Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Обязательное страхование в Российской Федерации.(Татьяна Михайловна Зеленская)
Закон об обязательном мед страхования граждан № 326 от 29.11.2010: основные понятияю.
ОМС - вид обяз.социального страхования, представляющий собой систему создаваемх гос-вом правовых, экон., и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлени страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территорияальной программы ОМС и в установленных настоящим ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.
Объект ОМС - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает неободимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу мед.помощи.
Страховой случай - совершившееся событие (заб-е, травма, профилактические мероприятия...), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
Страх.обеспечение - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате мед.организации.
Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным арактером и целевым назначением.
Основные принципы:
Обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медичинской помощи при нступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.
Устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентоности страхового обеспечения средствам ОМС;
Обязательность уплаты страхователями страховы взносов на ОМС в размерах, установленных ФЗ.
ФЗ№212 "О страховых взносах в пенсионный фонд, ФСС и ФОМС" (соответственно 22%; 2,9%; 5,1%. от ФОТ - оплачивает работодатель)
Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.
Доступность и качество медицинской помощи,
Паритетность представительств субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.
Субъекты:
застрахованные лица,
страхователи,
Федеральный Фонд.
Участники:
территориальные фонды,
страховые мед.организации (СМО),
мед.орг-ии (ЛПУ).
Застрахованные лица:
граждане РФ
постоянно или временн роживающие в РФ иностранные граждане
лица без гражданства
лица, имеющие прав 7а медицинскую помощь в соотв. с ФЗ "О беженцах"
Страхователи: для работающих граждан -
организации,
ИП,
физ. лица, не ИП,
ИП, заним. частной практикой нотариусы, адвокаты.
Для неработающих - органы исп.власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исп.органами гос.власти субъектов РФ.
ФФ ОМС ->ТФ ОМС *N
ФФ - страховщик по ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.
Базовая программа - для всех граждан, на всей территории страны.
В каждом субъекте м.б. принята терр.программа, отличная от федеральной. Может быть больше перечень.Наполнение (какие конкретно технологии, медикаменты..) м.б. изменено.
ФФ - некоммерч.организация, созданная РФ в соотв. с настоящим ФЗ для реализации гос.политики в сфере ОМС.
ТФ ОМС
Террит.фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации ТП ОМС в пределых базовой прграммы ОМС в соотв.с настоящим ФЗ.
ТФ осущ. полномочия страховщика в части установленных территор.программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, уст базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания мед.помощи в дополнение к установенным базовой программой ОМС.
С 1 янв 2012 страхователи работающего населения все средства отправляют в ТФ. (Раньше 3,0% - в ТФ, 2,1 - в ФФ.)
СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соотв. с настоящим ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между ТФ и СМО.
СМО:
- не имеют права осуществлять другой вид страхования, если взялись за ОМС, за исключением ДМС. (страхование имущества, рисков, ответственности)
- должны вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и ДМС.
- вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты мед.помощи.
- за неоплату и несвоевременную оплату мед.помощи, СМО из своих средств должна уплатить мед.организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Медицинские организации в ОМС
К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление мед.деятельности и включенные в реестр мед.организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:
*организации любой предусмотренной законодательством РФ орг-правововй формы
*ИП, занимающиеся частной мед.практикой.
МО включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в ТФ до 1 сент года, предш.году, в котором она намерена осущ. деят. в сфере ОМС.
Осущ. свою деят-ть на основании договора на оказание и оплату мед.помощи по ОМС, закл. со страховой мед.организации.
МО не вправе отказать застрахованным лицам в оказании мед.помощи в соотв с терр.программой ОМС.
МО, вкл. в реестр, в течение года в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, запрещается выходить из числа организаций, осущ.деят-ть в сфере ОМС.
Права застрахованных лиц
Бесплатное оказание мед.помощи при наступлении страхового случая
А) на всей терр.РФ в объеме, уст БП ОМС
Б) на терр субъекта Р, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном ТП ОМС.
Выбор СМО застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия, путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС.
Замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращение действия договора о финансовом обепечении ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную СМО.
Возмещение от СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполением ею обязанностей по организации предоставления мед.помощи, в соответствии с законодательством РФ.
Выбор медичинской организации из реестра ТФ ОМС
Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя мед.организации в соотв. с законодательством РФ;
получение от ТФ ОМС, СМО и мед.организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления мед.помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
возмещение мед.орг. ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполн. ею обязанностей по организации мед.пом, в соотв. с ФЗ;
защиту зак.прав и интересов в сфере ОМС
Застрахованные лица обязаны
предъявить страховой мед.полис, за исключением случаев оказания экстр. мед помощи.
подать в СМО заявление лично или через своего представителя о выбореСМО в соотв с правилами ОМС
уведомеить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в теч одного месяца со дня изменения.
осуществить выбор СМО по новому месту жит-ва в течение одного месяца
Права МО
получать средства за оказанную мед.помощь по ОМС в соотв. с установленными тарифами
обжаловать закл СМО и терр.фонда по оценке объемов...
МО обязаны
бесплатно оказывать мед помощь в рамках ОМС
всти персонифицированный учет в соотв с ФЗ
представлять СМО и ТФ сведения о застрахованном лице и об оказанной ему МП, необх.для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП.
предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по ормам, которые установлены ФФ;
испльзовать средства ОМС, полученные за оказанную мед.помощь в соотв с прогр.ОМС
размещ.на своем оф.сайте в сети инф.о режиме работы, видах оказываемой МП;
предоставлять застрахованным лицам, СМО и ТФ сведения о режиме работы, видах оказываемой МП, показателях доступности и КМП.
Страховые взносы на ОМС.
На неработающее население законом о бюджете опр. взносы, не можеть быть меньше произв.численности нераб.застрахованных лиц на 1 апр.года, предш.очередному, в субъекте РФ...
Бюдет ФФ ОМС
Формируется нормированный страховой запас (НСЗ) в составе бюджета ФФ.
Размер и цели исп.средств НСЗ ФФ ОМС устанавл.ФЗ о бюджете ФФ на очередной финансовый год и на плановый период.
НСЗ - в объеме одномесячной суммы затрат по ОМС.
Не каждый месяц, а по небходимости пополняется.
Бюджет ТФ ОМС
В составе бюджета ТФ ОМС формируется НСЗ.
Размер и цели опр законом о бюджете ТФ ОМС.
Не должен превышать среднмес.размер планируемых поступлений средств ТФ на очередной год.
Тарифы на оплату МП.
Устанавливаются соглашением между уполномеоченным гос.органом субъекта РФ, ТФ, представителями СМО, проф.мед.ассоциаций, профсоюзов медработников.
тарифы на оплату медпомощи в одной мед.организации явл.едиными для всех страховых мед.организаций, находящися на терр.субъекта РФ, оплачи-х МП в рамках терр.программы ОМС (базовой программы);
в состав тарифа включаются все статьи расходов мед.организаций, за искоючением кап.вложений и приобретения дорогостоящего мед.оборудования (эти как правило целевым назначением или ...) .
Структура тарифа
расходы на зароботную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты
приобр. ЛС, расодных материалов, прод.питания, мягкого инвентаря, мед.инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,
расходы на оплату стоимости лаораторных и инструментальных исслед, проводимых в других учреждениях,
расходы по организации питания (при отсутствии организованного питания в мед.организации),услуг, работ и услуг по содерж.имущесчтва, расходы на аренд.плату за польз.имуще., оплату ПО и прочих услуг.
расходы на соц.обесп.работников мо
расходы на приобр недорогого оборудования.
Система договоров в сфере ОМС
право застрах.лица на бесплатное оказание мед помощи по ОМС реал на основании заключ в его пользу между участн ОМС
договора о фин обеспеч ОМС ФФОМС или ТФОМС+СМО и договора на оказание и оплату мед.помощи по ОМС(СМО+МО)
расходы на оплау услуг связи, транс.услу, комм
Контроль объемов, сроков и КМП
Медико-экономический контроль, медико-экон.экспертизы, эксперт.качества мед.помощи
МО не вправе препятствовать экспертам в получении материала
По результатам контроля проверяющая сторона информирует застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им мед.помощи в соотв.с территориальной программой ОМС.
Медико-экономический контроль
-установление соответствия сведений об объемах оказ.мед помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате мед.орг. реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату МП по ОМС, терр.программе ОМС, способам оплаты мед.помощи и тарифам на оплату мед.помощи.
Медико-эконом.экспертиза
-установление соотв.фактических сроков оказания мед.помощи, объема предоставленных к оплате медуслуг записям в первичной ед.документации и учетно-отчетной документации МО.
Не сплошная, но м.б. плановая/внеплановая. Если есть жалоба, есть ыло выявлено несоотв.медико-эконом экспертизой, в случае летального исхода.
Экспертиза качестве МП
-выявление нарушений в оказании МП, в том числе оценка правильности выора мед.технологии, степени достижения запланированного результата и устан причинно-след.связей выявл. дефектов в оказании МП.
Санкции за нарушения
сумма не подлежащая оплате удерживается из объема средств предусмотренных для оплаты МП или подлежит возврату СМО в соотв с договором на оказание и оплату МП по ОМС.
наложенные штрафы не освоб. МО от возмещения застрахованному вреда, причиненного по ее вине.
СМО вправе предъявить иск о возмещении расходов конкретному лицу (врачу, медсестре)
Персонифицированный учет в ОМС
2 вида: 1) о застрахованных лицах;
ФИО, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность, место жительства, место регистрации, дата регистрации, номер СНИЛС, номер полиса ОМС, данные о СМО, выбранной застрахованным лицом, дата регистрации в качестве застрахованного лица, статус застрахованного лица (работающий, неработающий).
2) сведений об оказанной мед.помощи.
Номер полиса ОМС, МО, оказавшая соотв.услуги, виды оказанной мед.помощи, условия оказания медпомощи, сроки оказания МП, объемы оказанной МП, стоимость оказанной МП, диагноз, профиль оказания МП, медуслуги, оказанные застр.лицу и примененные лек.препараты, примененные мед-экон. стандарты, специальность мед.работница, оказавшего мед.помощь, результат обращения за мед.помощью, результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП.
Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрхованного лица на оказание бесплатной МП на всей территории РФ в объеме, предусмотренного базовой программой ОС.
Обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соотв с ФЗ от 27 июля 2010 №210 ФЗ "Об организации предоставления государственных и мунициальных услуг"
единые требования к полису ОМС устанавливаются правилами ОМС.