Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Опухоль — патологический процесс, характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом.
I. Этиология опухолей. Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями.
1. Химические канцерогены. Четко установлена связь между различными химическими агентами и возникновением опухолей. Примерами могут служить:
• табакокурение — рак легкого;
• асбест — мезотелиома, рак легкого;
• пища, богатая нитрозаминами, — рак желудка;
0 анилиновые красители, ароматические амины рак
мочевого пузыря; • афлатоксин В (производное Aspergillus flavus) -- рак
печени;
• бензол — острый лейкоз;
• поливинилхлорид — ангиосаркома печени.
2. Физические канцерогены. Примеры:
• солнечная (ультрафиолетовая) радиация -- рак кожи,
меланома кожи;
• ионизирующая радиация - рак щитовидной железы,
лейкозы.
3. Вирусы. Доказана этиологическая роль следующих вирусов.
а. ДНК-вирусы:
• HPV (вирус папилломы человека) -- предрак и рак
шейки матки;
0 EBV (вирус Эпштейна —Барра) -- назофарингеаль-
ная карцинома, лимфома Беркитта;
• HBV, НВС (вирус гепатита В, С) - гепатоцеллюлярный рак.
6. Ретровирусы:
• HTLV-1 (лимфотропный вирус человека) Т-клеточный лейкоз/лимфома.
4. Роль наследственных генетических нарушений
подтверждается:
а) наличием семей с высокой частотой заболеваемости определенными злокачественными опухолями;
б) наличием онкогенетических синдромов (наследственные болезни, часто сопровождающиеся возникновением определенных опухолей):
• болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) часто возникает острый лимфобластный лейкоз;
• синдром диспластичных невусов (аномалия 1-й хромосомы) — часто развивается меланома кожи. П.
Патогенез опухолей. Включает несколько стадий.
1. Изменения в геноме соматической клетки под действием различных канцерогенных агентов или наследственной патологии.
2. Активация клеточных онкогенов и супрессия антионкогенов, нарушение продукции регуляторных генов.
3. Опухолевая трансформация клетки и приобретение ею способности к неограниченному бесконтрольному росту.
Протоонкогены нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонко-генов и превращение их в онкогены, кодирующие определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Процесс имеет место в эмбриогенезе, при возрастном росте органов и тканей, регенерации. Антионкогены -- гены, обладающие противоположным эффектом (наиболее изучен Р53).
Патологическая активация онкогенов (или супрессия антионкогенов) может привести к опухолевому росту.
Механизмы активации онкогенов:
а) инсерционный механизм: встраивание вирусных генов в геном клетки приводит к активации рядом расположенных протоонкогенов;
б) хромосомные транслокации (обнаружены при многих опухолях):
• транслокация 8 — 14 характерна для лимфомы Бер-китта;
• транслокация 9 — 22 приводит к образованию гибридного bcr — abl-гена, характерного для хронического миелоидного лейкоза;
в) точечные мутации:
• изменение единственной нуклеотидной последовательности в кодоне 12 приводит к мутации ras-онко-гена, которая обнаруживается во многих опухолях; амплификация (увеличение количества копий гена): • при нейробластоме (одна из злокачественных опухолей детского возраста) выявляется значительная N-myc-амплификация.
. Морфогенез опухолей. В настоящее время допускают 2 морфогенетических варианта возникновения опухолей
=Без предшествующих изменений — de novo («с места в карьер»).
=Развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии:
а) предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дис-плазии;
б) неинвазивной опухоли («рак на месте»): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более;
в) инвазивного роста опухоли;
г) метастазирования.
Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аденомы).
К предопухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромальных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпителия.
Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утолщение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.).
На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические перестройки могут значительно опережать морфологические и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний.
• Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, умеренную и тяжелую. Дисплазия — процесс обратимый, однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опухоли.
Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.
В большинстве случаев диспластический процесс возникает на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических очагов гиперплазии, дисплазии и опухоли — опухолевого поля.
IV. Основные свойства опухоли.
1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).
2. Атипизм — отклонение от нормы.
а. Морфологический:
1) тканевый атипизм:
• нарушение соотношения паренхимы и стромы; • изменение величины и формы тканевых структур;
2) Клеточный атипизм:
• полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;
• увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
• увеличение количества ДНК, часто анеуплои-дия (нечетное количество хромосом);
• гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;
0 появление крупных ядрышек;
• увеличение количества митозов, неправильные митозы.
б. Биохимический:
• изменение метаболизма;
• отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.
в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов:
1) антигены опухолей, связанных с вирусами;
Опухоли. Общие положения 183
2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;
3) изоантигены трансплантационного типа — опухолевоспецифические антигены;
4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:
• карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах),
• альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллю-лярной карциноме и герминогенных опухолях);
5) гетероорганные антигены. Иммуногистохимическое выявление различных антигенов
используется в практической деятельности для верификации опухолей.
г. Функциональный снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.
3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).
• Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.
• По мере роста опухоль становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастази-рованию.
• Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.
4. Инвазия и метастазирование.
а. Инвазия.
• Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды).
• Осуществляется вследствие:
а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками);
6) снижения экспрессии адгезивных молекул, в результате чего опухолевые клетки могут расти отдельно друг от друга, не образуя комплексов;
в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацел-люлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе способствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны;
г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс.
• Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов — метастазов.
• Осуществляется различными путями:
1) лимфогенно;
2) гематогенно;
3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости);
4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости).
• Многоступенчатый процесс (метастатический каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:
а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1—0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию;
б) инвазией в просвет сосуда (интравазация);
в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);
г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;
д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.
5. Вторичные изменения в опухолях.
• очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;
• кровоизлияния (.связаны с несовершенным ангиогене-зом в опухолях и инвазивным ростом);
• ослизнение;
• отложения извести (петрификация).
Классификация опухолей и терминология. При классификации опухолей учитывают: особенности клинико-морфологического поведения опухоли, гистогенез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.
I. В зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения (которое в основном определяется степенью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцирован-
ные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).
• Название доброкачественных опухолей обычно имеет окончание «ома» (липома, глиома, ангиома).
• Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами.
• Злокачественные эпителиальные опухоли называются карциномами, или раком (нужно иметь в виду, что в зарубежной литературе под названием «рак — cancer» объединяются вообще все злокачественные опухоли).
• Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами.
• Опухоли, возникающие из тканей плода или их производных, называются бластомами.
• Существуют многочисленные исключения из этих правил. Например, лимфома и семинома — злокачественные опухоли; многие опухоли названы именами авторов, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.
а. Доброкачественные опухоли.
• Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом.
Обладают признаками тканевого атипизма. Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.
Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.
• Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.
1) Местные проявления доброкачественных опухолей.
• Сдавление прилежащих тканей (например, менингио-ма сдавливает ткань мозга).
• Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).
• Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки).
• Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.
• Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).
• Малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки).
2) Общие проявления доброкачественных опухолей эсвязаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).
Исход, как правило, благоприятный.
6. Злокачественные опухоли.
• Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом.
• Растут быстро.
• Имеют признаки как тканевого, так и клеточного ати-пизма.
• Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости.
• Метастазируют.
• Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.
• Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.
• Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:
1) с местным действием первичной опухоли или метастазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением, сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и пр.);
2) с общим действием опухоли на организм; возникают:
•кахексия (механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани);
•паранеопластический синдром:
а) эндокринопатии — связаны с продукцией опухолью того или иного гормона, часто эктопического, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко —Ку-шинга при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ);
б) неврологические проявления (не связанные с метастазами): церебральные изменения с развитием деменции, периферические невропатии и пр.;
в) кожные проявления: acanthosis nigricans (чаще при карциномах - гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др.
г) гематологические проявления: 1)повышение свертываемости
крови (г ипер коагуляция): • флеботромбоз (часто мигрирующий феномен Труссо), чаще связан с карциномой поджелудочной железы; • небактериальный тромбоэндокардит; 0 ДВС-синдром (чаще при раке предстательной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы; 2) прочие проявления: • анемия;
0 тромбоцитопения;
• полицитемия (при почечноклеточном раке);
Исход (при отсутствии адекватной терапии) летальный.
в. Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) занимают промежуточное положение между Доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.
П. В зависимости от гистогенеза. Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей.
1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
3. Мезенхимальные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.
• На основе мезенхимальных опухолей создана группа мягкотканных опухолей
• Разделение эпителиальных опухолей, согласно классификации, на органоспецифические и органонеспецифические в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органоспецифические маркеры.
Прогноз опухоли. Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать морфологическую степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса к моменту диагностики.
а. Степень злокачественности опухоли, как правило, зависит от степени дифференцировки опухоли, которая определяется выраженностью признаков клеточного атипизма.
• Выделены три степени злокачественности (grading): высокая, умеренная и низкая:
1) опухоли низкой степени злокачественности — обычно высокодифференцированные опухоли с минимально выраженными признаками клеточного атипизма;
2) опухоли умеренной степени злокачественности умеренно дифференцированные опухоли;
3) опухоли высокой степени злокачественности — низкодифференцированные опухоли с резко выраженными признаками клеточного атипизма.
б. Стадия опухолевого процесса.
• Определяется:
1) степенью прорастания (инвазии) первичного опухолевого узла в органе и окружающих тканях;
2) выраженностью метастатического процесса.
• Для определения стадии большинства опухолей как клиницистами, так и морфологами используется классификация TNM (от латинских слов: tumor — опухоль, nodulus - лимфатический узел, methastases метастазы), которая учитывает размеры и распространение опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (М).
а. Тх первичная опухоль не может быть оценена; ТО — нет признаков первичной опухоли; Tis — карцинома in situ; Tl — Т4 — соответственно увеличение размеров опухоли и /или местное распространение первичного узла в органе и окружающих тканях.
б. nx - - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах неясно, N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют, N1—N2 —N3 — выраженность регионарного метастазирования.
в. Мх наличие отдаленных метастазов неясно; МО отдаленные метастазы отсутствуют, Ml имеются отдаленные метастазы.
• В каждом конкретном случае могут быть различные сочетания TNM. Разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого процесса (для каждой конкретной локализации опухоли). Все карциномы in situ рассматриваются как опухоли I стадии, любая злокачественная опухоль, имеющая отдаленные метастазы как IV стадия.
• Для некоторых опухолей созданы индивидуальные классификации, хорошо коррелирующие с прогнозом (например, для ходжкинских и неходжкинских лимфом и др.)
Наиболее часто встречающиеся опухоли.
I. У взрослых:
1. Рак легкого.
2. Рак кожи (плоскоклеточный и базальноклеточный).
3. Рак толстой и прямой кишки.
4. Рак молочной железы.
5. Рак желудка.
6. Рак предстательной железы.
7. Рак мочевого пузыря.
8. Лимфомы и лейкозы (гемобластозы).
9. Рак пищевода.
10. Рак яичников.
II У детей:
1. Лейкозы (составляют примерно V3 всех опухолей; подавляющее большинство - острый лимфобластный лейкоз).
2. Лимфомы.
3. Опухоли мозга.
4. Нейробластома (симпатических ганглиев, мозгового вещества надпочечников).
5. Нефробластома (опухоль Вильмса).
6. Ретинобластома.
7. Гепатобластома.
8. Герминогенные опухоли (тератомы).
9. Рабдомиосаркома.
10. Остеогенная саркома.
11. Саркома Юинга.
ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ
Опухоли из эпителия являются наиболее частыми среди опухолей. В основу классификации эпителиальных опухолей положены особенности гистогенеза (вид эпителия), степень дифференцировки и органная специфичность.
1. В зависимости от гистогенеза различают опухоли из покровного эпителия (многослойного плоского и переходного) и железистого.
2. По течению, которое в основном определяется степенью дифференцировки, эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными.
3. В зависимости от органной специфичности выделяют органоспецифические и эпителиальные опухоли без специфической локализации.
• Органоспецифические опухоли возникают только в определенных органах, причем имеют характерные морфологические проявления (микроскопические, реже макроскопические), а иногда и функциональные (синтез характерных гормонов), которые отличают опухоль от других опухолей и легко позволяют (даже при наличии метастазов) установить происхождение ее из конкретного органа.
• Деление эпителиальных опухолей на органоспецифические и органонеспецифические условно, поскольку для большинства эпителиальных опухолей найдены тканевые органоспецифические маркеры, но для определения этих маркеров требуются более тонкие (не всегда доступные) дополнительные методы исследования (иммуногистохимические, электронно-микроскопические и др.). Поэтому для практической работы принцип деления опухолей на органоспецифические и органонеспецифические применим.
I. Доброкачественные опухоли без характерной локализации.
1. Папиллома. Доброкачественная опухоль из покровного (многослойного плоского или переходного) эпителия.
• Часто возникает в коже, гортани, полости рта, мочевом пузыре и др.
Макроскопическая картина: шаровидное образование на широком основании или тонкой ножке, мягкоэластической консистенции, подвижное. Поверхность опухоли покрыта мелкими сосочками.
Микроскопическая картина: опухоль представлена сосочковыми разрастаниями многослойного плоского (или переходного) эпителия, которые, как перчатка, покрывают соединительнотканную строму, содержащую сосуды. Многослойный плоский эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность и комплексность (свойства нормального эпителия). Отмечаются неравномерное увеличение слоев эпителия, повышенное его ороговение (признаки тканевого атипизма).
Иногда папиллома может быть множественной (папилломатоз гортани).
В редких случаях папиллома рецидивирует и малигнизируется (гортань, мочевой пузырь).
2. Аденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия.
• Встречается на слизистых оболочках, выстланных железистым эпителием, и в органах.
• Аденомы слизистых оболочек, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами.
• Аденомы слизистой оболочки толстой кишки и желудка часто малигнизируются.
Морфологические варианты аденомы:
а. Ацинозная (альвеолярная).
б. Тубулярная.
в. Трабекулярная.
г. Солидная.
д. Сосочковая цистаденома.
е. Ворсинчатая аденома.
ж. Фиброаденома.
Сосочковая цистаденома. Часто встречается в яичниках.
Макроскопическая картина: кистозного вида образование (может значительно превосходить размеры яичника) с тонкими стенками, выполнено полупрозрачной белесоватой жидкостью. Внутренняя поверхность кисты (кист) местами гладкая, местами покрыта множественными сосочками бело-розового цвета. Опухоль не выходит за пределы капсулы яичника.
Микроскопическая картина: опухоль построена из желез, просветы которых кистозно растянуты. Выстилающий кисты эпителий (кубический или цилиндрический) образует многочисленные сосочкового вида выросты, сохраняя при этом базальную мембрану, полярность и комплексность.
• Являясь морфологически высокодифференцированной, в яичниках опухоль обладает высоким злокачественным потенциалом: возможны инфильтрирующий рост и злокачественное течение.
II. Доброкачественные опухоли с характерной локализацией.
1. Ворсинчатая аденома толстой кишки. Часто встречается в толстой кишке.
Макроскопическая картина: имеет вид крупного полипа (обычно более 1 см) на ножке или широком основании (нередко имеет ворсинчатую поверхность).
Микроскопическая картина: аденома представлена многочисленными длинными сосочками (ворсинками), образованными высокодифференцированным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток.
• Часто сопровождается дисплазией: эпителий становится многорядным, клетки приобретают признаки атипизма, исчезают бокаловидные клетки.
• Малигнизация возникает в 30 % случаев.
2. Фиброаденома молочной железы. Часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы у женщин 25-35 лет.
• При беременности обычно увеличивается (опухоль имеет рецепторы к прогестерону), с возрастом регрессирует.
• Малигнизация фиброаденомы возникает редко у 0,1 % больных; в подавляющем большинстве случаев обнаруживают карциному in situ.
Макроскопическая картина: плотный, подвижный, безболезненный, хорошо отграниченный узел белого цвета (обычно не более 3 см в диаметре) с щелевидными полостями на разрезе. Иногда может достигать больших размеров — гигантская фиброаденома.
Микроскопическая картина: опухоль состоит из железистых структур (протоков) различной формы и величины. Эпителий лежит на базальной мембране, сохранена полярность, комплексность. Строма представлена большим количеством соединительной ткани (часто рыхлой и клеёной), которая преобладает над паренхимой.
• Выделяют два варианта фиброаденомы молочной железы.
а. Интраканаликулярная аденома: строма растет в протоки, сдавливая их и придавая им щелевидную причудливую форму; строма часто рыхлая, клеточная.
б. Периканаликулярная фиброаденома: фиброзная строма растет вокруг протоков, вследствие чего они имеют вид округлых мелких трубочек.
• Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли.
• Филлоидная (листовидная) опухоль, которую раньше относили к гигантским интраканаликулярным фиброаденомам из-за некоторого микроскопического сходства с ними, в настоящее время рассматривается как самостоятельная (стромальная) опухоль, для которой характерна богатая клетками строма с признаками ати-пизма. Стромальный компонент часто малигнизируется с развитием саркомы (фибросаркомы, фиброзной гистиоцитомы, реже липосаркомы). Выделяют доброкачественный, пограничный и злокачественный варианты филлоидной опухоли.
Аденомы эндокринных органов. Характеризуются выраженной органной специфичностью.
• Могут обладать гормональной активностью (характерной для ткани, из которой они исходят) и вызывать определенный эндокринный синдром или быть гормонально-неактивными .
• Опухоли, возникающие из эндокринных клеток, относящихся к АПУД-системе и продуцирующие биогенные амины или полипептидные гормоны, называют апудомами.
Апудомы разнообразны, называются они преимущественно в соответствии с продуцируемыми гормонами. К апудомам относят:
а) аденому эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы);
б) параганглиому:
- хромаффинную (феохромоцитома);
- нехромаффинную (хемодектома);
в) карциноид
1. Карциноид.
• Традиционно термин применяется в основном к опухолям, возникающим из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта, вырабатывающих биогенные амины (серотонин), хотя карциноидами называют также сходные опухоли и другой локализации (легких, поджелудочной железы и др.).
• Наиболее часто встречается в аппендиксе (как правило, случайная находка) и в тонкой кишке (до 30 %).
2. Аденомы гипофиза.
• Один и тот же гормон может продуцироваться различными клетками, поэтому в настоящее время аденомы классифицируют в зависимости от продуцируемого гормона.
3. Аденомы поджелудочной железы. Возникают из клеток островкового аппарата.
а. Инсулинома:
• развивается из бета-клеток;
• продуцирует инсулин;
• имеет трабекулярное или тубулярное строение;
• сопровождается гипогликемическим синдромом.
б. Глюкагонома:
• развивается из А-клеток; • продуцирует глюкагон; • имеет трабекулярное строение;
• вызывает гипергликемические состояния и сахарный диабет (вторичный).
в. Гастринома:
• развивается из G-клеток;
• продуцирует гастрин (вызывающий гиперплазию париетальных клеток слизистой оболочки желудка и стимуляцию выработки соляной кислоты);
• имеет трабекулярное строение;
• сопровождается синдромом Золлингера —Эллисона, для которого характерны множественные рецидивирующие пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• в 70 % случаев имеет злокачественное течение.
г. Випома:
4. Феохромоцитома (хромаффинная параганглиома):
• возникает чаще из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников;
о если опухоль возникает из вненадпочечниковой хро-маффинной ткани, то она называется параганглиомой;
• продуцирует адреналин и норадреналин; вызывает артериальную гипертензию (вторичную); в 10 % случаев малигнизируется.
III. Злокачественные эпителиальные опухоли.
Называются раком, или карциномой.
Общая характеристика.
1. Встречаются намного чаще, чем все другие злокачественные опухоли.
2. Часто связаны с предшествующими заболеваниями и состояниями, которые получили название предраковых.
3. Развитие многих карцином (морфогенез) связано с предшествующими изменениями эпителия — гиперплазией, метаплазией, дисплазией.
4. Единственным предраковым процессом в настоящее время считают дисплазию эпителия, которая, прогрессируя от слабой до умеренной и тяжелой, может приводить к развитию карциномы in situ и в дальнейшем инвазивного рака, прорастающего окружающие ткани.
• Карцинома in situ (рак на месте) -- внутриэпителиальная опухоль, не выходящая за пределы базальной мембраны.
• Дисплазия и ее переход в рак хорошо изучены в шейке матки, в молочной железе, в толстой кишке и некоторых других органах.
• В многослойном плоском эпителии шейки матки дисплазия проявляется дезорганизацией эпителиального пласта с потерей полярности клеток, гиперхромией ядер, которая начинается в базальных слоях и распространяются в наружные слои, сопровождаясь увеличением степени клеточного атипизма.
а. Легкая дисплазия захватывает не более V3 толщины пласта.
б. Умеренная дисплазия вовлекает около половины толщины эпителия.
в. Тяжелая дисплазия занимает около 2/3 толщи эпителиального пласта, при этом отмечается значительный полиморфизм клеток, видны митозы.
г. Для карциномы in situ характерны поражение всей толщи эпителия, значительный клеточный полиморфизм.
0 Во многих случаях бывает трудно разграничить тяжелую дисплазию от карциномы in situ, в связи с чем предложено объединить оба состояния под названием CIN 3 (цервикальная интраэпителиальная неоплазия и применять к ней единую тактику лечения.
• Хорошо прослеживается связь между дисплазией (атипической гиперплазией) протокового эпителия молочной железы и развитием карциномы in situ.
а. Атипическая гиперплазия представлена пролиферацией протокового эпителия с нарушением полярности его, признаками клеточного атипизма.
0 Карцинома in situ не метастазирует.
• Для инвазивного рака характерны все признаки злокачественной опухоли
• Рак метастазирует преимущественно лимфогенно: первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах; в дальнейшем могут возникать гематогенные и имплактационные метастазы.
I. Гистологические формы рака без специфической локализации в органах.
1. Плоскоклеточный рак.
• Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, в шейке матке, пищеводе, гортани и других слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием. В легких он возникает на фоне плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия.
• Может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированным.
• Для высокодифференцированного рака (с ороговением) характерно образование внеклеточного кератина в виде «раковых жемчужин»; при низкодифференцированном раке (без ороговения) кератин отсутствует; при умеренно дифференцированном плоскоклеточном раке глыбки кератина обычно обнаруживаются внутриклеточно.
а. Плоскоклеточный высокодифференцированный рак легкого (с ороговением): в стенке бронхов и ткани легкого видны тяжи и комплексы атипичного плоского эпителия. В клетках -- умеренно выраженные признаки атипизма: полиморфизм, ги-перхромия ядер, единичные митозы. В центре комплексов определяется кератин в виде слоистых образований розового цвета - «раковых жемчужин». Строма опухоли хорошо выражена, представлена грубоволокнистой соединительной тканью, инфильтрированной лимфоидными элементами.
б. Плоскоклеточный низкодифференцированный рак легкого (без ороговения): в стенке бронха и прилежащих участках легочной ткани видны пласты и тяжи атипичного плоского эпителия. Клетки полиморфны, ядра их гиперхромны, местами с фигурами атипичных митозов.
2. Аденокарцинома (железистый рак).
• Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, а также из железистого эпителия самых разных органов.
• Характерной микроскопической особенностью является наличие желез.
• В зависимости от степени дифференцировки выделяют: высокодифференцированную, умереннодифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному.
• По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается: в низкодифференцированных аденокарцино-мах обычно с трудом удается обнаружить небольшие железистоподобные структуры.
а. Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма: полиморфизмом, гиперхромией ядер, наличием единичных митозов. Во многих железах определяется стратификация эпителия (многорядность). Опухолевая ткань инфильтрирует всю тощу стенки кишки, на поверхности видны участки некроза и изъязвления, окруженные воспалительным инфильтратом.
б. Низкодифференцированная аденокарцинома представлена мелкими железистоподобными структурами, а также гнездными скоплениями и тяжами клеток с выраженными признаками атипизма.
Особой разновидностью низкодифференцированной аденокарциномы является аденокарцинома со скиррозным типом роста (скиррозная аденокарцинома), характеризующаяся обилием фиброзной стромы (десмопластичес-кая реакция, индуцируемая опухолевыми клетками), которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнездными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию. Часто встречается в желудке, молочной, поджелудочной и предстательной железах.
3. Недифференцированный рак (принадлежность клеток к определенному эпителию при обычных методах исследования установить невозможно), а. Мелкоклеточный рак. Встречается в желудке, наиболее характерен для легкого (часто обладает гормональной активностью, поэтому его можно отнести к апудомам), но может встречаться и в других органах.
Микроскопическая картина: опухоль состоит из крайне недифференцированных лимфоцитоподоб-ных клеток, которые не образуют каких-либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха и перибронхиаль-ную ткань; строма крайне скудная. Видны очаги некроза опухолевой ткани.
б. Крупноклеточный рак. Часто встречается в желудке, в легком.
• Опухоль состоит из полиморфных гиперхромных с многочисленными митозами клеток, не образующих никаких структур.
в. Перстневидно-клеточный рак. Наиболее характерен для желудка, но может встречаться также и в других органах.
Микроскопическая картина: опухоль представлена недифференцированными клетками, цитоплазма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто к клеточной мембране и расплющено; при ШИК-реакции цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет. Многие относят перстневидноклеточный рак к низкодифференцированной аденокарциноме.
г. Медуллярный рак. Наиболее характерен для молочной железы.
Макроскопическая картина: опухоль обычно больших размеров, мягкой консистенции, бело-розового цвета, поверхность разреза гладкая.
Микроскопическая картина: опухоль представлена крупными полиморфными клетками с крупными ядрами, в которых отчетливо различаются ядрышки, видны многочисленные митозы, в том числе атипичные. Границы клеток плохо различимы, что придает опухоли вид симпластов. Строма скудная. Характерны обширные некрозы, кровоизлияния. В молочной железе, несмотря на свой недифференцированный вид, медуллярный рак протекает менее злокачественно, чем другие формы инвазивного протокового рака.
д. Недифференцированный рак со скиррозным типом роста. Встречается преимущественно в желудке.
Микроскопическая картина: небольшие гнездные скопления и тяжи атипичных полиморфных гиперхромных опухолевых клеток в массивных полях фиброзной стромы.
II. Гистологические формы рака со специфической локализацией в органах. Примером злокачественных эпителиальных опухолей с «явной органной специфичностью» могут быть светлоклеточный рак почки и хориокарцинома.
• Одна из наиболее частых форм почечно-клеточного рака, который развивается из эпителия канальцев. Пик заболевания приходится на возраст 40 — 60 лет; чаще болеют мужчины.
Метастазирует преимущественно гематогенно, первые метастазы обычно выявляются в легких. Характерны прорастание опухоли в почечную вену и распространение ее по полой вене (вплоть до сердца).
Макроскопическая картина: опухоль имеет форму округлого узла часто с четкими границами (фибропластическая реакция в почечной ткани по периферии псевдокапсула -- создает ложное впечатление об экспансивном росте опухоли). На разрезе узел имеет пестрый вид: ярко-желтого цвета с кровоизлияниями. Желтые участки опухоли напоминают ткань коры надпочечника, поэтому в прошлом считали, что опухоль развивается из клеток надпочечника, и называли ее гипернефроидным раком.
Микроскопическая картина: опухоль представлена клетками с мелкими гиперхромными ядрами и оптически пустой (светлой) цитоплазмой, образующими солидно-альвеолярные структуры. Характерны многочисленные сосуды синусоидного типа, кровоизлияния. При окраске Суданом 3 криостатных срезов в цитоплазме клеток выявляются липиды.
2. Хориокарцинома.
• Злокачественная опухоль, источником которой является трофобласт.
- Возникает у молодых женщин после аборта, родов, часто на фоне деструирующего пузырного заноса (хориоаденомы).
В подавляющем большинстве случаев хориокарцинома развивается в матке; изредка возможно развитие эктопической хориокарциномы (вне матки); исключительно редко возникает у мужчин. Опухоль дает ранние гематогенные метастазы в легкие, мозг, печень и т.д. В метастазах часто возникают кровоизлияния. Характерное проявление метастазов в легкие — кровохарканье.
Макроскопическая картина: опухоль имеет вид округлого мягкого узла темно-красного цвета.
Микроскопическая картина: опухоль состоит из производных трофобласта, представленных однородными светлыми (Лангхансов эпителий) клетками — производными цитотрофобласта - и крупными полиморфными синцитиальными клетками с гиперхромными ядрами — производными синцитиотрофобласта. Между пластами опухолевых клеток располагаются полости, заполненные кровью. Видны многочисленные кровоизлияния и участки некроза.
• Опухоль гормонально-активна вырабатывает хориальный гонадотропин, повышение уровня которого в моче и крови служит диагностическим признаком.
• Хориальный гонадотропин иммуногистохимически может быть обнаружен в опухолевых клетках.
• С продукцией гормона могут быть связаны многие изменения в органах: децидуальная реакция эндометрия, гиперплазия молочных желез, тека-лютеиновые кисты в яичниках.
• Без лечения прогноз крайне плохой.
• При адекватной химиотерапии при отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость составляет почти 100 %, при наличии метастазов — 80 %.