он пос Якуньёль

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Осипов

Имя: Владимир

Отчество: Алексеевич

Пол: мужской

Возраст: 50 лет(12.04.1952 г.)

Место жительства: Прилузский р - он, пос. Якуньёль.

Место работы: пенсионер, ветеран труда.

Дата поступления: 12.09.2002 г.

Порядок поступления: экстренно, для дообследования и лечения.

Отделение: Торакальная хирургия, 6 пал.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Кашель со слизисто - гнойной мокротой. Одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. Слабость. Боли в правом боку. Подъём температуры до 38 – 39*С.

На момент курации:

Жалобы на кашель со слизисто – гнойной мокротой, слабость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным с 1975 г., когда появился кашель по утрам с отхождением слизистой мокроты в небольшом количестве (около 30 – 40 мл.). 1 - 2 раза в год, после переохлаждения состояние ухудшается, появляется слизисто – гнойная мокрота, слабость. Неоднократно лечился по поводу бронхита, пневмонии с положительной динамикой. Последнее ухудшение состояния отмечает с начала июня 2002 г. когда усилился кашель, появилась слизисто-гнойная мокрота, одышка при физической нагрузке, общая слабость, боли в правом боку при дыхании. Температура поднималась до 39*С. Находился на стационарном лечении в ЦРБ, получал Гентамицин, Пенициллин в/м, с незначительным эффектом (боли исчезли, но общая слабость, одышка и кашель не изменились). Рентгенологическое обследование не проводилось. Со слов больного в конце июля и начале августа были произведены 2 плевральные пункции с извлечением из плевральной полости около 200 мл. желтоватой жидкости (за 1 раз), после которых наступало значительное улучшение (уменьшалась одышка, снижалась температура тела). Затем снова наступало ухудшение (нарастала одышка, общая слабость). Был направлен в ДЦ, где было проведено обследование и дано направление в отделение торакальной хирургии КРБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился и прожил всю жизнь в Прилузском районе, в деревянном доме. Питание в детстве оценивает как регулярное и полноценное. Рос и развивался нормально, в школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. После окончания школы был в армии в Архангельской обл. в течение 2 лет. Затем работал лесорубом до 2000 г. В настоящее время не работает. Проживает в частном доме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день. Курил в течение 15 лет, 1 пачка сигарет с фильтром в день, последние 15 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет. Перенесённые заболевания: со слов больного детские инфекции были все, ОРЗ 1 - 2 р. в год, хронический бронхит. В 12 лет перенёс ЧМТ, в30 лет – перелом 10 ребра справа.

Семейный анамнез:

Мать – частые бронхиты, младший брат – на учете в тубдиспансере.

Эпиданамнез:

Туберкулез, венерические заболевания, Болезнь Боткина - отрицает.

Аллергоанамнез:

Спокойный.

Трансфузионный анамнез:

Переливания крови – отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр:

Рост: 188 см

Вес: 90 кг

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное, больной ориентирован

Положение: активное

Осанка и походка: в норме

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеник

Индекс Брока: Индекс Кетле:

Кожные покровы:

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, нормальной влажности. Тургор и эластичность кожи сохранены. Депигментации и наружные опухоли не обнаружены. Ногти нормальной формы, чистые. Состояние волос нормальное, облысений нет. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, равномерно по всему телу, толщина складки на уровне пупка 2 см. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, безболезненны. Жировики и наружные опухоли не обнаружены. Подкожная жировая ткань безболезненна.

Видимые слизистые оболочки:

Слизистая глаз розовая, чистая, нормальной влажности. Склеры и конъюнктива не изменены. Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Лимфатические узлы:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.

Костная система:

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено, утолщения и неровности надкостницы не определяются. Части скелета пропорциональны.

Мышечная система:

Мышцы развиты нормально. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна, уплотнения не обнаружены. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.

Суставы:

Суставы при осмотре без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи над ними нет. Безболезненны при пальпации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. При движении шумов не обнаружено, подвижность не нарушена, избыточных движении нет. Форма позвоночника в норме, подвижность сохранена во всех отделах, изгибы позвоночника физиологические.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа нет, крылья носа в дыхании не участвуют. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Охриплости голоса нет. При осмотре грудная клетка незначительно деформирована, нормостеническая (над- и подключичные ямки выражены, угол Людовика не выражен, эпигастральный угол 90*, межреберные промежутки узкие, направление ребер косое, переднее - задний размер меньше бокового), ключицы симметричны. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, симметричны. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 29 дыхательных движений в минуту, соотношение вдоха и выдоха не изменено. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, выбухания или западения межреберных промежутков не выявлено.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность незначительно снижена, голосовое дрожание во все отделы проводится одинаково, трения плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии лёгочный звук с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких, справа ниже 7 ребра притупление перкуторного звука.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди - 2 см от ключицы справа и слева, сзади справа и слева на уровне 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа - 6 см, слева – 6,5 см.

Нижние границы лёгких:

Окологрудинная линия справа – 5 межреберье.
Среднеключичная линия справа – 6 межреберье.
Передняя подмышечная линия справа и слева – 7 межреберье.
Средняя подмышечная линия справа и слева – 8 межреберье.
Задняя подмышечная линия справа и слева – 9 межреберье.
Лопаточная линия справа и слева – 10 межреберье.
Околопозвоночная линия справа и слева – уровень остистого отростка 11 грудного позвонка.

Вывод: нижние границы лёгких расположены нормально.

Подвижность нижнего края лёгких:

1.Среднеключичная линия справа – 5 см. (вдох и выдох).

2.Средняя подмышечная линия справа и слева – 5 см. (вдох и выдох).

3.Лопаточная линия справа и слева – 5 см. (вдох и выдох).

Аускультация

Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже 7 ребра дыхание резко ослаблено. Хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония в норме.

Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации артерий и вен нет. Пальпаторно пульсация височных, сонных, плечевых артерий и артерий стопы одинакова с обеих сторон. Уплотнения и извилистость сосудов не выявлены. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, хорошего наполнения и напряжения, частота 76 ударов в минуту. Аускультативно на сонной артерии выслушивается 2 тона, на бедренной артерии – 1. Тоны и шумы над венами не выслушиваются. Артериальное давление на плечевых артериях: слева 130/80 мм.рт.ст., справа 135/80 мм.рт.ст..

Выпячивания и видимой пульсации в области сердца нет. Эпигастральной пульсации нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, нормальной высоты и силы. Пальпация области сердца безболезненна.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

- правая – на 1 см. кнаружи от правого края грудины,

- левая – на 1см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье, совпадает с верхушечным толчком,

- верхняя – на уровне 3 ребра на 1 см. кнаружи от левого края грудины,

- талия сердца – на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины в 3 межреберье,

- сосудистый пучок – во 2 межреберье шириной 5 см.

Вывод: конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Ритм двухчленный. Шумов нет. Шум трения перикарда отсутствует.

Желудочно – кишечный тракт.

Слизистые ротовой полости чистые, розовые, нормальной влажности. Язык влажный не обложен, без язв. Дёсны умеренно влажные, розовые, выводные протоки слюнных желёз не гиперемированы. Зёв не гиперемирован, миндалины не выступают за края нёбных дужек.

Глотание жидкой и твёрдой пищи не затруднено.

При осмотре лёжа и стоя живот правильной формы, выбухания и вздутия передней брюшной стенки нет, подкожные вены не расширенны, кожа бледная, умеренной влажности.

При поверхностной пальпации в положении лёжа живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины и расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско нижняя граница желудка определяется на 2 см. выше пупка на протяжении 10 см., безболезненна. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 20 см. виде плотного безболезненного цилиндра диаметром 2 см., смещающегося на 5 см., перистальтических движений и урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного безболезненного цилиндра диаметром 3 см., смещающегося на 3 см., определяется урчание при пальпации. Нисходящая, восходящая и поперечно ободочная кишки не пальпируются.

При перкуссии область желудочного тимпанита определяется до нижней границы желудка (2 см. выше пупка по обе стороны от средней линии живота на протяжении 10 см.). Симптом Менделя отрицательный, шум плеска не выявлен. Над кишечником определяется тимпанит с различными оттенками притупления. Наиболее выражено притупление в околопупочной области. Симптом флюктуации отрицательный.

При аускультации выслушиваются периодические перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выявлен.

Исследование печени и желчевыводящих путей.

Видимого увеличения области печени нет, пульсация не определяется. При пальпации по Образцову – Стражеско нижний край печени пальпируется по краю правой реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный. При перкуссии верхняя граница печени определяется по правой окологрудинной линии на 4 ребре, по правой среднеключичной линии на 6 ребре, по правой передней подмышечной линии на 7 ребре. Нижняя граница – по краю правой реберной дуги по среднеключичной и окологрудинной линиям справа, на 3 см. ниже мечевидного отростка по передней срединной линии.

Размеры печени по Курлову:

1. Правая среднеключичная линия – 9 см.

2. Передняя срединная линия – 7 см.

3. По краю левой реберной дуги – 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется, болезненности при пальпации нет. Френикус – симптом (симптом Мюсси – Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье отрицательны.

Селезёнка не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Керте отрицательный. В треугольнике Шоффара болезненности нет. Точки Дежардена, Мейо – Робсона 1, 2 безболезненны.

Стул со слов больного регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его тёмная.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи, припухлости почечной области нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет.

Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа не увеличена. При пальпации определяются доли щитовидной железы на 1 см. ниже перстневидного хряща размером 5,5*1 см. Перешеек шириной около 1 см. Поверхность железы гладкая, консистенция плотноватая, узлы не определяются, при глотании подвижна, безболезненна. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

Неврологический статус:

Состояние психики:

Больной контактен, сознание ясное.

Умственное развитие соответствует возрасту и образованию.

Мышление абстрактно – логическое.

Память в норме. Амнезий (анте- и ретроградных) нет.

Эмоциональный фон: не нарушен.

Критика к своему состоянию сохранена.

Поведение при исследовании: мимика и жестикуляция в норме, манера изложения последовательная. Эмоциональные реакции на беседу незначительные.

Речь, гнозис, праксис:

Речь больного в норме.

Речь других людей понимает (сенсорной афазии нет).

Целенаправленные движения не нарушены.

Значение зрительных и слуховых раздражителей понимает, ориентируется в пространстве и топографии частей своего тела.

Функции черепных нервов:

1 пара: обоняние не нарушено.

2 пара: острота зрения не нарушена, D=S=1. Цветоощущение сохранено. Выпадения полей зрения нет.

3-4-6 пары: зрачки круглые, с ровными краями, обычной величины, равномерные. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) в N. Конвергенция в норме. Глазные щели: ширина открытия в норме, D=S. Движения глазных яблок не нарушены. Нистагм не выявлен.

5 пара: болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка не нарушена. Болезненности при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва нет. Корнеальный рефлекс сохранён. Функция жевательных мышц не нарушена.

7 пара: функция мимических мышц не нарушена. Надбровный рефлекс в N с обеих сторон. Симптомов орального автоматизма нет.

8 пара: острота слуха в N. Шумов в ушах нет. Головокружения нет.

9-10 пары: фонация не нарушена. Глотание, вкус не нарушены.

11 пара: контуры и функции трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц в N.

12 пара: внешний вид языка: атрофии, фасцикуляций нет. Подвижность сохранена, при высовывании языка изо рта – девиации нет.

Двигательные функции:

Активные и пассивные движения головы, конечностей, туловища не нарушены.

Тонус мышц сохранен.

Сила мышц и трофика сохранены. Фибрилляций и фасцикуляций нет. Движения не замедлены. Патологических синкинезий нет. Гиперкинезов нет.

Сухожильные рефлексы с рук и ног равномерны, не повышены. Расширения рефлексогенных зон нет.

Клонусов нет.

Патологических рефлексов нет.

Чувствительность:

Болей и парестезий нет.

При пальпации нервов и корешков боли нет.

Болевая, температурная, тактильная и мышечно-суставная чувствительность не нарушена.

Координация движений:

Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет.

Тремора конечностей нет. Почерк ровный.

Менингеальные симптомы:

Ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского нет.

Вегетативные функции:

Местных изменений температуры и окраски кожи нет.

Дермографизм не нарушен.

Пото -, слюно - и салоотделение не нарушено.

Трофических изменений кожи и её придатков нет. Пролежней нет.

Болезненности при пальпации вегетативных узлов и сплетений нет.

9. Тазовые органы:

Со слов больного задержки кала и мочи нет, императивных позывов нет. Автоматизм мышц мочевого пузыря сохранен.

Патогенез выявленных симптомов:

1. Кашель – возникает из – за гиперпродукции бронхиальной слизи вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки бронхов.

2. Слизисто – гнойный характер мокроты обусловлен присоединением бактериальной флоры.

3. Слабость возникает вследствие дыхательной недостаточности и воздействия на ЦНС продуктов жизнедеятельности бактерий.

4. Боль в грудной клетке обусловлена раздражением листков брюшины.

5. Подъем температуры обусловлен воспалительным процессом.

6. Одышка возникает вследствие скопления жидкости в полости плевры и сдавления прилежащей части лёгкого, что приводит к уменьшению ЖЕЛ.

Основные синдромы:

1.Синдром поражения бронхов:

- кашель со слизисто – гнойной мокротой.

2. Синдром дыхательной недостаточности:

- одышка при незначительной физической нагрузке, слабость.

3. Синдром интоксикационно – воспалительный:

- слабость, подъем температуры тела.

Предварительный диагноз:

Острая атипичная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Абсцесс нижней доли правого лёгкого. Экссудативный плеврит справа. Хронический обструктивный бронхит. ДН 2. Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Посев мокроты.
Rg исследование грудной клетки.
ЭКГ
Пневмотахометрия
УЗИ плевральной полости
ФБС + промывные воды
Фистулоскопия

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (от 13.09.2002 г.)

Эритроциты	4,5*10 12/л
Гемоглобин	131 г/л
Цветовой показатель	0,9
Лейкоциты	9*10 9/л
Эозинофилы	1 %
П./я нейтрофилы	2 %
С./я нейтрофилы	63 %
Лимфоциты	29 %
Моноциты	5 %
СОЭ	49 мм/ч

Заключение: ускоренная СОЭ.

Общий анализ крови (от 29.09.2002 г.)

Эритроциты	3,98*10 12/л
Гемоглобин	128 г/л
Цветовой показатель	0,9
Лейкоциты	6.2*10 9/л
Эозинофилы	1 %
П./я нейтрофилы	2 %
С./я нейтрофилы	63 %
Лимфоциты	29 %
Моноциты	5 %
СОЭ	35 мм/ч

Заключение: ускоренная СОЭ.

Общий анализ мочи (от 13.09.2002 г.)

Цвет	Светло-жёлтый
Плотность	1005
Белок	“ - “
Глюкоза	“ - “
Реакция	Щелочная
Лейкоциты	Единичные
Пл. эпителий	1 - 2

Заключение: без особенностей.

Биохимическое исследование крови

Общий белок – 75 г/л, альбумины – 51%, альфа – 1 глобулины 5%, альфа – 2 глобулины 11%, бета – глобулины 17%, гамма – глобулины 18%, сахар крови 5.5 г/л.

Заключение: альбумины и альфа -2 глобулины повышены.

Биохимический анализ мокроты

Заключение: количество 1 мл., цвет серый, характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты 40 - 50 в п.з., цилиндрический эпителий 1 – 3 в п.з., альвеолярные макрофаги 0 - 1 в п.з., клетки новообразований, МБТ не обнаружены.

ЭКГ (от 10.09.2002 г.)

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС = 74 в минуту.

Rg исследование грудной клетки

Заключение: без очаговой патологии. Справа гидроторакс.

Пневмотахометрия и ФВД

ЖЕЛ = 3344.00; ДЖЕЛ = 5237.00; ЖЕЛ/ДЖЕЛ = 64% (N = 85%);

ОФВ = 3344.00; ОФВ 1 = 2068.00; ДОФВ 1 = 3011.00; ОФВ 1/ДОВФ 1 =69%;

ОФВ1/ЖЕД = 62% (N = 70%);

МВЛ = 5480.00; ДМВЛ = 0947.00; МВЛ/ДМВЛ = 73% (N = 80%);

ПСДВ = 28.55 (N = 16-20); НСВ = 0.62; ДКВ = 0.72 (N>0.9); ДОО = =1440.72;

СОС 25 – 75/ДСОС 25 – 75 = 30% (N = 64%);

МОС 75 = 484.00; ДМОС 75 = 2053.00; МОС 75/ДМОС 75 = 13% (N = 51%);

Мощность выдоха = 3000.0; Должная мощность выдоха = 4610.30;

ЖП = 4016.00 (N = 60); МВ/ЖЕЛ = 0.90 (N = 1.03); МВ/ДМВ = 65%;

Заключение: смешанный тип нарушений биомеханики дыхания с преобладанием обструкции на уровне средних и мелких бронхов.

ФБС:

Заключение: Диффузный эндобронхит на фоне хронического деформирующего эндобронхита.

УЗИ:

Заключение: Правосторонний гидроторакс.

Томограмма:

Заключение: Без органической патологии.

Цитологический анализ плеврального содержимого:

Заключение: Сплошь эритроциты.

Бактериологический анализ:

Заключение: E. coli.

Анализ эксудата:

Количество 90 мл., цвет соломенно – желтый, характер геморрагический, прозрачность мутная, фибрин(+), реакция Ривальта(+),белок 56 г/л.

Микроскопия: нейтрофилы 36, лимфоциты 64, клетки новообразований(-).

Нативный препарат: лейкоциты 3 – 4, эритроциты 40 – 50, цитоз 0,22*10\9/л, глюкоза 0,2, амилаза 140, БК(-).

Заключение: Серозный экссудат.

ЛОР:

Заключение: Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Острая атипичная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Абсцесс нижней доли правого лёгкого. Экссудативный плеврит справа. Хронический обструктивный плеврит. ДН 2. Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

Дифференциальный диагноз:

Пневмонию необходимо дифференцировать с:

- туберкулёзом лёгких (наличие бацилл Коха в мокроте, результат реакции Манту, очаговые изменения на рентгенограмме лёгких).

- раком лёгкого (определение атипичных клеток в мокроте, изменения на рентгенограмме).

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Диета N 15. Режим общий.

Дренирование плевральной полости.

Антибактериальная терапия:

Rp: Fortum 1.0

Dtd № 45

S: Внутримышечно по 1 гр. 3 раза в сутки. Общая продолжительность лечения 14 суток.

Rp: Tab. Metronidasoli 0,25

Dtd № 30

S: Внутрь по 1 таблетке 4 раза в день в течение 7 дней.

Отхаркивающие препараты:

Rp: Tab. Mukaltini 0,05

Dtd № 60

S: Внутрь по 3 таблетки 4 раза в день в течение 5 дней.

Мукорегуляторы:

Rp: Tab. Bromhexini 0,008

Dtd № 30

S: Внутрь по 1 – 2 таблетки 3 раза в день.

Витамины:

Rp: Sol. Retinoli acetate oleosae 30% - 1,0 pro injektionibus.

Dtd № 10 in amp.

S. В/м по 1 мл.

Rp: Sol. Tiamini bromidi 3% - 1,0

Dtd № 10 in amp.

S. В/м по 1 мл через день.

Rp: Sol. Peridoxini hidrochloridi 5% - 1,0

Dtd № 10 in amp.

S. В/м по 1 мл через день, чередовать с витамином В1

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0

Dtd № 100 in amp.

S. В/в по 10 мл, растворить в 200 мл. 5% раствора глюкозы.

Иммуностимуляторы:

Rp: Thymalini 0,01

Dtd № 5

S. Содержимое флакона растворить в 2 мл. воды для инъекций, вводить в/м глубоко.

ЭПИКРИЗ

Больной Осипов В. А. находился на курации с 30.09.2002 г. по 3.10.2002 г. в отделении торакальной хирургии КРБ. Больной поступил в экстренном порядке для дообследования и лечения с предварительным диагнозом: Затяжная пневмония, стадия обострения.

Больной поступил со следующими жалобами: одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 этаж), кашель с отхождением слизисто – гнойной мокроты, общую слабость, боли в правом боку при дыхании, подъем температуры до 38 градусов.

Результаты обследования больного:

ОАК – ускоренное СОЭ.

ОАМ – без особенностей.

БХАК - Общий белок – 75 г/л, альбумины – 51%, альфа – 1 глобулины 3%, альфа – 2 глобулины 11%, бета – глобулины 17%, гамма – глобулины 18%, сахар крови 5.5 г/л.

Заключение: альбумины и альфа -2 глобулины повышены.

Биохимический анализ мокроты

Заключение: количество 1 мл., лейкоциты 40 – 50 в п.з., цилиндрический эпителий 1 – 3 в п.з., альвеолярные макрофаги 0 – 1 в п.з., клетки новообразований, МБТ не обнаружены.

ЭКГ

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС = 72 в минуту.

Rg исследование грудной клетки

Заключение: без очаговой патологии. Справа гидроторакс.

Пневмотахометрия и ФВД

ЖЕЛ = 3344.00; ДЖЕЛ = 5237.00; ЖЕЛ/ДЖЕЛ = 64% (N = 85%);

ОФВ = 3344.00; ОФВ 1 = 2068.00; ДОФВ 1 = 3011.00; ОФВ 1/ДОВФ 1 =69%;

ОФВ1/ЖЕД = 62% (N = 70%);

МВЛ = 5480.00; ДМВЛ = 0947.00; МВЛ/ДМВЛ = 73% (N = 80%);

ПСДВ = 28.55 (N = 16-20); НСВ = 0.62; ДКВ = 0.72 (N>0.9); ДОО = =1440.72;

СОС 25 – 75/ДСОС 25 – 75 = 30% (N = 64%);

МОС 75 = 484.00; ДМОС 75 = 2053.00; МОС 75/ДМОС 75 = 13% (N = 51%);

Мощность выдоха = 3000.0; Должная мощность выдоха = 4610.30;

ЖП = 4016.00 (N = 60); МВ/ЖЕЛ = 0.90 (N = 1.03); МВ/ДМВ = 65%;

Заключение: смешанный тип нарушений биомеханики дыхания с преобладанием обструкции на уровне средних и мелких бронхов. ФБС:

Заключение: Диффузный эндобронхит на фоне хронического деформирующего эндобронхита.

УЗИ:

Заключение: Правосторонний гидроторакс.

Томограмма:

Заключение: Без органической патологии.

Цитологический анализ плеврального содержимого:

Заключение: Сплошь эритроциты.

Бактериологический анализ:

Заключение: E. coli.

Анализ эксудата:

Микроскопия: нейтрофилы 36, лимфоциты 64, клетки новообразований(-).

Нативный препарат: лейкоциты 3 – 4, эритроциты 40 – 50, цитоз 0,22*10\9/л, глюкоза 0,2, амилаза 140, БК(-).

Заключение: Серозный экссудат.

ЛОР:

Заключение: Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

Окончательный диагноз:

Больной получал следующую терапию:

- Антибактериальную – Фортум 1.0 * 3 раза в день.

- Метронидазол 0.25 * 4 раза в день.

- Отхаркивающие – Мукалтин 0.05 по 3 таб. * 4 раза в день.

- Мукорегуляторы – Бромгексин 0.008 по 1 – 2 таб. * 3 раза в день.

- Витамины: В1 3% - 1,0 через день в/м, В6 5% - 1,0 через день в/м, А 30% - 1,0 в/м 1 р. в день, С 5% - 10,0 в/в.

-Иммуностимулятор – Тималин 0,01 в/м 1 р. в день.

Больному рекомендовано:

- Осмотр терапевтом 2 раза в год, ЛОР – врачом , стоматологом 1 раз в год, пульмонологом – по показаниям;

- Общий анализ крови, мокроты и анализ мокроты на бациллы Коха 2 раза в год, ЭКГ, бронхологическое обследование – по показаниям;

- Противорецидивная терапия 2 раза в год:

- ингаляционная аэрозольная терапия,

- поливитаминотерапия,

- адаптогены,

- отхаркивающие средства,

- физиотерапия, ЛФК, массаж,

- санация очагов инфекции,

- санаторно – курортное лечение в фазе ремиссии.

Подпись куратора

Коми филиал Кировской государственной медицинской академии.

Кафедра Внутренних болезней № 2.

Курс: Внутренние болезни.

История болезни:

Ф.И.О. больного: Осипов Владимир Алексеевич.

Возраст: 50 лет.

Поступил: 12.09.2002 г.

Диагноз: Острая атипичная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Абсцесс нижней доли правого лёгкого. Экссудативный плеврит справа. Хронический обструктивный плеврит. ДН 2. Правосторонний хронический гнойный мезотимпанит, ремиссия.

Куратор: Шустова Е. А.,

студентка 5 курса, 504 группы.

Преподаватель: Баженов А. Н. доктор медицинских наук, профессор.

Г. Сыктывкар 2002 г.

Дневники курации:

30.09.2002.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активен.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, нормальной влажности, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких ослабленное везикулярное дыхание, справа в нижних отделах дыхание резко ослаблено, ЧДД 29 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, не вздут. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул в норме.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

По дренажу – геморрагический экссудат.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

1.10.2002.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активен.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, нормальной влажности, тургор сохранён.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

По дренажу – геморрагический экссудат.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

2.10.2002.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активен.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, нормальной влажности, тургор сохранён.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

По дренажу – геморрагический экссудат.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

3.10.2002.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активен.

Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, нормальной влажности, тургор сохранён.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

По дренажу – геморрагический экссудат.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

Дневники курации:

4.10.2002 г.

Ф.И.О больного: Шумысова Надежда Анатольевна.

Диагноз: Дерматомиозит.

Поступила: 25.09.2002 г. с жалобами на мышечные боли в спине, подъем температуры до 37,5*.

Анамнез болезни: считает себя больной с весны 2000 г., когда появились боли в спине. Находилась в КРКД на лечении в отделении ревматологии с диагнозом: Ревматизм, активная фаза. Выписана с улучшением. Последнее ухудшение состояния с середины сентября 2002 г. Поступила для дообследования и подбора терапии.

Объективно: состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет. АД 130/80 мм.рт.ст.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз: Дерматомиозит. Фаза обострения. Ожирение 3.

Лечение:

- Преднизолон 90 мг/сут.

- Азатиоприн 90 мг/сут. в течение 4 месяцев.

- Индометацин по 1 таблетке 2 раза в день.

6.10.2002 г.

Жалобы прежние.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 ударов в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет. АД 135/80 мм.рт.ст.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз прежний, лечение продолжить.

7.10.2002 г.

Жалобы прежние.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз прежний, лечение продолжить.

8.10.2002 г.

Жалобы прежние.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз прежний, лечение продолжить.

9.10.2002 г.

Жалобы прежние.

Состояние 2 степени тяжести, сознание ясное, активна.

Кожные покровы бледно розовые, чистые, влажность снижена, тургор сохранён.

Дыхание через нос свободное, в лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту, хрипов не выслушиваю.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту, пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительных характеристик, дефицита нет. АД 135/80 мм.рт.ст.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез достаточный.

Заключение: Диагноз прежний. Лечение продолжить.

1. Это не только эмоциональная но и физиологическая реакция
2. процессуального права.html
3. Метод расчета кормового баланса
4. полимерные молекулы в которых мономерами служат аминокислоты
5. Она проталкивает свой балет
6. Спутниковые методы определения координат
7. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Льві
8. Лейкоз генерализованная форма рака
9. 13 14 15
10. Основные понятия Выше упоминались теоремы Шеннона о кодировании сообщений
11. семейное право 15Гражданское и социальное право 19Регулирование уголовных правоотношений в мусульманских ст
12. Тема- Маркетинговые исследования Выполнил- Студент гр
13. по теме Экономическая мысль Вавилона Китая Индии Выполнил- студент 1го курса очной формы
14. Тема- АЛГОРИТМИ ЦИФРОВОЇ ФІЛЬТРАЦІЇ НАД 2МІРНИМИ СИГНАЛАМИ В СПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ПРОГРАМНИХ ПАКЕТАХ
15. Ответ B C D E Which
16. Вариант IV Для организации списков на слайдах необходимо дать команду Вставка ’ Список Форм
17. либо что останется в памяти людей играйте против правил Изменяйте существующие нормы и стандарты в отрасли.html
18. это все здорово и хорошо
19. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата економічних наук3
20. задание по УТС Анализ и синтез электрогидравлического привода Вариант 18 Вып

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе