Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Кафедра хирургии и онкологии с курсом онкологии и патологической анато-мии ИПО
Заведующий кафедрой – д.м.н.,профессор Ганцев Ш.Х.
Преподаватель – доцент Ручкин В.В.
История болезни
ФИО: Марданов Рауф Рашитович
Клинический диагноз: рак правого легкого.
Куратор: студентка 5 курса лечебного факультета
группы Л-503а Желкобаева М.А.
2012
Паспортные данные
6.Диагноз при поступлении: периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.
Жалобы больного на момент курации.
На сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, одышка при физической нагрузке.
История настоящего заболевания.
На ФГ за 14.06.2011 отмечается мелкая тень 1,0-1,5 см в диаметре. Обратился к терапевту в 16 поликлинику в декабре 2011 года с жалобами на изменение характера кашля. Получал антибиотики. Кашель не изменился, но в течение 3-х месяцев в поликлинику не обращался. 02.03.2012 появилось кровохарканье. Обратился в 16 поликлинику. После ФГ и R-иcследования заподозрен туберкулёз. Направлен в РПТД, где обследован 14.03.2012. Заподозрена онкопатология. Направлен в РКОД. На приёме 16.03.2012 после пересмотра рентгенограмм установлен клинический диагноз: рак правого лёгкого.
История жизни больного.
Родился в г. Нефтекамске. Рос здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Закончил 8 классов. Поступил и впоследствии успешно окончил ПТУ №31 по специальности автослесарь. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Не женат. Наследственный анамнез не отягощён. У родственников онкопатологии не выявлено. Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течение 30 лет, употребляет алкоголь.
Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал.
Из перенесённых заболеваний: Хронический бронхит с 1986 года.
Данные объективного исследования больного.
Общий статус.
Общее состояние компенсированноеное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 72 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.
Кожа, слизистые.
Цвет кожи розовый, на ощупь эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная система.
Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.
Костно-суставная система:
Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.
Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.
Органы дыхания.
Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:
верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;
нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро-- по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, шум трения плевры, бронхофония отсутствуют.
Дыхание незначительно ослаблено.
Сердечно-сосудистая система.
а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберье на один см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.
б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс, "пляска каротид"), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов ("кошачье мурлыканье") отсутствуют.
в). перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье - 3 см , 4-ое м/реберье - 3 см ) и слева ( 2-ое м/реберье - 2,5 см , 3-ее м/реберье- 4 см ,5-ое м/реберье - 8 см) от linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно : справа - в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.
г). при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.
д). исследование сосудов: частота пульса 76 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 120/80 мм.рт.ст..
Органы пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Селезёнка.
Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры - 7см на 5см.
Печень.
С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.
Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 9/8/7см.
Щитовидная железа.
Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.
Мочеполовая система:
Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Нервная система.
Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Дермографизм красный.
Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют.Реакция зрачков на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.
Описание местного статуса.
Голос не изменён. Грудная клетка симметрична. Грудные железы не изменены. В лёгких аускультативно – чистое дыхание, незначительно ослаблено. Региональные лимфоузлы (надключичные) не изменены. Другие лимфоузлы грудной клетки не изменены.
Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.
Общий анализ крови. 14.06.12
|
Показатель |
Норма |
Размерность |
|
|
эритроциты |
4.49 |
3.5-4.5 |
1012/л |
|
гемоглобин |
147 |
120-160 |
г/л |
|
ЦП |
0.98 |
0.9-1.1 |
|
|
тромбоциты |
326 |
200-300 |
|
|
лейкоциты |
9.8 |
4-9 |
109/л |
|
эозинофилы |
27 |
3-4 |
% |
|
палочкоядерные |
6 |
4 |
% |
|
сегментоядерные |
70 |
50-72 |
% |
|
лимфоциты |
22 |
18-36 |
% |
|
моноциты |
2 |
2-10 |
% |
|
СОЭ |
10 |
14 |
мм/час |
Заключение:эозинофилия
Биохимический анализ крови.14.06.12
|
Показатель |
Норма |
Размерность |
|
|
Билирубин общий |
10.0 |
8.55-20.25 |
мкмоль/л |
|
Калий |
4.6 |
3.0-5.5 |
ммоль/л |
|
Натрий |
140 |
135.0-145.0 |
ммоль/л |
|
Хлор |
102 |
96-108 |
ммоль/л |
|
Кальций |
2.05 |
2.0-2.8 |
ммоль/л |
|
Мочевина |
3.8 |
2.5-8.0 |
ммоль/л |
|
Общий белок |
70.6 |
67.0-82.0 |
г/л |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Анализ мочи. 14.06.12
|
Дата |
|
|
Ph |
кислая |
|
Сахар |
нет |
|
Белок |
0.015г/л |
|
Эритроциты |
- |
|
Плоский эпителий |
2-3/1 |
|
Слизь |
+++ |
|
Лейкоциты |
1-2/1 |
Анализ кала.
Яйца глист не обнаружены.
Анализ крови на RW.
Отрицательный.
Спирометрия.
ЧД=12; ДО=1000 мл;
ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л
ОФВ=2,2 л; 3,0 л
МВЛ=43 ; 40
Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.
ЭКГ.
ЧСС 60 минуту Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная.
На представленной ФГ от 3.03.12 в S2 правого лёгкого шаровидная тень диаметром 3,5 см с бугристым контуром и дорожкой к корню. Слева без изменений. Контрастированный пищевод не изменён. Бронхи проходимы. Лимфоузлы не увеличины. На ФГ за 2011 год тень меньших размеров.
Заключение: периферический рак верхней доли S2 правого лёгкого.
В просвете бронхов хлопья гнойной мокроты. Просвет правых ВДБ до субсегментарного уровня без деформаций и опухолевого роста.
Заключение: хронический эндобронхит.
R-графия грудной клетки 14.06.12
В S2 верхней доли правого лёгкого субплеврально образование неправильной формы с нечёткими волокнистыми контурами 3,53,5 см с дорожкой к корню. В средостении лимфоузлы не отмечаются. Бронхи проходимы.
Заключение: периферический рак верхней доли S2 правого лёгкого.
14.06.12 УЗИ органов брюшной полости
Заключение: деформация желчного пузыря
15.06.012 ЛОР осмотр
Заключение: Искривление носовой перегородки.
Клинический диагноз: рак правого легкого.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного: На сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, моментами кровохарканье, одышка при физической нагрузке.
На основании анамнеза заболевания: На ФГ за 14.06.2011 отмечается мелкая тень 1,0-1,5 см в диаметре. Обратился к терапевту в 16 поликлинику в декабре 2010 года с жалобами на изменение характера кашля. Получал антибиотики. Кашель не изменился, но в течение 3-х месяцев в поликлинику не обращался. 02.03.2012 появилось кровохарканье. Обратился в 16 поликлинику. После ФГ и R-иcследования заподозрен туберкулёз. Направлен в РПТД, где обследован 14.03.2012. Заподозрена онкопатология. Направлен в РКОД. На приёме 16.03.2012 после пересмотра рентгенограмм установлен клинический диагноз: рак правого лёгкого.
На основании данных лабораторных и специальных методов исследования: На представленной ФГ от 3.03.12 в S2 правого лёгкого шаровидная тень диаметром 3,5 см с бугристым контуром и дорожкой к корню. Слева без изменений. Контрастированный пищевод не изменён. Бронхи проходимы. Лимфоузлы не увеличины. На ФГ за 2011 год тень меньших размеров.
Заключение: периферический рак верхней доли S2 правого лёгкого.
R-графия грудной клетки 14.06.12 В S2 верхней доли правого лёгкого субплеврально образование неправильной формы с нечёткими волокнистыми контурами 3,53,5 см с дорожкой к корню. В средостении лимфоузлы не отмечаются. Бронхи проходимы.
Поставлен клинический диагноз: периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕHЕЗ
К этиологическим фактоpам можно отнести курение, а также нельзя упускать возможность влияния загpязненной гоpодской воздушной сpеды.
В пpоцессе стаpения оpганизма пpоисходит пpогpессиpующее
склеpозиpование стенок бpонхов, наpушение взаимодействия в системе эпителий - соединительная ткань, наpушение ноpмального хода pегенеpации бpонхиального эпителия. Пpоисходит наpушение функции самоочищения бpонхов. Это способствует длительной задеpжке пыли с адсоpбиpованными на ней канцеpогенами и их пpоникновения в паpенхиму.Постепенно сpеди участков пpолифеpации и эпидеpмоидной метаплазии появляются клетки с измененной поляpностью, непpавильными митозами.
План лечения.
Основным методом лечения является радикальное хирургическое лечение – верхнюю лоботомию справа, через доступ в III межреберном промежутке. Во время операции необходимо избегать разрыва опухоли, попадания клеток опухоли в рану. Необходмо стремиться к возможно ранней перевязке сосудов для предупреждения попадания в кровоток раковых клеток.
При раке легкого лучевая терапия и химиотерапия неэффективны. Предоперационная подготовка включает в себя коррекцию свёртывающей системы (этамзилат 0.75г за 5-10 мин внутримышечно за 5-10 мин до операции)
Дневник
|
Дата |
Течение болезни |
|
16.03.12. |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на сухой кашель, боль в грудной клетке. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика не нарушена. АД 120/80 ммртст, Рs 72 в мин. Темпер 36,7. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез адекватные. Назначения выполняются. |
|
18.03.12. |
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на сухой кашель.Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное проводится во все отделы легких. Гемодинамика не нарушена АД 130/85 ммртст, Рs 72 в мин. Темпер 36,7. Живот, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. Назначения выполняются. |
|
19.06.12. |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Жалоб на сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. ЧСС 74 уд. в мин, Ps 74 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм.рт.ст. Стул и диурез адекватные. Назначения выполняются. |
Пpогноз: сеpьезен. Зависит от пpоведенной опеpации, послеопеpаци-
онного пеpиода. По данным статистических исследований - сpеди
pадикально пpоопеpиpованных больных 5 лет и более живут около 30 -
35%, однако высокая послеопеpационная летальность существенно ухудшает
pезультаты опеpативного лечения.
Рекомендации: полноценное питание. Избегание пеpеохлаждений.
Hаблюдение у онколога.
Эпикриз
Больной Марданов Рауф Рашитович,60 лет, находится на стационарном лечении в РКОД с 15.06.12 по настоящее время с диагнозом периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.
За время нахождения в стационаре было проведено обследование:ОАК(эозинофилия),бх крови(без патологии),ОАМ(без патологии),спирометрия(заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.)
R-графия грудной клетки 14.06.12
(Заключение: периферический рак верхней доли S2 правого лёгкого.
Планируемое лечение: радикальное хирургическое лечение – верхнюю лоботомию справа, через доступ в III межреберном промежутке.
Список использованной литературы:
1. Ш.Х. Ганцев Онкология МИА Москва 2004.
2. Лекции по онкологии за 2012 уч. год.
3.В.К.Гостищев Общая хирургия Москва Гэотар-мед-2003год
4. Хирургические болезни: Учебник. М.И. Кузин, Н.М. Кузин, О.С. Шкроб и др.; Под ред. М.И. кузина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, - 640 стр.
5.Д.А.Харкевич Фармакология Москва гэотар-мед-2001год
6.Т.Ф.Цынко Диагностика заболеваний по анализам крови и мочи Ростов-на-Дону-2004год.