Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
. Вагітність і пологи при тазовому передлежанні.
При тазових передлежаннях (3,5% пологів) сіднички знаходяться над входом у м/таз. В процесі пологів сіднички вставляються у вхід м/тазу, і плід народжується сідничним кінцем.
Причини виникнення тазових передлежань:
Тазові передлежання поділяються на:
1.сідничні передлежання (згинальні)
А. Чисто сідничні (неповні)
Б. Змішані сідничні (повні)
2.ножні передлежання (розгинальні)
А. Повні
Б. Неповні
В. Колінні
При чисто сідничних передлежаннях до входу в таз передлежать сіднички; ніжки витягнуті повздовж тулуба; кульшові суглоби зігнуті; колінні – розігнуті.
При змішаному сідничному передлежанні до входу в м/таз передлежать сіднички разом з ніжками, які зігнуті в кульшових і колінних суглобах.
Ножні передлежання бувають:
1.повні – коли до входу в м/таз передлежать обидві ніжки, дещо розігнуті в кульшових і колінних суглобах.
2.неповні – коли передлежить одна ніжка, яка розігнута в кульшовому і колінному суглобах, а друга – зігнута в кульшовому суглобі і лежить вище.
3.колінне – передлежать зігнуті коліна, які переходять в пологах в ножне передлежання.
Діагностика тазових передлежань
При тазових передлежаннях має місце високе стояння дна матки (біля мечоподібного відростка). Це пов’язано з тим, що тазовий кінець плода знаходиться на входом у м/таз до кінця вагітності та початку пологів.
При зовнішньому обстеженні над входом чи у вході в м/таз пальпується велика, неправильної форми передлегла частина м’ягкуватої консистенції, яка не балотує. В дні матки визначається округла щільна голівка зліва, або справа, яка балотує.
Серцебиття плода при тазових передлежаннях вислуховується вище пупка в залежності від позиції.
При піхвовому дослідженні визначають:
На сучасному етапі для діагностики тазових передлежань використовується УЗД плода.
Перебіг вагітності при тазових передлежаннях не відрізняється від головного. Враховуючи можливі ускладнення пологів при тазових передлежаннях, виконували під час вагітності в 33-35 тижн. профілактичний зовнішній акушерський поворот за Архангельським. Часто він є неефективним, і плід знову розвертається в тазове передлежання. Крім того, поворот може давати ускладнення: обвиття плода пуповиною, відшарування плаценти, до пологове відходження вод, передчасні пологи і тощо. Зовнішній поворот протипоказано при: маткових кровотечах під час вагітності; вузькому тазі; наявності в анамнезі мимовільних викиднів; передчасних пологів; рубцях на матці і тощо. Тому на цей час не рекомендовано проводити зовнішній акушерський поворот за Архангельським.
Здоровим вагітним потрібно займатися спеціальними гімнастичними вправами (корегуюча гімнастика) в термінах 30-37 тижн.
Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях (чисто сідничних)
При ножних передлежаннях біомеханізм той самий, але першими зі статевої щілини народжуються ніжки, а не сідниці.
Перебіг і ведення пологів при тазових передлежаннях
Госпіталізація жінок з тазовими передлежаннями проводиться за 1-2 тижні до пологів. Під час таких пологів частіше виникають ускладнення: передчасне відходження навколоплідних вод; в/утробна гіпоксія плода; слабкість пологової діяльності; випадіння дрібних частин плода і пуповини; спастичне скорочення внутрішнього вічка ш/матки; хоріоамніоніт.
Пологи при тазових передлежаннях проходять у чотири етапи:
1 етап - народження плода до пупка.
2 етап - народження плода до нижнього краю лопаток.
3 етап - народження плечового поясу і ручок.
4 етап – народження голівки.
Існує велика ймовірність асфіксії новонародженого в зв'язку з тим, що при народженні плода пуповина стискається послідуючою голівкою, після народження тулуба порушується матково-плацентарний кровообіг, може виникнути відшарування плаценти. Потрібно звернути увагу на заходи, що попереджають ці ускладнення.
Профілактику ускладнень починають з появою перших перейм і ведуть протягом всіх пологів. Ведення пологів включає:
Особливої уваги заслуговує період вигнання, коли через втручання в природній перебіг пологів виникають такі ускладнення, як закидання ручок, спазм внутрішнього вічка, труднощі у виведені голівки, гіпоксія плода.
Розрізняють три ступені закидання ручок:
1. Ручка закинута попереду вушка,
2. На рівні вушка.
3. Позаду вушка плода.
Закидання ручок належить до ускладнень пологів так само, як задній вид при тазовому передлежанні. Найчастіше в цих випадках настає важка гіпоксія плода внаслідок затруднення народження голівки.
З метою попередження названих ускладнень пологи при чисто сідничному передлежанні ведуть за методом Цов'янова І. Слід підкреслити, що метою цієї допомоги є підготувати пологові шляхи до проходження голівки, попередити закидання ручок і розгинання голівки шляхом збереження нормального членорозташування плода. Це не операція, а допомога лікаря при самостійному народженні плода.
Допомогу надають з моменту прорізування сідниць. Їх захоплюють таким чином, щоб великі пальці розташовувались на притиснених до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів (захват по типу "бінокля"). Сідниці спрямовують догори по осі родового каналу. При поступовому народженні тулуба руки лікаря просувають у напрямі до статевої щілини, обережно утримуючи ніжки до грудей, щоб вони не народилися раніше плечового пояса. Після народження нижнього кута передньої лопатки сідниці спрямовують вниз у бік стегна роділлі (до якого повернена спинка плода), що прискорює народження передньої ручки. Для народження задньої ручки тулуб плода спрямовують догори. Після завершення внутрішнього повороту голівка народжується самостійно, при цьому лікар після повороту та опускання тулуба донизу, піднімає тулуб вгору, на живіт роділлі. В цей час асистент подає голівку плода зверху.
Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за методом Цов'янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виводять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.
Ручна допомога при ножному передлежанні за методом Цов'янова ІІ має на меті підготувати пологові шляхи для проходження послідуючої голівки. Цього досягають шляхом затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка. Затримування народження ніжок сприяє повному відкриттю маткового вічка та утворюється змішане сідничне передлежання. На повне розкриття маткового вічка вказує: сильне випинання промежини, зіяння ануса, часті і сильні потуги, висота стояння контракційного кільця на 10 см вище симфізу та підтвердження повного відкриття поза потугами при внутрішньому дослідженні.
До надання допомоги приступають при опусканні ніжок у піхву, що можливо при відходжені навколоплодових вод і відкритті маткового зіву на 6-7 см.
Техніка допомоги полягає в тому, що стерильною пелюшкою накривають зовнішні статеві органи роділлі і долонею, яку прикладають : до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок. При появі ознак, які вказують на повне розкриття маткового вічка, припиняють протидію просуванню ніжок. У подальшому, після народження плода до нижнього кута передньої лопатки, приступають до класичної ручної допомоги.
При змішаному сідничному передлежанні можна спробувати вивести плечовий пояс прийомом Мюллера. Плід беруть за ніжки і відтягують тулуб вниз для народження передньої ручки, а потім догори, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре. Слід пам'ятати, що цей прийом може бути використаний лише у жінок, що народжують повторно і при активних потугах.
Класична ручна допомога має на меті звільнення ручок і голівки плода, який народжується в змішаному сідничному передлежанні.
До надання допомоги приступають після народження плода до нижнього кута передньої лопатки. При змішаному (повному) сідничному передлежанні акушер підтримує тулуб плода (тракції не робити) і чекає народження нижнього кута передньої лопатки. З Цього моменту приступає до надання класичної ручної допомоги, яка полягає у звільненні ручок і голівки. Звільнення завжди розпочинається з виведення задньої ручки однойменною рукою акушера. Існують наступні моменти:
Після народження тулуба до нижнього кута лопаток подальше народження плода не повинно тривати більше 5-7 хв .
Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народженню голівки допомагають прийомом Левре – Ляшапель – Морісо:
Слід звернути увагу на особливу небезпеку гіпоксії плода при пологах в тазовому передлежанні. Для попередження необхідно вжити таких заходів:
• кардіомоніторне спостереження за станом плода;
• часте вислуховування серцебиття плода (після кожної потуги);
• пудендальна анестезія;
• введення роділлі но-шпи 2,0 чи атропіну 0,5 мл 0,1% розчину на 20 мл 40% розчину глюкози внутрівенне на початку II періоду пологів .
При передчасному відходженні навколоплідних вод необхідно починати стимуляцію пологової діяльності в/в крапельно окситоцином чи простогландинами, в/м вводяться спазмолітики, обов'язкове спостереження за серцебиттям плода. На початку II періоду пологів для попередження брадикардії плода та спазму нижнього сегменту матки в/в роділлі вводиться 0,5-1,0 мл атропіну в 20 мл 40% розчину глюкози чи фізіологічного розчину.
В потужному періоді виконується пудендальна анестезія, епізіотомія.
При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесаревого розтину. Через природні шляхи пологи проводять:
Покази до кесаревого розтину при тазових передлежаннях
5.2. Вагітність і пологи при вузьких тазах
Анатомічний вузький таз
- це таз, в якому всі розміри, або хоча б один з них, зменшені на 1,5 – 2 см і більше (частота 2,6 – 3,7%)
Етіологічні причини анатомічного вузького та за: порушення внутрішньоутробного розвитку, гормонального балансу в пре- та пубертатному періодах, важкі соматичні захворювання, інфантилізм, непомірне фізичне навантаження, рахіт, захворювання кісткової системи, травми та ін. На розвиток вузького тазу впливає матеріальний благоустрій і культура народів, рівень захворюваності дітей та підлітків, стан охорони здоров’я жінки (особливо при вагітності) і т. п.
Класифікація за формою звуження
А. Форми тазу, які зустрічаються часто
1. Загальнорівномірнозвужений таз (карлиць, інфантильний, чоловічого типу.
2. Поперечнозвужений таз
3. Плоский таз (простий плоский, плоско рахітичний)
4. Загальнозвужений плоский таз
Б. Форми тазу, які зустрічаються рідко
1. Косозміщений і косозвужений таз
2. Асиміляційний таз
3. Лійкоподібний таз
4. Кифотичний таз
5. Остеомалятичний таз
6. Спонділолістетичний таз
7. Таз, звужений екзостозами і кістковими пухлинами
Класифікація за особливостями будови
Класифікація за ступенем звуження за Літцманом
1. Справжня кон’югата менше 11-9 см
Пологи в більшості випадків закінчуються самостійно.
2. Справжня кон’югата 9-7,5 см
Пологи доношеним плодом можливі, але часто бувають ускладнення, що призводить до необхідності оперативного родорозрішення.
3. Справжня кон’югата 7,5-6,5 см
Пологи доношеним плодом через природні пологові шляхи неможливі. Рекомендовано кесарів розтин при живому плоді, або плодоруйнівні операції при мертвому плоді.
4. Справжня кон’югата менше 6,5 см
Родорозрішення через природні пологові шляхи неможливе навідь шляхом плодоруйнівної операції. Показано при живому або мертвому плоді кесарів розтин.
Класифікація за ступенем звуження за Маліновським М.С.
Діагностика
Надзвичайно важливим питанням є діагностика або розпізнавання анатомічного вузького таза, яке ставлять на підставі ознайомлення з анам незом, даних об'єктивного дослідження (зріст, ознаки інфантилізму, інтерсексуальності, рахіту, форма попереково-крижового ромба, товщина кісток - променевозап'ястковий індекс, форма живота - гострокінцевий у першовагітних та відвислий у жінок, що народжують повторно), зовнішньої пельвіометрії, піхвового дослідження, додаткових методів (рентгенпельвіометрія, ульт развукове складне сканування).
Додаткові розміри таза та способи їх вимірювання:
1. бокова кон’югата Кернера - відстань між передньою та задньою остями крила клубової кістка з однієї сторони - 14-15 см
2. косі розміри малого таза:
- від середини верхнього краю лонного зчленування до задньоверхньої остей крил обох клубових кісток - 17,5 см
- від передньоверхньої ості крила клубової кістки однієї сторони до задньоверхньої ості другого боку - 21 см
- від остистого відростка V поперекового хребця до передньоверх ньої ості одної чи другої клубової кістки - 18 см
3. розміри ромба Міхаеліса:
- вертикальний діаметр Трідондані - між надкрижовою ямкою та вер хівкою крижів - 11 см (рівний справжній кон'югаті)
- горизонтальній діаметр Літцмана - між задньоверхніми остями крил обох клубових кісток - 10 см
4. Розміри виходу тазу:
- прямий - від нижнього краю симфізу до верхівки куприка – 9,5-10 см;
- поперечний - між внутрішніми поверхнями сідничних горбів – 10 см.
5. Висота лонного зчленування - 5 см;
6. Індекс Солов’йова - 14-15 см
7. Прямий розмір голівки - 11 см
8. Поперечний розмір матки на рівні пупка - 20 см
9. Довжина плода в матці - 25-26 см
10. Обвід тазу - 85 см
11. Висота тазу за Лосицькою - між сідничним горбом і лонним зчле нуванням - 10-10,5 см
12. Розмір Цангемейстера - спочатку вимірюють зовнішню кон'югату, потім верхній ґудзик тазоміра переміщують з симфізу на пункт передньої поверхні голівки, який виступає /задній ґудзик залишається на місці/, Якщо розміри голівки; відповідають розмірам таза, зовнішня кон’югата на 3-4 см довша, ніж розмір від голівка до надкрижової ямки. Коли ж останній розмір довший, ніж зовнішня кон’югата, то розмір голівки не від повідає розмірові тазу. Однакова величина обох розмірів свідчить про нерізку невідповідність: прогноз пологів сумнівний.
13. Ознака Вастена /визначається після відходження вод і фіксації голівки до входу в таз/. Якщо передня поверхня голівки лежить вище, ніж площина симфізу - ознака Вастена позитивна; якщо передня поверхня голівки лежить на одному рівні з симфізом - ознака Вастена врівень; якщо передня поверхня голівки лежить нижче від площини симфізу - ознака Вастена негативна.
Останні дві ознаки більше характерні для визначення клінічного вузького тазу.
Біомеханізми пологів при вузьких тазах
В сучасному акушерстві часто зустрічається поперечнозвужений таз та таз з зменшеним прямим розміром широкої частини порожнини тазу (як один з варіантів плоского тазу).
Поперечнозвужений таз
характеризується зменшенням одного або кількох поперечних розмірів малого тазу на 0,5 см і більше при нормальній або збільшеній справжній кон’югаті. Для цього тазу характерно: круте розміщення крил клубових кісток, вузька лонна дуга, помірне сплющення крижової кістки, високе стояння мису, зближення сідничних кісток, зменшення поперечного розміру виходу тазу. Дані зовнішньої пельвіометрії малоінформативні. Найбільшу інформацію дає вимірювання поперечника попереково-крижового ромбу (зменшення). Для уточнення діагнозу необхідна рентгенопельвіометрія.
Особливості біомеханізму пологів:
Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого тазу. Для нього характерне: сплющення крижової кістки і зменшення прямого розміру широкої частини тазу. Інші параметри малого тазу нормальні. Сплющення крижової кістки, як правило, різко виражено, вона подовжена. Різниці між прямими розмірами широкої та вузької частини порожнини тазу, як правило, немає. Діагностується дана форма рентгенологічно. Особливостями біомеханізму пологів є вставлення голівки стрілоподібним швом в одному з косих розмірів входу, довготривале стояння голівки в широкій частині порожнини тазу, ускладнена її ротація. При значних розмірах голівки може спостерігатись клінічна невідповідність.
Особливості перебігу і ведення вагітності при вузькому тазі
При взятті на облік і при спостереженні необхідна рання діагностика вузького тазу:
Внаслідок високого стояння дна матки вагітні скаржаться на задишку, серцебиття, підвищену втомлювальність. Частіше в ІІ-й половині вагітності виникають гестози. Внаслідок того, що голівка плода рухома, а тазовий кінець не щільно прилягає до кісток м/тазу, навколоплідні води не поділені на передні та задні, що веде за собою передчасний розрив плодового міхура.
Профілактика великого плоду та планова госпіталізація в 38 тиж. вагітності для вирішення тактики ведення пологів та вибору методу розродження.
Ускладнення під час пологів у жінок з вузьким тазом:
Ведення пологів при вузьких тазах
Необхідною умовою благоприємного проведення пологів являється своєчасна діагностика вузького тазу і направлення вагітної за 2 т. до пологів в пологовий будинок.
Найбільш просто вирішується питання при III ступені звуження таза, коли пологи живим плодом через природні пологові шляхи неможливі і показано кесарів розтин. Ця операція є єдиним методом розродження і при IV ступені звуження таза.
При веденні пологів з тазом І та II ступеня звуження єдиним методом для виявлення невідповідності між тазом і голівкою являється функціональна оцінка тазу в пологах. Функціональна оцінка таза заснована на вичікувальному веденні пологів. Якщо клінічного вузький таз обумовлений неблагоприємним вставленням голівки (високе пряме, лицеве в задньому виді, лобне), то в більшості випадків питання про тактику ведення пологів треба вирішувати в період розкриття без проведення функціональної оцінки тазу в II періоді пологів.
У жінок з звуженням тазу І та II ступеня плановий кесарів розтин роблять:
Для попередження передчасного відходження вод роділлі не дозволяється підійматись, рекомендують лежати на боці, до якого повернута спинка і потилиця плода. Подібне положення сприяє опусканню потилиці і збереженню вод. Після вилиття вод піхвове дослідження роблять повторно, щоб з’ясувати, чи не відбулося випадіння пуповини або ручки. В випадку випадіння пуповини або ручки, їх треба заправити за голівку. Якщо ручку або пуповину заправити не вдалося, треба робити кесарів розтин.
Якщо випадіння мілких частин не відбулося і родова діяльність розвивається задовільно, пологи ведуть вичікувально. В випадку збереження ознак невідповідності при задовільній пологовій діяльності на протязі 3-4 годин, пологи треба закінчити оперативним втручанням.
В випаду слабкості пологової діяльності, яка виникла при клінічній невідповідності, коли піхвове розродження сумнівне, введення утеротонічних засобів протипоказано внаслідок небезпеки розриву матки і травмуванню дитини.
Клінічний вузький таз
Це функціональна невідповідність між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.
Фактори ризику виникнення клінічного вузького тазу:
Слід пам’ятати, що не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів клінічного вузького таза. Цей діагноз виставляється лише у пологах.
Умови діагностики клінічного вузького таза:
Ступені клінічної невідповідності за Калгановою:
|
І ступінь невідповідності. |
При наявності енергійної пологової діяльності кінець пологів благоприємний. |
|
II Ступінь невідповідності. |
|
|
III ступінь невідповідності |
1 Особливості вставлення голівки відповідають певній формі звуження таза, хоча часто виникає механізм пологів, не характерний для даної форми таза. 2. Значна конфігурація голівки або відсутність здібності голівки до конфігурації. 3. Позитивна ознака Вастена. 4. Відсутність вставлення та просування голівки. 5. Передчасне з'явлення мимовільних безрезультатних потуг при високо стоячій голівці. 6. Ознаки стиснення сечового міхура. 7. Ознаки загрози розриву матки. III ступень невідповідності є абсолютною. Пологи через природні пологові шляхи неможливі. |
Діагностичні ознаки клінічного вузького таза:
За наявністю 2-х чи більше ознак встановлюється діагноз клінічного вузького таза.
Акушерська тактика.
Діагноз клінічного вузького таза є показанням для негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину. За умовою загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції. Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічному вузькому тазі протипоказані.
5.3. Вагітність і пологи при крупному плоді.
Крупним плодом називають плід з масою тіла при народженні 4 кг і більше.
Гігантським плодом називають плід з масою тіла при народженні 5 кг і більше.
Частота складає 10% і більше. До групи різику народження крупного плода відносяться:
Неправильне харчування матері є головною причиною розвитка крупного плода. Крім того, крупний плід буває при набряклій формі гемолітичної хвороби при цукровому діабеті та деяких інших ендокринологічних захворюваннях. В цих випадках надмірна маса плода є наслідком порушень обміну речовин, значного накопичення підшкірного жиру і затримки рідини в організмі.
Діагностика крупного плода в антенатальному періоді та перед пологами частіше буває ускладненою. Клінічний діагноз ґрунтується на даних вимірювання висоти стояння дна матки, обводу живота, голівки плода, пальпації та обчислюванню передбачуваної маси плода.
Найбільш вірогідними ознаками крупного плода є:
Виділяють симетричну та асиметричну форми макросомії.
Симетрична форма характеризується пропорційним збільшенням всіх фотометричних показників. При цьому величина біпарієтального розміру голівки, обвід живота і довжина стегнової кістки плода вище нормальних показників. Діти з симетричною формою макросомії мають при народженні як велику вагу, так і довжину. Величина відношення довжини стегнової кістки до обводу живота ( за УЗД) в межах нормальних індивідуальних коливань.
При асиметричній формі макросомії величина біпарієтального розміру голівки та довжина стегнової кістки знаходяться на верхній межі норми, а величина обводу живота перебільшує її. При цій формі відношення довжини стегнової кістки до обводу живота знаходиться нижче нормальних індивідуальних коливань. Асиметрична форма макросомії звичайно спостерігається у вагітних з цукровим діабетом (для неї характерна наявність надлишкової маси плода внаслідок загального підвищення маси м’яких тканин).
Антенатальна діагностика крупного плода на УЗД можливе всередині ІІІ-го триместра вагітності. Крім змін фетометричних параметрів, для крупного плода характерно збільшення товщини плаценти до 5см і більше.
Пологи при крупному плоді можуть проходити нормально. Але часто в пологах зустрічаються різноманітні ускладнення:
Пологи проводять вичікувально, згідно з принципами ведення пологів при клінічному вузькому тазі. В пологах потрібно проводити профілактику гіпоксії плода, профілактику гіпотонічної кровотечі у матері, епізіо-та перінеотомію, при необхідності – ручне обстеження п/матки.
Дитина, що народилась, повинна бути добре обстеженою, так як окрім можливої гіпоксії та асфіксії, у крупних дітей спостерігаються пологові травми. Слід своєчасно виявити ознаки гемолітичної хвороби, порушень вуглеводного обміну та інших розладів у дітей, що народились від матерів, хворих на цукровий діабет. При нормальному догляді і харчуванні крупні діти розвиваються нормально.