Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО
Зав. кафедрой:д.м.н., профессор Ш.Х. Ганцев
Преподаватель:к.м.н., доцент В.В. Ручкин
Академическая история болезни
Мельченко Виктор Петрович 55лет
Куратор-студент 6 курса 602 В группы
Маннапов Т.М.
Уфа 2011
Паспортная часть
ФИО больного: Мельченко Виктор Петрович
Дата рождения : 01.07.1956г. (55лет)
Адрес: г.Уфа
Место работы: ООО «Квартал». Слесарь.
Дата поступления: 03.08.2011г.
Диагноз клинический: центральный рак верхней доли левого легкого ст.2 гр.2.
Диагноз сопутствуюшего заболевания: ХОБЛ вне обострения. ИБС.
Осложнения: ДН 1. ХЛС в стадии субкомпенсации.
Жалобы при поступлении на кашель с мокротой, незначительную одышку, боли в левой половине грудной клетки, умеренную слабость.
Начало и развитие основного заболевания: больным себя считает с июня 2011г. затем обратился за медицинской помошью с жалобами на кашель , повышение температуры тела, слабость и был госпитализирован в ГКБ №13 . После обследования был направлен в РКОД.
Анамнез жизни:
Трудовой анамнез – работает с 18 лет, профессиональных вредностей не было.
Вредные привычки – курит около 25 лет.
Перенесенные заболевания – ОРВИ, простудные заболевания,операция на правую кисть по поводу травмы. Венерические и инфекционные заболевания отрицает. ХОБЛ. ИБС.
Аллергический анамнез – отрицает.
Наследственность – не отягощена.
Гистологическое исследование: низкодифференцированный плоскоклеточный рак бронха.
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознания ясное. Положение больного активное.
Общий осмотр
Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается. Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено.
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются
Костно-мышечная система – без особенностей. Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, деформаций нет, отставание левой половины грудной клетки при дыхании.
Дыхание – тип дыхания брюшной, ЧД 20 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – справа отмечается легочный звук. Слева притупление звука в верхней доли.
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы.
Аускультация – справа дыхание везикулярное ,слева ослабленное дыхание в верхних отделах.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено. Пальпация – верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультация – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют.
Исследование сосудов Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет.
Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются. Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Аускультация – шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Пальпация – край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Перкуссия – верхняя и нижняя границы печени не изменены.
Размеры печени
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация – шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация – селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения Дизурических явлений нет.
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон
Нейропсихическая сфера Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве
Местный статус
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип грудной клетки эмфизематозный. Ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено Дыхание – частота дыхания 20 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Тип дыхания брюшной. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена
Пальпация грудной клетки Грудная клетка эластичная, целостность ребер не нарушена. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы
Аускультация справа грудной клетки дыхание везикулярное,слева ослабленное в верхних отделах.
План обследования:
Результаты исследований
Общий анализ крови 04,08,2011 Гемоглобин 122 г./л Гематокрит 44 Эритроциты 4,9 млн./л Цветовой показатель 0,94 Лейкоциты 7,9 тыс./л Палочкоядерные 3% Сегментоядерные 62% Эозинофилы 1% Базофилы 0% Лимфоциты 21% Моноциты 13%Тромбоциты 323 тыс./л СОЭ 29 мм/ч
Биохимический анализ крови 04,08,2011 Общий белок 78,1 г/л Общий билирубин 5 мкмоль/л Холестерин 5,3 ммоль/л ACT 24 ЕД/л АЛТ 14 ЕД/л Щелочная фосфатаза 214 ЕД/л Мочевина 6,4 ммоль/л Креатинин 101 мкмоль/л Глюкоза 5,56 ммоль/л
Общий анализ мочи 04,08,2011 Цвет – светло-желтый, прозрачная Относительная плотность 1015 Реакция щелочная Белок – нет Глюкоза – нет Кетоновые тела – нет Билирубин – нет Уробилиноген – нет Нитриты – нет Эпителий 1–2 в п/зр Лейкоциты 2–4 в п/зр
Коагулограмма 04,08,2011 Протромбин 110 Фибриноген 547 МНО 0,94 АЧТВ 36,4
ЭКГ 04,08,2011 Ритм синусовый, положение ЭОС вертикальное. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Компьютерная томография грудной клетки 03,08,2011
Заключение: КТ картина периферического рака верхней доли левого легкого. Централизация процесса.Умеренная лимфоаденома средостения. Подмышечных лимфоузлов.
Фибробронхоскопия 06,08,2011.
Заключение: ВДБ с распространениеминфильтрациина нижнюю треть главного бронха и сужением 3 ст. устья НДБ. Признаки МТС
УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости 05,08,2011 Заключение :По данным эхографии признаков МТС по осмотренным органам не выявлена. Солитарная киста левой почки.Кальцинаты печени.
Рентгенография грудной клетки 04,08,2011 Справа легочные поля прозрачные. Слева ограниченное однородное интенсивное затемнение с четкими контурами. Размеры уплотненной доли уменьшены. Тень средостения смещена влево. Сердце в норме
Предварительный диагноз: центральнй рак верхней доли левого легкого.ст.2 гр.2
Сопутствующие заболевания: ИБС. Хронический обструктивный бронит легких.
Обоснование диагноза
Диагноз центральный рак левого легкого с поражением верхнедолевого бронха 2ст. 2 гр. можно поставить на основании:
1) жалоб на кашель с мокротой, незначительную одышку, боли в левой половине грудной клетки, умеренную слабость.
2) анамнеза – хронические легочные заболевания (хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз), возраст старше 50 лет
3) осмотра – отставание левой половины грудной клетки при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов
4) пальпации – пальпируются надключичные лимфатические узлы
5) перкуссии – отмечается притупленный звук левого легкого
6) аускультации – ослабленное дыхание левого легкого
7) инструментальных исследований
КТ – КТ картина периферического рака верхней доли левого легкого. Централизация процесса.Умеренная лимфоаденома средостения. Подмышечных лимфоузлов.
Фибробронхоскопия – ВДБ с распространениеминфильтрациина нижнюю треть главного бронха и сужением 3 ст. устья НДБ. Признаки МТС
Рентгенография грудной клетки – стеноз верхнедолевого бронха слева, ателектаз верхней доли слева, ограниченное однородное затемнение с четкими контурами слева.
T2 – опухоль размером более 3 см, распространяется на долевой бронх, сопровождается ателектазом верхней доли
N0 – нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах
M0 – нет отдаленных метастазов
Лечение и его обоснование
Показано оперативное лечение (радикальная операция), т. к.:
1) у данного пациента дифференцированная форма рака
2) возможно удаление первичного очага в пределах здоровых тканей, регионарных лимфатических узлов и клетчатки с путями метастазирования
3) Нет распространенности процесса на соседние органы и ткани
4) Нет метастазов в отдаленные органы
5) Нет явных соматических противопоказаний.
Объем оперативного вмешательства: лобэктомия или, при вовлечении в процесс средней доли – билобэктомия.
Предоперационная подготовка:
1) С целью уменьшения одышки, улучшения микроциркуляции:
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 5,0
Sol. NaCl 0,9% - 200,0
DS.: внутривенно капельно 1 раз в день
2) С целью улучшения метаболических процессов в миокарде:
Rp.: Panangin – 10,0
Sol. Glucosi 5% - 200,0
DS.: внутривенно капельно 1 раз в день
3) С целью прфилактики послеоперационных осложнений:
Rp.: Ceftriacsoni 2,0
DS.: внутривенно капельно 1 раз в день
4) С целью седации (премедикация):
Rp.: Relanii 2,0
DS.: внутримышечно №1 вечером перед операцией
5) С целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде:
Sol. Promedoli 2% - 1,0
DS.: подкожно 4 раза в день
6) С целью обезболивания в послеоперационном периоде:
Sol. Ketonali 2,0
DS.: внутримышечно 3 раза в день
7) С целью обезболивания в послеоперационном периоде:
Sol. Analgini 50% - 4,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
DS.: внутримышечно 3 раза в день
При выраженном болевом синдроме возможно проведение эпидуральной блокады ( уровень Th4 - Th7).
В торакальной хирургии применяется интубационный наркоз, в данном случае проводится однолегочная вентиляция.
11. Дневник
4.08.11. Жалобы на одышку, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, боли в грудной клетке справа. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. В легких выслушивается жестковатое дыхание, проводится по всем полям, справа ослаблено. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей. ЧСС 75 в мин., ЧД 20 в мин., АД 125/80 мм. рт. ст., Т 37,00С.
05.08.11. Жалобы на одышку, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, боли в грудной клетке справа. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. В легких выслушивается жестковатое дыхание, проводится по всем полям, справа ослаблено. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей. ЧСС 72 в мин., ЧД 20 в мин., АД 120/80 мм. рт. ст., Т 36,80С.
6.09.11. Состояние стабильное, соответствует сроку и объему проведенного оперативного вмешательства. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, кашель. Слева выслушивается жестковатое дыхание, сухие проводные хрипы, справа дыхание ослаблено, сухие проводные хрипы. Нарушение дренажной функции бронхов (плохо откашливает мокроту). По дренажу 600 мл серозно-геморрагической жидкости. Для санации ТБД назначена ФБС. ЧСС 72 в мин., ЧД 20 в мин., АД 120/80 мм. рт. ст., Т 37,60С.
Протокол операции
Дата операции: 76,08,2011
Операция: расширенная комбинированная пульмонэктомия с резекцией
Ход операции: Протокол операции
В асептических условиях произведена боковая торакотомия справа в 5-м межреберье, плевральная полость облитерирована в проекции нижней доли, пневмолиз, обнаружена опухоль в С6 правого легкого 5*5 см, ателектаз – пневмония с абсцедированием. При ревизии обнаружилась заинтересованность в процессе шпоры промежуточного бронха, решено произвести билобэктомию. Последовательно выделены, перевязаны средняя легочная вена, промежуточная артериальный ствол, нижняя легочная вена. Промежуточный бронх обработан с помощью аппарата УО 60, культя бронха дополнительно прошита узловыми швами нитью моносорб 3/0. Произедена нижняя билобэктомия. В области корня легкого и пальпируемых отделов средостения – увеличенные лимфатические узлы. Произведена лимфодисекция с удалением лимфатических узлов легочной связки, параэзофагеальных, корня легкого. Оставшееся легкое расправлено, контроль аэрогемостаза. Дренажи к верхушке и в синус, послойные швы, асептическая повязка.
Макропрепарат: 2 доли легкого с опухолью 5*5 см, обтурирующей С6, серого цвета на разрезе и удаленные лимфатические узлы.
13. Прогноз
В целом прогноз неблагоприятный. При НМРЛ 11 стадии 5-летняя выживаемость составляет 40%. Трудоспособность ограничена, пациент направляется на МСЭ.
Дифференциальный диагноз
|
Рак легкого |
Абсцесс легкого |
Туберкулез |
|
Развивается постепенно |
Развивается остро |
Развивается постепенно |
|
Характерны симптомы интоксикации – слабость, похудение |
Симптомы интоксикации не выражены |
Характерны симптомы интоксикации |
|
Субфебрильная лихорадка |
Резкое повышение температуры |
Субфебрильная лихорадка |
|
Гнойная мокрота с прожилками крови |
Обильная гнойная мокрота |
Скудная слизистая мокрота |
|
Ослабленное везикулярное дыхание |
Жесткое дыхание |
Везикулярное дыхание |
|
Анализ крови без изменений |
В анализе крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ |
В анализе крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ |
|
На рентгенограмме – затемнение с нечеткими контурами, отсутствие инфильтрата вокруг полостного образования, ателектаз легкого |
На рентгенограмме – полость с уровнем жидкости, инфильтрат вокруг полостного образования |
На рентгенограмме – полость без уровня жидкости |
|
В анализе мокроты – атипичные клетки |
Анализ мокроты без изменений |
В анализе мокроты – микобактерии туберкулеза |
Больной Мельченко Виктор Петрович 01.07.1956г.рождения (55лет)находится в хирургическом отделении РКОД с диагнозом низкодифференцированный плоскоклеточный рак . Центральная форма. Ст. 11, гр.11 (T2 N1 M0). Соп.: ХОБЛ вне обострения. . Осл.: ДН 1. ХЛС в стадии субкомпенсации. При поступлении предъявлял жалобы на одышку, кашель со скудной мокротой , боли в груди справа. Из анамнеза: больным себя считает примерно месяц, когда находился на стационарном лечении в ГКБ№13 с диагнозом правосторонняя сегментарная пневмония. Был обследован: КТ картина рака правого легкого, центральная форма, осложненного обтурационной пневмонией; ФБС: центральный рак правого легкого. Для дальнейшего обследования и лечения направлен в РКОД. Были проведены следующие исследования: ФБС (заключение): Рак Б6 НДБ справа, экзофитный рост. КТ (заключение): центральный рак нижней доли правого легкого. УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, регионарных лимфатических узлов (заключение): Мts не выявлены. Морфологическая верификация (результат гистологического исследования): плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению. Проведена радикальная операция – билобэктомия справа. Состояние больного соответствует объему и сроку проведенного вмешательства. Лечение продолжает.
. Использованная литература:
1. «Онкология» Ш. Х. Ганцев Москва 2004г.516с.
2. «Руководство к практическим занятиям по онкологии» Ш. Х. Ганцев Москва 2007г. 416с.
3. «Клиническая онкология» В. Г. Черенков Москва 1999г. 384с.
4. «Справочник Видаль» Москва 1998г. 1600с