Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Т.Г. Визель Основы нейропсихологии
Вся логопедия
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ………………………………………………………………………………………………… 5
Введение ……………………………………………………………………………………………………... 6
РАЗДЕЛ I
НОРМАЛЬНАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ
Часть 1. Высшие психические функции (ВПФ) человека ………………………………………..9
Глава 1. ВПФ как основной предмет нейропсихологии ……………………………………………….9
Глава 2. Современные представления о ВПФ13
Глава 3. Физиологические функции как основа ВПФ ……………………………………………….14
Глава 4. Гнозис ………………………………………………………………………………………….15
4.1. Понятие гнозиса и его виды …………………………………………………………………………15
4.2. Зрительный гнозис …………………………………………………………………………………...16
4.3. Слуховой гнозис. ………………………………………………………………………………………..17
4.5. Тактильный гнозис ……………………………………………………………………………………17
Глава 5. Праксис ………………………………………………………………………………………….18
5.1. Понятие праксиса и его неречевые виды …………………………………………………………...18
5 2. Артикуляционный праксис …………………………………………………………………………19
Глава 6. Символическая неречевая деятельность ………………………………………………………21
6.1. Общее понятие символической деятельности ……………………………………………………...21
6.2. Мышление и сознание ………………………………………………………………………………...22
6.3. Память …………………………………………………………………………………………………….23
6.4. Эмоции ……………………………………………………………………………………………...25
6.5. Внимание …………………………………………………………………………………………….26
Глава 7. Речевая функция ……………………………………………………………………………......27
7.1. Нейропсихологическое понятие речевой функции ………………………………………………….27
7.2. Виды и функции речи
Часть 2. Мозговая организация ВПФ……………………………………………………………..33
Глава 1. Учение о локализации ВПФ …………………………………………………………………..33
1.1. Из истории учения о локализации ВПФ …………………………………………………………...33
1.2. Современные представления о локализации ВПФ (идея динамической локализации ВПФ) …...34
Глава 2. Строение головного мозга …………………………………………………………………….37
2.1. Общие представления о головном мозге ………………………………………………………….37
2.2. Анатомическая и функциональная дифференциация мозга …………………………………….39
2.2.1. Поля коры мозга …………………………………………………………………………………...39
2.2.2. Модально-специфическая кора мозга ……………………………………………………………40
2.2.3. Блоки мозга ………………………………………………………………………………………...43
2.2.4. Полушария мозга …………………………………………………………………………………..44
2.2.5. Проводящие пути головного мозга ……………………………………………………………...49
2.2.6. Уровни мозговой организации ВПФ ……………………………………………………………...51
2.2.7. Роль подкорковой области мозга в реализации ВПФ ………………………………………….52
2.2.8. Кровоснабжение мозга …………………………………………………………………………….55
2.2.9. Вегетативная нервная система ………………………………………………………………….55
Глава 3. Мозговая организация гностико-праксических функций …………………………………57
3.1. Мозговая организация тактильного гнозиса ……………………………………………………...57
3.2. Мозговая организация зрительного гнозиса ……………………………………………………...58
3.3. Мозговая организация слухового гнозиса ………………………………………………………….58
3.4. Мозговая организация праксических функций ………………………………………………….59
Глава 4. Мозговая организация символических функций ………………………………………...59
4.1. Мозговая организация внимания
4.2. Мозговая организация эмоций
4.3. Мозговая организация памяти
4.4. Мозговая организация сознания и мышления
4.5. Мозговая организация речи
Часть 3. Нейропсихология развития
Глава 1. Современные представления о нейропсихологии развития
Глава 2. Развитие движений
Глава 3. Развитие мышления
Глава 4. Развитие речи
РАЗДЕЛ II
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ ВПФ
Часть 1. Нарушения различных видов гнозиса, праксиса, символических функций
Глава 1. Виды нарушений ВПФ
Глава 2. Причины нарушений ВПФ
2.1. Причины нарушений ВПФ органического генеза
2.2. Причины нарушений ВПФ функционального генеза
Глава 3. Неречевая агнозия
3.1. Понятие агнозии
3.2. Зрительная агнозия
3.3. Тактильная агнозия
3.4. Оптико-пространственная агнозия
3.5. Слуховая агнозия
Глава 4. Виды апраксии
4.1. Неречевая апраксия
4.2. Артикуляционная апраксия
4.2.1. Афферентная артикуляционная апраксия
4.2.2. Эфферентная артикуляционная апраксия
Глава 5. Нарушения высшей символической деятельности
5.1. Нарушение мышления и сознания
5.2. Нарушение памяти
5.3. Нарушение эмоций и поведения
5.4. Нарушение внимания
Часть 2. Патология речи
Глава 1. Общие представления о нарушениях речи у детей
Глава 2. Алалия
2.1. Понятие и клиника алалии
2.2. Этиология и патогенез алалии
Глава 3. Задержки психического и речевого развития (ЗПР, ЗРР), общее недоразвитие речи (ОНР)
Глава 4. Дислалия
Глава 5. Дислексия и дисграфия
5.1. Общее понятие дислексии и дисграфии
5.2. Этиология дислексии и дисграфии
5.3. Виды дислексии и дисграфии
5.3.1. Фонематическая дислексия и дисграфия
5.3.2. Оптическая дислексия и дисграфия
5.3.3. Кинетическая (моторная) дислексия и дисграфия
5.3.4 Вторичная (неспецифическая) дислексия и дисграфия
5.4. Дислексия и дисграфия у взрослых
Глава 6. Дизартрия
6.1. Понятие дизартрии и ее формы
6.2. Бульварная дизартрия
6.3. Псевдобульбарная дизартрия
6.4. Подкорковая (экстрапирамидная) и мозжечковая дизартрия
6.5. Корковая дизартрия
Глава 7. Заикание
7.1. Понятие заикания
7.2. Клиника заикания
7.3. Этиология и патогенез заикания
7.4. Классификация заикания
Глава 8. Афазия
8.1. Понятие афазии
8.2. Этиология афазии
8.3. Классификация форм афазии
8.4. Формы афазии
Глава 9. Основные принципы нейропсихологической диагностики.
РАЗДЕЛ III
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИОННОГО
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ
Часть 1. Коррекционное обучение
Глава 1. Основные принципы коррекционного обучения
Глава 2. Коррекционная работа при алалии
Глава 3. Коррекция нарушений ЗПР и ЗРР
Глава 4. Коррекционное обучение при дислексии и дисграфии
Глава 5. Коррекция речи при дизартрии
Глава 6. Коррекция речи при заикании
6.1. Методы и приемы коррекции речи при заикании
6.1. Специальные приемы коррекции ритма речи при заикании
Часть 2. Восстановительное обучение
Глава 1. Основные принципы восстановительного обучения
Глава 2. Восстановление речевых функций при афазии
2.1. Восстановление речи при моторной афазии (афферентного и эфферентного типа)
2.2. Восстановление речи при динамической афазии
2.3. Восстановление речи при сенсорной афазии
2.4. Восстановление речи при акустико-мнестической афазии
2.5. Восстановление речи при семантической афазии
Глава 3. Восстановление неречевых ВПФ у больных с афазией
3.1. Преодоление нарушений неспецифических компонентов нейропсихологического синдрома
3.2. Преодоление нарушений различных видов гнозиса и праксиса
3.2.1. Преодоление нарушений предметного гнозиса
3.2.2. Преодоление нарушений лицевого гнозиса
3.2.3. Преодоление нарушений цветового гнозиса
3.2.4. Преодоление расстройств оптико-пространственной апрактагнозии по доминантному типу
3.2.5. Преодоление расстройств конструктивной деятельности
3.2.6. Преодоление нарушений схемы тела
3.2.7. Восстановление праксических и гностических функций, нарушенных по субдоминантному типу
3.2.8. Восстановительное обучение с использованием средств невербальной коммуникации
Приложение 1. Методика нейропсихологической и нейролингвистической диагностики
ПРЕДИСЛОВИЕ
Нейропсихология — это самостоятельная научная дисцип лина, хотя и находится на стыке двух наук, теоретической пси хологии и клинической неврологии. Она охватывает как общие проблемы организации высших психических функций, так и практические медицинские аспекты в области топической нев рологической диагностики, клинической психологии, дефектологии и пр. Нейропсихологические методы не только явля ются важнейшими инструментами распознавания тонких нару шений гнозиса, праксиса, речи и других высших психических функций, но и позволяют с большой степенью точности опре делить связь этих расстройств с конкретными корковыми зо нами
Сегодня, при повсеместной компьютеризации методов ис следования функций и структур нервной системы (компьютер ная и магнитно-резонансная томографии головного мозга, нейросонографические исследования, компьютерный анализ элек троэнцефалограмм, электромиограмм и вызванных потенциалов и другие), можно достоверно установить структурный и функцио нальный дефект мозга. Однако несмотря на это современная нейропсихологическая наука не только не утратила значения, но и существенно расширила свои возможности при мониторинге онтогенетического развития или инволюции психоневрологиче ских функций, а также при контроле динамики состояния паци ента в процессе прогрессирования неврологического заболева ния или при успешном его лечении
Существующие руководства и учебные пособия по нейропси хологии часто оторваны от проблем повседневной работы дефектологов, педиатров, неврологов, реабилитологов. Давно назрела насущная потребность в качественно новом подходе — клиническом преподавании основ нейропсихологии с адресованностью его конкретным клиническим специалистам. Тем более ценна эта книга выдающегося отечественного нейропсихолога Татьяны Григорьевны Визель — учебник «Основы нейро психологии», в котором нашел отражение огромный клиниче ский опыт автора.
Учебник состоит из трех разделов, посвященных нормальной нейропсихологии, нейропсихологии нарушений высших психи ческих функций и методам коррекционного и восстановитель ного обучения. Он уникален не только информационной насы щенностью, но является увлекательной книгой, от которой заинтересованному читателю будет трудно оторваться, что, не сомненно, облегчит студентам усвоение сложнейших нейропсихологических понятий. Каждая глава завершается перечнем контрольных вопросов, которые помогают еще раз обратить внимание на важнейшие положения изложенного материала. Особого внимания и одобрения заслуживают раздел «Методика нейропсихологической и нейролингвистической диагностики». И совершенно уникально завершающее учебник научно-поэти ческое произведение — поэма Т. Г. Визель «Занимательная афазиология», в которой в легкой стихотворной форме излагаются весьма серьезные проблемы нейропсихологии и нейролингвистики.
Учебник Т.Г. Визель «Основы нейропсихологии», несомнен но, привлечет внимание неврологов, психологов, педиатров, логопедов, дефектологов, всех клинических специалистов, имеющих отношение к обследованию, лечению и реабилитации пациентов с различными нарушениями высших психических функций. Он будет интересен и неспециалистам, которые най дут здесь ответы на многие вопросы: как функционирует мозг, какие мозговые механизмы лежат в основе формирования выс ших психических функций и их нарушений при заболеваниях и восстановлении на фоне лечения. Благодаря продуманной ком позиции, чрезвычайно доступному изложению учебный матери ал предстает перед читателем в полном и всестороннем освеще нии, заставляет задаваться новыми вопросами и искать пути их разрешения, а значит, способствует появлению новых энтузиас тов нейропсихологии и развитию этой науки в будущем
Главный детский невролог Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор
Игорь Арнольдович СКВОРЦОВ
ВВЕДЕНИЕ
Нейропсихология — относительно молодая научная дисцип лина, созданная в нашей стране в середине XIX века выдаю щимся отечественным ученым А. Р. Лурия. Она занимает важное место в ряду других наук, имеющих отношение к изучению выс ших психических функций (ВПФ) человека. С ее появлением стало возможным обращение к мозговым механизмам высшей психологической деятельности, а не только к особенностям психологического строения и структуры дефекта, как это дела ется в психологии, патопсихологии, психиатрии. Следователь но, нейропсихология открыла принципиально новый подход к пониманию психики человека и ее нарушений
Автором настоящего учебного пособия поставлены три ос новные цели.
Первая носит теоретический характер и состоит в освещении важнейших положений нейропсихологии, сформулированных А.Р. Лурия и его последователями, а также фундаментальных ис следований в области различных наук, являющихся базисными для нейропсихологии. В учебнике рассматриваются труды клас сической неврологии (П. Брока, К. Вернике, X. Джексона, X. Хэда), а также данные, почерпнутые из последующих дости жений неврологии в области изучения функциональной специ ализации различных структур головного мозга. Широко исполь зованы современные публикации, справочники, атласы, содер жащие сведения по структуре и функционированию головного мозга.
Так же привлекаются данные:
-нейрофизиологии высшей нервной деятельности (Н.А. Бернштейн, П.А. Анохин, Н.И Жинкин, Д.А. Фарбер, Н.П. Бехтере ва и др.);
-психологии и нейропсихологии (Л.С Выготский, А.Н. Ле онтьев, П.Я. Гальперин, Е.Д. Хомская, Р.Е. Левина, Э.С. Бейн, В М. Коган, В М. Шкловский, Э.Г. Симерницкая, Н.К. Киященко, Л.И. Москавичюте и др.);
-лингвистике (Д.Б. Кацнельсон, Н. Хомский, Л.В. Щерба,Р. Якобсон и др.);
-психолингвистики (В.И. Гвоздев, А.А. Леонтьев, Н.И. Лепская, Д. Слобин С.Н. Цейтлин и др.),
-нейролингвистики (Т.В. Ахутина, Е.Н. Винарская, Т.Б. Глезерман и др.).
Вторая цель, которая поставлена автором, — практическая, а именно — максимально приблизить основные положения ней ропсихологии к задачам, стоящим перед студентами различных вузов и практическими специалистами, занимающимися вопро сами развития и коррекции нарушений ВПФ у детей, а также ле чебно-восстановительной работой по преодолению их наруше ний у взрослых. Имеются в виду студенты и специалисты как психолого-педагогического, так и медицинского круга (невроло ги, психиатры, педиатры). С нейропсихологической точки зре ния, рассмотрение различных патологических синдромов, отно сящихся к высшей психической деятельности, прояснит для них целый ряд сложных диагностических, лечебных и реабилитаци онных вопросов. Оно будет способствовать взаимопониманию между специалистами, участвующими в комплексной реабили тации больных, выработке единого терминологического языка, методологических подходов к комплексному лечению больного.
Третья цель — осветить основные разделы пособия с учетом результатов собственной научно-практической работы в области теории и практики нейропсихологии. В соответствии с этим излагаются вопросы патогенеза речевых расстройств, в частности, алалии, заикания, а также методы диагностики нарушений рече вой и других высших психических функций.
Учебник в первую очередь рассчитан на студентов-дефектологов. Это обусловлено тем, что дефектология, являясь по своей сути междисциплинарной и мультидисциплинарной наукой, тесно связана не только с психологией, неврологией, лингвисти кой, психолингвистикой, но и с нейропсихологией. Вместе с тем этот учебник, безусловно, окажется полезным для студентов различных вузов и специалистов разного профиля, имеющих отношение к воспитанию, обучению, лечению детей, а также нейрореабилитации взрослых больных. Благодаря изучению нейропсихологии, специалисты-дефектологи и педагоги общего профиля получат представление не только о внешних проявле ниях (синдромах и симптомах) различных дефектов, но и о вы зывающих их причинах, а именно, о мозговых механизмах, ко торые до настоящего времени остаются недостаточно изученны ми и малоосвещенными в литературе.
Таким образом, обращение к нейропсихологии — едва ли не единственный сегодня эффективный путь развития дефектоло гии. Введение нейропсихологии в учебные планы дефектологи ческих вузов и факультетов — насущная необходимость. Только в этом случае педагог, в частности, дефектолог, сможет понять изучаемые явления полностью, с обеих сторон — внешней и внутренней. Это поднимет педагогическое и дефектологическое образование на более высокую ступень, откроет новое направле ние для творческой мысли специалистов, работающих с детьми и взрослыми, имеющими нарушения речи и других высших пси хических функций, явится мощным стимулом к созданию новых коррекционных и восстановительных методик.
Представляется, что учебник в значительной мере облегчит студентам и специалистам ознакомление с широким кругом не только нейропсихологических, но и других вопросов, более об щего порядка, знание которых необходимо для профессиональ ной компетенции, и, кроме того, облегчит их ориентацию в при влечении тех или иных литературных источников.
Важно подчеркнуть, что высшие психические функции чело века описаны с учетом особенностей их развития, а нарушения — в соответствии со стадией, на которой они обнаруживаются.
Это необходимо для того, чтобы не только дефектологи и пе дагоги широкого профиля, но и другие специалисты — психо логи, врачи (неврологи, психиатры, педиатры), воспитатели детских садов, учителя общеобразовательных и специализиро ванных школ, учителя коррекционных классов — ознакомив шись с содержанием учебника, смогли бы принять необходи мые и своевременные меры по устранению выявленных у детей дефектов развития или же, что не менее важно, не пропустили бы тревожных симптомов, которые впоследствии могут вылить ся в тот или иной стойкий дефект. Этой, по существу, профилак тической роли публикации, предлагаемой вниманию специ алистов, автор придает особое значение, поскольку педагоги часто сталкиваются в повседневной работе с детьми имеющими разнообразные расстройства речи, трудности обучения счету, чтению, письму. Содержание учебного пособия может оказаться небезынтересным также родителям детей с различными дефек тами развития.
Поставленные цели определяют структуру учебника. В нем 3 раздела.
Раздел I посвящен нейропсихологии нормы. Он содер жит 3 части. В части 1 дается описание основных видов ВПФ, различных по модальностной отнесенности и степени структур ной сложности, а именно: разные виды гнозиса, праксиса, мышление, память, эмоции, внимание, речь. Часть 2 посвящена моз говой организации ВПФ. Данные об их структуре и мозговом представительстве основаны на классических и новейших дости жениях широкого круга перечисленных выше дисциплин, вклю чая современные методы инструментального изучения мозга и его поражений, в том числе и компьютерные. Большое внимание уделяется описанию головного мозга, его строения, функцио нальной специализации различных мозговых зон. Поскольку с позиции сегодняшнего дня считается, что к высшей психиче ской деятельности человека имеет отношение не только кора мозга, но и целый ряд подкорковых и стволовых структур, автор счел целесообразным дать их краткое описание, вторгаясь в об ласть неврологии в том объеме, какой необходим для понимания высших психических функций в норме и патологии. Часть 3 дан ного раздела содержит основные сведения относительно законо мерностей развития ВПФ: движений, мышления, памяти, вни мания, речи.
В Разделе II, состоящем из 2-х частей, представлен материал по нейропсихологии нарушений ВПФ у детей и взрослых. Часть 1 посвящена основным видам нарушения ВПФ и их причинам. Дифференцированно рассматриваются этиологические факторы органического и функционального генеза. Особое место отво дится нарушениям речевой функции как наиболее важной в пси хическом развитии ребенка. С нейропсихологической точки зре ния рассматриваются этиология, клиника и патогенез каждого из расстройств речевой и других ВПФ. В части 2 проводится ана лиз основных видов нарушений речи у детей и взрослых с точки зрения структуры дефекта и его мозговых механизмов. Здесь же содержится описание основных принципов и методов нейропси хологической диагностики нарушений ВПФ. Поскольку учеб ник посвящен основам нейропсихологии, приводится методика нейропсихологической диагностики детей дошкольного возрас та, представляющая собой модификацию нейропсихологиче ской диагностики взрослых больных (изложенной в монофафии А.Р. Лурии «Высшие корковые функции человека» и включен ной в список рекомендуемой литературы). Стандартные методики, предназначенные для диагностики последствий не локальных поражений мозга (нарушений мышления, памяти, внимания, воли, личностных расстройств) не излагаются, т.к. традиционно они относятся к области общей психологии или патопсихологии. Указываются лишь их названия, по которым каждую из них можно найти в других публикациях, например, в вышедшем в 2003 году учебном пособии «Психолого-педагогическая диагностика», написанном группой авторов под редакцией И.Ю. Лев ченко и СД. Забрамной.
Раздел III содержит 2 части.
В 1-й освещаются вопросы коррекционной работы с детьми по преодолению нарушений речевой и других ВПФ. Акцент, однако, делается преимущественно на те аспекты, которые связаны с мозговыми механизмами компенсации имеющихся дефектов. Широко известные приемы коррекционной логопедической работы опускаются, поскольку они широко освещены в публикациях других авторов.
В части 2 приводятся приемы и методы восстановительной работы по устранению описываемых расстройств у взрослых, причем преимущественно тех, которые вытекают из нейропсихологических особенностей синдромов. Многие широко распространенные собственно психолого-педагогические методы обучения опускаются: они изложены в других публикациях и были бы слишком объемными для основ нейропсихологии.
Учебник иллюстрирован рисунками, облегчающими восприятие излагаемого материала.
К каждой главе прилагаются Вопросы и список основной литературы по излагаемой теме. Не все из приводимых источников являются рекомендуемыми в качестве учебных пособий при ос воении курса «Основы нейропсихологии». Вместе с тем включе ние их в список литературы представляется целесообразным по разным причинам:
1.Специальных русскоязычных, и тем более учебных, публикаций по нейропсихологии крайне мало.
2.Ознакомившись с предлагаемым списком литературы, обучающиеся будут ориентированы в масштабности освещаемых проблем.
3.Приведенные литературные источники могут быть использованы обучающимися в дальнейшем при более углубленном изучении нейропсихологии.
Хочется выразить надежду, что наличие предлагаемого учеб ного пособия: а) облегчит преподавание предметов, связанных с психикой человека и ее мозговым субстратом, а также мозговы ми механизмами нарушений различных высших психических функций; б) будет способствовать выходу из трудного положе ния, состоящего в отсутствии достаточного числа специалистов, способных грамотно участвовать в комплексной лечебно-реаби литационной работе с больными.
Некоторые работы дублируются в качестве рекомендуемых в разных главах. Это связано с тем, что они содержат разноаспектный материал, имеющий отношение к содержанию разных раз делов учебника.
Автор выражает глубокую благодарность:
Научному руководителю Московского Центра патологии ре чи и нейрореабилитации, действительному члену Академии РАО, доктору психологических наук, профессору Виктору Мар ковичу Шкловскому, совместно с которым написаны главы «Афазия» и «Восстановительное обучение», за постоянную по мощь в научных исследованиях и практической работе.
Главному врачу Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) Ю.А. Фукалову — за предоставленную возможность на протяжении многих лет проводить изучение больных, преподавать на базе данного учреждения курс нейропсихологии и дру гих смежных дисциплин специалистам, проходящим циклы по вышения квалификации в области патологии речи.
Всем сотрудникам ЦПРиН и московской городской логопе дической службы — за теплое дружеское отношение и человече ское участие.
Благодарю Т.Н. Новикову за предоставленную возможность вести научно-исследовательскую работу с детьми в специализи рованном ГОУ для детей с тяжелой патологией речи, М.Ф. Фомичеву и Н.Л. Новинскую за ценные советы в работе над руко писью и постоянные обсуждения проблем, связанных с диагнос тикой и терапией детей с алалией.
РАЗДЕЛ I
НОРМАЛЬНАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ
Часть 1. Высшие психические функции (ВПФ) человека
Глава 1. ВПФ как основной предмет нейропсихологии
Нейропсихология — одно из направлений науки, имеющей длительную историю, а именно — психологии, т.е. науки о ду ше (по-гречески — психеи). Это обозначено во второй части термина. Его первая часть — «нейро» — свидетельствует о том, что нейропсихология рассматривает мозговое представитель ство души, понимаемой как совокупность психологических со ставляющих человека. Таким образом, нейропсихология — это наука о мозговой организации высших психических функций человека.
Психология — понятие, неотрывное от понятия психики, которая трактуется в науке по-разному. Согласно теории антропопсихизма, ведущей начало от философа Декарта, психика существует только у человека; в отличие от этого, теория панпси хизма основана на убеждении во всеобщей одухотворенности природы: психика — свойство всякой материи. Иная точка зре ния представлена в теории биопсихизма. Соответственно ей, психика — свойство не всякой, а только живой материи. Нако нец, существует господствующая в наши дни концепция нейропсихизма, по которой психика свойственна той материи, у кото рой есть нервная система.
А Н. Леонтьев писал: психика — это такое свойство материи, которое возникает лишь на высших ступенях ее развития — сту пени органической, живой материи. Однако она не возникает вместе с органической материей, а является продуктом ее даль нейшего развития. Следовательно, психика присуща не всякой органической материи, а лишь той, у которой есть нервная сис тема. «Психика есть свойство живых, высоко организованных материальных тел, которое заключается в их способности отра жать своими состояниями окружающую их, независимо от них существующую действительность — таково наиболее общее ма териалистическое определение психики... Всякая попытка пред ставить психическое, хотя и связанное с материей, но вместе с тем принадлежащее особому духовному началу, является отступ лением от научных позиций».
Нейропсихология считается относительно молодой областью научного знания. Официально она заявила о себе в середине XIX столетия, а точнее, со времен Второй мировой войны. Ее признанный создатель — выдающийся отечественный ученый А.Р. Лурия, имея двойное (неврологическое и психологическое) образование, сумел соединить наиболее важные положения этих дисциплин в одно целое, результатом чего и явилась нейропси хология. Он разработал теорию системной динамической лока лизации психических процессов, являющуюся теоретической основой нейропсихологии
Вместе с тем нельзя не отметить, что вопрос о том, где раз мещается душа, волновал человечество издавна. Долгое вре мя считалось, что душа бестелесна, т.е. мозг не имеет к ней никакого отношения. Затем психические функции стали раз мещать в трех желудочках мозга. Каждый из них считался местом, где хранятся ее «образы», т.е. отображенные впечат ления.
Несмотря на то, что с позиций сегодняшнего дня такие пред ставления следует расценивать как метафизические, нужно при знать, что отдельные содержащиеся в них идеи являются ценны ми. В частности, к ним относится вывод, что человек обладает душой и телом, работающими относительно независимо друг от друга. Душа рассматривалась как обитель идеальных образов, мозг — как орган, из которого под влиянием воли жизненная энергия проистекает во все части тела по каналам, называемым нервами.
Впоследствии благодаря трудам ученых и, в первую оче редь, отечественных, таких, как И.П. Павлов, И М. Сеченов, А.Н. Леонтьев, П.Я. Гальперин, Н.А. Бернштейн, А.Р. Лурия и др., было составлено достаточно четкое представление о зна чении для психики человека центральной нервной системы (ЦНС), и прежде всего головного мозга. Тем самым основание для появления нейропсихологии переросло в ее необходи мость.
Являясь, как уже было отмечено, мультидисциплинарной и междисциплинарной областью знаний, нейропсихология тесно связана с различными научными дисциплинами. Одни из них относятся к биосоциальному кругу наук, в которых так или ина че рассматривается психика человека, другие — к наукам о мозге. Как именно нейропсихология связана с различными науками, показано схематически в табл. 1.
Таблица 1
Нейропсихология и дисциплины о мозге
Что изучает нейропсихология
1. Нейропсихология изучает психологическую структуру, мозго вую организацию: неречевых ВПФ (различные виды неречевого гнозиса и праксиса); речевой функции.
2. Нарушения речевой и других ВПФ, их диагностику и методы коррекционно-восстановительной работы в процессе развития; в период зрелости
3. Нарушения речевой и других ВПФ в зависимости поражения мозга - локального, диффузного, межзональных связёй проводниково-нервных путей).
Значение для других дисциплин
Нейропсихология позволяет учитывать:
- состояние ВПФ для диагностики и лечения больных;
- особенности взаимодействия коры головного мозга и глубинных структур;
- особенности сознания, мышления и памяти с точки зрения их мозговых механизмов
Нейропсихология позволяет
- понять мозговые механизмы различных нарушений разви тия;
- расширить спектр диагностических методов;
- анализировать структуру дефекта пострадавшей функции (вы деление первичных и вторичных симптомов) для понимания компенсаторных перестроек и выбора методов направленного воздействия;
- выбирать оптимальные методы коррекционной работы с опорой на закономерности межзональных взаимодействий в мозге.
Нейропсихология позволяет:
- проводить дифференциальную диагностику нарушений пове дения, вызванных изменениями сознания при психических за болеваниях и потерей способности к использованию средств
языка для выражения мысли;
- оптимизировать методы лечения в соответствии с результата ми нейропсихологической диагностики, выявляющей пер вично пострадавшие уровни и области мозга.
Е.Д. Хомской, многолетней соратницей А.Р. Лурия, в создан ном ей в 1987 году учебнике «Нейропсихология» выделены раз личные разделы этой дисциплины. В качестве главного из них указывается клиническая нейропсихология, задачей которой явля ется изучение нейропсихологических синдромов, понимаемых как совокупность симптомов, вызванных тем или иным очагом поражения. Указывается на важность качественного анализа синдро мов, сопоставления их и определения топики (локализации) очага поражения. Для этого клиническая нейропсихология име ет свой инструментарий — специфические методы диагностики. Часть их была предложена классиками неврологии прошлого, но в целом диагностическая нейропсихологическая система созда на А.Р. Лурия. Она получила широкое распространение не толь ко в нашей стране, но и за рубежом.
Другим разделом нейропсихологии является эксперименталь ная нейропсихология. Она направлена на изучение различных форм нарушения ВПФ. В ее рамках используются как нейропсихологические диагностические методы, так и инструменталь ные, которые в последнее время стали весьма разнообразными и информативными: ЭЭГ — электроэнцефалографические иссле дования; КТ — компьютерная томография; ЯМР — ядерно-маг нитный резонанс; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография; ОФЭКТ — однофатонно-позитронная компьютерная томография и др.
В результате экспериментальных нейропсихологических ис следований описаны мозговые механизмы различных видов аг нозии и апраксии, нарушений речи, памяти, внимания, регуляторных (лобных) механизмов психики, созданы классификации форм афазии, наиболее распространенной из которых является классификация А.Р. Лурии.
В рамках нейропсихологии выделяется также раздел нейрореабилитации. Основные разработки в этой области ведутся в Московском Центре патологии речи и нейрореабилитации под научным руководством профессора, действительного члена Академии РАО В.М. Шкловского. Основной задачей нейроре абилитации является разработка методов восстановления нару шенных ВПФ, дифференцированных в отношении острого и резидуального (отдаленного) этапов заболевания. Совокупность используемых методов составляет комплексную систему нейро реабилитации, направленную на восстановление двигательной, анализаторной сфер, речевой и других видов высшей психиче ской деятельности, а также социального статуса больного. Про блема адаптации человека, потерявшего такие важные функции, как движения, память, речь, т.е. его приспособления к изменив шимся условиям жизни, охватывает отношения с членами семьи (внутрисемейные), а также и с посторонними людьми (внесемейные). Это означает, что нейрореабилитация включает не только собственно лечебно-восстановительное направление, но и то, которое предусматривает пути налаживания дальнейшей судьбы больного: профессиональную диагностику и профессио нальную ориентацию. Выявление реальных способностей к тем или иным видам трудовой и общественной деятельности людей, у которых пострадали жизненно важные функции, позволяет оп ределить оптимальный доступный им вид занятости. В против ном случае дезорганизуется жизнь здоровых членов семьи, что ведет к значительным убыткам в общественном и государствен ном масштабе.
Относительно недавно (в 70-е годы) сложился раздел нейро психологии, обозначенный как нейропсихология детского возрас та или, иначе, возрастная нейропсихология или нейропсихология развития. Значительный вклад в эту область в 80-х годах про шлого столетия внесла ученица А. Р. Лурии Э.Г. Симерницкая. Разработки Э.Г. Симерницкой и последующих исследователей показали, что для детей до 10-летнего возраста, в отличие от взрослых, чрезвычайно значимы поражения правого полушария мозга. Они приводят к нарушениям тех ВПФ, в том числе и речи, которые у взрослых расстраиваются в большинстве случаев при поражении левого. На основании наблюдения был сделан прин ципиально важный вывод, что у детей мозговая организация ВПФ иная, чем у взрослых.
Особенностью ВПФ и их мозговой организации и является то, что они меняются от возраста к возрасту. Они получают более определенное и устойчивое представительство в том или ином участке мозга, в результате чего их связи с другими областями становятся менее подвижными. Это, с одной стороны, облегчает диагностику нарушений, а с другой, лишает детей одного из главных преимуществ — пластичности мозга, обеспечивающей высокий компенсаторный потенциал.
Нейропсихологические исследования, проводимые на детях, позволили определить хронологическую (временную) последо вательность созревания ВПФ. Благодаря этому родители, врачи, педагоги могут проследить, правильно ли идет развитие ребенка, чтобы не упустить время в приобретении им необходимых навы ков, которые в будущем могут стать невосполнимыми. О чрезвы чайной важности этой информации писал еще Л.С. Выготский
Наконец, существует нейропсихология старческого возраста, которая еще мало разработана, но весьма актуальна для понима ния природы и терапии различных старческих дегенерации, в том числе слабоумия.
К сказанному следует добавить, что нейропсихологический метод оказывается плодотворным для решения общих задач пси ходиагностики. Сюда относятся прежде всего проблемы индивидуальных различий в изучении личности человека: определение качества и степени одаренности детей и взрослых, особенности поведения людей, поставленных в экстремальные ситуации и пр. В развитии этих разделов нейропсихологии особую роль играют представления о значении индивидуальных, природно обуслов ленных взаимоотношений, которые складываются между полу шариями мозга.
Значимы также индивидуальные различия в объеме и актив ности межанализаторных связей. Они обусловлены врожденны ми «акцентами» на том или ином анализаторе, в соответствии с которыми люди подразделяются на преимущественно «слушаю щих», «смотрящих», «ощущающих», «обоняющих». Особенно ак туально индивидуальное предпочтение слухового или зрительного видов восприятия и запоминания явлений действительности. Выяснено, что в одних видах деятельности, например, в речевой, у всех людей главенствует (доминирует) слуховой анализатор, а в других, например, в познании предметного мира — зрительный. Эти анализаторы тесно взаимосвязаны, их работа является содру жественной. Как оказалось, для анализаторных взаимодействий важны также двигательные и тактильные подкрепления. Для це лого ряда людей они являются необходимым условием выработки тех или иных навыков даже высшей психической деятельности (отсчитывание, отстукивание, проговаривание и пр.). Понима ние этого привело к созданию арсенала аудиовизуальных и кине тических методов обучения, которые оправдывают себя в разных областях педагогики, психологии, психотерапии и пр.
Объемы участия того или иного вида восприятия индивиду ально различны. Это, к сожалению, далеко не всегда учитывает ся в школах, где усредняются темпы деятельности детей, а имен но осматривания, прослушивания ими чего-либо, чтения, письма счета. Нередко это ведет к трудностям усвоения нужной информации и в конце концов — к снижению успеваемости. Нейропсихологические методы диагностики и наблюдения в ди намике за результатами учебного процесса в школе весьма по лезны, хотя недостаточно используются пока на практике.
У нейропсихологии есть своя методология рассмотрения тех или иных патологических явлений, своя терминология и поня тийный аппарат. Часть используемых в ней терминов и понятий совпадает с теми, которые употребляются другими дисциплина ми, а часть специфична именно для нейропсихологии. Так, понятия и термины этиологии, клиники, патогенеза являются универсальными. Они означают одно и то же и в медицине, и в нейропсихологии. Этиология — это причина, происхождение ка кого-либо явления, в частности, заболевания или нарушения. Клиника — это картина патологического состояния, совокуп ность определяющих его симптомов. Патогенез — это те законо мерные или индивидуальные реакции, которыми организм отве чает на патологические влияния. В нейропсихологии это прежде всего влияние на головной мозг. Они являются механизмами развития болезни или нарушения. Патогенетические механизмы обусловливают то, какую форму принимает то или иное заболе вание и его последствия.
Существуют также понятия и термины, которые употребля ются преимущественно в нейропсихологии, даже если возникли в рамках других дисциплин. К ним относятся понятия гнозиса и агнозии, праксиса и апраксии, модальности, модально-специфиче ских и модально-неспецифических явлений, понятия кинетических и кинестетических, афферентных и эфферентных сигналов и т.д.
А.Р. Лурия ввел в нейропсихологию чрезвычайно важное по нятие факторного анализа, раскрывающее значение первичных и вторичных симптомов, а также особенности их взаимосвязи для особенностей синдрома, представляющего собой совокупность симптомов в целом. Первичные симптомы — это те, которые обусловлены непосредственно очагом поражения или другими повреждениями мозга, а вторичные — это те, которые возника ют системно, т.е. вытекают из первичных, являются их следстви ем. Например, у больного имеются дефекты артикуляции, не смотря на то, что в зоне локализации артикуляционных поз и движений поражение отсутствует. В этом случае они могут яв ляться системным следствием другого дефекта, а именно нечет кости акустических представлений о произносимых звуках речи, вызванных поражением не артикуляционной, а слуховой коры мозга. Правильно проведенный факторный анализ позволяет определить стратегию и тактику коррекционно-восстановительной работы в каждом конкретном случае. Признание закономер ной системной симптоматики в том или ином патологическом синдроме подтверждает известную мысль выдающегося англий ского ученого X. Джексона о том, что локализовать симптом и локализовать поражение — не одно и то же
Итак, нейропсихология — дисциплина, которая существен ным образом дополняет и неврологию, и психологию, и психи атрию, и лингвистику. Она явилась тем необходимым звеном, которое позволило рассмотреть психику человека в соответствии с ее мозговой организацией — целиком, включая те сложные формы поведения, которые до этого оставались в таком виде не раскрытыми.
Вопросы по теме «ВПФ как основной предмет нейропсихологии»:
Глава 2. Современные представления о ВПФ
Наиболее распространенным среди учений, посвященных высшей психической деятельности человека, стало учение А.Р. Лурии, в котором ВПФ определяются им как сложные саморегулирующиеся рефлексы, социальные по происхождению, опосре дованные по структуре и сознательные, произвольные по способу осуществления. Рассмотрим каждый из постулатов, заложенных в это определение.
Рефлекторный характер ВПФ. Это представление А. Р. Лурии соответствует взглядам, разделяемым крупнейшими учеными А.Н. Леонтьевым, Л С. Выготским и др., а также материалисти ческим представлениям на то, что любая деятельность человека в основе своей рефлекторна, поскольку осуществляется на осно ве отражения действительности. А.Р. Лурия признавал также, что ВПФ зависимы от результатов эволюции психики человека. Принципиально важным в эволюционном отношении он считал то, что отражаемая действительность предстает перед человеком не только в виде естественно-природных стимулов, как для боль шинства животных, но и в виде созданного им самим рукотвор ного мира — цивилизации. Оперирование объектами цивилиза ции делает психику человека качественно отличной от психики всех остальных биовидов, обитающих на земле. Следовательно, все неотъемлемые признаки ВПФ вытекают как из биологичнос ти психики, так и из её социальности.
Саморегулирующийся характер ВПФ. Это утверждение осно вано прежде всего на факте самопроизвольности созревания мозговых структур, осуществляющих высшую психическую де ятельность, и их подчинения впоследствии объективным зако номерностям реализации, биологически заложенным в нервную систему человека.
Опосредованность ВПФ. Это определение еще раз подчерки вает, что для осуществления высшей психической деятельности необходимо оперировать 1) предметами и явлениями окружаю щего мира, относящимися как к природе, так и к тому, что сотво рено людьми, 2) знаковыми, коммуникативными системами. При этом знаковые системы носят вначале внешний (экстериоризированный) характер, а со временем многие знаки, по мере их усвоения, «уходят внутрь» (интериоризируются). Так, в пери од обучения словам дети активно действуют с разными предме тами, особенно игрушками, при обучении счету они пользуются пальцами и другими внешними счетными опорами (палочками, кружочками и пр.). В более поздний период надобность в этих опорах интериоризируется. Однако они не анализируются пол ностью, а кроме того, некоторые правила грамматики, многие математические и прочие навыки и правила приобретаются и ис пользуются без извлечения наружу их алгоритма — непосредст венно по памяти. И наконец, сознательность, произвольность высшей психической деятельности состоит в том, что человек может осознавать себя как отдельное явление действительности, ощущать свое «Я». Он способен оценивать свои знания, произ вольно менять содержание приобретаемых умений и навыков. Такой бесценный дар, как осознание и его следствие, — произ вольность деятельности, есть только у человека. Ни один из из вестных нам биовидов, кроме человека, не способен на осозна ние себя, своих знаний и окружающей действительности. Животное может быть в чем-то более умелым, но не сознающим этого, не способным сравнить себя с кем-то другим.
Социальный характер ВПФ. А. Р. Лурия признавал принципиаль но важным тот факт, что содержание и уровень формируемой пси хики определяют тем или иным образом сложившиеся обстоятель ства жизни. Так, дети, растущие вне общества, вообще не приобре тают ВПФ в их человеческом варианте. Это наглядно прослежено на всем известных детях-Маугли, воспитанных животными.
Наиболее широко в зрелом мозге представлены ВПФ, имею щие определенную, хотя и динамическую, локализацию (далее это понятие будет раскрыто подробнее), и поэтому способных нарушаться при тех или иных локальных (очаговых) поражениях мозга. Нейропсихология нарушений ВПФ при локальных пора жениях получила наибольшее признание и распространение. Иногда ее употребляют как синоним нейропсихологии вообще. Другим разделам нейропсихологии уделяется меньшее внима ние. Так, недостаточно изучены нейропсихология нормы, ней ропсихология психических заболеваний, хотя в последнее время наметилась тенденция к образованию новой, интегративной об ласти знаний — нейропсихиатрии. В начале активной разработки находятся также нейропсихология развития (детства) и нейропсихология старческого возраста.
Наибольшая распространенность и объемность нейропсихо логии локальных поражений ВПФ объясняется тем, что они яв ляются самыми частыми, а их последствия наиболее наглядны ми. На их примере можно объективно, на основании визуально го осмотра, регистрировать, какая именно функция оказывается поврежденной или вообще утерянной при поражении опреде ленного участка мозга. Недаром именно такие наблюдения в об ласти локальных поражений мозга и послужили началом разви тия нейропсихологии как отдельной научной дисциплины.
В каждом из названных выше разделов нейропсихология изу чает следующие особенности ВПФ: психологическую структуру; мозговую локализацию (топику); различные виды нарушений; принципы и методы коррекции восстановления.
Учение о ВПФ в целом можно с уверенностью назвать краеу гольным камнем нейропсихологии. Именно оно подвело к диффе ренцированному изучению функциональной специализации различных зон мозга, или, иначе, к развитию учения о локализации.
Как уже отмечалось, центр научного интереса нейропсихоло гии составляет кора мозга — ее высшие уровни, и прежде всего то, какую специализацию имеют ее отдельные зоны. В этом смысле уникальным, стихийно возникшим экспериментом оказалась война, поставившая колоссальный материал черепных ранений у практически здоровых молодых людей. Это трагическое обстоятельство позволило не просто вычислить, а воочию увидеть, в ка ком именно месте поврежден мозг, и фиксировать, какая именно функция при этом «выпадает». Работы по изучению колоссально го числа таких ранений были проведены А. Р. Лурией и его учени ками-соратниками. Полученные результаты вывели нашу науку на передовые рубежи. Наиболее важным результатом этих исследова ний явились достоверные сведения о локализации различных ВПФ, подтвердившие единичные находки классиков неврологии (Л. Брока, К. Вернике и др.) о том, что существуют локальные ВПФ, а именно те, которые могут осуществляться за счет не всего мозга, а только какой-либо определенной его области.
Глава 3. Физические функции как основа ВПФ
Все ВПФ, обладающие признаком социальности, приобрета ются на базе элементарных, данных человеку от рождения. Это относится ко всем линиям развития: 1) всему живому (филоге нез); 2) человечества (антропогенез); 3) отдельного человека (он тогенез). Базисными по отношению к ВПФ являются;
-безусловно-рефлекторная деятельность (врожденные дви жения ножек, ручек, рефлекс схватывания и др.);
- ощущения, получаемые с помощью анализаторов, данных человеку от природы (врожденно): зрительный, слуховой, так тильный, вкусовой, обонятельный.
Как известно, анализатор состоит из: рецептора (перифери ческой части анализатора); нервного пути (нейрона), проводя щего воспринятую информацию от рецептора в соответствую щую область коры мозга; нейросенсорной части анализатора, т.е. зоны мозга, где оканчивается нервный путь, идущий от рецепто ра (рис. 9,10, 11, цв. вкл.). По терминологии общей психологии, это области локализации ощущений.
Над ощущениями, которые обеспечиваются непосредствен но анализаторами, надстраиваются более сложные виды де ятельности. Совокупность видов деятельности, в основе которых лежит тот или иной анализатор, в нейропсихологии принято на зывать модальностью.
Известно, что закономерности онтогенеза повторяют зако номерности филогенеза и антропогенеза. Поскольку самым эле ментарным видом психической реакции на воздействие внеш ней среды является ощущение, ребенок, принадлежа изначально к биовиду человека, должен пройти и тот период, который отме чен доминированием этой элементарной психической функции. Иначе не образуются модальности.
Некоторые предметы и простые явления мира могут осваи ваться преимущественно в одной из модальностей, например, обонятельной, вкусовой, тактильной, слуховой или зрительной. Однако большая часть различных видов ВПФ полимодальностна, т.е. требует совместного участия связанных между собой раз ных модальностей. В связи с этим желательно, чтобы ребенку было обеспечено разнообразие стимулов, вызывающих различ ные ощущения и производные от них более сложные реакции. Эта особенность модальностной организации психики человека объясняет то, почему ребенку нужны самые разные по содержа нию, форме, размеру и функции игрушки, а также то, почему его пребывание в полноценной, с точки зрения цивилизованности, среде способствует более быстрому и правильному развитию. По этой же причине точка зрения о необходимости в раннем пери оде онтогенеза тактильных ощущений — прикосновений к ре бенку близких ему людей (взять на «ручки», прижать к себе, по баюкать, ежедневно купать, подвергать воздействию воздушных ванн и пр.) обретает все больше приверженцев, хотя в недавнем прошлом широко пропагандировался чуть ли не запрет таких действий Мотивировался он тем, что ребенка «не следует бало вать, приучать к рукам» С точки зрения нейропсихологии, такой подход не оправдан.
Нельзя недооценивать и значение разнообразных обонятель ных, вкусовых, слуховых и зрительных ощущений. Они играют незаменимую пусковую роль для развития более сложных, над строечных, функций, которые образуют соответствующую мо дальность, обогащая ее и делая более нюансироаванной.
Как уже отмечалось, среди модальностей наиболее высокими по иерархии являются слуховая и зрительная Они находятся между собой в отношениях тесной взаимосвязи и вместе с тем конкурентности. Это означает, что они обе играют важную, и, как правило, совместную роль в высшей психической деятельности человека, но в одних видах деятельности ведущей (доминирую щей) является одна, а в других — другая. Так, например, в рамках устной речи доминантная роль принадлежит слуховой модаль ности, а в рамках письменной — зрительной. В вербальной сфе ре зрительная модальность всё более вытесняет слуховую. Появ ляются все новые и новые способы письменного выражения мысли, в частности те, которые обеспечиваются разнообразны ми компьютерными технологиями. Дети явно предпочитают зрительно-виртуальный мир миру звучащей речи. Очевидно, эта тенденция получит в будущем более полное выражение, т.е. ее следует признать закономерной. Тем не менее пока существует устная речь, стимуляция слухового «канала» речевой деятельнос ти — важнейшая задача педагогов, психологов, родителей, средств массовой информации. Ни одна модальность не может «уступить место» другой, не исчерпав полностью отпущенный ей природный потенциал. Даже при условии доминирования зри тельного вида восприятия, слуховой еще долгое время будет оставаться чрезвычайно важным в структуре психической деятель ности, а в некоторых действиях — ведущим.
Глава 4. Гнозис
4.1. Понятие гнозиса и его виды
Непосредственно на базе ощущений развиваются функции, которые на языке общей психологии обозначаются как пред ставления, а на языке нейропсихологии как гнозис, относящийся к той или иной модальности.
Появление его в человеческой психике на определенном эта пе антропогенеза, т.е. в истории развития человечества, обуслов лено тем, что между отдельными анализаторами возникали ассо циативные связи. Вначале каждый из них работал изолированно друг от друга, подобно отдельным планетам в Космосе. Со вре менем они стали передавать информацию друг другу. Благодаря этому одни ощущения, получая подкрепления другими, а точ нее, объединяясь с другими, перерабатывались в более сложные навыки — гностические. Причем над каждым анализатором над страивался свой, специфичный для него вид гнозиса. Например, на начальном этапе знакомства, допустим, с погремушкой, ребе нок, усвоив ее зрительный образ на основе соответствующих зри тельных ощущении, еще не знает, что этот предмет определенным образом зазвучит (загремит), если его взять в руку и потрясти. На последующих этапах манипулирования погремушкой ребенок начинает связывать зрительный образ предмета с издаваемыми им звуками, т.е. его слуховым образом. В конце концов, услышав звук погремушки, он может отыскать ее среди других игрушек. Таким образом, зрительные и слуховые ощущения, вызываемые этой игрушкой, становятся ассоциативно связанными. В систе ме понятий нейропсихологии это означает, что зрительный и слуховой гнозис, имеющие отношение к погремушке, стали ин тегрированными.
Остановимся подробнее на термине гнозис. Он обозначает узнавание.
В истории развития философской мысли были течения гнос тиков, которые считали, что мир познаваем, и агностиков, про поведующих непознаваемость мира.
Принято выделять различные виды гнозиса, которые соот ветствуют имеющимся у человека рецепторам — перифериче ским частям анализаторов Степень значимости каждого их них различна. Так, вкусовой и обонятельный гнозис гораздо менее важны для современного человека, чем слуховой, зрительный и тактильный. Между тем древнему человеку они были жизненно необходимы, выполняя важнейшие приспособительные функ ции. Всем известно, что человек сам изобрел способы укрыться от непогоды, сам разузнал, что можно употреблять в пищу, а что нельзя и прочее.
Для этого ему были необходимы максимально обостренные тактильные, обонятельные и вкусовые ощущения. С появлением гнозиса часть ощущений стала притупляться или вовсе отмирать. Человек приобрел и продолжает приобретать знания, заменяю щие необходимость в непосредственных ощущениях. Недаром матушка Митрофанушки из комедии Фонвизина «Недоросль» говорила: «Зачем географию изучать, если извозчики есть?»
Для современного человека наиболее актуальными остаются зрительный и слуховой гнозис. В зрительном выделяются пред метный, цветовой, лицевой, пальцевый, симультанный. Однако следует помнить, что в определенных ситуациях остальные виды гнозиса также играют свою роль в психической жизни человека.
4.2. Зрительный гнозис
Предметный зрительный гнозис — наиболее важный для ори ентации в окружающей действительности. Благодаря ему чело век различает предметы.
Формирование зрительного гнозиса начинается с узнавания реальных предметов и реалистических изображений. Маленько му ребенку (до 2 лет) понятны и интересны игрушки и картинки, которые как можно более приближены к оригиналу. Стилизован ные (сложные, вычурные) игрушки и картинки, которые так час то предлагаются маленьким детям, им не показаны. Вначале необ ходимо усвоить простые зрительные объекты, выделить в них существенные признаки, сопоставить предметы между собой и т.д. Например, для того, чтобы отличить стол от стула, ребенок дол жен сделать вывод о том, что у стола нет спинки, а у стула она есть, что стол, как правило, больше по размеру, чем стул. Имея игрушки — копии посуды, мебели, животных, овощей, фруктов и пр., дети быстрее осваивают столь необходимый им мир предме тов. Начиная с 2-летнего возраста, их зрительный гнозис усложня ется, и они проявляют интерес к простым стилизациям типа «мультиков». Такие изображения более символичны по своей су ти, а следовательно, требуют более зрелого восприятия. Со време нем детям становятся доступными рисунки, стилизованные в зна чительной степени: штриховые, теневые, наложенные, перечерк нутые картинки (фигуры Поппельройтера — рис. 13, 14, цв. вкл.).
Цветовой гнозис также развивается постепенно. Вначале ос ваиваются яркие цвета спектра (красный, синий, зеленый), затем — менее яркие — белый, черный, коричневый, оранже вый. При этом дети, рисуя, могут изобразить траву красной, небо — зеленым и др. Такое «свободное обращение» с цветом вполне допустимо. Не следует исправлять ребенка, меняя вы бранный им цвет на другой, более реалистичный. Чтобы отне сенность цвета к предмету устоялась, необходимо более зрелое видение, а оно формируется не сразу. Кроме того, индивидуаль ное восприятие цвета может долго оставаться нестандартным и для взрослых людей, что находит свое выражение в художествен ном творчестве. Мы часто видим на полотнах великих мастеров использование цвета не с реалистических, а с художественно-психологических позиций. В выборе цвета детьми также движет психологический фактор. Аналогичным образом следует отно ситься и к самим изображениям предметов. Несоблюдение про порций, подчеркнутая геометризация рисунка детей до 5 лет — явление вполне нормативное. Взрослые не должны мешать де тям выражать свое отношение к действительности, т.е. учить их рисовать по канонам. Роль педагога, обучающего детей рисунку, должна сводиться лишь к усилению того, что изобразил сам ре бенок, к расстановке акцентов соответственно собственному за мыслу ребенка.
К 6-7-летнему возрасту усваиваются не только цвета спект ра, но и их оттенки. Умение подобрать оттенки к цвету принято, оценивать и как свидетельство зрелости цветового зрительного гнозиса, и как продвижение в мышлении, а именно в способнос ти к классификации явлений.
Лицевой гнозис — особый вид зрительного гнозиса. Он фор мируется относительно изолированно от остальных видов зри тельно-гностической деятельности. Первым, что усваивает ребе нок зрительно — это лицо матери или близкого ему человека. За тем приобретается способность различать и запоминать другие лица. Излишне говорить, что память на лица необходима для об щения с окружающими людьми в течение всей жизни.
Симультанный гнозис — это способность видеть сложные изображения целиком, укладывать детали в единое целое, выде ляя существенные и второстепенные признаки. Таким способом воспринимается, в частности, сюжетная картина. Если не охва тить ее взором целиком, то сюжет, например, известной картины Федотова «Сватовство майора» и многих других картин, может быть совсем не понят или понят превратно. Симультанный гно зис наиболее тесно связан с развитием мышления и поэтому яв ляется одним из его важных показателей.
4.3.Слуховой гнозис
Слуховой гнозис характеризуется необходимостью восприя тия последовательности стимулов, реализующихся во времени. Такое восприятие обозначается как сукцессивное. Следователь но, слуховые сигналы требуют сукцессивного анализа и синтеза последовательно поступающих акустических раздражителей. Это отличает его от тактильного и зрительного гнозиса, организованных не во времени, а в пространстве Пространственные стимулы воспринимаются не последовательно (сукцессивно), а одномоментно. Одномоментное восприятие обозначается как симультанное.
В силу сукцессивности овладение слуховым гнозисом требует умения раздельного (дискретного) «отслеживания» элементов ряда. Восприятие какого-либо из фрагментов слуховой инфор мации не обеспечивает ее понимания в целом. В связи с этим важно, чтобы в ранний период онтогенеза ребенок приобрел способность прослеживать различные следующие друг за другом цепочки слуховых стимулов, например, мелодий, слов.
Единый слуховой анализатор включает две функциональные системы: а) восприятие речевых звуков и б) восприятие нерече вых звуков.
Важно учитывать, что слуховое восприятие, как и другие выс шие формы гнозиса, является активным процессом, включаю щим в свой состав и моторные компоненты (имитация и пропевание — для освоения неречевых шумов и развития музыкально го слуха; проговаривание — для развития речевого слуха).
Наиболее важное для человека речевое слуховое восприятие организовано в фонематическую систему, формируемую в систе ме данного языка. Фонема (единица речевого акустического восприятия) является основной смыслоразличительной едини цей речи.
4.4. Тактильный гнозис
Тактильный гнозис — это способность распознавать на ощупь поверхность, текстуру материала; узнавать форму предмета; а также принимать тепловые и болевые сигналы.
Глава 5. Праксис
5.1. Понятие праксиса и его неречевые виды
Гностические функции, в свою очередь, служат базисными для овладения связанными с ними действиями, т.е. различными видами праксиса. Термин праксис обозначает практическое (пред метное) действие. Таких действий человек осваивает великое множество: от самых простых (еда, одевание и пр.) до сложней ших, представленных, например, профессиональными навыками и прочим.
Учение о праксисе и его нарушениях — апраксии — было со здано немецким неврологом К. Липманном, который развил и уточнил положения, выдвинутые еще неврологом К Вернике, впервые описавшим моторную афазию и введшим ее в науку.
К. Липманн подчеркивал, что праксис — это система не толь ко предметных, но и произвольных действий. Нарушение способ ности воспроизводить эти действия носит название апраксии Принципиально важно, что больные с апраксией теряют способ ность выполнять движения и действия именно произвольно. Не произвольно эти же действия могут быть ими легко выполнены Подробнее об этом будет сказано в разделе «Апраксии».
К. Липманн обратил внимание и на то, что для выполнения какого-либо двигательного акта необходимо совершить серию отдельных движений, соответствующих его общему замыслу. Та кой замысел К. Липманн назвал «идеаторным эскизом (набро ском)». По существу, он представляет собой план действия, ко торый разворачивается в отдельные двигательные акты («кине тические мелодии»). Чтобы действие совершилось, необходима также передача представлений о нем в исполнительный (мотор ный) центр.
Таким образом, в структуру праксиса как высшей психиче ской функции входит три звена: идеаторное, передаточное и ис полнительное.
А.Р. Лурия, основываясь на учении К Липманна о праксисе и апраксии, существенным образом развил его. Он разделил все праксические действия на кинестетические (чувствительные) и кинетические (двигательные), постулируя таким образом нали чие двух видов праксиса — кинестетического и кинетического. Кинестетический праксис А.Р. Лурия обозначил как афферент ный, а кинетический — как эфферентный Это уточнило понима ние праксиса — как одной из высших психических функций, и апраксии — как его патологии.
Добавим к этому, что термин афферентный означает «центро стремительный», подразумевающий направление нервных им пульсов от периферии к центру», а термин эфферентный означа ет «центробежный», подразумевающий направление нервных им пульсов от центра к периферии».
Таким образом, один вид праксиса — кинетический по спо собу приобретения и использования — кинестетический и аффе рентный по направленности нервных импульсов. Второй вид праксиса по способу приобретения и использования и эффе рентный по направленности нервных импульсов.
Для того чтобы пояснить сказанное, обратимся к тому, что посредником между человеком и его произвольными действия ми является предмет, понимаемый как объект действительности в самом широком смысле слова. Вначале это был предмет, пред оставляемый природой (камень, ветка дерева, плоды, шкуры убитых животных и т.д.), а затем появился предмет, являющийся продуктом деятельности самого человека, т.е. рукотворный. И те и другие предметы сыграли решающую роль в формировании праксических действий людей. Для тог, чтобы сорвать плод с дерева, нужно принять соответствующую позу, поднять руку вверх и сделать движение отрыва плода от ветки; для того чтобы пой мать мяч, нужно протянуть обе руки вперед и сделать захватывающее движение; для того, чтобы взять иголку, нужно соеди нить два пальца — большой и указательный — на одной руке. Все эти действия отличны друг от друга и могут выполняться только в соответствии с конфигурацией предмета и, что особенно важ но, впоследствии и в отсутствии предмета, т.е. на основе имита ции действия с реальным предметом. Так, мы можем не срывать плод с дерева, а показать, как это делается, не ловить реальный мяч, а показать, как ловят воображаемый мяч.
Совокупность рукотворных предметов составила значитель ную часть созданной человеком цивилизации. В современном мире роль предмета не столь доминантна, как ранее, однако ос тается еще очень важной, особенно в детском возрасте. Совре менный ребенок с его ранней готовностью к сложным видам отвлеченной деятельности не обходится тем не менее без предмета, без оперирования им. Взрослый человек также пользуется предметом повсеместно и ежеминутно, однако многие секреты предметной деятельности им утеряны. Достаточно вспомнить колоссов острова Майя, пирамиды Хеопса, которые сделаны ру ками человека, но как именно, теперь нам не понятно. Секрет сотворения этих «чудес» утерян. Но даже если бы человек и ос тавался таким же искусным в ручной деятельности, вряд ли он стал делать подобные предметы. Они перестали быть столь необ ходимыми, как ранее (и в эстетическом, и в практическом смыс ле). В результате нас уже не окружают люди в костюмах, ручная отделка которых изумляет и умиляет, дома и их убранство упрос тились до геометрических форм. Стили помпадур, барокко, рококо — историческая данность, переставшая быть реально стью сегодняшнего дня. Правда, сохранились еще православные храмы, готические соборы, «кружевные» мечети Востока, кото рыми мы можем любоваться, но создавать в том первозданном виде уже не будем, да и не можем.
В «предметный» период онтогенеза ребенку, как и нашим предкам, необходимо разнообразие предметов, которыми он мо жет оперировать. В первую очередь, это игрушки, затем — быто вые предметы, а затем и все остальные. «Королевой» игрушек, по праву, можно считать погремушку. Она стимулирует и зритель ный, и слуховой гнозис, и кистевой праксис, вырабатывает на правленность внимания и деятельности в целом. Не менее «ве ликими» являются куклы, кубики и пирамидки. Это незамени мые стимулы для развивающегося гнозиса и праксиса.
Способность совершать смысловые предметные действия без предметов (по имитации) носит название символического праксиса. К нему относятся все смысловые жесты (как едят, как пьют, рубят дрова, водят машину и пр.). Известно, что именно символические жесты составляют особый язык глухих — амслен. Вербальная способность слышащих людей оттеснила язык жес тов на второй план, однако всем известны ситуации, когда вме сто слов приходится использовать жесты (нельзя кого-то разбу дить, нужно что-либо неслышно подсказать, наконец, что-либо сообщить, когда слов не слышно, например, в момент отправ ления поезда).
Особое место занимает пальцевый праксис. Он свидетельству ет о значительной степени дифференцированности кистевых действий. Маленький ребенок очень рано (начиная с 5—6 месяцев) проявляет любовь к игре с пальчиками. В это же время у не го появляется осмысленный указательный жест, делающий ре бенка принципиально отличающимся от всех животных, даже от примата, который, если и может что-то обозначить, то рукой, а не пальцем. Своего апогея любовь ребенка к действиям с паль цами достигает в широко известной игре «Сорока-ворона».
Еще более сложным, чем пальцевый, является оральный прак сис. Он формируется на основе менее предметных, а следова тельно, более абстрактных действий. К движениям орального праксиса относится умение по заданию подуть, поцокать, по щелкать языком, надуть щеки и прочее.
Непроизвольность праксических действий обеспечивается высокой степенью их упроченности (автоматизации). Особенно ярко это прослеживается на примере орального праксиса. Не произвольно, т.е. в виде рефлекса, названные выше оральные движения, как правило, выполняются. Так, больной, который не может по заданию подуть, тут же задувает горящую спичку, под несенную к его губам. Овладение оральным праксисом составля ет весьма важную подготовительную фазу речевого развития. От качества и объема оральных навыков во многом зависит усвое ние нормативного звукопроизношения.
5.2. Артикуляционный праксис
Наиболее сложный из всех видов праксиса — артикуляцион ный, т.е. способность произносить звуки речи и их серии (слова) Если праксис — это предметное действие, а предмет — образец, с которого делается «слепок» этого действия, то возникает воп рос, что служит таким предметом в артикуляционной деятельности? Иными словами, на базе чего формируется артикуляцион ный праксис, что служит «предметом» для той или иной артику ляционной позы?
Наиболее четко ответ на этот вопрос сформулировала Е.Н. Винарская — автор известных работ по клиническим проблемам афазии и дизартрии. Она дала формулировку, согласно которой условным предметом для артикуляционной позы звука речи слу жит его акустический образ. Ребенок слышит звук речи и «подго няет» под него артикуляционный уклад. Конечно, это удается ему не сразу, а путем постепенного приближения к желаемому результату и по мере уточнения слухо-речевых представлений. При этом все другие опоры, включая зрительный образ звука ре чи, наблюдаемый при артикулировании взрослых, полезны, но являются лишь дополнительными. Подтверждением этого явля ется то, что невидящий (слепой) ребенок, тоже овладевает арти куляционными движениями без принципиальных затруднений.
Выше было сказано, что А. Р. Лурия выделил афферентный и эфферентный виды артикуляционного праксиса.
Афферентный артикуляционный праксис — это способность воспроизводить изолированные звуки речи, их артикуляцион ные уклады (позы), которые часто называют также речевыми кинестезиями или артикулемами.
Эфферентный артикуляционный праксис — это способность произносить серии звуков речи. Эфферентный артикуляцион ный праксис принципиально отличается от афферентного тем, что требует способности совершать переключения с одной арти куляционной позы на другую. Эти переключения сложны по способу исполнения. Они предполагают овладение вставными фрагментами артикуляционных действий — коартикуляциями, которые представляют собой «связки» между отдельными артикуляционными позами. Без коартикуляций слово произнести невозможно, даже если каждый звук, входящий в него, доступен для воспроизведения. Произнося, например, слово «кошка», в момент артикулирования первого звука (К) мы уже готовим ар тикуляционный уклад для последующих звуков и слогов. Слово «кошка» не звучит как К, О, Ш, К, А, а представлено целостной цепочкой плавно перетекающих друг в друга артикулем. Таким образом, слово — не набор отдельных артикуляционных поз, а их серия. Овладение серийной организацией артикуляционного акта происходит на основе специальных программ, заложенных в самом слове. Неудивительно, что вначале осваиваются наибо лее простые из них, т.е. открытые слоги (лепет) и слова типа «ма ма папа» и пр. — с двумя повторяющимися открытыми слогами, а затем уже — более сложные.
Над предметным несимволическим праксисом (действия с предметом), предметным символическим праксисом (условные действия — без предмета); пальцевым, оральным, артикуляци онным — надстраиваются различные виды абстрактной символи ческой деятельности.
Вопросы по теме «Высшие психические функции (ВПФ) человека»:
1. Дайте определение ВПФ человека. Раскройте каждый их существенных признаков, выделенных Л.С. Выготским и А.Р. Лурией.
2. Какие вы знаете виды ВПФ человека?
3. Что означает понятие гнозиса, и какие виды гнозиса сущест вуют?
4. Какие виды гнозиса являются наиболее важными для высшей психической деятельности человека?
5. Что означает понятие праксиса, и какие виды праксиса су ществуют?
6. Какие виды праксиса являются наиболее важными для выс шей психической деятельности человека?
7. Каково принципиальное отличие гностических ВПФ от праксических?
8. Какую роль играет предмет в формировании и осуществле нии гностических и праксических функций?
9. Какова историческая тенденция в изменении роли предмета для гностических и праксических функций?
10. Какова специфика артикуляционного праксиса в сравнении с кистевым и пальцевым?
11. Какие виды артикуляционного праксиса вы знаете и чем они отличаются друг от друга?
12. Обозначьте роль орального праксиса для формирования ар тикуляционного?
13. Что означают термины «афферентный» и «эфферентный»?
14.К какому термину — «афферентный» или «эфферентный» относится термин «кинестетический»?
15. К какому термину — «афферентный» или «эфферентный» относится термин «кинетический»?
Глава 6. Символическая неречевая деятельность
6.1. Общее понятие символической деятельности
Основной отличительной особенностью символической де ятельности является ее абстрактный характер, подразумеваю щий оперирование знаками, потерявшими свою чувственную связь с предметами или же сохранившими ее в малой степени. К таким знакам относятся прежде всего геометрические фигуры, буквы, цифры, а также условные обозначения, используемые в правилах дорожного движения, языках международной комму никации, математике, физике, химии, музыке, секретных шиф ровках и т.д. К абстрактным символам могут относиться и «фан тастические» (рожденные фантазией) художественные образы. Однако будучи даже очень сложными, эти образы сохраняют, хоть и опосредованную, ассоциативную связь с породившим их объектом или явлением. Например, «Демон» Врубеля, который символизирует мятущуюся душу, или «Мыслитель» Родена, сим волизирующий силу человеческого разума, могут быть не просто запечатлены как знаки, а поняты как образы.
Символы, имеющие определенную ассоциативную связь с обозначаемыми ими предметами или явлениями, носят название иконических, т.е. картинных (по лат. икона — картина). Абстракт ные же знаки, о которых шла речь выше, обозначаются как неиконические (не картинные).
Существующие в настоящее время виды письменности также делятся на иконические и неиконические. Единицы иероглифи ческого письма являются иконическими, буквенного — неиконическими. Иконическое письмо считается менее совершен ным, чем неиконическое. Очевидно, поэтому в японском языке существует и тот, и другой вид письменности. Это соответствует культурологическим особенностям японского этноса, в котором выражена тенденция к сохранению старых традиций и одновре менно приобретению новых.
Иконическое происхождение сохраняют также римские циф ры, в отличие от арабских, которые практически утеряли его. Тот факт, что и они когда-то носили иконический характер, подтверждает способ их написания на почтовых конвертах. В каж дой из таких цифр зашифровано соответствующее число углов (на рисунке они отмечены дужками), т.е. имеется иконический элемент.
Символические знаки ребенок усваивает позже, чем реалис тические. Однако важно помнить, что делает он это постепенно, и основополагающую роль здесь играют сказочные образы. Они, хоть и предметны, но во многом вымышлены, и поэтому служат своеобразными «мостиками» от иконического мышления к не коническому. Ребенок, лишенный в раннем детстве сказок, от тает в будущем в усвоении букв, цифр и прочего. Таким обра зом символическая деятельность базируется на предметной. Даже если недоступно зрительное познание предметов, вступает в действие тактильный анализатор (стереогноз), слуховой и пр. Пере шагнуть через этап предметного познания мира невозможно. Иначе будет затруднен переход к тому этапу развития, когда ак тивно созревают интеллектуально-мнестическая, волевая, эмо циональная сферы, характеризующиеся большей сложностью.
Символические функции имеют менее определенное мозго вое представительство, чем различные виды гнозиса и праксиса. Они осуществляются за счет совместной деятельности практиче ски всего мозга или же большей его части. К таким функциям принято относить:
- мышление и сознание;
- эмоции, внимание, волю, поведение;
- память.
Для реализации каждой из этих функций необходима не толь ко сохранность всех зон коры мозга, но и тех структур, от которых зависит нормативное протекание произвольных процессов нейродинамики, т.е. активность, темп деятельности, определяемые скоростью прохождения нервного импульса, смены одного им пульса другим и прочее. При ненормативных параметрах процес сов нейродинамики функциональное состояние коры мозга либо ослаблено, т.е. находится в состоянии гипоактивации, либо рабо тает импульсивно, т.е. находится в режиме недоступной для мозга гиперактивации. Нарушения нейродинамики могут иметь место, даже если в мозге не выявлено анатомических повреждений.
Символические ВПФ исследуются различными способами, среди которых ведущим является эксперимент, состоящий в применении различных методик и тестов. Краткое описание ме тодик и тестов, систематизированных по видам высшей психи ческой деятельности, дано в учебном пособии «Психолого-педа гогическая диагностика», вышедшем под редакцией И.Ю. Лев ченко, С.Д. Забрамной, Т.А. Добровольской в 2003 году (Изд-во «Академия»), В данном учебнике они практически лишь обозна чены. Комментарии даны в самом сокращенном виде.
6.2. Мышление и сознание
В современной психологии сложились определенные пред ставления о мышлении и сознании, которые нейропсихология использует для изучения мозговых механизмов, этих важнейших для человека видов высшей психической деятельности.
Мышление — это умение совершать операции анализа и син теза различных явлений действительности, образовывать на этой основе смысловые ассоциации, делать причинно-следственные выводы.
Сознание — это способность извлекать из мыслительной де ятельности ее алгоритмы (способы), оценивать адекватность или неадекватность, качество собственных действий, программиро вать, регулировать и контролировать их.
Критерии сознания человек извлекает из окружающей среды, из ее явлений и морально-этических норм, которые приняты в семье, окружении и обществе в целом. Человек, обладающий не только мышлением, но и сознанием, обязан отвечать за свои по ступки. Сознание делает мышление человека особым, отличным от мышления животных. Животные не осознают своих действий, не могут их планировать, испытывать чувство гордости или вины за содеянные поступки, отвечать за них.
В изучение мышления и сознания значительный вклад внес ли А. Сеген, Дж. М Кеттел, А. Бине, В.П. Кащенко, ГИ. Россолимо, Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, O.K. Тихоми ров и др.
Сознание развивается у детей параллельно с мышлением, но созревает позже. Это делает их до определенного возраста не вполне ответственными за те или иные поступки.
В психологии наиболее важными принято считать такие ви ды мышления, как наглядно-образное, наглядно-действенное, кон структивное, пространственно-временное, вербально-логическое.
Эти виды мышления изучаются как по специальным методи кам, так и по тестам. Методики рассчитаны преимущественно на качественный анализ результатов выполнения заданий. Тесты, кроме того, предполагают введение количественных характерис тик, подлежащих математической обработке.
Наглядно-образное мышление состоит в способности осмысли вать и ассоциативно связывать между собой различные образы. Оно является самым ранним онтогенетически, т.е. ребенок преж де всего осваивает образы и способы их комбинирования.
Наглядно-действенное мышление — способность оперировать образами, создавать их на основе усвоенного. Оно появляется несколько позже, чем наглядно-образное, но тоже рано.
Конструктивное мышление предполагает способность опери ровать пространством, анализировать и синтезировать фигуры.
Пространственно-временное мышление состоит в умении вос создавать последовательность событий, для чего необходимо ус танавливать пространственно-временные и причинно-следст венные отношения между событиями.
Вербально-логическое мышление, как ясно из самого термина, развивается на основе слова. Оно имеет более сложную структурv чем наглядно-образное и наглядно-действенное, т.к. предполагает способность мыслить, опираясь не на сам предмет или его образ, а на замещающее их слово. Степень конкретности вербально-логического мышления разная. Она зависит от возраста, а также от образовательного ценза человека. Малообразованные люди не достигают высоких абстрактных уровней этого вида мыслительной деятельности. В рамки вербально-логического мышления входят процессы обобщения и абстрагирования, кото рые предполагают умение группировать предметы, ориентиру ясь на их сходства и различия. Степень сложности заданий долж на соответствовать возрасту испытуемого.
Для исследования различных видов мышления используются и специальные методики. Назовем наиболее распространенные.
Независимо от конкретного вида мышления, обследование начинается с метода наблюдения, который выявляет особенности реагирования на различные жизненные ситуации, состояние аффективной и эмоциональной сфер в естественных условиях. Ва жен также метод беседы с родителями ребенка или близкими взрослого больного. Он позволяет получить сведения, недоступные для экспериментального выявления, а также сравнить впе чатления результатов специального наблюдения с характеристи ками, которые даются по наблюдениям в быту.
Экспериментальные методы.
Наиболее распространенным методом исследования нагляд но-образного мышления является складывание разрезных карти нок. В том, как ребенок выполняет задания, проявляется способность соотносить в образе целое с его частями, действовать хаотично или целенаправленно.
Наглядно-действенное мышление изучается, в основном, по методике «Складывание пирамидки», предназначенной для де тей 3-4 лет. Неспособность не только сложить пирамидку само стоятельно, но и извлечь алгоритм из действий, которые демон стрирует обучающий, сопровождая их пояснениями («Это самый большой кружок, он должен быть внизу и т.д.»), свидетельствует о снижении мышления у ребенка.
Конструктивное мышление частично проверяется по методи кам «Доски Сегена», «Почтовый ящик», где нужно вложить фигурки в ящик с соответствующими прорезями. Этой способно стью ребенок должен овладеть к 5 годам.
Пространственно-временное мышление исследуется по мето дике «Последовательность сюжетных картинок», где необходимо самостоятельно выстроить сюжет, подчиненный единому замыс лу и разворачиваемый в соответствии с ним.
Для выявления состояния вербально-логического мышления используются методики «Классификация предметов», «Четвер тый лишний», пересказ текстов, оканчивание начатых сюжетов, восполнение пропущенных фрагментов сюжета, толкование ме тафор, синонимов и т.п.
Все перечисленные виды мышления составляют единую мыслительную функцию человека. Для того чтобы составить о ней представление, используются тесты, содержащие различные шкалы и пробы. Наиболее распространенными являются тесты:
«Тест Векслера», адаптированный соответственно русско язычной популяции детей А.К. Панасюком и А.Ю. Панасюком, по которому обследуются дети от 5 до 16 лет.
«Матрицы Равена» — на извлечение алгоритмов расстанов ки абстрактных фигур и восполнение недостающих (логическое мышление).
«Тест креативности», т.е. творческих способностей (Дж. Гил форд).
Как известно, мышление — интегративная функция челове ка, требующая функциональной активации практически всех зон мозга, управляемых и контролируемых центральным механизмом мыслительной деятельности — лобными долями. Вместе с тем каждый из видов мышления имеет свою локализационную акцентуацию, т.е. в его осуществлении совместно с лобными до лями участвует преимущественно тот или иной участок мозга. Так, наглядно-образное мышление требует интенсивной актива ции зрительных долей, наглядно-действенное — координирован ного функционирования зрительных и премоторных областей. Конструктивное мышление рассчитано на непосредственное участие теменных долей. В вербально-логическом значительное место занимают височные доли, пространственно-временное мышление осуществляется при функциональной активации височно-теменных зон мозга.
Подчеркнем еще раз, что остальные области мозга также уча ствуют в осуществлении любого из видов мышления под регули рующим воздействием лобных долей. Речь идет лишь о приори тете той или иной зоны в мозговом обеспечении того или иного вида мышления.
6.3. Память
Память, так же, как и мышление и сознание, изучается пси хологией. Эту психическую функцию принято определять как способность запоминания, хранения и извлечения информации.
В изучение памяти внесли существенный вклад А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, А.Н.Соколов, Н.К.Корсакова, Ю.В. Микадзе, А.Г. Симерницкая, Л.И. Москавичюте и др.
Е.Д. Хомская считает, что в функции памяти главное — это сохранение информации о раздражителе после того как его действие прекратилось.
Для хранения информации необходимо упрочение, консоли дация ее следов. Человек может хорошо запоминать что-либо, но недолго хранить это в памяти или же плохо извлекать из памяти то что в ней содержится. В любом случае память будет страдать, и для того, чтобы понять почему, необходимо выяснить, какая из этих трех операций неполноценна. От этого зависит и выбор методов по коррекции дефекта памяти в каждом конкретном случае.
Принято различать биологическую (не только онтогенетиче скую, но и филогенетическую) и психологическую память. На ос нове врожденной биологической памяти работают, например, внутренние органы. На основе приобретенной биологической па мяти вырабатывается такое важное свойство, как иммунитет.
Принято выделять модально-специфические и модально-неспе цифические виды памяти. Модально-неспецифическая память охватывает самые разные стимулы и события. Ее качество зави сит от состояния связей между разными участками мозга, и прежде всего между корой и подкоркой («глубиной»).
Модально-специфические виды памяти выделяются соответ ственно ведущему анализатору: тактильная, слуховая, зритель ная и т.д. В отличие от модально-неспецифических видов памя ти, они в значительной степени локальны. Место их представи тельства в мозге совпадает с местом расположения корковых концов анализаторов (нейросенсорных зон).
У разных людей преобладают разные виды модально-специ фической памяти: зрительная, слуховая, тактильная и т.д.
У большинства ведущей является зрительная память. Им лег че запомнить что-либо, увидев это или прочитав. Еще более стойкий мнестический эффект у большого числа людей связан с подкреплением зрительного акта двигательным. Если им удается запоминаемое не только увидеть, но и записать, задача в значи тельной мере облегчается.
Следующей по значимости и для большинства людей являет ся слуховая память. Параллельное использование для запомина ния чего-либо памяти разных модальностей создает для всех лю дей оптимальные условия.
По характеру память делится на непроизвольную и произволь ную - в зависимости от особенностей управления ею со сторо ны соответствующих нервных структур. Значительная часть хранящейся в нашей памяти информации запоминается нами без участия сознания (без фиксации внимания). Иногда она не произвольно всплывает, вызывая удивление у самого носителя памяти по поводу того, откуда у него имеется то или иное знание.
Непроизвольная память гораздо активнее в детском воз расте. По-видимому, это объясняется незрелостью сознания. У взрослого человека сознание производит отбор наиболее «вы годной» информации. Слабость этого мозгового механизма у ребенка не препятствует запоминанию любых стимулов, явле ний и ситуаций внешнего мира. Непроизвольная память связа на с понятием импринтинга (непосредственного запечатления стимула).
Основными свойствами памяти являются ее прочность и продолжительность. При этом одни виды памяти предназначены для оперативного использования воспринятой информации, другие — для ее долговременного хранения.
По степени осмысленности память делится на неосмысленную (механическую) и имеющую семантическое содержание. Механи ческая память мало зависит от состояния интеллекта. У умствен но отсталых детей нередко бывает хорошая механическая па мять. Это следует оценивать как следствие спонтанно возникаю щей тенденции к «перекрытию» слабости интеллектуальной сферы (гиперкомпенсации).
Качество памяти у разных людей разное. В имеющихся раз личиях важную роль играют врожденные способности. Одни люди имеют предпочтения зрительной памяти, другие — слуховой, третьи — вербальной, четвертые — двигательной и т.д. Неодина ковы также у разных людей объем и прочность запоминаемого материала.
Для экспериментального исследования памяти наиболее час то применяют методики:
1. Заучивание 10 слов (А. Р. Лурия) Методика предназначена для исследования модально-специфической, а именно слухо-речевой памяти. Она состоит в десятикратном предъявлении ис пытуемому для прослушивания ряда из десяти простых слов {дом, лес, кот, сон...) и последующего воспроизведения тех слов, которые удалось запомнить. Обращается внимание на то, увели чивается или уменьшается количество слов, которые удалось за помнить от предъявления к предъявлению. Первое говорит либо о состоянии памяти, близком к нормальному, либо об инертнос ти мнестических процессов, второе — об их истощаемости. И то, и другое свидетельствует о недостаточности функционирования левой височной доли мозга.
2 Опосредованное запоминание (А.Н. Леонтьев). Оно состоит в задании запомнить 10 картинок, а затем найти их среди других, опираясь на возникшие у испытуемого ассоциации.
3. Пиктограмма. Метод состоит в том, что испытуемый дол жен запомнить предъявляемые ему понятия (радость, дружба, удача и т.п.) по рисунку, который он сам воспроизводит «для па мяти».
6.4. Эмоции
В современной психологии большинство авторов, в частнос ти выдающиеся отечественные психологи и нейрофизиологи А.Н. Леонтьев, П.К. Анохин, К.В. Судаков и др., рассматривают эмоции с позиции «деятельностного подхода». Согласно форму лировке А.Н.Леонтьева, эмоция — это функция, отражающая то, как мотив, лежащий в основе какой-либо деятельности, воплощается в ней. Согласно этому определению, главной особен ностью эмоций является отражение и оценка. Если мотив и ре зультат деятельности совпадают, возникает положительная эмо ция, если нет — отрицательная.
Это относится как к своей собственной деятельности, так и к деятельности других людей, а также к явлениям природы и к со бытиям, происходящим вокруг. Иначе говоря, стержнем эмоций является способность оценивать что-либо и переживать резуль таты оценки.
От того, как человек оценивает свои поступки и события, происходящие вокруг него, в значительной мере зависит его по ведение. Поэтому эмоциональная сфера человека тесно связана с поведенческой.
Следует отличать эмоции как вид ВПФ от простейших пере живаний — аффектов. Аффект свойственен животным, прими тивным людям, а также всем людям в сугубо экстремальных ситуациях. Он трудно регулируется центральными механизмами психики. В криминалистике состояние аффекта рассматривает ся как обстоятельство, смягчающее вину преступника. Подавление отрицательных аффектов (агрессия, сексуальное гипервоз буждение, эгоистические наклонности и пр.) в ситуациях, где они нежелательны или недопустимы, следует начинать с самого раннего детства.
Вначале эмоции ребенка носят физиологический характер: это крик-плач, выполняющий разные функции, в том числе и разви тия грудной клетки, становления дыхания. Лишь в 2—2,5 месяца у ребенка появляется осмысленная улыбка, предназначенная для другого человека. Такая улыбка является социальной, а следова тельно, специфически человеческой. Ее появление свидетельствует о возможности установления с ребенком эмоционального контакта. Открываются перспективы для важнейшего раздела воспитания, а в нем — для выработки одной из основополагаю щих человеческих функций — воли. Следует помнить, что воля — это не только умение добиться поставленной цели, но и умение подавить в себе то, что не вписывается в морально-этические нормы, принятые обществом («усмирить себя»). В связи с этим запреты (в определенном объеме) необходимы даже самым ма леньким детям. Важно при этом, чтобы они не носили психотравмирующего характера, т е. не были истерическими и аг рессивными.
Особое место в эмоциональной жизни человека занимает стресс Его принято расценивать как явление сугубо негатив ное, разрушающее нервную систему и организм в целом. Одна ко это далеко не всегда так Стресс — необходимое пережива ние. Благодаря ему происходит приспособление к различным неординарным условиям внешней среды (болезни, экзамены и пр.), образно говоря, закаливание нервной системы. Опасен лишь слишком длительный стресс, не сменяющийся положи тельными эмоциями. Интересно, что постоянный стресс может разрушать не только нервные клетки, но действовать самым неожиданным образом на сосуды мозга, а именно, приводить к склерозу, а следовательно, повышению степени риска и ин фарктам мозга и сердца, даже при соблюдении противосклеротической диеты.
Наконец, интересно отметить, что эмоции могут быть сугубо индивидуальными. Так, аскеты получают эмоцию удовольствия от воздержания, мазохисты — от страдания, альтруисты — от добрых дел и самопожертвования. Эти различия определяются осо бенностями личности, переживающей эмоции.
Вопрос о мозговых механизмах эмоций не является к настоя щему моменту решенным. Нередко их реализацию связывают с деятельностью правого полушария мозга, обозначая людей с функционально активным правым полушарием как эмоцио нальных. Однако целый ряд исследователей полагает, что эмо ция — это продукт двуполушарной деятельности, т.е. содержит не только чувственный (правополушарный) компонент, но и от влеченную, категориальную (левополушарную) мысль. Кроме того, филогенетическая связь высшей эмоции с аффектом по зволяет считать причастной к ее осуществлению и подкорковый уровень мозга.
Эмоции влияют на память. Обучение, подкрепленное эмоци ей, гораздо более эффективно, чем индифферентная подача учебного материала К сожалению, это далеко не всегда учитывается в педагогических процессах, применительно как к взрослым людям, так и к детям. Необходимость игровой деятельности широко постулируется, но она достаточно часто проводится Нормально, не вызывая у детей эмоций, на которые игра рассчи тана.
Для обследования эмоциональной сферы, и еще шире — лич ности, используются стандартизированные личностные опрос ники (Г. Айзенка, Р. Кеттела, MMPI и др.) и проективные мето дики (тесты фрустрационной толерантности Розенцвейга, тема тический апперцептивный тест ТАТ), цветовых предпочтений Люшера, тесты «Нарисуй человека», «Дом — дерево — человек», «Несуществующее животное», «Рисунок семьи» и др. Каждый из этих тестов выявляет скрытые, неосознаваемые самим испытуе мым качества личности, желания, побуждения, внутренние конфликты, уровень тревожности и т.д.
Выводы относительно индивидуальных личностных черт ис пытуемых основаны на том, какие детали тестовых фигур име ются в рисунке, а какие отсутствуют на пропорциях деталей ри сунка, на том, что одни из них прорисованы более четко, другие смазаны и т.п. Однако необходимо помнить и то, что к интерпре тации результатов выполнения этих тестов следует относиться осторожно. При наличии гностико-праксических, конструктив ных, ориентировочно-пространственных и других нарушений ВПФ особенности ответных реакций могут отражать не черты личности, а анализаторно-модальностную недостаточность.
6.5. Внимание
Исследованием проблемы внимания занимались выдающие ся ученые: нейрофизиолог Н.А. Бернштейн, психологи Л.С. Вы готский, А.Р. Лурия, С.Л. Рубинштейн, О.С. Вудвордс, П.Я. Гальперин, Е Д. Хомская, психиатр Б.Д. Карвасарский и др. Благода ря их трудам сложилось следующее определение внимания
Внимание — это способность выделять предметы, объекты или явления действительности, наиболее актуальные в данной конкретной ситуации.
Внимание представлено в качестве составной части в любом психическом процессе — и эмоционально-волевом, и познава тельном (мыслительном). Без внимания невозможно полноценное осуществление ни одной психической функции.
Е.Д Хомская, обобщая данные литературы, делит внимание на сенсорное, двигательное, эмоциональное, интеллектуальное.
Сенсорное внимание, в свою очередь, подразделяется на так тильное, слуховое, зрительное и т.д. Двигательное внимание обес печивает осознание и регуляцию движений. Эмоциональное внимание делает переживание по поводу чего-либо направленным и осознанным. Оно вызывается стимулами, имеющими личност ную мотивацию. Чем значимей стимул, тем ярче эмоциональное внимание. Это важно для прочности запоминания события и его переживания. Таким образом, эмоциональное внимание тесно связано с памятью.
Функция внимания, как и большая часть других ВПФ, высту пает на двух основных уровнях — произвольном и непроизволь ном. Произвольное внимание находится в тесной зависимости от речи. Этот факт сыграл большую роль в создании психологом П.Я. Гальпериным теории «умственных действий». Одним из кардинальных положений этой теории является признание того, что степень активности внимания уменьшается по мере освое ния какого-либо действия. Вначале необходимо вынесение на ружу способа деятельности (экстериоризация), что требует «оречевления», усиливающего внимание, затем этот способ все боль ше уходит вовнутрь (интериоризируется). Наиболее ярко это прослеживается в приобретении способности считать.
Как и другие глобальные психические процессы (а именно, мышление, эмоции), внимание может быть модально-специфиче ским и модально-неспецифическим. Модально-специфичекое подразумевает сосредоточение на стимулах, относящихся к одному анализатору (модальности), а модально-неспецифическое — на стимулах любой модальности.
Вопросы по теме «ВПФ и их локализация»:
Глава 7. Речевая функция
7.1. Нейропсихологическое понятие речевой функции
Общепризнанно, что речь — это высшая психическая функция, которая является основным средством выражения мысли. Она свойственна только человеку, являясь дифференциально-видовым признаком биовида homo sapiens («человек разумный»). Не даром обозначение «логос» применимо и к логической мысли, и к слову. В соответствии с этим в способности мыслить и говорить играет одна и та же область мозга — лобные доли. Знаменитый французский антрополог Пьер Тейяр Шарден считал, что в ана томическом строении человека главное — форма человеческого лба, его расположение по отношению к телу и пропорции по от ношению к лицевой части черепа. В форме лба он подчеркивал выпрямленность в сравнении с приматами и даже с другими «гомо» (но не «сапиенсами»). Уникальность расположения лба че ловека Шарден видел также в его вертикализации (нахождении на вертикальной оси центральной нервной системы). Согнутость спины и наклон шеи приматов и более низких по иерархии «гомо» он считал наиболее важным недостатком их анатомиче ского строения, не позволяющим стать «венцом природы». Что касается пропорций, то наиболее значимо здесь то, что лоб зани мает приблизительно 1/3 лицевой части черепа, т.е. самую боль шую площадь в сравнении с другими биовидами, у которых такая пропорция невозможна из-за внушительных размеров же вательного аппарата, что обусловлено доминированием виталь ных (жизненно важных) функций.
В рамках созданной А.Р. Лурией нейропсихологии речевая функция рассматривается как с точки зрения ее психологиче ских особенностей, так и мозговой организации. Подчеркивает ся сложность структуры речи, в составе которой выделяются два основных уровня. 1) гностический и праксический, 2) смыс ловой.
Гностические и праксические функции в структуре речевой функции А.Р. Лурия расценил как базисные, над которыми сис темно надстраивается в течение жизни смысловой уровень ре чевой деятельности, связанный с пользованием средствами языка — словами, фразами, построенными по правилам грамма тики
Важную роль А. Р. Лурия придавал опосредованному характеру речевой функции. Он указывал, что речевая деятельность требу ет различных невербальных опор, таких, как оптические образы и символы предметов, представления о количестве, времени, пространстве и пр., и в то же время она сама служит посредником. Без речи невозможно освоить ни одну область знания, даже математику, физику, химию и т.д. Это означает, что:
- приобретение речи требует огромных, и при этом полимо дальных, мозговых затрат: ее нельзя освоить без образования множественных ассоциативных связей между самыми разными
зонами мозга;
- овладение любой высшей психической деятельностью не возможно без активации проводящих путей, ведущих к речевым зонам мозга, а если и возможно, то в существенно ограниченном
объеме или же обходным путем, как например, при глухоте, не редко обозначаемой в быту как глухонемота.
7.2. Виды и функции речи
В теории речевой деятельности принято выделять виды и функции речи, мозговые механизмы которых до конца изучены, и, следовательно, их нейропсихологическое освещение пока что является неполным.
Главные виды речи — внутренняя и внешняя. Понятие внут ренней речи является основополагающим для понимания рече вой деятельности в целом. Попытки ее описания имеют до статочно длительную историю. Как отмечал еще Г. Хэд, англий ский невролог, внутренняя речь рассматривалась на протяжении ее изучения по-разному: как «эндофазия», «невыговариваемая вслух речь», «словесная формулировка, которая предшествует мышлению», или же как «общие процессы мышления». Послед нее определение принадлежит известному немецкому психологу середины XIX века Курту Гольдштейну (К. Goldstein). Другой английский невролог, Хьюлингз Джексон (Н. Jackson), считал, что внутренняя речь — это та же внешняя, только она беззвучна. Однако он признавал и то, что всякому высказыванию пред шествует внутренняя подготовка — пропозиция, отличающаяся высокой образностью и смысловой насыщенностью, т.е. по су ществу признавал наличие внутренней речи в ее современном понимании. Кроме того, X. Джексон полагал, что внутренняя и внешняя речь лишь сопровождает мышление, которое может осуществляться и без нее. В отличие от этого К. Гольдштейн придерживался мнения, что речь невозможна без категориаль ного отношения к ее объекту, признавая тем самым интеллектуальную сущность речевой функции, т.е. непосредственно связы вал ее с мышлением. Он был склонен обособлять внутреннюю речь от моторной и сенсорной, представляющих собой основные способы ее внешнего выражения.
Наиболее полное и убедительное описание специфики внут ренней речи принадлежит Л.С. Выготскому. Соответственно его представлениям, внутренняя речь является симультанной, максимально насыщенной смыслом, минимально оформленной фо нетически. В отличие от Ж. Пиаже, считавшего, что внутренняя речь приходит на смену отмирающей эгоцентрической («речи для себя»), Л.С. Выготский указывал, что внутриречевой план образуется путем сворачивания эгоцентрической, усвоенной по подражанию речи взрослых. Этот факт он рассматривал как свидетельство ее социального и опосредованного происхождения. Л.С. Выготский как бы подвел черту под вопросом о соотноше нии внутренней речи и мышления. В речи, указывал он, «мысль не воплощается, а совершается». Это означает, что речь и мысль взаимодействуют, совершенствуя друг друга: речь возникает на базе аморфной мысли, не имеющей дискретной структуры, но становится таковой под воздействием ею же рожденной речи.
В ряде работ более поздних авторов высказывается особое мнение по поводу природы внутренней речи. Так, английский ученый М. Критчли (М. Cnthly), вслед за известнейшим немец ким исследователем нарушений речи А. Куссмаулем (A. Kussmaul), выделяет особый компонент внутренней речи — превербитум, включающий стадии подготовки к высказыванию, внут реннего проговаривания, артикуляции. Принципиально важно, что М. Критчли считает превербитум промежуточным звеном между внутренней и внешней речью, который следует за внут ренней речью и длится до стадии соответствия с нормативами построения высказывания, принятыми в языке.
Помимо внешней и внутренней выделяют импрессивную (восприятие и понимание) и экспрессивную (воспроизведение) речь.
Дифференциация речевой деятельности на экспрессивную и импрессивную, также получившая широкое распространение, привлекает внимание и к другим ее важным свойствам. Импрес сивную устную речь принято рассматривать как включающую способность различать звуковые речевые сигналы, и в первую очередь, звуки речи, а на этой основе понимать слова, фразы, логико-грамматические конструкции. Разумеется, каждый из этих видов импрессивной речи включает задачи различной сте пени сложности, определяемые особенностями воспринимае мых текстов.
Важный вклад в понимание специфики и взаимоотношений внутренней и внешней речи внесла психолингвистика. В ее рамках отечественными и зарубежными психолингвистами — Н.И. Жинкиным, А.А. Леонтьевым, Т.В. Ахутиной, Н. Хомским (N Chom sky), Д. Осгудом (D. Osgud) и другими, создана теория порождения речи. В ней рассматривается то, как внутренняя речь трансформируется во внешнюю. Разработанные положения имеют боль шое прикладное значение, т.к. способствуют совершенствова нию существующих методов коррекционного и восстановитель ного обучения к созданию новых.
В экспрессивной речи особое место занимает артикуляцион ная деятельность. Она невозможна без необходимого тонуса мышц и объема движений артикуляционного аппарата, которые иннервируются со стороны черепно-мозговых нервов. Необхо димо также участие более высокого по иерархии артикуляцион ного праксиса, управляющего речевыми мышцами.
В современной нейропсихологии его принято подразделять на: а) афферентный (способность воспроизводить отдельную артикулему); б) эфферентный (способность воспроизводить серию артикулем, входящих в слово или фразу). Исследователи детской речи (Р.Е. Левина и др.) обращают внимание на то, что ребенок, способный уже говорить целые слова, продолжает тяготеть к зву коподражаниям, уточняющим способ произнесения звуков ре чи. Это свидетельствует о том, что афферентный и эфферентный артикуляционный праксис осваиваются параллельно.
По функциям речь делят прежде всего на коммуникативную и номинативную. Единицей номинативной речи является отдель ное слово. Единицей коммуникативной речи является предложе ние (фраза). Коммуникативная речь характеризуется большей прагматичностью (практичностью). Она необходима всем людям и постоянно, в основном, для обмена мыслями. Диапазон номи нативной речи иной. Она не только служит для общения, но и для своеобразного дублирования мира. Каждый предмет и явле ние получают в слове-номинации «вторую жизнь», имеющую значительную степень абстрактности. В этом смысле можно го ворить о «магии слова», превращающего все сущее в образы.
Существует еще один вид речи — индикативная. Она служит для индивидуального обозначения (индикации) каких-либо предметов. Наиболее важную часть индикативной речи состав ляет топонимика — слова, обозначающие имена, фамилии лю дей, географические названия и т.д. Многие из них, кочуя из языка в язык, утеряли свое первоначальное значение, и сейчас делаются многочисленные попытки их расшифровки. Более все го привлекают людей «загадки» имени, т.к. существует мнение, что имя накладывает определенный отпечаток на судьбу человека.
Коммуникативная речь делится на диалогическую (ситуатив ную и не ситуативную) и монологическую. Диалогическая речь, особенно ситуативная, оценивается как более простая, посколь ку в ней гораздо большее место, чем в монологической, занимают паралингвистические средства выражения мысли (жесты, мимика, интонация). Обычно к речевым автоматизмам относят порядковую и аффективно окрашенную речь (возгласы, брань и пр.).
В зависимости от назначения речь имеет разные стили. Наи более важны разговорно-бытовой и профессионально-деловой стили речи. Выделяют также научный, художественный, сленго вый (жаргонный) и другие стили речи. У многих людей вызывает сожаление то, что практически отмирает овеянный дымкой ро мантизма эпистолярный жанр речи, используемый в написании писем. Однако некоторые из нас владеют им и до сих пор, несмо тря на появление интернета, факса и прочих чудес технического прогресса.
Наиболее крупным делением речи на виды является ее раз граничение на устную и письменную, представленную чтением и письмом. Как известно, эти речевые функции являются наибо лее поздними (молодыми), как в истории развития человечества (филогенезе), так и отдельного человека (онтогенезе). Помимо владения фонематическим строем языка, а также способности членораздельно артикулировать, письменная речь требует уме ния соотносить фонему с соответствующей графемой (буквой). Буква является дополнительным звеном в структуре речевой де ятельности, в значительной мере усложняющей ее.
М. Критчли считает, что письмо оказывает существенное стимулирующее влияние на мышление. Обосновывая это поло жение, он приводит указание английского психолога Бэкона: «Написанные слова оказывают реципрокное влияние на интел лект».
Чтение отличается меньшей сложностью, чем письмо, в том числе и по особенностям мозговой организации, т.к. в нем (чте нии) уже присутствует буква (графический эквивалент фонемы). Оно строится по алгоритму «графема-фонема» Это облегчает ус воение ассоциативной связи «фонема-графема», необходимой для письма. Большую роль в выработке связи «фонема-графема» играет артикулема. Внешне это выражается в феномене, извест ном как проговаривание. Известно, что всякий обучающийся пи сать ребенок проговаривает все, что пишет. Взрослый тоже при бегает к проговариванию — в случае затруднения.
Зрелая письменная речь — результат целого ряда изменений в структуре письменной деятельности. Наиболее ярко это изло жено в работе А. Р. Лурии «Очерки устной психофизиологии письма» (1959) Вначале письмо предельно развернуто по струк туре, но по мере овладения им сворачивается. Целый ряд состав ляющих его звеньев, и прежде всего проговаривание, становятся ненужными. Грамотный человек пишет на основе упроченных типовых моделей. Значительную роль играет в них двигательный автоматизм.
Итак, речевая функция занимает ключевую позицию в разви тии психики. Она является основным способом коммуникации между людьми и главным инструментом познания мира.
Речевая деятельность была бы невозможна без владения сред ствами языка, которые организованы в особые системы (коды). Каждый говорящий может черпать из этих систем необходимые ему слова и правила для построения высказывания.
Фонематическая система языка (фонематический код) — это набор основных средств передачи мысли словами. Центральной единицей фонологического кода является фонема. Фонемы дела ют возможным «выражение смысла в звуке» (формулировка Р. Якобсона). В каждом звуке речи содержится набор дискретных признаков, определенное их сочетание в «пучок» дает особый, дифференциальный признак, который и составляет фонему. Фо немы представлены в языке в виде противопоставлений акустико-артикуляционных признаков (глухость-звонкость, твердость-мягкость, огубленность-неогубленность, закрытость-открытость, долгота-краткость и т.д.). В литературе такие парные конструк ции нередко обозначаются как оппозиционные фонемы. В рус ском языке насчитывается 11 таких признаков. Известно, что в разных языках фонематическая роль приписана разным признакам звуков речи. Вопрос о том, почему это так, обсуждается в ли тературе, но пока остается открытым.
В слове фонемы объединяются в звуковые последовательнос ти. Имеются правила сочетания фонем друг с другом. В русском языке наиболее распространены такие слоговые модели, как: СГ (согласный-гласный), ГС, СГС, ССГ. Только из согласных слог состоять не может, как и не может содержать в себе два гласных.
В литературе имеются указания и на раннюю зависимость звукового кода языка от жестовой системы и пальцевого праксиса. Л. Брюль сообщает, что примитивные языки содержат объем ный пласт жестовой (пальцевой) системы коммуникации. Линг вист В. В. Иванов замечает, что, например, «индейцы умеют думать руками». Появление на этой базе способности к членораздельному артикулированию связывается некоторыми автора ми с началом становления звуковой речи вообще.
Слова-понятия приобретаются на базе овладения предметом. Слова обозначают единичные предметы (мама — это только моя мама, киска — только моя киска). Затем слова становятся представителями класса предметов: мама — все мамы, киска — все кошки). Далее значение слова еще более усложняется. Появля ются метафоры, синонимы, антонимы.
Лексическая система языка (лексический код) — это совокуп ность содержащихся в нем слов. Слова, усваиваемые людьми, не хранятся в памяти в виде суммы, а организованы в группы в соответствии с выработанными человечеством представлениями о классификации предметов и явлений окружающего мира.
Для того чтобы освоить классификацию предметов, необхо димо вначале выделить в предмете наиболее простые эмпириче ские признаки (форма, размер, цвет, материал и пр.) Главным из эмпирических признаков являются функциональные.
Начальные значения слов размыты (генерализованы): «ки ска» для маленького ребенка — это и кошка, и мамин воротник, и плюшевая подушка (пример А. Н. Гвоздева). Постепенно возрастающая дифференциация лексических значений обеспечива ет способность относить предметы к определенной категории, т.е. классифицировать. Слово, с одной стороны, выступает в ви де обобщенного зрительного образа, а с другой — как представи тель той или иной категории предметов.
Для того чтобы овладеть знаменательным словом, необходи мо иметь представление о его обобщенном зрительном образе и о том месте, которое ему отводится в классификационно-катего риальной сетке понятий в целом. Слово прочно хранится в па мяти и лишь в том случае, если усвоены и эмпирическое, и кате гориальное его значения. Оно входит в определенную парадигму слов, объединенных каким-либо общим признаком (парадигма слов, обозначающих людей, животных и пр.).
Морфологическая система языка (морфологический код) — это совокупность средств словообразования и словоизменения. Основ ной единицей этой системы является морфема.
Морфемы (суф фиксы, префиксы, флексии) вносят в слово добавочные грамма тические значения и определяют его отнесенностью к тому или иному грамматическому классу — части речи. Морфологическая система базируется на представлениях о простых пространствен ных и количественно-временных ситуациях, приобретаемых еще в доречевой период.
Морфемы обогащают смысловую структуру корней слов, внося в них дополнительные значения, а также обеспечивают:
а) отнесение слова к тому или иному грамматическому классу;
б) образование новых слов и изменение по форме уже имеющих ся в языке (словообразование и словоизменение).
Чем более слово упрочено в памяти, тем выше в нем степень интеграции морфем. Использование одних слов не требует активного словооб разования, или оно сводится к минимуму. Слово, в котором морфемы являются прочно сросшимися, воспринимаются прак тически как состоящее из одного корня. К таким относится, на пример, слово «ложка», где деление на корень «ЛОЖ» и суффикс «К» представляет известную трудность: необходимо знать, что слово «ложка» произошло от слияния слова «ЛОЖЕ» и уменьши тельного суффикса «К» («маленькое ложе»). При использовании же других слов с более свободным соотношением морфем — де ление на составляющие не представляет такой сложности, и об ращение к принятым в языке правилам словообразования явля ется естественным.
Над морфологическими средствами языка, в свою очередь, надстраиваются более сложные виды пространственно-количе ственного мышления, а именно счетная деятельность, т.е. способность понимать разрядное строение числа, считать, решать арифметические задачи, оперировать геометрическими фигура ми, конструировать, определять время по часам, понимать и чер тить план пути, помещения. Это отражает тот факт, что слово форма является промежуточным звеном между элементарными представлениями о количестве, пространстве и времени и слож ными знаниями об этих категориях (С.Д. Кацнельсон).
Особым случаем морфологического структурирования явля ются логико-грамматические обороты языка. Они отличаются от обычных тем, что не имеют избыточных значений. В них морфе ма, хоть и является грамматическим элементом, несет основную смысловую нагрузку. Так, словосочетания «письмо подругИ» и «письмо подругЕ» могут быть поняты только при способности де кодировать значение флексий «И» и «Е». Впервые внимание к этим оборотам речи привлек Г. Хэд, описавший семантическую афазию, возникающую при нарушении их понимания. А.Р. Лурия, который вслед за Г Хэдом включил семантическую афазию в свою нейропсихологическую классификацию афазий, выделяет несколько типов логико-грамматических оборотов речи: флективные, возвратные, страдательные, предложно-падежные. Он считает, что понимание таких конструкций требует участия функ ции симультанного синтеза. Это подтверждает количественно-пространственно-временное происхождение морфологического кода языка и подчеркивает значение этого факта для языка.
Синтаксическая система языка (синтаксический код) — это совокупность грамматических правил соединения слов во фразу Она является наиболее поздно формируемой в речевом онтоге незе и более сложной, чем другие языковые системы. Синтакси ческий код языка содержит правила, по которым действует но ситель языка. Это вовсе не означает, что он знает эти правила, т.е. может их сформулировать. Американский психолингвист . Даниил Слобин замечает, что достаточно «научиться вести себя так, будто ты их знаешь». Это свойство Д. Слобин определяет как грамматичность. Чувство грамматичности позволяет нам улав ливать грамматические искажения и интерпретировать даже от личные от грамматически нормальных предложения. Кроме то го у нормально говорящего субъекта есть чувство грамматиче ских отношений. Каким-то не совсем понятным нам образом воспринимающий предложение определяет, где в нем субъект, а где объект и прочее. Синтаксис, таким образом, — это те знания, которые делают возможным использование средств языка для построения связного высказывания. Они извлекаются ребенком непосредственно из речи окружающих, причем на том возраст ном этапе, когда он становится способным к этому, точно так же, как и появление фразовой речи в антропогенезе стало возмож ным при определенном уровне развития причинно-следственно го мышления. Оно лежит в основе овладения такой сложной де ятельностью, как программирование высказывания.
Центральным звеном фразы является, по признанию линг вистов и психолингвистов (Н. Хомский, Д. Слобин, Т.В. Ахутина и др.), предикат. Он содержит внутри себя речевой макет порож даемого предложения, причем как его глубинной (ядерной) струк туры, так и поверхностной. Ядерные предложения — простые двусловные синтаксические конструкции. Ими дети овладевают в первую очередь. Распространенные предложения имеют по верхностную структуру, создаваемую путем целого ряда грамма тических трансформаций. Владение средствами всех языковых систем (кодов языка) обеспечивает способность свободно и вы разительно строить высказывание. Задача создания условий для того, чтобы дети освоили язык в максимально полном объеме, является сложной, но чрезвычайно важной.
Вопросы по теме «Речевая функция»:
Часть 2. Мозговая организация ВПФ
Глава 1. Учение о локализации ВПФ
1.1. Из истории учения о локализации ВПФ
Идея о том, что различные участки мозга имеют разную спе циализацию, т е функционируют не одинаково, возникла давно, задолго до появления нейропсихологии как научной дисципли ны. Прежде всего она связана с именем французского невролога Франца Галля (F. Gaal), который первым предположил, что од нообразная на вид масса мозга состоит из многих органов. Г. Хэд, написавший труд, в котором прослежена история научной мыс ли в течение века (от середины XIX до середины XX столетия), сообщает интересные сведения о том, как сложилось это мнение у Ф. Галля.
В детстве Ф. Галль рос и учился вместе с мальчиком, которо му значительно легче давалось учение. Если требовалось выучить что-нибудь наизусть, этот мальчик и некоторые другие ученики школы значительно обгоняли его по многим предметам, но при этом отставали от него в письменных работах. Ф. Галль заметил, что у этих учеников с хорошей памятью на устные тексты боль шие «бычьи глаза» и шишки над надбровными дугами. На этом основании он связал способность легко заучивать наизусть с хо рошей памятью на слова и пришел к выводу, что эта способность располагается в той части мозга, которая находится позади ор бит. Так возникла мысль о том, что память на слова располагает ся в лобных долях мозга. Всю жизнь он обращал внимание на строение черепа у разных людей и связывал с его особенностями те или иные имеющиеся у них способности. На базе этих взгля дов возникла целая область знания — френология (от греч. - «душа»), содержащее указания на то, как по форме че репа определить характер и способности человека. Ф. Галля ста ли называть основателем френологии, считавшейся, да и про должающей считаться, сомнительным направлением научных исследований. Взгляды Ф. Галля были расценены столь опасны ми для религии и морали, что его лекции были запрещены соб ственным письмом кайзера. Однако френологические представ ления Ф. Галля, как бы их ни оценивали, сыграли большую роль. Они положили начало идее о наличии в мозге человека специали зированных отделов, каждый из которых выполняет свою специ фическую функцию. Это не позволяло более считать мозг еди ной однородной массой
К 60-м годам XIX века обстановка в неврологической науке была накалена до предела. Вопросы о локализации функции в головном мозге поднимались в научных дебатах по любому по воду. Несмотря на работы Ф. Галля и его последователей, глав ным вопросом оставался вопрос о том, функционирует ли мозг как одно целое или он состоит из многих органов и центров, дей ствующих более или менее независимо друг от друга. Наиболее остро стояла проблема локализации речи. Распространенным было мнение, согласно которому за речь ответственны передние отделы мозга.
Ф. Галль считал, что определенную мозговую локализацию имеют также другие ВПФ Так, он различал память вещей, мест, названий, грамматических категорий и располагал их в разных областях мозга. Как будет показано далее, эти взгляды являлись прогрессивными и во многом подтвердились впоследствии Мнение Ф. Галля о том, что более высокие по иерархии способ ности имеют такую же очерченную локализацию в каком-либо из участков мозга, оказалось несостоятельным. Выяснилось, что такие психологические качества, как «смелость», «общительность», «любовь к родителям», «честолюбие», «инстинкт продол жения рода» и др., не располагаются в «отдельных органах» моз га, как утверждал Ф. Галль.
Тем не менее идея локализационизма получила мощное раз витие. В августе 1861 года французский невролог Поль Брока на заседании Антропологического общества Парижа доложил свой знаменитый случай, доказавший то, что повреждение отдельной мозговой зоны, т.е. локальный очаг поражения, может разру шить такую функцию, как речь, вызвав ее потерю, называемую афазией. На вскрытии черепа у пациента П. Брока по фамилии Лебран (Lebran), которого он наблюдал 17 лет, было обнаружено разрушение большого участка левого полушария мозга, охваты вающего в основном речедвигательную зону. На основании того, что наиболее пострадавшими оказались речевые движения, эту область стали считать центром моторной речи, и афазию, возни кающую вследствие его поражения, моторной афазией.
Через 10 лет после доклада П. Брока на заседании того же Общества немецкий невролог Карл Вернике (К. Wernice) пред ставил другой случай локального поражения мозга, и тоже у больного с афазией. Пациент К. Вернике, хоть и сбивчиво, мог говорить сам, но практически не понимал речь других людей. Очаг поражения охватывал у данного больного большую часть височной доли левого полушария. Этой форме афазии К. Вернике дал название сенсорной, а пораженной области мозга — центра сенсорной речи, и афазию, возникающую вследствие его пора жения, обозначил как сенсорную. Так учение о локализации ВПФ было в значительной мере продвинуто вперед.
Вскоре к центрам моторной и сенсорной речи были добавле ны и другие. Интерес к вопросу о локальных поражениях мозга возрос во многих странах. Локализационистские идеи Ф. Галля получили еще более мощное звучание, и в науке началось увле чение центрами, которое привело, по меткому выражению Г. Хэда, к строительству схем и диаграмм. Мозг стал расчерченным на множество областей, отражавших представления того времени о пестрой функциональной специализации зон мозга. Появилась знаменитая лоскутная карта мозга, где к чертам характера, лока лизуемым Ф. Галлем, были присоединены еще многие, в том числе и приобретенные, пристрастия, например, к той или иной еде, к той или другой музыке и т.п. Таким образом, идея локали зации функции была доведена до абсурда (рис. 9 см. цв. вкл.). Ес тественно, что возникли серьезные возражения современников, считавших, что мозг не может функционировать столь «дробно» Этих ученых, составивших оппозицию узким локализационистам, назвали антилокализационистами. Наиболее ярким пред ставителем этого течения был французский ученый Пьер Мари (P. Man). Он считал, что функциональная специализация мозга не может быть столь узкой и что собственно речевой областью является лишь левая височная доля.
Некоторые ученые занимали промежуточную позицию. Их ярким представителем был X. Джексон. По его мнению, каждая сложно организованная функция представлена в мозге на трех уровнях: 1) низшем (стволовом или спинальном); 2) среднем (в двигательных или сенсорных отделах коры мозга); 3) высшем (лобные доли мозга). Эти представления актуальны и в настоящее время, правда, с некоторыми уточнениями, о которых пой дет речь далее. X. Джексону принадлежит знаменитое высказы вание, что локализовать функцию и локализовать поражение — не одно и то же. Это означает, что в результате поражения мозга в одном месте может возникнуть неполноценность функциониро вания в другом, а это уже не совпадало с представлениями узкого локализационизма.
1.2. Современные представления о локализации ВПФ (идея динамической локализации ВПФ)
Накопленный опыт в области последствий локальных пора жений мозга послужил основой для возникновения теории сис темного строения речевой функции и ее динамической локали зации в мозге, которая положила конец тянувшейся более века дискуссии локализационистов и антилокализационистов. Эта теория была создана трудами отечественных неврологов и нейрофизиологов Н.А. Бернштейна, П.И. Анохина, А.И. Ухтомско го, психолога Л.С. Выготского, основателя нейропсихологии А.Р. Лурии и др.
Термин «динамическая» по отношению к локализации обус ловлен тем, что, соответственно представлениям названных уче ных, одна и та же зона мозга может включаться в самые разные ансамбли мозговых областей, т.е. динамично менять свое поло жение и роль. При осуществлении одной функции она функци онирует совместно с одними зонами, а при осуществлении дру гой — с другими, как цветные стеклышки в детской игрушке ка лейдоскоп: стеклышки те же самые, а изображение разное — в зависимости от изменений их сочетания. В каждом конкретном ансамбле мозговых зон, участвующих в реализации функции, роль каждой из них специфична (рис. I).
Такая способность нервных структур — быть по-разному за действованными в разных функциях — является ярким вопло щением биологического принципа экономии, которая позволяет сделать наиболее оптимальным способом реализации тот или иной вид психической деятельности.
Несмотря на такую сложность мозговой организации ВПФ, к настоящему времени гораздо больше известно о том, какую Функциональную специализацию имеют разные области мозга, что отражено на специальных картах мозга.
Указанные в них зоны являются результатом исследований не только в рамках нейропсихологии, но и гораздо более давних научных изысканий.
Выдающийся отечественный нейрофизиолог П.К. Анохин определяет каждую функциональную систему как определенный комплекс, совокупность афферентных сигнализаций, «который через акцепторы действия направляет выполнение ее функции».
ДИНАМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
Рис. I
Условные обозначения: D — правое полушарие, S — левое полушарие, F — лобная доля, О — затылочная доля, Т — височная доля.
П.К. Анохин выявил важнейшую закономерность высшей нерв ной деятельности, а именно то, что внешние афферентные раздра жители, поступающие в ЦНС, распространяются в ней не линейно, как принято было считать ранее, а вступают в тонкие взаимодейст вия с другими афферентными возбуждениями. Эти «объединения» мо гут пополняться новыми связями, обогащаясь ими. Деятельность в целом видоизменяется. Именно объединение афферентаций явля ется непременным условием принятия решения.
Таким образом, афферентному синтезу как механизму выс шей психической деятельности П.К. Анохин придавал первосте пенное значение. Наконец, нельзя не остановиться на том, что он ввел в науку понятие «обратной афферентаций», т.е. механизм который информирует о результатах выполненного действия, чтобы организм оценил их. В настоящее время эта идея раз вилась в целое научно-практическое направление медицины, называемое БОСом (биологической обратной связью).
Огромный вклад в понимание локализации ВПФ внесло уче ние А.Р. Лурии о мозговой организации ВПФ, явившееся резуль татом научно-практической работы с колоссальным числом че репных ранений у практически здоровых молодых людей, кото рых «поставила» Вторая мировая война. Эта трагедия позволила увидеть, в каком именно месте поврежден мозг, и фиксировать, какая именно функция при этом «выпадает». Подтвердились единичные находки классиков неврологии (П. Брока, К. Вернике и др.) о том, что существуют локальные ВПФ или их фрагмен ты, т.е. те, которые могут осуществляться не за счет всего мозга, а какой-либо определенной его области. Полученные результаты вывели нашу страну в данной области на передовые рубежи в ми ре, позволив создать, как уже упоминалось, новую научную дис циплину — нейропсихологию.
Л.С. Выготский подчеркивал, что проблема мозговой орга низации ВПФ не сводится лишь к тому, чтобы определить те зо ны, которые их реализуют. Каждая ВПФ является, по существу, центром двух функций: 1) специфической, связанной с припи санным ей видом психической деятельности; 2) неспецифиче ской, делающей эту область способной участвовать в любом виде деятельности. Специфическая функция никогда не осуществля ется каким-либо одним участком мозга, а является результатом его интеграции с другими областями мозга. Таким образом, лю бая функция соотносится с деятельностью мозга, как фигура с фоном. При этом Л.С. Выготский подчеркивал, что интегративная сущность функций отнюдь не противоречит их дифференцированности. Напротив, считал он, дифференциация и интегра ция не только не исключают друг друга, но, скорее, предполага ют одна другую и в известном отношении идут параллельно.
Другими важнейшими особенностями представлений о лока лизации ВПФ Л.С. Выготский считал: 1) изменчивость меж функциональных связей и отношений; 2) наличие сложных динамических систем, в которых интегрирован ряд элементарных функций; 3) обобщенное отражение действительности в созна нии. Он полагал, что все эти три условия отражают универсаль ный закон философии, который гласит, что диалектическим скачком является не только переход от неодушевленной материи к одушевленной, но и от ощущения к мышлению степень авто матизированности способа выполнения действия Л.С. Выгот ский считал обусловленной тем иерархическим уровнем, на ко тором осуществляется функция.
Наконец, принципиально важным следует считать убеждение Л.С. Выготского в том, что «развитие идет снизу вверх, а распад — сверху вниз». Эта крылатая фраза Л.С. Выготского достигает та кого уровня обобщения, когда мысль становится практически не оспоримой. Развиваясь, ребенок постигает мир от простого к сложному. В случае же потери (распада) функции человек возвра щается к более элементарным знаниям, умениям и навыкам, ко торые служат базисными для процессов компенсации.
Из представлений Л.С. Выготского о закономерностях раз вития и распада непосредственно вытекает и следующее поло жение: одинаково локализованные поражения приводят у ре бенка и взрослого к совершенно разным последствиям. При расстройствах развития, связанных с каким-либо поражением мозга, страдает в первую очередь ближайший высший по отно шению к пораженному участок, а у взрослого, т.е. при распаде функции, — напротив, ближайший низший, а ближайший выс ший страдает относительно меньше.
Понятие локальных ВПФ в значительной мере развито Н.П. Бехтеревой, которая разработала понятия гибких и жестких звеньев мозговых систем. К жестким звеньям Н.П. Бехтерева от несла большую часть областей регуляции жизненно важных внутренних органов (сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем), ко вторым — области анализа сигналов внешнего (и от части внутреннего) мира, зависящих от условий, в которых чело век находится. Н.П. Бехтеревой было выявлено, что изменение условий приводит к существенным изменениям в работе мозго вых структур, обеспечивающих ту или иную функцию, а главное, в том, какие именно зоны мозга выключаются или включаются в деятельность. Эти данные показали, что локализация ВПФ может меняться не только от возрастных показателей, когда одни звенья как бы отмирают, а другие подключаются, или же от ин дивидуальных особенностей мозговой организации психической деятельности, но и от условий, в которых деятельность протека ет. Отсюда, помимо этого, вытекают далеко простирающиеся выводы о соблюдении необходимых условий воспитания, обуче ния и вообще жизни человека, а также о подборе оптимальных условий для протекания этих процессов.
Французские ученые Ж. де Ажуриагерра и X. Экаэн обращают внимание на то, что ценность клинического понятия локализации чрезвычайно велика, но только в том случае, если учитывать, что разные функции локализованы по-разному. Анатомические, фи зиологические и клинические данные позволяют установить, что локализация некоторых функций носит характер соматотопии (совпадают с проекцией в мозге неполноценно функционирующей части тела). К ним относятся области анализаторов, а также различные виды гнозиса, праксиса, в том числе и орально-артику ляционного. Некоторые же виды таких функций (например, схема тела) значительно варьируют по структуре и локализации в зави симости от расположения очага поражения внутри зоны их реали зации или же в зависимости от индивидуальной организации моз говой деятельности у разных больных. Об этом свидетельствуют различия в структуре дефекта при их поражениях.
По мнению Ж. де Ажуриагерра и X. Экаэна, принципиально важно положение X. Джексона о положительных и отрицатель ных симптомах нарушения ВПФ. Под отрицательными понима ется выпадение функции, а под положительными — освобожде ние нижележащих зон, которые до поломки находились под контролем более высоких. К этому Ж. де Ажуриагерра и X. Экаэн добавляют, что высвобождение нижележащих областей мозга и соответствующих функций связано с нарушением равновесия между типом реагирования на внешние стимулы нижними и верхними зонами мозга.
Говоря о проблеме локализации, нельзя не учитывать и тот факт, согласно которому различные по этиологии поражения моз га (сосудистые, опухолевые или травматические) обусловливают различия в симптомокомплексе развивающихся расстройств.
Вопросы по теме «Учение о локализации»:
Глава 2. Строение головного мозга
2.1. Общие представления о головном мозг
Для того чтобы рассмотреть современные представления не только о психологической структуре ВПФ человека, но и их моз говой организации, целесообразно обратиться к современным представлениям о головном мозге в целом.
Головной мозг человека — это верхний отдел центральной нервной системы (ЦНС). Между ним и нижним отделом ЦНС (спинным мозгом) не существует границы, которая была бы выражена анатомически. Окончанием спинного мозга и началом головного условно служит верхний шейный позвонок. Отсюда понятно, какую важную роль для работы всей нервной системы имеет состояние каждой из частей ЦНС. В частности, тот факт, что ее «нервная ось» (головной и спинной мозг) едина, обуслов ливает зависимость работы головного мозга от состояния спин ного, особенно в детском возрасте. Это, в свою очередь, свиде тельствует о том, что воспитательные меры по укреплению по звоночного столба в самый ранний период жизни, а также по выработке правильной осанки в последующее время являются необходимыми.
Различные части мозга не одинаковы по иерархии. В нейро психологии принято их анатомическое деление на блоки, учение b которых разработано А.Р. Лурией. Каждый из них составлен различными мозговыми структурами, о которых речь пойдет Далее.
Основную часть, самую большую по занимаемой площади, Составляет кора мозга (рис. 1, 2, цв. вкл.). Она имеет: а) поверх ностные складки, которые обозначаются как борозды; б) глубо кие складки, обозначаемые как щели; в) выпуклые гребни на по верхности мозга — извилины.
Щели разделяют мозг на доли (рис. 2, цв. вкл.). Извилины де лят доли на еще более дифференцированные в функциональном отношении участки.
Основными единицами нервной системы являются нервные клетки — нейроны (рис. 9 см. цв. вкл.). Как и другие клетки наше го организма, нейрон содержит тело с расположенным в центре ядром и отростки, которые называются невритами. Одни из не вритов передают нервные импульсы другим клеткам, другие — принимают их. Передающие отростки — длинные. Это аксоны Принимающие — короткие. Этодендриты. Каждая клетка имеет один аксон и много дендритов.
Нейронами составлено серое вещество мозга. Они чрезвы чайно разнообразны по форме и функциональному назначению. Их отростки, аксоны, передающие информацию — это белое вещество мозга. Аксоны миелинизированы, т.е. покрыты жировым миелином, который повышает скорость передачи нервных им пульсов. Аксоны надежно защищены глиальными клетками митохондриями, представляющими собой опорные клетки, обра зующие белую жировую (миелиновую) прослойку — глию. Глия не является сплошной. На ней есть перехваты, называемые пе рехватами Ранвье. Они облегчают прохождение нервных им пульсов от клетки к клетке. Эту же роль играют пузырьки (нейромидиаторы), расположенные в окончаниях аксонов. Глиальные клетки не проводят нервные импульсы. Одни из них питают нейроны, другие защищают от микроорганизмов, третьи регули руют поток спинномозговой жидкости.
В теле клетки имеются и другие структуры, обеспечивающие жизнедеятельность. Наиболее важными из них являются ри босомы (тельца Ниссля). Рибосомы имеют форму гранул. Они синтезируют белки, без которых клетка не может выжить.
Несмотря на сложность клеточного устройства мозга, законы его функционирования во многом изучены и представляют чрез вычайный интерес.
Испанский ученый Сантьяго Рамон-и-Кахал дал удивитель но поэтичное описание мозга с точки зрения составляющих его нервных клеток. «Сад неврологии, — писал он, — представляет исследователю захватывающий, ни с чем не сравнимый спек такль. В нем все мои эстетические чувства находили полное удовлетворение. Как энтомолог, преследующий ярко окрашен ных бабочек, я охотился в красочном саду серого вещества с их тонкими, элегантными формами, таинственными бабочками ду ши, биение крыльев которых, быть может, когда-то — кто знает? — прояснит тайну духовной жизни».
Мозг новорожденного ребенка насчитывает 12 миллиардов нейронов и 50 миллиардов глиальных клеток, взрослого челове ка — 150 миллиардов нейронов (по И.А. Скворцову). Если их вытянуть в цепочку, вернее, в мост, то по нему можно пропуте шествовать на Луну и обратно.
Размер каждой клетки чрезвычайно мал, но диапазон их раз личий по этому признаку достаточно велик: от 5 до 150 микрон. В течение жизни человек теряет определенное число клеток, но в сравнении с общим их числом потери ничтожны (приблизи тельно 4 миллиарда нейронов). Если совсем недавно считалось, что нервные клетки не вос станавливаются, то в настоящее время эта истина перестала быть абсолютной. Нейробиолог С. Вайс из Канады в 1998 году выска зал мнение, основанное на проведенных им исследованиях, что нейроны могут восстанавливаться. Правда, механизм такого вос становления имеет место не у всех людей и не при всех условиях. Причины этого продолжают выясняться, но сам факт того, что это возможно, относится к числу на редкость сенсационных.
До того, как были открыты тайны созревания и функциони рования нервных клеток, считалось, что нервы — это пустые (полые) трубки. По ним движутся потоки газов или жидкостей. Исаак Ньютон впервые отошел от этих представлений, заявив, что передачу нервного импульса осуществляет вибрирующая эфирная среда. Однако еще ближе к истинному положению вещей подошел итальянский исследователь Луиджи Гальвани. В научном мире, а также вне его, хорошо известен казус, ко торый помог ему открыть биоэлектрическую природу функци онирования нервной системы.
Имеется в виду оторвавшаяся лапка только что подвергшейся препарированию лягушки, которая случайно попала под дейст вие электрического тока и стала сокращаться (дергаться). Так были заложены основы важнейшей на сегодняшний день науки о мозге — нейрофизиологии, изучающей электрические биопо тенциалы мозга.
Широко известно, что нервные клетки объединяются в сети, которые называют также нервными цепями. У каждого нейрона приблизительно 7 тыс. таких цепей. По цепям от клетки к клет ке передается информация. Местом обмена являются места со единения аксона (длинного отростка клетки) одной клетки и дендрита (короткого отростка) другой клетки. Нейрон передает возбуждение другому нейрону через одну или множество точек контакта (синапсы) — (рис. 10, цв. вкл.). Когда импульс доходит до синаптического узла, выделяется особое химическое вещество — нейромедиатор. Оно заполняет синаптическую щель и распространяет нервный импульс на значительное рас стояние. Чем больше синапсов, тем вместительнее в смысле па мяти мозговой «компьютер». Каждая нервная клетка получает импульсы от многих сотен, и даже тысяч нейронов.
Согласно представлениям нейрофизиологии, скорость тече ния электрического тока по проводам нервов равна скорости винтового самолета — 60-100 м/с. Обычно расстояние от синап са до синапса составляет 1,5-2 м. Нервный импульс преодолева ет его за 1/100 долю секунды. Сознание не успевает зафиксировать это время. Скорость мысли, таким образом, выше скорости све та. Это находит отражение во многих фольклорных источниках. Вспомним, например, принцессу, которая, испытывая доброго молодца, загадывает ему загадки, и в частности, эту: «Что на све те быстрее всего?» (имея в виду в качестве ответа — мысль).
Нервные клетки не делятся, как это делают другие клетки ор ганизма, поэтому при повреждении они чаще всего погибают.
Несмотря на то, что нервный импульс имеет электрическую природу, связь между нейронами обеспечивается химическими процессами. Для этого в мозге имеются биохимические субстан ции — нейротрансмиттеры и нейромодуляторы. В тот момент, когда электрический сигнал доходит до синапса, высвобождают ся соответствующие трансмиттеры. Они, как транспортное сред ство, доставляют сигнал к другому нейрону. Затем эти нейро трансмиттеры распадаются. Однако на этом процесс передачи нервных импульсов не заканчивается, т.к. нервные клетки, находятся за синапсом, активизируются, и возникает постсинапсический потенциал. Он рождает импульс, движущийся к другому синапсу, и описанный выше процесс повторяется тысячи и тысячи раз. Это позволяет воспринимать и обрабатывать колос сальный объем информации.
Во многих публикациях по неврологии и нейрофизиологии отмечается, что сложнейшая мозговая деятельность обеспечива ется, в сущности, простыми средствами. Некоторые из авторов отмечают, что эта простота отражает универсальный закон «до стижения большой сложности через многократные преобразо вания простых элементов» (Э. Голдберг). Аналогично этому, множество слов в языке складывается из ограниченного числа звуков речи и букв алфавита, бесчисленные музыкальные мело дии — из малого числа нот, генетические коды миллионов людей обеспечиваются конечным числом генов и т.д.
2.2. Анатомическая и функциональная дифференциация мозга
2.2.1. Поля коры мозга
Согласно сложившимся представлениям, кора мозга имеет шесть основных слоев, каждый из которых состоит из различных по форме и размеру нервных клеток. Этот анатомический факт имеет, однако, не столь важное значение для понимания нейропсихологических феноменов, как функциональная дифферен циация коры на три основных вида полей — первичные, вторич ные и третичные (рис. 8, цв. вкл.). Они различаются между собой по иерархии. Наиболее элементарными являются первичные, более сложными по строению и функционированию — вторич ные, и, наконец, наиболее сложными по этим признакам явля ются третичные поля.
Поля каждого из уровней имеют свою нумерацию, которая указывается на цитоархитектонических картах мозга. Наиболее распространенной из них является карта Бродмана (рис. 6, цв. вкл.).
Первичные поля — это «корковые концы анализаторов» и, как уже сообщалось выше, они функционируют от природы, врож денно. Их локализация зависит от того, к какому анализатору они относятся.
Первичные поля, находящиеся в лобной доле (до центральной извилины), а именно поля 10, 11, 47, настроены на подготовку и исполнение двигательных актов, относящихся к физическому Уровню.
Первичные поля слухового анализатора располагаются пре имущественно на внутренней поверхности височных долей мозга (поля 41, 42), кинестетического (чувствительного в целом) вблизи от центральной (Ролландовой) борозды, в теменной доле (поля 3, 1 и 2).
Первичные чувствительные (тактильные) поля характеризу ются тем, что они являются проекционными зонами в отноше нии определенных частей тела: верхние отделы принимают чувствительные сигналы (ощущения) от нижних конечностей (ног), средние обрабатывают ощущения от верхних конечностей, а нижние — от лица, включая отделы речевого аппарата (язык, гу бы, гортань, диафрагму). Кроме того, нижние отделы теменной проекционной зоны принимают ощущения от некоторых внут ренних органов. Алгоритм проекций тела в переднем блоке мозга тот же, что и в заднем. Они также являются проекционными, но уже в отношении не чувствительных (кинестетических), а двига тельных функций. Главное отличие проекционных зон от других состоит в том, что размеры той или другой части тела определя ются не анатомической, а функциональной значимостью.
Первичные клетки мозга в самом раннем онтогенезе функци онируют изолированно друг от друга, подобно отдельным мирам в Космосе. Так, ребенок узнает голос матери, но не узнает ее ли ца, если она молчит. Особенно часто разобщение слуховых и зрительных впечатлений на уровне ощущений наблюдается в от ношении лица отца, которое младенцы видят реже, чем лицо ма тери. В литературе описаны случаи, когда ребенок, увидев скло ненное над ним лицо отца, начинает громко испуганно плакать, пока он не заговорит. Постепенно между первичными полями коры мозга прокладываются информационные связи (ассоци ации). Благодаря им накапливается опыт ощущений, т.е. появля ются элементарные знания о действительности. Например, ре бенок «узнает», что сосание груди или бутылочки утоляет чувст во голода.
2.2.2. Модально-специфическая кора мозга
Первичные поля однородны по клеточному составу, поэтому они обозначаются как модально-специфические. Обонятельные поля содержат только обонятельные нервные клетки, слуховые — только слуховые и т.п. Несмотря на универсальность физиологи ческих и биохимических механизмов, обеспечивающих работу мозга, его различные отделы функционируют по-разному, т.е. имеют различную функциональную специализацию, представляя разные модальности.
Вторичные поля тоже модально-специфичны, хотя и менее однородны, чем первичные. В состав клеток преобладающей мо дальности вкраплены клетки других модальностей. Третичные будучи зонами перекрытия, содержат не только клетки полых модальностей, но и их целые зоны. Исходя из этого, их обозначают как полимодальные или надмодальностные. Благодаря функционированию реализуются наиболее сложные ВПФ, и в частности, определенные речевые компоненты. Модально специфические структуры мозга вносят в них свой собственный и что особенно важно, суммарный вклад.
Вторичные и третичные поля коры, в отличие от первичных, имеют особенности функционирования в зависимости от латепализации, т.е. расположения в том или другом полушарии мозга. Например, височные доли разных полушарий, относясь к одной и той же, а именно, слуховой модальности, выполняют разную «работу». Височная доля правого полушария ответственна за об работку неречевых шумов (издаваемых природой, включая «го лоса животных» и голоса людей, предметами, включая музы кальные инструменты и саму музыку, которую можно считать высшим видом неречевого шума). Височная же доля левого по лушария осуществляет обработку речевых сигналов. Помимо различий в специализации височных долей мозга, относящихся к разным полушариям, здесь можно усмотреть и столь характер ный для природы принцип «защиты» наиболее важных функ ций, и тем более такой важной и необходимой любому человеку, как речь.
Различия в функциональной специфике первичных, вторич ных и третичных полей обусловливают и различия в их способ ности заменять друг друга (компенсировать) в случае патологии. Разрушение первичных полей не восполнимо, т.е. утерянные физический слух, зрение, обоняние и прочее не восстанавлива ются. В самое последнее время это положение подвергается пе ресмотру в связи с изучением регенерирующей роли так назы ваемых стволовых клеток. Функции поврежденных вторичных полей подлежат компенсации, осуществляемой за счет подклю чения других, «здоровых» систем мозга и перестройки способа их деятельности. Функции пострадавших третичных полей ком пенсируются относительно легко за счет полимодальности, по зволяющей опираться на мощную систему ассоциаций, храня щихся в каждом из них и между ними. Необходимо, однако, помнить, что и в этом случае важное значение имеют возрастные пороги и время, когда начаты восстановительные мероприятия. Наиболее благоприятен ранний возраст и своевременное начало лечебных коррекционно-восстановительных мер.
Функционально все три вида полей коры соотносятся между собой вертикально: функции первичных, над ними надстраива ются функции вторичных, а над вторичными — третичных. Однако анатомически они не располагаются подобным образом, т.е. друг над другом. Первичные поля составляют ядро той или иной анализаторной зоны, которая носит в нейропсихологии на звание модальности. Вторичные поля находятся дальше от ядра, т.е. сдвинуты к периферии зоны, а третичные — еще далее. Про порциональны близости к ядру и размеры разных по иерархии полей: первичные занимают наименьшую площадь, вторичные — большую, а третичные — самые большие по размеру. Вследствие этого последние накладываются друг на друга, образуя так назы ваемые зоны «перекрытия». К ним относится, например, самая важная для ВПФ зона ТРО — височно-теменно-затылочная (temporahs — висок; panetahs — темя; oxipitahs — затылок).
В осуществлении высших психических функций наибольшее участие принимает слуховая, зрительная и тактильная кора.
Слуховая зона относится к сенсорной (воспринимающей) коре мозга. Основным ее отделом является, как указывает А.Р. Лурия, височная область левого полушария. В нее входят раз ные по иерархии участки, что обусловливает сложность ее струк турной и функциональной организации. Наиболее значимой из них является ядерная зона слухового анализатора, обеспечиваю щая физический слух (поля 41, 42), — первичные поля слуховой коры. Далее от ядра располагается периферический отдел зоны (третичное поле 22). За ними следует область среднего виска, пог раничная с теменной и затылочной областями (третичным по лем 21 и частично с третичным полем 37). Средневисочные (внеядерные) отделы височной доли представлены третичной корой и являются более сложно организованными. Они, по представле ниям нейропсихологии, ответственны за восприятие не единич ных звуков речи и слов, а их серий, и тесно связаны многочис ленными ассоциативными волокнами и со зрительной корой, что обусловливает ее участие в реализации слова. В зоне 37-го поля имеется также небольшая область перекрытия (наложение друг на друга височной и затылочной коры).
По данным Е.П. Кок, представленным в ее монографии «Зрительные агнозии», написанной еще в 1967 году, эта область наиболее приспособлена для овладения и дальнейшего владения словом. Е П. Кок подчеркивает, что слово — это единство зри тельного образа предмета и его «звуковой оболочки», и, следова тельно, наличие в одной зоне мозга слуховой и зрительной коры способствует выработке прочных образно-вербальных ассоци аций.
Слово и его зрительный образ становятся прочно спаянны.
Чем прочнее эта «спайка», тем надежнее слово хранится в памяти и, напротив, чем она слабее, тем легче слово забывается (амнезия слова).
А.Р. Лурия пишет, что слуховое восприятие включает анализ синтез доходящих до субъекта сигналов уже на первых этапах их поступления.
Из этого следует, что процесс восприятия речи базируется не только на физическом слухе, но и на способности к анализу ус лышанного. Функции такого анализа приписаны преимущественно вторичному височному полю 22, расположенному в верхней височной области.
Именно оно ответственно за дискретное восприятие звуков речи, в том числе, что принципиально важно, и за выделение из них акустических образов сигнальных (смыслоразличительных) признаков, получивших название фонематических.
Признается также, что фонематическая система языка фор мируется при непосредственном участии артикуляционного ап парата, благодаря чему вырабатываются и упрочиваются акустико-артикуляционные связи.
Помимо собственно коркового уровня слуховой зоны, имеет ся базальное слуховое поле 20 и медиальный («глубокий») висок. Этот отдел мозга входит в так называемый «круг Пейпеца» (гиппокамп — ядра зрительного бугра — перегородки и мамиллярные тела — гипоталамус).
Медиальные отделы виска тесно связаны с неспецифически ми образованиями лимбико-ретикулярного комплекса (отдела мозга, регулирующего тонус коры) — (рис. 12, цв. вкл ).
Такой состав медиального виска обусловливает его важней шую особенность — способность регулировать состояние актив ности коры мозга в целом, процессов нейродинамики, вегета тивной сферы, а в рамках высшей психической деятельности — эмоций, сознания и памяти.
Зрительная кора
Первичная зрительная кора простирается с обеих сторон вдоль шпорной борозды на медиальной поверхности затылочной Доли и распространяется на конверситальную поверхность заты лочного полюса. Ядерная зона зрительной коры — это первичное корковое поле 17. Вторичные поля коры (18, 19) составляют ши рокую зрительную сферу. По отношению к принципу функционирования этой зоны актуален тот же пересмотр принципов Рефлекторной теории ощущений, о котором упоминалось при освещении функциональной специализации височной (слухо вой) коры. В результате этого пересмотра зрительное восприятие стало рассматриваться не как пассивный процесс, а как активное действие
Основным отличием деятельности зрительной, как и кожно-кинестетической, теменной коры, является то, что воспри нимаемые ею сигналы не выстраиваются в последовательные ря ды, а объединяются в одновременные группы Благодаря этому обеспечиваются сложные зрительные дифференцировки, пред полагающие способность выделять тонкие оптические призна ки При очаговых поражениях этой области возникает нередко встречающаяся в клинической практике оптическая агнозия. Еще в 1898 году Э Лессауэр (Е Lissauer) обозначил ее как «аппер цептивную душевную слепоту» и отметил, что больные, страдаю щие ею, не узнают зрительных изображений даже знакомых предметов, хотя могут узнавать их на ощупь. Впоследствии опти ческая зрительная агнозия была подробно изучена и описана Е. П. Кок, Л С Цветковой и др., показавшими ее связь с амнестической афазией
В наиболее высокой по иерархии теменно-затылочной коре, представляющей собой области, где соединяются центральные концы зрительного и тактильного анализаторов («зоны перекрытия»), стимулы внешней среды объединяются в «симультанные синтезы», позволяющие воспринимать одномоментно сложные изображения, например, сюжетные картины. По представлени ям нейропсихологии, поражение данной области приводит к на рушениям симультанного зрительного гнозиса и системно обус ловленной семантической афазии.
Тактильная кора
Синтез тактильных сигналов осуществляют теменные отделы коры головного мозга, аналогично тому, как теменно-затылочная область осуществляет оптическое восприятие Ядерной зоной этого анализатора является область задней центральной извили ны Первичные поля тактильной коры обеспечивают кожно-кинестетическую чувствительность на физическом уровне (поле 3) Вторичные оке поля (2, 1, 5, 7) специализированы в отношении сложной дифференциации тактильных сигналов (стереогноза) Благодаря им возможно распознавание предметов на ощупь.
Двигательная кора
Двигательный «анализатор» понимается как состоящий из двух, совместно работающих отделов мозговой коры (постцентяльного и прецентрального) Вместе они составляют сенсомоторную область коры.
Постцентральная кора, или, иначе, нижнетеменная кора, наравне первичных полей (10, 11, 47) принимает тактильные сиг налы и перерабатывает их в тактильные ощущения, в том числе и речевые
На уровне вторичных полей (2, 1, 5, 7) она обеспечивает ре ализацию отдельных поз — кинестезии тела, конечностей, рече вого аппарата
В рамках переднего блока мозга левого полушария для рече вой функции наиболее значимой является передняя центральная извилина — премоторная кора на уровне вторичных полей (6, 8) Она обеспечивает реализацию различных двигательных актов, представляющих собой серию последовательных движений и носящих название динамического или, иначе, эфферентного, праксиса Он, в свою очередь, составляет второе, дополнительно к афферентному, произвольное двигательное звено. Важно, что премоторная кора является способной не только выстраивать, но и запоминать двигательные последовательности (кинетические мелодии), без чего в рамках речевой деятельности было бы не возможным плавное произнесение слов и фраз.
На уровне третичного поля 45 двигательная кора обеспечива ет способность создавать программы различных видов деятель ности. За счет этой области происходит оперирование типовыми программами освоенных действий, в том числе и речевых, на пример, синтаксическими моделями предложений.
Ниже приведена таблица номеров полей мозга различных уровней (по Бродману)
Таблица 2
|
Мо даль ности |
Слуховая |
Зрительная |
Тактильная |
«Двигательная» |
||||||||
|
Тип по ля коры |
I |
II |
III |
I |
II |
III |
I |
II |
III |
I |
II |
III |
|
№ по ля |
41, 42, |
22. |
21, 37 |
17. |
18, 19. |
- |
3 |
2,1, 5, 7. |
39, 4 0. |
10, 11,47. |
6,8. |
45. |
2.2.3. Блоки мозга
На основании накопленных за длительное время исследова ний и достижений в области неврологии, А.Р. Лурия выделил три основных функциональных блока мозга I — Энергетический, II — Задний, III — Передний
I блок — энергетический.
По А.Р. Лурии, энергетический блок мозга выполняет функ цию, необходимую для организованной целенаправленной деятельности человека, а именно, регуляцию его тонуса и бодр ствования. Аппараты мозга, обеспечивающие эту функцию, на ходятся не в коре мозга, а в лежащих ниже стволовых и подкор ковых образованиях.
В 50-х годах XIX столетия было обнаружено, что в стволовых отделах головного мозга имеется особая нервная структура, ко торая способна не глобально, а парциально, избирательно изме нять тонус коры. Поскольку эта структура образована нервными клетками, соединяющимися между собой наподобие сетки, она была названа ретикулярной (в переводе «сетчатой») формацией. Одни из ее волокон выполняют функцию восходящей актива ции, а другие — нисходящей. Таким образом, через нее осу ществляется контроль коры и регуляция ею низлежащих струк тур, в том числе тех, которые участвуют в выполнении корковых программ.
Как указывает А.Р. Лурия, энергетический блок мозга имеет три основных источника обеспечения.
Первый источник — это происходящие в организме обменные процессы. Они тесно связаны с дыханием, пищеварением, сахар ным, белковым обменом и т.д., а также с инстинктами, безусловными рефлексами и половым поведением.
Второй источник — это результат влияния на организм сти мулов внешнего мира, приводящих к появлению ориентировоч ного рефлекса. Человек зависим от тех постоянных изменений, которые происходят в мире, поэтому он должен быть готов к ним. Это значит, что его воспринимающие системы должны ав томатически приходить в случае надобности в обостренное со стояние, чтобы человек мог сориентироваться в неожиданных для него событиях. Для этого и существуют нисходящие и восхо дящие связи между корой и глубинными отделами мозга. Уста новлено, что кора может оказывать возбуждающее или тормозя щее влияние на расположенные ниже структуры мозга, а они, в свою очередь, снижают или повышают уровень активации коры. Более конкретно речь идет о волокнах, связывающих лобную ко ру с таламическими и стволовыми отделами мозга.
Третьим источником активации коры мозга служит ее собст венная способность планировать, программировать свою деятель ность, в чем значительную роль играет речь. Поставленная цель, особенно если она четко сформулирована, повышает степень ак тивности соответствующего вида деятельности. Кора мозга осу ществляет сличение нового раздражителя с тем, что имеется в опыте производит его анализ и делает вывод о степени полезности или опасности создавшейся ситуации. В соответствии с ним она оказывает регулирующее влияние на низлежащие отделы мозга. При этом механизмы регуляции действуют в соответствии с объективной сложной иерархией (соподчинением друг другу) мозговых структур.
II (задний) и III (передний) блоки мозга.
Эти блоки мозга расположены на уровне коры мозга. Они от делены друг от друга поперечной, или центральной, бороздой мозга, которая носит название Ролландовой борозды. Как ука зывает А.Р. Лурия, основное функциональное различие передне го и заднего блоков мозга состоит в том, что «передний мозг» надстроен над одним «анализатором», называемым условно дви гательным, а «задний» — над разными: затылочные доли коры — над зрительным, височные — над слуховым, теменные — над ки нестетическим.
«Передний мозг» расценивается как планирующий и опера тивный, создающий и реализующий программы различных ви дов деятельности. Диапазон функционирования «переднего» мозга достаточно широк: от планирования и структурирования движений (праксис) до высших мыслительных актов, состоящих в оперировании символами (символическая, языковая, деятельность — как вербальная, так и невербальная). Под невербальной понимаются геометрические, математические и другие знаки. Особым, специфически человеческим, отделом «переднего моз га» являются лобные доли. Они ответственны за такие функции, как сознание, осознание, планирование (программирование), контроль и регуляцию деятельности. Интересно, что исключи тельность лобных долей замечена не только в науке, но и в ис кусстве. Так, есть наблюдение, согласно которому на фреске Микеланджело в росписи Сикстинской капеллы Мантия Бога имеет очертания мозга: «ноги покоятся на стволе мозга, а голова обрамлена лобными долями» (Э. Голдберг).
Кора «заднего мозга» квалифицируется как накопительная, осуществляющая прием, переработку и хранение информации. В «заднем мозге» расположены концы всех анализаторов, т.е. в нем оканчиваются проводящие пути, ведущие от рецепторов в кору мозга. В связи с этим первичная информация об окружаю щем мире (на уровне ощущений) поступает именно в него. Более высоко организованные структуры мозга ее перерабатывают и хранят. Отсюда и название — накопительный блок.
Многие из этих высших функций, относящихся как к перед нему, так и к заднему блокам мозга, в значительной мере потеряли связь с исходным, породившим их анализатором — модально стью. Эти функции стали поли- и надмодальностными. В отли чие от тех, которые известны под названиями тактильные, слуховые, зрительные и т.д., они имеют наименования, отра жающие не анализаторную специфику, а непосредственно функ циональную, например, речь, чтение, письмо, счет, ориентиро вочно-, конструктивно-пространственные функции и т.д. Исход ные анализаторы, принимавшие участие в формировании этих видов ВПФ, настолько слились в этих функциях друг с другом и видоизменились, что роль каждого из них стала трудно просле живаемой.
В речевой функции задний блок мозга решает задачи выбора нужного элемента из числа однородных ему. Такой выбор носит название парадигматического. Например, при конструировании чего-либо производится выбор геометрических фигур из числа входящих в ту или иную парадигму: треугольников, квадратов, трапеций и т.п.
Передний блок мозга выполняет синтагматическую функцию. Она состоит в соединении выбранных элементов по смежности, т.е. в построении из них какого-либо текста соответственно син таксическим правилам языка.
В зависимости от конкретной задачи речевой деятельности, к парадигматическим операциям может относиться выбор слова из лексической парадигмы (мебель, посуда, транспорт и т.п.), из частеречной (существительных, глаголов, прилагательных и пр.). Парадигматическая деятельность при построении слова состоит в выборе необходимой фонемы или морфемы из парадигм имеющихся в языке фонем и морфем (префиксов, суффиксов, окон чаний). Синтагматические речевые операции необходимы для связной речи — фраз и текстов. Для этого выбранные речевые элементы должны быть объединены между собой по законам синтаксиса, как поверхностного, так и глубинного (Н. Хомский, ТВ. Ахутина и др.). Иначе высказывание не будет связным.
Таким образом, для осуществления нормативного речевого акта одинаково необходим и выбор речевых элементов из соот ветствующих парадигм, и объединение их (связь друг с другом) в синтагмы.
2.2.4. Полушария мозга
Помимо трех названных блоков мозга, в качестве функцио нально самостоятельных отделов рассматриваются левое и правое полушария (рис. 1, 2, цв. вкл.), которые анатомически совпадают с делением мозга на «передний» и «задний».Функциональное предназначение и функциональная компетентность полушарий мозга имеет прямое отношение к проблеме мозговой организации ВПФ. Эта проблема составляет содержание одного из наиболее важных разделов современной науки о мозге, а именно те ши межполушарной асимметрии мозга.
К настоящему времени укрепилось мнение, что полушария мозга у человека имеют различную функциональную специализа цию. Отсюда и термин — асимметрия.
функциональная асимметрия — исключительно важный признак психики человека, отличающий его от других биовидов. Два полушария есть уже у лягушки, но в ее поведении они игра ют практически одинаковую роль. Полушарная асимметрия зна чима здесь только на уровне самых элементарных сенсорных процессов (например, у лягушки, как и у человека, левый глаз снабжается нервной энергией правым полушарием, а правый глаз — левым). У более высоко организованных животных име ются признаки полушарной асимметрии, но они носят характер зачатков. Так, обнаружено, что кошки, находящиеся в спокой ном состоянии, при прыжке с высоты чаще приземляются так, что основной упор приходится на правые лапы (от левого полу шария), а кошки, пребывающие в состоянии испуга, напротив, приземляются так, что ведущими оказываются левые лапы (от правого полушария).
В настоящее время различия в функциональной специализа ции полушарий мозга у человека является широко обсуждаемой темой. Принято говорить, что «каждое полушарие обладает соб ственной памятью и опытом познания, которые недоступны для воспроизведения другим полушарием (Р. Сперри), или «каждое полушарие обладает своим самосознанием» (М. Газзанига).
О двойственной природе мозга писал еще гениальный анг лийский ученый X. Джексон. Выше уже был отмечен его вклад в учение о локализации ВПФ, получивший предельно ясное выра жение в уже упоминавшейся выше крылатой фразе «локализо вать поражение, разрушающее речь, и локализовать саму речь — это разные вещи». Не менее ценны его представления о полуша риях мозга. X. Джексон был убежден, что «мозг является функ ционально двойным» при использовании слов, однако оба по лушария не дублируют друг друга. Правому полушарию он при писывал способность автоматического использования слов, а левому — не только способность непроизвольного владения сло вами, но и произвольного. Кроме того, как считал X. Джексон, ле вая половина позволяет нам говорить, а правая — воспринимать Речь. Эту модель функционирования правого и левого полушарий мозга, выведенную на материале патологии речи, X. Джексон распространял на закономерности функционирования гемисфер мозга в целом.
Межполушарная асимметрия мозга изучается представителя ми разных специальностей — нейрофизиологами, нейропсихологами, психиатрами и пр. (Е.Д. Хомская, Д.А. Фарбер, Н.В. Дубровинская, В.Л. Деглин, Л.Я. Балонов, Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, Э.Г. Симерницкая, С. Спрингер, Г. Дейч, В.И. Голод, М. Газзанига, Д. Кимура (D. Kunura), М. Кинсборн (М. Kinsbourne) и др.).
Основными результатами этих мультидисциплинарных ис следований являются следующие.
В раннем онтогенезе доминантным является правое полуша рие мозга, которое постепенно «отдает бразды правления» лево му, становящемуся у взрослого человека ведущим. Это означает, что оно отвечает за речевую и большую часть других ВПФ и контролирует правое. Правое в зрелом мозге играет субдоми нантную роль.
Являясь древнее левого по филогенетическому возрасту, пра вое полушарие функционирует по принципу непосредственного чувственного и целостного отражения действительности. Для то го, чтобы правое полушарие функционировало, оно должно со прикоснуться с действительностью непосредственно (чувствен но). Такой способ деятельности обусловливает то, что содержа нием этого полушария становятся целостные образы и символы (чувственные гештальты). Весьма важно, что они носят индиви дуальный характер. На этом удивительном свойстве правого полушария, а именно, отражать мир индивидуально, зиждется, во-первых, личностное разнообразие людей, а во-вторых, вся творческая деятельность. Если бы разные поэты писали одина ковые стихотворения, художники рисовали бы одинаковые кар тины, музыканты сочиняли бы одинаковую музыку, а ученые от крывали бы одни и те же законы природы, творческие акты не имели бы никакой цены. Существует мнение, что очертания картины возбуждения структур мозга (паттерны), которые создаются в нем, когда мы смотрим на какой-нибудь предмет, слуша ем или осязаем что-либо, сугубо индивидуальны, двух одинако вых паттернов не может быть, так же, как не бывает двух одина ковых отпечатков пальцев
Поскольку принципом функционирования правого полуша рия является целостность, оно не способно к осуществлению операций анализа и синтеза. Более того, способ его деятельности характеризуется неполнотой осознания. Ряд авторов, например, В.Л. Деглин, Н.Н. Николаенко, понимают целостность работы правого полушария как непрерывность (континуальность), что подчеркивает исходно нерасчлененно-гештальтный характер правополушарного механизма мышления.
Левое полушарие, напротив, функционирует по принципу абстрагирования от чувственных стимулов. Оно является кодово-языковым в широком смысле слова. Знаки, обрабатываемые левым полушарием, характеризуются той или иной долей абст рактности. Абстрактные, отвлеченные знаки носят название неиконических, в отличие от правополушарных — иконических. К таковым относятся, например, буква, цифра, геометрические фигуры, различные математические, геометрические, алгебраи ческие знаки и т.п.
Основной способ деятельности левого полушария — линей ность, дискретность, осознанность, тенденция к созданию схем, классификаций, понятий, суждений, т.е. логических универса лий. У всех людей принцип деятельности левого полушария оди наков, однако количественные характеристики существенно разнятся. Одни из них с трудом овладевают школьным курсом математики, другие на основании математических расчетов от крывают новые законы природы.
Из сказанного понятно, что правое полушарие имеет боль шее отношение к искусству и рождению новых идей вообще. Ле вое полушарие более тесно связано с логикой.
Э. Голдберг в монографии «Управляющий мозг» характеризу ет взаимодействие полушарий мозга как соотношение новизны и «рутины» Он пришел к выводу, что правое полушарие отвечает за когнитивную (познавательную) новизну, а левое — за когни тивную «рутину». Иначе говоря, все, с чем сталкивается человек впервые, воспринимается правым полушарием мозга, а все, чему человек обучился, становится достоянием левого и хранится там в виде неких паттернов (типовых моделей). Чем более человек воспитан и образован, по мнению Э. Голдберга, тем больше та ких паттернов в его распоряжении. «Переход от новизны к рути не, — считает он, — это универсальный цикл нашего внутренне го мира».
Общеизвестно, что левое полушарие имеет также непосред ственное отношение к осуществлению речевой функции, являясь доминантным по речи. Однако признается и то, что правое вносит в него определенный вклад. При этом объем участия в речевой деятельности правого полушария зависит как от этапа речевого онтогенеза, так и от индивидуальных особенностей мозговой ор ганизации психики. Чем более ранним является этап онтогенеза, тем более он приспособлен для овладения индивидуальными об разами и символами (невербальными чувственными эквивален тами вербальных знаков). Эта правополушарная продукция, «стоящая за словом», индивидуально неповторима, всвязи с чем индивидуальные речевые смыслы, которые ребенок вкладывает в слово, часто бывают качественно отличными от стандартных значений слов. Здесь уместно вспомнить Л.С. Выготского, раз личавшего смысл и значение слова.
В рамках зрелой речевой функции за правым полушарием за креплены: некоторые операции речевой просодии; образно-символические индивидуальные эквиваленты вербальных зна ков, т.е. предметы и символы, обозначаемые словами, идиомати ческие обороты речи. X. Джексон считал, что правое полушарие ответственно также за хранение наиболее упроченных обиход ных оборотов речи. Иначе говоря, возможно, что левополушарная продукция, достигшая определенной степени упроченности, делает «обратный» ход — перемещается («спускается») в правое полушарие мозга (для хранения в нем). Поскольку левое полу шарие является более высоким по иерархии, это перемещение соответствует общефилософским представлениям о развитии, а именно о том, что имеют место два параллельно текущих процесса — «подъем» одних функций наверх (во все более слож ные структуры мозговой коры) и «опускание» других на более элементарные.
Понятно, что речевая продукция, достигшая той степени упроченности, чтобы «переместиться» в правое полушарие, у всех людей разная. У одного человека превалирует сугубо быто вая речь, у другого — жаргонная, у третьего — деловая, у четвер того — художественно окрашенная, у пятого — научная, а у шес того — изысканно-претенциозно-светская и т.д. Именно эти на деленные чертами индивидуума высказывания или их типовые модели и хранит правое полушарие мозга. Они, в конечном сче те, характеризуют «языковой портрет» конкретного человека, и не только нормально говорящего, но и с патологической речью. Автор настоящего учебного пособия показал ранее, что «облом ки» речи больных с афазией позволяют выделить преморбидные* «языковые типажи», профессор, хулиган, анекдотчик, дамский угодник, тамада и т.п. Немаловажно и то, что индивидуальная речевая продукция правого полушария является, как можно ду мать, основой для художественной речи.
* Преморбидные — те, которые характеризовали человека до за болевания.
В рамках невербальной (неречевой) деятельности функции правого и левого полушарий сводятся к следующему. Если «левый мозг» отвечает за различные виды праксиса, счет, зрительные обобщения, конструктивно-пространственную деятельность, и в целом за дискретно-логическое мышление, то «правый» является доминантным в осуществлении таких функций, к лицевой, цветовой гнозис (опознание и идентификация цвета); определенные виды симультанного зрительного гнозиса; музыкальные функции. В целом правое полушарие является преимущественно воспринимающим (перцептивным), а левое — исполнительным.
Основанием для такого распределения функций по полуша риям мозга являются клинические факты, наблюдаемые при ло кальных поражениях каждого из них.
Выше отмечалось, что левое полушарие становится доми нантным не сразу, а на определенном этапе онтогенеза. Процесс «перехода функций из правого в левое полушарие» носит назва ние левополушарной латерализации. Существуют возрастные пороги этого сложного процесса. Например, схематическое изо бражение предмета и буквы получает левостороннюю латерализацию в среднем в 6—7-летнем возрасте.
Американский ученый М. Кинсборн считает, что на психиче ское развитие ребенка отрицательно влияет как ускоренная, так и запаздывающая левосторонняя латерализация многих функ ций. Ускоренная латерализация приводит к обеднению правого полушария. То, во что можно по- настоящему поверить только в раннем детстве, позже будет подвергаться скепсису разума. К потерям источников детской веры относится, например, сказка, и вообще вера в чудо. Между тем неверие ребенка в чудо может обернуться в будущем серьезной проблемой, т.к. лишит подсознательной поддержки в трудные минуты жизни, которую мы на зываем надеждой. Верящий в чудо надеется на него, сам того не понимая, а неверящий «впадает в депрессию». Кроме того, мыш ление ребенка, рано созревшего в левополушарном отношении, часто бывает логически нормативным, даже «сильным», но мало нюансированным, неярким. В определенной степени ранняя левополушарная латерализация — одна из причин того, почему не которые дети-вундеркинды не оправдывают возлагаемых на них надежд. Бедность правого полушария лишает их творческого им пульса. Опираясь только на логику, невозможно создать что-ли бо по-настоящему новое. Запаздывание левополушарной лате рализации обусловливает различные задержки психического развития. Неспособность к 6—7 годам усвоить букву и цифру, от сутствие естественного интереса к ним делает проблематичным обучение в школе.
К вопросу о сроках левополушарной латерализации прямое отношение имеет вопрос левшества и амбидекстрии. Левшество понимается как предпочтение в различных действиях левой руки правой, а амбидекстрия — как двуручие, т.е. приблизительно равная заинтересованность обеих рук (атЫ— «одинаковый», dextrum — «правый»). К этому надо добавить, что руки не явля ются единственным показателем левшества или амбидекстрии. Как правило, речь идет о «сторонности» в целом, т.е. о предпо читаемой ноге, глазе, ухе. Существуют пробы, по которым опре деляется степень выраженности преобладающей стороны, среди которых наиболее трудно осуществимым на практике является тест на ведущее ухо. Его применение требует определенного тех нического оснащения, а именно, аппарата для дихотического прослушивания, и поэтому в широкой практике используется редко. Принцип его действия сводится к тому, что одновременно с двухдорожечного магнитофона в оба уха предъявляются через наушники по 10 разных слов. Затем выясняется, с какого уха больной запомнил больше слов: если с правого, то доминантно левое полушарие, если с левого, то правое.
Тесты (пробы) на ведущую руку, ногу, глаз гораздо проще. Они широко известны и активно используются практическими специалистами. На основании результатов тестирования делает ся вывод о предпочтении той или иной стороны тела. В количе ственном отношении различия в нем могут быть существенны ми. В связи с этим определяется коэффициент асимметрии, ко торый вычисляется по пробам на ведущую сторону тела, а затем „«переносится» на взаимоотношения полушарий мозга.
Высокий (в цифровом выражении) коэффициент означает, что различия в предпочтении той или иной стороны тела незна чительны, и, следовательно, полушария мозга мало различаются по функциональной активности. Низкий коэффициент свиде тельствует о том, что эти различия являются значимыми.
Высокий коэффициент полушарной асимметрии принято связывать с функциональной гиперактивностью правого полушария мозга. В то же время, согласно другим представлениям, этот показатель, относящийся к периферии тела, мало информа тивен относительно взаимоотношений полушарий мозга. Иначе говоря, предпочтение левой руки, ноги, глаза не обязательно оз начает, что правое полушарие обладает высокой степенью функ циональной активности. Кроме того, учитывается, что левшество или амбидекстрия могут быть потенциальными (скрытыми). B этом случае правое полушарие мозга более состоятельно в функциональном отношении, чем у лиц без потенциального левшества. Это, в свою очередь, означает, что оно осуществляет «большее число ВПФ, чем у правшей, т.е. распределение ВПФ по полушариям мозга нестандартное. Интересно также, что правое (чувственно-образное) полушарие условно считается женским, а левое (дискретно-логиче ское) — мужским. Если вспомнить, что современный человек обозначается как гомо сапиенс, т.е. как человек разумный, то мужчина, у которого по среднестатистическим данным, левое полушарие в большей степени доминантно, чем у женщины, бо лее соответствует понятию «человек». Недаром в ряде языков человек и мужчина обозначаются одним и тем же словом, напри мер, в английском: MAN — это и мужчина, и человек, а женщи на уже не MAN, a WOMAN. Такое распределение полушарных приоритетов одновременно обусловливает то, что чувственная от природы женщина, часто реагирующая на события эмоцио нальными всплесками, плачем и т.п., более вынослива в нерв но-психическом плане, а логичный мужчина труднее переносит неврогенные и стрессогенные влияния, поскольку не имеет по стоянного привыкания к ним. Такая ситуация вносит опреде ленную ясность в вопросы предрасположенности лиц мужского и женского пола к тем или иным видам патологии, в том числе и речевой (заикание, дисграфии, дислексии и др.).
В некоторых публикациях приводятся данные, свидетельст вующие о том, что имеется корреляция между степенью домини рования полушарий мозга и степенью активации переднего и заднего блоков мозга. Так, у лиц с выраженным доминировани ем левого полушария в ассоциативном вербальном эксперимен те оказываются преобладающими синтагматические реакции (реализуемые «передним мозгом»), а у лиц с высокой активно стью правого — парадигматические (реализуемые «задним моз гом»). На основании этого делается вывод, что левое полушарие имеет функциональное сходство с передним блоком мозга, а правое — с задним.
Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, В.Л. Деглин и Н.Н. Николаенко считают, что исторически развитие пространственных и временных функций правого и левого полушарий сложилось так, что в правом различные процессы обработки сигналов прак тически неотделимы друг от друга, а в левом они осуществляют ся относительно автономно: в «переднем» мозге — временной синтез, а в «заднем» — пространственный. Это представление, получившее распространение в последнее время, основано на результатах нейрофизиологического изучения функциональной специализации полушарий мозга. Как показывают исследования А.Я. Балонова и В.Л. Деглина, при одностороннем судорожном припадке, выключающем правое полушарие, сознание больно го, поддерживаемое лишь левым мозгом, проходит ряд этапов жизни в хронологической последовательности. Принципиально важно, что возникающие перед глазами больных визуальные картины-ситуации неотделимы от их временных характеристик. Это и дает основание констатировать факт неразделимости про странства и времени в механизме мышления «правого мозга». При выключении же левого полушария ситуация иная. Больные становятся неспособными отвлечься от реальной ситуации, не в состоянии ее анализировать, т.е. выделять дискретные признаки, располагать события жизни во временной последовательности и вообще формализовать их. Так, описан случай (В.Л. Деглин), когда больной с левосторонним судорожным припадком не был в состоянии по предъявленным фотографиям своих 3 жен установить в памяти хронологический порядок женитьб на них. Это позволило авторам констатировать, что левополушарный меха низм мышления «переднего мозга» специализирован в отноше нии анализа ситуации. Наиболее важным является то, что левое полушарие способно отделить признаки субъекта (действующе го лица) от признаков объекта (предмета действия). Оно способ но также контролировать серийную организацию действия.; Пространственная схема действия разворачивается здесь в смысловую последовательность звеньев, которые А.Р. Лурия, А.А. Ле онтьев, Т.В. Ахутина обозначают как программа. Способность программирования речи является высшим уровнем вербальной деятельности в целом. Особенности речевого программирова ния, находящие свое выражение в грамматическом структуриро вании на глубинном и поверхностном уровне фразовой речи, подробно изучены Т. В. Ахутиной на материале больных с дина мической афазией.
Наконец, со степенью доминирования полушарий мозга в от ношении тех или иных видов деятельности принято связывать выдвинутое еще И.П. Павловым деление разных людей на худо жественные и мыслительные типы. Боген (Bogen) обозначил эти два варианта мышления как пропозиционное (левополушарное) и оппозиционное (правополушарное). Данная идея активно развивается в настоящее время (Е.Д. Хомская, В.А. Москвин, Н.В. Москвина, Харбург (Harburg) и др.). Отмечается перспек тивность данного направления, однако признается и то, что окончательные выводы по этому вопросу преждевременны.
Е.Д. Хомская отметила и такой чрезвычайно важный факт: полушарная асимметрия может быть не глобальной, а парциаль ной. Так, она может проявляться в оральной сфере и отсутство вать в мануальной (ручной), глазной или других. Более всего раз работан вопрос о мануальной асимметрии. В отличие от этого, такие виды асимметрии, как мнестическая, интеллектуальная и другие, изучены гораздо меньше.
Изучение межполушарной асимметрии мозга имеет важное пактическое значение, и прежде всего — для проблемы левшества и амбидекстрии.
Еще в младенчестве можно заметить, что одни дети чаще тя нут к игрушке, ложке, карандашу одну ручку, а другие — другую. Одни дети чаще поворачивают голову в одну сторону, другие — в другую. Определить, какую сторону ребенок предпочитает, важ но. Если отмечается доминирование левой стороны, и прежде всего руки (леворукость), то перед родителями и педагогами не избежно встает вопрос, надо ли принимать «соответствующие» меры, т.е. переучивать ребенка, приучать его действовать пре имущественно правой рукой?
Ответ на этот вопрос таков: если можно переучить ребенка безболезненно, без негативизма и невротических реакций с его стороны, то лучше это сделать, и как можно раньше. Если же ре бенок выказывает при этом признаки невротизации, то переучи вание следует немедленно прекратить.
Природа, как правило, не прощает насилия. Поэтому резкая, грубая форма каких-либо воспитательных актов чрезвычайно опасна. Само по себе левшество не является недостатком. Прос то левше труднее жить в мире праворуких на сугубо бытовом уровне, ведь прорези в автоматах, дверные ручки и прочее сдела ны под правую руку. В остальном не имеет принципиального значения, какой именно рукой как ведущей действует человек — левой или правой. Такое отношение к проблеме переучивания является достаточно новым. До последнего времени в науч но-популярной, дефектологической и психологической литера туре пропагандировался категорический отказ от переучивания.
На вопрос о том, почему рождаются дети-левши, определен ного ответа пока что не дано. Известно лишь, что большую роль играет здесь наследственный фактор. Правда, далеко не всегда его удается выявить, так как рожденные левшами не знают этого о себе. В детстве имело место переучивание, факт которого часто остается незафиксированным. Однако если оно сопровождалось невротизацией ребенка, как последствия остаются расстройства нервной системы: головные боли, головокружение, слабость, утомляемость, раздражительность, бессонница и прочее. В этих случаях высока вероятность, что они являются следствием пер вых лет жизни, когда переучивание было осуществлено неумело или же его нельзя было допускать.
Важен и следующий вопрос: левшество — это болезнь или нет? Однозначного ответа на него также нет. Как известно, среди левшей больший процент одаренных людей, чем среди правшей.
Многие великие музыканты, художники были левшами. Де ти-левши часто эмоционально тонки, способны к музыке, тан цам, рисованию. Этот факт, казалось бы, противоречит выводу о том, что левшество — патология — и склоняет к пониманию его как индивидуальной особенности мозговой организации психи ческих процессов. Вместе с тем не исключено, что левшество следует расценивать как отклонение от нормы, а частота одарен ности среди левшей — как результат спонтанно возникающих компенсаторных и даже гиперкомпенсаторных перестроек. Не даром дети-левши отличаются повышенной ранимостью, склон ностью к невротическим, психопатическим, аффективным со стояниям. К этому нужно проявлять особую чуткость, находить особые пути воспитания. Здесь необходимо пристальное внима ние не только педагогов (воспитателей детских садов и учителей школ), но и родителей, а также детских врачей.
2.2.5. Проводящие пути головного мозга
Психическое развитие ребенка состоит в том, что многочис ленные, различные по иерархии и функциональной специали зации области мозга становятся связанными друг с другом ассоциативно. Для того, чтобы это было возможным, существуют нейроны и глиальные клетки, которые, объединяясь в цепи, вы полняют роль проводящих путей между разными зонами мозга (рис. 9, 10, цв. вкл.) Длинные проводящие пути покрыты миели ном (белой жировой тканью). Миелин обеспечивает прохожде ние импульса, а точнее, электрического сигнала по нейрону. Са ми нейроны и локальные (короткие) проводники входят в со став серого вещества, а длинные проводящие пути образуют белое вещество.
«Проводники» имеют различное функциональное назначе ние. Одни из них, носящие локальный характер, связывают близлежащие (соседние) участки мозга, а другие — более отдаленные, далеко отстоящие друг от друга. Одни из проводящих путей имеют вертикальное направление, другие — горизонталь ное Вертикальные делятся на афферентные (чувствительные), несущие информацию вверх — от периферии к центру (мозгу), и эфферентные (исполнительные), несущие информацию вниз — от центра к периферии. Афферентные проводящие пути носят название центростремительных, а эфферентные — центробеж ных.
В системе вертикальных путей наиболее важны их корково-подкорковые отрезки, поскольку периферические сигналы поступают не прямо в кору, а через «глубину» мозга. По данным Д.А. Фарбер, созревание корково-подкорковых взаимодействий начинается с рождения и заканчивается в основном к пубертат ному возрасту (13-15 годам)
Вертикальные проводящие пути восходящего направления, афферентные) обеспечивают возможность анализа информации поступающей с периферии, например, того, что человек видит, слышит, обоняет, чувствует кожей и суставно-мышечными отделами тела. Кроме того, восходящие пути несут коре активи рующие сигналы, обеспечиваемые энергетическим блоком моз га. С этой восходящей активацией коры прямо связаны функции внимания, памяти, воли, а опосредованно — мышления и речи.
Вертикальные проводящие пути нисходящего направления предназначены для «доставки» программ, посылаемых корой мозга, исполнительным органам. Например, в структуре эфферентного мануального и артикуляционного праксиса они при званы передать руке или органам артикуляции те серии движе ний, которые необходимы для того или иного двигательного акта. Кроме того, эти пути имеют корригирующие функции. В случае сбоев в программе они осуществляют поиск варианта, оптимально приближенного к нормативному действию.
Горизонтальные проводящие пути имеют дугообразную фор му. Наиболее массивными из них являются те, которые связыва ют полушария мозга — комиссуры — тугое сплетение нервных волокон, образующих мозолистое тело. Их созревание актуально с рождения до 5—6 лет. В этот период определяются универсаль ные и индивидуальные особенности полушарных взаимоотно шений.
Внутри полушарий горизонтальные пучки проводящих путей имеют определенную иерархию. Вначале созревают связи между первичными (ядерными) полями коры — корковыми концами анализаторов. Они обеспечивают развитие ощущений (зритель но-слуховые, тактильно-зрительные и прочие связи на нейросенсорном уровне). Наиболее активный возраст созревания этих ощущений — от 2—3 месяцев жизни до 3—4 лет. Затем вступают в действие связи между отдельными участками гностической и праксической коры. Появляется способность к более сложным актам — на уровне представлений (к узнаванию предметов и к Действиям с ними), — которая наиболее активно проявляется в Дошкольном возрасте. В последнюю очередь созревают проводя щие пути между самыми высокими по иерархии зонами перекры тия одних участков коры другими, когда формируется функция воображения (способность мыслить вне конкретных стимулов действительности). Созревание проводящих путей на уровне тре тичной коры начинается в раннем онтогенезе, «набирает силу» в пубертатном возрасте (13-15 лет) и продолжается практически всю жизнь. Таким образом, по мере созревания более высоких по иерархии проводящих путей мозг становится способным ко всем более сложным способам обработки информации.
Несмотря на раннюю готовность к функционированию, часть проводников созревает в течение всей жизни: происходит дозревание новых нервных волокон, обеспечивающих приобретение ассоциаций, необходимых для овладения новыми видами деятельности. В основном это проводящие пути на уровне выс шей по функциональной иерархии коры.
Известно, что детский мозг обладает высокой степенью плас тичности (взаимозаменяемостью одних участков мозга други ми). В связи с этим, как уже говорилось, причиной выпадения у ребенка тех или иных приобретенных функций является пораже ние не самого вещества мозга, а именно проводящих путей между его разными отделами. В отличие от этого, взрослый человек менее зависим от «проводников». Отдельные области мозга приоб ретают у него определенную специализацию, уже не зависящую от того, поступит ли к ним информация из других областей моз говой коры. Лишь новые виды деятельности требуют включения связей, рассчитанных на активность соответствующих провод ников. Это объясняет тот факт, что дети усваивают новое гораздо легче, чем взрослые.
В отличие от этого, при тяжелой диффузной патологии про водящих путей (например, при нейроинфекциях) у детей психи ка может не развиваться вовсе. При парциальной (частичной) поврежденности связей развитие осложняется, но не «перекры вается» полностью. В этих случаях, как правило, имеются раз личные задержки психического развития.
Таким образом, в детском возрасте приоритетна сохранность проводящих путей, а в зрелом возрасте — самих зон мозга. Вне горизонтальных и вертикальных связей между разными отделами мозга ребенок не может приобрести ни одну функцию, ни один навык. У взрослого человека сохранность проводящих пу тей не обеспечивает быструю реконструкцию пострадавших функций, т.к. пластичность мозга утеряна. Необходима сохран ность самих зон мозга, хранящих приобретенную информацию.
2.2.6. Уровни мозговой организации ВПФ
Помимо описанного выше деления мозга на анатомические и функциональные отделы, существует также его деление на уровни организации ВПФ. Оно было проведено выдающимся отечественным нейрофизиологом Н.А. Бернштейном. Несмот ря на то, что труд Н.А. Бернштейна посвящен описанию мозго вых механизмов произвольных движений, его содержание выходит далеко за рамки описания двигательных функций. Труд Н.А.Бернштейна дает представление об иерархии уровней мозговой организации психической деятельности человека в целом. По Н.А. Бернштейну, мозговые структуры, участвующие в организации произвольных движений человека, анатомически представлены пятью основными уровнями, обозначенными по восходящей латинскими буквами А, В, С, D и Е. Помимо этого, каждому уровню организации движений дано название, отра жающее его анатомический и функциональный радикал:
Уровень А
— анатомически: субкортикальный руброспинальный; функционально: палеокинетических регуляций;
Уровень В
— анатомически: субкортикальный таламо-паллидарный; функционально: двигательных синергии и штампов;
Уровень С
— анатомически: кортикальный пирамидно-стриальный; функционально: пространственных координации;
Уровень D
— анатомически: кортикальный теменно-премоторный; функционально: гностико-праксический;
Уровень Е
— анатомически: кортикальный; функционально: символический (языковой).
Разным уровням мозговой организации двигательных и ВПФ соответствуют разные типы полей коры мозга.
Уровни А и В являются подкорковыми, уровни С, D и Е — корковыми. На уровне С расположены первичные поля коры, уровень D представлен вторичными полями, а Е — третичными. Каждый последующий уровень (тип полей мозга) сложнее пре дыдущего по анатомическому строению, выше по функциональ ной иерархии и моложе по филогенетическому возрасту.
Уровень А принимает непосредственное участие в обеспече нии иннервации мышц тела, снабжает нервной энергией и мыш цы речевого аппарата. Н.А. Бернштейн назвал его уровнем палеокинетических регуляций (pale — от лат. слова «древний»).
Уровень В, обеспечивающий способность совершать коорди нированные синергические движения, выполняет эту же функцию в отношении речевых актов, включая произнесение звука речи. Благодаря нервным структурам этого уровня вырабатываются Двигательные штампы, стереотипы, в том числе речедвигательные.
Уровень С предназначен для выработки умения совмещать внутреннее пространство тела и внешнее, находящееся вне него. Рамках речевой деятельности он осуществляет соотнесение, совмещение речевых движений с пространством (сила голоса, степень интенсивности артикуляционных движений и т.п.).
Следующие два уровня мозга — D и Е (высшие) — имеют еще большее отношение к речевой и другим ВПФ. Их функциональ ные роли распределяются следующим образом: символический языковой уровень ответственен за способность приобрести зна ние об абстрактных символах — буквах, цифрах, геометриче ских, алгебраических знаках и пр., а гностико-праксический — за операции гнозиса (распознавания) конкретных стимулов и праксиса (воспроизведения) поз, например, кистей руки, паль цев, артикуляции по их обобщенным топографическим схемам.
Функции гностико-праксического уровня в значительной мере конкретны (предметны) по своей психологической сути, а символического (языкового) — абстрактны, и, следовательно, выше по степени сложности.
Таким образом, уровень А, по Н.А. Бернштейну, является стволовым, а уровень В — подкорковым; уровни С, D и Е — кор ковыми.
2.2.7. Роль подкорковой области мозга в реализации ВПФ
Кора является высшим отделом мозга, поэтому играет основ ную роль в формировании и реализации ВПФ. Однако нельзя не учитывать и тот вклад, который вносит подкорковая область. Анатомически она является чрезвычайно сложной, составлен ной разными структурами мозга Кроме того, подкорка много функциональна, поскольку участвует в обеспечении:
- координации сложных двигательных актов;
- процессов ауторегуляции в организме (обмен веществ, иммунная, гормональная системы, биоритмические процес сы и т.п.);
- подсознательных и бессознательных процессов психиче ской деятельности.
Основные анатомические структуры подкорки образованы скоплением серого вещества в толще полушарий большого мозга и называются базальными ядрами. К ним относят хвоста тое ядро, скорлупу, ограду и миндалевидное тело. Хвостатое ядро и скорлупа хотя и разделены внутренней капсулой, пред ставляют собой одно ядро и имеют одинаковую гистологиче скую структуру. В функциональном отношении они составля ют единую систему — полосатое тело (striatum — стриатум). Полосатое тело является центром высшего порядка среди структур, составляющих экстрапирамидную систему, в которую также входят и другие структуры серого вещества: бледный пар субталамическое ядро, черная субстанция, красное ядро.
Они расположены вне основных пирамидных двигательных путей, и поэтому названы экстрапирамидными (extra — от лат. «над, вне») (рис. 15, цв. вкл.)
Полосатое тело и бледный шар составляют чрезвычайно важ ную стриопаллидарную систему. Эта экстрапирамидная структу ра включается в деятельность пирамидного пути, который идет из коры головного мозга, и тем самым принимает участие в ре ализации произвольных движений. Филогенетически паллидум старше стриатума. Говоря обобщенно, паллидум отвечает преимущественно за «макромоторику», а стриатум — за «микромо торику».
Принцип действия паллидума соответствует, по выражению Н.А. Бернштейна, характеру движения рыб — «все или ничего», т.к. рыба движется от головы до хвоста, всем телом. Принцип действия стриатума соответствует характеру движений птиц. Их движения дифференцированы, рассчитаны, точны.
Паллидум старше стриатума по филогенетическому возрасту, поэтому он контролирует его работу (тормозит). Это способству ет соблюдению природно запрограммированного принципа «экономии усилий».
Стриопаллидарная система в целом обеспечивает сложные двигательные координации. Важно, что она имеет тесные связи с корой мозга, мозжечком, со спинным мозгом, а также много численными базальными ядрами. Только при совместной деятельности всех этих структур мозга возможно выполнение нормативных движений.
Слаженная работа всей экстрапирамидной системы обеспе чивает регулировку мышечного тонуса, установку всей мускула туры для выполнения тонких целенаправленных движений.
В противоположность передней центральной извилине, где имеется тонкая локализация отдельных двигательных функций, подкорковыми узлами обеспечиваются целые комплексы движе ний. Поражение базальных подкорковых ганглиев сопровожда ется развитием двигательных нарушений.
Роль подкорки (экстрапирамидной системы) в осуществле нии речевой и других ВПФ весьма значительна. Она ответствен на за речевую микро- и макромоторику, и другие сложные двигательные координации. В ее функции входит также регуляция подсознательных и бессознательных психических процессов, о которых писал известный немецкий психиатр З. Фрейд. Кроме того, в состав подкорки входит энергетический блок мозга, вы деленный и описанный А.Р. Лурией (см. выше), поэтому она участвует в активации коры мозга, поддерживая в ней необходимый тонус.
Другие базальные ядра — ограда и миндалевидное тело — яв ляются составными частями так называемого лимбико-ретикулярного комплекса.
В продолговатом мозге, распространяясь на гипоталамус, серое вещество покрышки среднего мозга и варолиев мост, рас положена ретикулярная, или называемая иначе сетевидная, фор мация (рис. 12, цв. вкл.). Она играет главную роль в корково-подкорковых взаимоотношениях. Она получает также импульсы из мозжечка, подкорковых ядер и лимбической системы, а следовательно, принимает участие в обеспечении поведенческих реак ций в плане их эмоционального обеспечения и адаптации к раз личным жизненным ситуациям. Кроме того, ретикулярная фор мация принимает важнейшее участие в обеспечении мышечного тонуса, регулируя положения тела, в обеспечении сердечного ритма и дыхания. Еще более значимо то, что эта система оказы вает возбуждающее воздействие на кору головного мозга, приво дя ее в состояние активности.
Лимбическая система ответственна за подсознательное, инс тинктивное поведение человека, сходное с поведением живот ных (выживание, размножение). Однако люди в определенной степени сдерживают лимбическую активность, поскольку у них кора мозга, в которую заложены культорологические мораль но-этические нормы, оказывает регулирующее воздействие на «животные» побуждения.
На подкорковом уровне мозга расположены также таламус и гипоталамус, составляющие таламо-гипоталамический комп лекс (рис. 12, цв. вкл.). Он предназначен для адаптации основных процессов внутренней среды организма к условиям внешнего мира. Иначе говоря, этот комплекс поддерживает гомеостаз — равновесие внутренней и внешних сред организма. К гипотала мусу плотно примыкает главная гормональная железа — гипо физ. Он также участвует непосредственно в регуляции деятель ности вегетативной нервной системы (кровообращения, дыха ния, обменных процессов и т.д.).
По Н.А. Бернштейну, функциональная активность этой об ласти мозга поддерживается простейшими (итеративными, т.е. равномерно повторяющимися) ритмическими импульсами. К ним относится дыхание, сердцебиение, перистальтика ки шечника и кровеносных сосудов, акты сосания, ползания, ходь бы, бега. Не менее важны для здоровья ребенка простейшие ритмические действия, начиная с самых ранних периодов онтогенеза. В частности, чрезвычайно важно, чтобы акт сосания проходил активно и в течение 1-го года жизни, чтобы осуществ лялись активное ползание, ходьба и т.д. Недостаток ритмиче ских «допингов» нередко приводит к извращенным способам их «добора». Так, всем известны дети, которые долго сосут палец, пеленку, рукава одежды, грызут ногти, онанируют в младенче стве и прочее.
Следовательно, деятельность таламо-гипоталамического комп лекса имеет непосредственное отношение к формированию пси хики ребенка, составляя важное звено онтогенеза в целом.
Мозжечок расположен над продолговатым мозгом (рис. 1, цв. вкл.). Он составлен двумя полушариями и червем. Червь моз жечка гораздо старше его полушарий по филогенетическому возрасту. Основной функцией мозжечка является обеспечение точ ности целенаправленных движений, поддержание равновесия, координация взаимодействия мышц антогонистов и антагонистов. Для выполнения этих задач мозжечок имеет разветвленные свя зи с самыми различными отделами мозга.
Большую роль мозжечок играет и в координировании слож ных речевых движений. В сложных из них мозжечок выступает как главный указатель точности движений органов речевого ап парата (объема, силы, направленности).
Ствол мозга включает: ножки мозга и четверохолмие, мост мозга, мозжечок и продолговатый мозг. Совместно с другими базальными ядрами структуры ствола мозга участвуют в осу ществлении актов поддержания сердечного ритма, кровяного давления, пищеварения, дыхания, глотания, рвоты. Последние три функции имеют прямое отношение к речевой деятель ности. Особенно серьезную проблему составляют нарушения глотания — дисфагия (апалический синдром), наиболее часто возникающая у больных с нарушением мозгового кровообра щения. Помимо медицинской, таким больным необходима экстренная логопедическая помощь. Методики, используемые в этих случаях, составляют отдельный самостоятельный раздел логопедии.
Продолговатый мозг имеет длину 2,5—3 см и расположен между мостом и местом отхождения корешков С, сегмента спинного мозга. По обе стороны от средней борозды расположены про дольные валикообразные возвышения, называемые пирамида ми. Здесь проходят нисходящие волокна картикоспинальных (пирамидных) путей.
Из продолговатого мозга берут начало черепные нервы: IX пара — языко-глоточный нерв; X пара — блуждающий нерв;
XI пара — добавочный нерв; XII пара— подъязычный нерв. Именно они имеют прямое отношение к иннервации органов речевого аппарата (рис. II).
III Глазодвигательный нерв
V Тройничный нерв
VI Отводящий
VII Лицевой нерв
IX Языкоглоточный нерв
X Блуждающий нерв
XII Подъязычный нерв
XI Добавочный нерв
Рис. II
Остальные черепные нервы расположены в других отделах ствола — ножках и мосте мозга: III пара (ядра глазодвигательно го нерва) и IV пара (ядра блокового нерва) расположены в сред нем мозге, представленном ножками мозга и четверохолмием. Ядра V пары — тройничный нерв, VI — отводящий нерв, VII - лицевой нерв, VIII — слуховой нерв — располагаются в Варолиевом мосте.
За исключением X пары (блуждающий нерв), все черепные нервы предназначены для иннервации области голова — шея. Сами названия нервов в этом смысле весьма показательны: обо нятельный, лицевой, тройничный, подъязычный и прочие. Если бы не упомянутая выше X пара (блуждающий нерв), снабжаю щая нервной энергией область голова— шея, а также бронхи, трахею, легкие, сердце и живот (эпигастральную область), то сказки о говорящей голове вполне могли бы быть реальностью. Благодаря черепным нервам голова имеет отдельную, мощную иннервацию.
Даже не прибегая к метафоре о говорящей голове, можно констатировать, что специальное, по сути, автономное снабже ние области головы нервной энергией, — чрезвычайно важный факт для понимания мозговых механизмов психики человека.
Следует отметить, что ядра черепных нервов анатомически принадлежат к нижней части головного мозга, а проводящие пути имеют значительную вертикальную протяженность: они простираются от коры мозга до ствола и спускаются далее в спинной мозг.
Несмотря на такое различие в анатомическом представительстве этих систем («по высоте»), обе они относят ся к одному и тому же (по функциональной иерархии) уровню, поскольку выполняют одну и ту же задачу — снабжают мышцы нервной энергией. Часть проводящего пути, которая относится к черепным нервам, носит название корково-ядерного, или, иначе, кортиконуклеарного пути (cortic — «кора», nucleus — «ядра»), остальная часть обозначается как пирамидный путь (рис. 18, цв. вкл.). Он обеспечивает нервной энергией конечнос ти тела и вместе с экстрапирамидной системой способствует развитию и исполнению различных по степени сложности дви жений.
Раздельная иннервация речевой мускулатуры и конечностей тела объясняет то, что при наличии грубых параличей и парезов речевых органов могут отсутствовать параличи или парезы ко нечностей, и наоборот. Этот факт важен в диагностическом от ношении не только для врачей, но и для дефектологов и психо логов, занимающихся восстановительной и коррекционной работой с больными (и детьми, и взрослыми).
2.2.8. Кровоснабжение мозга
Кровь, омывающая мозг, составляет 20% всей крови, несмот ря на то, что вес его — 2% от общего веса тела человека. Кровь переносит жизненно важные вещества — кислород и глюкозу. 4—8 минут отсутствия кислорода (гипоксия) повреждает мозг или приводит к летальному исходу.
Кровь поступает к головному мозгу по двум парам артериаль ных стволов: внутренним сонным (аа. carotes interims) и позво ночным артериям (аа. vertebrales). Эти четыре отдельных питаю щих мозг сосуда после вхождения в полость черепа образуют анастомотическую сеть, состоящую из Виллизиевого круга и ос новной артерии (аа. basilaris). Собственные мозговые артерии яв ляются продолжением этой системы анастомозов.
Передняя мозговая артерия отходит от внутренней сонной артерии и отдает пять основных ветвей: орбитальную, лобнопо-люсную, перикаллёзную, каллёзомаргинальную и теменную. После отхождения передней мозговой артерии внутренняя сон ная артерия превращается в среднюю мозговую артерию — самую большую из всех церебральных артерий.
Средняя мозговая артерия кровоснабжает большую часть конвекситальной поверхности полушария. Она ответственна за все те участки лобной, височной и теменной долей, поражение которых в доминантном полушарии вызывает такие важные очаговые симптомы, как моторная и сенсорная афазия, алексия, аг рафия, апраксия, акалькулия и нарушения схемы тела.
Задние мозговые артерии являются концевыми ветвями ос новной артерии. Они кровоснабжают средний мозг, зрительные бугры, покрышку моста, теменно-затылочную область.
2.2.9. Вегетативная нервная система
Для понимания клинических картин ряда нарушений психи ческого и речевого развития, особенно при заикании, а также патологии речи у взрослых, необходимо учитывать состояние вегетативной нервной системы, которая носит также название автономной. Основная функция этой системы — обеспечение гомеостаза (равновесия внутренней среды организма со внешней средой). Это необходимо, например, для того, чтобы не было на рушений сердечного ритма, дыхания, перистальтики кишечни ка, желчного пузыря и т п.
Состояние гомеостаза достигается за счет постоянства внут ренних химических процессов, действующих в организме чело века.
Сведения о состоянии вегетативной нервной системы на уровне регуляторных систем мозга получает прежде всего гипо таламус, ствол мозга и спинной мозг, которые посылают корригирующие сигналы в патологические очаги организма. В свою очередь, вегетативные процессы контролируются более высоки ми по иерархии структурами мозга, и в первую очередь — гипоталамусом.
Вегетативная нервная система имеет два отдела — симпати ческий и парасимпатический. Их роли обозначены на рис. 16 (цв. вкл.).
Вопросы по теме «Строение головного мозга»:
Глава 3. Мозговая организация гностико-праксических функций
Ранее был изложен материал, дающий общее представление о понятии динамической локализации ВПФ, а также функцио нальной специализации различных структур мозга. Он содержит базисные сведения, позволяющие перейти к рассмотрению моз говой организации конкретных ВПФ*. Подчеркнем при этом, что излагаемые далее сведения относятся к «зрелому» мозгу, в ко тором локализационные параметры функции являются устоявшимися — в сравнении с периодом детства.
3.1. Мозговая организация тактильного гнозиса
Тактильный (осязательный) гнозис— функция, осуществляе мая постцентральными (теменными) зонами коры обоих полушарий мозга. При этом тактильная способность левой руки связана преимущественно с правым полушарием, а правой руки — с обоими полушариями (билатерально).
Ядерной зоной тактильного анализатора является область за дней центральной извилины. Первичное поле (3) обеспечивает кожно-кинестетическую чувствительность на физическом уров не. Вторичные же поля (2, 1, 5, 7) специализированы в отноше нии сложной дифференциации тактильных сигналов. Благодаря им возможно распознавание предметов на ощупь. Нарушение этой способности, возникающее при поражении данной области мозга, носит название астереогноза. Еще К. Вернике (1894) обо значил его как «тактильную асимболию» (нарушение символи ческой тактильной деятельности), а Нильсен назвал их «темен ной тактильной агнозией». Н. Bay связывал такие расстройства с элементарными расстройствами чувствительности.
В отечественной литературе (Б.Г. Ананьев, В.П. Зинченко и др.) указывается, что в отличие от процессов синтеза, осуществляемых оптической корой моментально, обработка таких сигналов происходит с достаточной степенью развернутостью.
Хэд сделал вывод, что теменная кора обеспечивает способностью воспринимать не один, а два тактильных раздражения, и при поражении данного участка мозга одно из них быстросает. Соответственно этой точке зрения, способность опознать вычерчиваемые на коже «изображения» — результат объ едения получаемых сигналов в симультанные группы
* Область, ответственная за осуществление каждой из функций представлена на рис. 2 (цв. вкл.) (доли мозга), а конкретное поле локализации — нарис. б(цв. вкл.) (карта полей мозга по Бродману).
Наиболее поздними формациями данной области мозга яв ляются затылочно-теменные отделы (поля 39, 40). Они являются третичными и составляют значительную часть зоны ТРО, которая в свою очередь, является зоной перекрытия, т.к. составлена из наложенных друг на друга частей височной, теменной и заты лочной коры. Ввиду такого строения эта область мозга является полимодальной и способна осуществлять наиболее сложные из локальных ВПФ. Кроме того, зона ТРО имеет мощные связи с собственно кинестетическим, вестибулярным, зрительным ап паратами. Благодаря этому возможна реализация наиболее сложных форм пространственного синтеза поступающих в них раздражений, что и составляет содержание ориентировочно-пространственной и конструктивно пространственной деятель ности. Это свойство третичной теменной коры позволило ей стать местом локализации языковой деятельности по использо ванию частей речи, имеющих количественное, пространствен ное и временное значения, а именно: приставок, предлогов суф фиксов, глагольных времен.
А.Р. Лурия подчеркивал важность того факта, что пространст венное восприятие асимметрично. Правое полушарие воспри нимает левую часть пространства, а левое — правую. При этом доминирующим является восприятие всего расположенного) справа, т.е. отнесенного к ведущей руке.
3.2. Мозговая организация зрительного гнозиса
Предметный зрительный гнозис имеет локализацию пре имущественно в височно-затылочных, теменно-затылочных и затылочных зонах обоих полушарий мозга или одного из них (поля 18 и 19).
Поскольку существуют различные (описаны выше) виды гно зиса, зрительная кора является высоко функционально диффе ренцированной. Каждый из видов зрительного гнозиса имеет определенные в пределах зрительной зоны локализационные особенности.
Имея локализацию в височно-затылочных отделах мозга обоих полушарий, предметный зрительный гнозис может осуществ ляться и за счет одного из полушарий, т.к. симметричные зоны полушарий специализированы в отношении этой ВПФ не асим метрично, а одинаково (эквипотенциально).
Зрительное узнавание стилизованных предметов (перечеркну тых, наложенных изображений) имеет локализацию в задневисочных отделах левого полушария. Эта область специализирова на в отношении узнавания и называния предметов именно опти чески.
Симультанный зрительный гнозис имеет мозговое представи тельство в правой затылочной области или двусторонних заты лочных системах мозга.
Оптико-пространственной гнозис осуществляется за счет комп лексного взаимодействия нескольких анализаторных систем — зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной, кинетиче ской. Эта функция синтетическая, составленная информацией, идущей от различных модальностей. Поэтому ее локализация распространяется на верхне-теменные и теменно-затылочные отделы коры левого или правого полушарий мозга. К локализа ции данной функции имеют близкое отношение и многие другие области мозга: лобная, теменная, височная и другие, т.е. она уча ствует в овладении такими видами деятельности, как двигатель ная, конструктивная, вербально-логическая, а также письмо и счет. Причем каждое полушарие мозга вносит в осуществление оптико-пространственного гнозиса свой специфический вклад.
Буквенный гнозис имеет височно-затылочную локализацию в левом, доминантном по речи полушарии. У некоторых людей буквенный гнозис имеет представительство в правом полушарии.
Лицевой гнозис локализован в височно-теменно-затылочных от делах правого, субдоминантного, полушария. Это место мозгово го представительства лицевого гнозиса является стабильным у всех людей. В связи с этим нарушение лицевого гнозиса — высо ко достоверный диагностический симптом, однозначно свиде тельствующий о заинтересованности правого полушария мозга.
Цветовой гнозис осуществляется за счет височно-затылочных отделов правого, субдоминантного полушария (при отсутствии дальтонизма — физического дефекта неразличения цвета). Доминантное полушарие обеспечивает абстрактность, обобщен ность при восприятии цвета. Благодаря этому возможна класси фикация цвета — подбор цветовых гамм. Субдоминантное правое полушарие обеспечивает элементарное узнавание цвета, воз можность идентификации цвета.
3.3. Мозговая организация слухового гнозиса
Слуховой гнозис делится на речевой (вербальный) и неречевой пбальный). Корковыми концами слухового анализатора является различные по иерархии области височных долей мозга: 42 поля — первичные проекционные зоны. Зонами слухового гнозиса являются 22-е поля обоих полушарий.
Девая височная доля, являясь речевой, осуществляет сложные операции восприятия речи за счет способности к декодированию фонематического состава слова. Правая височная доля отвечает за неречевые звуки, включая музыкальные. На это указывали Кок и Д. Кимура. В частности, правый висок, по их дан ным является ведущим в расшифровке сходной с музыкальной просодической стороны высказывания, а именно, общих звуча ний слов (абрисов), интонационной
Патология, возникающая во вторичных зонах левой височной доли (22-е поле), вызывает нарушения прежде всего импрессивной стороны речи, т.е приводит к трудностям понимания речи. В силу тесных связей с речедвигательными зонами, при речевой слуховой агнозии системно страдает и экспрессивная речь.
3.4. Мозговая организация праксических функций
Праксические функции делятся на кинестетические (аффе рентные) и кинетические (эфферентные).
Кинестетический (афферентный) праксис осуществляется за счет вторичных полей нижних отделов постцентральной зоны левого полушария (поля 1, 2, 5, 7, 40). Оральный праксис, являющийся частным случаем афферентного праксиса, локализуется в тех же отделах, но более сложно организованных.
Кинетический (эфферентный) праксис имеет мозговое пред ставительство в прецентральных отделах левого полушария (вто ричное поле 6).
Афферентный и эфферентный артикуляционный праксис иг рают базисную роль для произносительной стороны речи. Они имеют ту же локализацию, что и неречевые виды праксиса, но в еще более отдаленных от ядра отделах постцентральной и премоторной зон левого полушария. Зону локализации эфферентного артикуляционного праксиса принято называть зоной Брока, ко торый открыл моторную афазию и описал ее локализацию.
Пространственный праксис имеет теменно-затылочную лока лизацию. Это обусловлено тем, что для пространственного восп риятия необходим синтез зрительного, вестибулярного и кожно-кинестетического чувства. Иначе не доступны пространст венные координаты действия. Пространственный праксис, являясь сложной по структуре функцией, осуществляется за счет третичной коры мозга обоих полушарий. Правое полушарие обеспечивает непосредственную ориентировку в пространстве, а левое — опосредованную словом или другими внешними опора ми (логическая организация пространства). Пространственный праксис связан с право-левой ориентировкой, конструктивной деятельностью (рисунок, бытовые действия) и другими высшими формами движений и действий, в которых принимают участие лобные доли мозга. Точнее пространственный праксис можно обозначить как синтетическую гностико-праксическую деятель ность. В ней неразрывно связаны и гностические, и праксические элементы. Например, нельзя рисовать только на основе гнозиса (представления об образе рисуемого), необходимо и его праксическое (двигательное) воплощение. Многие люди хорошо пред ставляют себе то, что хотели бы нарисовать («видят картины»), но не способны воплотить воображаемое в виде рисунка.
Глава 4. Мозговая организация символических функций
4.1. Мозговая организация внимания
В осуществлении функции внимания основную роль играет ретикулярная формация (рис. 12, цв. вкл.). Она имеет свойство самопроизвольно (автоматически) менять направленность и си лу внимания в зависимости от вида осуществляемой деятельнос ти. При этом чрезвычайно важна мотивация к этой деятельнос ти. Чем она выше, тем ретикулярная формация действует актив нее и целенаправленней, чем она ниже, тем режим ее деятельности слабее.
Имеется зависимость в работе ретикулярной формации от ситуации, в которой находится человек. В моменты отдыха, в спокойной остановке посылаемый ею «свет» является как бы рассеянным, распределенным по поверхности коры мозга. В си туации напряжения, стресса, внимание концентрируется и со здается соответствующий локус активации.
Следует учитывать и то, что высоко автоматизированная де ятельность требует незначительной активности ретикулярной формации, как бы «освобождая место» для менее упроченных видов деятельности. Этот факт далеко не всегда учитывается в педагогике: отрабатываемый в школе материал часто не доводит ся до нужной степени автоматизации.
4.2. Мозговая организация эмоций
Наряду с корой мозга, в осуществлении эмоций большую роль играет «глубина мозга», а в ней система, носящая название лимбической. Она расположена выше ствола мозга, но ниже ко ры. Лимбическая система предоставлена рядом структур, а определенной частью таламуса, гипоталамусом, миндальной частью ретикулярной формации.
Через гипоталамус проходят нейроны, от которых во многом зависит деятельность вегетативной нервной системы. Отсюда нарушения эмоционального состояния так тесно связаны с изменениями ритма сердца, дыхания и прочего («сердце забилось, остановилось», «дыхание перехватило, сперло» и т.п.). Миндалина имеет размер ореха и представляет собой плотное скопление нервных клеток. Она чрезвычайно чувствительна к нюансам эмоций, и прежде всего к разным оттенкам страха.
Важную роль в реализации эмоций играет и ретикулярная формация. Она передает необходимые сигналы коре мозга и под держивает ее в нужном тонусе. Кроме того, ретикулярная фор мация, в частности, входящее в ее состав голубое пятно, прини мает деятельное участие в регуляции содержания в крови такого важного медиатора, как норадреналин. Норадреналин чрезвы чайно подвижен, по существу, он «запускает» эмоцию и опреде ляет степень ее выраженности.
Говоря об эмоциях человека, важно подчеркнуть, что при всей важности подкоркового отдела мозга в их осуществлении непо средственное участие принимает кора мозга, а в ней преимущест венно лобные доли, от которых идут прямые пути к «глубине» моз га Наличие этой связи обеспечивает постоянное взаимодействие коры и подкорки (лимбической системы) и делает эмоцию чело века особой (разумной), отличной от эмоции животных. Связь коры и лимбической системы способствует запоминанию разных эмоций, вплоть до абстрактных, находящих свое выражение в том или ином настроении. Это объясняет то, что мы можем испыты вать сильный гнев или, напротив, радость, угрызения совести только при одной мысли о событиях, их вызывающих.
4.3. Мозговая организация памяти
Вопрос о мозговых структурах памяти не является до конца изученным. Как сообщалось выше, существуют разные виды па мяти, в осуществлении которых приоритетны разные участки мозга Несмотря на это, принято считать, что основную роль в мозговой организации памяти играют глубинные структуры моз га, из которых наиболее важной является гиппокамп (рис. 12, Цв. вкл.) Он имеет конфигурацию, напоминающую маленькую лошадку (это отражено в его названии, от лат. gippo — пони).
Гиппокамп в первую очередь связан с процессами эмоцио нальной памяти. Благодаря ему, мы быстро запоминаем то, что имеет для нас эмоциональную окрашенность.
Значительную роль в самом прочном виде памяти, а именно в условных рефлексах, играют также глубинные ядра мозжечка.
Различные виды корковой памяти осуществляются за счет активации зон соответствующих модальностей, вступающих в ассоциативные связи с другими модальностями. Отнесенность к определенной модальности обусловливает то, что различные ви ды корковой памяти, в отличие от глубинной, называют модаль но-специфическими.
4.4. Мозговая организация сознания и мышления
Сознание и мышление — это ВПФ, наименее локально пред ставленные в мозге. Они осуществляются за счет самых разных его отделов, вступающих друг с другом в разнообразные межмодальностные комбинации: слухо-зрительные, зрительно-так тильные, тактильно-обонятельные и прочие.
Ранее считалось, что сознание изначально присуще человеку, т.е. составляет некую первичную данность. Такая точка зрения основывалась на противопоставлении сознания объективно существующему миру. Начиная же с работ Л.С. Выготского, разви тых А.Н. Леонтьевым, П.Я. Гальпериным, А.Р. Лурией, сознание стало пониматься иначе — не как сцена, на которой разыгрыва ются какие-либо заранее заложенные в психику человека собы тия, а как результат отражения событий реального мира. В.М. Бехтерев писал, что благодаря сознанию человек может правильно оценивать внешние впечатления и целесообразно с ними действовать. А.Р. Лурия в работе «Мозг человека и психи ческие процессы» подчеркивает, что сознание не является ре зультатом простого созревания нейронов или плавно текущего психического развития — оно находится под воздействием пред метной действительности, которая сама является результатом общественной истории. Было бы бессмысленно, пишет А.Р. Лу рия, искать для сознания «специальную клеточную группу» в мозге, которая была бы его органом. Вместе с тем в поисках моз гового аппарата сознания большую роль, по мнению А.Р. Лурии, играют исследования, направленные на выяснение функцио нальных ролей стволовой ретикулярной формации, обеспечи вающей бодрствование коры и тем самым создающей оптималь ные условия для ее работы.
Мышление имеет и другой уровень — сугубо абстрактный. Оно реализуется непосредственно за счет лобных долей мозга — уникального, как уже подчеркивалось, чисто человеческого нервного аппарата. Лобные доли способны к операциям анализа и синтеза, извлечению причинно-следственных связей, обобще ний и различий из явлений действительности, и прочему. Благо даря лобным долям человек осознает себя и свои действия, про граммирует, регулирует и контролирует их.
Относительно мозговой организации мышления представления современной нейропсихологии аналогичны тем, которые определяют её отношение к мозговой организации сознания: в его определении принимает участие практически весь мозг, но разные его участки по-разному, внося свой специфический вклад.
4.5. Мозговая организация речи
Современные представления о мозговой организации речевой функции определяются тем, что понятие мозговых центров в речи признаны устаревшими. В настоящее время благодаря успехам нейропсихологии установлено, что речь имеет ди намическую мозговую организацию, определены конкретные зоны, осуществляющие ее разные стороны. Речевые зоны мозга представлены на рис. 3 (цв. вкл). Только совокупность всех рече вых зон обеспечивает реализацию речевой функции в целом, од нако, в обеспечении ее отдельных видов приоритетны разные от делы мозга.
Внутренняя речь. Мозговые механизмы внутренней речи от носятся к числу проблем, не изученных к настоящему времени. Не вызывает сомнений, что она осуществляется за счет интегративной работы мозга, однако доминантную роль в ее организа ции играют лобные доли. Это обусловлено тем, что внутренняя речь содержит программу любого высказывания, а функция программирования вообще принадлежит лобному отделу мозга. Очевидно и то, что в возникновении внутриречевого замысла принципиально важное значение имеет «глубина» мозга, обес печивающая интенцию и мотивацию внешней речи Роль ви сочных, теменных и затылочных долей в мозговых механизмах внутренней речи не вполне ясна. Исходя из положения Л.С. Выготского о том, что внутренняя речь предельно свернута акустически (внутреннее звучание слов), можно думать, что ле вая височная доля (слуховая, речевая кора) задействована незна чительно. Относительно теменно-премоторной коры (внутрен них артикуляционных опор будущего высказывания) также не имеется каких-либо определенных данных. То же самое отно сится к затылочным отделам коры мозга, ответственным за зри тельные образы и символы, «стоящие за словом».
Внешняя речь. Мозговые механизмы внешней речи следует рассматривать дифференцированно, так как они относятся к разным уровням (одни — к гностико-праксическому, другие — к языковому) и разным модальностям.
Импрессивная речь (восприятие речи) осуществляется пре имущественно за счет левой височной коры. При этом первич ные поля этой области, являясь корковым концом слухового анализатора, обеспечивают (совместно с первичными полями правой височной доли) физический слух. За счет вторичных по лей приобретается и используется в дальнейшем функция рече вого слухового гнозиса, т.е. способность узнавать (различать) речевые сигналы. Благодаря деятельности коры на уровне тре тичных полей обеспечивается формирование и дальнейшее пользование фонематической системой языка. Это осуществля ется зоной перекрытия височной, теменной и затылочной долей (ТРО). Она ответственна также за понимание сложных логи ко-грамматических оборотов речи.
Экспрессивная речь, также, как и импрессивная, реализуется за счет разных уровней мозга. На гностико-праксическом уровне осуществляется артикуляционный праксис: афферентный (кинестетический) связан с функционированием нижнетеменной (постцентральной) зоной, эфферентный (кинетический) артику ляционный праксис обеспечивается премоторной корой мозга
На символическом (языковом) уровне мозговые механизмы речи актуальны для фонологической (фонематической) системы языка, а также для лексической и синтаксической системы. В рамках лексической системы языка основным видом речевой деятельности является называние — функция, которая осуществ ляется преимущественно третичной (височно-затылочной) зо ной слева (по Е.П. Кок). Мозговая организация синтаксической системы языка (фразовой речи) имеет наиболее сложную разно уровневую структуру. На уровне глубинного («ядерного») син таксиса основную роль играют лобные доли мозга. Ядерная син таксическая структура фразы — это, по «существу», ее предельно свернутая программа. Она отличается высокой степенью логич ности и, следовательно, близка к мыслительной деятельности в целом.
Поверхностная синтаксическая структура фразы представля ет собой «разворот» ее ядерной части. Она осуществляется пре имущественно за счет задне-лобных отделов левого полушария, где «хранятся» типовые модели фраз, а также за счет теменных долей мозга, ответственных за морфологические языковые опе рации.
Овладение и дальнейшее пользование функциями чтения и письма зависит, в основном, от взаимодействия височной и за тылочной областей мозга, т.к. они требуют выработки ассоци ативной связи «фонема-графема». Как отмечалось ранее, реали зация фонемы — функция височной (слуховой) коры, а графемы — зрительной (затылочной) коры.
Задание к теме «Мозговая организация ВПФ»:
Заполните «немую» карту мозга (рис. 19, цв. вкл.), обозначив на ней блоки мозга и зоны локализации разных ВПФ.
Часть 3. Нейропсихология развития
Глава 1. Современные представления о нейропсихологии развития
Как уже говорилось, нейропсихология — молодая наука, в ней недостаточно изучена психологическая структура и мозговая организация даже зрелых функций, получивших свою относительно константную форму и мозговую локализацию. Это относится к нейропсихологии нормального, и еще в большей степени аномального развития. Сложность изучения этого раздела определяется тем, что он предполагает выяснение возра стных параметров созревания функций в соотнесении со степенью зрелости осуществляющих их мозговых структур. Дело в том, что мозг ребенка анатомо-морфологически мало отличается от мозга взрослого человека, однако в функциональном отношении различия велики. Детский мозг, имея те же блоки и зоны, ito и «взрослый», включает их в работу постепенно. Иными сло ями, многие мозговые структуры у ребенка, присутствуя, не (работают» или «работают» не в полном объеме. При этом необходимо помнить, что не получив определенных стимулов внешней среды, они могут вообще остаться бездействующими, «смотря на отсутствие каких-либо анатомических повреждений. В этом и состоит главная опасность для развивающейся психики. Большая часть участков мозга способна включиться в функционирование только в детстве. В зрелом возрасте они лишь дозревают, опираясь на приобретенное в детские годы. То, что упущено в детстве, закрывает путь к овладению многим. Хотя способы «обойти» это упущенное тоже существуют, неиз бежна потеря во времени, а часто и в качестве. Исходя из сказанного, понятно, какую огромную, едва ли не самую главную, роль играют дошкольное и раннее школьное воспитание и образование.
Те виды деятельности, которые у взрослых людей являются локальными, у детей осуществляются интегративно, за счет сов местной работы различных мозговых зон. С возрастом предста вительство в мозге ВПФ становится все более «экономным». Возрастные пороги такого преобразования достаточно размыты из-за значительных индивидуальных различий в сроках созревания ВПФ. Последние зависят как от врожденных особенностей мозговой организации психической деятельности, так и от среды, в которой живет, воспитывается и обучается ребенок. Тем не менее определенные средние показатели созревания ВПФ к настоящему времени в той или иной мере определены. Они содержатся в различных публикациях по теоретическим и практиче ским вопросам топической диагностики (А.Р. Лурия, Е.П. Кок, Э.Г. Симерницкая, И.А Скворцов, Н.А. Ермоленко и др.) и яв ляются чрезвычайно важными прежде всего для диагностиче ских целей.
Такую же ценность представляют собой положения общей психологии, касающиеся закономерностей психического разви тия ребенка. К ним относится прежде всего постулат Л.С Выгот ского о значении зон ближайшего и опережающего развития. Зо нами ближайшего развития, по Л.С. Выготскому, являются те навыки, которые непосредственно предшествуют освоению функции, т.е. составляют базу для овладения ею. Например, для того, чтобы научиться читать, необходимо иметь развитые фоне матический слух и зрительный буквенный гнозис, чтобы на учиться писать, необходимо, кроме того, чтобы был сформиро ван кистевой, и в частности, пальцевый праксис.
Выдвинутая Л С. Выготским идея опережающего развития состоит в том, что каждое более сложное умение приобретается тогда, когда более простое еще не освоено полностью. Необхо димо, чтобы присутствовал его определенный объем, который послужил бы базой для продвижения вперед. Этот принцип яв ляется, по существу, универсальным для развития в целом. Лю бое новое, более высокое по иерархии явление рождается в не драх старого. Старое, «дав ему жизнь», продолжает совершенст воваться параллельно с новым. Более того, все параллельные линии развития, возникнув не одновременно (гетерохронно), существуют далее на одном отрезке времени и взаимодействуют между собой, обогащая друг друга. Это относится и к другим ви дам жизни (минерал, растение, животное, человек), и к нациям, и к культурам, и к религиям и т.д.
Таким образом, развитие психики ребенка происходит гете рохронно и асинхронно. Это означает, что функции и навыки приобретаются не в строго линейном последовательном поряд ке, а одни из них опережают другие, а те, которые ранее отстава ли в определенном возрасте, дают качественные и количествен ные скачки.
Особое значение имеет и закономерность психического раз вития, описанная И.А. Скворцовым и Н.А. Ермоленко в моно графии «Развитие нервной системы у детей в норме и патологии» (2003) Она состоит в признании того, что развитие идет качест венными скачками и перед каждым из них ребенок становится наиболее сенситивен (восприимчив к усвоению нового), но вместе с тем теряет часть тех умений, которые приобретены на идущем этапе. Происходит явление, названное И.А. Скворым «обнулением». Так, например, новорожденный ребенок выходит в мир» с большой степенью готовности к адаптации, но одновременно лишается умения поворачивать голову на бок которое имелось у него внутриутробно. Важной чертой критических периодов развития является не только максимально благоприятное овладение новой функцией, но и определен ная декомпенсация других. Развивающаяся вновь функция как бы «обкрадывает» уже имеющиеся в арсенале ребенка. Ярким примером этого может служить так называемый кризис трехле ток когда бурно развивается мысль и речь, а некоторые навыки поведения ослабевают, что проявляется в капризности, негатив ных реакциях, психомоторном возбуждении и пр. Ребенок ведет себя так, как дети младшего возраста, хотя его интеллект соот ветствует возрастным нормативам. Позже аналогичное явление наблюдается в пубертатном возрасте. У подростков возникают вегетативные расстройства, двигательная неловкость, дискоординации, кожные заболевания, например, юношеские угри. Это «плата» за бурное взросление (половое созревание, физическое и психическое возмужание и т.п.). Ослабление или «обнуление» в кризисные периоды прежних достижений развития носит вре менный характер. Как правило, организм справляется с кри тической ситуацией, и линия развития выравнивается. По И.А. Скворцову, налицо особое явление — «вираж» развития. Совершенно очевидно, что ориентация в этой и других особен ностях развития ребенка необходима родителям и всем специ алистам, имеющим дело с детьми.
И.А. Скворцов отмечает, что генетическая программа заранее готовит потенциал развития, и, что примечательно, всегда избы точный. Поэтому функциональная система ребенка может выбрать для себя индивидуальный, наилучшим образом вписы вающийся в окружающую среду вариант развития. Он является наиболее экономным и в то же время энергетичным.
Не менее важны и сведения о периодизации развития. Зная, какие именно функции приобретаются раньше, а какие позже, и соотнося эти данные с имеющимися представлениями о функ циональной специализации различных зон мозга, можно сделать выводы о том, вовремя ли у ребенка созревают те или иные Функции, что имеет большое значение для констатации того, как идет его психическое развитие
По И.А. Скворцову, первые 2 часа жизни организм ребенка освобождается от биологически активных веществ, необходи мых для процесса родов (от так называемого родового наркоза).
Это необходимо потому, что пуповина, связывающая его ранее с матерью, исчезает и ребенок должен приспособиться к условиям внешнего мира — гравитации, тактильным, звуковым, световым раздражителям и т.д.).
От 2-х до 12-ти первых часов жизни ребенок обнаруживает навыки, приобретенные внутриутробно. Он ведет себя «не по возрасту»: удерживает головку, прослеживает глазами за предме том, повторяет некоторые движения окружающих его взрослых. Эти остаточные умения достаточно быстро уходят и появляются позже. Их исчезновение следует рассматривать как естественную физиологическую закономерность, а не патологию.
Первая неделя жизни знаменуется стабилизацией физиоло гических процессов: дыхания, сердцебиения, пищеварения и т.п. В это время у детей могут наблюдаться явления, вызывающие тревогу. Например, давление может подниматься до 200 мм рт. ст. или снижаться до 50-60 мм рт. ст. Важно знать, что такие перепа ды вызваны не болезнью, а особенностями периода «наземной» жизни ребенка. В этот период он теряет более раннюю способ ность прослеживать взглядом за чем-либо, имитировать звуки и прочее. Из прежних автоматизмов остаются лишь сосательный и шаговый. Такие потери следует рассматривать как «плату» за ос вобождение от родового стресса, связанного с мощным воздей ствием окружающей среды.
2-я — 12-я недели — первый период обучения. Физиологиче ские процессы относительно налажены, и ребенок начинает от ражать стимулы внешней среды: он учится осязать, слышать, ви деть. В этот период происходит активное формирование синаптических связей и, следовательно, закладываются базисные функции.
3—18 месяцев — период активного развития сенсорных сис тем. Ребенок становится способным сидеть и передвигаться, что приближает его к источникам познания. У него появляется возможность вертикального обзора пространства, что качест венно меняет свойства воспринимающих систем. Возникает возможность произвольного манипулирования предметом, на пример, игрушкой: взять, бросить, повернуть и т.п. В рамках этого периода ребенок начинает понимать речь и произносить первые слова.
В периоде от 1,5 до 3 лет главное то, что у детей появляется сознание. Приобретается фиксируемый сознанием жизненный опыт. Становятся заметными первые «ростки» межполушарной асимметрии мозга. Активно развивается речь, способность ос мысливать связь предметов и символы. Одновременно в это вступает препятствующий артикулированию сосательный автоматизм. Многие дети помнят события этого периода, отнесённые к зародившемуся собственному «Я», становятся способными дифференцированно относиться к разным людям, животным, ситуациям.
3-7 лет — дошкольный период. В это время практически начинается формирование основных двигательных, гностических и праксических систем. Ребенок готов к школьному обу чению. Очень важно, что в этом возрасте функции рук и ног получают автономное друг от друга функционирование, что не обходимо для обучения письму.
7—17 лет — школьный период. Главное здесь — формирова ние абстрактного мышления, а также способности к собствен ному, индивидуальному мышлению. Важным является также пребывание ребенка в коллективе, где он постигает правила общественного поведения. Особую трудность представляет адаптация школьников к половому созреванию, совмещение физиологических потребностей и прививаемых им правил мо рали.
И.А. Скворцов отмечает, что все эти этапы будут пройдены благополучно и даже с максимальным эффектом, если ребенок находится в благоприятных средовых условиях, которые не толь ко помогают или мешают развитию, но и влияют на запуск синаптической активности, на темпы увеличения массы мозга. Излишне говорить, насколько это важно для нормального пси хического онтогенеза.
К настоящему времени сложились определенные представле ния о закономерностях психического онтогенеза с точки зрения его мозговых механизмов, основанные на положении Н.А. Бернштейна о кортикализации ВПФ по мере их созревания. Термин «кортикализация» означает, что развитие психики идет в целом снизу вверх, т.е. от глубинных структур мозга к коре. При этом подъем функций не носит линейного характера, а скорее идет по кругу. Базисные подкорковые навыки (врожденные или при обретенные очень рано в силу своей высокой врожденной предуготованности) имеют тенденцию «переходить» с возрастом из глубинных структур в кору правого полушария мозга (правополушарная латерализация), а затем из него — в левое (левополушарная латерализация). Далее направление функциональных преобразований происходит в рамках заднего-переднего мозга, когда психические процессы движутся из заднего мозга в перед ний. Все эти процессы происходят под постоянным контролем Центрального механизма психической деятельности — долей, которые имеют нисходящее направление — от коры к подкорковым структурам.
Рис.III
Ниже приводятся более конкретные данные об основных по казателях развития двигательной и высших психических функ ций. Там, где это важно, указываются зоны мозга, отвечающие за те или иные ВПФ, приобретаемые ребенком.
В самый ранний период онтогенеза для определения психи ческого статуса ребенка важным является практически все:
- как ребенок слышит, т.е. нет ли у него глухоты или слабослышания.
- как ребенок видит, т.е. нет ли у него слепоты или слабовидения (это менее важно для развития речи, чем состояние слуха, но тем не менее важно).
- то, как ребенок движется (как держит головку, когда сел, когда пополз, когда пошел)
- то, какие движения он делает ручками.
- то, что он чувствует кожей, обоняет, пробует на вкус, слы шит, видит
- звучит ли вокруг него человеческая речь и какая именно.
Особенно важен период с рождения до 3-х лет, когда созрева ют зоны мозга, ответственные за основные двигательные и рече вые навыки, элементарные мыслительные операции, память,
эмоции.
Помимо соответствия возрастным нормам психического раз вития, необходимо, чтобы дети были двигательно ловкими. За ботясь об этом, следует учитывать, что к двигательной способ ности ребенка имеет отношение не только состояние непосред ственно двигательной сферы, но и кожной чувствительности. Ребенок познает форму, размер, консистенцию предметов, их температуру и прочее. В этом участвует и зрение, и даже слух, ко торыми проверяются ощущения и добываются элементарные навыки ориентации в пространстве. Кроме того, важную роль играют те структуры мозга, которые обеспечивают снабжение мышц нервной энергией, а также осуществляют сложные двигательные координации. При этом различные по степени сложности движения обеспечиваются разными участками мозга.
Нейропсихологический подход к сведениям по двигательному психическому развитию ребенка (онтогенезу), содержащимся в литературе, позволяет систематизировать возрастные периоды в соответствии с современными представлениями функциональ ной специализации различных областей мозга.
Глава 2. Развитие движений
0-1,5 мес. В функциональном отношении преобладает безу словно-рефлекторная сфера. Лежа на спине, ребенок беспоря дочно движет руками, ногами. Эта способность является врож денной.
2 мес. На этот возраст приходится начало ориентировочной деятельности ребенка и соответственно включения в работу эле ментарных уровней коры мозга Ребенок может приподнимать головку, когда лежит на спине, подносить руки ко рту, схватывать предметы, которые прикасаются к рукам, осматривает движения своих рук
3—4,5 мес. В этот период включаются в работу различные двигательные системы мозга пирамидные, стволовые, подкор ковые Ребенок, лежа на животе, высоко поднимает головку (почти на 90°), опираясь в это время на предплечья, играет со своими руками, вытянутыми вперед, осматривает их. Все эти действия свидетельствуют том, что продолжается развитие ориентировочной деятельности. Сфера охвата окружающего про странства расширяется
4,5-5 мес. Продолжается совершенствование функциониро вания всех двигательных систем. Ребенок пытается сесть, когда его тянут за руки. Когда поддерживают поясницу — сидит и дер жит головку прямо. Это чрезвычайно важные приобретения. Они говорят о том, что появилась тенденция к принятию верти кального положения. В это же время появляется способность из влекать звуки из погремушки, вложенной ему в руку. Данное действие также знаменательно. Оно — начало предметной де ятельности и, следовательно, созревания коры мозга.
5—5,5 мес. Появляется способность трогать руками колени, лежа на спине, перекатываться со спины на бок. Так начинается освоение схемы тела, которая впоследствии приведет к появле нию своего «Я». Активизируется созревание теменных структур мозга. Это означает, что продолжается развитие предметной де ятельности, т.е. предпринимаются попытки взять увиденный предмет обеими руками, одной рукой (лежа на спине), провести пальцем по поверхности игрушки.
5,5-6,5 мес. Созревают функции постцентральных и премоторных зон мозга, на базе которых формируются отдельные позы тела и конечностей, а также их серии. Ориентировочная деятельность приобретает более сложный характер. Лежа на животе, ре бенок опирается на вытянутые руки, кисти раскрыты. Грудь при этом поднята, а подбородок слегка опущен. Эта поза удобна для того, чтобы смотреть вперед. Еще удобнее это делать сидя. По этому появляется способность сидеть с опорой (когда посадят) и поворачивать в стороны голову. Кисти рук у ребенка часто рас крыты, поза руки бывает предуготована соответственно предме ту, который он берет. Это следует рассматривать как подготовку к более сложной, чем схватывание, предметной деятельности.
6,5-7,5 мес. Еще более активизируется теменная доля мозга. Это период интенсивного освоения схемы тела. Лежа на спине, ребенок поднимает ноги вверх и трогает ступни руками; сидит некоторое время без поддержки, но легко теряет равновесие. Имеется продвижение и в перекладывании предмета из руки в руку. Появляется способность вращать кистью, в которой нахо дится игрушка.
7,5-8,5 мес. Кинестетический (афферентный) и кинетиче ский (афферентный) праксис и, соответственно, теменно-премоторные зоны мозга становятся более зрелыми. Предмет де лается объектом спонтанного внимания ребенка: он сидит без поддержки и сам занимается игрушкой. Усложняются двига тельные координации: ребенок поднимает предмет двумя рука ми. Укрепляется также «вертикаль»: когда поставят на ножки, ребенок упирается на них и делает попытки пружинить.
8,5-9,5 мес. К двигательным системам мозга подключаются лобные доли, оказывающие регулирующее воздействие на все усложняющиеся двигательные акты. В действиях ребенка появ ляется заметная произвольность и владение телом. Он перевора чивается со спины на живот, а также с живота на спину, ползает на животе. Появляются первые непредметные действия, а именно хлопки в ладоши. Это первые ростки жестовой коммуника ции, которой позже ребенок будет активно пользоваться.
9,5-11 мес. Продолжается развитие широкой сенсомоторной зоны мозга. Ребенок активно осваивает ползание: он встает на четвереньки и раскачивается вперед-назад, сидит, а затем самостоятельно встает на четвереньки. Совершенствуется также пальцевый праксис. Предметная деятельность достигает в этот период достаточно сложных форм. Ребенок берет предмет двумя пальцами («пинцетный захват»);
11-12 мес. Иннервация мышц тела со стороны головного и спинного мозга достигает уровня, способного обеспечить его оптимальное положение. Ребенок настойчив в попытках встать, к 11 месяцам встает, если за что-то держится. Правда, оставляет за собой право менять положение и присаживается, держась за пору. В предметной деятельности идет совершенствование кис тевого и пальцевого праксиса. Ребенок осваивает бросание. Он бросает предметы в игре, и иногда кидает все подряд, радуясь то му, что взрослые обращают на это внимание, иногда грозя паль цем: «Нельзя!» Ребенок воспринимает это как игру и продолжает бросать, хитро посматривая на окружающих.
1—1,5 года. Совершенствуются функции сенсомоторной зо ны мозга, а соответственно корпоральный и другие виды прак сиса. Ребенок стоит без опоры несколько секунд. Может сделать напряженно несколько шагов, вытянув руки вперед. Предметы также занимают его. Он пытается манипулировать ими, внима тельно смотря на них (разъединяет кольца, разнимает кольцо и палочку и т.д.). Большие успехи отмечаются в координации дви жений, а следовательно, в созревании подкорковых структур мозга, мозжечка. Ребенок встает с пола самостоятельно, самостоятельно ходит, причем руки у него свободны и расслаблены. В предметной деятельности намечается тяга к образу: появляют ся попытки рисовать, водя карандашом «как попало» (каракули). Становится доступной элементарная конструктивная деятель ность: ребенок ставит на кубик еще 1—2 кубика. Разворачивает завернутый предмет.
1,5-2 года. Движения корпуса характеризуются освоением рельефа, а следовательно, выработкой ассоциативных связей между теменно-премоторными зонами и затылочными (зрение). Ребенок осваивает не только ровный, но и неровный рельеф: приставным шагом ребенок поднимается по ступенькам, дер жась за перила и за руку взрослого. Появляется мелкая моторика рук: ребенок опускает предмет в маленькое отверстие. Это сви детельствует о дальнейшем совершенствовании стриальной сис темы мозга.
2—3 года. Этот возраст характеризуется особенно активным развитием подкорковой (экстрапирамидной) и мозжечковой Двигательных систем, которые, действуя совместно с пирамид ными и стволовыми, обеспечивают достаточно сложные двига тельные координации. Его можно назвать возрастом первых «трюков». Ребенок встает со стульчика без опоры, ходит задом наперед, перешагивает через препятствия. Сам спускается по лестнице приставным шагом. Пытается поймать мяч, который катится к нему. Такие действия требуют достаточно сложных двигательных координации. Строит башенку из 4 кубиков. Пе реливает жидкость из одного сосуда в другой.
3 года. Вырабатываются первые двигательные автоматизмы, что свидетельствует о значительной степени зрелости двигатель ной сферы в целом. Ребенок стоит на одной ноге 2—3 секунды. Встает на цыпочки. Поднимается по лестнице сам приставным шагом. Подталкивает ногой мячик по ходу. Ударяет по мячу но гой с размаху. Пытается подпрыгнуть, но не отрывает ноги от по ла. Крутит педали трехколесного велосипеда. Раскатывает плас тилин, делая неровную «колбаску». Пытается резать бумагу нож ницами.
Глава 3. Развитие мышления
К развитию мышления человека имеют отношение практиче ски все зоны мозга, однако одни в большей, другие в меньшей степени. Центральную роль играют лобные доли мозга. Работа внелобной коры регулируется лбом. Без него «здоровый» мозг не обеспечивает нужного объема и уровня мыслительных функций Когда начинают функционировать лобные доли, остается, в общем, тайной. Возможно, с самого рождения, а возможно, их включение в деятельность происходит позже. Рассмотрим разви тие мыслительных операций по возрастам.
0—2,5 мес. Многие взрослые уже в этот период замечают пе чать мышления на лице новорожденного, однако доказательных знаков его проявления нет.
3—6 мес. Появляются первые зачатки мышления, состоящие в признаках мотивированного поведения. Например, налицо желание достать что-то, дотронуться до него. Ребенок выказыва ет также явные знаки желания обратить на себя внимание взрос лых: активнее движется, пищит, кряхтит или, напротив, улыба ется, когда к нему подходят. Так проявляются едва различимые, робкие зачатки важнейших функций лобных долей мозга — со знания и осознания.
6—12 мес. Ребенок начинает понимать слова, проявляет яв ные знаки того, что запоминает предметы и события. То, что ис чезло из поля зрения, остается у него в памяти, и он «требует», чтобы ему дали не любую, а определенную игрушку. Если пред лагается не та, которую он ожидает, дает понять это мимикой, возгласами, бросает на пол. Если дали ту, которая «задумана», сразу берет ее, улыбается. В этот возрастной период наиболее ор ганичной является игра в «прятки».
Такое поведение свидетельствует о развитии предметного мышления, а следовательно о том, что лобные доли мозга начинают приобретать связи со зрительной (затылочной) областью, а не с сенсомоторной (теменно-премоторной и височной).
1—1,5 года. Укрепляется память, появляется потребность целенаправленной деятельности: ребенок строит башенки из кубиков воспроизводит бытовые предметные действия, начинает осваивать «Доску Сегена» и пытается есть ложкой Важно, что в это время он пытается контролировать свои действия, исправлять свои ошибки. Данный факт свидетельствует о том, что у него развивается тот механизм мышления, благодаря которому он не только комбинирует предметы и их части друг с другом, но и ре гулирует свои действия. Весьма важны также ростки чувства юмора. Все знают, что игры с «подтекстом», например, игра в прятание предмета в кулаках, убранных за спину, очень забавля ет малышей этого возраста. Когда он выбирает пустой кулак, не плачет, а хитро смотрит, смеется и тянет руки в другому, спрятан ному за спиной. Пытается использовать некоторые предметы со ответственно их функциональному назначению, например, лож ку, телефон, пульт от телевизора и т.п.).
С нейропсихологической точки зрения, такое поведение оз начает приобретение множественных ассоциативных связей лобных долей с «внелобным мозгом», а также активацию верти кальных связей с эпицентрами функции памяти и аффективной сферы.
1,5—3 года. Все навыки, описанные выше, заметно увеличи ваются в объеме. Ребенок классифицирует знакомые ему пред меты: кладет в одну коробочку морковку и яблоко, а в другую ма шинку и самолетик. Находит 2-3 картинки, относящиеся к на званным группам, например, цветы, зверюшки и прочее. То же самое можно сказать в отношении узнавания и классификации по цвету. Ребенок 2-2,5 лет может построить из кубиков не толь ко башенку, но и домик. Складывает знакомую картинку, разре занную на 6—7 частей. Задает знаменитый вопрос — «почему»? Этот вопрос «вестник» того, что у ребенка формируется базисное свойство мышления — причинно-следственное.
Получает развитие важнейшее свойство специфически чело веческого (лобного) мышления — осознание себя. Правда, ему предстоит еще долгий путь совершенствования, возможно, и не имеющий завершения. В более позднем возрасте на основе само сознания вырастает способность представлять себя не только со бой, но и кем-то другим, а это приобретение, в свою очередь, ло жится в основу столь важных для развития психики ролевых игр. Кроме того, появляется понимание того, что такое еда, живот ные, люди и прочее., что свидетельствует о развитии понятий но-категориального мышления. Желание действовать: одеться, собирать кубики, лего, мозаику и прочее — знаки становления наглядно-действенного мышления.
Таким образом, к 3 годам у ребенка накапливается база для развития практически всех видов мышления. Впоследствии он их только совершенствует. В этом основную роль играет речь. С появлением речи мышление становится, как указывает Л.С. Вы готский, синкретическим — образно-вербальным и вербально-логическим. Без речи оно не развивается или развивается дефектно. Имеется в виду наличие не внешней, а внутренней ре чи. Известно, что детям-анартрикам или ринолаликам путь к приобретению мышления не закрыт, в отличие от алаликов, ко торые, оставшись безречевыми, со временем превратятся во вто рично умственно отсталых.
При условии, что приобретен базисный уровень мышления, и развитие речи идет нормально, ребенок к 5 годам овладевает значительным числом образов, в том числе и сложных понятий, способностью делать умозаключения. При этом даже в 5 лет пре обладает наглядно-образное, чувственное, правополушарное мышление. Воспитательно-педагогические усилия должны быть направлены именно на то, чтобы в этот возрастной период было сформировано именно такое мышление. Дело в том, что в более позднем возрасте правополушарные образы и связанная с ними способность фантазировать, создавать свое, т.е. быть творцом, становится весьма проблематичной. Малая забота о фантазии как свойстве мышления, проявляемая во многих детских учреж дениях, оборачивается позже обеднением мышления в целом. Сугубо вербально-логическое, дискретное (левополушарное) мышление не получает того развития, которое могло бы полу чить, базируясь на правополушарных образах. Игра, сказка — основные стимулы умственной деятельности дошкольника — должны быть предъявлены ему в полном объеме и грамотно.
Глава 4. Развитие речи
Речь — это функция, без которой человек не может претен довать на звание homo sapiensa. Поэтому понятно, что ее форми рование — задача первостепенной важности. Как было сказано выше, без речи невозможно развитие специфически человече ского мышления.
Для того чтобы появились первые речевые действия, необхо дим определенный когнитивный (познавательный) багаж, при обретаемый при включении коры мозга. С каждым днем ребе нок все больше и больше адаптируется к жизни. У него появля ется ориентировочный рефлекс на звук, и прежде всего на голос и затем он начинает останавливать глаза на ее лице и внимательно, не мигая, как умеют это только дети, рассматривать М Маленький ребенок смотрит на яркие игрушки, на вещи в комнате, поворачивает голову на звук, тянется к игрушке, способен ее самостоятельно выбрать, улыбается. На 2—3-м месяце наступает момент, когда ребенок должен начать гулить.
На 9—10-м месяце жизни начинает формироваться понима ние речи взрослых и первые простые слова, которые сосущест вуют, как отмечает Е.Н. Винарская, с лепетом до 18-20-го меся ца С этого времени лепет становится качественно иным. Он приобретает «мелодию», интонационное разнообразие и т.д. Са ми же слова воплощают наиболее интересное, ценное для ребен ка Прежде всего это слова «мама» и «папа». Дети всего мира на чинают копить свой словесный багаж именно с них. Не случайно почти во всех языках слова, обозначающие родителей — маму и папу — состоят из двух повторяющихся слогов, четких по звуча нию и легких для произношения (deda— груз.; mami— итал.; тата — укр. и т.п.).
В 1,5—2 года наступает период усиленного развития понима ния речи взрослых, быстро увеличивается количество слов, по являются первые фразы. Это происходит не просто быстро, а стремительно. Никогда уже в будущем дети не сумеют так легко овладеть другим языком. Дело в том, что мозг ребенка в этом воз расте приспособлен к усвоению языка. Мозговые клетки максимально готовы усвоить слова и правила их сложения во фразы. Очень важно в этот период обеспечить ребенку необходимый объем речи для подражания, усвоения, и как важно, чтобы эта речь была правильной и красивой. Дети гениальны в освоении языка, этой сложнейшей системы абстрактных знаков, изобре тенных человечеством в процессе эволюции его духовных способностей.
Мозговые механизмы речи в период овладения ею носят интегративный характер, т.е. приобретается речь за счет работы мозга в целом. Постепенно отдельные речевые функции получа ют локализацию в тех или иных отделах мозга.
Рассмотрим это подробнее.
0—6 мес. Уже в этот период жизни у ребенка имеется потреб ность слышать речь. Более того, она появляется даже в утробе матери. Ребенок прислушивается к интонациям человеческой речи, мимически реагирует на нее, и видно, что особенно необ ходима ему интонация любви.
Переход от молчания к речи осуществляется не мгновенно. Однако момент, знаменующий начало пути, все же существует. Это появление на 3—4-м месяце жизни гуления, а затем лепета.
Гуление проявляется в непроизвольном воспроизведении нарас пев гласных звуков, и, хотя в них и их сочетаниях нет смысла, это не просто звуки, а звуки речи. Без них невозможен дальнейший путь, который приведет его к возможности общения. Особенно важен этап лепета. Гуление, кроме того, подтверждает человече скую сущность младенца: гулят, т.е. именно так произносят глас ные звуки, только люди! Монолог ребенка, созревшего до спо собности гулить, мог бы выглядеть так: «Конечно, мне и сейчас нужно, чтобы вы говорили со мной, меня еще долго будет тянуть слушать вас. Мне очень нужна интонация любви, но теперь я хо чу, чтобы и вы послушали меня». В гулении преобладают гласные звуки, которые имеют звучания, напоминающие А и У. Наряду с этим у него имеются попутно возникающие призвуки, сходные с мягким «г», похожим на «х». «Агу — ахгу...гу-гху...», — «говорит» ребенок (гулит). Важно знать и то, что дети гулят независимо от того, находятся они в речевой среде, т.е. слышат ли они челове ческую речь, или же нет. Это врожденный рефлекс.
6 мес. — 1 год. Условно говоря, этот этап можно назвать эта пом синтетического (синкретического) познания человеческой речи. К 8—10 месяцам речевой репертуар ребенка качественно меняется: гуление уступает место лепету. Если гуление носит чисто рефлекторный характер, то лепет — это первые попытки подражания речи людей, реализуемые с участием коры мозга. Далее ее роль становится все большей.
Лепет чрезвычайно важен, т.к. подготавливает речевой аппа рат к последующим действиям. Ребенок произносит разные сло ги, т.е. речевые отрезки, состоящие не только из гласных, но и согласных. Чрезвычайно важно и интересно, что произносимые ребенком слоги организованы в ритмические группы. Вначале лепетные интонации ребенка просты по артикуляции и модуля ции (изменению частоты тона): «мамама...», «дядядя...», «баба-ба», а затем усложняются: «ля-ля-ля», «ка-ка-га» и т.п. Поздний мелодический лепет весьма разнообразен по различным пара метрам. Подробная характеристика просодических особеннос тей позднего мелодического лепета содержится в монографии Е.Н. Винарской.
Существует выражение, что язык без костей. Это означает, что он должен двигаться во всевозможных направлениях и при нимать любые, даже самые замысловатые позы. Важно и то, что слоги лепетной речи объединены в разные ритмические группы. Это тоже подготовка речевого механизма к будущим сложным речевым актам, поскольку слова и фразы, которые мы говорим, имеют ритм.
Как ни странно, качество и активность лепета во многом связано с тем как ребенок вскармливается, а именно, совершаются в актах вскармливания полноценные сосательные движения, нужном ли объеме. Детям-искусственникам, которых, к сожалению теперь большинство, часто не хватает таких вот действий, губы и язык не набирают достаточной силы, а главное — подвижности и дифференцированности (способности действо вать разными частями отдельно). Это может сыграть отрицатель ную роль в речевом развитии. Если невозможно естественное вскармливание, то необходимы рожки с маленькими отверстиями. Ребенок должен трудиться, добывая пищу, до капелек пота на лбу. Дети, у которых мышцы языка набрали достаточную силу и подвижность, любят играть с ним. Они высовывают его, обли зывают губы, жуют беззубыми деснами, поворачивают набок и в разные стороны.
Материал для лепета малыш извлекает из окружающей среды сам, поэтому ему так нужны звучащие игрушки. Кроме них, де тям полезны и те, которые «звенят, стучат, мычат, свистят, шипят...» Он будет слушать их звуки и из каждого звучания извле кать что-то свое, находящее отражение в лепете.
Скорее всего, преимущественное участие в осуществлении лепета принимает подкорковый уровень мозга. Для него характер на реализация итеративных (равномерно повторяющихся) двигательных стимулов, из которых, по существу, и состоит лепетная речь. Кроме того, лепет — результат активности слуховой коры мозга и, по-видимому, двуполушарной, поскольку функ циональная асимметрия между полушариями в этот период жиз ни ребенка еще отсутствует.
1—1,5 года. В 1 — 1,5 года дети оттачивают умение мычать, ры чать, мяукать, шипеть и жужжать близко к тому, как это делают животные. Взрослым такое уже недоступно, как и детям более позднего возраста. Объясняется это тем, что ребенок со време нем переходит на язык людей, который гораздо более абстрак тен, условен. В первых сознательных словах ребенка, которые появляются у него уже в этот же период, нет тех имитаторских «чудес», которые имеются в лепете (эффект «обнуления»). Звуки речи произносятся в них неточно, одни заменяются другими. Де ти не ждут, когда научатся правильному звукопроизношению, их больше занимает смысл. Одновременно то и другое охватить трудно. Детям важнее сказать слова, причем, чем «чисто» произ носить звуки. Интересно, что самые нужные и самые простые по артикуляции: «мама, папа, баба, дядя, дай, на, дем (идем), тут...»
К 7-8 месяцам ребенок начинает понимать слова и простые Фразы речи взрослых. Отдельные же слова в его собственной речи появляются к 8—10 месяцам, иногда и к 11-12, сосуществуя с лепетом. Продолжая осваивать лепет, ребенок в 1 год с неболь шим произносит выразительные звукоподражательные слова - «бах!, дя (да), ба» В связи с этим можно считать, что с первого года жизни ребенок перешел от подготовительного периода к собственно речевому, хотя подготовительный далеко еще не ис черпан. Он продолжается довольно долго (до 18—20 месяцев), па раллельно с собственно речевым развитием. В это время особен но важна полноценная речевая среда.
Если первые слова появляются у ребенка вовремя и далее со матическое состояние и условия жизни являются нормальными, идет бурное овладение способностью говорить. Детей так часто называют гениальными лингвистами, что это определение стало уже банальным. Они невероятно быстро запоминают слова и правила их объединения в предложения. Взрослые, изучающие иностранные языки, не способны на такой темп усвоения прак тической грамматики. Возможность быстрого освоения языков в раннем детстве объясняется пластичностью детского мозга, а именно тем, что в нем еще далеко не все «места» заняты, и для образования ассоциативных связей не существует серьезных препятствий.
Важно и то, что ребенку, осваивающему одновременно и по нимание речи, и способность говорить самому, необходимы та кие опоры, как предметы. Предмет играет в жизни ребенка осо бую роль. В понятие «предмет» входят и те реальные предметы, которые находятся вокруг него дома (вещи), и явления природы. Причем в период от 10 месяцев до 1 года (и даже позже) предпочтительны реальные предметы, а если рисунки, то не стилизован ные, а реалистические. Маленький ребенок — реалист. Наскаль ная живопись древних («детей человечества») свидетельствует о том, что они тоже были реалистами. Так, наши предки делали удивительно реалистичные изображения предметов, например, животных. Нередко маленьким детям покупают много стилизо ванных (особым образом поданных по форме, цвету, размеру) иг рушек или книжек с такими же иллюстрациями. Это означает, что целый период господства реализма в истории человечества проходит мимо них. Между тем он так важен для вычленения де талей из целого, определения тех признаков предметов, которые играют маркерную роль и т.д. Наконец, предмет важен для по знания мира «в натуральную величину».
Все органы чувств, а следовательно, и соответствующие модально-специфические зоны мозга, действуют у ребенка совместно, вернее, взаимодействуют, передавая друг другу ин формацию. Маленькие дети не только смотрят на предметы и знают их «голоса», они часто тянут в рот несъедобное, все слюнявят, нюхают, как бы проверяя на свежесть. Таким образом они обследуют предмет со всех сторон и запоминают его. Главными инструментами познания мира вообще, и слов в частности являются ощущения. Отсюда вытекает, что ребенок должен иметь возможность получать как можно больше этих ощущений (тактильных, вкусовых, обонятельных, слуховых, зрительных) В результате такой тактики он знает, как выглядит игрушка, ко торая гремит, что надо сделать, чтобы она загремела, как выгля дит зверек, который лает, какая у него шерстка на ощупь и т.д. Однако эти знания о предмете мало связаны у ребенка со зна ниями о других предметах. В раннем возрасте предмет, его свой ства, слово, которым оно обозначается, слиты для ребенка в еди ное нерасчлененное целое. Сравнения с другими предметами либо не проводится вовсе, либо проводится лишь по самым об щим признакам, и притом не всегда самым существенным.
Наиболее активную роль в интеграции разноанализаторных ощущений играют лобные доли мозга, регулируя сложную де ятельность мозговых зон и связывающих их проводящих путей.
1,5-2 года. К 1 — 1,5 годам ребенок пытается говорить лепетные слова, ритм и интонация которых разнообразны и по обще му рисунку напоминают настоящие слова. Последние же пока весьма ограничены «мама, баба, дяи (дай), ляля, дя (да), ня (на)» и некоторые другие. Доступно произнесение таких звуков речи, как «а, о, у, и, м, б, к, г, ть, дь, нь, сь, ль...». Как видно, среди этих звуков нет таких сложных, как шипящих, «з», дифтонгов (со стоящих из двух звуков, например «я, е, ю»), редко встречаю щихся, например, «ф, з» и прочих.
Очень важно, что на протяжении всего периода лепетной речи у ребенка совершенствуется интонация, с которой он воспроизводит лепетные слова: она становится все более разно образной и выразительной. Ближе к 2-м годам (приблизительно в 1 г. 8 м — 1 г 9 м.) у него появляются первые слова с разными (не повторяющимися) слогами: «шея, ляпа, тетя» и т.п. В 2 года ребенок пытается говорить 3-сложные слова, пропуская, как правило, один из них. «синя» (машина).
Необходимо учитывать и то, что для большинства годовалых Детей мама — это только «моя мама», «киса» — только «моя ки ска», другие «киски» не опознаются как кошки.
Громадную роль в попытках речевого общения занимают об становка, в которой оно происходит (она подсказывает смысл того, что говорится), интонация речи, жесты.
Некоторые слова ребенок охотно повторяет, не понимая — воспроизводит как эхо. Такое явление в литературе можно встретить под названием эхолалической имитации речи. В более поз днем возрасте ребенок не сумеет так «попугайски» повторять потому что станет активным механизм осмысления и вытеснит бессмысленную речь. Сама способность произнесения слов це ликом обусловлена неспособностью членить его на отдельные звуки. Такое умение появится позже.
2—3 года. Это период осмысленной речи, в которой главное место занимает слово, а не звук речи, который, как можно было бы думать, проще, чем слово, и поэтому должен осваиваться первым. И пусть слова, произносимые ребенком на этом этапе, еще неправильны с точки зрения звукового состава, они выполняют свою главную — смысловую роль.
Ребенок еще не чувствует, что эти слова состоят из отдельных звуков, он воспринимает их как единое звучащее целое. Слово для него все равно, что один звук, но такой звук, который несет информацию. Отдельный звук речи сам по себе ее не несет, и у ребенка отсутствует потребность говорить его. Осмысленные звукоподражания — другое дело. Они похожи на слова, от них тянется ниточка к пониманию того, что в словах содержатся от дельные речевые движения. Их-то ребенок и оттачивает в звуко подражаниях, которые получают смысловую адресацию: звуки теперь не просто «шипят, гудят, рычат», а связываются (ассоци ируются) с кем-то или с чем-то, их производящим. Отсюда вы вод, ребенку должны быть доступны те шумы, из которых он из влекает основу для звуков речи. Иначе говоря, он должен иметь возможность слышать шипение, свист, звоны, скрипы, удары, причем как в природе, так и в мире вещей. Он должен знать так же «голоса» животных. Взрослые не должны забывать перево дить их на язык, близкий к человеческому: «Трах-тах-тах; бум-бум; ту-ту-ту; ту-ру-ру; динь-динь; у ту-ту; пу-пу-пу». Такой перевод чрезвычайно важен для будущей способности говорить. Он приближает звучания мира к человеческой речи. Немаловажную роль играет разнообразие лепетных слов по рит му. Если слова по этому параметру одинаковые и бедные, то необходимо самим взрослым воспроизводить их, вовлекая ре бенка в игру ритмическими акцентами (сильными и слабыми долями).
В этот период имеются большие различия в пользовании уже освоенными и еще новыми словами. В знакомых главах дети проявляют внимание к деталям обозначаемых ими предметов и отличиям одних предметов от других (курицы от кошки, зайчика от волка, собаки от кошки, кровати от стола, стула от дивана, но жа от вилки, чашки от тарелки и т.п.). Они замечают также, что слова состоят из каких-то более мелких единичек — отдельных в речи, и все чаще выделяют первую «букву», т.е. приближаются к освоению звуковой системы языка.
Звук речи — крайне сложное явление. Лингвисты указывают, роль звуков речи в языке не однозначна. По крайней мере различают две основных функции звуков речи: фонетическую и фонематическую. Фонетическая состоит в том, чтобы обеспечить членораздельную артикуляцию, такую, чтобы слова, которые мы говорим друг другу, были различимы и узнаваемы. Фоне матическая же роль состоит в том, чтобы разными нюансами (признаками) звуков речи передавать смысл. Например, день — это не тень, мышка — это не миска, суп — это не зуб, бочка — это почка и т.д.
Слова на этом этапе перестают быть столь узкими по значе нию, как на первом. Напротив, их значения распространяются на слишком большую группу слов. Так, «киской» ребенок может назвать и саму киску, и мамин воротник, и пушистую подушку, и пуховые варежки и пр. (пример лингвиста А.Н. Гвоздева). Ос новную роль здесь играет уже на сам предмет, и не реальная кар тинка, а стилизованная. Как раз в этом возрасте дети так любят «мультики» с их символическими, но не слишком сложными изображениями.
В период активного овладения звуками речи и словами воз растает активность слуховых, а именно височных долей мозга обо их полушарий. Их модально-специфическая роль становится все более явной.
Предложения, которые говорят дети на этом этапе речевого развития (2-3 года), — это еще не настоящие фразы. Они не строятся ребенком по синтаксическим законам языка, т.е. по тем правилам, которые предписывают, как объединять слова между собой. Практически первые предложения — это те же слова, но имеющие смысловой признак действия. Они запоминаются детьми как некие постоянные целостные конструкции, похожие на слова: «Дай пить», «Идем гулять», «Надо играть» и пр.
Возраст 2 года знаменуется первыми попытками соединить 2 слова: «Мама киса», — ребенок сам строит первые предложе ния, называемые императивными: «Баба дай!», «Кися, ди!(Киса, иди!)».
В это время появляются даже 3-сложные слова, например, «палямась» (поломалась), «аевка» (коровка), приобретается спо собность строить по моделям речи взрослых простые предложе ния: «Мой кука паль (Моя кукла упала)».
Фразовая речь требует функциональной активизации пре имущественно заднелобных структур мозга, предназначенных для программирования высказывания, извлечения из языка взрослых типовых синтаксических моделей и использования их для оречевления собственной мысли.
3—5 лет. Наиболее ярким речевым достижением ребенка 3-х лет является активизация речевого механизма, в том числе и того который отвечает за фразовую речь. Ребенок сам строит собственные предложения, еще не осознанно, но самостоятельно распределяет роли между членами предложения. За каждым из таких речевых актов стоит сложная работа мысли. Некоторые де ти способны конструировать даже сложноподчиненные предло жения, запоминают большое число стихов. Словарь к 3 годам становится достаточно объемным. Этот возраст принято характеризовать как возраст речевого взрыва.
Отмечаются продвижения и в звукопроизношении: добавля ются некоторые шипящие звуки, «з, ы, в», твердое «л», некото рые дети осваивают даже произнесение вибранта «р», однако многие делают это позже — к 3,5—4 годам.
На этапе 3-3,5 года ребенок еще не различает смысловые ро ли звуков речи, похожих по звучанию, поэтому и говорит «зук» (жук), «миська» (мишка) и т.п. Это период еще нерасчлененного фонетико-фонематического развития (термин, введенный из вестным исследователем детской речи Р.Е. Левиной). Такая речь детей носит название физиологического косноязычия (косноязы чия — потому что звуки произносятся неправильно, язык не справляется с воспроизведением нужных поз, а физиологиче ского — поскольку оно оправдано физиологической незрело стью речевого слуха и мышц, языка). Однако и такое, не вполне развившееся речевое мышление, позволяет ему понять, что од ним и тем же словом обозначается не один предмет, а целая груп па (класс) предметов: кошка — все кошки, мама — все мамы. Де ти учатся классифицировать предметы, разбивать их по темам и запоминать уже не на чувственной основе (как выглядят, как пахнут, как звучат), а на основе ведущих признаков и ассоци ативных связей. Они знают, что, допустим, собака, кошка, заяц, волк — животные, а чашка, ложка, тарелка, нож — посуда. Если же этого не происходит, если ребенок не способен к такому от несению слов к разным группам, то это означает, что он отстал в психическом развитии или же у него плохая память на сами сло ва, их звучания.
В этот же возрастной период продолжается овладение детьми не только словами, состоящими из одного корня, но и такими, в которых присутствуют суффиксы, приставки, окончания. А для этого нужно, чтобы были сформированы элементарные пред ставления о количестве, пространстве, времени. Ведь почти все суффиксы связаны с понятием количества (стул — стульчик, кулак - кулачище), приставки — с понятием пространства (уехал, поехал, доехал, объехал). Суффиксы глагола (самые трудные в сочетании с суффиксами других частей речи) связаны с понятием о времени. Как видно, развитие речи ребенка с возрастом все более и более тесно смыкается с развитием мышления. Если его языковые речевые попытки во многом подражательны, то следующие — результат осмысления действительности и спо собов выражения мысли в речи.
Речь 5-летнего ребенка должна стать развернутой, причем не только диалогической (ответы на вопросы), но и монологиче ской. Для этого необходимо овладение правилами синтаксиса, действующими в данном конкретном языке. Они очень сложны, т.к предполагают использование предлогов, падежных оконча ний, личных окончаний глагола, времен глагола и прочее. Для этого необходимо овладеть словами как частями речи, научиться различать их по конфигурации и извлекать общую смысловую роль.
Здесь уже важно не просто знание слов, а умение устанавли вать отношения между обозначаемыми этими словами дейст вующими лицами и предметами.
Следовательно, в период овладения фразовой речью в каче стве ведущего зрительного материала выступают действующие предметы и предметы — орудия действия. Тогда становятся важ ны мультфильмы с их сложной, стилизованной и динамичной картинкой, как образно-художественной, так и схематичной, а также книги — не только с реалистическими иллюстрациями, но и с теми, которые похожи на живопись импрессионистов, кон структивистов и прочее. Они не только понятны детям, но раз вивают их символическое мышление, что является чрезвычайно важным, т.к. служит росту общей духовности.
В этот же период ребенок учится определять, сколько букв в слове, различать фонемы, т.е. такие звуки речи, которые разли чают смысл фонетически близких слов («жар-шар, тачка-точка, лук-люк» и пр.), т.е. у него развивается фонематический слух. В результате уточняется звукопроизношение: «мышка» уже не звучит как «миська», т.к. ребенок понимает, что шипящий звук «ш» вносит один смысл в слово, а свистящий «с» — другой. Фонетико-фонематическое восприятие и воспроизведение звуков Речи разделяется у него на фонетическое и фонематическое.
Вычленение фонемы, а именно то, что она становится фак том сознания, служит базой для овладения чтением и письмом. Как известно, основной единицей чтения и письма является буква. Чтобы мы могли прочитать или написать ее, также нужны. Дополнительные стимулы. Главенствующую роль здесь играют книги, которые должны сопровождать ребенка с самых первых месяцев жизни и до ее конца. Важны здесь и театр, и радио, и в определенном объеме телевизионные передачи.
В данный период речевого развития функционально активны все речевые зоны мозга, а также те, которые обеспечивают пред метно-образно-логическое содержание высказываний, т.е. височно-затылочные доли обоих полушарий. Кроме того, коорди нирующая, регулирующая и мыслительная роль принадлежит здесь лобным долям мозга.
Вопросы по теме «Нейропсихология развития»:
1. Что такое нейропсихология развития?
2. В чем сложность изучения психического развития ребенка с нейропсихологической позиции?
3. Чем мозг ребенка отличается от мозга взрослого человека?
4. Что такое зона ближайшего развития?
5. Что такое опережающее развитие?
6. Назовите наиболее важные признаки созревания двигатель ной сферы.
7. По каким особенностям поведения ребенка мы судим, разви вается ли у него мышление по мере взросления или нет?
8. Каковы основные этапы развития речи?
9. Каковы закономерности становления у ребенка фонемати ческого слуха (анализа, восприятия), словаря и грамматического строя речи?
РАЗДЕЛ II
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ ВПФ
Часть 1. Нарушения различных видов гнозиса, праксиса, символических функций
Глава 1. Виды нарушений ВПФ
Заболевания психики (психических функций) в современной литературе принято обозначать как психические дизонтогении. Они изучаются в рамках разных дисциплин: психиатрии, невро логии, патопсихологии. Однако дизонтогении являются также предметом нейропсихологии. Отличительной чертой нейропсихологического подхода к проблеме является то, что в нем рас сматриваются нарушения тех ВПФ, дефекты развития или поте ря которых не приводят к изменениям сознания и слабоумию в психиатрическом смысле этих состояний. Нейропсихология понимает расстройства ВПФ как мозговые дисфункции, проте кающие на фоне относительно сохранной ориентировки в окружающем и в своем состоянии. Следует отметить, однако, что в настоящее время нейропсихология выходит за рамки своей тра диционной компетенции. Так, например, имеются серьезные попытки с точки зрения нейропсихологии осмыслить мозговые механизмы психических заболеваний, в результате чего склады вается новая, чрезвычайно продуктивная научная дисциплина — нейропсихиатрия.
Основное внимание в современной нейропсихологии уделя ется следующим видам патологии ВПФ:
Расстройства неречевых и речевых ВПФ могут выступать изо лированно друг от друга, а могут находиться в системной зависи мости. Так, например, нарушения счета или ориентировки в пространстве нередко выступают самостоятельно, а нарушения зрительного гнозиса обязательно приводят к трудностям овладения номинативной стороной речи (называнием предметов) Это обусловлено тем, что слово как номинация приобретается на основе ассоциативной связи между зрительным образом предмета и его звуковой «оболочкой».
Нарушения неречевых ВПФ составляют отдельный раздел нейропсихологии. Они хорошо изучены, особенно у взрослых больных, А.Р. Лурией, Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой и другими описаны этиология и клиника различных нарушений ВПФ, а также патогенетические механизмы этих расстройств. Менее ос вещенной в нейропсихологии является аналогичная патология ВПФ у детей. Среди работ, посвященных непосредственно этой проблеме, можно назвать лишь единичные (А.Р. Лурия, Э.С. Симерницкая). В трудах А.Р. Лурии содержатся, прежде всего, гло бальные теоретические положения, составляющие методологиче скую базу для более конкретных исследований. Э.С. Симерницкой предложена методика нейропсихологического обследования детей, предназначенная в основном для врачей-неврологов, но представляющая интерес и для специалистов других профилей. В большинстве же публикаций описываются отдельные патологи ческие проявления (симптомы) агнозии и апраксии у детей, но не раскрываются вызывающие их мозговые механизмы.
Нарушения речи изучаются как в рамках нейропсихологии, так и в рамках нейролингвистики. Нейролингвистика — естественная часть нейропсихологии. Она базируется на ее достижениях и вно сит свой собственный вклад, основанный на привлечении теоре тических и практических знаний в области лингвистики.
Нейролингвистическое изучение речевой функции было нача то в связи с появлением труда Хэда (Н. Head), в котором с нейролингвистической позиции был рассмотрен такой вид патоло гии речи, как афазия (потеря речи у взрослых) и ее формы. Этот ракурс изучения речевых расстройств отличался от господство вавшего в то время неврологического (П. Брока, К. Вернике, Л. Лихтгейм, К. Липманн, П. Мари и др.). Новаторство Хэда со стояло в том, что он считал нарушения речи прямым следствием поражения самого высокого уровня мозга — символического (рис. 8, цв. вкл.) — третичные поля коры). Иначе говоря, Г. Хэд считал, что расстройства речи как символической деятельности всегда вызваны поражением того уровня мозга, где локализова ны способности пользоваться средствами языка. Исследователи, продолжившие начинание Г. Хэда (Р. Якобсон, М. Халле, А.Р. Лу рия, Е.Н. Винарская, Т.В. Ахутина, Т.Б. Глезерман, Т.Г. Визель и др.), доказали важность и продуктивность нейролингвистической концепции афазии.
В современной нейролингвистике можно выделить два основных направления. В рамках первого, открытого Р. Якобсоном и нудлде, выделяются два основных вида нарушения языка. Первый связывается с нарушением парадигматических языковых высказываний, реализуемых «задним» мозгом; второй — с нарушением синтагматической деятельности, реализуемой «передним» мозгом. Такой подход А.Р. Лурия оценил как весьма продуктивный. Однако впоследствии он не получил широкого распростра нения.
Второе направление нейролингвистических исследований охватывает вопрос об уровнях мозга, который был поднят Г. Хэ лом. В настоящее время оно разрабатывается более активно, чем первое.
Оба эти направления неиролингвистических исследований открывают новые пути к изучению речевой функции и ее рас стройств.
Глава 2. Причины нарушений ВПФ
2.1. Причины нарушений ВПФ органического генеза
Причины, приводящие к нарушениям ВПФ, принято делить на органические и функциональные. Хотя на сегодняшний день критерии такого деления подвергаются пересмотру, такое деле ние для практических целей остается широко употребляемым.
Рассмотрим причины нарушений ВПФ органического генеза у детей и взрослых.
У детей они следующие:
4. Постнатальные повреждения мозга: нейроинфекционные и другие повреждения ЦНС в доречевой период жизни ребенка (до 2—3 лет). К ним относятся менингиты, энцефалиты, абсцес сы мозга, травмы черепа.
У взрослых нарушения ВПФ органического генеза выступают в виде:
Остановимся на нейроинфекционных заболеваниях, пред ставляющих значительную угрозу для психического развития ре бенка.
Наиболее распространенными из нейроинфекций являются ценингиты (воспаление оболочек мозга), энцефалиты (воспаление вещества мозга) и арахноидиты (воспаления паутинной обо лочки мозга).
Менингиты делят на гнойные и серозные. Клинически они схожи, т.к. протекают с очень высокой температурой, головными болями, но различаются тем, что при гнойных менингитах резко выражены признаки интоксикации (тошнота, рвота, отсутствие аппетита), а при серозных эти симптомы могут отсутствовать.
Энцефалиты делят на эпидемические, клещевые и постветряночные. Эпидемические энцефалиты — результат проникнове ния возбудителей в глубинные отделы мозга, расположенные вблизи желудочков. Они затрагивают ретикулярную формацию, вегетативные структуры и т.д. Клещевые энцефалиты поражают Преимущественно продолговатый мозг и передние рога спинно-1го мозга, поэтому наиболее часты бульбарные симптомы (нару шения глотания, движений артикуляционных органов, а следо вательно, и грубые формы бульварной дизартрии).
В случаях своевременной и правильной помощи больным менингитами и энцефалитами, прогноз может быть благопри ятным.
Арахноидиты также неоднородны. Наиболее значимы в рам ках дефектологии и нейропсихологии те из них, которые локали зуются в области внутреннего слухового прохода и приводят к поражениям слухового нерва и, соответственно, к снижению слуха, а также те, которые захватывают область перекреста зрительных нервов и приводят к ослаблению зрения. Нейроинфекции вызываются такими возбудителями, как бактерии, вирусы, грибки. Нередко они активизируются в связи перенесением определенных заболеваний — гриппа, пневмонии и отита, тонзиллита и др. Инфекционные возбудители проникают в мозг и поражают его вещество. При этом разные участки мозга отвечают на разные возбудители инфекционных за болеваний. Это свойство нейронов — отвечать на определенный возбудитель — носит название нейротропизма.
Помимо нейротропизма, предрасположенность к нейроинфекциям определяется изменениями сосудов, например, истон чением их стенок, состоянием оболочек мозга и вообще иммун ными свойствами организма.
Инфекционный возбудитель, проникший в мозг, приводит к нарушению внутриклеточного обмена. Нарушается циркуляция крови и спинномозговой жидкости. Развивается отек мозга. По являются так называемые общемозговые симптомы, к которым относят: головную боль, головокружение, рвоту, судорожные припадки, потерю сознания. Могут иметь место также галлюци нации и бредовые состояния.
Нередко нейроинфекционные заболевания расцениваются врачами как тяжелые формы простудных болезней или гриппа. Поскольку в связи с этим не принимаются необходимые меры, то тяжелые последствия, вплоть до слабоумия, становятся неиз бежными.
Современная медицина располагает некоторыми методами определения наследственных заболеваний еще внутриутробно. Если у родителей, ожидающих ребенка, имеются сведения о ге нетических неблагополучиях в их семьях, следует обязательно проконсультироваться с генетиками, компетентными в соответ ствующих методах диагностики.
В публикациях, посвященных причинам нарушения психи ческого развития детей, употребляется термин «гидроцефалия».
Гидроцефалия — чрезмерно большой размер головы в срав нении с нормативным, особенно ее черепной части. В ней скап ливается избыточное количество спинномозговой жидкости, приводящее к расширению желудочковой системы мозга.
Причиной могут являться кисты, опухоли мозга, оказываю щие давление на желудочки, из которых «подкапывает» жид кость, попадая в межклеточное пространство. Пусковую роль в Развитии гидроцефалии могут сыграть и воспалительные про цессы мозга. Гидроцефалия может быть врожденной или приоб ретенной.
Особенно увеличивается в размерах лобная часть головы. Иногда она как бы нависает над лицом ребенка. На лице из-за повышенного давления на кровеносные сосуды проявляется ве нозный рисунок.
Давление спинномозговой жидкости на различные нервы особенно слуховой и зрительный, могут приводить к анализатор ным дефектам, и в частности, к снижениям слуха и зрения Зрач ки глаз у детей с гидроцефалией нередко опущены вниз (симп том «заходящего солнца»).
С возрастом симптомы гидроцефалии могут нарастать, а могут и сглаживаться, особенно при правильной и своевременной тера пии. При нарастании симптомов у детей ухудшается внимание способность к целенаправленной деятельности, ассоциативная память. В качестве компенсации развивается механическая па мять, что нередко создает ложное впечатление достаточной раз витости ребенка. Однако специальные исследования выявляют его несостоятельность в тех видах психической деятельности, ко торые не связаны с механическим запоминанием.
Микроцефалия — это уменьшение размеров головы в сравне нии с нормативными. Особенно уменьшена в размере черепная часть головы. Лоб — узкий, как правило, скошен (отклонен назад), небо — высокое, уши отстают от головы (оттопырены). У детей с микроцефалией быстро зарастает родничок, рано смы каются черепные швы.
Причины микроцефалии носят как наследственный, так и приобретенный характер. К числу приобретенных причин отно сятся рано перенесенные нейроинфекции, обменные наруше ния и прочее.
Нередко при микроцефалии имеются параличи и парезы ко нечностей, дискоординация движений, судороги.
В психике — чаще всего слабоумие, вплоть до имбецильности и идиотии. Расстроена и эмоциональная сфера, речь неразвита или отсутствует вовсе.
Как правило, дети с микроцефалией подлежат не лечению, а социальной адаптации с привитием там, где это возможно, на выков трудотерапии.
К особым причинам нарушений развития у детей относятся хромосомно-генетические. Ввиду того, что они редко освещают ся в педагогической литературе, остановимся на них несколько подробнее.
Хромосомы — это основной материал молекул ДНК. Опреде ленные участки хромосом составляют гены. Хромосомы включа ют сотни генов. Отклонение от числа и строения хромосом может менять генный код, данный человеку от природы. В результате этого является изменение важнейшей функции организма, иные признаки этих изменений носят в генетике название нетипических. Складывается определенный патологический фенотип.
Этиологические генетические факторы, повреждающие нервную систему во внутриутробном периоде, во время родов и раннем послеродовом (постнатальном) периоде актуальны еще зачатия. В генетике причины, приводящие к порокам развития, принято делить на мутагены и тератогены. Мутагены — выразители процессов мутации наследственных структур, а именно генов и хромосом. Тератогены — вредные факторы, имеющие место в период беременности Они обусловливают врожденные пороки развития, но не разрушают наследственных структур. Мутации принято относить к эндогенным (внутренним) причи нам, как и эндогенные заболевания, пожилой возраст родителей. Тератогены обозначаются как экзогенные (внешние) причины — радиационные воздействия, химические факторы (лекарства, химические вещества, гипоксия, неправильное питание), биологические вредности — вирусы, инфекции. Мутации происходят на трех уровнях:
генном;
хромосомном;
геномном
1. Генные мутации — это изменения внутренней структуры отдельных генов. В результате этого одни члены трансформиру ются в другие (полностью или частично).
2 Хромосомные мутации — это изменение структуры самих хромосом. Наиболее частыми являются аутосомные аномалии. Они обусловливают задержки и другие аномалии психического развития.
3. Геномные мутации — изменения количества хромосом. В большинстве случаев либо имеется лишняя хромосома, либо одной недостает. Нередко они являются причиной выкидышей, а также таких врожденных заболеваний, как болезнь Дауна (лишняя хромосома).
Для нормального развития организма необходимо наличие. Двух разных наборов хромосом — материнского и отцовского.
Из патогенетических механизмов внутриутробных генетиче ских повреждений наиболее значимым является нарушение образования нервной трубки.
Отрицательные воздействия внеш ней среды особенно опасны в периоды:
Реже в этих случаях повреждается кора. Она менее чувстви тельна, чем зрелая.
Одной из первых хромосомных аномалий, обнаруженных у человека, является синдром Клайнфельтера. Он характеризуется высоким ростом, увеличением молочных желез, атрофией яичек, легкой формой дебильности.
Часто встречаются аномалии половых хромосом, носящие название синдрома Шерешевского—Тернера (этот и другие синдромы генетики названы по именам ученых, открывших их) Для фенотипа больных с синдромом Шерешевского—Тернера характерны крыловидная шейная складка, низкий рост. В основ ном он встречается у женщин, проявляясь в бесплодии, амено рее (отсутствие менструации).
С данным синдромом сходен и синдром Ульриха—Нунан, который, однако, проявляется не только у женщин, но и у муж чин. Для больных этой группы характерны врожденные пороки сердца.
Наиболее часто причиной хромосомных заболеваний бывают аномалии аутосом, т.е. наличие лишней или отсутствие одной из хромосом. Переизбыток генов проявляется, в частности, в виде широко известной болезни Дауна (лишняя 21-я хромосома) Для этого синдрома и аналогичных ему (Патау, Эдвардса) характерно слабоумие в той или иной степени выраженности, физические пороки. Важно знать, что в возникновении аутосомных синдро мов, и прежде всего болезни Дауна, важную роль играет возраст матери: чем он выше, тем вероятность их больше.
Генные заболевания проявляются, в основном, в мутациях ге нов. Принято различать эволюционные мутации, происходящие у всей популяции, или же мутации, появившиеся впервые у дан ного индивидуума Важнейший вопрос генетической диагности ки — «Новые мутации или старый ген, т.е передающийся из по коления в поколение?» Если это новый, мутационный, ген, то, как правило, виновата среда или несостоятельность медицин ских мер. Чем ниже уровень медицины, считают генетики, тем больше новых генных мутаций. Возникнув однажды, они могут передаваться по наследству.
Однако не все генные мутации ведут к патологии. Некоторые из них необходимы в приспособительных целях. Таким образом, генные заболевания — частный случай мутаций генов, неизбеж ных на пути эволюции биовида «человек».
Полезно знать и то, что группа крови человека, которая явля ется врожденным признаком и остается неизменной в течение всей жизни, определяется парой генов, полученных по одному от каждого из родителей. Открыты группы крови австрийским учёным К. Ландштейнером, заметившим, что при переливании крови от одних людей эритроциты склеиваются с их собственными, от других сворачиваются, что свидетельствует о несовместимости групп крови. Особенно большое значение имеют сведения, полученные по исследованию резус-фактора. К. Ландштейнер обнаружил, что примерно у 85% обследованных им людей в крови имеется антиген, подобный тому, который присутствует в крови макак-резусов. Отсюда и название «резус-фактор» Если оба супруга имеют резус-отрицательный антиген, то это не отражается отрицательным образом на плоде. Если же отец имеет положительный, а мать отрицательный резус-фактор, то возникает конфликт. В ор ганизме матери появляются антитела, и он ощущает своего ребенка как чужого, как инородное тело. Возникает рефлекс его изгнания из чрева, вплоть до выкидыша. Однако при первой беременности антител может быть мало и беременность развива ется благополучно. Следовательно, при отрицательном резус-факторе очень важно следить за количеством антител, вырабаты ваемых организмом матери.
Резус-фактор — не единственная причина несовместимости по крови матери и плода. Существуют и другие комбинации, приводящие к отторжению материнским организмом развиваю щейся в ней жизни.
Наконец, повреждение плода во время беременности может не быть связанным с генным фактором. Существует множество других неблагоприятных причин:
обильное употребление лекарств,
вирусные заболевания матери (особенно краснуха, болезнь Боткина)
обезболивающие препараты, например, талидомид, упо требление которого привело к массовым уродствам новорожден ных (отсутствию конечностей, пальцев, укорочению конечнос тей и пр.).
употребление алкоголя, наркотиков, никотина;
длительные стрессогенные воздействия на организм матери;
неправильное питание, режим жизни и прочее.
2.2. Причины нарушений ВПФ функционального генеза
Теперь рассмотрим причины нарушений ВПФ функциональ ного генеза. У детей они сводятся в основном к неблагоприятным условиям жизни, насыщенным неврогенными и стрессогенными событиями. Значимо также неправильное воспитание, проявляющееся в невнимании к ребенку, к видам его деятельности, режиму жизни или же, напротив, в гиперопеке, лишающей не обходимой активности
К числу причин, вызывающих отклонения в психическом развитии, относятся нестандартные взаимоотношения между по лушариями мозга Они являются врожденными и в большинстве случаев обусловлены функциональной гиперактивностью пра вого полушария. Известно, что в ранние периоды онтогенеза ве дущим у ребенка является правое полушарие. Затем постепенно лидерство переходит к левому Оно становится доминантным в отношении большей части ВПФ. Приобретение левым полуша рием функционального доминирования носит название левополушарной латерализации (latera — «сторона»).
К настоящему времени выяснено, что неблагоприятным является как замедленная, так и ускоренная левополушарная латерализация Замедленная ведет к упущению сензитивного (благоприятного) возраста для созревания функции, а ускорен ная препятствует становлению функции в полном объеме. В ре зультате она формируется неполноценной.
Нарушения ВПФ функционального генеза у взрослых носят в ос новном стрессогенный или неврогенный характер. Здесь может иметь длительное пребывание в стрессогенной или неврогенной среде или же одномоментные шоковые состояния по разным по водам
Больные с нарушениями ВПФ (дети и взрослые) нуждаются не только в лечении, но и в коррекционно-восстановительном обучении
Глава 3. Неречевая агнозия
3.1. Понятие агнозии
Агнозия — нарушение узнавания стимулов (объектов окружаю щего мира), относящихся к той или иной модальности Дети с аг нозией видят предметы, осязают их, слышат звуки, но не могут понять, что они означают. Взрослые больные теряют способ ность узнавать даже знакомые стимулы, воспринимаемые орга нами чувств. У некоторых детей и взрослых с различного рода агнозией возникает чувство дискомфорта и даже страха, т.к они не понимают назначения того, с чем сталкиваются в окружаю щем мире.
Среди различных нарушений неречевых ВПФ агнозия явля ется наиболее распространенной. Вид агнозии определяется той модальностью, которая пострадала. Агнозия обусловлена ло кальным поражением тех или иных модально-специфических зон мозга, обозначенных на рис.
3.2. Зрительная агнозия
Наиболее часто в результате локальных поражений мозга возникает зрительная агнозия. Зрительное восприятие является основным каналом, по которому человек получает информацию об окружающем мире. Как и все психические процессы человека, визуальная перцепция (зрительное восприятие) — это прижизненно формируемый активный процесс. В основе зрительной перцепции лежит рефлекторный акт, содержащий афферентные эфферентные звенья. Сформированное восприятие обладает свойствами произвольности, избирательности, предметности, константности, категориальное™. Общий принцип работы зри тельной системы состоит в симультанности (одномоментности) анализа и синтеза зрительной информации
Нарушения зрительного восприятия — зрительные агнозии — характеризуются неспособностью опознания объектов и изобра жений действительности, воспринимаемых зрительно при отсут ствии элементарных расстройств зрения. Зрительные агнозии являются следствием поражения коркового звена зрительного анализатора (преимущественно 18 и 19 поля по Бродману). Чаще нарушения в зрительном восприятии обнаруживаются при дву сторонних, но иногда и односторонних поражениях височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга.
То, что в клинике локальных поражений мозга различают разные виды нарушений зрительного гнозиса, свидетельствует о высокой функциональной дифференциации зрительной коры.
Конкретное обозначение зрительной агнозии зависит от то го, к чему оно относится — предмету, пространству, движению, цвету, символу.
Соответственно различают следующие виды зри тельной агнозии.
предметная агнозия,
агнозия на цвета,
агнозия на лица,
пальцевая агнозия.
Предметная агнозия и ее нарушения характеризуются наруше нием узнавания предметов или их изображений. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета.
Поданным Е.П. Кок, подробно описавшей зрительную агно зию в монографии «Зрительные агнозии», вышедшей в 1967 году, чаще всего это расстройство возникает при двусторонних пора жениях височно-затылочных отделов мозга, однако может быть вызвана и односторонним поражением правого или левого полу шария
Двусторонние очаги поражения обусловливают грубые расстройства предметного зрительного гнозиса, больные не узнают даже простых изображений обиходных предметов, путаю разные изображения.
При односторонних височно-затылочных очагах, расположенных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изображений проявляются в основном в трудностях опознания целостного образа предмета, особенно изображенного художест венно. Эти зрительные агнозии носят название субдоминантных. Нарушена селективность существенных и несущественных при знаков предмета. Наиболее типичными ошибками при зритель ных агнозиях по субдоминантному типу являются:
фрагментарность восприятия образа,
тенденция к дополнению образа до целого по догадке,
неспособность выделить индивидуальные характеристики присущие непосредственно данному, конкретному предмету
При односторонних очагах, расположенных в задневисочных отделах левого полушария, больные не распознают предметы, преимущественно изображенные схематически, стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на друга предметы. Они не способны к дискретному анализу признаков предмета, выде лению фигуры из фона. Такая агнозия носит название доми нантной.
Из-за внешнего сходства симптомов правополушарной агно зии с симптомами левополушарной необходим тонкий анализ структуры дефекта. В этом плане важно, что для левосторонних поражений специфичны трудности называния объектов, воспри нимаемых оптически, т.е., по терминологии Е.П Кок, при доми нантной зрительной агнозии имеет место «оптическая, предмет ная амнестическая афазия». Характерно, что называние тех же предметов, воспринимаемых не оптически, а тактильно, на ощупь, может не вызывать у больных соответствующих затруд нений. Такая афазия описана не только Е.П. Кок, но и другими авторами, в частности, В.М. Коганом, Л С. Цветковой, Н.Г Ка литой и др.
Вариантом оптико-гностических расстройств является си мультанная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств ха рактеризуется сужением объема восприятия до одного объекта Больные хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в со стоянии увидеть группу предметов, охватить ситуацию, изобра женную на сюжетной картинке. Симультанная агнозия возникает при двустороннем поражении затылочных долей мозга.
Агнозия на лица (прозопагнозия) представляет собой избира тельное гностическое расстройство, проявляющееся в труднос тях опознания знакомых лиц. В отдельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узнают своих близких, фотографий из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, оценивают людей по случайным признакам (родинки и т.п.), а также по голосу, жестикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики, выражающей ту или иную эмоцию, а также видят искажённые гримасы. Агнозия на лицо обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого, субдоминантного полушария. Ее наличие в синдроме расстройств высших психических функций является важным диагностическим фактором пи необходимости топической диагностики. Для исследования лицевого гнозиса рекомендуется подбирать портреты широко известных, знаменитых людей. Прозопагнозия часто сопровож дается нарушением топографической памяти, апракто-гностиче скими дефектами. Несмотря на эти сведения, феномен остается недостаточно изученным. Разные авторы предлагают неодноз начные гипотезы его объяснения (например, как частный вари ант аутотопагнозии, сенсибилизированный вариант предметной и симультанной агнозии, как непосредственный оптико-мнестический дефект).
Агнозия на цвета, или иначе цветовая агнозия, обусловлена поражением или дисфункцией височно-затылочных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминантного, полу шарий. Цветовая агнозия по доминантному типу, как и другие виды зрительной агнозии, характеризуется нарушением абст рактности, обобщенности при восприятии. На это впервые ука зал К. Гольдштейн, связав невозможность больных с агнозией на цвета подбирать оттенки цвета в единую цветовую гамму с интеллектуальными способностями в целом. Однако современные данные свидетельствуют не о глобальном снижении «категори альной установки» и обобщения при афазии, а о существовании специфически избирательного расстройства — агнозии на цвета, сопровождающегося забыванием названий цвета.
Зрительная буквенная агнозия — это нарушение обобщенного восприятия и называния букв, обусловленное очагом поражения или дисфункцией височно-затылочных отделов левого, доминантного по речи, полушария. Для буквенной агнозии характер но смешение букв по оптической близости, расположению элементов букв, зеркальное восприятие букв и т.д.. Так, буква «н» может быть опознана как «м», буква «в» как неверно пред ставленная буква «р» и т.д. Аналогичная структура нарушений лежит в основе расстройств цифрового гнозиса. Буквенная агно зия может иметь место, хотя и редко, при субдоминантных ви сочных поражениях. Она возникает здесь как следствие фраг ментарности восприятия буквенных образов.
3.3. Тактильная агнозия
Тактильная агнозия выступает в двух основных видах:
Это расстройство обусловлено, по мнению большинства ав торов, поражением нижней теменной дольки (в области надкраевой извилины).
Больные с нарушением узнавания материала и текстуры объ ектов не дифференцируют сигналы, поступающие на кожные рецепторы. Так, они не опознают ощупываемый предмет, не мо гут подобрать идентичный ему. Например, карандаш принимают за нож или расческу, ключ за монету, не могут сказать, из чего они сделаны (из дерева, металла, пластмассы и пр.).
Астереогноз проявляется в трудностях опознания предметов, при восприятии которых необходимо учитывать параметры, от которых зависит их объем. Деятельность узнавания предметов стереогностически (вслепую) нравится детям, которые достают предметы из «волшебного мешочка» и с закрытыми глазами «от гадывают» их.
Иногда «чистая» алексия сочетается с пальцевой агнозией (неузнавание пальцев), нарушением ориентировки «право-лево» и акалькулией. Такое расстройство носит название синдрома Гертсмана (по имени ученого, который впервые его выделил). Как правило, он возникает при поражении участка мозга, погра ничного между теменной и затылочной долей левого полушария.
В литературе описан также симптом тактильного невнимания, или иначе тактильного угасания. Так, если больному предъявить два предмета в обе руки, то им опознается только тот, который находится в здоровой руке, т.е. на стороне одноименной (ипси-латеральной) очагу поражения (при поражении левого полуша рия — это левая рука, при поражении правого — правая). Если предмет из здоровой руки забрать, то больной начинает узнавать и тот предмет, который находится в «больной» руке, т.е. на про тивоположной (контрлатеральной) очагу стороне поражения. Аналогичным образом опознаются и уколы, нанесенные одно временно на правую и левую половину тела.
Выделяют также тактильную асимболию*, при которой спо собность опознавать предмет на ощупь остается, но его словесное обозначение (название) не всплывает в памяти. По мнению М. Тонконогого, точнее это расстройство можно обозначить тактильную амнестическую афазию.
* Симболия — устаревший синоним символики, отрицание «а» указывает на нарушение узнавания символов, в данном случае тактильных.
Некоторые авторы указывают на существование тактильной при которой затруднено опознание букв и цифр, «написанных» на коже. Такую аграфию иногда называют «чистой».
Если нарисовать на каком-нибудь участке кожи кружок или какую-либо другую фигурку, то с помощью тактильного гнозиса распознается. Дети в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте любят играть в подобные игры, как бы «от тачивая» эту способность.
При очагах поражения в области таламуса наблюдаются протопатические эффекты, т.е. неприятное чувство, усиливающее болевые ощущения, например, от укола. Иногда в этих случаях кажется, что наносится не один укол, а много в разных частях те ла. О существовании протопатического эффекта полезно знать взрослым, в том числе и родителям ребенка, которые часто не ве рят тем паническим страхам, которые у него вызывают уколы или визит к зубному врачу.
3.4. Оптико-пространственная агнозия
Оптико-пространственная агнозия возникает при преимуще ственном повреждении верхнетеменных и теменно-затылочных отделов коры левого или правого полушарий мозга, благодаря которым осуществляется комплексное взаимодействие несколь ких анализаторных систем (зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной). Особенно грубо оптико-пространственная аг нозия проявляется при симметричных двусторонних очагах по ражения.
Особенности функционирования зрительных зон мозга по зволяют опознавать такие пространственные признаки зритель ных изображений, как величина, удаленность, направленность, взаиморасположенность объектов.
Все эти характеристики предметов познаются в онтогенезе за счет ассоциативных связей между различными модальностя ми — тактильной, слуховой, зрительной. В соответствии с этим А.Р. Лурия рассматривал, например, оптико-пространственные нарушения как дефект синтеза информации различных модаль ностей. Он указывал также, что они, как правило, проявляются во многих видах психической деятельности: двигательной, кон структивной, в вербально-логических операциях речи, в письме, счете. Такие расстройства различны по форме в зависимости от локализации очага поражения, и прежде всего от стороны мозга, в которой он расположен. В период овладения соответствующими видами деятельности причиной таких расстройств могут быт не только поражения, но и различные дисфункции созревании мозговых структур.
Левополушарные (доминантные) очаги или дисфункции приводят к нарушениям пространственно-ориентировочной деятельности. Они характеризуются недостаточностью дискретно-логического анализа оптико- пространственных объектов
В этих случаях нарушены
схематические представления о пространственных соотно шениях объектов действительности (неспособность осуществить поворот фигуры в пространстве, ориентироваться в географиче ской карте, часах, пространственных играх, и т.д.),
различные виды конструктивной деятельности, рисования
схемы тела (аутотопагнозия),
называние и понимание слов, обозначающих пространст венные взаимоотношения предлоги с пространственным значе нием — на, в, под, над и т.д., наречия типа далеко, сбоку, внизу и т.д., на основе чего часто возникает аграмматизм, характерный для больных с семантической афазией,
идентификация и называние пальцев рук (пальцевая аг нозия),
письмо и чтение (в основе — дефект аналитико-синтетических, симультанно осуществляемых действий по звуко-буквенному анализу состава слова)
Правополушарные (субдоминантные) очаги поражения при оп тико-пространственной агнозии и дисфункции наблюдаются значительно чаще, чем левополушарные. Они обусловливают недостаточность целостного восприятия пространственной си туации.
симультанную агнозию, при которой имеется неспособ ность оценить смысл сюжетной картинки в связи с фрагментар ностью восприятия пространственной ситуации, хотя узнавание отдельных объектов, как правило, остается сохранным;
нарушение опознания знакомой пространственной ситу ации, неспособность воспроизведения ее по памяти;
нарушение схемы тела (аутотопагнозия), когда ориента ция в расположении частей тела затрудняется потому, что они воспринимаются искаженными по величине, диспропорцио нальными.
Это особенно ярко проявляется на контрлатеральной (проти воположной) очагу поражения — левой половине тела.
Как следствие нарушения схемы тела и ослабления зритель ного контроля возникают трудности построения движения в пространстве, т е апрактоагнозия, состоящая в распаде упроченных бытовых навыков, например, одевания (апраксия одевания, способности рисовать, совершать профессиональные дей ствия и т.п.)
Наиболее ярким и характерным симптомом оптико-пространственных расстройств, возникающих при поражении правого полушария мозга, является односторонняя пространственная агнозия. При ней появляется феномен игнорирования левой половины пространства, а также зрительных, слуховых, тактиль ных стимулов, исходящих из левой половины пространства.
3.5. Слуховая агнозия
Слуховая агнозия подразделяется на субдоминантную и доми нантную.
Субдоминантная слуховая агнозия проявляется в неспособнос ти освоить значение неречевых шумов, а именно а) природных, те издаваемых объектами природы, б) предметных, те издавае мых звучащими предметами
Неречевая слуховая агнозия возникает при поражении правой височной доли. В этом случае дети не различают таких звуков, как скрипы, стуки, хлопки, шорохи, гудки, шум ветра, дождя и др. Они не слышат голосов животных и поэтому не подражают им
У определенной категории детей, а чаще у взрослых больных отмечаются дефекты импрессивного музыкального слуха (амузия). Она проявляется в неспособности запомнить мелодию или узнать ее.
Иногда у больных наблюдается повышенная чувствитель ность к шумам (гиперакузия) Наблюдаются также случаи изме нения интонационно-мелодической стороны речи, голоса, эле менты дизартрии. При поражении правого полушария страдают также такие невербальные слуховые функции, как различение длительности звуков, восприятие тембра звука, способность ло кализовать звуки в пространстве. Нарушается также способность узнавания голосов знакомых людей, особенно по телефону, по радио
Доминантная слуховая агнозия возникает при очагах пораже ния, расположенных в левом полушарии мозга Она является ре чевой и проявляется в трудностях понимания речи. При этом частичное понимание речи иногда возможно, что достигается за счет опоры на длину фразы, интонацию, ситуацию общения, т.е. на то, что по современным представлениям входит в «компетен цию» правого полушария мозга. При очагах, расположенных в правом виске, больной, пытаясь понять воспринимаемое на слух высказывание, прежде всего опирается на звуковой, фонемный состав слова, и в результате проводимого фонологического анализа понимает объективные значения слов. Трудности декодирования просодических характеристик высказывания, характер ные для патологии правого полушария мозга, ограничивают объем понимания воспринимаемого на слух текста, но не устра няют полностью. Только двусторонние очаги приводят к грубой речевой слуховой агнозии.
А.Р. Лурией показано, что при поражении верхней височной коры возникает синдром сенсорной (акустико-гностической) афазии, описание которой будет дано ниже, а поражение средне-височных отделов левой височной доли приводит к акустико-мнестической афазии.
Речевая слуховая агнозия является наиболее сложным прояв лением слуховой агнозии. Восприятие речи осуществляется за счет совместной деятельности двух височных зон мозга (правой и левой). Односторонние поражения височной доли, как прави ло, не вызывают полной слуховой агнозии.
Глава 4. Виды апраксии
Апраксия — это неспособность к произвольной практической предметной деятельности, упроченной ранее. Непроизвольное действие, недоступное к выполнению по заданию, может быть легко выполнено. Поскольку параличи или парезы у больных с апраксией отсутствуют, несостоятельность в произвольной де ятельности может быть обусловлена лишь нарушением в управ лении ею со стороны центральных механизмов мозга.
4.1. Неречевая апраксия
Неречевая апраксия подразделяется на чувствительную — ки нестетическую, афферентную, и двигательную — кинетическую, эфферентную. Кинестетическая (афферентная) апраксия состоит в потере способности распознавать (узнавать) предметы на ощупь, несмотря на то, что первичное тактильное чувство у них имеется. Кинетические (эфферентные) апраксии проявляются в неспособности совершать предметные действия, особенно без предмета. И тот и другой вид апраксии может относиться к раз личным частям тела. Наиболее часто встречается кистевая ап раксия, или, иначе, мануальная (от лат. manus — «рука»). Причем симптомы апраксии только в правой руке свидетельствуют о по ражении в левом полушарии или же в обоих одновременно, а симптомы апраксии только в левой руке свидетельствуют о по ражении правого полушария. Это, однако, можно установить лишь в том случае, когда обе руки непаретичны. Чаще всего такая дифференциальная диагностика по рукам используется применительно к детям с недоразвитием праксической сферы.
В рамках мануальной апраксии выделяют кистевую и пальцевую. Они характеризуются неспособностью выполнять по заданную позы кисти или пальцев, или их серии. Основным проявлением оральной апраксии является неспособность произвольно управлять органами, расположенными в оральной (ротовой) полости (подуть, поцокать языком, пощелкать и т.п.). При этом «произвольно эти движения могут быть легко выполнены. На пример, больной, который не может по заданию выполнить дви жение, имитирующее задувание спички, легко задувает горящую спичку, поднесенную близко к его рту.
Выделяют также апраксию туловища, когда нарушается спо собность распределить туловище конечности в пространстве, а также апраксию одевания с симптомами астазии-абазии. При этом расстройстве больные путают одни части одежды с други ми, не могут найти лицевую сторону, и особенно трудно им да ется, например, завязывание шнурков и застегивание пуговиц.
4.2. Артикуляционная апраксия
Этот вид апраксии является наиболее сложным и состоит в неспособности членораздельно говорить, несмотря на отсутст вие параличей или парезов органов артикуляции.
Согласно учению об афазии А.Р. Лурии, артикуляционная ап раксия является первичным дефектом при моторных афазиях.
4.2.1. Афферентная артикуляционная апраксия
Одним из основных звеньев праксического акта является аф ферентный, относящийся к зоне чувствительных проекций Его нарушение связывается в нейропсихологии с поражением те менной (постцентральной) коры, а точнее, с деятельностью вто ричных полей данной области мозга, которые ответственны за реализацию (афферентацию) отдельных поз (рис. 6 — поля 2, 1, 5, 7, цв. вкл).
Несостоятельность в воспроизведении единичных поз носит название афферентной (кинестетической) апраксии. Это отно сится и к мануальным (кистевым и пальцевым) позам, и к ораль ным, и к артикуляционным. Характерными проявлениями ки нестетической апраксии являются поиски позы, состоящие в ха отических движениях кистями или пальцами рук, замене одних поз другими. В то же время в составе привычных непроизволь ных действий, таких, как еда, одевание и др., эти же позы, как правило, легко воспроизводятся.
4.2.2. Эфферентная артикуляционная апраксия
Несостоятельность в воспроизведении серии движений обозначается как кинетическая, эфферентная апраксия Ее возникновение связывается с поражением вторичных полей корь премоторной (прецентральной) области (рис. 6 — поля 6, см цв. вкл.). Больные с кинетической, эфферентной, апраксией затрудняются в воспроизведении серии праксических актов, сливаю щихся в единое действие или представляющих собой опреде ленную двигательную программу. Например, такую, как мно гократное воспроизведение в заданной последовательности поз «кулак-ладонь-ребро».
А. Р. Лурия называет распад серийного двигательного акта распадом кинетической мелодии действия.
Воспроизведению заданной серии поз препятствуют особого рода застревания — персеверации. При данном виде апраксии они похожи на застревание зубчатого колеса, поэтому иногда их обозначают как персеверации по типу зубчатого колеса. Этим данный вид персевераций отличается от тех, которые возникают при поражении «глубины» мозга, когда застревания являются отставленными во времени. Например, глубинная персеверация может насильственно возникнуть через некоторый промежуток времени после предыдущего воспроизведения и воспрепятство вать выполнению текущего действия. Такие персеверации иног да называют всплывающими со дна.
В некоторых видах деятельности нарушения гнозиса и праксиса выступают совместно, одновременно, и поэтому их трудно отделить друг от друга. К ним относятся конструктивная, сомато-пространственная деятельность, рисование, пространствен но-ориентировочные действия. Действительно, часто трудно определить, из-за чего человек неспособен нарисовать что-либо: отсутствует у него образ того, что нужно изобразить (гностиче ский момент), или же он неспособен выполнить это рукой (праксический момент). Аналогично этому неясно, из-за чего трудно выполнить сомато-пространственые пробы — из-за нару шений ориентировки в пространстве или же неуправления рука ми, которые должны воспроизвести заданную позу. Такие нару шения называют апрактоагнозиями.
Глава 5. Нарушения высшей символической деятельности
5.1. Нарушение мышления и сознания
Исходя из приведенных выше определений мышления и со знания, понятно, что они являются результатом интегративной деятельности всего мозга. Поэтому их нарушения не принято связывать с поражением какой-либо определенной зоны. Вместе с тем имеются приоритетные области, поражение которых приводит к первичным нарушениям разных видов мышления. Так, в некоторым допущением можно констатировать следующее: «упрощение» наглядно-образного мышления связано преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:
— теменно-затылочных отделов коры правого полушария, приводящих к объединению чувственно-образных представлений;
— передних отделов коры обоих полушарий, в результате чего возникает фрагментарность деятельности, соскальзывание на по бочные ассоциации (потеря первоначального замысла деятельности); резонерство (произнесение чужих, банальных мыслей от своего имени), неспособность к построению связного рассказа;
- базальных лобных отделов, обусловливающих патологиче скую инертность, трудности включения в деятельность, соскаль зывание на побочные ассоциации, уравнивание различных по значимости гипотез осмысления чего-либо.
• Наглядно-действенное мышление разрушается так же, как и наглядно-образное, при поражении передних лобных отделов ко ры обоих полушарий, а также базальных ганглий этих отделов, и проявляется в хаотичности конструктивной деятельности, раз личного рода пространственных ошибках
— смешении координат, размера изображения и нарушении соразмерности деталей, их топологии (расположения), фрагмен тарности изображений, в восприятии и воспроизведении конст руктивных фигур.
• Нарушения вербально-логического мышления связаны пре имущественно с поражением или функциональной недостаточ ностью:
лобной доли левого полушария (как передних, так и задних долей),
теменно-затылочных отделов обоих полушарий; при этом при поражении правой теменно-затылочной области преоблада ют пространственные ошибки, связанные с непосредственным восприятием пространства, а левой — его логического анализа;
зоны ТРО, поражение которой приводит к большинству тех же ошибок, что и поражение теменно-затылочных отделов;
субкортикальных (подкорковых) уровней, проявляющихся в трудностях включения в задание и переключений с одного фраг мента деятельности на другой, конкретизации, осмыслении того или иного материала.
Как уже было сказано, все виды сознания и мышления нахо дятся под контролем центрального механизма психической де ятельности — лобных долей. Поэтому наиболее грубые его нару шения не только у детей, но и у взрослых больных (хотя и менее Фатально) связаны с поражением лба. При массивных лобных очагах отмечается распад программ разных видов деятельности на ряд фрагментов, практически не связанных друг с другом А.Р. Лурия приводит пример, когда больной с очагом поражения в обоих лобных отделах мозга мог по просьбе подать ему руку, ес ли она лежала поверх одеяла. Но как только рука была накрыта одеялом, то та же просьба оказывалась для больного невыполни мой. А.Р. Лурия объясняет это тем, что в этом случае больной должен был выполнить ряд недоступных ему подпрограмм высунуть руку из-под одеяла, отодвинуть одеяло, сделать некое движение корпусом вперед, а потом лишь подать руку.
Лобные доли в норме справляются и с так называемыми конфликтными программами, например, когда в ответ на подня тый палец обследующего надо сжать кулак, и наоборот. В случае патологии лба такая деятельность становится невозможной
Наконец, лобные доли решают проблему преодоления инерт ности, стереотипности действий. Так, если надо перейти от одного вида деятельности к другой или же от одного ритма к дру гому, то лобные доли обеспечивают подавление первого и одно временную активацию второго. В том случае, когда имеется недо статочность в функционировании лобных долей мозга, возникает патологическая инертность выполняемых действий, неспособ ность перейти к другому действию или ритму. Правда, наиболее упроченные действия в зрелом мозге в определенной мере осво бождаются от «лобной зависимости». Даже при ослаблении функций лба возможен определенный репертуар относительно нормально сменяющих друг друга действий, но более сложные и, главное, менее привычные все равно становятся дефектными. Появляется то, что часто обозначается как вязкость процессов высшей психической деятельности.
В психологии и психиатрии есть аналогичное этому понятие вязкости характера, т.е. застревании на какой-либо идее, по ступке и т.п.
Лобная недостаточность проявляется и в обратном явлении, называемом полевым поведением, когда налицо невозможность сосредоточиться на чем-либо. Больные вдруг, без всяких на то оснований, называют находящиеся в комнате предметы, начи нают «не к месту» манипулировать ими. А.Р. Лурия считает, что механизм данного явления состоит в патологическом высвобож дении ориентировочного рефлекса, играющего чрезвычайно важную роль в раннем онтогенезе.
Подобная патология, но еще в более грубом виде, наблюдает ся и у детей с задержками созревания лобных долей мозга. Они становятся гипервозбудимыми: начинают хватать все, что «попа дается под руку», не обращают внимания на инструкции взрослых бывает очень трудно сосредоточить на чем-либо даже очень ярком, они не всегда реагируют на повышение голоса (окрик) и т.д. Дифференциальная диагностика этих детей (от умст венно отсталых детей и детей-аутистов) сложна. Имеются лишь некоторые немногочисленные наблюдения, позволяющие хотя бы предварительно отграничить друг от друга эти виды патологий. Так, ребенок с полевым поведением, в отличие от умственно отсталого, в редкие моменты, когда удается привлечь его внима ние, способен к решению достаточно трудных для его возраста задач. Он дифференцированно относится к окружающим его людям, проявляет более «тонкие» знаки эмоционального реаги рования, чем умственно отсталые дети, например, при просмот ре понравившегося ему мультфильма или картинок в книге.
Рисунок ребенка с полевым поведением почти не отличается от рисунков нормальных детей соответствующей возрастной группы
У них отсутствует настороженность, негативные реакции на предложенную деятельность Они не проявляют явной «затаен ности», не прижимаются постоянно к родителям. Однако они могут просто не откликнуться на инструкцию, будучи отвлечен ными на что-либо другое, находящееся рядом. Важной особен ностью и у детей, и у взрослых с патологией лобных долей явля ется то, что они не замечают (не контролируют) своих ошибок и не делают попыток корригировать их.
Наконец, самое важное, что речь у таких детей развивается диссоциированно. Одни функции осваиваются практически нормально, а другие — нет. А. Р. Лурия в труде «Мозг человека и психические процессы» отмечает, что менее всего к локальным лобным поражениям применим принцип «все или ничего». Они накапливают словарь не по тем закономерностям, что нормаль ные дети, а соответственно включениям-выключениям их вни мания и сознательного контроля над своей деятельностью. Связ ную речь такие дети начинают понимать поздно, т.к. не удержи вают внимания на речевых периодах, более длинных, чем слово. Фразовая речь у них также развивается позже, т.к. они не могут удерживать в памяти внутренние речевые программы.
Нарушения мышления, сопровождающиеся изменениями сознания, наиболее часто обусловлены опухолями или аневриз мами соединительных артерий при поражениях медиальных от делов лобных долей мозга. Однако от того, какова локализация поражения, сознание расстраивается по-разному.
Обобщим это, перечислив основные виды нарушения сознания:
1. Неполноценность функционирования лобных долей мозга. Поскольку эта область принимает непосредственное участие в создании программ разных видов деятельности, ею обеспечива ется подчинение линии поведения, доминантной для данного момента, тормозятся побочные влияния, а также производится сопоставление результата действий с поставленной заранее целью. Таким образом, лобные доли обеспечивают высокую из бирательность осмысленной деятельности.
Механизмы сознательной деятельности человека, его уни кального мышления и причины их нарушения еще далеко не раскрыты. Нет сомнения, что в будущем они будут изучены бо лее детально, и мы будем гораздо больше знать о таинственной способности человека мыслить особым образом.
Истинные нарушения мышления у детей обусловлены пора жением или незрелостью лобных долей мозга. Они носят назва ние «олигофрения», которая может иметь различную степень грубости (дебильность, имбецильность, идиотия). Снижение уровня мыслительной деятельности у взрослых обозначается как «деменция». Последняя чаще всего обусловлена не локальными, а диффузными повреждениями мозга, связанными с недостаточ ностью в работе значительной части мозговой площади (наслед ственная слабость нервных процессов, атеросклероз, такие распространенные заболевания, как корсаковский синдром, бо лезнь Пика-Альцгеймера и др.).
Вопросы по теме «Нарушения мышления»:
1. Какие виды нарушения мышления вы знаете?
5. 2. Нарушение памяти
Расстройства памяти делят на: а) общие (модально-неспецифические, т.е. не связанные преимущественно с каким-либо определенным анализатором); б) модально-специфические, относящиеся к определенному анализатору — слуховому, зрительному, тактильному и т.д.).
Модально-специфические расстройства мнестической деятельности обусловлены очаговыми поражениями мозга. В зависимос ти от того, к какой модальности относятся поражения, выделяют: обонятельную, вкусовую, тактильную, слуховую, зрительную, двигательную (моторную) амнезию. Модально-неспецифические нарушения памяти являются, как правило, грубыми и выходят за рамки какой-либо модальности. Они обусловлены диффузными поражениями глубинных структур мозга. К ним относятся: внут ренние отделы височной доли, особенно отделы виска, примы кающие к гиппокампу (рис. 12, цв. вкл.), а именно мозговой ствол, таламические ядра, пути, идущие от гипоталамуса, маммилярных тел. При поражении гиппокампова круга с обеих сторон (и в правом, и в левом полушарии), помимо слабости слухо-речевой памяти, могут иметь место симптомы, типичные для корсаковского синдрома (особого вида слабоумия). Необходимо учи тывать при этом, что даже при таких тяжелых расстройствах памяти сохраняются основные параметры деятельности: направ ленность, избирательность, критическое отношение к дефекту.
В наибольшей степени у больных с двусторонним поражени ем гиппокампова круга страдает кратковременная память при со хранении памяти на прошлые события. Основной причиной этого большинство авторов, включая и А.Р. Лурию, считают неспособность мнестических следов консолидироваться (запе чатлеваться, укрепляться). Последующая деятельность как бы смывает их, стирает из памяти. Нередко удерживается лишь последний элемент воспринимаемого, что носит название «эф фекта края». А.Р. Лурия называет это отрицательное влияние последующей информации на предшествующую «ретроактив ным торможением».
Резко отличная от этой картина выявляется при очагах пора жения в стволе или же в той части гиппокампова круга, которая идет от ретикулярной формации к коре мозга. Особенно грубая симптоматика появляется, если в поражение вовлекаются лимбическая система и медиальные отделы лобных долей. Основным патологическим проявлением является здесь резкое снижение тонуса коры мозга, которая теряет способность дифференцировать ильные и слабые сигналы. Как указывал еще И.А. Павлов, следы различной силы уравниваются. Причем это относится не только к психологическому уровню функционирования коры, но и биологическому. Возникает нарушение избирательности (селективности) связей между отдельными фрагментами информации. В грубых случаях появляются явления спутанности сознания. Теряется способность ориентироваться в пространстве, месте и времени: больной не понимает, где он находится, принимает одних людей задругах, не знает, в каком времени живет, сколько ему лет и прочее. Поэтому при осмотре больного (врачебном, психологи ческом, нейропсихологическом, логопедическом) в первую очередь выясняется, ориентирован ли больной в месте, времени ситуации.
Провалы в памяти («пустота») нередко заполняются ложны ми воспоминаниями (конфабуляциями). Больной утверждает то, чего на самом деле не было. Удивительно, но при этом многие из полученных ранее навыков не исчезают. Сохраняется способ ность читать, писать, считать (конечно, в известных пределах). Эта особенность — лишнее подтверждение тому, что хорошо освоенные навыки мало зависят от состояния сознания и, в ко нечном счете, памяти.
К дезориентации в собственной личности, времени, месте у больных данной группы может присоединиться и потеря памяти на события прошлой жизни. В этом случае констатируется ретрог радная амнезия. Это патологическое состояние широко «эксплу атируется» в художественных целях, в частности, в литературе и кинематографе, где сюжет выстраивается вокруг героини или ге роя, потерявшего память о прошлом. Пусковой момент такого патологического состояния, как показывают многочисленные клинические наблюдения, чаще всего связан с переживанием сильного стресса, либо с перенесенной тяжелой черепно-мозго вой травмой.
Выход из него — как правило, тоже попадание в повторную стрессовую ситуацию, что дает основание считать причину тако го заболевания функциональной, носящей стрессогенный ха рактер. Такое заболевание еще раз убеждает в том, что пережи вание стресса в первую очередь влияет на глубинные структуры мозга, «блокирующие» кору, которая тем не менее хранит знания о прошлом на подсознательном и бессознательном уровнях. Приобретенный опыт, багаж знаний, по всей вероятности, не может быть «стерт» из памяти даже самыми сильными пережи ваниями. Лишиться того, что добыто познанием (образованием многочисленных ассоциаций) между различными блоками, уровнями, зонами и клетками мозга можно только разрушенных структур, причем не локальных, а диффузных, разрушающих практически весь мозг. Только в этом случае можно лишиться того, что знал ранее, приобрел путем научения. Получая знания в «готовом» виде, наследовать их — невозможно, хотя это было бы очень заманчиво. Во-первых, такие знания должны были бы храниться (локализоваться) в определенной области мозга, и любая мозговая катастрофа лишила бы нас этого ценного наследства, и во-вторых, индивидуальное многообразие (вариантность) способов познания мира была бы слишком бедной. Другой вопрос, для чего нужна эта вариантность, в какой «банк хранения» добытых человечеством знаний она по падает. Достоверного ответа на него пока что нет, хотя важные шаги на пути к нему сделаны отечественными учеными В.И. Вернадским, Н.А. Козыревым и др.
Картина нарушений сознания и модально-неспецифической памяти, по существу, противоположна той, которая характерна для поражений верхней (конвекситальной) коры, когда больные теряют приобретенные навыки, но прекрасно ориентируются в пространстве, месте и времени, обладая ясным сознанием.
Вопросы по теме «Нарушения памяти»:
Что такое нарушения кратковременной памяти, и какова ло кализация очага поражения, приводящего к ним?
Какие глубинные структуры мозга имеют наибольшее отно шение к памяти?
Опишите расстройства памяти при глубинных поражениях мозга.
5.3. Нарушение эмоций и поведения
Нарушения эмоций обусловливают серьезные изменения (деформации) личности. Они могут относиться к эмоциям в це лом или только к отдельным их видам.
Наиболее часто встречаются нарушения интенсивности эмоций. Это проявляется в следующем:
усиление аффекта (гипераффективности), когда поведение становится трудно управляемым, подчиненным какому-либо элементарному желанию: самозащита, утоление чувства голода,сексуальное влечение и пр.;
снижение силы аффекта (гипоаффективности), когда защитные силы механизма и физиологические потребности чрезмерно слабы; усиление эмоций, как положительных, так и отрицательных, когда контроль сознания (разума) ослаблен, и человек не справляется с регуляцией своего состояния;
• вялость эмоционального реагирования, когда сила эмоций не соответствует значимости переживаемого события.
Расстройства эмоционального фона выступают чаще всего в виде патологических форм спонтанного эмоционального реаги рования и неадекватных реакций на какие-либо обстоятельства.
Управление эмоциями осуществляется через сознание (раз ум), и в этом смысле эмоциональная сфера человека зависима от состояния эмоций — уровня их развития, силы и прочего.
Мозговые механизмы эмоциональных нарушений носят сложный характер. Это связано с вторичностью эмоций по срав нению с функциями сознания, мышления, а также в связи с не обходимостью, с одной стороны, быстрого (оперативного) ре агирования, а с другой — длительного сохранения эмоциональ ного следа.
К настоящему времени установлено, что главенствующую роль в приобретении и реализации эмоций имеют как глубинные отделы мозга (мотивация, побуждение), так и лобные доли (раз умное начало, необходимое для оценки события, поступка и пр.). Не менее важно состояние лобно-глубинных связей, по скольку каждая эмоция требует и мотивации, и оценки.
Мозговая организация эмоций:
интенсивность эмоций на уровне аффектов, как усиления, так и ослабления, связана с патологическим функционировани ем правой базальной области;
усиление отрицательных эмоций наблюдается при пораже нии левой базальной лобной доли, а положительных — правой;
вялость эмоционального реагирования обусловлена пора жением гипоталамо-диэнцефальной области.
Нарушения эмоционального фона имеют разную локализа цию в зависимости от характера расстройства:
эйфория (благодушие), как правило, наблюдается при пора жении правой лобно-базальной доли;
депрессия (подавленность) имеет место при поражении ле вой лобно-базальной доли;
эмоциональный паралич (безразличие) вызван поражением и правой, и левой сторон базального лба;
состояния тоски, тревоги, страха, называемые пароксиз мами, связаны с неполноценностью функционирования левой лобно-базальной области (лежащей в основании мозга);
ригидность (негибкость, неподатливость) — с неполноцен ностью гипоталамо-диэнцефальной области;
• лабильность (неустойчивость) связана преимущественно с поражением медиальных отделов правого виска; негативизм, агрессия — результат поражения медиальных отделов правой, и левой височных долей.
От изменение знака привычной, характерной для индивида эмоциональности на ее патологический вариант обусловлено поражением лобно-базальной области, причем преобладание отрицательных эмоций свидетельствует о слабости функционирования правой стороны, а положительных — левой. Аналогичная картина мо жет быть вызвана поражением правой и левой височной доли.
С состоянием эмоций теснейшим образом связано поведение, совокупность поступков в той или иной жизненной ситуации. Существуют определенные нормы поведения, к которым предъ являются как общечеловеческие (универсальные) для данного периода времени требования, так и те, которые значимы для определенной культурной среды (этноса, семьи, учреждения и т.п.). Поведение человека может соответствовать установлен ным нормам, а может быть ненормативным.
Поведение детей является результатом воспитательных мер, которые применяют к ним взрослые. Среди популяций детей не мало тех, которые трудно поддаются воспитанию. Их называют «трудными», а само их поведение — девиантным («отклонен ным»).
Проблема «трудных» детей довольно часто обсуждается на страницах различных газет, журналов, книг (Д.А. Фарбер, М. М. Безруких). Чаще всего речь идет о тех детях, которые явля ются малолетними правонарушителями и попадают в детские колонии, в милицию. Конечно, эта проблема чрезвычайно важ на для общества и является в той же мере прерогативой юристов, педагогов, социологов и публицистов, что и психологов, педаго гов, врачей. Не менее проблемную группу составляет категория трудных детей, которые не вписываются в систему школьного обучения. Учителя в таких случаях, как правило, констатируют, что ребенок способный, но не может учиться: невозможно собрать его внимание, он разболтан, отвлекается, часто забывает нужные вещи, вертится на уроках, иногда совершает откровенно хулиганские поступки. О таких детях принято говорить, что они «избалованы до предела». Иногда наблюдение учителей за труд ными детьми сводится к выводам, что ребенок способен учиться, но часто заторможен, вял, «витает в облаках», его трудно активи зировать. Таких детей принято считать лодырями.
Таким образом, школа нередко выдает трудным детям ярлы ки — «баловень», «хулиган» или «лентяй». Между тем нередко это нездоровые дети.
В чем дело? Откуда берутся дети, которые с первых же дней обучения в школе успевают прослыть хулиганами или лентяями? Ведь психологи пришли к выводу, что «синдром хулиганства» к 7 годам — явление очень редкое, даже уникальное. Лень, лентяйство как таковое встречается у детей еще реже. Оно противоестественно детской природе, которая «направлена» на познание, активные действия. Все дело в том, что в действительности «хулиганы и лентяи», о которых идет речь, — дети со слабой центральной нервной системой. Причины этой слабости могут быть самые разные: от наследственного фона до отдаленных по следствий различных заболеваний, и прежде всего нервно-психических, а также вредных экологических влияний на организм неблагоприятных условий жизни. В последнее время, к сожале нию, участились случаи детского алкоголизма, наркомании, ток сикомании.
Ненормативное поведение в одних случаях — результат бо лезни, и прежде всего нервно-психической, когда изменено сознание, однако оно может быть спровоцировано внешними обстоятельствами, приводящими к игнорированию принятых норм или нарочитому их нарушению (фрондирование, эпатаж, преступления). Нестандартное поведение может быть обуслов лено также врожденными дефектами (глухота, слепота, олигоф рения). Кроме того, нередко в группу риска к девиантному поведению попадают дети с нарушениями речевого развития, поскольку речь играет в поведении, как известно, значительную регулирующую роль. Л.С. Выготский придавал речи большое значение в регуляции поведения, обращая внимание на то, что большая часть воспитательных сентенций подается ребенку в вербальной форме. Он также считал чрезвычайно важной роль внутренней речи, обеспечивающей функцию саморегуляции пове дения.
Девиантное поведение связано не с гибелью нервных клеток мозга, а с их неправильным функционированием, изменением «режима» деятельности. То, что они в этих случаях не умирают (нет их атрофии, некроза), делает реальной задачу устранения дисфункции, — приведения режима нервной деятельности в норму, а значит — налаживания функции.
Врачи-психоневрологи иногда считают, что негрубые формы отклоненного поведения являются одним из видов минимальной мозговой дисфункции. При этом выделяют два типа, гипердинамию и гиподинамию (условно можно сказать, что гипердинамия — это чрезмерная активность, а гиподинамия — недостаточ ная). И то и другое указывает на слабость нервных процессов,
как действия ребенка не достигают своей цели. Чрезмерно активный ребенок действует беспорядочно, берется за все, но, не оканчивая одно дело, принимается за другое, хватает все подряд. Ему быстро надоедают игрушки, даже те, которые он очень нравились. Возбуждаясь, он становится неуправляемым, кричит, убегает, отмахивается от взрослых
Недостаточно активный ребенок, напротив, ни к чему не проявляет явного интереса, не откликается на игру, не добивается своего, отказывается от развлечений, не радуется явно новым игрушкам, эмоционально бедно реагирует на книги, телепереда чи и т.д. Он не сопротивляется вмешательству взрослых, но не выполняет до конца их просьбы. Внимание такого ребенка рас сеяно, память снижена. В отличие от других детей, которые внешне тоже малоактивны, но живут своей внутренней жизнью, эти дети не имеют настоящих увлечений, так как не в состоянии ни на чем сосредоточиться.
Закрепленная как за одной, так и за другой категорией детей репутация хулиганов и лодырей, еще больше усугубляет недостат ки психического становления, и образуется порочный круг.
Что же лежит в основе такого формирования психики детей, с нейропсихологической точки зрения? Для ответа на этот вопрос следует вспомнить, что основными зонами, которые определяют патологию мышления, сознания, памяти, эмоций, а следова тельно и поведения, являются фронтально лобно-глубинные дисфункции. Следовательно, причину того, что у ребенка девиантное поведение, следует искать именно в недостаточности взаимодействия этих зон мозга
Каков же выход из положения? Прежде всего таких детей нужно лечить — медикаментозно, осуществлять мероприятия, укрепляющие нервную систему. Необходима система закалива ния организма, в которой ведущая роль принадлежит физиче ским упражнениям. Мы очень часто недооцениваем их значе ние, думая, что они воздействуют исключительно на мышцы. На самом деле физические упражнения способствуют насыщению мозга кислородом, помогают справляться со стрессами. Точнее, они сбрасывают вызванные ими вредные «продукты распада», появляющиеся в результате сложных биохимических реакций и скапливающиеся в мышцах. Физические упражнения улучшают обмен веществ, аппетит и сон. Ритмичные интерактивные дви жения активизируют работу мозга в целом. Наконец, дети с ми нимальной мозговой дисфункцией нуждаются в специальных психотерапевтических и развивающе-коррекционных занятиях с Психологом или дефектологом. У чрезмерно активных детей необходимо воспитывать навыки самоуправления, вырабатывать выдержку, терпение. У недостаточно активных, напротив, — живость реакции, подвижность, активность. И того и другого возможно достичь, по-настоящему заинтересовав ребенка, подобрав к нему «ключик» и, конечно же, не вешая на него позорных ярлыков
Родители должны стать союзниками своих детей, а не про тивниками Оскорблениями и наказаниями не только нельзя до биться положительных результатов, но легко ухудшить состоя ние ребенка Терпение, мудрость, добро, любовь, а иногда и самопожертвование — вот то, что необходимо трудным детям
Со стороны специалистов — психологов, дефектологов, вра чей — им должна быть оказана помощь, рассчитанная на приме нение методов, корригирующих поведение. Причем к каждому ребенку с девиантным поведением нужен по-настоящему инди видуальный подход, который ни в коем случае не должен быть формальным. Ребенку необходимо чувствовать, что его понима ют и считаются с ним как с личностью. Выработка такой личностно-ориентированной программы помощи ребенку с девиант ным поведением — трудная задача, рассчитанная на совместное участие в ней специалистов разных профилей, а также родителей и людей, близких ребенку. Важно, чтобы были учтены особен ности мозговой ориентации ВПФ ребенка, а также специфика отклонений в функционировании мозговых структур, обусловившая девиантность поведения.
Вопросы по теме «Нарушение эмоций»:
5.4. Нарушение внимания
Нарушения внимания, как и другие ВПФ, обусловлены пора-ением обеспечивающих его структур мозга. На непроизвольом уровне к ним относятся продолговатый и средний мозг, энцефальные и лимбические структуры Основная симптома тика, возникающая при поражении продолговатого и среднего мозга, следующая:
Непроизвольное угасание ориентировочного рефлекса
Неугасание ориентировочного рефлекса на регулярно предъявляемый стимул
Нарушение избирательности («выхватывание» из окру жающей обстановки не значимых в данной ситуации объектов и явлений, а любых, случайно попадающих в поле восприятия)
Произвольное внимание нарушается при поражении преиму щественно лимбико-ретикулярной формации мозга. Это проявляется в:
• трудностях произвольной концентрации внимания на чем-либо;
• флуктуации (нестойкости, изменчивости) внимания
Поражение лобных и заднелобных отделов коры обоих полу шарий, а также лобно-глубинных связей характеризуется, как уже отмечалось, тем, что возникает расторможение ориентиро вочных реакций («полевое поведение»), когда внимание кратко срочно останавливается на случайном объекте, попавшем в поле восприятия, и тут же переходит на другой, находящийся побли зости. При этом появляется возможность компенсации через повышение мотивации к деятельности
Модально-специфические нарушения внимания возникают редко и состоят в игнорировании ряда стимулов одной модаль ности. При этом каждый стимул, предъявленный по отдельнос ти, воспринимается правильно. Такая неполноценность модаль но-специфического внимания обусловлена поражением перед ней и задней коры правого полушария мозга
К настоящему времени выяснено, что при поражении «глу бинных» височных зон отмечается нестойкость слуховых впечат лений, потеря нити высказывания (соскальзывание на побочные ассоциации, практически не имеющие отношения к сюжету повествования темы). Поражение медиальных отделов виска вы зывает также особую форму афазии, проявляющуюся в грубых нарушениях речевого внимания, соскальзывании на побочные звуковые и смысловые ассоциации.
А.Р. Лурия приводит в пример монологическое высказывание больного с медио-базальным поражением левой височной доли
На просьбу рассказать о Севере он ответил «Север... белые медведи. Все».
В целом нарушения внимания проявляются также и в особом клиническом феномене, который получил название изменений нейродинамики. Они состоят в нарушении нормативных параметров протекания психических процессов. Замедляется их скорость, появляются инертность, персевераторность, истощаемость, ослабление памяти, вязкость и прочее.
В настоящее время в неврологии и нейрофизиологии важное значение в организации высших психических функций придает ся лимбико-ретикулярному комплексу. Он признается ответст венным за:
активное внимание;
переработку и хранение информации;
спонтанность и активность поведенческих реакций.
В подавляющем большинстве случаев у больных с афазией перенесших мозговой инсульт или получивших черепно-мозго вую травму, присутствует в той или иной степени выраженности аспонтанность, инактивность и инертность психических про цессов.
В клинической практике эти понятия обычно недостаточно дифференцируются, вместе с тем они встречаются как в сочета нии друг с другом, так и изолированно. Последнее позволяет говорить о каждом из них как о самостоятельном нейродинамическом сбое в протекании психических процессов.
Аспонтанность выражается в невозможности самостоятель ного включения больного в выполнение какой-либо деятельнос ти. В остром периоде люди с подобными нарушениями не пыта ются вступить в контакт, не ищут способа сообщить или попро сить что-либо. В ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными. Аспонтанность может проявиться также в преждевременном выключении из за дания. Как правило, этот симптом выступает полимодально. На более поздних, резидуальных этапах заболевания нарушения спонтанности психических процессов могут проявиться менее грубо и избирательно, т.е. в какой-либо одной модальности (на пример, речевая аспонтанность, двигательная аспонтанность, аспонтанность взора и т.д.).
Интерактивность проявляется в увеличении общего времени протекания деятельности в рамках той или иной функции, уве личение латентных периодов реакции на стимулы, в общей замедленности двигательных актов. Так же, как и аспонтан ность, симптомы инактивности могут проявиться генерализованно, т.е. относиться ко всем видам деятельности больного, или «локально», в какой-то одной модальности (речевой, двигательной, зрительной и др.).
Больные со снижением общей активности не ищут общения; более что их коммуникативные возможности ограничены, й редко они стараются уклониться от трудовой деятельности и этому выглядят в глазах родственников «ленивыми» и безответственными. Однако инактивность — это не бытовая лень, а проявление патологии, требующей специального терапевтиче ского вмешательства.
Инертность состоит в трудностях переключения с одного ви да деятельности на другой. Она появляется при необходимости последовательного выстраивания операций, входящих в ту или иную деятельность. Чаще всего инертность проявляется в нали чии персевераций, которые могут иметь как генерализованный, полимодальный, так и модально-специфический характер. При грубой степени выраженности инертности персеверации прини мают столь масштабный характер, что полностью «закрывают» возможность переключения с одного действия на другое, делают невозможным осуществление нормальной деятельности. Пато логическая инертность как результат нарушения пластичности психических процессов может быть прямым следствием очага поражения на элементарном уровне, а может проявиться сис темно, в качестве вторичной симптоматики.
Нередко перечисленные неспецифические симптомы сочета ется и переплетаются с противоположно направленными тен денциями нейродинамического характера — гиперактивностью импульсивностью, отвлекаемостью. Таким образом, у одного и того же больного могут иметь место и аспонтанность, и вязкость, и инертность, и импульсивность.
Нейродинамические изменения отмечаются обычно как в экспрессивной, так и в импрессивной функции речи, причем при любой форме афазии, выступая в этом случае не в качестве специфических расстройств, характерных для той или иной фор мы афазии, а как фоновые. Так, аспонтанность может иметь место не только при динамической афазии, при которой являет ся специфическим симптомом, но и при других формах афазии, проявляясь в снижении речевой инициативы. Аналогично обстоит дело с инактивностью, которая заключается в замедлен ном поиске нужных слов, псевдоамнестических и псевдоафазических затруднениях, а также согласуется с инертностью, высту пающей в основном в виде эхолалий и персевераций.
Нарушения регуляции процессов активации коры, наступаю щие вследствие поражения тех или иных структур лимбико-ретикуляторного комплекса, приводят к изменению такой важной характеристики психической деятельности, как селективно (избирательность). Она, в свою очередь, обусловливает состояние функции внимания, которое обеспечивает активное, произвольное выделение элементов, существенных в данный момент для психической деятельности, а также поддерживает контроль за ее четким, организованным протеканием. В зависимости от степени и локализации очага поражения страдают такие психологические параметры внимания, как объем, устойчивость переключаемость, перераспределение.
Больные с грубым нарушением функции внимания, как и больные с нарушениями сознания, могут быть излишне импуль сивны, патологически отвлекаемы, вплоть до феноменов поле вого поведения. В этом случае окружающее «поле», а не внутрен няя мотивация и цель, детерминирует поведение. Больные могут неточно, фрагментарно воспринимать обращенную к ним речь начинают выполнять действие и соскальзывают на случайные операции и речевые ассоциации. Одновременно возможно за стревание на фрагментах деятельности.
Степень выраженности неспецифических компонентов в нейропсихологических синдромах существенным образом зави сит от локализации патологического очага. При поражении медио-базальных отделов лобных долей, которые входят в лимбико-ретикулярный комплекс, а также медиальных отделов больших полушарий в целом, неспецифические проявления вы ступают наиболее ярко. Страдают практически все психические функции: праксис, гнозис, речевая и мнестико-интеллектуальная деятельность.
При поражении медиальных отделов теменно-височных и срединных подкорковых структур мозга указанные нарушения выступают мягче и менее стабильно. Симптомы проявляются из бирательно в отдельных функциях, преимущественно в сложных мнестических и интеллектуальных процессах, сопровождаются достаточной критичностью и эмоциональной адекватностью больных к собственным дефектам.
Вопросы по теме «Нарушение внимания»:
ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Рис. 1
ДОЛИ МОЗГА
1 - Лобная доля
1А - Прецентральная извилина
2 - Теменная доля
2А - Постцентральная извилина
Вид сверху
Вид сбоку
Рис.2
ЗОНЫ МОЗГ
8 - Зрительно-сенсорная зона
Рис. 3
КАРТА ЦИТОАРХИТОНИЧЕСКИХ ПОЛЕЙ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Первичные поля
Вторичные поля
Третичные поля
Рис. 4
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ИНТЕРАТИВНОЙ РАБОТЫ МОЗГА,
ПРЕДЛОЖЕННАЯ А.Р. ЛУРИЯ
А – ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ – Первый блок регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга
Б – ЗАДНИЙ МОЗГ – Второй блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации
В – ПЕРЕДНИЙ МОЗГ – Третий блок программирования, регуляции, контроля за протеканием психической деятельности
Рис.5
Наружная поверхность
Внутренняя поверхность
ЦИТОАРХИТОНИЧЕСКИЕ ПОЛЯ И ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО ФУНКЦИЙ В КОРЕ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ (ПО БРОДМАНУ)
Рис. 6
5 -
28 -
КАРТА ЛОКАЛИЗАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПО Ф.А. ГАЛЛЮ
Рис. 7
СИСТЕМА СВЯЗЕЙ ПЕРВИЧНЫХ, ВТОРИЧНЫХ И ТРЕТИЧНЫХ ПОЛЕЙ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
III - Третичные поля (зоны перекрытия анализаторов).
1 - Рецептор
2 - Эффектор
3 - Нейрон чувствительного узла
4 - Двигательный нейрон
5,6 - Переключательные нейроны спинного мозга и ствола
7,8,9,10 - Переключательные нейроны подкорковых образований
11,14 - Афферентные волокна из подкорки
13 - Пирамида V слоя
12,15,17 - Звёздчатые клетки коры
Рис. 8
НЕЙРОН. ОБРАЗОВАНИЕ СИНАПСА
Рис. 9
СХЕМА РЕФЛЕКТОРНОЙ ДУГИ
а — Двухнейронная
б — Трехнейронная
5 - Вставочный нейрон
Рис. 10
ПРИМЕР БЕЗУСЛОВНОГО ОБОРОНИТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА НА ОЖОГ
- Тепловые рецепторы
- Чувствительный нейрон
- Вставочный нейрон
- Двигательный нейрон
- Мышцы пальца
Рис. 11
РАСПОЛОЖЕНИЕ ОСНОВНЫХ ЯДЕР ГИПОТАЛАМУСА
Гипоталамические ядра
9Боковойжелудочек
10 - Передняя спайка
11 - Столбик свода
12 - Зрительный перекрест
13 - Ножка свода
14 - Мозговая полоска таламуса
15 - Таламус и межталамическаясерая спайка
16 - Сосцевидно-таламический тракт Вик-д'Азира
17 -Ножка мозга
18 - Шишковидное тело
19 - Покрышка среднего мозга
20 - Терминальная пластинка
Рис. 12
БАЗАЛЬНЫЕ ЯДРА КОНЕЧНОГО МОЗГА (ПОЛУСХЕМАТИЧНО)
1,3 - Хвостатое ядро
2 - Стриатум (полосатое тело)
- Скорлупа
- Бледный шар
- Перемычка серого вещества между хвостатым и чечевицеобразным ядрами
Рис. 13
ВЕГЕТАТИВНАЯ СИСТЕМА
Глаза Лёгкие
Лёгкие
Аорта
Трахея
Сердце
Печень Почки
Матка
Желудок
Кишечник
Мочеполовая система
Симпатическая система
Парасимпатическая система
Рис. 16
ЗАЩИТА МОЗГА
- Спинной мозг
Рис. 17
КОРКОВО-ЯДЕРНЫЙ И ПИРАМИДНЫЙ ПУТИ
1 - Прецентральная извилина
2 - Лучистый венец
3 - Внутренняя капсула
4 - Ножка большого мозга
- Мост
- Продолговатый мозг
7 - Спинной мозг
Корково-ядерный путь
Пирамидный путь
Рис. 18
НЕМАЯ КАРТА МОЗГА
Рис. 19
Таблица 3
Виды нарушений интегративных ВПФ
Внимание
Модально-неспецифические нарушения
Непроизвольное угасание ориентировочного рефлекса
Неугасание ориентировочного рефлекса
Нарушение избирательности при восприятии стимулов
Произвольные трудности концентрации внимания
«Полевое поведение»
Флуктуация
Модально-специфические нарушения
Игнорирование одного из двух стимулов одной модальнос ти, предъявляемых билатерально (при способности воспри нять их по отдельности)
Память
Модально-неспецифические нарушения
Забывание текущих событий
Сужение объема отставленного запоминания
Тормозимость следов интерференцией
Контаминации, «побочные вставки»
Конфабуляции
Реминисценции
Нарушение воспроизведения порядка стимулов
Модально-специфические нарушения
Амнезия на стимулы какой-либо из модальностей;
Вербальная
Зрительная
Двигательная
Нарушение памяти на лица
Нарушение эмоций
Снижение интенсивности эмоциональной деятельности
Патологически «усиленные» аффекты
Снижение интенсивности аффективной сферы
Усиление интенсивности эмоций, положительных, отрица тельных
Снижение интенсивности эмоций, положительных, отри цательных
Нарушение эмоционального фона
Эйфория
Депрессия
Эмоциональный паралич (безразличие)
Неконтролируемое эмоциональное реагирование на события
Пароксизмы тревоги, тоски, страха
Ригидность
Лабильность
Пароксизмы с вегетативными нарушениями
Негативизм или агрессия
Сужение объема эмоционально значимых стимулов
Непроизвольные псевдоэмоции
Насильственный смех
Насильственный плач
Мышление
Нейродинамические нарушения
Нарушение контроля
Патологическое истощение мыслительных процессов
Увеличение времени осмысления
Расстройство наглядно-образного мышления
Фрагментарность
Соскальзывание на побочные ассоциации
Резонерство
Несамостоятельность осмысления сюжета
Нарушение наглядно-действенного мышления
Импульсивность и хаотичность
Пространственные ошибки Инертность
Нарушение вербально-логического мышления
Неспособность к планированию действий при решении задач
Нарушение понимания условия задачи
Нарушение выполнения плана действий
Трудности переключения с задачи одной модели на задачу другой модели
Нарушение арифметического счета с переходом через де сяток
Нарушение разрядного строения числа
Стереотипность решений
Нарушение понятийной стороны слова (конкретизация)
Нарушение понимания переносного смысла слов
Трудности осмысления вербальных текстов
Конкретное понимание пословиц, метафор
Часть 2. Патология речи
Глава 1. Общие представления о нарушениях речи у детей
Нарушение речевого развития — одно из наиболее распространенных и тяжелых отклонений в формировании у ребенка высшей психической деятельности, т.е. вид психического дизонтогенеза. Поскольку развитие речи непосредственно связано с психическим развитием в целом, наиболее часто у ребенка имеет место смешанные нарушения психоречевого развития, хотя они могут выступать и изолированно. Для каждого возраста при оритетны свои речевые расстройства, хотя их строгой возраст ной отнесенности не существует.
Причины возникновения речевых расстройств в основном те же, что и причины отклонения в неречевых видах психиче ского развития. По характеру они делятся на органические и функциональные, имеющие, в свою очередь, различную этио логию.
Нейропсихологический аспект рассмотрения нарушений речевого развития позволяет дифференцированно подойти не только к структуре дефекта при разных формах расстройств ре чи, но и к мозговым механизмам, которые их вызывают.
При этом важно, что в речевом развитии, помимо коры моз га, важную роль играют и более элементарные структуры мозга, в частности, глубинные структуры мозга: подкорка, ствол, который включает: ножки мозга и четверохолмие, мост мозга, мозже чок и продолговатый мозг.
Поражение подкорковых базальных ядер приводит к нару шениям движений, преимущественно по типу дискоординаций, имеющих место при отсутствии параличей или парезов двигательной мускулатуры. В речевой сфере они проявляются в виде особой, подкорковой дизартрии (см. далее главу «Ди зартрия»).
Основной функцией мозжечка является обеспечение точ ности целенаправленных движений, поддержание равновесия, координация взаимодействия мышц агонистов, гонистов и антагонистов. Для выполнения этих задач мозжечок имеет раз ветвленные связи с самыми различными отделами мозга. В ко ординировании сложных речевых движений мозжечок выступает как главный указатель точности движений органов речевого аппарата (объема, силы, направленности). При поражении мозжечка возникает особый вид дизартрии — мозжечковая, проявляющаяся в нарушении тактики («равновесия») речевых движений.
При поражении черепных нервов, иннервирующих речевую мускулатуру, возникает бульварная дизартрия. Поражение проводящих путей, соединяющих ядра черепных нервов и кору мозга обусловливает возникновение псевдобульбарной дизартрии.
Виды речевых расстройств, имеющих место при недостаточ ности функционирования коры мозга, описаны далее (в главе 2 третьего раздела пособия).
Если отклонений в речевом развитии избежать не удалось, следует приложить все силы, чтобы максимально использовать здоровые системы организма и помочь ребенку занять свое мес то в жизни, несмотря на трудности, связанные с неполноценно стью психических функций, и в первую очередь, речевой.
Несмотря на высокую степень врожденной готовности к ре чи, достигнув «речевого возраста», определенная часть детей молчит или начинает говорить плохо, неразборчиво. Их с трудом понимают даже родители.
Логопед в этих случаях ставит такие диагнозы, как. дизарт рия, алалия, общее недоразвитие речи, задержка речевого разви тия. В других случаях констатируется заикание или дислалия (называемая нередко косноязычием или нарушением звукопроизношения).
Дизартрия и алалия являются наиболее тяжелыми видами ре чевых расстройств, но не только потому, что ребенок не может полноценно общаться с окружающими — без речи не развивает ся в должной мере его мышление.
Грамотные, внимательные родители задаются вопросом, по чему ребенок «молчит», уже тогда, когда замечают отсутствие у него гуления и лепета. Менее осведомленные обращаются к специалистам значительно позже, когда ребенок уже должен гово рить слова и фразы.
Излишне убеждать в том, что раннее обнаружение аномалий речевого развития и своевременное обращение к специалистам крайне важно вовремя принятые необходимые меры могут вер нуть ребенку полноценное развитие, и напротив, опоздание может стать роковым.
Среди речевых расстройств есть и безнадежные, при которых даже самые бдительные родители и самые умелые специалисты не в силах спасти положение. Тяжелые расстройства речи, как прави ло, не выступают изолированно. Они являются частью заболева ний, связанных с органическим поражением центральной нерв ной системы (ЦНС). Наиболее частое из них (хотя далеко не един ственное) — синдром детского церебрального паралича (ДЦП).
В настоящее время нарушения психического и, прежде всего, речевого развития трактуются с позиции различных концепций.
Основные концепции нарушений ВПФ.
Концепции нарушений речи, не имеющие целью раскрытие мозговых механизмов, изучаются в психологии, лингвистике, педагогике. Концепции, охватывающие не только сами речевые расстройства, но и обусловливающие их мозговые причины, изучаются в нейропсихологии и нейролингвистике. Основные положения нейропсихологического направления исследований патологии речи было освещено ранее. Не менее важным является нейролингвистический подход к этой проблеме. Нейролингвистика является существенной частью нейро психологии, поэтому она базируется на ее достижениях, но, кроме того, вносит свой собственный вклад, основанный на привлечении теоретических и практических знаний из области лингвистики. Нейролингвистика, с ее проникновением в тон кие закономерности речевых процессов, позволяет вскрыть факты, которые могут остаться «за кадром» при их нейропсихологическом изучении.
Нейролингвистическое изучение речевой функции было на чато Хэдом (Н. Head). Им был рассмотрен такой вид патологии речи, как афазия (потеря речи у взрослых) и ее формы. Этот ракурс изучения речевых расстройств отличался от господство вавшего в то время неврологического (П. Брока, К. Вернике, Л. Лихтгейм (L. Lichtgeim), К. Липманн, П. Мари и др.). Нова торство Г Хэда состояло в том, что он считал нарушения речи прямым следствием поражения самого высокого уровня мозга — символического. Иначе говоря, Г. Хэд считал, что расстройства речи как символической деятельности всегда вызваны пораже нием того уровня мозга, где локализована способность пользо ваться средствами языка Исследователи, продолжившие начинание Хэда (Р. Якобсон, М. Халле, А.Р. Лурия, Е.Н. Винарская, Т.В. Ахутина и др.), доказали важность и продуктивность нейро-лингвистической концепции афазии.
В современной нейролингвистике можно выделить два ос новных направления. В рамках первого, открытого Р. Якобсоном и М. Халле, афазия сводится к 2 формам. Первая связывается с нарушением парадигматической стороны языка, реализуемой «задним» мозгом, вторая — с синтагматической, реализуемой «передним» мозгом. Такой подход А.Р. Лурия оценил как весьма продуктивный и разработал собственную нейролингвистическую концепцию афазии.
Второе направление нейролингвистических исследований охватывает вопрос об уровнях мозга, который был поднят, как сообщалось чуть выше, Г Хэдом. В настоящее время оно разрабатывается более активно, чем первое. Это направление лингвистики опирается на важнейшие достижения невро- и -нейрофизиологии (Н.А. Бернштейн, П.К.Анохин), психологии (Л.С. Выготский, А.Н.Леонтьев), нейропсихологии (А.Р. Лурия), лингвистики и психолингвистики (Л.В. Щерба, А.А. Леонтьев, Н. Хомский).
Существуют различные классификации нарушений клиническая, психологическая, педагогическая, клинико-психологическая, психолого-педагогическая. В рамках нейропсихологии наиболее адекватной является клиническая классификация, основанная на соотношении разных видов патологии и обусловливающими их мозговыми механизмами. Нарушения речевого развития, помимо медицинского вмешательства, требуют участия ряда других специалистов: дефектологов (логопедов и сурдологов), медицинских психологов социальных работников. Очень важно, чтобы эти специалисты не только лечили и учили ребенка с аномалиями речевого развития, но и определили, какой тип детского учреждения ему необ ходим.
Однако каждый из названных специалистов, хоть и вносит важную лепту, не в состоянии помочь ребенку полностью. При правильной ранней диагностике некоторые нарушения развития речи у ребенка могут быть предотвращены, другие требуют слож ного, длительного комплекса лечебно-психолого-педагогиче ских мероприятий, третьи не поддаются лечению, и тогда на первый план выступает работа по адаптации ребенка к жизни. С этой целью в разных странах существуют специальные учреж дения. Это специализированные дома ребенка системы соци ального обеспечения, школы для умственно отсталых детей, слепых, глухих, школы для тех детей, у которых процесс речевого развития не укладывается в рамки нормы.
Глава 2. Алалия
2.1. Понятие и клиника алалии
Алалия — это неразвитие или грубое нарушение развития речи у ребенка, возникающее в доречевой период, имеющее системный характер и обусловленное патологией ЦНС определенных зон коры головного мозга.
Рассмотрим основные составляющие этого определения. Неразвитие речи проявляется в ее отсутствии или крайне малом объеме у детей в период онтогенеза, когда она должна появиться. Термин алалия происходит от греческого lalio — «говорю» и отрицания «а».
Системный характер алалии означает, что при ней страдает не какая–либо одна, а практически все стороны речи — и фонетико-фонематическая, и лексико-грамматическая, и синтаксическая. Это вытекает из системного строения самой функции и системного соотношения её частей.
Обусловленность алалии патологией ЦНС в доречевой период указывает на то, что алалия — следствие каких-либо ранних патологических влияний на головной мозг ребенка. Отнесённость патологии преимущественно к уровню коры свидетельствует о том, что в патологический процесс вовлечены в основном не элементарные, мышечно-двигательные или чувствительные, а высшие отделы ЦНС, тесно связанные с мышлением.
Картина речевого расстройства при алалии сводится к отсутствию речевой функции или ее значительной ограниченности в объеме. У одних детей отсутствует экспрессивная речь, что принято называть моторной алалией; другие не только не говорят сами, но и несостоятельны в импрессивной речи (плохо понимают чу жую речь), что принято называть сенсорной алалией.
Поскольку экспрессивная и импрессивная речь у ребенка тесно связаны между собой, как правило, при обеих формах алалии — моторной и сенсорной — отмечается недостаточность и того, и другого видов речевой деятельности. Однако при каждой из них первичный дефект и вторичные (системные) следствия разные. При моторной алалии первично расстроена экспрессивная речь, а импрессивная (понимание) — вторично; при сенсор ной — наоборот: первично нарушена импрессивная речь, а экс прессивная вторично. Несмотря на такой охват обеих сторон речи при любой из форм алалии, при моторной вторичные труд ности понимания могут быть легкими, а при сенсорной вторич ные нарушения собственной речи — грубыми, вплоть до ее отсутствия. Такая специфика расстройств речевой функции при моторной и сенсорной алалии убедительно демонстрирует осно вополагающую (базисную) роль в овладении речевой деятельностью слуховой модальности.
2.2. Отличие алалии от других речевых расстройств
Алалия принципиально отличается от других видов речевых расстройств у детей — дизартрии, афазии, нарушении речи при глухоте и тугоухости, умственной отсталости, аутизме.
• Отличие алалии от дизартрии состоит в том, что у детей-алаликов нет параличей или парезов речевых органов, которые имеются при дизартрии. Поэтому отсутствие у них речи нельзя приписать нарушению иннервации мышц речевого аппарата со стороны бульбарных или псевдобульбарных систем мозга.
2.3. Этиология и патогенез алалии
По вопросу об этиологии (причинах) алалии и ее патогенезу (мозговых механизмах) в литературе не имеется единства мне ний. Одни авторы отдают предпочтение биологическим факто рам, Другие — социально-психологическим, третьи — наследст венности, четвертые считают, что наследственный фактор не играет принципиальной роли в возникновении алалии.
Причины:
Биологические
Сторонники того, что алалия — следствие органического по ражения головного мозга, наиболее опасным из этиологических факторов считают асфиксию. На асфиксию как наиболее вероят ностную причину развития алалии указывают также такие авто ры, как В. Гарднер, Е.М. Мастюкова, Б.В. Лебедев, Г.В. Гуровец. Французский исследователь алалии Ж. Ажуриагерра, кроме то го, считал, что к алалии приводят только двусторонние пораже ния мозга, при которых невозможна или крайне затруднена спонтанная компенсация дефектов.
Следует отметить, однако, что, по многочисленным наблюдениям клиницистов, далеко не у всех детей, в анамнезе которых имеются перечисленные выше осложнения, появляется алалия. У некоторых нормально развивающихся в речевом отношении детей отмечены асфиксия и различные двусторонние поражения мозга, не повлиявшие отрицательным образом на речевой меха низм.
Взгляды разных ученых на роль наследственности в этиоло гии алалий также не одинаковы. В.А. Ковшиков провел специ альное исследование данной проблемы. Он сообщает, что на следственность имеет место лишь в малом числе случаев — при близительно в 16% от общего количества алаликов. Основным аргументом являются полученные им данные о том, что пробле мы речевого развития, имевшие место у родителей, далеко не всегда передаются их детям. Более значимы, по выводам В.А. Ковшикова из подробного обзора литературы по алалии, та кие факторы, как поздние роды, искусственные и спонтанные аборты, мертворождения в анамнезе, патология беременности, особенно сильный токсикоз в первой половине. Неблагоприят ными являются также угрожающие выкидыши, психотравмы, неправильное положение плода, кровотечения, резус-несовмес тимость, роды раньше срока, стремительные, затяжные, сухие роды, стимуляция, наложение щипцов, травмы головы во время родов, асфиксия и некоторые другие обстоятельства.
В группу риска попадают и дети, рождающиеся ослабленны ми и перенесшие до года тяжелые заболевания мозга, и прежде всего нейроинфекции, а также дети, получившие до года травмы головы.
Социально-психологические
Американский психолог В. Гарднер большое значение в эти ологии алалий придает социальным факторам: конфликтным от ношениям в семье, неправильному воспитанию детей (насмеш ки над неправильной речью и т.п.). Особое внимание уделяется им взаимоотношениям ребенка с матерью. Он отмечает, что сре ди матерей алаликов гораздо чаще встречаются невротические, робкие, как и наоборот, самонадеянные, чем среди матерей нор мально говорящих детей.
Противоречивые мнения имеются по поводу пребывания де тей в двуязычной (билингвистической) среде. Большая часть авторов, например, А.В. Ярмоленко, не признают, что билингвизм оказывает вредное влияние на развитие алалий. Другие считают его провоцирующим отклонения в речевом развитии.
Различные взгляды на механизм алалии
Моторная концепция
Первое, заслуживающее внимание исследование алалии при надлежит А. Куссмаулю, который еще в 1877 году назвал ее «врожденной афазией».
Немногим позже, в 1888 году, Р. Коэн обозначил алалию как «идеопатическую глухоту», или «слухонемоту». Несмотря на такое обозначение, Р. Коэн считается сто ронником моторной концепции алалии. Он полагал, что в ала лии главное — абсолютная неспособность детей произносить зву ки и слоги, хотя признавал, что мозговые структуры, которые ответственны за это, могут быть у них не повреждены. По мне нию Р. Коэна, в основе данного вида патологии речи лежит дискоординация в работе отдельных речевых зон.
Последователем Р. Коэна был немецкий невролог Г. Гутцманн, который также предлагал усиленно стимулировать у алаликов артикуляционную сторону речи.
Психологическая концепция
Однако моторная концепция алалии не получила всеобщего признания. Исследователи конца XIX века, например, А. Либманн, М.В. Богданов-Березовский, высказывали соображения, согласно которым алалия не может быть обусловлена только мо торными причинами. Они считали, что главным здесь является психологический фактор: нарушения мышления, эмоциональ но-волевой сферы, памяти, внимания и т.п.
Целый ряд более поздних исследователей вслед за А. Куссмаулем рассматривали алалию как аналог афазии, только на блюдаемый у детей. Однако у них были серьезные оппоненты, которые подчеркивали принципиальное различие механизмов развития афазии и алалии. Несмотря на эту критику, моторная и сенсорная концепция алалии долгое время оставалась как ра бочая.
Сенсорная концепция
В более позднее время питербуржский нейрофизиолог, пси холог, педагог Н.Н. Трауготт, признавая, что при алалии всегда нарушается деятельность по усвоению языка, отмечала, что первопричиной этого является недостаточность речевого слухового гнозиса. Эта же точка зрения высказана позже, в 60-х годах XX века, Р.Е. Левиной.
Смешанные варианты мозговых механизмов
Мозговые механизмы алалии могут быть также смешанны. В. К. Орфинская допускала различия. Она связывала неспособ ность алаликов говорить либо с наличием у них явлений ораль но-артикуляционной апраксии, либо с дефицитом языковой способности и считала, что существуют:
а) собственно «языковая» алалия, состоящая в неспособности вычленить из речи взрослых правила языка, необходимые для использования его средств (фонем, слов, словоформ, фраз);
б) гностическая и праксическая, обусловленная речевой слуховой агнозией или артикуляционной апраксией.
Языковая концепция
В настоящее время приоритетной является «языковая концеп ция» патогенеза алалии. Ее придерживаются многие современ ные исследователи патологии речевого развития: В.А. Ковшиков, Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова, Т.Е. Филичева, Б.М. Гриншпун, В.К.Воробьева, Л.Р.Давидович, Е.Ф. Соботович, Т.Г. Визель. Согласно ей, у ребенка с алалией не развивается «языковая спо собность», которая дана человеку от природы. И при сенсорной, и при моторной алалии ребенок не может овладеть языком (его звуками, словами, грамматикой). При этом навыки, не требую щие значительного словесного сопровождения, могут успешно вырабатываться (например, умение рисовать, считать, констру ировать, играть в разные игры, не связанные непосредственно с речью). Это обусловлено тем, что речевые стимулы, особенно при моторной алалии, воспринимаются, и внутренняя речь фор мируется. Она становится базисной для психического развития в целом. При сенсорной алалии формирование внутренней речи тоже происходит, но сводится в основном к зрительному восп риятию объектов мира и оптических образов артикуляционных движений взрослых. Сенсорные алалики, не получившие своевременной помощи, в меньшей степени овладевают неречевыми навыками и нередко их психическое развитие приобретает черты вторичной умственной отсталости.
Нейропсихологический подход
(Наиболее вероятные моз говые механизмы, обусловливающие сенсорную и моторную алалию)
Помимо врожденной готовности к языковому развитию, первично сохран ного интеллекта, стимулов внешней среды, которые побуждали бы системы мозга к созреванию, мотивации к речи, необходимо, чтобы между отдельными анализаторами и надстроенными над ними модальностями имелись полноценно функционирующие проводящие пути, по которым информация передавалась бы из одной зоны мозга в другую. Это относится и к собственно речевым областям мозга. Без связи между отдельными областями моз га, участвующими в освоении речи, она развиваться не может.
Рассмотрим, какие именно межсистемные связи не форми руются в первую очередь при сенсорной и моторной алалиях с нейропсихологической точки зрения.
Современными нейрофизиологическими исследованиями (М. Кинзборн, Д.А. Фарбер, М.М. Безруких и др.) показано, что в раннем речевом онтогенезе большую роль играют процессы левополушарной латерализации речевой функции. Вначале ре бенок усваивает неречевые шумы (природные — шум ветра, шуршание листьев, звук льющейся воды, раскаты грома, а также «голоса» животных; предметные шумы, издаваемые различными предметами — орудиями труда, музыкальными инструментами и пр.). Эти приобретения правого полушария служат базисными для первичных операций речевого развития. Они состоят в от боре из них левополушарным механизмом полезных для речи призна ков. Все удары, смычки, шипения, свисты, рычания и мычания в левом полушарии должны видоизмениться и превратиться в звуки речи, которые сохраняют в самих названиях связь с исход ными звучаниями. Так формируется речевой слуховой гнозис.
Задача извлечения из неречевых шумов полезных для речи признаков оказывается недоступной наиболее тяжелым алаликам. Как известно из литературы, доречевой период протекает у них без существенных отклонений, т.е. так же, как и у здоровых в речевом отношении детей. Они овладевают соответственно возрастным параметрам различными доречевыми навыками: движениями, в том числе и ритмическими, рисованием, могут подражать неречевым звукам, например, вою ветра, голосам животных; выполнять различные бытовые операции, сопровождаемые жестами. Однако на этих «древних» навыках подготови тельная к речи фаза развития и заканчивается Звуки, издавае мые человеческим голосом, им так и остаются недоступны, если не принять соответствующих коррекционных мер. Иначе гово ря, речевой слуховой гнозис у этих детей не формируется или формируется медленно, дефектно
Местом преимущественной локализации речевого слухового гнозиса в мозге является левая височная доля. Понятно, что она может вовремя включиться в работу лишь в том случае, если ребенок накопил необходимую неречевую слуховую базу и если про водящие пути между полушариями (и в первую очередь, мозолистое тело) у него сохранны. В том случае, если эти условия не соблюдены, ребенок не приобретает способности ориентироваться в акустических шумах как звуках речи и, следовательно, не понимает того, что говорят взрослые.
В отличие от сенсорной алалии, при которой отсутствуют необходимые связи между правым и левым полушариями мозга, при моторной алалии патологический процесс сосредоточен преимущественно в левом (доминантном по речи) полушарии. До пустим, ребенок овладел в некоторой степени способностью раз личать звуки речи и улавливать их смысловые роли в языке, т.е. неречевые шумы трансформировались у него в звуки речи. Од нако для того, чтобы он заговорил сам, этого мало, необходима еще способность перешифровывать эти звучания в артикуляци онные движения Они могут быть приблизительными, недиффе ренцированными, но именно артикуляционными (речевыми). Для этого нужно, чтобы речевая продукция, воспринятая на слух, была перешифрована в артикуляционные движения. Это, в свою очередь, возможно лишь в том случае, если полноценные проводящие пути между сенсорной (височной) и моторной (премоторной и постцентральной) областями мозга полноценны. Немалую роль в этих процессах играют и лобные доли, обеспе чивающие не механическую имитацию услышанного, а осмысленную речевую деятельность. Таковы наиболее вероятные моз говые механизмы.
Изложенные представления о патогенезе алалии подтвержда ются данными современных аппаратурных исследований алаликов у подавляющего большинства из них очаговых поражений мозга не обнаруживается. К тому же регистрируемые в области речевых зон кисты и другие образования, как правило, к алалиям не приводят. Таким образом, представление об алалии как о «детском» аналоге афазии, обусловленном поражением мозга в области Брока или Вернике, не находит сегодня подтверждения.
Нейропсихологический подход объясняет, почему очаговые поражения речевых зон мозга не вызывают у большинства детей алалии, в то время как у взрослых приводят к афазии. Решаю щую роль играет здесь признание того, что детский мозг облада ет высокой степенью пластичности. Она позволяет заместить поврежденный участок мозга «здоровым», еще не получившим определенной функциональной специализации. Однако это воз можно лишь при условии, что сохранны проводящие нервные пути, связывающие между собой отдельные участки мозга. В период речевого развития их состояние является более важным, чем состояние самих речевых зон. Причина этого состоит в пластичности, свойственной детскому мозгу и принципиально отличающей его от взрослого, неповрежденные участки которого при необходимости включиться в компенсаторный процесс проявляют значительную инертность.
Таким образом, на современном этапе изучения алалии мож но констатировать, что неспособность детей-алаликов овладе вать средствами языка и способами их использования в собст венной речи обусловлена сочетанием целого ряда разнообраз ных препятствующих этому факторов.
Для понимания речи с опорой на речевой слуховой гнозис и фонематический слух необходимо, чтобы полезные для речи признаки, отобранные из неречевых сигналов, из правого полу шария «перешли» в левое, т.е., чтобы осуществился процесс их левополушарной латерализации.
На рис. 4 показано, что связь между полушариями прервана, и, следовательно, левополушарная латерализация не осуществляется. Нормативное дискретное понимание речи в этом случае невозможно.
Для того, чтобы появилась устная (членораздельная, артику лированная речь), должны осуществиться связи между:
1. правой височной долей и левой теменной — звукоподражания.
2. височной долей левого полушария с постцентральной об ластью — воспроизведение отдельных артикулем (речевых кинес тезии, являющихся единицами афферентного артикуляционного праксиса).
3. височной долей с премоторной областью — воспроизведение серии артикулем (слов, являющихся единицами эфферентного артикуляционного праксиса).
Примечание: условные обозначения те же, что и на рис. 1
Рис. IV
Рис. V
На рис. 5 показано, что связь между правой височной долей и левой теменной, обеспечивающая первые звукоподражания у детей с моторной алалией, как правило, осуществляются. В от личие от этого связи левой височной доли с обеими артикуляци онными долями (теменной и премоторной) прерваны. В резуль тате устная речь у ребенка не развивается.
Алгоритм компенсации:
1. Ассоциативные связи между затылочными долями и пост центральной областью левого полушария мозга: буквенно-артикуляционные связи в звукоподражаниях.
2. Ассоциативные связи между затылочными долями и пре моторной областью левого полушария мозга: артикуляционно-графические связи (чтение слов).
3. Ассоциативные связи между постцентральной областью левого полушария и височной долей правого полушария: артикуляционно-акустические связи в звукоподражаниях.
4. Ассоциативные связи между премоторной зоной и височной долей левого полушария: артикуляционно-акустические связи.
Полезные для артикуляции признаки отбираются не из акусти ческих, а из графических образов звуков речи и слов (чтение), т.е. путем подключения «здоровой» затылочной коры. Таким способом удается «обойти» основную при нормальном речевом развитии связь между височными долями правого и левого полушарий.
Вопросы по теме «Алалия»:
1. Что такое алалия?
2. Чем алалия отличается от афазии?
3. Почему имеются трудности дифференциальной диагностики алалии, задержек речевого развития (ЗРР) и общего недоразвития речи (ОНР)?
4. Каковы основные критерии дифференциальной диагностикиалалий и других нарушений речи?
5 Что является, согласно современным данным, более значи мым патогенетически для развития алалии — локальное по вреждение мозга или же неполноценность межсистемных связей, т.е. нервных волокон, связывающих различные зоны мозга, участвующие в обеспечении речи?
6. Какую роль в развитии алалии играет наследственный фактор1'
7. Какую роль играет асфиксия?
8. В чем состоит моторная и сенсорная концепция алалии?
9. В чем состоит языковая концепция алалии?
10. Какие ученые внесли ценный вклад в изучение алалии?
11. Каково состояние интеллекта при алалии?
Глава 3. Задержки психического и речевого развития (ЗПР, ЗРР), общее недоразвитие речи (ОНР)
С проблемой алалии тесно связана проблема задержек психи ческого развития (ЗПР), задержек речевого развития (ЗРР), общего недоразвития речи (ОНР).
Термины задержки психического и речевого развития — «ЗПР» и «ЗРР» — в качестве речевых диагнозов получили доста точно широкое практическое распространение. При этом диаг нозы задержек психического и речевого развития считаются более уместными по отношению к детям раннего возраста (до 5 лет), когда имеется надежда на доразвитие систем, замедляю щих созревание психики и речевой функции естественным пу тем. Подразумевается, что дети с ЗПР и ЗРР будут осваивать не обходимые когнитивные (познавательные) и речевые навыки так же, как и нормальные, только в более поздние и в более сжа тые сроки. Таким детям для развития предлагается, как правило, больший объем стимулов, чем нормальным детям. Подаются они в утрированно выразительной форме. Расчет при этом делается на спонтанные компенсаторные механизмы, аналогичные тем, которые обеспечивают развитие здорового ребенка.
В педагогике дети с ЗПР в основном выявляются в старшем щкольном и младшем школьном возрасте. В школе они составляют группы неуспевающих учеников, которые имеют «специфические трудности обучения», «медленно обучаются» и т.п.
Причиной отставания этого контингента детей наиболее час то бывают:
- педагогическая запущенность;
- функциональная незрелость ЦНС;
- органическое поражение ЦНС.
В литературе встречаются различные обозначения детей с ЗПР: «смягченные формы умственной отсталости», «погранич ные дебилы», «спорные дебилы», «пограничная умственная отсталость». Таким образом, имеется тенденция приблизить задержки психического развития к умственной отсталости, что свидетельствует о размытости границ между ними.
Многие исследователи обнаруживают у детей с ЗПР недораз витие слуховых, зрительных, моторных функций, оптико-про странственные нарушения, недостаточность тактильного восприятия и прочее. Особенно часто указывается на замедленность приема и переработки сенсорной информации, снижение пока зателей памяти, внимания. Практически во всех работах указы вается и на отставание таких детей (с ЗПР) в речевом развитии (по всем его параметрам, хотя акценты у разных детей падают на разные стороны речи). Указывается и на их недостаточную любознательность.
Сказанное выше объясняет большую сложность разграниче ния ЗПР и умственной отсталости. Однако практически все ис следователи сходятся во мнении, что дети с ЗПР, в отличие от олигофренов способны к определенным видам отвлеченного (абстрактного) мышления. Кроме того, у них имеется тенденция к решению разных задач с помощью смысловых опор.
Особенности мозговой деятельности у детей с ЗПР сводятся к тому, что при разных формах нарушения речевого развития мо гут страдать:
- глубинные структуры мозга, оказывающие тормозное вос ходящее влияние на его кору и замедляющие ее развитие;
- вторичные поля коры, препятствующие своевременному становлению функций речевого слухового гнозиса и артикуля ционного праксиса;
- проводящие пути между отдельными участками коры мозга, обеспечивающие образование необходимых ассоциативных связей.
Основной особенностью таких повреждений является их парциальность (неполнота, избирательность), в отличие от олигоф рении, при которой патологический процесс охватывает практи чески весь мозг. Наличие «здоровых» участков мозга у детей с «задержками» позволяет усвоить объем знаний, достаточный для включения в работу (хотя бы частичное) третичных полей коры мозга. Это объясняет то, что детям с ЗПР доступны определен ные мыслительные операции символического характера.
При некоторых формах ЗПР и ЗРР повреждение мозга может вовсе отсутствовать, уступая место неблагоприятным социаль ным факторам (педагогическая запущенность).
В отличие от терминов ЗПР и ЗРР, термин ОНР признается далеко не всеми исследователями патологии детской речи и практическими специалистами. Они предпочитают употреблять традиционный термин «алалия», который тоже подразумевает общее (системное) неразвитие или недоразвитие речи. Термин ОНР понимается ими как подменяющий традиционный термин алалия.
Причина этого состоит в том, что возросло внимание к без речевым детям со стороны педагогов и детских психологов. Он введен Р.Е. Левиной в рамках психолого-педагогической кон цепции нарушений речи у детей и имеет, соответственно, иное, а именно психолого-педагогическое значение. Термин «ОНР» более приемлем и понятен лицам педагогического круга, удобен при комплектовании групп детских садов.
Примечание:
В настоящее время в практической дефектологии, и в частности в логопедии, по поводу традиционных терминов, «алалия», «дизарт рия», «логоневроз», «дислалия» сложилась достаточно сложная си туация. В связи с делением специализированной логопедической службы на относящуюся к Департаменту здравоохранения и образо вания, выпускаются методические рекомендации и постановления, запрещающие логопедам, работающим в области образования, употреблять их, мотивируя это тем, что они имеют медицинское происхождение. Такое положение представляется недопустимым. Имеется настоятельная необходимость в унификации терминоло гии, относящейся к патологии речи, которая употреблялась бы спе циалистами независимо от места их работы. Это не означает, однако, что в психолого-педагогической аудитории не могут быть использо ваны более понятные педагогам термины. Но в таком случае психо лого-педагогическая терминология будет носить частный характер, не претендуя на отмену традиционных названий распространенных нарушений речи у детей.
Таким образом, термин «ОНР» — педагогическое обозначе ние клинического термина «алалия», против которого некото рые авторы возражают, указывая на приставку «а» как обозна чающую полное отсутствие речи, и считают, что диагноз «алалия» может быть поставлен только в том случае, если у ребенка отсутствует вообще. Вместе с тем приставка «а» в термине алалия» так же условна, как и приставка «а» в термине «афазия», при которой, как известно, речь у больных далеко не всегда от сутствует полностью. Более того, афазией называют как грубые речевые расстройства, вплоть до полной неспособности говорить, так и легкие, если они имеют ту же этиологию и патогенез. Таким образом, приставка «а» не должна быть препятствием к постановке диагноза «алалия». Основным условием должно яв ляться здесь наличие в структуре дефекта трудностей использо вания средств языка. Иначе говоря, с позиции нейропсихологии и нейролингвистики, при алалии должна иметь место недоста точность в функционировании третичных полей коры, так же, как основным условием для диагноза «дизартрия» должна быть недостаточность в иннервации (нервном обеспечении) артику ляционных мышц со стороны стволовых и подкорковых струк тур мозга.
Вопросы по теме «Задержки речевого развития»:
Глава 4. Дислалия
Дислалия, т.е. нарушение звукопроизношения, является самым распространенным дефектом речи у детей (вспомним ставшие крылатыми, с легкой руки актера Ролана Быкова, «фефекты Фикции»).
Известно, что ребенок обучается говорить со слуха. Он слы шит речь взрослых и извлекает из нее то, что доступно его пони манию и произнесению. Поскольку слуховой анализатор человека имеет достаточно сложное строение, он обеспечивает разные уровни слухового восприятия. Уточним еще раз функциональные роли каждого из них.
Физический слух — наиболее элементарный уровень слуховой функции. Благодаря ему мы слышим различные звуки окружаю щего нас мира, которые глухие люди не слышат. Физический слух обеспечивается первичными полями слуховой коры мозга называемыми также корковыми концами анализаторов, или нейросенсорными зонами.
Неречевой слух, включая музыкальный, реализуется вторич ными полями височной коры правого полушария мозга. Он от крывает возможность различать всевозможные природные предметные и музыкальные шумы.
Речевой слух или, иначе, речевой слуховой гнозис, — более вы сокого уровня, чем физический слух: это уровень фонетики. Та кой слух можно обозначить и как фонетический. Место его локализации — вторичные поля височной коры левого полу шария.
Можно иметь замечательный музыкальный слух и очень пло хой речевой, то есть плохо понимать речь.
Фонематический слух* — наиболее высокий по иерархии, предназначенный для дифференциации фонем, в том числе и оппозиционных.
При недостаточности фонематического слуха фонемы сме шиваются, сливаются между собой в словах, да и сами слова не редко сливаются друг с другом. В результате слышимая речь пло хо воспринимается (декодируется). Фонематический слух бази руется на способности различать неречевые (природные и предметные) шумы, за которые ответственно правое полушарие мозга. Если это умение ребенком приобретено, и он владеет арсеналом фонетических признаков, то на следующем этапе речевого развития из них (на основе речевого опыта) отбираются в признаки, полезные в фонематическом (смысловом) отноше нии. В разных языках эти признаки различны. Для русского языка значимы, например, звонкость-глухость, твердость-мягкость так, например, в паре звуков «Б—П» в смысловом отноше нии для русского языка значимы лишь признаки глухости-звон кости; остальные важны для других целей, главная из которых разборчивость высказывания. Закрепление за тем или иным зву ком речи буквы требует того, чтобы из его целостного звучания были изъяты на уровне мысли все фонетические признаки, не иг рающие смысловой роли. Без умения вычленять фонемы (бинар ные противопоставления) полноценное понимание речи невозк можно.
* Термин фонематический слух в настоящее время критикуется рядом авторов, ссылающихся на то, что фонему как смыслоразличительную единицу звукового строя языка нельзя слышать, ее надо выделять из звучащего потока мыслью. Владение фонематической системой (кодом) языка относится не к уровню гнозиса (восприя тия), а знания. Предлагаемый взамен термина «фонематический слух» термин «фонематический анализ» в большей степени отража ет существо дела, однако он с трудом входит в педагогическую и клиническую практику. Далее, в последующих главах, термин «фонематический слух» будет употребляться условно, как дань традиции. Таких терминов в нейропсихологии достаточно много, например, термины «сенсорная» и «моторная» алалия (афазия), «литеральные парафазии» и т.п.
Практически все дети в возрасте от 1 до 4 лет искажают звуки, когда произносят слова и фразы, т.к. имеется физиологически обусловленная недостаточность и фонетического, и фонемати ческого слуха. Недостаточность звукопроизношения в период раннего речевого развития получила название физиологическо го косноязычия. Например, ребенок с физиологическим косно язычием говорит «ючка» вместо «ручка» (фонема «р» заменяется на фонему «ю»), или «сяпка» вместо «шапка» (фонема «ш» твер дая заменяется на фонему «с» мягкую) и т.п. В основе этого ле жит незрелость одновременно фонетического и фонематическо го слуха. Уточним, что под фонетическим слухом понимается способность слышать какие-либо тексты и дифференцированно воспринимать их, независимо от того, понимается их смысл или нет, а под фонематическим — способность не только слышать, но и понимать слышимое.
Как известно, в логопедической практике распространен термин фонетико-фонематическая недостаточность (ФФН), в ко тором констатируется недостаточность и фонетического, и фонематического слуха ребенка. Он введен Р.Е. Левиной для тех случаев, когда неполноценность фонематического и фонетиче ского анализа звуков речи остается у ребенка после того, как этап физиологического косноязычия пройден.
В нейропсихологической трактовке механизм фонетико-фонематической недостаточности означает, что и вторичные (гностико-праксические), и третичные (языковые) поля коры мозга функционируют со сбоями или с задержкой. Незрелость уровня вторичных полей коры, в свою очередь, обусловливает наличие у ребенка элементов или речевой слуховой агнозии, или артикуляционной апраксии, т.е. фонетического слуха и артикуляцион ного праксиса. Незрелость же уровня третичных полей означает,
что имеются факторы, препятствующие нормативному овладению средствами языка, необходимыми для оречевления мысли в данном случае — фонематической системой, т.е. налицо нару шения фонематического слуха. Таким образом, термин «фонетико-фонематическая недостаточность» констатирует неполноценность обеих систем — и фонетической, и фонематической, причем не полу чивших еще необходимой автономии друг от друга. Между тем такая особенность владения звуковым строем языка характерна для детей на этапе физиологического косноязычия, когда фоне матическое и фонетическое знания, т.е. языковые и гностико-праксические процессы слиты воедино — носят синкретиче ский характер. Затем у каждого ребенка с первично сохранным интеллектом владение, с одной стороны, языковыми средства ми, в частности языковыми (фонемами), а с другой — речевым слуховым гнозисом, артикуляционным праксисом, должны по лучить определенную автономию друг от друга. При этом фор мирование фонематической (языковой) способности, наиболее важной, обеспечивающей понимание речи, происходит у боль шей части детей интенсивнее, чем гностико-праксической (фонетической). В связи с этим ребенок может овладевать тем способом, которым фонемы передают смысл речи, но не справ ляться с тонким фонетическим анализом всех акустических характеристик звука речи или не суметь уложить их в точную ар тикуляционную позу. В этих случаях уместнее говорить лишь о фонетической недостаточности. Поставить ребенку со зрелой фонематической системой, но имеющему недостатки произно шения на фонетическом уровне, диагноз ФФН — значит конста тировать у него не только фонетическую, но и фонематическую недостаточность, в то время как она отсутствует. Это серьезная неточность в речевом диагнозе. Фонетическая состоятельность или несостоятельность проявляется в устной речи, а фонематическое знание необходимо для овладения чтением и письмом. При этом для того, чтобы правильно произносить звуки речи, не требуется такого высокого уровня фонематического знания, как для письменной речи. Такое положение объясняется тем, что звуки речи ребенок воспроизводит по его общему абрису, в кото ром фонематические признаки как бы уравнены с фонетически ми, а усвоить звуко-буквенные ассоциации он может только вы делив фонематический признак из числа всех акустических при знаков, принадлежащих тому или иному звуку речи. Буква — эквивалент фонемы, а серия букв — эквивалент серии фонем, составляющих слово.
Ребенок с диагнозом ФФН неизбежно попадает в группу ри ска к дисграфиям и дислексиям, и нередко ошибочно. На языке нейропсихологии, диагноз ФФН означает, что у ребенка неполноценно функционируют и вторичные поля (речевого гнозиса и праксиса), и третичные (языковые). Диагноз ФН (фонетическая недостаточность) указывает на неполноценность лишь вторич ных полей коры, а диагноз фонематическая недостаточность ФН на неполноценность третичной коры. Таким образом, оценка состояния звуковой стороны речи у ребенка должна проводиться сугубо дифференцированно.
Изолированная (истинная) дислалия, выступающая на фоне созревших представлений о фонематической системе языка, от личается от физиологического косноязычия прежде всего тем, что звуки речи не заменяются один другим, а искажаются. При чем ребенок с подлинной дислалией искажает артикуляционные позы звуков речи таким образом, чтобы не мешать осуществле нию необходимых фонематических противопоставлений, от ко торых зависит смысл высказывания. Например, он прибегает к горловому Р, которое, хоть и ненормативно, обеспечивает основ ной фонематический признак вибрации, или же употребляет щечное Ш, которое передает признак «шипения» в той степени, чтобы этот звук не смешивался со звуком «с». Таким образом, ребенком с истинной дислалией соблюдается основной принцип фонематического кодирования смысла речи — принцип бинар ных (парных) противопоставлений. Из сказанного следует, что искажения звукопроизношения при дислалии не только не отра жают фонематической недостаточности, а, напротив, свидетель ствуют о зрелости фонематических представлений и о том, что ребенок нашел спонтанный «выход из положения». С точки зре ния нейропсихологии, следует признать, что третичные поля у такого ребенка являются зрелыми. Имеется неполноценность лишь вторичных полей, либо слуховых, либо артикуляционных.
Замечательный ученый и педагог Б.М. Гриншпун предложил называть дислалии, связанные с недостаточной координированностью органов артикуляции, моторными, а дислалии, связан ные с недостаточностью восприятия речи, — сенсорными. При «моторной» ребенок искажает звуки речи, т.к. не может найти артикуляторную позу, которая соответствовала бы и фонеме, и звуку речи как фонетической единице языка, а при сенсорной — потому что не распознает на слух эти признаки. Такой подход от ражает еще одну важную патогенетическую основу дислалии, а именно то, что она может иметь апраксическое или агностиче ское происхождение, т.е. являться, результатом недостаточного владения органами артикуляции, — воспроизведения изолиро ванных поз звуков речи (элементы артикуляционной апраксии), так и недостаточной сформированностью способности дифференцировать на слух фонетические признаки отдельных звуков речи и их серий (элементы речевой слуховой агнозии). При этом с дифференциацией фонематических признаков ребенок может справляться, и, следовательно, понимать речь и устраивать фонемно-буквенные ассоциации.
Важно знать и то, что способность к фонематическому анали зу звукового строя языка, в свою очередь, также имеет разноуров невую структуру. Она включает элементарный уровень, необходимый для овладения звукопроизношением, и более высокий по иерархии, предназначенный, прежде всего, для освоения букв включая их комплексы (графические образы слов). Нередко дислалия сочетается с фонематической незрелостью этого высокого («буквенного») уровня. В этом случае следует констатировать у ребенка и фонетическую, и фонематическую недостаточность. Однако диагноз ФФН здесь не правомерен, поскольку дефект но сит не фонетико-фонематический характер («через черточку»!), а фонетический + (плюс) фонематический. Кроме того, у ребенка может присутствовать только фонематическая недостаточность, без фонетической. В этом случае он находится в группе риска по проблемам обучения грамоте, но не имеет каких-либо дефектов звукопроизношения. Он — кандидат в дислексики и дисграфики при отсутствии дислалии.
Итак, в рамках дислалии необходимо выделять:
- физиологическое косноязычие (ФФН);
- дислалию (ФН): моторную и сенсорную (по Б.М. Гриншпуну);
- смешанную форму: фонетическое + фонематическое недо развитие (ФН + ФФН).
Возможные варианты дислалии (дефектов фонетического уровня) и ее сочетания с фонематической незрелостью показаны в табл. 4.
Таблица 4
|
Виды дислалии и фонемати ческой недостаточности |
Специфика речевого дефекта |
|
ФФН Фонетико-фонематическая недостаточность |
Физиологическое косноязы чие — замены звуков речи (по фонематическому принципу) |
|
ФН Фонетическая недостаточность |
Дислалия — искажения артику ляционных поз звуков речи (по фонетическому принципу) |
|
Виды дислалии и фонемати ческой недостаточности |
Специфика речевого дефекта |
|
ФН + ФнмН фонетическая недостаточность + фонематическая недостаточность |
Дислалия + неподготовленность к обучению грамоте |
|
ФнмН Изолированная фонематическая недостаточность |
Неподготовленность к обуче нию грамоте чисто говорящих детей (без дислалии) |
Вопросы по теме «Дислалия»:
Глава 5. Дислексия и дисграфия
5.1. Общее понятие дислексии и дисграфии
Дисграфия и дислексия — неспособность (или затруднен ность) овладения чтением и письмом при сохранном интеллекте и физическом слухе.
Наличие двух видов нарушения письменной речи — дислек сии и дисграфии — обусловлено тем, что письменная речь состо ит из двух видов речевой деятельности — письма и чтения.
Путь к чтению и письму человечества был весьма сложным. У людей появилась потребность не только высказать мысль, но и сохранить ее для передачи другим поколениям и культурам. Первые слова древних людей были рисунками (наскальная жи вопись), а также еще более условными рисунками — пиктограм мами и идеограммами. От них люди перешли к изображениям информации на глиняных дощечках, бересте и т.п. Затем для экономии времени и места эти «сообщения» стали сокращать, оставляя самые важные детали. Постепенно рисунок становился все более условным и наконец перерос в знак, символ. От символов произошли две основные ветви письменности — иерогли фическая и буквенная («альфабетическая»). Следовательно одни цивилизации пошли по пути иконического (иероглифического) письма, в котором иероглиф охраняет наглядную (кар тинную) связь с породившим его понятием, а другие — по пути неиконического (буквенного), где письменный знак такой связи не имеет.
Изобретение буквы, еще более абстрактной, чем иероглиф, приписывают древнейшему народу — шумерам. С «открытием» буквы определенные нервные области коры человеческого мозга получили особую специализацию, обеспечивающую способ ность запоминать и использовать особые абстрактные знаки — буквы.
Путь от слова к букве лежал через слог Те виды письменнос ти, которые теперь являются буквенными, в более ранние пери оды были слоговыми. Буква заменяла целый слог. Как правило, слог был представлен согласной буквой, а гласная опускалась. В некоторых языках такая особенность до сих пор сохранилась, например, в иврите. В нем слова состоят из согласных букв, и лишь в отдельных местах, где для смысла слова необходима глас ная, она ставится наверху (делается огласовка).
Немецкий теоретик письма И. Фридрих считал, что разделе ние слога, т.е. отделение гласных от согласных потребовало сложной абстрагирующей работы мысли. Оно привело к осозна нию краеугольной единицы языка — фонемы Буква является графическим эквивалентом именно фонемы, а не звука речи как фонетической единицы. Поэтому овладение чтением и письмом требует ориентации в фонематической системе языка
Есть дети, которые, имея сохранный интеллект, неспособны овладеть именно чтением и письмом. У них отсутствуют нерече вая агнозия и апраксия, такие учебные дисциплины, как арифметика, математика, история и т.п., они способны освоить на уровне нормы. Возникает диссоциация, обусловленная успева емостью по различным предметам и неуспеваемостью по чтению и письму. При этом устная речь у таких детей может быть развита не только нормально, но даже лучше, чем у других детей, не имеющих трудностей обучения письму и чтению.
Если ребенку более сложно овладеть чтением, чем письмом, то констатируется наличие дислексии. Если труднее дается пись мо, то ставится диагноз дисграфия. Чаще всего при задержке ре чевого развития наблюдаются одновременно и дислексия, и дисграфия. Однако в отдельных случаях они могут выступать и изолированно. Полная неспособность читать носит название сыексии, полная неспособность писать — аграфии.
За рубежом достаточно устоявшимся является мнение, что дисграфия не бывает без дислексии, поэтому термином дислек сия обозначаются одновременно и нарушения чтения, и наруше ния письма. Более того, некоторые другие речевые расстройства, например, дислалия, также включаются в группу дислексии.
5.2. Этиология дислексии и дисграфии
Современное понимание этого вопроса сводится к призна нию того, что главным фактором, вызывающим дислексию и дисграфию, является предрасположенность к ней (конституциональные особенности). Под конституцией же понимается целый ряд особенностей организма: иммунитет, потенциальные ресур сы различных физических процессов, характер мозговой нейродинамики, патопластический органический фон (перенесенные ранее заболевания ЦНС) и т.п. Однако для того, чтобы эти пред посылки привели к патологической неспособности обучиться читать и писать, необходимы особые условия жизни, провоци рующие на то, чтобы стадия «предболезни» переросла в болезнь
В литературе отмечаются достаточно частые случаи семейной дислексии и дисграфии, те передающейся по наследству. В пользу этого наблюдения говорят исследования, проводимые на близнецах. Нейропсихолог X Гордон в 1980 году провел ис следование, результаты которого показали, что дети и их родите ли с дислексией и дисграфией были значительно более состоятельны в «правополушарных» тестах, чем в «левополушарных». Из этого был сделан вывод, что лица, предрасположенные к дис лексии и дисграфии, имеют особую полушарную организацию головного мозга, обусловленную, скорее всего, функциональной гиперактивностью правого полушария мозга. Эта точка зрения подтверждается тем, что обучение чтению и письму одних детей правополушарным способом, а других — левополушарным дает высоко положительные результаты (подробнее об этом речь пой дет далее). Однако не все авторы согласны с такой трактовкой причин предрасположенности к дислексии и дисграфии. Так, А Н Корнев в опубликованной им в 2003 году монографии сооб щает, что, согласно его исследованиям, такая особая организа ция ВПФ у дислаликов и дисграфиков не подтвердилась. Еще меньшая связь обнаружилась между дислексией, дисграфией и явным (не скрытым) левшеством.
Следовательно, в настоящее время единства взглядов по поводу этиологической роли индивидуальных особенностей межполушарной асимметрии мозга и левшества в предрасположенности к дис лексии и дисграфии не существует. Очевидно, это связано с тем, что: а) левшество чаще носит латентный (скрытый) характер; б) степень правополушарной состоятельности, выявляемая по существующим в нейропсихологии тестам, далеко не всегда достоверна, т.к. у испытуемых разный уровень осведомленности.
Наконец, нельзя говорить о единых этиологических фактоpax, обусловливающих трудности овладения чтением и письмом поскольку дислексия и дисграфия неоднородны, т.е. имеется достаточное разнообразие их форм.
5.3. Виды дислексии и дисграфии
Наиболее часто встречаются следующие формы дислексии и дисграфии: фонематическая (или фонологическая); оптическая-моторная, включая окуломоторную; орфографическая (дизорфорграфия).
Рассмотрим подробнее особенности каждой их этих форм, а также причины того, почему некоторые дети, будучи в состоя нии овладеть устной речью, испытывают трудности в овладении письменной.
5.3.1. Фонематическая дислексия и дисграфия
Наиболее часто встречается так называемая фонематическая, или, иначе, фонологическая, дислексия и дисграфия (рис 6.).
Задача сказать что-либо «от себя», по внутриречевому замыслу, предполагает владение ассоциативной связью фонемы с артикулемой (артикуляционной позой соответствующего звука речи). Кро ме того, ряд фонем, из которых состоит слово, должны стать ассо циативно связанными с рядом соответствующих им артикулем.
МОЗГОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИСЛЕКСИИ И ДИСГРАФИИ
Рис. VI
Пирамида, составленная неречевым слухом, речевым слухо-гнозисом, фонематическим слухом, венчается еще одним звеном — фонематической осведомленностью (компетенцией), которая необходима для овладения письменной речью. Дент альным звеном этого процесса является способность связать фонему с буквой (графемой). Решение данной задачи осложняется тем что буква — эквивалент не всего звука речи, а только его фо немной составляющей. Фонетические признаки не должны учи тываться при соотнесении звука с буквой. Для письменной речи основополагающими являются связи: а) фонема — графема — для отдельных букв; б) серия фонем — серия графем — для слов.
Мозговые механизмы выработки таких связей состоят в том, чтобы осуществлялось взаимодействие определенных зон левого полушария: а) левой височной доли, ответственной за освоение фонематического кода языка, и постцентральной (нижнетемен ной) области, б) левой височной доли, ответственной за освоение фонематического кода языка, и премоторной зоны. Если взаи модействие не осуществляется, то ребенок не усваивает или усваивает с большим трудом, какая буква соответствует какой фонеме. Основная причина этого — плохая проводимость нерв ных путей, связывающих данные области.
То, что буква — эквивалент фонемы, а не звука речи в целом, объясняет тот факт, что дети с дислалией могут без труда овладе вать грамотой. С другой стороны, можно правильно произносить звук речи, т.е. не иметь дислалии, но испытывать трудности обу чения чтению и письму.
Неправильное произношение звука речи повышает степень риска к дислексии и дисграфии лишь в том случае, если отражает незрелость звуковой стороны речи в целом, например, носит ха рактер физиологического косноязычия, в котором фонетическая и фонематическая составляющая звука речи не получили необходимой автономии.
Фонематический слух позволяет запомнить те особенности (признаки) звуков, благодаря которым смысл одного слова отли чается от смысла другого. Например, слова «ДЕНЬ-ТЕНЬ». «БОЧКА-ПОЧКА», «РАД-РЯД», «УГОЛ-УГОЛЬ» различаются по одному признаку, зашифрованному в фонематических проти вопоставлениях. Слово «щенок» дети с дисграфией часто пишут как «ченок» (фонема «щ» обозначена здесь буквой не буквой Щ, а У) Слова «копия» и «копья» звучат для таких детей одинаково. Они могут писать «пю» вместо «пью» или «шар» вместо «жар» и с трудом понимают, что есть звуки, состоящие из двух других (дифтонги). Например, «ю» складывается из «й» и «у», они же так и пишут «йу» вместо «ю» («пойу» — «пою») и т.д.
В других случаях буква может обозначить в звуке речи не то что соответствует ей, а все то, что слышит ухо. Например, слов «яблоко» может быть написано как «йаблоко», хотя фонема «я» здесь эквивалент дифтонга, а не каждой из его частей. Такое письмо, когда ребенок пишет так, как слышит, носит название фонетического письма. В этом случае дисграфия так и обозначает ся как дисграфия по типу фонетического письма. Если же ребенок пишет вместо одной фонемы другую, то это фонематическая (или, иначе, фонологическая) дисграфия.
Фонематические (фонологические) дислексики и дисграфики плохо усваивают и правила правописания, так как не слышат всех изменений звука при грамматическом изменении слова, не дела ют необходимых обобщений и не чувствуют связи слов. Напри мер, слова «гористый» и «горный» они не ощущают как родствен ные, близкие по смыслу однокоренные слова. Они могут не уло вить, что в словах «негодный» и «нехороший» одна и та же приставка и т.д. Этих детей отличает то, что даже при хорошем знании грамматики, они не умеют применять ее на письме. Сле довательно, причины неуспеваемости таких детей не в лени, как раньше это было принято считать, а совсем в другом. Чтением они также овладевают медленно, т.к. им сложно соотнести букву (как графический знак) и звук речи. Кроме того, они плохо восп ринимают на слух, как звуки речи сливаются в слоги, не улавли вают порядок этих слогов в слове. В результате — ошибки в чте нии: дети путают буквы, переставляют слоги, читают по догадке.
Помимо ассоциативной связи между звуком и буквой, для письма необходимо уловить нужный звук в потоке быстро про износимых звуков, входящих в состав слова, — произвести фонематический анализ. Задача, как можно видеть по некоторым детям, нелегкая. Даже машины, которых обучают говорить, с трудом различают звуки. Если же фонематический слух и фонематический анализ не страдают, то ребенок довольно легко справляется с узнаванием звуков речи на слух — как отдельно звучащих, так и в звуковом потоке.
Особым видом фонологической дисграфии является дизорфография. Нужно отметить, тем не менее, что по поводу право мерности отнесения дизофографии к дисграфии также не имеет ся единства мнений, поэтому ее включение в данный раздел но сит в определенной мере условный характер.
Дизорфография проявляется в том, что у ребенка отсутствует «чутье» на орфограммы. Он не может определить, где именно нужно применить правило, которое ему хорошо известно, например, правило о том, как писать слова с безударными гласны ми. Ребенок может, во-первых, не уловить, что эта самая без ударная гласная присутствует в слове, а во-вторых, не знать, какие слова являются родственными, а какие нет. Например, он пишет слово «домашний» через «А» — дАмашний, объясняя это тем, что дома что-то дают, а слово «живот» через Е — «жЕвот», называя его основное значение с жеванием, благодаря которому пища попадает в этот орган.
5 3.2. Оптическая дислексия и дисграфия
Чтобы научиться читать и писать, необходимо также зрение на буквы — буквенный гнозис. С тех пор, как человечество изобрело буквы оно приобрело такую огромную значимость, что в мозге выделилась специальная область, отвечающая за букву. Эта об ласть находится в левом — главном по речи — полушарии. Буква отличается от любого другого рисунка прежде всего своей условностью, т.к. сама по себе она никак не связана по смыслу с тем звуком, который обозначает.
Если буквенный гнозис сохранен, ребенок запоминает на чертание букв без особого труда. Конечно, имеется в виду умст венно полноценный ребенок, способный к усвоению символов, каковыми являются любые буквы. Если же буквенный гнозис страдает, то у ребенка появляются ошибки в чтении и письме. Дети, которым трудно запомнить букву зрительно, путают похо жие по рисунку буквы («Р» и «Ь», «3» и «Э» и т.д.). Они могут пе ревернуть букву («N» и «И»), добавить лишний крючок («Ц» и «Щ»), повернуть ее в другую сторону («3» и «Е»). Такую дислек сию и дисграфию называют оптической или зрительной (рис.7).
Интересно отметить, что дети с зеркальным чтением и пись мом, т.е. «оптические дисграфики и дислексики», часто способ ны к рисованию. По-видимому, это объясняется тем, что области правого полушария, благодаря которым формируется предметный образ и символ, симметричны «буквенным» областям в левом, ведают зрительными образами предметов и являются боле «старыми» и прочными. Говоря более конкретно, здесь имеет место замена одной способности — к букве, другой способностью — к рисунку, т.е. зрительному представлению предмета. Такая зависимость, однако, необязательна.
МОЗГОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОПТИЧЕСКОЙ ДИСЛЕКСИИ И ДИСГРАФИИ
Рис. VII
Остановимся подробнее на зеркальных переворотах букв Зеркальное письмо, как правило, бывает у левшей, явных или скрытых. Гиперактивность правого полушария, нередко сопровождающая левшество, обусловливает то, что полушарный диа лог задерживается, протекает напряженно. Правое полушарие включается в процесс овладения письмом и чтением, как бы подменяя левое — и «поворачивает» буквы, как ему удобно.
Правое полушарие доминантно в иероглифических видах письменности, где каждый иероглиф обозначает целое слово. Иероглифы — это, по существу, рисунки, а изобразительная де ятельность находится в ведении именно правого полушария. У китайца, например, письмо и чтение пострадают, если нару шится функция определенных зон не левого, а правого полуша рия мозга. Проявится это в забывании иероглифов или их дета лей, т.е. пострадает рисунок, картинка иероглифа. Если этот же китаец умел писать буквами на другом языке, то эта способность у него сохранится.
5.3.3. Кинетическая (моторная) дислексия и дисграфия
К этому виду нарушений письменной речи относят окуломоторную дислексию и моторную дисграфию. Окуломоторная дис лексия связана с нарушением движения глаз. Перевод взора с буквы на букву, со слова на слово, со строки на строку и т.д. име ет свои закономерности, которыми необходимо овладеть, но не всем детям это удается сделать беспрепятственно. Моторная дисграфия обусловлена определенными требованиями к движе ниям руки. Если они не соблюдаются, то возникает так называе мая кинетическая (моторная) дисграфия.
5.3.4. Вторичная (неспецифическая) дислексия и дисграфия
Описанные выше виды дисграфий являются первичными, т.к. обусловлены нарушением одной из базисных для письмен ной речи функций (предпосылок). Помимо этого имеются вто ричные дисграфия и дислалия. К ним относятся, например, те, которые связаны с плохой слухо-речевой памятью, мешающей запомнить прочитанный или диктуемый текст и правильно воспроизвести его. Вторичными являются также дислексия и которые обусловлены непосильным для ребенка видом деятельности. Их можно обозначить как «цейтнотные», а временной школе практикуются скоростное чтение и письмо, которое для целого ряда детей оборачивается катастрофой. Не успевая читать и писать согласно заданному темпу, дети не только теряют уверенность в своих способностях, но часто получают отвращение к русскому языку. Термины «дислексия» и «дисграфия» по отношению ко многим детям должны быть поставлены в этих случаях в кавычки. У детей, которые не успевают читать и писать с заданной скоростью, нет предпосылок для дислексической и дисграфической патологии. У них достаточно развит фо нематический слух, они легко узнают буквы разных шрифтов, хорошо подбирают родственные слова и понимают словесные обобщения и понятия. Однако торопясь выполнить задание, они допускают самые разнообразные ошибки. Создается впечатле ние, что у них присутствуют все виды дислексии и дисграфии, хотя в условиях более медленного чтения и письма они достаточ но хорошо читают и пишут.
5.4. Дислексия и дисграфия у взрослых
До сих пор речь шла о дислексии и дисграфии у детей, т.е. о трудностях обучения чтению и письму. Однако следует отметить, что чтение и письмо страдает также у взрослых, в частности, у больных с различными формами афазии. В этих случаях дислек сия и дисграфия являются следствием уже сформированных ранее функций письма и чтения. При афазии они являются не самостоятельными нарушениями, а частью глобального синдро ма, при котором затронуты внутриречевые процессы, а следова тельно, и фонематическая система языка, являющаяся основным средством кодирования мысли в речи — ив устной, и в письменной. Таким образом, дислексия и дисграфия у взрослых является естественным следствием первичного дефекта. Вместе с тем, хотя и редко, могут иметь место и изолированные виды этих расстройств.
Вопросы по теме «Дислексия и дисграфия»:
Глава 6. Дизартрия
6.1. Понятие дизартрии и ее формы
Дизартрия — дефект речи, проявляющийся в расстройстве артикуляции, обусловленном параличом или парезом речевой муску латуры. Для дизартрии характерна невнятная, недостаточно чле нораздельная речь. Большинством авторов признается, что, помимо расстройств артикуляции, дизартрия проявляется в на рушениях речевого дыхания и голосообразования, а, следова тельно, и в изменениях речевой просодии (мелодики речи).
Симптомы дизартрии относятся к числу неврологических. А значит, проблема диагностики и терапии дизартрии является в первую очередь неврологической. Специалисты в области пато логии речи в трактовке дизартрии и в подходах к ее преодолению опираются на неврологические представления об особенностях снабжения нервной энергией (иннервации) речевых органов со стороны соответствующих мозговых структур.
Паралич или парез речевой мускулатуры делают невозмож ными необходимые для членораздельной речи движения рече вых органов.
Этиологией дизартрии являются локальные поражения головного мозга (инсульты, травмы, опухоли), вызывающие органические поражения тех структур мозга, которые иннервируют речевую мускулатуру.
Первые классификации форм дизартрии создавались неврологами. Российский невролог М.С. Маргулис еще в начале XIX ве ка делил дизартрию на бульбарную (стволовую) и церебральную (собственно мозговую). Последнюю он подразделял на капсулярную, экстрапирамидную и мозжечковую.
В 1948 году В. Пичер (W. Peacher) предложил подробную нев рологическую систематизацию дизартрии, в которой одни фор мы обозначались в соответствии с топикой (локализацией) очага поражения в мозге, а другие — в соответствии с вызвавшим ее за болеванием. Например, в зависимости от топики поражения им выделялись корковая и диэнцефальная (обусловленная пораже нием срединных структур мозга) дизартрия, а в зависимости от основного заболевания — дизартрия при эпилепсии, миастении (мышечной слабости), при токсикозах, контузиях и прочем.
В практике патологии речи принята менее развернутая класси фикация дизартрии, а именно их деление на бульбарную, псевдобульбарную, мозжечковую и подкорковую. Различия между ними обусловлены неодинаковой локализацией очага поражения.
Наиболее полно (систематически) бульбарную и псевдобульбарную дизартрию описали Е.Н. Винарская и A.M. Пулатов в вышедшей в 1984 году монографии «Дизартрия и ее топико-диагностическое значение».
6.2. Бульбарная дизартрия
Этиология. Неврологический статус.
Бульбарная дизартрия обусловлена поражением перифериче ских двигательных нейронов. Их клетки расположены в передних рогах спинного мозга или в соответствующих им ядрах ствола мозга, а именно в продолговатом мозге, носящем название bulbus (от греч. — «луковица»). Аксоны (длинные отростки) этих клеток формируют периферические двигательные нервы. Последствия их поражения выступают в виде бульбарного паралича или паре за. Отсюда и название дизартрии — «бульбарная». При бульбарном параличе или парезе в мышцу, иннервируемую IX (языкоглоточным), X (блуждающим) и XII (подъязычным) черепными нервами на любом их уровне, не поступают нервные импульсы, и она становится вялой, дряблой.
Особенности двигательных расстройств. Симптоматика.
Язык неподвижно и расслабле но (беспомощно) лежит в полости рта у нижних зубов. Попытки произвести им какое-либо движение вызывает у больного силь ное напряжение. Это явление носит название атонии, атрофии.
При бульбарной дизартрии нарушается иннервация мышц глот ки, гортани, неба, «небной занавески» (uvula), что приводит к ос лаблению их функционирования — снижению силы голоса, «открытой гнусавости», слабости речевого дыхания и прочему. Одновременно с атонией, атрофией мышц отделов речевого аппарата возникает арефлексия, т.е. отсутствие или снижение рефлексов — в первую очередь глоточного и челюстного. Неред ко имеются фибриллярные или фасцикулярные подергивания (отдельные сокращения мышечных пучков), которые усиливают ся при раздражении такой мышцы электрическим током, уси ленное слюновыделение, носящее название гиперсаливации. Мышцы лица у больных с бульбарной дизартрией чаще всего не подвижны или малоподвижны. Лицо становится маскообраз ным. Это обусловлено вовлечением в очаг поражения мышц не только речевой, но и лицевой мускулатуры. Вследствие того, что при бульбарном параличе мышцы речевого аппарата и лица ха рактеризуются вялостью, его иначе называют вялым.
Речь больных с бульбарной дизартрией становится неразбор чивой. Прежде всего это обусловлено неспособностью основного органа артикуляции — языка — совершать необходимые движе ния.
Язык становится неподвижным, при высовывании отклоняет ся в сторону, чаще всего вправо.
Затруднены движения других частей речевого аппарата: губы плохо втягиваются вперед, не растягиваются в достаточной мере в «улыбку», uvula провисает, от клоняясь в здоровую сторону, и не закрывает во время речи про ход в нос. Воздух, который необходим для речевого акта, при таком положении «небной занавески» утекает через носовую полость. Это влечет за собой носовой оттенок речи («открытую гнусавость»).
Парез мягкого неба и его дужек проявляется и в том, что отсутствует или значительно снижен глоточный («рвотный») рефлекс, uvula провисает и не закрывает проход в нос. Нередко в результате этого пища попадает в носовую полость.
Парез глотки обусловливает также затруднения в глотании (дисфагия) или не способность к нему (афагия). Возникает поперхивание при гло тании, пища попадает в гортань и трахею.
Голос. Речевое дыхание. Звукопроизношение.
Парез голосовых связок приводит к тому, что они не смыка ются или смыкаются не полностью, их колебания теряют рит мичность. В связи с этим налицо симптомы нарушения голоса (дисфонии). Голос у больных становится хриплым, тихим. Из-за пареза мышц, обеспечивающих речевое дыхание, выдох укора чивается, и, кроме того, паретичные органы ротовой полости не в состоянии оформить воздушную струю, дать ей определенное ротовое направление. Попытки больного подуть больше похожи на дыхание, чем на дутье. Пытаясь исправить положение, он напрягает все мышцы гортани, как антагонисты, так и синергисты, а также мышцы корня языка. В результате гласные звуки произносятся с шумовым придыханием. Е.Н. Винарская отмечает, что это ведет к стиранию граней между гласными и согласными, усугубляющему неразборчивость речи. Согласные звуки часто оглушаются, но не вследствие нарушения их дифференциации, а потому, что мышцы гортани паретичны. В ней создаются неблагоприятные аэродинамические условия: нарушается баланс подсвязочного и надсвязочного давления.
Основная особенность звукопроизношения при данной фор ме дизартрии состоит в том, что все смычные звуки получают тенденцию к превращению в щелевые. Кроме того, звуки произносятся в проторном варианте, например, «г» произно сится как «кх»; «д» — как «дз» или «тз» и т.п. Наиболее трудным становится произнесение вибранта «р» и смычно-проходного звука «л». Они воспроизводятся больными как оглушенные, плоскощелевые. Заднеязычные звуки становятся неопределен ными по месту образования и заменяются неким плоскощеле вым звуком, который трудно квалифицировать определенно.
Фонематические процессы.
Такие изменения в звукопроизношении не позволяют боль ным соблюдать главное условие разборчивости речи — противо поставлять звуки по фонематическому признаку: глухие — звон ким, твердые, — мягким, смычные — щелевым и т.д. Это отно сится не только к согласным, но и к гласным звукам. При их произнесении не соблюдается звуковая дифференциация по признаку огубленности-неогубленности, открытости-закрытости и прочим. Ударные и безударные гласные звуки усредняются, при этом наиболее устойчивым остается звук «а». Трудности воспроизведения слогов приводят к грубым искажениям слого-ритмического рисунка слов.
Таким образом, неразборчивость речи при бульбарной ди зартрии обусловлена не только расстройством собственно арти куляции, но и другими изменениями в воспроизведении речевых движений: диспросодией (потерей мелодичности), назализаци ей, дизритмией и прочим. Вследствие этого для нее характерна невыразительность речи, монотонность.
6.3. Псевдобульбарная дизартрия
Этилогия. Неврологический статус.
Псевдобульбарная дизартрия обусловлена параличом (паре зом) речевых мышц, иннервируемых проводящими путями, которые идут (с перекрестом) из коры мозга и соединяют ее с ядрами черепных нервов, находящимися в продолговатом мозге (bulbus).
Эти пути являются частью пирамидного двигательного пути и обозначаются как кортиконуклеарные (от лат. cortic. — Кор nucleus — ядро). Кортико-нуклеарные пути, которые обозначаются также как кортико-ядерные, имеют представительство в коре, т.е. центральной части мозга, поэтому парез мышц, возникающий при их поражении, называют централь ным. Основным его проявлением является гипертонус мышц. В связи с этим псевдобульбарный паралич обозначается как спастический, и форма дизартрии, вызванная им, носит соответ ственно название спастической. Псевдобульбарные параличи являются, как правило, следствием двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. В случае одностороннего поражения не пострадавший, противоположный (контрлатеральный) путь обеспечивает компенсацию возникающего нарушения мышеч ной иннервации. Исключение составляют лишь мышцы нижней части лица и языка. Их иннервация является преимущественно односторонней.
Псевдобульбарная дизартрия редко выступает изолированно. Как правило, она является компонентом разнообразных невро логических заболеваний. Это обусловлено прохождением корти ко-нуклеарных путей практически через всю толщу мозга и, сле довательно, большой вероятностью их попадания в зону очага основного заболевания. Этим же объясняется то, что у больных с псевдобульбарной дизартрией нередко имеются сопутствую щие симптомы в виде парезов конечностей, нарушения чувстви тельности и других расстройств.
Особенности двигательных расстройств. Симптоматика.
Наиболее ярко спастический паралич речевых органов проявляется в движениях языка. Если дать больному задание высунуть его из полости рта и положить на нижнюю губу, то можно увидеть изменения трофики: язык толстый, отечный, всей массой подтягивается назад, спинка выгнута. Это создает угрозу перекрытия входа в глотку и нарушения дыхания. Амплитуда движений языка уменьшена, его кончик за гибается к подбородку. Поднять язык вверх, подтянуть его к носу — это вызывает еще большие трудности. Больной старается помочь себе нижней губой и челюстью. Он с силой надавливает на язык, чтобы удержать его в верхнем положении. Иначе гово ря, при подъеме языка вверх имеет место характерная для псев добульбарной дизартрии синкинезия (сопутствующее движе ние). При бульбарной дизартрии, как правило, наблюдается отклонение языка в сторону (девиация), в отличие от псевдо бульбарной дизартрии, при которой возможно одинаковое натя жение мышц с двух сторон, и поэтому его расположение при высовывании на средней линии.
Голос. Речевое дыхание.
Помимо мышц языка, в гипертонусе находятся также мышцы глотки, гортани, дыхательной мускулатуры. Глоточный рефлекс резко повышен. Из-за гипертонуса «небная занавеска» не успевает закрывать проход в нос, и это обусловливает появление носового оттенка речи, как и при бульбарной дизартрии, — «открытая гнусавость». Напряжен ность мягкого неба меняет свойства резонаторов. Это еще более усугубляет носовой оттенок, вызванный прямой утечкой воздуха нос. Спастический парез голосовых связок делает голос хрип лым, напряженным, а паретическое состояние дыхательных мышц приводит к тому, что речевое дыхание становится корот ким, импульсивным, шумным.
Следует учитывать, что при псевдобульбарной дизартрии из бирательно нарушаются произвольные движения, непроизволь ные могут осуществляться гораздо лучше. Следовательно, нет постоянной невозможности совершить движение, как это быва ет при бульбарной дизартрии. Такие особенности спастического паралича обусловливают то, что неспособность совершать про извольные движения часто диссоциирует со способностью мышц выражать различные эмоциональные состояния, радость, огорчение, удивление и прочее. Иногда эта способность высту пает в гипертрофированном виде, проявляясь в насильственном плаче и смехе.
Еще одним отличием псевдобульбарного паралича от бульбарного является то, что при нем нет нарушений электровозбу димости. При прохождении тока через паретическую мышцу не возникает характерных для вялых параличей фибриллярных и фасцикулярных подергиваний.
Звукопроизношение. Изменения в звукопроизношении носят характер, «обрат ный» тому, который имеет место при бульбарной дизартрии. Многие щелевые звуки проявляют тенденцию к преобразованию в смычные. Однако в аффрикатах «ц, ч, щ», напротив, подчерки вается щелевой компонент (например, «цапля» призносится больным как «сапля»). Наиболее стабильным для всех больных симптомом является неспособность нормативного воспроизве дения вибранта «р». Звук «л» также труден больным, поскольку им недоступно прогибание спинки языка вниз. Он звучит смяг ченно. Смягчению подвергаются и такие звуки, как «ж» и «ш». Некоторые согласные звуки могут озвончаться, что вызвано так же, как и при бульбарной дизартрии, изменением аэродинами ческих условий в области гортани (нарушением балланса надсвязочного и подсвязочного давления). Произнесение гласных звуков становится, как уже отмечалось, измененным в результа те носового оттенка голоса.
Дифференциальная диагностика бульбарной и псевдобульбарной дизартрий
|
Поражение бульбарных структур |
Поражение псевдобульбарных структур |
||
|
названия пареза |
названия дизартрии |
названия пареза |
названия дизартрии |
|
Бульбарный или перифери ческий или вя лый |
бульбарная или перифери ческая или вя лая |
Псевдобуль-барный или центральный или спастисче ский |
Псевдобульбарная или центральная или спастиче ская |
Термины «вялая» и «спастическая» дизартрия отражают фе номенологический принцип классификации дизартрии (по внешним симптомам), в то время как бульбарная и псевдобульбарная выделяются по топическому принципу (локализации очага поражения в мозге).
Анартрия
Иногда дизартрия, преимущественно бульбарная, выступает в крайней степени выраженности. В этом случае устная речь от сутствует вовсе. Это бывает, когда имеется не парез, а паралич артикуляционных мышц, и они совсем не способны двигаться. Такое состояние речевой функции обозначается как анартрия. Анартрик способен лишь к определенным голосовым реакциям, отдаленно напоминающим звуки человеческой речи, а также к передаче голосом, хотя и приблизительно, общего ритма слова или фразы. При этом, как правило, в нечленораздельном «мыча нии» больного голос имеет носовой (гнусавый) оттенок. Понять речь анартрика практически невозможно. Анартрия — тяжелей шее расстройство речи, характеризующееся ее полным отсутст вием, но мышление, внутренняя речь остаются у анартрика, как у больных с дизартрией, сохранными.
Неречевые двигательные способности
Следует принимать во внимание то, что бульбарные и псевдобульбарные поражения ядер черепных нервов или их отрост ков приводят к неполноценности функционирования только речевой, шейной и лицевой мускулатуры. Они никак не влияют на другие двигательные способности, например, на движения конечностей, которые иннервируются пирамидными путями.
Периферический (вялый) парез верхней конечности (руки) возникает при повреждении нейронов передних рогов спинного мозга в области шейного утолщения. Поражение спинно-мозговых корешков в области поясничного отдела приводит к периферическому параличу нижней конечности (ноги). Если очаг проражения охватывает и шейный, и поясничный отделы, то возникает периферический парез и руки, и ноги. Двусторонние поражения приводят к параличу (парезу) на обеих сторонах тела.
Центральный (спастический) паралич конечностей обусловлен поражением центрального двигательного нейрона (пира мидного) на любом его участке: в двигательной зоне коры больших полушарий, стволе мозга, спинном мозге. Перерыв пира мидного пути делает невозможным влияние коры на сегменты спинного мозга, которые в компенсаторных целях усиливают возбудимость.
Пирамидные пути проходят через всю толщу головного мозга и продолжаются в спинном. Несмотря на такую протяженность (захват и низших, и высших отделов коры), функционально они относятся к тому же элементарному уровню мышечной иннерва ции, что и стволовая система, т.е. к уровню А (по Н.А. Бернштейну).
6.4. Подкорковая (экстрапирамидная) и мозжечковая дизартрия
В клинике дизартрии выделяют также подкорковую (экстра пирамидную) дизартрию, обусловленную поражением подкорко вых структур мозга, лежащих вне основных, пирамидных, двига тельных путей и поэтому названных эктрапирамидными (от лат. extra — «над, вне»). К подкорковым узлам, поражение которых приводит к дизартрии, относятся различные ядра и ганглии, уча ствующие в речевых движениях: хвостатое ядро, скорлупа, блед ный шар, субсталамическое ядро, черная субстанция, красное ядро:
Экстрапирамидные пути связаны с периферией ЦНС, проходя через мозжечок (рис. 18, цв. вкл.). По пути к периферии они проходят через внутреннюю капсулу. Одни из них направляются к мосту мозга, а другие — к чичевицеобразному ядру, где слива ются с пирамидными волокнами, а затем передаются на проти воположную сторону мозжечка (контрлатерально). Там они по лучают мозжечковые координационные поправки и далее поступают к красным ядрам, и идут к клеткам периферических двигательных нейронов в стволе и спинном мозге.
Экстрапирамидная система и мозжечок действуют строго взаимосвязанно и, следовательно, в той или иной степени участ вуют в патологическом процессе при каждой из подкорковых форм дизартрии. Вместе с тем условно можно считать, что каж дая из них имеет свою специализацию. Как уже отмечалось, стриатум, совместно с неостриатумом отвечают более других подкорковых ядер за «микромоторику», а паллидарная — за мак ромоторику.
Для экстрапирамидной дизартрии характерны такие симпто мы, как:
При дизартрии, обусловленной любой локализацией очагов поражения на уровне подкорковых структур мозга, имеются та кие расстройства речи, как:
Нарушение фонематической сегментации слов и слогов свиде тельствует о функциональной недостаточности структур мозга на уровне коры, хотя она остается не пораженной («здоровой»). Неспособность производить сегментные операции, те правиль но членить речевой поток с помощью акцентов, звуковысотных характеристик и пауз объясняется тем, что экстрапирамидная система является базисной для пирамидного преобразования звуков речи. Сегментация речевого потока, включая слоги с при знаками слогового контраста, предполагают обязательное взаимодействие пирамидных и экстрапирамидных систем. Патоло гическая недостаточность экстрапирамидного фона приводит к неполноценности коркового звена звукопроизношения. Взрыв ные, аффрикаты, вибрант «р» страдают в первую очередь, т.к. из меняются временные характеристики их произнесения.
Таким образом, общей чертой разных форм подкорковой дизартрии является то, что они носят характер речедвигательных дискоординаций. При них отсутствует паралич или парез речевой мускулатуры, но имеется асинхронность, рассогласованность в движениях речевых органов.
Проблеме подкорковой дизартрии посвящена и кандидатская диссертация И.И. Панченко. Автор проводит систематизацию разных форм подкорковой дизартрии по симптоматическо му неврологическому принципу. Ею выделяется соответственно ригидная, гиперкинетическая, гипокинетическая и другие фор мы дизартрии. Каждая из них обусловлена нарушением одной из трех основных функций подкорки, описанных Н.А. Бернштейном: метрики (соразмерности), пластики и ритмичности движе ний речевых органов.
Наиболее часто в клинике дизартрии регистрируются два синдрома, вызванные сочетанием нарушений метрики и пласти ки речевых движений. Первый из них обусловлен поражением стриатума (полосатого тела). Он характеризуется наличием у больного гиперкинеза (чрезмерных насильственных движений) и гипотонии мышц, нарастающей в процессе говорения. Второй синдром вызван поражением паллидума (бледного тела). Он ха рактеризуется сочетанием гипокинеза (насильственно умень шенных в объеме речевых движений) и гипертонии мышц, нарастающей в процессе говорения.
Речевой гиперкинез и гипокинез часто сочетается с гиперки незом и гипокинезом различных частей тела.
Наиболее тяжелой формой подкорковой дизартрии является та, в которой преобладает гиперкинез, делающий двигательный акт «вычурным», неоправданно увеличенным в объеме. Особен но трудно поддаются устранению гиперкинетические движения языка, носящие название «изгоняющих» (язык во время речево го акта выходит за пределы полости рта). Речевой гиперкинез со провождаются утрированной мимикой лицевой мускулатуры, часто соседствуют с гиперкинезом мышц тела (головы, шеи, ко нечностей и т.д.).
Непроизвольные движения лицевых мышц, гримасы непри ятны для окружающих. Они могут ввести в заблуждение, созда вая впечатление умственной неполноценности ребенка. Однако чаще всего оно ошибочно, и нужно проявлять большую осто рожность, чтобы не сделать поспешных выводов и не «навешать» на ребенка несправедливых ярлыков. Кроме того, гиперкинети ческая форма дизартрии усугубляется еще и тем, что нередко ре чевой и неречевой гиперкинез выступают на фоне еще более грубых расстройств движений, а именно, на фоне спастических или вялых парезов конечностей и речевой мускулатуры.
При дизартрии с преобладанием гипокинеза (насильственно уменьшенных в объеме движений общей, лицевой и артикуляторной мускулатуры) имеют место скованность движений (шаркающая походка, поворот всем телом и пр.), амимия лицевых мыщц (маскообразное лицо), недостаточный объем артикуляционных движений (языка, губ, мягкого неба). Гипокинетическая дизарт рия чаще всего диагностируется при синдромах паркинсонизма. У больных с этим заболеванием особенности речи сводятся к сле дующему: слабый, маломодулированый голос, невнятная артику ляция, наличие запинок и персевераций, ускоренный темп речи трудности включения в речь. В наибольшей степени расстроена мелодика речи, сужение звуковысотного диапазона, изменены временные параметры пауз, тембр голоса, акцентирование син тагм. При тяжелой форме паркинсонизма темп речи замедлен, отдельные фонемы и слоги становятся неразличимыми для слу шателя в результате нарушения сегментной фонематической ор ганизации слова. Собственно звукопроизношение изменяется незначительно, скорее всего, оно вторично обусловлено распа дом такого необходимого для порождения речи подкоркового фо на, как «врожденные экстрапирамидные лепетные синергии — двигательные корреляты плавно артикулируемых слоговых еди ниц сформированной речи у взрослых» (Е.Н. Винарская).
Гипокинез речевой и общей мускулатуры более типичны для взрослых больных, и в частности с болезнью Паркинсона, хотя встречаются и у детей.
При нарушении пластики появляются ригидные формы, ха рактеризующиеся негибкостью, неподатливостью языка и других органов речевого аппарата. Важно учитывать, что они проявля ются не тогда, когда мышца в покое, а в момент движения. Арти куляционные мышцы становятся негибкими, неспособными к быстрой смене одной конфигурации на другую. Отсутствие необ ходимой пластичности в движениях речевых органов приводит к монотонности речи (неспособности осуществлять модуляции го лоса), «топорности» звукопроизношения и прочему. Рисунок ре чи больных с ригидной формой дизартрии характеризуется немодулированностью голоса («на одной ноте»), недифференцированностью в использовании различных частей мышц языка, губ (движение всей массой речевого органа).
Встречается и форма экстрапирамидной дизартрии, являю щейся следствием гепатолентикулярной дегенерации. Она обусловлена поражением лентикулярного ядра, от которого, в первую очередь, зависят темповые характеристики высказыва ния. Наиболее часто причиной дисфункции этой подкорковой структуры являются токсические влияния. Они обусловлены на рушением обмена веществ, и в частности, чрезмерной выработ кой печенью меди.
При дизартрии, вызванной гепато-лентикулярной дегенера цией, диспросодические симптомы сочетаются с атаксией дви жений речевого дыхания, свидетельствующих о заинтересован ности в патологическом процессе мозжечка. Респираторный тремор наблюдается при всех видах произвольного дыхания, особенно необходимого для голосообразования и артикуляции звуков речи. Возникает точкообразный характер речи. При спонтанном неречевом дыхании тремор отсутствует.
Респираторная атаксия обусловлена толчкообразным сокра щением мышц диафрагмы, что сочетается с расстройствами поступательного тонуса в проксимальных отделах мышц конечностей. Наиболее четко респираторные атаксии выявляются в задании произнести протяжно гласные звуки. Таким образом, наиболее выпукло выступают диспросодия (нарушение мелодики речи) и диспневмия (нарушение речевого дыхания). Сознательное контролирование речи лишь ухудшает ее, как и состоя ние эмоционального подъема, возбуждения.
К подкорковой дизартрии относится также дизартрия, свя занная с нарушениями темпа речи: брадилалия (замедленная речь), тахилалия (ускоренная речь). Отличительной чертой этих нарушений темпа речи является физическая неспособность больных сказать быстрее или медленнее, в отличие от «привыч ной» или диалектной (региональной) тахилалии и брадилалии, когда принципиальная способность говорить быстрее или мед леннее имеется, однако не используется в спонтанной речи.
Нарушения ритма обусловливают различного рода дизритмию, в том числе и речевую. Она проявляется в речи с запинка ми, прерывающими ее равномерное течение. Такую форму рече вой дизритмии в классической логопедии принято обозначать как «органическое заикание».
Обратим еще раз внимание на то, что подкорковая дизартрия редко выступает в качестве самостоятельного нарушения речи, а сочетается с бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой. Под корковая дизартрия часто сочетается со стволовой (паретической и спастической, или, иначе, бульбарной и псевдобульбар ной) дизартриями, а также корковыми артикуляционными апраксиями. И.И. Панченко подчеркивает, что на практике имеют место преимущественно смешанные формы дизартрии, такие, как спастико-ригидная, спастико-гиперкинетическая, спастико-паретическая и прочие.
При дизартрии становится затрудненным письмо и чтение, однако не как языковая функция, а вследствие трудностей арти кулирования (чтение) или изменений почерка (письмо). По следние обусловлены тем, что параличи и парезы речевой муску латуры нередко сочетаются с параличами и парезами конечнос тей, в частности, пишущей руки.
Элементы пирамидной и подкорковой недостаточности име ются не только у больных детей, но и у тех, которые считаются здоровыми. Это делает для них недоступным тот темп чтения и письма, который предусмотрен современными школьными про граммами. Скорочтение и быстрописание нередко пагубно ска зывается не только на успеваемости, но и на психике ребенка. Возникает неприятие школы, формируются различные комп лексы, страхи. Кроме того, попытки успеть, уложиться во вре менные параметры, предъявляемые учителем, усугубляют недо статочность произносительной стороны речи или ведут к вто ричным нарушениям чтения и письма. Дети из-за нехватки времени допускают разнообразные ошибки, сходные с теми, ко торые имеют место при дисграфии и дислексии.
Особенно важно учитывать, что дизартрики (или даже анартрики) имеют, как правило, нормальный интеллект. При правиль ном обучении больные, страдающие дизартрией (в т.ч. анартрией), могут научиться нормально читать и писать. Это обеспечи вает им возможность выразить свою мысль даже при том, что произносительная сторона речи не восстановлена полностью.
При условии регулярной и правильной коррекционной рабо ты большинство таких детей может избрать себе любую специ альность, если, конечно, она не связана с необходимостью со вершения сложных движений.
6.5. Корковая дизартрия
В литературе описана и такая форма дизартрии, как корковая, при которой отсутствует паралич или парез речевых органов, а также дискоординация в их работе. Вместе с тем имеются нарушения произношения звуков речи и их серий (слов), искажение слогоритмической структуры слов и прочее. Понимание речи, письмо и чтение при этом остаются сохранными. Основной при чиной расстройств произносительной стороны речи является при корковой дизартрии артикуляционная апраксия. Именно это обстоятельство обусловливает то, что на практике корковая ди зартрия диагностируется крайне редко, а обозначается как «чис тая» (изолированная) артикуляционная апраксия.
Таким образом, один и тот же синдром, проявляющийся в неполноценности произносительной стороны речи без парезов и параличей речевой мускулатуры, а также при сохранности понимания речи, письма и чтения, может быть назван либо корковой дизартрией, либо артикуляционной апраксией.
Проблематичность вынесения диагноза «корковая дизартрия» состоит и в том, что А.Р. Лурия не выделял артикуляцион ную апраксию в качестве самостоятельного нарушения речи. Он считал ее первичным дефектом, на базе которого развивается мо торная афазия (афферентная или эфферентная), т.е. нарушение речи, характеризующееся системностью речевого дефекта. При моторной афазии, наряду с артикуляционной апраксией, имеют ся трудности использования средств языка (словаря, грамматики и пр.), понимания речи, письма и чтения.
Вопрос о том, почему артикуляционная апраксия у одних больных не приводит к развитию моторной афазии, а у других становится причиной ее появления, на сегодняшний день остает ся открытым. В тех случаях, когда моторная афазия не развивает ся, диагностируется корковая дизартрия или артикуляционная апраксия. Если же артикуляционная апраксия обусловливает развитие моторной афазии, она не выносится в речевой диагноз в ка честве самостоятельного нарушения.
Вопросы по теме «Дизартрия»
1. Что такое дизартрия?
2. Чем отличается состояние мышц речевых органов при ди зартрии от состояния мышц при других нарушениях речи?
3. Что такое паралич и парез мышц?
4. Какие виды паралича и пареза вы знаете? Какова их симпто матика?
5. Какие еще названия носит бульбарный и псевдобульбарный паралич (парез)?
6. Чем отличается локализация очага поражения при параличе (парезе) мышц речевого аппарата и мышц конечностей?
7. Какие формы дизартрии вы знаете?
8.Какова основная симптоматика при бульбарной дизартрии?
9 Какова основная симптоматика при псевдобульбарной ди зартрии?
10. Каково основное проявление мозжечковой дизартрии?
11. К какому виду дизартрии относятся брадилалия и тахилалия?
12. Симптомами какого вида дизартрии является гиперкинез и гипокинез?
13. Что такое речевая ригидность?
14. Что такое речевая атаксия?
15. Что такое речевая дизметрия?
16. Что такое речевая диспластичность?
17. Что означает термин «экстрапирамидный»?
18. Как чаще выступает экстрапирамидная дизартрия — изолированно или в виде компонента сложных нарушений речи?
19. Что такое анартрия? Чем она отличается от дизартрии?
20. Каково состояние интеллекта при дизартрии (анартрии)?
21. Что называют корковой дизартрией? Какой существует синоним этого обозначения?
22. Может ли паралич (парез) речевой мускулатуры выступать изолированно, т.е. не сочетаться с параличом (парезом) ко нечностей? Если да, то почему?
Задания:
1. Опишите симптомы, возникающие при попытке движений языком у больных с бульбарной дизартрией.
2. Опишите симптомы, возникающие при попытке движений языком у больных с псевдобульбарной дизартрией.
3. Приведите обоснование тому, что у больных с бульбарной дизартрией появляются дисфония, открытая гнусавость, дисфагия.
4. Обоснуйте хриплость, напряженность голоса, укороченность фазы речевого дыхания у больных с псевдобульбарной дизартрией.
5. Опишите особенности нарушения звукопроизношения у больных с бульбарной и псевдобульбарной дизартрией.
Глава 7. Заикание
7.1. Понятие заикания
Традиционно заикание определяется как нарушение плав ности и слитности речи (А.И. Сикорский, М.Е. Хватцев и др.). Однако в настоящее время учение о заикании существенно видоизменилось, и такая формулировка не исчерпывает сло жившихся представлений о данном виде патологии речи. Его современная трактовка дается в монографии В.М. Шкловского «Заикание» вышедшей в 1994 году. Ведущий в этой области рос сийский специалист определяет заикание как «дискоординаторное судорожное нарушение речи, возникающее в процессе общения по типу системного речедвигательного невроза и про являющегося в нейромоторном дефекте».
Рассмотрим это определение. Дискоординаторное наруше ние следует понимать как несогласованность в работе различных отделов речевого аппарата. Системный речедвигательный не вроз отражает, во-первых, заинтересованность всей речедвигательной сферы, а во-вторых, невротический характер сбоев в речевых движениях. Термин «нейромоторный» означает неполноценность в управлении этими движениями (или, иначе, речевой моторикой) со стороны соответствующих нервных структур. В.М. Шкловский считает, что одни виды заикания имеют сто при нервно-психических заболеваниях, другие — при органических поражениях головного мозга, т.е. имеют органическую «почву», проявляющуюся в наличии у заикающегося неврологической симптоматики. Наряду с термином органическая «почва» он употребляет термин «патопластический фон», приме нимый к тем случаям, когда имеется не повреждение зон мозга, а отсутствует необходимая связь между отдельными его участка ми т.е. нарушена пластика нервных процессов.
Современный зарубежный исследователь заикания С. Ван Риппер также указывает на дискоординаторный характер заика ния, однако, в чем именно состоят дискоординации, с нейропсихологической точки зрения им не раскрывается.
Изучение заикания на протяжении более 100 лет шло мультидисциплинарным путем. Оно основывалось на классических трудах в области неврологии (А. Куссмауль, И.П. Павлов, П.К.Анохин, Н.А. Бернштейн, В.М.Бехтерев, М Е. Шуберт и др.), психологии и нейропсихологии (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н.Леонтьев, А.В.Петровский, В.П. Зинченко), нейро физиологии (Н.И. Жинкин, Е.Н. Соколов, Е.Д. Хомская), пси хиатрии (Н.Н. Трауготт, В.А. Гиляровский, А.Е. Личко, Г.Е. Су харева, Б.Д Карвасарский).
Непосредственно заикание и методы его преодоления также изучались специалистами различных областей знаний, среди ко торых достойное место заняли и дефектологи. Следует отметить имена таких исследователей, как Г.Д. Неткачев, М.И. Панкин, И А. Сикорский, Б.Д Драпкин, Л.М.Белякова, Н.П. Тяпугин, Ю.А. Флоренская, В.И. Селиверстов, А.Б. Хавин, И.К. Хмелевский, Н.А. Власова, И.Ю.. Асатиани, Н.М. Абелева, Л.З. Андронова-Арутюнян, А.В. Ястребова и др.).
Такой всесторонний подход обусловлен своеобразием заика ния и его психологической тяжестью для заикающегося. Распро страненность этого дефекта речи велика во всех странах, в нашей стране она колеблется от 1,5 до 2% (по данным В.М. Шкловско го). Как правило, заикание приводит к изменениям личности за икающегося и вытекающей отсюда социальной депривации, раз витию комплекса неполноценности.
7.2. Клиника заикания
При заикании органы артикуляции движутся со сбоями, ды хание становится коротким, напряженным, сбитым, голос также Напряжен, отсутствует согласованность в работе артикуляции,
дыхания и голоса. Примечательно, что русский термин «заикание» происходит от слова «икать», т.е запинка, нарушающая плавность речи, воспринимается похожей на икоту. В других языках это явление обозначается как «спотыкание», «запина ние» (ср. немецкое обозначение — stottenng, английское — stut tering).
Речевые судороги локализованы по-разному. По месту прояв ления они делятся на дыхательные, голосовые и артикуляцион ные. Это означает, что у одних заикающихся судороги в большей степени сосредоточены в мышцах губ и/или языке, у других — в голосовом аппарате, гортани, у третьих — в дыхательном отделе. Иногда охватывают все эти отделы приблизительно в одинаковой степени. Тогда они обозначаются как смешанные — дыха тельно-артикуляционные, артикуляционно-голосовые и прочие. Самыми тяжелыми являются дыхательные судороги, а среди них те, которые проявляются на вдохе. Они обозначаются как инспираторные, в отличие от тех, которые делаются на выдохе и обо значаются как экспираторные.
По характеру судороги делятся на клонические и тонические Клонические судороги проявляются в многократном повторе нии какого-либо звука или слога, чаще всего в начале слова, на пример, «п-п-п-папа» или «па-па-па-папа». Тонические судороги проявляются в длительном напряжении мышц на каком-либо звуке или слоге. Речи в это время нет, но мимика напряженная (особая гримаса на лице), часто покраснение кожи лица, надува ние жилок на шее. Например, «п (пауза)... папа». Тонические судороги могут выступать в виде напряженного протягивания гласных звуков или добавления гласных в начале слова, напри мер, «Ааа ..ня» (Аня) или «Ааа. кошка» (кошка)
Некоторые дети, пытаясь преодолеть запинку, начинают то пать ногой, хлопать по бедру рукой, причмокивать и т.п., т.е. у них появляются сопутствующие движения. В начале эти движе ния как будто помогают, но очень быстро переходят во вредную привычку и, не облегчая больше речь, делают картину заикания в целом еще более тяжелой.
Различным может быть и начало (дебют) заикания. В одних случаях запинки появляются внезапно. В других — заикание раз вивается постепенно. Сначала ребенок останавливается, «спотыкается», растягивает гласные. Значение того, каковы особен ности дебюта заикания, еще не изучено полностью. Между тем это важно для определения методов лечения и его прогноза.
Существует понятие физиологического заикания, т.е. считает ся, что каждый ребенок в определенный период речевого разви тия допускает запинки, связанные с трудностями реализации речевого замысла во внешней речи («мысли обгоняют язык»). Однако дифференциация таких трудностей и истинного заика ния чрезвычайно сложна. Вследствие этого часто истинное за икание «списывается» на физиологическое и своевременно не принимаются необходимые меры.
Нужно помнить, что особо опасным к возникновению заикания (сенситивным) является период жизни от 2 до 5 лет, хотя ин дивидуально он может варьироваться от 1,5—2 до 6—7 лет. Если в это время не будет серьезных провокаций — испугов, тяжелых болезней, семейных драм и прочего, то нервный срыв может и не произойти.
В более позднем возрасте неустраненные вовремя запинки в речи подвергаются невротической переработке, возникает страх речи, который является основным препятствием к коррекции речевого акта Нередко, таким образом, следствие (невротиче ская симптоматика) становится в патологическом синдроме бо лее значимым, чем причина (дискоординационные нейромоторные сбои).
7.3. Этиология и патогенез заикания
В литературе не имеется единой точки зрения на то, почему дети начинают заикаться и почему в подавляющем большинстве случаев заикание возникает в дошкольном возрасте. Практиче ски всеми исследователями подчеркивается, что в развитии заикания принимают участие психологические, социально-пси хологические и биосоциальные факторы.
Наиболее распространено мнение, что заикание — это не вроз. Его часто называют даже логоневрозом Вместе с тем име ются возражения, что термин «логоневроз» применительно к детям не вполне корректен, т.к. невротическое состояние разви вается в рамках зрелой личности, а у детей она еще не является таковой. Однако даже у детей часто бывают симптомы, характер ные для невротических состояний — нарушения вегетативной нервной системы: потение ладоней, учащенное сердцебиение (тахикардия), покраснение кожных покровов и т.п.
Основным фактором, вызывающим заикание, наиболее час то считают испуг. И действительно, сами заикающиеся, а также их родители сообщают, что запинки возникли непосредственно после испуга. При этом чаще всего источником испуга являются собаки. Часто дети пугаются и других животных, например, коров, коз. Кроме того, боятся пьяных, драк взрослых, особенно Родителей, страшных сказочных персонажей, иногда — угрозы, врачей, «злых воспитателей», которые пугают страшными нака заниями, а иногда и выполняют свои угрозы.
Таким образом, испуг, несомненно, значим для возникнове ния заикания. Но испуги, даже сильнейшие, испытывают многие дети, а заикаются далеко не все. Следовательно, для того чтобы появилось заикание, одного испуга недостаточно. То же самое можно сказать и о факторе подражания. Часто ребенок на ходится в непосредственной близости от заикающегося, но это не приводит к появлению у него запинок, и напротив, стоит не которым детям один раз вступить в контакт с заикающимся, и они начинают заикаться. Общепризнанно, что заикание по под ражанию возникает у детей с определенными особенностями нервной системы, создающими предрасположенность к нему, ко торая передается по наследству. Она может проявиться или не проявиться в зависимости от обстоятельств жизни ребенка.
По поводу патогенеза заикания, которое мы условно обозна чаем как «функциональное», в литературе имеется больше воп росов, чем ответов. Практически все авторы сходятся на том, что первопричиной заикания является дефект коммуникативной ре чи. Однако это объяснение не вполне убедительно, т.к. остается неясным, почему дети с другими нарушениями речевой коммуникации, например, дети-аутисты, далеко не всегда заикаются.
Существует ряд теорий, согласно которым у заикающихся страдает функция речевого программирования. Однако в этих случаях остается непонятным, почему многие заикающиеся хорошо излагают свои мысли на письме, для которого необходимы еще более сложные речевые программы.
Великий русский физиолог И.П. Павлов считал, что испуг или другое чрезвычайное событие вызывает гипервозбуждение в каких-либо структурах мозга, которое приобретает застойный характер, выступая в виде патологической доминанты, препятст вует свободному прохождению нервных импульсов. Перевоз бужденность, как правило, генерализуется на области мозга, связанные с эмоциями и мышлением. Повышенная эмоциональ ность и импульсивность мысли приводит к обостренной реакции на воздействия внешнего мира. Это обусловливает предрасположенность к нервным срывам и, в частности, к заиканию.
Признавая чрезвычайную важность изложенных нейрофи зиологических взглядов, правомерно рассмотреть феномен за икания с нейропсихологической, а точнее, с нейролингвистической точки зрения. В этом случае необходимо принять во внима ние контекст взаимоотношений уровней речевой деятельности и их мозговой организации. Для устной речи значимы:
1. Символический (языковой) уровень, на котором происхо дит программирование высказывания и отбор языковых средств, необходимых для оречевления замысла.
2. Гностический уровень (восприятие речи).
3. Праксический уровень (артикулирование — говорение).
4. Уровень речевой просодии.
Первые два уровня у заикающихся, по всеобщему мнению, не являются нарушенными. Вторые два неполноценны. Имеются основания для вывода, что артикуляционный праксис нарушен при заикании не первично. Это вытекает из того факта, что при психологически благоприятных условиях заикающиеся в про цессе устной речи не испытывают затруднений в звукоизвлечении и артикуляционном оформлении серий извлеченных звуков речи, их убежденность в том, что они «заикаются» на звуке «п», «с», «к» и т.д., как показывают многочисленные наблюдения, ложно. Они вызваны не апраксическими трудностями, а патоло гической установкой, ставшей по той или иной причине доми нантной. На самом деле все звуки речи заикающимся с отсутст вием дислалии или дизартрии произносить одинаково легко.
Что касается речевой просодии, то, обращаясь к проблеме па тогенеза заикания, необходимо учитывать все ее параметры, а не только темп, плавность и слитность, как это принято обычно. В структуру любой просодии, в том числе и речевой, входит параметр ритма. Однако на сегодняшний день отсутствует четкое определение речевого ритма
Раскрывая его содержание, следует начать с того, что такое ритм вообще. В широком смысле это равномерное чередование каких-либо единиц или их групп. Определение «равномерное»
означает «в равные промежутки времени». Ритм — это всегда ор намент, те в нем должны присутствовать одинаковые фигуры, повторяющиеся, следующие друг за другом через один и тот же временной показатель.
Исходя из этого, речевым ритмом следует считать равномерное чередование речевых единиц, расстояние между которыми одинаково. Обратимся к какому-либо высказыванию разговор ной речи, например «Сегодня он был очень занят, и поэтому не мог пойти на новый спектакль» Попробуем разбить эту фразу на равные ритмические отрезки. Оказывается, сделать это, не нару шая норм устного высказывания, практически невозможно. На пример: «Сегодня \ он был предельно занят \ и не смог пойти \ на но вый спектакль» или «Сегодня он \ был предельно занят \ и не мог \ пойти на новый спектакль» Косые черточки внутри фразы озна чают конец одной синтагмы и начало другой. Одновременно они указывают на смену дыхательной фазы речи (выдох — вдох)
Сравним отрезки, на которые разбита данная фраза: ни в первом, ни во втором варианте один отрезок не равен другому по времени, затраченному на его произнесение. Из этого следует, что фраза произнесена не ритмично, она разделена на синтагмы. Выдающийся отечественный лингвист Л.В. Щерба определил синтагму как минимальную в смысловом отношении часть фразы, произносимую на одном дыхании. Как видно, синтагмы не равны друг другу по длине, а следовательно, они не произносят ся в равные промежутки времени. Этим прозаическая синтагмированная речь отличается от речи стихотворной, где соблюдается стихотворный размер (ямб, хорей, анапест, дактиль, амфибрахий и т.д.). Ритм строки в стихотворении строго подчинен размеру что облегчает ее произнесение. Прозаическая же разговорная речь характеризуется аритмичностью, апериодичностью, что вы зывает существенные трудности у заикающегося.
Означает ли это, что ритмический параметр в прозаической речи отсутствует? Да, как можно видеть, его нет. Однако он все-таки присутствует, только не на внешнем, а во внутреннем плане высказывания. Мы легко можем этот ритм развернуть, ес ли произнесем фразу, равномерно воспроизводя каждый слог или каждое слово:
Се-го-дня-он-был-пре-дель-но-за-нят-и-не-смог-лой-ти-на-но-вый-стек-такль.
Сегодня \ он \ был \ предельно \ занят \ и \ не \ смог \ пой ти \ на \ новый \ спектакль.
Как видно, ритм при таком способе говорения присутствует. «Ритмический ход» определяется ударениями — слоговыми (вариант 1), когда фраза произносится с так называемым слоговым ритмом, и словесными (вариант 2), когда фраза произносится с так называемым словесным ритмом. В обеих фразах временное расстояние от паузы до паузы (ритмический шаг) не зависит от длины слога или слова. Достигается это за счет редукции «лиш них» слоговых и словесных элементов, за счет «подгонки», урав нивания времени произнесения длинного и короткого отрезков. Однако такие способы произнесения фразы, с вынесенным наружу слоговым и словесным ритмом в естественной речи, не допустимы.
Почему же в речевой практике человечества ритмический па раметр речи «ушел внутрь» прозаического высказывания? При чина этого состоит в том, что прозаическая речь прагматична, она служит в основном практическим целям, и в первую очередь, речевой коммуникации. Повседневная разговорная речь требует «экономии усилий», т.е. того, чтобы в единицу времени был вло жен максимум информации. Если же соблюдать размер стихо творной строки (говорить стихами), то прагматика должна постоянно «уступать место» мелодике (эстетике), и «экономия» становится проблематичной.
Обозначенные особенности разговорной прозаической речи приводят к тому, что в ней появляются смысловые акценты и смысловые паузы, маркирующие и разделяющие синтагмы. И акценты и паузы — важная часть речевой программы в целом, они неотъемлемые атрибуты речевого программирования. Пауза вторгается в ритмический речевой ход и прерывает его, фикси руя внимание на смысловой сути сообщения. Таким образом, ритм речи вступает в конфликт с ее смыслом. Чтобы овладеть прозаической устной речью, его необходимо преодолеть.
Такая трактовка причин заикания объясняет то, что оно чаще всего проявляется в прозаических высказываниях, а в стихах, при пении песен заикающиеся, как правило, не испытывают затруднений. Состоятельность в этих видах деятельности — основ ной путь проявления себя в обществе: нередко заикающихся можно видеть с гитарами, в походах, в клубах авторской песни.
Что же мешает некоторым детям овладеть синтагмированной прозаической речью?
Наиболее близкой причиной можно считать имеющиеся в литературе указания на частое наличие у ребенка с заиканием левшества или амбидекстрии. Однако окончательно доказательным этот ответ признать нельзя. Во-первых, левшество и амбидекстрия нередко бывают скрытыми (латентными), и поэтому трудно быть уверенным, присутствует ли оно или отсутствует, во-вторых, далеко не все авторы разделяют эту точку зрения. Так, например, исследования В.М. Шкловского не подтвердили этой зависимости. Существует и еще одно осложняющее проб лему обстоятельство: далеко не все левши и амбидекстры заика ются. Если сенситивный период прошел благополучно, т.е. без агрессивных провокаций со стороны внешней среды или же внутренней — то далее левшество или амбидекстрия, даже если они и повышают степень риска к заиканию, становятся незначи мыми.
С другой стороны, весомым аргументом в пользу левшества и амбидекстрии как факторов, увеличивающих степень риска к появлению заикания, является то, что мальчиков среди заикающихся в 3 раза больше, чем девочек. Скорее всего, это связано с тем, что у мальчиков правое полушарие, управляющее рукой, бо лее слабое от природы, менее тренированное, ведь мальчики в Целом менее эмоциональны, и сильные переживания переносят тяжелее девочек, для которых эмоциональные вспышки привыч ней Правда, это не исключает того, что отдельные мальчики мо гут быть эмоционально выносливей девочек.
Как бы ни обстояло дело с наличием или отсутствием левше ства или амбидекстрии, наиболее вероятным является то, что у значительной части детей причиной заикания является полу тарный конфликт: в борьбу за приоритет вступают здесь правополушарный способ говорения — римтизированная речь и левополушарный — неритмизированная, апериодичная речь, у заикающихся с такими особенностями становления устной речи каждое полушарие в отдельности функционирует нормально. Со стороны левого полушария не отмечается дефектов речевого развития. Дети владеют словарем и фразеологией, сложными вер бальными понятиями соответственно возрастным нормам и даже выше. Правое полушарие также способно к ритмическим видам деятельности, к музыке, рисованию и прочим. Речь детей в просодическом отношении не только ритмична, но и нюанси рована. Эта функциональная состоятельность каждого из полу шарий и приводит к их конфликту в «борьбе за лидерство». Пра вое полушарие должно «отказаться» от ритмизированной речи и подчиниться смысловой программе левого (смысл должен стать доминантным, а ритм — субдоминантным). «Сопротивление» правого полушария тому, чтобы перейти на субдоминантное по ложение, передав часть своих речевых функций доминантному левому, и является основным патогенетическим механизмом развивающегося в этих случаях заикания.
По существу, причиной заикания является нарушение норма тивных закономерностей полушарной латерализации ритмиче ского компонента просодии. Правополушарный ритм речи от 2 до 5 лет должен пройти путь из правого полушария в левое, он должен «вписаться» (интегрироваться) в левополушарный смыс ловой механизм.
Заслуживает внимание и то, что у заикающихся детей бывают так называемые «холодные» периоды, когда они говорят без за пинок. С точки зрения концепции левополушарной латерализации ритма речи это можно объяснить следующим. Несмотря на наличие сбоев в речи, нормальный речевой механизм у ребенка продолжает вырабатываться, т.е. интеграция периодического субдоминантного ритма в речевой смысловой механизм продол жает осуществляться. Однако запаздывание этого процесса не обеспечивает той прочности «слияния» взаимодействующих полушарных компонентов, которая необходима для устойчивого навыка устной речи. Воздействие агрессивных внешних и внут ренних факторов приводит к перевозбуждению правого полуша рия, которое снова выходит из-под контроля левого. Приобретенные речевые навыки дезинтегрируются, и способ говорения вновь становится на определенное время двуполушарным. Это повышает вероятность межполушарных дискоординаций. У некоторой части заикающихся детей патологический межполушарный фактор носит иной характер. У них имеет место лингвистическая слабость левого полушария мозга, проявляются в недостаточности функции смыслового программирова ния высказывания. В этом случае правополушарный речевой оитм не «находит» той речевой «канвы», куда бы он мог интегри роваться. Обычно такое заикание сглаживается по мере укрепле ния языковых функций.
Патогенез заикания, условно обозначаемого как органиче ский, близок к механизму подкорковых дизартрии. Он состоит в невозможности освоить содружественный, координированный, слаженный речевой акт, организованный ритмически. По суще ству, такое заикание можно обозначить как дизритмическую ди зартрию. У детей с таким заиканием, помимо речевых дискоординаций, как правило, имеются дискоординации в двигательной сфере в целом. Этим они отличаются от заикания, причина ко торого в ненормативном характере взаимодействия полушарий мозга.
7.4. Классификация заикания
В предыдущих параграфах этот вопрос был частично осве щен. Подчеркнем еще раз, что традиционно заикание делят на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологиче ской и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симпто мов агнозии и апраксии). Наиболее распространенным из зна ков органического поражения мозга — повышенное внутриче репное давление, вплоть до судорожной готовности. Недаром старые авторы называли заикание малой эпилепсией. Сегодня понятно, что это определение — метафора, однако оно образно обозначает, что в работе головного мозга у определенной группы заикающихся имеются серьезные недостатки. Как правило, они следствие внутриутробных, родовых и ранних послеродовых за болеваний и травм ЦНС. Функциональное заикание возникает на основе слабости нервной деятельности, без «поломки», гибели самих клеток мозга.
Органическое заикание носит стабильный характер. Степень его тяжести примерно одинакова в разных ситуациях общения: и дома, и в гостях, и при выступлении на сцене, и по телефону. Для Функционального же заикания характерны флуктуации (перепа ды) в состоянии речи. Она может быть то совсем нормальной, то вдруг наступает резкое ухудшение. Особенно тяжелое состояние возникает при возбуждении, эмоциональных нагрузках, в возрасте, когда ребенок начинает осознавать себя как личное чаще всего возникает страх речи. Он усиливает волнения, связанные с речью, и они еще более ухудшают ее. Образуется порочный круг: возбуждение вызывает заикание, заикание усугубляет склонность к возбуждению.
В относительно новой литературе появились обозначении двух основных видов заикания как невротическое и неврозопо добное (Н.М. Асатиани и др.). По существу, под первым понима ется функциональное, под вторым — органическое, т.е. похожее на невроз (подобное неврозу), но таковым не являющееся. Такая систематизация форм заикания проведена по аналогии с той, которая принята в детской неврозологии (В. В. Ковалев и др.) Деление заикания на невротическое и неврозоподобное также разделяется не всеми авторами, поскольку в его основу положе ны скорее количественные, чем качественные различия между его формами.
По В.М Шкловскому, существует также особый вид заика ния, названный им заикоподобным расстройством (похожим на заикание) Возникает оно при органических поражениях голов ного мозга, например, у постинсультных больных или больных, перенесших черепно-мозговую травму, и обусловлено чаще всего наличием артикуляционной апраксии Особенности поиска артикуляции, приобретают в этих случаях вид запинок
Помимо этих форм, В М Шкловский отмечает наличие синдромов псевдозаикания, заикания по подражанию (имита ционное), а также выделяет заикание как синдром при других за болеваниях — по типу полтерна и кляттеринга.
Вопросы по теме «Заикание»:
6. Почему дети проявляют тягу к стихам с простым ритмом (хо рей, ямб)?
7. Каковы особенности ритма прозаической речи?
8. Существует ли общепризнанная классификация форм заика ния
9. В чем состоит существо дискуссии по поводу патогенеза за икания?
10. Каковы этиопатологические факторы заикания?
11. Какую роль играет испуг?
12. О чем говорит флуктуирующее течение заикания?
13. О чем свидетельствует присутствие постоянных запинок в ре чи заикающегося?
14. О чем свидетельствует наличие грубо выраженного невроти ческого компонента заикании?
Задания:
1. Что вы ответите родителям, которые считают, что заикание у их ребенка появилось в 11-12 лет?
2. Как вы объясните родителям ребенка, почему семейное левшество свидетельствует о предрасположенности к заиканию?
3. Что вы посоветуете родителям в плане режима жизни ребенка?
4. Что вы посоветует родителям в плане переучивания с левой руки на правую?
5. Какие меры вы примете, если к вам обратятся родители с ма лышом 2—2,5 лет, у которого появились запинки?
Глава 8. Афазия*
8.1. Понятие афазии
Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в пол ной потере или частичной потере речи и обусловленное локаль ным поражением одной или более речевых зон мозга
В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрос лых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.
Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и при ставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».
Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть поня тие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звукопроизношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию).
Сказанное выше объясняет определенную условность терми нов «афазия» и «алалия» С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность — дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.
* Глава 8 «Афазия» написана совместно с доктором психоло гических наук, профессором, академиком РАО академиком В-М. Шкловским
Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось Он сводится к признанию:
системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторич ных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фо нетику, лексику и грамматику);
обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.
Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.
8.2. Этиология афазии
Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую, травма тическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.
Сосудистые поражения мозга имеют различные названия, инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кро вообращения.
Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными вида ми инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровооб ращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоиз лияние» (от лат. gemorra — кровь). «Голодание» (ишемия) приво дит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» — крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчают ся, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоиз лияния образуется кровяной мешочек — гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки — кисты — «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва, опасность же разможжения вещества мозга остается.
Причиной ишемии могут явиться:
Причиной геморрагии могут явиться:
Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологиче ского воздействия на весь мозг — контузии. В этих случаях, по мимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения тече ния нервных процессов (замедление, ослабление интенсивнос ти, истощаемость, вязкость и пр.).
При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричереп ных гематом.
Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачест венными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат опе ративному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неопе рабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удале ние которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положи тельных результатов.
Первичный дефект — афферентная артикуляторная апраксия, описанная выше. Главным проявлением этой апраксии является распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи — артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи — артикулировать их. В результате речь больного либо от сутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по спо собу и месту образования, те, которые произносятся одним и тем же органом, например, губами, кончиком или корнем языка. Та кие звуки называются гоморганными («гомо» — «однородный» «органный» — «относящийся к органу»). Так, к гоморганным звукам относятся «т-д-л-н», «б-м-п», «г-к».
Звуки, более далекие по своим артикуляционным укладам, больные путают реже. Эти звуки обозначаются как гетероорганные (произносимые разными органами артикуляции). Напри мер, к ним относятся «р» и «м», «д» и «к» и т.п.
8.3. Формы афазии
Наиболее характерными симптомами при афферентной мо торной афазии являются либо полная неспособность артикули ровать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произ нести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к постоянно преры вается паузами, разрывающими ее течение.
Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстро енными оказываются другие стороны речевой функции.
Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией. Она состоит в невоз можности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральный» означает «ро товой»). Больные теряют способность поцокать, пощелкать язы ком по заданию, подуть и прочее. Непроизвольно эти же движе ния могут быть выполнены данными больными, иногда даже легко, поскольку у них не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений.
Больные с грубой артикуляционной апраксией и практиче ски полным отсутствием экспрессивной речи в отдельные мо менты, связанные с особым эмоциональным подъемом, могут непроизвольно произнести высоко автоматизированные рече вые штампы типа «давай», «как же так», «не знаю», «ох!» и т.д. При этом они усиленно жестикулируют и дают утрированные мимические гримасы. Нередко у них имеется так называемый речевой «эмбол». Чаще всего это «осколок» или высоко упрочен ного слова, например, имени близкого человека, либо фрагмент слова, произносимого в момент заболевания (удара), либо слово бранной лексики, которая является высоко упроченной у многих людей. К сожалению, слова любимых поэтических произведе ний или молитв, которые выступали в качестве речевых эмболов у больных прошлого времени, в настоящей популяции практи чески не встречаются. Термин «эмбол» введен неврологами-кли ницистами и отражает систему их взглядов на клинические явле ния. Они расценили осколок слова в остаточной речи больного как «затычку», аналогично эмболу, «затыкающему» ток крови по сосудистому руслу. Речевые эмболы произносятся насильствен но, самостоятельно «подавить» их больной, как правило, не в со стоянии. Несмотря на навязчивый и неуправляемый характер, эмбол нередко несет важные коммуникативные функции. Он богато интонирован, сопровождается жестово-мимическими ре акциями и за счет использования этих паралингвистических средств позволяет больному нередко вполне понятно выразить свою мысль
К речевым эмболам близка речь, представленная автоматиз мами порядковой речи (сопряженный или отраженный, порядко вый счет, пение со словами, договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом и т.п.)
При менее грубой степени речевого дефекта у больных с аф ферентной моторной афазией присутствует повторная речь, од нако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседни ка. Это ему помогает.
Называние предметов первично не нарушено. Больные по мнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствую щие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).
Состояние фразовой, в том числе и диалогической, речи зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. Наиболее часто у больных остается способность произносить слова «да» и «нет».
Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда — в достаточно боль шом объеме. При показе предметов, а также при выполнении Устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.
Дифференциация фонем, включая оппозиционные*, первичн не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их т же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев определить невозможно из-за грубости первичного дефекта.
Чтение и письмо нарушены, но в разной степени, в зависи мости от тяжести афазии. У больных с грубой афазией чтение преимущественно глобальное или «про себя». Это означает, что они в состоянии прочитывать идеограммные слова и расклады вать подписи под картинками. Вслух больные затрудняются в прочитывании даже отдельных букв. Однако часто правильно показывают их по названию. Письмо нередко сводится к умению написать лишь свою фамилию. У больных с негрубой афазией письмо с ошибками, в которых обнаруживаются замены букв. В их основе лежит артикуляционная близость обозначаемых этими буквами звуков речи. Интересный феномен наблюдается у боль ных с грубой афферентной моторной афазией при списывании. Они пытаются воспроизвести списываемый текст точно таким, каким он им предъявлен. Это носит название «рабского копиро вания». Звукобуквенный анализ состава слова страдает. Больные затрудняются в определении количества букв в слове, а также в восполнении пропущенных букв.
При негрубой степени выраженности афазии письмо боль ным доступно, однако в нем имеются ошибки. Главная причина их появления — первичный распад ассоциативной связи артикулема — графема. При попытках письма больные многократно повторяют каждый звук слова, пытаются «привязать» к нему ка кое-либо упроченное слово («ммм... мама»), как правило, допус кают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются и в определении количества букв в слове, и в их качестве, и в порядке следования.
Для афферентной моторной афазии характерно то, что боль ные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.
Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Ре чевая активность при данной форме афазии достаточна, но ком муникативная речь носит в основном диалогический характер.
У больных с грубой афферентной моторной афазией фразо вая речь, естественно, отсутствует. Неспособность построить и произнести предложение рассматривается в нейропсихологической классификации афазий как системное следствие артикуляционной несостоятельности больных. Больные с легкой степенью выраженности афферентной моторной афазии могут, хотя с искажениями (аграматизмами), произносить достаточно развёрнутые фразы, разнообразные по логической и синтаксиче ской структуре. Словарный состав без резких ограничений. Больные в состоянии также дать словесное изложение какого-ли бо события. Они охотно вступают в речевое общение. Речевая ак тивность достаточно высокая.
* Оппозиционная фонема — отличающаяся от другой фонемы лишь одним акустико-артикуляционным признаком.
Эфферентная моторная афазия. Эта форма афазии обуслов лена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.
В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одно го орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А. Р. Лурия — «кинетическими мелодиями».
При эфферентной моторной афазии воспроизведение плав ной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фраг ментах высказывания.
Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают сис темные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной мотор ной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные за труднения при произнесении слов и фраз.
При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упро ченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значи тельные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны» абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказы вании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Речевая активность невысокая.
Фраза практически отсутствует. Иногда имеется аграмматизм типа телеграфного стиля, при котором словарь представлен в ос новном существительными и частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены труд ности артикуляционных переключений. Выявляются ошибки связанные с персевераторной «привязанностью» к какой-либо из операций, составляющих речевой акт. Они обусловливают не возможность переключиться на другое звено действия. В боль шинстве случаев у больных даже с грубым речевым дефектом присутствуют элементы автоматизированной речи, представлен ной жесткими речевыми стереотипиями: сопряженный и отра женный счет, пение со словами. Произносительные трудности в этом виде речи несколько сглажены. Обратная автоматизиро ванная речь (например, счет от 10 до 0), в отличие от прямой, больным недоступна главным образом из-за большого числа персевераций.
Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособ ности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоя нии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется в процессе восстановления речевой функции раньше спонтанной.
Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организа ции акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искаже ния, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюда ется и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуля ционный сбой.
Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но име ют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание рече вых конструкций, в которых грамматические элементы несут су щественную смысловую нагрузку.
Письменная речь грубо нарушена. Не только письмо, но и чтение слов и фраз практически отсутствуют. Способность же к проговариванию отдельных букв остается, поскольку нет первичного распада связи «артикулема — графема». У большинства больных имеются элементы глобального чтения (раскладывание подпи сей под картинками и т.д.)
При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющие ся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, пред ставляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологиче ская речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с по вторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесе нии слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.
Простые виды диалогической речи (в основном ситуативного характера) большинству больных доступны. При этом отмечают ся частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Диалоги неситуативного характера практически невоз можны.
Повторная речь с существенными произносительными труд ностями, проявляющимися в отсутствии главных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произнесению).
Диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагмен тах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуатив ный диалог.
По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Часты пропуски названий действий служебных частей речи, окончаний и т.п. Однако кроме этих элементов телеграфного стиля имеются и произносительные трудности. При пересказе текстов имеются отдельные трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказыва ния несколько бедны просодически, есть отдельные артикуля ционные застревания.
В рамках называния возможно продуцирование отдельных высокочастотных слов, однако имеются препятствия в виде персевераций, проявляющихся в «застревании» на предыдущих номинациях. Трудности звуковой (артикуляционной) организации слова довольно значительны. Кинетическая мелодика слова изменена. Слоговая структура часто нарушена. Больные редко «дают» малочастотные названия, избегают слов со сложной звуковой структурой. Фразовая речь упрощена по семантической синтаксической структуре.
Особенности понимания речи, как и у больных с грубой афферентной моторной афазией, носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений. Объем слухо-речевой памяти сужен, следы восприни маемых на слух речевых рядов, как правило, ослаблены.
Письменная речь нарушена, однако чтение гораздо менее, чем письмо. В письме под диктовку большое число литеральных па рафазии, обусловленных персеверациями и пропусками не толь ко согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры.
Следует отметить, что в целом при эфферентной моторной афазии распад связи «артикулема — графема» менее выражен, чем при афферентной.
У большинства больных имеются нарушения орального праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях.
Динамическая афазия. При динамической афазии имеет мес то поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных по лей коры. Данная форма афазии впервые выделена и описана А.Р. Лурией. Согласно исследованиям динамической афазии, проведенным Т. В Ахутиной и являющимся развитием представ лений А.Р. Лурии, она имеет два основных варианта. Вариант 1 характеризуется преимущественным нарушением функции ре чевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими спе циальной «деятельности программирования». При динамиче ской афазии первичным дефектом является нарушение функ ции грамматического структурирования, в речи больных он вы ступает в виде экспрессивного аграмматизма, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обедненности грамматического оформления высказывания — «телеграфном стиле». Произносительные трудности в обоих вариантах не зна чимы. Весьма важным является то, что при обеих формах имеют место речевая инактивность, аспонтанность.
При грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных оборотов речи не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается однообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждается в стимулировании к речи извне.
Со всеми видами прямой автоматизированной речи больные справляются, обратная же сопровождается персеверациями, ис тощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок пере числения и т.д. Повторная речь носит в основном характер эхола лии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продук ции по типу «застревания» на предыдущих фрагментах звукового и смыслового соскальзывания.
Диалогическая речь практически отсутствует. Больные в со стоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также исполь зуют в качестве ответов отдельные междометия.
Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Составление фразы по сюжетной картинке вы зывают существенные трудности. Пересказ текстов практически невозможен. Выявляются элементы «полевого поведения» вследствие истощения внимания, персевераций: больной отвле кается на то, что находится в пределах поля зрения.
Иногда выражено непонимание грамматически сложно по строенной речи. Отмечаются явления «псевдоотчуждения смыс ла слова» из-за трудностей включения в задание. Исследовать объем слухо-речевой памяти, как правило, затруднительно — из-за дефектов понимания.
Письменная речь нарушена. Чтение отдельных букв в простых словах доступно больным. Чтение фраз с искажениями, вызван ными персеверациями, приводящими к застреванию на отдель ных словах и невозможности переключиться на следующие. Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным. При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в ос новном в виде пропусков и персевераторных «вставок» элемен тов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности.
Оральный и артикуляторный праксис практически без наруше ний. В разных видах деятельности могут иметь место «отставлен ные» персеверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов Действия спустя определенное время после его совершения. Больные затрудняются также в переключении с одного вида де ятельности на другой, например, с кистевых и пальцевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные.
При менее грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь больных состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы, как разговорные, так и профессиональные. В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию Часто повторяются одни и те же «речения», упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризу ется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модаль но-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы, связанные с трудностями конструирования фразы. Произносительные трудности не выявля ются.
Словарный состав без резких ограничений. Речевая актив ность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии, в основном «на утомлении».
В повторной речи больные более состоятельны, чем в осталь ных видах речевой деятельности, однако и в ней имеют место эхолалии, преимущественно «на истощении». Имеется тенден ция к употреблению большого числа жестких речевых штампов, возникающих непроизвольно, персевераторно. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности.
Номинативная функция речи без грубых нарушений, но пред метный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недо статочно. Наиболее доступен ситуативный диалог.
Больные способны составить простую фразу по сюжетной картинке, однако характерен истинный экспрессивный аграмматизм. При наличии в сюжете картинки и субъекта, и одушевленного объекта действия возникают трудности речевого про граммирования на уровне глубинной структуры фразы. Они свя заны главным образом с трудностями определения субъекта и «приписывания» ему факта совершения соответствующего дей ствия. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания.
Пересказ текстов осуществляется больными чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» сюжетов к синтаксической модели вопроса.
Объем слухо-речевой памяти первично сужен, имеются эле менты «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов.
Письменная речь как функция сохранена, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, как при тении, так и при письме, пропуски слов и целых словосочетаний Понимание читаемого существенным образом страдает. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной степени расширяются. Письмо под диктовку значительно лучше, чем «от себя». Последнее ограничивается стереотипными ре чевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности больных с данной формой афазии не только в устной, но и в письменной речи. Не выявляется грубых нарушений в об ласти звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания, а также персевераций.
Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляет ся, или же она обнаруживается в усложненных условиях.
Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. Она возникает при поражении верхневисочных отделов, так называемой зоны Вернике, впервые открывшего ее как ответственную за понима ние речи и обозначившего афазию, возникающую при ее пора жении, как сенсорную. Первичным дефектом при сенсорной афазии является нарушение способности, которую принято счи тать прямо зависящей от состояния фонетического слуха. Она состоит в дифференциации смыслоразличительных признаков звуков речи, принятых в данном конкретном языке. Расстройст ва фонематического слуха обусловливают, согласно нейропсихо-логической концепции афазии, грубые нарушения импрессивной речи — понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуко вой оболочки слова и его предметной отнесенности. Звуки речи теряют для больного свое константное стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются харак терные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как ре зультат «погони за ускользающим шумом», замены одних слов Другими, одних звуков — другими: вербальные и литеральные парафазии.
При грубой степени выраженности сенсорной афазии объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии осмыс ливать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или вы полняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений — первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику, жест, ин тонацию собеседника. Письменная речь страдает первично — из-за распада ассоциативной связи между фонемой и графемой. Наиболее грубо это выступает в отношении оппозиционных фонем. Больные пытаются найти букву, опираясь на слова, в которых она наиболее упрочена (например, «м..м..м — мама-ко...ко — кошка» и т.д.), однако и этот путь часто не приводит к желаемому результату.
При менее грубой степени выраженности сенсорной афазии больные в общем понимают ситуативную речь, однако восприя тие более сложных неситуативных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении слов — парагнозии, а также отчуж дение смысла слова на названиях отдельных предметов и частей тела. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах до пускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между воз можностью понимания слов с абстрактным и конкретным зна чениями не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамма тически искаженные конструкции от правильных, но не замеча ют в них смысловых несоответствий. Они в состоянии заметить лишь грубые смысловые искажения и испытывают трудности восприятия развернутых текстов, Определенную проблему пред ставляет понимание текстов, требующих совершения ряда по следовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции выполняются часто с ошибками. Письменная речь характеризу ется теми же особенностями, что и устная, притом выраженны ми более выпукло.
Акустико-мнестическая афазия. Эта форма афазии обуслов лена очагом поражения, расположенным в средних и задних от делах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фо нематического анализа, а в сфере слуховой мнестической де ятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к определенным трудностям по нимания развернутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афа зии основным проявлением является словарный дефицит, связанный как со вторичным обеднением ассоциативных связей лова внутри данного семантического куста, так и с недостаточ ностью зрительных представлений о предмете. Таким образом, по мнению А.Р. Лурии, акустико-мнестическая афазия включает компонент амнестической афазии.
Семантическая афазия возникает при поражении височно-те-менно-затылочных областей левого доминантного полушария — так называемой зоны ТРО (височно-теменно-затылочной). Впервые семантическая афазия была описана Г. Хэдом под этим же названием. А.Р. Лурия провел нейропсихологический фак торный анализ семантической афазии и в соответствии со своей концепцией выделил первичный дефект и его системные следст вия. Основное проявление речевой патологии при этом виде афазии А.Р. Лурия обозначил как импрессивный аграмматизм, невозможность понимания сложных логико-грамматических оборотов речи. Он базируется на более элементарной предпо сылке, а именно, на одном из видов общего расстройства пространственного гнозиса — нарушении способности к симуль танному синтезу. Поскольку в речи основными «деталями», свя зывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), являются грамматические элементы, главная трудность связана с выделением этих элементов, пониманием их смысловой роли и объединением их в единое симультанное целое. Больше всего таких больных затрудняют слова с про странственным значением (пространственные предлоги, наре чия и т.д.).
Остаточные явления нарушения речевой функции проявля ются лишь в замедлении темпа устной и письменной речи, иног да имеются трудности подбора нужного слова (в развернутом высказывании), отдельные ошибки на письме и редкие аграмматизмы «согласования» при употреблении синтаксически слож ных речевых конструкций. По состоянию речевой функции та кие больные пригодны к труду, не связанному с лингвистической деятельностью.
При легкой семантической афазии больные пишут изложе ния, сочинения на заданную тему, читают практически без за труднений, если не приходится оперировать логико-граммати ческими оборотами речи.
Вопросы по теме «Афазия»:
1. Что означает термин «афазия»?
2. У кого чаще встречается афазия — у детей или взрослых?
3. Кто впервые сделал научное описание афазии?
4. Какие особенности речи были у пациента Брока?
5. Какие особенности речи были у пациента Вернике?
6. Что обнаружили Брока и Вернике на секции головного мозга их пациентов?
7. Какие представления о локализации речевой функции были положены в основу классической неврологической классификации форм афазии?
8. В чем состоят основные особенности нейропсихологической классификации форм афазии А. Р. Лурии?
9. Какие формы афазии выделены и описаны А.Р. Лурия впервые?
10. При какой форме афазии первичным дефектом является аф ферентная артикуляционная апраксия?
11. При какой форме афазии первичным дефектом является эф ферентная артикуляционная апраксия?
12. При какой форме афазии первичным дефектом является ре чевая слуховая агнозия?
13. В чем состоит первичный дефект при динамической афазии?
14. В чем состоит первичный дефект при акустико-мнестической афазии?
15. В чем состоит первичный дефект при семантической афазии''
16. Что такое локальное поражение мозга?
17. Что такое инсульт, к каким этиологическим факторам он относится — травматическим или сосудистым?
18. Что такое черепно-мозговая травма?
19. Что такое факторный анализ речевого дефекта при афазии?
Глава 9. Основные принципы нейропсихологической диагностики
Одним из наиболее важных разделов нейропсихологии явля ется диагностика нарушений речевой и других ВПФ. Без постанов ки правильного диагноза невозможно определить адекватные — патогенетически обоснованные — методы работы по устране нию нарушений ВПФ. Патогенетическое обоснование методов вытекает из дифференциации симптомов на первичные и вто ричные, из установления характера из взаимоотношений, т.е. из факторного анализа синдрома.
Принципы и методы нейропсихологической диагностики де тей и взрослых во многом совпадают, но вместе с тем имеет важ ные различия. Основной причиной этих различий является то, что те ВПФ, которые у взрослых имеют достаточно завершенную психологическую структуру и определенную мозговую локализа цию, у детей находятся в стадии формирования. В их осуществ лении принимает участие гораздо большее число мозговых зон, чем у взрослых. Иначе говоря, ВПФ у детей имеют более развернутую структуру и более разветвленную мозговую локализацию. Вместе с тем целый ряд функций созревает у детей рано. Поэто му их мозговая организация даже в дошкольном возрасте совпа дает с той, что характеризует мозговую деятельность взрослых.
В нейропсихологической практике используется система ди агностических методов, охватывающих как предметный уровень психической деятельности, т.е. различные виды гнозиса и праксиса, так и абстрактный (символическая деятельность). По те ории А.Р. Лурии, при локальных поражениях мозга первично страдает уровень гнозиса и праксиса, а символический поража ется вторично — системно, поскольку его состояние зависит от состояния соответствующих видов гностико-праксического уровня. Например, согласно представлениям нейропсихологии, при поражении зоны локализации артикуляционного праксиса страдает понимание речи, письмо и чтение. Эти высшие виды психической деятельности считаются зависимыми от артикуля ционных подкреплений, которые расцениваются как предпо сылки к овладению языком.
Методы диагностики нарушений ВПФ разнообразны. Сущест вуют различные диагностические системы. Наиболее широко используется система нейропсихологической диагностики, со зданная А.Р. Лурией Процедура ее трудоемка и требует после дующего системного (факторного) анализа выявленной симпто матики, ее дифференциации на первичную и вторичную.
Подготовка к обследованию всегда начинается с беседы. Ее цель — выслушать жалобы пациента, а также выявить методом наблюдения в ситуации обследования особенности его поведе ния, степень критичности, активности, контактности, наличие или отсутствие признаков левшества, амбидекстрии и прочее.
Основную часть диагностической системы составляют тесты, которые подробно описаны А.Р. Лурией в монографии «Высшие корковые функции человека». Имеются зарубежные и отечест венные модификации (переработки) этой системы. Одна из них выполнена В.М. Шкловским, Т.Г. Визель, Г.М. Носановской в Московском Центре патологии речи и нейрореабилитации. Раз вернутое описание нейропсихологической диагностики детей дано в пособии А.В. Семенович «Нейропсихологическая диаг ностика и коррекция в детском возрасте» (2002). Систематиза ция методов нейропсихологической диагностики и их анализ сделаны Л.И. Вассерманом, С.А. Дорофеевой, ЯЛ. Меерсоном, И.М. Тонконогим. Далее приводится таблица топической диагностики мозговых дисфункций у детей, составленная по данным Разных авторов. Она ориентирует на то, с какого возраста можно считать функцию несозревшей или пострадавшей.
Таблица
|
Зоны функциональной недостаточности в мозге и патологическая симптоматика |
Возраст, с кото рого диагности руется нарушение |
|
Височная доля D п/ш |
|
|
Неречевая слуховая агнозия неспособность или затруднения в распознавании неречевых шумов (скрипы, стуки, шуршания, гудки, «голоса» животных и т.п.) |
0,5-0,8 года |
|
Височная доля S п/ш |
|
|
Речевая слуховая агнозия неспособность или затруднения в распознавании на слух слов при неспособности узнавать неречевые шумы |
с 1—1,5 лет |
|
Нарушения фонематического слуха — неспо собность дифференцировать по заданию зву ки речи, слоги и простые слова с дискретны ми* фонемами (каша — Маша, рак — лак) |
с 2,5 лет |
|
Трудности дифференциации знакомых слов с оппозиционными фонемами |
с 4—4,5 лет |
|
Неспособность выделять первую букву в слове |
с 5—5,5 лет |
|
Теменная доля, премоторные зоны D п/ш |
|
|
Апраксия еды, одевания и других бытовых действий (беспорядочные, некоординиро ванные движения, часто плохо регулируе мые и контролируемые) |
с 2,5—3 лет |
|
Теменная доля S п/ш |
|
|
Мануальная (кистевая и пальцевая) апраксия ошибки в воспроизведении поз, перебор, по иски поз, неточность, диффузность действий |
с 4—5 лет |
|
Кинетический праксис воспроизведение се рий поз, например «кулак-ладонь-ребро» |
с 7 лет |
|
Оральная апраксия (неспособность подуть, пощелкать, поцокать по заданию) |
с 3-3,5 лет |
* Дискретные, те неоппозиционные фонемы
|
Артикуляционная апраксия нарушения звукопроизношения при сформированном фо нематическом слухе («моторная» дислалия, по Б.М. Гриншпуну) |
с 4—4,5 лет |
|
Затылочная доля D п/ш |
|
|
Трудности и ошибки в узнавании реалисти ческих предметных изображении |
с 2,5—3 лет |
|
Трудности узнавания стилизованных изо бражений (по типу «мультиков») |
с 3 лет |
|
Трудности узнавания перечеркнутых и зашумленных изображений |
с 5 лет |
|
Трудности запоминания букв при отсутст вии буквенной агнозии |
с 5 лет |
|
Теменно-затылочная область D п/ш |
|
|
Зрительно-образная апрактагнозия отсутст вие попыток рисовать простые предметы (домик, машинку, человечка) |
с 4,5 лет |
|
Оптико-пространственная и конструктив ная деятельность |
с 8—9 лет |
|
Восприятие сюжетных картин |
с 6—7 лет |
|
Теменно-затылочная область S п/ш |
|
|
Конструктивно-пространственная апракто-агнозия неспособность построить башенку из 4 кубиков, собрать пирамидку |
с 3,5 лет |
|
Неспособность освоить доску Сегена, выкла дывать простой рисунок (мозаика, лего и пр.) |
с 4,5 лет |
|
Лобные доли |
|
|
Неспособность классифицировать знакомые предметы (люди, вещи, животные, расте ния) по группам |
с 4,5 лет |
|
Непонимание слов с пространственным и количественным значением (далеко-близко, много-мало и пр.) |
с 3,5—4 лет |
|
Выкладывание по порядку серии сюжетных картин |
с 7-8 лет |
Условные обозначения:
S (senistrum) п/ш — левое (доминантное по речи) полушарие.
D (dextrum) п/ш — правое (субдоминантное по речи) полушарие.
Обобщения по приемам нейропсихологической диагностики применительно к детям наиболее доступно для практического использования сделаны Э.Г. Симерницкой (ученицей А.Р. Лурии). Ниже приводится сводная схема предлагаемых ею конк ретных методов нейропсихологической диагностики детей до школьного и младшего школьного возраста
Для ориентации в том, правильно ли шло созревание той или иной функции, приводятся схемы последовательности освоения детьми звеньев, из которых эти функции складываются. Такие схемы не только позволяют «отследить» алгоритмы развития той или иной речевой функции, а следовательно, вовремя принять необходимые меры по коррекции развития, но и облегчают вы бор методов ближайшего и более отдаленных зон развития в со ответствии со спецификой нарушения у каждого конкретного ребенка
Как можно видеть, в схемы формирования той или иной ре чевой функции включено максимальное число базисных функ ций, которые в психическом онтогенезе составляли основу для ее формирования. В рамках понимания речи базисные звенья — это способность к различению неречевых шумов (природных, предметных, музыкальных), из которых потом отбираются по лезные для восприятия речи признаки. Учитывая это, овладение пониманием речи следует рассматривать как ведущее начало от операций неречевого слуха. В рамках устной речи базисные звенья представлены еще более далекими от речи навыками, но имеющими к ней отношение сомато-пространственным праксисом, праксисом корпуса, кистевым, пальцевым, оральным, а затем уже артикуляционным.
Схема последовательности звеньев развития функции понимания слова
(с указанием основных зон мозговой организации)
Отнесенность слова к классу предметов
S — Fn/mT-F III
Отнесенность словак конкретному предмету
S-On/mT-F III
Слухоречевая память
S п/ш Т (средние и нижние
отделы) III
Фонематический слух
S п/ш Т (верхние отделы) III
Речевой слуховой гнозис
Sn/шТ II
Этап синкретического фонетико-фонематического
развития. Звукоподражания
Sn/шТ II-III
Неречевой слух
Dn/ш
Звукоподражания/
Младенческий крик, гуление, лепет
(подкорка, частично кора)
S - височная доля (temporahs)
T - лобная доля (frontahs)
D - затылочная доля (oxipitahs)
F - теменная доля (раnetalis)
I, II, III — первичные, вторичные и третичные поля
Схема последовательности звенев становления
(с указанием зон мозговой организации)
Артикуляционный праксис — эфферентный
S п/ш F (премоторная область)
Артикуляционный праксис — аффе рентный (включая звукоподражания)
Sn/шР
Оральный праксис
Sn/ш Р
Символический праксис
(выполнение смысловых жестов)
S п/ш P-F
Кинетический (динамический) праксис
S п/ш F
Кинестетический праксис
(корпуса, кисти, пальцев)
Sn/ш Р
РАЗДЕЛ III
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
КОРРЕКЦИОННОГО И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ
Часть 1. Коррекционное обучение
Глава 1. Основные принципы коррекционного обучения
Работу с детьми, имеющими нарушения ВПФ, принято назы вать коррекционным обучением. В этот термин заложено то, что дефектную функцию нужно не только формировать, но и корригировать — направлять, используя для этого специальные методы обучения.
Коррекционное обучение детей с нарушениями развития имеет достаточно длительную историю. Возникло оно как особая об ласть педагогики и психологии. Ее задачи определялись необходимостью найти методы помощи детям с отклонениями в психи ческом и психоречевом развитии. Они решались с привлечением знаний, накопленных фундаментальными научными дисципли нами, такими как неврология, психиатрия, психология, патопси хология, нейропсихология. У истоков коррекционного обучения стояли крупные ученые в области психологии и дефектологии: Л.М. Выготский, Ф.А. Pay, H.A. Pay, C.C. Ляпидевский, продолжателями начатого ими дела стали P.M. Боскис, Ж.И. Шиф, Р.Е. Левина и др.
Убежденность названных ученых в том, что нарушения раз вития могут быть в той или иной степени преодолены, а также их энтузиазм, были основаны на идее компенсации. Такая же идея стояла в центре представлений, благодаря которым разрабатыва лось восстановительное обучение взрослых больных, в частности, с афазией. Однако стратегия и тактика коррекционного обуче ния детей имеют существенные отличия от восстановительного обучения взрослых.
Основной причиной различий является то, что мозговая организация психической деятельности у детей и взрослых не одинакова. Те функции, которые у взрослых становятся локаль ными, у детей долгое время остаются представленными в мозге интегративно. Они осуществляются за счет совместной деятель ности разных участков мозга, которая активно регулируется центральным механизмом психики — лобными долями мозга. То, что взрослый человек осуществляет за счет сложившихся навы ков, автоматизмов, хранящихся в памяти, ребенок должен реализовывать в значительной степени за счет мышления. В связи с этим при обучении детей основной расчет делается на активизацию мыслительных процессов, а не на оживление навыка в па мяти. Кроме того, в детском возрасте принципиально важен принцип возрастного соответствия используемых методов, что для взрослых больных, хотя и имеет определенное значение, не является основополагающим.
Имеет свою возрастную специфику и выбор непострадавших модальностей для компенсации имеющихся дефектов. У взрос лых больных нарушенная функция до заболевания уже была сформирована и ассоциативно связана с определенными модаль ностями. Эти связи привлекаются и используются в компенса торных целях. У детей такие связи отсутствуют, их предстоит соз дать. Такое положение, с одной стороны, имеет свои минусы, а с другой — несомненные плюсы. Минусы сводятся к тому, что у ре бенка отсутствует следовая память на пострадавшие действия, и, следовательно, ее оживление не имеет смысла. Плюсы детского мозга представлены его пластичностью, состоящей в том, что многие участки не успели еще получить функциональной специ ализации, и, являясь функционально «свободными», с той или иной степенью легкости включаются в стимулируемую деятель ность. У взрослых такое привлечение мозговых структур к реше нию новых задач является гораздо более трудным, т.к. они уже специализированы. Чаще всего на них можно рассчитывать лишь как на посредников, но не как на заменителей тех мозговых зон, которые пострадали.
Использование такого преимущества детского мозга, как пластичность, рассчитано на применение и прямых, и обходных методов коррекционной работы. Прямые методы совпадают с теми, которые строятся по канонам дидактики и используются в общей педагогике. Обходные методы состоят во временном иск лючении из алгоритма осуществления функции пострадавшего звена и привлечении тех звеньев (анализаторов и модальностей), которые в естественном развитии или не привлекаются, или яв ляются дополнительными. В выборе конкретных структур мозга и, следовательно, ассоциативных связей следует учитывать по ложение Л.С. Выготского о зонах ближнего и дальнего развития, а также о значении опережающего развития. Последнее состоит в том, что новый вид деятельности осваивается в период, когда предыдущий до конца не отработан. Таким образом, при коррекционном обучении детей привлекаются:
-ближайшие по функциональным ролям зоны мозга и, следовательно, ближайшие ассоциативные связи;
-более отдаленные, но имеющие отношение к пострадавшей функции;
-зоны мозга, обеспечивающие опережающее развитие.
Привлечение отдаленных зон и зон опережающего развития бывает необходимо в тех случаях, когда зоны ближайшего развития грубо разрушены или функционально инертны.
Нельзя забывать и о том, что у детей состояние здоровья в лом также имеет непосредственное отношение к психическому развитию, и притом гораздо большее, чем у взрослых. Поэтом медицинское вмешательство в преодоление нарушений психического развития ребенка чрезвычайно важно. Часто бывает необходимым участие не только «профильного» специалиста — дефектолога, например, логопеда — для устранения нарушений речи, но и ряда других (сурдопедагогов, олигофренопедагогов психологов). Положительную роль в достижении желаемого эф фекта коррекционной работы играет участие в ней медицинских психологов, социальных работников. Очень важно, чтобы эти специалисты не только лечили и учили ребенка с аномалиями речевого развития, но и определили, какой тип детского учреж дения ему необходим.
Каждый из названных специалистов, работая изолированно, не в состоянии помочь ребенку полностью. Большая часть от клонений психического и речевого развития при правильной ранней диагностике аномалии развития ребенка и адекватных методах комплексного воздействия могут быть предотвращены в относительно короткие сроки. Однако встречаются случаи, ко торые требуют сложного, длительного комплекса лечебно-пси холого-педагогических мероприятий, а также такие, когда дети поддаются лечению и обучению. Тогда на первый план выступа ет работа по адаптации ребенка к жизни. С этой целью в разных странах существуют специальные учреждения: это специализи рованные дома ребенка системы социального обеспечения, школы для умственно отсталых детей, слепых, глухих, школы для тех детей, у которых процесс речевого развития не укладыва ется в рамки нормы.
Глава 2. Коррекционная работа при алалии*
* Этот раздел излагается преимущественно в преломлении к мозговым механизмам преодоления дефектов речевой и других ВПФ. Конкретные, широко известные приемы и методы практи чески опускаются.
Отсутствие речи к двум годам — это уже тревожный сигнал, особенно если имеет место постоянное общение ребенка с ро дителями. Начиная буквально с первых дней появления на свет, ребенок должен слышать человеческие голоса, различать интонации, улавливать эмоции, передаваемые речью. Если же «начальные уроки» не дали желаемого результата, и ребенок остается неговорящим, необходима специализированная помощь.
Принципы, приемы и методы лечения и обучения детей с алалией вытекают из представлений о патогенезе этого нарушения речи. Если исходить из того, что алалия — результат очаговых поражений речевых зон мозга, как это считалось ранее, то коррекционное обучение рассчитано на привлечение «здоровых» участков дня компенсации тех функций, которые должны были выполнять погибшие. Если же считать, что патогенетическим механиз мом алалии является невозможность или затрудненность связей между зонами мозга (В.А. Ковшиков, Т.Г. Визель и др.), прини мающими участие в становлении речи, то основные усилия должны быть направлены на то, чтобы активизировать работу проводящих нервных волокон и образование необходимых ассоциативных связей. В любом случае необходима дифференциро ванная медикаментозная терапия, логопедическая и психологи ческая помощь.
Логопедическую работу при алалии следует начинать рано, как только замечено отставание ребенка в речевом развитии. Важно, чтобы она не сводилась к обучению тому, как произно сить звуки речи. Главным в обучении должно быть формирова ние словаря, развитие грамматических навыков, обучение связ ной речи, способы ее интонационного оформления т.д. Методы, используемые логопедом, должны принципиально отличаться от тех, которыми пользуются учителя в школе. Суть логопедиче ской работы должна состоять не в том, чтобы обучить алалика правилам грамматики, чтения, письма, а в том, чтобы вместо на рушенных каналов речевой деятельности включить те, которые сохранились, заставить их усиленно работать, выполнять двой ную, а нередко и тройную нагрузку.
Как показал опыт работы с детьми-алаликами в Московском Центре патологи речи и нейрореабилитации (Т.Г. Визель, С.Г. Бенилова, Т.С. Резниченко, и др.), высоко эффективными оказы ваются обходные методы, направленные на перестройку способа осуществления функции.
При сенсорной алалии такая перестройка состоит в том, чтобы развить у ребенка способность извлекать из неречевых шумов те акустические признаки, которые являются полезными для речи. Основным приемом здесь являются звукоподражания. Очень важно, чтобы подражание, приближенное к конкретному шуму («натуральное»), становилось постепенно все более условным. Так, если вначале ребенок мяучит, совсем как кошка, или хрюкает как поросенок, то с течением времени он делает это все менее выразительно, приближаясь к звукоподражательным словам «мяу-мяу», «хрю-хрю» и пр. Слова эти ребенок обязательно должен слышать от обучающего. Следовательно, полезные для речи признаки из звукоподражаний извлекает вначале не ребенок, а сам обучающий. Ребенок же должен «принять» их условность, что возможно — в связи с первичной сохранностью у него интеллекта, а затем связать звукоподражательное слово с предметом (игрушкой, вещью или животным) — источником звукоподражательного слова.
С нейропсихологической точки зрения, такая тактика озна чает следующее. Максимально точные звукоподражания осу ществляются за счет активации височной зоны правого полуша рия и теменных зон обоих полушарий. Слышимое (на уровне вторичных полей коры) звукоподражательное слово, произноси мое обучающим, рассчитано на подключение мыслительного ап парата левой лобной доли, благодаря чему звукоподражательное слово должно быть понято. Результаты перешифровки (код) пе редаются на уровень третичных полей левой и частично правой височных долей, обрабатывающих слова человеческой речи как звукокомплексы. Таким образом, собственно речевая — левая височная доля — включается в функционирование в обход, а именно через лобные и теменные доли обоих полушарий.
При моторной алалии обходные методы состоят главным об разом в обращении к букве как аналогу звука речи, воспринимае мого на слух, или же к графическому образу слова как аналогу слова звучащего, т.е. к чтению. Как показывает клинический опыт, раннее ознакомление ребенка с графическим планом того, что должно быть услышано, является весьма эффективным. Рассмотрим причины этого.
Как известно, буква является прерогативой зрительной мо дальности, которая при алалии остается непострадавшей. По скольку правая зрительная доля у ребенка в от 2 до 5 лет активнее левой, ему предъявляют не отдельные буквы, а целые слова, ко торые «подкладывают» под соответствующие картинки. Ребенок воспринимает их симультанно, как особого рода рисунок Использование отдельных букв в качестве внешних опор актуально лишь на этапе звукоподражаний.
Обязательным условием является постоянное озвучивание обучающим сложенного из букв слова. Благодаря этому форми руется ассоциативная связь слова и предмета или действия, изображенных на картинке, а затем и непосредственно их связь со звучащим словом. Алалия — пожалуй, единственное нарушение, при котором дети сами проявляют спонтанную заинтересованность в букве. Они легко запоминают их и целые слова легче чем это делают здоровые в речевом отношении дети. Такова логика спонтанной компенсации и гиперкомпенсации, о кото рой писал еще Л.С. Выготский.
Методически работа строится таким образом, чтобы ребенок видел одновременно картинку, слово, написанное крупными, бросающимися в глаза печатными буквами, и слышал, как его произносит обучающий. Слова должны соответствовать возрас ту ребенка, изображения — также. Маленьким детям желатель но предъявлять сугубо реалистические картинки, детям постар ше - с элементами стилизации. Одновременное (параллельное) «обыгрывание» слова в разных модальностях активизирует соот ветствующие зоны мозга и способствует выработке необходимых связей между ними, правда, не прямым (как уже говорилось), а обходным путем. Картинка стимулирует работу затылочных зон обоих полушарий, а ее осмысление — лобных долей с обеих сто рон. Графический (буквенный образ) слова активизирует пре имущественно теменно-затылочные зоны обоих полушарий. Слуховой образ обрабатывается височной левой и частично пра вой зонами (абрис слова).
Нейропсихологический взгляд на образование ассоциатив ных связей позволяет констатировать, что зрительное изо бражение, увиденное на картинке, и графический образ слова стимулируют активацию теменно-затылочных зон обоих полу шарий мозга, а также лобных долей, обеспечивающих понима ние увиденного. Физиологически обусловленная потребность ребенка говорить делает возможной перешифровку в артикуляционные движения не услышанных слов, как это бывает при нормальном речевом развитии, а увиденных (прочитанных). Возникают оптико-артикуляционные, а точнее, графически-ар тикуляционные ассоциации. Первые произнесенные ребенком, а также обучающими его людьми слова или их фрагменты «достигают» уха ребенка и стимулируют к функционированию слуховую модальность. Таким образом, к графически-артикуля ционным ассоциациям присоединяются слуховые, которые ста новятся включенными в речевую деятельность. Артикуляцион ные акты постепенно «переходят» на нормативное слухоречевое обеспечение.
На рис. VIII показан нейропсихологический алгоритм выра ботки компенсаторных ассоциативных связей между мозговыми зонами при коррекционном обучении детей с алалией.
Итак, детей с алалией целесообразно учить читать и писать прежде, чем они начнут говорить «со слуха», нарушая естественную «логику речевого развития», как бы «перепрыгивая» через ступень речевого онтогенеза. В ряде случаев такой «перескок» не позволяет достичь у ребенка с алалией полной речевой нормы, однако те продвижения, которые удается получить, являются чрезвычайно важными. Они позволяют адаптировать ребенка к жизни и использовать полученные речевые навыки для овладе ния какими-либо видами деятельности, невозможными без них.
Компенсаторные механизмы при коррекционном обучении детей с сенсорной и моторной алалией показаны на рис VIII.
КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ КОРРЕКЦИОННОМ ОБУЧЕНИИ ДЕТЕЙ
С СЕНСОРНОЙ И МОТОРНОЙ АЛАЛИЕЙ
Алгоритм компенсации:
1. Ассоциативные связи между затылочными долями и постцентральной областью левого полушария мозга: буквенно-артикуляционные связи в звукоподражаниях.
2 Ассоциативные связи между затылочными долями и премоторной областью левого полушария мозга: артикуляционно-графические связи (чтение слов).
3. Ассоциативные связи между постцентральной областью левого полушария и височной долей правого полушария: артикуляционно-акустические связи в звукоподражаниях.
4. Ассоциативные связи между премоторной зоной и височной полей левого полушария: артикуляционно-акустические связи.
Полезные для артикуляции признаки отбираются не из акусти ческих, а из графических образов звуков речи и слов (чтение), т.е. путем подключения «здоровой» затылочной коры. Таким образом, удается «обойти» основную при нормальном речевом развитии связь между височными долями правого и левого полушарий.
Глава 3. Коррекция нарушений ЗПР и ЗРР
Основной задачей при этих нарушениях речевого развития яв ляется стимуляция психической и речевой активности, которая в подавляющем большинстве случаев значительно снижена, что обусловлено, как уже сообщалось, недостаточностью функци онирования глубинных, подкорковых структур мозга, играющих, помимо разнообразных двигательных, сомато-регуляционных ролей, еще и аффективную. Слабость аффективной сферы и есть основная причина отставания в психическом и речевом развитии. Причины этого самые различные: наследственная слабость активирующих уровней мозга, их внутриутробные и родовые повреж дения, нервные, психические и соматические заболевания в ран нем возрасте.
Стимулировать психическое и речевое развитие ребенка, ес ли обнаруживается, что оно не соответствует норме, необходимо с самого раннего возраста, практически с нуля. Слабый, мало модулированный крик маленького ребенка — основание для то го, чтобы уже на этом этапе онтогенеза сделать вывод или о не полноценности голосового отдела артикуляционного аппарата, или же о недостаточности аффективной сферы, являющейся причиной слабой мотивации к вынесению вовне внутреннего состояния. Нередко именно фонопед или логопед замечают эту особенность речевого развития. Пытаясь исправить положение, они должны прибегнуть к помощи педиатра, отоларинголога или детского специалиста психоневролога.
Отсутствие у ребенка гуления или его слабость, неактивность в двух-трехмесячном возрасте — также показатель функциональ ной недостаточности подкоркового уровня (слабое побуждение к различного рода движениям, преимущественно итеративного характера). Необходимо, чтобы они были специально стимули рованы.
С самыми маленькими детьми, у которых отсутствует гуление или активность его чрезвычайно мала, работа состоит в предоставлении ему для прослушивания образцов полноценного гуления. Они могут исходить от находящихся рядом детей, у которых гуление является активным; могут быть использованы магнитофонные записи гуления, а также имитация его взрослыми людь ми, как бы играющими с детьми: «гу-агу-гу-агу-гу»... Эти меры рассчитаны на вызов раннего подражательного рефлекса. Необходимость этого с нейропсихологической позиции состоит в том, что в более позднем возрасте структуры мозга, ответствен ные за подражательный рефлекс, становятся инертными: их очень трудно, а то и невозможно включить в работу.
В том случае, если у ребенка в 6—8 месяцев отсутствует лепет, т.е. активность постцентральных (нижнетеменных) и премоторных зон мозга мала, необходима, так же, как и при отсутствии гуления, стимуляция лепета. Она может состоять, например, в том, что взрослый предоставляет ребенку возможность послушать звучания разных предметов: погремушек, колокольчиков— в расчете, что он попробует подражать им или тому, кто специаль но делает это в утрированной форме.
Другим источником лепета является привлечение внимания ребенка к своему лицу, к артикуляционным позам при произне сении разных слогов, так, чтобы ребенок имел возможность хо рошо слышать звучание и внешний уклад артикуляции звуков речи: «ба-ба-ба; да-да-да-да; га-га-га; ту-ту; па-па-па-па; ба-ба-ба; бу-бу-бу; би-би-би; бы-бы-бы; аба-ба; абу-бу; абиб-би; абы-бы»... Полезно также играть с губами, лицом ребенка.
Каждая цепочка произносится нарочито ритмично. Слоги, воспроизводимые в итеративном ритме, являются крайне важ ным стимулом. Он рассчитан на то, что включившиеся в де ятельность подкорковые структуры мозга автоматически окажут восходящие активирующие влияния на кору мозга.
Эти приемы стимулируют височные (слуховые) доли мозга, которые в конечном итоге становятся основными в осуществле нии речевой функции.
Помимо этого, программа работы с детьми с ЗРР и ЗПР должна включать разделы, вытекающие из результатов нейро психологической диагностики неречевых функций ребенка: устранение кистевой, пальцевой, оральной и артикуляционной апраксии; зрительных, слуховых агнозий; конструктивно-про странственных расстройств и т.п. Приемы этой работы описаны далее.
Глава 4. Коррекционное обучение при дислексии и дисграфии
Практика показывает, что своевременные занятия могут в зна чительной мере исправить недостатки письма и чтения не только у детей, но и взрослых. Дисграфики и дислексики — это умствен но полноценные дети. Они не отстают в школе по математике, хорошо играют в шашки, шахматы и другие сложные игры.
Прежде всего в системе коррекционной работы при дислек сии и дисграфии важна профилактика. Она заключается в том, чтобы начать обучать ребенка индивидуально ориентированным методом, адекватным особенностям мозговой организации выс шей психической деятельности конкретно у него. Имеется в ви ду коэффициент полушарной асимметрии (условно говоря, сте пень выраженности левшества или амбидекстрии).
В последнее время накоплен опыт, свидетельствующий о том, что одним детям легче научиться читать, используя традицион ный способ, — аналитический, или, иначе, альфабетический — буквенно-слоговой, другим — способ глобального чтения. Пер вый условно можно назвать левополушарным, а второй — правополушарным. Замечено, что многие дети, не зная букв, легко узнают в книгах знакомые слова и даже предложения. Некото рые из них, так и не одолев всех букв, довольно бегло начинают читать. Среди таких детей немало явных (не скрытых) левшей и амбидекстров. Процент же потенциальных левшей остается не известным. Другие же дети не способны к такому способу. Им легче запомнить отдельные буквы, складывать их в слоги, слоги — в слова. В начале обучения очень важно следовать за врожденными особенностями мозговой организации психиче ских функций. К такому выводу пришли некоторые внимательные педагоги-практики: они и обучают глобальному чтению. По этой причине среди техник обучения детей чтению появились, например, «Кубики Зайцева», советы родителям развешивать в квартире слова — названия предметов («ярлыки»), читать на улицах вывески. Если препятствовать предрасположенности к глобальному чтению, то темпы приобретения навыка будут существенно медленнее, и, главное, мотивация к чтению у ребенка; будет низкой. Это объясняется тем, что природно обусловленный механизм деятельности тормозиться, а стимулируемый спо собом, не соответствующим коду природных способностей, слаб. Если же не препятствовать глобальному чтению, «сильному» от природы, то ребенок параллельно с ним постепенно запомнит отдельные буквы и плавно перейдет к комбинированному чтению, т.е. и глобальному, и аналитическому (альфабетическому). Он научится применять аналитический способ там, где глобальное чтение не обеспечивает ему нужной точности. Таким образом, будут учтены врожденные особенности полушарных взаимоотношений и выработан способ чтения, необходимый для точности читаемого текста. Именно такую тактику использует всякий грамотный, бегло читающий человек.
Таким образом, целесообразно проводить предварительную диагностику того, какое из полушарий мозга должно быть на начальном этапе обучения чтению ведущим, и соответственно этому применять ту или иную педагогическую тактику. Впослед ствии обе группы детей должны овладеть и аналитическим, и глобальным чтением. Вопрос состоит в выборе одного их них в качестве начального.
Независимо от этого, каждый вид нарушения чтения и пись ма нуждается в применении специфических для него методов. При фонологической (слуховой) дислексии (дисграфии) необходима работа по развитию фонематических дифференциаций, а при оптической — работа по развитию буквенного гнозиса. При дизорфографии необходимо развивать «языковое чутье» на родст венные слова, уточнять понятийную структуру слова и прочее. Принципиальное различие в видах дисграфии и дислексии тре бует принципиально разных методов их устранения.
Нарушенную фонологическую способность тренируют, вы рабатывая способность различать на слух необходимые фонема тические противопоставления. Не менее важно выработать ассоциативную связь «звук — буква», добиться того, чтобы ребенок запомнил, какой звук обозначается данной буквой. Для этого следует провести усиление функциональных ролей и височной (слуховой), и затылочной (графической) долей. Слуховую долю укрепляют различные упражнения по развитию устной речи. За тылочную долю — тренинг в опознании и воспроизведении в разных шрифтах букв и слов. Тренировка собственно фонологи ческой способности должна вестись не на случайном материале, а системно, с отработкой всех существующих в языке противо поставлений, глухости — звонкости, твердости — мягкости, шипения — свиста и т.д. Причем важна вся совокупность вариантов употребления звука, т.е. в разных видах речевой деятельности:
1. Повторение за кем-либо слогов и слов.
2. Прочитывание их.
3. Письмо под диктовку.
4. Самостоятельная речь.
С нейропсихологической точки зрения, эффективен метод прочитывания предложений с ритмом, т.е. с делением слов на слоги и равномерным произношением их в орфографическом варианте, — так, как они пишутся. Это послоговое «орфографическое» римизированное произнесение слов и фраз может осуществляться:
а) со слуха, т.е. кто-то говорит предложение обычным способом, а ребенок повторяет его по слогам;
б) «со зрения», т.е. сначала ребенок смотрит на читаемое взрослым слово или предложение, а затем он повторяет его по памяти по слогам, глядя на текст. Полезно, чтобы ребенок не только говорил, но слушал ритмизированный текст, наговоренный в орфографиче ском варианте (можно использовать для этого кассету, вставлен ную в плейер) При этом текст подается то в оба наушника, то только в один — правый, что рассчитано на больший контакт звука с «речевым» (левым) полушарием мозга. Послоговый ритм, представляющий собой своеобразные речевые итерации, рас считан на включение древней (подкорковой) памяти (периода речевого речетатива в истории развития языка). Эта мера, как показывает практика, позволяет запомнить орфограммы в обход их понятийной обусловленности.
Широко используемые методы — звуко-буквенный анализ и бухштабирование — рассчитаны на стимулирование доминант ного (левополушарного) способа освоения звуковой структуры слова, и прежде всего, на достаточную зрелость постцентраль ных и премоторных зон. Полезно, чтобы задания по анализу и синтезу состава слова предварялись упражнениями по усиле нию механизма дискретной деятельности на довербальном уровне (анализ зрительных изображений, геометрических фи гур, чисел и т.п.).
Особую роль играет вопрос о темпах деятельности в актах чтения и письма. Педагоги и родители должны знать, что погоня за «темпом» (быстротой чтения) может сыграть отрицательную роль для многих детей, у которых есть хотя бы элементы дислек сии. Она усугубит имеющиеся трудности и осложнит их преодо ление. Более того, нередко у детей, неспособных по каким-либо (не дислексическим и не дисграфическим причинам) соблюдать установленные школьными нормативами темповые параметры, развиваются вторичные дислексия и дисграфия. Они наблюда ются, например, у детей с нарушением процессов нейродинамики, дизартрией, слабостью или спастичностью мышц пишущей руки и т.п. Отличительной особенностью вторичных нарушений чтения и письма является отсутствие специфических предпосы лок к ним: фонологической, оптической, апраксической, окуломоторной (глазодвигательной) и др. видов недостаточности базовых функций. Такие дети легко дифференцируют фонемы, ориентируются в звуко-буквенном составе слов, узнают сложные зрительные изображения (по доминантному типу), у них нет ограничений в движениях, в том числе на праксическом уровне.
При дисграфиях и дислексиях чрезвычайно полезны разно образные речевые игры. Они позволяют в занимательной форме отрабатывать многие навыки и избегать появления у ребенка не гативного отношения к занятиям.
Недостаточно сформированное буквенное зрение, т.е. бук венную агнозию, устраняют ставшим традиционным способом, предложенным Ж.И. Шиф еще в 1948 году, а именно введением смысловых опор для запоминания буквы как картинки. Для это го необходимо найти сходство буквы с каким-нибудь предметом. Например, буква «с» похожа на полумесяц, буква «ж» — на жука и т.д. Работа ведется с опорой на соответствующие рисунки, где эти буквы превращены в картинки. В занятиях используется и конструирование букв из отдельных деталей, которыми могут служить палочки, уголки, кружочки и т.д.
Учитывая, что оптическая дислексия и дисграфия связаны с индивидуальными особенностями становления полушарных взаимоотношений, полезно привлекать конструктивно-пространственные опоры, например, проговаривать словами графи ческую структуру буквы, например: «Эта палочка вверху, эта внизу, эта идет вправо, влево...». Необходимо поворачивать бук вы вправо и влево, предлагая выбрать правильный вариант, сли чать буквы с симметрично расположенными деталями, поверну тыми в разных направлениях: «з» и «е»; «р» и «ь»; «ш» и «щ»; а также сходные по рисунку буквы: «и-н, и-п, т-г, ф-р, а-л, б-ь» и т.д.
Глава 5. Коррекция речи при дизартрии
Сложный характер дизартрии, а также то, что она является не самостоятельным заболеванием, а частью того или иного невро логического синдрома, обусловливает необходимость комплексной терапии больных с дизартрией. Учитывая то, что данное учебное пособие является нейропсихологическим, мы не станем описывать методы, используемые в широкой логопедической практике, а остановимся лишь на той части комплекса, который непосредственно связан с воздействием на мозговые структуры, иннервирующие органы артикуляции, а также на тех психологи ческих проблемах, которые возникают у больных вследствие переживания дефекта и вызванных им ограничений общения с окружающими.
Психолого-логопедическое воздействие при дизартрии направлено на коррекцию отношения больного, испытывающего серьезные затруднения в речи, к актам речевой коммуникации. Как взрослый больной, так и ребенок должен знать, что он, имея нормальный интеллект, способен к полноценному общению. Необходимо продемонстрировать ему доступные способы коммуникации, например, жестово-мимические, пиктограммные, интонационные. Обучение им предотвратит определенные де формации личности, возможные без принятия данных мер.
Наиболее важное место в комплексе терапевтических мер при дизартрии занимает логопедическая работа, направленная на разработку органов артикуляции.
Коррекционная работа при бульварной и псевдобульбарной дизартриях включает:
-массаж органов артикуляции;
-артикуляционную гимнастику;
-исправление произношения звуков речи;
-нормализацию речевого дыхания и голоса;
-работу над выразительностью речи.
Наиболее часто применяются два вида массажа: активизи рующий и расслабляющий. Активизирующий массаж произво дится при вялости артикуляционных мышц (вялые параличи или парезы), т.е. при бульбарной дизартрии. Расслабляющий массаж показан для мышц с повышенным тонусом (спастические пара личи или парезы), т.е. для псевдобульбарной дизартрии. Артикуляционная гимнастика включает упражнения, похожие на упражнения обычной гимнастики, большая часть которых отно сится к языку как наиболее активному органу «говорения».
Приемы постановки голоса при бульбарной и псевдобульбар ной дизартрии, как правило, используют упражнения, заимствованные из вокальных техник и рекомендуемые для преодоления дисфонии и афонии (Е.С. Алмазова и др.). Так, например, перед больным ставится задача направить голос «в маску». Оно состоит в том, чтобы заставить включиться в голосоподачу так называемый верхний резонатор (под маской понимается лицо, что является отголоском тех времен, когда все актеры в опере иг рали не с открытым лицом, а в масках). Однако в отличие от дис фонии и афонии, при дизартрии направление голоса «в маску» чревато усилением «носового оттенка», поскольку одним из симптомов дизартрии является утечка воздуха в носовую по лость. В этих случаях гораздо «безопаснее», как показывает практика, для усиления голоса подключение нижнего — грудо-спинного резонатора. Для облегчения этой задачи можно (дав пациенту задание тянуть какой-нибудь гласный звук, например «а») применить похлопывание его по груди, спине, что расслаб ляет мышцы, а также приложить его руку к груди, чтобы он почувствовал вибрацию, вызванную участием этой области в голосоведении.
Трудно решаемой задачей является и увеличение дозировки упражнений, направленных на коррекцию мышечного тонуса при псевдобульбарной дизартрии, что обычно делается в рамках артикуляционной гимнастики. Методическая сложность этой работы состоит в том, что любое упражнение по коррекции той или иной артикуляционной позы приводит к нарастанию мышечного тонуса в рабочих органах. Между тем для больных с псевдобульбарной дизартрией гипертонус артикуляционных мышц — один из основных патологических симптомов, и следовательно, его усиление противопоказано. Выходом из этого трудного положения может быть модификация способа подачи упражнений, состоящего в заданиях многократного повторения той или иной артикуляционной позы с установкой на легкость движений, на ощущение легкости в мышцах. Паузы между отдельными позами также приводят к рефлекторному снятию мы шечного напряжения. Аналогичным образом отрабатываются артикуляционные позы, для чего обычно используются содержа щие их слоги и слова. Увеличить дозировку в отработке каждой позы помогает пропевание того или иного слога на мелодию знакомой песни или же в виде распевок, заимствованных из арсенала вокальных упражнений.
Коррекционная работа при подкорковой дизартрии носит иной характер. Центральное место в ней занимают не логопедический массаж и артикуляционная гимнастика (хотя они тоже использу ются), а выработка различных речедвигательных координации. Поскольку при разных формах подкорковой дизартрии дискоординации носят различный характер, необходимы коррекционные методы, специфичные для каждой из них.
Наиболее распространены дискоординации по типу дизметрии — гиперкинез и гипокинез, которые обусловлены преимуще ственно нарушением в функционировании и взаимодействии стриальных, паллидарных структур, их связей с лентикулярным ядром, мозжечком и другими подкорковыми ядрами. Гиперки нез встречается в клинике дизартрии гораздо чаще, чем гипоки нез, особенно у детей с детским церебральным параличом. Поскольку оба вида двигательной дизметрии — носят насильст венный характер, их устранение на произвольном уровне практически невозможно. Используемые в логопедической практике задания удержать мышцы лица в спокойном состоянии, сидя пе ред зеркалом (при гиперкинезе), или, напротив, выполнять их утрированно (при гипокинезе), как показывают многолетние наблюдения, неэффективны. «Наложение рамок» на гипердвиже ние или их раздвигание при гипокинезе гораздо более эффектив но с подключением психологических регуляционных меха низмов. Для этого применяются элементы ролевой терапии. Ребенку (или взрослому больному) с гиперкинезом дается зада ние сыграть роль персонажа (чаще всего животного), для ко торого характерен брадикинетический (замедленный) и мало эмоциональный рисунок движений, например, медведя. Боль ным с гипокинезом, напротив, дается задание сыграть персона жа с убыстренными, дифференцированными движениями, например, зайчика, мышки, птички и т.п. Успех такой коррекционной работы определяется тем, что «вхождение в роль» пред полагает усиление регулирующей роли коры мозга, в которой имеются представления о «характере» персонажей, которых предстоит сыграть. Подкорковые структуры, исполняющие пос тупающие из коры мозга «задания», получают ориентацию, в ка ком направлении они должны видоизменять рисунок того или иного движения.
Аналогичная тактика используется при брадилалии и тахилалии, только, помимо движений, относящихся к общей двига тельной сфере, подключаются речевые акты. Ставится задача привести их характер в соответствие с движениями тела.
При мозжечковой дизартрии, кроме того, используются внешние опоры в виде нарисованных дорожек, следов, кружков, в которые нужно попасть ногой и пр., сдерживающие проявле ния атаксии.
При всех формах подкорковой дизартрии показаны общая и логопедическая ритмика. Ритм является универсальной внеш ней опорой, организующей движение при любом из его наруше ний. Общая ритмика способствует способности двигаться мак симально приближенно к норме, которая служит базисной для более тонких речевых движений, но имеющих тот же алгоритм реализации. При бульварной и псевдобульбарной дизартрии ритмика играет, как правило, второстепенную роль. При подкор ковой дизартрии она является патогенетичной структуре дефекта — как двигательного в целом, так и речедвигательного.
Вопросы по теме «Коррекционное обучение при разных формах патологии речи у детей»:
1. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчитано коррекционное обучение при алалии?
2. Почему дети с алалией нередко обучаются чтению легче, чем нормально говорящие дети?
3. Какие методы коррекционного обучения — прямые или обходные — являются при алалии приоритетными?
4. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчитано коррекционное обучение при ЗРР?
5. Почему при ЗРР используются преимущественно прямые методы обучения?
6. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчитано коррекционное обучение при бульбарной дизартрии?
7. Каково основное отличие методов обучения при псевдобульбарной дизартрии от тех, которые используются при бульбарной дизартрии?
8. Какими мозговыми механизмами определяются основные методы работы при подкорковой дизартрии? В чем их отли чие от мозговых механизмов стволовой дизартрии?
9. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчита но коррекционное обучение при дислексии и дисграфии?
10. Каково основное отличие методов коррекционной работы при оптической и фонологической дисграфии?
Глава 6. Коррекция речи при заикании
6.1. Методы и приемы коррекции речи при заикании
В разные исторические периоды вопрос о лечении заикания решался по-разному. В начале первого тысячелетия приоритет ным было мнение о необходимости хирургического вмешательства. Считалось, что подсечки мышц, устранение нагноений в полости рта и прочего должны приводить к устранению этого де фекта речи. Однако хирургический метод впоследствии не оп равдал себя. Лидирующими методами стали дидактические. За икающихся в основном тренировали в приемах правильной ре чи. Отрабатывалось правильное произнесение звуков, слов, фраз, тренировалась выразительная речь. В этот период были со зданы многие ценные методы по отработке речевого дыхания, коррекции голоса и артикуляции, используемые в логопедической практике и до сих пор. Особенно важными здесь являются работы А.И. Сикорского, Г. Гутцман, И.К. Хмелевского и др. Особый дидактический метод в виде рациональной психотера пии предложил Е. Фрешельс. Однако через некоторое время ста ло ясно, что одни логопедические приемы не обеспечивают желаемого терапевтического эффекта.
Дидактическое направление сменилось психологическим, в котором основное значение придавалось учету индивидуальных особенностей личности заикающегося, а также тому, чтобы со здать вокруг него максимально благоприятную в психологическом плане среду.
Об этом писали Ю.А. Флоренская, В.Н. Мясищев С.С. Ляпидевский, A.M. Свядощ, Г.Е. Сухарева и др.
В каждый из периодов терапии заикания были созданы цен ные методы и приемы воздействия на пациента. В настоящее время стало очевидным, что все направления, разрабатываемые ранее, необходимо объединить. Наиболее ощутимый положи тельный эффект дает только комплексная система лечения за икания. Его невозможно преодолеть без лечения нервной систе мы в целом, и речевой в частности. В каждом конкретном случае способ лечения требует учета индивидуальных особенностей за болевания и характера заикающегося. Необходимо «привести в порядок» его личность. Прежде всего, усилия здесь должны быть направлены на устранение комплекса неполноценности (если он уже появился), на формирование веры в свои силы, на убежде ние в том, что заикание — это не крах жизненных планов, а пре одолимая преграда на пути к их осуществлению. Особенно тяже лы эти состояния у подростков, что объясняется целым рядом причин. Следует выработать адекватное отношение заикающе гося к своему речевому дефекту, чтобы он не «приписывал» окружающим то отношение к себе, которого у них обычно нет. Необходимо убедить пациента в истинном масштабе помех, ко торые несет в себе заикание. Обучение «технике» речи является важным, но тем не менее не самостоятельным способом устранения дефекта.
Психотерапевтическое направление реабилитационного комп лекса, используемого при заикании, в первую очередь актуально для взрослых. Маленький ребенок, к счастью, еще не осознает всех моментов, которые могут играть психотравмирующую роль, Тем не менее многих детей заикание нервирует, мешает выска заться. Нередко дети чувствуют беспокойство, волнение по это му поводу взрослых и пока еще бессознательно заостряют вни мание на отрицательных моментах речевого общения. Затем это «запавшее в память» беспокойство дает ростки будущего страха речи, дискомфорта речевого общения. Следовательно, не только взрослый, но и ребенок нуждается в мерах по профилактике ис кажений личности, предотвращению образования невротиче ских комплексов.
Кроме того, работа по устранению заикания требует комп лексного лечения пациента, т.е. от всех болезней, которыми он страдает. Лечение заикания должно носить комплексный харак тер. Это положение получило научно обоснованное завершение в работах профессора, академика РАО В.М. Шкловского. Оно является необходимым условием достижения ощутимого успеха.
Исходя из идеи комплексного лечения заикания, в ее воплощении должны участвовать:
1. Врачи-психоневрологи, которые назначают необходимые лекарства, исходя из состояния нервной системы.
2. Врачи-психотерапевты, которые используют разные виды психотерапии, включая гипноз, аутотренинг, а также разны приемы экстрасенсорного воздействия.
3. Иглотерапевты. Они, воздействуя на специальные точки (нервные узлы), снимают нервное напряжение.
4. Психологи, которые, изучая личность заикающегося, вы являют слабые стороны его характера и помогают ему исправить их. Психологи учат заикающегося общаться в разных жизненных ситуациях, а также помогают ему выразить себя творчески — в музыке, живописи, игре на сцене и прочем.
5. Логопеды учат правильно дышать во время речи, пользоваться голосом, легко артикулировать, говорить плавно и рит мично. Распространено мнение, что у заикающихся есть особен но трудные звуки, что они больше заикаются, например, на бук ве «п», чем на букве «с». Но это неверно. Трудны не сами звуки. Заикающихся подводит ожидание неудачи при произнесении какого-либо звука, что и приводит к появлению запинок. Поэто му задача логопеда не исправить произношение этих звуков, а доказать, что говорить их так же легко, как и все другие.
6. Инструкторы по ЛФК. При заикании полезны оздорови тельные мероприятия, включающие закаливание, массаж, физкультуру. Это, во-первых, укрепляет организм, во-вторых, происходит как бы «сбрасывание» через мышцы отрицательной нервной энергии.
При этом следует подчеркнуть, что хотя каждый специалист вносит важную лепту в лечение заикания, ни один из них не смо жет устранить его самостоятельно. Поэтому врачи, или психоло ги, или логопеды, которые гарантируют, что вылечат заикание, работая в одиночку, как правило, не выполняют своих обеща ний. Даже комплексный метод, к сожалению, не всегда приво дит к полному излечению.
Таково положение с терапией заикания не только в нашей стране, но и вообще в мире. Причина — прежде всего в недоста точной изученности этого недуга. Заикание — рецидивирующее заболевание. Оно часто сопровождается обострениями и внезап ными возвратами болезни после, казалось бы, ее полного устра нения.
На речь заикающегося влияет все: и психическое, и физиче ское состояние организма. Иными словами, не только заболевания слабость центральной нервной системы являются врагами заикающегося, но и практически любые болезни. Они ослабляют организм и могут «сбивать» речевые зоны мозга с режима работы. Так что здоровьем заикающегося надо заниматься со всех сторон.
Для устранения заикания применяются также различные тех нические устройства. Все они имеют целью изменить патологи чески закрепленные акустические характеристики речи заикающихся. В настоящее время известны четыре типа аппаратов, изменяющих акустические характеристики речи путем воздейст вия на ее разные параметры, а именно на звукопроизношение, силу звука (в сторону звукоусиления), ритмические характерис тики, а также путем введения «эхо»-эффекта. Наиболее часто на практике используется последний способ. Существует аппарат «Эхо», основанный на принципе задержанной обратной связи. Ее принцип был в 1952 году сформулирован Б. Ли, в 1959 году Б. Адамчиком предложено само устройство, которое в 1965 году модифицировано Л.Я. Миссуловиным для коррекции речи рус скоязычных заикающихся. Суть метода состоит в использовании биологической обратной связи (БОС), которая имеет место при каждом акте живого организма. Она состоит в том, что в мозг обязательно поступают сигналы о результатах его выполнения. Эффект обратной связи закрепляет как нормативные действия, так и патологические. Изменяя привычные параметры обратной связи можно воздействовать и на сам выполняемый акт, в том числе и речевой. При использовании аппарата «Эхо» заикаю щийся слышит через наушники собственную речь в отставлен ном режиме, т.е. не по ходу говорения, а через некоторое время. Это «сбивает» его с патологического стереотипа речи, и она «вы равнивается». Длительность такого эффекта индивидуальна: у одних заикающихся она является стойкой, у других — недолгов ременной. На идее изменения патологического стереотипа гово рения основаны и другие технические устройства — «Монолог», «ЗАО Биосвязь» и др.
В лечении заикания, начиная с возраста половой зрелости пациента, используется и гипноз. Гипноз может ввести в такое состояние, когда речь станет нормативной, но лишь на время. За сеансом гипноза обязательно должна следовать специальная тактика режима молчания и его грамотного «снятия». Затем не обходима упорная работа не только по технике речи, но и по введению полученных навыков в жизнь. Это сложная и длительная система тренировок рассчитана на применение полученных на занятиях речевых навыков в разных жизненных ситуациях.
Особенно важно выбрать оптимальное направление логопедической работы при заикании, поскольку именно она наиболее прямо связана с состоянием речи.
Существуют различные школы логопедического воздействия при заикании, по концепции в значительной мере отличающиеся друг от друга. Так, одни специалисты считают, что обязателен «перевод» заикающегося на медленную, плавную речь - речь нараспев. Они мотивируют это тем, что, когда заикающиеся по ют, они не заикаются. Только что ребенок или взрослый не мог сказать ни слова, но вот запел — и заикание исчезает. Объясня ется это тем, что пение имеет четкий и, главное, повторяющийся (периодичный) ритм, заранее известный поющему, в отличие от речи, которая не имеет таких «подсказок». В ней ритм постоянно меняется, т.к. он сложнее музыкального. Приближая речь к пению — говоря медленно и нараспев, заикающиеся существенно облегчают себе задачу. Однако они редко используют речь на распев для жизни. Очевидно, причиной этого является то, что медленная речь не позволяет выразить себя эмоционально, не позволяет оставаться в речи самим собой, а постоянно «играть роль» очень трудно. Темп речи — одна из важнейших характе ристик личности.
Другой способ «обхода» запинок — это ритмизированная речь, т.е. говорение с жестким слоговым или словесным ритмом, когда каждый слог или каждое слово выделяется голосом, а их цепочки произносятся равномерно. Этот прием тоже «убирает» запинки, но также, как и речь нараспев, мало пригоден для жизни.
Большое значение этому приему придается В.М. Шкловским и сотрудниками Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации.
В начале курса обучения используется жесткий по слоговой ритм, с течением времени он ослабляется (нивелирует ся), подключается словесный ритм, а затем и он интериоризируется (убирается внутрь). Таким образом, делается расчет на выработку нового способа плавной, слитной, ритмически орга низованной речи, которая должна вытеснить старый патологи ческий стереотип речи с запинками.
Значительный период времени отводится тому, чтобы ритми зированной речи придать выразительность, т.е. приспособить ее для передачи эмоционального состояния говорящего. Большую роль в этом играют групповые логопедические и психокоррекционные занятия, где больные общаются в рамках приемов ролевой терапии. Постепенно больные должны «приспособить» речь с нивилированным ритмом к использованию ее в различных жизненных ситуациях и в конце концов перейти на норматив ный способ говорения, лишенный ритмических опор, имеющих внешнее выражение. Следовательно, медленная и ритмизиро ванная речь может рассматриваться лишь как этап на пути к нор мальной речи. Ее роль в основном состоит в том, чтобы убедить пациента, что он может говорить без запинок. Затем необходимо выработать нормативный способ говорения.
Работа по коррекции речи при заикании обычно включает упражнения по нормализации речевого дыхания, голосоподачи, артикулирования.
Заключительный этап рассчитан на выработку навыка пуб личной речи. Это особенно актуально для взрослых заикающих ся. Для этого также существует ряд специфических функцио нальных тренировок, требующих длительного грамотного про фессионального сопровождения пациента.
Иногда врачи и, что еще более непростительно, логопеды от казывают в лечении двухлетним детям с заиканием, рекомендуя отложить это до пятилетнего возраста. Это грубая ошибка. При заикании лечение нужно начинать немедленно, как только оно возникло — в инициальной стадии.
При этом необходимо пом нить следующее:
1. Заикание — проявление неустойчивости процессов нервной деятельности или органического поражения нервной системы.
2. Обращаться к специалистам по устранению заикания следует сразу же, как только оно обнаружено.
3. Ни в коем случае нельзя выказывать при ребенке своего волнения по поводу заикания и не употреблять в его присутствии само слово «заикание».
4. Нужно стараться самим говорить спокойно, не растягивая слова, но и не убыстряя темпа речи.
5. Следует строго следить за общим состоянием здоровья за икающегося ребенка, своевременно лечить его и обязательно закаливать, приобщая к спорту.
6. Необходимо обеспечить ребенку максимум положительных эмоций: ровное доброжелательное отношение со стороны взрослых, занятие любимым делом (музыкой, рисованием, танцами и т.д.), исключив при этом чтение психотравмирующих книг, просмотр таких же фильмов, слишком возбуждающие игры.
Последний совет требует, однако, уточнения. Многие специ алисты по заиканию рекомендуют детям, проходящим лечение, тотально щадящий режим, то есть ограничение всех видов эмоционального воздействия. Они советуют совсем не читать за икающемуся ребенку книг, не водить в театр, не разрешать смотреть даже детские передачи по телевизору. Они также считают полезным ограничить речь ребенка или же вообще перевести его на режим молчания.
Теоретически эти рекомендации правильны Нервную систему заикающегося следовало бы максимально релаксировать. Однако сделать это часто не под силу ни специалистам, ни родителям. Ребенок не хочет молчать, он хочет играть с любимыми игрушками, общаться с детьми, требует развлечений. Запрет всего этого сам по себе является насилием, а именно его необходимо избежать при правильной линии поведения с ребенком. Значит, выход один: ослабить запреты и оберегать ребенка от отрица тельных эмоций, умело направлять его поведение, находить не травмирующие нервную систему способы удовлетворения жела ний. Такой подход одновременно направлен и на закаливание психики. Ведь ограничение эмоциональных нагрузок не может продолжаться вечно, а как только запрет будет снят, возбуждение обрушится на психику ребенка с удвоенной силой.
Еще более сложен вопрос с наказаниями. Каждое наказание может «сорвать» нервную систему и спровоцировать обострение заикания. С другой стороны, не наказывать ребенка — значит, упустить время выработки соответствующих возрасту норм пове дения. Приходится лавировать, искать золотую середину. Чтобы у ребенка не создавалось впечатления безнаказанности, иногда можно сделать вид, что они не замечены. Если же запрет необ ходим, он должен носить спокойный характер, без нервозности со стороны запрещающего. В дальнейшем неприятный осадок от запрета родители могут восполнить лаской и другими проявле ниями любви.
Само по себе ровное, спокойное, доброжелательное общение с ребенком — прекрасное средство лечения любого невротиче ского состояния, в том числе и заикания. При благоприятном стечении обстоятельств заикание может исчезнуть и никогда больше не возникать. К сожалению, бывает это не так часто, как хотелось бы. Тем не менее главное — вовремя принять меры.
Основные приемы преодоления заикания в инициальной стадии развития должны проводиться на фоне лечения, общеук репляющих мероприятий, значительного объема физических на грузок. Физические упражнения в первую очередь должны быть направлены на выработку общей ритмической базы, от которой зависит режим функционирования регуляторных систем мозга. К видам движения, эффективным в этом отношении, относятся ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде и т.п. Как видно, все эти виды движений имеют нечто общее, а именно их ритм носит итеративный (последовательно-равномерный) характер, а спо соб осуществления отличается реципрокостью, т.е. поочередностью в задействовании конечностей и вообще сторон тела. Это способствует «выравниванию» на элементарном, базисном уровне, оказывающем восходящее влияние на межполушарное взаи модействие Опыт показывает, что дозировка таких движений должна быть значительной: у ребенка должны появиться при знаки физической усталости, ослабляющей выраженность нев ротического компонента.
6.2. Специальные приемы коррекции ритма речи при заикании
Как было показано выше, у большинства заикающихся де фект речи сводится в основном к речевой дизритмии разных уровней (мозговой организации ритма речи)
Наиболее грубо нарушения ритма речи проявляются в виде подкорковой дизритмии, или иначе, дизритмической дизартрии. В ее основе лежит нарушение способности воспроизводить са мый элементарный слоговой ритм, во многом она идентична тому синдрому, который в литературе обозначается как органи ческое заикание или в последнее время как неврозоподобное. Основные приемы работы с этой группой заикающихся вытека ют из специфики первичного дефекта речи. Если ребенок не в состоянии маршировать, равномерно отстукивать рукой простой двудольный размер на барабане, бубне и т.д., то основной зада чей является здесь пробуждение и закрепление элементарного чувства ритма. Это требует введения внешних опор (запасных афферентаций) в виде введения разметки следов на полу (для ритмичного шага), метронома, механических игрушек типа зай цев, играющих на барабане и др., играющие роль аудиовизуаль ных (слухо-зрительных) подкреплений. Большое место здесь должны занимать музыкальные занятия, вначале с моторными, а затем и вербальными подкреплениями ударных долей такта с помощью различного рода вокализаций (возгласов, подпеваний), а если возможно, звукоподражаний.
На следующем этапе проводится работа по делению слов на слоги, опять-таки с моторным, тактильным и аудиовизуальным подкреплением. Важно, чтобы тренинговые слова подбирались в порядке усложнения их лингвистической структуры и закрепля лись в памяти. От слов следует перейти к ритмизированному воспроизведению фраз с подключением тех же внешних опор.
В связи с тем, что для подкоркового нарушения ритма харак терно изменение мышц артикуляционного аппарата, полезна и отработка артикуляционных движений по методике преодоле ния нарушений речи при дизартрии логопедический массаж, гимнастика, коррекция просодической стороны речи, и, в пер вую очередь, интонационных параметров. Затем необходим переход к словесному ритму (произнесению фраз и текстов с ударением на каждом слове). Этот способ говорения играет роль фона для последующего перехода к нормативному способу. Словесный ритм «высвечивает» в речевом потоке места совмещения ритмических единиц разных уровней, что необходимо для последующего «укладывания» слов в синтагму, подчинения произносимого слова ее логическому центру. Таким путем осуществляется переход от подкоркового ритма к ритму уровня коры, а точнее, ее правого полушария. На завершающем этапе занятий отрабатывается нормативное для устной речи говорение с помощью деления речевого потока на синтагмы.
Корковый уровень дезорганизации ритмического параметра речи характеризуется «усилением» невербального ритма, связан ного с функциональной гиперактивностью правого полушария. Коррекция такой дизритмии требует специфических приемов работы. Они состоят во временном «запрете» музыкальных заня тий и заучивания стихов ввиду их ритмической близости к музы ке. Основной задачей работы при таком виде дизритмии являет ся выработка плавной речи. Используемые для ее решения мето ды состоят в том, чтобы дать почувствовать течение ритмов разных уровней, строго координированных между собой слогово го, словесного и синтагматического, а также их подчиненность логическим центрам высказывания. Для этого используется прием нюансированной передачи голосом логически ударных и неударных фрагментов: сопряженно, отраженно, а затем само стоятельно. Возможно и подкрепление ударных слогов тактильными опорами. В частности, предлагается сложить вместе друг с другом ладони рук и переворачивать их по ходу говорения, сжи мая руки в местах логических акцентов. Поскольку логические акценты совпадают с паузой, отделяющей одну синтагму от дру гой, зажим следует удерживать в течение всей паузы, причем до тех пор, пока не появится рефлекторная потребность сделать вдох для продолжения говорения. Прием мышечного напряже ния, маркирующего логические центры и паузы речевого пото ка, решает сразу несколько задач упорядочивает речь, «высвечи вает» ее смысловую составляющую и обеспечивает непроизволь ное речевое дыхание. В этом случае не приходится давать команды типа «вдохни — выдохни», которые не облегчают, а усложняют нормативное говорение, т.е. в значительной мере решается одна из наиболее важных проблем коррекции речи при заикании — нормализация речевого дыхания. Движения рук можно заменять аналогичным образом — организованным пере бором барабанных палочек, шагами и прочим.
Корковую дизритмию, обусловленную гиперактивностью правого полушария, не следует смешивать с корковой дизритмией, обусловленной недостаточным владением средствами языка, т.е. вызванную недоразвитием речи. Ее можно обозначить как лингвистическую. Появление запинок в этом случае является вторичным. Оно обусловлено трудностями подбора слов и грамматических средств для перевода внутренней речи во внешнюю. Работа по развитию речи при таком нарушении дает, как прави ло, положительный результат. Приемы, направленные непосредственно на укрепление речевого ритма, играют второстепенную, но также важную роль. Они служат закреплению приобретенных навыков владения языковыми средствами и параллельно — вы работке плавной речи.
Вопросы по теме «Коррекция заикания»:
1. В чем состоит комплексный метод коррекционной работы при заикании? Каково его значение?
2. Когда следует начинать работу по нормализации речи при заикании?
3. Каков оптимальный режим жизни заикающегося ребенка?
4. Почему при одних формах заикания следует использовать стихотворную речь и музыкальные занятия, а при других вре менно «уйти» от них?
5. Каков метод регуляции речевого дыхания на рефлекторном уровне?
6. В чем состоит левополушарная латерализация речевого ритма?
7. Какую роль играет смысловая программа высказывания в процессах левополушарной латерализации речевого ритма?
8. Почему у заикающихся бывают «холодные» периоды, когда они говорят практически без запинок, и периоды обострения степени выраженности речевого дефекта?
9. Почему трудности говорения при заикании часто сопровожда ются симптомами нарушения вегетативной нервной системы?
10. Каково значение методов закрепления навыков плавной речи?
Часть 2. Восстановительное обучение*
Глава 1. Основные принципы восстановительного обучения
Восстановительное обучение проводится со взрослыми боль ными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и яв ляется важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создано достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патоге неза и диагностики нарушений ВПФ На этой базе осуществ лены многочисленные исследования, обобщающие научно-ис следовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э С Бейн, Л С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В М Шкловский, Т.Г. Визель и др.).
* Часть 2. «Восстановительное обучение» написана совместно с Доктором психологических наук, профессором, академиком РАО академиком В.М. Шкловским.
Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга — способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых расторма живающих методов работы. В основном они используются в ини циальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, актив ности, о координированности протекания нервных процессов).
Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа ре ализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различ ные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополни тельными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и так тильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.
Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упро ченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного го ворения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.
Поскольку у большей части больных афазия сочетается с на рушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значи тельный по объему раздел восстановительного обучения. Одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключе ния неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости оттого, каково сочетание вер бальных и невербальных компонентов синдрома
Работа по восстановлению сложных видов речевой деятель ности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развер нутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и тп ) носит преимущественно произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их ус воение естественным путем было в той или иной степени произ вольным, т.е. происходило под контролем сознания. По сущест ву, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.
Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века нев ролог К. Монаков (Monacov). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, кото рые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстанови тельной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных по ложений.
Восстановление речи у больных с афазией проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихо логии Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе так и на практике.
Восстановительное обучение проводится по специальной за ранее разработанной программе, которая должна включать оп ределенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.
Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.
Правильная организация восстановительного обучения тре бует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.
Важным моментом в организации и прогнозировании резуль татов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной — потен циальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестан дартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций мо жет реализовываться правым полушарием. Идентичный по раз мерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и ко нечный результат восстановления при прочих равных с больны ми-правшами условиями — лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными.
В следующих главах учебника дается описание различных на рушений ВПФ у детей и взрослых, включая речевую. Каждое из нарушений рассматривается с точки зрения его этиологии, кли ники и патогенеза и основных направлений коррекционно-восстановительной работы.
Вопросы по теме «Основные принципы и методы коррекционного и восстановительного обучения»:
Глава 2. Восстановление речевых функций при афазии
2.1. Восстановление речи при моторной афазии (афферентного и эфферентного типа)
При данных формах афазии используются как методы, на правленные на преодоление первичного речевого дефекта, так и те, которые рассчитаны на устранение вторичной (системной) симптоматики. Среди них выделяют специфические и неспецифи ческие приемы работы.
Для этой цели в инициальной стадии заболевания и, следова тельно, при наиболее грубой степени выраженности речевого де фекта, актуальным при обеих формах моторной афазии является использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов работы. К ним относятся:
1. Стимуляция понимания ситуативной и бытовой речи. Ис пользуются упражнения по показу предметов и ответам на воп росы в ситуативном диалоге.
Растормаживание произносительной стороны речи. Оно до стигается путем сопряженного, отраженного и самостоятельного произнесения автоматизированных речевых рядов порядкового
счета, перечисления дней недели, месяцев по порядку, пения песен со словами, оканчивания пословиц и фраз с «жестким контекстом»; моделирования ситуаций, стимулирующих продуцирование непроизвольных возгласов: «Ой! Ох! Ах! Боже мой! и пр. » Стимулируются также простые коммуникативные виды речи, например, ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге. Для этого моделируются ситу ации, способствующие вызову коммуникативно значимых слов «да», «нет», «хочу», «буду» и т.д.
2. Стимулирование глобального чтения и письма. Данный вид работы тоже относится к числу прямых методов обучения. Он состоит из таких заданий, как: раскладывание подписей под
картинками (предметными и простыми сюжетными); письмо наиболее привычных слов — идеограмм («Россия», «мама» и пр.); списывание простых слов и фраз; сопряженное чтение
простых диалогов.
На последующих этапах восстановления методы обучения рассчитаны на произвольную деятельность. Она требует подклю дония максимального объема межанализаторных резервов компенсации (запасных афферентаций).
При афферентной моторной афазии в рамках устной речи основным специфическим приемом работы является реконструкция обобщенной артикуляционной схемы звуков речи — артикулем т.е. оптико-тактильный метод, широко известный как постановка звуков. Важный раздел составляет здесь и работа по автомати зации артикулем в словах, где они занимают различные позиции и разных по слогоритмической структуре. Это необходимо для преодоления литеральных парафазии. В рамках письменной речи преследуется цель восстановления ассоциативной связи «артикулема-фонема-графема». Это достигается путем списывания и письма букв, соответствующих произнесенным звукам речи прочтение этих букв непосредственно после написания.
При эфферентной моторной афазии специфической является работа, направленная на выработку артикуляционных переключе ний. Помимо известных приемов, используемых при коррекции звукопроизношения у детей, здесь полезна экстериоризация звуко-ритмической стороны речи: деление слов на слоги с отстуки ванием, отхлопыванием каждого слога, выделение голосом ударного слога, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритимической структурой, ритмизиро ванное произнесение слов во фразе с привлечением внешних опор — отстукивание, охлопывание и т.д., улавливание и восп роизведение различных созвучий, в том числе и подбор рифмирующихся слов.
Остальные виды работы не являются специфичными, они ис пользуются при обеих формах афазии при условии, что речевой дефект перестал быть грубо выраженным.
Фразовая речь, семантика слова, чтение и письмо при мотор ных афазиях страдают вторично, структура их дефекта носит стандартный характер. В связи с этим для преодоления этих расстройств пригодны универсальные методы, используемые в практике преодоления нарушений речи у детей, а также в препо давании иностранных языков. Специальную задачу составляет, однако, подбор лексико-фразеологического материала, отве чающего возрастным параметрам больных, а также их индивиду альному «языковому портрету».
2.2. Восстановление речи при динамической афазии
При обоих вариантах динамической афазии, различающихся характером экспрессивного аграмматизма, имеется общая симп томатика, проявляющаяся в изменениях нейродинамики — Речевой аспонтанности, инактивности, персевераторности, инертсти и вязкости речевых следов. Они создают крайне неблагоп-пиятный фон для восстановительного обучения. В связи с этим, независимо от конкретного варианта динамической афазии, на начальном этапе работы центральное место занимают методы преодоления расстройств нейродинамики:
1. Повышение активности больного, организация произвольного внимания.
Для достижения этой задачи используются такие виды рабо ты, как:
- целенаправленное выполнение различных видов нерече вой деятельности (рисование, лепка и т.д.);
- оценка специально искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;
- ситуативный, эмоционально значимый для больного ди алог;
- прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет»;
- тренинг нейромоторных переключений («борьба с персеве рациями») в различных видах невербальной деятельности: гра фическом, кинетическом праксисе, предметно-практической
деятельности и прочее.
3. Восстановление фразовой речи. Методы, используемые в рамках этого вида работы, специ фичны в зависимости от варианта динамической афазии. При той из них, когда имеются нарушения операций глубинного синтаксирования, восстановление фразовой речи проводится за счет составления «ядерных» фраз, имеющих синтаксическую модель типа субъект + предикат или субъект + предикат + объект. Такие фразы строятся по простым сюжетным картинкам с привлечени ем внешних опор — фишек (Л.С. Цветкова). Предикат как по рождающий центр фразы маркируется особенно ярко. Затем, с помощью вопросов, стрелок или других способов маркировки, проводится экстериоризация его грамматико-смысловых связей. Постепенно число фишек должно сворачиваться, а способ порождения глубинной синтаксической структуры фразы перехо дить в умозрительный план.
При том варианте динамической афазии, когда глубинна структура фразы остается сохранной, а экспрессивный аграмматизм проявляется в неспособности совершать поверхностны грамматические трансформации, используются такие методы восстановительного обучения, как:
- улавливание грамматических искажений — флективных предложных и т.п. в специально деформированных текстах (с целью оживления чувства языка);
- выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в но минативных формах;
- дифференциация значений единственного и множествен ного числа, родовых значений, значений настоящего, прошед шего и будущего времени глагола;
- восполнение в словах пропущенных грамматических эле ментов;
- составление фраз по сюжетным картинкам, ответы на воп росы простой фразой, оформленной грамматически;
- пересказ простого текста;
- стимулирование к использованию побудительных и вопро сительных предложений, различных предложных конструкций;
- стимулирование ответов на вопросы с постепенным умень шением в ответе числа слов, заимствованных из вопроса;
- раскладывание серии последовательных картинок, соот ветственно заключенному в них сюжету.
4. Восстановление коммуникативной фразовой речи. Наиболее адекватной формой проведения занятий в рам ках данного раздела восстановительного обучения являются групповые занятия, причем с «клубной» окраской, позволяющей создавать ситуации непосредственного и, что особенно важно, эмоционально окрашенного общения.
5. Стимулирование письменной речи. Используются универсальные для психолого-педагогическй практики методы.
2.3. Восстановление речи при сенсорной афазии
Исходя из того, что первичным речевым дефектом при сен сорной афазии является нарушение понимания речи, основной задачей восстановительного обучения является восстановление представлений о смысловой роли звуков речи (фонем). Учитывая так же, что в зрелой речевой функции обиходные слова и выражения понимаются не на основе фонематического знания, а как слухо-речевые штампы, на начальном этапе работы ставится задача оживления в памяти слов как вербально-невербальных единств.
Это предполагает преодоление одного из самых тяжелых рас стройств импрессивной речи при сенсорной афазии — отчужде ния смысла слова. В рамках этого вида работы используются следующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения:
1. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря. Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отне сенность звуковых комплексов, представленных теми или ины ми словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функцио нальным, классификационным и другим признакам, а также по каз частей тела на картинке и на себе;
2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи.
3. Подготовка к восстановлению письменной речи.
Основными из используемых здесь методов являются:
- раскладывание подписей к предметным и простым сюжет ным картинкам;
- оживление единства «фонема-графема» путем выбора из предъявленного ряда заданной буквы или слога по их названию;
- письмо букв и слогов под диктовку.
На последующих этапах доминирующая роль переходит к ме тодам обучения, рассчитанным на произвольную деятельность. Среди них наиболее важными являются следующие:
4. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам).
5. Восстановление понимания значения слова. В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные зна чения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номинации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и кар тинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего пред метного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; под бор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор сино нимов в качестве однородных членов предложения и вне кон текста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами.
6. Коррекция экспрессивной устной речи. Основной задачей этого раздела работы является преодоле ние характерной для больных с сенсорной афазией логореи и Уменьшение явления «словесного салата». Это достигается с помощью «наложения рамок», ограничивающих объем высказыва ния, путем составления предложений из заданного количества слов. Важной задачей является и уточнение лексически о и фонетического состава фразы с помощью анализа и исправления вербальных и литеральных парафазии, допущенных больным а также устранение элементов аграмматизма с использованием уп ражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа и исп равления допущенных грамматических искажений.
7. Восстановление письменной речи. При сенсорной афазии причиной нарушения ассоциативной связи «фонема-графема» является неполноценность самой фонемы. В этом случае графема, как правило, служит опорой для стабилизации фонемы. В связи с этим проводится выработка ассоциативной связи «фонема-графема» с опорой на их смысло вую роль (Э.С. Бейн).
8. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью.
Как известно, звуковая лабильность, неконстантность пред ставлений о звуковом составе слова, «погоня за ускользающим звучанием» (Э.С. Бейн) требуют выработки у больного способ ности к самоконтролю за собственной речью. С этой целью це лесообразно:
предъявление больному деформированных предложений, в том числе сложносочиненных и сложноподчиненных, для улав ливания имеющихся в них искажений;
ответы на вопросы в развернутом диалоге и оценка их пра вильности. Для этого внимание больного фиксируется на допу щенных им ошибках, предъявляемых графически и в магнитофонной записи.
2.4. Восстановление речи при акустико-мнестической афазии
Главной задачей восстановительного обучения у больных с данной формой афазии является укрепление слухо-речевой па мяти, что включает расширение рамок слухового восприятия.
Это достигается благодаря таким методам работы, как:
- показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.;
- показ частей тела по тому же принципу;
- выполнение 2—3-х звеньевых устных инструкций;
- ответы на развернутые вопросы, постепенно усложняемые по синтаксической структуре;
- прослушивание текстов, состоящих из нескольких предло жений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;
- письмо под диктовку постепенно наращиваемых фраз;
- чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением больным (по памяти) каждого из предложе ний и всего набора в целом.
Повышение стойкости слухо-речевых следов проводится с ис пользованием таких видов тренинга, как:
- повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочте нием и воспроизведением, а также с заполнением паузы ка ким-либо другим видом деятельности;
- заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;
- повторный показ предметов и картинных изображений че рез 5—10 с, а затем и через 1 минуту после первого предъявления;
- чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин, 30 мин, и т.д.);
- устное составление предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;
- перечисление по буквам слов с постепенно усложняющей ся звуковой структурой и постепенный уход от письменного образца этих слов.
Помимо этих специфических для акустико-мнестической афазии задач ставятся и другие, такие, как преодоление труднос тей называния. Для этого проводятся:
- анализ зрительных изображений и самостоятельное рисо вание предметов, обозначаемых словами-названиями;
- смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и разнообразные при знаки предметов;
- классификация слов с самостоятельным подбором обоб щающего слова;
- упражнения по объяснению слов с конкретным, абстракт ным и переносным значением.
К числу системно обусловленных патологических симптомов у больных с данной формы афазии относятся и трудности орга низации развернутого высказывания. В связи с этим необходима работа по их устранению.
Отдельную задачу составляет организация развернутого вы сказывания. Для ее решения применяются:
- составление рассказа по серии сюжетных картинок;
- пересказ текстов: вначале по подробному плану, затем — посвернутому, далее — без плана;
- развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессио нальные, общественные и т.д.);
-отработка образцов коммуникативной и повествователь ной письменной речи (поздравительные открытки, письма, из ложения, сочинения на заданную тему и т.п.).
2.5. Восстановление речи при семантической афазии
При семантической афазии первичным дефектом является нарушение симультанного оптико-пространственного гнозиса и праксиса. В связи с этим первостепенной задачей восстанови тельного обучения является преодоление пространственной апрактоагнозии.
Этот раздел восстановительного обучения включает:
- схематическое изображение пространственных взаимоот ношений предметов;
- изображение плана пути, комнаты и т.д.;
- конструирование по образцу, по словесному заданию;
- работа с географической картой, часами;
- восстановление способности понимания слов с простран ственным значением (предлогов, наречий, глаголов с приставка ми «движения» и т.д.);
- наглядное изображение простых пространственных си туаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи.
На основе полученных в этом плане навыков проводится вос становление способности употреблять слова и фразы, отражаю щие количественно-оптико-пространственные взаимоотношения объектов:
- заполнение пропущенных «пространственных» элементов в слове и фразе;
- составление фраз со словами, имеющими пространствен ное значение («дальше, ближе, вчера, завтра, давно, скоро» и пр.), а также содержащими соответствующие морфемы (приставки,
предлоги, суффиксы). Такие морфемы предъявляются с опорой на картинку или реальную ситуацию типа «подойти, отойти; объехать, отъехать, кулак, кулачище...».
- конструирование сложноподчиненных предложений.
При условии, что элементарные пространственные, количе ственные и временные категории вербального уровня больному доступны, переходят к восстановлению способности понима ния логико-грамматических конструкций. Для этого использу ются:
- картинное изображение сюжета конструкции;
- введение дополнительных слов, обеспечивающих смысло вую избыточность («отец моего брата», «письмо от любимой по други» и т.д.);
- введение логико-грамматических конструкций в разверну тый смысловой контекст;
- предъявление конструкций письменно, а затем устно.
Вопросы по теме «Восстановление неречевых и речевой ВПФ»:
1. Чем определяется специфика методов восстановительного* обучения, используемых при восстановлении гностических функций?
2. Что является основным объектом реконструкции при кинес тетической апраксии?
3. Что является основным объектом реконструкции при кине тической апраксии?
4. В чем состоят прямые методы восстановления речи?
5. Какие методы восстановления речи являются специфиченскими?
6. В каких случаях при восстановлении речи у больных с моторной афазией применяется оптико-тактильный метод?
7. Каковы основные задачи восстановительного обучения присенсорной афазии?
8. При какой форме афазии основной задачей обучения является восстановление предикативной стороны речи?
9. При какой форме афазии необходимо вести работу по увели чению объема слухо-речевого восприятия и закреплениюакустических следов?
10. При какой форме афазии ставится специальная задача вос становления симультанного синтеза?
Глава 3. Восстановление неречевых ВПФ у больных с афазией
Работа по восстановлению нарушенных неречевых функций требует соблюдения общих принципов восстановительного обу чения — поэтапности, системности, дифференцированности, опоры на сохранные анализаторы, следовательно, на непостра давшие звенья деятельности с целью осуществления функции на новых компенсаторных началах.
В соответствии с широко известными представлениями отече ственной и зарубежной нейропсихологии, в частности, с теорети ческими концепциями А.Р. Лурии, А.Н.Леонтьева, Е.П. Кок, В.М. Шкловского, Т.Г. Визель, Ф. Сильвермана (F. Silverman) и других эти виды обучения учитывают тесную связь вербально-невербальных взаимоотношений в структуре высшей психической деятельности человека, а также демонстрируют стимули рующее влияние невербальной деятельности на речевую функ цию.
Основным методическим принципом восстановления нере чевых функций является опора на речь. Для этого используются различные сюжетные обыгрывания невербальных ситуаций, которые сопровождаются вербальными пояснениями той или иной степени сложности. Затем опора на сюжет постепенно «сворачивается», и ставится задача оперирования невербальны ми понятиями на абстрактном уровне (идея формы, цвета, раз мера и т.д.).
3.1. Преодоление нарушений неспецифических компонентов нейропсихологического синдрома
Основные приемы работы по устранению этих расстройств направлены на аспонтанность, инертность и инактивность. Это достигается с помощью упражнений по концентрации внима ния, общей активизации личности, выработке навыков само контроля и контроля способности к целенаправленной деятель ности, по улучшению памяти и прочее. Для этой цели рекомен дуется проводить работу на эмоционально значимом речевом материале, который предъявляется в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии, в форме сказки, художест венного рассказа, фельетона, газетной заметки, журнальной статьи и т.д. Полезно обсуждение прослушанного текста, ответы на вопросы, пересказ и прочее. Может быть использован прием самостоятельного «сочинения» рассказа на заданную тему, окан чивание начатого текста и прочее, нахождение различного рода искажений — смысловых, грамматических, фонетических.
Для концентрации внимания используется такой речевой ма териал, как:
- Речевые конструкции, искаженные по смыслу, например, «уголь белый, а снег черный», «днем всегда темно, а ночью светло».
- Различные каламбуры по типу «чепухи», например, «шел высокий гражданин низенького роста, весь кудрявый без волос, ху денький, как бочка» и т.д.
- Конструкции, искаженные грамматически, например, «кошка сидит на стула», «я хочет пить», «хорошая мальчик», «две мужчины идут по улице», «мы завтра ели суп», «двор, который въе хал на машину, находится рядом» и т.д.
- Фонетические искажения, например, «стош» (стол), «руда» (рука), «чошка» (чашка); искаженные слова сопровождаются со ответствующей картинкой.
- Целесообразны упражнения по подбору слов на заданную букву, по заданному признаку (например, назвать только острые предметы, например, предметы, которые бывают только белыми, только черными и пр.); подобрать слова-антонимы, слова-сино нимы и т.д.
- Конкретным материалом для этих упражнений служат сбор ники игр для детей, содержащихся в различных детских журналах, книгах, а также в выпусках для взрослых типа «В часы досу-га», «5 минут на размышление» и т.п., содержащие кроссворды, ребусы, шарады и другой занимательный материал.
3.2. Преодоление нарушений различных видов гнозиса и праксиса
3.2.1. Преодоление нарушений предметного гнозиса
Основной задачей этого раздела обучения является восста новление обобщенного образа предмета. Для этой цели проводятся следующие виды работы:
1-й вид упражнений.
Анализ зрительного образа (реальных предметов и их рисо ванных изображений). Это требует выделения существенных признаков предмета, обусловливающих его категориальную принадлежность и функциональное назначение. Анализируя зрительный образ, например, такого предмета как стул, необхо димо выделение следующих деталей: четыре ножки, спинка, го ризонтальная поверхность для сидения. Отсутствие какой-либо из этих существенных деталей служит признаком того, что изо бражение дефектно. Так, отсутствие у стула спинки позволяет принять решение, что изображен не стул, а табуретка, тогда как отсутствие одной из ножек свидетельствует о ненормативности изображения. Отработка функционального признака предмета проводится параллельно. Основной прием — сравнение сходных по зрительному образу предметов, один из которых обладает от рабатываемым признаком, а другой нет. Например, больному предъявляются изображения стола и стула и задается вопрос. «Покажите, на чем сидят». На основании проведенного анализа делается вывод о категориальной отнесенности данного предме та к классу однородных предметов, в частности, мебели, а также о его функциональном назначении.
Необходимо соблюдение принципа постепенного усложне ния предъявляемых изображений с точки зрения степени упроченности воспринимаемого предмета в зависимости от способа его изображения (от знакомого, часто употребляемого, к менее знакомому, от сугубо реалистического изображения — к стили зованному).
2-й вид упражнений.
Сравнительный анализ зрительных образов предметов одно го класса с выделением дифференциальных признаков, напри мер, изображений чашки и стакана, куста и дерева, собаки и кошки и т.д.
3-й вид упражнений.
Идентификация зрительных изображений, разностильных п способу изображения. Например, дается задание выбрать из на бора картинок изображения кошек, домов, людей и т.д. Этот прием работы также основан на выделении существенных дета лей предмета, уточнении функциональной роли предмета и его деталей, подробном анализе формы предмета и деталей, места их расположения и т.д. Например, больному предъявляются два различных по способу изображения рисунка чайника и предла гается решить, один и тот же нарисован предмет или разные. В том случае, когда идентифицикация предъявленных изображе ний не вызывает затруднений, дается задание указать идентичные детали обоих изображений (носик, крышку, ручку), описать сло вами, для чего каждая из них предназначена. Затем производится разбор классификационных ошибок. Фиксируется внимание на форме той или иной детали, на расположении снизу, сверху, сбо ку и т.д.
4-й вид упражнений.
Срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти, с предварительным анализом характерных при знаков. Этот вид работы направлен на закрепление образа пред мета.
5-й вид упражнений.
Автоматизация слов — названий предмета путем их «смысло вого обыгрывания» в разных контекстах.
6-й вид упражнений.
Конструирование заданных предметов со сходными и диск ретными признаками из отдельных деталей. Предъявляются де тали различных предметов и предлагается самостоятельно вы брать «комплект» деталей, необходимый для конструирования того или иного предмета. Задание может быть дано в двух вари антах: 1) конструирование по образцу: 2) конструирование по названию. Вначале используются дискретные изображения — например, детали фигуры человека или животного и детали транспорта, затем вводятся более близкие изображения, напри мер, стол и стул. Для этого даются изолированные изображения. 4 больших ножки, 4 ножки меньшего размера, большая квадрат ная пластинка, такая же пластинка меньшего размера, одна спинка. Нужно определить, к какому предмету относится та или иная деталь. С течением времени задания усложняются. На поздних этапах восстановительная работа может вестись на таких трудно дифференцируемых предметах, как троллейбус и трамвай, ножницы и плоскогубцы, мышь и белка, береза и дуб и т.д.
Выделение дифференцируемых признаков этих предметов требует достаточно тонкого анализа, способствующего выработ ке сложного обобщенного образа предмета.
7-й вид упражнений.
Выделение фигуры из фона, вычленение наложенных друг на яруга предметов. Этот вид работы проводится на конечных стади ях восстановительного обучения, когда у больных уже сформиро ваны обобщенные образы тех предметов, которые используются в фигурах Поппельрейтера. В случаях неудачных попыток выпол нить задание предъявляется каждый из наложенных и перечерк нутых предметов, изображенных раздельно, без «помех». Прово дится анализ их дифференциальных признаков, а затем они снова демонстрируются в сенсибилизированном виде (наложенными друг на друга). Соблюдается принцип постепенного усложнения задания: от простого способа зашумления — к сложному, от мень шего количества наложенных друг на друга изображений — к большему.
8-й вид упражнений.
Узнавание предмета по его словесному описанию (без предъ явления изображения) — прием «загадки». Дается задание опоз нать предмет в начале по его функциональному признаку (для чего спрашивается, например «Какой предмет нужен, чтобы уз нать время?»), а затем — по признакам конфигурации (напри мер, «Какой предмет имеет циферблат, стрелки?» и т.д.), а затем уже по категориальным признакам в сочетании с функциональ ными. Так, предъявляется серия изображений и задается вопрос: «Какой из этих предметов неодушевленный?» Примерный ответ: «Вещь, изготовлена людьми, обычно небольшого размера, тика ет» и т.п.
Для преодоления предметной агнозии по субдоминантному типу используются те же упражнения, однако акцент делается на восстановление способности к симультанному схватыванию зрительного образа. Для решения этой задачи вводится симуль танное опознание больным предметных изображений. Время экспозиции изображения в таких заданиях должно быть корот ким, чтобы возникла необходимость одномоментного его охва та. В начале курса занятий предъявляются простые обиходные предметы, сугубо реалистические по способу изображения. Каждое последующее изображение должно быть дискретно по отношению к предъявленному до него (например: собака, стул, яблоко).
На последующих этапах обучения предъявляются менее Дискретные изображения, а время экспозиции — все более укорачивается. Кроме того, рекомендуется постепенный переход от меньших размеров изображения к большим, т.к. более мелкий рисунок доступнее симультанному охвату взором.
Преодоление нарушения буквенного гнозиса является, по существу, главным видом работы по восстановлению чтения при пер вичной оптической дислексии
3.2.2. Преодоление нарушений лицевого гнозиса
Этот вид работы требует специальной работы, которая начи нается с выяснения степени знакомости лиц близких или извест ных людей, изображенных на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводится «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербаль ных, культурных, научных и других ассоциаций (прослушивание стихов, обсуждение содержания произведений известных поэтов или писателей, изображенных на предъявляемых больному портретах, прослушивание песен, отрывков из музыкальных произведений, пьес, рассматривание картин и т.д.).
В качестве приема, стимулирующего оживление лиц хорошо знакомых людей, рекомендуется рассматривание семейного аль бома фотографий в присутствии на занятии кого-либо из членов семьи больного или его близких друзей.
Наконец, полезна работа по психологическому анализу портретов (обсуждение лиц с привлечением понятий, «молодой, старый, добрый, злой, открытый, угрюмый, веселый» итд, сравнение лиц различных людей, выявление схожести и несхо жести лиц, с анализом причин констатируемого сходства или несходства).
3.2.3. Преодоление нарушений цветового гнозиса
Для этого используются упражнения, направленные на выра ботку обобщенного категориального отношения к цвету
1-й вид упражнений
«Смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипных образов, связанных с ним. Например, обыгрывая красный цвет, больному предъявля ются картинки с изображением красного знамени, пионерского галстука, красного помидора, красной рябины и т.д Каждая кар тинка имеет подпись, на которой слово «красный» выделено крупным шрифтом Внимание обращается на то, что все эти предметы одного и того же цвета. Таким же образом проводится «обыгрывание» других цветов, а также их оттенков. Голубой от тенок, например, ассоциативно связывается с ясным небом, ко локольчиками, голубыми глазами и т.д.
2-й вид упражнений.
Раскраска контурных изображений тех же предметов по соот ветствующим образцам, т.е переведение цвета с одного рисунка на другой. Затем дается задание раскрасить контурные изображения тех же предметов самостоятельно, а не по образцу.
3-й вид упражнений
«Выстраивание» цветовой гаммы проводится с опорой на на глядно-вербальные ассоциации. Так, больному демонстрируется какой-нибудь плод, например, помидор, в разных стадиях созре вания от бледно-розового до ярко-красного. В названиях цветов подчеркиваются слова, «светлый, светлее, бледный, темный, темнее, жидкий, густой, сочный и т.д.».
4-й вид упражнений
Нахождение больным заданного цвета в серии разноцветных предметных изображений и абстрактных, например, геометри ческих фигур.
5-й вид упражнений.
Классификация цветов и их оттенков:
- самостоятельный подбор больным цветовой гаммы, впле тенной в определенный сюжет, например, предъявляется версия рисунков с изображением какого-либо пейзажа и предлагается
разложить их в порядке, демонстрирующем стадии постепенно го потемнения неба,
- выстраивание абстрактной цветовой гаммы из предъявлен ных ему оттенков одного и того же цвета;
- выстраивание нескольких цветовых гамм из оттенков раз личных цветов.
3.2.4. Преодоление расстройств оптико-пространственной апрактоагнозии по доминантному типу
Этот вид работы подчинен главной задаче восстановления высших обобщенных уровней пространственно-ориентировоч ной деятельности. Он включает восстановление схематических представлении о пространственном соотношении объектов дей ствительности. С этой целью используются следующие упраж нения
1-й вид упражнений
Поворот фигуры в пространстве.
Вначале эта работа прово дится на материале, оформленном ситуативно, «сюжетно»: например, предъявляется макет комнаты с фигуркой стоящего посередине человека и дается задание повернуть ее лицом к две ри. Затем дается инструкция повернуть фигуру к себе и от себя.
С течением времени опора на ситуацию устраняется и ocуществляется переход к оперированию геометрическими фигурами — реальными, затем — нарисованными.
2-й вид упражнений.
Работа с географической картой, которая включает:
- нахождение сторон и частей света;
- нахождение тех или иных объектов — стран, городов, рек и т.д.;
- перенос географических объектов с обычной карты на немую;
- самостоятельное заполнение немой карты с предваритель ным ознакомлением с данной местностью по обычной карте.
3-й вид упражнений.
Работа с часами:
- «оживление» роли цифр, стрелок, делений на минуты и т.д. Оно может проводиться с помощью обыгрывания наиболее сте реотипных значений понятия времени и его компонентов. Так,
обсуждаются понятия «полночь», «полдень», «5 минут», «мину та», «час» и прочее — в прямом и переносном смысле. Приводят ся примеры из хорошо знакомых больному произведений художественной литературы, текстов песен, сказок, кинофильмов
и т.д.;
- расстановка стрелок на часах соответственно заданномувремени;
- анализ различий при симметричном расположении стре лок в правой и левой части циферблата;
- списывание с циферблата цифр по расставленным стрел кам;
- самостоятельное обозначение заданного времени на немыхчасах и т.д.
4-й вид упражнений.
Схематичное изображение пространственных ситуаций на чертеже — плане комнаты, пути и т.д.
В дальнейшем пространственные ситуации предъявляются вне вербального контекста.
5-й вид упражнений.
Идентификация аналогичных пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Например, больному предъявляется ряд рисунков: кошка на стуле, книга на столе, книга в ящике, собака под кроватью, птица над домом, книги в портфеле, ваза на шкафу и т.д. Больной должен показать те рисунки, на которых изображены аналогичные пространственные ситуации.
Соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схе матическим изображением. Для облегчения решения этой зада чи в начале обучения реальные рисунки и схемы сопровождают ся подписями в виде предлогов. Затем эти подписи убираются, и возникает необходимость оперировать «голыми» рисунками и схемами.
6-й вид упражнений.
Уточнение значений слов с пространственным значением (вверху, внизу, далеко, близко, сбоку, рядом, в отдалении, направо, налево и т.д.), а также автоматизация этих слов в собственной речи больных.
3.2.5. Преодоление расстройств конструктивной деятельности
Эта работа начинается с «оживления» понятий формы и раз мера.
1-й вид упражнений.
Выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы, вначале на материале реальных предметов (мяч — телевизор, арбуз — книга и т.д.), а затем — на геометрических фигурах.
2-й вид упражнений.
Выработка дифференцированного восприятия размера, неза висимо от формы (идентификация различных предметов и гео метрических фигур, неодинаковых по размеру).
3-й вид упражнений.
Срисовывание предметов и геометрических фигур, дорисо вывание предметов; рисование предметов и геометрических фи гур по памяти, самостоятельное рисование заданных предметов и фигур; конструирование предметов и фигур из элементов («ку бики Кооса» и т.п.); добавление различных деталей.
3.2.6. Преодоление нарушений схемы тела
В этом разделе обучения используются следующие виды уп ражнений:
1-й вид упражнений.
«Смысловое обыгрывание» каждой из частей тела с одновре менным иллюстративным подкреплением, например, «у женщи ны болит голова», «мальчик поранил ногу», «мужчине на нос села муха», «женщина вдевает в уши серьги», «девочка моет руки» и т.д.
2-й вид упражнений.
Складывание фигуры человека и животных из ее частей, складывание лица человека из частей; показ частей тела на другом человеке, на рисунке, на себе; срисовывание и самостоя тельное рисование людей и животных.
3.2.7. Восстановление праксических и гностических функций нарушенных по субдоминантному типу
Здесь используются такие упражнения, как.
1-й вид упражнений.
Выработка умения непосредственной ориентации в про странстве.
В качестве главной компенсаторной опоры использу ется речь. Предлагается запомнить путь из одного места в другое; оживляются в памяти известные приемы ориентации на мест ности по солнцу, звездам, растительности и т.п.
2-й вид упражнений.
Восстановление способности к симультанному восприятию пространственной ситуации.
Так же, как и в предыдущем случае, в качестве компенсаторной опоры используется речь. Предъяв ляется текст, содержащий определенную пространственную ситуацию, например: «Мама с сыном пошли гулять. Мальчик убе жал от мамы и спрятался за деревом. Мама ищет мальчика» Соответствующая иллюстрация, подготовленная содержанием текста, воспринимается целиком. На последующих этапах рабо ты фактор предварительной установки с помощью текста играет все меньшую роль. Предъявляется, например, тот же рисунок с лаконичной надписью «спрятался» или «где шалун?», а затем — без всякой подписи. По мере восстановления способности к симультанному восприятию реальных пространственных си туаций, следует перейти к абстрактным ситуациям («крест под кругом», «круг над квадратом», «круг между треугольником и квад ратом» и пр.).
3-й вид упражнений.
Восстановление способности к симультанному восприятию предмета:
- восприятие реальных предметов с привлечением различ ных компенсаторных опор, например, ощупывания;
- восприятие рисованных изображений предметов, на кото рых специально выделены их дифференциальные признаки, например, «у кружки ручка» (в отличие от изображенного рядом
стакана без ручки);
- преодоление игнорирования правой стороны зрительных образов;
- работа на листах, специально разделенных пополам жирной чертой или с половинами разных цветов (левая — окрашенная, правая — белая);
- рисование или письмо с правой стороны листа с предвари тельной установкой на это;
- анализ изображений предметов, имеющих симметричный правую и левую стороны, например, человека, циферблата часов, кастрюли и т.д.;
- фиксация внимания больного на том, что обе стороны изо бражения идентичны;
- верификация специально искаженных изображений, уст ранение обнаруженных искажений;
- преодоление апраксии одевания: выполнение больным различных операций одевания с предварительным анализом действия, их вербализацией, рассматриванием соответствующих
схем (сами операции одевания предъявляются по принципу «от высокоавтоматизированных, до выполняемых редко, мало при вычных).
3.2.8. Восстановительное обучение с использованием средств невербальной коммуникации
Этот раздел обучения включает следующие направления за нятия с использованием предметно-практической деятельности с применением средств невербальной коммуникации. Каждый из видов работы может быть направлен одновременно на реше ние нескольких восстановительных задач:
1 Преодоление расстройств кистевого, пальцевого и конст руктивного праксиса, как на конкретном, предметном уровне (предметно-практическая деятельность), так и на символическом, знаковом (исполнение жестов, рисование пиктограмм).
2. Овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что воз можно лишь при определенной степени восстановления «нере чевых» функций разных модальностей.
3 Расширение рамок коммуникации с окружающими.
Занятия с применением предметно-практической деятель ности особенно эффективны в работе с больными с афазией, у которых речевой дефект выражен грубо, вплоть до полного отсутствия собственной речи. В этих случаях на передний план выступают задачи восстановления речевой функции, и предмет но-практические операции служат в основном средством для стимуляции речи.
Работа по устранению нарушений неречевых функций протекает в тесной связи с работой по восстановлению речевой функции больного. В разных формах работы вербально-невербальные взаимодействия складываются по-разному. Так, обуче ние предметно-практическим или иным (бытовым и трудовым) операциям строится не только на показе конкретных действий составляющих данный вид деятельности, но и на вербальных инструкциях и описаниях Использование паралингвистических средств (жест, мимика, пиктограмма) способствует стимуляции и растормаживанию экспрессивной речи
Основной формой занятий с использованием предметно-практической деятельности являются групповые занятия. Последние не заменяют индивидуальной работы с больным, но являются чрезвычайно важной частью восстановительного обу чения, имеющего свои несомненные преимущества. Коллек тивная форма занятий обеспечивает социальную среду, которая способствует активизации личности в целом, расширяет рамки коммуникативных возможностей Групповые занятия позволя ют в наиболее благоприятных условиях общения применить те навыки, которые он получил на индивидуальных занятиях, это облегчает впоследствии решение более широких задач речевой коммуникации
Используются следующие виды деятельности лепка из плас тилина и глины, рисование, выжигание по дереву, конструиро вание, различные виды рукоделия, изготовление изделий из природного материала, бытовые действия и т.д. Выбор видов деятельности обусловлен
художественно-эстетической направленностью, обеспечи вающей благоприятный фон занятий, широкими возможностями растормаживания и стиму лирования бытовой лексики, связанной с содержанием того или иного вида деятельности, поскольку у людей с окончательно сформированной речью упрочена связь «предмет — слово», доступностью этих работ для каждого из больных,
возможностью использования максимального числа путей компенсации нарушенных функций за счет включения запасных афферентаций (зрительной, слуховой, тактильной и др.)
Методически обучение строится по принципу постепенного овладения технологией того или иного вида деятельности и па раллельного стимулирования речи в импрессивном и экспрессивном вариантах в соответствии с заранее подобранным к каж дому занятию лексико-фразеологическим материалом
Вопросы по теме «Основные принципы и методы коррекционного и восстановительного обучения»:
МЕТОДИКА НЕЙРОГКИХОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
I. ВВЕДЕНИЕ
1.1. Принципы диагностики и содержание методики
Методика состоит из нескольких блоков, каждый из которых предназначен для обследования соответствующей языковой функции фонематического слуха; фонологической способности; словаря; фонематического строя речи (морфологии и синтаксиса). Блок подразделяется на разделы соответственно входящим в функцию звеньям. Звенья представлены базисными и небазисны ми субфункциями. Базисные, в свою очередь, разделены на отно сящиеся к гностико-праксическому и символическому уровням мозга. Конкретные задания представлены в виде проб.
Большая часть проб, используемых в настоящей методике, является традиционной и совпадает с теми, которые применяют ся в различных системах нейропсихологической диагностики на рушений речевой и других ВПФ (А.Р. Лурия, И.М. Тонконогий, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, Е.П. Кок, В.Я. Репин, Е.Д. Хомская и др.). Однако их систематизация и, главное, принцип интерпретации результатов обследования отличаются принци пиально. Прежде всего, само расположение проб имеет специ альное диагностическое значение Обычно в методиках обследо вания ВПФ невербальные и вербальные пробы выделяются в отдельные блоки. Нами же они объединены так, чтобы взаимо связь отдельных звеньев функции была наглядно представлен ной. Так, например, понимание речи расценивается как подго товленное различными видами восприятия: неречевых шумов, включая музыку, аморфных по форме и содержанию речевых стимулов, речевых единиц. Устная речь рассматривается как за вершающий этап становления произвольных движений более элементарных уровней мозговой организации гуления, лепета, всех видов праксиса (праксиса корпуса, одевания, пальцевого, кистевого, орального, артикуляционного).
Кроме того, в каждый из субтестов включено максимальное число базисных функций, которые в психическом онтогенезе со ставляли основу формирования обследуемой функции. В рамках артикуляционного праксиса, например, они простираются от сомато-пространственного праксиса до речевых кинестезии. Кроме того, в систему тестов, относящуюся к тому или иному коду языка, входят те, которые предназначены для обследования невербальных функций: а) базисных по отношению к речевой и б) производных от нее сведения о их состоянии важны для того, чтобы сделать выводы о целесообразности или, напротив, неце лесообразности их использования в качестве компенсаторных опор при коррекционном формировании речевой функции, раз вивающейся патологически, или ее восстановлении.
Несмотря на идею объединения в единую цепь всех субфунк ций, имевших отношение к той или иной функции, обследование некоторых из них не включено в настоящую методику. Это те субфункции, которые практически потеряли ассоциативную связь с породившей их модальностью или какой-либо из более высоких по иерархии функций современного человека. К ним относятся, например, функция стерсогноза, тактильного чувства (Ферстера)*, способность к переносу действия с одной руки на другую, лицевой, музыкальный гнозис и др. По существу, они перестали иметь отношение к речи. Однако в связи с тем, что они имеют компенсаторное значение, целесообразно их привлечение для преодоления тех или иных расстройств речи. Кроме того, остались неохваченными неречевые функции, которые не являются базисными для речевой, а сами формируются в психическом онтогенезе на вербальной основе, в частности, счетная деятельность, определение времени на часах, сложные виды конструк тивно-пространственной деятельности и т.п. В случае необходи мости сведения о их состоянии привлекаются из результатов нейропсихологического обследования больных по методикам А. Р. Лурии, а также ряду других методик, построенных на ее осно ве, в частности, в методике В.М. Шкловского, Т.Г Визель (1995).
Некоторые функции, рассчитанные на выявление состояния довербальной когнитивной базы кодов языка, обследуются не в непосредственной «естественной» деятельности, а через «слово», поскольку невербальное формулирование задания затруднитель но. Так, например, для выяснения того, дифференцирует ли ис пытуемый отдаленность-приближенность объекта в пространстве, используются вопросы «что дальше?», «что ближе?», т.е. вербали зованные конструкции. Такая условность диагностического прие ма учитывается при интерпретации результатов обследования.
К каждой пробе дается подробный комментарий, в котором указываются:
1. Цель пробы.
2. Основная патологическая симптоматика.
3. Диагностическое значение пробы.
4. Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
* Способность распознавать прикосновения и различные начер тания.
По результатам выполнения каждой пробы указывается область преобладающего патологического функционирования
Степень выраженности выявляемых расстройств оценивает ся по традиционной 4-балльной шкале норма (0), легкая сте пень нарушений (1), средняя (2), грубая (3) Результаты оценки степени выраженности того или иного вида деятельности зано сятся в таблицу обследования, и таким образом выводится про филь картины нарушений РФ у больного на момент обследо вания.
Ниже приводятся таблицы, в которые вносятся результаты тестирования. При этом функции упорядочены сверху вниз — от более элементарных к более сложным по иерархии.
Таблица 1
Обследование импрессивной речи — понимания
(фонологическая система языка)
|
Обследуемые функции |
Пробы |
Оценка це 2 нка 3 |
||
|
1 |
2 |
3 |
||
|
Неречевой слух |
Узнавание невербальных шумов |
|||
|
Восприятие неречевых ритмов |
||||
|
Речевой слуховой гнозис |
Повторение звуков речи |
|||
|
Повторение слогов |
||||
|
Повторение бессмысленных слов |
||||
|
Слухо-речевая память |
Повторение ряда из 3 звуков речи |
|||
|
Повторение ряда из 4—5 звуков речи |
||||
|
Повторение ряда из 4—5 слов |
||||
|
Повторение бессмысленных слов |
||||
|
Фонематиче ский слух |
Повторение слов с оппозицион ными фонемами |
|||
|
Отнесенность слова к конкрет ному предмету |
Показ реальных предметов по на званиям |
|||
|
Показ частей тела по названиям |
||||
|
Отнесенность слова к классу предмета |
Показ на картинках редко и часто употребляемых предметов (по на званиям) |
|
Обследуемые функции |
Пробы |
Оценка |
||
|
1 |
2 |
3 |
||
|
Буквенный гнозис |
Показ букв разных шрифтов и сти лизаций |
|||
|
Симультанный буквенный гнозис |
Чтение слов и фраз |
|||
|
Звуко-буквен-ный анализ состава слова |
Определение количества букв |
|||
|
Вычленение заданной буквы |
||||
|
Письмо под диктовку |
Букв и слогов |
|||
|
Слов и фраз |
||||
|
Спонтанное письмо |
Изложений |
|||
|
Сочинений |
||||
|
Чтение |
Глобальное (идеограммных слов) |
|||
|
Букв |
||||
|
Слов и фраз |
||||
|
Переносные значения слова |
Объяснение антонимов |
|||
|
Объяснение синонимов |
||||
|
Объяснение метафор |
||||
|
Объяснение абстрактных слов |
||||
|
Понимание вопросов ситуативного диалога |
Ответы на ситуативные вопросы |
|||
|
Выполнение ситуативных устных инструкций |
||||
|
Понимание вопросов неситуативного диалога |
Ответы на неситуативные вопросы |
|||
|
Выполнение неситуативных инст рукций |
||||
|
Понимание монологиче ской речи |
Ответы на вопросы по прослушан ному тексту |
|||
|
Пересказ прослушанного текста |
|
Обследование экспрессивной устной речи (фонологическая система языка) |
||||
|
Кинестетиче ский праксис |
Воспроизведение различных пальцевых поз на |
|||
|
правая рука |
||||
|
левая рука |
||||
|
Кинетический (динамический праксис) |
Кулак-ладонь-ребро |
|||
|
Вспроизведение орнамента с тупыми и острыми углами |
||||
|
Воспроизведение ритмов |
||||
|
Символический праксис |
Воспроизведение отдельных символических актов |
|||
|
Воспроизведенеие серии симво лических актов |
||||
|
Оральный праксис |
Цоканье |
|||
|
Щелканье |
||||
|
Дутье |
||||
|
Надувание щек |
||||
|
Надувание губ |
||||
|
Афферентный— артикуляционный праксис |
Повторение дискретных звуков речи |
|||
|
Повторение гоморганных звуков речи |
||||
|
Эфферентный |
Повторение серий слогов |
|||
|
Повторение серий |
|
Кинестетиче ский праксис письма |
Поза кисти при держании ручки |
|||
|
Нажим руки при письме |
||||
|
Кинетический буквенный праксис |
Списывание слов |
|||
|
Списывание фраз |
Таблица 2
Обследование лексической системы языка
|
Обследуемые функции |
Пробы |
Оценка |
||
|
1 |
2 |
3 |
||
|
Обобщенный зрительный образ предмета |
Узнавание реалистических изо бражений предметов |
|||
|
Узнавание стилизованных, пе речеркнутых, наложенных пред метов |
||||
|
Рисование предметов |
||||
|
Рисование человека |
||||
|
Категориальная отнесенность предмета |
Недостающие детали |
|||
|
Тест «предметная классифика ция» |
||||
|
«4-й лишний» |
||||
|
Словесные обобщения |
Различие между понятиями |
|||
|
Сходство (подобие) понятий |
||||
|
Обобщенные категориальные понятия |
||||
|
Называние |
Предметов |
|||
|
Частей тела |
||||
|
Пальцев |
||||
|
Цветов |
Обследование морфологической системы языка
|
Обследуемые функции |
Пробы |
Оценка |
||
|
1 |
2 |
3 |
||
|
Тактильный гнозис |
Узнавание качеств предмета на (Стереогноз) ощупь |
|||
|
Арифметически счет и решение задач |
Разрядное строение числа |
|||
|
Схема тела |
Показ частей тела по их назва ниям |
|||
|
Представления о времени |
Определение времени по часам |
|||
|
Расстановка стрелок на часах |
||||
|
Расстановка цифр по стрелкам |
||||
|
Пространственное соотношение объектов |
Географическая карта |
|||
|
Симультанный зрительный гнозис |
План пути |
|||
|
Зрительный гнозис |
Пересчет точек |
|||
|
Конструирование |
Кубики Кооса |
|||
|
Пространственные взаимоот ношения между объектами |
Переворачивание фигур |
|||
|
Понимание смысла сюжетных картинок |
||||
|
Словообразование и словоизме нение |
Множественное число существительных |
|||
|
Употребление предлогов |
||||
|
Употребление приставок |
||||
|
Употребление рода прилага тельных |
||||
|
Образование времен глагола |
Таблица 3
Обследование синтаксического кода языка
|
Обследуемые функции |
Пробы |
Оценка |
||
|
1 1 |
2 |
3 |
||
|
Невербальное и вербальное программирова ние (с наглядны ми опорами) |
Выкладывание по порядку предметов разного размера, раз ной интенсивности цвета |
|||
|
Выкладывание по порядку се рий сюжетных картин |
||||
|
Речевые автоматизмы |
Порядковый счет |
|||
|
Дни недели, месяцы |
||||
|
Договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом |
||||
|
Глубинное синтаксическое структурирование |
Фраза по картинке |
|||
|
Поверхностное синтаксическое структурирование |
Ситуативный диалог |
|||
|
Неситуативный диалог |
||||
|
Пересказ |
||||
|
Спонтанное высказывание |
1.2. Обработка результатов обследования
Результаты обследования должны быть занесены в специаль ный протокол, где обязательно указываются. ФИО, возраст пациента. Фиксируются также дата заболевания, № и/б, образование, специальность, наличие левшества или амбидекстрии, владение иностранными языками, семейное положение, дата обследования и диагноз, выносимый по результатам комплекс ного обследования больного.
Используется также количественная оценка в баллах:
Не выполнил все задания — 3,
Выполнил задания на 25% — 2,
Выполнил задания более чем на 50% — 1;
Выполнил все задания — 0
Тексты устных ответов больных подробно записываются, со храняются образцы их письма, рисунки, записи решения арифметических примеров и задач. Регистрируется время, затрачен ное на пробу.
Помимо этого, отмечаются особенности поведения больного во время работы: 1) адекватность или неадекватность его дейст вий в ситуации обследования; 2) состояние «фоновых» функций: внимания; способности действовать целенаправленно; степени активности; наличия выраженных флуктуации в состоянии на рушенной функции; способности к контролю и самокоррекции. Эти сведения — серьезное дополнительное основание для выво дов о том, какая симптоматика является первичной, какая вто ричной, а также о степени ее выраженности.
При интерпретации результатов обследования, имеющих топико-диагностическое значение, учитывалось, что:
одни нарушения информативны лишь в отношении сторо ны поражения мозга, другие — блока, а третьи — не только в от ношении полушария и блока, но и конкретного участка постра давшей площади мозга;
большинство симптомов по обсужденным выше причинам не обязательно свидетельствуют об анатомическом повреждении мозга, т.е. о наличии очага поражения, но всегда являются показателем недостаточности функционирования тех его областей, которые считаются в отношении них специализированными. Как отмечалось, эта недостаточность может быть результатом:
а) системно обусловленных сбоев в функционировании не пораженных зон мозга;
б) дезинтеграции зрелой функции;
в) компенсаторных перестроек, выступающих на фоне недо статочной пластичности мозга. Необходимо учитывать и воз можность наличия у больного симптоматики, сходной с оча говой, но обусловленной изменениями нейродинамики. Для ее квалификации необходимо проводить повторные обследо вания, которые могут показать степень флуктуации (или стабильности) структуры дефекта.
Выводы о наличии очага поражения в том или ином месте мозга и, следовательно, о первичном или вторичном (систем ном) характере выявленной симптоматики делаются на основа нии сопоставления результатов выполнения больным разных проб и суммарных данных обследования. Аналогичным образом решается вопрос о речевом диагнозе и площади мозга, подверг шейся разрушению или вовлеченной в патологический процесс (дисфункции).
Текст каждой пробы сопровождается указанием, для какой из форм речевого расстройства типичны выявляемые с ее помощью нарушения.
II. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ
Фонетико-фонематическая система языка
1. Импрессивная речь
1.1. Гностические предпосылки развития фонетико-фонематической стороны речи
Тест 1. Природные шумы
На стол выкладывают игрушечных животных. Затем предъяв ляют по одному (последовательно) образцы их «голосов» (в маг нитофонной записи, в произвольном порядке). Ребенок должен выбрать то животное, голос которого прозвучал при данном предъявлении.
Для 2,5-3 лет: 4 предмета (игрушки) — кошка, петух, собака, лиса.
Для 3-4 лет: 6 предметов — кошка, петух, собака, лиса, поро сенок, гусь.
Для 4-5 лет: 8 предметов — кошка, петух, собака, лиса, поро сенок, гусь, лошадь, лягушка.
Для 5—6 лет и старше: 10 предметов — кошка, петух, собака, лиса, поросенок, гусь, лошадь, лягушка, тигр (с оскаленной мордой), ворона.
Диагностическое значение теста. Симптоматика, свидетельствующая о несформированности данной функции, может явиться одной из причин задержек в раз витии фонетической и фонематической базы речи, поскольку не речевые шумы должны послужить основой для извлечения из них полезных в речевом отношении акустических признаков звуков.
Область функциональной недостаточности в мозге. Неспособность распознавать неречевые природные и пред метные шумы свидетельствует о функциональной слабости (не достаточной зрелости) височной доли правого полушария мозга, обусловленной патологией ЦНС или неполноценной средой пребывания ребенка, в которой отсутствуют соответствующие акустические стимулы (педагогическая запущенность).
Тест 2. Предметные шумы
На стол выкладывают игрушки и реальные предметы. Затем предъявляют в произвольном порядке образцы их звучания и за даются вопросы: «Ты узнал, что это?» Ребенок должен показать соответствующий предмет.
Для детей 2,5—3 лет: 4 звучания — барабан, колокольчик, погремушка, дудка.
Для детей 3—4 лет: 6 звучаний — барабан, колокольчик, погре мушка, дудка, паровозик, бубен
Для детей 4—5 лет (наряду с предметами предъявляются непо средственно предметные шумы): 8 звучаний — барабан, колоколь чик, погремушка, паровозик, дудка, бубен, стук в дверь, автомо биль.
Для детей 5-6 лет и старше: 13 звучаний — барабан, колоколь чик, погремушка, паровозик, автомобиль, дудка, бубен, ксилофон, стук в дверь, шуршание бумаги, звук льющейся из крана воды, смех ребенка, крик младенца.
Диагностическое значение теста и область патологического функционирования мозга — те же, что и в тесте 1.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Стимуляция восприятия на слух невербальных шумов, содержащих фонетические признаки звуков речи (вербальные шумы), осуществляемого за счет правой височной доли.
Выработка ассоциативной связи между невербальным шумом и его предметным значением, с подключением разнообразных зрительных и тактильных опор (звучащие игрушки или другие способы синхронизации предмета и издаваемого им зву ка), осуществляемой за счет теменно-затылочных зон обоих по лушарий. В том случае, если и они вовлечены в патологическое функционирование, компенсация дефекта осложняется или ста новится невозможной.
Тест 3. «Знакомые мелодии»
Предъявляют знакомые мелодии, например, «В лесу роди лась елочка», «Пусть бегут неуклюже» и др. (в магнитофонной записи или путем пропевания) и спрашивают: «Ты знаешь эту песенку? Про кого или про что она?»
Примечание. Разбивка этого теста по возрастам и шкалирование по баллам оценок затруднительно из-за того, что разброс осведом ленности детей по этому тесту высоко варьирован индивидуально.
Диагностическое значение теста и область патологического функционирования — те, что и в тестах 1 и 2.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
1. Стимуляция восприятия на слух музыкальных отрывков, осуществляемого за счет правой височной доли: предъявление детям вопросов, например, «На что похожа эта музыка? (на гудок паровоза, на звон колокольчиков и т.д.)»; стимуляция произне сения слов «паровоз», «гудок» и т.д.
2. Отработка мелодий с использованием метода «ролевой те рапии» (театрализованные действия — «разыгрывание песни»).
Тест 4. Речевой слуховой гнозис на этапе звукоподражаний
Предъявляются на слух различные звукоподражательные слова, построенные на дифференциальных признаках звуков ре чи: шипение, свист, жужжание, мычание, рычание и т.п.: «шшш...»; «муууу...»; «жжж...»; «ко-ко-ко...»; «ав-ав...»; «ррр...»; «мяу. .»; «зь-зь...» и др.). Возможен ответ в виде показа рисунка, изображающего предмет, издающий данный шум.
Для детей 2,5—3 лет: 3 звукоподражательных слова — «бум-бум», «тук-тук», «мяу».
Для детей 3—4 лет: 5 звукоподражательных слов — «бум-бум», «тук-тук», «мяу», «ав-ав», «му-му».
Для детей 4—5 лет — 8 звукоподражательных слов — «бум-бум», «тук-тук», «мяу», «ав-ав», «му-му», «ко-ко-ко», «ку-ка-ре-ку», «га-га-га».
Для детей 5—6 лет и старше — 11 звукоподоражательных слов — «бум-бум», «тук-тук», «мяу», «ав-ав», «му-му», «ко-ко-ко», «ку-ка-ре-ку», «га-га-га», «жжж...», «ррр...», «шшш...», «ззз...».
Диагностическое значение пробы. Нарушение данной функции в раннем онтогенезе препятствует формированию речевого слухо вого гнозиса и, следовательно, составляет вероятную причину задержки речевого развития. Однако при условии, что остальные зоны мозга интактны (не поражены), компенсация идет за счет обходных способов формирования речевой функции.
Область функциональной недостаточности в мозге. Неспособ ность к дифференцированному восприятию звукоподражатель ных слов при способности узнавать неречевые звукоподражания («реалистические») обусловлена незрелостью левой височной доли, которая в результате осуществления процессов левополушарной латерализации неречевых звукоподражаний должна стать основной зоной хранения и реализации слов, в т.ч. и зву коподражательных. Наиболее частой причиной, препятствую щей созреванию левого виска, является недостаточная проводимость мозолистого тела и других нервных путей, связывающих правую и левую височные доли.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Выработка ассоциативной связи между неречевым шумом и звукоподражательным словом, для чего проводится:
1. прослушивание природных и предметных шумов, «голосов животных» с непосредственным подкреплением их соответст вующим звукоподражательным словом;
2.узнавание усвоенных звукоподражательных слов, произно симых специалистом.
ролевое обыгрывание неречевых шумов с использованием например, приема «кукольного театра» (поверх ширмы едет па ровоз и гудит; пробегает кошечка и мяучит и т.п.).
Тест 5. Речевой слуховой гнозис на уровне слов (дифференциация слов с оппозиционными и неоппозиционными* фонемами).
Предлагается прослушать пары слов с неоппозиционными фонемами и показать обозначаемые ими предметы (реальные или на картинках): «ПАПА-МАМА»; «РАК-МАК»; «ДАР-ШАР»; «НОГА-РОГА» и др.
Диагностическое значение теста. Несформированность дан ной функции препятствует дифференцированию слухового восприятия на смысловое (фонематическое) и собственно акустическое (фонетическое). Это обусловливает задержку речевого развития. Несостоятельность в дифференциации слов с неодно родными (гетероорганными) звуками речи при нарушениях речевого слухового гнозиса указывает на большую степень гру бости дефекта, чем затруднения в дифференциации слов с оппо зиционными звуками речи. Сохранность речевого слухового гнозиса свидетельствует о возможности его использования в ка честве компенсаторной опоры при восстановлении фонематиче ского слуха.
Область функциональной недостаточности в мозге. Речевая слуховая агнозия обусловлена неполноценностью функциони рования височной доли левого полушария мозга на уровне вторичных полей коры.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции. Основным методом является здесь выработка способности диф ференцировать звуки речи, опираясь на речевые кинестезии, звукоподражание и оральный праксис. Ребенку демонстрируют оптико-тактильные параметры произнесения звуков речи, фик сируют внимание на оптико-слуховых и смысловых ассоциациях отрабатываемых звучаний. Это осуществляется за счет теменной (постцентральной) области левого полушария, а также височных зон обоих полушарий. Если же дифференцируют неполноценно, то задача осложняется.
* Неоппозиционные — отличающиеся от других фонем более чем одним акустико-артикуляционным признаком.
Примеры заданий:
Тест 6. Слухоречевая память
Примечание. Проводится с детьми старше 4,5 лет.
Задание состоит в повторении звукового ряда из 3—5 гласных звуков (исключение согласных обусловлено сложностью их арти кулирования и, следовательно, вероятностью артефактов). Звуковой ряд из 4 звуков предусматривает 4 попытки его повторения; ряд из 5 звуков — 5 попыток. Стимульный материал воспроизво дится обследующим четко, с максимальной разборчивостью. При необходимости тонкой диагностики состояния слухо-речевой памяти проводится специальная проба — запоминание слов. Для детей 2-3 лет — 2-3 слова; для детей 3—4 лет — 4-5 слов; для детей 5-6 лет — 5-7 слов. Учитывается способность запоминать не только сами звуки, но и их последовательность.
Звуковой ряд из 4 звуков: «И», «А», «О», «У»; из 5 звуков: «А», «И», «У», «Э», «О»;
Словесный ряд: из 4 слов: «НОС», «КОТ», «ЛЕС», «ПАР»; из 5 слов: «НОС», «КОТ», «ЛЕС», «ПАР», «СТОЛ».
Примечание. Проведение пробы возможно только при отсутствии у ребенка выраженных нарушений артикуляционного праксиса.
Диагностическое значение теста. Несформированность слухо-речевой памяти, обусловлена незрелостью или поражением практически любой из речевых областей левого полушария моз га, поскольку в этот период функциональная дефицитарность
любой из них приводит к ослаблению способности удерживать речевую информацию на слух.
Область функциональной недостаточности в мозге. Дефект слухо-речевой памяти препятствует овладению не только импрессивной, но и экспрессивной развернутой речью, т.е. является одной из причин задержки речевого развития.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Подготовка базы для развития слухо-речевой памяти, т.е. прослеживание состояния низлежащих звеньев речевой функ ции.
Стимуляция развития оперативной слухо-речевой памяти: последовательное и постепенное увеличение объема восприни маемых на слух текстов.
Перестройка способа удержания речевого ряда на слух пу тем подключения запасных афферентаций: предметных, графи ческих визуальных опор, а также специально обыгрываемых
смысловых связей слов с их невербальными эквивалентами (об разами, символами, схемами).
Примеры заданий.
На начальном этапе показ рядов предметов, называние каждого из них по ходу демонстрации, а затем задание найти сре ди других картинок те, которые были показаны.
На последующих этапах — называние рядов предметов с постепенным увеличением числа элементов и задания показать те предметы, которые были названы.
Обыгрывание отрабатываемых рядов слов: каждый пред мет, обозначаемый словом, дается в руки ребенку, затем детей просят встать в том порядке, в котором эти предметы будут называться психологом.
Рисование или лепка предметов в порядке их называнияпреподавателем. Постепенно их число увеличивается с 2 до 4-5.
1.2. Праксические предпосылки развития фонетико-фонематической стороны речи
Тест 1. Акты еды (для детей 2—5 лет)
Тест состоит в наблюдении за каждым ребенком во время .,риема пищи; результаты фиксируются в специальных протоко лах.
Задача 1. Выявить степень сформированности способности есть с помощью ложки.
Задача 2. Выявить степень активности движений оральных жевательных органов, качество глотания.
Оценка в баллах.
Навык еды с помощью ложки в основном сформирован — 3 балла.
Пытается есть с помощью ложки, но делает это неловко — 2 балла.
Держит ложку, но пользуется ею только с помощью взросло го — 1 балл.
Отказывается есть ложкой — 0 баллов.
Тест 2. Акты одевания (для детей 3—5 лет)
Тест состоит в наблюдении за тем, как одевается ребенок; ре зультаты фиксируются в специальных протоколах.
Задача. Выявить, имеются ли у ребенка правильные тенден ции оперирования предметами одежды (пытается ли он надевать шапочку на голову, ботинки на ноги и т.п.).
Примечание. Эти функции обследуются методом наблюдения за ребенком во время соответствующих режимных моментов. Обраща ется внимание на то, как ребенок держит ложку, достаточно ли скоординировано поднесение ложки ко рту; какой руке отдается ребен ком предпочтение; какую пищу предпочитает ребенок (требующую жевательных движений или протертую), активно или вяло жует, как глотает, не поперхивается ли пищей, и какой именно — жидкой или твердой.
Оценка в баллах. Тот же принцип, что и оценка навыка еды с помощью ложки.
Диагностическое значение тестов 1 и 2. Неспособность вы полнить действия, связанные с процессом еды или одевания при отсутствии парезов или параличей мышц конечностей или жевательного аппарата, свидетельствует о наличии апраксии на уров не элементарных предметных действий. Неспособность к этим актам при наличии парезов или параличей свидетельствует об органическом поражении ЦНС.
Область недостаточного функционирования в мозге. Неспособ ность удерживать ложку оценивается как отставание в созрева нии наиболее элементарных по иерархии постцентральных (ниж нетеменных) зон мозга; неспособность совершить движение поднесения ложки ко рту — как недостаточная зрелость премоторных (прецентральных) зон обоих полушарий. Важно также, какую именно руку ребенок использует спонтанно: если правую.
то велика вероятность доминантности левого полушария мозга если левую, то велика вероятность того, что имеют место индиви дуальные особенности межполушарной асимметрии мозга.
Приоретные методы коррекционного обучения:
1.Обыгрывание отрабатываемых предметов одежды с ис пользованием приемов ролевой терапии: одевание кукол и дру гих игрушек с последующим переносом действия на собствен ный навык одевания.
2.Рисование отрабатываемых предметов одежды.
1.2.1. Кинестетический кистевой, пальцевый, ножной, жестово-мимический праксис
Задача 1. Выявить состояние способности воспроизводить простые действия с реальным и воображаемым предметом.
Задача 2. Выявить способность воспроизводить по подража нию непредметные кистевые и пальцевые позы.
Тест 1. Манипуляции с предметом (для детей 3—4 лет)
Для детей 2—3 лет. Ребенка просят поймать мяч (с близкого расстояния).
Для детей 3—4 лет. Ребенка просят показать, как ударяют ножкой по мячу (для детей 3-4 лет).
Для детей 4—6 лет — те же действия, но с более далекого расстояния.
Оценка в баллах.
Легко ловит мяч — 3 балла.
Ловит мяч не всегда, но движения правильные — 2 балла.
Пытается ловить мяч, но движения неловкие — 1 балл.
Отказывается ловить мяч — 0 баллов.
Тест 2. Манипуляции без предмета (для детей, начиная с 3,5—4-летнего возраста)
Просят показать жестами:
ряд символических действий, а именно: как хмурят брови, улыбаются, здороваются, прощаются, едят, пьют, рубят дрова, водят машину, посылают воздушный поцелуй;
ряд описательных действий, а именно: какой формы ябло ко, арбуз, мяч, огурец, палочка; как показать, что человек высо кий, низкий, худой и прочее.
Задача. Выявить состояние способности использовать жесты и мимику для коммуникации с окружающими.
Оценка в баллах.
Здесь и далее в данном разделе — принцип оценки тот же, что и в задании поймать мяч.
Диагностическое значение тестов 1 и 2. Неспособность восп роизводить заданные позы свидетельствует о недостаточной сформированности кистевых и пальцевых афферентаций.
Область недостаточного функционирования в мозге. Недоста точная зрелость неречевой праксической коры постцентральных (нижнетеменных) зон, по сравнению с ответственными за собст венно предметные действия.
Приоритетные методы коррекционной работы.
Закрепление правильных кистевых и пальцевых поз в дейст виях со спортивными снарядами (мячом, веревкой и пр.).
1.2.2. Кинетический кистевой и пальцевый праксис
Тест. Воспроизведение кистевых и пальцевых поз
Дается задание повторить ряд поз: сжать ручку в кулачок, рас прямить ладошку и т.п., привести кисть в положение вверх, вниз, повернуть вправо, влево, поднести к подбородку, к уху с монолатеральной и контрлатеральной стороны, ко лбу («отдать честь»), воспроизвести позу «козы» (вытянуть вперед два пальчика — указательный и средний).
Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить действия с предметом свидетельствует о недостаточной сформированности предметного праксиса.
Область недостаточного функционирования в мозге. Недоста точная зрелость определенных отделов постцентральных (ниж нетеменных) зон мозга; неспособность совершать эти же дейст вия без предмета (по представлению об их обобщенном образе) свидетельствуют о незрелости более высоких по иерархии отде лов нижнетеменной зоны. Предпочтение правых или левых конечностей трактуется так же, как и в предыдущем тесте.
Приоритетные методы коррекционной работы
1.Проведение игр, состоящих из ряда действий, например «поймай мяч», «брось его мне, а сам отбеги в кружок, нарисован ный на полу».
1.2 3. Оральный праксис
Тест. Воспроизведение оральных поз
Дается задание воспроизвести ряд оральных поз (подуть, поцокать, пощелкать, посвистеть, надуть обе щеки, каждую щеку поочередно и т.д.): а) по оптическому образцу; б) при открыванировании рта, демонстрирующего позы, в) по словесному заданию.
Примечание Проба проводится при отсутствии параличей и па резов мышц артикуляционных органов
Диагностическое значение теста Может выступать в качестве причины затруднений в овладении звукопроизношением, хотя вероятность компенсации нарушении орального праксиса до статочно велика за счет смысловых и оптических опор
Область патологического функционирования в мозге Нижнете менная область левого полушария (вторичных полей коры)
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
1.2.4. Звукоподражательные навыки
Тест на восприятие и воспроизведение звукоподражательных слов
Дается задание продемонстрировать, как лает собака, как мычит корова, как кудахчет курица, как пыхтит паровоз, как завывает ветер, как шелестят листья и т.п. Если испытуемый не способен выполнить задание по словесной инструкции, ему предъявляют образец для подражания
Примечание Проба проводится при отсутствии у больного невер бальной слуховой агнозии
Диагностическое значение результатов выполнения теста Несформированность способности к узнаванию и воспроизведе нию звукоподражаний осложняет формирование системно зави сящего от нее звукопроизношения, и, следовательно, является одной из причин задержек формирования речи.
Неспособность к звукоподражаниям свидетельствует о несформированности вербального и невербального слуха
Область функциональной недостаточности в мозге Незре лость связей между височной корой обоих полушарий мозга, а также между корой и подкорковыми структурами, осуществляю щими синергические движения оральных и артикуляционных органов
Приоритетные методы формирования и коррекции функции
Пример тот же, что и в тесте «Дифференциация звукоподра жательных слов», но с акцентом на воспроизведение отрабаты ваемого звукоподражательного слова
1.2.5. Артикуляционный праксис
1.2.5.1. Афферентный артикуляционный праксис
Тест. Повторение слов
Ребенку предъявляются на слух для повторения слова, разли чающиеся гстероорганными и гоморганными звуками речи:
а) без опоры на оптический образ артикуляционной позы (с экранированием рта);
б) с опорой на него. Стимулы предъявляются в произвольном порядке.
Примечание 1. Все пробы, построенные на основе повторения, проводятся при отсутствии у больного акустической агнозии.
Примечание 2. Выводы о состоянии данной функции принято делать на основе качества повторения изолированных звуков ре чи, хотя этот показатель более информативен в отношении рече вых кинестезии, т.е. уровня имитации речи, чем способности к спонтанному артикулированию. Особенно показательно состоя ние артикуляции на уровне имитации при повторении бессмысленных слов.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. На личие артикуляционной апраксии препятствует нормальному развитию устной речи. Улучшение качества произнесения при опоре на зрительный образ артикулемы свидетельствует о со хранности зрительно-кинестетических ассоциаций, способных играть компенсаторную роль.
Области недостаточного функционирования в мозге.
Вторичные поля теменной доли мозга, обеспечивающие овладение низлежащими по отношению к ней звеньями: ораль ным, жестово-мимическим, пальцевым праксисом.
Основные речевые зоны мозга, а именно височная и ниж нетеменная, первая из которых «поставляет» акустический образ звука речи, вторая обеспечивает «подгонку» под него артикуляционной позы.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Развитие базисных по отношению к артикуляционному праксису функций — речевого слухового гнозиса и способности к имитации речи.
Концентрация внимания на акустическом образе звука ре чи, стимулирующего его имитацию.
Привлечение сформированных базисных звеньев в качест ве основных компенсаторных опор, а именно: природных и предметных шумов для вычленения из них граоатываемого звука, например: «Послушай, как мяучит кошечка — «мммяу, мммяу...», а теперь скажи быстро «м» и т.п.;
графического образа звука, т.е. буквы (по стандартной ме тодике обучения чтению);
оптико-тактильного метода перестройки способа ее осу ществления, т.е. постановки звуков (используется при затрудне ниях в коррекции дефекта «естественным» для функции путем).
1.2.5.2. Эфферентный артикуляционный праксис
Тест 1. Воспроизведение слого-ритмической структуры слова
Обследующий произносит слово по слогам, ритмизированно, и просит больного повторить его так же. Затем это же слово про говаривается в орфографическом исполнении, тоже по слогам, с выделением ударного слога. Перед тестом предварительно про водятся соответствующие обучающие пробы. Слова используют ся те же, что для повторения и чтения.
Основная патологическая симптоматика.
Деление на слоги по случайному принципу.
Деление на однотипные слоги по формальному, а не рит мическому принципу.
• Вставка гласных в местах стечения согласных, благодаря ему возникают псевдослоги.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Отсутствие одной из наиболее базисных для эфферентного артикуционного праксиса стороны речи — слогоритмической — осложняет овладение словом как звукорядом.
Область патологического функционирования. Несформированность представления о слогоритмической структуре слова является результатом незрелости вторичных полей височной доли левого полушария, благодаря которым осуществляется восприятие слова («словесный» слуховой гнозис).
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Стимулировать чувство ритма вообще и речевого в частн ости, автоматизировать основные слогоритмические модели с помощью невербальных ритмических опор (логопедическая ритмика).
Отхлотывать слоги отрабатываемых слов при произнесении каждого из них; маршировать, маркируя шагами слоги.
Примечание. Для слогоделения используются те же слова и в том количестве, что и для формирования функций речевого слухово-гнозиса и артикуляционного праксиса.
Тест 2. Повторение серий звуков речи, слов, фраз (для детей старше 6 лет)
Дается задание повторить серии: 1) звуков речи и слогов а) неоппозиционных и б) оппозиционных; 2) слов, различных по звуковой структуре, степени знакомости, конкретности-абст рактности, сходных по звучанию бессмысленных звукокомплексов; 3) скороговорок.
Примечание. Предлагаемый набор заданий обусловлен тем, что их повторение не одинаково по степени сложности. Повторить се рии дискретных звуков легче, чем гоморганных; слова с простой звуковой структурой повторить легче, чем со сложной. Вместе с тем фактор знакомости слова может «перекрыть» особенности его зву ковой структуры, и знакомое слово, даже сложное в звуковом отношении, больной может повторить легче, чем простое. Способность повторять бессмысленные слова и скороговорки вообще исключает наличие артикуляционной апраксии. Серии звуков составляются из изолированных, которые указаны в предыдущей пробе.
Предъявляемые словесные стимулы включают: а) слова, раз личные по звуковой структуре, конкретности-абстрактности: «МАМА», «ДОМ», «ВОДА», «ЛОЖКА», «МЕЛЬНИЦА», «ЛЕСТНИЦА», «СТРАХ», «ПОЛОТЕНЦЕ», «ГРОЗДЬ», «СКОВОРО ДА», «ШУРШАТЬ», «ПЫЛЕСОС», «ПРЯТКИ», «ЗАБЛУДИТЬ СЯ»; б) слова, сходные по звучанию: «КРЫСА — КРЫША»; «СОБОР — ЗАБОР»; в) бессмысленные слова: «АКРОМИЛОТ», «БАРАВАНОК»; г) скороговорки: «НА ТРАВЕ ДРОВА» и т.д.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение результатов выполнения проб. Эф ферентная артикуляционная апраксия препятствует овладению устной и письменной речью. У одних больных приводит к сис темным расстройствам языковой способности, у других, с более свободным владением разными видами речевой деятельности, выступает в виде автономного расстройства, не оказывая суще ственного влияния на состояние языковых функций. Несосто ятельность в повторении речевых рядов и слов при относительно сохранной способности воспроизводить их в спонтанной (нерепродуктивной) речи свидетельствует о преимущественном нарушении звена имитации речи.
Область патологического функционирования. Неспособность к овладению речедвигательными стереотипами (кинетическими мелодиями слов и фраз) является результатом незрелости премоторной зоны левого полушария мозга (уровень вторичных полей коры). Она может быть также обусловлена несформированностью низших по иерархии звеньев речевой функции — афферентного артикуляционного праксиса и слогоритмической структуры слова, а следовательно, незрелостью вторичных полей постцентральной и височной коры левого полушария.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Схематическое изображение слоговой и буквенной структу ры слова с применением различного рода фишек (цветных кар точек, полосок цветной бумаги, полосок, нарисованных фломастером и т.д.). Ударный слог маркируется фишкой большего размера, более яркой, более жирной полоской и т.п. Специалист произносит слоги, слово по слогам, указывая синхронно на фишки, выделяет голосом «ударную фишку». Дети пытаются воспроизвести это отраженно. Внимание ребенка концентриру ется на ударном слоге, а затем все фишки, маркирующие без ударные слоги, на глазах у детей сдвигаются вплотную к «удар ной фишке». Затем специалист произносит слово слитно, выде ляя голосом ударный слог. Дети пытаются воспроизвести такой способ произнесения отраженно.
Примечание. Последующие виды работы преимущественно логопедические. Указанные приоритетные методы работы будут относиться преимущественно к ним, хотя задача закрепления полученных навыков на остальных занятиях остается актуальной.
1.3. Языковой компонент фонологического кода языка
1.3.1. Предметная отнесенность слова («имя предмета»)
Тест. Показ предметов по их названиям.
Предъявляются предметы — реальные, находящиеся вокруг, и изображенные на картинках, в том числе стилизованные. Не которые из изображений выполнены таким образом, что провоцируют к смешению с другим предметом (шляпа-сковорода, ба тон-расческа и пр.). Дается задание показать предмет по назва нию, воспринятому на слух.
Примечание. Используются только обиходные предметы, вербаль ное обозначение которых имеет высокую степень упроченности.
Задача 1. Выявить состояние способности показывать части тела по их названиям.
Задача 2. Выявить способность показывать пальцы по назва ниям.
Примечание. Неспособность показать части тела вообще и паль цы в частности при способности понять задание свидетельствует о первичном нарушении ориентации в схеме тела (аутотопоагнозия), что обусловлено поражением теменной области левого полушария мозга. Данная проба информативна лишь в том случае, если первич ное нарушение схемы тела отсутствует.
Диагностическое значение результатов выполнения тестов. Неспособность соотнести слово с предметом свидетельствует о грубой задержке формирования понимания речи. Это, в свою очередь, приводит к трудностям овладения словами с абстракт ным и метафорическим значением, в том числе антонимами, омонимами, синонимами.
Область недостаточного функционирования в мозге. Неспособ ность соотнести слово с реальным и хорошо знакомым предме том (например, находящимся в комнате) свидетельствует о воз можной недостаточности функционирования не только левого, но и правого полушария. Неспособность показать части тела, пальцы позволяет считать, что область недостаточного функци онирования распространяется также на теменную область левого полушария мозга.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Выработка прочных смысловых связей слова с предметом, обеспечивающих образование интеграционного предметно-вер бального единства путем введения отрабатываемых слов в различные смысловые (вербальные, зрительные, игровые и пр.) контексты.
Рисование или лепка предметов по их названиям (тех же, то отрабатываются на логопедических занятиях).
Музыкальные игры с показом тех предметов и частей тела, которые отрабатываются на логопедических занятиях.
Спортивные игры с использованием предметов, отрабаты ваемых на логопедических и других занятиях.
1.3.2. Слово как обобщение
Тест. Идентификация разных изображений предмета.
Предъявляются серии картинок с разными изображениями (стилизациями) одних и тех же предметов. Просят найти среди них предмет, обозначаемый одним и тем же словом. Примечание. Проба проводится при условии, что отсутствуем предметная зрительная агнозия.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Не способность находить предмет среди разных картинных изобра жений свидетельствует о несформированности слова как обобщения, т.е. несформированности базисного компонента поня тийного мышления. Это приводит к задержкам овладения лексикой в целом. По мере созревания речевой функции данная способность перестает быть серьезно значимой для состояния словаря. Кроме того, нарушения представления о классе предме та весьма редки, что связано с его ранней заменой представлением о категории, сформированным уже под влиянием слова.
Область патологического функционирования в мозге. Незрелость ассоциативных путей между уровнями вторичных (зрительных) полей затылочной коры и третичного (фонематическо го) поля височной коры левого полушария мозга, благодаря которым образуются обобщенно зрительные и вербальные ассо циации, необходимые для овладения словом.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
1. Выработка представления об оптическом образе: а) еди ничного, конкретного предмета; б) понятия класса предметов.
2 Детальный анализ отрабатываемых предметов, а затем их макетов и рисуночных изображений. Внимание детей фиксиру ется на существенных (маркировочных) признаках. Особенно тщательно обыгрывается функциональный признак, т.е. для чего этот предмет нужен.
3. Предъявление разных вариантов одного и того же предме та — реалистических, стилизованных, штриховых, теневых и т.п. с целью выработки его обобщенного образа. Внимание ребенка фиксируется на существенных (маркировочных) деталях, при сутствующих во всех модификациях.
1.3.3. Фонематический слух
Тест. Выявление способности дифференцировать слова с оппози ционными фонемами
Предъявляют слова с оппозиционными фонемами и просят показать соответствующие предметы на картинках или же объяс нить смысл этих слов. Пары слов с оппозиционными фонемами: БОЧКА-ПОЧКА; ДОЧКА-ТОЧКА; РАД-РЯД; ДЕНЬ-ТЕНЬ ЖАР-ШАР; УГОЛ-УГОЛЬ, МЫЛА-МИЛА
Примечание Слова с неоппозиционными фонемами в данную пробу не включены, т.к. способность к их различению больше зави сит от состояния речевого слухового гнозиса, чем от состояния фонематического слуха, предназначенного для ориентации в системе фонематических противопоставлений данного языка.
Диагностическое значение результатов выполнения теста. Нарушение фонематического слуха приводит к системно обус ловленным трудностям овладения фонологическими операция ми, а также другими средствами языка, надстраивающимися над ними.
Область недостаточного функционирования в мозге. Незре лость третичного поля височной доли слева. Ее созревание, в сваю очередь, может задерживаться по той причине, что не соз ревают вовремя те области мозга, на базе которых фонематиче ский слух формируется, а именно вторичные поля: а) постцент ральной коры (афферентный артикуляционный праксис) и б) височной доли левого полушария — основной области рече вого слухового гнозиса.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
1.Формирование представления о классе предмета (классовая отнесенность предмета): идентификация его разных картинных стилизаций.
2.Выработка ассоциаций, которые связали бы пред мет как представителя класса данных предметов со словом.
2. Лексическая система языка
2.1. Гностико-праксический (базисный) компонент лексического кода
2.1.1. Обобщенный оптический образ предмета
Примечание 1. Эта функция обследуется при отсутствии у боль ного грубой сенсорной (фонологической) афазии с явлениями от чуждения смысла слова. Представление о состоянии обобщенного зрительного образа предмета делается на основании следующих че тырех проб. Комментарий к ряду из них дается в сокращенном виде в связи со спецификой обследуемых функций.
Тест 1. Показ предметов
Детям 3-4 лет предъявляются картинки:
с изображениями реалистических предметов
стилизованные по типу «мультиков» соответствующие возрасту
Детям после 5 лет предъявляются картинки:
«парные», т.е. различающиеся какой-либо одной деталью имеющей маркировочное значение,
сенсибилизированные, а именно перечеркнутые, наложен ные, теневые, штриховые и прочее. Просят показать, где нари сован тот или иной предмет.
Примечание. Тест проводится, если у больного нет значительных нарушений понимания речи. В отличие от пробы «Показ предметов» в рамках фонологического кода языка, данная проба направлена на выявление состояния способности опознать зрительный образ предмета, а не на степень слияния слова и предмета («означающего» и «означаемого»). В связи с этим больным предлагаете: показывать нереальные предметы, а только их картинные изображения.
Основная патологическая симптоматика.
Неспособность узнать предметы на картинках, в том числе и сенсибилизированных.
Диагностическое значение результатов выполнения теста. Несформированность представления об обобщенном зрительном образе предмета является, наряду с несформированностью фонологической способности, причиной, препятствующей станов лению номинативной стороны речи. Несостоятельность в узна вании стилизованных, перечеркнутых и наложенных изображений, требующая способности выделять фигуру из фона, указывает на несостоятельность в данном виде деятельности ле вого (доминантного) полушария. Недостаточность обобщенного оптического образа предмета у одних детей приводит к амнестической предметной афазии, у других не оказывает существенно го влияния на состояние функции называния.
Область патологического функционирования в мозге. Незре лость или поражение височно-затылочной области доминантно го (левого) полушария мозга.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
1 Анализ предметных изображений и выделение различных признаков (форма, цвет, размер и пр.)
2. Сопоставление изображений и выделение дифференциаль ных признаков.
3. Смысловое обыгрывание различных признаков предмета.
Для 2,5-3 лет: 4 игрушки — кошка, петух, собака, медведь.
Для 3—4 лет: 6 предметов - кошка, петух, собака, медведь, по росенок, гусь.
Для 4—5 лет: 8 предметов — кошка, петух, собака, медведь, по росенок, гусь, лошадь, лягушка.
Для 5-6 лет и старше: 10 предметов — кошка, петух, собака, медведь, поросенок, гусь, лошадь, лягушка, тигр (с оскаленной мор дой), ворона.
Примечание. Способы достижения цели на занятиях разного типа здесь и далее не указываются, поскольку их специфика аналогична той, которая изложена выше при описании коррекционного обуче ния по формированию фонологической системы языка
Тест 2. Показ цветов по названиям
Предъявляются образцы разных цветов и дается задание по казать, где зеленый, где синий цвет и т.д.
Диагностическое значение пробы. Неспособность показать цвета по названию свидетельствует о наличии цветовой агнозии, вызванной поражением нижнезатылочной области левого полу шария (вторичные поля коры).
Для 3,5—4 лет: 4 цвета — красный, зеленый, желтый, синий.
Для детей старше 4 лет: 5 цветов — красный, зеленый, жел тый, синий, белый, а также оттенки — розовый, голубой.
Для 5 лет: все цвета спектра.
Для детей старше 5—6 лет: все цвета спектра, а также их ос новные оттенки.
Тест 3. Идентификация цвета по названиям.
Проба состоит в том, что предъявляется образец какого-либо цвета и дается задание найти его среди набора цветных плосок (или квадратиков, или кружочков).
Диагностическое значение пробы. Несостоятельность соотно сить цвета с заданным образцом — симптом цветовой агнозии. Он высоко информативен в топико-диагностическом смысле, поскольку всегда свидетельствует о поражении нижнезатылоч ных отделов правого (субдоминантного) полушария мозга.
Тест 4. Рисование предметов
Ребенку дается задание нарисовать предметы, например, дом, стол, человека, дерево, очки, машину.
Основная патологическая симптоматика.
• Неспособность нарисовать опознаваемый образ предмета.
Примечание. При недостаточности функционирования левого полушария, функция рисования не выпадает полностью. Рисунок становится несхематическим, он приобретает индивидуализирован ный характер, оставаясь при этом опознаваемым. Недостаточность же функции правого полушария делает доступным схематическое изображение. Таким образом, неспособность к рисованию изобра жений, которые могли бы быть опознаны другими, является резуль татом двустороннего поражения мозга.
Диагностическое значение пробы. Неспособность рисовать знакомые предметы (при отсутствии пареза рисующей руки) свидетельствует о недостаточности представления об обобщен ном оптическом образе предмета. Особенно показательно в этом отношении отсутствие в рисунке маркерных деталей. Произ вольный способ рисования по заранее продуманному плану, а также с вербализацией своих действий (регуляция со стороны речи) свидетельствует о дезавтоматизации (дезинтеграции) на выка рисования.
Приоритетные методы формирования, коррекции функции те же, что и в предыдущей пробе.
Тест 5. Рисование человека
Дается задание нарисовать человека любым наиболее пред почтительным для испытуемого способом.
Основная патологическая симптоматика.
Остальные пункты комментария те же, что и в пробе по по казу частей тела.
Примечание. Следующие две пробы имеют одну цель — вы явить, сохранно ли у больного представление об обобщенном зри тельном образе предмета. В связи с этим комментарии к ним объ единены.
Узнавание усложненных (стилизованных) изображений предметов: фигур Поппельрейтера (конфликтных, штриховых, теневых и пр.
Предъявляется ряд стилизованных изображений одного и то го же предмета с просьбой показать все стулья, все яблоки, всех собак и т.д. При неспособности понять задание предъявляется образец его выполнения.
Основная патологическая симптоматика.
Парагнозии восприятия предмета на основе смешения его со сходными по оптическому образу.
Неспособность вычленить дифференциальные детали, от личающие данный предмет от другого.
Искаженное изображение предмета, состоящее в упуще нии дифференциально значимых, маркировочных деталей.
Отсутствие способности опознать предмет по упроченному зрительному гештальту.
Неспособность опознать предмет с недостающими деталями.
Неспособность вычленить недостающую деталь.
Диагностическое значение пробы. Неузнавание различных изо бражений предмета свидетельствует о трудностях перехода от ре ального предмета к условности его картинного изображения. Это приводит к недоразвитию или задержкам развития РФ. В пе риод зрелости РФ оно означает потерю представления об обоб щенном зрительном образе предмета. У одних больных на этой основе развивается предметная амнестическая афазия, а у дру гих, с более развитой РФ, такие последствия отсутствуют.
Область патологического функционирования в мозге. Ошибки в опознании хорошо знакомых предметов по картинкам, искаже ния в рисовании таких предметов являются, скорее всего, знаками недостаточности функционирования не левого (доминантно го) полушария мозга, а правого (субдоминантного).
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
На занятиях разного типа проводится обыгрывание различ ных признаков предмета путем моделирования ситуаций, в кото рых каждый из них играл бы доминирующую роль для того, что бы выработать обобщенные оптические образы предметов.
Тест 6. Недостающие детали
Предлагаются картинки с изображениями предметов, в кото рых отсутствуют определенные детали. Дается задание рассмот реть картинки и ответить, все ли в них в порядке.
Способность восполнять недостающим детали отрабатываем ся в основном на занятиях с воспитателем и логопедом (в рамка их программ).
2.2. Языковой компонент лексического строя языка
2.2.1. Категориальная отнесенность предмета
Примечание. Способность относить предметы к той или иной ка тегории оценивается на основании пробы «Предметная классифи кация», а также таких проб, как: «4-й лишний»; «сходство предме тов», заимствованных из методики Векслера. Все пробы имеют одну и ту же цель — выявить состояние способности больного извлекать детали из зрительного образа предмета, ориентирующие в отноше нии его категориальной принадлежности. В связи с этим к ним да ется общий комментарий.
Тест 1. «Предметная классификация»
Используются фрагменты стандартного теста «Предметная классификация» (набор предметных картинок, относящихся к разным категориям).
Тест 2. «4-й лишний»
Используются фрагменты стандартного теста.
Основная патологическая симптоматика.
В пробе «Предметная классификация».
В пробе «4-й лишний».
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Несформированность обобщенного оптического образа предмета и элементарных представлений о его категориальной отнесенности свидетельствует о: а) недостаточности функции мышления; б) отсутствии необходимой базы для овладения лексическим ко дом языка. В целом это показатель отставания в психоречевом развитии. В зрелой РФ потеря представления обобобщенном оптическом образе предмета и его категориальной отнесенности является показателем дезавтоматизации невербально-вербаль ных связей, образующих слово как номинацию.
Область патологического функционирования в мозге указать сложно, поскольку принятие решения об отнесении предмета к той или иной категории требует активной речемыслительной деятельности, не имеющей определенного мозгового представи тельства у всех людей.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Развитие базисных (простейших) количественно-простран ственных и временных когнитивных представлений. Для чего проводится:
2.1.2. Языковой компонент лексического кода
2.1.2.1. Называние
Тест 1. Называние предметов, относящихся к широкой предметной сфере
Даются задания называть реальные предметы, а также их изо бражения на картинках с постепенным уменьшением степени конкретности.
Реальные предметы: собака, машинка, мишка, стол, стул, руч ка, очки, чашка, холодильник, трубка (телефона). Картинные изо бражения.
Для выяснения того, имеются ли внутренние представления о предмете, ребенку предлагаются следующие вопросы:
Чем едят суп? Чем режут хлеб? Что у слона вместо носа? Что у лошади на конце ноги? Что прибивают к копыту? Кто прибивает подкову?
Основная патологическая симптоматика.
• Забывание названия предмета.
Вербальные парафазии на основе смешения зрительного образа одного предмета с другим, сходным по внешнему виду («сковорода» — «шляпа»).
Называние предмета словом из другой категориальной группы («ложка» — «совок»).
Называние предмета на основе не его категориальной от несенности, а ориентируясь на эмпирический компонент, т.е. по какому-либо из его признаков, чаще всего по функциональному
(«телефон» — «звонить»; «стакан» — «пить»).
Называние предмета на основе какой-либо из ассоциатив ных связей, входящих в его семантическое поле (подушка — сон).
Другие ошибки при назывании предметов, например, вер бальные парафазии на основе звукового сходства слов-названий (стол — слон), искажение звуковой структуры слова и т.п., являются специфичными для других форм афазии, в частности, для сенсорной (фонологической).
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Вер бальный дефицит (в связи с базисным характером состояния словаря) препятствует ее развитию в целом. Неспособность называть обиходные предметы при отсутствии грубой артикуляци онной апраксии и фонологической (сенсорной) афазии свиде тельствует о недостаточности базисных компонентов фонологи ческого кода языка. Неспособность называния при сохранности обобщенного зрительного образа предмета и категориальной от несенности слова — чаше всего показатель того, что нарушение обусловлено звуковой лабильностью.
Область патологического функционирования в мозге. Наруше ние функции называния может быть обусловлено отставанием в психическом развитии, в частности, неспособностью овладеть предметной классификацией и категоризацией, поэтому конк ретную недостаточно зрелую область назвать затруднительно. Скорее, незрелыми в этом случае являются связи между лобны ми долями и той зоной мозга, за счет которой осуществляется называние предмета (затылочной, если это реалистические предметы, теменной, если это части тела, заднелобной, если это название действий и т.п.).
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Выработка представления об обобщенном образе предмета.
Выработка базисных навыков категориального мышления (способности к предметной классификации)
Примечание. Последующие пробы систематизированы таким об разом, что задания, рассчитанные на выявление состояния невер бального (базисного) компонента функции, следуют непосредствен но перед заданиями, рассчитанными на выявление соответствую щей вербальной способности. Это облегчает выводы о степени интегративности у больного невербального и вербального компо нента функции.
Тест 2. Называние частей тела
Ребенка просят назвать указанные части тела.
Основная патологическая симптоматика.
• Затруднения в назывании частей тела при спосооности на зывать другие предметы.
• Вербальные парафазии в названиях частей тела.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. За бывание названий частей тела при способности называть другие предметы может свидетельствовать о наличии явлений аутото-пагнозии.
Область патологического функционирования в мозге. Теменно-затылочная область левого полушария.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Развитие базисных представлений по категории «человек»: сомато-пространственных, конструктивно-пространственных, классификационных (в рамках программы).
Примечание. Комментарий к последующим пробам дается только относительно диагностического значения пробы (в связи с малой информативностью других его пунктов).
Тест 3. Называние пальцев
Предъявляют каждый палец в произвольном порядке и про сят назвать его.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Не состоятельность в данном виде деятельности расценивается как амнестическая пальцевая афазия
Тест 4. Называние цвета
Предъявляются образцы разных цветов (полоски или круж ки) и просят ответить на вопрос, какого цвета каждый из них (от рабатываются те же цвета, что и в деятельности их показа).
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Не способность назвать цвет является основным симптомом цвето вой амнестической афазии.
Приоритетные методы формирования и коррекции.
Развитие представлений о цветах спектра и их оттенках no-принципу от наглядного и конкретного к отвлеченному и абст рактному (в рамках программы).
3. Морфологическая система языка
3.1. . Базисные компоненты кода
3.1.1. Представления о количестве
Тест 1. Сопоставление предметов по количеству
Для детей 3,5—4 лет: в пределах 3 предметов.
Для детей 5—6 лет: в пределах 5 предметов.
Для детей старше 6 лет: в пределах 10 предметов.
Предъявляются картинки с изображением разного числа одних и тех же объектов и спрашивают: «Где один.., где много? Где больше, где меньше? Сосчитай, сколько здесь... и сколько здесь...»
Детям старше 5,5лет предъявляют картинки с изображени ем людей различного возраста и спрашивают: «Кто старше, кто моложе?»
Тест 2. Образование множественного числа существительных
Детям старше 5 лет предъявляется образец задания по обра зованию множественного числа (стол — столы), а затем по ана логии с этим предлагается образовать множественное число существительных самостоятельно:
Окно — ... дерево — ... человек — ... мешок — .., ребенок — ... , картина — ... , мышь — ..., знамя — ...
Примечание. В тест включены регулярные и нерегулярные формы множественного числа имен существительных. При оценке степени грубости дефекта учитывается, что образование регулярных оконча ний является более легким, чем нерегулярных или супплетивных форм.
3.1.2. Представления о пространстве
Для детей 5,5 лет и старше
Тест 1. Приближенность — отдаленность
Предъявляются: а) картинки с изображением двух людей, стоящих на разном расстоянии, например, от дерева. Вопрос формулируется следующим образом: «Кто ближе к дереву, кто дальше?»; б) географическая карта с обозначением двух городов, находящихся на разном расстоянии, например, от Москвы, и спрашивают: «Какой город ближе к Москве, какой дальше?»
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Несформированность представлений о количестве препятствует овладению словами с пространственным значением, а также производными от них словообразовательными операциями, тре бующими употребления морфем с пространственным значени ем, т.е. приставок и суффиксов.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Развитие базисных представлений о пространственных взаимо отношениях объектов с опорой сначала на наглядно-чувствен ные стимулы с постепенным переходом к словесному описанию ситуаций.
Тест 2. Показ заданной пространственной ситуации на картинке
Предъявляются картинки с разными пространственными си туациями, выражаемые предлогами и приставками. Дается зада ние показать: «Где изображена птичка — в клетке? над клеткой?» и т.д.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. В период развития РФ несформированность пространственных ситуаций обусловливает системные задержки овладения морфо логическими средствами языка. В рамках зрелой РФ этот дефект у одних больных приводит к системному нарушению языковой способности, у других нет (высокая степень автоматизации сло воформы и ее автономизация от базисного компонента функ ции).
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Развитие пространственного мышления с привлечением нагляд ных, чувственных опор и постепенным переходом к вербализа ции пространственных ситуаций (в рамках программ).
Тест 3. Понимание и употребление предлогов и соотнесение их со схематическим изображением передаваемой ими ситуации
Предъявляются картинки с изображением различных пространственных ситуаций. Дается задание: а) показать какую-ли бо из них; б) назвать ее. В заданиях по вербализации пространственной ситуации вопрос ставится следующим образом: «Где лежит мяч?», «Куда катится мяч?», «Откуда падает мяч?» и т.п.
Предъявляются картинные и схематические изображениятиповых пространственных ситуаций. Испытуемый должен ука зать ту схему, которой соответствует заданная предметная ситу ация, например «птичка в клетке, над клеткой, под клеткой» и т.д.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Несформированность пространственных представлений препятст вует развитию символического мышления в целом. В рамках зрелой РФ, ввиду значительной функциональной автономизации слова от ситуации, нарушение пространственной функции может не оказывать влияния на состояние речи, однако свиде тельствует о недостаточности ориентировочно-пространствен ных представлений на символическом уровне.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Отработка различных пространственных ситуаций с последующим переносом их на символический уровень осмысления.
Примечание. Следующие тесты (4,5) имеют общую цель — выявить состояние понимания предлогов и приставок с пространст венным значением.
Тест 4. Употребление предлогов с пространственным значением
Предъявляются картинки с изображением разных простран ственных ситуаций. Предлагается ответить на вопрос по картин ке, например, «Где сидит кошка?» (на стуле, под стулом и т.д.).
Тест 5. Образование глаголов с приставками, имеющими пространственное значение
Предъявляются речевые конструкции с пропущенными при ставками. Дается задание заполнить пропуски. К нам ...ехали гости. Наконец, мы ...ехали из этого дома. Нам удалось ...ехать эту яму. Как же ...ехать на ту сторону реки?
Мальчик ...ехал на санках с горы. Пароход ...плыл далеко в море. Пароход благополучно ...плыл к берегу. Мы ...шли пешком весь город. Школьники ...шли к памятнику Пушкину. Уже все ...шли с работы.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Не способность выбрать морфему, соответствующую пространствен ной ситуации, вызвана: а) смешением самих пространственных ситуаций по случайному или антонимическому признаку; б) недо статочной дифференциацией значения предлогов и приставок.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Развитие пространственного мышления и, в частности, пред ставлений о пространственных взаимоотношениях объектов.
3.1.3. Логико-грамматические конструкции
Для детей старше 6 лет
Тест.1 Понимание логико-грамматических конструкций
Предъявляются вопросы в форме логико-грамматических оборотов речевых конструкций (ЛГК) разных типов, и предлага ется ответить на них.
Инвертированные: «ВАНЯ УДАРИЛ ПЕТЮ. Кому больно?» Сравнительные: «СВЕТА СТАРШЕ НАТАШИ. Кто моложе?» Родительного аттрибутивного падежа: «КТО МАМИНА ДОЧКА, А КТО ДОЧКИНА МАМА?» Возвратные:
Какое из двух предложений правильное — первое или вто рое?
1) «ЗЕМЛЯ ОСВЕЩАЕТСЯ СОЛНЦЕМ.» 2) «СОЛНЦЕ ОС ВЕЩАЕТСЯ ЗЕМЛЕЙ.»
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Не способность понять ЛГК при способности к пониманию и упот реблению морфологических средств языка в других менее сложных вербально-контекстных условиях свидетельствует о том, что нарушения морфологического кода языка носят негрубый ха рактер. Неспособность понимать ЛГК при неспособности поль зоваться морфологическими средствами языка являются систем ным следствием недостаточности более элементарных уровней функции. Непонимание ЛГК при способности понимать слова и другие обороты речи, а также при отсутствии иной очаговой симптоматики свидетельствует о том, что данная функция была недостаточно освоена в преморбиде и не получила локального представительства в мозге.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Формирование:
1) способности к пониманию морфологиче ских средств языка в целом;
2) операций словообразования и словоизменения.
4. Синтаксическая система языка
4.1. Невербальный базисный компонент кода — символический уровень
Для детей старше 6 лет
Тест. Установление порядка сюжетных картинок
Предъявляется серия сюжетных картинок (не по порядку). Дается задание разложить их так, чтобы получился рассказ. Часть сюжетных картинок может быть заимствована из книги X. Бидструпа, часть — из методики Векслера, а часть — из дру гих, преимущественно детских книг и игр.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение пробы. Неспособность разложить серию последовательных картинок по порядку свидетельствует о задержке психоречевого развития. Квалификация данного де фекта, не просто как речевого, а как и психоречевого, обуслов лено тем, что установление порядка сюжетных картин требует сформированности достаточно сложной мыслительной функ ции программирования.
Область патологического функционирования в мозге. По ражение зоны мозга, осуществляющей функции программирования (третичные поля) заднелобной коры левого полу шария.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Развитие планирующей (программирующей) функции мышле ния в разных видах деятельности:
Раскладывание по порядку сюжетных картинок.
Пересказ текстов по планам.
Обыгрывание предикативного звена высказывания по функциональным признакам объектов, с постепенным развора чиванием каждого из них в виде последовательных фраз, состав
ляющих сюжет.
4.2. Вербальный компонент кода — символический уровень
Примечание. Комментарий к тестам этого раздела методики не строится по столь развернутому плану, как к пробам, относящимся к другим разделам методики, т.к. основная цель обследования синтаксического кода языка ограничивается выяснением качественных различий в состоянии разной по степени развернутости связной ре чи. Область патологического функционирования в мозге в таких ви дах речевой деятельности, как пересказ, спонтанный монолог и пр., указать затруднительно, поскольку они не являются в строгом смыс ле слова локальными.
4.2.1. Диалогическ я речь
Тест. Разговорно-бытовой диалог
Предлагается серия проб, предусматривающая ответы на сле дующие ситуативные вопросы, предъявляемые на слух:
Для детей 2,5-3,5лет:
«Как тебя зовут? Какую игрушку тебе дать? Скажи, как она называется» (ребенок выбирает игрушку из 3, лежащих перед ним, и говорит ее название). «Давай поиграем с машинкой (или куклой)! Что делает машинка?» (едет, гудит и пр.)
Для детей старше 3,5 и до 5 лет:
«Как зовут твою маму? Какие у тебя есть игрушки?»
Для детей старше 5 лет.
« Что ты сегодня ел (ела)? Ты можешь позвонить домой по те лефону? Ты смотришь дома мультики по телевизору?»
Тест 2. Неситуативный диалог
Для детей старше 5 лет.
Предлагаются следующие вопросы и неситуативные простые инструкции:
«На чем ты приехал(а) сюда? Ты любишь сказки? Какую сказку ты помнишь?»
Основная патологическая симптоматика.
Гиперпроизвольность речевой деятельности, т.е. осутствие клишированных, стереотипных оборотов речи.
Малый объем компенсаторных (заместительных) средств коммуникации — жестов, мимики, попыток письменного обще ния.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Проба выявляет способность к пользованию: а) правилами грам матического, в частности, синтаксического структурирования в рамках диалогической речи; б) объем автоматизированных рече вых конструкций, накопленных в преморбидной речевой прак тике (имеются в виду преимущественно больные с афазией).
Несостоятельность в пользовании диалогической речью — показатель: а) грубой сформированности лексического и морфо логического кодов языка; б) отсутствия необходимых побуди тельных мотивов к речевой коммуникации. Кроме того, многие особенности экспрессивной диалогической речи информативны для оценки состояния понимания речи, артикуляционного праксиса, объема и качества словаря. Их расстройства и одно временно знаки спонтанной компенсации проявляются в нали чии: I) вербальных и литеральных парафазии, логореи, разор ванности высказывания при удерживании его основного замыс ла и пр.; 2) индивидуальных речевых конструкций, построенных по упроченным для больного синтаксическим клише, как прави ло, неадекватным по стилю ситуации речевого общения и отра жающих его преморбидный «языковой портрет».
Приоритетные методы формирования диалогической речи и ее коррекционного обучения Стимуляция к диалогической речи в наиболее значимых для ребенка ситуациях общения, акцентиро вание его внимания на типовых для каждой из них оборотах ре чи, многократное возвращение к ним с целью автоматизации.
4.2.2. Монологическая речь
Тест 1. Составление фразы по сюжетной картинке
Предъявляются сюжетные картинки, рассчитанные на полу чение фраз разной степени смысловой и грамматической слож ности. Одни из них предназначены для оречевления «ядерной» фразы (один и тот же субъект, совершающий разные действия или разные действия, совершаемые одним и тем же субъектом); другие могут быть оречевлены простой фразой, не требующей значительного вербального запаса и грамматической компетен ции; третьи предполагают владение различными средствами синтаксической связи слов в предложение. Особое место зани мают картинки, которые требуют употребления предлогов. Для детей, начиная с 5 лет:
Картинки с одним и тем же субъектом, совершающим раз ные действия: мальчик идет, мальчик сидит, мальчик спит, маль чик читает, мальчик рисует и т.п.
Картинки с разными субъектами, совершающими разные действия: мальчик бежит, девочка прыгает, мама варит обед, и т.п.
Картинки, требующие построения субъекто-объектных от ношений: кошка лакает молоко, рабочий строит дом, девочка расчесывает волосы расческой.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение результатов выполнения пробы. Не способность к построению «ядерной фразы» (субъект + преди кат) свидетельствует о неспособности овладеть важнейшей из синтаксических операций — предикацией, а следовательно, о несформированности элементарного причинно-следственного мышления. Неспособность озвучить картинку простой распро страненной фразой свидетельствует о несформированности способности к грамматической трансформации глубинной син таксической структуры фразы в поверхностную, а следователь но, о недостаточности необходимого для этого процессуального мышления. Эта недостаточность является также показателем ослабления мыслительной деятельности.
Область патологического функционирования в мозге. На стадии речевого созревания способность к спонтанной монологической речи — результат незрелости интегративной деятельности мозга.
Приоритетные методы формирования функции и коррекции на рушений.
1. Стимуляция с чувства языка, благодаря которому происхо дит усвоение предиката как порождающего центра фразы: воп росы, акцентирующие смысловые «валентности» предиката, обыгрывание их на картинном и вербальном материале; автома тизация наиболее частотных синтаксических моделей фразы.
2. Вынесение наружу смысловых связей между членами предложения. Введение разнообразных наглядных опор для облегчения их понимания и выработки соответствующих обоб щений.
Тест 2. Пересказ
Зачитывается текст короткой сказки, которую нужно пере сказать.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение пробы. Неспособность к пересказу свидетельствует о недостаточном развитии процессуального мышления или потере речевых навыков, необходимых для осуществления данного вида речевой деятельности. Специфика пе ресказа позволяет также получить информацию о том, имеется ли активность в построении фразы или же оно происходит в ос новном за счет опоры на слухо-речевую память.
Тест 3. Спонтанный монолог на заданную тему
Дается задание рассказать что-нибудь на заданную тему.
Основная патологическая симптоматика.
Диагностическое значение результатов выполнения проб. Про ба обнаруживает несформированность или нарушение програм мирующего мышления, а также состояние способности к пере воду внутриречевого замысла во внешнюю речь. Состояние спонтанного монолога показывает также, насколько ребенок способен к опоре на причинно-следственные связи между фраг ментами текста.
4.2.3. Письменное синтаксирование
Примечание. Пробы 1 -3 имеют общую цель — выявить спо собность ребенка к синтаксическому структурированию пись менной речи. В связи с этим к ним дается общий комментарий.
Для детей младшего школьного возраста:
Тест 1. Письменный диалог
Дается задание написать кому-нибудь записку.
Тест 2. Сочинение
Дается задание написать сочинение либо на заданную тему, либо на любую другую, придуманную ребенком самостоятельно.
Основная патологическая симптоматика.
Основные нарушения письменного монолога те же, что и устного, однако встречаются они значительно чаще (ввиду боль шей объективной психолого-лингвистической сложности моно лога в сравнении с диалогом). Выявляют состояние одного из наиболее важных компонентов мышления.
Диагностическое значение теста. Неспособность к письмен ному монологу препятствует возможности обучения в школе и интеллектуальному развитию в целом.
Приоритетные методы формирования и коррекции функции.
Развитие вербально-логического процессуального мышле ния в устной речи, а именно способности к построению макси мально развернутых устных текстов.
2.Опора на графические образы слов как дополнительные мнемонические средства для усвоения типовых моделей пись менной речи (клише).
PAGE
PAGE 26