1998 Фамилия- Дата поступления- 22 октября 1998 г
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Сибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра урологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:студент гр.1515,
4 курса лечебного факультета
Заподовников А. К.
Преподаватель:
Давыдов В. А.
ТОМСК - 1998
Фамилия:
Дата поступления: 22 октября 1998 г. по скорой помощи
Возраст: 62
Вес: 60 кг
Рост: 170 см
Семейное положение: вдовец, имеет двух сыновей 1961 и -65 г. р.
Профессия и место работы: водитель , сейчас на пенсии
Место жительства
Диагноз при поступлении: Орхиэпидидимит справа.
Диагноз клинический:
Основное заболевание : Аденома предстательной железы I степени
Осложнения: Простатит. Фуникулит справа. Орхиэпидидимит справа.
Сопутствующие заболевания: Кисты предстательной железы и левого семянного канатика.
II . Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1. Жалобы при поступлении:
Острая боль в мошонке, иррадиирующая в живот и правое бедро.
Увеличение правой половины мошонки до 12 см. в диаметре.
Поллакиурия — более 10 раз днем и до 3 раз ночью.
2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
В середине августа 1998 г. среди полного здоровья появились резкие боли при мочеиспускании, а затем затрудненное мочеиспускание, что проявлялось непрерывными императивными позывами без адекватной реализации — моча выделялась каплями, была обычного цвета и прозрачности. Больной стал пить отвары брусничного листа и толокнянки и принимать теплые водяные содо-солевые ванны. Через 2 - 3 дня мочеиспускание стало восстанавливаться, боли уменьшаться; а через 10 дней пришло в норму.
19 октября больной почувствовал болезненность в мошонке. На следующий день боли усилились и стало заметно увеличение правой стороны мошонки. Температура тела оставалась нормальной. 22 октября, вечером, боли приняли нестерпимый характер, правая сторона мошонки увеличилась до 12 см. в диаметре, температура тела поднялась до 38С, больной вызвал скорую помощь и был госпитализирован в МСЧ № 2.
3. Субьективные данные о функции отдельных систем:
Жалобы на приступы экспираторного удушья , связанные со страданием бронхиальной астмой .
Других жалоб, кроме заболевания по поводу которого больной был госпитализирован, не предъявляет.
III. Анамнез жизни
( anamnesis vitae ):
Период роста, направленность развития - рос и развивался нормально, от сверстников не отставал
Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) - невралгия правого седалищного нерва в 24 года — вылечена в течение года . В 1952 г — подчелюстная флегмона. С 28 лет бронхиальная астма., с 56 лет — инвалид 2 гр. по поводу этого заболевания. Описторхоз. Паротит в 1965 г. Экзема лица. 1995 г. - Операция на правом глазу по поводу глаукомы. С 1995 г. — пониженное артериальное давление ( 90 \ 60 мм.рт.ст. )
Влияние внешней среды ( квартира: площадь, сухая, сырая, светлая, водопровод, вентиляция, канализация) - трехкомнатная квартира в панельном доме, сухо, отопление и канализация — центральные, горячая и холодная вода — ценрализованная подача, вентиляция - окна и форточки.
Вредные привычки - курит с детства. Сейчас выкуривает треть пачки сигарет в день. Водку пьет умеренно - по праздникам.
Условия питания (прежде и теперь) - достаточное, регулярное, горячее - 2 \ 4 раза в день
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Приступы астмы связывает со стрессами, переменой погоды , но не с запахами и любыми веществами или пищей.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
Рост - 170 см
Вес - 60 кг
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Телосложение – нормостеническое.
Состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - сухая, теплая, нормального цвета
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Выражение лица - нормальное
Лимфатические узлы - не увеличены
Череп - деформаций нет
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет
Походка - ровная, без пошатывания
Мышечная система - развита умеренно. Мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Форма грудной клетки - эмфизематозная
Тип дыхания - брюшной
Частота дыхания - 18 в минуту
Движения грудной клетки при дыхании - симметричные
При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.
При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Перкуссия - границы сердца соответствуют норме
Аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов
Пульс - 75 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость - слизистая ровная; миндалины - не увеличены, не разрыхлены, без гнойного отделяемого, розового цвета; язык - розовый с белым налетом
Живот - нормальной формы, кожно- жировая складка -1,5 см
При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено
Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно - по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8
Желудок - нижняя граница на 3 см выше пупка
ДПК - при пальпации безболезненна
Поджелудочная железа - не пальпируется
Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безболезненны, метеоризма не наблюдается
СЕЛЕЗЕНКА - не пальпируется
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Мочеиспускание - не затруднено, учащено до 10 раз в день и до 3 раз ночью
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Речь - без нарушений
Рефлексы ( кожные, сухожильные, со слизистых, зрачковые ) - сохранены, средней живости
Менингиальные симптомы - отсутствуют
Патологические рефлексы - отсутствуют
Координация движений - сохранена
В позе Ромберга - устойчив
Органы чувств: зрение, слух, обоняние - без отклонений
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Внешних признаков патологии ЭС не выявлено
Данные обьективного исследования заболевшего участка:
Status localis.
Мошонка увеличена за счет правой половины до 8 см в диаметре, гиперемирована. При пальпации — гипертермия, резко увеличенные, плотные и болезненные правые придаток , яичко, семенной канатик.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: (23. 10. .98)
Гемоглобин 114 г\ л
Эритроциты 4.1 * 1012
Цв.п. 0,9
Ретикулоциты -
СОЭ 65 мм\ ч
Лейкоциты: 11 * 109
С/Я 75 %
П/Я 14 %
Нейтрофилы 4 %
Моноциты 6%
Биохимический анализ крови: (23. 10. 98 )
Глюкоза 4,7 ммоль \ л
Билирубин 12,8 мкмоль \ л
Общий белок 74 г \ л
Мочевина 9,0 ммоль \ л
АлАТ 0,48 МЕ \ л
АсАТ 0,5 МЕ \ л
23.10 27.10
Протромбиновое время, мин 17 22
Протромбиновый индекс 105% 81%
Общий фибриноген 10,3 г\ л 7,7 г\ л
Общий анализ мочи: ( 22. 10 .98 )
Цвет светлая
Прозрачность мутная
Уд. Вес ---
Белок 0,3.
Реакция рН 5
Реакция на кровь ++
Эритроциты неизмененные 5 -7 в поле зрения
Лейкоциты 0 -2 в поле зрения
Анализ мочи по Нечипоренко ( 1 мл средней порции утренней мочи) :
( 26. 10. 98 )
Эритроциты 1 * 10 3 норма: 1* 10 3
Лейкоциты 30 - 40 * 10 3 норма: 2-4*10 3
Плоский эпителий в небольшом количестве
Цвет светло - желтый
Прозрачность мутная
Относит. плотность 1009
Белок 0, 31
Анализ мочи по Земницкому :
часы уд. плотность объем, мл
1. 6 - 9 1011 120 норма: 1010 - 1025
2. 9 - 12 1010 90
3. 12 -15 1003 120
4. 15 - 18 1013 110
5. 18 - 21 1008 140
6. 21 - 24 1006 115
7. 24 - 3 1005 160
8. 3 - 6 1005 125
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Неполная блокада правой ножки Гисса. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
УЗИ: Почки: Нормальное положение, размер, форма. Паренхима без особенностей, отношение слоев 1,5 \ 1 . Чашечно -лоханочная система — уплотнена. Справа расширена чашечка, наличие песка в небольшом количестве.
Заключение: Локальная пиелоэктазия справа.
Трансректальное УЗИ: Умеренное увеличение предстательной железы. (43 х 38 х 46 мм). Обьем = 40 мл. Незначительная асимметрия за счет преобладания правой доли. Контуры четкие, периферическая зона без особенностей. Определяется зона гиперплазии смешанного типа ( боковая и небольшая центральная доля) , чуть вдается в полость пузыря. Структура в зоне гиперплазии неоднородна.
Кпереди от уретры — киста до 8 см в диаметре , киста ( 1,5 см ) семенного канатика слева. Обьем остаточной мочи = 0.
Заключение: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы I ст.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз:
Основное заболевание : Аденома предстательной железы I степени
Осложнения: Простатит. Фуникулит справа. Орхиэпидидимит справа.
Сопутствующие заболевания: Кисты предстательной железы и левого семянного канатика.
Субьективно: сильная отечность , гиперемия, болезненность преимущественно в правой половине мошонки и по ходу правого семенного канатика . Повышенная температура тела 38 С, обильное потоотделение. В анамнезе — предшествующие рези, озноб и нарушение мочеиспускания в августе 1998 г, укладывающиеся в клинику острого фуникулярного простатита.
Обьективно: Мошонка увеличена за счет правой половины до 8 см в диаметре, гиперемирована. При пальпации — гипертермия, резко увеличенные, плотные и болезненные правые придаток , яичко, семенной канатик.
.
Параклинически: 1. Повышенное СОЭ - 65 мм/ч
2. Лейкоцитурия ( 30 тыс.лейкоцитов по Нечипоренко)
3. Трансректальное УЗИ: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы I ст.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Воспалительный процесс в мочеполовой системе и гиперплазию предстательной железы следует рассматривать как независимые параллельно текущие заболевания, имеющие свои причины: у аденомы — пожилой возраст пациента и гормональный сдвиг в его организме; у простатита — снижение иммунитета организма после стресса (смерть жены), и как предрасполагающий фактор — сидячий образ жизни , связанный с работой водителем .
Патогенез:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Аденома предстательной железы по клиническим проявлениям сходна с другими заболеваниями, нарушающими отток мочи из мочевого пузыря , например, раком простаты.
Обьективное различие: рак предстательной железы характеризуется неравномерной, каменистой консистенцией, бугристой поверхностью, типичной рентгенологической картиной метастазов в костях.
Острый простатит дифференцируют от острого цистита.
Общее: частое и болезненное мочеиспускание.
Различие: острый простатит протекает с симптомами выраженной интоксикации , увеличением предстательной железы, пастозностью и резкой болезненностью при ее пальпации.
При остром цистите лейкоцитурия во всех трех порциях мочи, при остром простатите она более выражена в третьей порции мочи и усиливается при пальпации предстательной железы.
Эпидидимит неспецифический дифференцируют от туберкулезного эпидидимита.
Общее: увеличение придатка, очаговые уплотнения, бугристость.
Различие: четкообразные изменения семявыносящего протока , возникновение гнойных свищей мошонки, одновременное присутствие другого туберкулезного очага в организме, обнаружение микобактерий туберкулеза в моче или гнойном отделяемом из свищей мошонки — признаки туберкулезного поражения.
Орхит неспецифический дифференцируют от туберкулеза и опухоли яичка. Туберкулез яичка часто начинается с туберкулеза придатка яичка или сопровождается им .
Опухоль яичка начинается с постепенного увеличения яичка без болей и температурной реакции. Пальпация опухоли яичка — безболезненна.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
А. Инфекционного заболевания ( простатита и орхиэпидидимита)
1. Антибактериальная терапия. - пенициллин, канамицин, сульфален, би септол
2. Противовоспалительная терапия - НПВС ( анальгин, аспирин ).
3. Десенсибилизирующая терапия - димедрол
4. Спазмолитики - но-шпа, папаверин
5. Физиолечение - магнито-лазерная терапия
Б. Аденомы простаты. — аденомэктомия
ДНЕВНИК
22 октября.
Жалобы: сильная отечность , гиперемия, болезненность в мошонке и по ходу правого семенного канатика . Повышенная температура тела 38 С, обильное потоотделение.
Назначено лечение:
- Новокаино-пенициллиновая блокада
- Пенициллин внутримышечно
- Аспирин
- “Бисептол - 480 “
30 октября.
Жалобы: умеренная отечность правого яичка и придатка в мошонке, правого семенного канатика , гиперемия, умеренная болезненность при пальпации Поллакиурия — мочеиспускание до 10 раз в день, 2 раза ночью.
Температура тела - нормальная. Пациент проходит курс назначенного лечения.
6 ноября. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное.
Жалобы: легкая отечность правого яичка и придатка , правого семенного канатика , гиперемия мошонки, умеренная болезненность при пальпации.
Температура тела - нормальная. Пациент проходит курс назначенного лечения.
ЭПИКРИЗ.
Фамилия:
Возраст: 62
Вес: 60 кг
Рост: 170 см
Дата поступления: 22 октября 1998 г. по скорой помощи
Диагноз при поступлении: Орхиэпидидимит справа.
19 октября больной почувствовал болезненность в мошонке. На следующий день боли усилились и стало заметно увеличение правой стороны мошонки. Температура тела оставалась нормальной. 22 октября, вечером, боли приняли нестерпимый характер, правая сторона мошонки увеличилась до 12 см. в диаметре, температура тела поднялась до 38С, больной вызвал скорую помощь и был госпитализирован в МСЧ № 2.
Жалобы при поступлении:
Острая боль в мошонке, иррадиирующая в живот и правое бедро.
Увеличение правой половины мошонки до 12 см. в диаметре.
Поллакиурия — более 10 раз днем и до 3 раз ночью.
Диагноз клинический:
Основное заболевание : Аденома предстательной железы I степени
Осложнения: Простатит. Фуникулит справа. Орхиэпидидимит справа.
Сопутствующие заболевания: Кисты предстательной железы и левого семянного канатика.
Назначено лечение:
- Новокаино-пенициллиновая блокада
- Пенициллин внутримышечно
- Аспирин
- “Бисептол - 480 “
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Урология. под ред. Лопаткина Н.А. “Медицина”, Москва 1982
2.
норма:
3,5 - 5,5 ммоль \ л
3,5 - 19 мкмоль \ л
60 - 80 г \ л
3,5 - 9 ммоль \ л
5 - 30 МЕ \ л
8 - 40 МЕ \ л
Пожилой возраст
Снижение функции яичек
Снижения уровня андрогенов
Повышение продукции гонадотропного гормона гипофизом
Разрастание парауретральных желез
Аденома простаты
Стресс организма
и предрасполагающий фактор
Снижение резистентности
Обострение скрытой инфекции
Воспаление задней уретры
Фуникулярный простатит
Переход воспаления ретроградно по семенному канатику
в придаток яичка
Развитие эпидидимита
Развитие орхита
2. Тема 1. Общественная организация труда Экономика труда это динамичная общественно организованная систе
3. Особенности государственного управления и социального менеджмента
4. стаття 25 до головних функцій комерційних банків відноситься здійснюване на договірних умовах кредитнорозр
5. Операции с недвижимостью
6. Специальная лексика в романе И Ефремова Час Быка
7. Верстка полос в газетах, журналах, книгах
8. 150П УСН175П Устройства УСН150П УСН175П предназначены для нижнего слива нефти и нефтепродуктов из железнодо
9. Лабораторна робота 4~10 Лабораторна робота
10. Доклад- Кишечная непроходимость
11. Реферат- Системна модель соціальної роботи
12. Концепции современного естествознания и выполнению контрольных заданий Учиться и когда придет время
13. по теме- ldquo;СТРОЕНИЕ БИОСИНТЕЗ И КАТАБОЛИЗМ УГЛЕВОДОВ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО
14. Момент Мука 1 кг 4 столовые ложки сарахного песку Соль меньше чайной ложки 0.html
15. Реферат- Материалы с памятью формы
16. Лабораторная работа 16
17. Счастливого плавания зал празднично украшен
18. Тема- Міри довжини
19. Ну вот поеду помирать
20. Разработка экспертной системы