Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет 7
1. Общая и специальная подготовка больных к протезированию. Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим манипуляциям.
2. Пластмассовая коронка, показания и противопоказания. Технология изготовления. Сравнить с фарфоровой коронкой
1) общая и специальная подготовка больных к протезированию. Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим манипуляциям.
Подготовка больного к протезированию включает в себя:
общую подготовку;
специальную подготовку.
Общая подготовка
Общая подготовка представляет собой целый комплекс оздоровительных мероприятий. Такие мероприятия включают в себя профилактику обострений хронических стоматологических заболеваний, а также купирование тревожного состояния пациента перед протезированием. Кроме того, общая подготовка включает в себя санацию полости рта.
Специальная подготовка
Специальная подготовка проводится хирургом-стоматологом и терапевтом. Эти мероприятия включают в себя депульпацию зубов при радикальном препарировании.
В специальной подготовке участвует и сам ортопед (устранение деформаций окклюзионной поверхности, поэтапное увеличение межальвеолярной высоты, устранение дефектов зубочелюстных аномалий).
При полном протезировании эффективность протезов во многом зависит от состояния опорных тканей протезного ложа челюстей. При обследовании часто выявляются разные патологические изменения. Пациенты часто не знают, что у них во рту есть целый ряд отрицательных факторов, например, таких как последствия травм, костные выступы, последствия ношения старых протезов. Все эти патологические изменения необходимо устранить.
Психотерапевтическая подготовка к протезированию зубов
Люди, которые потеряли зубы, находятся под влиянием психотравмирующих факторов: невозможность полноценного жевания, трудности при общении, нарушение внешние эстетики. Эти факторы могут вызывать развитие неврозов и невротических реакций. Поэтому доктору необходимо установить контакт с пациентом и завоевать его расположение и доверие. Пациент должен осознать, что протез просто необходим ему как средство для лечения и улучшения здоровья. Изготовление протеза требует некоторого времени, поэтому важен психологический настрой пациента в отношении функциональной, лечебной и эстетичной эффективности протезов.
Патологические состояния слизистой рта, которые нуждаются в предпротезной терапии:
протезные стоматиты;
выступающие уздечки;
папилломатоз;
локальные болезненные зоны;
заеды (хейлиты и гиперпластические разрастания);
фиброзный гребень.
Для устранения патологических изменений и создания благоприятных анатомических условий для протезирования, необходимо осуществить ряд мероприятий, которые входят в понятие специальной подготовки к протезированию.
Следует различать подготовку костной ткани и подготовку, связанную с мягкими тканями. У тех пациентов, которые никогда не пользовались услугой протезирования, подготовка, чаще всего, связана с коррекцией кости челюстей.
Санация полости рта при подготовке к протезированию
Оздоровительные мероприятия полости рта обязательны абсолютно для любого пациента, который готовится к протезированию. Протезирование несанированного рта чревато тяжелыми осложнениями и последствиями. К тому же без санации протезирование может оказаться неполноценным, поскольку в будущем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зубов, а в результате этого изменится и план ортопедического лечения. Таким образом, абсолютно точно протезирование возможно только после полной санации полости рта.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ - включает в себя общую и специальную подготовку. Под общей подготовкой подразумевается комплекс оздоровительных мероприятий. Это, во-первых, профилактика обострений хронических соматических заболеваний и купирование тревожного состояния перед протезированием. Во-вторых, это санация полости рта.
Специальные мероприятия проводятся терапевтом и хирургом-стоматологом по протетическим показаниям. Сюда включается депульпация зубов при необходимости крайне радикального препарирования, например при наклонах или вертикальном перемещении зубов.
Хирургическое специальное пособие заключается в удалении экзостозов, небного или нижнечелюстного валиков, устранении рубцовых деформаций протезного ложа, микростомии, проведении альвеолопластики, имплантации, устранении деформаций для создания протезного пространства.
В специальной подготовке участвует и сам ортопед, как-то: в поэтапном увеличении межальвеолярной высоты, устранении деформаций окклюзионной поверхности, зубочелюстных аномалий.
2) КОРОНКИ ИЗ ПЛАСТМАССЫ
Металлические коронки, имея достаточную прочность, не соответствуют по цвету естественным зубам. Изготовление коронок из пластмассы или фарфора полностью устраняет этот недостаток. Правильный подбор цвета пластической или фарфоровой массы, хорошее моделирование, соблюдение технологии полимеризации и обжига позволяют добиться полного совпадения формы и цвета искусственной коронки с естественными зубами.
Ткани естественного зуба сошлифовывают больше, чем под металлические коронки, чтобы стенки такой искусственной коронки были толще. Для правильного изготовления коронки снимают двухслойный слепок, который позволяет получить точное изображение рельефа десневого края и глубину десневого кармана, а при подготовке зуба с уступом — точное воспроизведение этого уступа. Слепок отливают из твердого гипса или получают комбинированную модель из цемента и гипса. На модели линию шейки не гравируют. Затем моделируют форму коронки из воска описанным ранее способом.
Следует помнить, что, изготавливая пластмассовую коронку, моделированием следует восстановить форму зуба в полном объеме, даже лучше с некоторым увеличением, с расчетом на последующую отделку после полимеризации. Моделирование проводят белым или желтым воском. Не следует пользоваться синим, зеленым или другого оттенка воском, так как при его удалении из пресс-формы краситель может перейти в гипс, а в последующем в пластмассу и придать ей нежелательную окраску.
Смоделировав восковую композицию коронки, вырезают ее из модели с небольшим участком соседних зубов и гипсуют в кювете для мостовидных работ. Гипсование следует проводить так, чтобы свободной осталась лишь небольшая часть режущего края и язычной поверхности коронки из воска, а все остальные поверхности были бы защищены толстым слоем гипса. После затвердения гипса воск очень тщательно выплавляют кипящей водой, а формование пластмассы проводят в охлажденной кювете.
Замешивать пластмассу нужно в отдельном сосуде, в котором не замешивают пластмассу для базисов съемных протезов. Не следует дотрагиваться до пластмассы руками, иначе это вызовет изменение цвета. Для формирования берут набухшую пластмассу из середины порции, так как поверхностные слои покрыты корочкой, высохшей вследствие улетучивания мономера из массы. Если не соблюдать этого правила, поверхность коронки может иметь пятнистый мраморный вид.
Пластмассовую коронку можно изготовить и двухцветной. Известно, что в области шейки зуб имеет более желтый оттенок, чем у режущего края. Иногда режущий край коронки бывает совсем светлого оттенка, почти прозрачный. В таком случае изготовление однотонной коронки не дает желаемого результата.
Чтобы изготовить коронку двухцветной, гипсовку следует проводить так, как показано на рис. 78, т. е. вся вестибулярная поверхность должна быть открыта. Пластмассу замешивают двух цветов соответственно цвету зуба, отмеченного по расцветке. Формование проводят, как указано выше, цветом, который является основным.
После прессования с целлофаном (для изоляции от гипса) чистым острием шпателя удаляют часть пластмассы в области шейки или режущего края и на это место укладывают пластмассу другого цвета и оттенка. Этой пластмассы следует брать очень небольшое количество, чтобы избежать попадания ее на пластмассу основного оттенка.
После контрольного прессования и удаления излишков пластмассы кювету зажимают в бюгель. Полимеризацию следует проводить очень осторожно, чтобы не вызвать образования пор и внутренних трещин. Существует неправильное мнение, что кювету можно помещать в кипящую воду и что при этом вследствие незначительного объема пластмассы поры в ней не образуются. Этого делать ни в коем случае нельзя, так как могут образоваться внутренние поры и пластмасса получится хрупкой.Готовую коронку после отделки и полировки до момента припасовки и фиксации в полости рта хранят в воде.
Последовательность изготовления металлической коронки с облицовкой из пластмассы.
а — препарированный зуб;
6 — металлическая коронка;
в — коронка, наполненная воском, фиксирована на культе зуба;
г — короика с вырезанной вестибулярной поверхностью на модели;
д — вид коронки сбоку.
Зубная коронка – это «колпачок», выполненный по форме зуба, который устанавливают на зуб. Она закрывает зуб, воссоздавая его форму, величину и прочностные характеристики и/или улучшая его внешний вид.
Коронка, установленная на зуб и зафиксированная с помощью цемента, полностью скрывает видимую часть зуба, расположенную над и под линией десны.
Для чего нужны зубные коронки?
-Постановка коронки может требоваться в следующих ситуациях:
-Для предотвращения отлома «слабого» зуба (например, разрушенного кариесом) или для удержания вместе частей треснувшего зуба
-Для реставрации уже сломанного или сильно истертого зуба.
-Для закрытия и укрепления зуба с обширной пломбой (в случаях, когда от естественной структуры зуба мало что осталось).
-Для удержания мостовидного протеза.
-Для закрытия деформированных зубов или зубов с измененной окраской.
-Для закрытия зубного имплантата.
Пластмассовые коронки стоят дешевле всех остальных. Однако они со временем изнашиваются и более подвержены отломам и сколам, чем коронки из металлокерамики.
Цельнокерамические (фарфоровые) коронки дают оптимальную (в сравнении со всеми остальными материалами) приближенность цвета к натуральному, кроме того, они могут быть лучшим выбором для людей с аллергией к металлам. Однако они не столь прочны, как коронки из металлокерамики, и обусловливают несколько больший износ противолежащих зубов, чем металлические или пластмассовые коронки. Цельнокерамические коронки предпочтительны для реставрации передних зубов.
Какие проблемы могут возникать при эксплуатации зубных коронок?
Ощущение дискомфорта или повышение чувствительности зуба. Чувствительность зуба, на который установлена коронка, может возрастать в первые часы после установки (как только начнет проходить действие анестезии). Если у зуба, закрытого коронкой, сохранен нерв, он может стать чувствительным к теплому и холодному. В этом случае врач может рекомендовать чистить зубы пастой для чувствительных зубов. Боль или повышенная чувствительность, возникающие при накусывании, обычно говорят о том, что коронка поставлена слишком высоко. Если это так, обратитесь к лечащему стоматологу, и он легко устранит проблему.
Скол коронки. На цельнокерамических коронках иногда могут образовываться сколы. Если скол незначительный, то поврежденный участок можно отреставрировать с помощью фотокомпозита без снятия коронки. При больших сколах может потребоваться замена коронки.
Ослабление коронки. Иногда цемент вымывается из-под коронки. Это не только приводит к ослаблению коронки, но и создает благоприятные условия для проникновения инфекции и развития кариеса в оставшейся части зуба. При ослаблении коронки обратитесь за консультацией к врачу.
Выпадение коронки. Обычно это случается из-за неправильной подгонки или расцементировки. Если это произошло, очистите коронку и лицевую часть зуба. Можно временно зафиксировать коронку на прежнем месте с помощью стоматологического клея или временного зубного цемента, который продается в магазинах для этих целей. После этого немедленно обратитесь к врачу – он подскажет, как обращаться с зубом и коронкой, чтобы «продержаться» день-другой до того, как вы сможете попасть на прием. Возможно, врач сможет повторно зафиксировать коронку; если же это не удастся, придется заказывать новую.
Аллергические реакции. Поскольку металлические материалы, используемые в изготовлении коронок, обычно представляют собой сплав различных металлов, возможны аллергические реакции к металлам или керамике, входящим в состав коронок. Однако это случается крайне редко.
Темная линии у края коронки (возле линии десны). Темная линия у самого края коронки, расположенного возле линии десны – это нормальное явление, особенно если коронка выполнена из металлокерамики. Оно связано с тем, что металлический каркас коронки в этом месте «просвечивает» сквозь слой керамики.
Билет 8.
1. Мягкие ткани полости рта. Строение слизистой оболочки полости рта. Понятие о протезном ложе и протезном поле.
2. Литые коронки, показания и противопоказания. Технология изготовления. Сравнить со штампованной коронкой.
1)Мягкие ткани полости рта. Строение слизистой оболочки полосто рта.
Мягкие ткани полости рта, в том числе и слизистая оболочка, иннервируются так же, как челюсти и зубы, второй п третьей ветвями тройничного нерва — п. maxillaris и п. mandibularis. От них отходят ветви, образующие зубные сплетения (plexus dentalis superior et inferior), дающие веточки в пульпу зубов, периодонт и десну. От основного небного узла отходят п. nasopalatinus, пп. palatini, иннервирующие слизистую оболочку неба. В иннервации слизистой оболочки щеки и десны принимают участие п. buccinatorius; слизистую оболочку дна полости рта и двух третей языка иннервирует язычный нерв (rami isthmi faucium, rami linguales). Языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus) вместе с язычной ветвью блуждающего нерва нннервируют слизистую оболочку корня языка.
Клеточные элементы соединительной ткани слизистой оболочки полости рта играют большую роль в защитных иммунологических процессах. Они менее дифференцированы по сравнению с клетками соединительной ткани кожи. Основную массу клеточных форм составляют фибробласты и гистиоциты (оседлые макрофаги); характерно наличие большого количества плазматических и тучных клеток. Все они рассеяны между коллагеновыми волокнами, больше — в окружности кровеносных сосудов.
Фибробласты — основная клеточная форма соединительной ткани. Деятельность их связана с биосинтезом коллагеновых волокон и обменом веществ. Гистиоциты имеют значение в выработке иммунитета и процессах фагоцитоза. При воспалительных процессах гистиоциты превращаются в макрофаги, поглощая бактерии, некротизированные ткани и т. д. После окончания воспаления они вновь превращаются в покоящиеся клеточные формы. При специфических формах воспаления макрофаги формируют характерные для данной формы воспаления клетки.
Плазматические клетки в норме содержатся в слизистой оболочке полости рта и всего желудочно-кишечного тракта, слизистой оболочки полости носа и дыхательных путей. Их наличие, по-видимому, является иммунологическим ответом на воздействие антигенов бактерий, в норме населяющих эти органы. Плазматические клетки встречаются в адвентиции крупных сосудов, в строме слюнных желез и т. д. Зрелые плазматические клетки содержат в большом количестве РНК. Они осуществляют защитные иммунологические процессы слизистой оболочки — это так называемые иммуно-компетентные клетки.
Слизистая оболочка полости рта
Основа слизистой оболочки, покрывающей твердые и мягкие ткани полости рта, состоит из соединительнотканных пучков, располагающихся в различных направлениях, и большого количества упругих волокон. Подслизистая ткань состоит из более рыхлой соединительной ткани, вследствие чего главным образом и обусловливается податливость слизистой оболочки.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и твердое небо, имеет большое значение в клинике зубопротезирования, так как съемные протезы в первую очередь переносят жевательное давление на слизистую оболочку.
Неподвижная слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и твердое небо, плотно соединена с надкостницей очень слабо выраженным подслизистым слоем. Слизистая же, покрывающая щеки и губы, подвижна, тонка и соединяется с подлежащими тканями при помощи рыхлой соединительной ткани. Относительно неподвижная и подвижная слизистые оболочки постепенно переходят одна в другую, образуя в так называемой переходной складке нейтральную зону. Эта зона при протезировании беззубых челюстей служит границей, в которой должны находиться края полного протеза.
Слизистая оболочка в преддверии рта по средней линии на каждой челюсти образует складки — уздечки (frenulum labii superioris et inferioris).
В преддверии рта на слизистой оболочке, на уровне вторых верхних моляров, открываются протоки слюнной околоушной железы. Подслизистая твердого неба в передней части богата жировой тканью, а в задней части — железистой тканью. Жировая и железистая ткань придает слизистой оболочке податливость.
Мягкое небо
Мягкое небо является непосредственным продолжением твердого неба. Граница между твердым и мягким небом обозначается как линия А. Определение этой границы при протезировании беззубых челюстей является очень важным фактором (см. главу о функциональных оттисках). Свободный нижний край мягкого неба имеет форму свода и кончается выступом — язычком (uvula).
В стороны от язычка спускаются небно-язычные передние и небно-глоточные задние дужки. Между этими дужками находятся так называемые небные миндалины. Положение задней части мягкого неба меняется в зависимости от тех движений, которые совершают небные дужки во время разговора, дыхания, глотания и т. п.
Мускулатура мягкого неба состоит из отдельных групп мышц: поднимающей, куда относится мышца, поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatini); мышцы, натягивающей мягкое небо (m. tensor veli palatini), и оттягивающей вниз, — сюда относятся глоточно-небная (m. palato-pharyngeus) и язычно-небная мышца (m. palato-glossus); мышца язычка (uvula) заканчивается в самом небе, а все остальные — парные мышцы и соединяют мягкое небо с другими органами.
Дно полости рта
Нижней стенкой полости рта служит слизистая оболочка, которая, переходя с нижней поверхности языка на альвеолярные отростки, покрывает совокупность мягких тканей, заложенных в подъязычной области. Основой дна полости рта является диафрагма рта — мышца челюстно-подъязычная (m. Mylo-hyoideus).
При осмотре этой области мы замечаем по средней линии уздечку языка (frenulum linguae). По сторонам этой уздечки находятся подъязычные валики, впереди которых открываются выводные протоки слюнных желез — подчелюстных и подъязычных. Последние очень рельефно выступают при отсутствии зубов и атрофии альвеолярного отростка, прилегая боковой частью к внутренней поверхности нижней челюсти.
Язык
Язык выполняет несколько функций. С одной стороны, он представляет собой вспомогательный жевательный орган. При помощи языка пищевые вещества подводятся к зубам для разжевывания; кроме того, язык участвует в транспортировании пищи из полости рта в полость глотки, в определении вкуса и количества пищи. С другой стороны, язык является важным органом при произношении ряда звуков.
В языке различают корень (его основание), среднюю часть (тело языка) и кончик языка (верхушка).
В языке имеются две группы мышц: собственно мышцы языка, идущие в продольном, поперечном и вертикальном направлении, и мышцы, берущие начало от костей на основании черепа, на нижней челюсти и на подъязычной кости. В слизистой оболочке языка имеется большое количество сосочков. На задней поверхности спинки языка расположены желобоватые сосочки, содержащие концевые аппараты вкусовых нервов.
Функции слизистой оболочки полости рта Слизистая оболочка полости рта устойчива к влиянию ряда раздражающих факторов — физических, в том числе температурных, химических и биологических. Барьерная функция слизистой оболочки связана с особенностями ее структуры. В частности, выполнение барьерной функции обеспечивается наличием участков ороговения в зонах, где отмечается наибольшая механическая нагрузка. Постоянно происходит обновление эпителия. Слизистая оболочка полости рта обладает выраженной способностью всасывать некоторые вещества, что является составляющей процесса проницаемости. Проницаемость слизистой оболочки рта на разных участках неодинакова. Наибольшая проницаемость отмечается в области десневой бороздки и дна полости рта. Это свойство используют для введения ряда лекарственных препаратов, например валидола. Чувствительность слизистой оболочки обеспечивается рецепторами, расположение которых на разных участках неодинаково. Наибольшее количество вкусовых рецепторов находится в сосочках языка, тактильных — в области губ, кончика языка, маргинальных участках десны, болевых — на мягком небе, небных дужках, по переходной складке. Отмечается также температурная чувствительность слизистой оболочки. Слизистая оболочка обладает определенным запасом прочности по отношению к действию физических нагрузок благодаря тургору и способности к растяжению. Слизистая полости рта принимает непосредственное участие в формировании пищевого комка за счет выделения слюны малыми слюнными железами, расположенными в области губ, мягкого неба, глотки. Наибольшее значение имеет секрет больших слюнных желез. Буферная способность слизистой оболочки связана с тем, что на ее поверхности при непосредственном участии слюнных желез в случае необходимости происходит быстрое восстановление рН среды полости рта. Слизистая оболочка также принимает участие в обеспечении местного иммунитета. Это наряду с защитными антимикробными свойствами ротовой жидкости, наличием фагоцитов между клетками и рядами эпителия в соединительной ткани способствует быстрому восстановлению структур при повреждении.
Слизистая оболочка полости рта имеет свои особенности, отличающие ее от других слизистых оболочек. Она устойчива к воздействию различных раздражителей: механических, химических, температурных и др., обладает повышенной регенеративной способностью и сравнительно устойчива к внедрению инфекции. В одних участках полости рта слизистая оболочка подвижна, податлива, в других неподвижна. Такие качества слизистой оболочки обусловлены ее строением.
В строении слизистой оболочки полости рта различают три слоя: многослойный плоский эпителий, собственно слизистый и подслизистый слой.
Многослойный плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку, в различных ее участках имеет различное строение. В области губ, щек, мягкого неба, нижней поверхности языка, дна полости рта и переходных складок преддверия эпителий слизистой оболочки полости рта состоит из двух слоев клеток: базального и шиповидного. Отсутствием рогового слоя объясняется ее розовый цвет и здесь она не ороговевает. В тех участках, где слизистая оболочка во время приема пищи подвергается наибольшему трению и давлению, в поверхностных ее слоях обнаруживается различная стадия ороговения эпителия. Это - слизистая оболочка твердого неба и десен. Подобные явления наблюдаются и на верхушках нитевидных сосочков языка.
При гистологическом исследовании в эпителии слизистой оболочки обнаруживается гликоген. Между содержанием гликогена и процессом ороговения выявлена обратная зависимость. Там, где слизистая оболочка не подвергается ороговению, она содержит много гликогена, там же, где она подвергается ороговению, гликогена мало. Очевидно, он играет роль источника энергии или пластического материала в процессе образования рогового слоя.
Толщина эпителиального пласта в различных участках слизистой оболочки неравномерна. Так, например, на дне полости рта, на губе и нижней поверхности языка пласт эпителия тонок. В других участках слой его значительно толще. С возрастом толщина эпителия изменяется. У детей он тонкий и нежный, с возрастом толщина его нарастает, а к старости вследствие атрофии он вновь истончается. Эпителий выполняет барьерную функцию, предохраняя слизистую оболочку от различных повреждений. Кроме того, поверхностные клетки эпителия постоянно слущиваются, вместе с ними с поверхности слизистой оболочки удаляется большое количество микроорганизмов. Это защитное свойство эпителия - не допускать микроорганизмы в глубь слизистой оболочки. С подлежащей соединительной тканью эпителий соединяется при помощи базальной мембраны.
Под эпителием располагается собственный слой слизистой оболочки, который состоит из плотной соединительной ткани, имеющей в своем составе клеточные элементы, волокна и основное вещество. Собственный слой в виде сосочковых выступов внедряется в лежащий выше слой эпителия. Каждый такой сосочек содержит кровеносные сосуды и нервы. Сосочковые выступы увеличивают площадь соприкосновения эпителия с собственным слоем слизистой оболочки, что обеспечивает лучший обмен веществ между ними и более прочное прикрепление эпителиального пласта. Кроме того, lamina propria содержит лимфатические сосуды, сальные железы и многочисленные слюнные железы.
Собственный слой слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистый слой. Последний состоит из более рыхлой соединительной ткани и содержит глубокую сосудистую сеть и более глубоко залегающие мелкие слюнные железы.
Понятия.
Протезное поле. К протезному полю относят весь организм, все ткани челюстно-лицевой области, входящих в зону непосредственной и опосредованной действий протеза (протезное ложе, сустав, жевательные мышцы и т.д.).
Протезное ложе. К протезному ложе относят ткани, с которыми протез непосредственно контактирует. Для съемного протеза ими является слизистая оболочка ячеистого отростка или части твердого неба, естественные зубы, которые вступают в окклюзию с искусственными зубами, поверхность зубов, на которой размещаются кламера. Протезное ложе относится к протезному полю как часть к целому.
2)ЛИТЫЕ КОРОНКИ
В результате усовершенствования точного литья и методики снятия слепков широкое распространение получили литые коронки. Они точны и в функциональном отношении более ценны. Изготавливают их несколькими методами.
Получив модель из твердого гипса или амальгамы, техник с целью компенсации усадки металла покрывает модели зубов, на которые будут изготовлены коронки, слоем целлулоидного лака (можно пользоваться лаком для ногтей, восковой композицией с высокой температурой плавления, нитрокраской) и приступает к моделированию. Моделирование анатомической формы проводят постепенным наслаиванием воска. Затем в каждую смоделированную коронку устанавливают литникобразующий штифт в один из небных (язычных) бугорков или с оральной стороны у режущего края.
Взявшись за штифт (штифты), восковую заготовку осторожно снимают с модели. Для того чтобы снять внутреннее напряжение в восковой композиции, допустимо погрузить модель в воду температуры 45—50°С. Охладив воск, восковую модель осторожно помещают на модель для контроля, вновь снимают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. После литья коронки припасовывают к модели, обращая внимание на точность отделки края, полируют и передают в клинику. При такой методике получается толстостенная коронка (более 0,6-0,8 мм) и расходуется много металла.
Чтобы получить тонкостенную (0,35-0,40 мм) литую коронку, моделирование зуба проводят в два этапа: предварительный и окончательный.
Предварительное моделирование осуществляют твердым моделировочным воском для восстановления слабо выраженных контуров анатомической формы зуба. Создают экватор, контуры бугорков или линию режущего края. После предварительного моделирования объем культи должен остаться меньше объема естественного зуба на толщину металла.
Проведя предварительное моделирование, из комбинированной разъемной модели извлекают модель зуба и с помощью дублирующей массы получают с нее слепок. В этот слепок вводят разведенную огнеупорную массу (силамин, кристосил, эксподент) и по ее отверждении извлекают модель, теперь уже изготовленную из огнеупорной массы и точно соответствующую исходной с контурами предварительной моделировки. Модель из огнеупорного материала помещают в гнездо разъемной модели зубного ряда для проверки точности изготовления огнеупорной модели: если она изготовлена правильно, то легко помещается в гнездо, без зазора сливаясь с гипсом основной модели.
Моделирование восковой композиции цельнолитой тонкостенной коронки проводят на извлеченной из общей модели заготовке не методом наслаивания воска, а методом обжатия по воссозданным предварительной моделировкой контурам культи зуба размягченной пластинки бюгельного моделировочного воска толщиной 0,4-0,6 мм или обжатием размягченного диска термопластичной пластмассы.
Берут диск восковой пластинки (толщина 0,4-0,6 мм) диаметром 25—30 мм или термопластичной пластмассы (толщина 0,3-0,4 мм) и в специальном пинцете (рис. 77) разогревают над пламенем газовой горелки. Разогрев воска ведут в теплой воде. По достижении пластичности этих материалов диск помещают над кюветой, наполненной мольдином, и вдавливают в него огнеупорную модель зуба. (При использовании для обжатия пластинки воска мольдин должен иметь менее плотную консистенцию, чтобы не разорвать воск). Обтяжку воском можно вести также следующим образом.
Из пластинки бюгельного моделировочного воска толщиной 0,6 мм вырезают прямоугольную или крестообразную полоску. Обтяжку воском резцов, клыков, премоляров и моляров проводят различно, что обусловлено анатомической формой зуба и стремлением получить меньшее количество линий склеивания.
Резцы. Вырезанную из стандартной пластинки прямоугольную заготовку прижимают к одной из боковых поверхностей, затем к вестибулярной, второй боковой, оральной и, повернув опять на исходную боковую сторону, накладывают, плотно прижимая ее к краю воска на модели зуба. После этих манипуляций остаются необжатыми режущий край и окклюзионная поверхность. Для их воспроизведения свободный край с вестибулярной стороны (эту часть восковой пластинки можно назвать «козырьком») перегибают на оральную поверхность зуба. Линию стыка сглаживают и излишки воска снимают. Слабо разогретым скальпелем сводят на нет образовавшиеся швы на небной, а также на боковой стороне.
Клыка Первоначальную обтяжку (обжим модели восковой пластинкой) ведут так же, как и резцов. Разница в том, что в «козырьке» пластинки воска с вестибулярной стороны соответственно краям скатов режущего бугорка вырезают часть воска пластины и перегибают образовавшиеся части через край.
Премоляры и моляры. Восковую пластинку вырезают в форме креста различного размера. Центр крестообразной пластинки прижимают к жевательной поверхности зуба и тщательно обтягивают воск до проявления всех смоделированных деталей. Придерживая пластинку левой рукой, загибают свободные стороны на вестибулярную, оральную и боковые стороны. Линии швов сглаживают и склеивают подогретым скальпелем.
Обтяжку можно проводить путем обжатия зуба двумя полосками восковой пластинки: одной обжимают модель зуба по окружности, другой — жевательную поверхность. Линии соединения этих полосок склеивают. Проводится это так. Полоску воска прижимают по центру оральной поверхности, затем ее перегибают на проксимальную, вестибулярную, апроксимальную поверхности и возвращаются на оральную, встык подводя пластинку к уже прижатому краю. Образовавшийся цилиндр подрезают сверху по форме окклюзионной поверхности. Размягчают вторую полоску и прижимают к жевательной поверхности модели зуба, накрывая ею края первой пластинки. Слегка разогретым скальпелем срезают излишки, сглаживают и склеивают края.
По охлаждении материала его излишки обрезают по контурам шейки зуба. Для уточнения моделировки огнеупорную модель вводят в гнездо основной модели и проверяют правильность воссоздания контактов с боковых поверхностей, точность окклюзионных контактов и правильность моделировки этих поверхностей. При необходимости можно домоделировать неточно созданный участок, нанеся на него размягченный воск. Когда форма коронки воссоздана полностью, огнеупорную модель зуба извлекают из общей модели и передают в литейную, где воск переводят в металл. Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели, предварительно удалив с нее нанесенный ранее воск.
Штампованная коронка изготавливается методом штамповки и фиксируется на толстом слое цемента, который может со временем рассосаться. Материалом для изготовления служат нержавеющие сплавы и драгоценные металлы. Простота и дешевизна изготовления делает их лидером в несъемном протезировании. Стоят относительно дешево.
Литые коронки. Цельнометаллические литые коронки – это несъемные протезы, которые изготавливаются методом высокоточного литья из различных металлов и сплавов. По сравнению со штампованными коронками, литые коронки обладают рядом преимуществ:
- более точно прилегают к зубам в области шеек
— менее травмируют десну, т.к. края коронки можно располагать в зависимости от клинических требований
— лучше восстанавливают анатомическую форму зубов
— окклюзионные контакты
— меньше или почти не истираются.
Применяются цельнолитые коронки при кариесе, аномалиях формы и структуры твердых тканей зуба, патологической стираемости жевательных зубов, а так же как основа мостовидных протезов, для фиксации съемных протезов, челюстно-лицевых и ортодонтических аппаратов.
В стоматологии для цельнолитых коронок применяются металлы и сплавы, обладающие прочностью, тягучестью, твердостью. Кроме того, они отличаются теплопроводимостью, электропроводимостью, металлическим блеском особыми магнитными свойствами. Цельнолитые коронки наряду с определенными достоинствами, в том числе не высокая цена, имеют существенный эстетический недостаток, поэтому применяются только в боковых отделах зубных рядов.
Билет 9
1. Клиническая анатомия верхней челюсти. Строение твёрдого нёба. Клиническая анатомия нижней челюсти. Понятие о зубной, альвеолярной и база льной дугах.
2. Металлокерамические коронки, показания и противопоказания. Технология изготовления.
1) Анатомия верхней челюсти для стоматолога. Анатомия нижней челюсти.
Верхняя и нижняя челюсти как части черепа имеют много общего по характеру развития, расположению, анатомическому строению и функции. По характеру развития обе кости — покровные, ибо они проходят в процессе онтогенетического и филогенетического развития только две стадии — перепончатую и костную, минуя хрящевую. Между прочим, следует отметить, что в области суставного отростка нижняя челюсть развивается на почве хряща, а не соединительной ткани. Топографически обе кости составляют часть лицевого черепа и жевательного аппарата. По функции обе принимают участие в приеме пищи, механическом воздействии на нее, формировании пищевого комка. Обе челюсти способствуют членораздельной речи, а также выполнению других функций (вспомогательная дыхательная функция и др.). Наконец, обе челюсти имеют общее и в анатомическом строении: каждая из них состоит из трех дуг: зубной, альвеолярной и базальной. Структура альвеолярных и зубных дуг как верхней, так и нижней челюсти почти одинаковая. Альвеолы и зубы, составляющие эти дуги, одинаковы по количеству и сходны по форме у обеих челюстей. Таковы их общие черты. Эти две кости, однако, имеют и различия. Верхняя челюсть парная и состоит из двух сросшихся костей. Среднюю часть ее составляет межчелюстная кость. Последняя в начале эмбрионального периода отделена от верхнечелюстной кости. Но уже на 7-й неделе внутриутробного развития она соединяется с верхнечелюстной костью.
Нижняя челюсть является непарной костью. Средняя ее часть занята симфизом. В результате последующего синостозирования к первому году жизни ребенка обе половины кости соединяются в одну. Верхняя челюсть тонкая, воздухоносная, содержит в себе гайморову по лость и прилегает к глазничной и носовой полостям. Она сращена с лицевыми костями. Этим объясняется ее неподвижность. Нижняя челюсть состоит из компактной кости. Она довольно прочна и содержит узкий нижнечелюстной канал. К тому же она является единственной костью лицевого черепа, которая подвижно соединена с основанием черепа. Верхняя челюсть почти не имеет точек прикрепления жевательных мышц. Только в области бугристости верхней челюсти прикреплены немногочисленные волокна наружной крыловидной мышцы. На нижней челюсти вся внутренняя поверхность ее, а также отростки ветви служат местом прикрепления жевательной мускулатуры. Этим и объясняется множество шероховатостей, бугристых участков, образующихся в результате непрерывно действующей мускулатуры. Нижняя челюсть подвижная, верхняя — неподвижная. Нижняя челюсть находится главным образом под влиянием силы тяги, верхняя — под действием силы давления. Следует еще указать, что на верхней челюсти самую большую дугу составляет зубная, а самую меньшую - базальная, на нижней челюсти наблюдается обратное взаимоотношение: самая большая — базальная, самая меньшая — зубная.
Небо -
Нёбо, palatum, состоит из двух частей. Передние две трети его имеют костную основу, palatum osseum (нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости), это - твердое нёбо, palatum durum; задняя треть, мягкое нёбо, palatum molle, является мышечным образованием с фиброзной основой.
При спокойном дыхании через нос оно свисает косо вниз и отделяет полость рта от глотки. По средней линии на нёбе заметен шов, raphe palati. У переднего конца шва заметен ряд поперечных возвышений (около шести), plicae palatinae transversae (рудименты нёбных валиков, способствующих у некоторых животных механической обработке пищи). Слизистая оболочка, покрывающая нижнюю поверхность твердого нёба, сращена посредством плотной фиброзной ткани с надкостницей.
Небо (palatum) является верхней стенкой полости рта и разделяется на две части: твердое небо, образованное костной тканью, и мягкое небо. Слизистая оболочка покрывает все небо, плотно срастаясь с твердым небом, продолжаясь на мягкое небо, по бокам переходит на альвеолярные отростки верхней челюсти, образуя десны.
Твердое небо (palatum durum) образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Оно занимает передние 2/3 неба. По срединной линии твердого неба проходит небный шов (raphe palati), от которого отходит несколько поперечных складок, имеющих максимальную выраженность у детей.
Мягкое небо (palatum molle) составляет 1/3 неба и располагается позади твердого. Мягкое небо образовано небным апоневрозом и мышцами. Участвует в образовании зева. Слизистая оболочка мягкого неба является продолжением слизистой носоглотки, внизу она переходит в слизистую оболочку твердого неба.
Мягкое небо состоит из двух отделов: переднего, располагающегося горизонтально, и заднего, который свободно свисает и образует небную занавеску (velum palatinum). Задняя часть мягкого неба имеет небольшой отросток посередине – язычок. От латеральных краев небной занавески отходят две дужки: передняя – небно-язычная (arcus palatoglossus) – и задняя – небно-глоточная (arcus palatopharyngeus). Между дужками расположена небольшая ямка (fossa tonsillaris), в которой находится небная миндалина (tonsilla palatina). Особенность строения этой миндалины – наличие фиброзной выстилки и крипт, которые глубоко проникают в глубь ткани железы. Таким строением обусловлены частые воспалительные процессы в ней. На 1 см кзади от небной миндалины проходит внутренняя сонная артерия. Максимальных размеров миндалина достигает к 17 годам.
Мышцы мягкого неба:
1) небно-язычная мышца (m. palatoglossus); опускает небную занавеску и уменьшает отверстие зева;
2) небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus); опускает небную занавеску и уменьшает отверстие зева;
3) мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini); поднимает мягкое небо;
4) мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini); напрягает небную занавеску и расширяет просвет слуховой трубы;
5) мышца язычка (m. uvulae); укорачивает и приподнимает язычок.
Альвеолярная и базальная дуги
Как уже отмечено, верхний зубной ряд по форме напоминает полу-эллипс, нижний - параболу. Форма зубных дуг, расположение в них зубов и характер их наклона являются индивидуальными особенностями. Наряду с типичной и наиболее распространенной формой зубных дуг наблюдаются отклонения в ту или иную сторону. Это сказывается н на характере смыкания зубных рядов (прикус), который индивидуально различен.
В ортопедической стоматологии принято различать, кроме зубной, альвеолярную и базальную дуги. Под альвеолярной дугой подразумевают лниию, проведенную по гребню альвеолярного отростка. Базальная дуга проходит по верхушкам корней и часто называется апикальным базисом. Поскольку на верхней челюсти коронки наклонены кнаружи, а корни внутрь, ее зубная дуга шире альвеолярной, а последняя шире базалыюй.
Базальная дуга, таким образом, является местом, где сосредоточивается жевательное давление и где берут свое начало контрфорсы. На нижней челюсти, наоборот, вследствие наклона коронок зубов внутрь, а корней кнаружи зубная дуга уже альвеолярной, а последняя уже базальной. По этой причине с потерей зубов нижняя челюсть при ее приближении к верхней выступает вперед, создавая видимость прогении (старческая прогения).
Зубная дуга — это дугообразно изогнутый ряд коронок зубов; различают верхнюю (a. d. superior, PNA, BNA; a. d. maxillaris, JNA) и нижнюю (a. d. inferior, PNA, BNA; a. d. mandibularis, JNA) зубные дуги.
2) Металлокерамика
В стоматологии очень эффективно применяется металлокерамика, из которой изготавливают несъемные зубные протезы. Металлокерамика — это и материал из которого изготавливают металлокерамические коронки и технология, применение которой обширно: коронки, вкладки, мостовидные протезы и др.
Рекомендации к применению металлокерамики и металлокерамических коронок:
Зуб разрушен на половину и более и нет невозможно восстановить пломбированием;
Зуб отличается от здоровых зубов по цвету или форме;
Дефект зубного ряда (применение мостовидного протеза).
Металлокерамические коронки — это популярный вид зубного несъемного протезирования: популярность связана с физико-механическими свойствами коронок, в наибольшей степени приближенными к эмали «настоящих» зубов.
Зубное протезирование такого типа применяется, если налицо значительная степень разрушения зуба.
Прочность конструкции способен обеспечить жесткий и одновременно легкий литой каркас из металла.
Применение металлокерамической коронки в наше время — самый востребованный вид протезирования, предназначение которого — восстановление коронковой части зуба в том случае, когда применение терапевтических методов результатов не приносит. Зубные коронки из металлокерамики максимально сходны со здоровыми естественными зубами, что достигается точным подбором цвета керамического покрытия.
Следует также отметить высокое качество этого материала: в первую очередь, износоустойчивость, прочность и долгий срок службы. Коронка из металлокерамики на имплантате представляет собою металлический тонкостенный чехол для зуба, который покрыт керамической глазурью. Прогрессивные методы нашей стоматологии не предусматривают депульпирования зубов, то есть удаления из них нервов. Причем предусмотрена обработка зубов особым способом, чтобы реально было удаление ткани в таком количестве, которое необходимо лишь для изготовления косметической коронки (и не больше).
Коронки и металлические, и пластмассовые могут удалятся и меняться из-за изношенности, но металлокерамические коронки составляют исключение. Цена на металлокерамические коронки в нашей стоматологии доступная для большинства клиентов, также немаловажный фактор популярности этого материала.
Производство металлокерамических коронок — достаточно сложный процесс. Сначала отливается каркас из металла, целиком повторяющий форму зуба. Затем на этот каркас наносится керамическая масса, которая состоит из стеклянного песка, различного по прозрачности и цвету. Потом керамическую массу обжигают в вакууме при высоких температурах, что дает возможность получить металлический каркас со стеклянным однородным покрытием. Потом наносится фарфор, и Ваш зуб становить не отличимым по цвету и внешнему виду от данного Вам Богом.
Установка металлокерамической коронки подразумевает проведение обтачивания зуба под коронку. Обычно достаточной будет стандартная глубина обработки в диапазоне 0,7 – 1,3 мм, обеспечивающая нужную толщину коронки и позволяющая при этом сохранить предельную прочность под коронкой самого зуба. Применение современных технологий в Дент-смайле позволит данный процесс сделать абсолютно безболезненным.
Здесь мы разместили видео от том как снимаются слепки из которых потом делают металлокерамические коронки.
Металлокерамическая коронка имеет такие важные свойства, как резистентность и ретенцию, а также хорошую устойчивость к разным смещениям. Позволяет создать хорошую ретенцию создание конусовидной конструкции, имеющей незначительный угол наклона стенок. Данная особенность обеспечивает лучшую характеристику сцепления поверхностей коронки и зуба, а также дает возможность равномерно и плавно распределять жевательную нагрузку. С помощью дополнительных уступов и бороздок создается резистентность смещениям. Правильное сочетание форм, толщины и рельефных особенностей зуба сохраняет свойства и качество металлокерамических коронок на протяжении многих лет.
Металлокерамическая коронка. Изготовление металлокерамических коронок
В металлокерамических конструкциях различают две части: металлическую основу (колпачок, наперсток) и керамическую облицовку, наложенную на основу. Фарфор или ситаллы удерживаются на поверхности металлического сплава за счет нескольких факторов. Основную связь обеспечивают силы Ван дер Ваальса (физическая связь электрического взаимодействия диполей пограничного слоя). Имеет значение геометрия формы с механическим охватом поверхности. Определенный процент приходится на химическую связь оксидов, образующихся в технологическом процессе. Непременным условием хорошего соединения сплава с керамической массой является близость коэффициентов термического расширения и возможность проникновения сплава в керамику и наоборот под влиянием высоких температур. В первый клинический этап препарируют зуб с уступом, сошлифовывая тканей до 2 мм. Получают двойной оттиск, который надо умело превратить в точную рабочую модель. Если оттиск заливают жидким высокопрочным гипсом, увеличивается его усадка при затвердевании. В итоге коронка получается узкой. Если гипс загустевший, может произойти сдавление эластичного слоя оттиска в пришеечной зоне, что увеличит объем культи. Кроме этого, в модели появляются поры, раковины, пустоты.
В качестве материала для малой модели нельзя использовать амальгаму, если оттиск выполнен из альгинатных оттискных материалов, т.к. при длительном затвердевании амальгамы произойдет деформация оттискного материала, искажение рельефа и размеров отпечатков. В случае получения оттисков с применением тиоколовых масс нельзя использовать в качестве материала малой модели полимерные безусадочные композиции, т.к. возможно взаимодействие материалов оттиска и модели с искажением рельефа культи. После получения разборной модели культю покрывают лаком. Если в качестве металлической основы протеза используется КХС, лак наносят в два слоя. Первым слоем покрывают культю, уступ и часть основания малой модели. В качестве второго слоя желательно брать лак другого цвета, что позволяет контролировать равномерность нанесения его на модель. Второй слой наносят только на культю зуба, не доводя покрытие на 2 мм до уступа. Если в качестве основы используются сплавы благородных металлов и полублагородные сплавы, достаточно одного слоя лака. Каркас или колпачок будущего протеза готовят из полимерных пластинок или воска по известной методике. Пришеечную часть пластмассовых колпачков дополняют красным воском из набора "Модевакс", моделируя колпачок заподлицо с уступом на зубе. Для обеспечения качественной работы необходимо спланировать и смоделировать каркас так, чтобы колпачок, имея анатомическую форму, сохранил для керамической облицовки во всех участках протеза расстояние в 1-1,5 мм. При ограничении возможностей по высоте следует помнить, что каркас не должен быть тоньше 0,3-0,4 мм, иначе он потеряет жесткость. На смоделированный колпачок устанавливают литник и заменяют воск на металлический сплав. После отливки отпиливают литник, каркас обрабатывают и припасовывают сначала на модели, а потом в полости рта. Врач проверяет прилегание края колпачка к поверхности зуба, взаимоотношение его с деснсвым желобком или уступом, контакты с соседними зубами, взаимоотношение с антагонистами, наличие и величину места под облицовку. Не всегда этот этап проходит без замечаний.