Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. Стражеска
РЯБЕНКО Дмитро Васильович
УДК: 616.127-007.64-036-037-092]:612.017
ДИЛАТАЦІЙНА КАРДІОМІОПАТІЯ:
РОЛЬ АУТОІМУННИХ РЕАКЦІЙ ПРОТИ ОСНОВНИХ МІОФІБРИЛЯРНИХ БІЛКІВ МІОКАРДА В ПАТОГЕНЕЗІ, ПЕРЕБІГУ ТА ПРОГНОЗІ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ. КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
14.01.11 – Кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України
та в Інституті молекулярної біології та генетики НАН України, м. Київ.
Наукові консультанти:
доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідуючий відділом серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ);
доктор біологічних наук, професор, академік НАН України Мацука Генадій Харлампієвич, завідуючий відділом структури та функції нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології та генетики НАН України (м. Київ)
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Амосова Катерина Миколаївна, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м. Київ);
доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (м. Харків);
доктор медичних наук, доцент, Жарінов Олег Йосипович, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ).
Провідна установа:
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шпитальної терапії №2
Захист відбудеться "_19_" лютого 2002 р. о _1000_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680
м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).
Автореферат розісланий "16" _ січня__ 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) - захворювання міокарда, що характеризується дилатацією і порушенням скоротливості лівого шлуночка (ЛШ) чи обох шлуночків серця [Амосова Е.Н., 1999; Report of 1995 WHO/ISFC, 1996]. ДКМП становить важливу медико-соціальну проблему, тому що найчастіше зустрічається у чоловіків працездатного віку, і поширеність її за останні 20 років практично подвоїлася [De Maria R. et al., 1992; Frank C., Michels V., 1995; Rakar S. et al., 1997]. Перебіг і прогноз ДКМП відрізняються значною варіабельністю, однак, у переважній більшості випадків несприятливі. ДКМП, незважаючи на всі зусилля медицини, залишається одним із захворювань, що найчастіше призводять до необхідності в трансплантації серця [Manolio T., et al., 1992; Sugrue D. et al., 1992; Гуревич М.А., Сисакян А.С., 2001]. Середня тривалість життя пацієнтів від перших проявів захворювання коливається від 3,4 до 7,1 років. Практично половина з них вмирає від прогресуючої хронічної серцевої недостатності (ХСН)[Ikram H. et al., 1987; Redfield M. et al., 1993; Амосова Е.Н., 1999].
За останні 10-15 років був виявлений цілий ряд етіологічних факторів даного захворювання, виділена особлива форма ДКМП - спадкоємна чи сімейна кардіоміопатія, яка має широку генетичну гетерогенність [Olson T., Keating M., 1996; Mestroni L. , 1997; Sylvius N. et al., 2001, Целуйко В.И., Серых И.Н., 1999, 2001]. Однак у 75 - 80 % випадків зустрічається спорадична форма ДКМП [Амосова Е.Н., 1994, 1999; Keeling PJ. et al., 1995; Mestroni L. , 1997; Терещенко С.Н., Джанани Н.А., 2001]. В даний час найбільше визнання дістала вірусо-імунологічна теорія патогенезу ДКМП, відповідно до якої в значній частині випадків розвитку ДКМП передує міокардит (найчастіше вірусної етіології), а одним з головних патогенетичних механізмів спорадичної ДКМП є порушення імунологічної реактивності і розвиток аутоімунних реакцій [Caforio ALP., 1994; Keeling P., Tracy S., 1994; Goldman J.H., McKenna W.J., 1995; Терещенко С.Н., Джанани Н.А., 2001]. При ДКМП виявлений широкий спектр антитіл (АТ), частина з яких може діяти цитотоксично. Одним з найважливіших аутоантигенів при ДКМП вважається міозин (МН) [Caforio ALP.et al., 1990, 1992, 1994]. Вироблення АТ проти кардіального (передсердного) МН розглядається як маркер органоспецифічності аутоімунних реакцій при ДКМП. Патогенетична роль міозин-індукованих імунних реакцій доведена як у клінічних, так і експериментальних дослідженнях міокардиту [Caforio ALP.et al., 1990; Neumann D. et al. 1991, 1992; Liao L. et al. 1993, 1995; Penninger J. M. et al., 1997]. Однак останнім часом висловлюється думка, що ДКМП у більшій мірі зв'язана з порушеннями з боку білків цитоскелета КМЦ, а зміни МН не є патогенетичними для даного захворювання [Hein S .et al., 1994; Hein S., Schaper J., 1996; Towbin JA., 1998]. Цілий ряд питань також викликає роль імунних порушень у патогенезі ДКМП і її різних варіантів. Невирішені питання патогенезу ДКМП є однієї з основних причин, що обумовила проблеми диференціальної діагностики й ефективного лікування даного захворювання. Останнє дотепер лишається неспецифічним і симптоматичним і полягає в корекції ХСН і попередженні таких ускладнень, як фатальні порушення серцевого ритму і тромбоемболії [О'соnnеll JB. et al., 1994; Амосова Е.Н., 1997; Целуйко В.Й з співавт., 2001, Гуревич М.А., Сисакян А.С., 2001]. На сьогоднішній день при лікуванні пацієнтів із ДКМП використовуються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) бета-адреноблокатори, діуретики і дігоксин (ДІГ) [Task Force of ESC, 1997; Packer M., Cohn JN., 1999; Di Lenarda A. et al., 1999]. Рекомендації щодо використання даних препаратів грунтуються на результатах багатоцентрових рандомізованих досліджень, присвячених вивченню ХСН як цілостного синдрому. Дослідження, що вивчали особливості дії різних препаратів і синдромальної терапії при ДКМП, нечисленні, у зв'язку з чим методологія лікування таких хворих остаточно не визначена [Waagstein F. et al., 1993; Wiklund I. et al., 1996, Tendera M, Ochala A, 2001]. Все це обумовило необхідність проведення даного наукового дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукових тем: відділу серцевої недостатності за участю відділу хвороб міокарда і вад серця, лабораторій клінічної біохімії та імунології Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України: “Дослідження детермінант клінічного прогресування дилатаційної кардіоміопатії та можливостей впливу на нього сучасних методів фармакологічної терапії” 1997-1999 р. (№ Держреєстрації 0196 И 005243). “Розробити нові патогенетично обґрунтовані методи лікування хворих із хронічною серцевою недостатністю різного генезу” 1995 - 1998 р. (№ Держреєстрації 0196 И 005233); відділу структури і функцій нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології і генетики НАН України: "Изучение молекулярных и клеточных механизмов поражения миокарда и сосудов при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях сердечно-сосудистой системы" 1991-1995 рр. (№ Держреєстрації UA 010047606 P) і “Дослідження особливостей розвитку аутоімунних процесів при деяких серцево-судинних захворюваннях” 1996-2000 р. (№ Держреєстрації 0196 U 005250). Автор є співавтором в зазначених темах.
Мета і задачі дослідження. На підставі комплексного клініко-експеримен-тального дослідження обґрунтувати патогенетичну роль порушень імунологічної реактивності та аутоімунних реакцій, зокрема проти міофібрилярних білків, у розвитку і прогресуванні ушкодження міокарда при ДКМП, визначити вплив виявлених порушень на перебіг захворювання, клініко-функціональний стан, прогноз і ефективність синдромальної терапії ХСН у хворих на ДКМП, та уточнити рекомендації щодо діагностики, лікування та прогнозування перебігу ДКМП.
Задачі дослідження:
1. Вивчити систоло-діастоличну функцію ЛШ серця при ДКМП, визначити вміст МН, АТФазу МН і актоміозина (АМ), і функціональну активність тропоміозин-тропонінового (ТМ-ТН) регуляторного комплексу (Рк) як важливих складових процесів скорочення та розслаблення міокарда.
2. Провести порівняльне дослідження взаємозв'язку міокардиальної дисфункції та клінічного стану хворих з порушеннями гомеостазу - імунологічною реактивністю, рівнем катехоламінів (КХ), показниками структурно-функціонального стану мембран еритроцитів, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), рівнем калію (К+), натрію (Na+), білірубіну (БІЛ) та креатинину (КР) крові - в групах хворих на ДКМП та з ХСН, що розвилася в результаті ішемічної хвороби серця (ІХС) та/або гіпертонічної хвороби (ГХ).
3. З'ясувати особливості порушень показників імунного статусу у хворих на ДКМП і зіставити їх з такими у пацієнтів із хронічним міокардитом (МХ) та ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ.
4. Вивчити вплив приєднання іАПФ, кардіоселективного бета1-адреноблокатора метопролола (Мет) і їхньої комбінації до діуретика і ДІГ на клініко-функціональний стан і фізичну працездатність, основні параметри гемодинаміки, рівень КХ у добовій сечі, динаміку показників ПОЛ і структурно-функціонального стану мембран еритроцитів у хворих на ДКМП і пацієнтів із ХСН, що виникла в результаті ІХС та/або ГХ.
5. Визначити основні фактори, що впливають на ефективність тривалого медикаментозного лікування у хворих на ДКМП і пацієнтів із ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ.
6. Провести порівняльне вивчення виживання і факторів ризику смерті хворих на ДКМП і пацієнтів із ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ, за результатами 10-річного проспективного спостереження.
7. Порівняти особливості міокардиальних порушень і продукції АТ у мишей при імунізації різними міофібрилярними білками міокарда людини.
8. Провести дослідження динаміки морфологічних ушкоджень міокарда, аутоімунних реакцій, АТФазної активності АМ міокарда мишей, імунізованих МН, виділеним із міокарда хворих на ДКМП.
9. Оцінити вплив терапії церулоплазміном (ЦП) і 2'-5'-олигоаденилатом (2'-5'ОА) на розвиток морфологічних ушкоджень міокарда та аутоімунних реакцій у мишей, імунізованих МН, виділеним з міокарда хворих на ДКМП.
Об'єкт дослідження. Хворі на ДКМП та пацієнти з ХСН, що виникла в результаті ІХС та/або ГХ, II – IV функціонального класу (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації Серця (NYHA), хворі з МХ, миші самці лінії BALB/c у віці 12 – 16 тижнів, міофібрилярні білки.
Предмет дослідження. Клініко-функціональний стан, толерантність до фізичних навантажень (ТФН), основні параметри гемодинаміки, біохімічні показники, стан імунної системи та АТ-утворення проти деяких внутріклітинних білків, показники виживання хворих, АТФазна активність МН та АМ, морфологічні зміни в міокарді мишей, вага серця мишей.
Методи дослідження. Для встановлення діагнозу та оцінки стану внутрисерцевої гемодинаміки проводилась ехокардіографія (ЕхоКГ) та радіонуклідна вентрикулографія (РНВГ); навантажувальний тест на велоергометрі (ВЕМ) для визначення ТФН хворих та її гемодинамічного забезпечення; визначення рівня КХ у добовій сечі хворих; біохімічне дослідження сироватки крові з визначенням електролитів, БІЛ, КР, активності АПФ, показників ПОЛ та структурно-функціонального стану мембран еритроцитів; імунограма з фенотипуванням лімфоцитів крові, визначенням функціонального стану нейтрофілів (НФ) крові, рівня сироваткових імуноглобулінів (Ig) класів G, A та M, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівня циркулюючих АТ за методикою Кондрашової, циркулюючих АТ та АТ у складі ЦІК (АТц) проти внутрішньоклітинних антигенів (АГ), рівня комплементарної активності сироватки (СН50); визначення взаємодії сироваток з АГ за допомогою Western-blot аналізу та АТФазної активності АМ та МН. При дослідженні виживання та факторів прогнозу застосовували методи Каплан-Майера, таблиць життя, модель Вейбул, регресію Коксу, множинну регресію. При експериментальному дослідженні для визначення та оцінки пошкодження мокарду застосовували світову та поляризаційну мікроскопію.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного клініко-експериментального дослідження обґрунтована важлива роль аутоімунних реакцій, в першу чергу, проти основних міофібрилярних білків МН та актину (АН) в розвитку та прогресуванні пошкодження міокарда та порушенні його функції при ДКМП а також вплив цих реакцій на перебіг захворювання, клініко-функціональний стан та ефективність синдромальної терапії ХСН у хворих на ДКМП, що являє собою вирішення важливої науково-практичної проблеми кардіології.
Виявлено, що ДКМП характеризується систоло-діастоличною дисфункцією міокарда, в основі якої лежать порушення на молекулярному рівні: зменшення вмісту МН в міокарді та функціональні зміни основних міофібрилярних білків (зниження АТФази МН, зміни функціональної активності ТМ-ТН РК).
Поглиблене дослідження дозволило виявити особливості порушень імунологічної реактивності та аутоімунних реакцій, у тому числі і проти ряду внутрішньоклітинних білків у хворих на ДКМП, у порівнянні з такими у хворих з МХ і пацієнтів з ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ.
Вперше визначені відмінності імунного статусу та аутоімунних реакцій у хворих з різними клінічними варіантами розвитку ДКМП.
На підставі 10-річного проспективного спостереження показані розходження виживання і функції ризику смерті у хворих на ДКМП і пацієнтів із ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ.
Результати порівняльного дослідження різних однотипних схем синдромальної терапії ХСН показали, що їх ефективність у хворих на ДКМП дещо гірша, ніж у пацієнтів з ХСН, що виникла в результаті ІХС та/або ГХ. Доведено, що оптимальним для хворих на ДКМП є довготривале комплексне лікування петльовим диуретиком, ДІГ, іАПФ та бета-адреноблокатором з постійним підвищенням дози останнього.
Вперше отримані докази різної імуногенності основних міофібрилярних білків, виділених з міокарда людей з різними захворюваннями, і вперше показане патогенетичне значення МН, виділеного з міокарда ЛШ хворих на ДКМП, при розвитку експериментального ДКМП-подібного ушкодження міокарда у мишей.
Показана кардіопротекторна та імуномодулююча дія ЦП при експериментальному міозин-індукованому ушкодженні міокарда у мишей.
Вперше проведене дослідження і доведені кардіопротекторний та імуномодулюючий ефекти нового препарату - модифікованого (2-5)-триаденілата - 2'-5'ОА - при експериментальному міозин-індукованому ушкодженні міокарда у мишей.
Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована необхідність дослідження імунного статусу, визначення рівня АТ-утворення проти основних білків міофібрил міокарда людини і взаємодії сироваток хворих з даними АГ за результатами Western-blot аналізу для уточнення діагнозу ДКМП.
Встановлено, що при формуванні груп тривалого спостереження хворих на ДКМП необхідно враховувати тип інотропної реакції за результатами РНВГ у відповідь на пробу з навантаженням серця об'ємом, варіанти ДКМП ("аритмогенний", "запальний", "токсичний" та "ідіопатичний"), рівень циркулюючих АТ проти актину (АН) і МН, виділених з міокарда хворих на ДКМП, як важливі фактори прогнозу таких пацієнтів.
Обґрунтовано, що основу лікування хворих на ДКМП повинна складати тривала постійна симптоматична терапія ХСН із використанням петльового діуретика, ДІГ та іАПФ з обов'язковим включенням у схему лікування бета-адреноблокатора з безупинно-зростаючим підвищенням дози останнього до максимально переносних в процесі тривалого спостереження.
Показано, що перспективним є розробка диференційованих схем імунокорегуючої терапії, як можливого патогенетичного лікування хворих на ДКМП.
Результати даної роботи можуть бути використані практичними лікарями та науковими співробітниками для верифікації діагнозу ДКМП та лікування таких хворих.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділах Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України та Інституту терапії АМН України, кардіологічних відділення лікарень м. Києва та Харкова, що підтверджено актами впровадження. Деякі результати роботи використані для розробки методичних рекомендацій: “Сучасні методи лікування хронічної серцевої недостатності” (Київ, 1995 р.), “Дилатаційна кардіоміопатія: клініка, діагностика, лікування" (Київ, 1997 р.) та "Сучасне лікування хронічної серцевої недостатності" (Київ, 1998 р.).
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтована актуальність та необхідність проведення дослідження, його мета та завдання. Самостійно проведені аналіз наукової літератури, клінічні, ЕхоКГ та ВЕМ обстеження, лікування значної частини хворих з диспансерної групи відділення серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України. Автор брав участь у плануванні й проведенні експериментальних досліджень. Особисто дисертантом сформовані комп'ютерні бази даних, проведені статистична обробка, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки, підготовка наукових даних до публікацій, написання та остаточне оформлення всіх розділів дисертаційної роботи.
Частина досліджень проводилась на базі Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України разом з співробітниками відділень серцевої недостатності (керівник д.мед.н., проф. Л.Г.Воронков) та хвороб міокарда й пороків серця (керівник д.мед.н., проф. М.Г.Ілляш), у лабораторії радіоізотопних методів дослідження (ст.н.с., к.мед.н. Н.П.Строганова). Визначення лабораторних та імунних показників проводилося у відділеннях біохімічних досліджень (керівник – д.мед.н., проф. Л.С.Мхітарян) і клінічної імунології (керівник – д.б.н., проф. Т.І. Гавриленко), а морфологічні і гістологічні дослідження - у відділі патоморфології (керівник - д.мед.н., проф. А.С.Гавриш).
Виділення та очищення білків, імунологічні дослідження за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) і Western-blot аналізу, та експериментальні дослідження проводилися разом з співробітниками відділу структури і функцій нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології й генетики НАН України (керівник - акад. НАН України, проф. Г.Х.Мацука), а визначення АТФазної активності актоміозину та МН разом зі співробітниками НДІ фізіології Київського національного університету імені Тараса Шевченко під керівництвом доц. В. М. Данилової.
Здобувачем у дисертації не були використані ідеї або розробки, що належать співавторам, разом з якими були опубліковані наукові праці.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені на розширеному засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска АМН України в червні 2001 р. Матеріали дисертаційної роботи представлені на 4-му Світовому Конгресі з серцевої недостатності (Єрусалим, Ізраїль, 1996 р.), Європейському Конгресі з серцевої недостатності (Кельн, Німеччина, 1997 р.), 13-му Європейському Імунологічному Конгресі (Амстердам, Нідерланди, 1997 р.), 6-му Світовому Конгресі з серцевої недостатності (Женева, Швейцарія, 1998 р.), II Конгресі Кардіологів Центральної Азії (Алмати, Казахстан, 1995 р.), XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998 р.), Конгресі анатомів, гістологів, ембріологів України (Луганськ, 1998 р.), науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань" (Київ, 1999 р.), науково-практичній конференції “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатії (дилатаційної та гіпертрофічної)” (Харків, 2000 р.), Українській науково-практичній Конференції, присвяченій 125-річчю з дня народження М.Д. Стражеска "Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2001 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 43 наукових праці, серед яких 1 монографія, 31 стаття (27 - у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 6 самостійно), 10 – у матеріалах наукових з'їздів, сесій та конференцій, отриманий один патент Російської Федерації.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 376 сторінках друкованого тексту та ілюстрована 108 таблицями і 98 малюнками, які окремо займають 48 повні сторінки. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 3 розділів результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містять 332 літературні найменування, з них 48 кирилицею і 284 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
В основу роботи покладені результати: 1) клініко-інструментальних і лабораторних досліджень 211 хворих, що проходили обстеження і лікування в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України в 1995-2000 р.; 2) вивчення виживання 243 пацієнтів із ХСН, що проходили обстеження і лікування у відділенні серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України в 1990-2000 р.; 3) експериментального дослідження 220 мишей.
Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. При проведенні клінічних та лабораторних досліджень комплексно обстежено 183 хворих II – IV ФК за критеріями NYHA з ХСН ІІ А - ІІ Б стадії (за класифікацією М.Д.Стражеска-В.Х.Василенка). 108 хворих на ДКМП (97 чоловіків, 11 жінок) у віці від 23 до 66 років (середній вік 43,89 ± 1,02 роки). Верифікація діагнозу ДКМП проводилась на підставі клінічних ознак і даних ЕКГ, рентгенологічного, ЕхоКГ і лабораторних методів обстеження відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) /1990/. Контрольну групу склали 75 хворих (74 чоловіка і 1 жінка) у віці від 33 до 70 років (у середньому 53,26±0,94 роки) з ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ (група ХСН). У дослідження не включалися хворі з наявністю аневризми ЛШ і перенесеним великовогнещевим чи трансмуральним інфарктом міокарда. Усі хворі проходили обстеження і лікування у відділенні серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України з 1995 по 2000 рік. Групи хворих на ДКМП і ХСН були співставні за віком, початковим ФК, основними гемодинамічними параметрами та попереднім лікуванням.
Протокол дослідження ефектів іАПФ і Мет передбачав: а) стабілізацію стану хворих з використанням фуросеміду (ФУР) (40-80 мг/добу) і ДІГ (підтримуюча доза 0,125-0,250 мг/добу) протягом 7-14 днів; б) призначення стартової дози препарату (Мет - 6,25 мг; раміприлу – 1,25 мг; фозіноприлу – 2,5 мг, каптоприлу – 6,25 мг); в) початкові інструментальні дослідження, визначення лабораторних і імунологічних показників; г) збільшення дози препарату шляхом титрування до клінічно оптимальної протягом 2-3 тижнів; д) лікування препаратом у підібраній дозі на протязі 8 тижнів у сполученні з базисною терапією (ФУР+ДІГ, або іАПФ+ФУР+ДІГ) без зміни режиму прийому і дози препаратів; е) контрольні дослідження наприкінці двох - та/або восьмитижневого курсу лікування. Середня добова доза раміприлу склала 4,85 ± 0,31 мг/добу (від 1,25 до 7,50 мг), фозіноприлу - 7,36 ± 0,72 мг/добу (від 2,5 до 10,0 мг), каптоприлу - 56,25 ± 5,52 мг/добу (від 18,75 до 100,0 мг), Мет - 30,00 ± 0,12 мг/добу.
При дослідженні ефектів комбінованої терапії призначення стартової дози Мет та титрування його дози проводили на тлі тривалого прийому іАПФ, ФУР і ДІГ без змін режимів прийому та доз цих препаратів. При дослідженні довготривалих ефектів Мет проводили постійне поступове збільшення дози останнього в процесі спостереження за хворими.
При імунологічному дослідженні як контроль нами використані сироватки 25 практично здорових осіб (ЗД) (середній вік 38,4 + 2,8 років) і 28 хворих з МХ відповідно до класифікації Палєєва М.Р. /1982/ (група МХ). Усі хворі з МХ проходили обстеження і лікування у відділенні хвороб міокарда і вад серця Інституту кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України (керівник - д.мед.н., проф. М.Г.Ілляш). Діагноз МХ верифікували на підставі лабораторних показників, проявів ХСН, порушень серцевого ритму і даних про кардіосклероз на ЕКГ. Хворі включалися в дослідження через 1-3 місяці після перенесеного гострого міокардиту (у середньому - 1,9±0,3 місяці).
Вивчення часу виживання і виявлення факторів ризику смерті проводили на підставі даних тривалого проспективного спостереження 243 пацієнтів II-IV ФК за критеріями NYHA із ХСН ІІ А - ІІ Б стадії, що проходили обстеження і лікування у ВСН Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України з 1990 по 2000 рік. У 177 хворих, відповідно до критеріїв ВООЗ, установлений діагноз ДКМП (середній вік 41,91 + 0,85 рік). У 66 пацієнтів ХСН розвилася в результаті ІХС та/або ГХ (група ХСН) (середній вік 51,74 + 1,04 рік). У 37 з них причиною розвитку ХСН була ГХ (підгрупа ГХ), а в 29 – ГХ і перенесений дрібновогнищевий інфаркт міокарда (підгрупа ПІК). Усі пацієнти протягом періоду дослідження одержували комплексне лікування іАПФ (каптоприл, еналаприл, періндоприл, раміприл чи фозіноприл) та/або кардіоселективним бета1-адреноблокатором (Мет чи бісопролол) у комбінації з ФУР, а 73 % - і з ДІГ. Кількість пацієнтів, що приймали ці препарати і їхні середньодобові дози в групах ДКМП і ХСН вірогідно не відрізнялися. Документовані данні про долю пацієнтів одержували шляхом анкетування та/або повторних госпіталізацій.
Оцінку внутрішньосерцевої гемодинаміки і розрахунки показників, що характеризують розміри лівих камер серця проводили за допомогою ЕхоКГ у М- і В-режимах на апараті "Biomedica" (Італія) по загальноприйнятій методиці в стані пацієнта лежачи на лівому боці.
Визначення ТФН проводилося за допомогою ВЕМ тесту на велоергометрі "Siemens-Elema" (Німеччина) у положенні сидячи з використанням безперервно-зростаючого навантаження (початкова потужність навантаження - 20 Вт, поетапне збільшення на 20 Вт, час педалювання кожного етапу - 4 хвилини) під постійним контролем рівня артеріального тиску (Ат) і ЧСС при реєстрації ЕКГ на полікардіоаналізаторах "6-NEK" (Німеччина) чи "Mingograf" ("Siemens-Elema", Німеччина) у 12 загальноприйнятих відведеннях. Тестування проводилося до досягнення субмаксимальної ЧСС або загальноприйнятих ознак позитивної проби.
РНВГ з 99m Tc-пертехнетатом проводили на гамма-камері LFOV-IV (“Nuklear Chicago”, США) в положенні хворого лежачи на спині у стані спокою та у перші 15 сек. проведення навантаження серця об'ємом шляхом пасивного підняття нижніх кінцівок пацієнта на 45о. Контрольну групу при проведенні РНВГ склали 26 практично здорових осіб, порівнянних з хворими за віком і статтю.
Усім хворим проводилося визначення концентрації К+, Na+, КР і загального БІЛ у сироватці крові на біохімічному автоматичному аналізаторі “Cobas-Fara” (Австрія). Інтенсивність ПОЛ (малоновий діальдегід (МД), дієнові кон'югати (ДК)) та антиперекисної системи (активність каталази (КАТ)) визначали методом спектрофотометрії. Визначення функціонального стану мембран еритроцитів (холестерин (ХС), фосфоліпіди (ФЛ)) здійснювали на біохімічному автоматичному аналізаторі “Ciba Corning” (Великобританія), рівня адреналіну (АдрМ) та норадреналіну (НАм) у добовій сечі - за методом Матлиної Е.Ш./1967/, а активності АПФ у сироватці крові - за методикою J.Friedlend на флюориметрі фірми “Hitachi” (Японія).
При дослідженні імунного статусу хворих визначали: відносну кількість лімфоцитів з поверхневими маркерами CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD8+ (Т-супресори), CD56+ (природні кілери), CD19+ (В-лімфоцити) за допомогою моноклональних АТ (“Bioprobe”, Голландія) на проточному цитофлюориметрі (фірма Dickenson-Becman, США); функціональний стан НФ крові оцінювали по рецепторній (Е-РОН і ЕАС-РОН) (за методикою Jondal M.) і по поглинальній здатності (ПФ і ФЧ) (за методом Потапової С.Г. /1967/); про ступінь внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму НФ судили за спонтанним і індукованим фітогемаглютинином НСТ-тестом відновлення нитросинього тетразолія відповідно до методики Park В. /1988/. По різниці цих показників обчислювали резервні можливості (РМ) НФ. Вміст Ig класів G, A і M визначали по Mancini G. /1965/, рівень ЦІК у сироватці крові - по методу Digeon М. /1977/, а рівень АТ проти антигенів (АГ) водно-сольового екстракту здорового міокарда (Мз) і здорової аорти (Аз) за методикою Кондрашової /1985/. Рівень комплементарної активності сироватки визначали по 50 % гемолізу еритроцитів барана; рівень циркулюючих АТ та АТ у складі ЦІК (АТц) проти внутрішньоклітинних АГ – за допомогою ELISA методу по Matsiota P. /1987/ на рідері "Titertek" (фірма "Multiscan", Великобританія). АТ-позитивними (АТ+) вважали хворих, у яких рівень АТ перевищував аналогічні титри в групі ЗД на величину двох стандартних відхилень (2s), отриманих при розрахунках в останній групі. Взаємодію сироваток проти досліджуваних АГ вивчали за допомогою Western-blot аналізу за методикою Ternynck Т. Як АГ використовували препарати МН, АН, тропоміозину (ТМ) і сумарного тропонінового комплексу (ТН), що були виділені з міокарда ЛШ практично здорової людини, що загинула від випадкової травми (МШН, АНН, ТМН, ТНН) та хворих, що вмерли від ДКМП (МШД, АНД, ТМД, ТНД) або від прогресування ХСН, обумовленої ІХС та/або ГХ (МШК, ТМК, ТНК). Препарати МН виділені з кістякового м'яза практично здорової людини (МСК), з міокарда лівого передсердя (ЛП) практично здорової людини, що загинула від випадкової травми (МПН) та хворих, померлих від ДКМП (МПД) або від прогресування ХСН, обумовленої ІХС та/або ГХ (МПК). Препарат тірозіл-тРНК-синтетази (ТІР) виділено з печінки бика за методикою Гудзери О.І. /1990/. Визначення АТФазної активності АМ проводили в середовищах що включали 100 мкМ CaCl2 (Ca2+ - середовище) чи 1мМ етиленгликоль-біс(2-аміноетиловий ефір)- N,N – тетрауксусної кислоти (ЕГТА-середовище). Визначення АТФазної активності МН проводили в інкубаційних середах на основі імідазольного буфера, які містили 5mМ (висока іонна сила) чи 0.1 m (низька іонна сила) CaCl2, або 1m етилендіамінтетрауксусної кислоти (ЕДТА). АТФазну реакцію оцінювали по кількості відщепленого неорганічного фосфату за методом Kodama Т. /1986/. Чутливість АМ до іонів кальція (Ч-Са2+) визначали по формулі:
Ч- Са2+ = (АТФСа - АТФЕГТА)/ АТФСа х 100 (%)
Де АТФСа - АТФазная активність АМ у Са2+- середовищ, а АТФЕГТА - АТФазная активність АМ у ЕГТА-средовищі.
При аналізі результатів імунологічних досліджень враховували ступінь імунних порушень (СІП), що раховували за формулою А.М. Зємськова :
СІП = (А/Б – 1) х 100 (%)
де А – показник хворого, а Б - показник норми.
Значення СІП від 1 до 33 % відповідали I-й, 34-66 % - II-й, 66-100 % - III-й і більш 100 % - IV-й ступені імунних розладів.
В експериментальній частині роботи проведене дослідження 220 мишей самців лінії BALB/c у віці 12 – 16 тижнів, імунізованих сумішшю повного ад'юванта Фрейнда (ПАФ) і препаратів міокардиального АГ людини з повторною імунізацією через 7 днів. Як контроль використовували мишей аналогічного віку, імунізованих тільки ПАФ (група ПАФ) або не імунізованих зовсім (група ЗМ). В експерименті поряд з АГ, наведеними вище, також були використані препарати МН, виділені з міокарда ЛП (МПМ) і ЛШ (МШМ) хворого, який вмер від ДКМП, що розвилася в результаті документовано перенесеного міокардиту, і МН, виділеного з міокарда здорової миші (ММ). Тканини міокарду фарбували гематоксиліном і еозином за методом ван-Гізона та гематоксиліном-основним фуксином-пікринової кислоти за методом Lie J.T. /1971/. Для об'єктивізації ступеня ушкодження серцевого м'яза за допомогою поляризаційної мікроскопії визначали відносну площу, зайняту кардіоміоцитами (КМЦ) із фуксінорагією при фарбуванні по Lie J.T. /1971/, контрактурними ушкодженнями (К) різного ступеня по Целаріусу Ю.Г. /1980/, міоцитолітичними ушкодженнями (М), вогнищами резорбції некротизованих КМЦ (РК) і вогнищами кардіосклерозу (ВК). Виміри здійснювали при 200-кратному збільшенні при морфометричній оцінці не менш ніж 30 ділянок міокарда, отриманих методом випадкового добору по Автанділову Г.Г. /1981/. При експериментальному лікуванні наступного дня після повторної імунізації мишам у хвостову вену вводили 2'-5' ОА в дозі 5 мг/кг ваги або ЦП в дозі 2 мг/кг ваги внутрішньочеревнево.
Враховуючи різну вагу мишей для стандартизації ваги їх серця розраховували показник С100 за формулою:
С100 = А/Б х 100 (ум.од.)
де А - вага серця миші (мг), а Б - вага миші (гр).
Визначення лабораторних показників проводилося у відділенні біохімічних досліджень (керівник - проф. Л.С.Мхітарян), показників клітинного і гуморального імунітету - у відділенні клінічної імунології (керівник - проф. Т.І.Гавриленко), морфологічні і гістологічні дослідження - у відділі патоморфології (керівник проф. А.С.Гавриш) Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України. Виділення білків, визначення рівня АТ за допомогою ELISA методу, проведення Western-blot аналізу і експериментальні дослідження проводились у відділі структури і функцій нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології і генетики НАН України (керівник акад. НАН України Г.Х.Мацука), а визначення АТФазної активності МН і АМ - разом із співробітниками НДІ фізіології Київського національного університету імені Тараса Шевченка під керівництвом доц. В. М. Данилової.
Статистичну обробку матеріалу проводили на персональній ЕОМ з використанням бази даних “ACCESS 7.0” та пакету статистичних програм "STATISTICA for Windows 5.1". У випадку нормальності розподілу показників використовували t-критерій Ст'юдента і кореляційний аналіз за методом Пірсона, при ненормальному розподілі - непараметричні методи (тести Колмогорова-Смірнова, Ман-Уитні, Вілкоксона, кореляцію Спірмена). Для оцінки і порівняння часу виживання використовували методи Каплан-Майера і таблиць життя, а функцію ризику смерті вивчали за допомогою моделі Вейбул. Для оцінки зв'язку показників з часом виживання хворих застосовували регресію Коксу, а з ФК пацієнтів - множинну регресію.
Результати дослідження і їх обговорення
Результати ЕхоКГ і РНВГ показали, що поряд із збільшенням порожнин лівих відділів серця (практично в 2 - 3 рази) при ДКМП відбувається порушення як систолічної, так і діастолічної функції міокарда ЛШ. За даними РНВГ у хворих на ДКМП швидкісні показники скорочення і вигнання ЛШ - середня швидкість циркулярного укорочення волокон міокарда (Vcf ) і максимальна швидкість вигнання (СИмакс) були знижені на 68 %, загальна фракція викиду (ФВ) ЛШ – у 2,5 рази, а регіонарна ФВ - у 96 % проаналізованих сегментах ЛШ, у 90 % з них був виражений чи різко виражений гіпокинез його стінок. Також виявлено зниження значень показників СНмакс (максимальна швидкість наповнення ЛШ) у 2,3 рази, ФН1 (фракції наповнення ЛШ у фазу швидкого наповнення) - на 76,0 %, DV1 (об'єм діастолічного наповнення у фазу швидкого наповнення) - на 55,5 %. Динаміка цих показників вказує на порушення процесу ізоволюмічного розслаблення ЛШ, а зміна співвідношення DV1/DV2 - за рахунок зменшення DV1 і збільшення DV2 (об'єм діастолічного наповнення ЛШ у фазу діастазиса) - на збільшення жорсткості останнього.
Аналіз результатів РНВГ, виконаної в спокої і при проведенні навантаження серця об'ємом, у 58,82 % хворих на ДКМП виявив "позитивну" реакцію серця у відповідь на збільшення притоку крові. Ця реакція характеризувалася збільшенням загальної ФВ (у середньому на 37,78 %), ударного об'єму (УО) (у середньому на 57,62 %), Vcf (у середньому на 36,36 %), СИмакс (у середньому на 65,44 %), тенденцією до збільшення КДО ЛШ (у середньому на 12,78 %) при відсутності динаміки КСО і вказувала на реалізацію механізму Франка-Старлинга, тобто, на збереження компенсаторних можливостей міокарда у цієї категорії хворих. У 35,29 % хворих на ДКМП виявлена "негативна" інотропна реакція: зменшення ФВ (у середньому на 24,58 %), УО (у середньому на 21,12 %), Vcf (у середньому на 33,33 %), СИмакс (у середньому на 33,33 %) та збільшення КСО ЛШ (у середньому на 11,84 %) при відсутності динаміки КДО ЛШ.
Аналіз даних РНВГ у спокої показав, що при однакових середніх показниках, що характеризують скоротливу функцію ЛШ (ФВ) і швидкісних показниках скорочення та вигнання (Vcf і СИмакс), для хворих з "негативною" інотропною реакцією характерно більш значне збільшення порожнини ЛШ. У даних пацієнтів КДО і КСО ЛШ були на 23,11 і 24,58 % більші, ніж у хворих з "позитивною" інотропною реакцією. Критичним у плані зниження компенсаторних можливостей міокарда у хворих на ДКМП було збільшення КДО ЛШ до 240,8 см3 і вище.
Проведені дослідження показали, що в основі міокардіальної дисфункції при ДКМП лежать зменшення МН у міокарді (у два рази нижче, ніж у нормі) та АТФазної активності МН (біохімічного аналога скорочення). АТФаза МШД при низькій іонній силі в Са2+ і ЕДТА середовищах була на 21,99 % і 74,65 %, а при високій іонній силі в Са2+, Mg2+ і ЕДТА середовищах - на 31,59, 76,27 і 40,00 %, відповідно нижче, ніж МШН (p<0,05).
Для більш цілісної оцінки даної фізіологічно важливої реакції було проведено порівняльне дослідження АТФазної активності АМ, виділених з міокарда ЛШ "здорового" (АМн) і "ДКМП" (АМд) сердець. Виявлено, що АТФазна активність АМн у Са2+- і ЕГТА- середовищах була на 42,6 і 37,9 % вища, ніж АМд (p<0,05), однак чутливість даних препаратів до іонів Са2+ вірогідно не розрізнялася.
Проведені нами дослідження з використанням методу перехресної реконструкції міофібрили, при якому до десенситізованного АМ додавали ТМ-ТН Рк, виділений зі "здорового" (РкН) чи "ДКМП" (РкД) міокардів, показали, що додавання будь-якого Рк призводить до практично однакового підвищення АТФази АМн і АМд у Са2+-середовищу. У той же час, при додаванні РкН відзначалося зниження АТФази АМд і АМн у ЕГТА середовищі на 29,18 і 30,10 %, відповідно, а при додаванні РкД – на 43,32 і 42,81 % відповідно, що вказує на дещо більшу інгибуючу активністю РкД.
Виявлені порушення можуть свідчити про зміни властивостей основних міофібрилярних білків і бути однію з причин зниження скоротливості кожної контрактильної одиниці міокарда, а отже - прогресуючого перебігу міокардиальної дисфункції. Останнє підтверджується результатами кореляційного аналізу, який виявив взаємозв'язок між величинами КСО (r = + 0,212; p = 0,02), КДО (r = + 0,311; p = 0,0003), ФВ (r = -0,299; p = 0,0005) ЛШ і тривалістю захворювання у хворих на ДКМП.
Ще однією важливою причиною розвитку і прогресування дисфункції міокарда при ХСН, в тому числі, і при ДКМП, вважають порушення активації ряду нейрогуморальних систем і, в першу чергу, симпато-адреналової (САС) та ренин-ангіотензинової (РАС) [Francis G. et al., 1993; Мала Л.Т. із співавт., 1994]. Порівняльний аналіз показав, що рівень КХ у добовій сечі як у хворих на ДКМП, так і у пацієнтів групи ХСН не перевищував показників норми. Кореляційний аналіз виявив лінійну залежність між УО ЛШ (r = +0,310; p = 0,027), КДО ЛШ (r = + 0,481; p=0,008) і рівнем АдрМ, а також між КСО (r = + 0,441; p = 0,017), ФВ ЛШ (r =-0,382; p = 0,041) і рівнем НАм у хворих групи ХСН, що ще раз свідчить про можливу участь САС у розвитку міокардіальної дисфункції при ХСН цієї етіології. В групі ДКМП виявлено кореляційну залежність між ЧСС і рівнем АдрМ (r = +0,651; p=0,009), концентрацією НАм і ФК пацієнтів (r = +0,499; p = 0,035). Цей факт дає змогу припустити, що активація САС у більшій мірі може обумовлювати погіршення клініко-функціонального стану таких хворих, ніж дисфункцію міокарда.
Згідно з результатами проведеного дослідження рівень АПФ крові в обох групах хворих не перевищував показників норми. Однак робити висновки про роль РАС у розвитку міокардіальної дисфункції при ДКМП на підставі результатів дослідження тільки активності АПФ у циркуляції не представляється коректним. Для цього необхідні подальші більш поглиблені дослідження.
Аналіз результатів лабораторних досліджень показав, що у хворих на ДКМП і пацієнтів групи ХСН рівень К+ і Na+ у плазмі крові не відрізнявся, а рівень БІЛ (22,35 + 1,58 і 23,20 + 2,51 мкмоль/л) і КР (96,85 + 4,24 і 94,79 + 4,15 мкмоль/л) значно перевищував показники норми (12,03 + 0,69 і 76,14 + 3,25 мкмоль/л). В обох групах хворих відзначене підвищення змісту ХС у мембранах еритроцитів периферичної крові. Однак лише у хворих на ДКМП виявлено достовірне підвищення співвідношення ХС до ФЛ (ХС/ФЛ) (0,699 + 0,044 ум.од.) у порівнянні з нормою (0,550 + 0,011 ум.од.). В той же час у хворих на ДКМП і пацієнтів групи ХСН рівень МД (5,19 + 0,45 і 5,27 + 0,58 мкмоль/м білка/хв, відповідно) і ДК у крові (2,75 + 0,20 і 2,55 + 0,18 Е232 /мг, відповідно) був вищим за показники норми (3,20 + 0,16 мкмоль/м білка/хв і 1,65 + 0,08 Е232 /мг). При цьому рівень КАТ в обох групах хворих був у межах норми.
Кореляційний аналіз виявив у хворих на ДКМП залежність між значеннями показника ХС/ФЛ і ФК пацієнтів на початку дослідження (r = +0,213; p = 0,038) та УО ЛШ (r = -0,276; p= 0,007), а у пацієнтів групи ХСН – між ХС/ФЛ та тривалістю ХСН (r = -0,344; p = 0,016).
З огляду на той факт, що при однаковому клініко-функціональному стані хворих (ФК, показники ТФН) і рівнозначних порушеннях показників кардіогемодинаміки за даними ЕхоКГ (розміри лівих відділів серця, ФВ і УО ЛШ) в обох групах виявляються односпрямовані зміни лабораторних показників (погіршення екскреторної функції нирок, порушення з боку гепатобіліарної системи і показників мікров'язкості мембран еритроцитів, значна активація системи ПОЛ), можна дійти висновку, що виявлені порушення є наслідком ХСН у цілому і не залежать від її етіології, тобто неспецифічні для ДКМП.
Вважається, що майже у половини хворих ДКМП може бути наслідком перенесеного міокардиту, а аутоімунні реакції є одним з головних патогенетичних механізмів її розвитку [Bender J.R., 1991; Caforio ALP., 1994; Herskowitz A. Et al., 1994]. У цьому зв'язку нами було проведено порівняльне дослідження показників клітинного і гуморального імунітету у хворих на ДКМП і пацієнтів із МХ.
Встановлено, що зміни імунологічної реактивності у хворих на ДКМП і пацієнтів із МХ багато в чому подібні (табл.1).
Таблиця 1
Деякі показники імунного статусу в групах хворих ДКМП, МХ і групі ЗД (M + m).
Показники Групи
ЗД ДКМП МХ
CD4+ (%) 37,00 + 1,50 42,17 + 1,28* 41,73 + 1,20 *
CD8+ (%) 33,10 + 1,80 23,09 + 1,14* 26,36 + 1,42*
CD4+/CD8+(ум.од.) 1,20 + 0,10 2,14 + 0,20 * 1,68 + 0,12 *
ЦІК (о.о.щ.) 41,70 + 0,50 96,95 + 8,11 * 102,60 + 21,82 *
АТ до Мз (ум.од.) 0 12,94 + 1,43 * 10,00 + 0,00 *
АТ до Аз (ум.од.) 0 12,50 + 1,31 * 10,00 + 0,00 *
Примітка: *- вірогідність відмінностей показників у порівнянні з аналогічними в групі ЗД (p<0,05).
В обох групах хворих виявлене достовірне підвищення рівня CD4+ і зниження CD8+ клітин, за рахунок чого відбувалося достовірне підвищення співвідношення CD4+/CD8+, або, інакше, імунорегуляторного індексу (ІРІ). У 39,51 % хворих на ДКМП і в 41,66 % пацієнтів із МХ у циркуляції були виявлені підвищені титри АТ проти Мз, а в 25,53 і 50,01 %, відповідно - проти Аз. В групах ДКМП та МХ також відзначається значне підвищення рівня ЦІК і циркулюючих АТ проти препаратів ТІР (II СІП), АН і МН (II СІП), ТМ і ТН (II -III СІП).
У той же час виявлено цілий ряд відмінностей. Так ступінь порушення ІРІ у хворих на ДКМП (III СІП) був значно вищим, ніж у хворих з МХ (II СІП). Підвищення рівня CD56+ клітин було виявлено лише у пацієнтів із МХ. У цих пацієнтів також виявлено підвищення рівня НСТ-теста (I СІП), ЕАС-РОН і Е-РОН (II і III СІП), зниження РМ НФ (III СІП). У хворих на ДКМП рівень НСТ-теста і РВ НФ були в межах норми, а підвищення Е-РОН і ЕАС-РОН (IV і III СІП) було більш виразним, ніж у хворих з МХ. Лише у хворих з МХ відзначено підвищення рівня В-лімфоцитів (11,45 + 0,90 %) і зниження показника СН50 (157,35 + 15,79 ум.од.) у порівнянні з нормою (8,90 + 0,60 % і 190,70 + 9,20 ум.од.) (p < 0,05). У групі МХ також було значно більше АТ+ пацієнтів до Аз (50,01 проти 25,53 % у групі ДКМП), рівень АТ проти МПД, МСК, АНД, ТНД і ТНН був на 12 – 14 % вищим, а проти ТІР - на 13,61 % нижчим, ніж у хворих на ДКМП. Рівень АТц проти МШД, МСК, ТНД, ТМН, АНД і, особливо, ТНН у цих хворих був вірогідно нижчим, ніж у хворих на ДКМП.
Результати Western-blotting аналізу також показали, що реакція сироваток пацієнтів з МХ та ДКМП з білками міофібрил була різною. Так у групі МХ 100 % досліджених сироваток реагували з важким ланцюгом (ВЛ) МШН, а в групі ДКМП - лише 68,8 %. На легкі ланцюги 1(ЛЛ1) і 2 (ЛЛ2) МШН у групі МХ позитивно відповідали 33,3, а в групі ДКМП – 18,8 і 50,0 % сироваток. При цьому в групі ДКМП 50,0% сироваток реагували з АНН, у той час як у групі МХ - жодна.
Ще більш значні відмінності були виявлені при дослідженні взаємодії сироваток з білками “ДКМП” міофібрил. У групі МХ реагували лише 33,3 % сироваток і тільки на ВЛ МШД, ЛЛ2 МШД і легкий мероміозин (ЛММ). У той же час у групі ДКМП 100 % сироваток відповідали на ВЛ МШД і ЛММ, 56,3 % - на АНД і ЛЛ1 МШД, а 31,3 % - на ЛЛ2 МШД.
Схожі результати були отримані при дослідженні “ХСН” міофібрил. У групі МХ 66,6 % сироваток відповідали на ВЛ МШК, а 33,3 % - на ТМК і ЛЛ1 МШК. У групі ДКМП на ВЛ МШК відповідали всі 100 %, на ЛЛ2 МШК – 50,0 %, на ЛММ - 46,6 %, на АНД – 40,0 %, на ЛЛ1 МШК – 30,0 %, а на ТМК – 20,0 % сироваток.
Таким чином, результати дослідження показали, що при ДКМП так само, як і при МХ, відбуваються порушення імунологічної реактивності характерні для аутоімунних захворювань. В той же час, виявлені розходження у виразності порушень показників імунітету, в першу чергу, АТ-утворення, дозволяють говорити про більш глибокі порушення і про зміну спрямованості аутоімунних реакцій при ДКМП.
Однію з можливих причин виявлених особливостей імунних реакцій у хворих на ДКМП може бути факт наявності ХСН, яка зараз розглядається не тільки як синдром з визначеними дисциркуляторними і нейрогуморальними порушеннями, але і як імунопатологічний процес [Munger M., et al., 1996; Aukrust P.et al., 1999; Воронков Л.Г., 2001].
Результати порівняльного дослідження виявили значні розходження імунного статусу хворих на ДКМП і пацієнтів з групи ХСН. Так ступінь порушення ІРІ в групі ДКМП (III СІП) був значно вищим, ніж у пацієнтів групи ХСН (I СІП). Підвищення Е-РОН і ЕАС-РОН у хворих на ДКМП відповідало IV і II СІП відповідно. В групі ХСН порушення Е-РОН відповідали лише I СІП, а значення ЕАС-РОН взагалі були в межах норми. У групі ХСН титри АТ проти всіх АГ, за винятком препаратів ТН комплексу, ТМН, АНД і МПК були в межах норми. Ступінь підвищення останніх відповідала лише I СІП і була значно нижчою, ніж у хворих на ДКМП. В групи ХСН лише 8,8 % хворих були АТ+ до препаратів МШД і 14,7 % - до МШН. В групі ДКМП АТ+ до МШД і МШН АГ були 33,9 і 37,1 % пацієнтів, відповідно, і рівень цих АТ був від 59,9 до 74,5 % вищім, ніж у хворих групи ХСН(p<0,05). При цьому в 11,3 і 8,1 % хворих на ДКМП рівень АТ проти МШД і МШН у 2 рази перевищував середні значення ЗД, у той час як у групі ХСН таких пацієнтів виявлено не було. У хворих групи ХСН рівень більшості АТц був на 44 – 78 %, а проти МСК, МШД і ТНК - на 86 – 93 % нижчим, ніж у хворих на ДКМП.
Результати Western-blotting аналізу показали, що на ВЛ МШД відповідають всі 100 % сироваток хворих на ДКМП, а в групі ХСН - лише 60,0 %, на ЛЛ1 МШД – 56,3 % сироваток хворих на ДКМП, а в групі ХСН - жодна. На ТМД в групі ДКМП відповідали лише 6,3 %, а в групі ХСН - 80,0 %. У той же час, з АНН і ЛММ взаємодіяли сироватки 50 % хворих на ДКМП і жодна в групі ХСН, а із ТМН - 75 % сироваток хворих на ДКМП і лише 10 % в групі ХСН. Однак на ВЛ та ЛЛ2 МШН в групі ХСН відповідали 100 та 80,0 % сироваток, а в групі ДКМП - лише 68,8 і 50,0 %.
У групі ХСН кореляційний аналіз виявив залежність між КДО і рівнем АТ проти препаратів АНД (r = +0,411; p = 0,045), АНН (r = +0,443; p = 0,030) і ТНН (r=+0,500; p = 0,013), що на перший погляд дозволяє думати про функціональний вплив цих АТ при ХСН. Однак наявність у хворих цієї групи кореляційної залежності між тривалістю ХСН і значеннями ІРІ (r = +0,599; p = 0,0015), рівнем ЦІК (r=+0,436; p = 0,020) та рівнем АТ проти АНД (r = +0,515; p = 0,020) свідчать про те, що імовірність розвитку даних порушень підвищується при збільшенні тривалості ХСН і розмірів порожнини ЛШ, тобто дозволяє припустити “вторинність” імунних порушень при ХСН цієї етіології.
Результати кореляційного аналізу у хворих на ДКМП виявили залежність між значно більшою кількістю імунологічних і клініко-функціональних показників. Зокрема, виявлено кореляційну залежність між значеннями А за даними ВЕМ і кількістю CD4+ (r = - 0,381; p=0,025), співвідношенням CD4+/CD8+ (r = - 0,370; p = 0,033) та рівнем ЦІК (r = - 0,364; p=0,025); між кінцево-систолічним розміром ЛШ і кількістю CD8+ (r = - 0,357; p = 0,032); між t за даними ВЕМ і рівнем ЦІК (r = - 0,365; p= 0,024) і АТц проти значної більшості АГ; між тривалістю захворювання і: 1) значеннями НСТсп (r = +0,337; p = 0,044), 2) рівнем ЦІК (r=+0,339; p = 0,037); 3) рівнем АТ проти АНД (r = +0,364; p = 0,049), ТМН (r = +0,436; p=0,018) і ТМД (r=+0,388; p = 0,037).
За аналогією з групою ХСН взаємозв'язки, виявлені при ДКМП, на перший погляд можуть вказувати на вторинність імунних порушень при цьому захворюванні. Аналіз отриманих даних також дозволяє припустити, що процеси ремоделювання порожнин серця і гемоциркуляторні порушення при ХСН, незалежно від її етіології, також можуть обумовлювати активацію імунної системи з виробленням АТ. Результати дослідження показали, що ці АТ в значній мірі відповідають на детермінанти “лінійного” типу таких АГ, як ВЛ та ЛЛ2 МН і частково ТМ. Присутність даних АТ у хворих з ХСН, незалежно від її етіології, дозволяє думати про "вторинність" та ймовірно менше патогенетичне значення цих імунних порушень при ДКМП. В той же час, розходження імунологічної реактивності при рівнозначному збільшенні розмірів лівих відділів серця і однаковому зниженні скорочувальної функції його ЛШ дозволяють думати про присутність при ДКМП виражених і, можливо, “первинних” порушень імунологічної реактивності з розвитком аутоімунних реакцій. Результати Western-blotting аналізу також дозволяють дійти висновку, що найбільший інтерес при ДКМП можуть представляти АГ “шлуночкових” МН та АН.
В літературі висловлюється думка, що при прогресуванні ДКМП протисерцеві АТ з часом зникають, тобто вони є лише ранніми маркерами розвитку захворювання і не грають істотної патогенетичної ролі [Caforio АLР. et. аl., 1997]. Повторні дослідження, проведені нами через 11 - 39 місяців (у середньому через 21,81 ± 2,94 міс), показали, що у хворих на ДКМП рівень АТ не знижується, а в ряді випадків навіть підвищується. Так, при первинному обстеженні титри АТ проти МШН, МСК, МПН і АНД в групах ДКМП і ЗД вірогідно не відрізнялися, а при повторному дослідженні були вірогідно вищими у хворих на ДКМП. Крім того, у цих хворих виявлено збільшення рівня АТ-утворення проти таких АГ, як МШД, МШН, ТІР, ТНД, ТНН і АНН. Виявлено найбільш значне підвищення рівня АТ проти ТНН (на 32,8 %), ТНД (на 33,3 %), МШД (на 19,8 %) і МШН (на 16,4 %). Ці дані підтверджують наявність тривалого персистування аутоімунних реакцій у хворих на ДКМП.
Відповідно до останньої класифікації, поряд з ДКМП виділено ряд “специфічних” кардіоміопатій (КМП) [Report of 1995 WHO/ISFC]. Їх виділення базується, головним чином, на ймовірній етіології захворювання. Вважається, що аутоімунні механізми можуть грати значну патогенетичну роль при "специфічних" КМП, однак це питання залишається остаточно не вивченим [Schlant R.C., 1998].
Проведений нами аналіз можливих етіологічних факторів ДКМП дозволив виділити 4 групи хворих, або 4 варіанти ДКМП: I-й "аритмогенний", II-й "запальний", III-й "токсичний" і IV-й "ідіопатичний". II-й та III-й варіанти у значній мірі відповідають "запальній" і "токсичній" специфічним КМП, а IV група - "ідиопатичній" ДКМП. Виділити "аритмогенний" варіант ДКМП дозволили довгострокові клінічні спостереження, які показали, що у частини хворих з тривалим анамнезом фібриляції передсердь поряд з появою "кардіальних" скарг, що відповідають таким при ХСН I A стадії лівосерцевого типу [Воронков Л.Г. із співавт., 1999], за даними ЕхоКГ відзначається розвиток міокардіальної дисфункції. На ранніх етапах захворювання вона проявляється збільшенням розмірів ЛП (більше 40 - 43 мм, іноді - до 46-47 мм), помірним збільшенням порожнини ЛШ (КДО – 205 – 230 мл) і зниженням його ФВ (ФВ ЛШ від 50 до 40 %), а згодом, при відсутності адекватної терапії, відзначається подальше збільшення порожнини ЛШ і зниження його ФВ. Аналіз даних літератури підтвердив можливість розвитку картини ДКМП із порушеннями збудження та скоротливості міокарда при хронічно персистуючих та експериментально індукованих тахисистолічних формах аритмій [Iga K., et al., 1992; Corey W. et al., 1993; Ortiz de Murua et al., 1993; Spinale FG. et al., 1995; He J. et al., 2001; Schotten U., et al., 2001]. Крім того, даний варіант захворювання багато в чому нагадує ДКМП з помірною дилатацією порожнин серця, яка описана в медичній літературі [Gavazzi A., 1993; Амосова Е.Н., 1999].
Результати порівняльного дослідження виявили деякі відмінності імунного стану у хворих з різними варіантами ДКМП. Так, у хворих з I варіантом ДКМП відзначаються найбільш значні порушення ІРІ (IV СІП), підвищення рівня НСТсп (III СІП) і Е-РОН (IV СІП) при збереженні РМ НФ і зниженні ПФ (II СІП). У той же час, незважаючи на значне підвищення рівня ЦІК, рівень АТ-утворення у пацієнтів цієї групи був найменш вираженим. У хворих з I варіантом ДКМП, на відміну від інших пацієнтів, рівень АТ проти препаратів "шлуночкового" МН був у межах норми, а ступінь підвищення рівня АТ проти препаратів ТІР, ТН, АНН і "передсердного" МН відповідала лише I СІП.
У хворих з II варіантом ДКМП порушення показників клітинної ланки імунітету були виражені значно менше, ніж у пацієнтів I-ї групи. Так, підвищення ІРІ у хворих з “запальним” варіантом ДКМП відповідало лише II СІП і відбувалося, головним чином, в результаті зниження рівня CD8+ клітин. Підвищення Е-РОН НФ у цих хворих відповідало III СІП, а інші показники, що характеризують функціональні властивості НФ, були в межах норми. При цьому вираженність АТ-утворення в II-й групі було значно вищою, ніж у пацієнтів I-ї групи. У хворих з II варіантом ДКМП рівень АТ проти препаратів ТІР, ТН й АН відповідав III СІП і був вірогідно вищим, ніж у пацієнтів I-ї групи. Крім того, у цих хворих виявлено підвищення рівня АТ проти препаратів “шлуночкового” МН і препаратів ТМ (II і I СІП відповідно), чого не відзначалося в пацієнтів I-ї групи.
Зміни показників імунітету у хворих з "токсичним" варіантом ДКМП займали проміжне положення між виявленими у хворих з I-м і II-м варіантами ДКМП. Так, підвищення ІРІ у хворих III-ї групи відповідало III СІП і відбувалось в результаті підвищення CD4+ і зниження CD8+ клітин. Значення більшості показників, що характеризують функціональну активність НФ, у цій групі були в межах норми. Ступінь підвищення Е-РОН у них також, як у пацієнтів I-ї групи, відповідала IV СІП. Однак АТ-утворення в III-й групі хворих було спрямовано проти більшості АГ, хоча їх рівень був лише помірковано підвищеним. Крім того, АТ-утворення в III-й групі було спрямовано більше на препарати “передсердного”, ніж “шлуночкового” МН (I СІП), що нагадувало зміни, виявлені в I-й групі хворих. В той же час, у хворих III-ї групи відзначалось підвищення рівня АТ проти препаратів ТІР (II СІП), ТН комплексу (II-III СІП) і ТМ (I СІП), що ближче до порушенням, які були виявлені у хворих II-ї групи.
Найбільш значні зміни показників імунного статусу відзначалися в IV-й групі хворих з "ідіопатичною" ДКМП. У цих пацієнтів виявлено III СІП підвищення ІРІ, що головним чином було обумовлене зниженням рівня CD8+ клітин. Лише у цих хворих відзначалась виражена тенденція до зниження ПФ і РМ НФ і до підвищення значень ЕАС-РОН. У цих пацієнтів, як і у хворих I-ї групи, було виявлено найбільш значне підвищення рівня ЦІК. Однак лише у них підвищення ЦІК супроводжувалося вираженою тенденцією до зміни значень СН50, що свідчило про підвищене споживання системи комплементу. В IV-й групі хворих також були виявлені найбільш значні порушення з боку АТ-утворення. У них відзначено найбільш високий рівень АТ проти препаратів "шлуночкового" (III СІП) і "передсердного" (IV СІП) МН і дуже високий рівень АТ-утворення проти препаратів ТН комплексу (IV СІП), ТІР (III СІП) і АН (II СІП). Крім того, у хворих з "ідіопатичною" ДКМП рівень АТц проти всіх АГ, за винятком МПК, МШН і МПД, був значно вищим, ніж у пацієнтів з іншими варіантами ДКМП.
Аналіз результатів Western-blotting показав, що сироватки хворих з різними варіантами ДКМП по-різному взаємодіють з білками міофібрил. Так, на ВЛ МШН відповідали сироватки 100 % хворих I-ї , 75 % - II-ї, 50 % - III-ї і 50 % IV-ї груп. На ЛММ МШН відповідали сироватки 75 % хворих I-ї, 75 % - II-ї, 25 % - III-ї і 50 % IV-ї груп, на ЛЛ2 МШН – сироватки 75 % I-ї, 25 % - II-ї, 50 % - III-ї і 50 %- IV-ї груп.
В той же час сироватки хворих на ДКМП усіх чотирьох груп практично однаково взаємодіяли з ВЛ МШД, ЛММ МШД і АНД. Виявлено відмінності при дослідженні відповіді сироваток на такі АГ, як ТМД, ЛЛ1 і ЛЛ2 МШД. На ТМД відповідали сироватки лише 25 % хворих IV-ї групи. З ЛЛ1 МШД взаємодіяли 75 % сироваток II-ї, 75 % - III-ї, 50 % - I-ї і 25 % - IV-ї групи. На ЛЛ2 МШД позитивно відповідали сироватки хворих лише III-ї (75 %) і IV-ї груп (50 %).
Результати проведеного дослідження дозволяють зробити висновок, що імуннний статус хворих з виділеними варіантами ДКМП дещо розрізняється. Для хворих з "аритмогенним" варіантом ДКМП в більшій мірі характерні виражені порушення клітинної ланки імунітету і лише помірні порушення АТ-утворення проти внутрішньоклітинних білків. У хворих з "запальним" і "токсичним" варіантами ДКМП присутні зміни усіх ланок імунітету, причому порушення з боку гуморальної ланки виражені значно більше, ніж у пацієнтів I-ї групи. Найбільш виражені порушення імунітету виявлені у хворих з "ідіопатичною" ДКМП.
Однією з основних проблем залишається лікування пацієнтів з ДКМП. У цьому зв'язку нами було проведено дослідження ефектів приєднання іАПФ і бета?-адреноблокатора Мет до базисного лікування ФУР і ДІГ у хворих на ДКМП і групи ХСН.
Згідно з результатами проведеного дослідження терапія Мет призводила до сприятливих клініко-гемодинамічних змін в обох групах хворих - швидкого поліпшення ФК пацієнтів, підвищення їх ТФН, зниження потреби міокарда в кисні в спокої (ПД), економізація виконання фізичних навантажень (ПДід) і сприятливого ремоделювання ЛШ (КСО, КДО і ФВ) (табл.2).
2-тижневий курс лікування Мет також призводив до зниження концентрації АдрМ як в групі ХСН (з 58,70 ± 8,20 до 45,20 ± 3,79 нмоль/добу), так і у хворих на ДКМП (з 68,44 ± 9,17 до 48,15 ± 4,07 нмоль/добу). Однак в жодній з досліджуваних груп терапія Мет не мала якого-небудь значного впливу на рівень НАм, мікров'язкість мембран еритроцитів крові та активність системи ПОЛ.
Аналіз отриманих результатів також показав, що сприятливі зрушення клініко-гемодинамічних параметрів під впливом терапії Мет у хворих на ДКМП менш виражені і відбуваються не так швидко, як у хворих групи ХСН. В групі ДКМП після 2-х тижнів лікування значення W збільшилися у порівнянні з первісними лише на 25,14, а в групі ХСН - на 53,35 %. Через 8 тижнів у хворих на ДКМП значення W були на 43,55 % вищі, ніж при первісному обстеженні, а у пацієнтів групи ХСН – вищі на 65,13 %. При цьому, у хворих на ДКМП сприятливі зміни ПДід, КСО ЛШ і його ФВ були лише короткочасними (на етапі 2-х тижнів) і не зберігалися до кінця 8-тижневого курсу.
Ці дані дозволяють говорити не тільки про меншу ефективність курсового лікування з приєднанням Мет у стабільній дозі до терапії ФУР і ДІГ у пацієнтів з ДКМП, але і вказують на те, що сприятливі ефекти Мет “вислизають” до кінця 8 тижневого курсу, а отже на недоцільність тривалого лікування хворих на ДКМП Мет у незмінних дозах.
Результати дослідження ефектів приєднання іАПФ до лікування ФУР і ДІГ показали, що ця схема терапії призводить не тільки до поліпшення клініко-функціонального стану і підвищення ТФН пацієнтів в обох групах, але й до сприятливого ремоделювання їх ЛШ (табл.3.).
В результаті комбінованого лікування іАПФ, ФУР і ДІГ зміни ЕхоКГ показників у хворих на ДКМП були схожими з тими, що були виявлені в групі ХСН, але сприятливі зрушення у хворих на ДКМП відбуваються значно повільніше. Так, після 2-тижневого курсу терапії з іАПФ, ФК пацієнтів групі ХСН змінився на –20,7 %, а в хворих на ДКМП – лише на – 5,4 %.
Таблиця 2
Деякі показники гемодинаміки і клініко-функціонального стану хворих на ДКМП і пацієнтів групи ХСН на етапах лікування Мет (M ± m).
Показники Етапи Групи
ДКМП ХСН
ФК (ум.од.) I 2,62 ± 0,11 2,69 ± 0,08
II 1,83 ± 0,09 * 1,88 ± 0,07 *
III 1,56 ± 0,18 * 1,89 ± 0,09 *
W (Вт) I 52,94 ± 3,81 45,26 ± 4,55
II 66,25 ± 7,90* 69,41 ± 4,24*
III 76,00 ± 5,92* 74,74 ± 6,64*#
ПД (ум.од.) I 116,98 ± 4,94 124,86 ± 5,57
II 91,44 ± 3,95* 108,89 ± 7,96*
III 96,94 ± 4,11* 110,19 ± 7,11*
ПДід (ум.од.) I 159,13 ± 10,59 215,33 ± 14,27
II 134,80 ± 10,06* 154,43 ± 8,97*
III 143,91 ± 10,29 144,82 ± 8,96*
КСО (мл) I 185,95 ± 9,37 191,31 ± 10,66
II 170,50 ± 10,45 * 164,72 ± 10,06 *
III 170,44 ± 13,66 170,14 ± 12,09 *
КДО (мл) I 292,43 ± 12,37 295,14 ± 12,29
II 281,67 ± 13,83 272,20 ± 14,27 *
III 276,94 ± 16,62 274,86 ± 14,28 *
ФВ (%) I 36,46 ± 1,51 36,04 ± 1,67
II 39,61 ± 1,95 * 39,85 ± 1,45 *
III 39,28 ± 1,80 39,48 ± 1,97
Примітки:
1. I – початкове обстеження;
2. II – після 2-тижневого курсу лікування;
3. III - після 8-тижневого курсу лікування;
4. *- вірогідність розходжень показників у порівнянні з початковими значеннями (p<0,05);
5. #- вірогідність розходжень показників у порівнянні з 2-тижневим етапом (p<0,05).
У хворих групи ХСН після 2-х тижнів терапії значення t і W у порівнянні з початковими збільшилися на 36,6 і 34,6 %, а у хворих на ДКМП – лише на 26,65 і 21,70%.
Таблиця 3
Деякі показники гемодинаміки і клініко-функціонального стану хворих на ДКМП і пацієнтів групи ХСН на етапах лікування іАПФ (M ± m).
Показники Етапи Групи
ДКМП ХСН
А (кДж) I 16,26 ± 2,46 12,66 ± 3,03
II 19,87 ± 2,41 25,29 ± 5,33*
III 32,73 ± 4,33 * 25,98 ± 7,77*
КСО (мл) I 202,50 ± 7,89 203,14 ± 10,97
II 192,78 ± 8,11 197,14 ± 11,89
III 181,06 ± 8,08* 190,57 ± 15,15*
КДО (мл) I 301,61 ± 9,32 298,43 ± 14,79
II 294,22 ± 9,21 304,13 ± 15,69
III 288,61 ± 10,79 306,86 ± 15,27
ФВ (%) I 32,95 ± 1,33 31,74 ± 2,55
II 34,70 ± 1,33 35,20 ± 1,65
III 37,32 ± 1,41* 37,49 ± 2,01*
Примітки:
1. I – початкове обстеження;
2. II – після 2-тижневого курсу лікування;
3. III - після 8-тижневого курсу лікування;
4. * - вірогідність відмінностей показників (p < 0,05) у порівнянні з початковими значеннями.
При цьому підвищення ТФН хворих групи ХСН вже після короткого курсу терапії супроводжувалося зниженням ПДід і ПДпор (ПД на граничному навантаженні) з 192,65±15,03 і 200,11±10,17 ум.од. до 164,88±10,32 і 187,29±7,23 ум.од., відповідно, головним чином за рахунок зниження рівня Ат. В групі ДКМП було виявлено зниження лише значень ПДід з 169,74±8,45 до початку лікування до 147,29±9,46 і 142,74±11,61 ум.од. після 2 і 8 тижнів терапії і його динаміка була обумовлена зменшенням ЧСС, а не Ат.
Аналіз лабораторних показників виявив в групі ХСН достовірне зменшення концентрації АдрМ із 49,39 ± 9,55 нмоль/добу при первісному обстеженні до 37,24± 6,67 і 37,24 ± 8,84 нмоль/добу після 2-х і 8 тижнів терапії. У цих хворих також відзначено виражену тенденцію до зменшення активності АПФ крові з 6,35 ± 0,84 нмоль/л до початку терапії до 6,09 ± 0,35 і 5,94 ± 1,05 нмоль/л після 2 і 8 тижнів терапії (p < 0,06). У хворих на ДКМП відзначено зниження рівня АдрМ (48,63 ± 6,84 нмоль/добу) як після 2-х (до 36,23 ± 4,99 нмоль/добу), так і після 8-тижневого курсу терапії (до 33,69 ± 7,11 нмоль/добу). При цьому спостерігалось лише короткочасне зниження рівня НАм з 107,08 ± 14,94 нмоль/добу при первісному обстеженні до 70,96 ± 10,63 нмоль/добу на етапі 2-тижневого лікування. 8-тижневий курс терапії іАПФ в групі ДКМП також призводив до зниження змісту ХС у мембранах еритроцитів (з 0,131 ± 0,009 до 0,116 ± 0,009 мкмоль/мг білка), за рахунок чого зменшувався коефіцієнт ХС/ФЛ (з 0,540 ± 0,049 до 0,505 ± 0,021 ум.од.), однак не впливав на показники системи ПОЛ у даних пацієнтів.
В той же час аналогічне лікування в групі ХСН істотно не впливало на рівень НАм, мікров'язкість мембран еритроцитів і показники системи ПОЛ.
Таким чином, результати проведеного дослідження показали, що 8-тижневий курс терапії з приєднанням іАПФ до ФУР і ДІГ призводить в обох групах хворих до сприятливих клініко-гемодинамічних змін, більш швидких в групі ХСН. У хворих на ДКМП зміни клініко-функціональних показників, підвищення ТФН пацієнтів і сприятливих зрушень ЕхоКГ показників, рівнозначних з такими в групі ХСН, удається досягти лише після 8-тижневого курсу терапії.
Результати дослідження ефектів приєднання Мет до тривалого лікування іАПФ, ФУР і ДІГ показали, що дана модифікація терапії призводить майже до рівнознач-них позитивних зрушень клініко-функціонального стану пацієнтів в групах ДКМП і ХСН. Так, у групі ДКМП після 8 тижнів терапії за даними ВЕМ виявлено достовірне збільшення t і А з 10,07 ± 0,93 хв. і 35,10 ± 5,84 кДж до 14,17 ± 0,78 хв. і 64,60 ± 7,42 кДж. Аналогічні зміни були виявлені в групі хворих ХСН - збільшення t і А з 11,14± 1,06 хв. і 39,30 ± 7,20 кДж до 13,83 ± 1,82 хв. і 64,90 ± 16,04 кДж. При цьому, у хво-рих на ДКМП після 8 тижнів терапії відзначалося зниження значень лише показника ПД у спокої (з 117,29 ± 7,24 ум.од. до 93,92 ± 10,24 ум.од.), що було обумовлено достовірним зменшенням ЧСС (з 101,75 ± 4,69 до 82,50 ± 3,94 хв.). В той же час, у хворих групи ХСН, на відміну від пацієнтів з ДКМП, поряд з підвищенням ТФН і зни-женням ПД у спокою (від 114,86 ± 12,96 до 95,00 ± 8,29 ум.од.) виявлено достовірне зменшення значень ПДід (від 173,29 ± 10,84 до 151,33 ± 14,03 ум.од.), що свідчить про економізацію виконаних фізичних навантажень.
В обох групах хворих також відзначалося сприятливе ремоделювання порож-нини ЛШ, яке супроводжувалося підвищенням його ФВ. Так у групі ДКМП після 8 тижнів лікування виявлено зменшення КСО з 202,31 ± 14,06 до 167,33 ± 9,39 мол, що призводило до збільшення його ФВ із 33,00 ± 2,14 до 39,40 ± 2,03 %. У групі ХСН КСО ЛШ зменшився з 197,25 ± 15,69 до 164,00 ± 14,48 мол, а ФВ ЛШ збільши-лася з 36,38 ± 3,05 до 42,38 ± 2,16 % (p < 0,05).
Поряд з цим було виявлено, що ця схема терапії незначно впливає на рівень КХ у добовій сечі пацієнтів обох груп.
Таким чином, результати даного фрагменту дослідження показали, що приєд-нання бета-адреноблокатора дозволяє домогтися збільшення сприятливих ефектів комплексного лікування з застосуванням іАПФ, ФУР і ДІГ як у хворі групи ХСН, так і у пацієнтів з ДКМП. Ефективність даної модифікації терапії у хворих на ДКМП лише трохи гірша, ніж у хворих групи ХСН.
З огляду на ці дані було проведено дослідження тривалого (у середньому, 31,29±4,05 міс) лікування іАПФ (каптоприл), ФУР, ДІГ і Мет у хворих на ДКМП. Враховуючи факт "вислизання" ефектів Мет, який був встановлено раніше, в ході дослідження, поряд з титруванням стартової дози, проводилося постійне підвищення дози бета-адреноблокатора. При завершенні дослідження середньодобова доза Мет склала 41,07 ± 6,37 мг (від 12,5 до 87,5 мг/добу).
Результати дослідження показали, що дана схема терапії призводить до значного поліпшення ФК (від 3,06 ± 0,07 до 2,69 ± 0,09 ум.од.) пацієнтів із ДКМП і зниженню значень ПД у спокої (від 107,85 ± 8,95 до 93,38 ± 7,65 ум.од.), головним чином, за рахунок зменшення ЧСС (на 14,34 %) (p<0,01). При цьому, незважаючи на підвищення дози Мет, рівень Ат у даних хворих фактично не змінився і складав на початку дослідження 115,00 ± 2,67, а при його закінченні - 115,00 ± 3,45 мм.рт.ст. В результаті проведеного лікування у хворих на ДКМП також відзначалося сприятливе ремоделювання порожнини ЛШ. У них виявлено достовірне зменшення як КСО (з 208,13 ± 12,79 до 176,00 ± 14,03 мол), так і КДО ЛШ (з 305,63 ± 15,52 до 269,56±18,10 мол) (p<0,01), при цьому ФВ ЛШ підвищилася з 31,63 ± 2,39 до 35,19±2,48 %, однак ступінь даного підвищення не досяг критеріїв вірогідності.
Таким чином, результати дослідження показали, що тривале лікування іАПФ, ФУР і ДІГ у комбінації з кардіоселективним ?-адреноблокатором Мет, за умови постійного підвищення дози останнього, призводить до тривалого і стійкого поліпшення ФК пацієнтів з ДКМП, зниження гемодинамічних детермінант потреби міокарда в кисні в стані спокою, до зменшення ступеню дилатації ЛШ і збереження його ФВ протягом майже 2,5 років.
З огляду на те, що хворі ДКМП значно гірше, ніж пацієнти групи ХСН, піддаються однотиповій терапії, було проведено дослідження впливу різних факторів на ефективність лікування, який оцінювали за динамікою ФК пацієнтів на протязі 3 років. В аналіз були включені не тільки абсолютні значення цілого ряду клінічних, ЕхоКГ, ВЕМ, біохімічних і імунних показників на етапах лікування, але і їх динаміка під впливом 2-х (D1-2) і 8-тижневого (D 1-3) курсів терапії ХСН – всього 93 показника.
Аналіз результатів регресійної моделі (коефіцієнт множинної кореляції (MR) = 0,976; р = 0,00001) показав, що на динаміку ФК пацієнтів в групі ДКМП найбільш значущий вплив мали початковий рівень АТ проти ТНД (коефіцієнт регресійного рівняння (b ) = -0,987; p = 0,001), МШН (b = +0,869; p = 0,00001), АНН (b = +0,616; p=0,00001) і початковий рівень CD4+ клітин (b = + 0,604; p = 0,001), а в групі ХСН (MR = 0,984; р = 0,00001) - рівень АТ проти ТМК (b = +1,083; р = 0,00001), ДПпор (b = -0,774; р = 0,00001) і ЧССпор після 8 тижнів терапії (b = +0,646; р= 0,001).
Ці результати в першу чергу показали, що саме аутоімунні реакції можуть впливати на клініко-функціональний стан пацієнтів з ДКМП, на ефективність синдромальної терапії у цих хворих і, таким чином, підтверджують патогенетичну роль аутоімунних реакцій саме при ДКМП.
На підставі даних 10-річного проспективного спостереження проведено порівняльне дослідження виживання хворих і прогностичних факторів виживання в групах ДКМП і ХСН. В аналіз увійшли всі показники, використані в попередньому фрагменті дослідження, а також ступінь їх перевищення над нормою - всього 145 показників.
Результати дослідження показали, що виживання хворих в групах ДКМП і ХСН вірогідно розрізняється вже на третій рік дослідження, і різниця з часом продовжує збільшуватись (р = 0,002) (рис.1).
Рис.1. Кумулятивні криві виживання пацієнтів з ДКМП та хворих групи ХСН (за методом Каплан-Майера).
Згідно проведених досліджень середня тривалість життя хворих на ДКМП (5,20±2,81 роки) була меншою, ніж у пацієнтів групи ХСН (6,77±2,99 роки)(p=0,001), а ризик смерті від 3,5 (у перший рік дослідження) до 2,5 (до 10 року) раз вищий.
Регресійний аналіз показав, що найбільш значущими факторами 10-річного прогнозу у пацієнтів з ДКМП є стадія ХСН (b = + 0,902; р = 0,014) і варіанти ДКМП (b = + 0,420; р = 0,041).
Розрахунки показали, що виживання хворих на ДКМП із II-A стадією ХСН (p=0,0033) і середня тривалість їхнього життя (5,71 ± 2,75 роки) вищі, ніж у пацієнтів з II-Б стадією ХСН (3,86 ± 2,62 роки) (p = 0,0041). Ризик смерті у хворих на ДКМП із II-Б стадією ХСН на початку дослідження був вищим у 2 рази, а до 9 року - більш ніж у 3 рази порівняно з іншими пацієнтами.
Аналіз результатів виживання пацієнтів з різними варіантами ДКМП виявив, що найбільш сприятливий прогноз спостерігався у хворих з "аритмогенним" варіантом ДКМП. Виживання таких пацієнтів було вірогідно вищим, ніж у інших хворих на ДКМП (p = 0,0004) і розходження показника часу виживання спостерігалось вже на третьому році дослідження (p = 0,0007). Ризик смерті у хворих з "аритмогенним" варіантом ДКМП вже на початку дослідження був у 5-7 разів нижчим, ніж у інших пацієнтів. Середня тривалість життя хворих з "аритмогенним" варіантом ДКМП склала 7,68 ± 1,69 років і була вища, ніж у хворих з II-м (4,55 ± 2,52 роки; p=0,0001), III-м (4,79 ± 2,85 роки; p = 0,0014) і IV-м (3,32 ± 2,69 роки; p = 0,0002) варіантами захворювання. Виживання і середня тривалість життя хворих в II – IV групах вірогідно не розрізнялися, однак були нижчими у хворих з IV варіантом ДКМП.
Результати аналізу регресії Кокса (показник хи-квадрат (c2) = 42,937; p=0,00005) показали, що найбільш значимим достовірним фактором довготривалого прогнозу в групі ХСН є етіологія синдрому (b = + 1,617; р = 0,017). Виживання пацієнтів з ХСН, що розвилася на тлі ПІК, було нижчим, ніж у пацієнтів з ХСН, що виникла в результаті ГХ (p = 0,001), і достовірна різниця відзначалась вже на другий рік дослідження і збільшувалася з часом.
З огляду на отримані дані було проведено вивчення зв'язку показників з часом виживання терміном 8, 5 і 3 роки. Результати дослідження показали, що при вивченні 8-річного прогнозу найбільш значимими факторами у хворих на ДКМП виявились рівень АТ проти АНД (b = + 11,41; р = 0,011), стадія ХСН (b = + 1,10; р=0,007) і варіанти ДКМП (b = + 0,65; р = 0,014). Проведені розрахунки показали, що найбільш критичним для хворих на ДКМП є підвищення титрів АТ проти АНД до рівня 0,140 о.о.щ. і вище. 8-річний термін може пережити лише 15 % хворих з рівнем АТ проти АНД, вищим за 0,140 о.о.щ., в той час як виживання інших пацієнтів було значно вищим і дорівнювалось 53 % (p = 0,04).
У хворих групи ХСН найбільш значимими факторами 8-річного прогнозу був рівень К+ плазми після 8-тижневого курсу терапії (К+3)(b = - 1,86; р = 0,047) і етіологія ХСН (b = + 1,72; р = 0,005). Розрахунки показали, що час виживання хворих з рівнем К+3 меншим ніж 4,01 ммоль/л гірше (p = 0,008), а середня тривалість життя (5,02 ± 2,29 роки) менша, ніж в інших пацієнтів групи ХСН (5,97 ± 1,92 року) (p=0,034).
У хворих на ДКМП найбільш значимими факторами 5-річного прогнозу виявились рівень АТ проти АНД (b = +10,50; р = 0,038) і МШД (b = + 10,20; р = 0,027). Критичним було підвищення титрів АТ проти МШД до рівня 0,162 о.о.щ. і вище. Виживання таких пацієнтів було значно гіршим (p = 0,033), а середній час виживання (3,96 ± 1,27 роки) - нижчим, ніж в інших пацієнтів (4,76 ± 0,77 роки) (p = 0,039). Аналогічні дослідження в групі ХСН виявили, що фактором 5-річного прогнозу таких хворих була етіологія синдрому (b = + 3,633; р = 0,001).
Найбільш значимими факторами 3-річного прогнозу в групі ДКМП виявилися рівень АТ проти МШД (b = + 8,137; р = 0,032) і стадія ХСН (b = + 1,784; р = 0,001), а у групі ХСН – також етіологія синдрому (b = + 1,420; р = 0,001).
З огляду на отримані дані було проведене моделювання 5-річного виживання хворих на ДКМП в залежності від рівня АТ проти МШД і АНД (рис.2). Розрахунки показали, що прогноз таких хворих значно погіршується відповідно до збільшення рівня даних АТ.
Рис.2. Змодельовані кумулятивні криві 5-річного виживання хворих на ДКМП з різним ступенем підвищення рівня АТ проти МШД і АНД.
Виходячи з того, що крім рівня АТ достовірними факторами ризику смерті у хворих на ДКМП були також стадія ХСН і варіант ДКМП, нами проведено моделювання прогнозу в теоретичних групах хворих з різними варіантами ДКМП в залежності від стадії ХСН і рівня АТ проти МШД і АНД. Згідно проведених розрахунків найбільш сприятливий прогноз можна чекати у пацієнтів з "аритмогенним" варіантом ДКМП, з II-А стадією ХСН і з помірковано підвищеними титрами АТ проти МШД і АНН (перевищення над аналогічними значення в ЗД на 25 %). Теоретично найбільш несприятливий результат можна прогнозувати у пацієнтів з IV варіантом КМП, з II-Б стадією ХСН і рівнем даних АТ, який перевищує нормальні значення на 100 - 200 %. Останніх хворих варто віднести до групи високого ризику, тому що більшість з них може не пережити 2,5 роки від початку захворювання.
Для підтвердження участі імунних механізмів у розвитку ДКМП були проведені експериментальні дослідження впливу на мишей імунізації міокардільними АГ людини. Як контроль використовувалися миші аналогічного віку, яких імунізували тільки ПАФ (група ПАФ) або ж не імунізували зовсім (група ЗМ).
Порівняльний аналіз результатів, отриманих в групах мишей на 14-й день після імунізації, показав, що характер, поширеність і глибина морфологічних змін м'яза серця тварин значно розрізняється в залежності від використаних АГ. Найбільш значні зміни відзначаються в міокарді мишей, імунізованих МШД, АНД і МПМ. При цьому імунізація МПМ призводила до розвитку в міокарді мишей морфологічних змін з виразною перевагою запальної і стромальної реакції на тлі розповсюдженного ушкодження КМЦ і внутрішньоміокардіальних розладів гемоциркуляції, в цілому характерних для запально-інфільтративного і змішаного типів ідіопатичного міокардиту [Струков А.І., 1990]. Морфологічна картина в міокарді мишей, імунізованих МШД, багато в чому нагадувала морфологічні зміни скорочувального міокарда, що описані при ДКМП людини [Амосова Е.Н., 1988]. Морфологічні зміни в міокарді мишей, імунізованих АНД за ступенем виразності займали проміжне положення між такими в групах МШД і МПД і були близькими до гострого міокардиту з перевагою процесів альтерації [Струков А.І., 1990]. В групах мишей, імунізованих тільки ПАФ та іншими міокардіальними АГ людини, сполучення слабко виражених внутрішньоміокардіальних гемоциркуляторних змін з переважними оборотними контрактурними ушкодженнями КМЦ значною мірою відповідало, так званій, гипоергічній тканинній запальній реакції [Струков А.І., 1990]. Це дозволило вважати, що імунізація цими АГ призводить до менш значного кардіотропного впливу.
Результати дослідження показали, що лише в групах мишей, яким проводили імунізацію "шлуночковими" МН (МШД, МШМ і МШН) і МПМ, відзначається значне підвищення рівня АТ проти використовуваних АГ (III СІП), а підвищення рівня АТ проти ММ було виявлено лише в групах мишей, яких імунізували МШД (I СІП), МПН (I СІП) і МПМ (II СІП). При цьому лише в групах МПМ, МШД і АНД відзначалось достовірне підвищення АТФазної активності АМ міокарда мишей у Са2+ середовищі, а в останній групі - і у ЕГТА середовищі. Однак, незважаючи на ці зміни, чутливість АМ міокарда до іонів Са2+ в даних групах мишей не змінювалася.
Згідно з результатами проведених досліджень в усіх групах імунізованих мишей на 14-й день експерименту відзначалось достовірне підвищення відносної ваги серця (показник С100) у порівнянні з тваринами контрольної групи ЗМ. Швидше за все, збільшення відносної ваги серця у мишей було обумовлено самим фактом імунізації з наступним розвитком гемоциркуляторних розладів у міокарді.
Виходячи з отриманих даних було проведено порівняльне дослідження динаміки виявлених порушень через 7, 14, 52 і 124 дні після імунізації мишей МШД.
На 7-й день після імунізації в міокарді мишей контрольної групи ПАФ було виявлено вкрай слабкі порушення гемоциркуляції й поодинокі КМЦ із К I - III ступеня, головним чином, оборотнього характеру (1,40 ± 0,39 %). Через 14 днів після імунізації відзначено зменшення порушень гемоциркуляції і дуже незначне збільшення поширеності альтеративних змін у порівнянні з 7-м днем. На цьому етапі, поряд з К (1,32 ± 0,39 %), були виявлені поодинокі КМЦ з ознаками М (0,12 ± 0,09 %). Через 52 дні гемоциркуляторні зміни в міокарді мишей групи ПАФ були виражені вкрай слабко. Альтеративні зміни були незначними і представлені лише у вигляді незначної кількості КМЦ з К (0,80 ± 0,25 %) і РК (0,08 ± 0,08 %). На 124-й день експерименту гемоциркуляторні зміни і поширеність ушкоджень КМЦ в групі ПАФ була дуже незначною і практично такою самою, як і на попередніх етапах.
Результати дослідження мишей групи МШД показали, що на всіх етапах дослідження гемоциркуляторні порушення, поширеність КМЦ із різними типами ушкодження (К I - III ступеня, РК, ВК і М) значно вищі, ніж у тварин групи ПАФ (p<0,05). Так, через 7 днів після імунізації в міокарді мишей групи МШД виявлено КМЦ з К I - III ступеня (1,12 ± 0,29 %), незначну кілкість РК (0,24 ± 0,12 %) і КМЦ з ознаками М (1,24 ± 0,31 %), поширеність яких, однак, була вищою, ніж у тварин групи ПАФ (p<0,05). На 14-й день експерименту в усіх досліджених зонах міокарда мишей групи МШД відзначалося посилення гемоциркуляторних розладів у порівнянні з попереднім терміном спостереження, і були виявлені ознаки ушкодження стінки окремих артерій і артеріол та збільшення кількості фібробластів і колагенових волокон. Поширеність КМЦ із К (2,32 ± 0,39 %), вогнищ РК (1,36 ± 0,34 %), ВК (0,92 ± 0,28 %) і, особливо, М (6,76 ± 0,64 %) збільшилась у порівнянні з першим етапом експерименту (p<0,0001). На 14-й день також були відзначені початкові прояви гіпертрофії КМЦ у вигляді появи двохядерних КМЦ і збільшення об'єму саркоплазми і ядер в окремих групах м'язових волокон.
Через 52 дня після імунізації ознаки гострих гемоциркуляторних порушень у міокарді мишей групи МШД були виражені трохи менше, поширеність КМЦ з ознаками К I - III ступеня і РК була практично такою ж самою як на 14-й день. Однак на цьому етапі значно збільшився відносний об'єм ВК (2,64 ± 0,53 %) і, особливо, М (14,00 ±?1,09 %), який був достовірно вищим, ніж на 7-й і 14-й дні експерименту. Розповсюдженність ВК і КМЦ з М була також достовірно вищою, ніж у тварин групи ПАФ. Поряд з цим відзначалося посилення процесів гіпертрофії міокарда - збільшився об'єм груп КМЦ з ознаками гіпертрофії і двохядерних м'язових клітин. Подекуди в міокарді виявлялися також ознаки неспроможної гіпертрофії у вигляді дистрофічних змін гіпертрофованих КМЦ.
Через 124 дня ступінь гемоциркуляторних порушень у групі МШД була вже значно вищою, ніж на попередньому етапі спостереження і наближалася до такої, що спостерігалась на 14-й день експерименту. При цьому відносний об'єм КМЦ з К (5,16 ± 0,69 %) збільшився і був вірогідно вищим, ніж на попередніх етапах дослідження (р<0,003). Розповсюдженність КМЦ із РК (1,12 ± 0,36 %) вірогідно не змінилась у порівнянні з 14-м і 52-м днем, а ВК (1,12 ± 0,32 %) і М (8,56 ± 0,69 %) практично не відрізнялись від таких на 14-й день експерименту. При цьому виразність процесів гіпертрофії скорочувального міокарда на даному етапі спостереження була такою ж самою, як і на 52-й день експерименту.
Згідно з результатами проведеного дослідження значення показника С100 у мишей групи ПАФ тільки на 14-й день (675,85 ± 19,89 ум.од.) були вірогідно вищими, а починаючи з 52-го дня (521,67 ± 16,97 ум.од.) - вірогідно не відрізнялися від таких у групі ЗМ (489,09 ± 6,98 і 520,54 ± 21,04 ум.од., відповідно). В то же час, в групі мишей МШД значення C100 (595,34 ± 33,75 ум.од.) через 7 днів після імунізації вірогідно не відрізнялися, а на 14-й день (568,63 ± 31,66 ум.од.) були достовірно вищими, ніж у тварин групи ЗМ, однак нижчими, ніж у групі ПАФ. Через 52 дні значення С100 в групі МШД (514,64 ± 21,09 ум.од.) вірогідно не відрізнялося від тих, що спостерігалися в групах ПАФ і ЗМ. На 124-й день після імунізації значення С100 в групі мишей МШД були вже на 40,03 і 79,70 % вищими, ніж у групах ПАФ і ЗМ (p<0,0005) і на 25,2, 31,1 і 44,8 % вищими, ніж на 7-й, 14-й і 52-й дні експерименту відповідно.
Результати імунологічного дослідження показали, що імунізація як ПАФ, так і МШД призводить до підвищення рівня циркулюючих АТ проти ММ на перших етапах експерименту, однак це підвищення було більш вираженим в групі мишей МШД (рис.3).
Рис.3. Ступінь перевищення рівня АТ проти ММ у сироватках (розведення 1/180) мишей, імунізованих ПАФ чи МШД, над таким у тварин групи ЗМ на етапах дослідження.
Аналіз також показав, що це підвищення АТ-утворення лише в групі МШД зберігалося до 52-го дня експерименту (рис.3). Крім того, у мишей групи МШД на 7-й, 14-й і 52-й дні експерименту АТФазна активність АМ у Са2+ середовищі (170,09±1,19, 190,75±2,15 і 162,57±2,52 нмоль Pi/мг білки/1 хв., відповідно) була вірогідно вищою, ніж у тварин групи ПАФ (111,82±5,85, 181,20±0,93 і 154,20±1,35 нмоль Pi/мг білка/1 хв. відповідно). При цьому, у мишей групи МШД його активність у ЕГТА середовищі на 7-й і 52-й дні (115,00±1,24 і 114,63±2,69 нмоль Pi/мг білки/1 хв. відповідно) також була вищою, ніж в групі ПАФ (92,28±1,79 і 106,07±0,44 нмоль Pi/мг білка/1 хв. відповідно). Найбільш значна різниця була виявлена на 7-й день після імунізації. Так, у мишей групи МШД АТФазна активність АМ у Са2+ і в ЕГТА середовищах були вищими на 52,1 і 24,6 %, а чутливість АМ до Са2+ - на 91,7%, ніж у тварин групи ПАФ.
Результати дослідження, проведеного на 124-й день експерименту, показали, що у мишей групи МШД АТФазна активність АМ міокарда в Са2+ середовищі (169,10 ± 0,40 нмоль Pi/мг білка/1 хв.) була трохи нижчою, а в ЕГТА середовищі (121,43 ± 0,01 нмоль Pi/мг білка/1 хв.) вищою, ніж у мишей групи ЗМ (172,38 ± 0,25 і 111,54 ± 1,52 нмоль Pi/мг білка/1 хв. відповідно). При цьому чутливість АМ до Са2+ у мишей групи МШД була на 20 % нижчою, ніж у тварин групи ЗМ (p < 0,01).
Таким чином, результати проведеного дослідження дозволяють зробити висновок, що саме імунізація мишей МШД призводить до розвитку в їхньому міокарді персистуючих аутоімунних реакцій, рецидивуючих розладів кровообігу з осередковим ушкодженням судинної стінки й зворотніх та незворотніх дисемінованих ушкоджень КМЦ з поступовим посиленням процесів фібротизації і гіпертрофії. При цьому у цих мишей через 124 дня після імунізації відзначається значне збільшення відносної ваги серця, зміна АТФазної активності АМ і зниження його чутливості до іонів Са2+. Усі ці порушення дозволяють говорити про те, що на цей час у мишей, імунізованих МШД, розвивається фенотип захворювання, багато в чому подібного до ДКМП, описаної у людини. Той факт, що підвищення рівня АТ проти ММ "випереджає" збільшення відносного об'єму міокардіального ушкодження, дозволяє думати, що імунізація МШД призводить до продукції клона антиміозинових АТ, що може бути одним з патогенетичних факторів персистуючого пошкодження міокарда у мишей.
З огляду на отримані результати було проведено дослідження впливу імуномодулуючої терапії на розвиток міозин-індукованого ушкодження у мишей. Вивчено ефекти відомого препарату церулоплазміна (ЦП) і нового засобу 2'-5' олігоаденилата (2'-5'ОА).
Результати дослідження в групі мишей, яким вводили ЦП (група ЦП), показали, що на 14-й день експерименту гемоциркуляторні зміни в міокарді в цілому були виражені в значно меншій мірі, поширеність КМЦ з К I – III ступеня (2,20 ± 0,39 %) вірогідно не відрізнялась, а РК (0,56 ± 0,15 %), ВК (0,24 ± 0,09 %) і М (0,72 ± 0,18 %) була набагато нижчою, ніж у тварин групи МШД (p<0,003). На 52-й день експерименту гемоциркуляторні порушення в міокарді мишей групи ЦП були також незначними. Відносний об'єм КМЦ з К (1,12 ± 0,24 %) у цих тварин був вірогідно нижчим, ніж на попередньому етапі спостереження (p<0,01), а поширеність РК, ВК і М достовірно не змінювалась і залишалась набагато нижчою, ніж у тварин групи МШД (p<0,02).
Імунологічне дослідження показало, що титри АТ проти ММ у сироватках мишей групи ЦП (0,885 ± 0,016 о.о.щ.) вже на 14-й день були вірогідно нижчими, ніж у мишей групи МШД (1,242 ± 0,078 о.о.щ.). Через 52 дні після імунізації у мишей групи ЦП відзначалося подальше зниження (на 11,64 %) їх рівня (p<0,01).
Морфологічне дослідження міокарда мишей, яким вводився 2'-5'-OA (група ОА) виявило, що на 14-й день експерименту гемоциркуляторні зміни в м'язі серця цих тварин представлені лише слабко вираженим повнокрів'ям окремих венозних судин з незначним периваскулярним та інтерстиціальним набряком. Ознаки К I – III ступеня (2,28 ± 0,39 %) були виявлені лише в незначній частині КМЦ, а поширеність РК (0,52 ± 0,16 %), ВК (0,20 ± 0,10 %) і М (0,60 ± 0,16 %) в міокарді мишей цієї групи була вірогідно нижчою, ніж у мишей групи МШД. Через 52 дні в міокарді мишей групи ОА відзначалося деяке посилення внутрішньоміокардіальних порушень кровообігу, однак поширеність КМЦ з ознаками К вірогідно зменшилася до 1,36 ± 0,28 %, і відзначалась тенденція до подальшого зниження М (0,52 ± 0,18 %), в результаті чого відносний об'єм даних вогнищ був у декілька разів нижчим, ніж у тварин групи МШД. Поширеність РК (0,32 ± 0,13 %) і ВК (0,24 ± 0,10 %) в міокарді мишей групи ОА також була значно нижчою, ніж у тварин групи МШД (p<0,005).
Імунологічне дослідження показало, що рівень АТ проти ММ у мишей групи ОА на 14-й день (0,709 ± 0,007 о.о.щ.) був вірогідно нижчим, ніж у тварин контрольної групи МШД (1,242 ± 0,078 о.о.щ.). На 52-й день експерименту у мишей групи ОА було виявлено підвищення титрів цих АТ на 25,68 % (p<0,01), однак їх рівень (0,954 ± 0,023 о.о.щ.) залишався достовірно нижчим, ніж у тварин групи МШД (1,281 ± 0,032 о.о.щ.).
Таким чином результати експериментального дослідження показали, що обидва препарати (ЦП і 2'-5' ОА) мають кардіопротекторний та імуномодулюючий ефекти у мишей, яких імунізували МШД. Це ще раз свідчить про патогенетичне значення імунних механізмів у моделюємому міокардіальному ушкодженні у мишей, а також показує необхідність подальших досліджень для розробки технологій лікування цими імуномодулюючими препаратами і вказує на доцільність вивчення можливості включення імунокорегуючої терапії в комплекс лікування хворих на ДКМП.
ВИСНОВКИ
1. Вперше на підставі комплексного клініко-експериментального дослідження доведено, що важливим патогенетичним механізмом при формуванні фенотипу ДКМП є аутоімунні реакції, у першу чергу спрямовані проти основних скорочувальних білків міокарда - актину і, особливо, міозину, виділеного з міокарда ЛШ хворих на ДКМП. Аутоімунні реакції проти цих білків обумовлюють розвиток та прогресування міокардіального ушкодження та зміни взаємодії міофібрилярних білків, тобто, порушення скоротливості міокарда. Вираженність та спрямованість аутоімунних реакцій визначає особливості перебігу захворювання, клініко-функціонального стану і прогнозу лікування пацієнтів з ДКМП, що вказує, а результати експериментального дослідження обґрунтовують доцільність використання імунокорегуючої терапії, як можливого патогенетичного лікування при ДКМП.
2. У хворих на ДКМП в основі виявленої систоло-діастоличної дисфункції міокарда лежать зниження вмісту міозину та його АТФази, зміна функціональної активності тропоміозин-тропонінового регуляторного комплекса.
3. У пацієнтів з ДКМП присутні як порушення імунологічної реактивності, характерні для аутоімунних захворювань, так і “вторинна” імунна відповідь з утворенням антитіл до лінійних детермінант основних міофібрилярних білків та структурних компонентів міозину, яка обумовлена розвитком ХСН та ремоделюванням порожнин серця.
4. Персистуючі протягом тривалого часу аутоімунні реакції в першу чергу проти основних міофибрилярних білків - міозину та актину - є суттєвим механізмом розвитку міокардіальної дисфункції та визначають особливості клініко-функціонального стану і виживання пацієнтів з ДКМП.
5. Прогноз пацієнтів з ДКМП погіршується залежно від ступеню підвищення антитілоутворення проти міозину та актину, виділених з міокарду ЛШ хворих на ДКМП. Критичним є підвищення рівня цих антитіл вище 62 % від норми.
6. Розвиток ХСН, його стадія, порушення структурно-функціонального стану мембран еритроцитів і активація системи перекисного окислення ліпідів є неспецифічними факторами, що обумовлюють прогресування міокардіальної дисфункції при ДКМП і погіршують перебіг даного захворювання.
7. Виділені варіанти ДКМП - "аритмогенний", "запальний", "токсичний" і "ідіопатичний" - відрізняються вираженністю і спрямованістю аутоімунних реакцій та особливостями перебігу. "Ідіопатичний" варіант ДКМП характеризується вираженими порушеннями показників усіх ланок імунної системи з формуванням найбільш значного антитілоутворення проти внутрішньоклітинних антигенів та найбільш несприятливим прогнозом. Для "аритмогенного" варіанту ДКМП характерні порушення клітинної ланки імунітету, помірне підвищення антитілоутворення проти внутрішньоклітинних АГ та найбільш сприятливий прогноз серед хворих з іншими варіантами ДКМП. Вираженість імунних порушень і важкість прогнозу пацієнтів з "запальним" і "токсичним" варіантами ДКМП займають проміжне положення між хворими з "аритмогенним" варіантом і "ідіопатичною" ДКМП.
8. Ефективність різних схем симптоматичної терапії ХСН менша у хворих на ДКМП у порівнянні з пацієнтами з ХСН, що виникла в результаті ІХС та/або ГХ. Одною з причин цього є особливості та вираженість аутоімунних реакцій при ДКМП.
9. Оптимальним для хворих на ДКМП є довготривале безперервне комплексне лікування іАПФ, петльовим діуретиком, дігоксином і бета-адреноблокатором з безупинно-зростаючим підвищенням дози останнього. Це сприяє поліпшенню клініко-функціонального стану пацієнтів і дозволяє зменшити прогресування міокардіальної дисфункції при ДКМП (зменшення КСО і КДО ЛШ при відсутності зниження його ФВ на протязі 2,5 років).
10. Імунізація мишей міокардіальними антигенами людини призводить до розвитку внутрішньоміокардіальних гемоциркуляторних та морфологічних змін в м'язі серця. Їх характер, поширеність та глибина значно розрізняються в залежності від використаних АГ. Найбільш виражений кардіотропний вплив має імунізація міозином, виділеним з міокарда ЛП та міозином і актином, виділеними з міокарда ЛШ хворих на ДКМП.
11. Імунізація мишей міозином, виділеним з міокарда ЛШ хворих на ДКМП, викликає у тварин розвиток персистуючих аутоімунних реакцій та рецидивуючих розладів кровообігу в міокарді з осередковим ушкодженням судинної стінки, оборотніх та необоротніх дисемінованих ушкоджень КМЦ з поступовим посиленням процесів фібротизації і гіпертрофії, призводить до збільшення відносної ваги серця, зміни АТФазної активності АМ і зниження його чутливості до іонів Са2+, тобто, до розвитку фенотипу ДКМП.
12. Експериментально доведена ефективність імуномодулюючої терапії церулоплазміном і новим препаратом 2'-5'олігоаденилатом при лікуванні міозин-індукованого пошкодження міокарда у мишей, що обґрунтовує необхідність розробки відповідних патогенетичних підходів до лікування ДКМП.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. В комплексне обстеження хворих на ДКМП доцільно включати проведення РНВГ у спокої та у сполученні з функціональною пробою з навантаженням серця об'ємом шляхом пасивного підняття нижніх кінцівок пацієнта на 450. При аналізі результатів РНВГ, поряд з показниками скорочувальної функції ЛШ (ОФВ, регіональні ФВ, Vcf, СИмах) необхідно враховувати вираженість дилатації його порожнини (КДО менший чи більший за 240 см3) і тип реакції внутрішньосерцевої гемодинаміки у відповідь на навантаження об'ємом, як фактори, що дозволяють оцінити скорочувальний резерв міокарда і можливість його реалізації при зміні умов гемоциркуляції.
2. При обстеженні хворих на ДКМП доцільно проводити дослідження показників імунного статусу з визначенням рівня циркулюючих антитіл проти препаратів кардіального міозину й актину, як прогностичних факторів при ДКМП. Критичним є підвищення рівня антитіл проти МШД на 72 %, а проти АНД - на 63 % проти норми.
3. При встановленні діагнозу ДКМП доцільним є виділення варіантів по передбачуваній етіології: "аритмогенного", "запального", "токсичного", "ідіопатичного".
4. В групу підвищеного ризику з несприятливим перебігом захворювання варто відносити хворих з "ідіопатичним" варіантом ДКМП, з рівнем циркулюючих антитіл проти препаратів МШД і АНД, що перевищують показники норми на 62 % і більше, з КДО ЛШ, більшим за 240 см3 і "негативною" інотропною реакцією у відповідь на пробу з навантаженням серця об'ємом, яка характеризується відсутністю збільшення КДО і зниженням ОФВ, УО, Vcf і СИмах за даними РНВГ.
5. При проведенні диференціальної діагностики ДКМП та хронічним міокардитом поряд з рутинними методами обстеження (ЕхоКГ, ЕКГ, рентгенографія, лабораторні показники) необхідно проводити дослідження імунного статусу хворих і враховувати, що для пацієнтів із хронічним міокардитом, на відміну від хворих на ДКМП, характерні значне зниження резервних можливостей нейтрофілів (II – III ступінь імунних порушень відповідно до формули А.М. Зємськова) у порівнянні з нормою та відповідь сироваток на детермінанти лінійного типу лише фрагментів міозину і відсутність взаємодії з іншими білками міофібрил, виділених з міокарда ЛШ хворих на ДКМП.
6. При проведенні диференціальної діагностики ДКМП із кардіомегалією, що виникла в результаті ІХС та/або ГХ, необхідно проводити дослідження імунного статусу хворих після досягнення стабілізації клінічних симптомів ХСН і враховувати, що для більшості хворих на ДКМП характерні більш виражене порушення імунорегуляторного індексу, тобто, співвідношення CD4+/CD8+ (III – IV ступінь імунних порушень відповідно до формули А.М. Зємськова), підвищення рецепторних здібностей нейтрофілів (порушення показників Е-РОН і ЕАС-РОН відповідають II – IV ступеня імунних порушень) та підвищення в порівнянні з нормою (II ступінь імунних порушень) рівня циркулюючих антитіл проти препаратів актину і міозину, виділених з міокарда ЛШ "здорового" серця.
7. Основу лікування хворих на ДКМП повинна складати тривала безперервна симптоматична терапія ХСН з використанням петльового діуретика, дігоксину, інгібітору АПФ і з обов'язковим включенням у схему лікування бета-адреноблокатора з безупинно-зростаючим підвищенням дози останнього до максимально переносних в процесі тривалого спостереження.
8. Рекомендується розробка диференційованих схем імунокорегуючої терапії залежно від ступеня вираженості аутоімунних реакцій і участі в їх формуванні різних ланок імунітету (клітинна чи гуморальна ланка, антитілоутворення) як можливе патогенетичне лікування хворих на ДКМП.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. - К.:МОРИОН, 1999.–128 с. (Здобувачем особисто проведено написання монографії, а підготовка її до друку здійснено разом з співавторами).
2. Яновский Г.В., Строганова Н.П., Рябенко Д.В. Функциональное состояние левого желудочка сердца у больных дилатационной кардиомиопатией. //Лікарська справа –1993.-№7.-С.54-57. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження хворих. Статистична обробка, аналіз результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами ).
3. Яновский Г.В., Строганова Н.П., Рябенко Д.В. Состояние кардиодинамики и сократительный резерв миокарда левого желудочка у больных дилатационной кардиомиопатией. //Тер.архив. –1995.- №9. -С.61-63.(Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження хворих. Статистична обробка, аналіз результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
4. Воронков Л.Г., Яновский Г.В., Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Роднин Н.В. Аутоиммунные реакции и эффективность лечения сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией: связь с особенностями развития заболевания. //Український кардіологічний журнал - 1995. -№ 3. - С.30 -34. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз отриманих результатів та їх інтерпретація здійснені разом з співавторами).
5. Воронков Л.Г., Мхітарян Л.С., Рябенко Д.В., Паращенюк Л.П. Клинические и фармакодинамические эффекты метопролола у больных с хронической сердечной недостаточностью. //Український кардіологічний журнал - 1995. -№ 4. - С.30 -33. (Здобувачем особисто проведено статистична обробка отриманих даних. Клінічне обстеження та лікування хворих, аналіз отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
6. Рябенко Д.В. Динамика клинико-функционального состояния больных при лечении хронической сердечной недостаточности различного генеза. //Український кардіологічний журнал - 1995.- № 4.- С.42 - 45.
7. Воронков Л.Г., Паращенюк Л.П., Мхітарян Л.С., Рябенко Д.В., Севастьянова Т.В. Порівняння клініко-фармакодинамічних ефектів тривалого застосування метопрололу у хворих з хронічною серцевою недостатністю різного генезу. //Український кардіологічний журнал - 1997.- № 5-6.- С.24 - 28.(Здобувачем особисто проведено статистична обробка отриманих даних. Клінічне обстеження, лікування хворих, аналіз отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
8. Сидорик Л.Л., Рябенко Д.В., Бобык В.И., Роднин Н.В., Ковеня Т.И., Мацука Г.Х. Кардиальный миозин и особенности иммунного ответа при дилатационной кардиомиопатии. //Український кардіологічний журнал –1998.-№10.-С.47-51. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз та інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
9. Сидорик Л.Л., Рябенко Д.В., Бобык В.И., Роднин Н.В., Овчаренко Г.В., Ельская А.В., Мацука Г.Х. Иммунный ответ на некоторые внутриклеточные антигены у больных с дилатационной кардиомиопатией. //Український кардіологічний журнал. - 1999.- №1.- С.46 -51.(Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз та інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
10. Рябенко Д.В., Гунькова Г.В. Особливості клініко-функціональних ефектів раміприлу та фозіноприлу при лікуванні хворих на ділатаційну кардіоміопатію. //Серцево-судинна хірургія Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України – 1999. –№7. –С. 267–270. (Здобувачем особисто проведено статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Клінічне обстеження та лікування хворих, аналіз та інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавтором).
11. Бобык В.И., Федоркова О.М., Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Мацука Г.Х. Желудочковый и предсердный кардиальный миозин при дилатационной кардиомиопатии: сравнительное исследование иммунореактивности. //Биополимеры и клетка – 1999.-№5.-С.395-401.(Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних. Аналіз, інтерпретація отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
12. Ілляш М.Г., Базика О.Є., Рябенко Д.В., Бризінська Я.М., Несукай О.Г., Гавриленко Т.І., Корніліна О.М., Мотюк Г.А. Іммунологічні аспекти діагностики інфекційно-алергічного міокардиту та ділатаційної кардіоміопатії. //Серцево-судинна хірургія Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України – 1999. –№7. –С. 123–126. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування частини хворих, статистична обробка отриманих даних, аналіз і інтерпретація результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
13. Воронков Л.Г., Сердюк Т.Е., Рябенко Д.В., Паращенюк Л.П. Сравнительная оценка клинико-гемодинамических эффектов метопролола (корвитола) и его сочетания с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных с хронической сердечной недостаточностью. //Український кардіологічний журнал. –2000. -№4.-С.57-59. (Здобувач приймав участь в обстеженні та лікуванні хворих, разом з співавторами проводив аналіз отриманих результатів та підготовку матеріалу до друку).
14. Рябенко Д.В. П'ятирічне виживання і фактори прогнозу у хворих на ділятаційну кардіоміопатію: результати проспективного спостереження. //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. -2000. – вип.9., №2.-С.360-365.
15. Воронков Л.Г., Сердюк Т.Е., Рябенко Д.В. Лечение хронической сердечной недостаточности ингибитором ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с бета-адреноблокатором метопрололом. //Лікарська справа. -2000.-№1. –С.77-80. (Здобувач приймав участь в обстеженні та лікуванні хворих, разом з співавторами проводив аналіз отриманих результатів та підготовку матеріалу до друку).
16. Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Федоркова О.М., Ковеня Т.В., Бобык В.И., Данилова В.М.?, Трегубов В.С., Мацука Г.Х. Иммунологическая реактивность по отношению к миокардиальным регуляторным белкам при дилатационной кардиомиопатии. //Український кардіологічний журнал - 2000.- №3.-С.43-45. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз та інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
17. Ілляш М.Г., Базика О.Є., Рябенко Д.В., Сергієнко О.М., Гавриленко Т.І., Корніліна О.М., Мотюк Г.А. Імунний статус у хворих з інфекційно-алергічним міокардитом та дилатаційною кардіоміопаією. //Український кардіологічний журнал - 2000.-№1-2. – С.56-58. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування частини хворих, статистична обробка отриманих даних, аналіз і інтерпретація результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
18. Воронков Л.Г., Яновський Г.В., Рябенко Д.В., Семененко О.І. Показник виживання і оцінка ризику смерті хворих із застійною серцевою недостатністю неішемічного та ішемічного походження (за даними 5-річного проспективного спостереження). //Український кардіологічний журнал - 2000. - №5-6.- С.60-62. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування значної частини хворих. Формування бази данних, статистичний аналіз та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
19. Сидорик Л.Л., Федоркова О.М., Рябенко Д.В., Бобык В.И., Данилова В.М., Трегубов В.С., Мацука Г.Х. Сравнительное исследование иммунореактивности тропонинового комплекса при дилатационной и ишемической кардиомиопатиях. //Биополимеры и клетка – 2000. -№1.-С.40-45. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних. Аналіз, інтерпретація отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
20. Федоркова О.М., Ковеня Т.В., Бобык В.И., Рябенко Д.В., Трегубов В.С., Данилова В.М., Сидорик Л.Л., Мацука Г.Х. Изучение молекулярных механизмов функционирования кардиомиоцитов при дилатационной кардиомиопатии на модели реконструированной миофибриллы миокарда млекопитающих. //Биополимеры и клетка – 2000. -№5. -С.425-429. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних. Аналіз і інтерпретація отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
21. Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Бобык В.И., Сергиенко О.В., Федоркова О.М., Трунина И.В., Мацука Г.Х. Морфологические особенности аутоиммунного повреждения миокарда, обусловленного различными миокардиальными антигенами человека: сравнительное экспериментальное исследование. //Українськиий ревматологічний журнал. – 2000. -№2. -С.55-60. (Здобувач приймав участь в плануванні та проведені експеримента, особисто проведена статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз і інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
22. Рябенко Д.В. Выживаемость и факторы риска у больных с хронической сердечной недостаточностью (результаты длительного проспективного наблюдения). //Лікарська справа. -2001.- №1.-С.67-70.
23. Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Федоркова О.М., Бобык В.И., Ковеня Т.В., Трегубов В.С., Данилова В.М.?, Мацука Г.Х. АТФ-азная активность актомиозинового комплекса миокарда у больных с дилатационной кардиомиопатией. //Лікарська справа. -2001. -№2.-С36-39. (Здобувачем особисто проведена статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Планування, проведення експерименту, аналіз і інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
24. Рябенко Д.В. Выживаемость и факторы риска у больных с дилатационной кардиомиопатией: результаты длительного проспективного наблюдения. //Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. –2000. -№ 3. -С.35-36.
25. Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Сергиенко О.В., Трунина И.В., Бобык В.И., Федоркова О.М., Ковеня Т.В., Мацука Г.Х. Миозин-индуцированное повреждение миокарда: экспериментальное исследование. //Український Ревматологічний журнал –2001.-№1.-С.58-61.(Здобувачем особисто проведена статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Планування, проведення експерименту, аналіз і інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
26. Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Бобык В.И., Федоркова О.М., Ковеня Т.В., Данилова В.М.?, Трегубов В.С.?, Мацука Г.Х. Иммунный ответ на некоторые внутриклеточные антигены у больных с различными вариантами дилатационной кардиомиопатии. //Український кардіологічний журнал - 2001.-№1. –С.72-75. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз і інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
27. Рябенко Д.В. Выживаемость и оценка риска смерти у больных с различными вариантами дилатационной кардиомиопатии по данным 10-летнего проспективного наблюдения. //Український кардіологічний журнал - 2001.-№3.–С.44-47.
28. Строганова Н.П., Рябенко Д.В., Яновский Г.В. Кардиодинамика и сократительный резерв миокарда у больных дилатационной кардиомиопатией (по данным радионуклидной вентрикулографии). //Променева діагностика, променева терапія. -2001. –Вип.9. -С.125-131. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження хворих, разом з співавторами - статистична обробка, аналіз результатів та підготовка публікації до друку).
29. Рябенко Д.В., Строганова Н.П., Яновский Г.В., Бобык В.И., Ковеня Т.В., Сидорик Л.Л. Некоторые механизмы нарушения кардиодинамики у больных дилатационной кардиомиопатией. //Український кардіологічний журнал - 2001.-№4.–С.76-79. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження хворих та статистична обробка данних, разом з співавторами - аналіз результатів та підготовка публікації до друку).
30. Рябенко Д.В., Гавриленко Т.И., Корнилина Е.М. Показатели иммунологической реактивности у больных с хронической сердечной недостаточностью различного генеза. //Иммунология и аллергология. –2001. - №1. -С.16-21. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз отриманих результатів та їх інтерпретація здійснені разом з співавторами).
31. Сидорик Л.Л., Дубей И.Я., Бобык В.И., Козлов А.В., Федоркова О.М., Ковеня Т.В., Рябенко Д.В., Сергиенко О.В., Трунина И.В., Погребной П.В., Мацука Г.Х. Терапевтические эффекты действия различных доз 2'-5'-олигоаденилата при экспериментальном миозининдуцированном повреждении миокарда. //Доповіді Національної академії наук України. –2001. -№.9.-С.161-165. (Здобувачем особисто проведена статистична обробка отриманих даних. Планування, проведення експеримента, аналіз отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
32. Сидорик Л.Л., Бобык В.И., Федоркова О.М., Рябенко Д.В., Сергиенко О.В., Трунина И.В., Королева О.В., Степанова Е.В., Гусарова Ю.Н., Мацука Г.Х. Изучение действия церулоплазмина при экспериментальном миозин-индуцированном повреждении миокарда. //Біополімери і клітина. – 2001.-№.5.-С.441-447. (Здобувачем особисто проведена статистична обробка отриманих даних. Планування, проведення експеримента, аналіз отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
33. Патент РФ № 2111699, МПК 6 А 61 В 5/02, 5/11 Способ определения эффективности лечения больных дилатационной кардиомиопатией. /Воронков Л.Г., Строганова Н.П., Рябенко Д.В. – № 93015312/14; Заявл. 23.03.93; Опубл. 27.05.98. - Изобретения. –1998.-№15 (II ч.).-С.226. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних. Аналіз і інтерпретація отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
34. Воронков Л.Г., Яновский Г.В., Рябенко Д.В. Особенности клинической эффективности длительной синдромальной терапии у больных с дилатационной кардиомиопатией. //Тезисы докладов II Конгресса Кардиологов Центральной Азии, Алматы, 1995.-С.183. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних. Аналіз отриманих результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
35. Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Бобык В.И., Роднин Н.В., Ковеня Т.В., Тихонкова И.А. Особенности иммунного ответа против кардиальных белков у больных с дилатационной кардиомиопатией. //Матеріали XIV з'їзду терапевтів України, Київ.-1998.-Ч.II.-С.235-236. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз та інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
36. Сергиенко О.В., Рябенко Д.В., Бобык В.И., Сидорик Л.Л., Трунина И.В., Тихонкова И.А. Особенности миозин-индуцированного миокардиального повреждения: экспериментальное исследование. //Тезисы докладов Конгресса анатомов, гистологов, эмбриологов Украины, Луганськ.- 1998.-С.220. (Здобувачем особисто проведена статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Планування і проведення експерименту, аналіз отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
37. Ильяш М.Г., Базыка О.Е., Рябенко Д.В., Гавриленко Т.И., Сергиенко Е.Н., Мотюк Г.А. Иммунный статус у больных с инфекционно-аллергическим миокардитом и дилатационной кардиомиопатией. //Тези доповідей Української науково-практичної конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань", Київ. -1999. –С.205-206. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування частини хворих, статистична обробка отриманих даних, аналіз і інтерпретація результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
38. Воронков Л.Г., Яновський Г.В., Рябенко Д.В., Семененко О.І. Клінічне прогресування дилатаційної кардіоміопатії: можливості прогнозування. //Тези доповідей конференції “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатії (дилатаційної та гіпертрофічної)”, Харків. –2000. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування значної частини хворих. Формування бази данних, статистичний аналіз та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
39. Коваленко В.Н., Рябенко Д.В., Сидорик Л.Л., Федоркова О.М., Бобык В.И., Мацука Г.Х. Сравнительное исследование уровня циркулирующих антител против миокардиальных белков у больных с миокардитом и дилатационной кардиомиопатией. //Тези доповідей Науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів”, Київ. – 2001.(Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз та інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
40. Ryabenko D., Sidorik L., Voronkov L., Rodnin N. Immune reactions against actin and myosin in dilated and ischemic cardiomyopathy: comparative study. //Abstracts of 4th World Congress on Heart Failure. –Israel.-1996.- P.138. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз і інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
41. Sidorik L., Ryabenko D., Rodnin N., Rybkinskaya T., Gudzera O., Kornelyuk A., Matsuka G. Immune reactions against aminoacyl-tRNA-synthetases in dilated cardiomyopathy patients. //Abstracts of Heart failure'97. –Germany.- 1997.-P.102. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка отриманих даних та підготовка публікації до друку. Аналіз і інтерпретація отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
42. Ryabenko D., Sidorik L., Rodnin N., Bobyk V. Human cardiac actin at dilated cardiomyopathy: immunogenicity and some physical and chemical peculiarities. //Abstracts of 13th European Immunology Meeting. -The Netherlands. –1997. //Immunology letters. -1997. -Vol.56.- №1-3. -P.310. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та лікування хворих, статистична обробка даних. Аналіз результатів та підготовка публікації до друку здійснені разом з співавторами).
43. Ryabenko D., Bobyk V., Sergienko O., Sidorik L., Kovenia T., Matsuka G. Distinctions of myosin-induced myocardial damage: experimental study. //Abstracts of the 6th World Congress on heart failure. Mechanism and management.- Geneva, Switzerland. –1998. //J.Heart.Failure. -1998. -Vol.5. -P.88. (Здобувачем особисто проведена статистична обробка даних та підготовка публікації до друку. Планування і проведення експерименту, аналіз отриманих результатів здійснені разом з співавторами).
АНОТАЦІЯ
Рябенко Д.В. Дилатаційна кардіоміопатія: роль аутоімунних реакцій проти основних міофібрилярних білків міокарда в патогенезі, перебігу та прогнозі лікування захворювання. Клініко-експериментальне дослідження. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2002.
Дисертація присвячена проблемі імунопатогенеза ДКМП. Проведено клінічні й експериментальні дослідження, що довели вплив аутоімунних реакцій і, в першу чергу, проти основних скорочувальних білків міофібрил міокарда - актину і міозину на клініко-функціональний стан хворих, на ефективність у них синдромальної терапії ХСН, їх виживання, формування міокардіального ушкодження і порушення скоротливості міокарда на молекулярному рівні. Показані особливості вираженості і спрямованості аутоімунних реакцій у хворих ДКМП порівняно з такими у пацієнтів з міокардитом та хворими з ХСН, яка виникла в результаті ІХС та/або ГХ, особливості імунного статусу у хворих з різними варіантами ДКМП, а також обґрунтована необхідність розробки нових підходів до лікування хворих ДКМП із використанням імунокорекції.
Ключові слова: дилатаційна кардіоміопатія, хронічна серцева недостатність, міокардит, аутоімунні реакції, міофибрилярні білки, гемодинаміка, прогноз, лікування, експеримент.
АNNOTATION
Ryabenko D.V. Dilated cardiomyopathy: role of autoimmune reactions against the main myofibrillar proteins of myocardium in the pathogenesis, course and treatment prognosis of disease. Clinical-experimental research. - Manuscript.
Dissertation on competition of the Doctor of Medical Sciences degree in the speciality 14.01.11 - cardiology. MD.Strazhesko Institute of cardiology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.
The dissertation is devoted to a problem of an immunopathogenesis of dilated cardiomyopathy (DCM). Clinical and experimental investigations which have proved influence of autoimmune responses and first of all against main contractile proteins of myofibrils of a myocardium - actin and myosin - on clinical-functional state of patients, on efficacy of their therapy of congestive heart failure (CHF), their survival rate, creation of myocardial damage and failures of myocardium contractility on molecular level were conducted. The features of an expressiveness and direction of autoimmune responses in DCM patients as contrasted to by those in patients with a myocarditis and CHF, developed in outcome ischemic heart disease and/or essential hypertension, feature of the immune status of patients with different DCM variants are exhibited. The necessity of mining of the new approaches to DCM patients' treatment with usage of immune correction is justified.
Keywords: dilated cardiomyopathy, congestive heart failure, myocarditis, autoimmune responses, myofibrillar proteins, hemodynamics, prognosis, treatment, experiment.
АННОТАЦИЯ
Рябенко Д.В. Дилатационная кардиомиопатия: роль аутоиммунных реакций против основных миофибриллярных белков миокарда в патогенезе, течении и прогнозе лечения заболевания. Клинико-экспериментальное исследование.– Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2002.
Диссертация посвящена проблеме иммунопатогенеза дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), определению роли аутоиммунных реакций, в частности, против миофибриллярных белков в развитии и прогрессировании миокардиального повреждения при ДКМП, их влиянию на особенности течения ДКМП, клинико-функциональное состояние и прогноз таких пациентов.
Выявлено, что ДКМП характеризуется систоло-диастолической дисфункцией миокарда, в основе которой лежат снижение содержания миозина и его АТФазы, изменение функциональной активности тропомиозин-тропонинового регуляторного комплекса.
Результаты сравнительного клинико-инструментального и лабораторного обследования 108 больных ДКМП и 75 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), которая развилась в результате ишемической болзни сердца (ИБС) и/или гипертонической болезни (ГБ) (группа ХСН), II-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, 28 больных с хроническим миокардитом (согласно классификации Палеева Н.Р.) впервые выявили отличительные особенности нарушений иммунологической реактивности и аутоиммунных реакций у больных ДКМП, а также у пациентов с различными ее вариантами ("аритмогенным", "воспалительным", "токсическим" и "идиопатическим").
На основании 10-летнего проспективного наблюдения за 243 пациентами (177 с ДКМП и 66 с ХСН, развившейся в результате ИБС и/или ГБ) показаны различия выживания и функции риска смерти в данных группах больных. Установлено, что независимыми факторами риска смерти у больных ДКМП являются стадия ХСН, варианты ДКМП и уровень циркулирующих антител (АТ) против миозина и актина, выделенных из миокарда левого желудочка больных ДКМП. Выживаемость пациентов с ДКМП ухудшается в зависимости от степени превышения уровня данных АТ над нормой, и критическим является повышение их титров на 62 % и более по сравнению с нормой. Наиболее благоприятный прогноз также отмечается у больных с "аритмогенным" вариантом ДКМП, а наихудший прогноз - у больных с "идиопатическим" вариантом ДКМП.
Показано, что с помощью радионуклидной вентрикулографии, проводимой в покое и в сочетании с функциональной пробой с нагрузкой сердца объемом, возможно определение типа реакции внутрисердечной гемодинамики, с помощью которого можно оценить сократительный резерв миокарда и возможность его реализации при изменении условий гемоциркуляции. Установлено, что увеличение конечно-диастолического объема более 240 см3 ассоциируется со снижением резервных возможностей миокарда у больных ДКМП.
Результаты сравнительного исследования различных однотипных схем синдромальной терапии ХСН показали, что их эффективность несколько хуже у больных ДКМП по сравнению с контрольной группой ХСН. Выявлено, что наиболее приемлемой для больных ДКМП является длительная непрерывная симптоматическая терапия ХСН с использованием петлевого диуретика, дигоксина, ингибитора АПФ и с обязательным включением в схему лечения бета-адреноблокатора с постоянным и постепенным повышением дозы последнего в процессе длительного наблюдения. Впервые доказано влияние аутоиммунных реакций на клинико-функциональное состояние больных и на эффективность проводимой у них синдромальной терапии ХСН.
Результаты экспериментального исследования (220 мышей линии BALB/c в возрасте 12 – 16 недель) доказали различную иммуногенность основных миофибриллярных белков, выделенных из миокарда людей с различными заболеваниями. Установлено, что иммунизация мышей миозином, выделенным из миокарда левого желудочка больных ДКМП, приводит к развитию у них персистирующих аутоиммунных реакций, рецидивирующих расстройств кровообращения с очаговым повреждением сосудистой стенки и обратимых и необратимых диссеминированных повреждений КМЦ с постепенным усилением процессов фибротизации и гипертрофии в миокарде. При этом через 124 дня после иммунизации данным белком у мышей отмечается значительное увеличение относительного веса сердца животных, изменение АТФазной активности актомиозинового комплекса миокарда и снижение его чувствительности к ионам Са2+, что позволяют говорить о развитии фенотипа заболевания во многом сходного с ДКМП, описанной у человека.
Результаты экспериментального исследования также показали кардиопротекторное и иммуномодулирующее действие церулоплазмина и впервые - нового препарата – модифицированного (2-5)-триаденилата 2'-5'-олигоаденилата - при экспериментальном миозин-индуцированном повреждении миокарда у мышей, что обосновывает необходимость разработки новых подходов к лечению больных ДКМП с использованием иммунокоррекции.
Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, миокардит, аутоиммунные реакции, миофибриллярные белки, гемодинамика, прогноз, лечение, эксперимент.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
А - об'єм виконаної роботи за даними велоергометрії АГ - антиген АдрМ - рівень адреналіну у добовій сечі АМ - актоміозин АН - актин АНД - актин, виділиний з лівого шлуно- чка “ДКМП” міокарда АНН - актин, виділиний з лівого шлуно- чка “здорового” міокарда АТ - антитіла Ат - артеріальний тиск АТц - антитіла в составі ціркулюючих імунних комплексів АТ+ - антитіло-позитивні хвори БІЛ - білірубін ВК - вогнища кардіосклерозу ВЛ - важкий ланцюг молекули міозину Вт - вати ВЕМ - навантажувальний тест на велоер- гометрі гр - грами ГХ - гіпертонічна хвороба ДІГ - дігоксин ЗД - здорові донори ЕхоКГ - ехокардіографія іАПФ - інгібітор ангіотензин-перетворю- ючого ферменту ІРІ - імунорегуляторний індекс ІХС - ішемічна хвороба серця К - контрактурні ушкодження КДО - кінцево-діастоличний об'єм ліво- го шлуночка КМЦ - кардіоміоцит КР - креатинин КСО - кінцево-систолічний об'єм лівого шлуночка КХ - катехоламіни ЛЛ - легкі ланцюги молекули міозину ЛММ - легкий мероміозин ЛП - ліве передсердя ЛШ - лівий шлуночок М - міоцитолітичні ушкодження КМЦ мг - міліграм Мет - метопролол ММ - міозин, виділений з міокарда здо- рової миші МН - міозин МПД - міозин, виділений з лівого перед- сердя “ДКМП” міокарда МПК - міозин, виділений з лівого перед- сердя “ХСН” міокарда МПМ - міозин, виділений з міокарда лі- вого передсердя хворого, який вмер від ДКМП, що розвилася в результаті документовано перне- сеного міокардиту МПН - міозин, виділений з лівого перед- сердя “здорового” міокарда МХ - міокардит хронічний МСК - міозин, виділений з кістякового м'яза практично здорової людини МШД - міозин, виділений з лівого шлу- ночка “ДКМП” міокарда МШК - міозин, виділений з лівого шлу- ночка “ХСН” міокарда МШМ - міозин, виділений з міокарда лі- вого шлуночка хворого, який вмер від ДКМП, що розвилася в результаті документовано пере- несеного міокардиту МШН - міозин, виділений з лівого шлу- ночка “здорового” міокарда НАм - рівень норадреналіну у добовій сечі НФ - нейтрофіли о.о.щ. - одиниці оптичної щільності ПД - подвійний добуток
ПДід - подвійний добуток на ідентично- му навантаженні ПІК - перенесений дрібновогнищевий інфаркт міокарда (кардіосклероз) ПАФ - повний ад'ювант Фрейнда ПОЛ - перекисне окислення ліпідів Рк - регуляторний копмлекс РК - вогнища резорбції некротизиро- ваних КМЦ РкД - регуляторний копмлекс, виділе- ний із "ДКМП" міокарда РкН - регуляторний копмлекс, виділений із "здорового" міокарда РМ - резервні можливості нейтрофілів РНВГ - радіонуклідна вентрикулографія СИмакс - максимальна швидкість вигнання СІП - ступінь імунних порушень ТІР - препарат тірозіл-тРНК-синтетази ТМ - тропоміозин ТМД - тропоміозин, виділений з лівого шлуночка “ДКМП” міокарда ТМК - тропоміозин, виділений з лівого шлуночка “ХСН” міокарда ТМН - тропоміозин, виділений з лівого шлуночка “здорового” міокарда ТН - тропоніновий комплекс ТНД - тропоніновий комплекс, виділений з лівого шлуночка “ДКМП” міо- карда ТНК - тропоніновий комплекс, виділений з лівого шлуночка “ХСН” міокарда ТНН - тропоніновий комплекс, виділений з лівого шлуночка “здорового” міокарда ТФН - толерантність до фізичних наван- тажень ум.од. - умовні одиниці УО - ударний об'єм ФВ - фракція викиду лівого шлуночка ФК - функціональний клас ФУР - фуросемід ХСН - хронічна серцева недостатність ХС/ФЛ - співвідношення холестерину до фосфоліпіди в мембранах ерит- роцитів ЦІК - ціркуляюючі імунні комплекси ЦП - церулоплазмін ЧСС - частота серцевих скорочень 2'-5'ОА - 2'-5'-олигоаденилат С100 - стандартизований показник ваги серця мишей Са2+ - іони кальція CD4+ - Т-хелпери CD8+ - Т-супресори СН50 - рівень комплементарної активнос- ті сироватки Е-РОН - рецепторна здатність нейтрофі- лів, оцінена за спонтанним роз- еткоутворенням ЕАС-РОН - рецепторна здатність нейтро- філів, оцінена за комплементар- ним розеткоутворенням ELISA - твердофазний імуноферментний аналіз К+ - калій Na+ - натрій r - коефіцієнт кореляції Vcf - середня швидкість циркулярно- го укорочення волокон міокарда W - об'єм виконаних навантажень за даними велоергометрії t - час виконання навантажень за даними велоергометрі b - коефіцієнт регресійного рівняння