помощью 1-го пальца, фиксирующего нижний позвонок выбранного сегмента, в поперечном направлении и несколько вниз. Синхронно с ним слабо наращивается боковое сгибание шейного отдела позвоночника с помощью руки, лежащей на голове больного. Прием проводится на глубине выдоха пациента. Все движения головы пациента, необходимые для достижения требуемых степеней разгибания, бокового наклона и ротации, совершаются вокруг определенной точки опоры, которой является подбородок пациента.
Прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника с помощью колена в положении больного сидя (рис. 477). Используется при показаниях предыдущих двух приемов.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки сцеплены на затылке, пальцы переплетены. Врач стоит сзади пациента, сгибает и ставит на кушетку или подставку правую ногу, помещая коленный сустав плотно на требуемый участок грудного отдела позвоночника пациента. При этом колено (бугристость больше-берцовой кости) правой ноги врача должно надежно контактировать с остистым отростком нижнего позвонка блокированного сегмента.
Рис. 477
472
Далее врач подводит свои руки под подмышечные впадины больного через «окна», образованные плечом и предплечьем, захватывая кистями оба запястья пациента.
Заняв исходное положение, врач получает возможность провести манипуляцию на любом уровне грудного отдела позвоночника, изменяя лишь контакт колена в пределах этого участка. В то же время имеется определенное различие в направлении манипуляционного толчка в зависимости от направления, в котором выявляется сегментарная гипомобильность. Допустим, у пациента имеется ограничение наклона туловища. В этом случае врач, крепко упираясь в остистый отросток нижележащего позвонка выбранного сегмента, одновременно оказывает с помощью обеих своих рук давление на запястье пациента. Это движение приводит к наклону вперед грудного отдела позвоночника пациента (включая и верхний позвонок сегмента) до места контакта с коленом врача. Степень наклона можно проконтролировать пальпацией, на несколько секунд освободив свою левую руку и ощутив напряжение в тканях выбранного сегмента 1-м пальцем. По достижении состояния преднапряжения (на глубине выдоха больного) врач проводит манипуляционный толчок, который заключается в малоамплитудном резком наращивании переднего сгибания части корпуса пациента против своего колена, сохраняющего надежный контакт.
Если же у пациента имеется ограничение разгибания (наклона назад), то врач должен использовать технику с более точным манипуляционным толчком относительно своего колена. Одновременно он должен как бы накатить на колено вышележащую часть корпуса больного. С этой целью, опираясь своими предплечьями о плечи пациента со стороны подмышечных впадин, он тянет на себя и вверх запястья больного. В результате этого движения верхняя (над коленом) часть корпуса пациента сохраняет наклонное положение, в то время как нижняя (под местом контакта) разгибается. По достижении преднапряжения (на выдохе пациента) врач выполняет манипуляционный толчок, резко и коротко подтягивая на себя верхнюю часть корпуса пациента против фиксирующего колена, относительно которого толчок направлен вперед и несколь-
473
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
ко вниз. Аналогичный прием проводится, если в сегменте выявлена гипомобильность в направлении ротации, только колено правой ноги устанавливается против поперечного отростка нижнего позвонка данного сегмента.
Определенную трудность при выполнении этого приема создают длинные рычаги, затрудняющие контроль за его проведением, кроме того, подчас сложно ощутить контакт колена с позвонком пациента. В то же время именно длинные рычаги позволяют получить положительный результат, когда другие приемы оказываются несостоятельными. И наконец, корректное выполнение приема делает контакт колена с позвоночником безболезненным для пациента (в крайнем случае допустимо использовать в качестве прокладки тонкую губку).
Прицельная манипуляция с выполнением ротации и противо-удержания в положении больного лежа на боку, по А. Стодцар-ту. Используется при сегментарной гипомобильности (функциональная блокада) нижнегрудного отдела позвоночника и области тораколюмбального перехода, сопровождающейся ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона свободного движения в сегменте. Возникающий на этом фоне болевой синдром (острый или хронический) локализуется в области позвоночника или распространяется по межреберным промежуткам на переднюю поверхность тела.
При возникновении опоясывающих болей, а также их иррадиации в паховую область пальпацией можно выявить ирригационные зоны в области позвонков Th8-Thl2.
Занимая исходное положение для успешного проведения прицельной манипуляции на нижнегрудных сегментах и гру-допоясничном переходе, А. Стоддарт предлагает провести одну из трех (в зависимости от конкретной картины болезни) комбинаций движений.
1. При разогнутом (экстензия) позвоночнике пациента следует провести сегментарные боковой наклон и ротацию в одну и ту же сторону.
2. При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить боковой наклон и ротацию в противоположные стороны.
3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая флексия) выполнить ротацию без наклона в какую-либо сторону.
474
Если первые две комбинации движений «нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замыкания суставных поверхностей в прочих сегментах этого региона позвоночника, то в последнем случае избирательность манипуляции достигается за счет натяжения связочного (лигаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента.
Предположим, что врач исходя из конкретной ситуации проводит манипуляцию с согнутым позвоночником пациента (рис. 478). В этом случае пациент удобно лежит на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около предполагаемого участка воздействия. Он сгибает лежащую сверху ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы бедро почти доставало до его грудной клетки, что приведет к сгибанию нижнегрудного отдела позвоночника. Степень такого сгибания и контролируется (визуально и пальпацией) врачом по достижении нарастающего натяжения тканей в выбранном сегменте. Затем с целью придать телу пациента правильное положение врач вытягивает на себя его нижележащую руку, чтобы вывести вперед его плечо и плечевой сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо пациента в направлении от себя и поворачивает его корпус до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой палец подушечкой надавливает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части его корпуса, устанавливается предплечьем на вышележащий гребень юдвздошной кости, а указательный и средний пальцы нажи-
Гмают снизу на боковую поверхность остистого отростка ниж-
[него позвонка выбранного сегмента.
Рис. 478
475
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Так как при сгибании позвоночника требуется провести боковой наклон и ротацию в разные стороны, чтобы достичь смыкания суставных поверхностей прочих сегментов, то с целью моделирования бокового наклона необходимо подложить небольшую, но достаточно плотную подушечку (валик) под находящийся внизу бок пациента, чтобы достичь максимального бокового наклона в выбранном и фиксированном сегменте. Занятое исходное положение непосредственно предшествует манипуляции (по достижении состояния пред напряжения).
Допустим теперь, что врач в силу особенностей заболевания намеревается провести манипуляцию с разогнутым позвоночником больного (рис. 479). В этом случае необходимо изменить положение пациента для проведения бокового наклона и ротации в одну и ту же сторону (необходимое условие для смы-
__ кания суставных поверхностей
прочих сегментов региона). Пациент лежит на боку на кушетке, а врач стоит лицом к нему на уровне предполагаемого воздействия. Затем он немного сгибает вышележащую ногу пациента, чтобы обеспечить ему комфортную позу. Коленный сустав опирается о край кушетки. Затем нужно подложить подушку под верхнюю часть торса пациента, чтобы добиться максимального сгибания на уровне выбранного сегмента. Правильно уложив пациента, следует крепко зафиксировать выбранный сегмент с помощью обеих рук. При этом одна рука, опираясь на вышележащую половину грудной клетки предплечьем и локтевым суставом, давит на одноименный плечевой сустав больного, а 1-й палец этой руки подушечкой нажимает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука опирается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, в то время как ее 2-й и 3-й пальцы фиксируют снизу боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента. Заняв это исходное положение, врач готов после достижения преднапря-жения в сегменте провести на нем прицельную манипуляцию.
476
Рис. 479
И наконец, о случае, когда врач выбирает манипуляцию со слабо согнутым (легкая флексия) позвоночником пациента (рис. 480). В этом случае для достижения прицельной манипуляции в выбранном сегменте необходимо провести ротацию без сгибания корпуса больного в какую-нибудь сторону, что и приведет к постепенному, связочному «замыканию» сегментов отдела позвоночника, вплоть до требуемого уровня.
Пациент лежит на кушетке на боку, а врач сгибает его вышележащую ногу в коленном и тазобедренном суставах, что- рис. 480
бы достичь слабого расхождения остистых отростков поясничных и нижнегрудных позвонков вплоть до уровня нижнего позвонка выбранного сегмента. Далее он склоняется над больным и устанавливает свои руки, как описано в двух предыдущих случаях.
Заняв исходную позицию в соответствии с выбранным положением нижнегрудного отдела позвоночника (экстензия, флексия, легкая флексия), врач усиливает давление своими предплечьями против плечевого сустава больного и части его груди с одной стороны и против гребня подвздошной кости — с другой. Наращивая такое давление своими предплечьями, он вращает плечо и верхнюю часть корпуса больного от себя, а таз и нижнюю часть корпуса — на себя. Одновременно 1-м пальцем одной руки врач старается сместить остистый отросток вышележащего позвонка вниз, а 2-м и 3-м пальцами другой тянет остистый отросток нижележащего позвонка вверх, помогая локализации усилий. Достигнув состояния предна-пряжения в выбранном сегменте (на выдохе больного), он проводит манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком формированном давлении обоими предплечьями в противоположных направлениях с одновременным встречным движением пальцев рук, фиксирующих остистые отростки. Важно еще раз подчеркнуть, что если в первых двух случаях состояние преднапряжения связано с замыканием суставных поверхностей прочих сегментов региона и требует значительных
|
мг
Глава X
усилий при пальцевом давлении на остистые отростки соседних позвонков сегмента для локализации приема, то в последнем случае состояние преднапряжения обусловлено натяжением связочного аппарата позвоночника и требует чистоты ротации и верного «тканевого» чувства врача.
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА Исследование поясничного отдела позвоночника
Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков и люмбосакрального перехода. Все пять позвонков имеют крупные размеры,-а межпозвоночные диски здесь высокие ('/ тела позвонка). По данным разных авторов, суммарный наклон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60—80°, разгибание — 30—35°. Боковые наклоны во фронтальной плоскости проводятся в пределах 20—30°. Вращение здесь резко ограничено и составляет примерно 10—15°, однако оно в обязательном порядке сопровождает боковой наклон. Позвонки при этом вращаются без наклона в противоположную сторону.
Функциональное исследование поясничного отдела позвоночника начинают с активных движений, которые выполняются пациентом в положении стоя.
При наклоне вперед при выпрямленных ногах (без развода колен) врач определяет расстояние от опущенных рук до пола (рис. 481). При этом определяется не только увеличенное положительное расстояние от пальцев до пола, но и отрицательное расстояние, если пациент касается пола всей ладонью. Это может указывать на признаки гипермобильности в позвоночно-двига-тельном сегменте или на способность к перерастяжению ишиокруральной мускулатуры (К. Левит, 1973).
При пробе Шоберга измеряется расстояние между остистыми отростками двух позвонков, чаще всего L5 и ТЫ 2. При наклоне вперед это расстояние в рис_ 481 норме должно увеличиваться. При на-
Мануальная терапия позвоночника
478
Рис. 482
дичии патологических изменений в этом регионе оно остается без изменений.
Наклон назад (рис. 482) позволяет предположить наличие признаков артроза дугоотростчатьгх суставов, в случае если это движение вызывает болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кзади может свидетельствовать о наличии локальной гипермобильности.
При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы пациент не сгибал коленные суставы и не отклонялся вперед и назад. Следят также за тем, до какого места ноги пациент достанет кончиками пальцев (чаще всего — несколько ниже колена), плавно ли происходит изгиб в динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы «надлом», свидетельствующий о наличии функциональной блокады. При нормальном объеме бокового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной складки, должна проходить через межъягодичную складку. Отклонение этой линии до противоположного гребня подвздошной кости является признаком гипермобильности (рис. 483). Необходимо обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных условиях возникает при боковых наклонах туловища. Таз при этом производит сложное движение: при наклоне до уровня тора-колюмбального перехода он вращается в противоположную от наклона сторону, а при достижении люмбосакрального перехода вновь вращается в противоположную сторону. Отсутствие синкинезии указывает на наличие функциональной блокады в каком-либо из этих отделов. Рис. 483
479
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Исследование подвижности позвоночно-
двигательных сегментов (ПДС) при пассивном
движении в положении больного лежа
Исследование подвижности ПДС при пассивном сгибании
1. Положение пациента лежа на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги пациента, при этом одна нога заброшена на другую. Врач, приподнимая ноги пациента и приближая их к его брюшной стенке, другой рукой проводит пальпацию межостистых промежутков (рис. 484), определяя наличие подвижности.
2. Пациент лежит на боку лицом к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами прижимает колени пациента и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной стенке. Проводится пальпация межостистых промежутков для определения подвижности в ПДС (рис. 485).
Рис. 484
Рис. 485
Исследование подвижности ПДС при пассивном разгибании
1. Изучая пассивную экстензию в нижнегрудном регионе, врач укладывает пациента на живот, располагая его руки вдоль туловища. Одной рукой врач захватывает ноги пациента несколько выше коленных суставов и приподнимает их, производя качающие движения. Свободной рукой производится пальпация межостистых промежутков. Для облегчения нагрузки врач может производить упор коленом в кушетку (рис. 486).
480
Рис. 486
Рис. 487
В целях изучения подвижности в нижнегрудном и верхнепоясничном регионах пациент принимает такое же положение, но его руки направлены вперед. Врач одной рукой захватывает руки пациента в области середины плечевых костей и приподнимает верхнюю часть туловища. Другой рукой проводится пальпация подвижности в ПДС (рис. 487).
2. Пациент лежит на боку лицом к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач одной рукой захватывает ноги больного и постепенно отводит их, производя качающие движения. Другой рукой пальпирует межостистые промежутки (рис. 488). В этой позиции возможно изучение подвижности в сторону как разгибания, так и сгибания позвоночника.
/Ь>Ж
Рис. 488
481
16-11
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 489
Исследование при пассивном боковом сгибании проводится в таком же положении больного, но при соблюдении условия, что его ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом так, что голени расположены параллельно туловищу. Врач, захватывая ноги пациента в области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно производя пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны, то есть сверху (рис. 489).
При исследовании вращения в сегменте L5-S1, где движения в этом направлении могут составлять 5—6°, И. Дворжак с соавторами (1987) указывает на возможность их проведения. Пациент при этом сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой. Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за плечи. Этой же рукой проводится пассивное вращение. Двумя пальцами другой руки врач пальпирует остистый отросток L5 позвонка и верхнюю точку остистости гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные точки, во время пассивного вращения будет указывать на объем движения в L5—S1.
Чтобы правильно оценить состояние ПДС, все пассивные движения (приемы) необходимо проводить безболезненно, чтобы избежать возможной рефлекторно-мышечной реакции, а значит, ограничения подвижности в ПДС и неправильной оценки его состояния.
Исследование крестцово-копчикового сочленения начинают с наружной пальпации, надавливая на конец копчика, подтягивая его в вентродорсальном направлении. Нужно также 482
пальпировать боковые его поверхности. При наличии болезненности проводится пальпация через прямую кишку. Здесь необходимо пальпировать крестцово-копчиковую связку и мышцу, поднимающую анус, напряжение которых приводит к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, проводятся в положении больного лежа на спине. При этом для определения степени нагруженнос-ти подвздошно-поясничной связки (lig. iliolumbalis) врач сгибает ногу пациента, расположенную с противоположной от него стороны, в коленном и тазобедренном суставах на 90°, приводит колено пациента кнут-ри и производит толчок по оси бедра (рис. 490). Возникновение неприятных ощущений или боли в поясничном регионе говорит о патологическом состоянии связки.
Для исследования крестцово-
подвздошной связки (lig. iliosacralis) врач приводит колено в направлении к противоположному плечу (рис. 491). Толчок оказывается также по оси бедра.
Исследование крестцово-бугорной связки (lig. sacrotuberalis) проводится таким же образом, однако колено здесь приводится к гомолатеральному плечу (рис. 492).
Рис. 490
Рис. 491
Рис. 492
483
16-
JL
Глава X
Рис. 493
Приемы вытяжения, применяемые на поясничном,
пояснично-крестцовом отделах позвоночника
и сакроилиакальных суставах
Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине (рис. 493). Применяется в качестве подготовки к дальнейшим манипуляциям
на поясничном, пояснично-крестцовом отделах позвоноч^ ника, а иногда и на крестцо-во-подвздошных сочленениях. Может применяться и как самостоятельный лечебный прием у пожилых и ослабленных больных. При остром простреле, когда из-за резкой боли невозможны другие приемы, тракция в сочетании с релак-сирующим массажем может оказаться единственным средством для уменьшения болей.
Занимая исходное положение, больной ложится на кушетку на спину. Руками он обхватывает изголовье кушетки. Голеностопные суставы обеих нижних конечностей несколько выдаются за ножной конец кушетки. Врач стоит со стороны этого края кушетки, расставив ноги на ширину плеч. Он захватывает обе ноги пациента обеими руками как раз над голеностопными суставами и немного приподнимает их над поверхностью кушетки (на 20—30 см). Для лучшей устойчивости врач может упереться стопами в ножки кушетки.
Заняв исходное положение, врач производит тракцию позвоночника тягой за обе нижние конечности, используя отклонение всего своего корпуса назад. Прилагаемое врачом усилие при такой тракции может быть максимальным. Наращивать его следует медленно, не торопясь, и также постепенно это усилие ослабляя. Прием повторить 3—5 раз.
Тракция позвоночника с использованием одной нижней конечности в положении больного лежа на спине (рис. 494). Применяется при тех же показаниях, что и в предыдущем приеме, однако может оказаться более подходящим приемом для пациентов с 484
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 494
неравномерной установкой таза (например, на фоне блокады крест-цово-подвздошного сочленения), разной длиной нижних конечностей, при артрите тазобедренного или коленного сустава и пр.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки его свободно располагаются вдоль туловища, голеностопные суставы несколько
выступают за край кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч и развернув таз под углом к этому краю кушетки. При этом одна его передневерхняя ость подвздошной кости выдвигается вперед, и на нее опирается всей стопой нога пациента. Другую ногу пациента, выбранную для проведения тракции, врач захватывает обеими руками, прикладывая кисти как раз над голеностопным суставом.
Заняв исходное положение, врач проводит тягу за захваченную обеими руками ногу пациента, отклоняя назад свой корпус. Одновременно он проводит дальнейшую ротацию своего таза в прежнем направлении, толкая крылом подвздошной кости опирающуюся на нее ногу больного в краниальном направлении (вперед).
Прием выполняется медленно, причем ослабление усилия также производят постепенно. Повторить прием 5—7 раз.
Тракция позвоночника на фоне его переднего сгибания в поясничном отделе с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине (рис. 495). Применяется при показаниях, совпадающих с показаниями для тракции позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине. Однако данная тракция предпочтительнее для больного,
485-
Рис. 495
Глава X
у которого наблюдается уменьшение болей при переднем сгибании позвоночника (анталгическая поза).
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку с согнутыми при этом тазобедренными и коленными суставами, руки скрещены на груди, стопы находятся на самом краю кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч, около ножного конца кушетки и предлагает пациенту опереться носками стоп о свои бедра. Обеими руками врач захватывает ноги больного, причем очень важно, чтобы предплечья находились на уровне подколенных ямок.
Заняв исходное положение, врач начинает тягу своими предплечьями за самую верхнюю часть голеней пациента. Эта тяга осуществляется не за счет движения рук врача, а за счет отклонения всего его корпуса назад. При этом таз пациента несколько приподнимается от кушетки, что способствует формированию переднего сгибания в поясничном отделе позвоночника. Прием выполняют неторопливо, постепенно наращивая и ослабляя прилагаемое усилие.
Рекомендуется провести 5—7 повторений. Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на животе (рис. 496). Выполняется при показаниях, соответствующих показаниям предыдущего приема, однако больше подходит в тех случаях, когда у больного отмечается уменьшение болей при разгибании позвоночника.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, стопы его несколько выступают за край кушетки, выпрямленными руками он держится за изголовье. Дыхание больного должно быть свободным. Врач стоит у ножного конца кушетки, руками захватывает обе ноги пациента как раз над его голеностопными суставами.
Заняв исходное положение, врач начинает тянуть пациента руками за ноги, взявшись за его голени. Важно помнить, что на руки передается усилие, разви-
486
Рис. 496
Мануальная терапия позвоночника
ваемое при отклонении всего корпуса врача назад. Тяга медленно наращивается и постепенно ослабевает. Если пациент хорошо расслаблен, то допустимо в конце диапазона тракции провести дополнительное формированное усилие в том же направлении (неспецифическая тракционная манипуляция). Релаксацию больного в ходе этого приема можно оценить, наблюдая за исчезновением паравертебральных валиков спазми-рованной мускулатуры. Прием выполняют 5—7 раз.
•' ,-> '
Приемы мобилизации, применяемые ,3
на поясничном, пояснично-крестцовом отделах и на крестцово-подвздошных сочленениях
Прицельная мобилизация сегментов поясничного и пояснич-но-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного лежа на боку (рис. 497). Используется при сегментарной гипомобильности (функциональные блокады) в указанных отделах позвоночника, проявляющейся преимущественно в ограничении ротации и бокового наклона. Возникающий на этом фоне болевой синдром может быть острым или хроническим и чаще локализуется в области поврежденных сегментов. При этом при пальпации удается выявить спазм и болезненное укорочение мышцы-выпрямителя спины, квадратной мышцы поясницы, грушевидной мышцы; отчетливо прощупываются ирригационные зоны в области Thl2-Sl позвонков. Прием хорошо подготавливает больного к последующим манипуляциям ротационного типа.
Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Одну свою руку он подкладывает под голову, другую отводит в направлении будущей ротации. Вышележащая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, носок ее покоится в подколенной ямке нижележащей ноги. Врач стоит лицом к пациенту на уровне предполагаемого воздействия. Он склоняется над больным и помещает обе свои руки на его позвоночник. При этом кончиками 2-го и 3-го
Рис. 497
487
II
т
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
пальцев одной своей руки (например, левой) врач крепко фиксирует остистый отросток вышележащего (краниального) позвонка выбранного сегмента со стороны, удаленной от кушетки; кончиками 2-го и 3-го пальцев другой своей руки (например, правой) он плотно фиксирует остистый отросток нижележащего (каудального) позвонка этого же сегмента со стороны, приближенной к кушетке.
Заняв исходное положение, врач, используя левую кисть и соответствующее предплечье, сначала поворачивает таз пациента на себя так, чтобы нацелить прилагаемое усилие как раз над приложенными к нижележащему (каудальному) позвонку 2-м и 3-м пальцами этой кисти. Потом, используя свою правую кисть и соответствующее предплечье, врач поворачивает верхнюю часть корпуса пациента от себя так, чтобы максимальное напряжение тканей концентрировалось точно под приложенными к вышележащему (краниальному) позвонку 2-м и 3-м пальцами этой кисти.
Для облегчения этой фазы ротации локоть врача оказывает давление против вышележащего плеча больного. Таким образом, за счет поэтапного движения рук врача выбранный для воздействия сегмент позвоночника подводится к границе диапазона свободного движения. Теперь врач имеет возможность провести собственно прицельную пассивную мобилизацию выбранного сегмента с помощью непосредственной тяги за остистый отросток нижележащего (каудального) позвонка. Эта тяга осуществляется приложенными к остистому отростку пальцами за счет дальнейшего постепенного увеличения ротации нижележащего отдела позвоночника и таза в направлении на врача.
Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием больного (увеличение тяги на выдохе). Делают 5—7 повторений.
Прицельная мобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего сгибания в положении больного лежа на боку (рис. 498). Используется при функциональной блокаде сегмента, образованного позвонками L5—S1. При этой патологии пациент испытывает хронические локальные боли. Данный прием нежелателен при остром поясничном простреле (люмбаго), поясничных болях компрессионного генеза.
При пальпации в рассматриваемой ситуации выявляется обычно ирритационная зона в области позвонков L5, S1. Уда-
488
ется прощупать также укороченную и спазмированную мышцу-выпрямитель спины. Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нижележащая рука его подложена под голову, и плечо этой руки выведено вперед. Вышележащая рука отведена в сторону. Ноги пациента согнуты в коленных и тазо-
Рис. 498
1 ЬЛ ^V^JL.iJA ^* „ -----------------------
бедренных суставах. Врач стоит лицом к больному на уровне воздействия. Сначала вращением от себя грудного и поясничного отделов позвоночника он «запирает» лежащие над областью воздействия позвоночные сегменты пациента. Это «запирание» осуществляется благодаря натяжению связочного аппарата позвоночника. Затем врач склоняется над пациентом и устанавливает свои руки на его позвоночник. При этом подушечками 2-го и 3-го пальцев одной руки он фиксирует остистый отросток позвонка L5. Ладонь и предплечье этой руки расположены вдоль позвоночника и подкрепляют связочное «запирание». Другая рука врача плотно прижата ладонью и частью предплечья к крестцовой кости; пальцы этой руки (2-й и 3-й) подушечками фиксируют остистый отросток позвонка S1. Закончив установку рук, врач предлагает пациенту установить голени ног, согнув в тазобедренных и коленных суставах, против своего корпуса или бедер.
Заняв исходное положение, врач начинает плавную пассивную мобилизацию пояснично-крестцового сегмента за счет сгибания (флексии) в этом сегменте. Такое сгибание достигается кистью и предплечьем врача посредством тяги за остистый отросток позвонка S1 и крестцовую кость пациента. Направление тяги вентрокаудальное, т. е. диагонально в направлении живота больного и его ног. Сгибание в пояснично-крестцовом сегменте усиливается за счет синхронного сгибания в тазобедренных суставах пациента. Для этого одновременно с тягой рукой на пояснице больного врач прижимает своим корпусом (бедрами) согнутые колени больного в направлении к его животу. Дойдя до границы возможного в конкретной ситуации диапазона движения, врач постепенно ослабляет прилагаемое усилие. Прием
489
I
Глава X
выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием пациента (тяга прилагается на выдохе). Прием повторяют 5-7 раз.
Неспецифическая мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя (рис. 499). Используется при показаниях, соответствующих показаниям к приему в положении больного лежа на боку.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, разведя бедра. Руки его скрещены за головой, локти ориентированы вперед. Врач стоит сзади пациента, вплотную к нему. Он подводит одну свою руку под одноименным плечом пациента и через «окно», образованное плечом и предплечьем на противоположной стороне, своей кистью захватывает разноименное плечо больного. Другой рукой врач берется за находящийся между бедрами пациента край кушетки. Это необходимо для опоры врача и стабилизации корпуса больного.
Заняв исходное положение, врач, используя тягу рукой, лежащей на плече пациента, придает поясничному отделу позвоночника вращение и боковой наклон (в сторону этой же руки). Не прерывая движения, он сообщает корпусу пациента дальнейшее круговое движение, например сгибание вперед, вращение влево, левый боковой наклон, разгибание, сгибание вперед, вновь вращение влево и т. д. Изменяя степень сгибания вперед, бокового наклона, разгибания, ротации, врач получает возможность приблизительно «нацеливать» прием на тот или иной участок поясничного отдела позвоночника. Более того, данная техника позволяет оказывать воздействие, различное по силе и в разных направлениях движения. Прием выполняют без резких движений, плавно переводя корпус пациента из одной позиции в другую, не вызывая у него чувства дискомфорта и не сбивая с дыхания. Прием повторяется 5—7 раз.
Полисегментная мобилизация поясничного и пояснично-креет-цового отделов позвоночника с помощью ротации в положении
490
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 500
больного сидя (рис. 500). Используется при показаниях, совпадающих с показаниями прицельной ротационной мобилизации той же области позвоночника в положении больного лежа на боку. Предлагаемый прием хорошо подготавливает пациента к последующим ротационным манипуляциям.
Занимая исходное положение, пациент садится верхом у самого конца кушетки, руки скрещены на груди. Врач стоит за больным, вплотную к нему. Одной рукой он захватывает разноименное плечо пациента, основанием ладони другой руки упирается в паравертебральную область с одноименной стороны позвоночника. Местом контакта, таким образом, являются основания тенара и гипотенара его ладони и поперечные отростки поясничных позвонков выбранного участка.
Заняв исходное положение, врач вращает корпус пациента в сторону руки, захватывающей разноименное плечо больного. Одновременно другая рука, приложенная паравертебрально, усиливает это вращение. Для усиления воздействия на позвоночник пациента врач может упереть локоть этой же руки в одноименную передневерхнюю ость подвздошной кости, что дает возможность повысить паравертебральное давление через вращательное движение таза врача. Комбинируя описанное вращательное движение с передним сгибанием, разгибанием, боковыми наклонами в стороны, можно достаточно прицельно провести мобилизацию в двух-трех сегментах выбранного региона поясничного отдела позвоночника.
Манипуляция проводится плавно, без резких движений, сообразуясь с дыханием больного (на выдохе); при хорошей релаксации пациента в конце диапазона движения можно применить дополнительное упругое, пружинистое давление основанием паравертебрально приложенной ладони. Прием повторяется 5-7 раз.
Прицельная мобилизация поясничного отдела позвоночника с помощью разгибания и сопровождения в положении больного лежа на животе (рис. 501). Используется при показаниях, свя-
491
, Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 501
занных с поражением сегментов LI—L2 и L2—L3, наиболее эффективна при односторонней симптоматике.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, лбом опираясь на скрещенные руки. Одна нога его (с пораженной стороны) согнута в коленном суста-
ве под прямым углом, другая свободно лежит вдоль кушетки. Врач стоит со стороны предполагаемого воздействия на уровне поясничного отдела позвоночника. Одной своей рукой он захватывает согнутую в коленном суставе ногу, причем кисть обхватывает колено с внутренней поверхности, а плечо поддерживает голень и голеностопный сустав. Другую руку он устанавливает на поясничный отдел позвоночника, причем 1-й палец упирается подушечкой против боковой поверхности остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента со стороны захваченной ноги.
Заняв исходное положение, врач немного приподнимает ногу пациента над поверхностью кушетки и отводит ее в сторону (на себя). Степень подъема и отведения ноги определяется максимальной концентрацией прилагаемого усилия как раз у приложенного к остистому отростку 1-го пальца. Ощутив по натяжению тканей, что точка приложения приема выбрана верно, врач проводит пассивную мобилизацию сегмента над большим пальцем. Мобилизация достигается мелкоамплитудными движениями руки и перемещает в направлении отведения ногу пациента синхронно сильным давлением 1-го пальца на остистый отросток в направлении от врача. Прием выполняется без резких движений, в пределах возможного диапазона движения, сообразуясь с дыханием пациента (усилие прилагается на выдохе пациента). Провести 5—7 повторений.
Прицельная мобилизация поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 502). Выполняется при показаниях, соответствующих приему ротационной мобилизации той же области позвоночника в положении больного лежа на боку.
492
По мнению Дж. Мэйтланда, подобная техника может быть использована, если имеющаяся у пациента симптоматика не позволяет провести другие приемы, связанные с движением длинных рычагов, так как это иногда провоцирует боль и усиление мышечного спазма. Действительно, в случае люмбаго с выраженным болевым и мы-шечно-тоническим синдромом
Рис. 502
когда невозможно уложить
пациента иначе как на живот с подложенной под него подушкой, описываемый прием может явиться единственно возможной манипуляцией. Прием считается эффективным также при болях на фоне спондилеза, последствиях травм позвоночника, при изменениях в позвоночнике от неправильной осанки.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки расположены вдоль туловища или свободно свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от пациента на уровне воздействия. Обе свои руки он прикладывает особым образом к позвоночнику пациента.
Если врач находится слева от больного, то левую кисть он помещает на поясничный отдел позвоночника так, чтобы зона между гороховидной и крючковидной костями опиралась строго вертикально на остистый отросток выбранного позвонка. Точно установив левую кисть, врач усиливает ее правой кистью. Для этого он помещает правую кисть поверх левой таким образом, чтобы тенар правой кисти опирался на основание второй пястной кости левой кисти на тыльной стороне. Правые средний, безымянный пальцы и мизинец помещаются между левыми указательным и большим пальцами; правые указательный и большой пальцы лежат поверх тыльной стороны левой кисти. Если теперь умеренно сжать левую кисть расположенными по обе стороны пальцами правой кисти, то образуется надежный, стабильный захват.
После того как врач установил кисти своих рук, он перемещает вперед верхнюю часть своего корпуса и нависает над пациентом. При этом вес его тела передается вниз через полнос-
493
Ш
Глава X
тью выпрямленные локтевые суставы и разогнутые запястья как раз на область контакта с остистым отростком выбранного позвонка.
Заняв исходное положение, врач выполняет своим корпусом качательные движения, постепенно перенося вес своего тела на позвоночник пациента и так же постепенно ослабляя давление. В момент приложения усилия (на выдохе больного) выбранный позвонок смещается до возможной границы движения в сегменте. Если же удается в ходе такой мобилизации (и за счет предшествующих приемов) получить хорошее расслабление мускулатуры и достичь состояния преднапряжения, то врач может тут же завершить серию повторных мобилизиру-ющих движений (5—10 раз) манипуляционным толчком. Ма-нипуляционный толчок и в этом случае проводится не с помощью движения рук; врач коротко «бросает» свой корпус вниз, передавая инерцию своего тела в зону контакта.
Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе, по В. Шнайдеру (рис. 503). Используется в качестве подготовки к проведению последующих манипуляций на этом сочленении. Прием также позволяет получить хороший лечебный эффект при хронических локальных болях в этой области. Боли могут быть локальными, но могут и распространяться на ягодичную область, бедро, паховую область. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области крестцовой кости и по краю суставной щели. Иногда можно прощупать укороченную и спазмированную грушевидную мышцу, а также мышцы задней поверхности бедра. Проверяя подвижность в соответствующем крестцово-подвздош-ном сочленении, выявляется его малоподвижность.
Занимая исходное положение, пациент ложится на живот, руки свободно свисают по сторонам кушетки. Врач стоит сбоку от пациента на стороне предполагаемого воздействия. Он склоняется над больным и помещает свои руки на ближнее к нему крыло подвздошной кости, образующей с крестцом выбранное
Рис. 503
Мануальная терапия позвоночника
•494
для воздействия сочленение. При этом одна рука опирается всем локтевым (ульнарным) краем кисти как раз вдоль суставной щели, причем гипотенар приложен краниально, пальцы ориентированы каудально. Другая рука (правая) накладывается на левую для ее усиления ульнарным краем по ульнарному краю левой руки (пальцы ориентированы в противоположную сторону). Таким образом, зоной контакта является край суставной щели со стороны подвздошной кости пациента и ульнар-ный край отягощенной кисти врача.
Заняв исходное положение, врач полностью разгибает свои руки в локтевых суставах и нависает верхней половиной своего корпуса над тазом больного. Пассивная мобилизация состоит, следовательно, в качательных движениях корпуса врача, который таким образом постепенно наращивает и ослабляет усилие, потенцированное весом собственного тела. В результате этого усилия (на выдохе больного) суставная поверхность крестцово-подвздошного сустава, образованная подвздошной костью, плавно смещается вниз (вентрально) до возможной границы движения. Если мышцы больного хорошо расслаблены, то в конце диапазона движения можно провести несколько форсированное пружинистое давление. Повторить 5—7 раз.
Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на спине (рис. 504). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки скрещены на груди. Одна нога пациента, с пораженной стороны, согнута в коленном и тазобедренном суставах и немного приведена. Врач стоит сбоку от пациента, со здоровой стороны. Одну свою руку он помещает всей ладонью сверху на коленный сустав согнутой ноги больного, другую врач подводит под крестец со стороны задней поверхности бедра. При этом ладонь этой руки прижата к крестцу так, чтобы радиальный (лучевой) край лежал вдоль суставной щели выбранного для воздействия сочленения.
Рис. 504
495
Глава X
-w
Заняв исходное положение, врач налегает на колено согнутой ноги пациента весом верхней части своего корпуса. Это усилие передается на подвздошную кость пациента в направлении вниз и чуть в сторону (от врача). В результате суставный край соответствующего крестцово-подвздошного сочленения, образованный подвздошной костью, смещается (относительно фиксированного крестца) вниз, дорсально.
Таким образом, мобилизация состоит в качательных движениях корпуса врача, который постепенно наращивает и ослабляет усилие, смещая суставные поверхности относительно друг друга в границах диапазона возможного движения.
Прием повторяется плавно, без резких движений, но в случае хорошей релаксации пациента возможно несколько форсировать движение у предела диапазона пружинистым усилием. Делают 5—7 повторений.
Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе (рис. 505). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущих двух приемов.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку вниз лицом, руки расположены вдоль туловища либо свободно свисают с кушетки. Врач стоит на уровне воздействия со здоровой стороны. Он склоняется над пациентом и устанавливает одну свою руку на крестцовую кость больного. При этом локтевой край всей кисти лежит вдоль суставной щели, пальцы ориентированы в головном направлении. Запястье этой руки должно быть в максимальном тыльном сгибании, а локоть полностью разогнут. Другую свою руку он подкладывает под таз пациента и захватывает кистью передневерхний гребень отдаленной от него подвздошной кости. Запястье этой руки находится в ладонном сгибании, локтевой сустав разогнут.
Заняв исходное положение, врач начинает мобилизацию, вытягивая левой рукой подвздошную кость вверх, на себя. Одновременно он давит, используя вес своего тела, на крестец больного, прижимая его
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 505
496
/
таз к кушетке. Мобилизация состоит в смещении подвздошной кости и ее суставного края в дорсальном направлении относительно фиксированного крестца в пределах возможного диапазона движения. В ходе мобилизации врач обычно отчетливо ощущает (особенно у женщин) экскурсию подвздошной кости. Повторяется (на выдохе) 5—7 раз, неторопливо, без резких движений.
Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения с помощью крестообразной установки ладоней в положении больного лежа на животе, по А. Стоддарту (рис. 505). Используется при показаниях, аналогичных показаниям приема мобилизации крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки расположены вдоль туловища либо свисают по краям кушетки. Врач стоит на уровне воздействия с пораженной стороны. Одну свою руку он устанавливает гипотенаром против верхнезадней ости ближней к нему подвздошной кости; Рис- 506 пальцы ориентированы в головном направлении. Основанием ладони другой руки врач упирается в нижнюю половину крестцовой кости, как можно ближе к суставной щели выбранного для мобилизации сочленения; пальцы ориентированы в каудаль-ном направлении. Обе руки врача разогнуты полностью в локтевых суставах, запястья их находятся в положении полного тыльного сгибания. Мобилизация осуществляется за счет переноса веса тела врача на его выпрямленные руки (качательное движение верхней части корпуса) в момент выдоха пациента. Суставные поверхности крестцово-подвздошного сочленения при этом поворачиваются в противоположных направлениях относительно друг друга и в пределах возможного диапазона движения.
Прием проводится с достаточным усилием, но эластично, без резких движений. При хорошей релаксации пациента можно оказать некоторое форсированное пружинящее давление в конце диапазона движения. Провести 5—7 повторений.
497
^i
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Приемы манипуляции на поясничном,
пояснично-крестцовом отделах позвоночника
и на крестцово-подвздошных сочленениях
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 507). Выполняется при сегментарной гипомобильности поясничных сегментов позвоночного столба с возникающими на этом фоне болевыми ощущениями. Такие боли могут быть острыми либо хроническими, локальными (в области пораженного сегмента) или распространяющимися на ягодичную область и нижнюю конечность. При пальпации можно выявить ирритационную зону в месте пораженного сегмента, а также прощупать характерное напряжение отдельных мышечных групп (то есть конкретный мышечно-тонический синдром).
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки свисают с кушетки. Некоторые авторы (Э. Ваноно) рекомендуют подложить одну подушку под грудную клетку на уровне подмышек пациента, а другую — под его бедра, чтобы усилить поясничный лордоз. Врач стоит сбоку от больного на уровне его таза. Одну свою ладонь, например левую, он устанавливает на выбранный для воздействия остистый отросток позвонка и нижерасположенное межостистое пространство. Верхушка остистого отростка оказывается, таким образом, в ложбинке между тенаром и гипотенаром. Пальцы этой кисти ориентированы к голове больного, лучезапяст-ный сустав разогнут под прямым углом (тыльная флексия). Другой своей рукой, например правой, врач усиливает левую руку,
помещая ее сверху. При этом кисть правой руки упирается ульнарным (локтевым) краем в основание пястных костей левой кисти, пальцы охватывают запястье, а первый палец лежит вдоль предплечья левой руки.
Заняв исходное положение и проверив еще раз, правильно ли Рис. 507 установлены руки, врач склоня-
498
*
ется над пациентом, перенося вес своего тела на кисти рук (локтевые суставы выпрямлены!). Ощутив состояние преднапря-жения в выбранном сегменте, он проводит интенсивный мелкоамплитудный манипуляционный толчок. Техника этого толчка такова: в то время как нижняя рука толкает позвонок сверху вниз и немного краниально, то есть к голове больного, верхняя рука «впечатывает» усилие сверху вниз и каудально, то есть к стопам больного.
Манипуляция на пояснично-крестцовом отделе позвоночника разгибанием и применением коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 508). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема, однако данный прием специфичен для сегмента L5-S1 и не рекомендуется при стреляющих болях по ходу седалищного нерва.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки свисают с кушетки. Под грудью, на уровне подмышек, и под бедрами подложены подушки для усиления поясничного лордоза. Прием требует полной релаксации пациента, добиваются которой с помощью массажа, нейро-мышечной терапии, мобилизации.
Врач стоит сбоку от пациента на уровне его таза. Он кладет одну свою руку, например левую, всей ладонью на пояснич-но-крестцовый сегмент позвоночника. При этом локтевой (уль-нарный) край кисти этой руки ложится как раз по межостистому пространству позвонков L5—S1. Кисть другой руки (правой) врач устанавливает поверх левой, причем основание ее ладони ложится на основания пястных костей левой кисти. Заняв исходной положение, врач склоняется над пациентом и переносит вес своего тела на кисти рук (локтевые суставы распрямлены). Ощутив состояние преднапряжения в пояснично-крестцовом сегменте, он резко и коротко «бросает» верхнюю часть своего корпуса вниз, как бы «впечатывая» усилие в зону контакта. Такой манипуляционный толчок проводится на выдохе больного.
Рис. 508
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе, по Дж. Сирьяксу (рис. 509). Выполняется при болях в поясничном отделе с одной стороны Этот прием должен применяться сначала на безболезненной (менее болезненной) стороне. Особенно эффективен для пожилых людей.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно расположены вдоль туловища. Врач стоит на уровне талии пациента со стороны, противоположной предполагаемому воздействию. Он устанавливает одну свою кисть, усиленную другой, на позвоночник пациента. При этом гороховидная "косточка этой нижней кисти должна, как бы «перепрыгнув» через остистый отросток выбранного позвонка, упереться в его основание на противоположной от врача стороне. Таким образом достигается контакт с суставным отростком соответствующего позвонка в вертикальной плоскости. Пальцы нижней кисти ориентированы к стопам больного. Верхняя кисть оказывает тенаром давление на основания четвертой и пятой пястных костей, ее пальцы охватывают нижнюю кисть со стороны ладони, помогая стабилизировать ее под небольшим углом к поверхности тела больного. Запястье этой нижней кисти несколько переразогнуто (тыльная флексия), а соответствующее предплечье пронировано не полностью. Все это необходимо для надежного устойчивого давления гороховидной косточкой нижней кисти только на один сустав в момент манипуляции.
Заняв исходное положение, врач прежде всего контролирует еще раз правильность установки рук. Затем полностью разгибает свои локтевые суставы, склоняясь над пациентом и перенося вес верхней части своего корпуса на приложенные к позвоночнику кисти рук. Совершая качательные движения корпусом, врач ощущает концентрацию усилия в месте контакта, по образному выражению Дж. Сирьякса, «выбирает сла-500
Рис. 509
бину». Ощутив состояние преднапряжения в выбранном сегменте, он резко и коротко «бросает» верхнюю часть своего корпуса вниз, выполняя манипуляционный толчок. Такой толчок проводится строго в вертикальной плоскости и на глубине выдоха больного.
Манипуляция на нижних сегментах (L4—L5 и L5—S1) поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и длинных рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 510). Выполняется при показаниях, совпадающих с показаниями предыдущего приема.
Занимая исходное положение, пациент ложится лицом вниз на низкую кушетку (50 см), опираясь лбом на скрещенные руки. Врач стоит сбоку от больного на стороне, противоположной предполагаемому воздействию, примерно на уровне тазобедренного сустава. Одной своей рукой он захватывает колено пациента с наружной стороны (латеральной), а ульнарный край другой кисти устанавливает точно над задней остью подвздошной кости.
Заняв исходное положение, врач разгибает нижнюю конечность пациента в тазобедренном суставе и с усилием выполняет ее пассивное приведение (гиперабдукция). Ощутив преднапряжение в нижних поясничных сегментах (L4-L5 и L5—S1), расположенных над ульнарным краем кисти, установленной над остью подвздошной кости, врач выполняет манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком форсированном усилении давления в вертикальном направлении ки-
Рис. 510
.501
J.
Глава X
»v 1
Мануальная терапия позвоночника
1
щ
стью, приложенной к подвздошной кости. Это достигается энергичным наклоном верхней части корпуса врача в направлении головы больного. Одновременно врач коротко форсирует тягу вверх захваченной им ноги больного.
Таким образом, в ходе проведения приема (на выдохе больного) достигается переразгибание (гиперэкстензия) поясничного отдела позвоночника с одновременным его боковым сгибанием в сторону, противоположную пораженной.
Неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позвоночника с разгибанием и латеральной дистракцией в положения больного лежа на животе (рис. 511). Используется при показаниях, аналогичных показаниям для проведения неспецифической тракционной манипуляции поясничного отдела позвоночника. Данный прием чаще применяется при односторонней симптоматике.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, опираясь лбом на скрещенные руки. Туловище пациента изогнуто, насколько это возможно, чтобы расширить суставные щели поясничных сегментов позвоночника на пораженной стороне (то есть выпуклость изгиба туловища ориентирована на пораженную сторону). Врач стоит сбоку от пациента, со здоровой стороны. Он склоняется над больным и устанавливает скрестно свои руки на его тело на пораженной стороне; при этом локти его согнуты почти под прямыми углами. Основание его нижерасположенной кисти упирается в гребень подвздошной кости больного с пораженной стороны, в то время как основание вышележащей кисти давит в краниальном направлении, то есть к голове больного под самые нижние ребра на
этой же стороне.
Заняв исходное положение, врач нависает над поясницей пациента, переводя вес верхней половины своего корпуса на кисти рук, установленных в разных направлениях. Это способствует значительной дистрак-ции суставных поверхностей поясничных сегментов на пораженной стороне. Достигнув со-
Рис. 511
стояния преднапряжения, врач резко толкает верхнюю часть своего корпуса вниз, сохраняя при этом жесткими свои локти.
Этот манипуляционный толчок проводится на глубине выдоха пациента. Таким образом, манипуляция заключается во внезапном форсированном давлении в вертикальной плоскости синхронно с кратковременной добавочной дистракцией поясничного отдела позвоночника на пораженной стороне.
Неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией в положении больного лежа на боку, вариант I (рис. 512). Используется при гипомобильности поясничного отдела позвоночника в связи с возникновением так называемых функциональных блокад его сегментов. На этом фоне боли могут носить острый и хронический характер, локализоваться в области пораженного сегмента или распространяться на нижние конечности. При пальпации удается выявить ирри-тационные зоны в области «заинтересованных» поясничных сегментов, а также прощупать спазмированные и болезненные паравертебральные мышцы. Кроме того, в зависимости от уровня поражения возможны рефлекторные изменения и в других мышечных группах (например, живота, нижних конечностей и т. д.), то есть развивается характерный мышечно-тонический синдром.
Анатомические особенности строения поясничных позвонков не допускают ощутимой ротации, так как суставные поверхности ориентированы в сагиттальной плоскости. Только на уровне L5-S1 имеется достаточно косое положение этих суставных поверхностей, позволяющее относительно большую ротацию. Тем не менее использование ротационных манипуляций позволяет эффективно восстанавливать сегментарную мобильность. По мнению Дж. Си-рьякса, эти манипуляции особенно показаны при поясничных болях с выраженным анталоги-ческим сколиозом.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку на здоровую сторону. Его вышележащая рука отведена за
Рис. 512
502
З&З
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
спину, нижележащее плечо выведено вперед. Вышележащее бедро согнуто в тазобедренном суставе под прямым углом, коленный сустав этой же ноги согнут и несколько выдается за пределы кушетки. Большой вертел бедра выступает кпереди. Нижележащая нога прямая. Таким образом, таз пациента, насколько это возможно, ротирован кпереди, а его грудная клетка кзади, причем угол их отклонения от вертикали одинаков. Врач стоит сбоку от кушетки возле его талии. Основание одной кисти своей руки он устанавливает против большого вертела вышележащего бедра, а другой своей кистью упирается о переднюю поверхность вышележащего плеча пациента.
Заняв исходное положение, врач «нависает» над пациентом, перенося вес своего тела на кисти рук. Это позволяет ему усилить ротацию грудной клетки и таза в противоположных направлениях и одновременно по горизонтали, разделяя поясничные суставы на пораженной стороне. Он стоит в этой позе несколько секунд, наращивая разнонаправленную ротацию. Ощутив состояние преднапряжения, он, сохраняя достигнутую дистракцию, резко толкает свое тело вперед, форсируя ротацию. Для правильного выполнения такого манипуляцион-ного толчка необходимо пользоваться невысокой кушеткой (около 50 см). Более высокие кушетки не позволяют специалисту использовать вес своего тела и добиваться достаточной ди-стракции в поясничных сегментах, кроме того, и ротацию в этом случае можно выполнять только руками, что делает ее малоэффективной.
Неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией в положении бального лежа на боку, вариант II (рис. 513). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема. Однако данный прием позволяет добиться значительного ротационного усилия при относительно меньшей дистракции. Дж. Сирьякс отмечает, что при выполнении данной манипуляции необходимо соблюдать осторожность, если пациент немолод, так как прочность шейки бедра у него может быть снижена.
Занимая исходное положение, пациент ложится с краю кушетки на здоровую сторону, вышележащая рука отведена в сторону, нижележащее плечо выведено вперед, соответствующая рука лежит под головой. Вышележащая нога пациента со-
504
Рис. 513
гнута под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, нижележащая нога распрямлена. Врач стоит лицом к больному возле его талии и несколько развернувшись к его стопам. Одно свое колено, ближнее к тазу пациента, он устанавливает на кушетку, подпирая им вышележащий тазобедренный сустав
больного. Склоняясь над ним, врач почти вертикально опускает свои руки: одна опирается кистью на переднюю поверхность вышележащего плеча пациента, а другая — на наружную поверхность согнутого коленного сустава. Наваливаясь весом своего тела на кисти рук, врач плотно прижимает вышележащее плечо пациента и верхнюю часть его корпуса к кушетке, а с помощью рычага — бедра — ротирует на себя его таз и поясничный отдел. Несколько изменяя угол сгибания бедра в тазобедренном суставе относительно прямого угла, врач получает возможность приблизительно нацелить воздействие на верхний или нижний регион поясничного отдела.
Заняв исходное положение, врач, используя вес своего тела и не допуская смещения верхней части корпуса пациента относительно кушетки, рукой, лежащей поверх согнутого колена больного, несколько наращивает давление в направлении пола. С учетом длины рычага — бедра — это не требует больших усилий. Ощутив состояние преднапряжения, врач коротким резким движением толкает (на выдохе больного) вышележащее колено пациента к полу. Для успешного проведения данного приема часто требуется сместить колено пациента ниже уровня кушетки. Учитывая это обстоятельство, врач должен обратить особое внимание на правильную укладку больного и надежно подстраховать его от падения с кушетки.
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией и противоудержанием в положении больного лежа на боку (рис. 514). Используется при показаниях, соответствующих в целом показаниям неспецифической манипуляции на этом отделе позвоночника. Однако прием технически позволяет
505
JJ4
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 514
воздействовать на каждый сегмент поясничного отдела позвоночника в отдельности, устраняя сегментарную гипо-мобильность.
Занимая исходное положение, пациент удобно ложится на кушетку на здоровую сторону. Он сгибает свою вышележащую ногу в тазобедренном суставе, чтобы добиться небольшого переднего сгибания в поясничном отделе позвоночника и соответственно легкого расхождения остистых отростков позвонков выбранного сегмента. Эта нога больного, согнутая также и в коленном суставе, опирается на край кушетки. Стопа ее, если это удобно для пациента, может быть размещена в подколенной ямке нижележащей ноги. Нижележащее плечо и плечевой сустав больного выведены вперед относительно его корпуса, а вышележащий плечевой сустав несколько ротирован назад. Вышележащее плечо больного располагается на его реберной дуге, параллельно корпусу, локтевой сустав ориентирован назад, а предплечье установлено поперек корпуса.
Врач стоит лицом к больному на уровне воздействия. Одну свою руку он проводит между плечом и корпусом больного таким образом, чтобы предплечье в своей верхней трети опиралось на соответствующую половину грудной клетки больного. Врач будет использовать эту область для опоры при проведении дальнейшей ротации кзади вышележащего плечевого сустава больного и всей верхней части его корпуса. Свою другую руку он помещает предплечьем поперек вышележащих тазобедренного сустава и ягодицы больного. Кисти обеих рук приложены к позвонкам выбранного сегмента следующим образом: кисть одной руки лежит полностью на нижележащей половине поясницы, а ее большой палец крепко упирается в остистый отросток верхнего позвонка выбранного сегмента с той его стороны, которая отдалена от кушетки; в это время кисть другой руки приложена к нижнему позвонку сегмента, причем большой, указательный и средний пальцы щепотью удерживают остистый отросток этого позвонка.
506
Заняв исходное положение, врач налегает корпусом на свои предплечья, усиливая ротацию таза пациента и его грудной клетки в противоположных направлениях. Он до тех пор вращает от себя верхнюю половину корпуса пациента, пока не ощутит, как максимально прилагаемое им усилие сконцентрировалось на уровне выбранного сегмента (связочное «замыкание» как бы спускается вниз, к наружному региону позвоночника). Ощутив состояние преднапряжения (на выдохе больного), врач проводит манипуляционный толчок, который состоит из коротких разнонаправленных движений обоих предплечий, усиленных его весом. Движение предплечья подкрепляется также одновременным усилением давления в противоположных направлениях пальцами обеих кистей на верхний и нижний позвонки выбранного сегмента (верхний позвонок смещается к кушетке, а нижний — вверх, на врача). Результатом толчка является форсированная противоротация таза и туловища больного с точкой вращения в выбранном сегменте, что ведет к освобождению его сочленения на вышерасположенной стороне позвоночника.
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с боковым сгибанием и противоудержанием, в положении больного лежа на боку (рис. 515). Используется при показаниях, соответствующих показаниям неспецифической манипуляции с применением ротации. Известно, что сегментарная гипомобильность (функциональная блокада) может возникнуть в нескольких возможных направлениях движения между соседними позвонками. Другими словами, ограничение вращения часто комбинируется с ограниченным же боковым наклоном. Если в такой ситуации преобладает снижение возможности бокового наклона, то описываемый прием более целесообразен.
Занимая исходное положение, пациент ложится на бок на кушетку. Та его сторона, движение в которую планируется восстановить, обращена вверх, к врачу. Вышележащая нога па-
Рис. 575
507
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
циента согнута в тазобедренном и коленном суставах, чтобы при легком сгибании поясничного отдела позвоночника получить небольшое расхождение остистых отростков позвонков выбранного сегмента; кроме того, придаваемое положение стабилизирует нижнюю часть тела больного на кушетке. Пациент скрещивает руки на груди так, чтобы кистями обхватить свои плечи. Врач стоит лицом к больному примерно возле его талии. Одной своей рукой, ближайшей к голове больного, врач подхватывает пациента снизу под нижележащее плечо так, чтобы оно опиралось на предплечье врача (ближе к локтю). Тенар кисти своей другой руки он плотно устанавливает на нижний позвонок выбранного сегмента. При этом возвышение тенара располагается против вышележащей боковой поверхности остистого отростка этого позвонка. Предплечье этой руки ориентировано строго вертикально.
Заняв исходное положение, врач с помощью предплечья одной руки приподнимает верхнюю часть корпуса больного до тех пор, пока угол пассивного бокового наклона не будет нацелен на выбранный для воздействия сегмент. Одновременно тенаром другой руки врач наращивает давление на остистый отросток нижнего позвонка сегмента, отжимая его к кушетке. Почувствовав состояние преднапряжения (на выдохе пациента), он проводит манипуляционный толчок. Толчок состоит в коротком и резком давлении тенаром вертикально вниз, синхронно коротко сгибается предплечье руки, создающей боковое сгибание корпуса больного.
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с боковым сгибанием и противоудержанием в положении больного сидя (рис. 516). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, скрестив ладони на плечах. Врач стоит вплотную к пациенту с той его стороны, в которую он планирует увеличить сегментарное боковое сгибание. Одной своей рукой, ближней к передней поверхности тела больного, он обхватывает его плечевой пояс. Соответствующей подмышечной впадиной он налегает сверху на одноименный плечевой сустав пациента; предплечье врача лежит поперек передней грудной стенки больного, а кисть захватывает верхнюю часть торса под противоположной подмы-
508
щечной ямкой больного. Другую руку врач прикладывает к позвоночнику больного, при этом большой палец этой кисти плотно упирается подушечкой в боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента со стороны, ближней к врачу.
Заняв исходное положение, врач сначала несколько наклоняет корпус больного кпереди, чтобы добиться небольшого расхождения остистых
Рис. 516
отростков позвонков, образующих выбранный для воздействия сегмент. Вслед за этим использует как рычаг одну свою руку: он налегает подмышечной впадиной на одноименное плечо больного, опуская его вниз, одновременно поднимает свои предплечье и кисть, смещая вверх противоположное плечо пациента. Результатом является боковое сгибание корпуса пациента к врачу, который добивается, чтобы угол этого сгибания пришелся точно на выбранный для воздействия сегмент. Другой своей рукой врач одновременно наращивает давление на нижний позвонок сегмента. Ощутив состояние преднапряжения, он (на выдохе больного) проводит манипуляционный толчок, состоящий в коротком форсированном сгибании корпуса больного в направлении на врача, который синхронно толкает от себя большим пальцем остистый отросток нижнего позвонка сегмента.
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант I (рис. 517). Используется при показаниях, аналогичных показаниям прицельной манипуляции с применением бокового сгибания, но в основном этот прием находит применение в тех случаях, если сегментарная гипомобильность выражается прежде всего в ограничении ротации.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки скрещены перед грудью, каждая кисть обхватывает противоположное плечо. Врач стоит вплотную к больному с той его стороны, в которую он предполагает увеличить сегментарное движение. Он пропускает одну руку под одноименной
509
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
/f\\
Рис. 517
подмышечной впадиной больного, охватывая поперек его грудную клетку, ц захватывает кистью этой руки противоположное плечо больного. Другую руку врач устанавливает на нижний позвонок выбранного для воздействия сегмента, причем подушечкой большого пальца упирается в отдаленную от него боковую поверхность остистого отростка этого позвонка. Остальные пальцы кисти лежат на соответствующей половине поясницы, параллельно реберной дуге. Заняв исходное положение, врач прежде всего несколько наклоняет вперед корпус больного, чтобы вызвать легкое расхождение остистых отростков двух соседних позвонков, образующих выбранный для воздействия сегмент. Далее, используя одну руку, он поворачивает на себя верхнюю половину торса больного до тех пор, пока не почувствует концентрацию прилагаемого усилия как раз над приложенным к позвоночнику большим пальцем другой руки. Выполнив таким образом ротацию торса пациента до ощущения преднапряжения в сегменте, врач проводит (на выдохе больного) манипуляционный толчок. Он состоит в резком и кратковременном усилении вышеописанной ротации с синхронным увеличением давления подушечкой большого пальца на остистый отросток нижнего позвонка сегмента в направлении противоротации (то есть в сторону врача). При проведении приема таз пациента не должен смещаться относительно кушетки. Чтобы предотвратить это нежелательное соскальзывание, нужно усадить пациента на кушетку верхом или воспользоваться помощью ассистента для удержания коленей больного. В заключение важно подчеркнуть, что пассивная ротация корпуса больного представляет собой фактически «чистое» движение: не допускаются значительный наклон туловища кпереди и боковые наклоны. Такое требование обусловлено тем, что «замыкание» не участвующих в приеме сегментов обеспечивается натяжением связочного аппарата позвоночника.
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя,
510
ff
Рис. 518
\\
вариант II (рис. 518). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема. Однако описываемая техника данного приема основана на «замыкании» не участвующих в манипуляции сегментов за счет их суставных поверхностей.
Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, сцепив руки под затылком. Для более надежной фиксации таза он может сидеть верхом либо его колени удерживает ассистент. Врач стоит сзади пациента вплотную к нему. Он пропускает одну свою руку под одноименной подмышечной впадиной больного и захватывает кистью этой руки противоположное плечо пациента. Другой рукой врач фиксирует нижний позвонок выбранного сегмента, причем большой палец этой кисти подушечкой упирается в боковую поверхность остистого отростка этого позвонка на одноименной с ним стороне.
Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту грузно осесть на кушетку, согнувшись в поясничном отделе позвоночника. Поддерживая такой выраженный передний наклон, врач использует одну свою руку как рычаг, добиваясь глубоких и разнонаправленных бокового сгибания и ротации туловища пациента (боковое сгибание проводится в направлении от правой руки врача, а ротация — в сторону этой руки). При этом нужно нацелить проводимые им движения на уровень выбранного для воздействия сегмента. Ощутив концентрацию прилагаемого усилия как раз над фиксирующим нижний позвонок сегмента большим пальцем другой руки, врач с увеличением ротации синхронно усиливает давление этим пальцем против боковой поверхности остистого отростка позвонка. Почувствовав, что достигнуто состояние преднапряжения в сегменте, врач выполняет (на глубине выдоха больного) манипуляционный толчок. Толчок состоит в кратковременном форсированном увеличении ротации туловища больного с одновременным энергичным противодавлением большим пальцем на остистый отросток нижнего позвонка сегмента.
511
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с ротацией в положении больного лежа на боку (рис. 519). Используется при функциональных блокадах крестцово-подвздошного сочленения. Возникающие на этом фоне боли могут быть острыми и хроническими, локализоваться в области суставной щели или распространяться на ягодицу, пах, нижнюю конечность (вплоть до голеностопного сустава). При пальпации можно выявить ирритационные зоны в области соответствующего крестцово-подвздошного сустава, а также прощупать напряженные мышцы. Например, часто наблюдаются спазм и болезненное укорочение подвздошно-поясничной мышцы, грушевидной мышцы, мышц задней поверхности бедра и др.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку на бок больной стороной (с пораженным крестцово-под-вздошным сочленением) вниз, к кушетке, а здоровой — вверх. Под голову и шею больного подложена подушка. Нижележащая нога пациента выпрямлена вдоль кушетки, а вышележащая согнута в коленном и тазобедренном суставах, носок ее покоится на голени нижележащей ноги, чуть ниже ее подколенной ямки. Нижележащие плечевой сустав и плечо больного выведены кпереди, а вышележащая рука согнута в локтевом суставе, причем плечо лежит вдоль грудной клетки, а предплечье — поперек, пальцы — на животе.
Врач стоит сбоку от пациента, лицом к нему, примерно возле таза. Одну свою руку он плотно прижимает ладонью к крестцу больного так, чтобы край этой ладони располагался как раз вдоль суставной щели пораженного крестцово-под-
;х/ aq
Рис. 519
512
вздошного сочленения. Пальцы этой ладони ориентированы в краниальном направлении (к голове больного). Сама ладонь находится в положении полного тыльного сгибания, а предплечье почти перпендикулярно поверхности таза больного. Другой своей рукой врач опирается с помощью предплечья на переднюю поверхность плечевого сустава пациента, а также на большую грудную мышцу, если плечо болезненно. Допустимо в ряде случаев пользоваться для опоры не только своим предплечьем, но и всей ладонью. Одну свою ногу (ближнюю к тазу пациента) он сгибает в коленном суставе и осторожно устанавливает поверх согнутой в коленном суставе и выступающей за пределы кушетки вышележащей ноги больного.
Заняв исходное положение, врач прежде всего проверяет устойчивость своего собственного положения и убеждается в том, что в ходе приема больной не упадет с кушетки. Затем он как бы «зависает» над больным и, используя вес своего тела, проводит пассивную ротацию корпуса пациента в направлении от себя. Степень этой ротации должна быть такой, чтобы обеспечить вовлечение и пояснично-крестцового перехода. При этом больной должен повернуть голову в направлении ротации корпуса. Наращивая ротацию корпуса больного, врач одновременно усиливает давление ладонью, помещенной плашмя на крестец, а также увеличивает давление своим коленом на колено пациента, стабилизируя его таз. Ощутив достижение состояния преднапряжения в крестцово-подвздошном сочленении, врач (в конце выдоха больного) проводит манипуляци-онный толчок, который состоит в энергичном коротком движении ладонью, лежащей поверх крестца больного, в направлении к его передней брюшной стенке и несколько вверх. Одновременно он форсирует давление своим коленом на колено больного, коротко ротируя его таз в направлении на себя.
Следует еще раз подчеркнуть необходимость достаточной ротации корпуса пациента до «замыкания» сочленения между позвонками L5-S1, так как в противном случае именно на этот сегмент будет приходиться основное воздействие.
Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с разгибанием и ротацией в положении больного лежа на животе (рис. 520). Используется при показаниях, совпадающих с показаниями предыдущего приема. В то же время технически этот прием
513
17-11
Глава X
Мануальная терапия позвоночника
Рис. 520
позволяет восстановить подвижность в крестцово-под-вздошном сочленении, ограниченную преимущественно в противоположном направлении.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз. Врач стоит сбоку от него, на стороне, противоположной предполагаемому воздействию, примерно возле талии больного. Врач предлагает пациенту несколько приподняться над уровнем кушетки с помощью обеих рук. В это время он устанавливает свою согнутую в коленном суставе ногу (ближнюю к голове больного) на кушетку. При этом пациент может удобно опереться своей одноименной подмышечной впадиной и соответствующей половиной грудной клетки на бедро этой ноги врача. Практически одновременно врач одной своей рукой (одноименной с ногой, опирающейся коленом на кушетку) обхватывает спереди отдаленный от него плечевой сустав пациента. При этом предплечье врача поддерживает плечевой сустав и подмышечную впадину пациента, а его кисть захватывает соответствующую лопаточную область пациента. Пациент своей рукой, отдаленной от врача, захватывает локтевой сустав его руки. Другую свою руку врач устанавливает строго вертикально над тазом больного. Причем кисть этой руки приложена основанием ладони к задневерхней ости подвздошной кости, расположенной с противоположной стороны от врача.
Заняв исходное положение, врач сначала добивается достаточного разгибания в поясничном отделе позвоночника. Степень этого разгибания определяется по «замыканию» суставных поверхностей всех поясничных и пояснично-крестцового сегментов. Для успешного проведения приема достижение такого «замыкания» является абсолютно необходимым условием. Далее врач наращивает давление своей другой рукой на крыло подвздошной кости пациента. В ряде случаев для усиления воздействия можно использовать дополнительные боковой наклон и ротацию корпуса пациента. При этом для достижения боко-
514
вого наклона врачу достаточно переместить таз пациента ближе к себе, а для получения ротации он должен увеличить тягу своей рукой против плечевого сустава и подмышечной впадины больного. Ощутив достижение состояния преднапряжения в крестцово-подвздошном сочленении, врач (на выдохе больного) проводит манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком энергичном давлении выпрямленной в локтевом суставе рукой врача на задневерхнюю ость подвздошной кости. Толчок проводится в вертикальном направлении в плоскости суставных поверхностей крестцово-подвздошного сочленения.
•т--
т\
Xiit
: i'.f-ii' •.;•:«!
: .ЮПЭР И <••'*' ''К
•.'•си:,'.,кыатэ ,*Й7
/
Су джок терапия
Глава XI СУ ДЖОК ТЕРАПИЯ
;;v^i-1.
Су в переводе в корейского означает «кисть», джок — стопа. Таким образом, это метод лечения с использованием кистей и стоп пациента.
На кистях и стопах находятся особые так называемые лечебные системы, устроенные по принципу подобия: кисть и стопа по форме сходны с телом человека. Эти лечебные системы названы системами соответствия кистей и стоп.
Лечение данным методом осуществляется нами (школой Фокина) в сочетании с такими методами лечебного воздействия, как классический массаж, точечный массаж, мануальная терапия и лечебная физкультура, в основном для снятия болей.
Создателем этой системы терапии является наш современник профессор Пак Чжэ By из Южной Кореи. Приблизительно в 1953 году, рассматривая свою руку, он нашел, что большой палец подобен голове. В 1974 году Пак Чжэ By выдвинул идею подобия строения кисти человеческому телу, весьма сходную с изложенной позже системой соответствия, в которой большой палец соотносится с головой. В 1984 году им была полностью описана лечебная система соответствия, включающая кисти и стопы. Благодаря подобию кистей и стоп Пак Чжэ By пришел к выводу о существовании на них сходных систем соответствия, которые находятся между собой в соотношении инь—ян.
Система соответствия кистей и стоп впервые была представлена официально в печати в 1987 году и уже нашла широкое применение как у медиков, так и у людей без медицинского образования.
ОСНОВНАЯ СИСТЕМА СООТВЕТСТВИЯ
В человеческом теле присутствует множество систем соответствия, способных к дистанционной регуляции его состояния. 516
Подобные лечебные системы соответствия располагаются на поверхности носа, на ушах, языке, деснах, в подмышечной области, в области груди, суставов, в области бедер, пупка, половых органов, лица и т.д. В данных системах в определенную точку зоны соответствия из больного органа поступает электромагнитная волна, изменяющая состояние точки; а при воздействии на саму болезненную точку в зоне соответствия генерируется электромагнитная волна, несущая в себе лечебный эффект. Таким образом, дистанционное управление осуществляется путем волнового электромагнитного взаимодействия.
В системе соответствия кистей и стоп заложена возможность точного, направленного специфического воздействия на конкретную часть человеческого тела. Данная возможность обеспечивается выраженным подобием кисти и стопы форме тела.
ПРИЗНАКИ СХОДСТВА СТРОЕНИЯ КИСТИ С ФОРМОЙ ТЕЛА
1. При рассмотрении человеческого тела можно различить пять выступающих частей: голова (шея) и конечности, которые расположены вокруг туловища. На кисти — пять пальцев, которые расположены вокруг ладони.
Кисти и стопы — единственные области человеческого тела, которые содержат в себе пять выступающих частей. Это сходство — одно их основных в подобии кистей и тела (рис. 521)*.
2. Самый короткий палец — большой, самые длинные — третий и четвертый, второй и пятый пальцы занимают промежуточное положение. Это подтверждает, что большой палец соотносится с головой и шеей, третий и четвертый — с ногами, второй и пятый — с руками.
3. Тело разделено на определенное количество областей, границами которых служат суставы, диафрагма и другие ориентиры.
Кисть тоже поделена на определенное количество областей, границами которых служат суставы и линии ладони. Разделенные таким образом области на кисти и теле соответствуют друг другу (рис. 522).
* Рисунки к главе XI взяты из издания: Пак Чжэ By. Су джок терапия. М.: Су джок академия, 1998; Пак Чжэ By. Су джок для всех. М.: Су джок академия, 2001.
517
Глава XI
Су джок терапия
~х
® ©
Пять выступающих частей тела
/О: OKI
".4: Ж •
,Г'О!
Пять выступающих частей кисти
**v*V
Пять выступающих частей стопы
Рис. 521. Кисти и стопы по некоторым признакам напоминают тело человека
КГ
Рис. 522. Соответствие различным областям тела на кисти и стопе (одинаковые цифры соответствуют одинаковым областям)
518
4. Согласно закону инь—ян тело человека имеет две поверхности: инь — переднюю и ян — заднюю. Кисть также имеет инъ-и ян-поверхности, где тыльная ее часть является ян, а ладонная — инь (рис. 523, 524).
Рис. 523. Граница инь- и ян-поверхностей тела (положение стоя)
Я«ь-поверхность
п
Ян-поверхность
Рис. 524. Граница инь- и ян-поверхностей кисти '••''•&
519
1JJ
Глава XI
-xr
-di -Н'
Центральная линия ян-поверхности тела
Соответствующая центральная линия ян-поверхности кисти
,4
Центральная линия «яб-поверхности тела
Соответствующая центральная линия инь-поверхности тела
Рис. 525. Расположение центрстоцш
линии на теле и на ктти
Су джок терапия
Рис. 526. Большой палец находится на линии, соответствующей оси
симметрии тела. Он занимает самое высокое положение
при естественном положении кисти
5. Левые и правые стороны тела сходны друг с другом по виду, они симметричны относительно срединной оси. На кисти можно найти центральную линию, которая является такой же осью симметрии, по отношению к которой определяются правая и левая половины тела (рис. 525, 526).
ОСОБЕННОСТИ СООТВЕТСТВИЯ СТОПЫ
Среди частей тела стопа находится на втором месте после [кисти по степени подобия телу по строению. Пять пальцев стопы соответствуют пяти выступающим частям тела человека, следовательно, стопа наряду с кистью обладает основополагающими структурными элементами соответствия. Однако при сравнении строения стопы со строением тела сходство между ними найти труднее, но оно существует, как и соответствие кисти: большой палец стопы соответствует голове, второй и пятый пальцы стопы — рукам, третий и четвертый пальцы стопы — ногам. Как и на кисти, на стопе ярко прослеживается разделение инь- и ян-поверхностей — это тыльная и подошвенная поверхности (рис. 527).
521
Глава XI „ хО
1
//нь-поверхность
^«-поверхность Рис. 527. Граница между инь- и ян-поверхностями на стопе
Система соответствия на стопе в общих чертах сходна с системой соответствия на кисти, основное же анатомическое отличие стопы от кисти заключается в отсутствии заметного обособления большого пальца. Такая особенность стопы определяет несколько иные, чем на кисти, проекции центральных линий тела (рис. 528).
'JV
iл,,-. : ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ СООТВЕТСТВИЕ
Для понимания лечебных систем соответствия кистей и стоп используют понятия о первичном (основном) и вторичном соответствии. Тело одно, но у него две кисти и две стопы, поэтому любая часть тела имеет свое соответствие на каждой кисти и стопе, слева и справа; всего четыре части соответствия.
При разделении тела центральной линией на левую и правую половины к первичному соответствию области, расположенной на левой половине тела, относятся зоны на левых частях кисти и стопы, а ко вторичному соответствию этой же области — зоны на правых частях кисти и стопы. Для области, расположенной в правой половине тела, соотношения обратные, но все рассматривается по такому же принципу. Таким образом, соответствие на кисти и стопе той же половины тела,
522
Су джок терапия
Верхняя точка головы
Точка седьмого грудного межпозвоночного диска
Центральная линия яи-поверхности тела
Точки соответствия
седьмому грудному
межпозвоночному диску
Точка соответствия анусу
Соответствие У— _ _ верхней точке головы
Проекция центральной линии яи-поверхности тела на ян-поверхность стопы
Верхняя точка головы
Точки
соответствия гениталиям i
Мечевидный отросток
Гениталии
Соответствие верхней точке головы — _
Проекция центральной линии ынь-поверхности тела на ««(.-поверхность стопы
Рис. 528. Соответствие центральной линии тела на .стопе
523
Глава XI
j
Су джок терапия
1
к которой относится интересующая нас область тела, — первичное соответствие, тогда как соответствие на кисти и стопе противоположной половины тела — вторичное соответствие.
НАХОЖДЕНИЕ ЧАСТЕЙ И ЗОН ТЕЛА В ОСНОВНОЙ СИСТЕМЕ СООТВЕТСТВИЯ
Самая первая и главная ступень в лечении — правильное нахождение точек соответствия пораженным участкам тела на кистях и стопах.
На кисти и стопе расположены реальные и воображаемые линии, которые помогают правильно находить соответствующие зоны любой части тела.
» Пять выступающих частей кистей и стоп соответствуют голове, двум рукам и двум ногам. Суставы и линии ладони и подошв играют роль границ между соответствующими областями, формируя, таким образом, общее внешнее сходство, помогающее производить сравнение.
Все поверхности разделяются на инь и ян, что позволяет более точно находить соответствие.
* Области соответствия телу на кистях и стопах определяются относительно линии диафрагмы. В основной системе соответствия выделяют две условные линии диафрагмы: верхнюю и нижнюю. На инь-поверхности в основной системе соответствия кисти верхняя линия диафрагмы расположена на линии жизни и занимает примерно 2/3 этой линии, нижняя линия диафрагмы проходит по складке лучезапястного сустава (рис. 529).
На ян-поверхности кисти нижняя линия диафрагмы соответствует складке лучезапястного сустава, а верхняя линия диафрагмы проходит под проксимальным эпифизом первой пястной кости (рис. 530). На левой кисти некоторые зоны соответствуют сердцу, левому и правому легкому — накладываются зоны соответствия желудку, селезенке, поджелудочной железе, тонкой кишке и левой почке.
Для того чтобы проверить, к какому именно органу относится болевая реакция в точке соответствия, можно использовать область вторичного соответствия на правой кисти вместо области первичного соответствия на левой. 524
Соответствие верхней точке головы
Линия, соответствующая диафрагме
Проекция центральной линии выше диафрагмы
Точка
соответствия гениталиям
\ \
Точка * соответствия мечевидному отростку
Проекция центральной линии ниже диафрагмы
IF
Рис. 529. Две линии, соответствующие диафрагме на инь-поверхности кисти
Областью вторичного соответствия удобно пользоваться в тех случаях, когда на область первичного соответствия накладываются проекции других органов (рис. 531).
На зоны соответствия сердцу и обоим легким на правой кисти накладываются зоны соответствия печени, желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке, толстой кишке, тонкой кишке и правой почке. Данное наложение ведет к тому, что соответствия разных органов при диагностическом исследовании дают болевую реакцию в одной и той же зоне.
Чтобы избежать ошибок и правильно провести лечение, некоторые зоны, соответствующие орга-
Линии,
соответствующие . диафрагме
Рис. 530. Две линии,
соответствующие диафрагме
на ян-поверхности кисти
525
Глава XI
Су джок терапия
W
ни--Л,
tofyfe
Рис. 531. Области вторичного соответствия могут быть использованы тогда, когда на область первичного соответствия накладываются другие области соответствия '•
нам брюшной полости (печень, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, толстый кишечник), целесообразнее выбрать в области вторичного соответствия на левой кисти (рис. 532).
"j
'И
Mf
V •» (П
!О
Рис. 532. Для лечебного воздействия на органы, расположенные
ниже диафрагмы, можно использовать не только точки первичного
соответствия на правой кисти, но и точки вторичного соответствия
на левой кисти
526
* Соответствие центральным линиям инь- и ян-поверхностей кистей и стоп (рис. 533, 534).
Линия, соответствующая
диафрагме, для органов,
расположенных ниже
диафрагмы
\
Центральная линия тела
Линия, соответствующая
диафрагме, для органов,
расположенных ниже
диафрагмы
Точка соответствия анусу
Точки соответствия VII ( грудному межпозвон- (
ковому диску Точка соответствия
анусу
Рис. 533. Проекция центральных линий тела на ян-поверхности кистей и стоп
-гс°<?г,
ГОД,у
rfler,
«5^:
о<^
&*
Точка соответствия гениталиям
Рис. 534. Соответствие центральной линии инь-поверхности тела
527
Глава XI
Появление болезненных точек в системе соответствия свидетельствует о том, что в определенной части тела нарушен поток жизненной энергии. Это результат воздействия сигнальной волны.
Сигнальные волны немедленно транслируются в разные системы соответствия организма, в которых после получения сигнала формируются «шарики соответствия», которые чувствительны к любым видам воздействия (трению, давлению и пр.), в связи с чем они становятся источником болезненных ощущений. Одновременно в «шариках соответствия» генерируются лечебные импульсы, которые, поступая в больной орган или систему, нормализуют течение энергетических потоков. Когда энергетические потоки пораженного органа или системы восстанавливаются до нормальных значений, ощущение боли исчезает и восстанавливаются физиологические функции данной системы организма. Так происходит излечение.
» В качестве ориентиров для точного определения точек соответствия различным областям тела на инь- и я«-поверхно-стях кистей и стоп используются проекции линии диафрагмы и центральной линии тела.
При определении соответствия областям тела, расположенным ниже диафрагмы, верхней точкой-ориентиром является точка, соответствующая мечевидному отростку, а нижней — точка соответствия гениталиям.
Определение соответствий участкам тела, расположенным ниже диафрагмы, проводится в положении кистей и стоп инь-поверхностью вперед, так, чтобы точка соответствия гениталиям была самой нижней, а точка соответствия мечевидному отростку — верхней (рис. 535).
Определение соответствий участкам тела, расположенным выше диафрагмы, проводится в таком положении кистей и стоп, где верхней точкой служит проекция верхней точки головы, а нижней — точка, соответствующая мечевидному отростку (при этом и«б-поверхность кистей и стоп обращена вперед) (рис. 536).
Определение областей соответствия правой и левой сторонам тела на кистях и стопах проводится при том же положении кистей и стоп. Область, расположенная слева от центральной 528
Су джок терапия
Линия соответствия диафрагме
Линия соответствия диафрагме
Мечевидный !"??*< - 'отросток
uR
;Ш; Ч
Рис. 535. Соответствие левой половине тела, расположенной ниже диафрагмы
линии, будет соответствовать левой половине тела, а справа — правой половине тела.
Из этого следует также, что область, расположенная слева от центральной линии на левых кисти и стопе, является областью первичного соответствия левой половине тела; область, расположенная справа от центральной линии на левых кисти и стопе, — областью вторичного соответствия правой половине тела. Область, расположенная справа от центральной линии на правых кисти и стопе, будет являться областью первичного соответствия правой половине тела; область, расположенная слева от центральной линии на правых кисти и стопе, будет являться областью вторичного соответствия левой половине тела.
» При сгибании руки в локте мнь-поверхность оказывается полностью внутри, а ян-поверхность — полностью снаружи. Подобным же образом располагаются поверхности при сгибании второго или пятого пальцев, соответствующих рукам.
При рассмотрении ноги во фронтальной плоскости центральная линия проходит через середину колена и разделяет
529
Глава XI
Линия, соответствующая диафрагме, для органов, расположенных ниже диафрагмы ч
Линия, соответствующая
диафрагме, для органов,
расположенных ниже
диафрагмы
Точка соответствия
темени
l-sss
Точка соот- 2/. вётствия пупку
т?2?Г
Рис. 536. Положения, в которых следует производить поиск соответствий ' областям, расположенным ниже диафрагмы
ногу на внутреннюю инь-поверхность и внешнюю ян-поверхность — это граница между инь- и ян-поверхностями (рис. 537).
Для проецирования ноги на кисть необходимо соотнести расположение инь- и ян-поверхностей на ноге с инь- и ян-поверхностями третьего пальца кисти (первичное соответствие), а затем найти проекции коленной чашечки и подколенной ямки. В итоге на третьем пальце кисти две границы инь—ян ноги будут проходить следующим образом: одна, на которой располагается соответствие коленной чашечке, — со стороны второго пальца, а вторая, соответствующая подколенной чашечке, — со стороны четвертого пальца (рис. 538).
При рассмотрении кисти с ладонной (инь) стороны на третьем пальце видна только инь-поверхность. Если развернуть ногу наружу инь-стороной вперед, то коленная чашечка будет рас-
530
^«-поверхность | I #«б-поверхность
Рис. 537. Граница инь- и ян-поверхностей ноги и ее соответствие
L
y^'^w^wr --Щ >Ш:
* - е~>а- -р/иве/я^еме вдрнйсш чашечке и подколенной ямке
531
Глава XI
полагаться снаружи, а подколенная ямка внутри и соответствие развернутой ноги проекции ее на пальцах станет более явным (рис. 539).
» Найти соответствие кисти на втором или пятом пальцах руки несложно (рис. 540).
•мг
W
Су джок терапия
На стопе сложнее. До уровня голеностопного сустава нет затруднения в определении границы инь—ян. Ниже голеностопного сустава тыл стопы — это ян-поверхность, а подошва — инь-поверхность, т. е. граница инь—ян как бы смещается внутрь на 90°. На кистях и стопах граница инь—ян на дистальных фалангах третьего и четвертого пальцев продолжается без подобного смещения. Поэтому для правильного нахождения точек соответствия стопы нужно развернуть наружу так, чтобы подошвенная поверхность была обращена вперед (рис. 541).
Стопы проецируются на дистальные фаланги третьего и четвертого пальцев кистей и стоп. Рассматриваются два варианта соответствия стопы. Первый вариант: рассматривается соответствие инь-поверхности левой стопы, где соответствие ахиллова сухожилия располагается на внутренней границе инь— ян в области, соответствующей голеностопному суставу. Ахиллово сухожилие непосредственно прикрепляется к пяточной кости, поэтому область соответствия пятке находится вблизи внутренней (со стороны четвертого пальца) границы инь—ян, чуть дистальнее сустава. Соответствие большому пальцу находится у внешней границы инь—ян дистальной фаланги третье-
Рис. 539. Точки соответствия левому коленному суставу
Рис. 540. Соответствие левой кисти на втором пальце левой руки (инь-поверхность руки переходит в инь-поверхность ладони)'*
532
т
II
Яи-поверхность
^«-поверхность
инь-поверхность
.Ян-поверхность
инь-поверхность
Рис. 541. Смещение границы инь—я» на стопе ниже голеностопного ' •;- . сустава (показан поворот внутрь на 90°)
53В
Глава XI
го пальца (со стороны второго пальца кисти или стопы). Таким образом, зона соответствия подошве от пятки до большого пальца проходит диагонально по инь-поверхности дистальной фаланги третьего пальца (рис. 542).
В области соответствия тылу стопы на третьем пальце кисти или стопы дистальная часть ногтя делится на пять параллельных зон, каждая из которых соответствует одному пальцу (рис. 543).
umy
u:<<iU;
/UTOGj гЖМУВ
•• • •; ^ч
. f«'0i'. i 10» 04
, зтучп
Рис. 542. Соответствие стопам на дистальных фалангах третьего и четвертого пальцев левой кисти/стопы (инь-поверхность)
sOHxq'-Лоп
PiUr543. Соответствие сттам на дистальных фалангах третьего и четвертого пальцев левой кисти/стопы (ян-поверхность)
Су джок терапия
Второе соответствие подошве, в котором подошвенная поверхность стопы рассматривается (включая поверхность пальцев) в качестве чисто инь-поверхности, соответствие пятке располагается у основания третьей фаланги, посредине ее инь-поверхности, а соответствия пальцам находятся дистальнее и занимают примерно '/5 часть фаланги (рис. 544).
КОЖНАЯ (ПОВЕРХНОСТНАЯ)
И КОСТНАЯ (ГЛУБОКАЯ) ПРОЕКЦИИ
В СИСТЕМЕ СООТВЕТСТВИЯ
А
Рис. 544. Соответствие подошвенной поверхности левой стопы на среднем пальце левой кисти и стопы
534
На ян-поверхностях кистей и стоп соответствия поверхностным и глубоким анатомическим образованиям в большинстве случаев совпадают, тогда как на инь-поверхностях данное совпадение нельзя считать полным. В частности, на инь-стороне, особенно в области пястно-(плюсне)-фаланговых суставов, кожная складка не совпадает с суставом.
Учитывая только видимые внешние ориентиры на коже, можно не найти болезненные точки, соответствующие костным структурам или внутренним органам. Проекции этих структур, расположенных глубоко внутри человека, должна определяться на кисти и стопе согласно принципам анатомического соответствия (рис. 545, 546).
ПОИСК БОЛЕЗНЕННЫХ ТОЧЕК СООТВЕТСТВИЯ
Для того чтобы оказать лечебное воздействие, необходимо найти соответствующую болезненную точку. При нажатии на правильно найденную точку соответствия пациент всегда ощущает пронизывающую боль. Если знать принципы формирования систем соответствия кистей и стоп, то, конечно, можно найти нужную зону, а в ней — точку соответствия.
535
5 Глава XI
Костное соответствие
•:;," М
У
Рис. 545. Кожное и костное соответствия паховой области •, на кисти и стопе
В предполагаемой зоне первичного или вторичного соответствия производят уточнение локализации реагирующей точки. Для этой цели проверяют состояние точек зоны, равномерно надавливая на них диагностической палочкой. При этом требуется определенная техника поиска: нажатие диагностической палочкой должно производиться с одинаковой силой. Если нажимать очень сильно, то пациент будет ощущать боль в любой точке и среди них невозможно выделить наиболее чувствительные точки; если же надавливать слишком слабо, то трудно найти реагирующую точку соответствия.
536
Су джок терапия
/
Костное соответствие подмышечной области
Кожное соответствие подмышечной области
.ЙЯ . Xi
Кожное соответствие матке на кисти и стопе
/
Костное соответствие матке на кисти и стопе
Рис. 546. Кожное и костное соответствия подмышечной области.
Кожное и костное соответствие матке
(основная система соответствия)
537
Глава XI
Начинать поиск необходимо равномерным слабым надавливанием в предполагаемой зоне, и если при таком слабом надавливании не проявляются болезненные точки, то следует нажимать на точки немного сильнее. Наиболее эффективно при надавливании диагностической палочкой одновременно поддерживать соответствующую область пальцем с противоположной стороны.
ИНСТРУМЕНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СУ ДЖОК ТЕРАПИИ
Диагностическая палочка (щуп). Этот инструмент используется для нахождения болезненной точки соответствия на кистях и стопах. Диагностическая палочка должна быть хорошего качества, не быть чрезмерно скользкой, иметь подходящий диаметр головки щупа. Поскольку в разных ситуациях (неодинаковые размеры зон поражения, грубая или мягкая кожа и т. п.) требуются головки с разными диаметрами, то желательно иметь несколько разных диагностических палочек либо щуп с запасными сменными головками.
Выпускаются диагностические палочки-щупы, скомбинированные с роликовым массажером и линзой для теплового воздействия концентрированным солнечным светом.
Су джок мокса. Существует несколько видов моксы, применяемой для теплового воздействия на кисти и стопы.
Нитевидная мокса (микромокса) применяется непосредственно на точку соответствия. После массажа щупом в коже остается углубление, куда и вставляют микромоксу, затем поджигают. Добиваются ощущения сильного тепла, но не ожога, при появлении которого прогревание следует прекратить.
Другой вид моксы применяется с помощью подставки, у которой в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента можно отрегулировать высоту для предотвращения ожогов кожи. Эти моксы изготавливаются в виде миниатюрных трубочек, внутренний канал которых обеспечивает хорошее горение и равномерную передачу тепла.
Для аналогичных целей изготавливаются также полынные палочки, которые используются для дистанционного теплового воздействия. 538
Су джок терапия
Инструменты для массажа. К таким инструментам относятся эластичные кольца различных размеров и видов. Надев такое кольцо на палец, его катают вдоль пальца, при этом оно стимулирует и не обнаруженные точки соответствия.
Массажные палочки и трубочки применяются в основном для массажа плоских поверхностей кистей и стоп.
Применяются и роликовые массажеры.
Звездчатый стимулятор. Существует два вида таких стимуляторов, различающихся размерами: для детей и для взрослых. Кроме того, они могут иметь разное количество лучей звездочки; четное их число усиливает ынь-влияние, нечетное — ян-влияние. Они фиксируются лейкопластырем. Правильное установление стимулятора проверяют легким надавливанием на него пальцем, что должно вызвать сильную боль. Если надавливание на звездочку не вызывает боли, значит, установлена она не точно, ее необходимо переставить.
СПОСОБЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТОЧКИ СООТВЕТСТВИЯ
Ручное воздействие. Самый простой и доступный способ лечения заключается в стимуляции точек и зон соответствия пальцами врача.
При ручном массаже зоны соответствия легко растираются движениями вверх и вниз, по часовой и против часовой стрелки. Важно учитывать естественные особенности расположения и функционирования органов и тканей, проецируемых на кисти и стопы. Так, при отеке конечности массажные движения должны иметь проксимальное направление, а при запорах соответствовать проекции и направлению перистальтики толстой кишки. Иногда применяется стимуляция пальцами путем сильного надавливания на точки соответствия в течение определенного времени.
Семянотерапия. Семена имеют разную форму, цвет и очень удобны для лечения по системам соответствия кистей и стоп. Представляя собой живые тела, семена могут обмениваться биоэнергетической информацией и создавать вокруг себя биополе. В дополнение к обычной механической стимуляции при наложении на точку соответствия семена воздействуют на нее также своим биополем.
539
Глава XI
ПЯТЬ СТУПЕНЕЙ ЛЕЧЕНИЯ ПО СИСТЕМЕ СООТВЕТСТВИЯ
Лечение по системе соответствия — это физический метод лечения, при котором оказывается воздействие на пораженный участок тела через объективно найденные точки в системе соответствия кистей и стоп.
I ступень: воздействие на точку соответствия. В большинстве случаев первой ступени бывает достаточно, для того чтобы достичь желаемого терапевтического эффекта. В качестве точки воздействия может быть выбрана точка в области первичного или вторичного соответствия.
Использование системы соответствия стопы в дополнение к применению системы соответствия кисти обеспечивает оптимальный результат.
Кисти — это ян, стопы — инь. При их совместном использовании в лечении инь—ян приводится в состояние гармонии и получается более стойкий лечебный эффект.
II ступень: воздействие на дополнительные точки соответствия. Дополнительные точки, которые стимулируют наравне с точкой соответствия, расположены вокруг точки первичного соответствия. Некоторые из них находятся на большом удалении.
При исследовании области вокруг точки соответствия (выше, ниже, справа и слева) часто можно найти несколько точек, реагирующих на надавливание, которые и являются дополнительными точками соответствия.
Одной из таких дополнительных точек является так называемая контрольная точка. Она, не находясь в анатомической проекции очага поражения, отличается максимально выраженной болезненной реакцией, а стимуляция ее приводит к более быстрому улучшению состояния пациента. То же самое происходит и при воздействии на дополнительные точки наряду с воздействием на основные точки.
III ступень: воздействие на болезненные точки соответствия внутренних органов. Существует мнение, что любое заболевание тела частично связано с нарушениями деятельности одного из органов. При этом при стимуляции точки соответствия
540
Су джок терапия
внутреннего органа излечение осуществляется опосредованно (рефлектор но).
При поиске точки соответствия внутреннего органа можно обнаружить болезненную реакцию со стороны двух или трех органов. У некоторых пациентов болезненные реакции возникают при нажатии на точки соответствия нескольким органам. В таких случаях необходимо выбрать одну или две наиболее болезненные точки и воздействовать на них для усиления лечебного воздействия.
IV ступень: воздействие на болезненные точки, соответствующие определенному отделу спинного мозга. Спинной мозг играет важную роль в регуляции жизненных процессов. По нему информация из каждого уголка тела поступает в мозг, а из мозга к каждому участку организма поступает команда, поддерживающая его в состоянии гармонии и деятельности.
Когда в теле развивается заболевание, можно предположить, что в патологическом процессе задействован определенный участок спинного мозга. Если найти точку соответствия заинтересованного участка спинного мозга в системе соответствия кистей и стоп и оказать на нее воздействие, можно получить усиление лечебного эффекта.
Область соответствия спинному мозгу на кистях и стопах совпадает с проекцией центральной линии на ян-поверхности. Поэтому искать болезненные точки необходимо на тыльной стороне кистей и стоп и оказывать воздействие на них. При нахождении двух болезненных точек необходимо стимулировать обе.
V ступень: воздействие на болезненные точки, соответствующие головному мозгу. Головной мозг — ключевой орган центральной нервной системы, управляющий каждой частью тела. Головной мозг устанавливает связь с каждой клеткой через нервную систему и объединяет организм в единое целое. Это самый важный орган, получающий через спинной мозг информацию от всего организма.
Когда в одной из структур организма возникает патологический процесс, головной мозг немедленно получает информацию об этом. В процесс вовлекается ответственная за данную структуру часть мозга. Поэтому данный участок мозга становится чувствительнее других, что немедленно отражается в
541
Глава XI
системах соответствия, где формируются болезненные при нажатии точки. При стимуляции данных точек мозг отдает команду, направленную на устранение патологического процесса в пораженной части организма.
На больших пальцах кисти и стопы иногда можно найти несколько болезненных точек, которые являются областью соответствия мозгу. В этом случае необходимо выбрать одну или две наиболее болезненные точки и оказывать воздействие на них.
Пятиступенчатое лечение по системе соответствия было разработано (очевидно, автором — Пак Чжэ By) с целью усиления терапевтического эффекта при тяжелых и хронических заболеваниях. Однако необходимо знать, что некоторые простые заболевания могут быть излечены при использовании только первой ступени лечения. Другие заболевания — с дополнением второй или третьей ступени. Таким образом, в любом случае интуиция и опыт врача должны решать, сколько ступеней применять в каждом конкретном случае при лечении по методу соответствия — одну, две или все пять.
Необходимо еще раз повторить, что данное лечение нужно проводить как на кистях, так и на стопах, так как достижение гармонии инь и ян усиливает терапевтический эффект.
ВАЖНЕЙШИЕ ЗОНЫ И ТОЧКИ В ОСНОВНЫХ СИСТЕМАХ СООТВЕТСТВИЯ КИСТЕЙ И СТОП
Далее на рисунках показаны зоны лечебного воздействия в основных системах соответствия кистей и стоп при наиболее часто встречающихся заболеваниях (рис. 547—581).
Су джок терапия
542
Рис, 547. Соответствие важнейших точ^н> ..,/(./ **w переднесрединной линии тела
Глава XI
1ИЯ
Рис. 548. Соответствие важнейших точек : • заднесрединной линии тела
Рис. 549. Важнейшие зоны соответствия ян-стороны тела\
18-11
«Ntv Глава XI )
4
/^q,s^0. Важнейшие зоны соответствия инь-сщр^^ терв.
Мужчины
Су джок терапия
Pud '551. Важнейшие точки соответствия инь-стороны тела.
Женщины
18-
Рис. 552. Важнейшие точки соответствия ятсторонЫ теЯа
Су джок терапия
МИСКУ»-»H»WV • ...•-.:.•.'•••'••-'••• >*лЛ Рис. 553. Важнейшие точки соответствия рук и ног
и Глава XI i ^
Рис. 554. Важнейшие точки соответствия рук и ног
^'"/Ш п^'; ' >™ rof^$ -»Л
Су джок терапия
Рис. 55$. Важнейшие точки соответствия рук и ног
Ц ИГО. irtVO'iUi" \
J
R Глава XI
гл
С
с
Sim'»
/"we. 557. Височные области
I
Су джо/с гераящ
Рис. 55<?. Затылочные области
Рис. 559. Области шеи, верхне- и среднегрудного отделов позвоночника
553
I
Глава XI
1.
up. Рис. 560. Области глаз
iwwoft
мыы\ dow.,i... рис, 561. Области носа .«ос.ЪО ЗГс :»,'*
554
Су джок терапия
Aintwi и ' />ис. 562. Области ушей Л1^
РМЙ* 565. Области десен и языка
v 7
як Глава XI
Рис. 564. Области гортани и голосовых связок
Рис. 565. Области молочнь/х желез
Су джок терапия
\
*<§ис. 566. Области сердца, потеря
Рис. 567. Облщти легких Q ,„<№.'с .у-"\
Ш ГлаваХ! .®
"Г"
РШ, 568. Области печени и желчного пузыря
Рис. 569> Области желудка и двенадцатиперстной, кишки
Оуджок терапий
Рис. 570. Области поджелудочной железы
РивР&Н. Области апг^дикса и толстой KUUIKU
яц-. Глава XI 0
•f
idtesij PUC- 572. Пупочные области f\:
М?Ш&$73. Области м$$цки, мочевого пузыря^
Су джок терапия
Рис. 574. Области яичников
..,,щ^ Рис. 575. Облети почекt^$\t,
561
т
562
W- ГлаваХ!
Г Рис. 576. Поясничные области
•Рис. 577. Облает заднего прохода
Су джок терапия
Рис. 578. Левые кисть и голеностопный сустав
Рис. 579. Правый голеностопный и левый лучезапястный суставы
563
Глава XI
$М@у?80. Левые локтевой и коленный суставы^
!
MVWfifftrf
плечевой и прц^лй тазобедренный cyctttagbi,.~\
Ш
Глава XII
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
ОСТРЫЙ МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ
Спазм возникает обычно после неудачного движения, повышенной физической нагрузки, работы в неудобном положении или сна в неудобной позе, а также может быть спровоцирован сквозняком, охлаждением или стрессом. Сначала происходит перенапряжение и рефлекторный спазм мышц спины, затем отекают мышечные волокна, что вызывает раздражение нервных окончаний и, как следствие, боль. Далее образуется порочный круг: боль вызывает усиление мышечного спазма и ущемление нервных корешков, а те в свою очередь отзываются болью.
Симптомы острого мышечного спазма. Болезнь чаще всего проявляется утром после сна.
При поражении мышц шеи боль обычно распространяется по ее боковой поверхности и иногда отдает в руку или затылок; в большинстве случаев боль выражена только с одной стороны, справа или слева, и характеризуется как миозит.
Довольно часто происходит и спазм поясничных мышц; если боль выражена только в пояснице, подобный болевой синдром называется люмбаго, а если ущемляется бедренный или поясничный нерв и боль идет в ногу — лгомбоишиалгия. В поясничном отделе возникает еще одно заболевание — ишиас (или ишиалгия), которое свидетельствует о боли по ходу седалищного нерва, т. е. по задней поверхности ноги.
Спазм мышц грудного отдела позвоночника бывает гораздо реже, чем шейного или поясничного, и обычно проявляется болью по ходу межреберного нерва — межреберная невралгия. Боль идет от позвоночника, и если она сильнее выражена слева, то иногда воспринимается как сердечный приступ, но прием сердечных препаратов ее не уменьшает, а сделанная электрокардиограмма не показывает никаких изменений в деятельности сердца.
Довольно часто боли, вызванные острым мышечным спазмом, независимо от того, в каком отделе он произошел, быва-
565
Глава XII
ют настолько сильными, что человек порой не может даже шелохнуться. К счастью, в 70—80% случаев подобный приступ проходит без следа за 3—4 дня.
В остальных случаях приступ затягивается и, хотя боль становится менее интенсивной, провоцирует развитие дальнейших повреждений: смещение (подвывих) позвонков или появление грыжи межпозвонкового диска.
Лечение. Больное место должно находиться по возможности в полном покое. Больной участок желательно смазать (втереть) какой-нибудь согревающей мазью, а внутрь принять любой противовоспалительный препарат. В подостром состоянии сделать массаж с согревающей мазью. .-.>
МЫШЕЧНО-ДИСТОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ .
Любое повреждение позвоночника уже на ранней стадии проявляется нарушениями мышечного тонуса. Вначале возникает рефлекторное напряжение паравертебральной мускулатуры, что обеспечивает покой и стабилизацию пораженного двигательного сегмента. Эта элементарная защитная мышечная реакция со временем развертывается в сложный синдром мы-шечно-дистонических двигательных нарушений.
Мышечно-дистонический синдром нередко преобладает в клинической картине вертеброгенных заболеваний нервной системы, патогенез его весьма сложен. Нормальный мышечный тонус, оптимальное напряжение мышцы, ее готовность к адекватному сокращению зависят от сбалансированной работы сегментарного аппарата спинного мозга, периферического двигательного нейрона, состояния мионевральных синапсов, трофики самой мышечной ткани и многочисленных надсег-ментарных и супраспинальных регулирующих влияний.
Патологические процессы в телах, дисках, суставах, связках позвоночника и в паравертебральной мускулатуре формируют множественные очаги генерации афферентного потока, который воспринимается многочисленными рецепторами и передается на клетки чувствительных ганглий и сеть нейронов сегментарного аппарата спинного мозга. Ввиду перегрузки чувствительного входа в первую очередь, по-видимому, наруша-
566
Заболевания и лечение позвоночника
III
ются полисинаптические двигательные тормозные рефлексы, что приводит к утрате пластичности мышечных реакций.
МЫШЕЧНЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Наиболее частой и универсальной реакцией мышечной системы на повреждение позвоночника, корешков спинного мозга является рефлекторный мышечный спазм — гипертонус, который характеризуется напряжением, уплотнением, укорочением мышцы и уменьшением объема движений, контрактурой в соответствующем двигательном сегменте или суставе.
По распространенности мышечный гипертонус может быть локальным, когда он захватывает лишь участок мышцы, диффузным — с повышением тонуса во всей мышце, регионарным — с вовлечением группы мышц агонистов, генерализованным — со спазмом одновременно агонистов и антагонистов, сгибателей и разгибателей и вовлечением большой мышечной массы.
По интенсивности гипертонус может быть легко, умеренно и резко выраженным. При легко выраженном гипертонусе больной ощущает дискомфорт, стягивание в мышце, которые проходят после ее поглаживания, растирания, прикладывания к ней грелки. При пальпации осуществляется умеренное напряжение мышцы, боли нет. Умеренно выраженный гипертонус характеризуется болезненным спазмом мышцы, который не позволяет пальцу при пальпации свободно проникать в толщу ее. В мышце обнаруживаются локальные участки гипертонуса в виде болезненных тяжей, узелков. При резко выраженном гипертонусе мышца имеет каменистую плотность, болезненна при пальпации. Тепло, массаж не снимают напряжения.
По продолжительности мышечного спазма различают периодический и постоянный гипертонус. О периодическом (паро-ксизмальном) гипертонусе говорят, если спазм возникает в виде приступа при неловком движении, вставании с постели, ходьбе или выполнении физической работы. Тоническое напряжение мышцы и судорога типа крампи могут продолжаться несколько секунд, минут и часов. Постоянный мышечный гипертонус продолжается днями, неделями и месяцами, не зависит от движений и позы.
567
ill
Глава XII
Различают неосложненные и осложненные мышечно-гипер-тонические синдромы. При неосложненном гипертонусе во время приступа боль локализуется лишь в пораженной мышце. В покое при пальпации участок гипертонуса безболезненный, спазм может провоцироваться механическим раздражением, активным сокращением мышцы. Осложненный гипертонус связан с раздражением болевых окончаний в спазмированной мышце за счет ишемии в зоне гипертонуса, с рефлекторным или компрессионным воздействием на сосудисто-нервные образования, с нарушениями венозного и лимфатического оттока и микроциркуляции в тканях. В результате возникают интенсивные боли в мышце, усиливающиеся при пальпации, ирра-диирующие в соседние и отдаленные области.
Распространенность, выраженность, продолжительность мышечного гипертонуса, вовлечение тех или иных мышечных групп зависят от характера заболевания позвоночника, конкретных особенностей вертебрального синдрома: локализации позвоночника, избирательности повреждения элементов позвоночника, наличия сколиоза, кифоза, гиперлордоза и их выраженности, интенсивности боли. Перегрузки и перенапряжение мышц также влияют на мышечный спазм. Усилению и поддержанию мышечного гипертонуса способствуют висцеро-моторные рефлексы при наличии заболеваний внутренних органов, кишечника, мочеполовой системы, интоксикация, эндокринные нарушения.
Лечение. Классический лечебный массаж, приемы которого должны выполняться с учетом гипертонуса мышц — медленно, со значительным усилием и длительно; точечный массаж, ПИР, мануальная терапия, лечебная физкультура.
МЫШЕЧНЫЕ ГИПОТОНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Мышечная гипотония проявляется дряблостью мышцы, сма-занностью ее контуров, снижением силы вплоть до паралича, разболтанностью в суставах с избыточным объемом движений в них, что приводит к нестабильности и повреждению капсулы и хряща суставов с последующим развитием в них дистрофического процесса. Возникающие в результате утраты мышечного баланса деформации позвоночника, перекос, смещения
568
Заболевания и лечение позвоночника
плечевого и тазового поясов резко меняют двигательный стереотип, способствуют невральным и сосудистым осложнениям, поддерживают болевой синдром.
Мышечные гипотонические синдромы бывают пароксиз-мальными и постоянными.
При пароксизмольных мышечно-гипотонических синдромах поражения краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника могут приводить к приступам внезапного падения, как правило, в момерт поворота или разгибания головы, иногда провоцируются чиханием, кашлем, смехом. Больной падает из-за мгновенной потери тонуса в ногах, реже наблюдается атония рук.
Головокружения или потери сознания нет. Во время приступа могут отмечаться боли в шее, парестезии в конечностях. Мышечный тонус в ногах восстанавливается через несколько минут или секунд. В некоторых случаях мышечная гипотония и гипорефлексия сохраняются несколько дней.
Пароксизмальная мышечная гипотония может быть единственным проявлением неврогенной перемежающейся хромоты спинного мозга, конского хвоста, спинномозгового корешка.
Периодические мышечно-гипотонические нарушения могут в ряде случаев быть начальными и единственными проявлениями вертеброгенной патологии, приводящей к нестабильности позвоночника, стенозированию позвоночного или корешковых каналов. Однако у большинства больных наблюдается сочетание гипертонических и гипотонических пароксизмов в одной и той же мышце или мышечной группе. Они могут чередоваться, сменяя друг друга. Такая клиническая ситуация классифицируется как Пароксизмальная мышечная дистопия.
Постоянные мышечно-гипотонические синдромы могут быть следствием мышечного дисбаланса и нарушения иннервации у лиц с мышечно-гипертоническими синдромами при различных заболеваниях позвоночника. В этой ситуации снижение мышечного тонуса наблюдается избирательно в определенных мышцах или мышечных группах: глубоких сгибателях шеи, над-остной и подостной мышцах лопатки, нижних отделах трапециевидной мышцы, зубчатых И широчайших мышцах спины, прямых мышцах живота, ягодичных, четырехглавых мышцах бедер, передних болынеберцовыж мышцах, малых мышцах стопы.
569
J
Глава XII
В результате стойкого дисбаланса мышц возникает деформация плечевого или тазового пояса с неустойчивостью, гипер-лордозированием позвоночника, создаются условия для ускоренного развития нейродистрофических нарушений в мышцах и суставах, фасциях и связках.
Нейрогенные вялые мышечные парезы в связи с моно- или полирадикулярным поражением могут встречаться изолированно, без выраженного болевого синдрома при отсутствии клинических признаков рефлекторных выпадений. Гипермобильность в суставах приводит к их повреждению, дистрофии.
Полирадикулярные синдромы, сдавление конского хвоста в условиях стеноза позвоночного канала, множественного сужения корешковых туннелей характеризуются гипотрофией и гипотонией больших мышечных групп преимущественно в проксимальных и дистальных отделах конечностей.
Причиной вертеброгенных мышечных гипотонических парезов могут стать сосудистые нарушения с ишемией передне-рогового прибора спинного мозга. При этом формируются синдромы, похожие на поясничные формы миопатии.
Итак, причинами постоянного мышечно-гипотонического синдрома при заболевании позвоночника могут быть поражения спинного мозга и его корешков; вовлечение симпатической нервной системы сегментарного уровня; рефлекторные нарушения при деформациях позвоночника, нейродистрофии суставного аппарата; атрофии от бездействия при длительной иммобилизации и функциональные парезы при истерических реакциях.
Лечение: классический массаж, лечебная гимнастика с переходом к занятиям физкультурой.
СКРЫТОЕ СМЕЩЕНИЕ (БЛОКИРОВАНИЕ)
По данным чешских ученых во главе с профессором Карлом Левитом, уже к семнадцати годам около трети выпускников школ имеют скрытое смещение (блокирование) межпозвоночных суставов.
Хроническое (скрытое) блокирование развивается у человека либо в результате перегрузки какого-то сегмента позвоноч-
570
Заболевания и лечение позвоночника
ника и неудачного движения, либо вследствие рефлекторного ответа при заболеваниях внутренних органов.
В данном случае чаще всего повреждаются ключевые участки позвоночника: краниовертебральный, цервико-торакаль-ный, торако-люмбальный и люмбо-сакральный переходы. Причем повреждение любого участка ключевых зон неминуемо приводит к синхронному блокированию хотя бы одного из остальных трех позвоночных переходов.
На начальном этапе цепь блоков и перегруженных компенсирующих участков может еще не вызывать серьезных нарушений, не обязательно сигнализирует организму о неполадках. Эти сигналы могут не восприниматься сознанием в полной мере (боли еще нет), но тем не менее организм чувствует непорядок, который может вызывать депрессию, приступ раздражительности и плохого настроения, вроде бы ничем не объяснимого — это так называемое подпороговое ощущение.
В дальнейшем происходит декомпенсация — и появляется боль в блокированном отделе позвоночника или связанных с ним участках тела. При этом боль чаще всего бывает умеренной, ноющей, но без острых приступов. К тому же необходимо учесть, что во время декомпенсации повреждение какого-то сегмента позвоночника может приводить и к нарушению деятельности внутренних органов, находящихся в зоне ответственности данного сегмента.
Так, блокирование шейного отдела позвоночника достаточно часто приводит к развитию приступов мигрени, головокружениям и тонзиллиту. Повреждение грудного отдела может провоцировать появление приступов пароксизмальной тахикардии (учащенного сердцебиения), а также ухудшать состояние больных с ишемической болезнью сердца, панкреатитом, холециститом и атонией кишечника.
А нарушение деятельности люмбо-сакрального перехода довольно часто вызывает у женщин появление болезненных менструаций, нарушение цикла и бесплодие, а у мужчин может приводить к ослаблению потенции.
Блокирование суставов может произойти в любом, даже раннем возрасте.
Лечение блокирования суставов: классический массаж, ПИР, мануальная терапия. •
571
Глава XII
Заболевания и лечение позвоночника
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА
Биомеханическая нестабильность позвоночника проявляется патологической его подвижностью с увеличением объема и нарушением сочетанности движения в одном или нескольких двигательных сегментах.
Критериями нестабильности в позвоночном двигательном сегмента являются объем сегментарной межпозвоночной подвижности, превышающий 15°, и переднее, заднее или боковое соскальзывание тела позвонка более чем на 3 мм.
Нестабильность является следствием несостоятельности стабилизирующих структур позвоночника (диска, фасеток, суставов, связок) и мышечного корсета. Подавляющее большинство случаев нестабильности обусловлено дистрофическими процессами в позвоночнике, прежде всего остеохондрозом, спондилоартрозом и первичным деформирующим остеоартро-зом. Аномальная нестабильность в связи с недоразвитием дужек и суставных отростков позвонков занимает по частоте второе место. Далее следует посттравматическая нестабильность. Другие варианты нестабильности наблюдаются у больных с деформациями позвоночника и развиваются в результате воспалительных процессов с расплавлением связок при деструкции позвонков опухолевой природы.
Наиболее распространенная дистрофическая нестабильность возникает под влиянием сочетанного действия многих факторов, в первую очередь повреждения диска и суставов позвоночника. Если преимущественно нарушаются фиксирующие свойства диска, создаются условия для заднего смещения позвонка. Эрозия фасеток, расслабление связок и капсул суставов приводят к динамическому или постоянному смещению позвонка вперед — к спондилолистезу. Разболтанность капсул обоих суставов способствует появлению ротационной нестабильности.
Атланто-аксиалыгая нестабильность. Два верхних шейных позвонка (С1-С2) соединены между собой тремя суставами и мощным связочным аппаратом. Непарный сустав образован передней дугой атланта и зубовидным отростком осевого позвонка, пара других — боковыми массами первого и верхними суставными отростками второго позвонка. Атланто-аксиальное сочленение обеспечивает до 70% ротации головы в сторону и
572
фиксирует голову к позвоночному столбу. Поэтому данный уровень имеет мощную стабилизирующую систему (связка и мембрана), усиленную многочисленными мышцами, прикрепляющимися к позвоночнику и затылочной кости.
Для развития атланто-аксиальной нестабильности прежде всего должны быть повреждены связки, препятствующие задней дислокации зубовидного отростка; его верхнее смещение возможно в результате эрозии боковых суставов. Такая ситуация чаще всего создается при ревматоидном артрите, который поражает одновременно связки и суставы, красной волчанке, анкилозирую-щем спондилоартрите, псориатическом полиартрите.
Воспалительные процесса в носоглотке могут размягчать связки и вызвать инфекцию позвоночника.
Более редкой причиной атланто-аксиальной дислокации являются дистрофические изменения в суставах с эрозией фасеток и деструктивные опухоли позвонков.
Легкая травма шейного отдела при торможении автомобиля, выполнении спортивных упражнений, стойки на голове, перенос тяжести на голове, работа с наклоненной вперед головой непосредственно предшествуют клиническим проявлениям атланто-аксиальной нестабильности. А травматическая нестабильность возникает при наличии перелома с отделением зубовидного отростка и разрыва связок.
Клинически атланто-аксиальная нестабильность вне зависимости от ее этиологии вначале выражается в приступообразной схватывающей боли при наклонах и поворотах головы. Иррадиация боли в теменно-затылочную область, появление парестезии в этой зоне свидетельствуют о вовлечении в процесс корешка С2. Односторонний подвывих в атланто-акси-альном сочленении приводит к фиксированной кривошее.
Основа диагностики атланто-аксиальной нестабильности — рентгенологические исследования с анализом спондилограммы в боковой проекции, полученной в положении сидя с направлением центрального луча на позвонок С1.
Следует подчеркнуть об опасности проведения манипуляции на позвоночнике у больных с атланто-аксиальной дислокацией. Это связано с тем, что верхнее смещение зубовидного отростка может привести к сдавлению продолговатого мозга, а его задняя дислокация чревата компрессией спинного мозга. Избыточная
573
Глава XII
ротация сопровождается перемежающейся окклюзией позвоночных артерий, что может спровоцировать стволовый инсульт.
Цервикалышя нестабильность. Шейный отдел представляет собой наиболее подвижную часть позвоночного столба. В норме наибольшая подвижность в половине случаев приходится на уровень СЗ-Thl, в 40% - на С6-С7 и в 10% - на С5-С6. Именно эти позвоночные сегменты быстрее всего изнашиваются и подвергаются дистрофическому процессу, что приводит к нарушению нормальной конфигурации позвоночника. В таких условиях наиболее подвижными становятся вышерасположенные сегменты СЗ—С4 и С4—С5, в которых чаще всего и происходит спондилолистез.
Самая частая причина нестабильности цервикального уровня — остеохондроз, спондилоартроз и первичный деформирующий остеоартроз; наиболее распространенный вариант дегенеративной нестабильности — разгибательный подвывих на уровне СЗ—С4. На втором месте находится посттравматическая нестабильность, которая нередко возникает в результате травмы позвоночника с разрывом связок, повреждением диска и суставов. Часто повторная легкая травма пораженного дистрофическим процессом позвоночника провоцирует смещение позвонка и появление симптомов нестабильности.
Миогенная нестабильность возникает в результате слабости мышц шеи у людей, страдающих нервно-мышечными заболеваниями (прогрессирующие мышечные дистрофии, миопатичес-кие синдромы) или ведущих сидячий образ жизни. Особенно высок риск появления спондилолистеза у молодых женщин астенической конституции, имеющих длинную шею и слабые мышцы. В этих случаях функциональная спондилография всегда вызывает лестничный спондилолистез (смещение двух-трех позвонков) на уровне двигательных сегментов С2-С5, когда в положении флексии каждый вышерасположенный позвонок смещается кпереди на 1-2 мм. Если величина соскальзывания превышает 3 мм, оно должно расцениваться как патологическое.
Нестабильность шейного отдела позвоночника угрожает в первую очередь заключенному в нем спинному мозгу. Детроли-стез при разгибании головы приводит к динамическому стенозу позвоночного канала со сдавлением спинного мозга ниж-
574
Заболевания и лечение позвоночника
ним углом тела соскальзывающего позвонка. Эта компрессия усиливается за счет выпячивания в сторону позвоночного канала желтых связок и утолщения спинного мозга в переднезад-нем направлении в момент переразгибания. В такой позиции перекрывается также субарахноидальное пространство и венозное сплетение на уровне пораженного двигательного сегмента, повышается давление в субарахноидальном пространстве. В условиях узости позвоночного канала и стабилизации заднего смещения позвонка воздействие перечисленных выше факторов становится постоянным и неминуемо приводит к повреждению спинного мозга — компрессионной миелопатии.
Клинические синдромы проявляются в целом в виде рефлекторных и болевых синдромов.
На начальном этапе нестабильности преобладают болевые синдромы, корешковые и сосудистые нарушения присоединяются через несколько лет в процессе развития постоянного или динамического спондилолистеза и дегенеративного стеноза позвоночного или корешковых каналов, а также полисегментарной нестабильности. У половины больных с цервикальной мие-лопатией наблюдается сочетание корешковых, болевых и спи-нальных симптомов, которые отчасти маскируют друг друга.
Торакальная нестабильность. Грудной отдел — наименее подвижная часть позвоночного столба, так как он вместе с прикрепленными к нему ребрами формирует грудную клетку, укрепленную мышцами, что препятствует боковым и передне-задним смещениям позвонков. Поэтому дегенеративный спондилолистез в грудном отделе практически не встречается, редкие случаи ограничиваются позвонками D12.
Однако соскальзывание грудных позвонков может возникнуть в результате .травмы, операций на позвоночнике, реже опухолей позвонков, спондилита с дефектом или деструкцией дужек и суставов позвонков. С учетом узости торакального позвоночного канала даже незначительные смещения позвонков (в пределах 1—3 мм) могут приводить к тяжелым повреждениям спинного мозга компрессионно-ишемического характера, которые развиваются по типу преходящих нарушений спиналь-ного кровообращения, синдрома перемежающейся хромоты спинного мозга, инсульта или миелопатии. Клиническими признаками нестабильности при этом являются боли постураль-
575
Глава XII
Заболевания и лечение позвоночника
ного характера, ощущение хруста при движениях, разгибании, поворотах туловища, уменьшение или исчезновение симптомов в положении лежа.
И все же самым распространенным вариантом нестабильности в грудном отделе позвоночника при минимальных деформациях его у лиц с нарушениями осанки различного гене-за являются небольшие подвывихи суставов, которые можно обнаружить с помощью мануальной диагностики и легко исправить. Подобные подвывихи могут быть причиной торакал-гии с острым, подострым или хроническим течением, однако в большинстве случаев они существуют латентно, проявляясь висцералгиями, дискинезиями желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, что объясняется вовлечением в патологический процесс широко представленной в грудном отделе симпатической нервной системы, солнечного сплетения вследствие наличия постоянного очага ирритации в капсулах пораженных суставов. Такое же клиническое значение имеют подвывихи в реберно-позвоночных сочленениях. Хронический подвывих в конечном итоге приводит к развитию дистрофического процесса в суставах и внутренних органах.
Люмбальная и люмбосакральная нестабильность. Нестабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника является основной причиной хронического течения люмбалгий и люм-боишиалгий.
Подавляющее число случаев люмбальной и люмбосакраль-ной нестабильности обусловлено остеохондрозом. Гипермобильности способствуют частые перегрузки позвоночника, работа в вынужденной позе с ротацией позвоночника, с наклоном вперед, слабое развитие мышечного корсета, общая разболтанность суставов. При этом происходит переднее соскальзывание тела позвонка — развивается дегенеративный спондилолистез. Вначале смещение позвонка наступает только при сгибании или разгибании, затем спондилолистез становится постоянным. Определяется на рентгенограммах в нейтральной позиции, всегда имеются изменения в дугоотростчатых суставах; продолжающиеся перегрузки могут приводить к перестройке и рассасыванию костной ткани в межсуставной части дужки — спондилолизу.
Дегенеративный ретролистез представляет собой заднее соскальзывание позвонка в связи с потерей фиксирующих свойств 576
диска, слабостью связок, капсул суставов при ориентации суставной щели ближе к фронтальной плоскости. Смещение усиливается при разгибании позвоночника.
Дегенеративный спондилолистез с передним смещением тела позвонка. Локализуется преимущественно на уровне L4-L5, реже соскальзывает позвонок L5, еще реже — L3. Ретролистез происходит чаще на уровне двигательных сегментов L2—L3 и L3-L4, в нижерасположенных дисках к этому времени имеются признаки фиксации двигательных сегментов за счет фиброза и остеофитоза.
Уровень и характер смещения позвонков зависят от конфигурации поясничного отдела позвоночника. Гиперлордоз способствует переднему смещению нижнего поясничного позвонка и заднему смещению верхних позвонков. При нормальном лордозе чаще выявляются спондилолистез L4 или ретролистез L3. При выпрямлении или кифозировании поясничного отдела кпереди смещаются верхние позвонки, наблюдается ретролистез L4. Сколиоз приводит к боковым смещениям тел позвонков — латеролистезу.
Клиническая картина дегенеративного спондилолистеза весьма вариабельна и представлена широким спектром симптомов — от дискомфорта (небольшой боли) в пояснице при нагрузке, хронической выраженной люмбалгий, люмбоишиалгии, рецидивирующего корешкового синдрома до тяжелой перемежающейся или постоянной компрессии конского хвоста, радикуломие-лоишемии с парезом ног, тазовыми нарушениями и полной утратой возможности самостоятельно передвигаться.
Синдром поясничной нестабильности отличается прежде всего тем, что в положении лежа боли отсутствуют, усиливаются при переходе в вертикальное положение, нарастают в течение дня. Больной ощущает неустойчивость, слабость поясницы, щелчки при наклоне вперед, резких поворотах туловища. Сгибание позвоночника резко ограничено, после наклона усиливаются скованность, боль в пояснице, затруднено разгибание спины. Часто возникают неожиданная боль при движениях, «схватывание» поясницы. Необходимо подчеркнуть, что симптомы нестабильности могут возникать при незначительных движениях, наклонах, поворотах, что является признаком сочетания нестабильности со стенозом позвоночного канала.
577
19-11
Глава XII
Заболевания и лечение позвоночника
м
Лечение неосложненного дегенеративного спондилолистеза с типичным синдромом нестабильности: классический массаж, точечный массаж, су-джок терапия, ПИР, мануальная терапия (преимущественно тракция), лечебная физкультура.
СКОЛИОЗ
Термином «сколиоз» обозначается боковое искривление позвоночника. Такая деформация может возникать на уровне одного двигательного сегмента (например, при остеохондрозе, переломе тела позвонка) или обуславливается множественным вовлечение тел и дисков. При выраженном сколиозе всегда возникает ротация позвонков и ребер. Сколиоз может вызвать грубую деформацию тела с отклонением головы от вертикальной оси на значительное расстояние, что нередко наблюдается при его остром развитии, например, у больных с грыжей диска L4—L5. Хронически развивающийся идиопатический и другие типы сколиоза компенсируются, за счет появления дополнительных изгибов позвоночника выравниваются средние точки затылка и крестца по вертикали.
Клинически небольшой сколиоз выявляется визуально только при наклоне больного вперед. Умеренно выраженный сколиоз устанавливается в вертикальном, исчезает в горизонтальном положении. Резко выраженный сколиоз стойкий и определяется в любом положении тела в пространстве.
Точная количественная оценка выраженности сколиоза проводится с помощью спондилографии и определяется в градусах. Наиболее распространена классификация В. Д. Чаплина:
I степень — 5-10°;
II степень — 11-30°;
III степень - 31-60°;
IV степень — более 60°.
Идиопатический сколиоз. Среди искривлений позвоночника на долю идиопатического сколиоза приходится около 2/3 всех случаев. Существует две версии причин возникновения этого вида сколиоза. Первая — с наследственным генезом. Вторая — с неясным генезом. Непосредственной причиной развития сколиоза служит врожденная минимальная недостаточность, дис-578
функция стволовых структур, ответственных за равновесие, мышечный тонус, постуральные реакции. Проявляется прогрессирующий сколиоз в возрасте 10—12 лет, затем процесс стабилизируется. Около '/3 случаев идиопатического сколиоза имеют неуклонно прогрессирующее течение, которое может продолжаться всю жизнь и требует ортопедической коррекции.
Различают четыре варианта идиопатического сколиоза: искривление грудного отдела выпуклостью вправо от Th4 до ТЫ 2; грудопоясничного отдела от Тп4 до L4; двойной большой сколиоз с выпуклостью вправо в грудном, влево — в поясничном отделе и левосторонний поясничный сколиоз с косым стоянием таза.
Сколиоз грудного и грудопоясничного отдела третьей и четвертой степеней сопровождается деформацией грудной клетки с формированием реберного горба, что кроме косметического дефекта нередко вызывает нарушения сердечно-легочной функции. Двойной сколиоз менее заметен, но приводит к укорочению туловища. Выраженный (свыше 2(7) поясничный сколиоз обуславливает дегенеративные изменения в суставах и дисках нижнепоясничного отдела, в крестцово-подвздошных сочленениях, что сопровождается хронической люмбалгией, сакралгией, компрессиями корешков. Боли при грудной локализации сколиоза часто связаны с артрозом реберно-позвоночных суставов; такой болевой синдром может сочетаться с радикулярным в результате дегенеративного стеноза корешковых каналов. У больных со сколиозом наблюдаются также механические боли в позвоночнике, которые нарастают в течение дня и проходят после ночного отдыха ив положении лежа.
Врожденный сколиоз. К аномалиям развития тел позвонков, приводящим к формированию врожденного сколиоза, относятся клиновидные позвонки, полупозвонки, односторонние или двусторонние сращения тел позвонков в виде искривленных блоков, а также асимметричный переходный люмбо-сакральный позвонок с косо сращенным с крестцом гипер-плазированным поперечным отростком.
В молодом возрасте у больных с врожденным сколиозом могут возникать острые и хронические расстройства спиналь-ного кровообращения, развитие которых связано не столько с самим сколиозом, сколько с сосудистыми аномалиями и аномальным стенозом позвоночного канала.
579
19-
Глава XII
Аномальный сколиоз с течением времени приводит к дистрофическим изменениям в соседних выше- или нижерасположенных позвоночных двигательных сегментах, что проявляется рефлекторными болевыми, корешковыми и сосудистыми синдромами у больных более позднего возраста.
Нейромышечный сколиоз. Термином «нейромышечный сколиоз» обозначаются все случаи бокового искривления позвоночника у страдающих различными заболеваниями нервной системы с центральными или периферическими парезами конечностей, паравертебральной мускулатуры, с прогрессирующими мышечными дистрофиями, с опухолями спинного мозга.
Среди заболеваний центральной нервной системы, сопровождающихся развитием сколиоза, прежде всего следует назвать детский церебральный паралич, спиноцеребеллярные дегенерации. Классический пример паралитического искривления позвоночника — сколиоз у больных, перенесших полиомиелит.
Миопатические формы сколиоза обусловлены слабостью паравертебральной мускулатуры при первичных прогрессирующих дистрофиях, спинальных амиотрофиях, а также при редких непрогрессирующих формах миопатий, миопатических синдромах и дистрофической миотонии. У больных с тяжелыми формами миопатий наблюдаются распространенные S-об-разные сколиозы, выраженность искривления резко усиливается в положении сидя или стоя.
Структурные сколиозы. Разнообразные дисплазии скелета с поражением позвоночника (остеохондродистрофия, спонди-лоэпифизарная дисплазия), синдром Марфана (подвывих хрусталика, высокое небо, аневризма аорты), ревматоидный полиартрит, травма позвоночника, инфекционные метаболические и опухолевые заболевания позвоночника, в том числе комбинированные — кифо-, лордосколиоз.
Сколиоз может быть также следствием облучения позвоночника у детей по поводу злокачественных новообразований, так как в этих случаях нарушается зона роста позвонков с последующим их недоразвитием и деформациями.
Статический сколиоз связан с различной длиной ног, возникшей в период роста (врожденный вывих бедра, переломы с укорочением, анкилозы суставов): в позвоночнике развивают-
580
Заболевания и лечение позвоночника
I
ся структурные изменения, напоминающие таковые пр>и иди-опатических формах сколиоза, но менее выраженные.
Лечение: классический массаж, точечный массаж, ПИР, мануальная терапия, лечебная физкультура.
Мануальная терапия при сколиозе IV степени противопоказана. Лечение сколиоза III степени заключается в тс>м, что его переводят во II или I степень.
КИФОЗ
Искривление позвоночника кзади в сагиттальной плоскости носит название «кифоз». Кифоз с острым углом, обычно связанный с деструкцией одного или двух соседних т'ел позвонков, обозначается термином «гиббус» (горб). В грудном отделе патологическим следует считать кифоз, превышаюший 40°. Кифозирование шейного и поясничного отделов позвоночника всегда свидетельствует о патологии.
Как и другие деформации, кифоз может наблюдаться в двух вариантах: без структурных изменений в телах позвонков или со структурными изменениями тел позвонков, возникающими вследствие врожденный, метаболических, воспалительных, опухолевых заболеваний, травм, оперативных вмешательств на позвоночнике, дистрофических поражений позвоночника, болезней нервной и мышечной систем.
Примеры неструктурного кифоза — постуральный китошес-кий кифоз, рефлекторные кифозы при дискогенных корешковых синдромах, воспалительных процессах в заглоточном или забрюшном пространствах, истерический кифоз.
Постуральный кифоз — самый распространенный вариант нарушения осанки в период наиболее интенсивного роста человека, чаще страдают девушки-подростки, особенно высокорослые, имеющие развитые грудные железы. Стесняясь сверстников, некоторые из них горбятся, пытаясь скрыть свой рост и грудь. Искривление особенно заметно в положении сидя ш*и стоя.
Нередко причина постурального кифоза грудного отдела заключается в укорочении подколенных сухожилий, в наличии в подколенных ямках соединительнотканных разрастаний — в гиперлордозировании люмбосакрального перехода, что со-
581
Глава XII
провождается компенсаторным наклоном грудной клетки для поддержания равновесия. У больных с округлой спиной посту-рального характера кифоз исчезает в положении лежа на животе и при разгибании позвоночника. Спондилография не обнаруживает изменений в телах позвонков или в дисках.
Юношеский кифоз (болезнь Шейермана—May). Вторым по частоте вариантом юношеского кифоза является наследственная болезнь позвоночника из группы дисплазий, описанная в 1920 г. Шейерманом. Клинически болезнь выражается прогрессирующим в течение нескольких лет (в период роста) дугообразным фиксированным кифозом грудного отдела. Критериями болезни Шейермана являются фиксированный кифоз свыше 40° и наличие на его вершине клиновидной деформации по крайней мере трех соседних позвонков, каждого больше 5°. Кроме того, определяются неровность замыкательных пластинок, снижение высоты дисков, множественные грыжи Шморля (рис. 582)*.
В настоящее время выделяют два варианта этого заболевания: грудной (безболезненный) и пояснично-грудной (болевой).
Грудной тип кифоза локализуется чаще на уровне позвонков Th4—Th8. Прогрессирование кифоза заканчивается с прекращением роста и, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями.
Пояснично-грудной тип болезни Шейермана включает в себя позвонки Thl2-Ll и один-два соседних. Почти у всех больных при этой локализации период прогрессирования сопровожда-
Нормальный позвонок
Клиновидный позвонок
Сплющенный передний край "~~-^ позвонка
Грыжи Шморля
Рис. 582. Вид нормального и клиновидного позвонков на рентгеновском снимке в боковой проекции (схематично)
Заболевания и лечение позвоночника
* Рисунки главы XII взяты из книги: Доктор Евдокименко. Остеохондроз — мифы и реальность. М.: Оникс 21 век, 2001.
582
ется болями в позвоночнике при нагрузке и ходьбе. У юношей он наблюдается вдвое чаще, чем у девушек.
На практике нередко встречается сочетание пояснично-грудной формы болезни Шейермана с постуральным кифозом в грудном отделе позвоночника. В положении разгибания кифоз частично сглаживается, поэтому рентгенограмма верхнепоясничного отдела диагностирует эту проблему.
Врожденный кифоз. Врожденный кифоз, обусловленный аномальным клиновидным, бабочковидными (или рыбьими) позвонками, полупозвонком или отсутствием тела позвонка, представляет собой углообразную прогрессирующую деформацию позвоночника, которая в '/4 случаев приводит к повреждению спинного мозга, особенно при локализации патологии в верхнегрудном отделе. У большинства больных с врожденным кифозом в подростковом возрасте на фоне ускоренного роста скелета наступают неврологические осложнения. Наличие сочетанной деформации, проявляющейся кифосколиозом с ротацией, увеличивает вероятность необратимых изменений спинного мозга.
Структурные кифозы. Чаще всего встречаются структурные кифозы, связанные с остеопорозом, гормональной спондило-патией старческого или юношеского возраста. Компрессия спинного мозга или нарушение спинального кровообращения у части этих больных возникает в результате патологических переломов тел или дужек позвонков. Хорошо известны кифозы грудного отдела у больных с анкилозирующим спондилоартрозом — болезнью Бехтерева.
Структурные кифозы могут быть связаны с нейромышеч-ными заболеваниями, последствиями полиомиелита, оперативных вмешательств на позвоночнике. Опухоли позвоночника (доброкачественные, злокачественные), травма позвоночника также вызывают деформацию тел с кифозированием позвоночника.
Обследование при кифозе заключается в снятии рентгенограммы. Компьютерная томография и анализ крови могут применяться для исключения других заболеваний, сопутствующих патологии позвоночника.
Лечение. Если нет противопоказаний, то включаются классический массаж, точечный массаж, су джок терапия при болях, ПИР, мануальная терапия, лечебная физкультура.
583
Глава XII
ГИПЕРЛОРДОЗ
Избыточное переразгибание позвоночника приводит к его деформации с выпуклостью, направленной вперед; такое состояние позвоночника обозначается термином «гиперлордоз», если искривление шейного или поясничного отделов превышает 40°. Как и другие деформации позвоночника, патологический лордоз может быть неструктурным, функциональным, когда он исчезает или сменяется кифозом при наклоне головы (в шейном отделе) или туловища (в поясничном отделе). С другой стороны, существует структурный, фиксированный гиперлордоз, который в тех же условиях сохраняется.
Постуральный гиперлордоз. Наиболее распространены конституционально-статические постуральные гиперлордозы у больных с нарушениями осанки, страдающих избыточной массой тела, слабостью мышечно-связочного аппарата позвоночника и гиподинамией. В таких случаях избыточное переразгибание позвоночника имеется, как правило, в поясничном отделе и сочетается с кифозом грудного отдела. В молодом возрасте такой тип гиперлордоза не является структурным и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Но со временем возникающие в условиях переразгибания позвоночника перегрузки межпозвоночных суставов приводят к развитию в них дегенеративных изменений, когда утолщаются и обызвествляются желтые связки, подвергаются дистрофии межостистые связки и сами остистые отростки: они деформируются, сближаясь между собой, и образуют ложные суставы. В этой стадии гиперлордоз становится фиксированным, структурным и нередко приводит к дегенеративному стенозу позвоночного и (или) корешковых каналов с неврологическими проявлениями. Особенно часто осложненный гиперлордоз наблюдается при сочетании конституциональной узости позвоночного канала с остеохондрозом.
Постуральный компенсаторный гиперлордоз имеется во всех случаях кифоза грудного отдела позвоночника, причем чем выше локализация и выраженность кифоза, тем больше деформируется шейный отдел позвоночника.
С годами Постуральный шейный гиперлордоз превращается в структурный, который создает предпосылки к сосудистым
.4 Л
584
Заболевания и лечение позвоночника
нарушениям спинального и церебрального (по позвоночным артериям) кровообращения, так как одновременно нарушается приток по корешковым и позвоночным артериям и отток по венозному сплетению позвоночника и корешковым венам.
Неструктурный гиперлордоз. Неструктурные гиперлордозы при рефлекторных болевых синдромах остеохондроза отличаются стойкостью и имеют относительно неблагоприятное прогностическое значение, особенно при поясничной локализации процесса.
Врожденный гиперлордоз шейного отдела позвоночника чаще всего обусловлен аномалиями развития краниовертебрального перехода или гипоплазией тел и заднего комплекса шейных позвонков.
Лечение: классический массаж, су джок терапия, ПИР, мануальная терапия, лечебная физкультура.
Лечение гиперлордозов всегда имеет трудности, ибо контакт с позвонками затруднен, поэтому, применяя мануальную терапию, выполняется преимущественно только тракция.
ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ
Грыжей диска называют патологическое состояние, при котором фрагменты поврежденного пульпозного ядра выдавливаются через трещину в фиброзном кольце, вызывая его разрыв или выпячивание за физиологические границы, выпадают в позвоночный канал или, прободая замыкательную гиалиновую пластинку, проникают в тело позвонка. Основными причинами грыж дисков являются остеохондроз, травма или их сочетание.
Если целость наружных волокон фиброзного кольца сохранена, его выбухание под действием секвестров дегенерирован-ного пульпозного ядра обозначается термином «выпячивание (протрузия) диска» (рис. 583, 584).
В норме существует физиологическое выпячивание диска, которое заключается в том, что наружный край фиброзного кольца под действием осевой нагрузки выступает за линию заднего края диска в сторону позвоночного канала, хорошо определяется на миелограммах (выстояние, как правило, не превышает 3 мм). Физиологическое выпячивание диска усиливается при разгибании позвоночника, исчезает или уменьшается при сгибании.
585
Глава XII
>•
Передняя продольная связка
Выпячивание диска (фиброзного кольца)
Позвонок
Задняя продольная связка
Направления повреждающего воздействия
Рис. 583. Выпячивание диска (неполная протрузия)
Передняя продольная связка
Выпячивание пульпозного ядра
Надрыв фиброзных волокон
Позвонок
Задняя продольная связка
^^ Направления повреждающего
_1_ воздействия ,-:
Рис. 584. Выпячивание пульпозного ядра (истинная протрузия)
Патологическая протрузия межпозвоночного диска отличается от физиологической тем, что распространенное или локальное выпячивание фиброзного кольца приводит к сужению позвоночного канала и не уменьшается при движениях позвоночника.
Выпячивание диска считается клинически значимым, если оно превышает 25% переднезаднего диаметра позвоночного ка-586
Заболевания и лечение позвоночника
нала или сужает канал до критического уровня (10 мм). Со временем выступающая в позвоночный канал часть диска подвергается фиброзной перестройке, которая может завершиться сморщиванием ткани или появлением фиброзно-хрящевых разрастаний по краю позвонка, позже — оссификацией части диска.
Собственно термин «выпадение (пролапс), или грыжа, диска» применяется для обозначения случаев проникновения фрагментов или большей части пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца за его пределы или через поврежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка (рис. 585, 586).
По направлению выпадения секвестра грыжи подразделяются на переднебоковые, которые располагаются за пределами передней полуокружности тел позвонков, отслаивают или прободают переднюю продольную связку; заднебоковые, которые прободают заднюю половину фиброзного кольца по средней линии (медианные грыжи), близ нее (парамедианные) или сбоку (латеральные грыжи).
Переднебоковые грыжи образуются гораздо реже в силу того, что передняя продольная связка позвоночника, фиксирующая диск спереди, прочнее задней, и к тому же при движениях тела нагрузка распределяется по позвоночнику так, что наибольшее давление приходится на задние отделы межпозвоноч-
Передняя продольная связка
Выпадение пульпозного ядра
Позвонок
Задняя продольная связка
k Направления повреждающего . воздействия
Рис. 585. Выпадение пульпозного ядра (пролапс)
587
Глава XII
Вдавливание диска
в губчатую кость позвонка
(грыжа Шморля)
Межпозвоночный
диск
Передняя продольная связка позвоночника
Поврежденный позвонок
Уплотнение костной ткани
вокруг(компенсаторная
реакция организма)
НП: Здоровый позвонок •'' ' •
Задняя продольная связка позвоночника
Рис. 586. Грыжа Шморля
ных дисков. Но такого вида грыжи никакой опасности не представляют.
Заднебоковые грыжи представляют наибольшую угрозу содержимому позвоночного канала. Срединные (медианные) грыжи часто имеют большие размеры, нередко прободают заднюю продольную связку, изредка могут проникать и через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство. Возможно перемещение свободного секвестра в восходящем или нисходящем направлении.
Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на поясничном и являются причиной парапареза и тазовых нарушений.
Типичные парамедианные грыжи на уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно корешков L5 или S1 в местах их выхода из дурального мешка. Крупные парамедианные грыжи являются причиной поражения одноименного и нижерасположенного корешков.
Чисто боковые (фораминальные) грыжи располагаются в межпозвоночном отверстии и ущемляют заключенный в нем корешок, который соответствует нумерации нижерасположенного позвонка в шейном и вышерасположенного в грудном и поясничном отделах позвоночника. Изредка могут сдавливать крупную переднюю корешковую артерию, что приводит к ра-дикуломиелоишемии вплоть до инфаркта спинного мозга.
588
Заболевания и лечение позвоночника
Специальной проблемой дегенеративных поражений межпозвоночных дисков являются грыжи тел позвонков (грыжи
Шморля) (см. рис. 586), которые возникают вследствие внедрения элементов пульпозного ядра в губчатую ткань площадок тел позвонков через дефекты в гиалиновых пластинках в результате их конституциональной неполноценности, дегенерации, под воздействием микротравматизации.
Грыжи Шморля чаще всего формируются и проявляются клинически в юношеском возрасте, представляя собой один из признаков спондилодисплазии — болезни Шейермана—May. В этих случаях отмечаются множественные грыжи, кифозиро-вание грудного или уплощение поясничного отдела позвоночника. Локальные формы грыж тел позвонков — следствие остеохондроза или травмы.
По расположению в пределах площадки тела позвонка выделяют центральные, передние, боковые и задние грыжи.
Центральные и боковые грыжи Шморля не вызывают деформации позвоночника и протекают бессимптомно.
Передние грыжи тел позвонков наиболее часто образуются в верхних площадках II и III поясничных позвонков, реже локализуются на нижней поверхности позвонка или на смежных поверхностях соседних позвонков. В 2/3 случаев поражение ограничивается одним позвонком, в '/4 имеются множественные поражения, при этом на других уровнях чаще обнаруживаются центральные грыжи.
Передние и множественные грыжи Шморля сопровождаются нарушениями статики и динамики позвоночника, а также хроническим болевым синдромом. Люмбалгия возникает постепенно или провоцируется физической нагрузкой, усиливается в течение дня, в положении сидя и стоя в неудобной позе, уменьшается при отдыхе лежа в постели. Значительно ограничен наклон туловища вперед, сглажены поясничный лордоз и грудной кифоз, умеренно напряжены длинные мышцы спины.
Передние грыжи тел шейных позвонков также сопровождаются выпрямлением лордоза и проявляются в ряде случаев хронической рецидивирующей цервикалгией в молодом и среднем возрасте. В половине случаев они сочетаются с задними грыжами дисков на этом же уровне.
589
Глава XII
Грудная форма юношеского кифоза с наличием множественных грыж Шморля в большинстве случаев не сопровождается болевыми ощущениями в пораженном отделе позвоночника.
Редко встречающиеся задние грыжи тел позвонков могут за счет отслоения задней продольной связки, ее утолщения и обызвествления способствовать развитию стеноза позвоночного канала. Такая ситуация возможна у людей с предшествующей конституциональной узостью канала на уровне поражения.
Лечение грыжи
При лечении грыжи Шморля необходимо стабилизировать процесс ее расширения и углубления. Для этого необходимо проводить манипуляции для стимулирования кровоснабжения поврежденного участка, чтобы облегчить доставку необходимых веществ в поврежденное место, — массаж, точечный массаж (лучше прессацию), су-джок терапию, лечебную физкультуру.
Можно предложить препарат миакальцин, витамин D, которые укрепляют кости и хорошо усваиваются ими.
Лечение заднебоковых грыж предполагает:
1) консервативные методы лечения;
2) операцию;
3) послеоперационное восстановление организма.
Консервативные методы лечения:
1) миорелаксанты (препараты для расслабления скелетной мускулатуры) устраняют болезненный мышечный спазм и в некоторой степени улучшают кровообращение, что дает возможность немного уменьшить боль;
2) мази, растирки (димаксид, фастум-гель), которые дают противоотечный и противовоспалительный эффект;
3) классический массаж, рефлексотерапия (мной применяется точечный массаж и су джок терапия), тракция, лечебная физкультура.
Что касается мануальной терапии, то она в лечении межпозвоночных грыж небезопасна и малоэффективна, за исключением тех случаев, когда грыжа сочетается со смещением по-590
Заболевания и лечение позвоночника
звонка. Мануальную терапию проводить у таких больных надо в конце курса лечения и с большой осторожностью.
Оперативное лечение. Есть только одно неоспоримое показание к операции, когда откладывать ее нельзя и промедление может привести к более серьезным последствиям, — это полная или частичная парализация с нарушением деятельности внутренних органов.
Так, если у пациента с поясничной грыжей вдруг существенно нарушилось мочеиспускание и способность опорожнять кишечник (только не запор), надо срочно обращаться к нейрохирургам и делать операцию. Это обязательное показание к оперативному лечению межпозвоночной грыжи диска.
В остальных случаях показания к операции относительные, по крайней мере с ней можно повременить и попытаться справиться с болезнью при помощи консервативных методов лечения, ибо операция не устраняет причины возникновения грыжи, и, значит, через какое-то время может появиться новая грыжа в том же самом, а может, и в другом месте. К тому же каждая операция чревата осложнениями. Мало того, после операции на позвоночнике, по данным нейрохирургов, примерно у 20% пациентов состояние не улучшается, а то и ухудшается. Конечно, эти данные не точны, они занижены. Далее, после операции на заживающих тканях спины образуются рубцы или, скажем так, внутренние шрамы, а это делает спину прооперированного существенно менее здоровой, чем раньше.
Однако при консервативном лечении в некоторых случаях все-таки операция становится необходимой. По мнению П. Б. Ев-докименко (2001), таких вариантов три.
Первый вариант. В том случае, если в течение шести месяцев от начала терапевтического лечения, несмотря на правильные действия врача и старательное выполнение пациентом всех врачебных предписаний, состояние больного не изменилось в лучшую сторону или ухудшилось, следует признать необходимость операции.
Второй вариант. Хирургическое вмешательство необходимо тем пациентам, у которых, несмотря на проводимое лечение, продолжает нарастать слабость мышц по ходу нервного корешка, и когда эта слабость нарастает достаточно быстро.
591
Глава XII
Третий вариант. Когда в результате правильного лечения состояние пациента улучшается на какое-то время, но потом неизбежно наступает ухудшение, и так повторяется несколько раз, и если при этом ухудшение каждый раз затрагивает один и тот же отдел позвоночника, один нерв, то рано или поздно придется прибегать к операции.
Во всех остальных случаях операции все же можно избежать!
Существует два типа операций при грыже диска, а остальные, как бы их ни называли, являются лишь производными от них. Это дискотомия и ламинэктомия.
Дискотомия — достаточно простая и менее травматичная операция: хирург находит поврежденный диск и отсекает грыжу. Это хороша отработанная операция, при удачном ее выполнении уже через неделю можно приступать к восстановительным процедурам.
Ламинэктомия — более сложная операция, во время которой удаляют часть костной ткани позвонка и расширяют суженное межпозвоночное отверстие или спинномозговой канал. Несомненно, во время удаления костных фрагментов позвонка окружающие ткани травмируются достаточно сильно, и послеоперационный период ламинэктомии потребует гораздо больше восстановительных мероприятий.
Послеоперационное восстановление организма — это классический массаж, точечный массаж, криотерапия и лечебная гимнастика.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Остеохондрозом позвоночника называют дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночных дисков с вторичными изменениями межпозвоночных дисков и паравертебраль-ных тканей.
Термин «дегенеративные» (обменно-дистрофические) указывает в данном случае на то, что в основе этих болезней лежит нарушение обмена веществ, деятельности и питания различных систем позвоночника при отсутствии инфекционно-воспалительного компонента. 592
Заболевания и лечение позвоночника
Остеохондроз — один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника, являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. Выявляется остеохондроз с помощью рентгенодиагностики. Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушениями статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника — выпрямлением шейного и поясничного лордоза или грудного кифоза. При поражении дисков V—VII шейных позвонков определяется обычно полное выпрямление лордоза, патология дисков III-V шейных позвонков вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование и кифоза. При этом расстояние между остистыми отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе нередко наблюдается сколиоз.
Изменение оси позвоночника может сочетаться со смещением тел позвонков, именующимся иногда в литературе как псевдоспондилолистезы. По направлению смещения принято различать переднезадние и реже встречающиеся боковые смещения (латеролистезы). Одновременно смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Весьма важным рентгенологическим признаком остеохондроза, свидетельствующим о нарушении статической функции позвоночника, является снижение высоты межпозвоночного диска. Это явление связано с потерей диском упругости и уменьшением его толщины. Следует подчеркнуть, что снижение высоты диска не патологично для остеохондроза, оно наблюдается и при других заболеваниях, сопровождающихся разрушением диска (остеомиелит, туберкулез позвоночника) и при врожденном недоразвитии диска. Для уточнения причины снижения высоты диска важно тщательно оценить состояние замыкательных пластинок площадок позвонков, ограничивающих этот диск. При воспалительных процессах замыкательные пластинки разрушаются частично или полностью, а при дистрофических — своеобразно перестраиваются. При аномалии развития диска замыкательные пластинки не изменены.
Лечение остеохондроза: классический массаж, точечный массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура.
593
Глава XII
Заболевания и лечение позвоночника
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ СПОНДИЛЕЗ
Это заболевание связано с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. В ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием. Рентгенологически выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность. При этом в самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольйой связки к телу позвонка. По мере нарастания процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание (рис. 587). В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом.
Выделяют III стадии деформирующего спондилеза.
Первая стадия — костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса).
Позвонок
Костные выступы — остеофиты
«Усохший»
и уменьшившийся
по высоте диск
Фрагментированное
ядро, которое уже
не имеет четкой формы
Рис. 587. Спондилез и образование остеофитов
594
Вторая стадия — костные разрастания огибают межпозвоночный диск. Иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз.
Третья стадия — образование мощной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент.
Если деформирующий спондилез передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, направленным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента, то оссификация задней продольной связки позвоночника всегда отражает выраженную патологию диска с тенденцией пролябирования его кзади.
Лечение спондилеза: классический массаж, точечный массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРОЗ
Этот термин используется в литературе в узком и широком его значении. В узком смысле термином «спондилоартроз» обозначают дегенеративно-дистрофический процесс в дугоотрост-чатых сочленениях, являющихся истинными межпозвоночными суставами. В широком понимании термин «спондилоартроз» включает также поражение атланто-затылочного, атланто-осевых, реберно-позвоночных и крестцово-подвздошных суставов.
Независимо от локализации деформирующего спондило-артроза он характеризуется тремя основными признаками: снижением высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний.
Краевые костные разрастания удлиняют и деформируют суставные отростки, которые меняют свое положение из вертикального в горизонтальное, и все это дополняется картиной остеосклеротической перестройки их структуры. Краевые костные разрастания уменьшают просвет и деформируют межпозвоночные отверстия.
В шейном отделе позвоночника начальные проявления деформирующего спондилоартроза локализуются преимущественно в задних отделах суставов. При этом у заднего края суставной
595
Orii/П
Глава XII
поверхности верхнего суставного отростка определяется небольшое углубление, окруженное зоной остеосклероза, куда упирается верхушка соответствующего нижнего суставного отростка.
Деформирующий спондилоартроз чаще всего сочетается с остеохондрозом дисков, и при этом поражаются межпозвоночные суставы, расположенные ниже или на уровне пораженного диска.
Клинически деформирующий спондилоартроз проявляется умеренной болезненностью, некоторой скованностью движений и уменьшением подвижности соответствующих участков спины. При спондилоартрозе шейного отдела позвоночника могут проявиться шум в ушах, головокружение, снижение остроты зрения, ухудшение памяти, нарушение кровообращения в руках.
Лечение деформирующего спондилоартроза: классический массаж, точечный массаж, мануальная терапия (преимущественно тракция), лечебная физкультура.
РАДИКУЛИТ
Это условное название болезни, вызывающей боли в спине, а также опоясывающие туловище или распространяющиеся вдоль конечностей. Причиной в большинстве случаев являются заболевания позвоночника и раздражение выходящих из него чувствительных волокон спинального нервного корешка. Слово радикулит означает воспаление корешка спинного мозга. При радикулите страдать может не только такое анатомическое образование, как корешок спинного мозга, но и другие образования — связки и суставы позвоночника. В диагнозе же имеется длинная цепочка терминов, определяющих последовательность возникновения болезненных процессов в различных органах и тканях: остеохондроз межпозвоночного диска с синдромом (комплексом признаков поражения) такого-то корешка.
Причины возникновения радикулита. Позвоночник, мышцы и корешки — каждая из структур — имеют собственный набор заболеваний. Любое из названных образований может быть первоисточником в развитии взаимосвязанных болезненных процессов, но в большинстве случаев все же исходным является поражение позвоночника. Об этом свидетельствуют указанные
596
Заболевания и лечение позвоночника
провоцирующие боль факторы, которые «нагружают» позвоночник: резкое движение в его отделах, усиление давления на него при положении стоя, перенесении тяжелых предметов, резкое сокращение мышц туловища при чихании. Сюда же относится изменение нормы изгибов позвоночника (сглаживание или усиление), смягчающих, амортизирующих нагрузки
при ходьбе и сидении.
Симптомы радикулита. В большинстве случаев радикулит развивается незаметно, исподволь. К моменту появления пер-.вых болезненных симптомов организм уже накапливает патологические изменения. Человека начинает беспокоить ощущение дискомфорта в поясничной области: не то чтобы это была боль, а так, некоторое неудобство, некая усталость в пояснице при длительной работе согнувшись. Это ощущение непостоянно, кратковременно, не мешает жить и работать, легко претерпевается. Люди, как правило, на этой стадии к врачу не обращаются и никаких мер не принимают. Так может продолжаться несколько лет.
В некоторых случаях заболевание может проявиться вдруг, остро. Внезапно появляется боль в пояснице при подъеме тяжести или неудачном резком повороте одновременно с выпрямлением туловища из наклонного положения. Но тем не менее основы заболевания сформировались постепенно.
Обычно боль связана с движением позвоночника, появлением дискомфорта при изменении позы на «неудобную». Именно эти симптомы подтверждают наличие радикулита. Боль чаще возникает при наклоне, а иногда при выпрямлении позвоночника, резком повороте, при толчках в транспорте или когда человек оступается при ходьбе. Боль может возникнуть при рывковых движениях с физической нагрузкой: переброске тяжестей, работе с вилами, лопатой, игре с мячом, игрой в теннис и т. д. Человеку из-за усиления болей может быть трудно сидеть или стоять и даже лежать на спине с выпрямленными ногами.
Из-за болей у человека меняется осанка, ограничивается подвижность и снижается работоспособность. «Перекос» тела вынужденный, связан с защитой от болей при попытке выпрямиться и со спазмом мышц туловища, а не с окостенением всего позвоночника. Следовательно, такое искривление является временным и по мере лечения проходит.
597
Глава XII
Заболевания и лечение позвоночника
Необычной становится поза больного, его осанка: спина напряженная, скованная, туловище несколько наклонено вперед и вбок. Реже увеличен прогиб назад. Ограничиваются наклоны туловища в разные стороны. При резко выраженных болях никакие наклоны невозможны, да и стоять тогда больной может, только опираясь на что-либо. Опора для рук требуется и когда заболевший сидит или поднимается с места. Эти действия уменьшают нагрузку на позвоночник, ослабляют боль и позволяют человеку перемещаться.
Лечение радикулита. В подостром состоянии: классический лечебный массаж, точечный массаж, су джок терапия, ПИР, мануальная терапия (преимущественно тракция), лечебная физкультура.
ОСТЕОПОРОЗ
Это состояние (или болезнь), при котором в костях уменьшается содержание кальция, в результате чего они становятся хрупкими, менее плотными, или «разреженными». При этом структура костей не меняется, и по строению кости больного ничем не отличаются от нормальных — они просто тоньше.
Причиной возникновения этого заболевания является то, что у этого человека кальций плохо усваивается костями, даже если его потреблять с избытком. В нормально работающем организме всегда сохраняется баланс, для этого при необходимости либо начинают чрезмерно активно работать разрушающие клетки — остеокласты, либо плохо выполняют свою строительную функцию остеобласты.
Причины остеопороза. Возрастные изменения являются наиболее важной причиной снижения костной массы. Плотность костей достигает максимума к двадцати пяти годам, после тридцати лет начинает постепенно снижаться. При этом снижение плотности костей в большей степени выражено у женщин. К глубокой старости кости позвоночника могут потерять до 45% своей массы.
У мужчин эти процессы выражены несколько меньше из-за того, что кости мужчин толще и прочнее изначально, кроме того, у мужчин в крови значительно выше уровень андроген-
598
ных мужских гормонов. А чем больше в организме андрогенов, тем сильнее развита у человека костно-мышечная система. К тому же у мужчин еще и гораздо мягче протекает климакс. А гормональные изменения, происходящие в период климакса, ускоряют развитие остеопороза. Уже в первые три года после начала менопаузы у четверти женщин происходит очень большое снижение плотности костной массы (10—15% в год). Примерно у такого же количества женщин костная масса снижается в год на 1—2%, в первые пять лет менопаузы заметных изменений в структуре костей не наблюдается.
Гораздо хуже действует на женщин «искусственный климакс», вызванный удалением матки и яичников в результате операций, необходимых при опухолях этих органов. При искусственном климаксе уменьшается количество андрогенов, а их нехватка стимулирует деятельность остеокластов, выводящих кальций из костей. При этом активность «строительных» клеток, остеобластов, не увеличивается.
Многочисленные обследования больных некоторыми врачами-практиками выявили такую закономерность: изящные высокие женщины страдают от остеопороза и его последствий в значительно большей степени, чем женщины плотного телосложения. То же самое касается мужчин: худые и высокие подвержены остеопорозу в большей мере, чем плотные и коренастые. Это связано с тем, что у полных людей кости вынужденно уплотняются и набирают массу, для того чтобы переносить повышенный вес тела.
Однако одной из главных причин болезни является малоподвижный образ жизни. Давно установлено, что длительная неподвижность приводит к развитию остеопороза.
Основным фактором, предопределяющим плотность и прочность костей, является движение. Поэтому люди, занимающиеся спортом и ведущие активный образ жизни, гораздо меньше подвержены остеопорозу, чем те, которые игнорируют движения.
К факторам риска развития остеопороза следует отнести и недостаток в организме витамина D. Витамин D синтезируется в организме человека самостоятельно под влиянием солнечного света, а также «доставляется» нам с такими продуктами, как рыбий жир, масло, яйца, печень и молоко. Соответствен-
599
зо Глава XII
Заболевания и лечение позвоночника
но недостаток солнечного света или нехватка в рационе упомянутых продуктов увеличивает риск развития остеопороза, особенно в пожилом возрасте.
Проведенные наблюдения однозначно свидетельствуют, что алкоголики имеют меньшую плотность костей и теряют костную массу значительно быстрее непьющих. Это в равной степени касается и мужчин и женщин. По-видимому, сказывается токсическое воздействие алкоголя, а к нему добавляются последствия характерных для алкоголиков болезней, плохого питания, курения и снижения физической активности.
В отличие от алкоголя, курение в большей степени влияет на женщин. У курящих женщин снижена концентрация половых гормонов в крови, и у них раньше наступает менопауза, а значит, и раньше происходит «разрежение» костей.
Наиболее часто остеопороз развивается при наличии сахарного диабета, болезнях щитовидной железы, паращитовид-ных желез, при хронической почечной или печеночной недостаточности, синдроме нарушенного всасывания в кишечнике, некоторых ревматических болезнях.
Существуют также и группы лекарственных препаратов, длительный прием которых приводит к снижению плотности костей. В основном это касается кортикостероидных гормонов, про-тивосудорожных лекарств, иммунодепрессантов и средств, содержащих алюминий и снижающих кислотность желудочного сока.
Симптомы остеопороза. Течение остеопороза характеризуется малозаметными ощущениями. От больного редки жалобы, очень часто он и не подозревает о болезни, до тех пор пока не произойдет перелом какой-либо ослабленной кости. Обычно повреждаются бедренные кости, кости предплечья и позвонки.
Конечно, бывают при остеопорозе и боли в спине, но это чаще всего ноющие «боли усталости», возникающие только после относительно длительного (более 30 минут) пребывания в одной позе — стоя или сидя. В таком случае обычно больным требуется немного отдохнуть (желательно несколько раз).
Другим важнейшим свидетельством остеопороза является уменьшение роста больного, обусловленное «проседанием» позвонков и уменьшением их высоты — уплощением (причем
600
Форма тела
нормального
позвонка
Клиновидный позвонок
«Рыбий позвонок»
Рис. 588. Изменение формы позвонков при остеопорозе
.j ••?
vt*
I [
при остеохондрозе снижается высота межпозвоночных дисков, а при остеопорозе — самих позвонков). В некоторых случаях форма тел «остеопорозных» позвонков начинает напоминать позвонки рыбы. Специалисты так и называют подобные остео-порозные изменения — «рыбьи позвонки» (рис. 588).
Бывают изменения формы позвонков в виде клина. В любом случае изменение формы позвонков приводит к ухудшению осанки и сутулости — образуется так называемый «вдовий горб». При этом за счет уменьшения высоты позвоночника могут формироваться кожные складки внизу боковой поверхности грудной клетки и отвисает живот.
Помимо основных признаков остеопороза существуют еще и косвенные. К ним относятся хрупкость костей и их расслоение, преждевременное «оседание», пародонтоз, ночные судороги в икрах и стопах.
Лечение остеопороза. Методы борьбы с остеопорозом условно можно разделить на 2 группы вполне совместимые и дополняющие друг друга: медикаменты и здоровый образ жизни, подразумевающий достаточную физическую активность, дозированное пребывание на солнце и массаж.
БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) поражает чаще всего мужчин, преимущественно молодого возраста. Женщины болеют реже (соотношение заболевших женщин и мужчин примерно 1:5—1:9). В среднем в России болезнью Бехтерева болеет примерно 3 человека из каждой тысячи.
601
Глава XII
Заболевания и лечение позвоночника
Причины болезни Бехтерева и ее развитие. По всей видимости, болезнь Бехтерева развивается в результате скрытых инфекций, но не у всех, а лишь у тех людей, которые имеют специфическую наследственную предрасположенность и определенные генетические особенности.
При болезни Бехтерева воспаление изначально затрагивает место соединения крестца и подвздошных костей, затем распространяется на межпозвоночные суставы; в дальнейшем воспалительный процесс может захватывать вообще любые суставы тела — от тазобедренных до суставов пальцев. В то же время происходит перестройка межпозвоночных дисков: фиброзное кольцо воспаленного диска начинает окостеневать от края к центру; иногда процесс распространяется до самого пульпоз-ного ядра. Изменения затрагивают и связки позвоночника, которые тоже перерождаются, особенно в местах прикрепления к позвонкам, и окостеневают.
Сами позвонки начинают менять форму: их края теряют нормальную изогнутость, становятся сглаженными — происходит превращение в так называемые «квадратные позвонки». Одновременно от краев соседствующих позвонков начинают расти навстречу друг другу тонкие костные перемычки — син-десмофиты. Их слияние приводит к полной обездвиженности пораженного отдела позвоночника.
Если не начинать лечение болезни вовремя, то постепенно разрушительный процесс захватывает и «сковывает» весь позвоночник, распространяясь внизу от крестца до верхних шейных позвонков.
Симптомы болезни Бехтерева. Клинические проявления болезни Бехтерева могут очень напоминать проявления дегенеративных болезней позвоночника, но имеют и свои особенности. Так, боль в спине при болезни Бехтерева в большей степени проявляется во второй половине ночи, между тремя и пятью часами утра, и сочетается с ярко выраженной утренней скованностью поясницы, исчезающей к обеду.
Очень часто в начале болезни Бехтерева можно обнаружить воспаление глаз, высокую температуру тела и быстрое снижение веса больного.
Но все-таки главным признаком болезни является нарастающая тугоподвижность позвоночника, сочетающаяся с огра-
602 '.
ничением подвижности грудной клетки при дыхательных движениях.
Характерен внешний вид больного. В начальной стадии болезни исчезает поясничный лордоз, на более поздней стадии формируется так называемая «поза просителя»: грудной отдел позвоночника «заставляет», сильно изогнувшись вперед при плоской, выпрямленной пояснице, а шея фиксируется в полусогнутом положении.
Ноги больного при ходьбе всегда остаются слегка согнутыми в коленях.
Осложнения, вызванные болезнью Бехтерева. Болезнь Бехтерева опасна не только тем, что со временем обездвиживает весь позвоночник, но и своими осложнениями. Наибольшую опасность из осложнений представляет поражение сердца и аорты, возникающее у 20% больных и проявляющееся одышкой, болью за грудиной и перебоями в работе сердца.
У трети больных развивается амилоидоз — перерождение почек, приводящее к почечной недостаточности.
Уменьшение подвижности грудной клетки способствует заболеваниям легких и развитию туберкулеза. Для того чтобы предотвратить появление подобных осложнений, необходимо выявить, диагностировать и лечить заболевание в наиболее ранние сроки.
Лечение болезни Бехтерева. При малейших признаках спонди-лоартрита больному нужно не теряя времени обращаться в один из специализированных государственных лечебных центров.
В домашних условиях один из важных методов лечения болезни Бехтерева — лечебная гимнастика. Для предотвращения окостенения позвоночника больной должен ежедневно выполнять гимнастику в течение 30—40 минут — растягивающие, вращательные упражнения, выполняя с максимальной амплитудой наклоны и повороты во все стороны. На этом этапе гимнастику следует делать при любом состоянии.
-* БОЛЕЗНЬ ФОРЕСТЬЕ
Анкилозирующий гиперостоз (или болезнь Форестье) называют «младшим братом болезни Бехтерева», так как при
603
Глава XII
Причины болезни Бехтерева и ее развитие. По всей видимости, болезнь Бехтерева развивается в результате скрытых инфекций, но не у всех, а лишь у тех людей, которые имеют специфическую наследственную предрасположенность и определенные генетические особенности.
При болезни Бехтерева воспаление изначально затрагивает место соединения крестца и подвздошных костей, затем распространяется на межпозвоночные суставы; в дальнейшем воспалительный процесс может захватывать вообще любые суставы тела — от тазобедренных до суставов пальцев. В то же время происходит перестройка межпозвоночных дисков: фиброзное кольцо воспаленного диска начинает окостеневать от края к центру; иногда процесс распространяется до самого пульпоз-ного ядра. Изменения затрагивают и связки позвоночника, которые тоже перерождаются, особенно в местах прикрепления к позвонкам, и окостеневают.
Сами позвонки начинают менять форму: их края теряют нормальную изогнутость, становятся сглаженными — происходит превращение в так называемые «квадратные позвонки». Одновременно от краев соседствующих позвонков начинают расти навстречу друг другу тонкие костные перемычки — син-десмофиты. Их слияние приводит к полной обездвиженности пораженного отдела позвоночника.
Если не начинать лечение болезни вовремя, то постепенно разрушительный процесс захватывает и «сковывает» весь позвоночник, распространяясь внизу от крестца до верхних шейных позвонков.
Симптомы болезни Бехтерева. Клинические проявления болезни Бехтерева могут очень напоминать проявления дегенеративных болезней позвоночника, но имеют и свои особенности. Так, боль в спине при болезни Бехтерева в большей степени проявляется во второй половине ночи, между тремя и пятью часами утра, и сочетается с ярко выраженной утренней скованностью поясницы, исчезающей к обеду.
Очень часто в начале болезни Бехтерева можно обнаружить воспаление глаз, высокую температуру тела и быстрое снижение веса больного.
Но все-таки главным признаком болезни является нарастающая тугоподвижность позвоночника, сочетающаяся с огра-
602
Заболевания и лечение позвоночника
1
ничением подвижности грудной клетки при дыхательных движениях.
Характерен внешний вид больного. В начальной стадии болезни исчезает поясничный лордоз, на более поздней стадии формируется так называемая «поза просителя»: грудной отдел позвоночника «заставляет», сильно изогнувшись вперед при плоской, выпрямленной пояснице, а шея фиксируется в полусогнутом положении.
Ноги больного при ходьбе всегда остаются слегка согнутыми в коленях.
Осложнения, вызванные болезнью Бехтерева. Болезнь Бехтерева опасна не только тем, что со временем обездвиживает весь позвоночник, но и своими осложнениями. Наибольшую опасность из осложнений представляет поражение сердца и аорты, возникающее у 20% больных и проявляющееся одышкой, болью за грудиной и перебоями в работе сердца.
У трети больных развивается амилоидоз — перерождение почек, приводящее к почечной недостаточности.
Уменьшение подвижности грудной клетки способствует заболеваниям легких и развитию туберкулеза. Для того чтобы предотвратить появление подобных осложнений, необходимо выявить, диагностировать и лечить заболевание в наиболее ранние сроки.
Лечение болезни Бехтерева. При малейших признаках спонди-лоартрита больному нужно не теряя времени обращаться в один из специализированных государственных лечебных центров.
В домашних условиях один из важных методов лечения болезни Бехтерева — лечебная гимнастика. Для предотвращения окостенения позвоночника больной должен ежедневно выполнять гимнастику в течение 30—40 минут — растягивающие, вращательные упражнения, выполняя с максимальной амплитудой наклоны и повороты во все стороны. На этом этапе гимнастику следует делать при любом состоянии.
БОЛЕЗНЬ ФОРЕСТЬЕ
'- Анкилозирующий гиперостоз (или болезнь Форестье) нарывают «младшим братом болезни Бехтерева», так как при
603
Глава XII
болезни Форестье тоже происходят окостенение связок позвоночника, ограничение подвижности и фиксация вынужденного положения тела больного вплоть до развития плоской спины или «позы просителя». Но подобные изменения при анки-лозирующем гиперостозе проявляются гораздо медленнее, мягче и доставляют больному меньше страданий. При этом не происходит поражения суставов или развития осложнений со стороны внутренних органов.
Симптомы болезни Форестье. Болеют этой болезнью только люди старше 40 лет, чаще мужчины. Клиническая картина заболевания практически не отличается от картины дегенеративных заболеваний позвоночника.
Могут отмечаться боли обычно весьма умеренные, в грудном или поясничном отделах спины. Практически всегда возникают существенное ограничение движений в позвоночнике и явная атрофия его мышц, как и при болезни Бехтерева, весьма затруднены наклоны и повороты тела вбок, но нет выраженной утренней скованности спины. Учитывая наличие заметной атрофии мышц, болезнь Форестье можно принять за общий мышечный гипотонус. Но для гипотонуса характерна как раз чрезмерная подвижность позвоночника, а здесь его подвижность резко ограничена.
Диагностика болезни Форестье. Диагноз болезни устанавливается чаще всего по результатам рентгенологического исследования. Как и при болезни Бехтерева, при анкилозирующем гиперостозе от соседствующих позвонков начинают расти навстречу друг другу костные перемычки; но при болезни Форестье они толще и грубее. К тому же при болезни Форестье нет квадратизации позвонков и признаков воспаления крестцово-подвздошных сочленений. Кроме того, анализы крови при болезни Форестье обычно бывают в норме и не показывают повышения воспалительной активности организма.
Лечение болезни Форестье. Болезнь Форестье диагностируется и лечится в специализированных клиниках. Для профилактики назначаются массаж и лечебная гимнастика, упор которой делается на сочетание растягивающих упражнений, ежедневно не менее 30 минут.
-.и-
\ы
ШХ sat-г"'
Глава XIII
«, ' ё
УПРАЖНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ п
ФИЗКУЛЬТУРЫ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ
МЫШЦ СПИНЫ И ЖИВОТА
И РАСТЯЖЕНИЯ СУСТАВОВ
ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗОВОЙ ОБЛАСТИ
И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
rt
Упражнения лечебной физкультуры применяются в конце сеанса лечения с помощью нелекарственных методов: классического массажа, точечного массажа, су джок терапии, постизометрической релаксации, мануальной терапии, т. е. тех, которые можно (и часто так делается) выполнять в одном сеансе лечения. Применяются они в такой последовательности:
1) классический массаж;
2) точечный массаж;
3) су джок терапия;
4) постизометрическая релаксация;
5) мануальная терапия;
6) упражнения лечебной физкультуры.
Упражнения лечебной физкультуры выполняются на массажной кушетке. В последующем, после курса лечения, рекомендуется делать их в домашних условиях вместо физзарядки.
1. Исходное положение (И. п.): лежа на спине, руки вытянуть вверх. Потянувшись, растянуть позвоночник с прижатием к кушетке поочередно ахилловых сухожилий, коленных суставов, поясничной области, шейной области, а затем в обратном порядке — 4—6 раз.
2. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища (кисти рук можно подложить под ягодичные мышцы), ноги прямые с оттянутыми носочками. Ноги поднять и опустить — повторить 6-10 раз.
605
Глава XIII
3. И. п.: сидя, ноги прямые. Наклон вперед, вернуться в и. п. — повторить 6-10 раз.
4. И. п.: лежа на спине, ноги удерживает массажист. Туловище поднять, вернуться в и. п. — повторить 6—10 раз.
5. И. п.: лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах. Туловище приподнять, на выдохе руки локтями приблизить друг к другу, вернуться в и. п. — повторить 6—10 раз.
6. И. п.: лежа на спине, локти согнутых рук упираются в кушетку. Поднять туловище на локтях, вернуться в и. п. — повторить 6—10 раз.
7. И. п.: встать на колени и кисти рук. Спину прогнуть, выгнуть — повторить 6—10 раз.
8. И. п.: сидя на пятках ног. Нагнуться вперед, упираясь на кисти рук, лбом коснуться колен, сесть в и. п. — повторить 6— 10 раз.
9. И. п.: сидя на пятках ног, нагнуться вперед. Массажист, расставив кисти рук по позвоночнику, растягивает его — 2—4 раза.
10. Отжимание. Со слабой подготовкой и дети делают упражнение, опираясь на колени, — 6—10 раз.
ОГ :..•<
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ИЗУЧЕНИЮ И МЕТОДИКЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
ГИГИЕНИЧЕСКОГО (ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО),
ЛЕЧЕБНОГО КЛАССИЧЕСКОГО И РЕФЛЕКТОРНО-
СЕГМЕНТАРНОГО МАССАЖА
Составитель В. Н. Фокин
•~п"