Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ СПО « ИМК» Минздравсоцразвития РОССИИ
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Предмет: Сестринское дело в педиатрии
Специальность: сестринское дело
Курс: II
Рассмотрено и утверждено
на заседании ЦМК педиатрии
протокол№_____от_____________
Председатель ЦМК_____________
Лебедева Г.Н.__________________
Подготовила преподаватель
Игнатина И.М.
2010-2011 уч.год.
Схема наблюдения и оценки пациента медицинской сестрой
Сестринская история педиатрического больного
Предмет С.Д. в педиатрии
__________________________ __________________________________
Ф.И.О студента, группа Ф.И.О Методического руководителя
(преподавателя)
Наименование лечебного учреждения
Общие сведения:
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________
Отделение____________________________________________________________________
Переведен в отделение__________________________________________________________
Проведено койко-дней__________________________________________________________
Виды транспортировки_________________________________________________________
Группа крови_____________________ Резус принадлежность_________________________
Кем направлен_________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: Да Нет
Через ________ часов после начала заболевания, получения травмы
Госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Паспортные данные:
Ф.И.О. пациента_______________________________________________________________
Дата рождения_____________________ Национальность_____________________________
Домашний адрес (с кем связаться в случае необходимости)
_____________________________________________________________________________
Родители:
Мать_________________________________________________________________________
Отец_________________________________________________________________________
Социальное здоровье:
Семья/друзья_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилищные условия____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Материальные условия__________________________________________________________
Школа/дет. сад________________________________________________________________
Условия пребывания в Д.У._____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Вероисповедание______________________________________________________________
Отдых/интересы_______________________________________________________________
Источники информации_________________________________________________________
(пациент, семья, мед. документация, мед. персонал)
Анамнез жизни (сведения о жизни ребёнка):
Вес при рождении______________________________________________________________
Рост при рождении_____________________________________________________________
Акушерский анамнез___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о настоящей беременности______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заболевания в раннем неонатальном периоде_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер и организация вскармливания ребёнка на первом году жизни ________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Инфекционные заболевания_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о прививках__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергический фон____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жалобы ребенка в настоящий момент_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (всё о начале и развитии данного заболевания):
Когда и как появились первые признаки заболевания, их характер
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Когда впервые обратились к врачу________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Помогло ли назначенное лечение_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Течение заболевания___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
как часто бывают обострения, наблюдается ли сезонность обострения__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Когда наступило последнее обострение___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Причина поступления в стационар_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Врачебный диагноз: основное заболевание_________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания_____________________________________________________
Осложнения___________________________________________________________________
Психологическое и душевное состояние
Эмоциональное состояние_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общение_____________________________________________________________________
Реакция на заболевание/больницу________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Средства преодоления стресса/боли_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Эмоциональные потребности____________________________________________________
Потребность в информации в целях развития и познания_____________________________
_____________________________________________________________________________
Любимые занятия, игрушки_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Реакция родителей на заболевание ребенка, больницу, мед. обслуживание ______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место ребенка в семье__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективное обследование больного
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
2.Сознание____________________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (описать)__________________
_____________________________________________________________________________
4.Телосложение________________________________________________________________
5. Рост_________________________Вес___________________________________________
Измерение окружностей головы и груди___________________________________________
Тип конституции_______________________________________________________________
Оценка физического развития____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Оценка нервно- психического развития_________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Состояние кожи и слизистых оболочек:
Цвет_________________________________________________________________________
Влажность____________________________________________________________________
Эластичность__________________________________________________________________
Чистота_______________________________________________________________________
Тургор мягких тканей___________________________________________________________
Зев___________________________________________________________________________
Слизистая оболочка глаз________________________________________________________
8. Подкожно- жировой слой_____________________________________________________
9. Костно-мышечная система____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Оценка состояния Л/У_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11.Дыхательная система:
ЧДД________________________
Характер одышки______________________________________________________________
Изменение голоса_____________________________________________________________
Характер кашля________________________________________________________________
Характер дыхания______________________________________________________________
Наличие и характер мокроты_____________________________________________________
Сравнительная перкуссия легких_________________________________________________
Аускультация легких___________________________________________________________
12. Сердечно-сосудистая система:
Пульс________________________________________________________________________
АД на обеих руках_____________________________________________________________
Аускультация_________________________________________________________________
12. Система органов пищеварения и брюшной полости:
Осмотр полости рта и зева_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Живот________________________________________________________________________
Пальпация живота______________________________________________________________
Характер стула ________________________________________________________________
13. Мочевыделительная система:
Наличие отёков _______________________________________________________________
Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы__________________________________________
Экзофтальм:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Карта основных потребностей по ( А.Маслоу)
Потребность наличие/отсутствие способ осуществления
|
самостоятельно |
Частичная помощь |
Полная помощь |
||
|
Дышать |
||||
|
Пить, есть |
||||
|
Двигаться |
||||
|
Выделять шлаки |
||||
|
Спать |
||||
|
Стремиться к физическому комфорту |
||||
|
Избегать опасности |
||||
|
Осуществлять гигиену |
||||
|
Поддерживать температуру собственного тела |
||||
|
Работать |
||||
|
Учиться/играть |
||||
|
Отдыхать |
||||
|
Общаться, выражать эмоции |
||||
|
Занимать положение в обществе |
Карта сестринского процесса
Дата __________________
Время_________________
День наблюдения________
Наименование лечебного учреждения__________________________________
Отделение _________________________________________________________
ФИО пациента _____________________________________________________
Проблемы пациента
|
Настоящие |
Потенциальные |
|
|
Сестринский диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритет ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Цель сестринского вмешательства ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Планирование сестринского ухода:
|
Основные этапы планирования ухода |
Элементы ухода |
4. Наблюдение
методам исследования
9. Сестринская педагогика
|
Оценка достигнутой цели в динамике___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
дата___________________________________время________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
подпись м/с___________
Рекомендации при выписке
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дневник наблюдения за пациентом
|
Дни наблюдения |
1 день |
2 день |
3 день |
4 день |
5 день |
|
Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Кожные покровы Пульс АД ЧДД Пальпация живота Т*С (утро/вечер) |
Оценка действия лекарственных препаратов
|
Лек.препарат |
Форма выпуска, доза |
Механизм действия |
Противо показания |
Наблю- даемый терапевти- ческий эффект |
Возмож- ные у пациента |
Наблюю- даемые у пациента |
Возмож- ные у м/с |
Карта динамической оценки боли
ФИО пациента____________________________________________________
Отделение _______________________ палата № ____________
Дата ____________________
Боль возникает:
- ночью
- в покое
- при движении
- длиться постоянно
Характер боли:
- тянущая, ноющая
- приступообразная
- схваткообразная
Тип боли:
- стадийная (короткая, возникает в начальный период при получении травмы)
- острая (прекращается после заживления, не более 6 мес.)
- хроническая (сохраняется более продолжительное время, чем требуется для заживления)
Степень интенсивности боли
0 1 2 3 4 5
Боли нет слабая боль умеренная сильная очень сильная нестерпимая боль
Места болей (обозначить каждый участок боли буквами А, Б, В, Г и т.д.)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место боли
|
Дата |
Время |
Лекарст- венное средство, способ введения и доза |
Реакция Пациента |
||||||||
|
А |
Б |
В |
Г |
Д |
Е |
Ж |
З |
Что помогает облегчить боль________________________________________________________________________________________________________________________________
Что усиливает боль__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Способность пациента терпеть боль:
- удовлетворительная
- неудовлетворительная
Подпись м/с________________