Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Омская Государственная медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии № 1
Заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. Баринов С.В.
История болезни
Абрамова Татьяна Владимировна
|
Выполнил: студентка 402 группы лечебного факультета Луговик Евгения Александровна Проверила: ассистент кафедры, к.м.н., Рогова Елена Владимировна Дата курации 07. 02. 2011 - 08. 02. 2011. |
Омск 2011
1.Общие регистрационные сведения:
ФИО: Абрамова Татьяна Владимировна
Возраст: 26 лет.
Дата поступления: 07. 02. 11, 9:00
Профессия: модельер-конструктор
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: Омск, Магистральный поселок
Клинический диагноз:
Основной: беременность 37 - 38 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.
Осложнения основного: утолщение плаценты, однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода
Сопутствующий: ЦМВИ
2.Анамнез:
а) жалобы: При поступлении и в момент курации больная не предъявляет жалоб. Поступила в плановом порядке для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
б) anamnesis vitae:
Родилась и выросла в Нововаршавском районе Омской области. В детском возрасте росла и развивалась без патологических особенностей, соответственно возрасту. Закончила техникум по специальности модельер-конструктор. В настоящее время является домохозяйкой. Проживает в хороших жилищно-бытовых и санитарно-гигиенических условиях. Питание регулярное, разнообразное и калорийное. Вредные привычки отрицает. Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические, онкологические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.
в) акушерский анамнез: Месячные с 13 лет, менструальный цикл установился сразу (4-5 дней через 30), менструации регулярные, умеренные, средней болезненности. Последняя менструация 23 мая 2010 года. Половую жизнь начала с 17 лет. Мужу 27 лет, наличие у него хронических заболеваний отрицает. Настоящий брак первый. Настоящая беременность вторая. Предыдущая беременность протекала и разрешилась без осложнений, в срок.
Течение настоящей беременности:
Первая половина: Встала на учет в 9 недель. Регулярно посещала в течение беременности женскую консультацию. Первое посещение –в 9 недель), последнее посещение – 31 января 2011 года. Объем исследований, проведенных в женской консультации достаточный: общий анализ, биохимическое исследование крови, общий анализ крови, кровь на HвsAg, ИППП, RW, ВИЧ. Выявлен ЦМВ. Осмотрена следующими специалистами: педиатр, уролог, терапевт, ЛОР, окулист, стоматолог. Дата первого шевеления плода 31 августа 2009 года. Дата начала последней менструации: 23 мая 2011,
Общая прибавка в весе за беременность: 16 кг. Беременность до курации протекала без патологических проявлений.
а) наружный осмотр: На момент курации пациентка находится в удовлетворительном состояние. Сознание ясное. Температура тела нормальная 36,6. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост 164 см. Вес 63,2 кг. Кожные покровы бледно-розового оттенка. Кожа тёплая, умеренной влажности, эластичная. Кровоизлияний, сыпи, расчесов, ссадин нет. Варикозное расширение вен отсутствует. Полосы беременности отсутствуют.
Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки бледно-розовая, болей в горле и налетов нет. Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Отеков нет. Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Параличей, парезов, судорог нет. Активные движения в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, симметричная с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненна, эластичная. Живот овоидной формы, деформаций не отмечается, ассиметрии нет. Позвоночник с сохраненными изгибами, с более выраженным поясничным лордозом за счет беременности. Ромб Михаелеса правильной формы, его размер 10х9 см. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа пальпаторно и визуально не увеличена, перешеек щитовидной железы обычной формы. Пальпация в области щитовидной железы безболезненна .Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается. Лимфатические узлы при осмотре не видны, кожа над ними не изменена. При пальпации без патологии.
б) состояние важнейших органов:
Нервная система и органы чувств: Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.
Сердечно-сосудистая система: Пульсации сосудов не видно, кожа над ними бледно-розового цвета, без изъязвлений. При осмотре области сердца патологических выпячиваний, втяжений нет, патологической пульсации в области сердца нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. Правая граница относительной сердечной тупости находится у правого края грудины, верхняя соответствует 3 ребру, левая – на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Тоны сердца ясные. Ритм правильный , с частотой 76 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются.
АД – 110/70 мм рт ст. Пульс 76 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.
Дыхательная система: Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Тип дыхания грудной, с частотой 17 в минуту. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
Состояние органов брюшной полости: При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки, пупок умеренно выпуклый, кожа живота не изменена, полос беременных нет. Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось. Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система: Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна, 0 степень. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу и соответствуют паспортному возрасту.
Мочевыделительная система: Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненно.
в) акушерское исследование: живот увеличен за счет беременной матки, симметричный, овоидной формы, овоид в продольном направлении. Пупок находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением, сглажен. Расхождения прямых мышц живота нет.
Distancia spinarum в норме 25-26 см.У данной пациентки 25 см
Distancia cristarum: норма 28-29 см.У пациентки 28.
Distancia trochanterica: в норме 30-31см.У пациентки 32
Conjugata externa: в норме 20-21 см.У пациентки 20.
Сonjugata vera: 20 – 9 = 11 см.
Заключение: размеры таза в норме.
Крестцовый ромб со сторонами 10*9 см
Индекс Соловьёва норме составляет 14-16 см.У пациентки 14 см.
Высота стояния матки над лоном 34 см.
Окружность живота на уровне пупка составляет 94 см
Предполагаемая масса плода высчитывается по следующей формуле:
по Жорданиа: ВП = ОЖ х ВДМ, где ВП – вес плода, г;
ОЖ – окружность живота, см.;
ВДМ – высота стояния дна матки, см.
ВП = 94 х 34 = 3196г.
Долженствующая масса плода высчитывается по следующей формуле:
по Добровольскому: ВП = (рост матери, см. – 90) х 100/ 2, где ВП – вес плода
ВП = (164 – 90) х 100/2 = 3700г.
Допустимая кровопотеря в родах высчитывается по следующей формуле:
0,5 % от массы тела женщины
кровопотеря у пациентки составляет: 0,5 * 63.2/100 кг. = 316 мл.
Методика наружного акушерского исследования (наружные акушерские приемы Леопольда-Левицкого):
Пальпацию живота беременной производят по определённому плану, последовательно применяя 4 приёма. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.
Первый приём: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным движением вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки, чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец- крупная но менее плотная и округлая часть, чем головка.
Второй приём: определяют спинку и мелкие части плода: по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой руками. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем таже манипуляция проводится левой рукой по правой половине матки. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и о её виде. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента располагается на передней стенке, если сходятся то на задней.
Третий приём: служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре других пальца на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде круглой плотной части. При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая чёткой округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево, и наоборот;при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, что особенно хорошо бывает выражено у повторнородящих. Чем выше головка над входом в малый таз,тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей головке судят о прижатии головки ко входу в таз.
Четвёртый приём: является дополнением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и определяют предлежащую часть и высоту её стояния. Данный приём позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом; если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только её основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвёртого приёма можно определить также величину головки, плотность её костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.
При исследовании данной пациентки установлено: дно матки находится на 6см ниже мечевидного отростка и реберных дуг, что соответствует сроку беременности 38 недель, а также установлено продольное расположение плода, головное предлежание. Первая позиция, передний вид. Головка находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,142 ударов в минуту. Выслушивается немного ниже пупка.
Исследование наружных половых органов:
Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Патологических изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.
Данные внутреннего акушерского исследования: В зеркалах: шейка чистая, выделения светлые. Влагалище рожавшей женщины, длина шейки матки 3,0 см, цервикальный канал проходим для одного исследующего пальца. Плодный пузырь предлежит к головке, таз емкий, мыс недостижим.
ИФА от 08.02.2011 трепонема отрицательно
Анализ крови на ВИЧ-антитела отрицательный.
Анализ крови на группу крови и резус-фактор-группа крови III, RH+.
Биохимический анализ крови (08. 02. 2011):
Общий белок 72,8 г\л при норме 65-85г\л
Мочевина 3,7 ммоль\л при норме 2,5-8,9ммоль\л
креатинин 70 ммоль\л при норме 44-100ммоль\л
холестерин 4 ммоль\л при норме 3,9-6,5ммоль\л
общий билирубин 10,2 ммоль\л при норме 8,5-20,5 ммоль\л
глюкоза 4,1 ммоль/л (3,3 – 5,5 ммоль/л)
АлАт 18 (мкмоль/л)
АсАт 16 (мкмоль/л)
Заключение: отклонений от нормы нет.
Общий анализ крови (07.02.11)
Гемоглобин 114 г\л
Эритроциты 3.4 х1012/л
Лейкоциты 8 х109/л
Тромбоциты 214*109
Гематокрит 32%
СОЭ 23 мм\ч
Базофилы 1
Палочкоядерные 4
Сегментоядерные 67
Лимфоциты 23
Моноциты 2
Время кровотечения – 30”
Время свертывания крови – 5’20”
Заключение: физиологическое ускорение СОЭ
Общий анализ мочи (07.02.11)
Цвет- светло-жёлтый
прозрачность- прозрачная
рН- кислая
белок- 0,12
плотность- 1,012
сахар- отрицательно
лейкоциты: 1-2 в п/з
эпителий: 2-4 в п/з
Заключение: норма
УЗИ (27.01.11).
УЗ-признаки беременности 36 недель 4 дня. Однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Гипертрофия плаценты. Внутриутробная задержка развития плода ?
Диагноз: Беременность 37 – 38 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
Обоснование диагноза:
Наличие беременности можно доказать присутствием у пациентки достоверных признаков беременности, а именно:
1. Прощупываются части плода- при пальпации определяются гологвка, спинка, мелкие части плода.
2. Ясно прослушиваются сердечные тоны плода, которые носят ясный ритмичный характер, с частотой 142 ударов в минуту.
3. Движения плода ощущаемые беременной
4. Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное, предлежащая часть- головка, в первой позиции, переднем виде .Головка находится над входом в малый таз.
5. При влагалищном исследовании данной беременной определяется предлежащая часть- головка, которая находится над входом в малый таз.
6. Наличие данных кардиомониторного исследования, из которых следует регистрация нормальной сердечной деятельности плода.
7. Ультразвуковое исследование, при котором определяется один плод в головном предлежании, соответствующий 37-38 недель беременности.
Высота стояния дна матки у беременной составляет 34см. Дно матки приподнято до уровня мечевидного отростка и рёберных дуг, что является наивысшим уровнем стояния дна беременной матки.
Из положительных предположительных признаков можно отметить:
Из положительных вероятных признаков:
Таким образом, на основании положительных вышеуказанных признаков подтверждается наличие беременности.
Обоснование срока беременности:
а) по первому дню последней менструации:
23 мая 2010 года – 3 месяца + 7 дней = 2 марта 2011 года – срок родов.
На момент курации (с 07 .02. 2011 года) срок беременности 37 - 38 недель.
б) по данным УЗИ (27.01.11).
УЗ-признаки беременности 36 недель 4 дня. Однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Гипертрофия плаценты. Внутриутробная задержка развития плода ?
в) по первому шевелению плода ( 31.08.10 года) + 22 недели у повторнородящей =03.03.10 года
6. Обоснование экстрагенитальной патологии:
Диагноз ЦМВ-инфекция установлен на основании результатов лабораторного исследования крови.
Этиология. Цитомегаловирус принадлежит к семейству Herpesviridae, подсемейству betaherpesvirinae и имеет видовое название Human herpes virus 5 (HHV5) (официальное название) или Cytomegalovirus (обычное название). ЦМВ — это самый большой представитель семейства герпесвирусов с наиболее крупным геномом, его диаметр около 200 нм.
Вирус цитомегалии отличает медленная репликация, относительно низкая вирулентность и способность подавлять клеточный иммунитет.
ЦМВ характерно пожизненное существование в организме хозяина с периодическими обострениями инфекции. При обострении цитомегаловирусной инфекции человек становиться заразным, так как вирус выделяется со слюной, мочой, отделяемым половых путей. При наличии у матери ЦМВ-инфекции в половых путях на момент родов 30-50% новорожденных будут инфицированы. При наличии ЦМВ в молоке матери 2/3 новорожденных будут инфицированы в течение 3 месяцев.
Инфицирование ЦМВ на ранних сроках внутриутробного развития обычно приводит к прерыванию беременности, тогда как более позднее инфицирование может способствовать формированию потери зрения, глухоте, задержке умственного развития и церебральному параличу.
В 90% случаев внутриутробная инфекция протекает бессимптомно, но у 5% новорожденных возможно развитие атипичных симптомов заболевания, и у 5% развивается типичная ЦМВ-инфекция с гепатитом, анемией, нейтропенией, микроцефалией, внутриутробной и постнатальной задержкой развития, различной степенью повреждения центральной нервной системы и кальцификатами в головном мозге. Цитомегаловирус вызывает формирование отклонений во внутриутробном развитии сходными путями с вирусом краснухи, а именно: прямым повреждающем действием вирусов на ткани плода и в результате иммунных реакций
7.Лечение беременной и предполагаемый план ведения родов:
- рациональный режим отдыха,
- седативные препараты:
настойка валерианы,
Rp.: Tinct Valerianae 25 ml.
D. S. По 20 капель на прием 2 раза в день в течение 10 дней.
2. Нормализация реологических и антикоагулянтных свойств крови:
- трентал
Rp.: Trentali 5 ml.
D. t. d. № 5 in amp.
S. По 5 мл. внутривенно капельно в 200 мл. физиологического раствора или глюкозы в течение 3 дней.
3. Антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия:
- токоферола ацетат
Rp.: Tocopheroli acetatis 0,2
D. t. d. №10 in сaps.
S. По 1 капсуле на прием 2 раза в день в течение 10 дней.
4. Для укрепления сосудистой стенки:
- аскорбиновая кислота
Rp.: Dragee acidi ascorbinici 0,05
D. t. d. № 1 драже на прием 3 раза вдень в течение 10 дней.
5. Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода:
- кокарбоксилаза
Rp.: Cocarboxylazi 0,05
D. t. d. № 5 in amp.
S. По 100 мг. (2 ампулы) внутривенно струйно предварительно разведя в 5 мл. воды для иньекций в течение 10 дней.
6. Витаминотерапия:
- витрум пренатал
Rp.: «Vitrum prenatal» № 10
S. По 1 драже на прием 2 раза в день в течение 5 дней.
7. Лечение ЦМВИ:
-виферон
Rp.: Viferoni 10000ЕД
D.t.d. №10 in supp. Vaginalis
S. По 1 суппозитории во влагалище на ночь.
План ведения родов: Ведение родов через естественные родовые пути, с применением обезболивающих и спазмолитических препаратов, профилактикой гипоксии плода.
8.Дневники курации:
07. 02. 2011 год
Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Артериальное давление110/70 мм. рт. ст. Пульс 76 в минуту. Температура тела 36,60С. При наружном акушерском исследовании: дно матки находится на 6 см ниже реберных дуг и мечевидного отростка, пальпируются ягодицы. Спинка плода обращена к левой стороне матки, мелкие части – к правой. Предлежит головка, находится на уровне входа в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается ниже пупка на 2 см с частотой142 удара в минуту, тоны ритмичные, ясные. Физиологические отправления без особенностей. Выделений из половых путей нет. Отёков нет.
Назначения: седативные препараты (настойка валерианы), витамины (витрум - пренатал), кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, виферон.
Температурный лист за 07.02.11 – 08.02.11
9.Эпикриз:
Абрамова Татьяна Владимировна 26 лет, повторнородящая. Поступила в родильный дом № 6 07.02.2011 года с диагнозом: беременность 37-38 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид, ЦМВ, гипертрофия плаценты для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. 08.02.2011 самовольно ушла из стационара. Поступила в удовлетворительном состоянии, жалоб не предьявляла. Настоящая беременность вторая. Обследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, кровь на HвsAg, ИППП, RW, ВИЧ. Планировалось лечение ЦМВ Вифероном по 1 свече во влагалище на ночь в течение 10 дней, нормализация реологических и антикоагулянтных свойств крови – трентал капельно в течение 3х дней, антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия - токоферола ацетат по 1 капсуле в течение 10 дней, укрепление сосудистой стенки - аскорбиновая кислота по в течение 10 дней, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода – кокарбоксилаза в течение 10 дней,
Рекомендации для дальнейшего ведения беременной:
Рекомендации на послеродовый период:
1. для профилактики гнойно–септических заболеваний в послеродовом периоде - антибиотики широкого спектра действия (макролиды);
2. нормализация деятельности кишечника (диета с достаточным количеством клетчатки, растительные слабительные средства) и мочевых путей (своевременное опорожнение мочевого пузыря);
3.продолжать курс витаминотерапии;
4. прикладывание ребенка к груди по требованию;
5. соблюдать асептический уход за молочными железами;
6. интерпретация лабораторных данных (общий анализ мочи и крови) и проведение УЗИ на 4- 5 сутки после родов с целью оценки состояния матки;
7. по выписке из роддома необходимо наблюдение в женской консультации по месту жительства.