Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
20
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
На правах рукопису
СИНОВЕРСЬКА ОЛЬГА БОГДАНІВНА
УДК 616.127-005.8+616.233-002+616.092+616.072.7-08
ФОРМУВАННЯ ПОСТІНФАРКТНОГО СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ: КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ
14.01.02 - Внутрішні хвороби
Д и с е р т а ц і я
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ - 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії
МОЗ України
|
Науковий керівник: |
доктор медичних наук, ВАКАЛЮК ІГОР ПЕТРОВИЧ, Івано-Франківська державна медична академія, доцент кафедри госпітальної терапії №1 |
|
Офіційні опоненти: |
доктор медичних наук, професор Орнат Степан Ярославович, Івано-Франківська державнв медична академія, завідувач кафедри госпітальної терапії №2; доктор медичних наук, професор ДЕНИСЮК ВІТАЛІЙ ІВАНОВИЧ, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 |
Провідна установа: Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
кафедра терапії стоматологічного факультету
Захист дисертації відбудеться “__”__червня___2000 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в Івано-Франківській державній медичній академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2)
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7)
Автореферат розісланий “_19_”___травня_____2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М.А.Оринчак
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є одним з найпоширеніших захворювань, і в більшості економічно розвинутих країн займає провідне місце серед причин тимчасової та стійкої втрати працездатності. Важливе місце в стуктурі смертності займає інфаркт міокарда (ІМ) та його ускладнення, причому не лише у гострому періоді, але і у віддалені терміни, що часто обумовлено особливостями формування постінфарктного серця (ПІС) (Сауля А.И., Меерсон Ф.З., 1990).
Не менш важливою є й проблема хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ), які є четвертою за значимістю причиною смерті, а у структурі загальної інвалідності займають 18,5-21,5% (Н.В.Карташова и соавт.,1992).
В останнє десятиріччя встановлені нові ланки в патогенезі формування ПІС, перебігу відновних процесів та розвитку ускладнень. Зокрема, важлива роль надається активності симпато-адреналової системи, перекисному окисленню ліпідів, ренін-ангіотензиновим механізмам тощо (Флоря В.Г.,1997; Brilla C.G., Maisch B. ,1994; Cohn J.N., 1990; Jugdutt B.I, 1993; Olivetti G. et al., 1990). Поряд з цим вивчається роль реологічних зрушень, активності кінінів, особливостей обміну сполучної тканини (Никитин Н.П., Аляви А.Л., 1998; Честухин В.В. и соавт., 1987; Яблучанский Н.И. и соавт., 1998; Weisman H. Et al., 1990). Більшість з цих факторів є єдиними для становлення і прогресування патологічних змін як при ІХС, так і при ХОЗЛ.
Поєднання ІХС та ХОЗЛ, вочевидь, призводить до ряду структурно- метаболічних змін, що впливають на протікання кожної нозології зокрема (Гаврисюк В.К., 1986; Henning B., Chow Ch. K., 1988; Herts F., Cloarec A, 1994). Доведеним є чинник взаємозв`язку між систолічною дисфункцією міокарда та змінами у апараті зовнішнього дихання, зроблені спроби визначити вплив альвеолярної гіпоксії на інтенсивність процесів ремоделювання міокарда (Александров А.Л., Вострякова Т.Г., 1992; Бокша В.Г., 1991; Гросу А.А., Штрыбул А.А., Шевченко Н.М., 1988; Дундуков Н.Н., Александров А.Л., Перлей В.Е., 1992; Ильницкий Р.И., Сахарчук И.И. и соавт., 1993; Орлов Л.Л., Воробьев Л.П., 1994; Klug D. et al., 1993; E.K.Weir, J.T.Reeves, 1992). Проте такі студії є поодинокими. До цього часу не знайшло розуміння те, що після ІМ розвиток ІХС вступає в новий етап із особливими клінічними та функціональними характеристиками, визначальними чинниками у перебігу якого є резервні адаптаційні можливості організму, які значно знижуються за умов хронічної гіпоксії при ХОЗЛ.
Винятково значимим є напрямок досліджень, скерований на вивчення можливостей медикаментозної корекції порушень, що мають місце у таких хворих. Зважаючи на основний курс фармацевтичної асоціації України, визначений її віце-президентом, професором М.С.Пономаренком (1998), який полягає у захисті вітчизняного виробника і споживача, вважали за потрібне використати у своїх дослідженнях препарати, вироблені в Україні.
Актуальність наведених вище аспектів проблеми поєднання хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) та ІХС, в тому числі й за умов формування ПІС, необхідність поглибленого вивчення клініко- патогенетичних паралелей в розвитку та перебігу цих захворювань і розробки нових діагностичних та лікувальних підходів до ведення таких хворих обгрунтовують наукову цінність і практичну значимість даного дослідження насамперед для лікарів-терапевтів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Фрагмент роботи виконано в рамках НДР академічної групи академіка АМН України, професора Є.М.Нейка “ Екологічні, генетичні, патохімічні та клінічні аспекти ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії серед населення Прикарпаття та розробка новітніх лікувальних технологій з використанням лікарських засобів української фармацевтичної промисловості” (ВН 01.02.058.99), та роботи, що виконується на кафедрі госпітальної терапії №1 ІФДМА “Вивчити клініко-патогенетичні особливості формування постінфарктного серця у хворих із супутньою артеріальною гіпертензією, бронхообструктивною хворобою, метаболічним синдромом Х та розробити нові підходи кардіопротекторної терапії таких хворих ” ( ВН.01.11.047.01.98).
Мета роботи- на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу ішемічної хвороби серця у хворих, що перенесли інфаркт міокарда на фоні хронічних неспецифічних захворювань легень розробити нові підходи до діагностики та лікування таких хворих.
Завдання дослідження:
1. Вивчити клініко-патогенетичні паралелі у розвитку ішемічної хвороби серця, хронічних неспецифічних захворювань легень (зокрема хронічного обструктивного бронхіту) та формуванні постінфарктного серця.
2. Визначити місце функціональних, структурних та метаболічних зрушень у формуванні постінфарктного серця на фоні хронічного обструктивного бронхіту.
3. Обгрунтувати шляхи корекції патогенетичних ланок формування постінфарктного серця при наявності хронічних неспецифічних захворювань легень.
Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексної оцінки функціональних та структурних змін міокарда, легеневої гемоциркуляції та вентиляційної функції легень, стану метаболізму, процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту, згортальних властивостей крові вперше наведено клініко-патогенетичні паралелі у розвитку ІХС, хронічних обструктивних захворювань легень та формуванні постінфарктного серця. Нами показано, що за умов розвитку ІМ на фоні ХОБ клінічними особливостями перебігу захворювання є схильність до розвитку обширних уражень міокарда, розвиток складних порушень ритму та провідності серця, поглиблення дихальної та розвиток тотальної серцевої недостатності. Вперше встановлено взаємозв’язок змін в процесах пероксидації ліпідів та антиоксидантного захисту з функціональним станом кардіо- респіраторної системи. На підставі гістологічного вивчення матеріалу аутопсій хворих, що померли у процесі спостереження, підтверджено взаємозалежність морфо-функціональних змін при ІХС та хронічних неспецифічних захворюваннях легень. Нами показано, що антиоксидант тіотриазолін, впливаючи на метаболічний статус пацієнтів, підвищує адаптивні резерви організму за умов формування постінфарктного серця на фоні хронічного обструктивного бронхіту. Результати роботи дозволили обгрунтувати доцільність застосування еналаприлу у комплексі кардіопротекторної терапії в постінфарктному періоді у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. В роботі вперше доведені переваги поєднаної терапії еналаприлом та тіотриазоліном у пацієнтів з інфарктом міокарда та хронічними обструктивними захворюваннями легень.
Показано, що застосування активних медикаментозних підходів дозволяє знизити ризик розвитку ускладнень після ІМ та підвищити якість життя пацієнтів.
Впровадження результатів дослідження. Практичні рекомендації, що випливають з виконаних досліджень, впроваджені в роботу Івано-Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, Івано-Франківського обласного фтизіопульмонологічного центру, Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні, медичної служби УВС Івано-Франківської області.
Матеріал дисертації використовується в навчальному процесі на кафедрах терапії Івано-Франківської, Тернопільської та Буковинської державних медичних академій.
Оформлені раціоналізаторські пропозиції: “Спосіб застосування еналаприлу і тіотриазоліну у хворих на інфаркт міокарда та хронічний обструктивний бронхіт” та “Прогнозування перебігу інфаркту міокарда на фоні хронічного обструктивного бронхіту”. Видані методичні рекомендації”Коронарна хвороба на фоні хронічних обструктивних захворювань легень: особливості діагностики та лікування”.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота була виконана під час навчання автора в клінічній ординатурі на кафедрі госпітальної терапії №1 Івано-Франківської державної медичної академії. За цей час дисертант самостійно здійснила підбір хворих і подальше їх всебічне обстеження. Самостійно провела лікування еналаприлом та тіотриазоліном хворих на ІМ та ХОБ, вивчила влив такої терапії на стан системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, функцію зовнішнього дихання, основні метаболічні показники. Здійснила аналіз отриманих результатів дослідження та їх статистичне опрацювання, сформулювала положення та висновки роботи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідались і обговорювалися на Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998), XIV з`їзді терапевтів України (Київ, 1998), 4-ому Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Katowice, Poland, 1998), науково- практичній конференції “Сучасна аритмологія- проблеми і перспективи”(Феодосія, 1999), Республіканській науково- практичній конференції “Нове в патогенезі, діагностиці та лікуванні хронічної недостатності кровообігу” (Харків, 1999), Республіканській науково-практичній конференції “Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів” (Вінниця, 1999). Результати дисертаційної роботи повідомлялися на засіданнях кафедри госпітальної терапії №1 Івано-Франківської державної медичної академії, Івано-Франківського обласного терапевтичного товариства та Івано-Франківського обласного товариства кардіологів.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, в тому числі 5 у фахових виданнях.
Робота виконана в клініках Івано-Франківського обласного кардіологічного диспансеру та Івано-Франківського обласного фтизіо-пульмонологічного центру.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 212 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 37 таблицями і 22 рисунками. Складається із вступу, огляду літератури, опису методик і засобів дослідження, чотирьох розділів власних спостережень, аналізу і обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 385 робіт вітчизняних та зарубіжних авторів, додатків.
Матеріали та методи дослідження. Робота грунтується на результатах комплексного обстеження 163 хворих, серед яких 45 хворих на ІХС, 26 хворих на ХОБ і 92 пацієнти, що страждали ІХС на фоні ХОБ. Серед хворих лише на ІХС у 15 осіб мала місце стабільна стенокардія напруги (ССН), а у 30 хворих- перенесений Q-QS інфаркт міокарда. Щодо пацієнтів із поєднаною патологією (ІХС+ХОБ), то у 30 осіб спостерігали ССН та ХОБ і у 62 хворих- ІМ та ХОБ.
Робота проводилася в два етапи. На першому етапі проводили порівняння клінічних, функціональних та лабораторних характеристик у хворих на ІХС, зокрема на ССН та ІМ, ХОБ і при їх поєднанні. Для другого етапу роботи відбиралися особи із ХОБ та перенесеним ІМ, а також хворі лише на ІМ. Саме у цих пацієнтів аналізували ефективність застосованих медичних технологій.
В процесі розробки і вивчення ефективності лікувальних підходів при поєднанні ІМ та ХОБ у 20 хворих застосовано лікування тіотриазоліном, у 20 осіб- “малі” дози еналаприлу, у 22 пацієнтів проводили поєднану терапію еналаприлом та тіотриазоліном.
Для порівняння аналогічні медичні технології були застосовані у хворих на ІМ без супутнього ХОБ, а саме: 10 осіб лікували тіотриазоліном, 10 хворих- еналаприлом, у 10-ти пацієнтів поєднували прийом еналаприлу і тіотриазоліну.
Антиоксидант тіотриазолін (виробництва “Галичфарм АО”), розроблений Запорізьким державним медичним університетом та Державним науковим центром лікарських засобів, рекомендували застосовувати всередину по 0,1 г 3 рази на добу, після їди. Курс терапії складав 25-30 днів.
Інгібітор ангіотензинперетворюючого фермента- еналаприл, що виробляється фармзаводом “Здоров’я” (м.Харків), призначали в “малих” дозах, а саме таких, що за результатами гострого фармакодинамічного тесту у нормотензивних осіб не давали явного гіпотензивного ефекту. Еналаприл рекомендували приймати всередину, двічі на добу (ранком і ввечері), після їди, в добовій дозі 12,5-25 мг впродовж 2-3 міс.
Хворі вилучалися із спостереження за умови виникнення станів, які вважали кінцевими точками дослідження: смерть, розвиток ХЗСН (ХНК ІІБ-ІІІ) чи декомпенсованого легеневого серця. Хворих, які випали із дослідження за немедичними причинами до аналізу не включали.
Обстеження хворих проводили до лікування та через місяць після відповідного курсу терапії. Проведено було також тривале спостереження за 5 пацієнтами із ІМ та 7-ми хворими із ІМ та ХОБ, яких було повторно обстежено через 6-12 місяців після перенесеного ІМ. У ці терміни виконували клінічні, функціональні та лабораторні дослідження.
Стан коронарного кровоплину вивчали за показниками ЕКГ, ЕКТГ за методикою P.Maroko et al. (1972) в модифікації Г.В.Рябыкиной (1978). Моніторинг гемодинамічної функції системи кровообігу проводили шляхом ЕхоКС за методикою Н.Feigenbaum (1976). Ступінь функціональних змін апарату зовнішнього дихання аналізували за результатами комп’ютерної спірографії (Бегиневилли Н.Н., 1991); оцінку стану легеневої гемоциркуляції проводили шляхом непрямого вимірювання тиску в малому колі кровообігу та за даними ЕхоКС; структурно- топографічні зміни в серці за умов ХОБ та початкових стадій розвитку хронічного легеневого серця вивчали за допомогою ЕКТГ за Вільсоном (від 60 точок поверхні грудної клітки).
Вміст холестерину (ммоль/л) в сироватці крові визначали по реакції з оцтовим ангідридом за методом Ilca (1962), ліпопротеїдів низької густини (ммоль/л) та триацилгліцеринів (ммоль/л) за допомогою стандартних діагностичних наборів “Біо-Ла-Тест”( “Lachema”, Чехія).
Досліджували показники коагулограми та адреналін- індукованої агрегації тромбоцитів. Рівень процесів перекисного окислення ліпідів аналізували за показниками хемілюмінесценції сироватки крові (Владимиров Ю.А. и соавт., 1974; Атанаев Т.Б. и соавт., 1990). Стан антиоксидантних систем організму оцінювали за активністю ферментів-інгібіторів ліпідної пероксидації- каталази, церулоплазміну в сироватці крові та рівнем насиченості залізом трансферину плазми крові за Бабенком Г.О. (1968).
Поряд з цим проводили мікроскопічне та гістологічне вивчення матеріалу аутопсій хворих, які померли в процесі спостереження.
Математично- статистичну обробку даних проводили пакетом комп’ютерних програм “Statgraphics”.
Основні результати дослідження.
Аналіз результатів дослідження виявив ряд особливостей перебігу ІХС взагалі, та постінфарктного періоду зокрема у хворих із супутнім ХОБ. Це стосується як виникнення ускладнень ІМ, так і складності відновних процесів в серцевому м’язі зокрема та функціональної спроможності організму вцілому. У хворих із поєднаною патологією відмічено вищу частоту розвитку ранньої постінфарктної стенокардії та наявність таких ускладнень, як фібриляція шлуночків, кардіогенний шок та ранній постінфарктний синдром.
У пацієнтів цієї групи частота розвитку гострої аневризми лівого шлуночка (ЛШ) становила 11,3%, в той час як у хворих на ІМ без ХОБ вона склала лише 3,3%. В цьому плані важливими є ті зміни у колагеноутворенні, які відбуваються за умов ХОБ та проявляються у зростанні активності колагенази, зміні співвідношення ІІІ/І типів колагену, що синтезується [296].
При об’єктивному обстеженні хворих із ІМ та ХОБ частіше відмічали ознаки скритої та вираженої лівошлуночкової недостатності у вигляді акроціанозу, периферичних набряків, поширення меж відносної серцевої тупості вліво, ослаблення тонів серця, тахікардії.
Крім того виявлені й ознаки, що свідчать про правосерцеву недостатність, яку у хворих лише на ІМ практично не спостерігали. Це cтосується епігастральної пульсації, набухання вен шиї, поширення меж серця вправо, акценту ІІ тону над легеневою артерією.
За глибиною та поширеністю пораження міокарду обстежені пацієнти характеризувалися наступним чином. Хворі із Q-ІМ склали 53,3% серед пацієнтів лише ІМ та 46,8%- ІМ та ХОБ, із QS- ІМ- 26,7% та 37,1%- серед хворих обстежених груп, відповідно, тобто у хворих із поєднаною патологією визначалася більша схильність до розвитку трансмурального некрозу міокарда.
Серед хворих лише на ІХС найчастішими були ІМ із локалізацією патологічного процесу на нижній стінці ЛШ (25,0%) та у верхівково- боковій його ділянці (16,6%). У хворих із супутнім ХОБ поряд із пораженням нижньо-діафрагмального сегменту ЛШ (42,3%) часто зустрічалися і ІМ передньо- перетинкової ділянки ЛШ (19,2%). Розподіл патологічних змін у міокарді іншої локалізації був практично рівномірним.
ІМ у частини пацієнтів розвинувся на фоні гіпертрофії ЛШ. Такі хворі становили 30,0% обстежених лише із ІМ та 41,9%- із ІМ та ХОБ.
Цікавим виявився і аналіз порушень збудливості та автоматизму міокарда у обстежених пацієнтів. Так, якщо у 10,0% хворих на ІМ зустрічалася шлуночкова екстрасистолія (І-ІІ клас за Lown), то у групі хворих із поєднаною патологією такі пацієнти склали вже 24,2%. Крім того, в разі супутнього ХОБ виявлено 6,5% осіб із пароксизмом шлуночкової та 4,8% з нападами суправентрикулярної тахікардії та 9,7% пацієнтів з ознаками миготливої аритмії. В той час, як серед обстежених пацієнтів лише із ІМ мав місце один випадок (3,3%) пароксизму суправентрикулярної тахікардії.
Серед порушень провідності найчастіше зустрічалися блокада правої ніжки пучка Гіса, яку констатували у 20,9% осіб у групі хворих із поєднаною патологією та у 6,6%- із ІМ. Частота виникнення блокади лівої ніжки пучка Гіса складала 3,2% та 10,0% серед пацієнтів обстежених груп, відповідно. У осіб із супутнім ХОБ були поодинокі випадки a-V блокади І-ІІ ступеня та синдрому слабості синусового вузла.
При поєднанні ІМ та ХОБ спостерігали ряд своєрідних змін метричних і об’ємних характеристик як лівого, так і правого шлуночка. А саме, КДО у хворих із поєднаною патологією не лише вірогідно перевищував визначену норму, але й був вищим, ніж у хворих лише на ІМ (р0,001). Аналогічна закономірність властива і змінам КСО (р0,001). Дпш у пацієнтів із супутнім ХОБ був вірогідно вищим за даний показник у хворих на ІМ без легеневої патології (р0,01).
Аналіз стану ліпідного обміну показав, що у пацієнтів лише із ІМ зафіксовано достовірно вищі показники холестерину, -ліпопротеїдів та тригліцеридів сироватки крові, аніж у хворих на ІМ та ХОБ. Ці дані перекликаються із дослідженнями Chander A. et al. (1997), який показав, що жирні кислоти та лізофосфатиди мають здатність до накопичення в “гіпоксичних легенях”, причому можливе поступлення їх в тканину із крові.
Аналізуючи стан згортальної системи крові у хворих на ІМ та ХОБ, виявили, що показник протромбінового індексу у таких пацієнтів вірогідно перевищує відповідний, визначений у хворих на ІМ (р0,01). Крім того, визначена тенденція у зростанні рівня фібриногену у пацієнтів із поєднаною патологією, щодо такого у хворих лише на ІМ (р0,05). Достовірної відмінності показників гематокриту та індексу агрегації тромбоцитів між пацієнтами обох груп не було (р0,5).
Оцінка стану ПОЛ та антиоксидантного захисту у хворих на ІХС у поєднанні із ХОБ дозволила відмітити вірогідне зниження активності антиоксидантних ферментів у порівнянні із нормою у обох категорій хворих. В той же час, якщо показники активності каталази та карбоангідрази у хворих на ІМ та ІМ у поєднанні із ХОБ достовірно не відрізнялися, то показники активності трансферину та церулоплазміну у хворих із супутнім ХОБ зазнали глибших змін. Це свідчить про дестабілізацію в прооксидантно- антиоксидантній буферній системі, що власне і представлена трансферином та церулоплазміном. Підтвердженням зниження активності анетиоксидантних систем за умов поєднаної серцево-легеневої патології стали і результати хемілюмінесцентного аналізу, що показав вірогідне зниження показників SFe+ та у пацієнтів із ІМ та ХОБ порівняно із хворими лише на ІМ (р0,001, р0,01). Крім того, спостерігалося зростання прооксидантних властивостей плазми крові у осіб із поєднаною патологією, про що свідчило зростання показників SСХЛ та hFe+.
Таким чином, структурно- метаболічні зрушення, які супроводжують ІХС та ХОБ, стають особливо відчутними за умов розвитку ІМ та протікання постінфарктного періоду, коли вимагається максимальна мобілізація всіх адаптаційних резервів.
Особливості клінічного перебігу ІХС на фоні ХОБ обумовлені низкою своєрідних морфологічних змін, властивих поєднаній серцево-легеневій патології. При зростанні тиску в системі легеневої артерії при ХОБ розвивається перевантаження ПШ. За цих умов серцевий м’яз реагує сукупними структурно- морфологічними змінами обох шлуночків. Найбільш вразливими у відношенні недостатності коронарного кровотоку стають гіперфункціональні відділи міокарда- передня стінка правого і задня стінка лівого шлуночків.
Легенева гіпертензія обумовлює структурні пошкодження міокарда перевантаженого ПШ: контрактури і обриви міофібрил, міоцитоліз і первинно-глибковий розпад кардіоміоцитів (КМЦ) (зниження поперечної посмугованості, множинні глибки анізотропної субстанції), зростання судинної проникності, що супроводжується порушенням тинкторіальних властивостей строми і розвитком інтерстиціального набряку в міокарді. Падіння резервних можливостей міокарда характеризується появою зон перескорочення і обриву міофібрил із ознаками їх гомогенізації, поліморфним мікромітохондріозом: різко знижується кількість міжмітохондріальних контактів, зменшується кількість мітохондрій, їх розмір, зникають мітохондріальні асоціації.
За умов ХОБ та ІХС має місце і пошкодження кардіоміоцитів ЛШ, що пов’язане із системними альтеративними впливами (гіпоксемія, гіперкатехоламінемія) та проявляється компенсаторною гіперфункцією певних відділів ЛШ, яка призводить до гіпертрофії, атрофії і дрібноосередкової альтерації КМЦ та прогресуючого кардіосклерозу. Відбувається нерівномірний набряк інтерстицію та перебудова ультраструктури КМЦ: порушується об’ємна щільність та об’ємні співвідношення органел в КМЦ, з’являються численні поліморфні фокуси альтерації різних органел.
За умов ІХС відбувається також порушення транспортно- трофічного забезпечення функції міокарда за рахунок гіперхолестеринемії, що має ендотеліотропні властивості. При цьому відбувається набряк і набухання ендотеліоцитів, формування цитоплазматичних виступів і екструзій. Розвиваються і екстравазальні альтеративні механізми, спостерігається компресія мікросудин пошкодженими кардіоміоцитами, набряк і склерозування інтерстицію. В умовах хронічної гіперхолестеринемії зростає кількість закритих капілярів, а можливість посиленого нутритивного кровотоку обмежується, порушується трофіка міокарда, в ньому з’являються мікрофокуси циркуляторної гіпоксії.
ХОБ характеризується потовщенням слизової і підслизової оболонки за рахунок гіперплазії епітелію, набряку і запальної інфільтрації, фіброзно- рубцевими змінами стінок, протеолітичною деструкцією еластичної колагенової основи легень, ремоделюванням бронхів. При прогресуванні патологічного процесу відбувається масивна гіпертрофія м’язевого шару бронхів, формується перибронхіальний пневмосклероз.
Розвиток ІМ на фоні ХОБ обумовлює ряд структурно- морфологічних змін в системі ЛА. Спостерігається атеросклероз і розширення крупних гілок ЛА із пошаровим фіброзом інтими, наявність артеріовенозних анастомозів гломусного типу, плексиформних ангіоматозних структур, тромбозу, фібриноїдного некрозу і продуктивних реакцій в дрібних гілках ЛА. В артеріолах системи ЛА на рівні респіраторних бронхіол 3-го порядку тривала артеріальна гіпертензія призводить до перекалібровки їх в артерії (розвиваються м’язеві волокна, спостерігається звивистість еластичної мембрани внаслідок вазоконстрикції і з’являється друга еластична мембрана, т.т. відбувається мускуляризація артеріол).
За умов нашарування патологічних змін, властивих ХОБ та ІХС, розвивається альвеолярно- капілярний блок. Він зумовлений емфізематозними змінами в легенях, гіпертрофією артерії малого кола кровообігу, запустінням міжальвеолярних капілярів та розростанням сполучної тканини.
Таким чином, поєднання ІХС та ХОБ, особливо за умов ІМ, призводить до зниження адаптивних резервів кардіо- респіраторної системи та вимагає грамотного підходу до діагностики та призначення диференційованої коригуючої терапії.
З цією метою проводили порівняльну оцінку ефективності терапії тіотриазоліном, еналаприлом та комплексом еналаприл+тіотриазолін у постінфарктному періоді у хворих на ІМ та ІМ у поєднанні із ХОБ.
В процесі лікування більшість хворих відзначали покращення самопочуття, зменшення частоти нападів ангінозного болю та їх інтенсивності, відновлення ритмічності в роботі серця, зменшення чи зникнення периферичних набряків, зростання працездатності. Проте відсотковий розподіл за даними суб’єктивними ознаками дещо відрізнявся між пацієнтами різних груп і був найбільш прогностично сприятливим серед осіб, що отримували комбіновану терапію еналаприлом та тіотриазоліном. Аналогічною була й тенденція стосовно об’ктивних зрушень. І якщо практично всі хворі, що обстежувалися, успішно виконали програму ІІ фази постінфарктної реабілітації, то середній ліжко/день перебування у реабілітаційному відділенні відрізнявся, становлячи 16,3 дня при терапії із застосуванням тіотриазоліном, 17,1 дня- еналаприлом і 15,4 дня- еналаприлом та тіотриазоліном .
Ізольованим застосуванням тіотриазоліну не вдалося досягнути вірогідної позитивної динаміки щодо покращення скоротливої спроможності ЛШ. Це в однаковій мірі стосується як об’ємних характеристик (вірогідність змін КДО та КСО- (р0,1)), так і показника фракції вигнання ЛШ (р0,1). При застосуванні еналаприлу динаміка цих показників видалася більш показовою. Особливо це торкнулося групи хворих лише на ІМ, де вірогідність змін КДО та ФВ мала чітку позитивну тенденцію (р0,05). Комбінована терапія еналаприлом та тіотриазоліном дозволила вірогідно покращити скоротливу спроможність ЛШ. Це проявилося як у динаміці показника ФВ (р0,01), так і КДО (р0,01).
Застосування тіотриазоліну дозволило отримати позитивну тенденцію у зміні ДПШ (р0,05), що вочевидь може бути пов’язано із впливом препарату на метаболічний статус судин малого кола кровообігу та зниженням постнавантаження на правий шлуночок. Терапія еналаприлом призвела до зменшення показника КДР (р0,05), ДПШ (р0,05) та ДЛП (р0,05). Поєднаним застосуванням еналаприлу та тіотриазоліну вдалося вплинути на визначальні чинники патологічного ремоделювання камер серця. І якщо у пацієнтів із поєднаною патологією визначалася, в основному, лише тенденція такої динаміки (р0,05), то у хворих лише на ІМ зміни були вірогідними.
Застосування еналаприлу дало зниження ММЛШ на 12,2% у хворих на ІМ та на 5,7% у пацієнтів із поєднаною патологією. Більш виражену динаміку такого ж спрямування було отримано при застосуванні еналаприлу та тіотриазоліну у хворих на ІМ (р0,001). Більше того, вдалося досягнути чіткої позитивної тенденції щодо цього показника і у пацієнтів із ІМ та ХОБ (р0,05).
Зважаючи на наявність у частини обстежених пацієнтів супутнього ХОБ проаналізували й вплив застосованих препаратів на показники легеневої вентиляції. Застосування тіотриазоліну дозволило отримати позитивну тенденцію змін щодо показників ОФВ та тиску в ЛА (р0,05). Еналаприл практично не впливав на легеневу вентиляцію, за виключенням його депресорної дії щодо судин малого кола кровообігу. Застосування ж комбінації цих препаратів дозволило не лише отримати достовірні зміни показників ОФВ та тиску в ЛА, але й дало підвищення індекса Тіфно на 12,1%, що є показовим у пацієнтів із бронхообструкцією.
Доволі істотнім в плані етіологічних чинників розвитку та прогресування ІХС, в тому числі і перебігу постінфарктного періоду, є порушення ліпідного обміну. З цих міркувань вважали за доцільне проаналізувати вплив лікування із застосуванням тіотриазоліну та еналаприлу на обмін ліпідів. При аналізі ліпідного обміну виявили, що тіотриазолін володіє потужним гіполіпідемічним ефектом, що стосується як загального холестерину, так і атерогенних фракцій ліпопротеїдів. Терапія еналаприлом суттєво не вплинула на рівень ліпідів. Комбіноване застосування еналаприлу та тіотриазоліну виявилося значно ефективнішим. Аналіз довів виражений гіполіпідемічний ефект обраної медикаментозної технології. Слід відмітити, що отримані в результаті лікування показники холестерину плазми крові у хворих із поєднаною патологією вірогідно не відрізнялися від здорових осіб та були достовірно (р0,02) нижчими ніж у пацієнтів із ССН, відхилення яких від норми були менш істотніми, тобто чітко прослідковувалася нормалізація даного показника. Отримані дані дозволяють застосовувати поєднану терапію еналаприлом та тіотриазоліном на етапі формуваня постінфарктного серця у хворих на ХОБ не лише як кардіопротекторну, але й як гіполіпідемічну.
Аналізуючи вплив тіотриазоліну на стан гемокоагуляції, виявили, що препарат впливає на тромбоцитарну ланку гемостазу, шляхом пригнічення якої знижує активність прокоагулянтної системи. Ці дані перекликаються із результатами досліджень Сиволапа В.В. і співавт. (1994). В свою чергу, еналаприл здатний впливати й на рівень фібриногену, тим самим забезпечуючи ефективний кровотік в судинних терміналях. Комбінація цих середників дозволяє провести надійну корекцію гемореологічних властивостей в плані зниження показників прокоагулянтної ланки гемостазу, що є важливим щодо попередження розвитку рецидивів ІМ та виникнення дестабілізації ІХС.
Ціла низка патогенетичних механізмів у розвитку ІХС та ХОБ пов’язана із порушеннями в системі ПОЛ/антиоксиданти. Вплив на рівновагу у цій системі, на наш погляд, є визначальним в плані забезпечення адекватного метаболічного статусу міокарда та створення передумов для ефективного ремоделювання ЛШ у постінфарктному періоді. Аналізуючи дію тіотриазоліну, виявили, що препарат володіє вибірковою антиоксидантною дією. Зокрема, тіотриазолін здатний впливати на прооксидантно- антиоксидантну буферну систему, доводячи співвідношення церулоплазмін/ трансферин до рівня 36,75 ум.од./ 0,18 ум.од., що свідчить про мобілізацію антиоксидантного захисту організму. Свідченням цього стає і зростання показника латентного періоду індукованої іонами заліза хемілюмінесценції (, сек) на 15,3% у хворих на ІМ та на 40,7% у пацієнтів із поєднаною патологією. Більше того, тіотриазолін пригнічує прооксидантні системи, знижує кількість вільних радикалів та гідроперекисів.
Еналаприл реалізує свій вплив щодо елементів системи ПОЛ/ антиоксиданти шляхом підвищення антиоксидантної активності плазми, про що свідчить вірогідна динаміка показника (р0,02) в результаті лікування еналаприлом. Прямого впливу препарату на активність антиоксидантних ферментів та інтенсивність процесів ліпопероксидації виявлено не було. Проте, за умов комбінації еналаприлу та тіотриазоліну, він, вочевидь, здатний потенціювати дію тіотриазоліну, зумовлюючи тим самим позитивний вплив останнього на всі ланки системи ПОЛ/ антиоксиданти. Так, отримані в результаті лікування показники активності каталази крові у хворих з ІМ вірогідно не відрізнялися від здорових осіб (рN0,1) та були вірогідно вищими, ніж у пацієнтів з ССН (р0,02), тобто чітко констатована нормалізація даного показника. При поєднанні ІМ з ХОБ при застосуванні еналаприлу і тіотриазоліну вдалося отримати таких значень активності каталази, які, залишаючись дещо вищими за норму (рN0,01), все ж таки були вірогідно вищими ніж при ХОБ (р0,01). Таким чином, наявність патогенетично поєднаної патології зумовлює меншу податливість патологічних змін щодо коригуючої терапії. Подібні зміни спостерігалися і у динаміці інших антиоксидантних ферментів.
Зважаючи на вищезгадані особливості, слід зазначити, що зміни у антиоксидантному статусі хворих на ІМ та ХОБ здатні піддаватися коригуючому впливу антиоксидантної терапії у складі тіотриазоліну та еналаприлу. Податливість вищезгаданих показників до запропонованої терапії відрізняється за ступенем вираженості, але в усіх випадках має позитивний характер. Така ефективність пояснюється як впливом препаратів на якісно відмінні ланки антиоксидантного захисту, так і на можливість потенціювання дії один одного.
Ефективність комплексної терапії тіотриазоліном та еналаприлом аналізували й за результатами хемілюмінесцентного дослідження, що дало можливість оцінити як стан ПОЛ, так і активність антиоксидантних систем у пацієнтів лише на ІМ, та ІМ у поєднанні із ХОБ. Результати аналізу довели безперечну ефективність обраного медикаментозного підходу як у хворих однієї, так і іншої клінічних груп. Максимум ефективності проявився у активації під впливом препаратів антиоксидантних систем (зростання показника латентного періоду індукованої іонами заліза хемілюмінесценції (, сек), показника світлосуми індукованої іонами заліза хемілюмінесценції (SFe+, імп/сек).
Що стосується впливу терапії тіотриазоліном та еналаприлом на стан ПОЛ, то ефективність його не можна оцінити однозначно. При аналізі динаміки показника SСХЛ у пацієнтів обох клінічних груп помітили навіть незначне зростання його рівня в результаті проведеного лікування. Проте така динаміка була недостовірною (р0,5) і, вочевидь, не могла призвести до значного наростання рівня гідроперекисів, тобто вираженої активації процесів ПОЛ. Підтвердженням цього слугує і аналіз зміни показника стану системи ПОЛ, а саме амплітуди швидкого спалаху індукованої іонами заліза хемілюмінесценції, в результаті лікування тіотриазоліном та еналаприлом. Щодо цього показника, то відзначалося вірогідне зниження його рівня у пацієнтів із ІМ, що дозволило отримати рівень, достовірно наближений до такого у хворих на ССН та ХОБ, відхилення якого від норми були менш глибокими.
У хворих із поєднаною патологією отримані результати ще були значно віддалені від величин, визначених у здорових осіб, проте й у цієї категорії хворих відзначалася чітка тенденція (р0,05) до зниження активності ПОЛ та зменшення кількості вільних радикалів. Таким чином, можна стверджувати сприятливий вплив терапії тіотриазоліном та еналаприлом і на стан процесів ПОЛ.
Отже, застосування антиоксиданта тіотриазоліна у комплексі із еналаприлом дозволило досягнути чіткої позитивної динаміки в системі ПОЛ/антиоксиданти. Вона стосується в більшій мірі наростання антиоксидантної активності та в меншій- пригнічення прооксидантних систем, проте в сумарному результаті призводить до метаболічної стабілізації, що є актуальним у хворих із ІМ та ХОБ. Особливо цікаво, що позитивний ефект комбінованої терапії спостерігався як у хворих лише на ІМ, так і у випадку розвитку ІМ на фоні ХОБ, що значно розширює можливості застосування вказаного медикаментозного підходу до лікування.
Отже, комплексна оцінка впливу тіотриазоліну, еналаприлу та поєднаної терапії еналаприлом та тіотриазоліном показала значну ефективність застосування такого лікування у хворих на ІМ та ХОБ. Реалізація цього впливу поширюється на основні патогенетичні ланки виникнення та розвитку патологічних змін при ІХС та ХОБ та призводить до нормалізації як метаболічного статусу міокарда, так і основних структурних змін, що мають місце при формуванні постінфарктного серця.
Застосування запропонованого нами методичного підходу до своєрідної оптимізації відновного періоду після ІМ дало можливість уникнути ряду ускладнень і у віддаленому постінфарктному періоді. Серед 12 пацієнтів, які спостерігалися нами впродовж 6-12 місяців клінічний перебіг захворювання був досить сприятливим. Зокрема, у них не було загрожуючих життю порушень ритму, періодів дестабілізації ІХС, стабільними залишалися гемодинамічні і вентиляційні показники. Тому можна передбачити ефективність поєднаного застосування тіотриазоліну та еналаприлу у хворих на ІМ та ХОБ у віддалені терміни після ІМ, а також можливість покращення прогнозу у цього контингенту хворих.
ВИСНОВКИ
Синоверська О.Б. Формування постінфарктного серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт: клініко-патогенетична характеристика та особливості лікування.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02- внутрішні хвороби.- Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2000.
Дисертацію присвячено вивченню особливостей перебігу постінфарктного періоду та формування постінфарктного серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. Визначено диференційно- діагностичні критерії клінічного перебігу захворювання, змін системи зовнішнього дихання, системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки і біохімічних зрушень при поєднанні ІХС та ХОБ. Обгрунтовано необхідність адекватного і цілеспрямованого коригуючого впливу на функціональні зрушення кардіо- респіраторної системи за умов формування ПІС. Встановлено нові ланки патогенетичного впливу еналаприлу та тіотриазоліну та їх поєднання у пацієнтів із поєднаною патологією, зокрема ІМ та ХОБ. Показано, що застосування такого медикаментозного підходу дозволяє знизити ризик розвитку ускладнень після ІМ та підвищити якість життя пацієнтів.
Ключові слова: інфаркт міокарда, постінфарктне серце, хронічний обструктивний бронхіт, ліпопероксидація, антиоксидантний захист, еналаприл, тіотриазолін.
Синоверская О.Б. Формирование постинфарктного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом: клинико- патогенетическая характеристика и особенности лечения.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02- внутренние болезни.- Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2000.
Обследовано 163 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ). Работа производилась в два этапа. На первом этапе выполняли сравнение клинических, функциональных и лабораторных характеристик у больных разными формами ИБС. Второй этап работы состоял в определении клинической эффективности терапии еналаприлом, тиотриазолином и комбинацией этих препаратов больных ХОБ с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), а также пациентов только с ИМ.
В процессе разработки и изучения эффективности лечебного подхода при сочетании ИМ и ХОБ у 20 больных применено лечение тиотриазолином, у 20 пациентов- “малые” дозы еналаприла, у 22 больных проводили комплексную терапию еналаприлом та тиотриазолином.
Для сравнения аналогичные медицинские технологии были использованы у больных с ИМ без сопутствующего ХОБ, а именно: 10 пациентов принимали тиотриазолин, 10 больных- еналаприл, у 10-ти пациентов сочетали прием еналаприла и тиотриазолина.
Антиоксидант тиотриазолин (производства “Галичфарм АО”), разработанный Запорожскимим государственным медицинским университетом и Государственным научным центром лечебных средств, рекомендовали принимать внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки, после еды. Курс терапии длился 25-30 дней.
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента- еналаприл, производства фармзавода “Здоров’я” (г.Харьков), назначали в “малых” дозах, а именно таких, которые по результатам острого фармакодинамического теста у нормотензивных пациентов не вызывали явного гипотензивного эффекта. Еналаприл рекомендовали принимать внутрь, два раза в сутки (утром и вечером), после еды, в суточной дозе 12,5-25 мг, длительностью 2-3 месяца.
Больные исключались из наблюдения при условии возникновения состояний, которые считали конечными точками исследования: смерть, развитие ХЗСН (ХНК ІІБ-ІІІ) или декомпенсированного легочного сердца.
Обследование больных проводили до лечения и через месяц после соответственного курса терапии. Проведено было также длительное наблюдение за 5 пациентами с ИМ и 7 больными с ИМ и ХОБ, которые были повторно обследованы через 6-12 месяцев после перенесенного ИМ. В эти периоды выполняли клинические, функциональные и лабораторные исследования.
Показано, что структурно- метаболические нарушения, свойственные ИБС и ХОБ, становятся особенно ощутимыми в условиях развития ИМ и протекания постинфарктного периода, когда требуется максимальная мобилизация всех адаптационных резервов. Функциональный синергизм кардио-респираторной системы обеспечиваэт своеобразную цепь биохимических и функциональных изменений. Патологические проявления этих изменений состоят в сравнительной тяжести клинического течения постинфарктного периода и ограничении адаптивных возможностей миокарда в условиях сочетанной патологии. У таких больных уже в раннем постинфарктном периоде чаще наблюдали развитие осложнений и наличие условий для патологического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Подтверждением этого служит возростание глубины и обширности поражения миокарда в условиях сопутствующего ХОБ, снижение сократительной способности ЛЖ (увеличение остаточных объемов). У больных ИМ и ХОБ увеличивается нагрузка и на правые отделы сердца, что обусловливает прогрессирующее возростание Дпш. Это угрожает развитием застойной сердечной недостаточности, особенно опасной тем, что у больных сочетанной сердечно-легочной патологией она носит характер тотальной.
Более кардинальными были и отклонения основных биохимических показателей у больных ИМ и ХОБ. Отмечено возростание прокоагулянтных свойств крови, развитие дис- и гиперлипопротеидемии, которые в комплексе создают условия для експансии ИМ. Не менее важно и угнетение активности антиоксидантных ферментов плазмы крови, что может вызвать развитие оксидантного стресса и экстензии ИМ.
Особенности клинического течения ИБС на фоне ХОБ обусловлены морфологическими изменениями, свойственными сочетанной сердечно- легочной патологии: контрактуры и обрывы миофибрил, миоцитолиз и первично-глыбчастый распад кардиомиоцитов правого желудочка, неравномерный отек интерстиция и перестройка ультраструктуры кардиомиоцитов левого желудочка, развитие альвеолярно- капилярного блока.
Таким образом, сочетание ИБС и ХОБ, особенно в условиях ИМ, приводит к снижению адаптивных резервов кардио- респираторной системы и требует грамотного подхода к диагностике и назначению дифференцированной коригирующей терапии.
Комплексная оценка влияния тиотриазолина, еналаприла и комплексной терапии еналаприлом и тиотриазолином показала значительную эффективность применения такого лечения у больных ИМ и ХОБ. Реалізація этого влияния распространяется на основные патогенетические звенья возникновения и развития патологических изменений при ИБС и ХОБ и вызывает нормализацию как метаболического статуса миокарда, так и основных структурных изменений, которые имеют место при формировании постинфарктного сердца.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, постинфарктное сердце, хронический обструктивный бронхит, липопероксидация, антиоксидантная защита, еналаприл, тиотриазолин.
Synoverska O.B. Formation of the Postinfarction Heart in Chronic Obstructive Bronchitis patients: clinicopathogenic characteristics and Peculiarities of the Treatment.- Manuscript.
A dissertation to obtain the scientific degree of the candidate of science (medicine) in speciality 14.01.02- internal diseases.- Ivano-Frankivsk State Medical Academy, Ivano-Frankivsk, 2000.
The dissertation deals with studying the postmyocardial infarction period course peculiarities and postmyocardial infarction heart in chronic obstructive bronchitis patients. Differential diagnostic criteria of the disease clinical course, the external respiration system changes as well as those of the systemic and internal heart hemodynamics and biochemical shifts in ischemic heart disease and chronic obstructive bronchitis combination have been determined. The necessity of an adequate and purposeful corrective impact on functional infarction heart conditions has been substantiated. New links in the pathogenic effect of enalapril and tiotriasolin as well as their combination in the patients with a combined pathology, particularly that of myocardial infarction and chronic obstructive bronchitis have been established. It was shown that using such a medicamental approach allows to lower development of complication risk after myocardial infarction and to increase the patients life quality.
Key words: myocardial infarction, postmyocardial infarction heart, chronic obstructive bronchitis, lipoperoxidation, antioxidant protection,n enalapril, tiotriasolin.
Автор висловлює вдячність завідувачу кафедри біологічної хімії ІФДМА, доктору медичних наук, професору КЛИМЕНКО Анатолію Олексійовичу за сприяння у дослідженнях та цінні поради при оформленні дисертації.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
Дпш- діаметр правого шлуночка
ІМ- інфаркт міокарда
ІХС- ішемічна хвороба серця
КДО- кінцевий діастолічний об’єм
КСО- кінцевий систолічний об’єм
КМЦ- кардіоміоцит
ЛА- легенева артерія
ЛШ-лівий шлуночок
ОФВ1- об’єм форсованого видиху за 1с
ССН- стабільна стенокардія напруги
ФВ- фракція вигнання
ХЗСН- хронічна застійна серцева недостатність
ХОБ- хронічний обструктивний бронхіт
Sсхл–світлосума спонтанної хемілюмінесценції
SFe+- світлосума індукованої іонами заліза хемілюмінесценції
hFe+- амплітуда швидкого спалаху індукованої іонами заліза хемілюмінесценції