Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Считает себя больным с 16.12.13, заболевание началось остро: днем больной съел испорченную колбасу и через 6 часов начались проявления гастроинтеритического синдрома- тошнота и повторная рвота непереваренной пищей, затем появился обильный водянистый жидкий стул до 15 раз\сут коричневого цвета, присоединились схваткообразные боли в околопупочной области и эпигастрии средней интенсивности, усиливающиеся перед дефекацией, ослабевающие после отхождения газов. Ночью появились проявления симптома интоксикации-температура поднималась до 39 градусов, озноб, слабость, вялость,судороги в мышцах,и признаки дегидратационного синдрома-жажда, сухость слизистых, тахикардия, сниженный аппетит.
Больной принимал активированный уголь, но симптомы не уменьшались, 18.12.13 была вызвана бригада скорой помощи,после инъекции жаропонижающего средства температура спала и больше не поднималась. От госпитализации больной отказался. На следующий день по направлению из поликлиники больной был доставлен в стационар на 4 день от начала заболевания.
Больной имеет отдельную квартиру, живет семьёй с мамой, женой, 2 детьми. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное.
Режим питания и гигиены соблюдается. Питается дома.
16.12.13 съел испорченную колбасу, в течении суток не хранившаяся в холодильнике; за день до этого колбасу употреблял сын, но никаких жалоб на изменения состояния здоровья не предъявлял. Кроме сына и больного никто колбасу не ел.
4)Анамнез жизни:
Хронические заболевания-сахарный диабет 2 с 1994 г, гипертоническая болезнь , язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки с 1993, по поводу которой ничего не принимает и не лечится.
Операции- аппендэктомия 2005 г.,
Имеет вредные привычки-злоупотребление алкоголем.
5)Аллергологический анамнез:
Аллергические заболевания отрицает, переносимость лекарств и пищевых продуктов хорошая.
6)Объективный статус:
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное; Положение в постели активное.
Кожные покровы бледные, цианоза нет, температура кожи на ощупь нормальная, тургор кожи снижен умеренно; кожа сухая, судорог мышц кистей , стоп , живота нет.
Лимфатическая система-шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые, лимфатические узлы не увеличены.
Дыхательная система-грудная клетка симметрична.ЧД=26/мин. Дыхание проводится во все отделы легких, пуэрильное над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы, хрипы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система-пульс с частотой 68 уд/мин, симметричный, ритмичный, не напряжен, нормальной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
АД=140/60 мм.рт.ст
При аускультации тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, патологических шумов не определяется.
Пищеварительная система-
Слизистая оболочка полости рта светло-розовая, без высыпаний.
Язык суховат, с белым налётом. Зев не гиперемирован.
Живот симметричен, невздут, в дыхании участвует.
Аускультация
Сосудистых шумов нет, перистальтические шумы нормальные.
Пальпация
Поверхностная — при пальпации определяется болезненность в эпигастрии вокруг пупка
Глубокая:
Сигмовидная кишка – диаметр 1 см, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная.
Спазм в области сигмы не определяется.
Слепая кишка – диаметр 1 см, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка ,желудок – не пальпируются.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Печень по l.medioclav.dex. на 2 см выступает из под реберной дуги, поверхность и край ровные, консистенция мягко-эластичная, печень при пальпации безболезненная.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные.
В анусе мацераций и геммороидальных узлов нет.
Поколачивание по поясничной области безболезненное, диурез не изменен.
Стул водянистый, обильный, жидкий зелено-коричневого цвета.
7)Предварительный диагноз:
О.гастроэнтерит, средняя степень тяжести, период разгара заболевания,
сопутствующая патология- сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь , язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки.
8)Обоснование плана обследования больного:
КАК-ожидаем лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение гематокрита
ОАМ-ожидаем повышение кетоновых тел, плотности мочи, следы белка и цилиндрурию.
Биохимия: гипокалиемия, повышение креатинина и с-реактивного белка
Копрограмма: слизь, остатки непереваренной пищи
Посев кала
9)Терапевтическая тактика:
11) Клинический диагноз и его обоснование:
О.гастроэнтерит , пищевая токсикоинфекция.
Диагноз поставлен на основе анамнестических данных-больной употребил в пищу испорченную колбасу , после чего быстро и остро развились синдромы гастроэнтерита(повторная рвота, обильный жидкий стул с непереваренной пищей до 15 раз в сут, боль в эпигастрии вокруг пупка), синдром интоксикации(лихорадка, озноб, слабость, вялость), дегидратационный синдром(жажда, сухость слизистых, тахикардия).
Дифференциальная диагностика проводится с острыми кишечными инфекциями.
СПГМУ им.ак.И.П.Павлова
Кафедра инфекционных болезней
История болезни
Пациент: Набоков Г.В. 60 лет
Поступил 16.11.13 в 21.00
Диагноз:
основной- о.гастроинтерит, пищевая токсикоинфекция
сопутствующий-СД2, язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки
Выполнила студентка 539 гр Пушкарева Е.А.
Преподаватель: доцент Дьячков А.Г.
Сроки курации 16.12.13-23.12.13