Будь умным!

У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНО

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 27.11.2024

БИРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

(учебная)

по дисциплине

Сестринская история болезни в педиатрии

Студента(ки) ___________________________________________________

Группа ________________________________________________________

Методический руководитель______________________________________

Непосредственный руководитель__________________________________

 

2012 г


ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Наименование лечебного заведения ___________________________________

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________

Год, месяц, число рождения __________ полных лет ________пол _________

Дата поступления __________________________________________________

Дата выписки ______________________________________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Место жительства __________________________________________________

Место учебы (дет, сад) ______________________________________________

Родители (Ф.И.О., возраст, место работы)

Мать _____________________________________________________________

Отец _____________________________________________________________

Адрес, телефон родственников, соседей, знакомых: (с кем связаться в случае необходимости) ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Осмотр и санитарная обработка пациента при поступлении:

На педикулёз (выявлен, не выявлен) средства дезинсекции
__________________________________________________________________

Кем проведена _____________________________________________________

Особые отметки ____________________________________________________

Врачебный диагноз _________________________________________________

Сестринские диагнозы ______________________________________________

__________________________________________________________________

  1.  
    Субъективное обследование.
    1.  Причина обострения _____________________________________________

__________________________________________________________________

  1.  Источник информации (подчеркнуть) пациент, родители, медицинские документы, родственники, мед.персонал ____________________________

__________________________________________________________________

  1.  Жалобы в настоящий момент ______________________________________

__________________________________________________________________

  1.  Анамнез заболевания:
    •  с какого времени считает себя больным _____________________________
      •  как началось заболевание (общее проявление, как протекало) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  •  Какие исследования проводились, их результаты: _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  1.  Анамнез жизни: ребенок от _________ беременности, протекшей без токсикоза, с токсикозом в виде тошноты, рвоты, анемии, нефропатии (необходимое подчеркнуть) _______________________________________
    •  Роды в срок, преждевременные: без осложнений, с осложнениями (подчеркнуть), ребенок закричал сразу __________, крик (громкий, слабый)
      •  К груди приложили на ___________сутки, какое вскармливание ________

________________, прикормы выделить ________________________________

  •  Когда отпал пуповинный остаток ________________ и зажила пупочная рана ________________________
    •  Масса тела при рождении _____________, рост _______________________
      •  Психомоторное и физическое развитие на первом году жизни: первая улыбка ____ мес, гулить _____ мес, узнавать мать _____ мес, произносить остальные слоги ___ мес, слова ___ мес, фразы ____ мес, запас слов к 1 году ______, к 2 годам _______; когда начал держать головку __________, сидеть _____ мес, ходить _____ мес.

Увеличение массы тела к 1 году жизни и после года ___________________

  •  Рос и развивался в соответствии с возрастом, с задержкой (подчеркнуть)
    •  Условия, в которых рос и развивался (жилищно-бытовые) ______________

__________________________________________________________________

  •  Поведение дома и в коллективе ____________________________________
    •  Успеваемость в школе ____________________________________________
      •  Перенесенные заболевания (операции) ______________________________

__________________________________________________________________

  •  Профилактика прививки: БЦЖ, АКДС, АДС, полиомиелит, ____________

____________, вирусный гепатит (подчеркнуть) _________________________

  •  Отрицательные привычки: нет, есть (постоянное сосание пустышки, пальцев, укачивание, энурез и другие) ______________________________

__________________________________________________________________

  •  Для детей старшего возраста: курит __________, принимал (ет) алкоголь

_________, наркотики ______________________________________________

  •  Наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний) __

__________________________________________________________________

  1.  Аллергический анамнез (аллергическая реакция на пищевые продукты, лекарственные средства, косметические средства, бытовую химию и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  1.  Гинекологический анамнез у девочек-подростков: менструация (с какого возраста) _________________ длительность __________________________

половая жизнь (с какого возраста) _____________, беременность _______

аборты ____________.

  1.  Эпидемиологический анамнез:
    •  Контакт с инфекционными больными _______________________________
      •  Дата последнего посещения дет.учреждения _________________________
        •  Наличие карантина в нем _________________________________________
        •  Поездки, посещения родственников, знакомых в течение последних 6 мес.

__________________________________________________________________

  1.  Объективное обследование больного:
    1.  Оценка состояния больного (подчекнуть) удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
    2.  Сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.
    3.  Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.
    4.  Вес ___________, рост ___________
    5.  Внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичным, растерянным, уравновешенным, обнаруживает признаки тревожности). (подчеркнуть)
    6.  оценить (подчеркнуть)
      •  речь (быстрая, монотомная, громкая, шепотная, невнятная):
        •  внимание (отвлекаемость, неспособность концентрировать внимание, внимательность);
        •  ориентация (во времени: знает какое число, месяц, год время суток, в месте; знает где находится; в собственной личности: знает, где он, кто с ним разговаривает).
        •  Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает ситуацию). (подчеркнуть).
    7.  Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет (обычный, бледный, периоральный цианоз, акроцианоз). (подчеркнуть _____________________ эластичность кожи _________________, тканей ______________________, влажность кожи _______________ наличие патологических изменений (опрелости, рубцы, сыпи, сосудистый рисунок, гной, __________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

  1.  Подкожно-жировой слой (развитие): ________________________________

________________________________________________________________

  1.  Костно-мышечная система: форма головы ________________, окружность _______________; состояние швов, состояние большого родничка, размеры (у детей первого года жизни) _______________________________

________________________________________________________________

  •  осмотр зубов, оценить их количество, состояние ___________________

________________________________________________________________

  •  грудная клетка: форма _______________, деформации ______________ рахитические четки ____________________________________________
    •  позвоночник (осанка, физиологические изгибы) ____________________

________________________________________________________________

  •  мышечная система ____________________________________________
    1.   Лимфатические узлы ____________________________________________

__________________________________________________________________

  1.  Дыхательная система: изменение голоса (осиплость, афония,) __________

_________________________________________,

ЧДД ___________ в минуту, тип одышки (экспираториная, испираторная, смешанная) ________________________________________________________

Характер дыхания (спокойное, свистящее, дистанционное, хрипы, поверхностное, ритмическое). Подчеркнуть.

  •  дыхание через нос ______________________________________________.
  •  Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межрёберные промежутки, надключичные области, яремную ямку, живот).

_______________________________________________________________

  •  Наличие кашля и его характеристика _______________________________

________________________________________________________________

Осмотр зева _____________________________________________________

Аускультация легких _____________________________________________

  1.  Сердечно-сосудистая система:
  •  характеристика пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  •  артериальное давление ____________________________________________
  •  наличие отеков __________________________________________________
    1.  Пищеварительная система:
  •  осмотр живота (форма, участие в акте дыхания, симметричность, увеличение в объеме) _____________________________________________

__________________________________________________________________

  •  пальпация живота ________________________________________________
  •  стул (частота, характер) ___________________________________________
    1.  Мочевыделительная система:
  •  мочеиспускание: свободное, затруднительное, болезненное, учащенное (подчеркнуть)
  •  цвет мочи _____________________, прозрачность _____________________
  •  Симптом Пастернацкого __________________________________________
    1.  Эндокринная система:
  •  наличие ожирения или истощения __________________________________
  •  видимое увеличение щитовидной железы ____________________________
    1.  Нервная система:
  •  Сон: нормальный, беспокойный. (подчеркнуть)

а) III дополнительное обследование

Дата

Вид обследования

Результаты

ОАК

Биохим, анлиз

ОАМ и по различным методикам

R-графия

ФГДС

УЗИ

План сестринского процесса

  1.  Основные проблемы:

а ________________________________________________________________

б ________________________________________________________________

в ________________________________________________________________

  1.  Сопутствующие:

а ________________________________________________________________

б ________________________________________________________________

в ________________________________________________________________

  1.  Потенциальные:

а ________________________________________________________________

б ________________________________________________________________

в ________________________________________________________________

Выбор приоритетов и целей:

Цели:

а. краткосрочные: _____________________________________________

_____________________________________________________________

б. долгосрочные ______________________________________________

_____________________________________________________________

План реализации приоритетов: _______________________________________

__________________________________________________________________


Потребности пациента

Потребности

Отметка о нарушении

Даты

Нормальное дыхание

Адекватное

питание

Физиологические отравления

Сон

Движение

Одежда, личная гигиена

Поддержание нормальной tо

Поддержание безопасности окружающей среды

Общение

Труд, отдых

(учеба)


ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА, РОДСТВЕННИКОВ И ИХ РЕШЕНИЯ

Дата

Проблемы пациента и его родителей

План сестринских вмешательств

РЕАЛИЗАЦИЯ

Оценка

независимая

зависимая

взаимозависимая

Дата

Проблемы пациента и его родителей

План сестринских вмешательств

РЕАЛИЗАЦИЯ

Оценка

независимая

зависимая

взаимозависимая

Дата

Проблемы пациента и его родителей

План сестринских вмешательств

РЕАЛИЗАЦИЯ

Оценка

независимая

зависимая

взаимозависимая

Дата

Проблемы пациента и его родителей

План сестринских вмешательств

РЕАЛИЗАЦИЯ

Оценка

независимая

зависимая

взаимозависимая

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Объект наблюдения

Дни наблюдения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Режим

Диета

Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)

Сон

Аппетит

Стул

Мочеиспускание

Суточный диурез

Жалобы

Сознание

Настроение

Кожа (чистая, сухая, сыпь)

Пульс

Артериальное давление

ЧДД

Температура

Осложнения при введении лекарств


Выписной  эпикриз

(эпикриз сестринского ухода, рекомендации по реабилитации ребенка)

PAGE  2




1. .1. Классификация реакторов периодического и непрерывного действия Рис
2. Борьба
3.  Самостійна робота
4. й оргии; проанализировать с этой точки зрения уже имеющиеся у оргии проверенные контакты а так же оргии
5.  Этапы выполнения манипуляции Содержание
6. тема механизмы функционирования ее окружение и функции
7. Сущность и характерные черты управленческой деятельности
8. царица аюрведических процедур Широдхара в домашних условиях позволя
9. Экологическое право Боголюбов С
10. ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы
11. Лингвоэтическая картина мира концепты счастье и блаженство как семантические дуплеты
12. Культура Китая
13. Тема- Алгоритм. Програма виконавець Кенгуру.html
14. Водоснабжение и водоотведение жилого дома1
15.  Научнометодологические и организационные основы социальноэкономической статистики Объектом изучени
16. Причини кровотеч- А
17.  Оператор for Цикл ~ это повторение блока определённых действий заданное число раз
18. ТЕМА УПРАВЛЕНИЯ БАЗАМИ ДАННЫХ CCESS Учебнометодическое пособие по изучению дисциплины и выполнению курсов
19. Тема- Экономика Мексики Выполнила студентка I курса заочного отделенияг
20. Тема- Держава і право Стародавнього Сходу 2 год

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе