Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет №27
Топографическая анатомия — наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела.
Области условно выделяют в пределах известных частей тела — головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток.
Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими образованиями (сосудисто- нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ориентиров.
Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.).
Послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем — собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей.
Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину.
Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.
Принципы операций на голове по Н. Н. Бурденко:
- Анатомическая доступность.
- Физиологическая дозволенность.
Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.
Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.
Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.
Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.
При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).
Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.
Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).
По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).
Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.
Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки.
Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет
апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами.
Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опорной культи.
Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости болыиеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обработки.
По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника, по Альбрехту выпиливают на нем шип. С этой целью надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы подают его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, по толщине
равный просвету костно-мозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладываютна связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы — на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.
Нефротомия. П о к а з а н и я : карбункул почки, гидро- и пионефроз, коралловые камни и множественные небольшие камни паренхимы органа. Операция, связанная с вскрытием паренхимы почки и одновременным удалением камня, называется нефролитотомией. Производятся большие (полные) и малые (частичные) нефротомии. Значительно безопаснее малая нефротомия, поскольку при ней почечную ткань рассекают на небольшом участке, ограниченном камнем, и кровотечение из раны почки незначительно. Операция заключается в рассечении паренхимы почки разрезом на 1 см кзади от середины выпуклого края почки по длинной ее оси и последующем ушивании почечной раны по окончании необходимых манипуляций кетгутовыми швами. Высокая летальность, частота осложнений и рецидивы образования камней ограничивают применение этой операции.
Нефростомия. Производится с целью временного или постоянного дренирования почки и улучшения ее функции при почечной недостаточности,обусловленной пиелонефритом, а также при тяжелом течении калькулезного пионефроза, когда нефрэктомия невозможна. В настоящее время нефростомия, как и пиелостомия — наложение лоханочного свища, производятся редко, лишь по самым строгим показаниям.
Нефропексия. Основным показанием является нефроптоз при значительном смещении почки, сопровождающемся гематурией, пиелонефритом или почечной гипертонией. Декапсуляция почки. Операцию производят с целью уменьшения внутритканевого давления органа, возникшего в результате острого воспалительного отека. Снятие фиброзной капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудистой сети, способствует восстановлению функции почки и уменьшает явления уремии. В последнее время большая эффективность восстановления функции почки достигается путем гемодиализа, особенно при раннем его применении, что позволяет с каждым годом все реже прибегать к декапсуляции почек. Трансплантация почки. Пересадка почки среди других операций по трансплантации жизненно важных органов получила наибольшее распространение как в эксперименте, так и в клинике.
Возможна ортотопическая пересадка органа — на место удаленной собственной почки реципиента и гетеротопическая — пересадка в таз (в подвздошную область) и на бедро. Преимуществом трансплантации почки в таз является то, что она располагается в условиях естественного температурного режима, и в этом случае легче осуществима имплантация короткого отрезка мочеточника в мочевой пузырь.
П и е л о т о м и я
П о к а з а н и я : камни почечной лоханки, сужение начальной части мочеточника, доброкачественные опухоли лоханки.
Положение больного описано ранее. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой поясничный разрез по Федорову.
Вскрытие лоханки. После обнажения задней стенки лоханки на нее накладывают две провизорные кетгутовые держалки, за которые лоханку подтягивают кпереди. Натянув нити и приподняв стенку лоханки в виде конуса, рассекают ее в продольном направлении (рис. 246).
Ушивают лоханку путем стягивания обоих кетгутовых швов, наложенных ранее, с укреплением дополнительными узловыми кетгутовыми швами.
Н е ф р э к г о м и я
П о к а з а н и я : злокачественные опухоли, туберкулез почки, гидро- и пионефроз, травматические повреждения (при невозможности проведения органосохраняющих операций). Перед операцией необходимо убедиться в сохранности функции второй почки.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
доступ — косой поясничный разрез по Федоровуили Бергманну.
Вывихивание почки в рану и обработка почечной ножки. Отделяют жировую клетчатку от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с ножки почки, выделяя последовательно почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Последний стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 247). Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Завязывают вторые лигатуры и между ними и почечными воротами накладывают почечный зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом и воротами почки: сначала артерию, а затем вену. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур. Накладывают на мочеточник зажим на 2 — 3 см ниже его отхождения от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую лигатуру. Между ними пересекают мочеточник и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают в мягкие ткани. При необходимости мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Рану ушивают послойно.
PAGE \* MERGEFORMAT 4