Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Башкирский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
КАФЕДРА ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ С КУРСАМИ ОНКОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИПО
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: к.м.н., доцент Ручкин В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Юдин Александр Вадимович
Куратор – студент 5 курса Л-515В группы
Самигуллин Артур Рависович.
Уфа-2012
Паспортные данные о больном:
Диагноз сопутствующего заболевания: ИБС напряжения, ХСН I степени, ФК II
Жалобы
Кашель, прожилки крови в мокроте в течении 3 дней, одышка в покое, увиличивающая при физической и эмоциональной нагрузки,слабость,повышение температуры тела до 37.8 С , похудание на 7-8 кг. за один месяц.
Анамнез болезни
Больным себя считает с декабря 2011года, когда появилась одышка, увеличивающаяся при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37.8 С,затем присоединился кашель с прожилками крови. Обратился в поликлинику по месту жительства, при ФОГК выявили образование в правом легком, после консультации фтизиатра исключили туберкулезное образование, был направлен в РКОД, где провели дообследование (КТ, ОГК) после чего был выставлен предварительный диагноз рак правого легкого.
Анамнез жизни
Родился 9 мая 1960 года в городе Уфа. Со слов больного, он родился в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей.С 7 лет пошёл в школу, окончил 9 классов средней школы, после чего был призван в армию. После службы в армии поступил в ПТУ, где отучился на столяра. Работал в УФПК столяром. Работа по словам больного часто проводилась на улице, часто в морозную и ветреную погоду, и была сопряжена с большой физической нагрузкой и стрессовыми ситуациями.Своё денежно-материальное состояние оценивает как достаточное.
Женат, имеет 2 детей.
В настоящий момент бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме с супругой. Площадь помещений считает достаточной. Питание удовлетворительное.
В зонах экологических бедствий не пребывал.
Курит с 18 лет по одной пачке в день (20 сигарет), алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, ИБС, ГБ. В 2005 году больному выставлен диагноз – ИБС. Стенокардия напряжения, ГБ. Туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями не болел. Контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались. Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечал. Наследственный анамнез не отягощен.
Данные физического исследования.
Общий осмотр:
Общее состояние: средней тяжести.
Положение: активное.
Сознание: активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное.
Конституция: нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые:
Цвет: бледно-розовый.
Эластичность кожи: нормальная. Степень влажности: нормальная.
Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожная жировая клетчатка:
Подкожный жировой слой развит умеренно. Отёков нет.
Лимфатическая система:
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Увеличена группа поверхностных шейных, надключичных, подмышечных, лимфатических узлов: умеренно болезненны, не спаянны с окружающими тканями. Другие группы (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные локтевые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система:
Развитие мышечной системы – умеренное. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует.
Костная система:
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Исследование суставов:
При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Простейшие измерения тела:
Рост 176 см.
Масса тела 72,5 кг.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди:
при спокойном дыхании – 87 см,
при максимальном вдохе – 92 см,
при максимальном выдохе – 86 см.
максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см.
Система органов дыхания:
Жалобы на одышку, появляющуюся во время или после физической нагрузки, кашель с прожилками крови.
Дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся асинхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания 24 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание усиленно в правом легком. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговые изменения в верхней доле правого легкого в виде притупления ясного легочного звука.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница лёгких:
высота стояния верхушек спереди 3 см выше уровня 3,5 см выше уровня
ключицы ключицы
высота стояния верхушек сзади
На уровне остистого 0,5 см выше уровня
отростка VII шейного остистого отростка
позвонка VII шейного позвонка
Нижняя граница лёгких:
по окологрудинной линии V межреберье ------
по срединноключичной линии VI ребро ------
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро Х ребро
по околопозвоночной линии Остистый отросток XI Остистый отросток XI
грудного позвонка грудного позвонка
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева - 5,5 см.
Суммарная подвижность нижних краёв лёгких:
по среднеключичной линии справа ±2 = 4 см
по средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см
по лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см
При аускультации в верхней доле правого легкого определяется жесткое дыхание, среднепузырчатые хрипы. Бронхофония усиленна.
Сердечно-сосудистая система:
Жалобы на ноющие и периодически колющие боли в сердце, иррадиирующие в левую лопатку, повышение АД до 200/110 мм.рт.ст.
При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 76 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление (АД) – 200/110 мм.рт.ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Осмотр и пальпация области сердца:
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье;
левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
верхняя на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см. конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – левый край грудины;
левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя – на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений – 76 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
Система органов пищеварения:
Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная.
При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозные зубы есть.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, слегка обложен серым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Исследование живота:
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;
- слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;
- конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;
- восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;
- поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска) нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – Х ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см;по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.
Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Мочевыводящая система:
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
Жалоб нет. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Жалобы на головные боли, головокружение.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон не нарушен. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, не стойкий.
Предварительный диагноз:
Основного заболевания: Центральный рак правого легкого ст. III гр.II. (T2N2M0)
Сопутствующего заболевания: ИБС напряжения, ХСН I степени, ФК II
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Лабораторные методы исследования:
эритроциты 4,9* 1012 /л
гемоглобин 124 г/л
ретикулоциты 6%
лейкоциты 14,9* 109 /л
сегментоядерные 52%
палочкоядерные 4%
эозинофилы 2%
лимфоциты 40%
моноциты 6%
тромбоциты 277* 109 /л
СОЭ 17 мм/ч
Прозрачность: мутная
Цвет: жёлтый
Реакция: щелочная
Удельный вес: 1006
Белок: отсутствует
Эпителий плоский: 0-3 в п/з
Лейкоциты: 1-3 в п/з
Соли: отсутствуют
Слизь: ++
Бактерии: отсутствуют
отриц.
Общий белок 72 г/л
Мочевина 7,6 ммоль/л
Креатинин 103 ммоль/л
Общий билирубин 8,5 мкмоль/л
Холестерин 5,0 ммоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
АЛТ 29 ед
АСТ 18 ед.
ПТИ 94%
Фиб.А 4,2 г/л
АПТВ 30 сек.
Тромб.время 107 сек.
ФАК 10%
РФМК 6,5 г/л
Инструментальные методы исследования:
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС=56 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левых отделов сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Нарушение реполяризации в боковой стенке.
Заключение: Центральный перибронхиальный рак правого легкого 46*40*46 мм.
Заключение: Отдаленных метастазов не отмечено.
Заключение: нормальная спирометрия.
Заключение: Центральный рак верхней доли правого легкого, инвазия в средостение. Внутригрудная лимфаденопатия.
Заключение: Мелкоклеточный рак.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основной: Центральный мелкоклеточный рак верхней доли правого легкого, стадии III группа II (T2N2M0).
Диагноз сопутствующего заболевания: ИБС напряжения, ХСН I степени, ФК II.
Диагноз выставлен на основании:
- жалоб больного на: кашель с прожилками крови в мокроте в течении 3 дней, одышка в покое, увиличивающая при физической и эмоциональной нагрузки,слабость,повышение температуры тела до 37.8 С , похудание на 7-8 кг. за один месяц.
истории настоящего заболевания: Больным себя считает с декабря 2011года, когда появилась одышка, увеличивающаяся при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37.8 С,затем присоединился кашель с прожилками крови. Обратился в поликлинику по месту жительства, при ФОГК выявили образование в правом легком, после консультации фтизиатра исключили туберкулезное образование, был направлен в РКОД, где провели дообследование (КТ, ОГК) после чего был выставлен предварительный диагноз рак правого легкого.
Голосовое дрожание усиленно в правом легком. Очаговые изменения в верхней доле правого легкого в виде притупления ясного легочного звука. При аускультации в верхней доле правого легкого определяется жесткое дыхание, среднепузырчатые хрипы. Бронхофония усиленна.
- результатов лабораторных и инструментальных методов обследования: ОАК; ОАМ;Коагулограмма.
ЭКГ (09.03.2012г.)Заключение: Синусовый ритм. ЧСС=56 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левых отделов сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Нарушение реполяризации в боковой стенке.
Рентгенография ОГК(09.03.2012г.):Заключение: Центральный перибронхиальный рак правого легкого 46*40*46 мм.
УЗИ(09.03.2012г.): Заключение: Отдаленных метастазов не отмечено.
ФВД(10.03.2012г.): Заключение: нормальная спирометрия.
КТ (13.03.2012г.): Заключение: Центральный рак верхней доли правого легкого, инвазия в средостение. Внутригрудная лимфаденопатия.
Гистологическое исследование №2848-50 (13.032012г.):Заключение: Мелкоклеточный рак.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика абсцесса легкого и рака легкого в стадии деструкции основывается на клиническом течении заболевания. При абсцессе клинические симптомы (кашель с выделением большого количества гнойной мокроты, повышение температуры) выражены более резко. При рентгенологическом исследовании контуры стенки раковой полости неровны, с наличием значительных перифокальных изменений, симптома «культи» бронха.
Следует проводить также дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, так как имеется много общих симптомов (кашель, кровохарканье, повышение температуры). Комплексное рентгенологическое, эндоскопическое обследование, исследование мокроты на Б К, туберкулиновые пробы и результаты лечения имеют значение в диагностике патологического процесса. Раковый плеврит, в отличие от туберкулезного, носит упорный характер, экссудат геморрагический, при цитологическом исследовании могут обнаруживаться опухолевые клетки, отмечается смещение средостения в сторону поражения.
Лечение
Химиотерапия: 1-й курс химиотерапии
По клиническим и функциональным данным больной не операбельный.
Цисплатин 125мг. в/в, Этопозит 600 мг., в/в
Дневник
12.03.12г.: Жалобы на кашель с отделением прожилок крови в мокроте. Объективно общее состояние удовлетворительное. Контактен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной для больного окраски. В легких дыхание жесткое, ослабленное. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 76 в минуту. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
13.03.12г.: Больной жалуется на тупые боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель по ночам, общую слабость, недомогание.
Объективно: ЧДД = 17 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. В легких дыхание ослаблено везикулярное с жестким оттенком. Cor: ЧСС = 81 ударов в минуту. Тоны глухие, ритмичные. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст.
14.03.12г.: Жалобы на одышку в покое, общую слабость. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, ослабленное. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 76 в минуту. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
15.03.12г.: Жалобы на одышку в покое, общую слабость. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, ослабленное. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 76 в минуту. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Прогноз и его обоснование
Для жизни – благоприятный.
Для здоровья – сомнительный.
Для трудоспособности – неблагоприятный.
Эпикриз.
Больной Юдин А.В. 51 год поступил в РКОД в плановом порядке 07.03.2012 года, с жалобами на кашель, прожилки крови в мокроте в течении 3 дней, одышка в покое, увиличивающая при физической и эмоциональной нагрузки, похудание на 7-8 кг. за один месяц. Были проведены лабораторный и инструментальный методы обследования: ОАК, ОАМ, коагулограмма ,ЭКГ, Рентгенография ОГК, КТ, ФВД, УЗИ, гистологическое исследование материала. После проведенных обследований был выставлен диагноз основной:
Диагноз основной: Центральный мелкоклеточный рак верхней доли правого легкого, стадии III группа II (T2N2M0)
Диагноз сопутствующего заболевания: ИБС напряжения, ХСН I степени, ФК II
Назначено лечение: Химиотерапия: 1-й курс химиотерапии
По клиническим и функциональным данным больной не операбельный.
Цисплатин 125мг. в/в, Этопозит 600 мг., в/в
Рекомендации: третий курс химиотерапии через 3 недели, после оценки КТ ОГК.
После полученного лечения, отмечает улучшение.
Использованная литература