Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Дальневосточный ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра неврологии и нейрохирургии
Зав. кафедрой – проф. Хелимский А.М.
Преподаватель: Прянишникова Г.А.
Курационный лист
Больной: Киселев К.Я..
Диагноз: Болезнь Паркинсона
Куратор
Студент 409 гр. Косенко П.М.
Сокуратор
Студент 409гр. Игнатьев А.В.
Срок курации
07.10.2003-16.10.2003
Паспортная часть
ФИО: Константин Яковлевич Киселев
Возраст: 75 лет
Место жительства: г. Хабаровск
Жалобы:
Жалобы на момент поступления: Неустойчивая походка, тремор рук, общая слабость, головокружение, тошнота , рвота
Жалобы на момент курации: Неустойчивая походка, тремор рук, общая слабость
An. Morbi
20.09.03 упал во время перехода через дорогу, ударился головой. В последующие дни появились следующие симптомы: головокружение, тошнота, рвота, усилился тремор рук (усиливающийся при волнении), появилась неустойчивость при ходьбе. 24.09.03 был госпитализирован в неврологическое отделение 301 ОВКГ.
An. Vitae
Наследственность не отягощена. Контакта с туберкулезными больными не имел. На учете в туберкулезном диспансере не состоял. Инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Группа крови II Rh +
Вредные привычки.
В настоящее время не курит , до этого курил 18 лет , 15-20 сигарет в день. Алкоголь принимает редко.
Аллергологический анамнез не отягощен.
St. present objectivus
1. Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система .
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
4. Пищеварительная система.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Аускультация : перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек : не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.
St. Nevrologicus
I пара- обонятельный нерв (n. olfactorius): в норме .
II пара- зрительный нерв (n. opticus): острота зрения: Visus 1. Зрительные поля:
OS OD
¦65 ¦65
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
85-------- +--------55 55-------+--------85
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
65 65
III, IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круглые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S.
Реакция зрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружественная: . Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная, D=S. Объем движений глазных яблок полный. косоглазие, нистагм, птоз не определяются.
V пара- тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные.
VII пара- лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба,
нахмуривании бровей образующиеся складки симметричны; при оскаливании зубов углы рта на одном уровне; носогубная складка не выражена, симметрична.
VIII пара- слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulocochlearis): острота слуха для шепотной речи слева и справа составляет 1 м., ; для разговорной 2 м.. В позе Ромберга не устойчив, головокружения нет.
IX и Х пара- языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopharyngeus et vagus), глоточный и небный рефлексы живые. Мягкое небо в тонусе,
не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глота-
ния не нарушен.
XI пара- добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч,
сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном
объеме, одинаково с обеих сторон. Сила мышц справа и слева сохранена
XII пара- подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения движения языка в стороны, девиации не выявляются. Акт речи не нарушен.
Двигательная сфера
Больной отмечает наличие тремора рук в течение 6 лет.
В руках: объем активных и пассивных движений полный, при пассивном разгибании левого и правого предплечья выявляется симптом "зубчатого колеса", темп движений замедленный, сила мышц слева и справа сохранена; тонус повышен,; рефлексы карпорадиальный, с двух- и трехглавых мышц живые, равные, D=S.
В ногах: объем активных и пассивных движений полный, темп движений достаточный, сила мышц слева и справа сохранена, D=S; тонус повышен; коленный, с ахиллова сухожилия, подошвенный живые, равные. Патологических стопных знаков нет.
Симптомы орального автоматизма не выявляются.
Координация движений
Отмечается тремор верхних конечностей, с частотой 8-16 в мин., выраженный в покое и практически исчезающий при произвольных движениях. При выполнении пальце-носовой пробы правой и левой рукой и коленно-пяточной правой и левой ногой на всем ее протяжении дрожание не выявляется, нарушения выполнения проб нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются. Двигательная инициативность больного резко снижена. В обычной и сенсибилизированной позе Ромберга не устойчив.
Походка замедленная, инициальная фаза движения затруднена, определяется ахейрокинез. Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия не выявляются.
Чувствительная сфера
Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не отмечается, симптомы Ласега, Вассермана не определяются, выявляется положительный симптом Нери. Болезненности в болевых точках Валли нет, кроме умеренной болезненности в паравертебральных точках шейного отдела позвоночника., мышечно-суставное чувство, стереогноз сохранены, одинаковы в симметричных участках тела. Чувствительность правой и левой половины тела одинакова. Анестезия, дизестезия, гиперпатия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.
Функция тазовых органов
Дизурических расстройств нет, мочеиспускание безболезненно;
задержку или учащение стула не отмечает, стул регулярный, нор-
мальной консистенции; императивных позывов на акт мочеиспускания
и тенезмов нет.
Оболочечные симптомы.
Ригидность затылочных мышц не выявляется. Симптомы Кернига и
Брудзинского не отмечаются.
Вегетативно-эндокринная система
Дермографизм розовый, быстрый; потоотделение не усилено; пи-
ломоторный рефлекс не выражен. Щитовидная железа не увеличена.
Речь
Устная речь:; выраженных нарушений нет.; письмо- нарушен процесс начертания букв. Микрография. Афазии, дизартрии нет. Речь ближе к монотонной, немодулированная.
Психическая сфера
Сознание ясное, ориентирована во вре-мени, пространстве. Внимание и ассоциативные процессы снижены. Поведение адекватное.
Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона.